Genombrottsprojektet ”Vård i livets slut”

Rapport 2008

Innehåll Inledning................................................................................................................................. 3 Definition av ”Vård i livets slut”............................................................................................ 3 Målsättning med projektet...................................................................................................... 3 Deltagande team..................................................................................................................... 4 Projektets struktur och organisation....................................................................................... 4 Resultat................................................................................................................................... 4 Tankar om framtiden.............................................................................................................. 6 SLUTRAPPORT – Bäckagårds Korttidsboende.................................................................... 7 Teammedlemmar:................................................................................................................... 7 Hur gjordes mätningarna? ...................................................................................................... 7 SLUTRAPPORT – Gamletulls hemtjänst............................................................................ 11 Teammedlemmar:................................................................................................................. 11 Hur gjordes mätningarna? .................................................................................................... 11 SLUTRAPPORT – Urologavd 10 och kirurgavd 72 ........................................................... 14 Teammedlemmar:................................................................................................................. 14 Hur gjordes mätningarna? .................................................................................................... 15 SLUTRAPPORT – Krusbärets sjukhem .............................................................................. 17 Teammedlemmar:................................................................................................................. 17 Hur gjordes mätningarna? .................................................................................................... 17 SLUTRAPPORT – Nyhems servicehus............................................................................... 21 Teammedlemmar:................................................................................................................. 21 Hur gjordes mätningarna? .................................................................................................... 21 SLUTRAPPORT – Karl XI:s och Örjansberg ..................................................................... 24 Teammedlemmar:................................................................................................................. 24 Hur gjordes mätningarna:..................................................................................................... 25 SLUTRAPPORT – Vallås och Snöstorp/Marbäcks hemtjänst ............................................ 28 Teammedlemmar:................................................................................................................. 28 Hur gjordes mätningarna? .................................................................................................... 28 SLUTRAPPORT – VILS teamet bestående av resursundersköterskor ............................... 32 Teammedlemmar: Resursundersköterskor. .......................................................................... 32 Hur gjordes mätningarna:..................................................................................................... 33 Mall för brytpunktsamtal...................................................................................................... 39 Att vara efterlevande samt mall för samtal .......................................................................... 40 Mall för efterlevandesamtal ................................................................................................. 42 Kort till efterlevande ............................................................................................................ 43

2

Inledning Halmstads kommun har tilldelats medel i form av stimulansbidrag för att utveckla vården och omsorgen om äldre. I detta arbete har ett Genombrottsprojekt med temat ”Vård i livets slut” genomförts under 2008. I arbetssättet ingår att team från olika arbetsplatser med ett gemensamt förbättringsfokus samarbetar under en begränsad period för att lära av varandra hur de kan förbättra och utveckla sin verksamhet. Syftet med slutrapporten ”Vård i livets slut” är att, i enlighet med Genombrottsmetoden, dela med sig av nyvunna erfarenheter och kunskaper. Förhoppningen är också att presentationerna av arbetena i rapporten också ska kunna stimulera andra till utvecklingsarbete. Definition av ”Vård i livets slut” Riksdagen har fastställt riktlinjer för prioriteringar inom sjukvården. Där är vård i livets slutskede placerad i prioriteringsgrupp 1, vilket innebär att vården av döende patienter är lika viktig som livräddande insatser i samband med akut insjuknande. Grunden för detta beslut var betänkandet Vårdens svåra val (SOU 1995:5) från Prioritetsutredningen. Ett värdigt avsked från livet bör, enligt utredningen, vara en av de högst prioriterade rättigheterna inom vården. WHO (World Health Organization) har 2003 definierat palliativ vård på följande sätt: ”Palliativ vård är en aktiv helhetsvård av den sjuke och familjen genom ett tvärfackligt sammansatt vårdlag vid en tidpunkt när förväntningarna inte längre är att bota och när målet för vården inte längre är att förlänga livet. Målet för palliativ vård är att ge högsta möjliga livskvalitet åt både patienten och de närstående. Palliativ vård ska tillgodose fysiska, psykiska, sociala och andliga behov. Den ska också kunna ge anhöriga stöd i sorgearbetet”. Vi har i projektet valt att avgränsa arbetet till de sista veckorna i en människas liv. Målet är att skapa så bra livskvalitet som möjligt så att människor orka leva tills de dör. Palliativ vård ska vara tillgänglig för alla oavsett diagnos och ska inte vara beroende av var i man bor Målsättning med projektet

♦ Att patienten/brukaren skall få en trygg och kvalificerad vård samt erhålla optimal symptomlindring utifrån de behov som uppstår.

♦ Att ge ett individuellt stöd till närstående

♦ Att Halmstads kommun deltar i det nationella palliativa registret. Detta är ett kvalitetsregister som utvärderar vården i livets slut.

♦ Bättre omvårdnadskunskap för personal som vårdar döende brukare

♦ Att vidmakthålla resultat/metod i genombrottsarbete och sprida en ökad metodkunskap i förbättringsarbete.

♦ Förbättra samordning mellan slutenvård, primärvård och kommunal sjukvård.

3

Deltagande team ♦ Bäckagårds korttidsboende, avd 1, 3, och 4

♦ Vallås och Snöstorp/Marbäck hemtjänst

♦ Furets hemtjänst

♦ Nyhems servicehus

♦ Karl XI:s servicehus/Örjansbergs hemtjänst

♦ Krusbärets sjukhem, avd blå och lila

♦ Kirurgkliniken avd 72 och Urologkliniken avd 10

♦ Resursteamet/undersköterskor

Projektets struktur och organisation Inför projektet har projektledarna haft ett inledande möte med arbetsgrupp, sjuksköterska och områdeschef.

Åtta team har arbetat i projektet. Teamen har bestått av undersköterskor och sjuksköterskor och omfattat två till fem personer. Varje team har fått tid av projektet för dokumentation och planering.

Teamens chefer har inbjudits till särskilda chefsmöten för information och erfarenhetsutbyten avseende projektprocessen. Som stöd i projektet har teamen haft tillgång till projektledare och handledare. Handledarna har varit: Karin Hildingsson, Joakim Bengtsson, Anne Gottfridsson, Johan Andersson och Britt-Marie Granell.

Resultat Teamen har arbetat med en mängd förändringsidéer vilket har generat i ett flertal konkreta förbättringsåtgärder för brukare som befinner sig i livets slutskede. Flera team har arbetat med miljön, använt lugn musik, utarbetat checklistor för omvårdnad och utfört handmassage. Informationen har förbättrats genom bland annat brytpunktsamtal, upprättande av pärmar med diverse information till närstående och personal - VILS- pärmar. Det har upprättats en specifik omvårdnadsplan för palliativ vård i brukarens journal, där brytpunktsamtalet och därefter alla kommande omvårdnadsåtgärder dokumenteras. Detta har skapat en tydlighet och lättillgänglighet för personalen, då man enkelt kan hitta och läsa om planen för fortsatt omvårdnad. Man har också arbetat mycket med efterlevandekontakt. Teamen har använt sig av vykort, där man erbjuder samtal en tid efter dödsfallet. Det har arbetats fram mallar för strukturerade efterlevandesamtal samt enkäter, där närstående har fått utvärdera vården i livets slut. Förutom mallar för efterlevandesamtal och vykort, har också mallar för brytpunktsamtal utarbetats. Samtliga dessa mallar finns bifogade sist i rapporten. Ett team, det så kallade ”VILS-teamet”, har bestått av resursundersköterskor och har under projektet fått möjlighet att arbeta fram olika modeller och lösningar för att bland annat öka personalkontinuiteten hos palliativa patienter i det ordinära boendet. De har efter behov och önskemål helt haft uppdraget att arbeta med enskilda brukare eller ingått som personalförstärkning i en arbetsgrupp. Genom VILS–teamet ser vi att enskilda personer fått ökad möjlighet till stöd och därmed ökad trygghet i den vårdmiljö som de önskat befinna sig i. Arbetssättet har radikalt decimerat antal personer som finns runt brukaren i livets slut.

4

Vi ser deras arbete som en början, en utveckling på en arbetsform som bör vara kvar i vår organisation. En stor vinst med projektet är det nära samarbete som uppstått mellan sjuksköterskor och undersköterskor och mellan slutenvården och kommunen. Det är just arbete i tvärprofessionella team som är en av hörnstenarna inom palliativ vård. Ett ytterligare steg i förbättringsarbetet har varit att Halmstads kommun anslutit sig till det Palliativa Registret. Det är ett nationellt kvalitetsregister där man vid samtliga dödsfall gör en utvärdering av vården och registrerar in detta. Resultaten redovisas i form av statistik och man kan tydligt se hur den palliativa vården bedrivs, dels i egna verksamheter men också i övriga delar av landet. Personalen har lärt sig att enkla små lösningar kan betyda stora förbättringar för vården i livets slut. Arbetssättet i projektet tar tillvara personalens samlande kompetens på ett effektivt sätt. En bättre struktur i arbetet ökar tryggheten för brukaren. Det som också har uppmärksammats är att man börjat prata mer om palliativ vård bland personal tack vare projektet.

