GESTIÓN DEL SISTEMA DE DESEMPEÑO …€¦ · 4. ANEXOS ... Se encamina a ser una Institución líder en atención integral, formación del talento humano, desarrollo científico

INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGÍA E.S.E. CÓDIGO: GSI-P11-M-01

GESTIÓN DEL SISTEMA DE DESEMPEÑO

INSTITUCIONAL VERSIÓN: 01

PROGRAMA ANUAL DE AUDITORIA PARA EL

MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN LA

ATENCIÓN EN SALUD 2015

VIGENCIA: 30-07-2011

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TABLA DE CONTENIDO

INTRODUCCIÓN ........................................................................................................ 2

1. MARCO OPERATIVO ........................................................................................... 2

1.1. CONTEXTO EXTERNO .......................................................................................... 3

1.2. CONTEXTO INTERNO .......................................................................................... 3

1.3. DESCRIPCIÓN DE LA POBLACIÓN OBJETO EN SALUD ......................................... 6

1.4. PRESTACIÓN DE LOS SERVICIOS ....................................................................... 6

1.5. COMITÉS INSTITUCIONALES .............................................................................. 7

1.6. MAPA DE PROCESOS .......................................................................................... 7

1.7. CONSIDERACIONES PARA LA AUDITORIA .......................................................... 7

2. OBJETIVOS ........................................................................................................ 8

2.1. OBJETIVO GENERAL ........................................................................................... 8

2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS .................................................................................. 8

3. METODOLOGÍA ................................................................................................... 9

4. ANEXOS ........................................................................................................... 18

4.1. ORGANIGRAMA ................................................................................................ 18

4.2. CRONOGRAMAS COMITÉS INSTITUCIONALES 2015 ......................................... 18

4.3. MAPA DE PROCESOS INC.................................................................................. 20

4.4. PROGRAMA DE AUDITORIA INC 2015 .............................................................. 21

4.5. RESULTADOS AUTOEVALUACIÓN DE ACREDITACIÓN 2012-2014 ..................... 22

BIBLIOGRAFÍA ....................................................................................................... 22








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INTRODUCCIÓN

El Instituto Nacional de Cancerología es una Empresa Social del Estado del orden Nacional,

adscrita el Ministerio de la Protección Social bajo el Decreto 5017 de 2009, cuya misión es

trabajar por el Control Integral del Cáncer.

Se encamina a ser una Institución líder en atención integral, formación del talento humano,

desarrollo científico y tecnológico en cáncer.

El nivel de la prestación de los servicios oncológicos corresponde a alta complejidad y

comprenden: consulta ambulatoria, urgencias, hospitalización, cirugía, radioterapia,

quimioterapia y los servicios de apoyo como laboratorio, patología, imaginología, banco de

sangre, medicina nuclear, cuidados paliativos y rehabilitación.

El domicilio del Instituto Nacional de Cancerología ESE es la calle 1 No 9 - 85 en la ciudad de

Bogotá D.C., lugar donde presta todos los servicios ofertados acorde al portafolio de

servicios institucional.

Como entidad pública le exige la búsqueda de estrategias que permitan una gestión eficiente

y efectiva de sus recursos, así como de generar estrategias para el mejoramiento de sus

procesos así como rendir cuentas a la ciudadanía y grupos de interesados sobre el avance de

su gestión, en este sentido, el Instituto ha trabajado en los últimos 5 años en fortalecer su

plataforma estratégica, permitiendo contar una misión, visión y el concepto de control de

cáncer bien definido.

El Instituto ha implementado el procedimiento de auditoria para el mejoramiento de la

calidad (PAMEC), como el mecanismo sistemático y continuo de evaluación del cumplimiento

de estándares de calidad complementarios a los que se determinan como básicos en el

sistema único de habilitación y esta alineado con el sistema de gestión de la calidad

institucional. Igualmente se ha descrito el procedimiento de gestión de mejora que permite

fortalecer los procesos institucionales. Ambos procedimientos se enmarcan en el sistema de

gestión de calidad, el cual se ha denominado sistema de desempeño institucional y que se

constituye en la estrategia que armoniza diferentes modelos de gestión (SISTEDA, MECI,

NTCGP 1000 y el SOGCS).

El presente documento presenta una descripción de las etapas que comprende el PAMEC

institucional, el cual se encuentra alineado con el desarrollo del sistema de gestión de la

calidad pero se focaliza sobre los procesos relacionados con la prestación de servicios de

salud y con la versión uno planteada en el 2007 del mismo programa y actualizada en

septiembre de 2011. Todo el articulado se encuentra armonizado con otras normas técnicas

y legales que le aplican al Instituto.

1. MARCO OPERATIVO








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1.1. CONTEXTO EXTERNO

El Instituto toma como referencia en su contexto externo las siguientes normas legales:

Ley 1122 del 2007, que modifica el sistema de seguridad social en su artículo primero

expresa como prioridad el mejoramiento en la prestación de los servicios de salud a

los usuarios.

Ley 872 del 2003, la Por la cual se crea el sistema de gestión de la calidad en la

Rama Ejecutiva del Poder Público y en otras entidades prestadoras de servicios.

Ley 87 de 1993 en la cual se establecen normas para el ejercicio del control interno

en las entidades y organismos del estado y se dictan otras disposiciones.

Decreto 1011 de 2006 que se establece el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad

de la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud, el cual

define, establece responsabilidades y describe la auditoria.

Resolución 2003 del 2014 que establece los estándares de habilitación.

