Upload
dangkhanh
View
221
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
GENERELL ANESTESI TIL PROSEDYRER
Per Anders Hunderi Seksjonsoverlege Utpostseksjonen Kirurgisk serviceklinikk Haukeland Universitetssykehus
23.05.14
Litt om Utpostseksjonen
• Bemanning: – 12 an.s.pl., 8.5 årsverk – 2.4 legespes. – 1-2 LIS –leger
• «Åpningstid»: 07.30 – 15.30 ukedager
Litt mer om Utpostseksjonen • Ca. 4000 narkoser årlig, hvorav ca.
1600 til barn < 12 år • Typer prosedyrer:
• Endoskopier/PEG-innleggelse • Div. prosedyrer på barn med kreft • Radiologiske prosedyrer • Tann-/kjevebehandling • Biopsier/leddpunksjoner/botoxinj. • Hjerteintervensjon • Ad/tons/PC-dren
Forberedelse til og gjennomføring av generell anestesi
• Hva bør skje FØR NARKOSEINNLEDNING?
• Hvordan behandle barnet I OPERASJONSSTUEN?
• Hva KAN skje POSTOPERATIVT?
FØR NARKOSEINNLEDNING • Informasjon til barn og foreldre
– hvem, hvor og hvordan? – tidligere erfaringer?
• Premedikasjon – eller ikke?? – to «leire» med argumenter for og i mot
• Foreldre tilstede helt til barnet sover – eller ikke?? – motargumenter her også
• Obs. ha logistikken i orden!
Premedikasjon – noen alternativer
• Midazolam – 0.07 – 0.1 mg/kg i.v. (smaker bittert) – 0.2 – 0.4 mg/kg nasalt (svir) – 0.5 mg/kg rektalt/p.o. – Effekt etter ca. 20 minutter ved oralt inntak, raskere nasalt – Usikker biotilgjengelighet oralt/rektalt
• Klonidin – 1-2 microgr/kg i.v. – 4 microgram/kg oralt/rektalt – 2 micrgram/kg nasalt (svir ikke) – Effekt etter ca. 45 – 60 minutter ved oralt inntak, noe raskere nasalt – Mer forutsigbar biotilgjengelighet oralt og rektalt enn midazolam
• Deksmedetomidin – Kun 15% biotilgjengelighet oralt – 0.5-1-(2) microgram/kg nasalt – Effekt etter ca. 30-45 minutter ved nasal tilførsel
Utviklingstrinn • Små spedbarn: prøv å følge døgnrytme
• 1/2 - 1 år: angst for fremmede, stimulere foreldre til å leke med/roe ned barnet
• 1 - 3 år: verbalt svake, vise utstyr, stimulere foreldre
• 3 – 5 år: angst for smerte, vise utstyr, forstår enkel og klar tale
• 5 – 10 år: angst for smerte og skade, språklig god
• 10 – 16 år: økende frykt for å miste ansikt/kontroll, involvere pasienten mest mulig, dødsangst, angst ofte maskert
• > 16: la pasienten styre, ikke foreldrene
Ulike barn
• ALDER selvsagt helt vesentlig, men store variasjoner i samme aldersklasse
• ULIKE væremåter: – Den rolige, tillitsfulle og uredde (uforstående?) – Utforskeren: interessert i alt omkring seg, lett å avlede – Sinnataggen, vanskelig/umulig å avlede, egentlig svært redd? – Den fortvilte, appellerer til foreldrene – Den absolutt tause, ikke ett ord, nonverbal motstand – Den beherskede, men tydelig (vett)skremte, tar seg sammen lang
utover det man kan forvente ut fra alder
Ulike foreldre
• Samspillet med foreldre har stor betydning for barnets opplevelse av situasjonen
• Trygge foreldre - ofte tryggere barn – ”dette går garantert bra, når må jeg være tilbake fra kantinen?”
• Foreldre som beroliger med ord, men som er tydelig nervøse - i beste fall skeptiske barn
– ”kan jeg virkelig gå?”
• Åpenbart skremte foreldre – oftest skremte barn – ”jeg sitter rett utenfor her” (etter nærmest å ha blitt dyttet ut)
Noen generelle prinsipper • Vær obs. på barnets omgivelser:
– skremmende utstyr? synlig blod? • Færrest mulig personer tilstede • Prøve å møtes i øyehøyde • En person av gangen snakker til barnet • Alltid snakke sant • Snakk rolig med aldersrelaterte ord • Åpne for enkelte valg hvis mulig - øker mestringsfølelse • Vær obs. på både ditt eget og barnets kroppsspråk • Bruk humor, men ikke le av barnet • Positive tilbakemeldinger til barnet underveis • Prøv å tilpasse din tilnærming til barnets behov – involvering i
prosessen eller avledning? • Støtte foreldrene i deres støtte til eget barn • Registrere viktige erfaringer til eventuelle nye prosedyrer
(gjelder alle involverte)
I OPERASJONSSTUEN • Ro, trygghet og tydelighet i pasientsituasjonen • Tre parallelle situasjoner å beherske: egen trygghet, barnets
trygghet og foreldrenes trygghet • Jo mer krevende situasjon, desto mer erfarent personale • Barnet og ikke minst foreldrene har ”stemnings- og
usikkerhetsradaren” innstilt på full styrke og ser tvers igjennom oss • Viktig å fremstå profesjonelt for å skape trygghet. • Kan av og til være en utfordring i utdanningsinstitusjoner, krever god
og tilstedeværende faglig støtte • Åpenbar usikkerhet må unngås, evt. kamufleres til assistanse er
sikret
Venekanyle – anestesiens «To be or not to be»
• EMLA krem? • Evt. lidocain spray
• Hvor mange forsøk?
