GANGGUAN ANSIETAS MENYELURUH

Orang yang tampaknya cemas patologis mengenai hampir semua hal cenderung digolongkan

memiliki gangguan ansietas menyeluruh. Revisi edisi Diagnostic and statistical manual of

mental disorder (DSM-IV-TR) mendefinisikan gangguan ansietas menyeluruh sebagai ansieas

dan kekhawatiran yang berlebihan mengenai beberapa peristiwa atau aktivitas hampir sepanjang

hari selama sedikitnya 6 bulan. Kekhawatiran ini sulit dikendalikan dan berkaitan dengan gejala

somatic seperti otot tegang, iritabilitas, sulitbtidur dan gelisah.ansietas tidak terfokus pada

gambaran gangguan aksis 1 lain, tidak disebabkan penggunaan zat atau keadaan medis

umum,serta tidak hanya terjadi selama gangguan mood atau psikiatri. Ansietas ini sulit

dikendalikan, secara subjektif menimbulkan penderitaan dan mengakibatkan hendaya pada area

penting kehidupan seseorang.

EPIDEMIOLOGI

Gangguan ansietas menyeluruh adalah suatu keadaan yang lazim, perkiraan yang masuk akal

untuk prevalensi 1 tahun berkisar antara 3 dan 8 persen. Rasio perempuan banding laki - laki

pada gangguan ini sekitar 2 banding 1 tetapi rasio perempuan banding laki- laki yang di rawat

inap di rumah sakit untuk gangguan ini sekitar 1 banding 1. Prevalensi seumur hidupnya adalah

45 persen.

KOMORBIDITAS

Gangguan ansietas menyeluruh nungkin adalah gangguan yang paling sering muncul bersamaan

dengan gangguan jiwa lain, biasanya fobia sosial, fobia spesifik, gangguan panic atau gangguan

depresif. Mungkin 50 hingga 90 persen pasien dengan gangguan ansietas menyeluruh memilki

gangguan jiwa lain. Sebanyak 25 persen pasien akhirnya mengalami gangguan panic. Suatu

tambahan persentase pasien yang tinggi cenderung memilki gangguan depresif berat. Gangguan

lazim lain yang terkait gangguan ancietas menyeluruh adalah gangguan distimik, fobia sosial dan

spesifik, serta gangguan terkait zat.

ETIOLOGI

Seperti pada kebanyakan gangguan jiwa, penyebab gangguan jiwa, penyebab gangguan ansietas

menyeluruh tidak diketahui. Sebagaimana yang baru ini didefinisikan, gangguan ansietas

menyeluruh mungkin mempengaruhi suatu kelompok yang heterogen. Mungkin karena suatu

derajat ansietas tertentu bersifat normal dan adaptif, membedakan ansietas normal dan adaptif,

membedakan ansietas normal dan ansietas patologis serta membedakan factor penyebab biologis

dan factor psikologis sulit dilakukan. Factor biologis dan psikologis mungkin bekerja bersama.

Faktor Biologis

Efektivitas terapeutik benzodiazepine dan azaspiron contohnya buspiron telah

memfokuskan upaya riset biologis pada asam ɣ-aminobutirat dan system neurotransmitter

serotonin. Benzodiazepine (yang merupakan agonis reseptor benzodiazepine) diketahui

mengurangi ansietas sedangkan flumazenil (romazicon) (suatu antagonis reseptor

benzodiazepine) dan β-karbolin (suatu agonis kebalikan reseptorbenzodiazepin) diketahui

mencetuskan ansietas. Walaupun tidak ada data meyakinkan yang menunjukkan bahwa reseptor

benzodiazepine abnormal pada pasien dengan gangguan ansietas menyeluruh. Beberapa peneliti

telah terfokus pada lobus oksipitalis yang memiliki konsentrasi reseptor benzodiazepine paling

banyak diotak. Area otak lain yang didalilkan terlibat dalam gangguan ansietas menyeluruh

adalah ganglia basalis, system limbic dan korteks frontalis. Karena buspiron adalah agonis

reseptor serotonin 5-HT1A, terdapat hipotesis bahwa pengaturan system serotonergik pada

gangguan ansietas menyeluruh adalah abnormal. System neurotransmitter lain yang menjadi

subjek penelitian gangguan ansietas menyeluruh mencakup system neurotransmitter

norepinefrin, glutamate dan kolesistokinin. Sejumlah bukti menunjukkan bahwa pasien dengan

gangguan ansietas menyeluruh mungkin memiliki subsensitivitas reseptor α2- adrenergic, seperti

yang ditunjukkan dengan pelepasan hormone pertumbuhan yang tumpul setelah infuse klonidin

(catapres).

