BAB I

PENDAHULUAN

Perdarahan saluran cerna merupakan salah satu masalah emergensi di

bidang gastroenterologi. Manifestasi klinisnya dapat bervariasi mulai dari

ringan, hanya sedikit muntahan bahan warna hitam seperti kopi atau

sedikit gumpalan darah dalam bahan muntahan, sampai dengan perdarahan

masif dan menimbulkan renjatan. Angka kematian relatif tinggi walaupun

modalitas terapeutik semakin berkembang. Di Indonesia, dengan dominasi

perdarahan varises esofagus dapat diprediksi angka kematian lebih tinggi.

Hal ini disebabkan disamping kematian karena perdarahan sendiri. Juga

dipengaruhi oleh perjalanan dan keadaaan penyakit dasarnya umumnya

sirosis hepatis.

Meningkatnya pemakaian anti koagulan atau aspirin juga mempengaruhi

kekrapan terjadinya perdarahan saluran cerna.Angka morbiditas dan

mortalitas juga sangat dipengaruhi oleh bagaimana optimalnya tatalaksana

kasus dalam 24-48 jam pertama di sarana pelayanan kesehatan.

1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

1. 1 PERDARAHAN SALURAN CERNA BAGIAN ATAS

( HEMATEMESIS MELENA)

1. 1. 1 Definisi

Perdarahan saluran cerna bagian atas(scba) adalah kehilangan darah dalam

lumen saluran cerna, dimana saja, mulai dari esofagus sampai dengan

duodenum(dengan batas anatomik di ligamentum treizt).

1.1.2 Etiologi

Etiologi Perdarahan SCBA :

Pecahnya varises esofagus, gaster, duodenum

Tukak esofagus, gaster, duodenum

Gastritis erosiva

Keganasan SCBA

Robeknya esofagus(Boerhaave’s syndrome)

Esofagitis

Sobekan daerah esofago-gastric junction( Mallory Weiss tears)

Tukak pada anastomosis

Hemobilia

Fistula vaskular-enterik

1. 1. 3 Patofisiologi

Mekanisme kehilangan darah mulai dari perdarahan tersamar intermitten( yang

hanya dapat dideteksi adanya darah samar pada feses atau adanya anemia

defisiensi besi) sampai dengan manifestasi perdarahan masif yang disertai

renjatan.

2

1. 1. 4 Tahapan Diagnosis

Pencari penyebab perdarahan adalah penting, terutama unutuk menentukan modalitas terapi definitifnya.Tapi menghentikan perdarahan, apapun penyebabnya merupakan langkah usaha awal yang penting. Secara umum tatalaksana perdarahan SCBA terdiri dari 1) Penilaian hemodianmik disertai resusitasi cairan dan stabilisasi hemodinamik, 2) Penilaian onset dan derajat perdarahan, 3) usaha menghentikan perdarahan secara umum( stop gap treatment), 4) usaha identifikasi lokasi sumber perdarahan dengan modalitas sarana penunjang yang tersedia, 5) Mengatasi sumber perdarahan secara definitif, 6) Minimalisasi komplikasi yang dapat terjadi dan 7) Upaya pencegahan terjadinya perdarahan ulang dalam jangka pendek maupun jangka panjang

AnamensisRiwayat pemakaian aspirin, nsaid, anti koagulan, riwayat tukak sebelumnya, bahkan pemakaian obat tradisional yang bersifat penhilang nyeri merupakan petunjuk yang bermanfaat.

Pemeriksaan FisikPemeriksaan fisik(termasuk didalamnya penilaian colok dubur) merupakan petunjuk yang bermanfaat akan adanya sigmata penyakit hati kronis atau diastesis hemoragis.

Pemasangan nasogastric tubePemasangan ngt merupakan langkah awal interevensi diagnostik. Perasat ini minimal untuk mengetahui benar atau tidaknya terdapat perdarahan saluran cerna, aktifnya proses perdarahan atau sudah berhentinya perdarahan, perkiraan volume darah yang hilang, atau tidak jarang kita dapat menilai ada tidak kemungkinan gangguan hemostasis.

