Univerzitet u Novom SaduFilozofski fakultetOdsek za psihologiju

Kognitivno bihejvioralni tretman za Generalizovani anksiozni poremećaj:

trenutni status i budući pravci

Studenti: Mentor: Anjička Kralik 518/04 Snežana Tovilović Dragana Stanić 791/04

Maj, 2009.

Novi Sad

Uvod

Proces razvoja ličnosti se ni u jednoj svojoj fazi ne odvija bez anksioznosti. Anksioznost, koja je za pojedinca previše intenzivna da bi bio u stanju da je toleriše i sa njom živi, često guši optimalni razvoj njegove ličnosti i mobiliše niz mehanizama borbe, bekstva ili podređivanja, a oni se mogu strukturisati u poremećaj, ako pored ostalih nepovoljnih uslova više ne mogu da obezbede njegov psihički integritet. Međutim, na drugoj strani, anksioznost koja još ne ugrožava sudbonosno biopsihosocijalne otpornosti ličnosti koja se razvija, daje inicijativu, ubrzanje i energiju za zdrava razvojna nastojanja budućeg srećnog i stvaralačkog odraslog čoveka. To, da li će osećanja teskobe, nesigurnosti i bojazni preuzeti u formiranju ličnosti ovu ili onu ulogu, da li će taj razvoj ograničavati ili podsticati, zavisi od mnogih faktora, drugačijih i karakterističnih za svakog pojedinca. Svaki pojedinačni i konačni rezultat susretanja čoveka sa anksioznošću određuje međusobni uticaj njegovih bioloških, kontitucionalnih karakteristika njegovih datadašnjih iskustava i faktora okoline u sceni njegove specifične životne situacije (Tomori, Avalske sveske 4-81).

Autori bihevioralne orijentacije podvrgli su intenzivnom proučavanju mnoge činioce koji prethode anksioznosti, koji je slede ili koji su njena posledica, pa su u zajedništvu sa teorijama, sakupili veoma mnogo znanja neophodnih za razumevaje i lečenje stanja anksioznosti.

Ličnost osobe koja strahuje Pouzdano je utvrđeno da su izvesni ljudi stalno anksiozni i da burnije reaguju na

svakodnevne životne situacije koje kod drugih, stabilnijih osoba, uopšte ne prouzrokuju strah. To znači da je doživljavanje straha stogo individualno i da postoje velike razlike kako ljudi reaguju na stimuluse koji dovode do straha. Te razlike Ajzenk je pokušao da objasni u sklopu svoje teorije o dve dimenzije ličnosti; neuroticizam- stabilnost i ekstraverzija- introverzija. Naime, osobe koje imaju visok stepen neuroticizma posle samo nekoliko izlaganja traumatskim situacijama mogu da razviju strah, dok osobe sa niskim neuroticizmom to mogu tek onda kada su izložene neprekidnom ili veoma jakom stresu. Ako je u pitanju kombinacija: visoki stepen neuroticizma i introverzije, može se očekivati velika sklonost ka anksioznim reagovanjima. Suprotno, osobe koje poseduju nizak nivo neuroticizma i visok nivo ekstraverzije, pokazivaće veoma izraženu rezistenciju prema pojavi straha. Nov doprinos u razvoju ovih ideja dao je Grej tvrdeći da su ekstravertne osobe relativno neosetljive na kaznu ili pretnju kaznom, dok su introvertne osobe vrlo osetljive.

Intenzitet i tip stimulusa Iskustva iz rada sa eksperimentalnim životinjama pokazala su da se strah može

usloviti samo jednokratnim dejstvom intenzivnog stimulusa, ili pak blagim stimulusima koji se stalno pojavljuju. Slične zaključke saopštili su i autori koji su analizirali uslovljavanje straha kod vojnika u ratu (Grinker i Spiegel, 1945; prema Ljubomir Erić, Avalske sveske, 4-81). Oni su istakli da su anksiozne reakcije kod vojnika u ratu nastajale pod dejstvom raznih oblika stimulusa ili njihovih kombinacija: pojedinačna katastrofa, kumulacija nekoliko specifičnih trauma, kumulacija dejstva blagih stimulusa i kumulacija intenzivnih i dugotrajnih stimulusa. Grej je formulisao poseban vodič u klasifikovanju

stmulusa koji dovode do straha opisujući pet grupa: intenzivni, noviji, specifični stimulusi, stimulusi koji dolaze iz socijalnih interakcija i posebno značajnu i interesantnu grupu stimulusa koji to postaju u „nedostatku stimulusa“.

Životno doba kao činilacStrahovi veoma značajno fluktuiraju u bliskoj povezanosti sa godinama starosti ili

životnim dobom. Utvrđeno je da učestalost i intenzitet strahovanja često zavisi i od fizičke snage i sposobnosti osobe da se bori sa svojom okolinom. Tako deca rastom i razvojem i promenama promera svoga tela stiču uslove za lakšu borbu sa okolinom što rezultira u opadanju strahovanja.

Prethodno životno iskustvoPrethodno životno (emocionalno) iskustvo može da bude takvo da favorizuje

nastanak anksioznosti ako je bogato traumatičnim događajima koji su se kumulirali i na kraju rezultirali morbidnim strahom. Međutim, ako je prethodno životno iskustvo sticano bez traumatičnioh događaja ili pak uz njih, ali u smislu stcanja otpornosti, onda ono ima veliki udeo u stabilnom i rezistentnom odnosu prema nastanku strahovanja.

