Presentacin de PowerPoint

HUGO FCO.ROMERO ANDUAGAR1ROGASTROINTESTINALPRINCIPIOS GENERALESDefinicin de las estructuras

Las limitaciones de dosis,

Principios de planificacin.

Prescripcin de dosis especfica ser determinado por los tipos de tumor y los mtodos de tratamiento:Preoperatorioterapia definitiva o postoperatorio.

Handbook of Treatment Planning in Radiation OncologyLocalizacin, Simulacin e Inmovilizacin.Planificacin del Tx ser con simulacin TC.Inmovilizacin: brazos levantados por encima de la cabeza. El uso de belly board para pequeos desplazamientos del intestinoCortes de 5 mm.Para los tumores de pncreas y el estmago, obtener imgenes desde arriba del diafragma y por debajo de los riones.Para los cnceres rectales y anales, imgenes del L3 a 6 pulgadas debajo de un marcador anal externo.Handbook of Treatment Planning in Radiation OncologyContraste oral. (tiempo de trnsito de 2 hrs).

Contraste IV para delinear el tumor y NL.

Enema de bario para ayudar a delinear los tumores rectales y anales.

Para neoplasias rectales y anales, un marcador en el nivel del ano.

En los pacientes post-Qx, clips quirrgicos para ayudar en la delimitacin .

Handbook of Treatment Planning in Radiation OncologyPLANIFICACION DE TRATAMIENTOLa planeacin bidimensional ha sido el estndar Histrico.

3D Para RT externa.

IMRT cada vez mas utilizada. (sigue en investigacin).Su principal ventaja en la reduccin potencial de toxicidad a tejido normal.Handbook of Treatment Planning in Radiation Oncology

ESTRUCTURAS CRITICASMdula espinal: dosis mxima, < 50 Gy.Hgado: 2/3 partes, < 30 Gy.Riones: en conjunto 1 rin debe limitarse a < de 20 Gy.La dosis para los riones en total es < de 16 Gy.Si tiene slo 1 rion, excluir 2/3 del campo de radiacin.Intestino delgado: dosis mxima puntual a < de 54 Gy1 cc, < de 50 Gy20 cc, < de 45 Gy. Estmago: dosis mxima, 54 Gy. hasta un 10% puede recibir 54 Gy, el 15% 50 Gy.Cabeza femoral: dosis mxima, 50 Gy

Handbook of Treatment Planning in Radiation OncologyFACTORES TECNICOSFotones de 6 y 18 MV energa.

Conformacin del haz con colimadores multilminas o en forma individual

Correcciones de heterogeneidad: si se utiliza TC con contraste la planificacin.

Evite TC con enemas de contraste debido a los efectos de desplazamiento de tumor.Handbook of Treatment Planning in Radiation OncologyCANCER DE PANCREASQT-Radioterapia postoperatoria (adyuvante).

QT-RT definitiva para la enfermedad Irresecable (T4).

QT-RT preQx (neoadyuvante) en px seleccionados.

Quimio-Radioterapia con 5FU.

Handbook of Treatment Planning in Radiation Oncology

Localizacion, Inmovilizacion, Simulacion.Paciente en decbito supino.

Se puede considerar en prono con belly Board en los pacientes que no tengan campo AP/PA.

Contraste oral para delinear el intestino delgado.

Contraste intravenoso para delinear el tumor y NLHandbook of Treatment Planning in Radiation OncologyDefinicin de Volmenes.Neoadyuvante:GTV: Tumor primario + NL clnicamente positivo mayor de 1 cm.Volumen se define mejor en la RM o TC con contraste.CTV: Puede incluir NL primarios inmediatos.Lesiones de la cabeza: celacos, portahepaticos, suprapancreticos, pancreatoduodenales.Lesiones de la cola: considerar celacos, suprapancreticos, esplnicos.PTV:CTV + 1 cm.Handbook of Treatment Planning in Radiation Oncology

Pncreas Adyuvante. GTV: Ninguno. Si hay residual tratar GTV restante por irresecable e incluir NL mas prximos.CTV: Lecho tumoral + drenaje ganglionarLecho tumoral se define por la fusin de las imgenes preoperatorias y clips quirrgicos.