Hanya studi pencitraan otak dalam jumlah terbatas telah dilakukan pada pasien dengan

gangguan ansietas menyeluruh. Satu studi positron emission tomography (PET) melaporkan laju

metabolic di ganglia basalis dan substansia alba pasien gangguan ansietas menyeluruh yang lebih

rendah daripada subjek kontrol normal. Sejumlah kecil studi genetic juga telah dilakukan

dilapangan. Satu studi menemuka bahwa hubungan genetic bisa terdapat antara gangguan

ansietas menyeluruh dan gangguan depresif berat pada perempuan. Studi lain menunjukkan

komponen genetic yang khas, tetapi sulit diukur pada gangguan ansietas menyeluruh. Sekitar 25

persen kerabat derajat pertama pasien dengan gangguan ansietas menyeluruh juga mengalami

gangguan yang sama. Kerabat laki- laki cenderung memiliki gangguan penggunaan alcohol.

Sejumlah studi kembar melakukan adanya angka kejadian bersama 50 persen pada

kembarmonozigot dan 15 persen pada kembar dizigot.

Berbagai kelainan elektroensefalogram (EEG) telah diperhatikan pada ritme alfa dan

evoked potential. Studi EEG tidur melaporkan diskontinuitas tidur yang meningkat, penurunan

tidur delta, berkurang nya ridur tahap I dan berkurang nya tidur REM. Perubahan struktur tidur

ini berbeda dengan perubahan yang terlihat pada gangguan depresif.

Faktor Psikososial

Dua kelompok pikiran utama mengenai factor psikosial yang menyebabkan timbulnya

gangguan ansietas menyeluruh adalah kelompok perilaku- kognitif dan kelompok psikoanalitik.

Menurut kelompok perilaku- kognitif, pasien dengan gangguan ansietas menyeluruh memberikan

respon pada hal- hal yang secara tidak benar dan tidak akurat dianggap sebagai bahaya.

Ketidakakuratn ini ditimbulkan melalui perhatian selektif tehadap hal kecil negative

dilingkungan dengan distorsi pemprosesan informasi dan pandangan yang sangat negative

terhadap kemampuan beradaptasi diri sendiri. Kelompok psikoanalitik mengendalikan bahwa

ansietas adalah gejala konflik yang tidak disadari dan tidak terselesaikan teori psikologis ini

pertama kali disampaikan Sigmund freud pada tahun 1909 dengan deskripsi mengenai Little

Hans; sebelumnya Freud telah melakukan konseptualisasi ansietas yaitu memiliki dasar

fisiologis.

Tingkatan ansietas berkaitan dengan berbagai tingkat perkembangan. Pada tingkat yang

paling primitive, ansietas dapat berkaitan dengan rasa takut dikalahkan atau bergabung dengan

orang lain. Pada tingkat yang lebih matur, ansietas dapat berkaitan dengan perpisahan dengan

objek yang dicintai. Pada tingkat yang lebih matur, ansietas berhubungan dengan hilangnya cinta

ddari objek yang penting. Ansietas kastrasi berkaitan dengan fase Oedipus pada perkembangan

dan dipertimbangkan sebagai salah satu tingkat ansietas yang paling tinggi. Ansietas superego,

rasa takut seseorang untuk mengecewakan idealism dan nilai- nilainya ( berasal dari orang tua

yang diinternalisasikan ) adalah bentuk ansietasyang paling matur.

DIAGNOSIS

Kriteria diagnosis DSM-IV-TR memasukkan kriteria yang membantu klinisi membedakan

gangguan ansietas menyeluruh, ansietas normal dan gangguan mental lain. Perbedaan antara

gangguan ansietas menyeluruh dan ansietas normal adalah melalui penekanan pada penggunaan

kata “berlebihan” dan “sulit dikendalikan” dalam kriteria dan melalui spesifikasi bahwa gejala

dapat menyebabkan hendaya atau distress yang signifikan.