De problem man stött på har varierat mellan de deltagande grupperna. I några fall har det varit problem med mätningar på grund av för få brukare i livets sista tid. De flesta har upplevt den pågående omorganisationen av hemtjänsten som ett hinder i förbättringsarbetet. Teamen har upplevet att det inte alltid varit lätt att informera och engagera kollegor. Två team har inte fullföljt projektet, vilket också visar att kravet på deltagande team är högt. Det krävs mycket aktivitet och lärande ute i arbetsgruppen för att förbättringsarbetet ska fungera.

Kommentarer från deltagande teams utvärdering:

Mest givande: Stimulerande att träffa kolleger från andra arbetsplatser det ger möjlighet till mycket erfarenhetsutbyte. På lärandeseminarierna har föreläsningarna och gruppmöten med mixade grupper varit bra. Projektet har förbättrat samarbetet mellan hemtjänstpersonal och sjuksköterskor. Det har blivit en ”nytändning” i arbetet, kommit ur gamla hjulspår.

Svårast: Att arbeta med projektet samtidigt som en stor omorganisation har genomförts i kommunen Projekttiden har upplevts för kort och varit dåligt förankrat hos arbetsgruppen och chefen. Visa perioder har det inte funnits vårdtagare i palliativ vård. Svårt att driva arbetet framåt vid dessa perioder. Det är svårt att förstå metoden och testcykeljournalen.

Deltagarnas starkaste känslor för projektet har beskrivits med: entusiasm, förändringsvilja och inspiration, men flera deltagare har också upplevt frustration och förvirring.

5

Tankar om framtiden Vi nådde inte alla våra mål i projektet men vi ska fortsätta arbeta med dem. Alla deltagande team har också skrivit spridningsplaner för sitt fortsatta förbättringsarbete. Att man inte når sitt mål ser vi inte som ett misslyckande utan vi har lärt oss någonting av allt vi gjort. Grunden är lagd för fortsatt förbättringsarbete inom vården i livets slut.

Vi vill framföra ett stort och innerligt tack till de verksamheter som medverkat i arbetet under det gångna året. Det har varit ett fantastiskt år och har varit mycket stimulerande och intressant att arbeta med alla berörda i projektet. Ett stort tack också till handledarna, som stöttat och fört teamen framåt i arbetet. Halmstad 20 november 2008 Eva x 2/Eva M Persson och Eva C Persson Projektledare

6

Genombrottsprojektet – Vård i livets slut

SLUTRAPPORT – Bäckagårds Korttidsboende Syfte med deltagandet i Genombrott: Teammedlemmar: Syftet är att skapa lugn och trygg miljö för brukare och närstående under vård i livets slut.

Kontaktperson: Usk, Lena Passgård, lena.passgård@halmstad.se Usk Tamcin Berglund Usk Christina Bengtsson Usk Mia Thorén Ssk Eva-Marie Ebbesson

Bakgrund och problem: När projektet startade fanns det på Bäckagårds korttidsboende 53 korttids platser, 11 växelvårdsplatser samt 2 akutrum. Under våren 2008 skedde en omorganisation vilket resulterade i 47 korttidsplatser, 10 växelvårdsplatser samt 1 akutrum. Brukare som vistas på avdelningarna är i de flesta fall rehab patienter, brukaren med vård i livets slut samt brukaren som vårdats i hemmet men där hemsituationen blivit ohållbar. Vi upplever att vi saknar rutiner kring vård i livets slut. Mål: 90 % av de anhöriga ska känna sig trygga och nöjda med vården i livets slut. Vid 80 % av mättillfällena ska smärta hos brukaren vara =< 3 på VAS-skalan. Vid 80 % av mättillfällena ska oro och ångest hos brukaren vara =< 3 på VAS-skalan. Mått: Oro, ångest, smärta och trygghet.

Hur gjordes mätningarna? Mätningarna gjordes på brukare i palliativ fas och utfördes med hjälp av VAS-skalan. Om brukaren ej kunde skatta sig själva på skalan gjorde personalen skattningen. I de flesta fall gjordes skattningarna fyra gånger per dygn (morgon, eftermiddag, kväll, natt). Anhörigas trygghet skattades med hjälp av enkätfrågor.

7

Resultat:

Skattning av oro

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

April Maj Juni Juli Aug Sept

Månad

Proc

ent

Andel personer Oro <=3

Målvärde Andel personer Oro <=3

Skattning av smärta

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

Maj Juni Juli Aug Sept

Månad

Proc

ent

Andel personer Smärta <=3

Målvärde Andel personer Smärta<=3

Kommentar: Brukarna på korttid vistas olika länge på avdelningarna beroende på vad som bestämts på vårdplaneringen ex. hemgång eller flytt till särskilt boende. På grund av detta har våra mättillfälle varierat mycket. Någon månad har andelen mätningar uppgått till 3 stycken medan nästa månads mätningar uppgått till 86 stycken. Vi har inte fått in något mätbart resultat när

8

det gäller anhörigas trygghet. Förändringar som testats och andra aktiviteter:

Tester:

• Handmassage: Efter att teamet fått utbildning i taktil beröring för händerna instruerades övriga kollegor och beröringen började användas som ett redskap i vården med gott resultat.

• Näringsdryck: För att öka kalori intaget och välbefinnandet gav vi brukaren näringsdryck vid minst tre tillfällen per dag.

• Checklista: Checklistan utformades av teamet tidigt i projektet som ett arbetsredskap för att skapa bättre rutiner. En checklista används per dygn och man kan bl a markera hur ofta munvård görs, vändningar, kontakt med anhöriga osv. Listan har använts mycket framgångsrikt.

• Illamående: Testen gick ut på att brukaren fick S. Primperan 15 minuter innan måltid och skattade sitt illamående på vas-skalan en stund efter måltiden avslutats.

• Matro: Skapade nya rutiner för att få en lugnare matsituation.

• Info till anhöriga: Vi har lämnat foldern ”Vid livets slut” som projektledarna har utformat till anhöriga. Enligt anhöriga har foldern varit lätt att förstå och bidragit till större trygghet för dem.

• Ankomstsamtal: Gjorde ett test för att få våra ankomstsamtal mer strukturerade vilket i sin tur ledde till att vi fångade upp de palliativa brukarna i ett tidigt skede.

• Reflektion: På avdelningarnas team träffar ska sjuksköterskan varje vecka uppmuntra till diskussion angående de dödsfall som inträffat. Detta arbete ska fortgå efter projektets slut.

Aktiviteter:

• Visning av handmassage: Teamet visade sina kollegor hur man kan använda taktil beröring i livets slut.

• Föreläsning om Vård i livets slut: Föreläsning av projektledaren fyra gånger under våren.

• Silvermagneter: Personalen markerar på medicin lathunden med silvermagneter vilka brukare som ingår i projektet.

• Teamträffar

9

Kommentarer: Personalen har redan innan projektets början haft stor kunskap och kompetens angående vård i livets slut. Denna kunskapen har vi upplevt som en tyst kunskap men genom projektet har vi synliggjort allas våra färdigheter och fått bekräftelse på att det vi gör är bra. Att arbeta med Genombrott: Fördelar Vi har nått våra mål avseende smärta och oro/ångest på VAS-skalan =< 3. Brukarna och anhöriga har hamnat i fokus eftersom personalen har sett mer till brukarens individuella behov och önskemål. Nackdelar Under projektets gång har personalen märkt att det varit svårt att låta brukaren vara med i projektet på grund av den korta vårdtiden på avdelningen. Det hade varit lättare om brukaren i palliativ fas alltid stannade på korttidsboendet fram till dödsfallet. Vi märkte tidigt att det var svårt att få svar på anhörigenkäten som vi lämnade ut. Detta har resulterat i att vi inte fått något mätbart resultat när det gäller anhörigas trygghet. Därför valde vi att fokusera på de öviga målen. Mest givande Teamet har haft möjlighet att närvara vid tre lärandeseminarier och vid de tillfällena tagit del av mycket givande och stimulerande föreläsningar. Vi i teamet hade önskat att hela arbetslagen hade fått ta del av detta för att inspireras. Svårast På grund av stora förändringar på vår arbetsplats under projektets gång var det periodvis svårt för alla att engagera sig helhjärtat i projektet. Förändringarna skapade mycket oro i arbetslagen och då var det svårt för teamet att motivera övrig personal att dokumentera och genomföra olika tester. Lärdomar Vi har lärt oss att använda nya redskap för att få en bättre vård i livets slut. Positiv feedback från anhöriga har stärkt oss som personalgrupp. Nu är vi mer uppmärksamma på brukarens tillstånd och ger signaler till varandra när det gäller smärtlindring samt oro så att vi kan hjälpa brukaren i ett tidigare skede.

10

Genombrottsprojektet – Vård i livets slut

SLUTRAPPORT – Gamletulls hemtjänst Syfte med deltagandet i Genombrott: Teammedlemmar: Förbättra den palliativa vården för brukare och närstående i Gamletulls hemtjänst.

