Vilken ojämlikhet är mest rättvis? Patientavgifter och egeninflytande i svensk vård

Det stlls allt hgre krav p patientinflytande i hlso- och sjukvrden. ven om patientinflytande kan bidra till frbttrad hlsa och lgre kostnader, kan det i an-dra sammanhang finnas en motsttning mellan enskilda patienters och brukares nskeml om viss behandling och mer prioriterade behov.

I denna rapport utreder Anders Anell den mjliga rollen fr egenavgifter dr patienter och brukare fr betala merkostnaden fr vrd som prioriteras bort av huvudmnnen. Denna lsning anvnds redan inom vissa vrdomrden i vissa landsting. En viktig frga r om patientinflytande i kombination med egenavgif-ter motsvarar kraven p jmlikhet och rttvisa i vrden.

Rapporten nyanserar diskussionen om privat medfinansiering utifrn flera rele-vanta vinklingar. Fr det frsta r patientinflytande i form av behandlingsval ange-lget bde ur individens perspektiv och som en del av den allmnna transparen-sen i hlso- och sjukvrdssystemet. Det r olyckligt om kravet p prioriteringar leder till att vrdgivare undanhller att informera om behandlingsalternativ som inte ryms inom den offentliga finansieringen. Fr det andra kan patientinflytande i kombination med egenavgifter gynna en efterfrgestyrd utveckling av innova-tiva vrdtjnster och produkter. Fr det tredje tvingar diskussioner kring privat medfinansiering fram en precisering av vad huvudmnnen prioriterar inom olika vrdomrden. ven om lsningen i sig r kontroversiell r det av stor vikt att s-dana diskussioner frs ppet.

Frfattarens slutsats r att oavsett hur de samtidiga kraven p patientinflytande och prioriteringar hanteras, s leder det till ojmlikheter. Att infra egenavgifter innebr att individers betalningsvilja i hgre grad blir styrande. kat patientinflytande som inte kombineras med egenavgifter fr de behandlingar som huvudmnnen priori-terar bort ger sannolikt upphov till brister i den information som ges till patienter. I bda fallen behver avvgningar gras och den relevanta frgan fr framtida diskussioner r drfr vilken ojmlikhet som r mest rttvis - eller minst orttvis.

Anders Anell r professor med inriktning p hlso- och sjukvrdens organisa-tion och ekonomistyrning, verksam vid bl a Ekonomihgskolan, Lunds univer-sitet. Hans forskning under de senaste 25 ren omfattar en mngd olika frgor kring resursfrdelning och incitament i vrden. Studier om patientinflytande och vrdval har varit ett terkommande tema.

UPPDRAGVLFRD

Ett FoRSknIngSpRogRAm om HuR vI SkA utFRA, oRgAnISERA, StyRA ocH utvRDERA FRAmtIDEnS vLFRDStjnStER

vILkEn ojmLIkHEt R mESt RttvIS?

patientinflytande och egenavgifter i svensk vrd

Anders Anell

UPPDRAGVLFRD

ENTREPRENRSKAPSFORUM FORES LEADING HEALTH CARE

Vilken o

jm

likhet

r mest rttVis? - pAtIEn

tInFLytAn

DE o

cH Eg

EnAvg

IFtER I SvEnSk vRD

Vilken ojmlikhet r mest rttvis?Patientinflytande och egenavgifter i svensk vrd

Anders Anell

Vilken ojmlikhet r mest rttvis?

Patientinflytande och egenavgifter i svensk vrdFrfattare: Anders Anell

Kontakt:Entreprenrskapsforumrebro universitet, 701 82 rebroTfn: 019-33 37 00E-post: [email protected]

FORESBellmansgatan 10, 118 20 StockholmTfn: 08-452 26 60E-post: [email protected]

Stiftelsen Leading Health CareBox 45180104 30 StockholmTfn: 08-586 175 00E-post: [email protected]

Form: Cecilia KusoffskySttning: Klas Hkansson, EntreprenrskapsforumTryck: Scandbook AB, Falun 2014ISBN: 91-89301-57-9

Fritt tillgnglig med vissa rttigheter frbehllnaUppdrag Vlfrd syftar till strsta mjliga spridning av de publikationer som ges ut. Drfr kan

de laddas ned utan kostnad p vr webbplats www.uppdragvalfard.se. Vr hantering av

upphovsrtt utgr frn Creative Commons Erknnande-Ickekommersiell-Inga bearbetningar

2.5 Sverige (ls mer p http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/2.5/se/). Det innebr

i korthet att det r tilltet att dela, det vill sga att kopiera, distribuera och snda verket, p

villkor att Uppdrag Vlfrd och frfattare anges, ndamlet r icke-kommersiellt och verket inte

frndras, bearbetas eller byggs vidare p.

FrordJmlikhet och rttvisa r tv begrepp som str hgt upp p agendan i

hlso- och sjukvrdsdebatten. Pratar vi dessutom finansiering r vi inne p ett brnnhett flt. I denna rapport berrs inte finansieringen av vrden som sdan. Vi utgr frn och delar uppfattningen att vi i Sverige ska ha

en solidariskt finansierad vrd. Men en viktig frga i denna debatt rr patientinflytande. Traditionellt har vi begrnsat den frgan till att handla om val av vrdgivare. Dremot frekommer det i dagens verksamheter

fall dr patienter ven kan vlja olika former av innehll i behandlingar

och ibland betala fr det.

I denna rapport utreder Anders Anell den mjliga rollen fr egenav-

gifter dr patienter och brukare fr betala merkostnaden fr vrd som

prioriteras bort av huvudmnnen. Vi menar att detta r en viktig princip-

diskussion som vi mste fra. Dels fr att alldeles oavsett om vi vljer en

vg med eller utan mjlighet till egenavgifter fr tillgg till en viss tgrd

alternativt ett helt fixt utbud helt utan val blir konsekvensen ngon form av orttvisa i ngon dimension. Dels eftersom lsningar med egenavgifter

redan anvnds inom vissa vrdomrden i vissa landsting. En viktig frga r

om patientinflytande i kombination med egenavgifter motsvarar kraven p jmlikhet och rttvisa i vrden.

Rapporten nyanserar diskussionen om privat medfinansiering utifrn flera relevanta vinklingar. Fr det frsta r patientinflytande i form av behandlingsval angelget bde ur individens perspektiv och som en del

av den allmnna transparensen i hlso- och sjukvrdssystemet. Det r

olyckligt om kravet p prioriteringar leder till att vrdgivare undanhller

att informera om behandlingsalternativ som inte ryms inom den offent-

liga finansieringen. Fr det andra kan patientinflytande i kombination med egenavgifter gynna en efterfrgestyrd utveckling av innovativa

vrdtjnster och produkter. Fr det tredje tvingar diskussioner kring privat

medfinansiering fram en precisering av vad huvudmnnen prioriterar inom olika vrdomrden. ven om lsningen i sig r kontroversiell r det

av stor vikt att sdana diskussioner frs ppet.

Frfattarens slutsats r att oavsett hur de samtidiga kraven p patient-

inflytande och prioriteringar hanteras, s leder det till ojmlikheter. Att infra egenavgifter innebr att individers betalningsvilja i hgre grad blir

styrande. kat patientinflytande som inte kombineras med egenavgifter fr de behandlingar som huvudmnnen prioriterar bort ger sannolikt upp-

hov till brister i den information som ges till patienter. I bda fallen behver

avvgningar gras och den relevanta frgan fr framtida diskussioner r

drfr vilken ojmlikhet som r mest rttvis - eller minst orttvis.

Rapporten r framtagen som en del i forskningsprogrammet Uppdrag

Vlfrd. Vi tre tankesmedjor som tog initiativet representerar olika forsk-

ningsperspektiv. Det r nr perspektiven mts som vi verkligen kan sga

ngot meningsfullt om hur en kvalitativ vlfrd kan organiseras. Hr ges

ett perspektiv p patientinflytande och egenavgifter inom vrdomrdet. Ytterligare rapporter kommer att belysa svl andra perspektiv som andra

delar av vlfrden. Vr frhoppning r att Uppdrag Vlfrd ska kunna

frndra den svenska diskussionen om vlfrden. Fr vlfrden r vrd en

bttre debatt.

Vi vill tacka Anders Anell som sjlvstndigt genomfrt studien. Vi vill

ocks tacka alla som har varit delaktiga i arbetet med frdigstllandet

och forskningsprogrammet Uppdrag Vlfrd: vra forskningsledare Maria Adenfelt, Harald Edquist och Anna Krohwinkel, Annemarie Brandt som

har hllit samman administrationen, Pernilla Heed, Pernilla Norlin och den

kunniga refereegranskaren. Inte minst vill vi tacka referensgruppen, som

har bestllt och tillsammans med LIF de forskande lkemedelsfretagen

finansierat studien. Drtill har de kommenterat resultatet och uppmuntrat under arbetets gng.

Stockholm, mars 2014

Andreas Bergstrm, vice vd FORES

Pontus Braunerhjelm, vd Entreprenrskapsforum

Hans Winberg, generalsekreterare Stiftelsen Leading Health Care

Innehll Frord 3

Sammanfattning och slutsatser 7

1. Vad r problemet? 13Kraven p prioriteringar och patientinflytande kar 14Nr patienters nskeml inte motsvarar landstingens prioriteringar 16Lsningar existerar redan, men p oklara grunder 18Rapportens fortsatta disposition 19

2. kade mjligheter att vlja vrdgivare en versikt 21Vrdval i primr- och specialistvrd 22Frbttrade valmjligheter inom EU/EES 24Nya valmjligheter nationellt efter Patientmaktsutredningen 27Utkade valmjligheter, fr de som vill och kan betala 28

3. Vill patienter ha inflytande ver valet av behandling? 31Preferenserna varierar 31nskeml om delat beslutsfattande bekrftas av internationella studier 34Konsekvenserna av kat inflytande ver val av behandling 36

4. Mjligheter att vlja behandling enligt hlso- och sjukvrdslagen 41Nya villkor med utredningen Patienten har rtt 41Vad tillfr Patientmaktsutredningen? 43

5. Privat finansiering i svensk vrd - en versikt 45Privat finansiering av hlso- och sjukvrd internationellt 46Sjukvrdsfrskringar i olika former 46Avgifter i olika former 48Utvecklingen av frivilliga sjukvrdsfrskringar i Sverige 50Avgifter i svensk hlso- och sjukvrd 52

6. Fallstudier: Multifokal lins vid kataraktoperationer (gr starr) och fritt val av hrapparat 55

Multifokal lins vid kataraktoperation (gr starr) 55Fritt val av hrapparat 60Vilka lrdomar kan dras av fallen? 67

7. Alternativa lsningar och dess konsekvenser 69Ett illustrativt exempel 71Principer fr egenavgifter 75Hur stmmer olika lsningar med Riksdagens riktlinjer fr prioriteringar? 81Hur frmjar olika lsningar innovationer i vrden? 82