Pancreato-yeyunostoma y hepato-yeyunostoma (si todo el yeyuno se reseca, no incluya pancreaticogastricos)Handbook of Treatment Planning in Radiation Oncology

NL de riesgoLesiones en la cabeza: celacos (1-1.5 cm proximal a la arteria celaca).mesentrica superior (2.5 cm de la art. mesentrica superior),porta heptica, suprapancretica, pancreaticoduodenal, para-artica (de T11 a L3).

Lesiones de la cola: Celiaca, mesentrica superior, esplnica, suprapancretica lateral.La cobertura de la porta y de los ganglios linfticos pancreaticoduodenales debe intentarse para lesiones de cuerpo y cola, pero se puede omitir para cumplir con las restricciones de dosis en los riones.PTV = CTV + 1 cmHandbook of Treatment Planning in Radiation OncologyIrresecable GTV: El tumor primario + NL clnicamente positivo mayor de 1 cm.Volumen se define mejor en la RM y TC con contraste.

CTV: NL de drenaje principal. GTV + 1 cm,

PTV = CTV +1 cm

Planificacin del tratamientoTcnica de 4-camposCampos iniciales AP/PA:Limite Superior: T10/T11 Borde inferior: L3/L4 Limite laterales: 2 a 3 cm en preoperatorio o tumor macroscpico, no menos de 2 cm de cuerpos vertebrales.

Campos laterales Lmites superior/inferior: lo mismo que los campos AP / PA.limite anterior: 1.5 a 2 cm por delante de la cara anterior del tumor macroscpico y al menos 3.5 a 4 cm anterior a los bordes anteriores de los cuerpos vertebrales. Limite posterior: a la mitad de los cuerpos vertebrales.

Boost: de 1.5 a 2 cm de margen en tumor macroscpico o extension del tumor en preoperatorio.Campos oblicuos pueden reducir dosis a los riones.Arreglos de haz coplanares pueden reducir las dosis del intestino delgado

Objetivos Planificacin volumtricas95% del PTV debe recibir al menos el 95% de la dosis de prescripcin.Ninguna parte del PTV debe recibir menos de 90% de la dosis de prescripcin.99% de la CTV debe recibir al menos el 95% de la dosis de prescripcin.

Fraccionamiento convencional: 1.8 Gy/Fx.RT neoadyuvante: 45 Gy a CTV, boost GTV de 50.4-54 Gy.RT Adyuvante: 45 Gy a CTV, Boost lecho tumoral y NL patolgicamente involucrados a 50.4 Gy.RT Definitiva : 50.4-54 Gy a GTV.Handbook of Treatment Planning in Radiation Oncology

IMRT OPCION DE TRATAMIENTOMedula espinal: > 45 GY70% Higado: > 30GY1 rion: > 20GYIntestino/ estomago: 45-50 GY

Disminuir dosis de radiacin a estructuras criticas.Investigaciones en curso.

Practical Essential of Intensity Modulated Radiation Therapy. K.S Clifford Chao.- Third Ed. Wolters Kluwer HealthCANCER GASTRICOQuimio-Radioterapia posquirrgica es la indicacin mas comn.Casos raros preoperatorios.Quimio radioterapia definitiva en enfermedad irresecable.

Handbook of Treatment Planning in Radiation Oncology

Localizacin, inmovilizacin y Simulacin.Paciente en decbito supino con los brazos sobre la cabeza.

Contraste oral para delinear el intestino delgado.

Contraste intravenoso para delinear el tumor y LN.Handbook of Treatment Planning in Radiation Oncology

Decision Making in Radiation Oncology , Volume 1 Medical_RadiologyDefinicion de Volumen objetivo Adyuvante:GTV: Si Cx incompleta, tratar GTV restante e incluir NL .CTV: lecho Qx, lecho resecado para lesiones T1 a T2 con mrgenes amplios. (Almenos de 5 cm mrgenes quirrgicos)Definir por fusin de imgenes preoperatorias y clips quirrgicos.Estmago restante (incluye 5 cm de esfago normal de la UGE)UEG: NL perigstricos, periesofgicos, y celacos.Cardias: perigstricos, heptico-esplnicos, pancreatoduodenal y portal, celacos y periesofgico.Cuerpo: perigstricos, celiacos, esplnicos, suprapancreticos, pancreaticoduodenal y porta.Antro/piloro: perigstricos, celiaco, suprapancreticos, pancreaticoduodenales y porta hepticos.Handbook of Treatment Planning in Radiation OncologyIrresecable GTV: El tumor + LN clnicamente positivos Endoscopia pueda determinar la ubicacin del tumor.Contraste IV, ayudar en la definicin de los NLContraste oral (5 minutos antes) ayuda en la definicin de GTV.RM o PET de fusin puede ayudar en la definicin de volumen.

