Gestagenos e implantes taller residentes y jóvenes médicos de familia 2012

ANTICONCEPTIVOS HORMONALES DE SOLO GESTÁGENOS

Raquel Rodríguez Rodríguez

Ana I. Moreno Gómez

Nieves Martínez Alsina

Universidad Rey Juan Carlos

Marzo 2012

Raquel R

.R. /A

na I.M

.

Inhiben la ovulación: 99%

Espesamiento del moco cervical

Cambios tróficos en endometrio

Inhiben la capacitación del

espermatozoide

AHSG: MECANISMO DE ACCIÓN

Requieren pauta continuada para conseguir eficacia

VIA DE ADMINISTRACIÓN

PROGESTÁGENO

NOMBRE COMERCIAL

DURACIÓN

PÍLDORA ORAL Desogestrel75 mg

CERAZET5,65 €/ 14,97 €

28 díasSin descanso

INYECTABLE INTRAMUSCULAR

Acetato de Medroxi-progesterona150 mg

DEPOPROGEVERA2,50 €

3 meses

IMPLANTE SUBDÉRMICO

Etonogestrel 68 mg

IMPLANONNXT

3 años

DISPOSITIVOINTRAUTERINO

Levonorgestresl54mcg

MIRENA 5 AÑOS

AHSG: PRODUCTOS DISPONIBLES EN ESPAÑA

Elegir un método anticonceptivo

EFICACIA/EFECTIVIDAD¿Podrá usar eficazmente el método?

SEGURIDAD¿Tiene algún problema médico por el que es mejor elegir otro método?

ACEPTABILIDAD¿El método que le interesa, se adapta a sus necesidades y a su modo de vida?

GT Atención a la mujer SoMaMFyc

Raquel R

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na I.M

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aq

uel R

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na I.M

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EFICACIA ANTICONCEPTIVA

Indice de Pearl: nº de fallos 100 mujeres que usan el método

durante un año


EFECTIVIDAD:

Fallo del método en el uso real

EFECTIVIDADEFICACIA

EFICACIA Y EFECTIVIDADMétodo Eficacia Uso real

Implantes

0.05

0.05

DIU-LNG 0.1 0.1

Inyectables 0.3 3

Píldora DSG 0.3 8

SEGURIDAD






Raquel R

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SEGURIDAD

Sustitución del concepto de contraindicación al de criterios de elección

Raquel R.R.

Categorías 1 y 2: USAR EL MÉTODO

Categorías 3 y 4: NO USAR EL MÉTODO

Raquel R.R.

Combinados Gestágenos

Demasiados efectos secundarios

No revisados con la periodicidad que debieran

A veces se basan en otros, al no haber estudios suficientes

Puntos en desacuerdo respecto a los criterios de elegibilidad

SEGURIDAD: “los prospectos”

Raquel R.R.

Raq

uel R

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CRITERIOS DE ELECCIÓNCRITERIOS DE ELECCIÓN

Lactancia materna <6 semanas

>35 años y >15 cig/día

Múltiples FRCV

HTA no controlada >160/100

Historia personal de TVP/TEP

Cx mayor con inmovilización prolongada

Trombofilia conocida

Cardiopatía isquémica

Ictus isquémico

Valvulopatía complicada

►Migraña con auraMigraña con aura

►Cáncer de mama actualCáncer de mama actual

►DM con neuropatía, DM con neuropatía, retinopatía y nefropatía, retinopatía y nefropatía, otras enfermedades otras enfermedades vasculares o de más de 20 vasculares o de más de 20 años de evoluciónaños de evolución

►Hepatitis viral activaHepatitis viral activa

►Cirrosis descompensadaCirrosis descompensada

►Adenoma hepáticoAdenoma hepático

►HepatocarcinomaHepatocarcinoma

Categoría 4: no se deben usarCategoría 4: no se deben usar

COMBINADOS:

ESTROGENO+GESTAGEN

O

CRITERIOS MÉDICOS DE ELECCIÓN

Categoría 4: no se deben Categoría 4: no se deben usarusar

►Cáncer de mama actual

►Solo para el DIU-LNG, si sangrado vaginal de origen desconocido

SOLO GESTÁGENOS

CRITERIOS DE ELECCIÓNCRITERIOS DE ELECCIÓN

Lactancia materna 6 sem-6 meses

Postparto sin lactancia<21 días

>35 años y <15 cig/día o <1 año sin fumar

Múltiples FRCV

HTA controlada o <160/100

Inmovilización no relacionada con la cx

Sospecha de trombofilia

►Ictus hemorrágico

►Hiperlipemia con otros FR

►Migraña sin aura >35años

►Ca de mama previo

►Litiasis biliar sintomática o en tratamiento médico

►Historia de colelitiasis relacionada con ACO

►Cirrosis compensada

►Fármacos inductores enzimáticos

Categoría 3: los riesgos superan los beneficios

Raquel R.R.

