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Rev. Chilena de Ciruga. Vol 54 - N 4, Agosto 2002; pgs. 437-443 Protocolo de atencin kinsica en pacientes portadores de obesidad... / Pablo Troncoso G y cols

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DOCUMENTOS

Protocolo de atencin kinsica en pacientes portadores de obesidad mrbida sometidos a bypass gstricoKlgos Srs. PABLO TRONCOSO G, IGOR NEZ V, Dr. SERGIO GUZMN BServicio de Kinesiologa, Area de Ciruga y Departamento de Ciruga Digestiva. Hospital Clnico Pontificia Universidad Catlica de Chile

Objetivo: Definir, aplicar y evaluar un protocolo de atencin kinsica en pacientes portadores de obesidad mrbida (OM) sometidos a bypass gstrico. Mtodos: Durante un perodo de 15 meses 45 pacientes portadores de OM, sometidos a ciruga de bypass gstrico, fueron incorporados en un protocolo de atencin kinsica, que incluy una evaluacin respiratoria y funcional pre y postoperatoria. Las evaluaciones respiratorias valoraron clnicamente la dinmica ventilatoria, el mecanismo de tos y la auscultacin pulmonar. Las evaluaciones funcionales postoperatorias valoraron precozmente tres niveles de estrs ortosttico, test sedente al borde de cama (tSBC6'), de bipedestacin (tBIP6') y de marcha (tM6') en 6 minutos. Resultados: Las comparaciones clnicas de las evaluaciones respiratorias revelan cambios significativos, fenmenos que revierten progresivamente hacia el final de la hospitalizacin. El tSBC6' se inici a las 20 horas postoperatorio, lograron completar la prueba el 93,3% de los pacientes. Lo sigui el tBIP6' a las 25 horas postoperatorio, lograron completar la prueba el 91,1% de los pacientes, los parmetros ms sensibles frente a la carga impuesta fueron, la frecuencia cardaca de reserva y la sensacin subjetiva de fatiga (p < 0,05). Iniciaron el tM6' a las 30 horas postoperatorio el 33,3% de los pacientes. A las 44 horas postoperatorio lo iniciaron el 66,7% de los pacientes restantes. La distancia recorrida y la sensacin subjetiva de fatiga en el tM6', no fue significativamente diferente entre el 5to da y el preoperatorio.

Conclusin: El protocolo se evalu satisfactoriamente, aplic procedimientos seguros y defini conductas teraputicas claves e ineludibles para lograr la independencia funcional de los pacientes. INTRODUCCINLa obesidad mrbida (OM) es el caso ms grave de obesidad1,2 con una alta mortalidad que alcanza el 200% en relacin a la poblacin sin riesgo.3,4 El bypass gstrico es considerado la eleccin en el tratamiento quirrgico de la OM.5,6 Son candidatos a tratamiento quirrgico los pacientes con un IMC superior a 40 kg/m2. Si hay patologas asociadas puede realizarse con un IMC de 35 kg/m2.5 Estudios sealan, que la kinesiterapia en ciruga abdominal mayor incluye cuidados respiratorios para prevenir complicaciones broncopulmonares.7,8 Se promueve la movilizacin temprana con nfasis en la prevencin de fenmenos tromboemblicos.8 Si bien, la ciruga baritrica es de alto riesgo para desarrollar trombosis venosa profunda (TVP) en el postoperatorio, no existe un claro consenso del mejor procedimiento para prevenir esta complicacin, ni de las fases de activacin funcional precoz postoperatoria.8 El kinesilogo debe valorar adecuadamente las consecuencias fisiopatolgicas que una ciruga abdominal alta produce en el sistema respiratorio,10,12 que predispone a los pacientes a una insuficiencia respiratoria13,14 y a disfuncin diafragmtica15 as como en su funcionalidad disminuyendo

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el rendimiento fsico. Se eleva la percepcin del esfuerzo ante la verticalizacin corporal, debido al sndrome de fatiga postoperatoria.16-18 Nuestra experiencia ha permitido formalizar procedimientos postoperatorios de ejercicios respiratorios que estimulan la excursin diafragmtica,19,20 activacin funcional precoz con verticalizacin corporal,21,22 marchas programadas y controladas, logrando mayor rendimiento fsico e independencia funcional.23 En este estudio incluimos una teraputica global y controlada para: 1) Definir, aplicar y evaluar un protocolo de atencin kinsica en pacientes portadores de OM, sometidos a ciruga de bypass gstrico; 2) Realizar evaluaciones respiratorias y funcionales preoperatorias como mtodo de control inicial; 3) Analizar la evolucin de las evaluaciones respiratorias luego de la ciruga; 4) Analizar y comparar el comportamiento de las evaluaciones funcionales en el postoperatorio y 5) Comparar el rendimiento de la marcha preoperatoria respecto del quinto da postoperatorio.

