Gestão do fluxo do paciente internado e seus impactos ...ismp-brasil.org/congresso/public/palestras/Claudia Laselva_ Fluxo... · 2 Programa Fluxo do Paciente “O termo fluxo descreve

Gestão do fluxo do paciente internado e seus impactos: qualidade, segurança e sustentabilidade

Claudia Laselva

ISMP Brasil – Ouro Preto _ MG

Abril 2014

2

Programa Fluxo do Paciente

“O termo fluxo descreve o movimento progressivo de produtos, informações e pessoas através de uma sequência de processos, considerando o movimento sem interrupções

e/ou gargalos. Na saúde, representa o movimento de pacientes, informações ou equipamentos entre os departamentos como parte da via de cuidado ao paciente (1)”.

Assistência Ideal

FLUXO Prestar serviços para atender a demanda (real) de pacientes.

CONFIANÇA Reduzir a variação e

melhorar a confiabilidade.

SEGURANÇA Aumentar a

capacidade de respostas frente a

problemas no fluxo de paciente.

(1) NHS – Institute for Innovation and Improvement - http://www.institute.nhs.uk/quality_and_service_improvement_tools/quality_and_service_improvement_tools/patient_flow.html (2) IHI – Institute for Healthcare Improvement - http://www.ihi.org/knowledge/Pages/Changes/MatchCapacityandDemand.aspx

“A gestão do fluxo de pacientes é uma forma de melhorar os serviços de saúde. A adaptação da relação entre capacidade e demanda, aumenta a segurança do paciente e é essencial para assegurar que os pacientes recebam o cuidado certo, no lugar certo, na hora certa, durante todo o tempo (2).”

3

Eficiência operacional está diretamente associada à satisfação e segurança do paciente

4

Link entre Gerenciamento dos Leitos e Fluxo do Paciente

Modificado de NHS – Institute for Innovation and Improvement - http://www.institute.nhs.uk/quality_and_service_improvement_tools/quality_and_service_improvement_tools/patient_flow.html

ADMISSÕES DEPARTAMENTO DE

EMERGÊNCIA

ADMISSÕES ELETIVAS

ALTAS

Leitos LIVRES

Leitos ocupados

Demanda por leitos

Aguardando leitos

Admissão no Leito

Cancelamentos

5

6

Columbia / Carolina do Sul

-Grande número de eventos adversos associados a alta ocupação, tempo prolongado de espera no serviço de emergência, insatisfação do cliente e

empregado.

Construir novos leitos

Suavizar o fluxo

cirúrgico -Reuniões periódicas com os cirurgiões para definição dos procedimentos eletivos

e não eletivos, ajustes das agendas conforme a possibilidade de

reagendamento dos procedimentos.

-Trabalho em conjunto de médicos institucionais e autônomos.

Resultados: -aumento da segurança do paciente (redução eventos adversos). -benefícios financeiros. -aumento do volume cirúrgico.

7

TMP é uma medida de eficiência: quão eficientemente uso meus leitos

8


2010 Advisory Board International (3) Advisory Board Company. Next-Generation Capacity Management Collaborating for Clinically Appropriate and Efficient Inpatient Throughput. 2010, USA

9

A maioria dos entrevistados consideraram que mais de 5% dos leitos dia do hospital eram ocupados em justificativa clínica e 29% declararam que pelo menos um em cada cinco leitos seria desnecessário.

10

Quando os pacientes não são preparados para a alta eles permanecem internados, mesmo quando clinicamente aptos para sair. Consequências: atraso nas admissões de emergência, cancelamento de procedimentos eletivos e “desaceleração” do hospital

Com efeito: gargalos na alta determinam perda de toda e qualquer eficiência dio hospital.

11

Em uma internação a preparação para a alta só começa quando o paciente já está medicamente apto a deixar o hospital. Tarefas demoradas, como educar pacientes, reconciliar medicação, etc...demoram a ocorrer e, causam atrasos.

Este esquema é simplificado: estamos iniciando tarefas de preparação para a alta desde o início da estadia do paciente.

12

Nem todos os atrasos são internos. Atenção à falta de suporte para cuidados pós-agudos e aprovação do financiamento para os cuidados pós-agudos

13

Satisfação e

Retenção de

Pessoas

Redução de eventos adversos

Diminuição da taxa de mortalidade

Maior satisfação do paciente

Menos leitos dia por paciente para o mesmo volume de pacientes, com menos leitos operacionais

Mais volume, mais resultados

Redução de custo fixo por menos leitos operacionais

Reduz TMP Aumenta giro de

leitos Melhoria na gestão

do cuidado no tempo adequado para um maior volume de pacientes de maior complexidade

Engajamento da equipe, melhoria da satisfação interna

Maior satisfação dos médicos

Melhoria da cultura

departamental, trabalho em equipe

Melhoria da

Qualidade e

Segurança do

paciente

Geração de

Receita e

Redução de

Custos

Experiência do Paciente!!!!

Paciente

A capacidade virtual pode ser usada para melhorar o acesso ao tratamento de pacientes adicionais, reduzir custo, reduzir headcount operacional, gerar receita adicional por volumes crescentes de pacientes mais complexos.

