Upload
candie
View
182
Download
1
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Genetik Sonogram Ne Zaman-Kime-Nasıl ?. Prof Dr Murat Yayla Türk Perinatoloji Derneği. 100. 80. 60. 40. 45x. 20. 0. 10. 14. 18. 25. 30. 35. 40. Hafta. Kromozom Anomalileri : 6/1000 (Doğumda, taranmamış popülasyon). Gebelikte : daha fazla !. %. 47xxx/xxy/xyy. - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
Genetik Sonogram
Ne Zaman-Kime-Nasıl ?
Prof Dr Murat YaylaTürk Perinatoloji Derneği
%
Trisomi 21
Trisomi 18
Trisomi 13
Triploidi
47xxx/xxy/xyy
0
20
40
60
80
100
10 14 18 25 30 35 40
Hafta
45x
Gebelikte : daha fazla !
Kromozom Anomalileri : 6/1000 (Doğumda, taranmamış popülasyon)
Anne Yaşı
Risk %
Trisomi 21
Trisomi 13
0.0001
0.001
0.01
0.1
1
10
20 25 30 35 40 44
Trisomi 1847xxx/xxy/xyy
45x
Triploidi
Risk Değerlendirmesi
“Genetik Sonografi”
Fetal anöploidi riskini hesaplamak için 2. trimesterde yapılan USG
AMAÇ:
Amniyosentez hızını azaltmak
Kromozom anomalisi saptama hızını arttırmakNyberg 1995, Devore 1995, Nadel
1995
SONUÇ:
Bazı gebelerin riski daha da artar Ancak birçok gebenin riski %60 - %80 oranında
azaltılırDeVore 2000, Nyberg 2001, Bromley 2002
Ultrasonografide saptanan anomali sayısı ve kromozomopati riski Nicolaides, LANCET, 1992
Incidence of chromosomal defects in relation to number of sonographycally detected abnormalities. Nicolaides et al. Lancet 1992
İzole veya birden fazla songrafik belirteç saptanması durumunda karşılaşılan kromozom anomali prevalansı
2001
2014
Tr 21 (N:46) % Tr 18 (N:15) % Diğer Tr (N:5) %Multipl anomali 2 4 8 15 2 40
NF 14 30 1 2 40HIF 12 26 0 0NB 9 20 2 13 0PE 9 20 1 0
Klinodaktili 7 15 0 0Brakisefali 6 13 1 1
FL 6 13 2 13 0HB 6 13 0 2 40
VSD 6 13 8 53 3 60Ventrikülomegali 4 9 2 13 3 60Oligohidramniyos 3 0 0Mide dilatasyonu 2 0 0
Omfalosel 1 2 13 1Hidrotoraks 1 0 1
ASD 1 0 0Duodenal atrezi 1 1 0
CPC 1 5 33 0PEV 1 2 13 0
Polihidramniyos 1 3 20 0Safra kesesi dilat. 1 3 20 0
HL 1 0 0CM 0 1 0
YDD 0 1 2 401 UmA 0 4 27 1
Mikrognati 0 2 13 0Holoprosensefali 0 0 1
TT QT 7 15 0 0Kombine T 15 33 2 13 1
Belirteçler ve Anöploidiler
Sonografik olarak belirlenebilen anöploidiler: o Trisomi 21, 18, 13o XO o Triploidi
Multipl anomalilerin birlikteliği, özellikle de kalp defektlerinin genetik belirteçlerle birlikte olması anöploidi açısından daha önemlidir.
Sistem Majör Minör
SSS Ventrikülomegali, Holoprozensefali, Mikrosefali, Korpus kallozum agenezisi, Anormal posterior fossa
Koroid pleksus kistleri
Yüz Yarık damak-dudak, mikrognati, makroglosi, hipo-hipertelorizm, aşağı yerleşimli kulak, küçük kulak
Burun kemiği hipoplazisi
Boyun Kistik higroma Ense pilisi kalınlığı
Kas iskelet sistemi
El ayak anomalileri (sindaktili, klinodaktili, pençe el, radyal aplazi, eğri ve yumru ayak)
“Uzun kemik” kısalığı
Major Bulgu / Minör Belirteç
Sistem Majör Minör
Kalp Endokardiyal yastık defekti, hipoplastik sol kalp, TOF, …
Ekojenik odak
GİS Özofagusl/duodenum atrezisi, ince barsak obstrüksiyonu, diyafragma hernisi, omfalosel
Ekojenik barsak
GUS Orta-ağır hidronefroz, displastik renal hastalık ve renal agenezi
Hafif piyelektazi
Diğer İkinci trimesterde IUGR, non-immün hidrops
Tek umbilikal arter
Majör Bulgu / Minör Belirteç
Ventrikülomegali
Holoprosensefali
CCA
Dandy-Walker kompleksi
Yarıklanmalar
Mikrognatia
Kromozom anomalisi prevalansı yüksek olan fetal anomaliler
Diyafragma hernisi
Kalp anomalileri
Omfalosel
Duodenal atrezi
Üriner sistem an.