8. Pandoras ask? 85

Referenser 89

Om forskningsprogrammet Uppdrag Vlfrd 92-

6 VILKEN OJMLIKHET R MEST RTTVIS? 7

KAPITEL 1 SAMMANFATTNING


Sammanfattning och slutsatser

Det stlls allt hgre krav p patientinflytande i vrden samtidigt som kraven p prioriteringar kar. ven om patientinflytande kan bidra till frbttrad hlsa och lgre kostnader kan det i andra sammanhang finnas en motsttning i frhllande till kravet p prioriteringar. Enskilda patien-

ters nskeml om viss behandling eller insats mste ibland st tillbaka till

frmn fr mer prioriterade behov. Det kan leda till minskat frtroende

fr vrden. En del patienter skaffar sig nskad behandling genom privat

vrd, eller genom pstridighet s att det som nskas fs i offentligt finan-sierad vrd. En delvis ny roll fr egenavgifter dr patienter och brukare fr

betala merkostnaden fr nskad vrd som prioriterats bort av landstingen

kan vara en lsning. Mnga reagerar dock instinktivt p att en sdan ls-ning inte motsvarar kraven p jmlikhet och rttvisa i vrden.

kad patientmakt och val av vrdgivare Hittills har genomfrda frndringar nr det gller kad patientmakt

frmst handlat om kade mjligheter att vlja vrdgivare. Vrdval har

infrts frmst i primrvrden men ven inom vrig specialiserad vrd

i en handfull landsting. Hsten 2013 antogs en ny lag som frbttrade

mjligheterna att vlja vrd i annat EU land. Det finns ocks lagfrslag om frbttrade mjligheter att vlja primrvrd och ppen specialist-

vrd nationellt fr o m 2015. ven om detta inte diskuteras mycket finns det en koppling mellan dessa beslut och individers privata finansiering. Nationella valmjligheter i syfte att frmst f vrd snabbare frutstter

VILKEN OJMLIKHET R MEST RTTVIS? 9

8

SAMMANFATTNING OCH SLUTSATSER

att patienten sjlv betalar reskostnaderna. Vrdval inom EU frutstter att

patienten betalar reskostnader men ocks eventuella merkostnader jm-

frt med samma vrd i det egna landstinget. Antalet patienter som sker

finansiering fr vrd i andra EU-lnder kar frhllandevis snabbt, men r mycket ojmnt frdelat mellan landstingen. Skne och Stockholm svarar

fr 70 procent av antalet fall r 2012. EU-vrd tycks i praktiken ocks utnytt-

jas fr att f finansiering fr sdan vrd som prioriteras lgt av landstingen, dvs som ett stt att kringg landstingens mjuka riktlinjer fr prioriteringar.

Vill patienter ha inflytande ver valet av behandling?De allra flesta individer, och frmst de ldre, vill ha mjligheter att vlja vrdgivare. Preferenserna nr det gller inflytande ver valet av behand-ling r mer varierande. Mnga vill vara passiva och verlta besluten till lkare, srskilt bland ldre. Det finns ven en samvariation med socioeko-nomiska faktorer (hgre utbildade vill ha mer inflytande) och frtroendet fr vrden (de som har lgre frtroende vill ha mer inflytande). En generell utveckling mot kat patientinflytande gllande val av behandling kan drfr gynna socioekonomiskt starka samt yngre individer. Det finns, allt annat lika, strre risk fr skillnader nr det gller inflytande ver valet av behandling jmfrt med val av vrdgivare, eftersom preferenserna i det

frra fallet r s varierande.

Vad blir effekterna?Patientinflytande har ofta setts som oproblematiskt eftersom tidiga expe-riment med olika beslutsstd visade att patienter, nr de fick alternativ, inte sllan valde bort mer omfattande behandlingar. Patienter gjorde helt

enkelt andra bedmningar n lkarna nr det gller t ex risker. Det kan

ocks finnas positiva effekter av inflytande p hlsoutfall, vilket leder till minskade kostnader p sikt. Men, det r ltt att hitta exempel dr infly-tande ver valet av behandling, vrdtjnst eller produkt kan verka kost-

nadsdrivande. En aktuell studie i USA, publicerad i JAMA r 2013, visade samvariation mellan lngre vrdtider och hgre vrdkostnader respektive

preferenser fr mer inflytande ver valet av behandling. Effekter av patientinflytande kan ocks pverkas av vrdgivares

incitament. Om vrdgivare har starka incitament till kostnadskontroll

(dvs incitament att vlja billigare behandlingar, lkemedel, insatser etc)

kan patientinflytande ka kostnaderna. Om vrdgivare dremot har incitament att ka volymen av vrd (genom betalning per tgrd) kan


patientinflytande p samma stt leda till minskade kostnader. I svensk vrd, med en lng tradition av fasta budgetar och kostnadskontroll, skulle

en generell utveckling mot kat patientinflytande vid val av behandling drfr snarast kunna leda till kade kostnader.

Vad sger hlso- och sjukvrdslagen om patienters inflytande?Hlso- och sjukvrdslagen ger sedan 1998 std fr att individer ska f infor-

mation om alla behandlingsalternativ som finns. Landstingen kan dock begrnsa valet till de behandlingar som bedms som kostnadseffektiva.

Den senare formuleringen i lagen innebr att patienternas valmjlighe-

ter begrnsas, vilket ocks r syftet. Formuleringen innebr ocks att

vrdgivare i praktiken fr svrt att leva upp till kraven p information om

behandlingsalternativ. Det r inte troligt att vrdgivare informerar om

behandlingsalternativ som r bortprioriterade. Information ges bara om

de behandlingsalternativ, vrdtjnster och produkter som finansieras och som kan komma ifrga fr patienten. Den nya Patientmaktsutredningen

freslog inga frndringar i ovanstende villkor. Liksom i tidigare utred-

ningar ligger individers logistiska mjligheter att vlja vrdgivare i fokus.

Privat finansiering i svensk vrd och egenavgifternas rollUr ett internationellt perspektiv har Sverige en liten andel individer med

privat sjukvrdsfrskring. Antalet kar dock snabbt och motsvarar redan

ca 12 procent av antalet sysselsatta. Eftersom vrdgivare som erstts av

privata frskringsbolag har andra ekonomiska incitament (bl a mindre

fokus p kostnadskontroll genom ersttning per besk och tgrd) erbjuds

sannolikt ven andra vrdtjnster och produkter och inte enbart en mer

tillgnglig vrd. Det finns en lgre trskel fr tillgng till specialistlkare, men ven till olika former av diagnostik och behandling.

Avgifter i svensk vrd r varken hga eller lga ur ett internationellt

perspektiv. Snarare r avgifter i samband med besk r vanligare och

hgre n i mnga andra lnder. Det statligt reglerade hgkostnadsskyd-

det skyddar dock individer frn hga kostnader till skillnad frn mnga

andra lnder dr individer tecknar privata frskringar fr att uppn

liknande skydd.

Beslut om avgifter i svensk vrd nr det gller konstruktion och niv

fattas bde nationellt och av landsting/kommuner. Inom frmst hjlp-

medelsomrdet finns stora variationer nr det gller avgifter som brukare


10


10

fr betala. Inom frmst tandvrden men ven fr lkemedel och hjlpme-

del r patientinflytande kombinerat med egenavgifter.

Tv fallstudierI rapporten diskuteras tv fall dr patientinflytande kombinerats med egenavgifter: multifokal lins vid kataraktoperation (gr starr) samt hr-

apparater. Bde kataraktoperation och utprovning av hrapparat r

mycket vanligt och frutsps ka i takt med att det blir allt fler aktiva ldre i samhllet. I bda fallen r patientinflytande ver valet av lins respektive hrapparat relevant samtidigt som det finns produkter med olika egenska-per och pris att vlja mellan. Det r dock f landsting som tillter patienter

och brukare att vlja fritt och betala merkostnaden i frhllande till lands-

tingens prioriteringar. Fallen, som beskriver frutsttningar i Stockholm

respektive Region Skne, visar att det gr att kombinera patientinflytande och egenavgifter, vilket fr betydelse fr hur mnga patienter och bru-

kare som fr tillgng till alternativa produkter. Fallen indikerar ven att

vrdgivares incitament fr informationsspridning har betydelse fr utfallet.

Alternativa lsningar och konsekvenserDet finns olika alternativ nr det gller hur krav p kat patientinflytande och prioriteringar kan hanteras i framtiden:

Ofrndrade villkor jmfrt med idag, dvs kraven p prioriteringar och

kat patientinflytande hanteras separat (muddling through) Strikta prioriteringar dr patienter som nskar alternativ behandling

som inte prioriteras hnvisas till den helt privata sjukvrdsmarknaden

Patientinflytande i kombination med egenavgifter fr de patienter som nskar alternativ behandling som inte prioriteras

kat patientinflytande i kombination med egenavgifter leder till ojmlik-heter alla fr inte tillgng till samma vrdtjnst/produkt men det gr

ven de andra alternativen. Den relevanta frgan r drfr vilken ojm-

likhet som r mest rttvis (eller minst orttvis).1 I ett exempel i rapporten

illustreras hur en utkad roll fr egenavgifter i hlso- och sjukvrden kan

uppfattas som mer rttvist. Patientinflytande genom egenavgifter fr

1. Liknande resonemang har framfrts av bl.a. Rosen P. Frihet, jmlikhet, kunskap patientinflytandets villkor. I Anell A, Rosen P. (1996) Valfrihet och jmlikhet i vrden. SNS Frlag.

VILKEN OJMLIKHET R MEST RTTVIS? 1110 10

det som landstingen inte prioriterar krver inte heller ngra frndringar

i Riksdagens riktlinjer fr prioriteringar i vrden. Det r dremot svrare

att se hur Riksdagens beslut ska kunna fljas med ofrndrade villkor, dvs

om kraven p prioriteringar och kat patientinflytande hanteras separat som om de aldrig stod i konflikt med varandra. kat patientinflytande som inte kombineras med egenavgifter fr de behandlingar som landstingen

prioriterar bort ger sannolikt upphov till brister i den information som ges till

patienter. Mjuka riktlinjer fr prioriteringar innebr ven risk att pstridiga patienter kan f sin vilja igenom, vilket i s fall leder till socioekonomiska

ojmlikheter inom den offentligt finansierade vrden. Beredskapen att acceptera en ny roll fr egenavgifter som kopplas

samman med patientinflytande varierar frmodligen med problemets inramning. Det r fler som kan acceptera ojmlikheter utifrn individers betalningsvilja om det handlar om hrapparater n om det handlar om

val mellan behandlingar som lindrar smrta eller ger kad verlevnad.

Det finns drfr anledning att frska utveckla kriterier fr nr patientin-flytande kan kombineras med egenavgifter. I rapporten lyfts i frsta hand tre kriterier fram: individuell autonomi (som mjliggr patientinflytande), externa effekter (dvs att inte andra patienter eller brukare drabbas

negativt) samt typ av effekt (t ex hgre acceptans fr egenavgifter som

avser livsstilsfrbttringar).