Tip konflikata i determinacije straha Još je Pavlov sa svojim saradnicima dokazao da konflikti mogu da dovedu do

nastanka anksioznih reakcija kod eksperimentalnih životinja. Kasnije je Miler sačinio obimnu studiju o prirodi i efektima konflikta, gde je zaključeno da su konflikti tipa pristup-izbegavanje više anksiozno provocirajući i destruktivniji od konflikata tipa pristup-pristup.

Činilac ograničenja i determinacija strahaAko je osoba koja se suočava sa traumatskim stimulusom sprečena u odgovorima

koji bi na neki način ublažili ili uklonili opasnost, ona će razviti intenzivan strah. Otuda mnogi strahovi i nastaju u ograničenom prostoru: lift, automobil, autobus, bioskopska sala i slično. Od poznatih činilaca koji još sudeluju u dinamici nastanka i determinacije straha učestvuju i: opšte stanje organizma, uslovi življenja, interpersonalni milje porodičnog kruga i šire socijalne sredine. (Erić, Avalske sveske 4-81).

Generalizovani anksiozni poremećaj

Generalizovani anksiozni poremećaj (GAP) prvi put je u psihijatriji opisan od Sigmunda Frojda još davne 1894. godine kada je Frojd opisao razliku između „anksiozne neuroze“ i „neurastenije“. Anksiozna neuroza je po Frojdu obuhvatala sledeća četiri klastera simptoma i znakova: generalizovanu iritabilnost, hroničnu zabrinutost (anksiozna isčekivanja), napade anksioznosti i sekundarna fobična izbegavanja. Frojd je smatrao da anksiozno isčekivanje predstavlja nuklearni simptom „anksiozne neuroze“. Njegova dva opisa iz vlastite kliničke prakse smatraju se klasičnim prikazom, tog nuklearnog simptoma: 1. primer žene koja je strahovala s klasičnom pratnjom anksioznog iščekivanja da će joj suprug umreti, svaki put kad bi joj se javio telefonom; 2. primer pacijentkinje koja bi zamišljala da će se nešto loše dogoditi njenoj deci nakon što bi po povratku kući

videla dve osobe koje stoje preko puta kuće. Frojd je kao najčešće znakove anksioznosti naveo: palpitacije, aritmiju, znojenje, mučninu ili osećaj težine u želucu, tremor, učestalo mokrenje, proliv, vrtoglavicu, parestezije, pojačanu osetlivost, smanjenje seksualnih potreba i smanjenje samopouzdanja. Smatrao je da se anksiozni simptomi mogu manifestovati i kao somatski ili u formi slobodno fluktuirajuće anksioznosti ili zabrinutosti ili u formi iznenadnih anksioznih napada te da hronična zabrinutost može dovesti do somatskih simptoma i hronificiranog stanja.(www.psihonet.com).

Bitna karakteristika GAP-a je intenzivan, trajan ili veoma učestao neodređeni strah u vidu izražene zabrinutosti, strepnje, zebnje, slutnje, odnosno strašljivog iščekivanja budućih događaja. Pacijenti obično iznose da predosećaju kao da će se nešto najstrašnije desiti njima i njihovim bližnjima. Pacijent oseća da ne može da se oslobodi svoje anksioznosti i da teško kontoliše svoje misli koje mu narušavaju pažnju i sposobnost koncentracije. Ova takozvana „slobodnolebdeća anksioznost“, koja nije povezana sa nečim određenim, predstavlja jedno od najmučnijih osećanja. Budući da je u pitanju neodređena opasnost, ona ne može da se izbegne niti je moguće preduzeti efikasne mere odbrane od nje. Da bi se postavila dijagnoza GAP-a, on treba da traje najmanje nekoliko nedelja, odnosno meseci. Po kriterijumima DSM IV najmanje šest meseci i sa više dana u tom periodu kada je anksioznost izražena, nego onih kada se ona ne ispoljava (Kaličanin, 1996,).

Generalizovani anksiozni poremećaj razvija se po pravilu postepeno u uzrastu između 20. i 30. godine. Međutim, u težim slučajevima, beleži se često početak u dečijem i adolescentom periodu. Prelazak iz latente faze, koju karakteriše zabrinutost zbog budućnosti, u manifestnu fazu ovog psihičog poremećaja moguć je i bez vidljivog razloga, ali ponekad sse vezuje za neki značajan životni događaj i njegovo stresogeno delovanje. Obično je u pitanju hroničan stres. Tok je različit, teži da fluktuira po ispoljavanjima i intenzitetu, ali i da postane hroničan. Stres pogoršava stanje pacijenta, tj. dovodi do ezarcerbacije simptoma. Prognoza je nesigurna, jer na tok i ishod ovog psihičkog poremećaja utiču brojni činioci, kao što su oni biološke prirode, zatim zrelost pacijentovog ega, interpersonalni odnosi, angažovanost i uspeh u radu, stresne situacije itd. Kliničko iskustvo govori da se starenjem, ako spoljašnje okolnosti nisu posebno nepovoljne, simptomi obično stišavaju.

Detaljnija analiza kliničkih ispoljavanja GAP-a ukazuje da se mogu izdvojiti tri njegove komponente: psihički simptomi, simptomi i znaci zbog hiperaktivnosti vegetativnog nervnog sistema i simptomi i znaci u sferi motorike, odnosno ponašanja. Ova tri oblika kliničkog manifestovanja obično su u međusobnoj korelaciji, ali ponekad mogu biti i prilično nezavisni jedan od drugog, što stvara teškoće u dijagnostici.