Kriteria doagnostik DSM-IV-TR untuk gangguan ansietas menyeluruh

a. Ansietas dan kekhawatiran berlebihan (perkiraan yang menakutkan), terjadi hampir setiap

hari selama setidaknya 6 bulan, mengenai sejumlah kejadian atau aktivitas (seperti

bekerja atau bersekolah)

b. Orang tersebut merasa sulit mengendalikan kekhawatiran nya

c. Ansietas dan kekhawatiran dikaitkan dengan tiga atau lebih dari keenam gejala berikut

(dengan beberapa gejala setidaknya muncul hampir setiap hari selama 6 bulan).

Perhatikan: hanya satu gejala yang diperlukan pada anak- anak.

1. Gelisah atau merasa terperangkap atau terpojok

2. Mudah merasa lelah

3. Sulit berkonsentrasi atau pikiran menjadi kosong

4. Mudah marah

5. Otot tegang

6. Gangguan tidur (sulit tidur atau tetap tidur atau tidur yang gelisah dan tidak puas)

d. Focus dari ansietas dan kekhawatiran tidak terbatas hanya pada gambaran gangguan

Aksis 1, misalnya ansietas atau cemas bukan karena mengalami serangan panic (seperti

pada gangguan panik), merasa malu berada dikeramaian (seperti pada fobia sosial),

merasa kotor ( seperti pada gangguan obsesif kompulsif), jauh dari rumah atau kerabat

dekat (seperti pada gangguan ansietas perpisahan), bertambah berat badan (seperti pada

anoreksia nervosa), mengalami keluhan fisik berganda (sepeti pada gangguan

somatisasi), atau mengalami penyakit serius (seperti pada penyakit hipokondriasis) juga

ansietas dan kekhawatiran tidak hanya terjadi selama gangguan stress pasca trauma.

e. Ansietas, kekhawatiran atau gejala fisis menyebabkan distress yang secara klinis

bermakna atau hendaya sosial, pekerjaan atau areapenting fungsi lain nya.

f. Gangguan tidak disebabkan oleh efek fisiologis langsung dari suatu zat (mis :

penyalahgunaan obat, obat-obatan) atau keadaan medis umum (mis : hipertiroidisme) dan

tidak terjadi gangguan mood, gangguan psikotik,atau gangguan perkembangan pervasive.

GAMBARAN KLINIS

Gejala utama gangguan ansietas menyeluruh adalah ansietas, ketegangan motorik,

hiperaktivitas otonom, dan kesiagaan kognitif. Ansietasnya berlebihan dan menganggu aspek

kehidupan lain. Ketegangan motorik paling sring tampak sebagai gemetar, gelisah, dan sakit

kepala. Hiperaktivitas otonom sring bermanifestasi sebagai nafas pendek, keringat berlebihan,

palpitasi, dan berbagai gejala gastrointestinal. Kesiagaan kognitif terlihat dengan adanya

iritabilitas dan mudahnya pasien merasa terkejut.

Pasien dengan gangguan ansietas menyeluruh biasanya mencari dokter umum atau

dokter penyakit dalam untuk membantu gejala somatik mereka. Selain itu pasien pergi ke dokter

spesialis untuk gejala spesifik. Contohnya diare kronis.gangguan medis spesifik nonpsikiatri

jarang ditemukan dan perilaku asien bervariasi saat mencari dokter. Sejumlah pasien menerima

diagnosis sebagai gangguan ansietas menyeluruh dan terapi yang sesuai; lainnya mencari

konsultasi medis tambahan untuk masalah mereka.

DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis banding gangguan ansietas menyeluruh mencakup semua gangguan medis

yang daat menyebabkan ansietas. Pemeriksaan medis harus mencakup uji kimia darah standar,

elektrokardiogram, dan uju fungsi tiroid. Klinis harus menyingkirkan adanya intoksikasi kafein,

penyalahgunaan stimulan, putus alkohol dan putus obat sedatif hipnotik atau ansiolitik.