MATERIAL Y MTODO SujetosEl estudio consider a 50 pacientes portadores de OM, sometidos a bypass gstrico en el Hospital Clnico de la Pontificia Universidad Catlica de Chile, entre los meses de agosto de 1999 y octubre de 2000. Se excluyeron 5 (10%) pacientes que presentaron complicaciones postoperatoria de tipo quirrgicas, que impidieron aplicar el protocolo kinsico. Completaron sus evaluaciones 45 pacientes, 7 hombres y 38 mujeres (Tabla 1).

jetiva de fatiga (SSF) con escala visual anloga de 1 a 10, saturacin de oxgeno arterial, presin arterial sistlica, presin arterial diastlica, porcentaje de frecuencia cardaca de reserva utilizada (%FCR). La evaluacin respiratoria incluy, la valoracin clnica de la dinmica ventilatoria (DV), clasificada en tipo torcica, mixta y abdominal,20 valoracin clnica del mecanismo de la tos (MT), clasificado en eficiente (tres fases normales), regular (una fase alterada), ineficiente (dos o ms fases alteradas) y la valoracin clnica de la auscultacin pulmonar (AP), la que subdividimos en normal, globalmente disminuida, bibasalmente disminuida, basalmente disminuida. La evaluacin funcional del estrs ortosttico, protocolo modificado21 incluy, test sedente al borde de la cama en 6 minutos (tSBC6') y test de bidepedestacin en 6 minutos (tBIP6'). La evaluacin de la marcha, protocolo modificado,23 incluy test de marcha en 6 minutos (tM6'), distancia recorrida, %FCR utilizada y SSF experimentada. Los materiales utilizados fueron, monitores de la UCI y recuperacin quirrgica, S/5 y Cardiocap II DatexOhmeda Helsinki Finlandia, monitores porttiles Vital Care 506 DXN Criticare Systems, Inc USA, escala visual anloga para SSF, monitor telemtrico de frecuencia cardaca Polar.

Evaluaciones y procedimientos kinsicosLa evaluacin preoperatoria incluy, una evaluacin respiratoria, tcnica de autohigiene bronquial e instruccin de ejercicios respiratorios, una evaluacin funcional con cambios postulares y tM6'. Las tcnicas kinsicas utilizadas fueron ejercicios respiratorios con asistencia tusgena, ejercicios teraputicos, readaptacin al esfuerzo fsico. Se realizaron posterior a las evaluaciones y en todas las atenciones kinsicas restantes. Los procedimientos se iniciaron una vez alcanzado niveles adecuados de analgesia. Los procedimientos de tBIP6' y tM6' slo se realizaron una vez que el equipo mdico del dolor verificara la ausencia de bloqueo motor en las extremidades inferiores al usar analgesia controlada por el paciente (PCA) peridurales. Protocolo

MedicionesLos siguientes parmetros fueron registrados para cada paciente: edad, sexo, ndice de masa corporal, capacidad funcional, puntaje Sociedad Americana de Anestesistas (ASA), sensacin subTabla 1 CARACTERSTICAS CLNICAS DE LOS PACIENTES Mujeres Hombres Total Edad (aos) Rango edad (aos) IMC (kg/m2) CF ASA 38 7 45 33,1 9,9 14-58 42,4 5,1 I (11) II (29) III (5) I (7) II (33) III (5)

Ingreso preoperatorioEl protocolo de trabajo se muestra en la Figura 1, los pacientes se enmarcaron en tres grandes fases; una fase de activacin (correspondiente a

IMC: Indice de masa corporal, CF: Capacidad funcional.