Resolución 2082 del 2014, el cual define la operatividad del sistema único de la

acreditación. Con esta resolución van conexas al Decreto 903 del 2014 y la resolución

2427 del 2014.

Resolución 1446 del 8 de mayo 2006 que establece el sistema de información en

salud.

Pautas indicativas para auditoria y las guías de implantación del Ministerio de la

Protección Social, las cuales definen y orientan con metodologías para su diseño e

implementación.

NTC-ISO 19011 Que define estándares técnicos para la auditoria.

NTCGP 1000:2009 Que describe los estándares para los sistemas de gestión de

calidad en entidades públicas.

Otras normas específicas relacionadas con los procesos y procedimientos se

encuentran relacionadas en el normograma del SIAPINC IV.

Ley 1384 del 2010 que define la atención integral del cáncer y la Ley 1388 del 2010

para la atención del cáncer infantil con sus reglamentarios.

1.2. CONTEXTO INTERNO

Igualmente en el contexto institucional se cuenta con los siguientes referentes:








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El Decreto 5017 de 2009 que establece la estructura del Instituto Nacional de

Cancerología y en su Articulo 7 literal 5, define entre otras funciones del Director la

de conocer, orientar, aprobar y vigilar el correcto funcionamiento del sistema de

gestión de la calidad.

El Plan de desarrollo del 2015-2018 que fortalece la integración por procesos tanto

como prestador de servicios y como ente asesor de políticas en cáncer a nivel país,

mediante la formulación de proyectos misionales para la investigación, la creación de

centros de excelencia en algunos servicios oncológicos, la gestión de la calidad hacia

la acreditación, el sistema de gestión de la tecnología, entre otros.

Se identifican y agrupan los objetivos de dicho plan, así:

Los orientados al control del cáncer tanto en prevención, detección temprana, tratamiento y cuidado paliativo.

En el eje para el desarrollo de los procesos misionales correspondientes a

la atención de pacientes, investigación, docencia y salud pública. En el desarrollo de los procesos de apoyo tanto en la gestión financiera,

gestión del talento humano, gestión de la tecnología e imagen corporativa.

La Resolución interna N°00732 del 2014 ajusta el sistema de desempeño

institucional en sistema integrado de gestión institucional que articula el sistema de

gestión de la calidad, describe el mismo sistema y actualiza el sistema información

por procesos (Siapinc) en su versión IV.

El mapa de procesos, en donde el proceso de desempeño institucional involucra los

procedimientos de auditoria y gestión de la mejora. Otros documentos que apoyan el

PAMEC son el manual de calidad, el manual de auditoria y programa de atención

oncológica segura.

En el Comité Directivo del Instituto revisó la política de calidad, la cual está

contemplada en la Resolución 0190 del 2006, mediante una evaluación y

reformulación de la misma, la cual quedo expresada así:

“El Instituto Nacional de Cancerología ESE está comprometido con el control integral

del cáncer, mediante la asesoría en la formulación de políticas de salud, la prestación

de los servicios oncológicos, la gestión de la tecnología y del conocimiento, la

formación del talento humano, todo esto de manera oportuna, eficaz y segura,

articulada en una gestión administrativa eficiente, para el mejoramiento continuo y la

satisfacción de los usuarios”.

El actual sistema integrado conserva la valoración de diferentes criterios de calidad.

Estos criterios fueron: Seguridad, oportunidad, accesibilidad, comunicación efectiva,

pertinencia, adherencia, calidad intrínseca y satisfacción del usuario. Después de la

priorización identificada se consultó su aplicabilidad institucional, quedando

seleccionado los criterios de oportunidad, eficacia, eficiencia y seguridad. Cabe








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señalar que los criterios de calidad están igualmente definidos tanto en el sistema de

seguridad social como en el obligatorio de calidad en salud (Decreto1011 del 2006

art. 3).

Acordes con la revisión de la política anteriormente enunciada, El Instituto Nacional

de Cancerología contempla los siguientes objetivos de calidad, en correspondencia

con las directrices de dicha política:

Asesorar al Ministerio de la Protección Social en la formulación de políticas de

salud, orientadas al control del cáncer.

Prestar servicios oncológicos con criterios de oportunidad, eficacia y seguridad.

Gestionar eficazmente la tecnología y el conocimiento

Mejorar la formación del talento humano

Promover el fortalecimiento de una gestión administrativa eficiente.

El cumplimiento de los objetivos de calidad se mide mediante el seguimiento de los

indicadores de cada uno de los procesos, revisiones de los comités institucionales, las

evaluaciones del desempeño de los funcionarios, encuestas de satisfacción y las auditorías

internas de calidad y de gestión administrativa. Todos los servidores del Instituto son

responsables por la calidad de los servicios que se ofrecen, cumpliendo las funciones que se

han designado para el logro de los objetivos antes mencionado.

Otras Políticas institucionales: Se encuentran documentadas tanto en el en el manual de

buen gobierno formulado en el 2008, destacándose:

En La Política de Dirección General se resalta el compromiso ético,

la responsabilidad social, la obligación de asegurar servicios de medicina oncológica

con accesibilidad, oportunidad y calidad de acuerdo con estándares internacionales

reconocidos, de trayectoria e impacto.

