Gastritis

7/21/2019 Gastritis

http://slidepdf.com/reader/full/gastritis-56d9e3cac17dc 1/11

BAB I

PENDAHULUAN

Makan merupakan salah satu kebutuhan pokok manusia yang wajib di penuhi seorang

manusia untuk bertahan hidup. Keadaan ini dibuktikan dengan adanya sistem pencernaan

atau traktus gastrointestinal yang merupakan salah satu sistem yang mendukung tubuh

manusia. Sistem pencernaan atau gastrointestinal terdiri dari beberapa organ, yaitu mulut,

esofagus, gaster, colon dan anus.

Sistem pencernaan akan terganggu apabila salah satu atau beberapa organ pencernaan

terjadi inflamasi, kerusakan, maupun ketidaknormalan. Salah satu gangguan pencernaan yang

paling sering dijumpai dan diderita masyarakat adalah gastritis atau di masyarakat umum

sering disebut dengan penyakit maag atau dalam istilah kesehatan dikenal dengan gastritis.Gastritis merupakan penyakit yang sering kita jumpai dalam masyarakat maupun

dalam bangsa penyakit dalam. Kurang tahunya dan cara penanganan yang tepat merupakan

salah satu penyebabnya. Gastritis adalah proses inflamasi pada lapisan mukosa dan sub

mukosa pada lambung. Pada orang awam sering menyebutnya dengan penyakit maag.

Gastritis merupakan salah satu yang paling banyak dijumpai klinik penyakit dalam pada

umumnya. Masyarakat sering menganggap remeh panyakit gastritis, padahal ini akan

semakin besar dan parah maka inflamasi pada lapisan mukosa akan tampak sembab, merah,

dan mudah berdarah.

Penyakit gastritis sering terjadi pada remaja, orang-orang yang stres, karena stres

dapat meningkatkan produksi asam lambung, pengkonsumsi alkohol dan obat-obatan anti

inflamasi non steroid. Gejala yang timbul pada penyakit gastritis adalah rasa tidak enak pada

perut, perut kembung, sakit kepala, mual, lidah berlapis. Penyakit gastritis sangat menganggu

aktifitas sehari -hari, karena penderita akan merasa nyeri dan rasa sakit tidak enak pada perut.

Selain dapat menyebabkan rasa tidak enak, juga menyebabkan peredaran saluran cerna atas,

ulkus, anemia kerena gangguan absorbsi itamin !"#. $da berbagai cara untuk mengatasi agar

tidak terkena penyakit gastritis dan untuk menyembuhkan gastritis agar tidak menjadi parah

yaitu dengan banyak minum kurang lebih % gelas&hari, istirahat cukup, kurangi kegiatan fisik,

hindari makanan pedas dan panas dan hindari stres.

BAB II

7/21/2019 Gastritis


PEMBAHASAN

A. Lambung

". $natomi 'ambung

'ambung merupakan organ muskular yang berbentuk menyerupai huruf ( yang

berfungsi menerima dan mencampur makanan dari esofagus dengan cairan lambung dan

mendorong makanan ke usus kecil. Makanan memasuki lambung dari esofagus dengan

melewati otot berbentuk cincin yang disebut sfingter yang dapat membuka dan menutup

sehingga berfungsi mencegah makanan kembali ke esofagus )'estari, #**%+. 'ambung

memiliki panjang sekitar # cm dan "* cm pada saat kosong, olume "-", liter pada dewasa

normal. erletak persis di bawah diafragma, terdiri dari kardia, fundus, korpus, antrum dan

pylorus )$iache, et al, "/+.

Gambar ". Gaster )0entriculus+ dan 1oudenum Proksimal.$. Permukaan luar 2. Permukaan dalam.

$nak panah melalui canalis pyloricum

Sel-sel yang melapisi lambung mensekresikan tiga komponen penting, yaitu mukus,

32l, dan prekursor pepsin. Mukus yang dihasilkan oleh sel mukus menyelaputi sel-sel yang

melapisi lambung sebagai perlindungan terhadap kerusakan oleh en4im dan asam. 5usaknya

lapisan mukus misalnya oleh infeksi 3elicobacter pylori atau karena aspirin, dapat

menyebabkan kerusakan yang mengarah kepada ulser lambung. $sam klorida yang

7/21/2019 Gastritis


dihasilkan oleh sel parietal menyediakn lingkungan asam yang dibutuhkan pepsin untuk

menguraikan protein, serta sebagai penghalang masuknya infeksi bakteri. Sekresi asam

lambung distimulasi oleh impuls syaraf, gastrin )hormon yang dilepaskan lambung+, dan

histamin. Sedangkan chief cell yang ditemukan di bagian paling dalam dari kelenjar lambung

menghasilkan en4im pencernan pepsinogen yang kemudian diubah menjadi pepsin )!erkow,

"6+.