COMBINADOS:

ESTROGENO+GESTAGE

NO

SOLO GESTÁGENOS

•<6 semanas postparto con lactancia

•TVP-EP actual

•Cardiopatía isquémica como continuación

•ACVA como continuación

•Migraña con aura como continuación

Categoría 3:

•Cáncer de mama pasado

•Cirrosis grave

•Tumor hepático

CRITERIOS DE ELECCIÓN

Vascular

Hepatopatía grave

Categoría 3:

Solo para inyectables: Múltiples FRCV HTA>160/100 HTA con enfermedad vascular. DM con enfermedad vascular o de más de 20

años de evolución.

Solo para inyectables e implante subcutáneo: Sangrado vaginal de etiología desconocida.

CRITERIOS DE ELECCIÓN

SOLO GESTÁGENOS

Vascular






Raquel R

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na I.M

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na I.M

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El método A es eficaz y efectivo

El método A es seguro¿es aceptable?


ACEPTABILIDAD

La aceptabilidad de un método solo puede ser evaluado por la usuaria.

La tasa de continuidad es el único indicador indirecto fiable.

La mayoría de los estudios de aceptabilidad están realizados por la industria farmacéutica sobre sus propios productos.

AHSG: EFICAZ, SEGURO, ¿ACEPTABLE?

La alteración del patrón de sangrado

Las variaciones posibles son: amenorrea sangrados esporádicos sangrado regular sangrado continuado

AHSG: PUNTOS CONTROVERTIDOS

Quistes benignos de ovario: Aumento de la incidencia La mayoría asintomáticos y regresan

espontáneamente

Cáncer de mama: No hay evidencia sobre un aumento del riesgo

AHSG:PUNTOS CONTROVERTIDOS

Densidad mineral ósea: En mujeres jóvenes sanas con AMPD hay una

disminución de la densidad mineral ósea, reversible

No hay evidencia de que cause osteoporosis

Retorno a la Fertilidad:Inmediato en todos al suspender su uso, excepto en la AMPD

Tratamiento de menorragia

Disminuye anemia ferropénica

Mejora la dismenorrea

Dolor de endometriosis y previene progresión

Disminuye el riesgo de EIP

Protección frente al Ca. de Ovario y Endometrio

AHSG: BENEFICIOS NO CONTRACEPTIVOS

AHSG: INTERACCIONES

• No modifican la eficacia del DIU-LNG y el AMPD• Sí en el caso de la píldora e implante

INDUCTORES INDUCTORES ENZIMÁTICOSENZIMÁTICOS

ANTIBIÓTICOSANTIBIÓTICOS

Actualización en el manejo de Anticoncepción HormonalConferencia de consenso 2005

Tensión Arterial

PILDORA DE SOLO GESTÁGENOS

PÍLDORA SOLO GESTÁGENOS

El único comercializado en España es el Cerazet, 75 mg de Desogestrel.

Una toma diaria, sin semana de descanso.

Alteraciones del ciclo en el 50%. Durante la lactancia suele mantener la amenorrea.

Financiado por el Sistema Nacional de Salud

INYECTABLE

INYECTABLE DE GESTÁGENOS El único comercializado en España es la

Depo-Progevera®, AMPD 150mg

Financiado: 25 céntimos con receta

Inyección intramuscular cada 3 meses

Inicio: elección del 1º al 5º día del cicloen cualquier momento si NO

EMBARAZO

Muy buena opción en malas cumplidoras

INYECTABLES DE GESTÁGENOS

Inconvenientes:

Alteraciones del ciclo: 50% amenorrea al año

60% de las pacientes ganan peso tras 12 meses de uso (1-3Kg)