Dominantan simptom je najčešće „slobodno lebdeća anksioznost“, odnosno neodređeni strah od budućnosti. Pri tom, taj strah mora biti izražen jače od onog što se inače povremeno sreće kod svih ljudi zbog neizvesnosti i nepredvidivosti svega što život donosi. Svojim intenzitetom i svojom učestalošću on mora da nanosi veliku subjektivnu patnju i da remeti normalno funkcionisanje pacijenta. Zato je patološki i iracionalan. Stoga se i kaže da su strepnja i zebnja zbog mogućih opasnosti koje nosi život glavna crta ovih ličnosti koje razvijaju GAP. Fokus zabrinutosti, odnosno strepnje, može tokom bolesti da se menja (Kaličanin, 1996,).

Od psihičkih poremećaja obično se javljaju teškoće koncentarcije kao i teškoće u upamćivanju i upravljanja mislima, što čini da pacijent nije u stanju da rešava obične

probleme sa kojima se uživotu sreće i da obavlja one poslove koje je ranije sa lakoćom obavljao. Relativno su česti i poremećaj spavanja ( teškoće uspavljivanja i održavanja sna).Izraženi su znaci hiperaktivnosti vegetativnog nervnog sistema. Povišeni stepen budnosti jedna je od osnovnih karakteristika ovih osoba. Česte su palpitacije srca i ubrzani srčani rad, smetnje disanja (kratak dah i osećaj gušenja), poremećaj gutanja i „knedla“ u grlu, nauzea, dijareja i druge stomačne tegobe, kao i često uriniranje. Naizmenični topli i hladni talasi, znojenje, hladne i vlaažne ruke, suva usta i vrtoglavica upotunjuju kliničku sliku.

Pacijenti svoje stanje često opisuju kao stanje izražene unutrašnje napetosti, koje im onemogućava da se relaksiraju. Postoje i vidljivi znaci mišićne napetosti u vidu podrhtavanja celog tela, tremora ekstremiteta i opšteg nemira. Upadljivi su i razni oblici ponašanja ovih pacijenata; oni reaguju trzanjem i na najmanji povod, ispoljavaju preteranu opreznost, često upadljivo ispituju okolinu da ne bi iznenada iskrsla neka opasnost i preduzimaju razne mere predostrožnosti i zaštite. Karakteristične su pesimističke anticipacije događaja u budućnosti, koje održavaju i pojačavaju anksioznost. Često ovi pacijenti ispoljavaju pojačanu nervozu, razdražljivost i agresivno ponašanje, sa jedne, i povlačenje, tj. zatvaranje u sebe, sa druge strane (Kaličanin, 1996,).

Epidemiološka istraživanja opšte populacije ukazuju da je GAP skoro dva puta češći kod žena nego kod muškaraca. Međutim, kada se ispituje populacija koja je zbog izraženosti GAP-a na lečenju, nalazi se da su oba pola približno podjednako zastupljana. Istraživanja na uzorcima iz opšte populacije pokazuju da je jednogodišnja prevalencija 3%, dok je životna oko 5%. Nema pouzdanih podataka o uticaju naslednih činalaca na pojavu ovog psihičkog poremećaja. Češće se otkriva intoverzija i povišen stepen neuroticizma kod ovih osoba. Najverovatnija je pretpostavka da se obrasci ovog subjektivnog doživljavanja i ponašanja stiču u ranom detinjstvu.

Simptomi koji govore o depresiji česti su kod ovih pacijenata. GAP je vrlo često udružen sa velikom depresivnom epizodom, kao i sa distimijom. Česta je udruženost i sa drugim anksioznim poremećajima kao što su panični poremećaj, socijalna fobija, specifična fobija i poremećaji izazvani zloupotrebom hemijskih supstanci. Takođe, GAP često prate i psihosomatska oboljenja izazvana stresom. Pre pristupanja lečenju treba utvrditi da li su simptomi ovog poremećaja primarni ili sekundarni u odnosu na neko drugo osnovno oboljenje. Ako je GAP primaran, a pacijent ipak u stanju da toleriše svoje simptome i sposoban da obavlja svoje porodične, socijalne i radne funkcije, sprovode se metode suportativne psihoterapije i metode relaksacije. U težim slučajevima, kada GAP dovodi do onesposobljenja, pribegava se i psihofarmako terapiji (benzodijazepini i buspiron) (Kaličanin, 1996,).

Kognitivno bihejvioralni tretman za generalizovani anksiozni poremećaj

Rani pokušajiKompleksna priroda GAP-a otežala je pokušaje da se on tretira kao i da se

konceptualizuje. Rani pokušaji u razvoju efektnih tretmana bili su bazirani na tri glavne ideje:

1. generalizovana anksioznost održava se kroz individualne reakcije na anksioznost koje kao takve osobu čine još anksioznijom, uvlačeći je u neku vrstu začaranog kruga. Terapija bi stoga trebalo da teži da identifikuje i modifikuje individualne faktore održavanja poremećaja, kako bi se začarani krug prekinuo.

2. izlaganje, glavna strategija razvijena za tretiranje drugih anksioznih poremećaja, teško da će biti od pomoći jer okolinski okidači anksioznosti i bihejvioralno izbegavanje istih nisu očigledni.

3. sa obzirom na to da je anksioznost normalan odgovor na neizvesnost koju budućnost nosi i zbog ograničenog izvora mogućnosti savladavanja prepreka, naglasak u tretmanu trebalo bi da bude na pronalaženju načina da se ovi izvori efektnije mobilišu.

