Gestacin Multiple Protocolo Barcelona

PROTOCOLO: Asistencia al embarazo y parto de gestaciones múltiples

PROTOCOLS MEDICINA MATERNOFETAL SERVEI DE MEDICINA MATERNOFETAL – ICGON – HOSPITAL CLÍNIC BARCELONA

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PROTOCOLO

ASISTENCIA AL EMBARAZO Y PARTO DE GESTACIONES MÚLTI PLES

Unitat Clínica de Gestació Múltiple, Àrea de Medicina Fetal, Servei de Medicina Maternofetal. Institut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia, Hospital Clínic de Barcelona

1. INTRODUCCIÓN

La gestación múltiple ha experimentado un incremento importante en los últimos años. Presenta un

riesgo de complicaciones maternas y fetales superior al de la gestación única y esto determinará el

manejo antenatal e intraparto. La corionicidad es el principal factor que determina el pronóstico de la

gestación.

2. CLASIFICACIÓN

1. Dicigóticos: 70-75% (dicoriales-diamnióticos)

2. Monocigóticos: 25-30%

o Dicoriales-diamnióticos (20-25%)

o Monocoriales-diamnióticos (70-75%)

o Monocoriales-monoamnióticos (1-2%)

o Siameses (<1%)

3. DIAGNÓSTICO ECOGRÁFICO Y DETERMINACIÓN DE LA COR IONICIDAD

1. ≤ 14 semanas: Es obligatorio establecer la corionicidad . Sólo hasta las 14 semanas se podrá

determinar con toda fiabilidad.

o Gestación dicorial: 2 placentas o, si placentas aparentemente fusionadas, siempre presente el

signo de lambda.

o Gestación monocorial diamniótica: 1 placenta con signo T en la unión del amnios.

2. > 14 semanas: El diagnóstico de la corionicidad puede ser incierto. El signo de lambda puede

desaparecer en placentas DC aparentemente fusionadas. En caso de duda y si los sexos son

idénticos, el seguimiento se deberá hacer como si se tratara de una gestación monocorial.

3. La datación de la gestación se hará a partir del CRL mayor.

4. DIAGNÓSTICO PRENATAL



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4.1. Cribado de aneuploidía:

a. Test combinado del primer trimestre: bioquímica materna (PAPP-A y free ß-hCG) entre las

7.6-13.6 semanas, de preferencia a las 8-10 semanas, y ecografía (TN) entre las 11.2-13.6

semanas (CRL 45-80 mm), de preferencia a las 12 semanas, asociados a edad materna.

Cuando el CRL del feto mayor mida entre 80 y 84 mm sigue siendo factible el cribado

combinado, pero únicamente si la bioquímica materna se ha obtenido hasta las 13.6 semanas

(CRL hasta 80 mm). Después de aplicar un factor de corrección para los marcadores

bioquímicos, el cribado combinado permite una estimación de riesgo de trisomía 21 y trisomía

18/13 para cada feto en función de su TN en las gestaciones DC. En las gestaciones MC,

debido a que el riesgo de aneuploidía es el mismo para los 2 fetos, el riesgo se calcula con la

media de las dos TN.

Es el cribado de primera elección ya que presenta una tasa de detección de trisomía 21

cercana al 90%, similar a la detección en gestaciones únicas, con una tasa de falsos positivos

de 5-6% de las gestaciones.

b. Screening ecográfico aislado con TN + edad mater na:

o Se reserva para gestaciones multifetales (≥ 3 fetos)

o Indicado también en gestaciones gemelares con CRL del feto mayor entre 80-84 mm

sin posibilidad de aplicación de la bioquímica de primer trimestre (analítica materna no

realizada antes de las 14.0 semanas).

c. Screening bioquímico de segundo trimestre: test cuádruple (fracción ß libre de la

gonadotropina coriónica (fß-hCG), alfa-fetoproteína (AFP), estriol conjugado (uE3) e Inhibina A