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los tSBC6', tBIP6' y tM6') espaciadas por una fase de reposo (en cama, o en silln) y una fase de progresin de la carga fsica impuesta, slo si la carga previa ha sido lograda. El da previo a la ciruga se plantean los objetivos de la intervencin kinsica y se realiza una evaluacin preoperatoria.

realiza evaluacin respiratoria, evaluacin de los parmetros fisiolgicos antes, durante y al trmino de la primera carga ortosttica tSBC6', con apoyo de extremidades inferiores y reposo en cama al finalizar la prueba.

Da 1 postoperatorio (24-48 horas) Procedimientos: En la 1 atencin kinsica a las 25 horas se evalan los parmetros fisiolgicos antes, durante y al trmino de la segunda carga ortosttica tBIP6', con reposo activo sedente en silln o regreso a la cama, se realizan ejercicios respiratorios. En la 2 atencin kinsica a las 30 horas segn la condicin clnica del paciente, se repiten los procedimientos de la 1 atencin del da 1 postoperatorio, o se evalan los parmetros fisiolgicos antes y al trmino de la tercera carga ortosttica tM6'. En la 3 atencin a las 44 horas se realiza evaluacin respiratoria, segn la condicin clnica del paciente se evalan los parmetros fisiolgicos antes y al trmino de la tercera carga ortosttica tM6', se realizan ejercicios respiratorios. Da 2 al 6 postoperatorio Procedimientos: Diariamente en la 1 atencin se realiza evaluacin respiratoria y de los parmetros fisiolgicos antes y al trmino del tM6'. Se realizan tcnicas kinsicas segn evaluacin y condicin clnica. Las marchas durante el resto del da son a libre demanda del paciente. Se disminuye progresivamente la frecuencia de las atenciones kinsicas diarias y se dan recomendaciones de las actividades realizadas al momento del alta.Anlisis estadstico

Da 0 postoperatorio (0-24 horas) Procedimientos: La evaluacin respiratoria y de los parmetros fisiolgicos se realizan en la 1 y 2 atencin kinsica a las 2 y 6 horas respectivamente. Luego se realizan ejercicios respiratorios con asistencia tusgena y ejercicios teraputicos en cama. En la 3 atencin kinsica a las 20 horas se

Algoritmo protocolo kinsico y EO

Ingreso

Da 0 2h 6h

Da 0 20 h

Si tolera

No tolera

Da 1 25 h

No tolera

Si tolera

Si tolera No tolera

Para el anlisis de los datos obtenidos en este estudio descriptivo, se usaron estadgrafos como el promedio y la desviacin estndar, y pruebas de significacin estadstica para diferencias de medias de dos poblaciones, la muestra es del tipo no probabilstico.

RESULTADOSDa 1 30 h y 44 h Das 2 al 6

tSBC6': Test sedente al borde de cama en 6 minutos. tBIP6': Test de bipedestacin en 6 minutos. tM6': Test de marcha en 6 minutos. EO: Estrs ortosttico.

Figura 1. Algoritmo del protocolo kinsico y del estrs ortosttico.

Se estudiaron un total de 45 pacientes, de los cuales 7 eran hombres y 38 mujeres, con una media de edad 33,1 9,9 aos y un rango de 14 a 58 aos, con un IMC de 42,4 5,1 kg/m2. La Tabla 2 muestra las evaluaciones respiratorias y sus variaciones clnicas. Durante la etapa preoperatoria la DV espontnea es predominantemente de tipo mixta en el 80% de los pacientes, de tipo torcica en el

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Protocolo de atencin kinsica en pacientes portadores de obesidad... / Pablo Troncoso G y colsTabla 2 COMPARACIN CLNICA DE LA DINMICA VENTILATORIA, MECANISMO DE TOS Y AUSCULTACIN PULMONAR DEL PREOPERATORIO RESPECTO DEL 1er Y 5to DA POSTOPERATORIO Tabla 3 VARIACIN DE LA SSF, SaO2, PRESIONES ARTERIALES Y %FCR, ENTRE SUPINO Y EL SEDENTE AL BORDE DE CAMA AL 6to MINUTO

SupinoSSF SaO2 PAS PAD %FCR 2,5 96,9 131,5 70,6 1,4 1,7 18,1 8,6

Sedente3,6 96,6 131,8 75,9 9,1 2,1* 1,3 ns 19,3 ns 8,9 ns 4,5

Preop. %DV Torcica Mixta Abdominal Normal Regular Ineficiente Normal GD DBB DB 11,1 80,0 8,9 100,0 100,0

1er%46,7 53,3 93,3 6,7 50,0 50,0

5to%20,0 77,8 2,2 13,3 86,7 50,0 50,0

MT

*p < 0,05. SSF: Sensacin subjetiva de fatiga, SaO2; saturacin de oxgeno (%), PAS: Presin arterial sistlica (mmHg); PAD: Presin arterial diastlica (mmHg).