LaboratoriumPemeriksaan laboratorium penunjang awal ditujukan terutama untuk menilai kadar hemoglobin, fungsi hemostasis, fungsi hati, dan kimia darah yang berhubungan dengan status hemodinamik.Pemeriksaan kadar hemoglobin dan hematokrit dilakukan secara serial(setiap 6-8) jam, agar dapat dilakukan antisipasi transfusi secara lebih tepat serta untuk memantau proses perdarahan

Endoskopi diagnostikEndoskopi gastrointestinal atas merupakan modalitas diagnostik yang paling akurat untuk mengidentifikasi sumber perdarahan dan bukan hanya untuk mengidentifikasi lesi atau kelainan yang ada pada SCBA. Kemungkinan ditemukan sumber perdarahan yang aktif atau tanda bekas berdarah(stigmata of recent bleeding) akan dipengaruhi oleh waktu atau kapan pemeriksaan itu dikerjakan

3

Endoskopi terapeutikBerbagai modalitas terapeutik dapat dilakukan melalui endoskopi pada waktu proses endoskopi diagnostik dilakukan. Perdarahan ulkus dapat diatasi mulai dengan teknik relatif sederhana seperti injeksi epinephrin 1/10.000, cairan hipertonik/alkohol, pemasangan klip, termal elektro koagulasi sampai laser foto koagulasi. Untuk kasus varises esofagus dapat dilakukan teknik sklero terapi atau ligasi varises per endoskopis

Penilaian Faktor resikoTeridentifikasi bahwa faktor usia >60 tahun, datang dalam keadaan renjatan, perdarahan terjadi dalam masa perawatan dirumah sakit, adanya komorbid, adanya perdarahan aktif, adanya perdarahan yang terjadi berulang serta adanya koagulopati akan meningkatkan angka mortalitas

1. 1. 5 Membedakan perdarahan SCBA dan SCBB

Perdarahan SCBA Perdarahan SCBBManifetasi klinik Hematemesis/Melena HematokesiaAspirasi Nasogastrik Beradarah JernihRasio (Bun/Kreatinin) Meningkat > 35 < 35Auskultasi Usus Hiperaktif Normal

1. 1. 5 Penatalaksanaan

Pada prinsipnya, tatalaksana perdarahan SCBA terdiri dari beberapa tahapan

yang dalam implementasinya merupakan alur kontinyu walaupun dalam algoritem

seolah terkotakkan

1. Penilaian keadaan awal pasien waktu datang yang terdiri dari anamnesis,

pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium

2. Menstabilkan hemodinamik, prinsip airway-breathing-circulation dan

pemasangan jalur intra vena untuk mengantisipasi kebutuhan resusitasi

cairan yang optimal

3. Mempertahankan hemodiamik stabil dalam pemantauan ketat

4. Ketika hemodinamik stabil, lakukan resusitasi cairan(kristaloid atau

koloid) tanpa menunggu data pendukung lainnya dan transfusi harus

segera dilakukan. Pertimbangkan toleransi pasien( misalnya usia tua ,

4

komorbid dengan penyakit jantung dsbnya). Evaluasi potensi koagulopati

serta antisipasinya.

5. Terapi medikamentosa umum untuk suatu kejadiaan perdarahan dapat

dilakukan segera pemberian obat anti sekresi lambung dan obat

hemostatika umum

6. Bila keadaan hemodinamik sudah stabil dan memungkinkan , maka

dilanjutkan dengan usaha diagnostik(endoskopi) mencari sumber

perdarahan definitif

7. Terapi definitif disesuaikan etiologi perdarahan

1.1. 6 Tatalaksana Khusus

Secara praktis, tatalaksana perdarahan SCBA dibagi atas 2 kelompok : Kelompok

perdarahan non viseral dan kelompok perdarahan viseral

Tatalaksana Perdarahan Non Viseral

Etiologi sumber perdarahan ini baik dalam kepustakaan barat maupun di

Indonesia di dominasi oleh gastritis erosiva(terutama pada pemakaian obat

NSAID) dan ulkus gaster/duodenum. Penyakit penyerta biasanya dikaitkan

dengan pemakaian aspirin/NSAID dan anti- koagulan. Tatalaksana sesuai prinsip

pedoman umum dengan beberapa variasi terutama dalam terapi definitifnya.

