Upload
nguyenngoc
View
221
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
SEMINÁRIO«ESTRATÉGIA, CONHECIMENTO E PESSOAS»
1
FACULDADE DE ECONOMIA DA UNIVERSIDADE DE COIMBRA
11-FEVEREIRO-2011
Gestão de incentivos em SaúdePossibilidades e limitações
Carlos Ferreira
Interno Complementar de Urologia
Coimbra, Fevereiro de 2011
Qual a relevância deste tema?
a lei das…a lei das consequências inesperadas e não desejadas…
SEMINÁRIO«ESTRATÉGIA, CONHECIMENTO E PESSOAS»
2
FACULDADE DE ECONOMIA DA UNIVERSIDADE DE COIMBRA
11-FEVEREIRO-2011
Do ponto de vista económico…
Paciente A restrição do retorno financeiro promove d d
Relação médico‐doente
Retorno financeiro
(ou não) para o prestador
Promover a saúde do doente
idiossincrasias dos incentivos!!!
Prestador ou instituição prestadora
Os objectivos dos médicos não são unifacetados!!!
2007
2009
2001
2010Como gerir os incentivos em saúde?
2008
2010
2003
SEMINÁRIO«ESTRATÉGIA, CONHECIMENTO E PESSOAS»
3
FACULDADE DE ECONOMIA DA UNIVERSIDADE DE COIMBRA
11-FEVEREIRO-2011
Modelos de pagamento da actividade médica
• Normativismo vs. “Automatismo de mercado”– Nova Gestão Pública– Teoria da agência
Sistemas de pagamento retrospectivosSistemas de pagamento retrospectivos
Sistemas de pagamento prospectivosSistemas de pagamento prospectivos
Sistemas de pagamento por performance
Sistemas de pagamento retrospectivos
• Pagamento de determinado montante igual ao de períodos anteriores
correspondente à prestação de um conjunto de serviçoscorrespondente à prestação de um conjunto de serviços:
– Salários
– Pagamentos por capitação
VANTAGENS: DESVANTAGENS:
Maior controle das despesas Menor flexibilidade
Aumento do tempo de lazer
Consultas com tempos reduzidos
SEMINÁRIO«ESTRATÉGIA, CONHECIMENTO E PESSOAS»
4
FACULDADE DE ECONOMIA DA UNIVERSIDADE DE COIMBRA
11-FEVEREIRO-2011
Sistema de pagamentos prospectivos
• Remuneração (eventualmente variável) que pode ser estabelecida antes do seu pagamentoestabelecida antes do seu pagamento– Contratualização – pagamento por número de actos praticados
+ doentes• Induz a própria procura:
• Prestação de cuidados desadequados
Eficiência
• Sobrecodificaçãofraudulenta
• “Ping‐pong” entre especialistas
Sistemas de pagamento por performance
• Combinação de componentes prospectivos e retrospectivos
• VANTAGENS:
– Permitem o financiamento de actividades mais prioritárias
– Vinculação a metas de qualidade ou produtividade pré‐estabelecidos.
SEMINÁRIO«ESTRATÉGIA, CONHECIMENTO E PESSOAS»
5
FACULDADE DE ECONOMIA DA UNIVERSIDADE DE COIMBRA
11-FEVEREIRO-2011
Sistemas de pagamento por performance
• Características comuns:b d l d d / f ê1. Objectivos de qualidade e/ou eficiência
2. Critérios para definir o cumprimento de objectivos3. Incentivos (recompensas) monetários ou não
1. Variáveis e dependentes dos objectivos alcançados2. Formas de incentivos:
1. Pagamentos extra ao médico 2. Pagamentos globais à instituição de saúde3. Penalizações por resultados negativos
Mas… como medir a qualidade dos cuidados de saúde?
• DEFINIÇÃO: Qualidade dos cuidados de saúde:
– Grau em relação ao qual os serviços aumentam os outcomes e são ç q çconsistentes com os conhecimentos baseados na evidência (Ballard D, 2003).
• Características dos critérios de qualidade:
– Clinicamente relevantes
– Aceitáveis
– Fiáveis
Adaptáveis– Adaptáveis
– Interpretáveis
– Válidos
SEMINÁRIO«ESTRATÉGIA, CONHECIMENTO E PESSOAS»
6
FACULDADE DE ECONOMIA DA UNIVERSIDADE DE COIMBRA
11-FEVEREIRO-2011
O que medir…?
Indicadores de Outcome(qual foi o resultado)
Indicadores de Processo(como é que foi feito)
Vantagens Desvantagens Vantagens Desvantagens
Dimensionam o problema
Menos sensíveis Melhora a qualidade dos procedimentos
Falta de evidências sobre quais os melhores procedimentos
Interpretação Melhoram os
Hoje, é aceite a ideia de combinar os 2 tipos de indicadores!!!
multidependente outcomes do doente e de poupança de recursos
O que medir?