Usk Lisa Eriksson (Kontaktperson) Usk Katarina Siim Ssk Ing-Marie Hansson

Bakgrund och problem: Saknar handlingsplan och kunskap för att kunna utföra en bra palliativ vård. Mål:

• Vid 90% av mättillfällena ska värdet för oro/ångest vara <=3 på VAS-skalan • 90% av brukare och närstående ska känna sig välinformerade • 100% av närstående ska erbjudas efterlevandekontakt

Mått:

• Oro/ångest • Efterlevandekontakt • Enkät

Hur gjordes mätningarna?

• Vi mätte oro/ångest tre gånger per dag med hjälp av VAS-skalan • Jämförde antal avlidna med antal utskickade efterlevandekort

Resultat:

Andel anhöriga som kontaktats

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

Janu

ari

Februa

riMars Apri

lMaj

Juni Ju

li

Augus

ti

Septem

ber

Oktobe

r

Novembe

r

Decembe

r

Månad

Proc

ent

Kommentar: Vi har skickat ut vykort till avlidnas anhöriga efter en vecka.

11

Skattning av oro

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

Janu

ari

Februa

riMars Apri

lMaj

Juni Ju

li

Augus

ti

Septem

ber

Oktobe

r

Novembe

r

Decembe

r

Månad

Pro

cent

Andel personer Oro <=3

Målvärde Andel personer Oro <=3

Kommentar: Denna brukaren hade ingen oro eller ångest alls. Förändringar som testats och andra aktiviteter: Handmassage: Lärt ut handmassage till hela arbetsgruppen vid ett tillfälle på 2 timmar. Satt två och två och masserade händerna på varandra. Var mycket uppskattat av våra kollegor. Tyckte det var väldigt skönt. Har prövat detta på några brukare, men inte varit lika uppskattat av dem. Vak-schema Vi skapade ett team på fem-sex personer, som turades om att sitta vak hos en brukare i livets slutskede. Satt först 8-16, 16-22, 22.08, men detta var alldeles för långa pass att sitta. Gjorde om tiderna till 6.45-12, 11.45-16, 15.45-21, 20.45-07. Detta fungerade suveränt bra, lagom länge att sitta utan att känna att man blev trött. Vi införde detta direkt och kommer att försöka arbeta på detta sätt när behov finns i framtiden. ”Vils”-pärm Har sammanställt en pärm som personal och anhöriga kan titta i. Den innehåller arbetspapper, uppdrag, testcyklar, rapportblad, information om närståendepenning, tillvägagångssätt vid handmassage och en broschyr om ”Vård i livets slut”. Denna pärm ska ligga framme och väl synligt hemma hos brukaren. Då kan både personal och anhöriga läsa vad som har hänt under dagen. Efterlevnadskort Köpte in fina blomvykort. Skickas till den avlidnes anhöriga en vecka efter dödsfallet. Skriver på baksidan: Vi tänker på er i denna stund. Varma hälsningar Gamletulls hemtjänst. Hör gärna av er om ni har några frågor. Denna förändringsidé är något vi kommer att fortsätta med.

12

Måltider Vi började göra en testcykel i en vecka på en brukare som åt väldigt dåligt vid middag. Denna brukare var inte i palliativt skede. Det fanns problem vid måltiderna med att brukaren ofta lämnade bordet och ”glömde” bort att äta. Vi gjorde en skattningsskala med tre olika värden: ” åt dåligt”, ”åt bra” och ”lämnat bordet”. Det blev positiva värden i denna test. Brukaren åt väldigt bra när vi satt kvar och höll honom sällskap. Brukaren tänkte inte på att han åt när vi samtidigt satt och pratade med honom. Detta var något som vi införde hos just denna brukare. Mat och dryck. Finns en checklista som skrivs upp på vad brukaren har ätit och druckit under en dag. Detta är till för både personal och om anhöriga vill veta. Detta var mycket bra och vi kommer att fortsätta använda checklistan i framtiden. Urin och avföringslista Finns en checklista som fylls i om vad brukaren har kissat och skött magen. Detta är till för personalen ska veta. Detta är något vi kommer fortsätta med.

Kommentarer: Vi tycker det har varit jätte roligt att vara med, även om vi inte har haft så många palliativa brukare.Vi har ändå lärt oss en hel del nya saker som vi kommer att använda oss av i framtiden. Vi använde oss aldrig av enkäten, eftersom den inte passade den typ av brukare vi hade. Däremot var efterlevandekortet något som kändes bra som avslut och något vi kommer att fortsätta skicka ut. Att arbeta med Genombrott:

- Fördelar- Att vi kommer ha en handlingsplan inför vård vid livets slutskede. - Nackdelar- Fler gruppträffar med projektledare, för at hålla projektet i liv - Mest givande- Alla bra föreläsningar - Svårast- Att få med sig hela arbetsgruppen - Lärdomar- Ta med chefen som projektmedlem för att lättare få med sig arbetsgruppen.

13

Genombrottsprojektet – Vård i livets slut

SLUTRAPPORT – Urologavd 10 och kirurgavd 72 Syfte med deltagandet i Genombrott: Teammedlemmar: Patienter med öppen retur ska känna sig välinformerade samt uppleva en ökad trygghet i den fortsatta omvårdnaden

Sjuksköterska Johanna Ragnarsson Uroavd 10, (johanna.ragnarsson@lthalland.se) Undersköterska Carina Strandmark Uroavd 10 Sjuksköterska Gertrud Ovesson Kiravd 72 Undersköterska Ann-Britt Svensson Kiravd 72

Bakgrund och problem: Öppen retur: På uroavdelning 10 och kiravdelning 72 finns ett patientklientel som har öppen retur. Dessa patienter har ett allvarligt sjukdomstillstånd, ofta relaterat till cancer. Målsättningen för dessa patienter är att de ska känna och erhålla trygghet, tillgänglighet och kontinuitet i kontakt med sjukvården. Vid försämring i sjukdomstillståndet, på grund av sin grundsjukdom, kan patienten när som helst komma till avdelningen utan att gå till akuten. Patienten blir också tilldelad en ansvarig läkare och en ansvarig sjuksköterska. Praktiskt går det till så att patient, närstående eller ansvarig personal ringer till avdelningen före resan in till sjukhuset. Tjänstgörande sjuksköterska bedömer, ger råd och vid behov förbereder för inläggning efter kontakt med patientansvarig läkare eller tjänstgörande läkare. Avdelningen löser platsfrågan när behov uppstår. Patienter med öppen retur (ÖR) känner ofta otrygghet i sin situation och har höga förväntningar på sjukvården. Dålig insikt i vad öppen retur innebär kan resultera i onödiga återintag då åtgärder lika väl hade kunnat utföras i hemmet av hemtjänst och kommun/distriktssjuksköterska. Det finns ett behov av att den vårdande personalen strävar efter livskvalitet i livets slut. Eftersom båda våra avdelningar har patienter som vårdas i livets slut så fanns det intresse av att utveckla vården av dessa. Kontakt med kommunen förekommer ofta och därför kändes det angeläget att tacka ja till erbjudande om att utveckla vård i livets slut tillsammans med aktörer från kommunen. Mål: Vid 90% av mättillfällena ska patient/närstående ha ett värde på ≤1 på frågor som ställts genom framtaget formulär.

14

Hur gjordes mätningarna? Frågeformuläret överlämnades en gång per vårdtillfälle till patienter med öppen retur. Närstående tillfrågades om patienten inte kunde svara för sig. En del patienter behövde hjälp med att fylla i formuläret eller för att få frågorna förklarade för sig och en del besvarade frågorna i enskildhet utan några stressmoment. Resultat:

Skattning av Trygghet

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

Mars April

MajJu

ni Juli

Septem

ber

Mätmånad

Proc

ent Andel mättillfällen Trygghet ≤1

Målvärde Andel personerTrygghet ≤1

En månad saknas och det beror på att inga patienter med öppen retur var inneliggande i augusti. En patient och hans närstående i septembermätningen blev kallad till ett informationssamtal med doktorn efter att personalen intervjuat med frågeformuläret. Samtalet föll väl ut och bidrog till att patienten kunde gå hem och känna trygghet i hemmet trots sin allvarliga sjukdom. En del av våra patienter med öppen retur är mycket oroliga, har ångest och har svårt att ta till sig information om sjukdomens allvarlighetsgrad. I genombrottsprojektet har framkommit att intervjufrågornas fokus inte nödvändigtvis påverkas av förändringsidéerna som vi utvecklat. Planer finns på att aktualisera frågeformulären en gång i halvåret för att påminna om vad vi strävar efter och för att ta reda på hur våra patienter med öppen retur känner utifrån frågeformulärens frågeställningar. Förändringar som testats och andra aktiviteter:

• Kontaktsjuksköterska etableras avd 10 - positivt utfall som antagits som ny rutin. • Införande av extra mellanmål avd 10 samt 72 - positivt utfall båda avdelningarna, har

antagits som ny rutin. • Taktil handmassage avd 10 samt 72 - positivt utfall båda avdelningarna, erbjuds vid

tillfälle till patient med öppen retur. • Kaloririk milkshake inför natten erbjuds på avd 10 - positivt utfall som erbjuds vid

tillfälle, även för andra patienter. • Erbjudande om enkelrum avd 72 - har antagits som rutin i mån av plats. • Tydliggörande av patient med öppen retur på avdelningstavlan på avd 72 – har

antagits som rutin. • Närståendes delaktighet – att sträva efter att närstående får spela en central roll i

sjukvårdens strävan efter livskvalitet

15

• Införande av smärtstatus på patienter med öppen retur på avd 10 – användes sedan tidigare. När ett smärtstatus utförs så intervjuas patienten om var det gör ont, när det gör ont och hur det gör ont. Patienten informeras om och får skatta sin smärta med hjälp av VAS-skalan. Patienten får också fylla i en kroppsschablon, som visar exakt var på kroppen det gör ont och hur smärtan känns – t ex skärande, stickande, molande. Smärtstatus kan sedan användas för att se om smärtlindringen fungerar och om smärtorna ändrar karaktär och lokalisation.