Pemeriksaan status mental dan anamnesis harus menggali kemungkinan diagnosis gangguan

panik, fobia dan gangguan obsesif-komulsif. Umumnya pasien dengan gangguan panik encari

terapi lebih dini lebih dibuat tidak mampu oleh penyakitnya, memiliki awitan gejala mendadak,

dan tidak terlalu direpotkan gejala somatik dibandingkan pasien dengan gangguan ansietas

menyeluruh. Membedakan gangguan ansietas menyeluruh dengan gangguan depresif berat serta

gangguan distimik dapat sulit dilakukaan; kenyataannya, kedua gangguan ini sering muncul

bersamaan. Kemungkinan diagnositik lain adalah gangguan penyesuaian dengan ansietas,

hipokndriasis, gangguan defisit-atensi/hiperaktivitas dewasa, gangguan somatisasi, dan gangguan

kepribadian.

PERJALANAN GANGGUAN DAN PROGNOSIS

Awitan usia sulit dirinci; sebagian besar pasien dengan gangguan ini melaporkan bahwa mereka

telah cemas sepanjang yang mereka ingat. Pasien biasanya datang untuk mendapatkan perhatian

klinis pada usia 20 tahunan walaupun kontak pertama degan klinisi dapat terjaadi pada usia

betapapun. Hanya sepertiga pasien yang memiliki gangguan ansietas menyeluruhmencari terapi

psikiatri. Banyak pasien datang ke dokter umum, dokter spesialis penyakit dala,spesialis jantung,

spesialis paru, atau spesialis gastroenterologi, mencari terai untuk komponen somatik gangguan

mereka. Karena tingginya insiden adanya gangguan jiwa komorbid pada pasien dengan

gangguan ansietas menyeluruh, perjalanan klisi dan prognosis gangguan ini sulit diprediksi.

Meskipun demikian, sejumlah data menunjukkan bahwa peristiwa hidup terkait dengan awitan

gangguan ansietas menyeluruh. Terdapatnya beberapa peristiwa hidup yang negatif sangat

meningkatkan kemungkinan gangguan tersebut untuk timbul. Dengan definisi, gangguan ansietas

menyeluruh adalah suatu keadaan kronis yang mungkin akan menetap seumur hidup.

TERAPI

Terapi yang paling efektif untuk gangguan ansietas menyeluruh mungkin adalah terapi yang

menggabungkan pendekatan psikoterapetik, farmakoterapeutik, dan suportif. Terapi ini dapat

memakan waktu yang cukup lama bagi klinis yang terlibat, baik bila klinis tersebut adalah

seorang psikiater, dokter keluarga atau spesialis lain.

Psikoterapi

Pendekatan psikoterapetik utama gangguan ansietas menyeluruh adalah terapi perilaku-

kognitif, suportif, dan psikoterapi berorientasi tilikan. Data masih terbatas mengenai keuntungan

relatif pendekatan tersebut walaupun studi yang paling canggih telah menguji teknik perilaku

kognitif yang tampaknya memiliki efektivitas jangka pendek maupun panjang. Pendekatan

kognitif secara langsung ditujukan pada distorsi kognitif pasien yang didalilkan dan pendekatan

perilaku ditujukan pada gejala somatik secara langsung. Teknik utama yang digunakan pada

pendekatan perilaku adalah relaksasi dan biofeedback. Sejumlah data awal menunjukkan bahwa

kombinasi pendekatan kognitif dan perilaku lebih efektif dari pada salah satu teknik digunakan

secara tersendiri. Terapi suportif menawarkan pasien keamanan dan kenyamanan, walaupun

efektivitas jangka panjang nya diragukan. Psikoterapi berorientasi tilikan berfokus pada

membuka konflik yang tidak disadari dan mengidentifikasi kekuatan ego. Efektivitas psikoterapi

berorientasi tilikan untuk gangguan ansietas menyeluruh dilaporkan pada banyak laporan kasus

yang tidak resmi tetapi studi terkontrol ang besar hanya sedikiit. Sebagian besar pasien

mengalami berkurangnya ansietas secara nyata ketika diberikan kesempatan untuk

mendiskusikan kesulitan mereka dengan dokter yang simpatik dan peduli. Jika klinis

menemukan situasi eksternal yang mencetuskan ansietas, mereka mungkin mampu sendiri atau

dengan bantuan pasien maupun keluarganya—mengubah lingkungan sehingga mengurangi

tekanan yang menimbulkan stres. Perbaikan gejala sering memungkinkan pasien berfungsi

efektif ddalam pekerjaan dan hubungannya sehari-hari sehingga mendapatkan hadiah dan

kepuasan baru yang juga bersifat terapetik.