• Tipos de indicadores:
– Absolutos
• Ex: 75% dos pacientes devem receber determinada intervenção)
– Relativos (tendo em conta uma linha de base)
• Ex: aumento de 30% das adolescentes imunizadas
– Todos os procedimentos ou “outcomes”
• Incentivos dados por cada caso de procedimento ou “outcome” de
qualidade
SEMINÁRIO«ESTRATÉGIA, CONHECIMENTO E PESSOAS»
7
FACULDADE DE ECONOMIA DA UNIVERSIDADE DE COIMBRA
11-FEVEREIRO-2011
Que evidências apoiam o pagamento por performance?
•Revisão da “US Agency for HealthCare Research and Quality”, 2002:•Revisão da “US Agency for HealthCare Research and Quality”, 2002:g y y
–9 estudos randomizados (incentivos financeiros vs. não financeiros):
•Revisão de Petersen L. 2006
–4 estudos controlados antes e depois da aplicação de incentivos
•Melhoria modesta na qualidade em geral
–HANDICAP: Incentivos heterogéneos
g y y
–9 estudos randomizados (incentivos financeiros vs. não financeiros):
•Revisão de Petersen L. 2006
–4 estudos controlados antes e depois da aplicação de incentivos
•Melhoria modesta na qualidade em geral
–HANDICAP: Incentivos heterogéneos
•Estudo de Lindenauer P. et al, 2007
–Combinação dos pagamentos por performance com recolha da opinião dos doentes é superior à exclusiva recolha de opinião dos doentes
As “armadilhas” dos incentivos em saúde
• “Engenharia documental”– …Enfermeiras prestadoras de cuidados ao domicílio que relatavam doenças muito graves nos seus doentes a troco de uma maior remuneração… (Norton E., 1992)
– …os incentivos conduzem a uma melhoria na documentação dos processos do doente, sem impacto na qualidade dos cuidados (Roski J. 2003)
SEMINÁRIO«ESTRATÉGIA, CONHECIMENTO E PESSOAS»
8
FACULDADE DE ECONOMIA DA UNIVERSIDADE DE COIMBRA
11-FEVEREIRO-2011
As “armadilhas” dos incentivos em saúde
1. Serão mesmo custo‐efectivos?
2. E em Portugal?
Pay for performance vs.
Performance for pay
Adaptado de Campbell S, 2007Introdução dos incentivos
p y
As armadilhas dos incentivos em saúde
• “Cream‐skimming”
– exclusão de pacientes não cumpridores, com mais co‐morbilidades…
• “Conspiração por excelência”
– “Café para todos”p
• Não há iniciativas para reduzir a sobre‐utilização
• Incentivos iguais para instituições e populações distintas.
SEMINÁRIO«ESTRATÉGIA, CONHECIMENTO E PESSOAS»
9
FACULDADE DE ECONOMIA DA UNIVERSIDADE DE COIMBRA
11-FEVEREIRO-2011
As armadilhas dos incentivos em saúde
• “Efeito lupa”– Indicadores para determinadas actividades e não para todasIndicadores para determinadas actividades e não para todas
– O que se passa com aquilo que não se mede?
• Guidelines vs Indicadores– Conversão Problemática
Guidelines Indicadores de qualidade
Dependem do juízo clínico Favorece tratamentos especulativos
Linguagem flexível Linguagem do “tudo ou nada”
Não há doenças há doentes” Não discriminam doentes
Desmoraliza médicos com “piores” doentes
As armadilhas dos incentivos em saúde
• Será que uma mulher jovem, hipertensa,
diabética bem controlda, não fumadora, com
valores normais de colesterol, deverá ter os
mesmos indicadores de hipertensão que um
homem de 65 anos, fumador, com HbA1c de
8% e um colesterol total de 250 mg/dL?
SEMINÁRIO«ESTRATÉGIA, CONHECIMENTO E PESSOAS»
10
FACULDADE DE ECONOMIA DA UNIVERSIDADE DE COIMBRA
11-FEVEREIRO-2011
As armadilhas dos incentivos em saúde
• Em Portugal:– Crescente “esmagar” dos salários dos profissionais de saúde
– A elevada politização mesmo dos níveis mais baixos de gestão
– Inércia para introdução de obrigações de transparência e accountability
Factores promotores de mais idiossincrasias dos incentivos…
A taxonomia dos incentivosRemunerações extra vs. Penalizações???
Afecta a Remuneração Extra
Penalização
Directo
Indirectamente
Pessoal
Colectivo
remuneração individual
Afecta a remuneração colectiva
Aumenta a autonomia do médico ou melhora qualidade ou quantidade de serviços
• Perda de rendimentos consagrados
• Ameaça à qualidade de vida
SEMINÁRIO«ESTRATÉGIA, CONHECIMENTO E PESSOAS»
11
FACULDADE DE ECONOMIA DA UNIVERSIDADE DE COIMBRA
11-FEVEREIRO-2011
Quem deve receber os incentivos?• Profissionais de saúde individualmente
– VANTAGENS:
• Estímulo para acrescentarem valor à sua prática clínica
– DESVANTAGENS:
• Mais susceptíveis a erros
• Grupos de profissionais de saúde
– VANTAGENS:
• Distribuem os riscos entre os profissionais de saúde
A combinação de incentivos aos profissionais de saúde e às
instituições parece ser o modelo mais interessante
• Fomentam o controlo entre os “pares”
– DESVANTAGENS:
• Menor poder de influência
• Alguns profissionais podem aproveitar‐se do esforço dos outros
• Efeito inversamente proporcional ao tamanho da organização
Qual deve ser a posologia dos incentivos?