(inhA) asociados a edad materna: se reserva para gestantes que inicien el control > 14.0

semanas (CRL del feto mayor > 84 mm). Se realizará de preferencia a las 15-18 semanas,

pero es aplicable hasta las 19.6. Permite el cálculo de riesgo de trisomía 21 y trisomía 18/13 de

toda la gestación, aplicando un factor de corrección para cada uno de los marcadores. Presenta

una sensibilidad menor que en gestaciones únicas (50%). No es aplicable en gestaciones > 2

fetos.

d. Sonograma genético de primer trimestre: Existe poca evidencia sobre la utilidad de los

marcadores ecográficos secundarios de primer trimestre en gestación gemelar (hueso nasal

ausente, ductus venoso con flujo ausente o reverso en la contracción atrial (DVR-A) y

regurgitación tricuspídea (RT)) para modificar el riesgo de trisomía 21 del test combinado, o

para redefinir el riesgo del cribado ecográfico en las gestaciones de más de 2 fetos (TN). En

gestaciones DC probablemente tenga la misma utilidad para redefinir el riesgo fetal que en las

gestaciones únicas (se remite al Protocolo específico de Diagnóstico Prenatal) pero en las

gestaciones MC, una RT y sobre todo un DVR-A en alguno de los fetos es un hallazgo más

frecuente que en las gestaciones DC o únicas y es atribuible a trastornos hemodinámicos

secundarios a la existencia de las anastomosis vasculares. Ante la evidencia de un DVR en

una gestación MC de primer trimestre, se deberá considerar un mayor riesgo de aparición

posterior de TFF más que un riesgo incrementado de aneuploidía.



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e. Sonograma genético de segundo trimestre: Es aplicable en gestaciones gemelares entre

las 20.0-24.6 semanas sin cribado previo, para estimar el riesgo de trisomía 21. Se valorará en

cada feto la presencia de los marcadores ecográficos de trisomía 21 de segundo trimestre

definidos en el Protocolo específico de Diagnóstico Prenatal. Se calculará el riego en función

de la edad materna multiplicando o dividiendo el riesgo en función de la presencia/ ausencia

de dichos marcadores.

Indicaciones de procedimiento invasivo:

• Riesgo ≥ 1/250 para T21 o T18/13 (Test Combinado del primer trimestre) en uno o ambos

fetos.

• Riesgo ≥ 1/250 para T21 o T18/13 (Cribado bioquímico del segundo trimestre).

• Riesgo ≥ 1/250 (TN + edad materna) en uno o diversos fetos

• Sonograma genético de primer o segundo trimestre con riesgo ≥ 1/250 en uno o ambos

fetos

• Otras indicaciones, como en la gestación única (se remite al Protocolo específico de

Diagnóstico Prenatal).

Tipo de procedimiento invasivo:

o Biopsia corial: primera opción, excepto en casos individualizados. Después de un

resultado de riesgo elevado discordante en el cribado de primer trimestre en una gestación

DC, es especialmente importante obtener el cariotipo lo antes posible mediante una biopsia

corial. En caso de un cariotipo anómalo discordante, el feticidio selectivo precoz disminuye

de forma significativa el riesgo del procedimiento (ver Protocolo específico de

Procedimientos Invasivos).

Número de muestras:

-En gestaciones DC: obtención de 2 muestras siempre.

-En gestaciones MC: obtención de una única muestra es suficiente.

o Amniocentesis:

-Si gestación ≥16 semanas

-Casos muy seleccionados de gestaciones monocoriales diamnióticas con anomalía

ecográfica discordante precoz (por ejemplo higroma quístico discordante con riesgo de

monosomía X) sugestiva de gestación heterocariocítica, para asegurar la obtención de dos

muestras diferentes.

Número de muestras:

-En gestaciones DC: se obtendrán 2 muestras mediante 2 punciones o punción única. No

obstante, cuando la indicación del cariotipo sea una malformación discordante con sexo

fetal distinto (exclusión de gestación monozigótica) se puede valorar de forma



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individualizada junto con los progenitores, la obtención de una única muestra del feto afecto

para disminuir el riesgo del procedimiento.

-En gestaciones MC (especialmente si se realiza por riesgo gestacional de aneuploidía):

punción única. Si está indicado obtener 2 muestras (sospecha de gestación

heterocariocítica) se deberá realizar siempre una doble punción. La obtención de 2

muestras mediante una única punción transamniótica está contraindicada por el riesgo de

septostomía.