• Sammanställning av erbjudanden till patienter med öppen retur utifrån genombrottsprojektets förändringsidéer - ska finnas med tillhörande förklaring för ny personal på avd 10.

• Lathund har utformats för samordning vid hemgång på avd 10. Aktiviteter:

• Stående punkt på APT-möte avd 10. • Möten med handledare Joakim.

Att arbeta med Genombrott:

- Fördelar - Genom att tydliggöra insatser i livets slut och belysa dess betydelse för patienten kan vi undvika godtycke hos personalen om vad de anser ökar livskvalitet. Då först kan vi forma en gemensam strategi som dock naturligtvis är anpassad till patienternas individuella behov. Genombrottsprojektet har möjliggjort kontakt med kollegor i kommunen och en känslig patientgrupp har då tagits upp till diskussion.

- Nackdelar – Vi upplevde svårigheter med att få alla i personalgruppen med oss i projektet. En del av våra kollegor upplevde att vi redan hade tillräckligt många projekt på gång. På ena avdelningen upplevdes att patienterna erhöll sin öppna retur för sent och även att inget utrymme gavs på arbetsplatsträffar att behandla projektet.

- Mest givande - Ett synliggörande av behov baserat på svaren i frågeformulären. De gemensamma träffarna mellan deltagarna i projektet var mycket givande. Vi upplevde fint stöd av projektledare och handledare.

- Svårast - Svårast var att nå ut till arbetsgruppen på avdelningarna och att få utrymme i verksamheten att bedriva projektet. I de fall där kontaktsjuksköterska etablerats har det förekommit ovisshet och oenighet om vem som ska ta på sig merarbete i samband med önskemål som uttryckts hemifrån. Det har även varit svårt att få arbetskamraterna till att dela ut frågeformulär.

- Lärdomar - Avdelningen måste vara mottaglig för att gå in i ett nytt projekt. Cheferna bör informera på arbetsplatsträff innan vi går in i ett projekt. Det ska då framgå vad projektet går ut på och att det är något som vi måste slutföra tillsammans.

16

Genombrottsprojektet – Vård i livets slut

SLUTRAPPORT – Krusbärets sjukhem Syfte med deltagandet i Genombrott: Teammedlemmar: Skapa en trygghet vid vård i livets slut för brukare och närstående på Krusbärets sjukhem.

Leg. SSK Catrin Holst, catrin.holst@halmstad.se USK Susanne Falk USK Helena Neikter USK Åsa Fehrman

Bakgrund och problem: När vi gick med i projektet upplevde vi att det fanns en otrygghet hos de anhöriga vid vård i livets slut. Detta tror vi grundar sig på otillräcklig insikt i den närståendes tillstånd. Mål:

• 100 % av boende och närstående ska erbjudas ett brytpunktssamtal i samband med att vården har tagit en palliativ inriktning.

• 100 % av de närstående ska få en efterlevnadskontakt. • Vid 90 % av mättillfällena ska välbefinnandet vara < = 3 på ESAS-skalan 0-10, där 0

är bästa värdet. Mått:

• Välbefinnande, ett helhetsintryck av brukarens tillstånd. • Antal erbjudna brytpunktsamtal • Antal erbjudna efterlevandekontakter

Hur gjordes mätningarna? De palliativa brukarnas välbefinnande skattades fortlöpande av personalen vid tre tillfällen per dag, (morgon, middag och kväll). Vi använde oss av ESAS-skalan.

17

Resultat:

Palliativa brukare som erbjudit Brytpunktsamtal. Målet är att samtliga ska erbjudas.

0

1

2

3

Feb Apr Juni

Mätmånad

Ant

al Palliativa brukare

Brytpunktsamtal

Kommentar: Vi har erbjudit 3 brytpunktsamtal. Ett av dessa ägde rum på Krusbärets sjukhem pga. hastig försämring av brukaren. Ett annat erbjöds, men avböjdes. Det sista ägde rum på vårdcentralen, vilket var att föredra då patient ansvarig läkare hade avsatt gott om tid till detta och grundligt kunde genomföra samtalet med både anhöriga och personal.

Andel brukare som befinner sig på < = 3 på ESAS skalan där bästa värdet är 0

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

April

MajJu

ni Juli

Augus

ti

Septem

ber

Oktobe

r

Månad

Proc

ent

Mål 90%

Kommentar: Anledningen till att välbefinnandet ligger på 100 % till en början, för att sedan gå ner till runt 90 % beror på att antalet palliativa brukare vi senare skattade ökade och de var i ett sämre skick. Det finns ett glapp i skattningen, då vi inte riktigt förstått att skattningen skulle fortlöpa under hela projektets gång.

18

Förändringar som testats:

Särskild plan för palliativ vård i vårt dokumentationssystem, Magna cura, för att tydliggöra vårdens inriktning.

Hembesök av patientansvarig läkare för bedömning, då vården tagit en palliativ inriktning.

Brytpunktsamtal bokas och genomförs på vårdcentral. Överlämnande av foldern ”Vid livet slut” till de närstående, för att öka tryggheten

genom kunskap. Den är lätt att förstå och ta till sig. Införande av ”fredagseftermiddagar med guldkant”, med lite olika aktiviteter för att

bryta vardagen. T ex Baileys till musikunderhållning, korvgrillning på balkongen, serveringar av fruktdrinkar i festliga glas mm.

Information angående närståendepenning. Erbjuda lugnade och avslappnade musik vid palliativ vård. Utskick av efterlevandekort.

Aktiviteter:

Inköp av cd-skivor och festliga glas. Sammanställning av materielpärm innehållande informationsbroschyrer,

efterlevandekort med kuvert etc. Upprättande av checklista vid palliativ vård, att användas av personalen för att

upprätthålla våra förändringsideer. Planerad föreläsning i palliativ vård för personalen med projektledare.

Kommentarer: Vi haft svårt att få med oss personalen i projektarbetet med motiveringen att de ej riktigt förstått vad vi har arbetat med. Detta trots att vi satt upp alla testcyklar och månadsrapporter på en anslagstavla, även haft genombrotts pärmen lättillgänglig. Ett stort minus har varit att samtliga personal inte fått föreläsningen i palliativ vård i början av projektet, den planeras genomföras nu i höst. Det finns redan stor kunskap i ämnet bland personalen, men det är värdefullt med checklistor och struktur. Sammanfattningsvis tycker vi att alla våra förändringsideer har fallit väl ut och vi har infört samtliga. Planen för palliativ vård i Magna cura bör spridas. Vi har fått mycket god respons på försöket med lugnande musik.

19

Att arbeta med Genombrott:

Fördelar: Vi har fått ett mer strukturerat arbete när det gäller palliativ vård. Det har varit givande att ta del av andras goda ideer. Vi har nått våra mål. Nackdelar: Svårt att få med sig hela personalgruppen i arbetet. Trögt att komma igång med projektet. Mest givande: De tre lärandeseminarierna innehöll bl.a. många intressanta föreläsningar. Vi har fått satt på pränt det vi redan gör. Varit mycket bra att träffa andra kollegor och utbyta erfarenheter. Svårast: Svårt att redogöra för övrig personal vad projektet innehöll, samt att få dem motiverade till att mäta välbefinnandet. Svårt att greppa att det var summan av våra förändringsarbeten som var det viktiga och inte en särskild förändringside i sig. Lärdomar: Det är inte alltid de stora förändringarna som leder till förbättring. Även om vi tycker att vi redan bedriver en god vård är det viktigt att inte sluta söka nya vägar till förbättringar. Detta är viktigt att det inte stannar här för det är nu arbetet börjar med att sprida och upprätthålla vårt förbättringsarbete

.

20

Genombrottsprojektet – Vård i livets slut

SLUTRAPPORT – Nyhems servicehus Syfte med deltagandet i Genombrott: Teammedlemmar: Genom kännedom om den enskildes kulturella och etniska bakgrund kunna ge ett så personligt och värdigt slut som möjligt.