Facilidade de

Acesso

14

0,0010,0020,0030,0040,0050,0060,0070,0080,0090,00

100,00

Taxa de Ocupação Pacientes Internados

Capacidade Ociosa

Programa Fluxo do Paciente Relação Capacidade x Demanda

85%

1 Ocupação inadequada dos leitos (20 – 30%)

2 Estrutura em Silos Dificulta uma abordagem mais sistêmica do fluxo do paciente no hospital

3 Falta de práticas padronizadas de alta hospitalar

Principais Causas da Ineficiência Operacional que Impactam o TMP Hospitalar

Alternativas: • Expansão da Capacidade Instalada e Incremento de Recursos

no Sistema • Expansão da Capacidade Virtual = Eficiência Operacional

Super Ocupação

15

2009: Queda da rentabilidade da margem EBITDA em 4,7 p.p. (2009 x 2008)

2010 - ação prioritária: aumento da eficiência operacional

– Otimização do fluxo do paciente

– Redução do TMP

– Aumento do Giro de leitos

– Aumento de pacientes-dia/ano

2011: Aumento da Rentabilidade em 2,9 p.p. (ganho de eficiência foi um dos fatores)

Contexto - Queda da margem EBITDA desde 2007

16


Check in

Check out

Agendamento Clínico

CTI UPA

Agendamento Cirúrgico

Unidade de Internação

Centro Cirúrgico

Materno Infantil

Atendimento Obstétrico

Pacientes

Longa Permanência

Comercial

Satisfação do Cliente

Readmissões

Transporte de

Pacientes

17


Check in

Check out


CTI UPA



Centro Cirúrgico

Materno Infantil


Pacientes

Longa Permanência

Comercial


Readmissões

Transporte de

Pacientes

18

Indicadores Gerais HIAE Resultados

Fonte: Epidemiologia – Resultados acumulados de Dezembro 2013.

2012

2013 Meta 2014:

4,08

19


2012

2013

Meta 2014: 6,49


20


2012

2013


21

Indicadores Gerais HIAE Resultados – Complexidade Einstein Pagantes


2012

2013

22

Programa Fluxo do Paciente Readmissões em até 30 dias (excluindo Oncologia)

% de readmissões em até 30 dias (excluindo grupo Oncologia)

Melhor

Especialidade 2012 2013

Berçário 0,5% 0,2%

Cardiologia 12,2% 12,2%

Cirurgia Bariátrica 1,8% 0,6%

Cirurgia Cabeça e Pescoço 2,4% 0%

Dermatologia e Cirurgia Plástica 3,0% 3,5%

Endócrino 12,0% 12,3%

Gastroenterologia, Gastrocirurgia, Proctologia e Cirurgia geral 7,4% 6,7%

Ginecologia 1,3% 2,0%

Hematologia 48,8% 44,8%

Mastologia 3,6% 4,6%

Maternidade 3,1% 3,3%

Moléstias Infecciosas 14,0% 15,4%

Moradores 33,0% 37,1%

Especialidade 2012 2013

Nefrologia e Urologia 14,0% 14,2%

Neurologia 12,8% 13,3%

Oftalmologia 12,3% 11,5%

Otorrinolaringologia e Cirurgia Buco-Maxilo 2,2% 2,0%

Outros 22,5% 21,1%

Pediatria 11,5% 9,5%

Pneumologia e Cirurgia Torácica 15,2% 17,8%

Reumatologia e Ortopedia 7,0% 6,1%

Saúde Mental 9,1% 13,4%

Transplantes 32,1% 26,4%

Vascular 7,9% 9,1%

Total geral 9,1% 8,8%

23

Programa Fluxo do Paciente Satisfação do Cliente – Pesquisa Espontânea_HIAE

Reclamações/1.000 pacientes-dia Melhor

Elogios/1.000 pacientes-dia Melhor

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Check in

Check out


CTI UPA



Centro Cirúrgico

Materno Infantil


Pacientes

Longa Permanência

Comercial


Readmissões

Transporte de

Pacientes

25

O fluxo para atendimento dos pacientes níveis 4 e 5 implantado no PA.

Processo Realizar Atendimento Não Eletivo Resultado Geral

Processo: Realizar Atendimento Não Eletivo

Histórico Histórico Meta 2013

Realizado

2011 2012 2013

Tempo médio de atendimento do paciente urgência relativa (4 e 5) super track - 1:16 1:12 1:06

Número de queixa relacionados a espera - 18 12 9

Tempo médio de espera para ser encaminhado ao atendimento super track 0:26 0:25 0:23 0:22