5. CONTROL PRENATAL

5.1. Recomendaciones generales:

Seguiremos las recomendaciones generales del protocolo de asistencia al embarazo normal, pero

con algunas diferencias debido al riesgo aumentado de complicaciones.

o Se recomienda un aumento ponderal materno total de aproximadamente 16-20 kg.

Ferroterapia y suplementos de ácido fólico hasta el final del embarazo. El suplemento de

calcio y resto de minerales y vitaminas se individualizará según la dieta.

o Reducción gradual de la actividad física, individualizando y teniendo en cuenta el tipo de

actividad de la paciente.

5.2. Periodicidad de las visitas y controles ecogr áficos :

La periodicidad de las visitas y controles ecográficos, dependerá de la corionicidad de la gestación y

ambos se harán de forma simultánea. El objetivo de la ecografía será:

o Valoración del crecimiento fetal por un mayor riesgo de CIR

o Medición periódica de la longitud cervical por un mayor riesgo de prematuridad. En una

gestación gemelar el riesgo de un parto prematuro es:

o < 34 semanas: 15-18%

o < 32 semanas: 8-10%

o < 28 semanas: 3-4%

o En gestaciones MC: diagnóstico precoz del síndrome de transfusión feto-fetal (STFF) (10-

15%)

Gestaciones dicoriales

Semanas 16-18 20-22 24 28 32-34 36-37

Biometrías* (anatómica)

�

� � �

Longitud

cervical � � � � �



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La visita se realizará cada 2-3 semanas a partir de las 28 semanas y semanal a partir de las 36 s.

* Estudio Doppler si feto/s PEG

Gestaciones monocoriales

Semanas 14 16 18 20 22 24 26 28 30-32 34-36

Biom +

Doppler

(anatómica)

�

� � �

LA +

vejigas +

Circ abd

� � � � � �

Longitud

cervical

� � � � �

En todas las gestaciones monocoriales (monocigóticas) se solicitará una ecocardiografía fetal a

partir de las 13-14 semanas por el mayor riesgo de defectos cardíacos.

A partir de las 35 semanas la visita se realizará de forma semanal.

Gestaciones triples

Semanas 16 20-22 24-26 28-30 32-34

Biometrías* � (anatómica)

�

� � �

Longitud

cervical � � � � �

La visita se realizará de forma semanal a partir de las 32 s.

* Estudio Doppler si feto/s PEG

Interpretación de la longitud cervical ecográfica e n gestaciones gemelares y triples :

La longitud cervical experimenta un descenso muy marcado respecto a las gestaciones únicas sobre

todo a partir de las 24 semanas (ver Tabla adjunta). Aunque una longitud cervical < 25 mm a las 20-

24 semanas incrementa casi 6 veces el riesgo de un parto prematuro antes de las 32 semanas,

ninguna de las medidas preventivas o de intervención existentes ha mostrado ser de utilidad en la

gestación gemelar.

-Progesterona : no es útil ni de forma preventiva antes del acortamiento cervical ni en casos de cérvix

corto, y por tanto no debe ofrecerse.



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-Cerclaje: no existe ninguna evidencia sobre su utilidad preventiva (cerclaje primario) o en cérvix

cortos y algún estudio ha puesto de manifiesto que podría empeorar el resultado perinatal.

-Reposo estricto en cama : no ha demostrado tampoco su eficacia y hay que considerar el riesgo

incrementado de tromboembolismo en estas pacientes, en caso de inmovilidad. En situación de

reposo en cama y cuando coincidan ≥ 3 factores de riesgo se debe considerar la administración de

HBPM profiláctica. No obstante parece razonable recomendar reposo domiciliario (sin reposo

absoluto) en pacientes con una longitud cervical < percentil 5-10.