Kontaktperson: Ssk Aniko Johansson anniko.johansson@halmstad.se Usk Anna Andersson Usk Lena Fransson Usk Christin Ivarsson Usk Anna-Lotta Nilsson Usk Josefin Ståhl Usk Mercy Thomas

Bakgrund och problem: Vi i personalen saknar rutiner och kunskap om traditioner i olika etniska bakgrunder. Detta skapar osäkerhet i kommande situationer. Mål: 100 % av brukarna, som är i livets slut, ska erbjudas brytpunktssamtal, för att planera fortsatt vård. Detta tillsammans med ssk, läkare, omvårdnadspersonal och närstående. Vid 80% av mättillfällena enligt ESAS-skalan, ska mätvariablerna inte överstiga 3.. Efterlevnadskontakt ska erbjudas till 100 % av närstående. Mått: Smärta, välbefinnande, illamående, oro/ångest, sömnig/dåsig och andnöd. Hur gjordes mätningarna? Personalen observerade vårdtagaren i olika situationer. Med hjälp av VAS-skalan Förändringar som testats och andra aktiviteter:

Kost: Vårdtagaren fick näringsdrycker 3 gånger per dag för att öka kalori intaget. Detta föll väl ut då vårdtagaren återfick aptiten och kunde börja äta vanlig mat. Detta resulterade i att vårdtagaren orkade mer och kunde sitta uppe längre stunder. Vi märkte också en markant skillnad i hans humör.

Miljö: Ommöblering gjordes i vårdtagarens rum. Sängen placerades vid balkongdörren så att vårdtagaren kunde titta ut genom fönstret. Reaktionen blev positiv. Vårdtagarens oro

21

minskade och larmen minskad i antal.

Handmassage: En del av personalen fick utbildning i handmassage. Detta användes för att dämpa ångest och minska ensamhetskänslan hos vårdtagaren. Försöket föll väl ut. Ett stort antal av de vårdtagare som fick handmassage kände mindre oro och blev lugnare. Ofta har all beröring god effekt, även på vårdtagare som inte befinner sig i livets slutskede.

Bolltäcke: Användes för att minska oro och ge en känsla av trygghet och närhet. Denna åtgärd passade inte alls den vårdtagare som vi provade den på. Testet utfördes under en 7-dagars period. Vi började med att låta täcket ligga på i korta stunder för att successivt öka tiden som den låg på vårdtagaren. Känslan av tyngd blev för stark för vårdtagaren så vi avslutade användandet efter 7 dagar.

Aktiviteter: Personalen som utbildats i handmassage förmedlade kunskapen vidare till sina kollegor.

Föreläsning: Sjuksköterska från MOT-Teamet föreläste om vård i livets slut.

Kommentarer: Vårt syfte med projektet: ”Att genom kännedom om den enskildes kulturella och etniska bakgrund kunna ge ett så personligt och värdigt slut som möjligt” har till en viss del uppnåtts. Redan idag ger vi en individanpassad vård men efter att vi varit med i projektet har vi ännu mer fokus på brukare i livets slut. Vi känner att vi inte kunnat uppnå vårt mål till 100 % då vi inte har haft några vårdtagare som vårdats palliativt. Därför har vi inte heller kunnat göra några mätningar.

Att arbeta med Genombrott: Fördelar Vi ser på vården med nya ögon, fokus är mycket mer på att individanpassa vården. Vi tänker också mycket på att möta vårdtagare och anhöriga på den punkt i livet där de befinner sig just nu. Vi har även jobbat fram en handledningspärm så att all personal jobbar mot samma mål. Resultatet blir en trygg personal och detta gynnar vårdtagaren och dess anhöriga i slutänden. Nackdelar Det var för många inblandade i projektet, hade varit lättare om bara ett team hade deltagit. Det har varit svårt att få med kollegorna. Alla i teamet har inte fått möjligheten att gå på alla lärandeseminarierna. Mest givande Lärandeseminarierna har varit mycket givande. Många bra föreläsare som satt fart på tankebanorna. Det var positivt att träffa de andrateamen och få lite tips och råd. Svårast Vi kom ifrån vår grundidé. Förändringar inom organisationen gjorde att gruppen splittrades. Det blev svårt att hitta tider som passade alla team medlemmar när vi skulle träffas.

22

Lärdomar

Ibland räcker det med små förändringar för att få nöjdare vårdtagare.

23

Genombrottsprojektet – Vård i livets slut

SLUTRAPPORT – Karl XI:s och Örjansberg Syfte med deltagandet i Genombrott: Teammedlemmar: Förbättra omvårdnaden för att kunna öka livskvalitén och tryggheten för brukare i hemmiljö vid palliativ vård.

Kontaktman : Kerstin Ahlström, sjuksköterska kerstin.ahlstrom@halmstad.se Annelie Gillberg, vårdbiträde Eva Johansson, vårdbiträde Mia Bregaj, undersköterska natt Simone Bodmar, vårdbiträde Susanne Barba, undersköterska

Bakgrund och problem: Vi på Karl XI´s servicehus och Örjansbergs hemtjänst märker att fler brukare väljer att dö i hemmiljö. Omvårdnadspersonalen upplever att det är dålig personalkontinuitet hos den döende vilket bidrar till otrygghet och oro hos denne. Bristande kunskaper och rutiner gjorde det svårt för personalen att uppmärksamma behov hos den döende. Mål: • Vid 75 % av mättillfällena med VAS – skalan ska de palliativa brukarna ha minskat oro

och ångest till ett värde av <= 3. • Den döende ska vid 90 % vårdas av ett VIL – team bestående av högst 6 personal och

kontaktman per dygn på servicehuset medan Örjansberg ska ha högst 4 personal + kontaktman på dagtid.

Mått:

• Oro / ångest • Personalkontinuitet

24

Hur gjordes mätningarna: Oro / Ångest: mätningarna gjordes av personal 3 ggr / dygn på en 10 – gradig skala ( VAS ). Personalkontinuitet: vid behov gjordes små justeringar av befintligt personalschema för att få bättre kontinuitet. Detta kontrollerades på arbetstidsuppgifterna månaden efter.

Resultat:

Skattning av oro

0%

20%40%

60%80%

100%

Janu

ari

Februa

riMars Apri

lMaj

Juni Ju

li

August

i

Septem

ber

Oktobe

r

Novem

ber

Decem

ber

Månad

Proc

ent Andel personer Oro <=3

Målvärde Andel personer Oro <=3

Andel brukare i palliativt skede med vil-team

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

Janu

ari

Februa

riMars Apri

lMaj

Juni Ju

li

Augus

ti

Septem

ber

Oktobe

r

Novembe

r

Decembe

r

Månad

Proc

ent

Förändringar som testats och andra aktiviteter: Handmassage: taktilberöring kan öka välmående, trygghet och minska oro. Kroppen går in i ett tillstånd av vila, lugn och ro. Blodtrycket och pulsen sänks, känsligheten för smärta minskar. Därför handleddes personalen i att utföra handmassage som sedan gavs till orolig brukare eller inför nattsömn.

Varm vetekudde: på grund av värme som ökar välbefinnande och avslappning användes varm vetekudde för att minska oro / ångest för att få brukaren att komma till ro.

Näringsbomb: en näringsdryck som ger en behaglig mättnadskänsla ges till palliativa brukare för att minska oro och hunger. Innehåller mycket kalorier som ex grädde, glass och bär.

25

Sängkomfort: det är viktigt med bra sängkomfort då brukarna ofta är sängliggandes för att undvika trycksår. Speciella avlastande madrasser, komfortkuddar, vändschema, sängläge, rent och lagom temperatur i rummet är viktiga utgångspunkter att arbeta från.

Kontinuitet: 6 st personal som kände brukaren väl inom varje berörd hemtjänstgrupp erbjöd sig att ingå i VIL – teamet dygnet runt. Utöver VIL - teamet ingick alltid kontaktmannen för berörd brukare. Då en brukare behövde mycket tillsyn eller vak sattes denna personalgrupp in. Gruppledarna gjorde små schemajusteringar så att man kunde omdisponera personalen kring den palliativa brukarens omvårdnad.

Medbestämmande: vi försökte hela tiden utgå från att brukaren skulle ha medbestämmande. Bl.a. bestämde brukare själv när och hur mycket sondmat de ville ha vilket resulterade i att brukaren blev mindre orolig och fick ett ökat välbefinnande.

Brytpunktssamtal: gjordes av läkare eller sjuksköterska, en eller flera gånger, med brukare och anhöriga. Tanken är att även vårdpersonalen ska medverka vid dessa brytpunktsamtal. Samtalen innebar att anhöriga och brukare fick information om kroppens normala fysiologiska reaktioner vid livets slut samt att de fick tillfälle att ställa frågor och tala om sina behov och speciella önskemål ex om man vill tillbringa sin sista tid i hemmet.

Information, handledning och pärm till personal: VIL – team medlemmarna skapade informationspärmar till omvårdnadspersonalen. Inom vården behövs kontinuerlig kunskap för att kunna ge bra palliativ vård. Pärmarna ska innehålla information och ge stöd till personalen vid palliativ vård.

Anhörigpärm med information: Ska ligga i brukarens hem vid palliativ vård och överlämnas vid brytpunktssamtal då det finns möjlighet att tillsammans med sjuksköterska och vårdpersonal gå igenom pärmen. Innehållet består av både praktisk information och vägledning.

