Strumenti dell’audit e sua efficacia nel miglioramento del paziente

diabetico in Medicina Generale: come leggere e utilizzare i report

di Clinical Governance singoli o di gruppo

Gerardo Medea - Roberto Nardi

Area Metabolica / Area Informatica

S.I.M.G.

Componenti del Governo Clinico

Clinical effectiveness

Clinical audit

Risk management

Education and training

Researchand development

Openess

confronto tra pari per il miglioramento

delle performances con particolare

riferimento alla EBM

Audit e governo clinico

Prima esigenza: avere tutte le informazioni che servono

Occorre definire

I dati necessari

La struttura dei dati necessari

Proposta di Minimum dataset per diabete tipo 2 non complicato

Tipologia

BMI, Fumo,

Visita

Glicemia, HbAc, Urine

Glicemia, HbAc, Colesterolo tot., LDL, Trigliceridi, Creatinina

Fundus Oculi

ECG

Piede diabetico

ABI

PA

L’edificio della ICT in Medicina Generale

Acquisizionedati

Supporto alla decisione

Interazione con i dati

Produzione informazioni

Setting

• DWH

• Fuori studio

• In Studio

• In Studio

• Applicativi di terze parti

Strumenti

•Health Search

•Decor / GPG

•Millewin

•Millewin

•Millewin+ add on

I gradini della informatica in MG

1. Acquisizione dei dati necessari2. Presentazione dei dati laddove servono a supporto delle

decisioni3. Interazione con i dati (audit)

a. Analizzare il vissutob. Individuare le criticitàc. Individuare le soluzionid. Applicare le soluzioni

4. Produzione informazionia. Studi epidemiologicib. Ricerca Clinica

5. Feed back sugli applicativia. occorre “ricordarsi” di modificare gli applicativi in

funzione delle mutevoli esigenze operative della professione

L’edificio della ICT in Medicina Generale

Supporto alla decisione

Interazione con i dati

Produzione informazioni

Setting

• DWH

• Fuori studio

• In Studio

• In Studio

• Applicativi di terze parti

Strumenti

•Health Search

•Decor / GPG

•Millewin

•Millewin

•Millewin+ add on

Acquisizionedati

Cosa c’è da fare

Modalità di ingresso dei dati Quanto codificare

Solo i problemi? Intestazioni di sezione? Le valutazioni cliniche essenziali? Ogni item presente in cartella?

Quali modalità di raccolta dei dati

Testo libero? Testo libero con ricerca su lista di termini

predeterminati? Annotazioni precostituite?

Quali terminologie?

Diversi stili di interfaccia utente

Utente esperto

Utente inesperto

Annotazioni

dettagliate

(es. psichiatri)

Annotazioni sintetiche

(es. MMG)

Ricerca per Concetto

elementare

Buona per una vasta

gamma di applicazioni

ed utilizzatori

Manca della

espressività del testo

libero

Ricerca con

analizzatore di testo

Buona per una accurata

registrazione di

descrizioni estese

Interfaccia complicata e

non adatta a utenti

inesperti

Ricchezza variabile delle

annotazioni

(es. Medico Specialista)

9

IL PERCORSO

dalla

Cartella Medica Orientata per Problemi (CMOP)

alla

Cartella Medica Organizzata per Contesti (CMOC)

Modelli metodologico-operativo-assistenziali

individuare e definire una serie di “categorie operative”, ciascuna delle quali è caratterizzata da una determinata

tipologia di “paziente” (o meglio: di “attese” del paziente nei confronti del medico e di “impegno” del medico verso il paziente)

di contesto in cui si svolge l’assistenza (ambulatorio, domicilio, nuovo problema,problema cronico etc.)

di “modelli metodologici” clinici preferenziali da adottare, di “obiettivi”,

di necessità o non di integrazione con altri livelli/operatori sanitari/sociali (domiciliari o non)

L’edificio della ICT in Medicina Generale

Produzione informazioni

Setting

• DWH

• Fuori studio

• In Studio

• In Studio

• Applicativi di terze parti

Strumenti

•Health Search

•Decor / GPG

•Millewin

•Millewin

•Millewin+ add on

Acquisizionedati

Interazione con i dati

Supporto alla decisione

Supporto alla decisione

Avere a disposizione semplici strumenti di reminder (HbA1c/schema insulinico) richiamabili al bisogno