#. 3istologi 'ambung

'ambung adalah reseroar untuk menampung makanan dan pengolahannya oleh

kelenjar-kelenjar dalam mukosa. Pada keadaan kosong olume lumennya hanya *-6 m',

namun pada saat makan kapasitasnya dapat mencapai lebih dari ",# liter. 0olume sekret yang

dihasilkan seharinya berkisar antara ** sampai "*** m', paling banyak saat mencerna

makanan. Getah lambung yang bening tanpa warna mengandung mukus, air, 32l, dan en4im

pepsin. Sekresi asam mempertahankan lingkungan intern yang optimal untuk proteolisis oleh

pepsin yang paling aktif pada p3 # )7awcett, #**#+.

'ambung secara histologis terdiri atas empat lapisan yang tersusun dari dalam ke luar

yakni lapisan mukosa, lapisan submukosa, lapisan muskularis, dan lapisan serosa )Price dan

8ilson, #**9+ .

a. 'apisan Mukosa

'apisan mukosa merupakan lapisan yang tersusun atas lipatan-lipatan longitudinal,

disebut juga rugae. Mukosa lambung terdiri atas tiga lapisan, yakni epitel, lapisan propria,

dan muskularis mukosa. Pada epitel permukaannya menekuk dengan kedalamaan berbeda ke

dalam lamina propria membentuk sumur lambung )gastric pits+. 'amina propria tersusun atas

jaringan pengikat longgar diselingi otot polos dan sel-sel limfoid. (uga terdapat muskularis

mukosa, yakni lapisan yang memisahkan mukosa dan submukosa yang masih merupakan

lapisan otot polos )(un:uiera dan 2arneiro, #**/+ .

Mukosa lambung mempunyai satu lapis epitel silinder yang berlekuk-lekuk )foeolae

gastricae+, tempat bermuaranya kelenjar lambung yang spesifik. Kelenjar pada daerah cardiac

dan pylorus hanya memproduksi mukus, sedangkan kelenjar pada daerah corpus dan fundus

memproduksi mukus, asam klorida dan en4im proteolitik. Karena itu pada kelenjar corpus

dan fundus ditemukan / jenis sel, yaitu sel yang memproduksi mukus yaitu sel mukus, sel

yang menghasilkan 32l yaitu sel parietal, sel yang menghasilkan en4im proteolitik yaitu sel

epitel mukosa )Sukirno, #**%+.

'amina propria terdiri atas anyaman serat retikuler dan kolagen, serta sedikit elastin.

(uga anyaman fibrosa yang mengandung limfosit, eosinofil, sel mast, dan sel plasma.

7/21/2019 Gastritis


Kontraksinya berhubungan dengan pengeluaran sekret pada mukosa )!loom dan 7awcett,

#**#+ .

'apisan muskularis mukosa terdiri atas lapisan otot polos tipis yang tersusun sirkuler

di bagian dalam serta lapisan longitudinal di bagian luar );roschenko, #**/+ .

Kelenjar-kelenjar lambung yang terdapat pada daerah kardia mencakup < dari

keseluruhan wilayah yang terdapat kelenjar lambung dan mengandung mukus dan sel-sel

endokrin. Kebanyakan kelenjar lambung )6<+ ditemukan di dalam mukosa oksintik dan

mengandung mucous neck, parietal, chief, endocrine, dan enterochromaffin cells. Kelenjar-

kelenjar pyloric berada pada daerah antrum, kelenjar-kelenjar ini mengandung mucous dan

endocrine cells )termasuk gastrin cells+. Parietal cell, disebut juga o=yntic cell, lebih sering

ditemukan pada bagian leher lambung, atau pada isthmus, atau disebut juga kelenjar oksintik.