Kraći prikaz nekih relevantnijih studija ilustrovaće kako su ove ideje uvedene u praksu. Rane studije kognitivnih intervencija ukazale su njene male ili nepotpune efekte i

takođe su koristile prilično pojednostavljene verzije tretmana na malim uzorcima. (Ramm at all. 1981; Woodwart and Jones 1980, prema Clark & Fairburn, 1997). Jedan od problema bio je taj što se nedovoljno pažnje poklanjalo identifikaciji individualnih misli, predviđanja i uverenja, dok je više pažnje bilo posvećeno omogućavanju ljudima da koriste konstruktivnije i pozitivnije načine mišljenja. Studija Batlera (1987; prema Clark & Firburn 1997) pokazala je da značajne i dugotrajne dobiti mogu biti postignute korišćenjem multi-komponentnog kognitivnog i bihejvioralnog tretmana koji je nazvan „upravljanje anksioznošću“. Individualne i kolaborativne kognitivne metode kombinovane su sa izlaganjem, relaksacijom i metodama za povećavanje samopouzdanja. Upravljanje anksioznošću u poređenju sa kontrolnom grupom, dovelo je do značajnih promena u merama depresije, frekvenci paničnih napada i merama anksioznosti i te promene su trajale čak do dve godine. Nešto ispod dve trećine pacijenata nije se tokom ovog perioda žalilo na anksioznost. Ova studija je obezbedila više informacija o prirodi GAP-a. Naime, 64% ovih pacijenata pokazalo je nefobične tipove izbegavanja, a 80% njih prijavilo je neku situacionu anksioznost (Butler at all. 1987; prema Clark & Fairburn 1997).Većina ovih izbegavanja imalo je suptilnu kognitivnu ili afektivnu formu koja može održavati anksioznost ako je ne preokrene. Uprkos ovim ohrabrujućim rezultatima, odgovor na tretman još uvek je bio visoko varijabilan, jer je trećina pacijenata bila bez poboljšanja (Clark & Fairburn, 1997).

U seriji studija, Batler i Metjuz ( Butler, 1990; prema Clark & Fairburn, 1997) uočili su da, u poređenju sa depresivnim pacijentima i normalnim kontrolnim ispitanicima, pacijenti sa GAP-om precenjuju verovatnoću da će im se neprijatni događaji dogoditi. Procene subjektivnog rizika i mere anksioznog raspoloženja bile su konzistentno i značajno međusobno povezane. Ova veza varirala je u zavisnosti od: nivoa anksioznosti, količine brige, trajne prirode anksioznosti ili njene odlike, i osobinih predominantnih zabrinutosti, posebno onih vezanih za pretnje selfu. Batler i Klark pronašli su da stepen u kom pacijenti neutralan materijal intrpretiraju kao preteći doprinosi ishodu tretmana. Osobe koje nastavljaju da interpretiraju događaje na ovaj način doživljavaju pogoršavanje stanja ili relaps.

Kasnije studije ukazale su da kognitivno bihejvioralna terapija dovodi do značajnije kognitivne promene i stabilnijih dobiti od bihejvioralne terapije. Razlike među grupama šest meseci nakon završetka tretmana bile su značajnije nego na početku; 42% pacijenata koji su tretirani kognitivno-bihejvioralnom terapijom dostigli su kriterijum

dobrog ishoda u poređenju sa 5% onih koji su tretirani bihejvioralnom. Kognitivno bihejvioralna terapija očito je bila podjedanko od pomoći i za depresivne i za anksiozne pacijente dok bihejvioralna nije. Pored toga, tretiranje različitih formi izbegavanja prisutnih u GAP-u korišćenjem kognitivnih metoda i srodnih bihejvioralnih eksperimenata, omogućilo je terapeutima primenu ovog tretmana na rad sa suptilnijim, kognitivnim i afektivnim tipovima izbegavanja koji u suprotnom mogu prerasti u problem (Clark & Fairburn, 1997).

Koncept brige Borkovec je definisao brigu kao predominantno verbalno- konceptualnu aktivnost

usmerenu na rešavanje problema. Briga se pojavljuje lančano u mislima koje imaju negativni afektivni sadržaj. To je zabrinutost za buduće događaje kod kojih postoji neizvesnost ishoda. Normalne brige u poređenju sa problematičnim brigama ne pokazuju značajne razlike u sadržaju. Kraske je uporedio brige 19 GAP pacijenata sa 26 neanksioznih u studiji samoprocenjivanja. Brige su bile podeljene u pet prethodno utvrđenih kategorija: porodica/kuća/interpersonalni odnosi, finansije, posao/škola, bolest/povrede/zdravlje i ostalo. GAP subjekti prijavili su značajno veću proporciju briga o bolesti/zdravlju/povredama od kontrolnih subjekata. Međutim, kontrolni subjekti prijavili su značajno veću proporciju finansijskih briga. Brige kod GAP i kontolnih subjekata ipak se nisu razlikovale u terminima maksimalne anksioznosti ili maksimalne averzivnosti povezane sa njom.

Brojni istraživači stoga dolaze do zaključka da je centralna karakteristika problematične brige njena nekontrolabilnost. Naime, Barlou je predstavio model u kom sužavanje pažnje na zabrinutost i konsekventnu hipervigilnost na pretnju anksioznosti dovodi do „intenzivne brige od koje osoba nije u mogućnosti da se odbrani niti da je kontroliše na bilo koji način“. Borkovec i saradnici, međutim, nude drugačiju perspektivu. Oni pretpostavljaju da briga predstavlja izbegavanje drugih tipova misli, kao što su procesi zamišljanja koji su bliže povezani sa negativnim afektom. Moguće je da GAP pacijenti zapravo koriste brigu kao formu kognitivnog izbegavanja (Berkovec at all, 1991; prema Clark & Fairburn, 1997).