Ante la falta de estrategias eficaces, las recomendaciones ante el hallazgo de un acortamiento

cervical en una paciente asintomática antes de las 28 semanas serían las siguientes:

� Cérvix 15-25mm < 26 s: reposo domiciliario. Revaloración cervical a los 7 días

� Cérvix < 15 mm entre las 26- 28 s: reposo domiciliario. Revaloración cervical a los 7 días

� Cérvix < 15 mm antes de las 26 s: extremar el control, individualizando cada caso. Valorar el

ingreso y la realización de un cerclaje en caso de un acortamiento progresivo o de un cérvix

extremadamente corto (< 10 mm).



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Media y percentiles 5 y 95 de la longitud cervical efectiva en gestaciones gemelares

según semana de gestación (medidas en mm)

Semana de gestación Percentil 5 Media Percentil 95

12 35.6 41.9 48.1

13 34.1 41.3 48.5

14 32.9 40.8 49.7

15 31.6 39.9 49.3

16 30.1 39.6 49

17 28.7 38.9 49.1

18 27.3 38.2 49.2

19 25.8 37.5 49.1

20 24.4 36.7 49

21 22.9 35.9 48.8

22 21.5 35 48.5

23 20 34.1 48.1

24 18.6 33.1 47.7

25 17.1 32.1 47.1

26 15.6 31 46.4

27 14.2 29.9 45.5

28 12.7 28.6 44.6

29 11.2 27.4 43.5

30 9.7 26 42.3

31 8.3 24.6 41

32 6.8 23.2 39.5

33 5.3 21.6 37.9

34 3.8 20 36.1

35 2.4 18.3 34.2

36 0.9 16.5 32.2

Crispi et al., Progr Obstet Ginecol; 2004

5.3. Analíticas y cultivos :

� Analítica de control: añadir hemograma entre la analítica habitual del 2º y 3er trimestre.

� La analítica del 3er trimestre (perfil gestacional 3) incluye determinación de ácido úrico, perfil

hepático y ratio proteínas/creatinina en orina, por riesgo incrementado de preeclampsia

� Adelantar el cribado de SGB vaginal y rectal a las 34 semanas y 32 semanas en gestaciones

triples.

5.4. Visita pre-anestésica :

Debido al riesgo incrementado de cesárea intraparto y de complicaciones anestésicas, se programará

una visita de control con el anestesiólogo hacia las 32 semanas, independientemente de la intención

de la vía del parto.



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6. FINALIZACIÓN

En gestaciones multifetales sin complicaciones sobreañadidas, parece prudente finalizar la gestación

de forma electiva (vaginal o cesárea electiva) antes que en gestación única, para reducir la

morbimortalidad fetal y materna. El momento más idóneo será:

o Gestación gemelar dicorial: >37.0 - <39.0 semanas

o Gestación gemelar monocorial diamniótica: >36.0 - <38.0 semanas

o Gestación monocorial monoamniótica: > 32.0 - < 33.0 semanas con maduración pulmonar

previa. Se administrará una tanda de corticoides 48-72 h antes de la cesárea

o Gestación triple: Finalización a las 34-35 s. Si se finaliza la gestación antes de las 35.0 s se

administrará una tanda de corticoides 48-72 h antes de la cesárea

Inducción del parto:

- Las precauciones durante la maduración cervical e inducción oxitócica serán similares a las

que se tienen en gestaciones simples, pero teniendo en cuenta que existe un mayor riesgo de

rotura uterina.

- Para la maduración cervical las prostaglandinas no están contraindicadas, excepto en el

caso de cesárea previa. Como método de elección se utilizará dinoprostona vaginal de

liberación controlada (Propess®). Si existe antecedente de cesárea y Bishop favorable (>6)

se iniciará la inducción con oxitocina EV. En caso de Bishop desfavorable se realizará una

cesárea electiva.

7. SITUACIONES ESPECIALES

Recordar el riesgo sobreañadido que presentan estas gestaciones de edema agudo de pulmón y

accidente trombótico. Prestar especial atención en situaciones de sobrecarga hídrica y

encamamiento prolongado.

7.1. APP:

� Tocolíticos de primera elección: atosiban o nifedipina.

� Finalización del tratamiento a las 34 s.

� Uso de corticoides para maduración pulmonar igual que en gestación única.