Kommentarer: Vi har fått positiv respons från brukare och anhöriga angående personalkontinuitet då det upplevts som tryggt att ha samma personal vid den palliativa vården. Information och utbildning till berörd personal har gjort att de ger bättre palliativ vård till brukarna.

26

Genom handmassage, vetekudde, sängkomfort och kost har personal kunnat observera och mäta mindre oro/ångest hos brukarna. Att arbeta med Genombrott:

- Fördelar: vårdpersonal har fått mer kompetens som leder till ökad trygghet både hos brukare och personal, vilket minskar oron hos brukarna.

- Nackdelar: projektet kom olägligt då omorganisation inom hemvårdsförvaltningen

pågick och personalskiften skedde, vilket skapade oro hos personal samt brist på engagemang. Otydlig information från projektledarna angående hur mätningarna skulle gå till väga. Bristfälliga datakunskaper och tidsbrist hos team medlemmarna. För lite engagemang och stöd från arbetsledare vilket ledde till att vi inte kunde utföra fler förändrings idéer.

- Mest givande: föreläsningarna på Gullbrannagården gav mycket inspiration och ökad

kunskap. Även utbytet av erfarenheter med övriga grupper var mycket positivt. - Svårast: att upprätthålla idéerna och entusiasmera personalen under längre tid.

Problem att få tid på arbetsplatsmöten för att kunna nå ut och informera sina arbetskompisar. Under semestertid fungerade projektet inte.

- Lärdomar: att våga pröva nya idéer, kunskap leder till engagemang, att vi kan göra

mycket som inte är medicinskt.

27

Genombrottsprojektet – Vård i livets slut

SLUTRAPPORT – Vallås och Snöstorp/Marbäcks hemtjänst Syfte med deltagandet i Genombrott: Teammedlemmar: Vi på Vallås/Snöstorps hemtjänst vill att våra vårdtagare ska få den bästa tänkbara vård i livets slut genom att skapa en trygg miljö med ökad livskvalité och välbefinnande.

Kontaktperson:Ssk Jemka Useinovic, jemka.useinovic@halmstad.se Vb Mikaela Lundgren, Usk Katarina Klasson Usk Lena Svensson

Bakgrund och problem: Vårdtagare, anhöriga och personal behöver bättre information om vårdtagarens situation och omvårdnadsbehov. Mål: 1. Vid 100% av mättillfällena ska värdet för oro/ångest, smärta ligga under 3 på VAS- skalan. 2. 100% känd personal vid vak. 3. 80% av brukarna ska erbjudas planering av omvårdnaden= brytpunktsamtal, tillsammans med ssk, läkare omvårdnadspersonal och närstående samt om möjligt även brukaren själv. Mått:

• Oro/ångest • Smärta • Känd personal vid vak • Erbjudna Brytpunktsamtal

Hur gjordes mätningarna? Oro/ångest Vi använder VAS-skalan för att mäta oro/ångest, 2- 3 eller 4ggr/dag. Antal ggr/dag beror på brukarens tillstånd och behov. Smärta Vi använder VAS-skalan för att mäta smärta, 2- 3 eller 4ggr/dag. Antal ggr/dag beror på brukarens tillstånd och behov. Känd personal vid vak Vi kontrollerar arbetstidsuppgiften efter varje dödsfall för att mäta om vi nåt målet 100% känd personal vid vak. Samt diskussion inom personal gruppen. Erbjudna brytpunktsamtal Antalet avlidna jämförs med antalet genomförda brytpunktsamtal.

28

Resultat:

Skattning av smärta

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Jan Jul Aug

Mätmånad

Proc

ent

andel mättillfällen

målvärde

Skattning oro/ångest

0

20

40

60

80

100

Jan Jul Aug

Mätmånad

Proc

ent

andel mättillfällen<=3

Målvärde

Brytpunktsamtal

020406080

100

april juli aug

Mätmånad

Bru

kare

som

er

bjud

its

bryt

punk

tsam

tal

Målvärde Andel erbjudnaBrytpunktsamtal

Undre projektets gång har vi haft 3 st avlidna i palliativ vård. Brytpunktsamtal genomfördes vid alla tillfällena.

29

Förändringar som testats och andra aktiviteter: Massage och beröring Vi började testa massage och beröring för att se om det gav en lugnande effekt. Vi provade även på icke palliativa vårdtagare. Hos dom flesta fick vi positiv respons, vårdtagarna tyckte att det var skönt och kände sig avslappnade. Radio och TV Radio och TV är ett bra sällskap vid stunder då vi inte är hemma hos vårdtagarna. Lugnande musik visade sig ha bäst effekt hos dom palliativa vårdtagarna medan TV hade bäst effekt bland dom icke palliativa. Utevistelse Promenader har testats på icke palliativa vårdtagare och gett positivt resultat. Vårdtagarna har känt sig mindre nedstämde och varit gladare och piggare vid de dagarna som promenaderna utförts. Anhörigpärm Vi gjorde en anhörigpärm med allmän information om palliativ vård. Den lämnades ut till en vårdtagare efter ett brytpunktsamtal. Anhöriga tittade igenom pärmen och uppskattade informationen. Vaklista Vi har haft två stycken vaktillfällen där vi vid det ena tillfället inte nådde vårat mål pga semesterperiod. Inför ett vak har personalgruppen diskuterat fram vilka som vill sitta vak. Brytpunktsamtal När vården övergår från att bota till att lindra vill vi erbjuda ett brytpunktsamtal (planering av omvårdnaden). Samtalet sker tillsammans med ssk, läkare, närstående, omvårdnadspersonal och om möjligt även brukaren själv, Vi tror att information om palliativ vård ökar tryggheten i hemmet och minskar oron runt vårdtagaren och dens närstående. Vi har utarbetat en mall med frågor som diskuteras under ett brytpunktsamtal. I samband med samtalet lämnar ssk ut en mapp med information "vid livets slut, till dig som närstående". Efter brytpunktsamtalet öppnar ssk en ny plan i Magna Cura för palliativ vård i hemmet, syftet är att tydliggöra för andra ssk att det är palliativ vård. Vi har under projektets gång haft tre stycken brytpunktsamtal och har bara fått positiv respons från dom. Miljö Genom att "rensa upp" och plocka bort vård material (tex. medicin, blöjor m,m), tror vi att vårdtagarna får en ökad livskvalitet, samt en trevligare miljö för anhöriga som kommer på besök. Riktlinjer för vård i livets slut Vi har arbetat fram en pärm som är tillgänglig för all vårdpersonal där det finns information om testcyklar, närståendepenning, handmassage m,m. Denna pärm är tänkt att användas till fortsatt arbete efter projektet.

30

Kommentarer: Under genombrottsprojektet har vi lärt oss hur viktigt det är med information i livets slut till anhöriga och all inblandad personal. Projektet har också gett oss en inblick i hur olika synen på smärta kan vara. Hos en vårdtagare med stora smärtskillnader trodde personalen att dom bedömde fel pga vårdtagarens stora smärtförändringar. Efter diskussion i gruppen och tillsammans med ssk kom man fram till att personalen hade mätt smärtan rätt, det var vårdtagaren som hade så starka varierande smärttillstånd. Att arbeta med Genombrott: Fördelar Den palliativa vården har satts mer i centrum. Team arbetet har varit givande genom att vi har fått bolla idéer och utbyta erfarenheter med varandra. Nackdelar Vi har upplevt att det har varit svårt att få med sig hela arbetsgruppen i projektet. En del har tyckt att det har varit mycket pappersarbete. Det har varit lite svårt att få tid avsatt för projektarbetet. Vi team ansvariga har upplevt att hela projektet hänger bara på våra axlar. Vi hade önskat att fler personal hade fått vara med på föreläsningarna. Mest givande Det har varit väldigt givande att få delta på LS dagarna med mycket bra föreläsningar. Genombrottet har gjort att vi har fokuserat bättre på just individuell palliativ vård och vi har blivit bättre på att föra en öppen dialog om just döden. Svårast Det var svårt att få igång testcyklarna på arbetsplatsen och än en gång att få med sig hela arbetsgruppen. Lärdomar Personalen har fått mer inblick i hur små förändringar kan bli stora förbättringar.

31

Genombrottsprojektet – Vård i livets slut

SLUTRAPPORT – VILS teamet bestående av resursundersköterskor

Syfte med deltagandet i Genombrott: Teammedlemmar: Resursundersköterskor. Vårt syfte är att förbättra vårdkvaliteten för personer som väljer att vårdas i hemmet vid livets sista tid samt skapa en modell/arbetsform för ett kommunövergripande team med resursundersköterskor inom vården vid livets slut. (Vils = Vård i livets slut.)

Handledare: Britt-Marie Granell mail: britt-marie.granell@lthalland.se Kontaktperson: Resursundersköterska Lars-Åke Eliasson mail: la.eliasson@telia.com Kontaktperson: Resursundersköterska Annette Störzner mail: storzner@hotmail.com

Bakgrund och problem: Det är sedan länge känt att kontinuiteten är mycket viktig för att kunna ge en god och trygg vård. Vi som arbetar med brukare i livets slut över hela Halmstads kommun har sett hur olika verksamheter ute i kommunen arbetar gällande vården i livets slut. Vi har då upptäckt att det ofta är mycket personal i omlopp, inte sällan över 15 personer hos en brukare under den oftast korta vårdtiden (ca två/tre veckor). Detta skapar stor otrygghet för brukaren och dennes familj.