U nekim istraživanjima, brojni produktivni efekti su pronađeni kada su subjekti pokušavali da „ne misle“ određene misli. Implikacije ovoga su da osobe, kao što su GAP pacijenti i pacijenti sa opsesijama, kada pokušaju da kontrolišu svoje misli mogu biti uvučene u aktivnost koja doprinosi subjektivnoj nekontrolabilnosti. Na primer, Vagner je tražio od svojih subjekata da ne misle na belog medveda, ali da prate tok svojih misli pet minuta i da pozvone zvonom svaki put kada primete metu-misao. Subjekti nisu bili u stanju da potisnu misao kao što im je naloženo (Wagner at all. 1987; prema Clark & Fairburn, 1997).

U zaključku, mehanizmi koji utiču na nekontrolabilnost brige su korišćenje brige kao strategije procesiranja ili bihejvioralnog savladavanja i pokušaj kontrole mišljenja.

Meta-kognitivni model Vels razlikuje dva tipa brige u teoretskom modelu GAP-a: tip 1 i tip 2 briga. Tip 1

briga podrazumeva zabrinutost vezanu za spoljašnje događaje i unutrašnje nekognitivne događaje kao što su socijalne i zdravstvene brige. Tip 2 briga ili „meta-briga“ je zabrinutost vezana za negativnu procenu sopstvenih kognitivnih događaja. Vels prema

tome predlaže sledeći model. Naime, GAP pacijenti su u stanju kognitivne disonance u kojoj pozitivna i negativna uverenja vezana za brigu koegzistiraju. Razvoj ovih uverenja može biti praćen tokom vremena u kom pozitivna uverenja bivaju formirana pre negativnih. Kada se formiraju negativna uverenja vezana za brigu osoba počinje da procenjuje brigu na negativan način i pokušava da je kontroliše. Na taj način, neproblematična briga postaje problematična kada se meta-briga razvije. Kada su negativna uverenja i meta-briga razvijeni i utvrđeni, osoba je motivisana da izbegava procenjene negativne posledice brigovanja. Ovo može biti postignuto potiskivanjem ili izbegavanjem brige, ali potpuno napuštanje brige pokazuje se isuviše pretećim, jer je u diskrepanci sa pozitivnim uverenjima brige. Kada je izbegavanje u pitanju, analize tipa 1 naspram meta-brige sugerišu da GAP pacijenti izbegavaju spoljašnje pretnje i da je afektivno uzbuđenje pokušaj da se izbegne aktivacija same brige kao takve. Različita ponašanja mogu biti korišćena u izbegavanju brige.

Velsov model pomera naglasak kognitivne terapije ovog poremećaja. Centralni cilj meta-kognitivne terapije usmeren je na modifikaciju disfunkcionalnih uverenja vezanih za brigu. U tipičnom tretmanu meta-briga biva inicijalno izazvana. To se postiže kroz kombinaciju bihejvioralnih eksperimenata usmerenih na izazivanje negativnih uverenja koji su u osnovi meta-brige. Modifikacija meta-brige i negativnih uverenja oslanja se na modifikaciju bihejvioralnih odgovora, kao što su izbegavanje i pokušaji kontrole mišljenja, što sprečava neslaganje uverenja. Značajan aspekt terapije je napuštanje izbegavanja i izgrađivanje ponašanja koja dovode do promene uverenja. Predikcije meta-kognitivnog modela su:

1. U poređenju sa anksioznim pacijentima čiji primarni problem nisu intruzivne misli, i u poređenju sa normalnim kontrolnim subjektima, GAP pacijenti trebalo bi da pokazuju veću incidenciju meta-brige. 2. Nezavisno od frekvencije briga tipa 1, meta-brige trebalo bi da doprinose distresu/anksioznosti povezanoj sa brigovanjem. 3. GAP pacijenti trebalo bi da pokazuju pozitivna uverenja vezana za brigu kao i negativna. 4. Tretmani koji ne uspeju da modifikuju meta-brigu trebalo bi da pokazuju višu stopu relapsa od tretmana koji uspeju. (Clark & Fairburn, 1997)

Kognitivno-bihejvioralni model

Komponente modelaNetolerancija na neizvesnost. To je centalna komponenta modela koja može biti

definisana kao tendencija da se reaguje negativno na emocionalnom, kognitivnom i bihejvioralnom nivou na neizvesne situacije i događaje. Osobe koje su netolerantne na neizvesnost doživljavaju je kao stresnu i uznemiravajuću, veruju da je negativna i da treba da se izbegava, i imaju teškoće u funkcionisanju u neizvesnim situacijama. Istraživanja usmerena na ispitivanja specifičnosti veze između ove komponente i brige pokazala su da je netolerancija na neizvesnost više povezana sa brigom nego sa opsesijama, paničnim simptomima i depresijom, i da je briga jače povezana sa netolerancijom na neizvesnost nego sa perfekcionizmom, potrebom za kontrolom i netolerancijom na neodređenost. Podaci takođe pokazuju da pacijenti sa GAP-om poseduju viši nivo netolerancije na neizvesnost od osoba iz opšte populacije, pacijenata

sa paničnim poremećajem i pacijenata sa ostalim anksioznim poremećajima. Studije koje su se bavile izučavanjem prirode veze između netolerancije na neizvesnost i brige pokazale su da eksperimentalna manipulacija netolerancije na neizvesnost dovodi do promena u brizi, tj. da povećanje NN dovodi do veće brige dok smanjenje NN dovodi do manje brige. Nedavno izvedena studija sugeriše da je netolerancija na neizvesnoat povezana sa određenim predrasudama u procesiranju informacija, što može doprineti razvoju i održavanju GAP-a. Naime, rezultati pokazuju da je tendencija da se dvosmislene situacije interpretiraju kao preteće bila više povezana sa nivoom netolerancije na neizvesnost nego sa nivoima brige, anksioznosti i depresije (Dugas & Koerner, 2005).