Scadenziario del paziente

Protocollo DiabeteControlli Tipologia Periodicità

C1 BMI, Fumo, Anno

C2 Visita

C3 Glicemia, HbAc, Urine Trimestrale

C4 Glicemia, HbAc, Colesterolo tot., LDL, Trigliceridi, Creatinina

C5 Fundus Oculi Anno

C6 ECG Anno

C7 Piede diabetico Anno

C8 ABI Anno

C9 PA Trimestrale

Protocollo Diabete

C3

Controllo effettuato

e registrato

Controllo prescritto

non registratoControllo non effettuato

1° trim 2° trim 3° trim 4° trim

C1

C2

C4

C5

C1…..C5 : Controlli previsti dalle linee guida

Scadenziario attuale

Nuove possibilità

Nuovo Millewin

L’edificio della ICT in Medicina Generale

Produzione informazioni

Setting

• DWH

• Fuori studio

• In Studio

• In Studio

• Applicativi di terze parti

Strumenti

•Health Search

•Decor / GPG

•Millewin

•Millewin

•Millewin+ add on

Acquisizionedati

Supporto alla decisione

Interazione con i dati

Interazione con i dati

Fase in cui il MMG deve avere a disposizione strumenti che lo aiutino nel comprendere l’andamento nel tempo della propria attività

Efficacia

Qualità

Efficienza

Off-line

Plug – ins Efficienza

Focalizzazione

Rapidità di adattamento a nuove esigenze

………………………………………….

GPG 1

GPG 2

GPG 3

GPG 4

GPG 5

GPG 6

L’edificio della ICT in Medicina Generale

Produzione informazioni

Setting

• DWH

• Fuori studio

• In Studio

• In Studio

• Applicativi di terze parti

Strumenti

•Health Search

•Decor / GPG

•Millewin

•Millewin

•Millewin+ add on

Acquisizionedati

Supporto alla decisione

Interazione con i dati

Produzione informazione

Necessita aggregazione tra considerevoli quantità di dati

Possibile solo con strumenti di datawarehousing complessi che necessitano gestione da parte di personale specializzato

Off Line

L’edificio della ICT in M.G

Produzione informazioni

Acquisizionedati

Interazione con i dati

Supporto alla decisione

Epidemiologia& Ricerca

Peer reviewinterdisciplinare

PDT Condivisi

Scambio dati• Pazienti

• Reti spec.• ????

L’edificio della ICT in Sanità

Due domande

Quale integrazione? Diversità di applicativi Strumenti per l’integrazione

Una rete di comunicazione uno strato di integrazione a livello di

comunicazione dei dati Protocollo IP Linguaggio XML

Strutturazione dei dati clinici per la interoperabilità semantica Modelli di documenti (HL7/CDA2) Terminologie condivise (ICDxx, SNOMED, ICPCx,

glossari)

La e -continuità assistenziale

Cure domiciliari

Guardia Medica

Farmacie

Medicina

dei Servizi

Paziente

118

Cartelle

Cliniche

Medici di

Medicina

Generale

Ospedale

Studio

Specialistico Laboratorio

Tele

comuni

cazioni

Protocollo IP

Rete di comunicazione(GPRS, Bluetooth,

Internet)

Descrizione comune della informazione clinica (HL7)

Due domande

Quale integrazione?

Diversità di applicativi

Strumenti per l’integrazione Una rete di comunicazione

uno strato di integrazione a livello di comunicazione dei dati Protocollo IP

Linguaggio XML

Strutturazione dei dati clinici per la interoperabilità semantica Modelli di documenti (HL7/CDA2)

Terminologie condivise (ICDxx, SNOMED, ICPCx, glossari)

Per quali scenari?

La apertura al mondo

Reti dedicate Pazienti

Specialisti Integrazione dei dati

Informazione clinica strutturata

Integrazione dei protocolli di comunicazione

Protocollo IP

Trasmissione dei dati su uno strato di integrazione

Progetti Regionali / Nazionali SISS / Sole / IBSE

PDT e Continuità Assistenziale

• Obiettivo finale dei PDT è quelli di

realizzare la Continuità Assistenziale

secondo quanto previsto dal Chronic

Care Model

• Wagner EH. Chronic disease care. BMJ 2004; 328:

177-8

35

Focalizzazione sul cittadino del supporto ICT

ai Percorsi Diagnostico Terapeutici

36

I. Paolini Il follow-up nel paziente con cardiopatia ischemica, momento essenziale nella comunicazione ospedale territorio Clinical Management Issues 2008; 2(4)

In sintesi: (1/2)

• La continuità della presa in carico e la notifica dei contatti con gli altri professionisti sono elementi essenziali per ridurre l’effetto della frammentazione dell’azione assistenziale e sincronizzare le attività dei diversi operatori che agiscono sul singolo paziente.

