1. GENERALIDADES DE CNCER DE COLON DRA. ALMA MAGDALENA ASTORGA RAMOS ONCLOGO MDICO MDICO ADSCRITO A UMMA NO. 53 IMSS GOMEZ PALACIO 2. Cncer de colon - Tercer cncer ms comn a nivel mundial - Despus del cncer de pulmn y de mama - Incidencia : 1,023,256 - Mortalidad : 529,020 /ao. 3. Epidemiologa Incidencia: 800, 000 nuevos casos a nivel mundial 10 % de todos los canceres Mortalidad: 500, 000 se ha estimado mundialmente EUA 130, 000 nuevos casos 55, 000 muertes 11 % de las muertes por cncer 4. CA CANCER J CLIN 2013;63:1130 Nmero de casos nuevos estimados de cncer en USA para 2013 5. Nmero de muertes estimadas por cncer en USA en 2013 6. Epidemiologa Mxico: 2000 2, 127 nuevos casos registrados 2008 Se ha triplicado esa cifra Mortalidad 2000 ; 18 de 20 fallecieron 2007 ; 11 de 20 fallecen 7. Epidemiologa EDAD: factor de riesgo ms importante El Espordico: arriba de los 45-50 aos en todos los grupos Menor incidencia para la mujer que para el hombre Incidencia (1990) 19.4 :hombre 15.3 : mujer 8. Epidemiologa Riesgo de padecer cncer de colon: Hombres y mujeres 6% Riesgo de mortalidad: Mujeres 2.7%- hombres 2.6% Hospitalizaciones por ao: 250 000 Costo anual de 5 billones 9. Variacin geogrfica Incidencia alta en pases del occidente Impacto ambiental, modificacin del estilo de vida y diettico Migrantes de regiones de baja incidencia a una regin de alta incidencia cambia el riesgo al de la nueva regin en una generacin 10. Anatoma patolgica Cncer de colon : es una enfermedad de colon izquierdo o distal Se ha ido incrementando la incidencia en colon derecho y proximal en muchas naciones 11. Cambio Anatmico Colon izquierdo o distal Incremento en la incidencia del colon derecho Multifactorial Incremento en la longevidad Respuesta a procarcingenos y carcingenos intraluminales Factores genticos 12. Epidemiologa Individuos mayores de 50 aos: 0.5% a 2%: Cncer invasivo 1% a 1.6% Carcinoma in situ 7% a 10% Adenoma grande 25 a 40 % Adenoma de cualquier tamao 13. Gentica y ambiente Mucosa normal Plipo adenomatoso premaligno Cncer invasivo Cncer metastasico 14. Predisposicin hereditaria Historia familiar Un familiar de primer grado Incrementa el riesgo al doble, especialmente si el familiar desarrolla el cncer antes de los 60 aos Herencia autosmica dominante Polimorfismo gentico puede ser de gran importancia 15. Factor ambiental Obesidad Ingesta calrica total ndice de masa corporal alta incrementa 2 veces el riesgo a cncer de colon Ingesta de carnes rojas 16. Factor ambiental Dieta alta en fibra (salvado de trigo, frutas y vegetales) Vitaminas antioxidantes (E, C y A), folatos, tioeter, terpenos, fenoles de plantas) Calcio Inactividad fsica 17. AINES Asociacin inversa entre el uso de aspirina y otros AINES y la incidencia de cncer colorectal y adenomas Tiene un riesgo relativo de 0.49 comparado entre usuarios de AINES y no usuarios Tiempo de uso del AINE es importante Cncer de colon derecho puede beneficiarse mas que el izquierdo 18. COX 2 70 a 80 % de los plipos adenomatosos y cncer colorectal tienen sobreexpresin de ciclooxigenasa -2 (Cox-2) As como apoptosis inhibidores Cox-2 Promotores de angiogenesis 19. J Clin Oncol 23:2840-2855 