Dalam perspektif psikoanalitik, ansietas kadang-kadang adalah sinyal kekacauan tidak

disadari yang harus diselidiki. Ansietas tersebut dapat norma, adaptif, maladaptif, terlalu intens,

atau terlalu ringan, bergantung keadaan. Ansietas muncul dalam sejumlah situasi selama

perjalanan siklus hidup; pada banyak kasus, perbaikan gejala bukanlah perjalanan gangguan

yang paling sesuai.

Untuk pasien yang berorientasi pada psikologis dan memiliki motivasi untuk mengerti

sumber ansietas mereka, psikoterapi dapat menjadi terapi pilihan. Terapi psikodinamika

berlangsung dengan asumsi bahwa ansietas dapat meningkat dengan terapi yang efektif. Tujuan

pendekatan dinamik mungkin adalah meningkatkan toleransi pasien terhadap ansietas (kapasitas

untuk mengalami ansietas tanpa harus melepasnya), bukannya menghilangkan ansietas. Riset

empiris menunjukkan bahwa banyak pasien dengan terapi psikoterapeutik yang berhasl dapat

berlanjut mengalami ansietas setelah akhir psikoterapi, tetapi penguasaan eg mereka yang

meningkat memungkinkan mereka menggunakan gejala ansietas sebagai sinyal untuk bercermin

terhadap pengguatan internal dan memperluas tilikan seta pengertian mereka. Pendekatan

psikodinamika pada pasien dngan gangguan ansietas menyeluruh meliputi pencarian rasa takut

yang mendasaari pada pasien.

Farmakoterapi

Karena gangguan bersifat jangka panjang, suatu rencana terapi harus dilakukan dengan

teliti. Tiga obat utama yang harus dipertimbangkan untuk terapi gangguan ansietas menyeluruh

adalah: buspiron, benzodiazepin, dan selektive serotonin reuptake inhibitor (SSRI). Obat lain

yang dapat berguna adalah obat trisiklik (contohnya imipramin [tofranil]), antihistamin, dan

antagonis β-adrenergik (contohnya propanolol (nideral)),

Walaupun terapi obat untuk gangguan ansietas menyeluruh kadang-kadang dilihat

sebagau terapi 6-12 bulan. Sejumlah bukti menunjukkan bahwa terapi haruslah jangka panjang

mungkin seumur hidup. Sekitar 25% pasien kambuh di bulan pertama setelah penghentian terapi

dan 60 -80% kambuh pada perjalanan tahun berikutnya. Walaupun beberapa pasien menjadi

bergantung pada benzodiazepin, tidak terjadi toleransi terhadap fek terapeutik benxodiazepin,

buspiron, atau SSRI .

Benzodiazepin.

Benzodiazepi merupakan obat pilihan untuk gangguan ansietas menyeluruh. Obat ini

diresepkan bila perlu sehinga pasien mengkonsumsu benzodiazepin utuk suatu periode waktu

yang tebatas, selama pendekatan terapeutik psikososial diterapkan.

Sejumlah masalah dikaitkan dengan penggunaan benzodazepin pada gangguan ansietas

menyeluruh. Sekitar 25-30% pasien tidak berespon, dan dapat terjadi toleransi serta

ketergantungan.sejumlah pasien juga mengalami keterjagaan saat mengkonsumsi obat sehingga

berisiko mengalami kecelakaan mobil dan mesin. Keputusan klinis untuk memulai terapi dengan

benzodiasepin haruslah spesifik dan dipertimbangkan. Diagnosis pasien, gejala target yang

spesifik, serta durasi terapi harus ditentukan dan informasi harus diberikan kepada pasien. Terapi

untuk sebagian bsar keadaan ansites berlangsung 2-6 inggu diikuti 1 atau 2 minggu untuk

menurunkan dosis obat secara bertaap sebelum dihentikan. Kesalahan klinis yang paling lazim

pada terapi dengan benzodiazepn.