• Teoricamente:
– Qto > o valor dos incentivos > a qualidade dos cuidados prestados
– Devem:
– Compensar o esforço realizado
– Constituir uma parcela substancial de todas as receitas.
– EUA: 2 a 9% (Rosenthal M., 2007)
– Reino Unido: 25 a 30% (se todos os indicadores atingidos) (Doran T, 2006)
SEMINÁRIO«ESTRATÉGIA, CONHECIMENTO E PESSOAS»
12
FACULDADE DE ECONOMIA DA UNIVERSIDADE DE COIMBRA
11-FEVEREIRO-2011
Qual deve ser a posologia dos incentivos?
• Incentivos exclusivamente anuais podem não ser suficientes para evocar
alterações de comportamento (Hillman A. et al, 1999)alterações de comportamento (Hillman A. et al, 1999)
• Incentivos mais frequentes aos médicos conferem maior ênfase a estas
iniciativas
– HANDICAP: Criam o “vício de incentivos”
O fim de um programa de incentivos exige a mesma inteligência e cuidado!!!
O que dizer de incentivos não financeiros?
• Estratégias não retributivas para a melhoria dos cuidados de saúde
– Auditorias
– Feedbacks
– Difusão Publica de resultados
• Outros “incentivos”
Orgulho e reconhecimento profissional
Podem ter um efeito isolado ou sinérgico positivo!
– Orgulho e reconhecimento profissional
– Satisfação pelo trabalho bem feito
– Oportunidades
• progressão na carreira
• Ampliar as possibilidades de formação
SEMINÁRIO«ESTRATÉGIA, CONHECIMENTO E PESSOAS»
13
FACULDADE DE ECONOMIA DA UNIVERSIDADE DE COIMBRA
11-FEVEREIRO-2011
O que pensam os médicos sobre os incentivos?
•…muitos médicos sugerem que existem, relações directas, e algumas
delas adversas, entre os incentivos financeiros e o comportamento do
clínico… (Deom M., et al, 2010)
•Incentivos vs. sensação de autonomia e competência
•Devem ser desenhados a pensar na motivação interna do médico
(Marshall M. 2005)
•Incentivos vs. sensação de autonomia e competência
•Devem ser desenhados a pensar na motivação interna do médico
(Marshall M. 2005)
Qual a perspectiva dos doentes sobre os incentivos?
• O direito de saber os sistemas de pagamento dos seus médicos é regra no Reino Unido (Pearson Sseus médicos é regra no Reino Unido (Pearson S.,2006)
• Contudo, os médicos ingleses evitam abordar estes temas por recearem o desconforto ou a desconfiança nos seus doentes (Pereira A 2001)nos seus doentes (Pereira A., 2001)
SEMINÁRIO«ESTRATÉGIA, CONHECIMENTO E PESSOAS»
14
FACULDADE DE ECONOMIA DA UNIVERSIDADE DE COIMBRA
11-FEVEREIRO-2011
Como nos podemos defender?
Recomendações para o SNS
• Os incentivos devem ser:Si l– Simples
– Transparentes– Alcançáveis– Fáceis de avaliar
• A avaliação dos incentivos deve ser mandatória• Validar os indicadores de acordo com os diferentes contextos socio‐demográficos e epidemiológicos (Andersen M., 2006)
SEMINÁRIO«ESTRATÉGIA, CONHECIMENTO E PESSOAS»
15
FACULDADE DE ECONOMIA DA UNIVERSIDADE DE COIMBRA
11-FEVEREIRO-2011
Recomendações para o SNS
• Devem ser criados sistemas de informação que permitam a monitorização dos programas depermitam a monitorização dos programas de incentivos
• Deve ser divulgado o modo como é feito o cálculo das metas para os indicadores (Reis, T. 2009)
• A motivação e o contentamento dos profissionais de saúde com as políticas instaladas devem ser permanentemente monitorizadas
Recomendações para o SNS
• Avaliar a qualidade dos serviços em áreas i ti d ã i ti dincentivadas e não incentivadas– USFs vs UCSPs
• Construir, quando pertinente, indicadores distintos para ambos os sexos ou outros grupos específicos.grupos específicos.
• Fixar indicadores absolutos apenas para cuidados de alto valor clínico
SEMINÁRIO«ESTRATÉGIA, CONHECIMENTO E PESSOAS»
16
FACULDADE DE ECONOMIA DA UNIVERSIDADE DE COIMBRA
11-FEVEREIRO-2011
Recomendações para o SNS
• Dar importância crescente aos incentivos não
económicos
• Construção de incentivos que favoreçam cuidados
integrados
É• É prioritário desenvolver a investigação sobre novos
indicadores e novas estratégias de pagamento por
performance.
Obrigado pela atenção…