Kelenjar oksintik terletak pada bagian korpus dan fundus lambung, meliputi 6< bagian

proksimal lambung sementara kelenjar pilorik terletak pada bagian pilorik lambung )1el

0alle, #**+.

b. 'apisan submukosa

'apisan submukosa tersusun atas jaringan aleolar longgar yang menghubungkan

lapisan mukosa dan lapisan muskularis. (aringan ini memungkinkan mukosa bergerak dengan

gerakan peristaltik. Pada lapisan ini banyak mengandung pleksus saraf, pembuluh darah, dan

saluran limfe )Price dan 8ilson, #**9+.

c. 'apisan muskularis

'apisan muskularis tersusun atas tiga lapis otot polos. !agian luar tersusun atas

lapisan longitudinal, bagian tengah tersusun atas lapisan sirkuler, dan bagian dalam tersusun

atas lapisan oblik )Price dan 8ilson, #**9+ .

d. 'apisan serosa

'apisan ini adalah lapisan tipis jaringan ikat yang menutupi lapisan muskularis.

Merupakan lapisan paling luar yang merupakan bagian dari peritonium isceralis. (aringan

ikat yang menutupi peritonium isceralis banyak mengandung sel lemak );roschenko, #**/+.

B. Gastritis

7/21/2019 Gastritis


Secara sederhana gastritis berarti proses inflamasi pada mukosa dan submukosa

lambung. Gastritis merupakan gangguan kesehatan yang sampai saat ini masih sering

dijumpai )3irlan dan arigan, #**6+.

Kasus gastritis dapat hanya superficial yang berarti belum begitu bahaya namun bila

berlangsung lama dapat menyebabkan atrofi mukosa lambung, dapat juga dalam beberapa

kasus menjadi sangat akut dan berat dengan ekskoriasi ulseratia mukosa lambung oleh

sekresi peptik lambung sendiri. Penelitian menunjukkan bahwa gastritis banyak disebabkan

oleh infeksi bakterial dan beberapa berasal dari bahan yang dimakan yaitu alkohol dan

aspirin. 3al ini bersifat sangat merusak sawar mukosa lambung, yaitu mukosa kelenjar dan

sambungan epitel yang rapat )tight junctions+ diantara sel pelapis lambung )Guyton dan 3all,

"6+.

1ua jenis gastritis yang paling sering terjadi adalah gastritis superficialis akut dan

gastritis atrofik kronis )Price dan 8ilson, #**9+.

a. Gastritis Superficialis $kut

Gastritis akut biasanya bersifat jinak. Penyebab penyakit ini adalah endotoksin

bakteri, kafein, alkohol, dan aspirin )>$?@S+. 1estruksi sawar mukosa lambung diduga

merupakan mekanisme patogenik yang menyebabkan cedera. Pada gastritis superficialis

didapatkan gambaran mukosa tampak memerah, edema, ditutupi oleh mukus yang melekat

serta sering disertai erosi kecil dan perdarahan. Gastritis akut mereda bila agen penyebab

dihilangkan. Penggunaan penghambat 3istamin # )3#+ dapat mengurangi sekresi asam,

antasid dapat menetralkan asam yang tersekresi, sehingga mempercepat penyembuhan )Price

dan 8ilson, #**9+ .

Gastritis akut berupa peradangan akut mukosa lambung yang bersifat sementara.

Peradangan ini bisa disertai perdarahan mukosa. Pada keadaan yang lebih berat dapat

dijumpai terlepasnya permukaan epitel mukosa )erosi+. Gastritis akut dengan erosi yang berat

merupakan penyebab utama perdarahan gastrointestinal akut )!etty, #**6+. Patogenesis

gastritis akut masih belum diketahui dengan jelas karena mekanisme normal dari proteksi

mukosa lambung tidak diketahui dengan jelas secara menyeluruh, Keadaan ini sering

dihubungkan dengan penggunaan obat-obatan seperti @S$?1s )@on-sfero idal $nti-

inflammatory 1rugs+, peminum alkohol yang berlebihan, perokok berat, kemoterapi, uremia,

infeksi sistemik )seperti Salmonellosis+, stres berat )trauma, luka bakar, operasi+, iskemik dan

shok, usaha bunuh diri dengan asam dan basa keras, trauma mekanik )intubasi nasogastrik+

serta pada keadaan paska gasterktomi distal dengan refluks cairan empedu )!etty, #**6+.