Untuk terapi ansietas, biaa dilakukan pemberian obata yang dimulai dengan dosis

terendah dari kisaran terapeutik dan peningkatan dosis untuk mendapatkan respons terapeutik.

Penggunaaaan benxodiaxepin dengan paruh waktu intermediate (8-15 jam) cenderung

menghindari sejumlah efek smpang penggunaan benzodiazepin dengan waktu paruh panjang,

serta penggunaan dosis terbagi mencegah timbulnya efek simpang akibat tingginya kadar

plasma. Perbaikan yang dihasilkan benzodiazepin dapat melebihi efek ansietas sederhana.

Contohnya obat dapat membuatpasien memandang berbagai kejadian dengan pandangan positif.

Obat ini juga memilki aksi disinhibisi ringan, serupa dengan aksi yang diamati setelah

mengkonsumsi sejumlah kecil alkohol.

Buspiron

Buspiron adalah agonis parsial reseptor 5-HT1A dan tampaknya paling efektif pada 60-80

persen pasien dengan gangguan ansietas menyeluruh. Data menunjukkan bahwa buspiron lebih

efektif mengurangi gejala kognitif pada gangguan ansietas menyeluruh dibandingkan

mengurangi gejala somatic. Bukti juga menunjukkan bahwa pasien yang sebelumnya menjalani

terapi dengan benzodiazepine cenderung tidak berespon terhadap terapi dengan buspiron.

Kurangnya respon dapat di sebabkan tidak adanya, dengan terapi buspiron. Sejumlah efek

nonansiolitik benzodiazepine ( seperti relaksasi otot dan rasa sejahtera tambahan). Kerugian

utama buspiron adalah bahwa efeknya memerlukan waktu 2 hingga 3 minggu untuk terlihat,

dibandingkan dengan efek ansiolitik benzodiazepine yang hampir segera didapatkan. Satu

pendekatan adalah untuk memulai benzodiazepine dan buspiron secara bersamaan kemudian

menurunkan dosis benzodiazepine dan buspiron dapat lebih efektif daripada kedua obat tersebut

secara tersendiri. Buspiron bukan lah terapi yang efektifuntuk putus benzodiazepine.

Venlafaksin

Venlafaksin (effexor) efektif untuk mengobati insomnia, konsentrasi yang buruk,

kegelisahan, iritabilitas dan ketegangan otot yang berlebihan akibat gangguan ansietas

menyeluruh.

Selective Serotonin Reuptake Inhibitors (SSRI)

SSRI dapat efektif terutama untuk pasien dengan komorbid depresi. Kerugian SSRI yang

menonjol terutama fluoxetine (Prozac) adalah bahwa obat ini meningkatkan ansietas secara

sementara. Oleh sebab itu, SSRI setralin (Zoloft) atau paroksetin (paxil) adalah pilihan yang

lebih baik. Sangatlah beralasan untuk memulai terapi dengan sertralin atau paroksetin ditambah

benzodiazepine kemudian menurunkan dosis benzodiazepine setelah 2 hingga 3 minggu. Studi

terkontrol diperlukan untuk menentukan apakah SSRI sama efektifnya untuk gangguan ansietas

menyeluruh karena SSRI digunakan juga untuk gangguan panic dan gangguan obsesif kompulsif.

Obat Lain

Jika terapi konvensional (cth dengan buspiron atau benzodiazepine) tidak efektif atau

tidak seluruhnya efektif, kemudian diindikasikan pengkajian ulang klinis untuk menyingkirkan

adanya keadaan komorbid seperti depresi atau untuk memahami lebih jauh stress lingkungan

pasien. Obat lain yang telah terbukti berguna untuk gangguanansietas menyeluruh mencakup

obat trisiklik dan tetrasiklik. Antagonis reseptor β-adrenergik dapat mengurangi manifestasi

somatic ansietas tetapi tidak keadaan yang mendasari dan penggunaan nya biasanya terbatas

pada ansietas situsional seperti ansietas penampilan. Nefazodon (serzone) yang juga digunakan

pada depresi, telah terbukti mengurangi ansietas dan mencegah gangguan panik.