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� En caso de amniocentesis para comprobación de madurez pulmonar, preferentemente se

puncionarán los dos sacos.

7.2. RPM: Se remite al Protocolo específico

7.3. PARTO DIFERIDO DE UN GEMELO:

El parto diferido del segundo gemelo es una conducta justificada con el objetivo de aumentar y

mejorar la supervivencia del segundo gemelo cuando el parto del primero se produce en épocas pre-

viables o de prematuridad extrema.

Está indicada su realización en gestaciones gemelares bicoriales y monocoriales biamnióticas,

cuando el parto del primer gemelo se produce antes de las 32 semanas.

A pesar de que la posibilidad de diferir el parto del segundo gemelo podría parecer remota, en la

única serie prospectiva publicada hasta el momento (Arabin AJOG 2009), se consiguió un 41%

(38/93) de éxito.

Las principales complicaciones reportadas son las mismas y en proporción similar a las que se

describen con la actitud expectante en la ruptura prematura de membranas: corioamnionitis (24%)

hemorragia post-parto (11%) retención placentaria con necesidad de extracción manual de la

placenta (11%), abruptio placentae (5%). No hay casos de muerte materna descrita en la literatura.

Contraindicaciones :

� Sospecha de perdida de bienestar fetal, anomalías congénitas o ruptura prematura de

membranas en el segundo gemelo.

� Metrorragia importante después del parto del primer gemelo.

� Signos o síntomas de corioamnionitis. Se realizará amniocentesis del saco del segundo

gemelo cuando exista sospecha clínica o analítica de corioamnionitis

� Primer gemelo en podálica ≥ 28 semanas: estará indicada la cesárea electiva siempre que

sea posible.

Actitud en el momento del parto del primer gemelo:

Es relevante que la decisión de intentar un parto diferido se tome antes del parto del primer gemelo.

Por tanto, es importante informar a la pareja de la posibilidad de un parto diferido y explicar cómo

será el procedimiento. Obtener el consentimiento verbal y reflejarlo en la historia clínica

� Siempre que sea posible, se realizará anestesia epidural para la asistencia al primer gemelo

� El parto del primer gemelo se llevará a cabo con tratamiento tocolítico endovenoso con

atosibán intraparto.



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� Si el primer gemelo es una presentación podálica < 26 semanas: se realizará el parto del

primer gemelo en podálica con la intención de diferir el parto del segundo gemelo. En edades

gestacionales entre las 26 y las 28 semanas, valorar la mejor opción.

� Antibioticoterapia endovenosa de amplio espectro intraparto:

Ampicilina 1g/6h EV + Gentamicina 80mg/8h EV+ azitromicina 1 g VO monodosis.

En caso de alergia a los β-lactámicos se iniciara tratamiento con Clindamicina 900 mg/8h EV,

+ Gentamicina 80 mg/ 8h EV +azitromicina 1 g VO monodosis.

En caso de que el parto del primer gemelo se produjera bajo cobertura antibiótica habitual y si no

se dispone de antibiograma, sustituir gentamicina por cefoxitina 2g/8 h EV (cubre E Coli resistente

a gentamicina).

� Evitar episiotomía.

� Recoger frotis vaginal y endocervical para cultivo.

� Realizar lavados vaginales y cervicales abundantes con clorhexidina.

� Ligadura del cordón umbilical con seda 1/0 lo mas proximal posible.

� No se realizará cerclaje cervical de manera sistemática después del parto del primer gemelo.

� Se administrará gammaglobulina anti-D, si la paciente es Rh negativa.

Actitud durante el intervalo:

� La anestesia epidural se podrá mantener, inicialmente, hasta 48-72 horas. Posteriormente,

se valorará, en acuerdo con el Servicio de Anestesiología, la actitud a seguir.

� Reposo absoluto durante 48h pasando a reposo relativo (permitiendo higiene personal), si

buena evolución clínica.

� Control clínico y analítico estricto: hemograma y PCR seriados. En ausencia de cambios

clínicos, se realizaran con la siguiente periodicidad:

- Diaria durante los primeros 3 días.

- Posteriormente, cada 48-72 horas.