Prinsip terapi medikamentosa adalah menciptakan situasi ph lambung diatas 4

agar proses koagulasi dapat tercipta optimal dan mencegah terjadi fibrinolisis

pada bekuan darah yang sudah terjadi.Hal ini dapat dicapai dengan pemberian

obat injeksi golongan penghambat pompa proton.

Gastritis erosif dan Gastropati NSAID

Pemakaian obat NSAID telah lama diketahui menimbulkan lesi mukosal

terutama pada SCBA. Patogenesisnya melewati jalur hambatan produksi

prostaglandin oleh obat NSAID sehingga terjadi penurunan faktor defensif

mukosa SCBA, dimana diketahui bahwa prostaglandin berfungis

memelihara integritas mukosa SCBA. Lesi mukosa juga dapat disebabkan

5

oleh efek topikal langsung dari obat aspirin/NSAID yang menimbulkan

kerusakan lambung( konsep ion trapping)

Pada dasarnya, terapi definitf berupa pemberian obat penghambat pompa

proton dan obat yang meningkatkan faktor defensif mukosa lambung,

disamping menghentikan sementara obat yang mencetuskan perdarahan

tersebut.

Tukak Peptik

Konsep patogenesis tukak peptik dapat dikaitkan dengan infeksi

Helicobacter pylori, hipersekresi asam lambung, keadaan iskemia mukosal

dan akhir-akhir ini kekerapannya meningkat pada pemakaina aspirin dan

obat NSAID. Peran endoskopis diagnostik pada perdarahan tukak peptik

mempunyai nilai prognostik. Lesi endoskopis yang memperlihatkan

adanya perdarahan arteriel aktif mempunyai prediksi kemungkinan

perdarahan berulang sebesar 55-90%( mortalitas sebesar

11%),dibandingkan temuan ulkus dengan dasar-dasar ulkusnya ditutupi

bekuan darah yang mempunyai prediksi perdarahan ulang sebesar 20-

35%(7%), tampaknya pembuluh darah didasar ulkus(visible vessel)

sebesar 40-50%(11%). Sedangkan bila temuan endoskopis berupa ulkus

dengan dasar yang bersih, resiko perdarahan berulang <5% dengan angka

mortalitas 2%.

Dalam kasus perdarahan tukak/ulkus peptik, peranan endoskopi terapeutik

sangat besar, disamping pemberian obat anti sekresi asam lambung.

Dimulai dengan teknik sederhana seperti penyuntikan larutan epinefrin

1:10.000, penyuntikan zat sklerosant, dan agen trombogenik pada tempat

perdarahan sampai teknik endoskopi terapeutik canggih seperti teknik

pemasangan klip, elektrokoagulasi, termal fotokoagulasi sampai teknik

fotokoagulasi laser

Malorry Weiis Tears

Malorry Weiis Tears adalah laserasi mukosa gaster atau esofagus dekat

esophago-gastric junction. Hal ini sering terjadi akibat proses muntah atau

retching. Klinis biasnaya hematemesis terjadi setelah episode muntah-

6

muntah yang hebat.Endoskopi merupakan sarana yang baku untuk

menegakkan diagnosa ini.

Tatalaksana Perdarahan Viseral

Perdarahan akibat pecahnya varises esofagus, varises kardia/fundus atau

perdarahan gastropati akibat adanya hipertensi portal merupakan penyebab yang

tersering di Indonesia dan mempunyai angka morbiditas dan mortalitas yang

bermakna

Perdarahan Varises Esofagus dan Kardia/Fundus

Pada umumnya varises esofagus disebabkan oleh adany hipertensi portal.