Tempo total do exame - ULTRA 1:44 2:00 1:40 1:53

Tempo total do exame - TOMO 1:02 1:02 0:55 1:10

Tempo porta balão - IAM 86 83 78 82

Número de queixa relacionados a espera por 1000 passagens UPA - 1,71 1,20 0,89

Tempo médio de encaminhamento do paciente urgência relativa (FAST) - - 0:23 0:21

Tempo médio de espera para ser atendido na triagem - - 0:23 0:03

Tempo médio de atendimento do paciente urgência relativa (FAST) - - 4:00 2:06

Tempo Porta Imagem 0:36 0:39 0:45 0:39

Tempo Porta Agulha 0:55 0:51 1:00 1:01

Fora da Meta

Dentro da Meta

26

Processo Realizar Atendimento Não Eletivo Tempo Porta Imagem e Porta Agulha

Indicador Tempo Porta Imagem Melhor

Indicador Tempo Porta Agulha Melhor

Principais ações que impactaram nos resultados

Feedback individual junto aos médicos titulares com relação aos seus resultados

Orientação para a equipe multiprofissional nos treinamentos avançados ( que engloba os profissionais médicos das unidades externas)

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Gargalos no Agendamento Clínico e Cirúrgico

Check in

Check out Agendamento Clínico

CTI

UPA



Centro Cirúrgico

O processo de agendamento é crítico para a programação da ocupação dos leitos, sendo seu principal problema o alto número de cancelamento dos agendamentos cirúrgicos e o baixo índice de agendamentos clínicos.

28

Processo Realizar Agendamento Clínico e Cirúrgico Resultado Geral

O processo de agendamento é crítico para a programação da ocupação dos leitos, sendo seu principal problema o alto número de cancelamento dos agendamentos cirúrgicos e o baixo índice de agendamentos clínicos.

Fora da Meta

Dentro da Meta

Processo: Realizar Agendamento Clínico e Cirúrgico


Realizado

2011 2012 2013

% Agendamento clínico realizado 37% 51% 60% 53%

% Pré-cadastro clínico com agendamento no prazo realizado 70% 77% 90% 78%

% Pré-cadastro cirúrgico de 1º horário realizado (3 dias de antecedência ao procedimento) 54% 82% 90% 85%

P90 Prazo de liberação de senha para Faturamento - 36 15 25

P90 Tempo de auditoria de Conta - 51 35 38

29

Ckeck in

Check in

Check out


CTI UPA



Centro Cirúrgico

Materno Infantil


Pacientes

Longa Permanência

Comercial


Readmissões

Transporte de

Pacientes

30

Processo Realizar Check In para Internação Resultado Geral

31

Do Check in ao Check out

32

Processo Realizar Check out e disponibilizar leitos Check in - Check out Dez/13

33

Processo Realizar Check In para Internação Resultado Geral

O processo de internação dos pacientes não pode ser demorado, gerando insatisfação já no início do contato com o HIAE.

Fora da Meta

Dentro da Meta

Processo: Realizar Check In para Internação Histórico Histórico

Meta 2013 Realizado

2011 2012 2013

% Alocação correta (na especialidade) 90% 89% 91% 89%

% Check in realizado com o pré cadastro 64% 76% 80% 76%

% Check in realizado com o pré cadastro cirúrgico - 75% 85% 72%

% Check in com carta de solicitação para internação - - 85% 76%

% Check in cirurgias eletivas, fonte pagadora convênio com

autorização - 38% 100% 55%

% Noites de cortesia indevida 0,94% 0,20% 1,00% 1,04%

Número de noites de cortesia concedidas 229 177 100 119

Número de noites de cortesia concedidas incorretas 19 5 21 23

Tempo médio para internação (Check in) 01:03 00:50 00:45 00:47

Tempo médio de espera para atendimento (TME) 00:06 00:04 00:03 00:04

Tempo médio de atendimento (TMA) 00:14 00:12 00:11 00:12

Tempo médio de espera de Leito (TMEL) 00:26 00:19 00:18 00:16

Tempo médio para acionamento do mensageiro (TMAM) 00:03 00:02 00:02 00:02

Tempo médio de locomoção até o quarto (TML) 00:13 00:12 00:11 00:11

Indicador de queixas por falta de vagas 54 7 6 3

Indicador de queixas por demora no atendimento 26 3 2 2

Tempo médio de espera por leito para pacientes UPA (UTI, Semi e Apartamento)

1:20 1:04 1:00 1:06

% de admissões com origem CIRÚRGICO 51% 70% 51%

% check in com TMI > 0:45 16% 14% 23%

34

Processo Realizar Check In para Internação Processo Realizar Check In para Internação Tempo Médio para Internação

Indicador de Tempo médio para Internação

Melhor

Principais ações que impactaram nos resultados do Tempo médio para internação

Utilização do 3ºB – UPI , com abertura às 05h (de acordo com a taxa de ocupação).

Implantação do sistema Voice (ganho na logística de RH x leitos para higienização).

Supervisão e atividades do enfermeiro na internação .

Estudo da demanda e antecipação de recursos (exemplo: RH).

Alinhamento dos Gestores.

Agilização da internação por meio da realização do pré cadastro.

Aplicação da teoria das filas para definição de estrutura e recursos adequados na internação.

Pontos de melhorias

Fluxo de Admissões direto na pré-internação – Piloto iniciado em 10/01/2014 / Término em 07/02/2014

Lean Six Sigma: Melhoria na identificação do paciente e otimização do cadastro (Internação, UPA e CMA)

35

CTI

Check in

Check out


CTI UPA



Centro Cirúrgico

Materno Infantil


Pacientes

Longa Permanência

Comercial


Readmissões

Transporte de

Pacientes

36

Processo Prestar Assistência no CTI Resultado Geral

37

Processo Prestar Assistência no CTI Resultado Geral

Foco em redução do tempo de espera do paciente com alta no CTI e da indisponibilidade de leito.