Pozitivna uverenja vezana za brigu. Istraživanja ukazuju da su patološka briga i GAP povezani sa sledećim uverenjima: zabrinutost pomaže rešavanju problema i povećava motivaciju; zabrinutost pomaže smanjivanje emocionalnih reakcija na buduće negativne ishode; zabrinutost može direkno promeniti događaje; zabrinutost predstavlja pozitivnu crtu ličnosti. Kao što se i očekivalo, GAP pacijenti imaju viši nivo pozitivnih uverenja vezanih za brigu od osoba iz opšte populacije (Dugas & Koerner, 2005). Slabo rešavanje problema. Podaci iz istraživanja sugerišu da visoko zabrinuti ljudi imaju teškoće u rešavanju svakodnevnih problema, a ove teškoće uglavnom potiču od negativne problemske orijentacije. Negativna problemska orijentacija može biti definisana kao disfunkcionalni kognitivni set koji konstituiše viđenje problema kao pretnje, uz pokazivanje smanjenog pouzdanja i percipirane kontrole u rešavanju problema, uz tendenciju javljanja uznemirenosti i frustriranosti kada dođe do pokušaja rešavanja problema i održavanje pesimističke slike ishoda. Važno je naglasiti da negativna problemska orijentacija nije sinonim za smanjeno posedovanje znanja i veština rešavanja problema. (Dugas and Koerner, 2005)

Kognitivno izbegavanje. Osobe sa specifičnim strahovima od objekata, mesta ili situacija obično su u mogućnosti da otkriju pretnju i iskoriste bihejvioralne strategije za izbegavanje okidača koji provociraju anksioznost. Suprotno tome osobe sa GAP-om su uhvaćene u neprilici pošto su njihovi strahovi često manje opipljivi, orijentisani na budućnost i imaju manju mogućnost materijalizovanja, što čini detekciju i aktivno izbegavanje pretnji težim. Tu se postavljalo pitanje koju vrstu pretnji onda GAP pacijenti izbegavaju i kako se ovo izbegavanje manifestuje. Istraživanja su sugerisala da ove osobe možda pokušavaju da izbegnu javljanje pretećeg mentalnog zamišljanja i sa tim povezano averzivno somatsko uzbuđenje. Kognitivno izbegavanje sastoji se iz konstelacije primarno unutrašnjih strategija kao što su zamena misli, distrakcija i potiskivanje misli, koja teži da prekine uznemiravajuće misli i preteće slike. Izbegavanje može dovesti do momentalne redukcije anksioznosti u kraćem vremenu, zbog čega bi trebalo da se održava. Međutim, ovaj efekat je iluzoran, jer kognitivno izbegavanje podstiče inhibiciju kompletnog emocionalnog procesiranja kao i održavanja i eskalacije brige i anksioznosti (Dugas & Koerner, 2005).

Procena simptoma i procesaSa obzirom na ograničenu dijagnostičku relijabilnost GAP-a, oprezna procena je

neophodna pre uključivanja pacijenta u tretman. Temeljna procena trebalo bi da uključi

strukturirani dijagnostički intervju i mere standardizovane samoprocene o postojanju GAP simptoma i pomenutih kognitivno-bihejvioralnih procesa.

Opis tretmanaKognitivno-bihejvioralni tretman sastoji se iz 12 do 16 jednočasovnih terapijskih

seansi izvođenih jednom nedeljno. Komponente tretmana su: 1. Prezentacija načela tretmana (učenje nošenja sa neizvesnošću). U prvih nekoliko

seansi terapeut i pacijent diskutuju o dijagnostičkim kriterijumima za GAP, bazičnim princima kognitivno-bihejvioralne terapije i načelu tretmana koji se odnosi na to da su osobina percepcija i reakcije na neizvesnost važni izvori brige i anksioznosti.

2. Trening osvešćivanja brige. Nakon prezentacije načela tretmana terapeut i pacijent diskutuju o važnosti prepoznavanja brige kada se dogodi, što je prvi korak u modifikaciji zabrinutog ponašanja. Tokom ove faze, od pacijenta se traži da prestane sa svim aktivnostima tri puta u toku dana kako bi snimio/zapisao svoje trenutne brige. Pacijent takođe uči da razlikuje brige vezane za trenutne probleme od briga vezanih za potencijalne. Ova faza traje sve dok pacijent ne nauči da prepozna brigu i da razlikuje dva njena tipa.

3. Reevaluacija korisnosti brigovanja. U ovoj fazi pacijent identifikuje svoja uverenja vezano za koristi od brige i pravi listu prednosti i mana koje ova uverenja sadrže. Zatim, terapeut koristi različite strategije kako bi pomogao pacijentu u reevaluaciji istinskih koristi od brigovanja. Cilj ove faze je navesti pacijenta na sumnju da briga donosi bilo kakvu korist.

4. Trening rešavanja problema (problem-solving). U ovoj fazi pacijent prilazi brigama vezanim za trenutne probleme učeći da primeni standardni problem-solving program, koji sadrži sledeće korake: 1. identifikacija pacijentove problemske orijentacije; 2. definicija problema i formulacija cilja; 3. generisanje alternativnih rešenja; 4. donošenje odluka i 5. implementacija i verifikacija rešenja.