AP

DV: Dinmica ventilatoria; MT: Mecanismo de tos; AP: Auscultacin pulmonar; GD: Globalmente disminuido; DBB: Disminucin bibasal; DB: Disminucin en una base.

11,1% y de tipo abdominal en el 8,9% de los restantes pacientes. Durante el 1er da postoperatorio predomina la dinmica mixta en un 53,3% y torcica en el 46,7% de los pacientes, desapareciendo la de tipo abdominal, para predominar al 5to da postoperatorio la mixta con un 77,8% y torcica con slo el 20% (Tabla 2). El MT vari en las distintas etapas de la hospitalizacin, fue 100% normal en el preoperatorio. Durante el 1er da postoperatorio predomina un mecanismo regular en un 93,3%, lo sigue uno ineficiente 6,7%; durante el 5to da postoperatorio disminuye el mecanismo regular al 86,7% por aumento del normal en un 13,3% de los pacientes. La AP fue, normal en un 100% de los pacientes en el preoperatorio. El 1er da postoperatorio estuvieron globalmente disminuidos un 50% y bibasalmente disminuidos el 50% restante, hacia el 5 da postoperatorio mejoraron a normal el 50% y a disminucin basal el 50% restante. La Tabla 3 muestra el anlisis comparativo de la variacin de la SSF, saturacin de oxgeno, presiones arteriales sistlicas y diastlicas, entre la posicin supino de reposo y el estrs ortosttico tSBC6'. Se realiz a las 20 horas postoperatorio logrndolo el 93,3% de los pacientes, utilizando durante la prueba un %FCR de 9,1 4,5% y experimentando un aumento de la SSF a 3,6 2,1. De los 45 pacientes evaluados slo el 6,6% no complet la prueba, logrndola en la atencin kinsica siguiente. La Tabla 4, muestra el anlisis comparativo de la variacin de la SSF, saturacin de oxge-

no y presiones arteriales entre la posicin supino de reposo y el estrs ortosttico tBIP6', logrndolo el 91,1% de los pacientes, con un %FCR de 12,8 5,7%. Al igual que en el test anterior slo el aumento de la SSF a 3,6 1,6 gener una diferencia estadsticamente significativa (p < 0,05). No lograron completar la bipedestacin slo el 8,8% de los pacientes, logrndola en la atencin kinsica siguiente. Un 25% de los pacientes luego de completado los 6 minutos realizan un reposo activo en silln, el resto volvi al reposo en cama. La Tabla 5, muestra el anlisis comparativo de la variacin del %FCR, entre el estrs ortosttico tSBC6' y el tBIP6'. La Tabla 6, muestra el anlisis comparativo de la variacin del %FCR utilizado, la SSF percibida y la distancia recorrida entre el tM6' iniciado en el 1er da postoperatorio a las 30 horas y el iniciado en el 2 da postoperatorio a las 44 horas. Un 33,3% de los pacientes iniciaron el tM6' a las 30 horas postoperatoria utilizando un %FCR de 22,2 8,4% con una SSF percibida de 5,2 2,4, alcanzando una distancia recorrida de 145,4 79,7 metros. El 66,6% de los restantes pacientes iniciaron el tM6' a las 44 horas postoperatorio utilizando unTabla 4 VARIACIN DE LA SSF, SaO2, PRESIN ARTERIAL Y %FCR, ENTRE SUPINO Y LA BIPEDESTACIN AL 6 MINUTO

SupinoSSF SaO2 PAS PAD %FCR*p < 0,05.

Bipedo3,6 96,2 134,7 75,4 12,8 1,6* 1,7 ns 12,7 ns 8,9 ns 5,7

1,9 96,2 132,2 74,6

1,1 1,7 13 9,4

Protocolo de atencin kinsica en pacientes portadores de obesidad... / Pablo Troncoso G y colsTabla 5 VARIACIN DE LA FRECUENCIA CARDACA DE RESERVA, ENTRE SEDENTE AL BORDE DE CAMA Y BIPEDESTACIN AL 6 MINUTO Tabla 7

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COMPARACIN DE LOS TEST DE MARCHA EN 6 MINUTOS, PREOPERATORIO DEL 5 DA POSTOPERATORIO

Sedente %%FCR*p < 0,05.