Fora da Meta

Dentro da Meta

Processo Prestar Assistência no CTI


Realizado

2011 2012 2013

Tempo de espera do paciente no CTI com alta 09:38 06:41 05:00 03:37

Tempo para disponibilização de leito para paciente de alta no CTI 07:52 05:34 04:00 02:32

Tempo para transferência do paciente do CTI para CMC 01:45 01:07 01:00 01:04

Tempo gasto entre solicitação e disponibilização do novo leito no CTI - - 04:00 03:25

Tempo de saida CTI/SEMI - - 01:00 01:02

Tempo TOTAL UTI/SEMI - - 05:00 04:28

38

O indicador de Tempo médio de espera do paciente, com alta, no CTI

Principais ações realizadas

Priorização das transferências de pacientes com alta do CTI, alocação conforme disponibilidade.

Definição de rotina e critérios para transferência do paciente com alta no CTI para CMC.

Redefinição de retaguardas para alocação de pacientes geriátricos , crônicos e de moléstias infecciosas.

Pontos de melhorias

Sistematização do processo de reserva e alocação de leitos.

Centralização do controle de leitos do hospital (CTI, CMC, Materno).

Processo Prestar Assistência no CTI Tempo de Espera

Melhor

39

Processo Prestar Assistência no CTI % de altas do CTI para a residência

Semi Neuro jan/13 fev/13 mar/13 abr/13 mai/13 jun/13 jul/13 ago/13 set/13 out/13 nov/13 dez/13 Acumulado

Saídas 13 15 15 9 23 23 24 32 23 37 28 33 275

Óbitos 0 0 0 0 3 2 0 0 0 1 0 1 7

Saídas-Óbitos 13 15 15 9 20 21 24 32 23 36 28 32 208

Transferências 24 18 35 21 37 45 58 40 35 47 32 40 432

Trans+Altas 37 33 50 30 57 66 82 72 58 83 60 72 568

% Altas para residência 35% 45% 30% 30% 35% 32% 29% 44% 40% 43% 47% 44% 37%

Semi 7° + 8° Leste jan/13 fev/13 mar/13 abr/13 mai/13 jun/13 jul/13 ago/13 set/13 out/13 nov/13 dez/13 Acumulado

Saídas 158 155 149 118 131 140 120 155 150 133 151 156 1716

Óbitos 3 7 5 7 12 16 10 14 12 5 7 7 105

Saídas-Óbitos 94 98 90 69 70 70 110 141 138 128 144 149 1008

Transferências 172 185 189 185 238 236 229 198 185 267 226 210 2084

Trans+Altas 226 251 248 222 238 261 339 339 323 395 370 359 2842


Uco jan/13 fev/13 mar/13 abr/13 mai/13 jun/13 jul/13 ago/13 set/13 out/13 nov/13 dez/13 Acumulado

Saídas 63 51 54 43 51 55 43 43 59 58 56 57 520

Óbitos 2 1 0 2 2 3 1 4 0 1 1 1 16

Saídas-Óbitos 61 50 54 41 49 52 42 39 59 57 55 56 504

Transferências 41 38 36 37 55 58 51 47 47 58 48 44 468

Trans+Altas 104 89 90 80 106 113 94 90 106 116 104 101 988


UTI jan/13 fev/13 mar/13 abr/13 mai/13 jun/13 jul/13 ago/13 set/13 out/13 nov/13 dez/13 Acumulado

Saídas 31 27 31 27 39 30 34 26 32 19 25 20 296

Óbitos 23 21 24 14 25 24 17 18 25 15 21 14 206

Saídas-Óbitos 8 6 7 13 14 6 17 8 7 4 4 6 90

Transferências 212 191 230 233 219 202 219 232 211 228 251 247 2177

Trans+Altas 243 218 261 260 258 232 253 258 243 247 276 267 2473


40

Centro Cirúrgico

Check in

Check out


CTI UPA



Centro Cirúrgico

Materno Infantil


Pacientes

Longa Permanência

Comercial


Readmissões

Transporte de

Pacientes

41

Processo Realizar Cirurgia Resultado Geral

O foco de atuação foi reduzir o cancelamento de cirurgias de 1º horário (1 dia antes do procedimento).

Visando a melhoria da rotina dos centros cirúrgicos, foram definidas ações para a redução dos atrasos no início das cirurgias, mas a resposta dos médicos ainda é incipiente.

42

Processo Realizar Cirurgia Resultado Geral Visando a melhoria da rotina dos centros cirúrgicos, foram definidas ações para a redução dos atrasos no início das cirurgias

e cancelamento dos procedimentos agendados para o primeiro horário.