En la política de Atención y Prestación de Servicios de Salud se expresan nuevamente

el compromiso de ofrecer “servicios de salud a personas con enfermedades

neoplásicas y problemas afines con máximos atributos de calidad esto es, eficacia,

eficiencia, efectividad, seguridad, oportunidad, información, satisfacción de usuarios,

integralidad, suficiencia, racionalidad técnico científica y con competencia profesional,

es decir, idoneidad, vocación, humanización y entrega. Se pretende la generación de

un modelo que permita el acceso oportuno y completo las 24 horas, agendas de

prestación de servicios institucionalizadas, portafolios acordes a guías de atención

establecidas y planes de reposición, adquisición y mejoramiento de tecnología, bajo

la estructura de unidades funcionales con principios de integralidad,

multidisciplinaridad e interdisciplinaridad. Entendiendo la Integralidad como la

prestación del servicio con promoción, educación, prevención, diagnóstico,

tratamiento, rehabilitación e investigación, desarrolladas a través de la Red Nacional

de Cáncer”.

En la Política de Docencia se sostendrá alianzas estratégicas con instituciones de

educación superior legalmente constituidas y aprobadas por los organismos

competentes, guardando los principios de igualdad y equidad. Su generación estará

regida por la libre escogencia de las partes. Su regulación estará dada en el marco de

convenios docente asistenciales. Su principal finalidad es la formación del talento








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humano altamente cualificado con un alto sentido de humanidad y responsabilidad,

para brindar a los pacientes la oportunidad de ser atendidos en diferentes sitios del

país por especialistas en oncología, disminuyendo las barreras de acceso y

aumentando su oportunidad de vida. Todo esto reforzado por el espíritu investigativo

que en último brindará a futuro una luz de esperanza al enfermo que sufre de cáncer.

En el código de buen gobierno institucional se establecen compromisos para la

administración de la entidad, de desarrollo administrativo (incluye calidad) , de

responsabilidad social y al sistema de control interno,

Organigrama: El Instituto dispone de una Junta Directiva, una dirección y 3

subdirecciones que apoyan la gestión; a saber: Subdirección de Atención médica y

docencia, Subdirección de Investigaciones y salud publica y Subdirección

Administrativa y financiera. Ver anexo 1.

Sistema de desempeño institucional: Es la denominación del modelo de gestión de la

calidad institucional. Se caracteriza por la armonización de los modelos establecidos

en la NTCGP 1000: 2009; MECI, Sisteda, Sistema obligatorio de la garantía de la

calidad en salud y gestión del riesgo. Dicho sistema permite unificar criterios en las

diferentes áreas institucionales y optimizar los recursos con que se disponen. El

sistema de desempeño identifica unos núcleos temáticos que son comunes como es

la gestión por procesos, el enfoque de los mismos a satisfacer. Dicho sistema es

transversal al Instituto, dado que cada uno de los niveles de la organización tiene

responsabilidades en su desarrollo y en la obtención de resultados.

1.3. DESCRIPCIÓN DE LA POBLACIÓN OBJETO EN SALUD

El Instituto Nacional de Cancerología-ESE oferta sus servicios para la población

participante vinculada residente en el Departamento de Cundinamarca y otras entidades

territoriales, pacientes vinculados de los niveles 1, 2 y 3 del SISBEN no afiliados a la

seguridad social en salud, del régimen subsidiado cuando los servicios no estén incluidos

en el pos-s, a usuarios del régimen contributivo de Bogota y Cundinamarca y a la

población desplazada que requieran servicios de oncología y transplante autólogo de

médula ósea.

1.4. PRESTACIÓN DE LOS SERVICIOS

El Instituto Nacional de Cancerología- ESE esta inscrito en el registro especial de

prestadores bajo el código 11-001-06065-00, y habilitado para prestar los servicios

desde el año 2006; cumpliendo con los requisitos establecidos en el manual de

estándares que establece las condiciones de capacidad científica y tecnológica.








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1.5. COMITÉS INSTITUCIONALES

El Instituto dispone de 42 comités, los cuales están debidamente adoptados y

actualizados, de acuerdo con la normatividad que les aplica. Anexo 5.3. Cronograma

comités.

1.6. MAPA DE PROCESOS

Los procesos están categorizados en estratégicos, misionales y de apoyo, constituyendo

13 en total con 91 procedimientos en total. Ver anexo

1.7. CONSIDERACIONES PARA LA AUDITORIA

La Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud debe

ejercerse tomando como primera consideración la salud y la integridad del usuario y

en ningún momento, el auditor puede poner en riesgo con su decisión la vida o

integridad del paciente (art 40).

Es una herramienta de gestión de la calidad que promueve, evalúa y mejora la

atención de salud en armonía con los demás componentes del Sistema Obligatorio de

Garantía de la Calidad.

Se define como “el mecanismo sistemático y continuo de evaluación y mejoramiento

de la calidad observada, respecto de la calidad esperada, de la atención en salud que

reciben los usuarios”.

Los niveles de operación de la auditoria parten del Autocontrol, donde cada miembro

de la entidad planea, ejecuta, verifica y ajusta los procedimientos en los cuales

participa; La Auditoria interna, siendo la evaluación sistemática realizada por la

misma institución y su propósito es contribuir a la cultura del autocontrol y

finalmente la Auditoria externa, definida como la evaluación sistemática realizada por

un ente externo a la institución (auditoria de segundo orden).

Tipos de acciones: Se clasifican en Acciones preventivas, Acciones de seguimiento y

Acciones coyunturales. Estas están ajustadas de acuerdo a la NTCGP 1000:2009,

redefiniéndose en los conceptos de corrección, acciones correctivas y preventivas.