Bipedo %12,8 5,7* Recorrido SSF %FCR

Preoperatorio343,1 94,9 3,9 1,9 29,8 10,2

5 da313 90,9 ns 3,4 1,8 ns 28,9 6,1 ns

9,1 4,5

%FCR de 19,9 10,1% con una SSF percibida de 4,3 2,0, alcanzando una distancia recorrida de 139,0 59,1 metros, no existiendo diferencias significativas al comparar los valores registrados en ambos grupos. La Tabla 7, muestra el rendimiento de la marcha preoperatoria respecto del 5to da postoperatorio, no existiendo diferencias significativas al comparar los valores registrados en ambos grupos. La Tabla 8, muestra la distribucin diaria en promedio de las 14 atenciones kinsicas durante la estada hospitalaria. En nuestra serie de los 45 pacientes que completaron sus evaluaciones, ninguno (0%) present clnicamente en el postoperatorio TVP.

DISCUSINProgramar una atencin kinsica preoperatoria permite valorar el estado respiratorio y funcional inicial, instruir al paciente de los procedimientos kinsicos que se realizarn durante su hospitalizacin favoreciendo la adherencia en las distintas etapas reduciendo el temor y las aprensiones. La evolucin respiratoria postoperatoria de este grupo es similar a la observada comnmente en la mayora de los pacientes quirrgicos abdominales sin patologas respiratorias agregadas, es decir, predomina en los obesos mrbidos una dinmica ventilatoria de tipo torcica, un mecanismo de tos claramente alterado en las fases de inspiracin profunda y expulsiva y la auscultacin pulmonar refleja una alteracin en la distribucin global del aire inspirado especialmente hacia las bases pulmonares.Tabla 6 COMPARACIN DE LOS TEST DE MARCHA EN 6 MINUTOS POSTOPERATORIO, DE LAS 30 HORAS RESPECTO DE LAS 44 HORAS

Fenmenos que revierten progresivamente hacia el final de la estada hospitalaria. La verticalizacin en el tSBC6' fue la primera carga fsica de trabajo impuesta. Se realiz sin producir alteracin hemodinmica cardaca ni desaturacin. Slo aument significativamente la SSF percibida en rangos moderados y el %FCR utilizada en rangos de cargas fsicas del tipo muy livianas.24 Esta prueba permiti valorar la respuesta del paciente al estrs ortosttico y evidenciar alguna alteracin que pudiera limitar la bipedestacin futura. Adems, esta accin motora comparte objetivos comunes con las tcnicas kinsicas respiratorias, especialmente en la recuperacin de volmenes y capacidades pulmonares. La verticalizacin en tBIP6', fue la segunda carga fsica de trabajo impuesta. Se realiz sin producir alteracin hemodinmica, cardaca ni desaturacin. Slo aumentaron significativamente la SSF percibida manteniendo valores moderados y el %FCR utilizada en rangos de cargas fsicas del tipo muy livianas. La posibilidad de permanecer en bpedo permiti valorar la respuesta del paciente al estrs ortosttico y evidenciar alguna alteracin que pudiera limitar la deambulacin futura. Adems, la posibilidad de permanecer sentados en silln complement el proceso de recuperacin de los volmenes y capacidades pulmonares. Al comparar los %FCR utilizadas al final de la primera y segunda prueba ortosttica, se advierte un aumento significativo durante la posicin bpeda, sin embargo, los valores encontrados se enmarcaron en intensidades de trabajo de tipo muy livianas.24 La asistencia del kinesilogo en ambas pruebas fue de

Tabla 8 DISTRIBUCIN DIARIA DE LAS ATENCIONES KINSICAS REALIZADAS DURANTE LA HOSPITALIZACIN

30 hRecorrido SSF %FCR 145,4 79,7 5,2 2,4 22,2 8,4

44 h139,0 59,1 ns 4,3 2,0 ns 19,9 10,1 ns Ak

Preoperatorio1

03

13

Das postoperatorio 2 3 4 52 2 1 1

Total 61 14

Ak: Atenciones kinsicas; Pre op: Preoperatorio.