- A partir de la 3ª semana, si la paciente continua ingresada, control analítico semanal.

� Evitar los tactos vaginales, quedando aquellos sustituidos por la evaluación ecográfica de la

longitud cervical, en caso de necesidad de re-evaluación de les condiciones cervicales.

� Maduración pulmonar fetal con betametasona a partir de las 24 semanas (ver Protocolo

específico).

� La tocolisis endovenosa con atosiban se mantendrá durante les 48 horas después del parto

del primer gemelo y si hay estabilidad clínica, se sustituirá por tocolisis oral con nifedipina

20mg/6h durante 48 horas; pudiendo, finalmente, retirarla si no hay presencia de dinámica

uterina (ver protocolo APP).

� La antibioticoterapia endovenosa se mantendrá hasta obtener el resultado definitivo de los

cultivos, se suspenderá si los cultivos son negativos o se adaptará al resultado de aquellos en

función del antibiograma.



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� El cerclaje cervical no se realizará de manera sistemática. Se podrá plantear en caso de

evidenciarse un borramiento cervical progresivo o una dilatación cervical con exposición de

membranas en vagina durante el seguimiento posterior. Previamente a su realización, se

descartará la presencia de signos clínicos o analíticos de corioamnionitis y siempre se

descartará la presencia de infección intra-amniótica en el saco del segundo gemelo mediante

amniocentesis y estudio posterior del líquido amniótico (Gram y bioquímica). (ver Protocolo de

cerclaje).

� Se mantendrá a la paciente hospitalizada durante el período agudo, siendo posible, si hay

estabilidad clínica, el alta hospitalaria y el control ambulatorio en el dispensario de

prematuridad.

7.4. CIR:

� El control del crecimiento de los fetos se hace en base a las tablas de crecimiento

específicas para gestación múltiple.

� Se considera un crecimiento discordante cuando la diferencia de peso estimado es > 25% en

base al peso estimado del gemelo más grande: (peso mayor – peso menor) x 100 / peso

mayor.

� Se considera restricción de crecimiento un peso estimado inferior al percentil 10.

� En el estudio Doppler no se considera la valoración de las arterias uterinas.

Cuando se establece el diagnóstico de un feto con crecimiento patológico, siempre se debe

considerar la corionicidad , ya que en gestaciones MC el CIR de uno de los gemelos puede

tener una importante repercusión en el bienestar del otro. Los criterios de diagnóstico,

seguimiento y pronóstico tienen unas características específicas en estas gestaciones.

7.4.1. CIR selectivo en gestación monocorial : Se remite a la Guía Clínica específica

7.4.2. CIR selectivo en gestación dicorial: Tanto los criterios de diagnóstico como el

seguimiento del bienestar fetal y los criterios de ingreso y de maduración pulmonar se hacen

siguiendo el protocolo de manejo de las alteraciones del crecimiento fetal en gestación única. La

clasificación del tipo de CIR se basa sobre todo en las alteraciones del Doppler pero sin

considerar el flujo en las arterias uterinas.

Criterios de finalización de la gestación gemelar D C con un feto CIR selectivo :

� PEG: (PFE p3-10 con Doppler normal): Finalización a las 37-38 semanas

� CIR tipo I y II: (Tipo I: PFE<p3 + Doppler AU y ACM normal / Tipo II: PFE<p10 + ICP < p5 en

dos ocasiones > 12 horas): Finalización a las 37 s. No contraindicado el intento de parto



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vaginal. Tener en cuenta la mayor dificultad del control del bienestar fetal intraparto si el

gemelo con CIR es el segundo.

� CIR tipo III y IV: (CIR III: PFE< p10 + AEDV AU> 50% en dos ocasiones > 12 horas / CIR IV:

PFE< p10 + ICP < p5 con IP ACM< p 5 en dos ocasiones > 12 horas: Finalización a partir de

34 s. Vía del parto: cesárea.

