DEFINISI

Intususepsi adalah proses dimana suatu segmen usus bagian proksimal masuk ke dalam lumen usus bagian distalnya sehingga menyebabkan obstruksi usus dan dapat berakhir dengan strangulasi. Intususepsi merupakan kasus pada anak yang membutuhkan tindakan emergensi.

ETIOLOGI

1. Idiopatik ( 42-100 % )

Penyebab idiopatik terjadi pada anak usia 6 bulan – 2 tahun. Kemungkinan besar penyebab idiopatik adalah pembesaran plak peyer karena infeksi virus

2. Kausal

Penderita dengan usia di atas 2 tahun penyebab dari kelainan pada usus sebagai lead point dapat terjadi seperti

- inverted Meckel’s diverticulum, - polip usus - duplikasi usus- penyebab lain yang kurang sering adalah lymphangiektasis, henoch-schonlein purpura,

granuloma caseosa (berhubungan dengan tuberkulosis usus)

pada penderita di atas 6 tahun penyebab yang sering adalah limphosarcoma

Pada 30% anak, intususepsi didahului dengan infeksi virus gastrointestinal atau saluran pernapasan akut. Ada 3 tipe intususepsi, yaitu ileo-ileal, ileokolika, dan kolo-kolika (paling sering ditemukan)

MANIFESTASI KLINIS

Gejala klasik pada intususespsi berawal dari bayi yang semula sehat tiba tiba menangis kesakitan, kedua kakinya terangkat ke atas dan tampak seperti kejang karena merasa kesakitan yang berlangsung dalam beberapa menit. Serangan nyeri seperti di atas dapat berlangsung berulang kali dengan interval antar serangan sekitar 20 menit dan lama serangan sekitar 2- 3 menit. Di luar serangan bayi tampak normal kembali seperti semula dan tampak kelelahan karena mengeluarkan tenaga ketika menahan serangan nyeri. Serangan nyeri juga sering diiukuti dengan muntah yang berisi makanan dari lambung.

Gangguan pasase usus muncul sekitar 6 – 12 jam dari serangan nyeri pertama kali sehingga muncul gejala BAB darah dan lendir. Sebelum 18 jam dari serangan pertama, sumbatan belum terjadi secara total sehingga dapat teraba massa sausage like yang merupakan gumpalan usus invaginasi. Massa yang teraba di kuadran kanan atas atau epigastrium dengan tidak terabanya usus pada regio kanan bawah disebut dance’s sign.

Obstruksi total biasanya terjadi setelah 18-24 jam dari serangan pertama sehingga akan muncul gejala dan tanda berupa distensi, muntah hijau/feses, gambaran peristaltik yang jelas, nyeri hebat

BAB hanya berupa darah dan lendir, dehidrasi. Pada saat sudah terjadi distensi abdomen , massa usus yang menonjol sudah sukar diraba.

DIAGNOSIS

Penegakan diagnosis intususepsi didasarkan pada anamnesis, pemerikasaan fisik , pemeriksaan penunjang laboratorium dan radiologi.

1. Anamnesis dan pemeriksaan fisik

Gejala klinis yang khas terdiri dari trias intususepsi yaitu :

1. Nyeri perut yang datangnya secara tiba-tiba, nyeri bersifat hilang timbul. Nyeri menghilang selama 10-20 menit, kemudian timbul lagi serangan baru.

2. Teraba massa tumor di perut bentuk curved sausage pada bagian kanan atas, kanan bawah, atas tengah, kiri bawah atau kiri atas.

3. Buang air besar campur darah dan lendir yang disebut red currant jelly stool.

2. pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan laboratorium dilakukan untuk melihat manifestasi obstruksi total dan perdarahan saluran cerna karena proses intususepsi yang dapat berupa dehidrasi, anemia atau komplikasi infeksi.

- hematokrit meningkat, HB turun , leukositosis - gangguan asam basa dan imbalans elektrolit

3. pemeriksaan radiologi

- Foto polos abdomen

Melihat tanda obstruksi Menyingkirkan perforasi sebelum dilakukan pemeriksaan enema Tidak adanya gambaran usus di right lower quadrant (Dance’s sign) Terdapat gambaran --soft tissue mass pada daerah invaginasi

- Enema dengan kontras barium/udara: coiled-spring appearance, atau filling defect. Pemeriksaan enema barium, enema udara, ultrasound-guided saline enema, selain untuk menegakkan diagnosis, juga dapat dipergunakan untuk terapi. Tindakan reduksi intususepsi menggunakan enema maupun guidance USG harus dilakukan dengan persiapan pembedahan segera karena kemungkinan komplikasi perforasi.