5. Kognitivno izlaganje je snažno, repetitivno izazivanje pretećih mentalnih zamisli. Ova forma izlaganja koristi se kao tretman briga vezanih za potencijalne probleme, od kojih se većina tiče udaljenih događaja, u odnosu na vreme i na mogućnosti. Terapeut opisuje i objašnjava pacijentu kako kognitivno izbegavanje i neutralizacija služe održavanju brige na duge staze. Ukratko, pacijent u ovoj fazi uči da izazove i zadrži preteću mentalnu sliku uzdržavajući se od strategija kognitivnog izbegavanja. Obično pacijent izlaže sebe jednom dnevno, u trajanju od 30 do 60 minuta. Trajanje seanse izlaganja zavisi od toga koliko vremena treba pacijentu i pacijentovom nivou anksioznosti da se vrati u nivo pre izlaganja. Za većinu GAP pacijenata 2 do 3 nedelje dnevnog izlaganja su dovoljne da emocionalno obrade srž straha i smanje brigu o hipotetičkim situacijama.

6. Prevencija relapsa. Cilj ove faze je da osigura konsolidaciju stavova, uverenja i veština stečenih tokom terapije. Pacijenti se ohrabruju da redovno ocenjuju svoje uspehe u korišćenju strategija tretmana, da podstaknu sebe na istrajnost čak i u teškim razdobljima i pohvale sebe za svoje uspehe.

Efikasnost tretmanaProcena efikasnosti tretmana pokazala je da je ovaj tretman vrlo uspešan u

lečenju GAP-a grupno i individualno. Međutim, čini se da tretman ima bolji učinak kada se primenjuje individualno. Sa obzirom na heterogenu prirodu GAP-a, može biti da je individualni tretman superiorniji jer omogućava terapeutu veću fleksibilnost u bavljenju pacijentovim problemima i brigama (Dugas & Koerner, 2005).

Budući pravci

Iako su nedavno razvijeni kognitivno-bihejvioralni tretmani za GAP doveli do ohrabrujućih rezultata, činjenica je da značajna manjina individua ili ne završi tretman ili ne doživi potpunu remisiju nakon tretmana. Sa obzirom na ovu situaciju ispituju se mogući načini poboljšanja GAP tretmana.

Briga kao prilaženje-izbegavanjeOsobe sa GAP-om se nalaze u situaciji u kojoj su dvostruko vezani sa jedne

strane, netolerancija na neizvesnost navodi ih da iznova traže potencijalne opasnosti i pretnje, dok sa druge strane oni teže da izbegnu ili spreče opažene pretnje. U kliničkoj praksi često se može videti konflikt prilaženja-izbegavanja u kom se ovi pacijenti nalaze. Konceptualizacija brige kao prilaženje-izbegavanje dileme može stoga pomoći u usklađivanju naizgled protivrečnih ponašanja viđenih kod osoba sa GAP-om. To najpre može dovesti do razumevanja zašto pacijenti nastavljaju da veruju da je briga korisna, uprkos osećaju uznemirenosti i smanjenom kvalitetu života (Dugas & Koerner, 2005).

Tretiranje pristrasnosti u obradi informacijeIstraživanja kognitivnih pristrasnosti ukazala su da je GAP povezan sa

hipervigilnim načinom procesiranja, u čijoj je osnovi preferencija usmeravanja pažnje na preteće sadržaje kao i preteće interpretacije dvosmislenih informacija. Međutim, slične teškoće pronađene su i kod drugih anksioznih poremećaja kao i kod individua sa visokom crtom anksioznosti, što dovodi u pitanje specifičnost ovih pristrasnosti. Kako bi se identifikovali aspekti kognitivnog procesiranja unikatni za GAP, izvedene su studije poređenja obrade informacija kod individua sa niskom i visokom netolerancijom na neizvesnost. Rezultati pokazuju da je netolerancija na neizvesnost u jedinstvenoj vezi sa pristrasnošću u obradi dvosmislenih i neizvesno relevantnih informacija. Ti nalazi sugerišu da osobe koje su netolerantne na neizvesnost mogu biti posebno osetljive na stimuluse koji su relativno bezazleni za one koji su tolerantniji na neizvesnost.

Teorija istraživanja obrade informacija mogla bi biti posebno značajna za dalji razvoj kognitivno-bihejvioralnih intervencija. Istarživanja obrade informacija ukazuju da iako GAP pacijenti negativne događaje doživljavaju kao preteće, neizvesni ili dvosmisleni aspekti događaja mogu za njih biti najproblematičniji. Ovo sugeriše da bi kognitivno izlaganje sa GAP pacijentima moglo biti poboljšano uvođenjem snažnih elemenata neizvesnosti u scenario izlaganja, jer se pretpostavlja da bi neizvesnost bila najviše netolerabilna i preteća za osobe sa GAP-om. Postoji takođe nalaz da ovi pacijenti strahuju od svoje sopstvene anksioznosti. U zaključku, prilikom kognitivnog izlaganja sa GAP pacijentima, sledeći elementi moraju biti uključeni u scenario izlaganja: 1.

neizvesnost i buđenje anksioznosti trebalo bi da budu snažno predstavljeni kao stimulusi, jer usmeravanja na samo jedan stimulus od ta dva može sadržati nekompletno emocionalnu obradu; 2. pacijentove reakcije i odgovori na neizvesnost i buđenje anksioznosti moraju biti udruženi; 3. možda najvažnije, pacijentova specifična procena strašnog događaja i sopstvenih reakcija i odgovora na taj događaj moraju biti uključeni u scenario izlaganja.