Patientinflytande i kombination med egenavgifter kan gynna en utveckling av innovativa vrdtjnster och produkter. Tillverkare av pro-

dukter behver kpare som r intresserade av det senaste och bsta

fr att driva utvecklingen vidare. Om det enbart r pris till hyfsad kvalitet

och prestanda som str i fokus inriktas innovationerna p att snka kost-

nader i produktionen, snarare n att ta fram nya bttre produkter.

ven vrdgivare kan ha nytta av att ngra patienter och brukare gr

fre och efterfrgar det som landstingen prioriterat bort. Audionomer

tappar i kompetens utan erfarenhet av att prova ut de mer avancerade

hrapparaterna. Det r dessa som i framtiden kommer att utnyttjas av

de flesta. Motsvarande gller kirurgers erfarenheter av olika linser i sam-band med kataraktkirurgi. Om inte vrdgivarna fr prova det som r

nytt kan de bli en del av problemet. Tekniken finns och ven beredskap att betala fr den. Men vrdgivarna saknar kompetensen eftersom de fokuserat p anvndning av den ldre teknologi som prioriterats av

landstingen.


12


Pandoras ask?En generell invndning mot kat patientinflytande i kombination med egenavgifter r att principen r en Pandoras ask. Nr principen vl

accepteras inom ett omrde blir det enklare att acceptera principen

ven p nsta omrde. De lsningar med patientinflytande och egen-avgifter som diskuteras i rapporten existerar dock redan. Det finns en rad exempel dr patienter och brukare kan betala extra och f tillgng till

alternativa vrdtjnster och produkter. Det r drfr angelget att reda

ut vilka gemensamma principer som ska glla i framtiden.

Idag varierar besluten om egenavgifter godtyckligt mellan olika

omrden och mellan landsting och kommuner. Ibland finns till synes god-tyckliga skillnader inom ett och samma landsting. Oftast ses egenavgifter

som ett stt att minska efterfrgan p vrd och som ett bidrag till vrdens

finansiering. F har dock diskuterat hur egenavgifter hnger samman med patientinflytande.

I syfte att ge std till en ny syn p egenavgifter i vrden kan det ven

spekuleras kring frndringar i hlso- och sjukvrdslagen. Landstingen

skulle kunna bli skyldiga att erbjuda vrdtjnster eller produkter som prio-

riterats bort, om patienter r beredda att betala merkostnaden och d

srskilda skl inte talar emot. En sdan mjlighet skulle leda till diskussioner

och debatt om varfr inte ALLA ska f del av nya behandlingar inom prio-

riterade omrden. Inom andra omrden som avser livsstilsfrbttringar

kan det upplevas som helt rimligt att patienter fr betala extra. En mjlig

effekt av en sdan lagndring skulle vara kade resurser till de omrden

som verkligen r prioriterade, dr det r mest pinsamt fr beslutsfattare

att avslja att de inte har rd med det bsta. Det behver inte vara fel.

Men det innebr samtidigt att det blir mer angelget att prioritera bort omrden som r mindre viktiga att finansiera med gemensamma resurser.


Vad r problemet?Hlso- och sjukvrden utgr en stor andel av svensk ekonomi ungefr

tio procent uttryckt som andel av bruttonationalprodukten (BNP) och

kan frknippas med flera konkurrerande mlsttningar. Viktiga ml sett ur enskilda patienters perspektiv r att det r enkelt att f kontakt med vrdgi-

vare och att den vrd som ges r s bra som mjligt sett till patientskerhet,

kvalitet och upplevd nytta. Men eftersom vrden i huvudsak finansieras via skatt mste ven insatsernas totala nytta och vrde bedmas. Ett sdant

samhlleligt perspektiv innebr att ml s som kostnadseffektivitet fr de

behandlingar som erbjuds samt kostnadskontroll s att skatteintkter och

vrdutgifter balanseras blir viktiga. Ett annat viktigt samhlleligt ml r

att vrdtjnsterna frdelas i befolkningen utifrn skillnader i behov och

sjukdomars svrighetsgrad. I ett samhlleligt perspektiv r det inte skert

att en behandling kan motiveras ven om enskilda individer upplever att

de skulle ha nytta av den.

Den hr rapporten anknyter till frgestllningen om hur enskilda indivi-

ders och samhlleliga ml kan balanseras. En sdan balans blir allt mer

angelgen i takt med att det stlls hgre krav p individuellt inflytande i vrden samtidigt som behoven av att prioritera hur de gemensamma

resurserna ska anvndas kar. Mer specifikt diskuteras hur kat patient-inflytande kan kombineras med egenavgifter och hur sdana lsningar svarar mot ideal i form av jmlikhet och rttvisa i vrden. Under senare

tid har flera andra rapporter efterfrgat mer enhetliga principer fr hur egenavgifter ska anvndas och utformas i vrden.2 Bakgrunden r d i

2. Carlsson P, Tinghg G. (2013) Lkemedel. Nr r det rimligt att betala sjlv? SNS Frlag; Annika S, Andersen T, Roine J. (2014) Konjunkturrdets rapport 2014. Hur fr vi rd med vlfrden? SNS Frlag.

1


KAPITEL 1 VAD R PROBLEMET?

14

frsta hand att egenavgifter kan dmpa efterfrgan p vrd och p s

stt bidra till lsningar p vrdens lngsiktiga finansieringsproblem. I den hr rapporten r perspektivet delvis annorlunda. Den viktigaste slutsatsen

r att det r svrt att frmja ett kat patientinflytande nr det gller val av behandling, utan att kombinera den utvecklingen med en delvis ny roll

fr egenavgifter.

Kraven p prioriteringar och patientinflytande karUnder senare rtionden har behovet av prioriteringar inom offentligt finan-sierad vrd blivit allt mer uppenbart. Detta behov frklaras av medicinska

landvinningar och en kad andel ldre, men kanske frmst av begrn-

sade mjligheter att finansiera en expansion av sjukvrden genom hgre skatt. Behovet av prioriteringar innebr i praktiken att enskilda patienters

nskeml om att f viss behandling eller insats ibland fr st tillbaka till fr-

mn fr samhlleliga ml. Det kan handla om att vissa behandlingar eller

insatser inte alls tillhandahlls inom offentligt finansierad vrd, eftersom de anses ha fr dlig kostnadseffektivitet. Individer med lindriga behov kan

ocks f vnta lngre p behandling till frmn fr patienter med svrare

sjukdom. Behovet av prioriteringar i vrden kommer inte att minska under

verskdlig tid. Studiefrbundet Nringsliv och Samhlle (SNS) konstaterar

i Konjunkturrdets rapport 2014 att Sverige str infr betydande utmaning-

ar nr det gller den framtida finansieringen av vlfrden.3 Sett enbart till behovet av prioriteringar av offentliga resurser finns skl att anta att utrymmet fr individuellt patientinflytande snarast kan komma att minska i framtiden.

Parallellt med diskussioner om prioriteringar finns en vxande verty-gelse om att det behvs mer av individuell valfrihet, patientcentrering

och patientinflytande i vrden. En historisk brytpunkt fr svenskt vidkom-mande var den s k Maktutredningens slutrapport r 19904 som ptalade stora brister i befolkningens valmjligheter och inflytande i vrden. Vid den tiden pbrjades ocks flera valfrihetsreformer i landstingen. I frsta hand har mlet om god tillgnglighet till vrdgivare fokuserats genom att

befolkningen getts kade mjligheter att vlja vrdgivare genom avtal

mellan landsting, satsningar p att f vrd inom viss tid (vrdgaranti i

olika former) samt infrande av vrdvalssystem inom frmst primrvrden.

3. SNS (2014) Konjunkturrdets rapport 2014. Hur fr vi rd med vlfrden? SNS Frlag.4. SOU (1990:44) Demokrati och makt i Sverige.


Frbttringar gllande patienters inflytande ver vrdens innehll har inte ftt samma uppmrksamhet. Detta frhllande uppmrksammades

redan 19925 av den amerikanska professorn Richard Saltman som under

lng tid intresserat sig fr hlso- och sjukvrdsreformer i Sverige:

I praktiken har producentperspektivet kommit att dominera valfrihetsdebatten, som i huvudsak handlat om vrdgivares etable-ringsfrihet och villkoren fr patienters logistiska val av vrdgivare. Valfrihet i termer av att ge patienterna mer information och infly-tande i behandlingssituationen har till stor del ignorerats.

De formella kraven p individuellt anpassad information till patienter och

mjligheterna att vlja behandling och f en second opinion vid allvarlig

sjukdom har frvisso utvecklats genom frndringar i hlso- och sjukvrds-

lagen r 1998, vilket kommer att diskuteras nrmare senare i rapporten.

Politikens fokus p patienters logistiska val av vrdgivare har dock kvar-

sttt ven efter r 2000, t ex genom infrandet av olika vrdvalssystem.

Intresset fr andra former av patientcentrering och patientinflytande kar dock, vilket r ett av motiven bakom denna rapport. Myndigheten fr Vrdanalys har ltit en internationell expertgrupp utvrdera graden av

patientcentrering i svensk hlso- och sjukvrd.6 Enligt slutsatserna finns ofta brister nr det gller att informera patienterna och att skapa delaktighet

utifrn patienters individuella behov och preferenser.

Ett vergripande argument fr kat patientinflytande r att befolk-ningen och patienter i mnga fall efterfrgar sdana egenskaper hos

vrden. Det kan drfr anses viktigt att utveckla vrden i denna riktning

s att frtroendet och legitimiteten fr verksamheten bevaras. S lngt

kan nog ocks de flesta politiker och beslutsfattare vara verens. Dremot skiljer sig uppfattningarna nr det gller synpunkter p lmpliga stt att

uppn mer patientinflytande. Det frklaras bl a av att patientinflytande r ett mngfacetterat begrepp som kan ha olika innehll och betydelse.

Det kan avse logistiska val av vrdgivare men ven inflytande gllande vrd. Inflytande nr det gller vrd kan i sin tur vara representativt, t ex genom ptryckningar frn patient- och anhrigfreningar, eller utg frn

5. Saltman R. (1992) Patientmakt ver vrden. SNS Frlag.6. Vrdanalys (2013) Patientcentrering i svensk hlso- och sjukvrd en extern

utvrdering. Myndigheten fr Vrdanalys: Stockholm.



16

individerna sjlva. Inflytandet kan handla om att patienten r informerad om sin sjukdom och de behandlingar som ges, men ven omfatta delak-

tighet i de kliniska besluten.

I den hr rapporten anvnds patientinflytande i betydelsen att patienter r informerade och har mjligheter att vlja mellan alternativa

behandlingar. Den formen av patientinflytande har inte varit lika politiskt omdebatterad som inflytande i form av val av vrdgivare.

I likhet med det som gller fr val av vrdgivare kan olika argument

fras fram som std fr att patienter ska f information och inflytande ver valet av behandling. Fr det frsta kan tillgng till individuellt anpassad

information om den egna sjukdomen och de behandlingsalternativ som

finns anses rimligt utifrn etiska utgngspunkter. Det finns i s fall ett vrde i sig av sdan information, ven om konsekvensen r att vrdkostnaderna

kar genom mertid som mste gnas t patienterna. Ett instrumentellt

argument som framfrts r att kad delaktighet frn patienternas sida

r bra fr utfallet av vrden. Om lkare och patient r verens om vilka

insatser som ska sttas in kar sannolikheten fr att patienten sjlv kan

bidra s att resultatet blir s bra som mjligt. P s stt skulle ocks kost-

naderna fr patienter med kroniska sjukdomar p sikt kunna minska. Det

r inte sllan denna positiva och tmligen oproblematiska sida av kat

patientinflytande lyfts fram i olika policydokument. Mer sllan diskuteras mjliga konflikter mellan kat patientinflytande och behovet av priorite-ringar, att patienterna genom sin delaktighet kan nska mer frn vrden

n vad resurserna rcker till. kat patientinflytande antas istllet ofta g hand i hand med kraven p prioriteringar. Detta antagande passar vl

med politikers ovilja att frsvara ppna prioriteringar. kat patientinfly-tande i kombination med egenavgifter om patienterna vill ha ngot extra

innebr i praktiken en kad transparens nr det gller vrd och insatser

som inte finansieras genom offentliga medel.