Fora da Meta

Dentro da Meta

Processo Realizar Cirurgia


Realizado

2011 2012 2013

Tempo de atraso no início das cirurgias 0:35 0:42 0:35 0:31

% Cirurgias canceladas no 1º horário (1 dia de antecedência ao procedimento) 11,7% 7,5% 5,0% 6,1%

% de cirurgias realizadas no projeto RAI4 - 14% 30% 31%

% cirurgias realizadas CC 5º e I4 Segundas e Terças - 30% 35% 31%

43


Check in

Check out


CTI UPA



Centro Cirúrgico

Materno Infantil


Pacientes

Longa Permanência

Comercial


Readmissões

Transporte de

Pacientes

44

Processo Prestar Assistência na Unidade de Internação Resultado Geral

45

Processo Prestar Assistência na Unidade de Internação Resultado Geral O maior gargalo na Unidade de Internação é a falta de leito na alta demanda, seja por pacientes crônicos ocupando o leito, pelas indisponibilidades devido aos status: manutenção, isolado, ocupado por acompanhante, retaguarda, pela permanência acima do previsto e não alisamento da demanda cirúrgica.

Fora da Meta

Dentro da Meta

Processo Prestar Assistência na Unidade de Internação

Histórico Histórico

Meta 2013

Realizado

2011 2012 2013

% Indisponibilidade de leitos 0,83% 0,56% 0,50% 0,52%

% Previsões de alta 73% 89% 90% 94%

% Previsões de alta em até 02 horas 45% 57% 60% 83%

Intervalo admissão e início plano terapêutico com prescrição - 0:21 0:20 0:11

Intervalo admissão e início plano terapêutico SEM prescrição - 0:55 0:20 0:42

Índice de previsibilidade de alta hospitalar CMC - - 77% 89%

% Ocupação pacientes longa permanência 5,06% 5,39% 4,50% 4,24%

% Ocupação pacientes longa permanência excluindo CTI Neo e

Irremovíveis - - 4,50% 3,93%

Readmissão menor que um mês 9,3% 9,1% 9,1% 8,8%

Nº de reclamações por mil paciente dia 1,83 2,18 2,18 1,80

Nº de elogios por mil paciente dia 11,49 12,41 12,41 14,11

46

Processo Prestar Assistência na Unidade de Internação Intervalo entre admissão na unidade e início do plano terapêutico

Admissões COM prescrição médica (50%)

Melhor

Admissões SEM prescrição médica (50%) Melhor

Intervalo admissão x Início do Plano Mínimo 1º Quartil Média Mediana 3º Quartil Máximo Desvio Padrão

Admissões COM Prescrição 00:00:00 00:00:00 00:08:32 00:05:00 00:12:00 00:41:00 00:12:58

Admissões SEM prescrição 00:08:00 00:25:00 00:57:42 00:43:00 01:32:00 02:40:00 00:43:35

47

Indicador % de AM até às 9h - CMC Melhor

Indicador de tempo entre AM e AF / CMC

Melhor

Processo Realizar Check out e disponibilizar leito Pacientes Internados

Alta Médica-Final Mínimo 1º Quartil Média Mediana 3º Quartil Máximo Desvio Padrão

dez/13 00:22:33 00:39:39 00:45:00 00:43:14 00:52:41 00:57:18 00:10:23

48

Processo Materno-Infantil

Check in

Check out


CTI UPA



Centro Cirúrgico

Parto

Internação Obstétrica


Pacientes

Longa Permanência

Comercial

49

Processo Prestar Assistência Materno-Infantil Resultado Geral

Fora da Meta

Dentro da Meta

Processo Prestar Assistência Materno-Infantil


Realizado

2011 2012 2013

Quantidade de partos 292 323 324 335

Saidas Homecare - 4% 5% 3%

% Previsões de alta MAT - - 90% 76%

% Previsões de alta em até 02 horas MAT - - 60% 63%

% Previsões de alta PED - - 90% 72%

% Previsões de alta em até 02 horas PED - - 60% 78%

Indicador % de altas com Home Care (Maternidade Einstein em casa)

Melhor

50

Processo gestão dos Pacientes com Longa Permanência

Check in

Check out


CTI UPA



Centro Cirúrgico

Parto



Pacientes

Longa Permanência

Comercial

51

Processo gestão dos Pacientes com Longa Permanência

Indicador % de leitos ocupados por pacientes com Longa Permanência (> 100 dias)

Melhor

Indicador % de leitos ocupados por pacientes com Longa Permanência (> 100 dias) (excluindo CTI Neo e Não elegíveis)

Melhor

52

Planejamento para Alta Hospitalar

Prática 1 – Alta visibilidade da data da ALTA / Envolvimento do Paciente e Familiar

Embora muitos hospitais têm uma política de previsão de alta hospitalar, a informação não está sempre evidente para o paciente ou membros da família.

Agenda / Programação

Detalhes da Estratégia

•Define o tempo estimado de permanência e a data da alta, o

mais cedo possível.

•Permite a coordenação com a equipe multidisciplinar, família e

paciente.

•Metas claras para a conclusão de cuidados.

Razões para atraso da Alta Hospitalar

Fatores chaves para o atraso do paciente

•Falta de conhecimento sobre as etapas e

tempos programados para alta.

•Falta de transporte. •Falta de cuidador.