İskelet sistemi an.
Kromozom anomalisi prevalansı düşük olan fetal anomaliler
• Gastroşizis• Jejunal atrezi• Kalın barsak obstrüksiyonu• Tek taraflı multikistik böbrek• Over, düplikasyon, mezenter kistleri• Hemivertebra• Fetal tm• Kistik adenomatoid malformasyon• Sekestrasyon (akc)• Porensefali• Skizensefali
Tipik kromozomopati riski diğer ultrasonografik veya biyokimyasal belirteçlerden bağımsız olarak sabittir
Majör Bulgular
FMF
Trisomi 21
Major malformasyon: % 33 (+) Kalp defekti Duodenal atrezi Omfalosel Hidrosefali Kistik higroma
Olasılık : x 25
Y (+) : % 1
Yakalama: % 16-25
The genetic sonogram: its use in the detection of chromosomal abnormalities in fetuses of women of
advanced maternal age. DeVore GR. Prenat Diagn 2001
Anormal karyotiplilerde ultrasonda
belirteç % 81 (+)
Yanlış + : % 13
Second trimester prenatal ultrasound for the detection of pregnancies at increased risk of Down syndrome. Smith-Bindman R, Chu P, Goldberg JD Prenatal Diagnosis, 2007
Izole bulgu ……………….. Down: %14 / Normal: % 9.3
(+) Genetik sonogram….. Down: %53 / Normal: %14
0
10
20
30
40
50
60
Down
Normal
The genetic sonogram: its use in the detection of chromosomal abnormalities in fetuses of women of advanced maternal age.
DeVore GR. Prenat Diagn 2001
LR MSS anomalisi 16 Anormal nukal ödem 21 Kalpte sağ-sol asimetrisi 37 VSD 8 Perikardiyal efüzyon 7 Triküspit regürjitasyon 4.7 Majör damar anomalisi 3.6 Hiperekojen barsak 3.7 Piyelektazi 2.7 K.Pleksus Kisti 1.5 Normal US sonrası kromozom an. riski için LR: 0.20
Entegre test + Genetik sonogram + Fetal ekokardiyografi
birlikte uygulandığında duyarlılık %99 olur.
38 yaş üzeri olgularda kombine testin yüksek yalancı
pozitifliği nedeni ile ( 38 yaşta FPR : %16 , 45 yaşta %58 )
alternatif olabilir ( DeVore 2000 , Spencer 2001 )
Yapısal anomali yoksa, izole ultrason belirteçleri :
Koroid pleksus kisti Ekojen barsak
Piyelektazi Pençe el
Klinodaktili İki damarlı kordon
Kısa femur Kısa humerus
Down sendromu ile “birlikte-alakalı-ilgili-korele”
değildir!
Second trimester prenatal ultrasound for the detection of pregnancies at increased risk of Down syndrome. Smith-Bindman R, Chu P, Goldberg JD Prenatal Diagnosis, 2007
2007
Üç ayrı dönemde Tr21’in tarama testleri ile saptanma oranı
Genetic sonography: the historical and clinical role of fetal echocardiography. DeVore. UOG, 2010
Nukal Kalınlık
Posterior fossadan aksiyal bir kesitte Oksipital kemiğin dışından cildin dışına 30 derece
Koroid Pleksus Kisti - CPC
Normal gebeliklerin %1 – 2’sinde (+) İzole olduğunda patolojik değil Aksiyal kesitte izlenir
Comstocdk, 2004Raniga, 2006
Bilateral olma, boyut, sayı,
kompleks yapı ve kaybolmaması
kromozomopati ile ilgili değildir(Walkinshaw 2000)
CPC trisomi 18 için bir göstergedir.