CTV: Estmago completo (incluye 5 cm de esfago normales para las lesiones UGE).Recomendar el tratamiento con el estmago vaco para reducir el volumen y la variacin de CTVPTV = CTV + 1 cm.Handbook of Treatment Planning in Radiation OncologyPlaneacion del Tratamiento Los campos AP/PA son preferidos, proporcionan la mejor cobertura de CTV y respeta las tolerancias normales de los tejidos.

Considerar la posibilidad de uso de campo lateral en pacientes con localizacin anterior del estmago o cuando los campos AP/PA no pueden cumplir con las limitaciones del tejido normal.

Handbook of Treatment Planning in Radiation OncologyDosis y Fraccionamiento.Para la terapia Adyuvante: el CTV debe recibir 45 Gy/1.8 Gy/fx.

Se puede considerar 5.4-9 Gy en Boost .

RT definitiva: 45 Gy a CTV 1.8 Gy/fx Dosis total GTV es 54-59.4 Gy 1.8 Gy /fx.Handbook of Treatment Planning in Radiation OncologyCancer Rectal.Indicaciones:La RT postoperatoria forma mas comn, esta siendo reemplazado por el uso de QT-RT neoadyuvante.Qt-Rt concomitante.

Handbook of Treatment Planning in Radiation Oncology

La ciruga es la nica modalidad de tratamiento curativo para el cncer rectal.QT/RT importante como neo o adyuvante para px localmente avanzada o px con intervencin quirrgica limitada

Localizacin, inmovilizacin y Simulacin

Paciente en prono con los brazos sobre la cabeza.Considerar belly Board para desplazar el intestino delgado.Simular y tratar con la vejiga llena para desplazar el intestino delgado.

Los agentes de contraste y marcadores:Contraste oral para delinear el intestino delgado.Enema de bario para delinear el tumor (precaucin con respecto al desplazamiento del tumor).Contraste intravenoso para delinear el tumor y NL.Marcacin Anal.Handbook of Treatment Planning in Radiation OncologyDefinicin Volumen

GTV: Tumor + ganglios clnicamente positivos mayores de 1 cm Fusin PET o RM ayudan en delimitacin GTV .Colonoscopia pueden ayudar a determinar la ubicacin del tumor.

CTV:Los NL de T1 a T3, incluyen: ilacas comn, iliaca interna, presacros, NL y Mesorecto.Teniendo en cuenta las variaciones en la vejiga y el llenado rectal, ampliar la cobertura del mesorrecto 1 cm en la parte anterior de vejiga, vaginal y prstata.Para T4, incluir NL de ilaca externa.Si el ano, piel, o 1/3 distal de la vagina esta implicado, incluir NL inguinales.PTV = CTV + 1 cmHandbook of Treatment Planning in Radiation Oncology

Planificacin del tratamiento

Tcnica de 3 campos (PA + laterales opuestos).

Borde inf: 3 cm debajo de marca analBorde Sup: L5-S1 Borde laterales: 1.5 cm en borde de pelvis o de CTV, el que sea mayorCampos laterales:Lmites superior-inferior: igual PA.borde anterior:T3: detrs de la snfisis del pubisTumores T4: delante de la snfisis para incluir NL ilaca externa.Borde posterior: 1 cm detrs del sacro para incluir linfticos presacros.Boost: 2 cm en el GTV.Handbook of Treatment Planning in Radiation OncologyObjetivos Planificacin volumtricas

95% del PTV recibir al menos 95% de la dosis de prescripcin.Ninguna parte del PTV debe recibir menos de 90%.99% de la CTV debe recibir al menos el 95% de la dosis.0.1 cc de tejido se limita a 115% de la dosis.1.0 cc de tejido (5% del PTV) se limita a 110% de la dosis.5 cc de tejido (10% del PTV) idealmente limitada a 105% de la dosis.