20. J Clin Oncol 23:2840-2855 21. Biologa Epitelio colonico normal involucra una migracin de celulas de las criptas a las celulas de la superficie diferenciadas El epitelio intestinal es renovado cada 5 6 das 22. Presentacin Espordico: 70 a 80% Familiar Hereditario Asociado a CUCI, Crohn. N Engl J Med 1995;333:609-15. Dis Colon Rectum 1999; 42:337-43 23. Cncer colorectal espordico Patognesis: Transicin de mucosa colonica normal Plipos adenomatosis Cncer colorectal 80% plipos adenomatosos tienen mutaciones del gen APC (inestabilidad cromosmica) 50% de los canceres sin mutaciones del gen APC tiene mutaciones de la - catenina 24. Protenas APC Funciona como protena guardin Regula los niveles de catenina (mediador importante de la va de seal Wnt/B-catenina) papel critico en el desarrollo La funcin normal del gen APC favorece la adherencia celular y regula la proliferacin celular Ausencia de la funcin del APC conduce a disminucin de la adherencia celular y aumento de la proliferacin de las clulas 25. Mutaciones Oncogn RAS en 40 a 50 % de los casos (media la seal e crecimiento, proliferacin y transformacin) Mutaciones del p53 y SMAD4 genes tumor supresor en cerca del 80% de los casos 15 % cncer colorectal espordico tienen rutas de inestabilidad de microsatlite 26. Factores predictivos como ndice de polipectoma colorrectal para el desarrollo subsecuente adenomas avanzados Factores que se asocian con alto riesgo Tres o ms adenomas Adenomas de 1 cm Caractersticas vellosas o alto grado de displasia Am Fam Physician. 2008;77(7):995-1002, 1003-1004 27. Factores que se asocian a bajo riesgo (Con examen de alta calidad) Uno o dos adenomas < 1 cm Remocin completa del adenoma Todas las lesiones menor a 1 cm Sin ser de caractersticas vellosas o alto grado de displasia Am Fam Physician. 2008;77(7):995-1002, 1003-1004 28. Poliposis adenomatosa familiar Constituye el 1% de la incidencia de todos los canceres colorectal Desarrollo de cientos a miles de plipos en su juventud 100% desarrolla cncer colorectal Autosomico dominate, penetrancia de 100% 30% tienen mutaciones de novo sin una historia familiar 29. Poliposis adenomatoso familiar Gen mutado APC (Adenomatosis Polyposis Coli) Los pacientes tienden a inactivar el gen, entonces progresan a cncer Esta protena incompleta puede ser detectada atreves de pruebas diagnsticas moleculares 30. CCR Hereditario C de Amsterdam I (1991) C de Amsterdam II (1999) C. De Bethesda (revisin) Aliment Pharmacol Ther 2007; 26 (Suppl 2), 113126 Aliment Pharmacol Ther. 2007;26 (Suppl 2), 101111 Genes & Dev. 2007 21: 2525-2538 31. Criterios de Amsterdam I Al menos tres familiares con cncer colorectal con los siguientes criterios: Un familiar de primer grado en relacin con los otros dos Al menos dos generaciones afectadas Al menos un cncer debe ser diagnosticado antes de los 50 aos Excluir a la poliposis adenomatosa familiar Verificacin histolgica de los tumores REVIEW: MANAGING HNPCC, Aliment Pharmacol Ther. 2007;26 (Suppl 2), 101111 The genetics of hereditary colon cancer Genes & Dev. 2007 21: 2525-2538 REVIEW: THE LYNCH SYNDROME; Aliment Pharmacol Ther 2007; 26 (Suppl 2), 113126 32. Criterios de