La auditoria como proceso implica actividades de planeación, ejecución, evaluación y

ajuste periódico; como esta definido en el SIAPINC V III. Dicho ajuste debe hacerse

anualmente bajo las siguientes circunstancias: cambios normativos, cumplimiento de

los planes de mejora, ajustes en las metas instituciones y cambios en la planeación

estratégica.








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2. ALCANCE

El mejoramiento de la calidad en los procesos institucionales se constituye en eje

transversal y a su vez en instrumento y dinamizador del sistema integrado de

gestión. Aplica para los tres esferas: Usuarios, trabajadores y entorno. Para el caso

específico de los servicios asistenciales se pretende avanzar en el cumplimiento de los

estándares del sistema único de acreditación, mejoramiento de los indicadores del

sistema de información que dispone el Instituto en el componente de calidad,

fortalecimiento del sistema de gestión del riesgo y mejoramiento del programa de

atención oncológica segura.

3. OBJETIVOS

Dentro del contexto del sistema de desempeño institucional y alineado con el manual

de calidad, plan de desarrollo institucional y planes operativos anuales, se ha definido

en el PAMEC los siguientes objetivos:

3.1. OBJETIVO GENERAL

Implementar y mantener altos estándares de calidad en la prestación de los servicios

oncológicos orientados a satisfacer las necesidades de nuestros usuarios y sus

familias, promover el mejoramiento continuo de los procesos institucionales y

generar aprendizajes organizacionales.

3.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Lograr el mejoramiento de la autoevaluación de la acreditación de los servicios

oncológicos.

Apoyar el fortalecimiento de dos centros de excelencia, en alineación con el plan de

desarrollo institucional.

Mejorar en un 100% la gestión del evento adverso en el contexto del programa de

seguridad del paciente oncológico.

Desarrollar el sistema de gestión del riesgo institucional.

Mejorar la oportunidad de la atención del paciente oncológico.

Incrementar la satisfacción de los usuarios a un 90%.

Desarrollar la estrategia multimodal para el mejoramiento de la higiene de lavado de

manos.








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4. METODOLOGÍA

El Instituto ha adoptado los lineamientos del Ministerio de la Protección Social para formular

y desarrollar el PAMEC, en las siguientes etapas:

Autoevaluación:

Comprende 4 ejes a saber: Acreditación, indicadores de calidad, seguridad del paciente y

gestión del riesgo.

La acreditación se inicio en el 2008, con la decisión de la Dirección de participar en el

desarrollo del proyecto del Ministerio para gestionar el logro de la Acreditación en un grupo

de hospitales públicos. A partir de esta decisión se cumplió la ruta crítica mediante la

conformación de los equipos de trabajo, revisión de la metodología, formulación de la

autoevaluación de acuerdo a los estándares de acreditación cuyo resultado fue una

calificación de 2.5 promedio y su correspondiente plan de mejora.

Para la presente vigencia de este programa de auditoria se pretende realizar una nueva

autoevaluación en el cumplimiento de los estándares de acreditación y actualizar el plan de

mejora, toda vez que existe una línea base de implementación desarrollada en el 2009.

En el 2010 se incorporó en monitoreo de los indicadores de los procesos asistenciales,

alineado con los referentes normativos (Accesibilidad, oportunidad, seguridad, pertinencia,

continuidad y grado de satisfacción de los usuarios) y la definición de la línea base,

dependiendo del comportamiento histórico de los mismos o mediante referenciación con

otros servicios oncológicos.

Desde el 2008 se inicio la implementación del programa de atención oncológica segura, el

cual ha permitido identificar los eventos adversos relacionados con la prestación del servicio,

los cuales se califican como una no conformidad. Para el presente programa, se incorpora

todos los reportes de evento adverso para la gestión de la mejora. Otra fuente de la








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autoevaluación es la identificación de los riesgos en los procesos y procedimientos

institucionales, cuyo mapa se encuentra disponible en la intranet del Instituto.

En el año 2011 se retomó la autoevaluación para el diagnóstico establecido en el apoyo dado

por el Ministerio de la Protección Social, y articularlo con la reestructuración institucional,

pero siguiendo el mismo lineamiento.

Para el 2014 se cuenta con cuatro autoevaluaciones con una calificación de cumplimiento de

2.5% en promedio. Igualmente se acogen los lineamientos del sistema de acreditación para

la reconformación de los grupos que realizan la autoevaluación, identificándose tres niveles:

estratégico (nivel directivo), táctico (líderes de procesos) y operativo. Se incluyen en el

presente documento los hallazgos de las auditorías internas y externas al sistema de calidad

y los relacionados con los análisis de los comités que desarrolla el Instituto. Se diseñó y se

puso en marcha un nuevo repositorio de información de indiciadores, resultados de quejas y

reclamos, auditorias, servicio no conforme y planes de mejora en el SIAPINC IV.

Selección de procesos a mejorar:

El Instituto dispone de tres tipos de procesos: Estratégicos, misionales y de apoyo;

identificándose en total 13, de estos tres aplican para los procesos de atención en salud en

la parte misional y uno en los de apoyo Ver mapa de procesos (anexo 4). Por el alcance y la

metodología definida en el sistema de gestión de la calidad; el programa de auditoria y la

formulación de los planes de mejora aplican a todos los procesos de la institución.

La evidencia se encuentra soportada en el requisito de identificar los procesos y

procedimientos que son susceptibles de evaluar y de formular acciones para su mejora.

Se ha descrito que el inicio de los planes de mejora parte de las siguientes fuentes: Cambios

normativos o en requisitos de calidad específicos, resultados de procesos judiciales, quejas

de los usuarios, desviaciones en el comportamiento de los indicadores de calidad y en

hallazgos de otras auditorias. Dentro de la valoración de la acreditación se dispone de una

matriz de correlación de los procesos del Instituto con el grupo de estándares.