Retraso en la vuelta a la fertilidad

DIU de LNG

DIU de LNG. Mirena® » Material plástico blando,

cargado con LNG

» Reemplazar cada 5 años

» Supresión parcial de la función ovárica

» Efectos locales en la cavidad uterina

» Atrofia endometrial» Espesamiento del moco

cervical

Alta eficaciaIP 0.1

DIU DE LNG. MIRENA® Beneficios

Disminución de la dismenorrea Tratamiento de elección de la menorragia

idiopática

Reducen el riesgo de EIP

Alta efectividad, no hay olvidos y no requiere la participación de la pareja

Efecto protector de embarazos ectópicos

IMPLANTES IMPLANTES ANTICONCEPTIVOS ANTICONCEPTIVOS SUBDÉRMICOSSUBDÉRMICOS

Raquel R

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IMPLANTES SUBDÉRMICOS

¿Qué es un implante subdérmico anticonceptivo?

Raquel R

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IMPLANTES SUBDÉRMICOS 1985: Norplant®

Levonorgestrel en 6 varillas/5 años

2002 Implanon ®

Etonorgestrel, 1 varilla/ 3 años.

2004 Jadelle®, liberando Levonorgestrel, 2 varillas / 5 años.

2011 IMPLANON NTX ®

Etonorgestrel, 1 varilla/ 3 años.

Raquel R

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IMPLANTE SUBDÉRMICO

EFICACIA Raquel R

.R.

o Es el anticonceptivo más eficaz de que disponemos en la actualidad.

o I.P. 0.05-0.01

CRITERIOS DE ELECCIÓNR

aquel R

.R.

Categoria 4 : no se deben usar:Categoria 4 : no se deben usar:►Cancer de mama actual

•Menos de 6 semanas

postparto con lactancia

•TVP-EP actual

•Cardiopatía isquémica

como continuación.

•ACVA como continuación.

•Migraña con aura como continuación.

Categoria 3: los riesgos generalmente superan a los beneficios

•Cáncer de mama pasado.

•Cirrosis grave.•Tumor hepático (adenoma y hepatoma)

•Sangrado uterino anormal no estudiado.

•LES con Ac Antifosfolípidos +

Eficaz 24h tras la inserción. Larga duración 3 añosRápido retorno a la fertilidad. No requiere participación.

Raquel R

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Implantes subdérmicos

VENTAJAS


Perfil de usuaria: Mujeres de cualquier edad que

soliciten una anticoncepción reversible, de alta eficacia y larga duración.

Especialmente indicada si:si se quieren evitar estrógenos rechazo de otros métodos problemas de cumplimientosolicitan alta eficacia

Raquel R

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ACEPTABILIDAD DE LOS IMPLANTES

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Raquel R

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EficaciaDuraciónFacilidad de usoAccesibilidad en AP

Cambios en el sangradoEfectos adversos¿precio?¿inserción-extracción?

UN BUEN

ASESORAM

IENTO

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PATRÓN DE SANGRADO: FACTORES INFLUYENTES

El país o región de origenEl país donde vivaLa culturaLa religiónFormación y actitud del médico Información previa (posibles alteraciones)Necesidad de alta eficacia.Limitaciones desde un punto de vista patológico.


Raquel R

.R.

PATRÓN DE SANGRADO

La OMS, ha coordinado distintos ensayos clínicos multicéntricos sobre anticoncepción con sólo gestágenos,

Definiendo los patrones de sangrados

más importantes secundarios al uso

de estos anticonceptivos.


Raquel R

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Primer periodo de referencia

Segundo periodo de referencia

Tercer periodo de referencia

Cuarto periodo de referencia

Periodo de referencia (PR): 90 días

Raquel R

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PATRÓN DE SANGRADO

Definiciones (por cantidad)

Sangrado: necesidad de más de un protector sanitario (compresa o tampón) al día.

Manchado (spotting): necesidad de cómo máximo un protector sanitario (compresa o tampón) al día.


PATRÓN DE SANGRADO

Amenorrea: no sangrado.

Sangrado de frecuencia normal: 3-5 episodios/ PR

Sangrado infrecuente: < 3 episodios/PR.

Sangrado frecuente: > 5 episodios/PR.

Sangrado prolongado: Al menos un episodio ≥14 días

de duración/PR.

Grupo de Trabajo Atención a la Mujer. SoMaMFyC

Episodio de sangrado-manchado: sangrado o manchado continuado durante uno o más días consecutivos.