• Nødvendig i det hele tatt i starten?
• Avtale innledning på maske hvis barnet kan samarbeide og foretrekker dette
SELVE NARKOSEINNLEDNINGEN -sannhetens øyeblikk-
• Sitte på fang/ligge på benk? • Viktig å informere foreldre om barnets
svært hurtig innsettende slapphet • Fungerer venekanylen? (hvis i.v. innl.) • Metode, utstyr og alle aktuelle
medikamenter helt klare og kontrollerte • Er operatør også klar?
NARKOSEN
• Svært ofte Total IntraVenøs Anestesi (TIVA) (Remifentanil/Alfentanil og Propofol)
• Evt. Sevoflurane i stedet for Propofol
• Luftvei: maske, larynxmaske eller endotracheal tube
• Kontrollert eller spontan ventilasjon
Postoperativ analgesi
• Paracetamol • NSAID – diklofenak/ibuprofen supp./
p.o. • Dexametason i.v.-tons.) • Peroperativ lokal/regionalanestesi • Morfin i.v. • Klonidin i.v. (mest for uro)
Noen pasienter som avviser behandling
• Jente 4 år til tonsillektomi
• Gutt 14 år til ØH laparatomi
• Jente 9 år til op. for utstående ører
• Gutt 16 år til tannbehandling
Hva gjør vi når barnet avviser ALT? • Alternativer:
– premedikasjon med tvang (oralt, nasalt, rektalt, i.m.)
– venekanyle med tvang – maskeinnledning med tvang – utsette og prøve på nytt med
(mer)premedikasjon – sende hjem og ta alt forfra – bedre
informasjon/styrke egen mestring • Når tvang er besluttet i samråd med foreldre: vær
resolutt!
Lov om pasient- og brukerrettigheter
• Kapittel 4
– §4-3 Hvem som har samtykkekompetanse
– §4-4 Samtykkekompetanse på vegne av barn
POSTOPERATIVT
• Svær uro/paradoksal reaksjon: – Når smerte og hypoksi er utelukket: klonidin,
evt. mindre dose propofol/thiopental (nytt forsøk på oppvåkning..)
• Flytting til sengeavd. eller hjem når våkenhet, almenntilstand, respirasjon og sirkulasjon er stabil og god
UTFORDRINGER PÅ SENGEAVDELING • Urolig barn som ikke lar seg trøste
– nyoppstått kirurgisk eller anestesiolgisk komplikasjon?
– er forventede smerter under god kontroll? – traumatisk narkoseinnledning/svær uro også
før narkosen og på oppvåkningsavdelingen? • spørre foreldre
– se etter aktuelle notater på anestesi og postop.kurve
– evt. kontakte anestesilege
Referenser Fortier, MA Preoperative anxiety in adolescents undergoing surgery: a pilot study Ped Anesth 2011:21;969-73 Cohen-Salmon, D Perioperative psychobehavioral changes in children Ann Fr Anesth Reanim 2010:29;289-300 (fransk med engelsk abstract) Hearts, D Review article: The Runaway Child: managing antisipatory fear, resitance and distress in children undergoing surgery Ped Anesth 2009:19;1014-16 Walker, H Case report: The child who refuses to undergo anesthesia and surgery – a case scenaroi-based discussion of the ethical and legal issues Ped Anesth 2009:19;1017-21 Rosenbaum, A et al Pro-Con debate: The place of premedication in pediatric practice Ped Anesth 2009:19;817-28 Varughese, AM Factor Predictive of Poor Behavioral Compliance During Inhaled Induction in Children Anesth Analg 2008:107;413-21
Referenser Vagnoli, L Clown doctors as treatment for preoperative anxiety in children: a randomized, prospective study Pediatrics 2005:116;563-7 Kain ZN Preoperative anxiety in children. Predictors and outcomes. Arch Pediatr Adolesc Med 1996:150;1238-45 Bevan, JC Preoperative parental anxiety predicts behavioral and emotional responses to induction of anaesthesia in children Can J Anaesth 1990:37;177-82 Suzanne, S Preoperative evaluation, premedication and induction of anesthesia in infants and children Ped Anesth 2012:25;321-25 Fazi, L A comparison of oral clonidine and oral midazolam as preanesthestic medications in the pediatric tonsillectomy patient Anesth Analg 2001:92;56-61 Yuen, VM A Coparison of Intranasal Dexmedetomidine and Oral Midazolam for Premedication in Pediatric Anesthesia: A Double- Blinded Controlled Trial Anesth Analg 2008:106;1715-21