7/21/2019 Gastritis


Pada gastritis akut bisa mengakibatkan gangguan pada lapisan mukosa lambungA

rangsangan sekresi asam dengan difusi balik ion 3idrogen ke epitel permukaan penurunan

produksi bufer bikarbonat oleh sel epitel permukaan, penurunan aliran darah mukosa serta

kerusakan langsung terhadap epitel )!etty, #**6+. Gejala tergantung pada beratnya perubahan

anatomi lambung.

Pada gastritis akut mungkin tidak menunjukkan gejala secara menyeluruh, keluhan

bisa berupa nyeri epigastrik dengan adanya mual dan muntah sampai hematemesis, melena

dan mampu menimbulkan kehilangan darah secara fatal. Penyebab utama hematemesis

terutama dijumpai pada peminum alkohol. Pada pasien dengan arthritis rematoid yang

menggunakan aspirin, hampir #< pasien kadang-kadang mengalami serangan gastritis akut

dengan perdarahan yang tampak atau tersembunyi. 5esiko perdarahan lambung yang

ditimbulkan oleh penggunaan obat @S$?1S tergantung pada dosis obat yang digunakan,

dimana resiko ini meningkatkan komplikasi pada pasien dengan penggunaan obat dalam

jangka waktu panlang )!etty, #**6+.

b. Gastritis $trofik Kronis

Gastritis atrofi kronis ditandai oleh atrofi epitel kelenjar disertai kehilangan sel

parietal dan chief cell. 1inding lambung menjadi tipis dan permukaan mukosa menjadi rata.

$da dua jenis, pertama gastritis kronis tipe $, merupakan penyakit autoimun yang

disebabkan oleh autoantibodi terhadap sel parietal kelenjar lambung dan faktor intrinsik.

idak adanya sel parietal dan chief cell dapat menurunkan sekresi asam dan meningkatnya

kadar gastrin. Kedua adalah gastritis kronik tipe ! atau disebut juga gastritis antral karena

umumnya mengenai daerah antrum dan lebih sering terjadi. Penyebab utamanya adalah

3elicobacter pylori )3.pylori+. Selain itu dapat juga disebabkan oleh alkohol, merokok, dan

refluk empedu.

Gastritis atrofi yang berupa penipisan lapisan mukosa lambung ini ditandai dengan

hilangnya kelenjar karena jejas mukosa yang berulang dan kronis. Gambaran awal atrofi

berupa fokus yang multipel )Multifokal $trophic Gastritis+ pada daerah peralihan antrum dan

korpus di daerah kuratura minor. !ila berlangsung kronis akan mengenai seluruh antrum,

namun korpus hanya relatif sedikit. 3ilangnya kelenjar dapat diakibatkan oleh erosi atau

tukak pada mukosa yang disertai rusaknya lapisan kelenjar, proses radang kronik dan

kerusakan yang terjadi sedikit demi sedikit )BpiecemealC+. Pada umumnya regenerasi dapat

melalui berbagai jalur diferensiasi, Pada daerah yang mengalami regenerasi menghasilkan

gambaran kelenjar metaplasi Dpseudo-pilorikC )pada korpus+ dan metaplasia intestinal.

Prealensi dan beratnya atrofi pada pasien gastritis meningkat sesuai dengan meningkatnya

7/21/2019 Gastritis


umur. 7aktor makanan tertentu dapat mempengaruhi keadaan ini seperti konsumsi garam

berlebihan, makanan diasap, nitrit, nitrosamin. @itrosamin dapat dirubah menjadi nitrit, yang

membantu kolonisasi an-aerobik bakteri ini dalam suasana hiprokhlorhidria lambung.

Konsumsi sayuran dan buah-buahan antioksidan itamin 2, ;, p-karoten dan selenium dapat

mencegah perkembangan gastritis atrofi )!etty, #**6+.

Pada gastritis tipe ini juga didapatkan adanya tanda-tanda peradangan, mukosa

tampak kemerahan, edema, dan tampak sebukan sel-sel radang. Sering pula terjadi erosi dan

perdarahan. 7aktor yang mempengaruhi terjadinya gastritis dan tukak pada lambung adalah

ketidakseimbangan antara faktor agresif dan faktor defensif. 7aktor agresif meliputi asam

lambung, pepsin, refluks asam empedu, nikotin, >$?@S, kotikosteroid, dan kuman

3elicobacter pylori. Sedang yang dimaksud dengan faktor defensif yaitu aliran darah

mukosa, sel epitel permukaan, prostaglandin, fosfolipid&surfaktan, musin, mukus, bikarbonat,

motilitas, impermeabilitas mukosa terhadap ion hidrogen, dan regulasi p3 intrasel

)Simadibrata, #**+.