Priorización de procesos:

La priorización se enmarca en los planes de mejora asociados a la acreditación en salud, en

los que se valoran los criterios de probabilidad e impacto. Dicha matriz califica la severidad

en una escala es de 1 a 25. La severidad igualmente se califica en alto, moderado y bajo.

Definición de la calidad esperada:

Las metas están contenidas en el plan de desarrollo institucional y en los planes operativos

de cada uno de los procesos. Teniendo en cuenta lo propuesto en los punto anteriores se

han definido en acreditación alcanzar una calificación de 3.5 promedio en el cumplimiento de

los requisitos, cumplir en un 100% los planes operativos, cumplir en un 100% las metas

definidas en la circular 56 de la Superintendencia de salud, gestionar el 100% de los eventos








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adversos y realizar plan de tratamiento a los riesgos de los procesos asistenciales en un

20%.

Medición del desempeño de los procesos:

El Instituto se apoya en diferentes medios a saber: Reportes por el sistema de información

SAP y reportes manuales de algunas áreas específicas. Estos reportes toman como

referencia el sistema de la información institucional. Igualmente serán fuentes los resultados

de los auditorias concurrentes, desarrollados por los aseguradores y los hallazgos de las

auditorias internas de calidad; para tal fin, se dispone del procedimiento de auditoria en el

SIAPINC IIIII con el código GSI-P11.

Plan de mejoramiento para los procesos:

El Instituto igualmente dispone de un procedimiento documentado para la gestión de la

mejora, el cual esta codificado como GSI-P-08. Por otra parte se dispone de una base de

datos con su respetivo manual del usuario y el cual puede ser consultado en la intranet

mediante el enlace:

http://www.cancer.gov.co/contenido/contenido.aspx?catID=500&conID=1054

Ejecución y seguimiento de los planes de mejora:

La ejecución y el seguimiento a los planes de mejora está a cargo de los líderes de procesos

o funcionarios con responsabilidades específicas asignadas. La actividad de seguimiento se

encuentra asignada a la Oficina de control interno, de acuerdo al procedimiento de gestión

de mejora antes mencionado mediante la verificación documental o auditoria especifica. El

alcance del seguimiento incluye no solo en el cumplimiento de las acciones formuladas sino

en el impacto por las acciones ejecutadas.

Aprendizaje Organizacional:

Se han considerado las siguientes estrategias: Retroalimentación de los resultados,

estandarización y ajuste de procesos, divulgación de experiencias exitosas y capacitación y

reentrenamiento del personal.

A continuación se describe en detalle el plan de acción que se ha expuesto en la metodología

así:

http://www.cancer.gov.co/contenido/contenido.aspx?catID=500&conID=1054








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QUÉ CÓMO QUIÉN CUÁNDO

POR QUÉ DÓNDE INICIO FIN

1

AUTOEVALUACIÓN Es el diagnóstico básico para identificar problemas o fallas de calidad que afectan al Instituto, incluye los aspectos que en función del concepto de monitoreo de la calidad, tienen determinante importancia para la organización y son susceptibles de mejoramiento. Productos: Autoevaluación de acreditación. Tablero de indicadores ajustado a SIAPINC Incidencia de eventos adversos reportados mediante el Sistema SAP. Resultados de las auditorías internas y externas a procesos asistenciales. Resultados de la identificación de riesgos. Resultados de las actas de los comités institucionales

Cuarta autoevaluación en el Cumplimiento de Estándares de Acreditación

Integrantes de Grupos conformados en cabeza del líder designado. Asesor de calidad

26/09/2014 28/06/2015 Establecer mediante la calificación el nivel de cumplimiento frente a estándares superiores. Para identificar aspectos relevantes para la institución y oportunidades de mejoramiento. Informes de auditoría interna y externa liderados por la oficina de control interno.

INC

Ajustar la Matriz de alineación de objetivos de la

planeación estratégica del Plan de desarrollo 2014 al 2018 vs. Los objetivos de calidad de los procesos del SIAPINC IV.

Profesional especializado de la oficina de planeación, lideres de procesos.

01/12/2014 15/06/2015

Clasificación, priorización y gestión de los eventos reportados.

Oficina asesora de gestión para la calidad.

1/01/2015 31/12/2015

Identificación y tratamiento de los riesgos asistenciales

Líderes de proceso. Oficina asesora de la calidad.

1/10/2014 30/12/2015

2

SELECCIÓN DE PROCESOS A

MEJORAR Es el listado de procesos disponible en el mapa de procesos INC. Se tiene en cuenta la NTCGP 1000: 2009 donde aplica para todos los procesos del Instituto. Ver anexo : Mapa de procesos Contendrá como mínimo los procesos

Caracterización y descripción de los procesos y procedimientos institucionales, con actualización de los mismos. Estos procesos se identifican en los planes de mejora específicos. Realizar autoevaluación de los procesos relacionados con

Subdireccionesy Lideres de proceso..

02/01/2015 30/09/2015

Ajuste a la reorganización según instrucciones de la Dirección.

Sitio específico del Instituto donde ocurren los procesos que son sometidos a medición del desempeño.