• Il Fascicolo Sanitario Elettronico è lo strumento essenziale in grado di • Favorire la collaborazione tra figure professionali che

devono prendere atto reciprocamente delle attività in corso in ambiti diversi

• Consentire il raggiungimento di una visione globale delle attività in corso

• Permettere la sincronizzazione delle attività per un insieme di prese in carico, anche parziali e contemporanee.

37

In sintesi: (2/2)

• Il supporto del FSE alla gestione dei PDT si realizza• Mediante la definizione di documenti elettronici strutturati modellati sulle esigenze dei

singoli attori in base alle caratteristiche di un flusso informativo condiviso

• Mediante la definizione degli opportuni subfolder per consentire la visione di insieme delle informazioni cliniche nei vari momenti di attività

• Mediante la realizzazione di modalità avanzate di viste dati che consentano di visualizzare su una timeline, con opportuni accorgimenti, la sintesi degli interventi in corso sullo specifico paziente

• Mediante la realizzazione di un sistema di pianificazione degli interventi condiviso che ricordi ai singoli attori le azioni da svolgere secondo quanto previsto dal percorso concordato.

• Tutte le funzionalità di cui sopra devono prevedere le opportune integrazioni con le applicazioni esistenti

• Tutte le funzionalità di cui sopra devono essere realizzate in modo• Accettabile

• Sostenibile

da parte dell’utente finale

• Occorre essere aperti fin d’ora ad una possibilità di gestione a domicilio del paziente (anche se si tratta ovviamente di una fase successiva)

38

Il modello concettuale alla base del PDT

39

Scenario di utilizzo dei modelli di documento

• L’utente istanzia un nuovo

documento in base ai

modelli disponibili

• L’utente compila il

documento in base allo

schema (rispettando

quindi i vincoli strutturali e

semantici)

• Il nuovo documento viene

inserito nel PDT, dove

può essere condiviso fra i

vari attori coinvolti nella

cura del paziente.

40

Gestione scadenziario e alerting

• Parallelamente alla gestione della componente documentale, è possibile gestire la pianificazione delle attività connesse con il percorso di cura (si pensi a qualcosa di analogo alla rubrica di Outlook)

• Nell’approssimarsi di una scadenza, gli operatori coinvolti ed il paziente stesso vengono avvisati dal sistema di alerting:• Esempio (medico):

“Si rammenta che il PDT scompenso cardiaco attivato sull’assistito Sig. Mario Rossi prevede l’attività compilazione della scheda di valutazioneentro il 13/09/2008”

• Esempio (paziente):“La invitiamo a contattare il Dr. Bianchi Giovanni in relazione a scadenze inerenti il suo piano di cura”

41

Possibili aperture al paziente

• E’ possibile pensare che il paziente (o altra

persona da lui delegata) partecipi proattivamente

al proprio PDT, pur con certe limitazioni:

• Rilevazione parametri fisiologici e registrazione sul

PDT.

• Consultazione linee guida relativa alla propria

patologia

• Inserimento “certificato” (smartcard cittadino) di

documenti prodotti da fonti non ancora integrate nel

SISS.

42

In sintesi

Necessità di supportare il medico nella corretta acquisizione dei dati relativi agli indicatori descrittivi della pratica professionale

Debiti informativi futuri Definizione dei

termini: es. FSE?

Apertura all’universo tecnologico

Nuovi modelli concettuali di approccio al paziente

Integrazione / interoperabilità

Nuovi approcci tecnologici

Conclusioni

Cambiamento continuo dei paradigmi

Ciclo di vita degli applicativi molto ridotto a causa della continuità delle innovazioni

La bravura degli sviluppatori sta nel nascondere la complessità dello scenario applicativo all’utente finale……

Necessità di un continuo scambio tra ambito informatico e scientifico per garantire il miglior supporto possibile all’utente di sistemi ICT in Medicina Generale