Nr patienters nskeml inte motsvarar landstingens prioriteringarEn fortsatt utveckling mot kat patientinflytande kan i mnga fall ge bttre hlsoutfall och minska de lngsiktiga kostnaderna. Intuitivt r det

ocks enkelt att frst att kat patientinflytande kan kollidera med sam-hlleliga nskeml om kostnadseffektivitet, kostnadskontroll och vrdre-

sursernas frdelning i befolkningen. Om en grupp patienter nskar sig mer

av de gemensamma resurserna kommer det oundvikligen att f negativa


konsekvenser fr de resurser som finns tillgngliga fr andra patienter. I svensk hlso- och sjukvrd finns, liksom i flera andra OECD-lnder, starka ideal om jmlikhet och rttvisa i vrden. Det tas fr givet att alla bidrar solidariskt

till vrdens finansiering och att gemensamma resurser frdelas utifrn skill-nader i patienters behov. Det framgr ocks av den etiska plattform som

Riksdagen fattade beslut om r 1997 och som ska styra de prioriteringar som

grs i hlso- och sjukvrden (se faktaruta nedan). Det finns frvisso mnga brister nr det gller behovsfrdelningen i praktiken. De ppna jmfrel-

ser som redovisas gemensamt av Socialstyrelsen och Sveriges Kommuner

och Landsting (SKL) visar regelmssigt p skillnader i den vrd som ges av

olika landsting och sjukhus. Likafullt r jmlikhet och rttvisa ett ideal med

stark frankring hos beslutsfattare och hos befolkningen. Om jmlikhet och

rttvisa vrderas hgt fordras tminstone ett visst mtt av terhllsamhet

hos enskilda individer, dvs ett begrnsat patientinflytande nr det gller anvndningen av gemensamma resurser.

Den etiska plattformen fr prioriteringar i vrden omfattar tre principer

som rangordnas enligt fljande:

1) Mnniskovrdesprincipen. Alla mnniskor har lika vrde och samma

rtt oberoende av personliga egenskaper och funktioner i samhllet.

2) Behovs- och solidaritetsprincipen. Resurserna br i frsta hand frdelas

till de omrden (verksamheter, patienter) dr behoven r strst.

3) Kostnadseffektivitetsprincipen. En rimlig relation mellan kostnader

och effekt (mtt i hlsa och livskvalitet) br efterstrvas vid val mellan

verksamhetsomrden eller tgrder.

Rangordningen innebr exempelvis att svra sjukdomar gr fre lindri-

gare, ven om svrare tillstnd kostar mer. Det r ofrenligt med prin-

ciperna att generellt lta behoven st tillbaka p grund av patientens

lder, fdelsevikt, livsstil eller ekonomiska frhllanden.

Klla: Socialstyrelsen.

En mycket central frga vid en fortsatt utveckling mot kat patientinflytande r hur vrdgivare ska agera nr patienters nskeml inte stmmer med

landstingens prioriteringsbeslut. Pongen med patientinflytande r att vr-den ska anpassas till individens preferenser och nskeml som patienterna



18

sjlva ser det. Det r frsts inga problem nr patienterna inte alls nskar

sig det som vrdgivare kan bidra med eller njer sig med ett kostnadsef-

fektivt alternativ enligt landstingens prioriteringar. kat patientinflytande r inte heller ngra problem om innebrden avgrnsas till att patienter

ska f information om sin sjukdom och den behandling som landstingen

tillhandahller. Men vad br gras om patienten nskar sig mer eller vill ha en behandling som landstingen inte prioriterar? Ska patienter som

r plsta och tillrckligt pstridiga nd f det de nskar, eller br det

konsekvent hnvisas till att patienten fr betala sjlv p den privata mark-

naden? Eller ska patienten erbjudas det som nskas i utbyte mot extra-

kostnaden fr landstinget? Det r den typen av frgor som r rapportens

utgngspunkt. Det innebr ocks att frgan om kat patientinflytande blir ideologiskt laddad eftersom den hnger samman med instllningen

till privat finansiering genom egenavgifter. Om kat patientinflytande kombineras med egenavgifter fljer att

inflytandet helt skert kommer att utnyttjas i olika grad beroende p patienters betalningsvilja och betalningsfrmga. Med en fortsatt kad inkomstspridning i samhllet kan sdana skillnader i utnyttjandet komma

att ka ytterligare. andra sidan kan hvdas att kat patientinflytande sannolikt kommer att utnyttjas i olika grad ven om det inte kombineras

med egenavgifter. Beroende p hur vl informerade och pstridiga

patienter r gr det att stlla mer eller mindre stora krav p vrden. Ska

d dessa nskeml tillgodoses, i s fall p bekostnad av de gemensamma

resurser som finns fr annan vrd, ven om nskemlen inte kombineras med egenavgifter? Och vad r egentligen mest jmlikt och rttvist?

Oavsett om kat patientinflytande kombineras med egenavgifter eller inte finns skl att diskutera konsekvenserna fr jmlikheten och rttvisan. Innehllet i denna rapport blir p s stt ven relevant fr dem som abso-

lut inte kan tnka sig att kombinera patientinflytande med egenavgifter.

Lsningar existerar redan, men p oklara grunderDe frgor som diskuteras i rapporten r inte nya. r 1996 publicerade SNS

en antologi dr inbjudna frfattare diskuterade olika aspekter p valfri-

het och jmlikhet i vrden.7 ret drp publicerades ven en debattar-

tikel i Lkartidningen om kopplingen mellan kat patientinflytande och

7. Anell A, Rosn P. (1996) Valfrihet och jmlikhet i vrden. SNS Frlag.


egenavgifter.8 Bakgrunden var den nya lagstiftning som introducerades

genom utredningen Patienten har rtt.9 Utveckling i vrden sedan dess

gr att frgorna p stt och vis r mer relevanta nu n under mitten av

1990-talet.

Sett ur befolkningens perspektiv finns redan idag mnga mjligheter att f mer patientinflytande mot att betala extra. En del av dessa mjligheter har landstingen eller kommuner fattat beslut om, andra mjligheter har

tillkommit efter nationella beslut. Strst mjligheter att f andra sjlvfinan-sierade vrdtjnster eller produkter finns inom tandvrden, inom hjlp-medelsomrdet och fr lkemedel som inte subventioneras. Men det finns ocks bttre mjligheter idag att ska vrd inom EU mot betalning av res-

kostnader och eventuell merkostnad jmfrt med vad samma vrdtjnst

skulle kostat i det egna landstinget. Parallellt med frndringar inom den

offentligt finansierade vrden har ocks marknaden fr privata sjukvrds-frskringar vuxit kraftigt, om n frn en mycket lg niv. Denna marknad

erbjuder ytterligare mjligheter att vlja bort den vrd som erbjuds av det

egna landstinget, frutsatt att det bekostas av individen sjlv.

De vrdtjnster och produkter som olika individer har tillgng till r

sledes redan idag beroende av betalningsfrmgan hos individer (eller

deras arbetsgivare). Det r inte ndvndigtvis detsamma som att vrden

uppfattas som orttvis. Om det r rttvist eller inte att det gr att f mer

vrd mot extra betalning pverkas av hur rttvisa definieras. Men det kan ocks ha betydelse hur alternativen ser ut. Om vlinformerade och pstri-

diga nd ges mer vrd n andra kan det uppfattas som mer rttvist att

de ocks fr betala fr det. Uppfattningar kan ocks pverkas av vilken

vrd som avses, om den r livsndvndig och avser allvarlig sjukdom eller

syftar till att lindra mttliga besvr eller ka livskvaliteten hos de som redan

har det ganska bra. Det finns sledes all anledning att frska reda ut vilka alternativ som kan formuleras och de olika alternativens konsekvenser.

Rapportens fortsatta dispositionRapportens fortsatta disposition omfattar sammanlagt sju kapitel. I kapitel

tv sammanfattas utvecklingen vad gller kade mjligheter att vlja

vrdgivare, vilket r den form av kat patientinflytande som politiker och

8. Anell A. (1998) kat patientinflytande frutstter nya avgifter. Kommentar till betnkande frn HSU 2000: Lkartidningen; 95(13): 1375-1378.

9. SOU (1997:154) Patienten har rtt.



20

andra beslutsfattare gnat mest uppmrksamhet. I frsta hand studeras

de delar av utvecklingen dr kade valmjligheter kombinerats med att

patienterna sjlva ansvarar fr merkostnaderna, vilket har tydligast kopp-

ling till den frga som behandlas i rapporten. Det gller t ex mjligheterna

att ska vrd i annat EU-land dr individer sjlva svarar fr reskostnader

och eventuella merkostnader jmfrt med kostnaden fr samma vrd-

tjnst i det egna landstinget.

I kapitel tre till sju diskuteras frutsttningar fr kat patientinflytande nr det gller val av behandling, liksom mjligheterna att kombinera

sdant inflytande med individuellt ansvar fr vrdens finansiering. I kapitel tre besvaras frgan om i vilken grad patienter nskar sig mer inflytande nr det gller val av behandling enligt de empiriska studier som gjorts. I

korthet varierar uppfattningarna bland patienter och beroende p sam-

manhang. Fler r skeptiska jmfrt med val av vrdgivare som de allra

flesta efterfrgar. Det innebr att beslut om att frmja patientinflytande sannolikt kommer att utnyttjas i olika grad i befolkningen, bl a beroende

p individers lder och socioekonomiska faktorer. I kapitel fyra redovisas

hur svensk lagstiftning ser ut nr det gller mjligheter att vlja bland alter-

nativa behandlingar och vilka problem som kan formuleras med denna

utgngspunkt. I korthet kan sgas att lagen stller stora krav p informa-

tion till patienterna, som vrdgivarna i praktiken har svrt att leva upp till.

Kapitel fem diskuterar de olika lsningar som finns idag dr privat finan-siering i olika former kopplats samman med kat patientinflytande. Det gller bde lsningar som skapats genom politiska beslut p olika niver

och lsningar som utvecklats p den privata marknaden. I kapitlet redo-

visas ocks en jmfrelse med andra lnder nr det gller betydelsen av

olika former av avgifter och frivilliga frskringar. Kapitel sex beskriver tv

fallstudier dr kat patientinflytande kopplats samman med individuellt ansvar fr finansieringen genom beslut i landstingen. Det gller dels val av s k multifokal lins vid kataraktoperationer (dyrare lins vid starroperation

som minskar beroendet av glasgon), dels fritt val av hrapparater.