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QUÉ CÓMO QUIÉN CUÁNDO

POR QUÉ DÓNDE INICIO FIN

de: Autoevaluación del Proceso de Atención de Salud: Evaluación sistemática del proceso de atención a los usuarios desde el punto de vista del cumplimiento de las características de calidad: Acceso, oportunidad, seguridad, Pertinencia y continuidad. Atención al Usuario: Evaluación sistemática de la satisfacción de los usuarios con respecto al ejercicio de sus derechos y a la calidad de los servicios recibidos; establecidos según el Decreto 1011 de 2006.

la prestación de servicios oncológicos en los términos de acceso, pertinencia y continuidad. Analizar resultados de oportunidad y seguridad de la vigencia del 2015. Analizar resultados de las encuestas de satisfacción de los usuarios.

3

PRIORIZACIÓN DE PROCESOS Es la aplicación de una herramienta y/o metodología para ordenar los procesos a mejorar según la relevancia e impacto que generan en la calidad de la atención de la institución: impacto en el usuario, en el cliente interno y/o en la imagen de la organización.

Se utilizará la metodología en los planes de mejora para acreditación en salud y gestión del riesgo: La Matriz de Priorización está basada en la Matriz de probabilidad e impacto, la cual determina la severidad.

líderes de procesos y de estándares de acreditación.

01/01/2015 30/02/2015

Para elaborar el plan de mejoramiento de los principales problemas de calidad., es un proceso continuo.

Sitio específico del Instituto donde ocurren los procesos que son sometidos a medición del desempeño.

4

DEFINICIÓN DE LA CALIDAD

ESPERADA Es la determinación del nivel de calidad esperado a lograr por cada uno de los procesos priorizados.

Acreditación: Obtener un avance mediante una calificación de 3.0 en promedio de cumplimiento de estándares.

Oficina de calidad

01/12/2015 15/08/2015

Para conocer la brecha entre lo que se espera lograr y los hallazgos previos institucionales

Sitio específico del

Instituto donde ocurren los procesos que son sometidos a medición del desempeño.








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Cumplimiento del plan de desarrollo y POA’s en un

80%, desagregado en la

perspectiva de crecimiento y aprendizaje, alineado con el objetivo de implementar, asegurar y mantener el Sistema de Gestión de la Calidad

Institucional.

Lideres de

procesos. Y oficina asesora de planeación.

Oficina de Control Interno.

01/01/2015 15/12/2015

Revisión de las metas de cumplimiento de las fichas técnicas de indicadores del sistema de gestion de

la información

institucional. Gestión del 100% de evento adverso reportado.

Cumplimiento del Plan de tratamiento a los riesgos en salud en un 40% para el 2015.

Oficina de planeación, oficina de calidad y lideres de procesos

01/12/2014 15/12/2015

5

MEDICIÓN INICIAL DEL

DESEMPEÑO DE LOS

PROCESOS. Es el desarrollo de los procedimientos de auditoría

Realización de auto

evaluación en acreditación y presentación de los resultados.

Grupos de

líderes de estándares de acreditación y líderes de

01/10/2015 15/11/2015

Para tener un

marco de referencia que permita realizar un seguimiento

Sitio específico

del Instituto donde ocurren los procesos que son sometidos a








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operativa mas adecuados para la medición de los procesos

Mediante la información consolidada en los POAS y el sistema de gestion de

la información institucional.

proceso. Oficina de

control interno y de calidad

y evaluación de las acciones de

mejoramiento realizadas a los

procesos objeto de auditoría.

medición del desempeño.

6

PLAN DE ACCIÓN Y/O PLAN DE MEJORAMIENTO PARA PROCESOS SELECCIONADOS

Es la elaboración de un plan de acción detallada capaz de bloquear las causas y de solucionar el efecto

no deseado o el problema, creando además unos indicadores para evaluar posteriormente los

RESULTADOS DE SU APLICACIÓN.

Su formulación se realiza mediante la aplicación de los lineamientos e

instructivos del plan de mejora institucional.. Dichos planes quedan

documentados en una base de datos específica. Ver base de datos.

Oficina de

gestión de la calidad y lideres de

procesos

Fecha inicio de la realización del Plan de Acción o de Mejoramie

nto por cada proceso

Fecha programada para cumplir con la realización del Plan de

Acción o de Mejoramiento

Para establecer

la forma de llevar a cabo el cumplimiento de las actividades y tareas dirigidas a la evaluación,

seguimiento y mejoramiento de los procesos auditados

Sitio específico del Instituto donde se aplicará el plan de acción para los procesos

seleccionados.

7

EJECUCIÓN DEL PLAN DE

ACCIÓN (*) Una vez elaborado el plan de acción se deberá iniciar la

ejecución de las actividades contenidas en éste.

Mediante la realización de las acciones establecidas

en el Plan de Acción y registradas en la matriz

del Plan.

Cargo responsable de la ejecución del plan de acción o de

Mejoramiento por cada

proceso

Fecha

inicio de la ejecución del plan de acción o de

Mejoramiento por

cada proceso

Fecha

programada para cumplir con la ejecución del plan de

acción o de Mejoramient

o por cada proceso

Para asegurar el cumplimiento de las actividades y

tareas dirigidas a la evaluación,

seguimiento y mejoramiento de los procesos auditados.

Sitio específico del Instituto donde se realiza el Plan de Acción

o de Mejoramiento de

los procesos que son sometidos a auditoría.

8

EVALUACIÓN DEL

MEJORAMIENTO Y

SEGUIMIENTO CON COMITÉS Es la evaluación del cumplimiento y efectividad de las acciones ejecutadas por parte del líder o del

equipo de auditoria y el

Es una actividad continua, en la medida que van culminando los plazos de los planes de mejora. Se aplica el ciclo PHVA para cada uno de los procesos

auditados.