� CIR tipo V : PFE<p10 con 1 o más criterios de gravedad:

- Perfil biofísico ≤ 4/10 o 6/10 con oligoamnios (col max LA< 2 cm), en dos ocasiones > 12

horas

- Registro CTG patológico (variabilidad < 5 en ausencia de medicación sedante y/o patrón

desacelerativo)

- REDV en AU (>50%) en asa libre, en las 2 arterias, en 2 ocasiones > 12 horas

- IP DV > p95 y/o vena umbilical púlsatil de forma persistente, en dos determinaciones > 12

horas

Individualizar la decisión de finalizar, previa discusión con los progenitores. Dar información

de los riesgos teniendo en cuenta la edad gestacional y la gravedad del estudio Doppler.

Valorar contemplar una actitud conservadora en beneficio del gemelo con crecimiento

normal.

Vía del parto: cesárea

En gestaciones < 30 s sólo se considera criterio de finalización (decisión consensuada con

los progenitores): CTG con patrón desacelerativo o flujo reverso a nivel del DV y siempre

previo asesoramiento prenatal por parte de los neonatólogos.

7.5. MUERTE DE UN GEMELO en el 2º y 3 er trimestre :

Realizar protocolo de estudio de feto muerto. La corionicidad marca el pronóstico de la gestación:

� DC: Incremento del riesgo de prematuridad. Indicar reposo domiciliario y hacer controles

seriados de longitud cervical. Conducta expectante hasta llegar a término.

� MC: Hay riesgo elevado de muerte intraútero (20-25%) o secuelas neurológicas severas (20-

30%) para el feto superviviente. Hay que descartar anemia aguda en el feto superviviente. Si

pico sistólico de velocidad de la arteria cerebral media > 1.5 MoM, se valorará realizar

cordocentesis y transfusión intraútero si se confirma anemia fetal. Hacer evaluación seriada

del posible daño cerebral incluyendo neurosonografía y RM cerebral.

7.6. GESTACIÓN MONOCORIAL MONOAMNIÓTICA :

Es una gestación de riesgo muy elevado. A las posibles complicaciones de la gestación MC se

añade el riesgo de accidentes de cordón. El seguimiento de visitas y ecografías es el mismo que

en gestaciones MC pero añadiendo:

a. Maduración pulmonar 48-72 horas antes de la finalización (Betametasona 1 tanda/ 2

dosis)).

b. Finalización electiva a las 32 s (entre 32.1 y 32.6) mediante cesárea.



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c. Ingreso hospitalario para control intensivo del bienestar fetal ante el hallazgo de

cualquier prueba de control alterada (NST, ecografía, Doppler fetal).

7.7. STFF: Se remite al Protocolo específico.

7.8. REDUCCIÓN EMBRIONARIA O FETAL/INTERRUPCIÓN FET AL SELECTIVA :

En las siguientes indicaciones se contempla la posibilidad de realizar una reducción fetal:

a) Reducción embrionaria electiva en gestación triple o superior.

b) Interrupción fetal selectiva en malformación o aneuploidía discordante.

Las indicaciones y técnicas precisas se describen en la Guía clínica específica.

8. ASISTENCIA AL PARTO

Se considerará un parto de riesgo elevado.

8.1. Recomendaciones generales :

a. Preferible en un paritorio-quirófano polivalente.

b. Disponible siempre un ecógrafo en sala de partos en el momento del expulsivo.

c. Equipo médico presente en el momento del parto:

• 2 obstetras

• anestesiólogo

• neonatólogo (1 o 2 según la edad gestacional)

d. Reserva de sangre (2 concentrados de hematíes) al ingreso.

e. Comprobación de la estática fetal al ingreso mediante ecografía.

8.2. Elección de la vía del parto :

Viene determinada por el número de fetos, la amnionicidad, la estática fetal, la edad gestacional y

el peso fetal estimado. En los casos de intención de parto vaginal, la posibilidad de acabar en una

cesárea en curso de parto es del 40% y la posibilidad de cesárea del segundo gemelo es del 5%.

Estudios recientes han demostrado que la vía vaginal indicada de forma selectiva no incrementa

el riesgo de morbimortalidad fetal ni materna.

Via del parto:

a. Gestación <32 semanas o peso fetal estimado <15 00 g:

� Ambos en cefálica: intención de parto vaginal.