Paciente, Família,

Prontidão Ordens médicas e

Serviços Adicionais

Atrasos da Enfermagem

Escrita de ordens médicas atrasadas

Outros

53

Painel informativo no quarto do paciente

54

Ckeck out

Check in

Check out


CTI UPA



Centro Cirúrgico

Parto



Pacientes

Longa Permanência

Comercial

55

Processo Realizar Check out e disponibilizar leito Resultado Geral

Ações sobre o gerenciamento da rotina, desde a previsão de alta pelo médico, planejamento da alta hospitalar, a priorização dos leitos e a execução da higiene.

Fora da Meta

Dentro da Meta

Processo Realizar Check out e disponibilizar leito

Histórico Histórico Meta

2013

Realizado

2011 2012 2013

Tempo médio de Check Out (entre alta médica e alta final) 1:39 1:12 1:00 0:55

% Altas médicas dadas antes do horário definido (9h) - 11% 50% 11%

Tempo médio de higiene 1:09 1:16 1:15 1:01

% Altas médicas dadas até 10h 31% 27% 50% 25%

% Altas médicas dadas antes do horário definido (9h) MAT - 22% 30% 23%

% Altas médicas dadas antes do horário definido (9h) PED - 10% 30% 11%

% Altas médicas dadas antes do horário definido (9h) CTIP - 15% 30% 11%

Tempo médio de Check Out (entre alta médica e alta final) MAT - 2:34 2:00 2:03

Tempo médio de Check Out (entre alta médica e alta final) PED - 1:12 1:00 1:03

Tempo médio de Check Out (entre alta médica e alta final) CTIP - 1:19 1:00 1:11

% Altas médicas dadas antes do horário definido (9h) CMC - 11% 50% 8%

Tempo médio de Check Out (entre alta médica e alta final) CMC - 1:03 1:00 0:43

% espera para início da higiene > 0:30 alertas Amarelo e Vermelho - 51% 45% 48%

% Altas médicas dadas antes do horário definido (9h) ONCO - - 50% 4%

Tempo médio de Check Out (entre alta médica e alta final) ONCO - - 1:00 0:49

56

Processo Realizar Check out e disponibilizar leito Espera higiene nos alertas

Melhor

Indicador % de espera para início da Higiene > 0:30 (alertas Amarelo e Vermelho)

set/13 Mínimo 1º Quartil Média Mediana 3º Quartil Máximo Desvio Padrão

Espera Amarelo 00:01:48 00:55:38 01:04:06 01:04:35 01:13:48 02:22:15 00:18:48

Espera Vermelho 00:00:57 00:51:03 01:00:39 01:01:45 01:10:52 02:22:32 00:21:22

out/13 Mínimo 1º Quartil Média Mediana 3º Quartil Máximo Desvio Padrão

Espera Amarelo 00:00:46 00:52:14 01:02:45 01:02:21 01:13:18 02:45:09 00:22:02

Espera Vermelho 00:00:29 00:52:09 01:01:50 01:02:15 01:13:53 02:30:48 00:19:33

nov/13 Mínimo 1º Quartil Média Mediana 3º Quartil Máximo Desvio Padrão

Espera Amarelo 00:00:30 00:47:42 01:00:23 00:59:50 01:11:11 04:36:05 00:22:41

Espera Vermelho 00:00:38 00:52:13 01:00:46 01:00:56 01:11:10 02:34:55 00:18:35

dez/13 Mínimo 1º Quartil Média Mediana 3º Quartil Máximo Desvio Padrão

Espera Amarelo 00:00:32 00:50:43 00:59:38 01:00:58 01:11:14 02:01:25 00:20:04

Espera Vermelho 00:22:34 00:56:47 01:05:43 01:03:14 01:13:55 02:04:02 00:14:31

57

Processo Realizar Check out e disponibilizar leito Espera higiene nos alertas

Principais causam que impactaram no resultado

Demora no deslocamento entre blocos e andares;

Retirar apto da lista de espera;

Dar entrada na arrumação somente após retirar enxoval e resíduo do apto ou esvaziando carro de coleta ;

Liberação do apto em outro local (exemplos: corredores, refeitório, etc..);

Absenteísmo (faltas e atestados) – média de 05 pessoas;

Falta da retirada do enxoval pela equipe de enfermagem.

AÇÕES EM ANDAMENTO - 2013

Mai - Inicio do projeto de melhoria no sistema Health Care System - Responsáveis: Adriano, Barbara e Maira. •Gestão de Camareiras •Gestão do Serviço de Limpeza Concorrente de Leitos • Liberação do Apartamento para equipe de Limpeza via telefone pela equipe de Mensageiro e Técnico do

Transporte

Jul - Testando produtos e método de limpeza com ganho de produtividade - Rubbermaid

Ago - Inicio do projeto Lean Six Sigma - Redução do Volume de Transferência entre Unidades - Responsável: Carla Ledo

Set - •alteração do tempo de deslocamento para o alerta com redução de 15 min para 10min •Mesa de Operações: Assistente Administrativo está localizado no setor de Governança para facilitar na comunicação e agilizar no giro do leito das 07hs as 09hs •Reunião mensal: Aproximação da equipe com apresentação dos resultados e oportunidades de melhorias