I kapitel sju och tta diskuteras vilka kriterier som kan anvndas som

underlag fr beslut om kat patientinflytande i kombination med egen-avgifter samt hur olika lsningar svarar mot bl a ideal om jmlikhet och

rttvisa i vrden.


kade mjligheter att vlja vrdgivare en versiktSammanfattningsvis har svenska medborgare ganska omfattande mjlig-

heter att vlja mellan olika vrdgivare. Genom en frndring i hlso- och

sjukvrdslagen finns sedan r 2010 mjligheter fr individer att vlja fritt mellan olika godknda vrdgivare i primrvrden. Pengarna ska flja

individers val och privata vrdgivare som klarar landstingens krav kan

etablera sig var de vill i landstinget. Frmst i Stockholm finns motsvarande valmjligheter inom de vrdvalssystem som infrts i specialiserad vrd.

Sedan frsta oktober 2013 finns ocks frbttrade mjligheter att ska vrd i annat EU/EES-land. Patienter som sker sdan vrd fr dock betala

reskostnader och eventuella merkostnader utver vad en motsvarande

behandling kostar i det egna landstinget. En ytterligare frndring som

kar valmjligheterna r mjligheten att ska ppen specialistvrd natio-

nellt fr o m 2015, i enlighet med Patientmaktsutredningens frslag. Det ger

mjligheter fr hela befolkningen att ska ppen vrd bland de privata

vrdgivare som exempelvis finns etablerade i vrdvalssystem i Stockholm. Patienterna fr dock betala reskostnaderna sjlva. Kraven p medfinan-siering frn patienters sida kar drfr nr de logistiska valmjligheterna

blir nationella och i synnerhet internationella. ven om utkade valmjlig-

heter har ett brett std i befolkningen r de drfr inte oproblematiska sett

utifrn ett jmlikhetsperspektiv.

2


KAPITEL 2 KADE MJLIGHETER ATT VLJA VRDGIVARE EN VERSIKT

22

Vrdval i primr- och specialistvrdI slutet av 1980-talet var landstingen hrt kritiserade fr lnga vntetider

och bristande inflytande fr patienter. Samtidigt fanns det uppenbara bris-ter nr det gller exempelvis utnyttjande av operationssalar. Landstingens

dagar uppfattades av mnga som rknande. Mot den bakgrunden infr-des nya bestllar-/utfrarmodeller, ersttning per prestation och kade

valmjligheter fr patienter. Motsvarande frndringar terfanns inom exempelvis brittiska NHS och reformerna benmndes av forskare som

New Public Management (NPM).10 Nu skulle sjukvrden effektiviseras och patienternas valmjligheter och inflytande ka. De valfrihetsreformer som infrdes i landstingen under 1990-talet var dock till stora delar begrnsade

till val mellan offentliga vrdgivare i det egna landstinget. Pengarna fljde

oftast inte individernas val. Vrdgivarna hade drmed inte s stor anled-

ning att bry sig och de kade valmjligheterna blev i mnga fall en pap-

persprodukt. Patienter i primrvrden kunde fortfarande bli hnvisade att

g till den vrdcentral som lg nrmast bostaden.

Under senare tid har individers valmjligheter i vrden strkts, tydligast

i primrvrden. Det finns ocks bttre mjligheter att vlja en alternativ vrdgivare nr landstingen inte klarar vrdgarantin och patienter fr vn-

ta fr lnge. Genom den obligatoriska vrdvalsreformen i primrvrden

r 2010 fick nya privata alternativ mjligheter att etablera sig i landstingen. Resurserna mste frdelas utifrn individers val av vrdgivare och enligt

konkurrensneutrala villkor. I flera landsting infrdes vrdval i primrvrden p frivillig vg under ren 2007 till 2009. I efterhand kan konstateras att det

r frmst i dessa frivilliga landsting som Halland, Stockholm, Skne, Vstra

Gtaland m fl som reformen haft strst effekt. I ngra landsting, frmst i Stockholm, Uppsala och Skne, har motsvarande vrdval introducerats

inom delar av den specialiserade vrden.11

Genom vrdval i primrvrden har fler vrdgivare etablerat sig och tillgnglighet mtt som antalet vrdkontakter har frbttrats. ven pro-

duktiviteten definierat som kostnad per viktad vrdkontakt har frbttrats, ven bland offentliga vrdcentraler. Det finns enligt de studier som gjorts inga systematiska skillnader i produktivitet mellan privata och offentliga

10. Hood CA. (1991) A public management for all Seasons? Public Administration; 69: 3-19; Lapsley I. (2008) The NPM agenda: Back to the future. Financial accountability and management; 24(1): 77-96

11. Anell A. (2013) Vrdval i specialistvrden. SKL: Stockholm.


alternativ.12 En generell kritik mot kade valmjligheter och etablerings-

frihet fr privata vrdgivare har varit att sdana lsningar kan skapa

undantrngningseffekter. Undantrngning kan avse dels patienter med

stora vrdbehov, dels patienter som r socioekonomiskt svaga. I flera landsting har man bemtt denna kritik genom att differentiera erstt-

ningen utifrn skillnader i vrdtyngd och socioekonomi bland listade

individer.13 Frhoppningen r att patienter med strre vrdbehov och

smre socioekonomiska frutsttningar ska prioriteras hgre av vrdgi-

varna. Hur patienter prioriteras i praktiken r dock mindre knt. Det r inte

givet att en hgre ersttning baserat p vrdtyngd och socioekonomi fr

de effekter som avses. Om vrdtunga och/eller socioekonomiskt svaga

individer inte stller ngra krav kan de extra resurserna i princip anvndas

av vrdgivarna till annat.

De f studier som publicerats pekar mot att vrdval i primrvrden

gett fler vrdkontakter i hela befolkningen, oavsett vrdtyngd och socioekonomi.14 Det finns allts inga studier som visar p absoluta undan-trngningseffekter. Det finns dock indikationer p att befolkningen i stort kan ha vunnit mer p reformen n patienter med stora vrdbehov,

tminstone i ngra landsting.15 Detta behver inte vara fel, frutsatt att

tillgnglighetsproblemen fr befolkningen i stort var ett strre problem n

tillgngligheten fr patienter med stora vrdbehov fre vrdvalsreformen.

Nr det gller skillnader beroende p socioekonomi pekar studier i olika

riktning. Utvecklingen i Stockholm antyder en strre kning av antalet

vrdkontakter i omrden med lgre inkomster.16 Studier i Skne indikerar

att ldre individer med en inkomst ver medianen kan ha vunnit mer p

reformen n ldre med en inkomst under medianen.17 Patientenkter

12. Glenngrd A H. (2013) Objectives, actors and accountability in quasi-markets: Studies of Swedish primary care. Lund University School of Economics and Management.

13. Anell A, Nylinder P, Glenngrd A. (2012) Vrdval i primrvrden. SKL: Stockholm.14. Beckman A, Anell A. Hur har individers konsumtion av lkarbesk frndrats efter

infrande av Hlsoval Skne? Lkartidningen 2013; 110(12): 622-23; Vrdanalys (2013) Vem har vrdvalet gynnat? Vrdanalys rapport 2013:1.

15. Vrdanalys (2013) Vem har vrdvalet gynnat? Vrdanalys rapport 2013:1.16. Janlv N, Rehnberg C. (2011) Uppfljning av huslkarsystemet inom Vrdval

Stockholm r 2012. Rapport nr 2011:15. Stockholm: Karolinska Institutets Folkhlsoakademi.

17. Beckman A, Anell A. (2013) Changes in health care utilization following a reform involving choice and privatization in Swedish primary care: A five-year follow-up of GP-visits. BMC Health Services Research.


24


24

i bde Stockholm, Skne och stergtland indikerar ocks att de med

hgre inkomster r mer njda med primrvrden efter reformen.18

Resultaten visar att vrdvalssystem kan pverka mjligheterna att upp-

rtthlla traditionella ml om jmlikhet. En ny utmaning fr landstingen blir

att vrda marknaden, ge srskilt std fr de invnare som behver det

och stlla krav p vrdgivarna s att frdelningsmlen kan ns.19

Frbttrade valmjligheter inom EU/EESYtterligare frndringar som genomfrts under senare tid r frbttrade

mjligheter fr individer att ska vrd inom EU/EES. Frgan om fri rrlig-

het inom EU vad gller hlso- och sjukvrd har varit en terkommande

tvistefrga. Ngot frenklat kan sgas att EUs frvaltning under lng tid

drivit frgan om att EUs medborgare ska kunna vlja vrd inom EU, utifrn

den generella principen om fri rrlighet. Mnga nationella regeringar och politiker har hllit emot med hnvisning till behovet av egna prioriteringar,

att det skulle kunna bli dyrt och att vrden r en nationell angelgenhet.

Flera fall dr patienter skt vrd i annat land och begrt ersttning frn

det egna landets frskringssystem har behandlats i EU-domstolen, ofta

till frdel fr patienterna. Ett nytt direktiv frn Europaparlamentet och

rdet i mars 2011 syftade till att frtydliga reglerna nr det gller individens

mjligheter att ska vrd i annat EU-land, allt i enlighet med de beslut

som ver ren fattats av EU-domstolen.20 Medlemslnderna frvntades anpassa de nationella lagarna efter detta s k patientrrlighetsdirektiv fre

den 25 oktober 2013.

Fr svenskt vidkommande infrdes en ny lag den 1 oktober 2013.21 I den

nya lagen regleras bl a rtten till ersttning fr vrd i annat land inom

Europeiska ekonomiska samarbetsomrdet (EES), dvs ven exempelvis

Norge utver EU-lnderna. I lagen finns ocks bestmmelser om mjlighe-ten att ska frhandsbesked, som blir bindande nr patienten ansker om

ersttning fr vrd i annat EES-land. I korthet r det Frskringskassan som

ska prva anskan om ersttning och det r ocks dit patienter ska vnda

sig vid nskeml om frhandsbesked. ven om det r Frskringskassan

18. Vrdanalys (2013) Vem har vrdvalet gynnat? Vrdanalys rapport 2013:1.19. Glenngrd A H. (2013) Objectives, actors and accountability in quasi-markets:

Studies of Swedish primary care. Lund University School of Economics and Management.

20. Directive 2011/24/EU, on the application of patients rights in cross-border healthcare.

21. Regeringens proposition 2012/13:150. Patientrrlighet i EU frslag till ny lagstiftning.


som betalar ut ersttningen till patienter ligger kostnadsansvaret p det

landsting eller den kommun dr patienten bor. Enligt de nya reglerna har

drfr landstingen mjlighet att yttra sig innan Frskringskassan fattar

beslut om hur stor ersttningen ska bli.

Rtten till ersttning utgr frn om patienten skulle haft rtt att f

vrden bekostad av det allmnna om den tillhandahllits i Sverige ( 5).

Patienter kan allts inte f ersttning fr sdan vrd som explicit priorite-

rats bort i Sverige. Ersttningens storlek ska bestmmas till ett belopp som

motsvarar den vrdkostnad som skulle ha uppkommit om patientens vrd

hade tillhandahllits i Sverige. Detsamma gller fr lkemedel, andra

varor, hjlpmedel, frbrukningsartiklar och vriga vrdprodukter som en

patient tagit emot vid vrdtillfllet ( 7). Ersttningen ska dock lmnas

med hgst det belopp som motsvarar de faktiska kostnaderna fr vrden

som har uppkommit fr patienten ( 6). Dessa regler innebr att den ut-

kade patientrrligheten stller krav p medfinansiering frn patienternas sida i den utstrckning de faktiska vrdkostnaderna r hgre n de som

skulle uppsttt fr samma vrd i Sverige. Patienten betalar ocks sjlv de

reskostnader som uppkommer.