Jefe de la oficina de control interno

01/01/2015 15/12/2015

Para verificar la eficiencia de las acciones de mejoramiento, documentarlas y establecer las

medidas

En los respectivos informes de Control interno y comités institucionales








Página 16 de 23

seguimiento con comités (cuando aplique) a la implementación de

las mejoras.

tendientes a la implementació

n de dichas acciones

9

APRENDIZAJE

ORGANIZACIONAL Comprende la retroalimentación de la experiencia al interior de la

organización, la socialización de los avances, la capacitación orientada a contribuir en la cimentación e interiorización de los logros obtenidos, la toma de decisiones definitivas y por lo tanto, la estandarización de

mejoras de los procesos.

Mediante la acciones de:

Retroalimentación de los resultados

Estandarización y ajuste de procesos

Formulación del plan de aprendizaje organizacional.

lideres de procesos

1/01/2015 12/12/2015

Para consolidar el mejoramiento de los procesos y establecer las

nuevas condiciones

En cada sitio donde ocurran los procesos y en el conjunto de la

institución

10

ESTRATEGIA MULTIMODAL DE

LA OMS PARA EL

MEJORAMIENTO DE LA

HIGIENE DE MANOS

La estrategia se centra en la mejora del cumplimiento de la higiene de manos por parte del personal de salud que trabaja con los pacientes.

El método para desarrollo de la estrategia se realizara mediante fases las cuales son:

-Fase 2, evaluación inicial – obtención de la

información sobre la situación actual.

- Fase 3, aplicación – introducción de las actividades de mejora.

- Fase 4, evaluación de seguimiento- evaluación del efecto de la aplicación.

- Fase 5, ciclo continuo de planificación y revisión.

Grupo de Vigilancia

Epidemiológica de IACS

1/01/2015 31/12/2015

Las directrices de la OMS sobre la higiene de

manos en la atención en salud presenta el fundamento científico para centrarse en el mejoramiento

de la higiene para centrarse en el mejoramiento de la higiene de manos como parte de una

estrategia integrada para la reducción de las IACS. La

En los servicios de UCIA, UCIP,

UCI QUIRURGICA.








Página 17 de 23

aplicación de la estrategia es

de fundamental importancia

para conseguir un efecto en la seguridad del paciente

* En el establecimiento de la Ejecución del Plan de Acción es preciso manejar cuidadosamente el Cronograma debido a que este paso

es, probablemente el mas prolongado de la Ruta Crítica del PAMEC.




MANUAL PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL


ATENCIÓN EN SALUD


5. ANEXOS

5.1. ORGANIGRAMA

5.2. CRONOGRAMAS COMITÉS INSTITUCIONALES 2015






ATENCIÓN EN SALUD


1 Ad-Hoc DIRECCIÓN POR CITACIÓN

2

Archivo y

Documentación SUBDIRECCIÓN

ADTVA 07:00 a.m 2:00 horas

TRIMESTRAL ULTIMO

JUEVESRESOLUCION 0008 DE 1-II-

04

3 Biblioteca DIRECCION 08:00 a.m. 1:00 hora

SEMESTRAL LOS

MIERCOLES

RESOLUCION 0017 DE 10-I-

06

4 Calidad SUB. ATENCION

MEDICA 09:00 a.m. 1:30 minutos

MENSUAL ÚLTIMO

LUNESRESOLUCION 0009 DE 2-I-

04

5Capacitación DIRECCIÓN 07:00 a.m. 1:00 hora

CADA 4 MESES POR

CITACION

RESOLUCION 00618 DE 07-

IX-04

6 Científico DIRECCIÓN 07:00 a.m. 1:00 hora SEMESTRALRESOLUCION 0904 DE 15-

VIII-00

7

Comisión de

PersonalDIRECCIÓN 08:30 a.m. 1:00 hora

MENSUAL PRIMER

LUNES

RESOLUCION 0484 DE 24

VI- 06

8

Compras y

Adquisiciones DIRECCIÓN 2:00 p.m. 1:30 minutos

SEMANAL LUNES,

MIERCOLES Y VIERNES

RESOLUCION 0619 DE 7-IX-

02

9

Control de

Infecciones y

Vigilancia

Epidemiológica

SUB. ATENCION

MEDICA10:00 a.m 1:30 minutos

MENSUAL , TERCER

JUEVES


07-06

10Control Interno DIRECCIÓN 09:00 a.m. 1:00 hora

BIMENSUAL SEGUNDO

VIERNESCIRCULAR 02 DE 27-V-05

11

Defensa Judicial

y Conciliación DIRECCIÓN 11:00 a.m. 1:00 hora

MENSUAL PRIMER

JUEVES


04

12

Directivo y

Desarrollo

Institucional DIRECCIÓN 10:00 a.m. 2:00 horas QUINCENAL MARTES


VIII-00

13 Docencia DIRECCIÓN 09:00 a.m. 1:30 minutos

MENSUAL ULTIMO

VIERNES

RESOLUCION 0323 DE 5-V-

04

14 Editorial DIRECCIÓN 07:00 a.m. 1:00 hora QUINCENAL MARTESRESOLUCION 0316 DE 5-V-

05

15 Emergencias DIRECCION

SEMESTRAL POR

CITACIONRESOLUCION 0330 DE 10-V-

04

16

Ética e

Investigaciones DIRECCIÓN 10:00 a.m. 2:00 horas QUINCENAL MIERCOLES

RESOLUCION 005 DE 02-I-

04

17Etica

Hospitalaria DIRECCIÓN 07:30 a.m. 1:00 hora

QUINCENAL ( 2 y 4

JUEVES)