Trisomi 18’lerin1/3‘ünde CPC
vardır
(Yoder et al 1999)
CPC
Tr 21 % 62Normal % 1
Nazal Kemik
Cicero et al 2003
Beyaz % 0.5Siyah % 9
LR NK - hipoplazi x50LR NK + x0.4
LR NK-hipoplazi Beyaz x130Siyah x 9
Prenazal Kalınlık
PNK+ DT = DR %14-18 artış
PNK+NBL+DT = DR %19-26 artış
PNK+NBL+NF+DT= İlk trimester testi
Miguelez et al, J Ultrasound Med 2010
Ekojen kalp odağı - HİF
Ventriküllerde papiller kas bölgesinde kemik ile benzer ekojenitede oluşumlar
Farklı açılardan görülebilmeli Gebeliklerin %1,5 - %4,4’ünde
Coco 2004Raniga 2006
İzole HİF
Farklı LR Tek başına invaziv işlem endikasyonu
olarak kabul edilmez
Ouzounian, 2007 AJOGCoco, 2004 Ultrasound Med
Ekojenik Barsak
Barsakların komşu ilyak kemikler kadar ekojenik olması (IUGR, CF, CMV, İB atrezisi, plasenta yet)
Üçüncü trimesterde sık görülen bir bulgudur
Reniga, 2006Rochon, 2004
Piyelektazi
İkinci trimesterde sık bir bulgu: %0.3 - %4.5 Hafif piyelektazi : 4 - 10mm
Reniga, 2006Rochon, 2004Ismaili, 2003
Kısa ekstremite
Değişkenlik:
Gebelik haftası
Irk
Fetal cinsiyet
Ölçüm hataları
*Normaller ile kesişme oranı yüksektir
Kısa femur ve Kısa humerus
Femur: ölçülen / beklenen <0,90
Humerus: ölçülen / beklenen <0.89
-2SD (2.5 persentil)
Rutin detaylı usg sırasında ARSA sıklığı
> 14 hafta …. n: 2081 .… ARSA: %1.1
ARSA (N:7) ……%30 Tr 21
Tr 21 (N:20)…….%35 ARSA
+ LR: 45 (izole olmayan olgularda)- LR : 0.65
Aberrant right subclavian artery in Down syndrome fetuses.
Yazıcıoğlu F, et al. Suleymaniye Maternity Hosp, Turkey.
Ultrasound Obstet Gynecol. 2013
Basit Skorlama Sistemi
Majör anomali Artmış nukal kalınlık
Diğer belirteçler: 1 puan
Kolay ancak risk tahmini yokBenacerraf, 1994
2 puan
≥ 2 puan amniyosentez yapılırsa
DR
Trizomi 18 %85
Trizomi 21 %73
Yanlış pozitiflik: %4
Benacerraf 1994
Nicolaides - 2003
Bu yöntemde, mevcut olmayan belirteçlerin negatif LR’ları da hesaba katılır
39 Yaş + NF …..(0.01) x 53 x 0.7 x 0.9 x 0.6 x 0.9 x 0.8 = 0.14
..… yaklaşık : 1/7
Genetik belirteç varlığında LR kullanılırsa
yanlış pozitiflik sadece %1.2 artar, aksi
takdirde %13 oranında girişim yapılır.
Krantz, Ultrasound Obstet Gynecol 2007
Metaanaliz - 2013
1995 -2012
48 çalışma
14–24 hafta sonografik belirteç insidansı
Tr 21 ve öploid fetuslar (AS öncesi)
İzole + LR - LRVentrikülomegali 3.57 26 0.94 Nazal Kemik 6.58 23 0.46ARSA 3.94 21 0.71Nukal Kalınlık 3.12 19 0.80 Hiperekojen barsak 1.65 11 0.90Pelviektazi 1.10 8 0.92Hiperekojen kalp odağı 0.95 6 0.80Kısa humerus 0.78 5 0.74Kısa femur 0.61 4 0.80Hepsi normal (FL kısa olabilir) 0.13Hepsi normal (HL kısa olabilir) 0.12
2013 –İzole Pelviektazi
LR : 2.8
İkinci trimester sistematik inceleme - LR Azalan risk
Perinatal uzman belirteç yoksa 0.13 x 7.7
Rutin belirteç yoksa 0.52 x 1.9
GENETİK SONOGRAFİ - Sonuç
NT tarama programı başarısı, belirteç sonografisi yönteminde yakalanamamaktadır.
NT’nin öğrenilmesinden ve yorumlanmasından daha zor pek çok bulgu (sorumsuzca) kullanılmaktadır.
Ailelere, yeterli açıklama yapmadan bulgular doğrudan söylenerek sıkıntı yaratılmaktadır.
Sonuç
Genetik sonografide uygun eşik değer ile tanı hızını azaltmadan yanlış pozitiflik azaltılabilir.
Böylece 2. trimester tarama testi sonrası yapılan amniyosentez sayısı azaltılabilir.
Ancak, düşük riskli popülasyonda yanlış pozitiflik oranları artar.
Yüksek riskli popülasyonda uygulanması daha doğrudur, ancak….
Sonuç
Genetik sonogram tecrübeli merkezlerde uygulanmalıdır.
Literatür bilgisi bazı özel merkezlerin sonuçlarını
içerdiğinden, karar aşamasına ancak benzer sonuçların
bulunmasından sonra varılmalıdır.
Salt genetik sonogram trisomi 21 için yeterli bir tarama testi olarak kabul edilmemelidir.
Sonuçlar mutlaka bir önceki tarama sonuçları ile birlikte değerlendirilmelidir. (risk1 x risk2…)
Sonuç