C. Pertahanan lapisan muksa pa!a lambung

erdapat sistem pertahanan yang rumit pada lambung untuk melindungi lapisan

mukosa dari kerusakan dan memperbaiki kerusakan yang ada. !eberapa substansi yang dapat

merusak lapisan mukosa lambung selain 32l dan pepsin, adalah obat-obatan, minuman

alkohol, dan infeksi bakteri )1el 0alle, #**+. Pada keadaan normal, terjadi keseimbangan

antara kecepatan sekresi cairan lambung dengan mekanisme pertahanan sawar mukosa

lambung )Guyton dan 3all, #**9+. Pertahahan mukosa lambung berupa lapisan mukus-

bikarbonat, yang memberikan barier fisikokimia terhadap molekul-molekul dengan berbagai

tingkatan termasuk ion-ion 3E )Silbernagl dan 'ang, #***+.

Mukus adalah hasil sekresi dalam sebuah sistem regulasi dari permukaan epithelial

gastroduodenal. Mukus ini mengandung air )<+ dan campuran dari lipid dan glikoprotein.

Mucin pada mukus merupakan unsur penting terdiri atas glikoprotein, dalam kombinasinya

dengan fosfolipid, membentuk lapisan hidrofobik dengan asam-asam lemak yang berada

sepanjang menuju ke dalam lumen dari membran sel. Mucous gel berfungsi seperti sebuah

nonstirred water layer yang menahan difusi ion-ion dan molekul-molekul seperti pepsin

)Silbernagl dan 'ang, #***+.

!ikarbonat, merupakan hasil sekresi dari permukaan sel-sel epithelium dari

gastroduodenal mukosa ke dalam mucous gel, yang dapat membentuk sebuah keadaan p3 "-

# pada permukaan lumen lambung dan p3 9-6 pada sepanjang lapisan permukaan sel-sel

7/21/2019 Gastritis


epithelium lambung )Silbernagl dan 'ang, #***+. Sekresi bikarbonat distimulasi oleh 2a #E,

prostaglandins, persarafan kolinergik, dan keasaman lumen. Permukaan sel-sel epitelium

memberikan garis pertahanan lanjutan yang melewati faktor-faktor yang kuat, seperti

produksi mucus, transport ionik dari sel-sel epitel yang menjaga p3 dalam intracellular dan

produksi bikarbonat, dan intracellular tight junctions )1el 0alle, #**+.

D. Pembaruan !an pemulihan

Mukosa lambung memiliki kemampuan luar biasa dalam memelihara keutuhan epitel

setelah cedera superfisial. Sel-sel mukosa lambung dengan cepat diganti yang baru dan sel-

sel yang baru bergeser keatas menggantikan sel-sel superfisial yang lepas kedalam lumen.

Pemulihan terjadi dengan migrasi sel-sel dari dalam foeola melalui proses yang umum

disebut restitusi mukosa lambung. Migrasi epitel merupakan mekanisme pemulihan cepat

setelah cedera kimiawi, suhu, hiperosmolar yang tidak sampai merusak lamina basal. Pada

saat terjadi kerusakan, sepertiga bagian bawah epitel yang masih baik, dirangsang untuk

bermigrasi diatas lamina basal bagian yang rusak dari epitel permukaan. Kemudian lamina

basal ditutupi selapis tipis sel-sel gepeng atau kuboid, yang selanjutnya bertambah tinggi dan

memperoleh kembali aktiitas sekresinya )7awcett, #**#+.