Dosis / FraccionamientoQT-RT: CTV 45 Gy/1.8 Gy, Boost GTV y NL presacral 5.4 gy 1.8 Gy / fx.Handbook of Treatment Planning in Radiation OncologyCANCER ANAL

El tratamiento primario del cncer anal es la QT-RT definitiva.Para lesiones T1N0M0 puede ser con terapia de electrones, BQT,La ciruga se reserva para el fracaso, para lograr respuesta completa o para fallas locales.Handbook of Treatment Planning in Radiation Oncology

Localizacin, inmovilizacin y SimulacinPaciente en decbito supino con los brazos en el pecho o prono con belly Board con brazos extendidos.En decbito supino para el imcremento y dejar lejos el intestino.Contraste y marcadores:Contraste oral para delinear el intestino delgado.El enema de bario para delinear el tumor.Contraste intravenoso para delinear el tumor y NL.Marcador anal.Handbook of Treatment Planning in Radiation Oncology

Definiciones volumen blanco

GTV: tumor + NL clnicamente positivo > 1 cm.La Fusin PET o RMN ayudan a delimitar el GTV.Colonoscopia/anoscopa pueden ayudar a determinar la ubicacin del tumor.CTV:Los NL en riesgo incluyen ilacos comn, iliaca externa, iliaca interna, presacral, perianal inguinal y mesorrecto.Para lesiones bajo grado, la inclusin de la parte superior del mesorrecto es controversial.PTV = CTV + 1 cmHandbook of Treatment Planning in Radiation OncologyPlanificacin del tratamiento

Tcnica de 2 campos (AP / PA).Limites de campos:Limite Sup : L5-S1Limite inf : 3 cm debajo del marcador anal ( 3 cm de margen en la extensin de la enfermedad)Limite lateral:PA : 1.5 cm sobre el borde de la pelvis.AP : incluye los ganglios inguinales 2 cm lat escotadura citica mayor

Campo de Incremento:Indicada para lesiones T3 , T4 , N +, o T2 con enfermedad residual despus de 45 Gy.Margen de 2 cm GTV AP/PA, 3 campos (opuesto laterales y PA) , o 4 campos (AP/PA/laterales ).Como alternativa, se puede utilizar electrones o fotones en posicin de pata de rana dependiendo la profundidad del tumor primario.Handbook of Treatment Planning in Radiation Oncology

Objetivos Planificacin volumtricas95% del PTV debe recibir al menos el 95% de la dosis.

Ninguna parte del PTV debe recibir menos de 85% de la dosis.

99% del CTV debe recibir al menos el 95% de la dosis de prescripcin.

0.1 cc de tejido se limita a 115% de la dosis.

1.0 cc de tejido (5% de la PTV) se limita a 110% de dosis.

5 cc de tejido (10% del PTV) est idealmente limitada a 105% de la dosis de prescripcin.Handbook of Treatment Planning in Radiation OncologyPara genitales externos limitar:50% a menos de 20 Gy.95% a menos de 40 Gy.Para la cresta ilaca limitar50% a menos de 30 Gy. 95% a menos de 50 Gy

Handbook of Treatment Planning in Radiation OncologyDosis /FraccionamientoCTV: 45 Gy/1.8 Gy/fx.

T2, T3, T4 o con enfermedad residual 45 Gy, deben recibir un adicional de 9 a 14.4 Gy en el GTV travs de incremento.

T2, 45 a 50,4 GyT3, 54 GyT4, 54 a 59,4 Gy

LN inguinal clinicamente negativo debe recibir mnimo de 36 Gy (profundidad de 3 cms, o medido con TC).LN inguinal clnicamente positivo debe recibir un mnimo de 45 Gy.

Boost adicionales 5.4-9 Gy dependiendo del tamao de LN y la respuesta clnica.NL plvica clnicamente positivo Boost adicional de 5.4-9 Gy por encima de 45 GyHandbook of Treatment Planning in Radiation Oncology