Hipertensi portal dapat didefinisikan sebagai tekanan diatas normal(> 10

mmHg). Berdasarkan penyebabnya, dapat diklasifikasikan dalam

prehepatik( misalnya yang disebabkan trombosis vena splenika atau vena

porta), intrahepatik( Sirosis hati dll) dan post hepatik ( misalnya obstruksi

vena hepaika dan atau vena cava/Budd-Chiari syndrome). Dan di

Indonesia, lebih kurang 70% penyebab perdarahan adalah pecahnya

varises esofagus dan juga termasuk didalamnya kemungkinan adanya

perdarahan gastropati hipertensi portal.

Biasanya varises pecah apabila hepatic venous pressure lebih dari 12

mmHg atau tekanan varises lebih dari 15 mmHg. Meningkatnya tekanan

ini disebabkan oleh perubahan pola sistem vaskular intrahepatik akibat

adanya proses fibrosis dan regenarasi nodul disamping hati, di samping

juga adanya perubahan hemodinamik akibat adanya kontraksi myoblast

dan otot polos pembuluh darah.Ditambah lagi dengan adanya peningkatan

aliran vena porta akibat vasodilatasi arteriolar splanikus yang terjadi

bersamaan dengan terbentuknya sistem kolateral. Terjadinya varises

esofagus(+/- varises karida/fundus) dapat dihubungkan dengan derajat

7

beratnya penyakit sirosis hati. Terbentuknya varises bergantung pada

tekanan vena portal, tapi bila sudah terbentuk maka pecahnya varises

dipengaruhi oleh besarnya varises, ada tidaknya red whale sign dan tingkat

derajat penyakit hati. Diagnosa pasti adanya varises esofagus adalah

sarana endoskopi gastrointestinal bagian atas.Pemeriksaan usg dapat

memvisualisasikan adanya pelebaran vena porta akan memperkuat dugaan

suatu perdarahan varises.

Kasus perdarahan viseral harus medapatkan pengobatan untuk

mengentikan atau mengurangi perdarahan dengan medikamentosa sebelum

pengobatan definit per endoskopi. Antibiotik sebaiknya diberikan untuk

mengurangi komplikasi dan mortalitas. Dulu vasopresin sering digunakan

untuk menurunkan aliran vena porta. Tapi, karena efek vasokonstriksinya

sering menimbulkan efek samping, maka obat ini ditinggalkan. Studi yang

terbanyak adalah penggunaan somatostatin dan analognya(oktreotid) yang

untuk menurunkan aliran darah portal, sehingga golongan obat ini baku

dipakai pada awal pengobatan untuk menghentikan proses perdarahan

sebelum terapi definit dilaksanakan.

Terapi endoskopis merupakan pengobatan baku pada perdarahan viseral.

Dapat menggunakan metode terapi injeksi zat sklerosant atau teknik ligasi

varises. Modalitas terapi lain adalah teknik pemasangan balon tamponade,

hanya tindakan ini mempunyai resiko terjadinya komplikasi ruptur

esofagus.

8

BAB III

LAPORAN KASUS

3. 1 Data Subjektif

1. Identitas Pasien

Nama : Tn. Danar

Umur : 75 tahun

Alamat : Bangkalan

Pekerjaan : Pensiunan

Agama : Islam

Suku/Bangsa : Madura/Indonesia

2. Anamnesis

1. Keluhan utama

Nyeri perut

2. Riwayat penyakit sekarang

Nyeri perut sejak kemarin dengan terasa seperti ditusuk, tidak

berpindah, di daerah ulu hati ,makan minum menurun,badan terasa

lemas.Ketika datang rasa nyeri hanya bisa berbaring dan tidak kuat

untuk duduk.Nyeri dirasakan pertama kali.Terasa mual muntah ketika

mau makan.Tadi pagi muntah berwarna kehitaman agak kecoklatan.