Den nya svenska lagstiftningen innebr ingen frndring av bedm-

ningar av anskningar frn patienter som gjorts ven tidigare av

Frskringskassan. Den egentliga nyheten r mjligheten fr patienter

att f bindande frhandsbesked. Det huvudsakliga syftet bakom det

nya EU direktivet var frmst att frtydliga de regler som gllde ven

tidigare genom den praxis som EU-domstolen skapat. Den svenska

bedmningen r 2012 var drfr att den nya svenska lagstiftningen inte

skulle innebra ngon kning av kostnaderna fr vrd i andra EU-lnder

jmfrt med tidigare.22 Kostnadsansvaret skulle dock flyttas frn staten till landstingen.

Statistik frn Frskringskassan visar dock p en kraftig kning med 84

procent redan under 2012, dvs ret fre den nya lagstiftningen infrdes. r

2012 fick 4 453 patientfall ersttning fr planerad vrd i EES-lnder, jmfrt med 2 418 patientfall r 2011. De allra flesta, 98 procent, fr ersttning fr hela vrdkostnaden.23 Sett ver hela perioden 2005 till 2012 har antalet

patientfall fyrdubblats (se Figur 2.1).

22. Ds 2012:6. Patientrrligheten i EU, del 1.23. Uppgift frn Frskringskassan.

24 24



Figur 2.1 Antal patientfall som skt vrd i andra EES-lnder r 2005-2012.

Klla: Frskringskassan.

Den typ av vrd som svenskar framfr allt sker fr avser gonsjukvrd,

som omfattar 38 procent av antalet patientfall r 2012. Det finns ingen tillgnglig statistik frn Frskringskassan om vilken typ av gonsjukvrd

som avses, men en rimlig gissning r att kataraktoperationer svarar fr en

stor andel av fallen. Nst flest patientfall avser hudsjukdomar med sju pro-cent av antalet patientfall r 2012, fljt av sjukdomar och skador i muskler

och leder, sjukdomar och skador i urin- eller knsorgan samt sjukdomar

och skador i cirkulationsorganen. Tumrer och cancer, dr patienter

frmodligen skulle vara beredda att resa lngt fr att f bra vrd, svarar

enbart fr drygt en procent av patientfallen r 2012. En vrdtjnst som

kat i betydelse under 2013 r svettbehandling, dr en klinik vid Kastrups

flygplats i Kpenhamn erbjudit vrd till mnga svenskar.24

Mjligheterna fr individer att ska vrd i andra EU-lnder varierar bero-ende p avstnd till annat land. Fr invnare i Skne finns t ex mjligheten att beska de mnga privata vrdgivare som finns i Kpenhamnsomrdet lika enkelt som att ska vrd i ngot annat landsting. Det r drfr inte

frvnande att befolkningen i Skne svarar fr strst andel av patientfal-

len som skt vrd i annat EES-land; 36 procent r 2012. Nst flest patientfall terfinns i Stockholm som svarar fr 33 procent av volymen r 2012. P

24. Dagens Medicin 29 januari 2014, s. 6.

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

4500

5000

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012


tredje plats terfinns Norrbotten med 14 procent. Frmodligen har fler-talet norrbottningar i de stliga grnstrakterna skt vrd i Finland. Bland

resterande landsting r det en liten andel patienter som skt vrd i EES ln-

derna, som mest sju procent av antalet patientfall i Vstra Gtalands ln.

14 landsting svarar var och en fr mindre n en procent av de drygt 4 000

patientfallen. Skillnaderna mellan landsting terspeglas ocks i statistik

ver i vilka lnder vrden erhlls. Vrd i Danmark svarar fr 53 procent av

antalet patientfall r 2012, fljt av Finland (15%), Spanien (9%), Norge (6%),

Polen (3%), Tyskland (3%) och Estland (2%).

Frutom skillnader beroende p var individer bor finns frmodligen skillnader inom respektive landsting beroende p socioekonomiska fak-

torer, inklusive inkomst. Det r rimligt att anta att genomsnittliga inkomster

bland dem som sker vrd i annat EES-land r hgre n dem som inte gr

det. Vrd i annat EES-land medfr egenansvar fr reskostnader och kan

ven vara frknippad med krav p medfinansiering fr sjlva vrden.

Nya valmjligheter nationellt efter Patientmaktsutredningen Enligt ett aktuellt frslag p ny patientlagstiftning, ett resultat av den s k

Patientmaktsutredningen, ska patienter fr o m 2015 kunna vlja ppen

specialistvrd i andra landsting, bara det egna landstingets remisskrav

fljs.25 T ex en boende i Dalarna som tycker att utbudet av alternativa

privata vrdgivare r alltfr begrnsat skulle i framtiden kunna vnda

sig till de specialiserade vrdgivare som r godknda i Stockholms vrd-

valssystem. Vrdgivare i Stockholm mste i sin tur prioritera invnare

frn Dalarna p samma stt som invnare i Stockholm. Det gr inte att

hnvisa till att alla Stockholmare gr fre om det skulle uppst vntetider.

Stockholms landsting kan inte heller stlla sdana krav i sina avtal med

vrdgivare. Vrdgivare fr p detta stt nrmast ett nationellt ansvar fr

att tillhandahlla ppen specialistvrd fr de patienter som frivilligt sker

upp vrden. Samtidigt har varje landsting ett finansieringsansvar fr de egna invnarnas vrd, oavsett var den konsumeras.

Genom mjligheten att ska ppen specialistvrd i andra landsting

frskjuts en del av makten frn landstingen till medborgarna. Det kom-

munala sjlvstyret utmanas. Landstinget i Dalarna kan frvisso bestmma

att inte infra vrdvalssystem med etableringsfrihet fr privata vrdgivare

inom specialiserad vrd. Om enskilda medborgare inte gillar det egna

25. SOU (2013:2) Patientlag Delbetnkande av Patientmaktsutredningen.



landstingens beslut kan d privata vrdgivare i andra landsting beskas,

t ex i Stockholm. Landstinget Dalarna fr betala enligt de principer som

gller i Stockholm, bara de remissregler som utformats i Dalarna fljs.

Det kan finnas mnga skl att vlja vrdgivare i ett annat landsting. Ett skl r om tillgngligheten r bttre och vntetider kan undvikas. I prak-

tiken finns redan idag mjligheter att vlja alternativa vrdgivare utanfr det egna landstinget, om landstingets egen verksamhet inte klarar vrd-

garantin. Det kan ocks finnas andra skl att vlja ppen specialistvrd i andra landsting. Ett skl r att vrden kanske inte alls finns i det egna landstinget. Ett annat skl handlar om innehllet i vrden, som kan variera

mellan vrdgivare beroende p vilka krav landstingens stller. Vrdgivare

erstts p olika stt och de kan ha olika kostnadsansvar. P s stt kan

vrdgivare i vissa landsting bli mer genersa medan vrdgivare i andra

landsting mste prioritera hrdare. Fr den vlinformerade patienten

skulle allts bttre villkor fr vrdgivare kunna vara ett skl att vlja ppen

specialistvrd i annat landsting, vilket kan f positiva effekter p de erbju-

danden som ges till patienter.

Utkade valmjligheter, fr de som vill och kan betalaMjligheterna fr svenska medborgare att vlja mellan olika vrdgivare har kat vsentligt under de senaste 20 ren. Det finns redan idag mjlig-heter att vlja bort det egna landstingets vrdgivare till frmn fr vrd i

andra EU/EES-lnder. Framver kommer det frmodligen ocks att finnas mjligheter att vlja bort det egna landstingets ppna specialistvrd till

frmn fr motsvarande vrd i andra landsting. Nsta steg skulle kunna

vara att inkludera den slutna vrden s att exempelvis en cancerpatient

kan vlja att f kirurgisk behandling utfrd vid det svenska sjukhus som

har bst resultat, eller som erbjuder en kirurgisk teknik som inte finns till-gnglig vid det egna landstingets sjukhus. Det finns dock ett pris p val-mjligheterna nationellt och inom EU/EES, som innebr att de sannolikt

kommer att utnyttjas i olika grad i befolkningen utifrn betalningsvilja och

betalningsfrmga. Utgngspunkten i Patientmaktsutredningens frslag

r att mjligheten att ska ppen specialistvrd nationellt frmst ska

komma tillrtta med problem i form av vntetider och ker. P s stt

skulle frndringen ocks kunna bidra till kad jmlikhet i ett regionalt

perspektiv. I ett socioekonomiskt perspektiv finns dock anledning att tro att den kande valfriheten kommer att utnyttjas i olika grad, beroende p

individers mjligheter att finansiera merkostnaderna.


Liksom vrd i andra EU/EES-lnder innebr val av ppen specialistvrd i

andra landsting att individer mste vara beredda att finansiera resor och eventuellt uppehlle sjlva. Fr de allra flesta r sdana reskostnader till nrliggande landsting verkomliga. Till skillnad frn vrdskande i andra

lnder finns inte heller ngon risk att man fr betala ngon merkostnad, jmfrt med vad vrden skulle kostat i det egna landstinget. Skillnader i

individers socioekonomiska position kan drfr antas f strre betydelse

fr vilka som kan utnyttja vrd i anda EES-lnder, jmfrt med vilka som

kan utnyttja mjligheten att vlja ppen specialistvrd i andra landsting.

Det r dock inte samma sak som att mjligheten att ska vrd i andra

EES lnder ger upphov till uppfattningar om strre orttvisa. Fr det frsta

fr individer betala den merkostnad som uppstr nr man sker vrd i

andra landsting eller EU/EES-lnder. Mnga kan tycka att det frvisso kan uppst skillnader och ojmlikheter, men att villkoren nd r rttvisa. Det

kan ocks ha betydelse hur mnga individer som utnyttjar mjligheterna.

Detta r teman som det finns anledning att komma tillbaka till senare i rapporten.


Vill patienter ha inflytande ver valet av behandling?Den svenska debatten om patientinflytande har i huvudsak handlat om fr-bttrade mjligheter att vlja vrdgivare. Patienternas inflytande har emel-lertid ocks strkts p andra omrden under de senaste tjugo ren. Det

representativa inflytandet har kat genom att olika patient- och anhrig-freningar ftt strre utrymme i debatten och i en del fall ven ftt pverka

utformningen av vrden. Patienters inflytande har genom frndringar i hlso- och sjukvrdslagen ocks frbttrats nr det gller mjligheter att

f information om olika behandlingsalternativ, ha inflytande vid val mellan behandlingsalternativ och f en second-opinion vid allvarlig sjukdom.

Denna utveckling har haft f, om ngra, motstndare. Mnga politiker och andra beslutsfattare tycks ocks vilja ka patientinflytandet ytterligare.

Vilka preferenser finns d hos befolkningen och patienterna sjlva? I det hr kapitlet redovisas svenska och internationella studier som under-

skt i vilket utstrckning som befolkning och patienter vill medverka vid

valet av behandling samt konsekvenserna av sdant patientinflytande.

Preferenserna varierarF svenska studier har underskt befolkningens och patienternas instll-

ning till inflytande ver valet av behandling. De studier som gjorts i Sverige stmmer dock vl verens med resultaten frn internationella studier.