Amsterdam II Al menos tres familiares con cncer con CCRHNP con los siguientes criterios: Uno de ellos debe ser familiar en primer grado de los otros dos Al menos dos generaciones afectadas Al menos un caso de CCRHNP debe ser diagnosticado antes de los 50 aos REVIEW: MANAGING HNPCC, Aliment Pharmacol Ther. 2007;26 (Suppl 2), 101111 The genetics of hereditary colon cancer Genes & Dev. 2007 21: 2525-2538 REVIEW: THE LYNCH SYNDROME; Aliment Pharmacol Ther 2007; 26 (Suppl 2), 113126 33. Guas Bethesda (1996-2004) CCR diagnosticado antes de los 50 aos Presencia de tumores sincrnicos y metacrnicos asociados a CCRHNP CCR con histologa MSI-H diagnsticado en paciente menor de 60 aos CCR diagnsticado en uno o mas familiares en primer grado con un tumor relacionado a CCRHNP, con presentacin de uno de lo tumores antes de los 50 aos CCR dignosticado en dos o mas familiares en segundo grado con tumores relacionados a CCRHNP REVIEW: MANAGING HNPCC, Aliment Pharmacol Ther. 2007;26 (Suppl 2), 101111 The genetics of hereditary colon cancer Genes & Dev. 2007 21: 2525-2538 REVIEW: THE LYNCH SYNDROME; Aliment Pharmacol Ther 2007; 26 (Suppl 2), 113126 34. Cncer colorectal no poliposico hereditario 3 % de todos los canceres colorectales Desarrollan mltiples plipos , preferencialmente en colon derecho Acelerada tasa de progresin Riesgo es de 80 %, 40 % cncer endometrial, 10 % otros canceres Autosomico dominante, 80 % de penetrancia 60% de las mutaciones en lneas germinales son encontrados en los genes hMLH1 o hMSH2 35. Crohn riesgo de CCR < 30 aos RR 20 Ileoclico RR: 3.2 Colnico: RR: 5.6 Colorectal cancer: Lancet 2005; 365:153-65 36. CUCI CCR 30% mortalidad RR 10 aos: 2% 20 aos: 8% 30 aos: 18% Colorectal cancer: Lancet 2005; 365:153-65 37. Histopatologa Adenocarcinoma Adenocarcinoma mucinoso Carcinoma celulas en anillo de sello Carcinoma medular Otros Carcinoma de celulas escamosas Carcinoma adenoescamoso Carcinoma indiferenciado Pathology of Colorectal Cancer. Clinical Oncology (2007) 19: 769e776 38. Prevencin BLANCO CLASES EJEMPLO POSIBLE MECANISMO ACIDOS BILIARRES AGENTE NUTRICIONAL / AC BILIAR SINTETICO CARBONATO DE CALCIO/ URSODIOL INHIBICIN DE LAPROLIFERACIN, REDUCCIN DE CITOTOXINAS, PREVENCIN DE DAO OXIDATIVO, MODULACIN DE PROTEIN CINASA C, MODULACIN DE LA EXPRESIN DE FOSOLIPASAS A2 COX1-COX2 AINE`S ASPIRINA, SULINDAC INHIBICION COX1-COX2, INHIBICION DE PROSTAGALNDINAS: INHIBICION DE TROMBOXANOS: INDUCCION DE APOPTOSIS, ANTIANGIOGENESIS COX2 COXIB CELECOXIB, ROFECOXIB INHIBICION DE COX 2, INHIBICION DE PROSTAGLANDINAS, INHIBICION DE TORMBOXANOS, INDUCCION DE APOPTOSIS, ANTIANGIOGENESIS CICLINAS DEPENDIENTE S DE CINASAS INHIBIDORES CDK SELENIO CONTROL DE CICLO CELULAR., INHIBICION DE CRECIMIENTO FACTOR DE CRECIMIENTO EPIDERMOIDE (FCE) INHIBIDORES DE FCE GEFTINIB IRESA INHIBICION DE LA CINASA DE FCE, INHIBICION DE LA PROLIFERACION/ TRANSDUCCIN DE LA SEAL MITOGENICA, INDUCCIN DE APOPTOSIS EN CELULAS TUMORALES. GASTROENTEROLOGY Vol. 126, No. 5. 2004 39. Cuadro clnico Cuadro agudo Obstruccin Perforacin Fstulas De Vita Principles and Practice of Oncology. 