E. Pen"egahan

$gar kita terhindari dari penyakit gastritis, sebaiknya kita mengontrol semua 7aktor

risiko yang menyebabkan terjadinya gastritis, dengan melakukan tindakan pencegahan seperti

dibawah iniF

Makan yang teratur

3indari alkohol

Makan dalam porsi kecil dan sering

Menghindari stress

Mengunyah /# kali

Menghindari rokok

#.PENG$BA%AN&PENANGGULANGAN

". 2ara Perawatan Gastritis

a. Ketika sedang sakit, makanlah makanan yang lembek yang mudah dicerna dan tidak

merangsang asam lambung

7/21/2019 Gastritis


b. 3indari makanan yang merangsang pengeluaran asam lambung, seperti makanan pedas,

makanan yang asam, tinggi serat, 4at tepung

c. 3indari minuman yang merangsang pengeluaran asam lambung seperti teh kopi,

alkohol

d. Makan secara teratur

e. Minum obat secara teratur

f. 3indari stress fisik dan psikologis

#. Pemberian >bat-obatan

Pengobatan yang dilakukan terhadap Gastritis bergantung pada penyebabnya. Pada banyak

kasus Gastritis, pengurangan asam lambung dengan bantuan obat sangat bermanfaat.

$ntibiotik untuk menghilangkan infeksi. Penggunaan obat-obatan yang mengiritasi lambung

juga harus dihentikan. Pengobatan lain juga diperlukan bila timbul komplikasi atau akibat

lain dari Gastritis.

Kategori obat pada Gastritis adalah F

a. $ntasid F menetalisir asam lambung dan menghilangkan nyeri

b. $cid blocker membantu mengurang jumlah asam lambung yang diproduksi

c. Proton pump inhibitor F menghentikan produksi asam lambung dan menghambat

3.pylori.

7/21/2019 Gastritis


BAB III

'ESIMPULAN

1ari uraian di atas maka dapat diperoleh kesimpulan sebagai berikutF

". 'ambung merupakan salah satu organ pencernaan yang terletak di bawah esofagusyang

berbentuk seperti huruf ( yang dilengkapi dengan sel mukus, sel, parietal dan chief sel

yang bertugas mensekresikan berbagai en4im pencernaan.

#. Penyakit gastritis adalah radang atau inflemasi pada lapisan mukosa dan submukosa

lambung.

/. Pertahanan lapisan mukosa lambung berupa mukus-bikarbonat, yang memberikan barier

fisikokimia terhadap molekul-molekul dengan berbagai tingkatan termasuk ion-ion 3E.

. Mukosa lambung memiliki kemampuan luar biasa dalam memelihara keutuhan epitel

setelah cedera superfisial. Sel-sel mukosa lambung dengan cepat diganti yang baru dan

sel-sel yang baru bergeser keatas menggantikan sel-sel superfisial yang lepas kedalam

lumen.

7/21/2019 Gastritis


DA#%A( PUS%A'A

". $iache, (.M., 1eissaguet, (., dan 3ermann, $.M.G. )"/+. !iofarmasi. ;disi ??.

PenerjemahF 8idji Soeratri. SurabayaF $irlangga Hniersity Press.

#. !erkow, 5. "6. he Merck Manual of Medical ?nformation. @ew IorkF Pocket

!ooks 3ealth.

/. !loom dan 7awcett. #**#. !uku $jar 3istologi. ;disi . (akarta F ;G2,

. 1el 0alle (. #**. Peptic Hlcer 1isease and 5elated 1isorder. 3arrison, . 5.

3arrisonJs Principles of ?nternal Medicine. "9th ed. @ew IorkF McGraw-3ill,

. ;roschenko 0.P. #**/. $tlas 3istologi di 7iore dengan Korelasi 7ungsional. ;disi .

(akartaF ;G2.

9. 7awcett 1. 8. and !loom. #**#. !uku $jar 3istologi. ed. ??. $lih bahasaF (an

ambayong. (akartaF ;G26. Guyton $.2. and 3all (.;. #**9. e=tbook of Medical Physiology. ""th. PhiladelphiaF

;lseier ?nc.

%. Guyton dan 3all. "6. 7isiologi Kedokteran. ;disi . (akartaF ;G2,

. 3irlan dan arigan P . #**9. !uku $ja ?lmu Penyakit 1alam. (akartaF Pusat

Penerbitan ?P1 7K H?

"*. (un:ueira '. ;. dan 2arneiro (. ". 3istologi 1asar. $lih !ahasaF $dj 1harma.

(akartaF ;G2

"". 'estari, 1wi P. #**%. Hji oleransi 'ambung erhadap 7ero Sulfat yang 1iberikan

1alam 2angkang Kapsul $lginat Pada Penderita $nemia 1efisiensi !esi. esis.

Sekolah Pascasarjana, HSH. Medan

Documents

Gastritis