58

Processo Realizar Check out e Disponibilizar leitos Realizar Higiene

Melhor

Indicador de Tempo de higiene do quarto. 2011 – 2 Profissionais por leito A partir de 2012 – 1 Profissional por leito

Histórico 2010 1:44




0:21 1:49 1:01 4:56

0:16 1:10 1:09 4:14

0:12 0:57 1:16 3:37

0:09 0:47 1:01 2:52

59

Índice de Segurança do Paciente

60

Índice Fluxo do Paciente

Indicador Real 2012

Meta 2013

jan/13 fev/13 mar/13 abr/13 mai/13 jun/13 jul/13 ago/13 set/13 out/13 nov/13 dez/13 2013

Giro de leito 6,16 6,23 5,82 5,75 6,42 6,36 6,60 6,32 6,61 6,79 6,39 6,68 6,50 5,89 6,39 n

Cirurgia ambulatorial 14% 30% 6% 21% 29% 33% 28% 26% 37% 47% 33% 32% 50% 34% 31% n

% de cirurgias realizadas CC5º e I4 - 2a e 3a 30% 35% 31% 28% 26% 37% 30% 29% 32% 30% 33% 30% 28% 32% 30% n

Índice de previsibilidade de alta (lançamento e assertividade) 72% 77% 79% 81% 85% 90% 91% 91% 94% 92% 92% 94% 92% 93% 89% n

% de leitos ocupados LP > 100 dias 5,4% 4,5% 5,2% 5,0% 5,0% 4,7% 4,0% 4,2% 4,3% 4,0% 3,4% 2,9% 3,6% 4,5% 4,2% n

TMP pacientes cirúrgicos não PGs (alta e baixa) 3,97 3,75 4,14 3,76 3,93 3,28 3,64 3,81 4,20 3,51 3,69 3,46 3,81 3,85 3,58 n

TMP pacientes clínicos com permanência até 15 dias 3,32 3,15 3,35 3,35 3,25 3,29 3,49 3,43 3,44 3,38 3,36 3,43 3,41 3,34 3,38 n

TMP - HIAE (global) 4,15 4,08 4,41 4,07 3,95 4,18 4,10 4,22 4,18 4,00 3,99 4,08 4,03 4,10 4,11 n

TM atendimento pacientes 4 e 5 (senha até alta) 1:16 1:12 1:14 1:12 0:59 1:41 1:37 1:07 1:04 1:04 0:53 0:50 0:46 0:50 1:08 n

TM espera leito - UPA 1:06 1:00 0:51 1:04 0:40 1:09 1:19 1:13 1:22 1:06 1:08 1:21 1:07 0:56 1:07 n

TM de espera leito + transferência - CTI para CMC 7:00 5:00 3:37 4:05 2:58 3:00 3:07 3:15 2:29 3:37 3:49 4:08 4:42 3:23 3:32 n

% de leitos com espera para início da higiene > 0:30 (alertas amarelo e vermelho)

51% 45% 60% 43% 40% 61% 47% 42% 44% 45% 54% 43% 44% 53% 48% n

TM para internação (senha até leito) 0:50 0:45 0:46 0:47 0:47 0:43 0:49 0:54 0:54 0:49 0:44 0:46 0:47 0:44 0:48 n

% de check in com tempo de internação > 0:45 17% 14% 25% 25% 11% 13% 25% 30% 31% 22% 25% 27% 27% 20% 24% n

Índice 100% 70% 83% 119% 99% 93% 90% 99% 120% 110% 115% 114% 102% 101% n

61

Admissão Diagnós

tico Procedi mento

Recupe ração

Alta Pós-Alta Domicílio

INICIAR TRATAMENTO

- Alisamento da demanda - Unidades ambulatoriais- Hospital-dia

- Protocolos de acesso imediato - Unidades de observação Orientadas para o fluxo - Estrutura de Serviços nos finais de semana

- Reengenharia da alta - Infraestrutura voltada para o Fluxo do paciente - Diagnóstico dos CFP - Agenda pré-alta - Alta visibilidade das informações de alta - Médicos hospitalistas - Alertas de pendências de alta - Sala de espera de alta - Alta conduzida pela enfermagem

ALTA HOSPITALAR

VISIBILIDADE DOS RECURSOS E DA INFORMAÇÃO

Pré-Admissão

- “Sistemas inteligentes” de gerenciamento de leito - Dashboard de gerenciamento do fluxo - Sistemas de previsão do TMP - Feedback operacional em tempo real

ALINHAMENTO EXTERNO

- Parcerias -Alinhar a coordenação de alta e pós-alta - Unidades especializadas - Reservar leitos em instituições de LP - Acordos com serviços de emergência - “week hospitals”

- Sistemas de localização de pacientes/recursos -Call center -Prontuário eletrônico

DEMANDA INTERNA

- Programa de Qualidade e Segurança: - Time de Resposta Rápida -Processo focado em reduzir TMP-CTI

✔ ✔

✔

✔ ✔

✔ ✔

✔

✔ ✔

✔

✔

✔

✔

✔

✔

BENCHMARKING HIAE x LITERATURA

62

ALINHAR A PROPOSTA COM O PLANEJAMENTO ESTRATÉGICO DA SBIBAE:

FOCO EM ANÁLISES ECONÔMICAS

A melhoria da eficiência operacional do HIAE com o Programa de Fluxo do Paciente, com redução

do TMP e aumento de giro dos leitos, pode subsidiar decisão de rever o cronograma de

investimentos direcionados para expansão de leitos de unidades de internação.