6a. Edic.2002 Dolor Abdominal 44 % Cambios en los hbitos intestinales 43 % Hematoquezia o melena 40 % Debilidad 20 % Anemia con otros sntomas GI 11 % Prdida de peso 6 % 40. Localizacin Maingot Op Abdom, 10a ed Derecho SOH Tumor palpable Izquierdo Alteracin en las evacuaciones Hematoquezia Obstruccn Recto Rectorragia Dolor plvico Alteracin de las evacuaiones 41. Diagnstico Sangrado Anemia Cambios en los hbitos intestinales Sntomas sistmicos 42. Evaluacin Historia clnica completa Historia familiar Examen fsico Laboratorio Colonoscopia Rayos X TAC de abdomen y pelvis US endorectal 43. Extensin Tomografa S: 61% E: 74% Valora: + infiltracin intramural S: 53% a 77% + Extensin extraperitoneal: S: 60% a 97% + Afeccin a organos adyacente S: 80% E: 89% + Afeccin ganglionar: S: 73% a 88% E: 58% a 65% Colorectal Disease, 9, 2006402411 44. Extensin RMN Recto S: 94%, E:85% Valorar T Dificultades para T1 de T2 T2 de T3 Colorectal Disease, 9, 2006402411 45. Extensin Colonoscopia Estandard de oro S 96-E 98 Diagnstica y terapetica PET Metastasis Recurrencia Cambia la conducta terapeutica en un 30% Colorectal Disease, 9, 2006402411 46. EXTENSION T1 81/98 T2 41/92 N1 70/85 Med Clin N Am v 89: 2005, p1-42 47. AFECCIN GANGLIONAR Especificidad Sensibilidad Agudeza USTR 73% 74% 75% TC 78% 62% 54% IRM 89% 82%% 82% Seminars in Surgical Oncology 2001;20: 78-81 48. Grupos de riesgo Riesgo promedio Mayor de 50 a No historia de adenoma No historia de enf inflamatoria int. Historia familiar negativa Riesgo moderado Historia personal Adenoma CCR Ca endometrio/Ovario antes 60 aos Enf. Inflamatoria intestinal Historia familiar positiva Familiar de primer grado con CCR o adenoma o Familiar en segundo grado(relacionado con otro) con CCR cancer relacionado a CCRHNP en la familia Colorectal cancer screening: NCCN 2008 49. Grupos de riesgo Riesgo alto hereditario CCR menor de 50 aos o Cancer relacionado a CCRHNP en la familia o Historia personal o familiar de poliposis Sx polipsicos CCRHNP Colorectal cancer screening: NCCN 2008 50. Escrutinio Sangre oculta en heces (SOH) Hardcastle (152,850 p) Kromborg (137,485p) Mandel (46,551) Anual o bianual Diminuye hasta 30% la mortalidad relacionada a CCR S 78, E 30. Barato Fcil de realizar Requiere preparacin del paciente Hasta 30 % falsos negativos Rectosigmoidoscopia (RSC) 96/92 American cancer society Asintomticos Bajo riesgo 70 cm del colon Polipos >1 cm Operador dependiente Preparacin intestinal No explora colon derecho Riesgo de perforacin ( 1 cm No detecta 68% de adenomas < 5 mm 47% entre .5 y 1 cm 52% de 1 cm Cuando no se completa la ccp Complemento de RSC Colo TC virtual Colo tc vs Ccp Polipos 10 mm S93.8 vs 87.5 E 96 8 mm S 93.9 vs 91.5 E 92.2% 6 mm S 88.7 vs 92.3 E 79.6% No validado Ann Surg Oncol Vol 13, No 6, 2006 52. Escrutinio Riesgo promedio Colonoscopia (Ccp) si negativa repetir c 5 a Sangre oculta en heces (78-30) y sigmoidoscopia c 5 a Enema baritado con doble contraste c 5 a Colorectal cancer: Lancet 2005; 365:153-65 53. Escrutinio Colorectal cancer: Lancet 2005; 365:153-65 Colorectal cancer screening: NCCN 2008 Riesgo moderado Historia personal adenoma Repetir 1-3 aos Negativa- 5 aos CCR Ccp 1 a o en 3-6 meses si no hay una previa Normal 2-3 aos Ca Ovario / endometrio