Terdapat panas sejak 3 hari yang lalu, terus menerus dan terasa badan

lemas. Bab hitam seperti kopi sejak tadi pagi berbau dan lengket,

kencing normal. Batuk- pilek -

3. Riwayat penyakit dahulu

- Nyeri dilutut akibat jatuh dari tangga 2 tahun yang lalu

- Riwayat darah tinggi, kencing manis di sangkal

4. Riwayat penyakit keluarga

9

- Tidak ada riwayat darah tinggi, kencing manis, tumor

- Tidak ada keluarga yang mengalami kondisi serupa

5. Riwayat obat-obatan

- riwayat minum obat penghilang rasa nyeri ketika lutut merasa sakit

3. 2 Data Objektif

1. Pemeriksaan Fisik

1. Status generalis

Keadaan umum : kurang aktif

Kesadaran : compos mentis GCS 456

2. Vital sign

TD : 100/60 mmhg

Nadi : 95 kali/menit

RR : 20 x/menit

Suhu : 36, 50 C

3. Status umum

Kepala : AICD = +/-/-/-

Leher : pembesaran kelenjar getah bening -,

Struma -

Thoraks (Jantung, Paru) : S1S2 tunggal m- g- ,

Simetris, sonor/sonor Ves/Ves, wh: -/-,

Rh:-/-

Abdomen : Nyeri tekan di daerah epigastrium,

distended (+), Bu + menurun,

distended(+), Meteorismus(+)

Ekstremitas atas dan bawah : Akral hangat +/+, edema -, crt < 2 detik

2. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laboratorium :

10

Wbc : 10,4 Neu : 83,2 %

Lym : 11,7 % Mono : 3,1%

Eos : 1,22% Baso : .792%

Rbc : 2,16 Hgb : 5,74

Hct : 18,4 Mcv : 85,1

Mch : 26,5 Mchc : 31,2

Rdw : 14,6 % Plt : 336

USG abdomen : Hepar, GB, Lien, Pancreas, Ren kanan, Ren kiri, Buli dan

Prostat tampak tidak ada kelainan, Kesan adanya

meteorismus

3. 3 Diagnosa

Hematemesis dan Melena ec s Gastritis Erosiva

3. 4 Terapi

-O2 nasal

- Pasang NGT

-inf Rl/Asering 20 tpm

-Omeprazole 3 x 1

- Sukralfat 3x1

- Cek Dl, Ast/Alt, Albumin, Ul

- Pro tansfusi prc 1 kolf/hari

- Inj Cefotaxim 3x1 ampul

11

- KIE hindari pemakaian obat-obat yang mencetuskan dan bahan-bahan yang

mencetuskan

BAB IV

PEMBAHASAN

Dalam kasus ini didapatkan pasien Tn Danar 70 tahun datang dengan keluhan

nyeri perut sejak kemarin yang dirasakan pasien cukup nyeri sehingga ketika

nyeri hanya bisa berbaring dan baru pertama kali mengalami sakit seperti ini.

Nafsu makan menurun ,mual dan muntah terasa ketika mau makan. Merasa panas

sejak 3 hari yang lalu dan belum turun sampe sekarang.Tadi pagi pasien

mengalami muntah berwana hitam kecoklatan dan berak berwarna seperti kopi

yang lengket dan berbau.Tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya, riwayat darah

tinggi dan kencing manis disangkal,riwayat sakit lain disangkal kecuali pernah

jatuh dari ketingian dan sehabis itu mengalami nyeri lutut sejak 2 tahun yang lalu.

Setiap kali merasa sakit sering mengkonsumsi obat yang mengurangi rasa nyeri

yang menurut penuturan pasien didapatkan dari puskesmas terdekat.Pemeriksaan

fisik didapatkan yang positif adalah adanya anemis, distended, meteorismus

sedangkan yang lain dalam batas normal.

Dari hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik maka penulis membuat diagnosa

kearah hematemesis dan melena karena adanya nyeri perut, disertai muntah

berwana hitam kecoklatan dan bab yang seperti kopi dan berbau. Disertai ada

kemungkinan pasien sering mengkonsumsi obat untuk penghilng rasa nyeri

dilutut.

12

13