Konsistens i resultaten frn studier vid olika tidpunkter tyder ocks p att

skillnader i preferenser hos olika grupper av individer r ganska stabila,

3


KAPITEL 3 VILL PATIENTER HA INFLYTANDE VER VALET AV BEHANDLING?

eller att de i alla fall inte ndrar sig s snabbt ver tiden. Fr svenskt vid-

kommande finns tv relevanta studier frn slutet av 1990-talet. I en befolkningsenkt vren 1995 stlldes en rad olika frgor om individers

intresse av att vlja i vrden, om de ansg sig vara tillrckligt informerade

fr att vlja samt vilka kvalitetskriterier som var viktiga.26 En av frgorna

avsg huruvida lkarna borde avgra vilket behandlingsalternativ som

skulle vljas om det fanns flera alternativ. Som framgr av figur 3.1 var de flesta respondenter kluvna i denna frga; en majoritet instmde delvis. Det fanns en ganska stor skillnad mellan olika ldrar dr fler ldre ver 61 r instmde helt i att lkare skulle fatta besluten medan andelen var vsentligt

lgre bland yngre. Det fanns ocks en skillnad beroende p socioekono-

misk tillhrighet. Bland respondenter med hgskoleutbildning var det 20

procent som inte alls instmde i att lkaren borde fatta beslut om behand-

ling, jmfrt med fem procent bland respondenter med enbart grundsko-

leutbildning. I ytterligare jmfrelser framkom att invnare i Stockholm var

mindre bengna att verlta valet av behandling p lkaren jmfrt med

invnare i andra landsting. ven bland yngre individer med hgskoleutbild-

ning, boende i Stockholm instmde en majoritet delvis i pstendet, dvs att

de var obengna att ta ver fr mycket av beslutsfattandet.

I en senare studie vren 1998 riktades enkter med mer specifika frgor till patienter i primrvrden.27 I stort sett samtliga patienter (96%) oavsett

lder instmde helt i att det var viktigt att lkaren informerade om vilka

behandlingsalternativ som fanns tillgngliga fr ens sjukdom eller besvr.

Dremot fanns samma tveksamheter nr det gller inflytande ver valet av behandling som i befolkningsstudien frn r 1995. I stort sett alla

respondenter (94%) ville att valet av behandling fattades i samrd med

lkaren. Bland ldre ver 70 r kade andelen som ville verlta besluten

helt till lkare, men ven i denna lderskategori fanns en klar preferens fr

samrd. Inom den majoritetsgrupp som nskade samrd var det ungefr

lika frdelat bland respondenter under 50 r mellan de som tyckte att

lkaren eller de sjlva skulle ha det avgrande inflytandet p besluten. Bland respondenter ver 60 r var det ungefr tv tredjedelar som tyckte

att lkaren skulle ha det avgrande inflytandet, medan en tredjedel ville ha detta inflytande sjlva.

26. Anell A, Rosen P, Hjortsberg C. (1997) Choice and participation in the health services: a survey of preferences among swedish residents. Health Policy; 40(2): 157-168.

27. Rosen P, Anell A, Hjortsberg C. (2001) Patient views on choice and participation in primary health care. Health Policy; 55(2): 121-128.


Figur 3.1 Om det finns flera behandlingsalternativ, s br min lkare avgra vilket alternativ som skall vljas.

Klla: Anell A, Rosn P, Hjortsberg C. (1997) Health Policy; 40: 157-168.

I studien diskuteras om ldersskillnader i preferenser kan frklaras utifrn en

livscykel- eller generationshypotes.28 Enligt livscykelhypotesen pverkas pre-

ferenserna med ldrandet s att dagens unga kommer f liknande prefe-

renser som dagens ldre i framtiden. Enligt generationshypotesen har istllet

dagens yngre andra krav och frvntningar, som de br med sig ven i fram-

tiden. Frmodligen var bda hypoteserna rimliga. Kraven p medverkan i

besluten kan minska nr individer blir ldre och frlorar en del av sin kognitiva

frmga och sitt intresse. Samtidigt kan kraven p inflytande nr det gller val av behandling ocks ka ver tiden i takt med samhllets frndringar

med bl a mindre tilltro till auktoriteter och bttre tillgng p information.

Det r intressant att notera hur svaren p frgor om inflytande vid val av behandling skiljer sig frn svaren nr det gller nskeml om att f vlja

vrdgivare. Enligt tidigare enkter r de allra flesta i befolkningen posi-tiva till mjligheten att vlja vrdgivare och andelen positiva kar med

ldern. 29Nr det gller den egna medverkan vid val av behandling kar

tveksamheten generellt, srskilt bland ldre. Dessa till synes olika resultat

28. Begreppen hmtades frn Svallfors S. (1996) Vlfrdsstatens moraliska ekonomi. Bora.

29. Vrdanalys (2012) Effekter av valfrihet inom hlso- och sjukvrden. Rapport 2012:2. Vrdanalys: Stockholm.

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-

vet inte

instmmer helt

instmmer delvis

instmmer inte alls



r dock logiskt konsistenta. Om patienter i stor utstrckning litar p lkares

professionella kunskaper och omdme gllande val av behandling, blir

det desto viktigare att vlja en frtroendeingivande vrdgivare.

nskeml om delat beslutsfattande bekrftas av internationella studierInternationellt finns mnga studier om patienters preferenser gllande medverkan vid val mellan behandlingsalternativ. I Kanada har forskaren

Raisa Deber varit tongivande och bidragit med flera flitigt refererade studier och artiklar.30 Det finns ven mnga studier frn USA. P en ver-gripande niv stmmer resultaten frn internationella studier vl med

resultaten frn vra svenska studier frn 1990-talet.

Sammantaget har alla studier gett successivt kat std fr ett ideal

om shared decision making, dvs delat beslutsfattande.31 Institute for

Medicine i USA deklarerar t ex att lkare br uppmuntra patienter att vara aktiva och delta i besluten om vrden som ges, i den utstrckning

patienterna nskar. Enligt idealet om delat beslutsfattande har lkare

vanligtvis bttre kunskaper om behandlingsalternativen och dess effekter

baserat p erfarenheter frn andra patienter. Patienter har dock alltid

bttre kunskaper om sina egna preferenser kring fr- och nackdelar

kopplat till utfallen av olika behandlingsalternativ. Drfr behvs samrd

och kommunikation dr lkaren informerar om behandlingsalternativen

och patienten fr ge uttryck fr sina preferenser kring frvntade effekter.

Patienternas nskeml om graden av inflytande varierar dock. Lngt ifrn alla patienter nskar sig en aktiv roll i valet av behandling. P goda grun-

der kan antas att de allra flesta vill vlja vrdgivare medan preferenserna nr det gller medverkan vid val av behandling r mer varierande.

I en befolkningsstudie frn USA r 2002 framkom i stort sett samma

resultat som i den tidigare refererade svenska underskningen av primr-

vrdspatienter.32 Nstan alla respondenter (96%) ville ha information om

behandlingsalternativen och att bli tillfrgade om sina sikter. Drygt hlften

30. Bl.a. flera artiklar i Canadian Medical Association Journal under r 1994.31. Shared decision making i vrden r ingenting nytt utan fresprkades i litteratur

redan under 1970-talet. Frn 1990-talet kan dock mrkas ett kat intresse och ett strre fokus p just patienternas preferenser nr begreppet definieras, se Charles C, Gafni A, Whelan T. (1997) Shared decision-making in the medical encounter: what does it mean? (or it takes at least two to tango) Social Science and Medicine; 44(5): 681-692.

32. Levinson W, et al. (2005) Not all patients want to participate in decision making. Journal of General Internal Medicine; 20(6): 531-535.


(52%) fredrog dock att verlta de slutgiltiga besluten till lkaren. Kvinnor,

hgre utbildade och individer med bttre hlsa fredrog en mer aktiv roll.

Afro- och latinamerikanska respondenter hade hgre sannolikhet fr att

verlta beslut till lkaren. Det fanns ocks skillnader beroende p lder.

P liknande stt som i den svenska studien kade preferenserna fr en aktiv

roll upp till 45 r, varefter de sjnk.

Ytterligare studier inom omrdet har bidragit med nya kunskaper. Enligt

en studie frn r 2004, p knappt 600 patienter som vrdades p tre kliniker

(brst-, prostatacancer samt frakturer) p ett kanadensiskt sjukhus, var det

som frvntat en mycket liten andel som helt sjlv ville besluta om behand-

ling.33 De flesta, ungefr tv tredjedelar, ville ha ngon form av delat besluts-fattande. En pong med studien var att explicit stlla frgor om viljan att ha

inflytande ver problem solving (dvs diagnossttande) respektive decisi-on-making (dvs val av behandling). P detta stt skapades en matris med

tv dimensioner i inflytandet, se figur 3.2. Vldigt f ville ha inflytande ver diagnossttandet, en roll som grna verlts till lkaren. Ungefr en tredjedel

(29,7%) ville ocks inta en passiv roll och verlta beslut om behandling till

lkare. En majoritet ville dock ha inflytande ver behandlingsbesluten i varie-rande olika grad vilket motsvarar resultat som framkommit i andra studier.

Figur 3.2 Preferenser fr inflytande bland 600 patienter p kanadensiskt sjukhus enligt Kraetschmer et al.

Klla: Kraetschmer N, et al. (2004) How does trust affect patient preferences for participation in decision-making? Health Expectations; 7: 317-326.

33. Kraetschmer N, et al. (2004) How does trust affect patient preferences for participation in decision-making? Health Expectations; 7: 317-326.

Ansvar fr beslut om behandling (decision-making)

Ansvar fr diagnos (problem solving)

Lkaren (hand over) Delat ansvar (share) Patient (keep)

Lkaren (hand over) 29,7% (passiv) Teoretiskt osannolika utfall

Delat ansvar (share) 23,8% (delat ansvar) 1,5% (delat ansvar) -

Patient (keep) 36,1% (delat ansvar) 5,9% (delat ansvar) 2,9% (autonom)

Ansvar fr diagnos respektive beslut om behandling de nierades utifrn fljande svarsalternativ i enkt:

1 = lkaren ensam; 2 = i huvudsak lkaren; 3 = lkaren och du sjlv till lika delar;4 = i huvudsak du sjlv; 5 = du ensam.

Lkaren (hand over): genomsnittligt svar fr denna dimension < 3Delat ansvar (share): genomsnittligt svar fr denna dimension 3 3.99Patient (keep): genomsnittligt svar fr denna dimension >= 4



De resultat som redovisas i figur 3.2 avser preferenser fr inflytande ang-ende det egna hlsotillstndet. Nr patienter tillfrgades om inflytande vid ett annat fiktivt besvr (ont i brstet) steg andelen som ville verlta besluten till lkarna. Preferenser fr inflytande samvarierade ocks med patienternas frtroende fr vrden. Bland de patienter som ville fatta

besluten sjlva var frtroendet fr vrden lgt, medan frtroendet var

hgt bland patienter som ville ha en passiv roll. Denna samvariation var

oberoende av patienters lder, kn och utbildningsniv.