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leve a moderada para lograr la posicin a evaluar, una vez alcanzada, la asistencia fue leve slo para mantener un buen control postural. La marcha programada se inici en el da postoperatorio 1, en respuesta a la favorable condicin clnica y al anlisis de los parmetros fisiolgicos evaluados previamente, sin embargo, existi un porcentaje de pacientes que inici la marcha programada en el da postoperatorio 2; en respuesta al anlisis de la condicin clnica general, en ambas situaciones la asistencia del Kinesilogo fue leve, slo para mantener un buen control postural. El tM6' que realizamos diariamente mostr una constante progresin, al comparar el preoperatorio con el 5 da postoperatorio se demuestra que no existen diferencias significativas. No sobrecargamos fsicamente a los pacientes para lograr los valores de distancias recorridas obtenidas en el tM6' preoperatorio. Es importante sealar que el corte de los tM6' al 6 da respondi a la independencia funcional lograda por los pacientes capaces de deambular frecuentemente por los pasillos del hospital y al alta mdica entre el sexto y sptimo da.

CONCLUSIONESLos registros diarios de la evolucin respiratoria se modificaron desde una alteracin de ellos en el 1er da postoperatorio, hacia una progresiva mejora evidenciada claramente en el 5 da postoperatorio. El inicio del estrs ortosttico con la demanda fsica verticalizacin en el tSBC6', la realiz el 93,3% de los pacientes a las 20 horas postoperatorio. La siguiente demanda fsica con verticalizacin en el tBIP6' la realiz el 91,1% de los pacientes a las 25 horas postoperatorio. En ambas pruebas los %FCR y las SSF aumentaron significativamente (p < 0,05) en forma moderada. Adems, mostraron ser los ms sensibles parmetros a considerar para decidir continuar o suspender las pruebas. Son esenciales en la programacin de las cargas fsicas y eventuales modificaciones de la intervencin kinsica. La marcha programada tM6' la inici el 33,3% de los pacientes a las 30 horas del 1er da postoperatorio y el 66,6% de los restantes pacientes la inici a las 44 horas del 2 das postoperatorio. En respuesta al anlisis de la condicin clnica general, al comparar las respuestas del estrs ortosttico tM6' entre el 1er y el 2 da postoperatorio, las diferencias entre los %FCR utilizadas y las SSF percibidas en ambas pruebas no fueron significativas. Sin embargo, mostraron nuevamente ser los ms sensibles parmetros a considerar para decidir continuar o suspender las pruebas. Consideramos que la mejor condicin clnica

general se asocia a las 44 horas postoperatorio con un mayor porcentaje de pacientes capaces de iniciar la marcha. El tM6' que realizamos diariamente mostr una constante progresin, al comparar las distancias recorridas, la SSF y el %FCR del test de marcha en 6 min preoperatorio, con el 5 das postoperatorio, las diferencias no fueron significativas, lo que se relacion con la independencia funcional lograda por los pacientes. Previo al alta tenemos la posibilidad de ofrecer nuestras recomendaciones de las actividades a realizar en casa. Durante el perodo de convalecencia la actividad fsica sugerida es la marcha, la frecuencia y su duracin estar proporcionalmente relacionada con los valores alcanzados durante la hospitalizacin. Los pacientes sometidos a bypass gstrico permanecen hospitalizados aproximadamente una semana y el nmero total de atenciones kinsicas en promedio es 14. Por otra parte, en esta serie no se registr ningn caso de TVP ni de complicaciones pulmonares, lo que puede estar relacionado con la activacin funcional precoz. Finalmente, la intervencin del kinesilogo, sus evaluaciones respiratorias y funcionales pre y postoperatorias, permiti aplicar procedimientos seguros, tanto en la activacin funcional precoz postoperatoria como en la intervencin kinsica respiratoria. Los resultados permiten evaluar satisfactoriamente nuestro algoritmo del protocolo kinsico, generando conductas teraputicas que se constituyeron en herramientas claves e ineludibles para lograr la independencia funcional de los pacientes. AGRADECIMIENTOS: A nuestros colegas del rea de ciruga, en especial a Fernando Romn C., Claudia Rodrguez Z. y a Vctor Alarcn J., por su comprometida participacin y colaboracin.

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