332 Pencitraan pada Intususepsi

- USG Pilihan pertama pada kecurigaan invaginasi (menggantikan foto polos abdomen) dan

mereduksi invaginasi (menggantikan enema barium) karena bebas radiasi. Memiliki sensitivitas serta spesifisitas tinggi jika dilakukan oleh tenaga

berpengalaman. Potongan transversal: gambaran menyerupai donat (donut’s sign atau target sign)

berupa lapisan-lapisan hiperekoik dan hipoekoik akibat overlapping lapisan mukosa dan otot intussuscepiens dan intussusceptum dengan jaringan lemak

Potongan sagital : gambaran menyerupai ginjal (pseudo-kidney sign). USG dapat memperlihatkan lead point sebagai peyebab invaginasi.

Tidak adanya aliran darah menandakan nekrosis yang memerlukan tindakan bedah.

The Brighton Collaboration Intussuseption Working Group membuat kriteria diagnosis yang didasarkan pada temuan klinis dan radiologi dengan kriteria sebagai berikut :

1. Adanya bukti dari obstruksi usus berupa adanya riwayat muntah hijau, diikuti dengan distensi abdomen dan bising usus yang abnormal atau tidak ada sama sekali.

2. Adanya gambaran dari invaginasi usus, dimana setidaknya tercakup hal-hal berikut ini: massa abdomen, massa rectum atau prolaps rectum, terlihat pada gambaran foto abdomen, USG maupun CT Scan.

3. Bukti adanya gangguan vaskularisasi usus dengan manifestasi perdarahan rectum atau gambaran feses “red currant jelly” pada pemeriksaan “Rectal Toucher“.

2. Kriteria Minor

1. Bayi laki-laki kurang dari 1 tahun

2. Nyeri abdomen

3. Muntah

4. Lethargy

5. Pucat

6. Syok hipovolemik

7. Foto abdomen yang menunjukkan abnormalitas tidak spesifik.

Berikut ini adalah pengelompokkan berdasarkan level of evidence , yaitu :

1. Level 1 – Definite (ditemukannya satu kriteria di bawah ini)1. Kriteria Pembedahan – Invaginasi usus yang ditemukan saat pembedahan

2. Kriteria Radiologi – Air enema atau liquid contrast enema menunjukkan invaginasi dengan manifestasi spesifik yang bisa dibuktikan dapat direduksi oleh enema tersebut.

3. Kriteria Autopsi – Invaginasi dari usus

2. Level 2 – Probable (salah satu kriteria di bawah)

1. Dua kriteria mayor

2. Satu kriteria mayor dan tiga kriteria minor

3. Level 3 – Possible

1. Empat atau lebih kriteria minor

TERAPI

Terapi pada kasus intususepsi bersifat emergensi baik operatif maupun non operatif karena keterlembatan tindakan dapat menyebabkan iskemia, nekrosis pada usus, perforasi, peritonitis dan berakibat syok yang berujung kematian.

- Terapi suportifPeriksa ABC dan pastikan clear1. Pasang IV line dengan ukuran besar sesuai umur.

Rehidrasi dengan normal saline atau ringer laktat 20 ml/kgBB selama 30-60 menit. Lanjutkan sampai status hidrasi pasien kembali normal. Cairan rumatan dilanjutkan dengan menggunakan perhitungan sesuai berat badan( holiday segar ) yaitu 10 kg pertama : 100 ml/kgBB/24 jam10 kg kedua : 50 ml/kgBB/24 jamSelanjutnya : 20 ml/kgBB/24 jam

2. pemasangan kateter urin untuk balans cairan rehidrasi Monitor urine output : > 1 ml/kg/jam3. pemasangan naso gastric tube untuk dekompresi usus dan dan mencegah aspirasi.4. pemberian antibiotik spektrum luas (gram negatif aerob dan anaerob) jika terpat tanda infeksi ( demam , leukositosis ), obstruksi total berlangsung > 24 jam, bukti perforasi pada foto polos abdomen, peritonitis Pilihan antibiotik : ampicillin-sulbactam 100mg/kgBB/24 jam IV dibagi dalam 4 dosis5. pemberian analgesik yang adekuat sebelum dilakukan tindakan definitif : continous morphine infusion dosis 0,06 mg/kgBB/jam

- Terapi definitif ( rujuk ke rumah sakit dengan fasilitas memadai dan tersedia dokter bedah )1. reduksi non operatif Terapi reduksi non operatif merupakan pilihan pertama tindakan definitif pada kasus intususepsi dan harus dilakukan pada saat kondisi pasien sudah stabil secara hemodinamik, jika tindakan ini gagal maka langsung dilakukan tindakan operatif oleh dokter bedah anak. Kontraindikasi dilakukan reduksi non operatif adalah adanya tanda peritonitis , syok, pneumoperitoneum, obstruksi sudah berlangsung > 24 jam.2. operatif