Utifrn det senare resultatet kan hypotesen att delat beslutsfattande

frutstter ett visst mtt av frtroende hos patienterna antas. Detta frtro-

ende kan i sin tur pverkas av individers mjligheter att vlja. Mjligheter att vlja vrdgivare kan strka frtroendet fr den valda vrdgivaren, som

i sin tur skapar frutsttningar (och nskeml hos patienten) fr ett delat

beslutsfattande nr det gller val av behandling eller att helt verlta

besluten och inta en passiv roll.

Konsekvenserna av kat inflytande ver val av behandlingEftersom delat beslutsfattande lyfts fram som ett ideal finns det ocks en del forskning om effekter och konsekvenser. Uppfattningar om hur resul-

taten av denna forskning ska tolkas och vilken betydelse olika effekter

ska ha kan dock variera beroende p hur patientinflytande vrderas. En utgngspunkt r att konsekvenserna egentligen spelar mindre roll. Det r

rimligt utifrn etiska principer att patienterna har mjlighet och uppmanas

att vara delaktiga i besluten om nskad vrd.34 Enligt denna utgngspunkt

finns det ett vrde i sig av information och delat beslutsfattande. Ett annat synstt r att delat beslutsfattande enbart kan frsvaras om resultatet blir

bttre. Enligt detta synstt har delat beslutsfattande ett (instrumentellt)

vrde enbart om det skapar kad nytta fr patienter eller vrden till en

rimlig kostnad.35 Oavsett instllning blir det intressant att ta reda p kon-

sekvenserna av delat beslutsfattande, men resultaten fr naturligtvis olika

betydelse.

34. Se t.ex. Guadagnoli E, Ward P. (1998) Patient participation in decision-making. Social Science and Medicine; 47(3): 329-339.

35. Dessa olika instllningar r inte specifika till val av behandling utan gller som tidigare tangerats ven befolkningens val av vrdgivare. I en del lnder uppfattas mjligheter att vlja vrdgivare traditionellt som ngot sjlvklart som inte behver frsvaras utan som vrdsystemet fr anpassa sig till. I nordeuropeiska lnder, inklusive Sverige, har istllet funnits en tidigare tendens att utvrdera val av vrdgivare utifrn dess eventuella instrumentella vrde att skapa kad effektivitet i vrdsystemet.


Sammanfattningsvis visade tidiga experiment med delaktighet vid

beslut om behandling vid prostatafrstoring i slutet av 1980-talet p posi-

tiva effekter p patientnjdheten samt kliniska utfall. Dessa positiva utfall

bidrog till ett kat intresse under 1990-talet fr att utforma motsvarande

beslutsstd ven vid andra diagnoser. Enligt en Cochrane-genomgng

frn r 2003, baserad p 34 randomiserade studier, kade dessa besluts-

std patienters inflytande. Konflikterna med lkare minskade. Dremot fanns ingen generell tendens till kad patientnjdhet. Genomgngen

fann dock att patienter hade en bengenhet att vlja mindre omfattande

behandlingar, vilket kan frklaras av att patienter gr mer frsiktiga val av

behandlingsalternativ jmfrt med val som lkare gr.36 Dessa resultat har

ocks tagits som intkt fr att patientinflytande vid val av behandling inte behver leda till hgre kostnader, vilket annars lyfts fram som en farhga.

F studier har dock studerat effekter p resursutnyttjande och kostnader i

praktiken. De studier som analyserats av Cochrane r experiment med f

utvalda patienter som gr resultatens externa validitet osker. De studier

som gjorts avser ven effekter av olika former av beslutsstd, snarare n

vilka effekter kat patientinflytande vid val mellan behandlingsalternativ kan f generellt.

En studie som analyserade samvariation mellan patienters preferenser

fr medverkan i behandlingsbeslut och resursutnyttjande i klinisk vardag

publicerades r 2013 i JAMA.37 Studien baserades p enktsvar frn patienter som blivit intagna vid University of Chicago Medical Center dr svaren matchades mot samma patienters vrdtid och vrdkostnad (se

faktaruta). Sammanfattningsvis visade studien en signifikant samvariation mellan patienters nskeml om inflytande i beslutsfattandet och olika socioekonomiska faktorer, precis som tidigare studier. Studien bekrftade

dessutom p nytt att individers preferenser i detta avseende varierar. Det

nya i studien var en signifikant samvariation mellan preferenser fr mer inflytande i valet av behandling och lngre vrdtid respektive hgre vrdkostnader.

En mjlig frklaring till att resultaten skiljer sig frn tidigare experiment,

som visat att patienter ofta vljer bort omfattande behandlingar, kan

36. Academy Health. The current and future role of consumers in making treatment decisions. Issue Brief 4 of 6, October 2007.

37. Tak H J, Ruhnke G W, Meltzer D O. (2013) Association between preferences for participation in decision making with length of stay and costs among hospitalized patients. JAMA; 173(13): 1195-1203.



enligt frfattarna vara att vrdgivarnas ekonomiska incitament har bety-

delse. I en milj dr vrdgivare har incitament att kontrollera kostnaderna

(som var fallet fr det studerade sjukhuset) kan nskeml om patientin-

flytande ver behandlingsbesluten leda till kat resursutnyttjande. I en situation dr vrdgivarna istllet fr betalt enligt fee-for-service (dvs per

enskild tgrd) kan dremot det motsatta glla. Patienterna har anled-

ning att hlla tillbaka en del av den (ver)vrd som vrdgivaren erbjuder.

I studien fick 21 754 patienter som vrdades vid University of Chicago

Medical center mellan r 2003 och 2011 besvara en enkt (svarsfrek-

vens 69,6%) om preferenser fr inflytande vid medicinska beslut. Svaren

frn dessa enkter matchades sedan mot vrdtid och vrdkostnader

fr samma patienter.

96,3 procent nskade information om sin sjukdom och behand-

lingsalternativ, men 71,1 procent av patienterna fredrog att ver-

lta medicinska beslut till lkaren. Andelen som ville delta mer aktivt

i beslutsfattandet var hgre bland vlutbildade och patienter med

privat frskring.

Genomsnittlig vrdtid var 5,34 dagar och genomsnittliga kostnader $

14 576. Patienter som fredrog mer inflytande hade signifikant lngre

vrdtider (+ 0,26 dagar) och hgre vrdkostnader (+ $ 865) n andra

patienter, kontrollerat fr andra bakgrundsfaktorer.

Klla: Tak H J, Ruhnke G W, Meltzer D O. (2013) Association between

preferences for participation in decision making with length of stay

and costs among hospitalized patients. JAMA; 173(13): 1195-1203.

Effekter av kat patientinflytande p resursutnyttjandet r enligt detta resonemang inte givet utan pverkas ven av vrdgivares ekonomiska

incitament. Med utgngspunkt i svenska traditioner, med fasta erstt-ningar och tidvis hrd budgetkontroll, kan hypotesen vara att kat

patientinflytande i mnga sammanhang kan verka kostnadsdrivande. Detta vcker d tv frgor. Den ena frgan r om kande vrdkostnader

r motiverade sett till vrdet av kat patientinflytande. Detta vrde skulle kunna vara vrdet i sig (etiska principer), bttre utfall av behandlingen

eller minskade kostnader fr vrdutnyttjande p sikt. Den andra frgan r


hur ett kat patientinflytande som resulterar i socioekonomiska klyftor nr det gller tillgng till behandlingar och resurser kan motverkas. Dessa fr-

gor r inte unika fr val mellan behandlingsalternativ utan finns ven med kade logistiska vrdval. En viktig skillnad r dock att preferenserna r

mer lika nr det gller val av vrdgivare; de allra flesta och srskilt ldre vill ha mjligheten. Nr det gller inflytande ver valet av behandling finns strre variation i preferenserna. Flertalet patienter, srskilt bland ldre,

fredrar att verlta besluten t lkarna.


Mjligheter att vlja behandling enligt hlso- och sjukvrdslagen

Flera statliga utredningar har p olika stt berrt hur patients stllning i

vrd och omsorg kan frbttras. Det r dock f utredningar som explicit

berrt frgan om individers mjligheter att vlja behandling nr det finns alternativ. Viktiga frndringar i detta avseende infrdes i hlso- och sjuk-

vrdslagen r 1998 som en konsekvens av utredningen Patienten har rtt.

Ngra ytterligare frndringar i hlso- och sjukvrdslagen som ptagligt

strker eller frndrar patientens mjligheter till inflytande ver valet av behandling har inte tillkommit sedan dess. Den nyligen presenterade

Patientmaktsutredningen fokuserar liksom mnga tidigare utredningar p

individers mjligheter att vlja vrdgivare.

Nya villkor med utredningen Patienten har rttKommittn om hlso- och sjukvrdens finansiering och organisation (HSU 2000) tillsattes av den borgerliga regeringen r 1992 och skulle ver-

vga hur hlso- och sjukvrden skulle finansieras och organiseras p den vergripande nivn. Efter riksdagsvalet och regeringsskiftet r 1994 fick kommittn nya direktiv, som innebar att de skulle utg frn det befintliga systemet med landsting och kommuner som bde finansirer och leveran-trer av vrd och omsorg. En av de specifika frgor som kommittn skulle utreda var hur patientens stllning kunde strkas, vilket gjordes i betn-

kandet Patienten har rtt (SOU 1997:154). Utifrn utredningens frslag

4


KAPITEL 4 MJLIGHETER ATT VLJA BEHANDLING ENLIGT HLSO- OCH SJUKVRDSLAGEN

preciserades det ansvar som vrdgivare redan hade att ge patienter

individuellt anpassad information om hlsotillstnd samt information om

olika metoder fr underskning, vrd och behandling. Drtill infrdes

nya bestmmelser om att vrdgivare skulle ta hnsyn till patienternas

val nr det fanns flera alternativ av underskning, vrd eller behandling. Patienter med livshotande eller srskilt allvarlig sjukdom fick ocks mjlig-het till bedmning av annan vrdgivare, s k second opinion.

Den nya bestmmelsen om inflytande vid val av behandling begrn-sades genom att landstingen kunde neka till sdana val dr kostnaderna

inte ansgs rimliga (se faktaruta). Bedmningen av hur stora kostnads-

kningar som kunde accepteras skulle ses mot bakgrund av sjukdomens

eller skadans allvarlighetsgrad. I betnkandet resonerade kommittn att

toleransen fr kostnadskningar borde vara strre vid allvarlig skada eller

sjukdom. r det frga om en bagatellartad komma fr det andra

sidan anses godtagbart att inte acceptera ngra kostnadsskillnader alls

(s. 25). Denna formulering i lagtexten ger landstingen ett bestmmande

inflytande ver vilka behandlingsalternativ som kan komma ifrga. Med hnvisning till att det behandlingsalternativet r fr dyrt med tanke p

dina behov eller den behandlingsmetoden har fr dlig kostnadsef-

fektivitet kan utrymmet fr patienternas inflytande begrnsas avsevrt. Den nya lagen tycks inte heller ha ftt ngra omfattande konsekvenser

fr praxis. Det r ocks oklart i vilken utstrckning lagen r knd bland

patienter eller vrdgivarna sjlva. I vrsta fall kan lagen t o m ha motver-

kat sitt syfte att frbttra inform

Documents

Vilken ojämlikhet är mest rättvis? Patientavgifter och egeninflytande i svensk vård