Mål:

♦ Vid 80% av mättillfällena ska personalkontinuiteten vara <=5 enligt vas-skalan.

♦ Vid 80% av mättillfällena ska smärta, oro/ångest ska vara <=3 på vas-skalan.

♦ 100% av närstående ska erbjudas efterlevandesamtal med tillhörande anhörigenkät som ger möjlighet till en feedback på vårdinsatsen. Målet var att vårdinsatsen ska ligga på 8 eller mer på en skala mellan 1-10.

Mått:

♦ Personalkontinuitet ♦ Smärta, oro/ångest ♦ Bedömning av vårdinsatsen från närstående via enkät.

Balanserande mått:

♦ Personalenkät som mäter personalens arbetstillfredsställelse.

32

Hur gjordes mätningarna:

♦ Personalkontinuiteten mättes dagligen och dokumenterades en gång per vecka

♦ Smärta, oro/ångest mättes tre gånger dagligen. Klockan kl.10, kl.15 och kl. 20.

♦ Efterlevandesamtal ägde rum fyra veckor efter avslutad vårdtid och i samband med detta delades närståendeenkäten ut.

Resultat:

Personalkontinuitet

0102030405060708090

100

Mars April

MajJu

ni Juli

Augus

ti

Septem

ber

Oktobe

r

ResultatMål

Kommentar: Målet gällande personalkontinuitet uppnåddes till 100 % och innebar att det var max 8 personal / vecka dygnet runt / brukare. Första veckan tjänstgjorde max 5 personer kring brukaren med dygnet runt vård.

Smärta - Ångest/oro

0102030405060708090

100

MAR

S

APRIL

MAJ

JUNI

JULI

AUGU

STI

SEPT

EMBE

R

ResultatMål

Kommentar: Då vi ansåg att smärta och oro/ångest är tätt sammanlänkade valde vi att mäta det på samma skala. Vi mätte per månad och inte per brukare. Målet uppnåddes sex av sju månader.

33

Närståendes bedömning av vårdinsatsen i hemmet via enkät på en skala mellan 1 till 10

0

2

4

6

8

10

Enkät

1Enk

ät 2

Enkät

3Enk

ät 4

Enkät

5Enk

ät 6

Enkät

7Enk

ät 8

Enkät

9Enk

ät 10

ResultatMål

Kommentar: Närstående fick svara på en enkät om hur de upplevde vården i hemmet. Målet var att komma upp till minst 8 på skalan. 1 var mycket dåligt och 10 var mycket bra. 10 st. enkäter har vi lämnat ut.

Andel resursusk-VILS som befinner sig på 8 eller mer på skala 1 till 10 vad gäller arbetstillfredsställelse

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

tryggh

et

stolth

et

tillfred

sst

utman

ing

kuns

kap

glädje

07-nov08-maj

Kommentar: Arbetstillfredsställelsen i Vils-teamet ökade under projektets gång.

34

Förändringar som testats och andra aktiviteter: Schemaplanering

Vi skapade ett individuellt schema för varje enskild brukare. Detta bidrog till en ökad trygghet och skapade goda relationer med både brukare och närstående. Om möjligt samla och informera berörd personalgrupp

Vi har haft som mål att ansvarig kontaktperson för det aktuella ärendet är den person som samlar personalgruppen kring brukaren. På träffen lämnas information om brukaren och schemat diskuteras så att alla arbetspass kunde lösas inom den lilla gruppen.

Brukarbesök inför hemgång

Målet var att den i Vils-teamet som hade första brukarkontakten även skulle ha första arbetspasset i hemmet.

Efterlevandesamtal och närståendeenkät

Fyra veckor efter dödsfallet kontaktades närstående och erbjöds samtal med kontaktperson och den personal som var med vid dödsfallet. Samtalet gjordes också i stödjande syfte.

Vils-väska

En väska fylldes med omvårdnadsmaterial för att det skulle finnas lättillgängligt om något saknades. Vi hade stor nytta av väskan.

Vils-telefon

Vils- personal som var i tjänst kunde alltid nås genom en särskild mobiltelefon. Detta underlättade för den övriga vårdpersonalen som önskade få kontakt med Vils-teamet. Telefonen underlättade även för närstående som har haft möjlighet att ringa. Vi uppfattade att närstående kände sig trygga med denna möjlighet.

Musik

Vi provade en testcykel med musik som föll väl ut.

Lilla tankeboken

Syftet med boken var att personalen skulle kunna skiva ner sina tankar och upplevelser och därmed kunna delge de övriga i teamet.

Beröringsmassage.

Vi provade en testcykel med beröringsmassage. Vi tyckte vi såg positiva effekter bl.a. lugn och rofylldhet.

35

Kommentarer: Från början ingick även en sjuksköterska i Vils-teamet. Emellertid kunde hon inte fortsätta i teamet då det inte fungerade organisationsmässigt. Mitt under projektets gång fick vi som resursundersköterskor information om att vi som grupp skulle upphöra och på grund av detta har flera av våra kolleger sökt sig till andra tjänster. Det var då tufft att hitta motivation att fortsätta arbeta vidare med projektet. Vi valde dock att slutföra projektet som vi påbörjat. Resursundersköterskorna har mycket stor flexibilitet och är inte statiska i sitt tänkande, har stor erfarenhet och är trygga i sin vårdroll vilket är mycket värdefullt i denna form av arbete. De är också lätta att koppla loss inför ett ärende och även lätta att placera ut i annat arbete när ärendet är slut. Under projektet mättes personalens arbetstillfredsställelse. Vi tror att arbetstillfredsställelsen i Vils-teamet ökade därför att vi kände att vi kunde använda vår kompetens och erfarenhet på ett bra sätt i denna form av vård. Vils-teamet har under projektet haft ansvarat för elva ärenden från februari till oktober 08. Dessutom har vils-personal vid flera olika tillfällen stöttat hemtjänstgrupper när de behövt hjälp för brukare i livets slut. Ibland har vi resursundersköterskor och hemtjänstpersonal bildat ett team tillsammans. Vilket har fungerat mycket bra. Ett problem vi stött på är att det missats att meddela oss att brukaren avlidit innan hemgång. Men här upplever vi att det har förbättrats med kommunikationen. Vi tycker oss också märka att brukaren hinner hem och att det finns något bättre framförhållning för dessa brukare. Ibland har vi stött på problem med att hjälpmedel saknats vid hemgång. Det är väldigt synd att man ibland får vänta på hjälpmedel som varit viktiga för brukaren. Dessa brukare har inte någon tid att vänta på hjälpmedel t.ex. en dag kan göra stor skillnad i brukarens tillstånd. Olika brukare behöver olika lösningar för en god vård. Detta har vi löst tillsammans med områdeschefer och bemanningen. Vi har kunnat hitta olika lösningar för att hålla

Vils-pärm

En pärm med struktur och arbetsformer för Vils-gruppen utarbetades.

Checklista för ”ny” personal

En checklista som stöd vid överrapportering till ”ny” personal.

Checklista för personliga önskemål vid omhändertagande av den avlidne

En checklista som fylldes i efter hand som vi fick information om önskemål hur brukaren eller anhöriga ville ha det i samband med dödsfallet.

Reflektionstid för personalen

När behov uppstod erbjöds personalen reflektionstid av sjukhuskyrkan, vilket utgjorde en del av projektet. Detta tycker vi har varit positivt

36

personalkontinuiteten även när vårdtagaren inte behövt hjälp dygnet runt men har kunnat förutse detta behov inom en snar framtid. Vi har upptäckt att med en liten personalgrupp kring vårdtagaren förbättras också samarbetet mellan olika personalkategorier p.g.a. att samma personal kan hålla i kontakten. Detta medför att all personal i hemmet kring brukaren är välinformerad och uppdaterad om brukarens tillstånd. Samarbetet med bemanningen har varit alldeles förträffligt. De har alltid ställt upp och hjälpt oss att lösa problem som uppstått. De har frikopplat personal till oss och ”möblerat” om så att vi fått mycket god kontinuitet på personalen på Vils-ärenden. Vi har också haft gott samarbete med de berörda hemtjänstgrupperna, områdeschefer, sjuksköterskor både i kommunen och landstinget, MOT (Mobila onkologiska teamet), Dag, Kvälls och Nattpatrullen, Trygghetslarmet, arbetsterapeuter och Sjukhuskyrkan.

Att arbeta med Genombrott: Fördelar: Det har varit roligt att delta i projektet och få ta del av utbildningar och föreläsningar samt delge varandra kunskaper på seminarier och träffa engagerade människor. Nackdelar: Nackdelar för oss som kontaktpersoner i projektet har varit att vi känt oss splittrade när vi ibland behövt t.ex. ringa ang. nytt ärende eller nå personal och anhöriga när vi varit inbokade på andra arbetsplatser. Mest givande: Vara med och utveckla något nytt är personalutvecklande. Testa sina idéer och anta utmaningar. Lärdomar: Det ger mycket lärdom genom att få delta i ett projekt som detta. Det är utvecklande för en personalgrupp och ger uppmuntran till att få fram och prova nya idéer och arbetssätt.