Ukazivanje na značaj procene: negativna uverenja vezana za brigu Iako je već rečeno da pozitivna uverenja vezana za brigu doprinose razvoju i

održavanju patološke brige, to ne isključuje mogućnost da drugi meta-kognitivni setovi mogu biti oprerativni. Nedavna studija pokazala je da su negativna uverenja posebno prisutna kod visokih nivoa brige. Međutim, i dalje je nejasno da li je prisustvo snažnih negativnih uverenja vezanih za brigu uzročni faktor rizika za patološku brigu ili njen prateći proizvod.

Integrativni pristupi: fokus na motivaciji, procesu i vrednostimaNedavno su brojne gupe istraživanja sugerisale da udružene tehnike iz drugih

terapijskih pristupa mogu potencijalno povećati efikasnost kognitivno-bihejvioralnih tretmana.

Motivaciono intervjuisanje. Ovaj pristup pozajmljuje elemente iz terapije usmerene na klijenta i KBT i poznat je po naglasku na vrednovanju pacijentovog otpora, viđenog kao „normalnog pratećeg produkta procesa promene kompleksnog ponašanja“, dok se pacijent lagano kreće u pravcu promene. Intervencije motivacionog intervjuisanja uključene su u tretman bolesti zavisnosti i dokazana je njihova korisnost u povećanju motivacije za promenu maladaptivnih ili rizičnih ponašanja. Kada je GAP u pitanju, ove tehnike mogu biti korisna dopuna dvema spesifičnim komponentama tretmana: reevaluaciji koristi od brige i kognitivnom izlaganju.

Promišljenost/prihvatanje terapija. Promišljenost je definisana kao „svesnost koja se javlja kroz usmeravanje pažnje na svrhu, u sadašnjosti, i neosuđivačko i neodustajuće iskustvo iz momenta u momenat“. Trening promišljenosti trenutno je deo dijalektičke bihejvioralne terapije za granični poremećaj ličnosti i terapije prihvatanja i obavezivanja. Međutim, postoji potreba za još istraživanja u budućnosti unikatnih mehanizama koji su u osnovi ovih tehnika; iz tog razloga sve diskusije o njihovoj primeni na lečenje GAP-a su u ovom trenutku teoretske. Uopšteno govoreći, intervencije srodne promišljenosti, sa svojim fokusom na toleranciji iskustva ovde i sada, čine se posebno prikladnim za anksiozne poremećaje, posebno zato što anksiozne osobe imaju tendenciju da žive u stanju konstantnog iščekivanja. Konkretno, GAP pacijenti žive život u budućnosti, zbog čega im je potrebna kontrola i izvesnost i imaju tendenciju da izbegavaju iskustvo, pa su zbog svega toga odlični kandidati za ovaj tip intervencije (Dugas & Koerner, 2005).

Zaključak

Čini se da razvoj tretmana generalizovanog anksioznog poremećaja ide u pravom smeru. Međutim, da bi se određeni poremećaj izlečio, neophodno je pomno istražiti uzroke i uslove njegovog javljanja, kao i samu prirodu poremećaja i komponente koje on sadrži. Srećom, kao što je već rečeno, takve tendencije postoje i na njima se uveliko radi. Ipak, „tamna“ strana psihoterapije je činjenica da ni jedna tehnika nije 100% uspešna; uvek postoji onaj mali ali nezanemarljivi postotak pacijenata koji naprosto ne reaguju na terapiju. Ali, umesto da obeshrabri, taj podatak treba da služi kao podsticaj na dalja istraživanja datog problema. Kada je konkretno ovaj poremećaj u pitanju, naš predlog, skroman i sa rezervom, je da se pažnja pokuša usmeriti na sam razvoj generalizovane anksioznosti. Naime, kao što je već rečeno, ovaj poremećaj razvija se po pravilu postepeno u uzrastu između 20. i 30. godine, i samo u težim slučajevima beleži se početak u dečijem i adolescentnom periodu. Nas zanima, kada su u pitanju lakši slučajevi, šta se događa pre dvadesete godine i šta običan stres pretvara u hroničan? Kad su teži slučajevi u pitanju zbunjujuće je postojanje individualnih razlika u oboljevanju od GAP-a, pa bi pitanje glasilo- ako na isti traumatski događaj jedno dete odreaguje generalizovanom anksioznošću, a drugo pak ne, koje razlike su dovele do takvog ishoda? Konačno, da li se i u ovom slučaju opet vraćamo na vaspitanje- potencijalni izvor mnogih nedaća? Iako se ovim pitanjima kognitivno-bihejvioralni terapeuti možda ne bave, moguće je da bi im odgovori na ova, a i još mnoga pitanja umnogome olakšala praksu i eventualno poboljšala ishode tretmana.

Reference: - David M. Clark & Christopher G. Fairburn, (1997); Science and practice of

cognitive behaviour therapy; Oxford University Press;- Ignjatović Milan, Avalske sveske 4-81; Psihopatologija neuroza danas;

Institut za dokumentaciju zaštite na radu „Edvard Kardelj“; - Kaličanin Predrag, (1996); Anksiozni poremećaji; Beograd: Velarta; - Michel J. Dugas & Naomi Koerner, (2005); Cognitive- behaviour treatment

for Generalized anxiety disorder: Current status and Future directions; Journal of Cognitive Psychotherapy: an International Quarterly; Vol 19, No 1;

- www.psihonet.com , Vera Folnegović Šmalc (2006); Generalizirani anksiozni poremećaj; pristupljeno 12.05.2009.