463 458 489 499 493 528 577 614 614 626 629

767 767 817 817 817 817

83,9% 82,9%

80,0% 79,0%

83,7% 85,3%

83,4% 83,7% 84,8%

85,0% 84,1%

81,1%

72,4%

70,0% 72,1%

74,3%

76,5%

85,7% 86,0%

83,8%

76,0% 74,7%

78,1%

81,7%

85,4%

87,5% 89,3% 88,7%

81,5% 81,1%

86,0%

91,1%

96,6%

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012E 2013E 2014E 2015E 2016E 2017E 2018E 2019E 2020E

Taxa de Ocupação - Morumbi Sensibilidade - TCMA - Paciente-Dia

Leitos Real Paciente-Dia 3,0%a.a. Paciente-Dia 4,5%a.a. Paciente-Dia 6,0%a.a.

O Planejamento Estratégico da SBIBAE, com visão até 2020, prevê crescimento de leitos no HIAE atingindo um total de 817. Estima diferentes taxas de ocupação assumindo TMCA de pacientes-dia de 3,0; 4,5 e 6,0%.

63

Efeito do TMP no HIAE – Unidade Morumbi em “ganhos” ou “déficits” de leitos

A estimativa de pacientes-dia para 2014 é um acréscimo de 12 mil em relação a 2013. Analisando o efeito da redução do TMP e o aumento do número de pacientes-dia , verificamos que redução do TMP para 4,0 dias significaria um “ganho” de 34 leitos, suprindo a demanda pelo aumento de pacientes-dia previsto no plano, sem necessidade de novos.

64

SIMULAÇÃO DE GANHOS DE LEITOS 2013 – 2020

RECEITA E EBITDA INCREMENTAL – MODELO 2

• O resultado de uma redução da meta do TMP para 2014 em 2% estima um aumento de receita (incremental) de pacientes internados de aproximadamente R$ 25,5 milhões, com um EBITDA incremental da ordem de R$ 5,7 milhões. Mantida esta redução para o período 2013-2020, ou seja, TMP de 4,00 dias, o EBITDA incremental acumulado no período seria da ordem de R$ 63,3 milhões.

65


Indicadores Jan a Dez/12 Jan a Dez/13 Var. %

Taxa de Ocupação 83,8% 85,7% 2,3%

Tempo Médio de Permanência 4,15 4,11 -1,0%

Índice de Giro (Sem Transferências) 6,16 6,34 2,9%

Índice de Giro (Com Transferências) 6,16 6,34 2,9%

Taxa de Alta Complexidade (Tabela Einstein - Pagantes) 21,2% 25,5% 20,6%

Dados Jan a Dez/12 Jan a Dez/13 Var. %

Paciente-dia 187.075 190.941 2,1%

Saídas 48.482 50.051 3,2%

Saídas (Pagantes) 46.760 48.257 3,2%

Saídas Alta Complexidade (Tabela Einstein - Pagantes) 9.904 10.549 6,5%

Leitos Operacionais 615 617 0,3%

Leito-dia 223.301 222.856 -0,2%

Em 2013, o Programa do Fluxo do Paciente alcançou extraordinários resultados, por meio do empenho das equipes envolvidas buscando melhoria da eficiência operacional dos 72 indicadores acompanhados. O TMP dos pacientes em 2013 foi reduzido em 1% (4,15 – 4,11 dias), o Giro de Leitos auem 2,9% (6,16 – 6,34), permitindo o crescimento em 3,2% das saídas hospitalares (48.482 – 50.051) mesmo com o decréscimo de 0,2% (223.301 – 222.856) no número de leitos-dia disponíveis. Assemelhando-se aos resultados publicados em literatura, além da melhoria dos indicadores de produtividade e rentabilidade, houve importante melhoria nos indicadores relacionados à segurança (Índice de segurança do paciente em 107%) e satisfação do paciente (NPS superior em 2 pontos a 2012).

66

Programa Fluxo do Paciente Aprendizados

Não há limites para melhorar.

Eliminar nossas ineficiências operacionais é mandatório.

Tecnologia e sistemas de informação contribuem de maneira efetiva quando desenhados sob a ótica do fluxo do paciente.

Estamos construindo um hospital sem paredes. O envolvimento e a participação do staff a beira do leito traz contribuições relevantes.

A adesão do médico é o fator determinante de sucesso do programa nos próximos tempos. A participação sistemática das áreas corporativas no redesenho do fluxo do paciente é fundamental. Gestão e acompanhamento sistematizado e centralizado de indicadores e metas. Somente por meio da qualidade e segurança atingiremos a sustentabilidade financeira.

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Gestão do fluxo do paciente internado e seus impactos ...ismp-brasil.org/congresso/public/palestras/Claudia Laselva_ Fluxo... · 2 Programa Fluxo do Paciente “O termo fluxo descreve