Raquel R

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ALTERACIÓN DEL PATRÓN DE SANGRADOPatrón de sangrado

Ensayo Implanon NTX

Estudio espñolArribas (356)

Normal 22.6% 34%

Amenorrea 21.4% 17.9%

Infrecuente 33% 21.6%

Frecuente 6.1% 6.3%

Prolongado 16.9% 17.3%

Irregular 2.9%

Raquel R

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Primer PR: ¿predecible respecto al resto?Más sangrados que el resto.Menos amenorrea que el resto.

Menor cantidad y menos días que en circunstancias normales.

ALTERACIÓN DEL PATRÓN DE SANGRADO


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Cefalea………………………1.6%Aumento de peso……2.3%Acné……………………………1.3%Cambios de humor……..2.3%Dolor mamario……………..<1%Dolor abdominal…………….<1%

Otros efectos adversos


ASESORAMIENTO PREINSERCIÓN

Raquel R

.R.

Raquel R

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REQUISITOS:Realizar una historia clínica y familiarAntecedentes de alergia a

anestésicos locales y alteraciones de la cicatrización.

Patrón de sangrado menstrual.Toma de tensión arterial y peso.Asesoramiento preinserción.


Raquel R

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ASESORAMIENTO PREINSERCION

Descripción del método. Insistir en las ventajas.

Abordaje del patrón de sangrado.Otros efectos adversos.Descripción de la técnica de inserción y

extracción.Seguimiento y acceso (telefónico, e-mail)

al profesional sobre dudas e incidencias.


Raquel R

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ASESORAMIENTO PREINSERCION Abordaje del patrón de

sangrado.

1. Preguntar sobre los ciclos, regularidad.2. Explicar las distintas alteraciones del patrón.3. Investigar aceptabilidad de alteración de

sangrado. Amenorrea.4. Contar la experiencia de otras mujeres.5. Clarificar la reversibilidad del patrón al suyo

habitual tras la retirada.6. Explicar las posibilidades de otros

tratamientos para contrarrestar los sangrados abundantes.


Raquel R

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MANEJO DEL SANGRADO EXCESIVO:

Tratamiento no hormonal.

Tratamiento hormonal.

Ibuprofeno 600 mg/ 8 horas (5 días)

AOC a dosis bajas durante 21 dias.

Doxiciclina 200 mg/ día (5 días) Etinilestradiol solo, 50 mg

dia, 20 dias (en España sólo existe como

fórmula magistral)Acido tranexámico

(AmchafibrinR) 500 mg/ 12 horas (5 dias)


Raquel R

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Una elección segura y motivada por parte de la mujer y un asesoramiento previo bien estructurado y preciso, por parte del profesional sanitario, acompañado de un seguimiento cercano puede aumentar la continuidad y aceptación del mismo.

CONCLUSIONES


TÉCNICA DE INSERCIÓN

Raquel R

.R.

Raquel R

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La CAM en su boletín de RAM (volumen 17, nº 3, septiembre de 2010) advertía la importancia del entrenamiento técnico en la inserción de los implantes anticonceptivos, para evitar inserciones demasiado profundas (intramuscular o en la fascia), hasta esa fecha sólo había recibido 2 notificaciones, una era sobre una migración del implante y otra sobre un embarazo en una paciente a la que no se palpaba el implante.

INSERCIÓN

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Raquel R

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!

INSERCIÓN¡Siempre consentimiento

informado!

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Regla.Rotulador.Guantes esteriles.Gasas.Paño esteril Fenestrado.Ampolla de scandinibsa 2%. Jeringa de insulina.Apósito y venda de crepé.

INSERCIÓN: Material necesario

RETIRADA

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Raquel R

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RETIRADA: MATERIAL NECESARIO:

Rotulador. Bisturí nº Mosquito. Pinzas. Guantes estériles. Gasas. Paño estéril fenestrado. Ampolla de scandinibsa 2%. Jeringa de insulina. Puntos de papel o seda 4/0 Venda de crepé y apósito

CUANDO NO SE PALPA:

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Raquel R

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Grupo de Trabajo Atención a la Mujer.

SoMaMFyC

MUCHAS

GRACIAS

Documents

Gestagenos e implantes taller residentes y jóvenes médicos de familia 2012