Kommentar från handledaren: Britt-Marie Granell Jag arbetar som samordnare för Mobila Onkologiska Teamet på Länssjukhuset i Halmstad. Under projekttiden har vi haft möjlighet att samarbeta med Vils-teamet. Vi upplever att samarbetet har fungerat mycket bra. Tack vare Vils-teamet har patienterna kunnat erbjudas omvårdnad i hemmet av ett begränsat antal undersköterskor med erfarenhet och kompetens i vården av svårt sjuka. Vils-teamet har visat ett mycket stort engagemang och deras arbetstillfredsställelse har varit hög. En bidragande orsak har säkerligen varit att de har fått en ökad möjlighet att använda sin kompetens direkt i omvårdnadsarbetet. Den goda kontinuiteten har bidragit med att de fått möjlighet att bygga upp en god kontakt med vårdtagaren och de närstående vilket ju är en förutsättning för denna form av vård. Stort Tack till alla som gjort detta projektarbete möjligt och samarbetat

37

med oss. Tack till Projektledarna Eva Persson x 2 och vår handledare Britt-Marie Granell. Vår chef Ingrid Johansson som hela tiden stöttat oss. Tack ! Vi vill säga Tack också till Bemmanningsenheten. Ni har varit väldigt hjälpsamma. Sist men sannerligen inte minst… Vill vi tacka våra fantastiska kollegor i Vils / Resursteamet som har gjort ett alldeles särskilt gott jobb. Utan er hade det inte gått att genomföra ett projekt som detta. Tack !!!

38

Bilaga

Mall för brytpunktsamtal

Brytpunktsamtal innebär en planering av omvårdnaden i livets slut. Detta samtal genomförs när man kommit till en gräns i sjukdomsförloppet, där inriktningen måste ändras – man har kommit till en brytpunkt. Nu handlar inte vården längre om att bota utan om att lindra. Brytpunktsamtalet kan vara ett tillfälle för patient och närstående att uttrycka sina önskemål, farhågor och behov. Vid ett brytpunktsamtal är det oftast bra att ha en förutbestämd struktur, så att man steg för steg diskuterar igenom viktiga områden för vården. Under genombrottsprojektet ”Vård i livets slut” har man ofta använt broschyren ”Vid livets slut” för att på ett lättförståeligt sätt förklara vad som händer i kroppen när en människa är döende. Här tar man upp olika saker som t ex ”äta och dricka”, dropp eller inte, elimination, andningsproblem, oro/ångest och mycket annat. Vid brytpunktsamtalet bör, förutom patienten själv om detta är möjligt, nedanstående personer delta:

• Närstående • Behandlande läkare • Sjuksköterska • Vårdpersonal och/eller kontaktperson • Ev annan person i teamet, som anses behövas vid samtalet

Frågeställningar vid brytpunktsamtal:

• Vad menas med palliativ vård? • Vad menas med symtomkontroll? Symtom, som alltid bör tas upp till

diskussion, är: smärta, oro/ångest, illamående och rosslig andning. • Var önskar patienten vårdas den sista tiden? Hemma? Sjukhus? • Hur vill man som närstående vara delaktig i omvårdnaden?

Patientens önskemål och behov diskuteras med sjuksköterska och/eller annan personal.

• Vilka upplevelser och önskemål känns viktiga just nu? • Vad gör patienten glad? • Religiösa och andliga behov • Är det något speciellt som oroar just nu?

Samtalet dokumenteras i journalen under specifik plan för ”Palliativ vård”.

39

Bilaga

Att vara efterlevande samt mall för samtal

Livet som efterlevande kan man aldrig helt föreställa sig. Situationen är en av de mest påfrestande och stressande händelserna under en människas livstid. Tiden efter den närståendes död är en mycket omtumlande upplevelse. För många upplevs den första tiden efter förlusten som ett töcken. Man minns inte vad personalen berättade, förstod inte vad som sades – man har i princip glömt det mesta. Krisreaktioner kan göra det omöjligt att ta in och förstå det som hänt och sägs på en gång. Man behöver en viss distans till vårdtiden innan eventuella frågor hinner uppstå. Därför kan man vara i behov av att få mer information vid ett senare tillfälle. Detta är extra viktigt vid hastiga dödsfall eller snabbt sjukdomsförlopp. Fram till begravningen är livet också intensivt för den efterlevande och fyllt av praktiska göromål, som uppkommer efter ett dödsfall. Många närstående har berättat att tiden från dödsfallet fram till begravningen gick väldigt fort. Det var mycket att ordna och många vänner och bekanta ringde och frågade hur man mådde. Men, efter begravningen blev det nästan alldeles tyst i telefonen och man ”tvingades” ta itu med sitt eget liv, som nu skulle gå vidare efter helt andra förutsättningar än tidigare. ”Nu blev det riktigt jobbigt.” Ett sätt för oss personal att stödja den efterlevande är att ha ett så kallat efterlevandesamtal. Detta kan ge stöd och kontinuitet för att kunna gå vidare. Ofta har man ett stort behov av att få tala om dödsfallet och om tiden kring det, att få gå igenom hur den sjuke hade det, vad som sades och gjordes, att få berätta om egna tankar och reaktioner och få svar på eventuella frågor. Obesvarade frågor kan hålla den sörjande kvar i oro och ältande under lång tid framåt. Den personal, som var med vid dödsfallet eller som känner patienten och de närstående väl, är de som bör vara med vid efterlevandesamtalet. Att få gå igenom vad som hänt under sjukdomstiden med någon som deltagit i vården, någon som kände den avlidne och någon man har en relation till har en särskild betydelse. Vi som varit med om vården visar att vi fortfarande bryr oss om!

40

Det huvudsakliga syftet med efterlevandesamtal är att förmedla stöd till de närstående och försöka underlätta sorgearbetet genom att

• avsluta sjukdomstiden • lyssna och bekräfta sorgen • ta reda på hur den närstående har det och hur hon/han går vidare • ta reda på hur sjukdoms- och vårdtiden upplevdes • ta reda på om det finns obesvarade frågor kvar • ta reda på om det finns behov av särskilt stöd i sorgearbetet (kurator,

sorgegrupp, diakon/diakonissa, präst, psykiatri, vårdcentral etc). Personalen ska i samtalet kunna ta emot vanliga sorgereaktioner. De bör också kunna försöka bedöma om man kan avsluta kontakten med de efterlevande eller om någon kan vara i behov av fortsatt stöd i sitt sorgearbete. Efterlevandesamtalet ger även personalen tillfälle att

• ta tillvara anhörigas synpunkter på vård och omhändertagande, som kan användas i fortsatt förändringsarbete

• kunna avsluta relationen till familjen. Personalen har delat tankar och känslor med patient och anhöriga under sjukdomstiden och i samband med dödsfallet. Samtalet med efterlevande har därför ett värde för personalen.

De flesta efterlevande arbetar sig genom sorgen på egen hand och går vidare i livet med stöd från familj och vänner – ett stöd som oftast är helt tillräckligt i sorgen.

41

Bilaga

Mall för efterlevandesamtal

Inledning Avsätt ca en timme, även om samtalet kan komma att ta kortare tid. Börja med att hänvisa till kortet ni skickade till den efterlevande. Lämpliga frågor att ställa OBS! Frågorna ska bara fungera som vägledning. Situationen i dagsläget Hur har du det? Hur ser det ut för dig just nu? Hur ser din vardag ut? Vad gör du på dagarna? Begravningen, om den avlidne, om de egna reaktionerna Sjukdoms- och vårdtiden samt dödsfallet Vad har du för tankar kring vårdtiden? Hur blev den avlidnes sista tid? Frågor som återför samtalet till den efterlevande Men du själv då? Hur har du det? Sover du bra? Hur är det med aptiten? Eventuella hälsoproblem. Kanske råd behövs, hänvisa vid behov till vårdcentralen. Tankar om livet framöver Hur går du vidare? Något som oroar inför framtiden? Kan vi hjälpa dej med något? Vad finns för stöd kring den efterlevande? Hur ser det ut runt omkring dig/er? Vilket stöd har du/ni? - familj,vänner? Finns behov av stöd på något annat sätt? Denna mall för efterlevandesamtal ska endast ses som ett stöd. Det kan finnas andra viktiga saker att prata om också, men det är bra att gå igenom vissa punkter för att få struktur på samtalet.

42

Bilaga

Kort till efterlevande

Kortet, som skickas till den efterlevande ca 2-3 veckor efter dödsfallet, ska skrivas för hand enligt nedan: Till de närmaste Vi tänker på er och kommer att höra av oss till er på telefon om 4-5 veckor. Är det något ni undrar över eller vill ha svar på innan dess, så är ni välkomna att ringa till oss. Med varmt deltagande från personalen på…………………………………………. genom………………………………………….sjuksköterska/omvårdnadspersonal telefonnummer……………………………………………

43