� Uno o los dos NO en cefálica: cesárea electiva (excepto en fetos no viables). En

situaciones no electivas se puede individualizar según el criterio del obstetra.

b. Gestación ≥≥≥≥ 32 semanas y peso fetal estimado >1500 g:



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� Los dos en cefálica: intención de parto vaginal

� 1º cefálica / 2º NO cefálica: intención de parto vaginal

c. Otras indicaciones de cesárea electiva:

� Gemelos monoamnióticos.

� Gestaciones ≥ 3 fetos

� Primer feto NO cefálica

� Indicaciones de cesárea por patología materna, fetal o placentaria

� Segundo gemelo substancialmente más grande que el primero, especialmente en

presentación NO cefálica y según el criterio del equipo de guardia.

Ante la sospecha de pérdida del bienestar fetal, imposibilidad de una correcta monitorización

cardiotocográfica o bioquímica de uno o ambos fetos, se indicará una cesárea en curso de parto.

8.3. Conducción del parto :

� Monitorización continua y simultánea de ambos fetos

� En caso de hipodinamia, estimulación oxitócica controlada

� Analgesia de elección: epidural. En caso de tener que realizar una versión interna y gran

extracción (VI+GE) del 2º gemelo, es necesaria una correcta relajación uterina (de elección:

nitroglicerina. Como orientación, la dosis habitual es 5 µg/kg EV (250-350 µg) en bolus antes

del procedimiento – dosis y pauta exactas a determinar por el anestesiσlogo).

8.4. Expulsivo :

� Después del nacimiento del primer feto y después de pinzar el cordón, comprobación de la

presentación del 2º gemelo manteniendo íntegra la bolsa. En caso de gestación monocorial

pinzar el cordón inmediatamente para disminuir el r iesgo de fenómenos agudos de

transfusión del 2º gemelo.

� En caso de situación transversa u oblicua, aprovechando el periodo hipocontráctil y bajo

control ecográfico, realizar versión externa a cefálica o podálica. Según la experiencia del

obstetra, valorar VI y GE.

� Una vez encajada la presentación en primer plano, amniorrexis controlada de la segunda

bolsa. Si existe hipodinamia, estimulación oxitócica.

� Mantener monitorización cardiotocográfica durante el expulsivo del 2º gemelo.

En cualquier caso de fracaso de las maniobras, signos de pérdida del bienestar fetal, o a criterio

del obstetra responsable del parto, indicar una cesárea del 2º gemelo.

Margen de tiempo entre los 2 partos:

No parece existir un tiempo máximo por la extracción del 2º gemelo, siempre y cuando no

aparezcan signos de pérdida del bienestar fetal. Se recomienda una actitud conservadora. Como

regla general y en ausencia de sospecha de pérdida del bienestar fetal, se adoptará siempre una

actitud inicialmente no activa para la extracción del segundo gemelo. Las actitudes



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intervencionistas incrementan el riesgo de distocia grave especialmente en fetos pequeños y en

presentación podálica.

Condiciones de VI + GE:

� Gestación >32 semanas y peso estimado >1500 g. Bolsa íntegra antes de realizar la

maniobra

� Buena relajación uterina (nitroglicerina 5 µg/kg en bolus EV)

� Segundo feto con peso estimado no superior al 25% del primero

8.5. Alumbramiento :

Mayor predisposición a la atonía debido a la sobredistensión uterina. Medidas preventivas:

� Alumbramiento dirigido del segundo gemelo

� Comprobar la integridad de los anejos ovulares y si existe alguna duda, revisión manual de la

cavidad endouterina administrando profilaxis antibiótica

� 10 UI de oxitocina EV lenta o metilergometrina 1 amp IM (no, si HTA ) post alumbramiento.

� Perfusión de 500 cc de SF + 10 UI de oxitocina de mantenimiento.

� En caso de atonía uterina seguir el protocolo de actuación pertinente.

Responsables del protocolo: A. Goncé, J.M. Martínez, M Muñoz y E. Gratacós. Parto diferido: N Masoller, T

Cobo y M Palacio.

Fecha última modificación: 18/3/13

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Gestacin Multiple Protocolo Barcelona