04

18

Farmacia y

Terapéutica SUB. ATENCION

MEDICA 09:00 a.m. 1:00 hora QUINCENAL JUEVESRESOLUCION 0321 DE 5-V-

04

19

Gestión

Administrativa AUDITORIO 07:00 a.m. 1:30 minutos SEMANAL VIERNES

20

Gestión

Ambiental

Sanitaria

DIRECCIÓN 9:30 a.m. 30 minutos MENSUAL, MIERCOLESRESOLUCION 0621 DE 7-IX-

04

21 Giros y Pagos DIRECCIÓN 07:00 a.m. 30 minutos QUINCENAL (LUNES)RESOLUCION 0623 DE 7-IX-

04

22 Historias Clínicas SUB. ATENCION


BIMENSUAL ULTIMO

JUEVESRESOLUCION 0622 DE 7-IX-

04

23

Gestiòn de

Planes e

Incentivos

DIRECCIONSEMESTRAL POR

CITACION


VII-04

24

Interno de

Inventarios

SUB

ADMINISTRATIVA11:00 a.m. 01:30 TRIMESTRAL


IV-04

25

Inversiones y

manejo de

efectivo DIRECCIÓN POR CITACIÓN


04

26

Paritario de

Salud

Ocupacional

SALA DE

RADIOTERAPIA9:00 a.m. 30 min

MENSUAL ULTIMO

MIERCOLES

DECRETO 1295 DE 22-VI-

94 ARTICULO 63

27

Rediseño y

Modernización

Institucional

DIRECCIÓN 7:00 a.m. 1:00 hora QUINCENAL LUNESRESOLUCION 0628 DE 7-IX-

04

28 Salas de Cirugía SUB. ATENCION


MENSUAL ULTIMO

MIERCOLES


04

29

Seguridad

Radiológica DIRECCIÓN 11:00 a.m. 1:30 minutos

TRIMESTRAL ULTIMO

JUEVESRESOLUCION 0319 DE 5-V-

04

30

Transfusión

Sanguinea DOCENCIA 11:30 a.m. 1:30 minutos

CUATRIMESTRAL

PRIMER JUEVES


04

31 Trasplantes DIRECCIÓN 11:00 a.m. 1:00 hora

CUATRIMESTRAL

ULTIMO VIERNES


04

PERIODICIDAD NORMATIVIDADCOMITÉ LUGARHORA DE

REUNIÓNDURACIÓN






ATENCIÓN EN SALUD


5.3. MAPA DE PROCESOS INC






ATENCIÓN EN SALUD


5.4. PROGRAMA DE AUDITORIA INC 2015

Humanos,

fisico y

tecnologicos

Director General y

Subirectores

generales

? ?NTCGP

1000:2009Informe de auditoria

BPE

Determinar la conformidad

en el servicio farmaceutico

y radiofarmacia

AOG

Subdirector General

de Atención médica

y docenci

X

Humanos,

fisico y

tecnologicos

X4 al 8

Humanos,

fisico y

tecnologicos

Informe de auditoria

NTCGP 1000Determinar la conformidad

en la NTCGP 1000

Según

priorizaciónTodos

Director General y

Subirectores

generales

? ?D 2493 del

2004

Humanos,

fisico y

tecnologicos

X X X X Informe de auditoria

Red de Transplante

Verificar el cumplimiento de

requisitos en transplante de

tejidos.

AOE AOE p 02 (TAMO)

Subdirector General


y docenci

X X X X X X?D 1995 de

1999

Incluye

evaluación de

adherencia a

guias y

Humanos,

fisico y

tecnologicos

X X


Historia clinica

Verificar la calidad del

registro de la historia clinca

asistencial

AOG y AOE Todos

Subdirector General


y docenci

?

X

Decreto 1011

del 2006

Circular única

de Supersalud

Indicadores

del nivel

estrategico

institucional y

los de

obligatorio

reporte.

Humanos,

fisico y

tecnologicos


AOG y AOE Todos

Subdirector General


y docenci

? ?

?

Acuerdo 512

del

2012.Estrategi

a Manos

Documento

Tecnico SDS

Humanos,

fisico y

tecnologicos

X


PAMEC

Verificar el Cumplimiento de

la estrategia multinodal de

lavado de manos

AOG y AOE Todos

Subdirector General


y docenci

?

XDecreto 1011

del 2006

Programa

institucional.

Humanos,

fisico y

tecnologicos


PAMEC

Evaluar el cumplimiento del

programa de atención

oncológica segura

AOG y AOE Todos

Subdirector General


y docenci

? ?

X

En habilitación

riesgos

asociados a la

prestación de

salud

(procesos

prioritarios)

Humanos,

fisico y

tecnologicos


PAMEC


del sistema de gestión del

riesgo institucional

TODOS No aplica

Director General y

Subirectores

generales

? ?

Ley 1474 del

2011 art 73 y

R2003 del

2014

Humanos,

fisico y

tecnologicos

X X


PAMEC

Verificar el avance

institucional de la

acreditación en salud

GSI, AOG, AOE,

INV, FYP,GTH,

GHA,GT

Todos

Director General y

Subirectores

generales

? ?

Decreto 1011

del 2006

R 123 de 2012

y anexos

toda la norma

X XMantener condiciones de

habilitaciónAOG y AOE Todos

Subdirector General


y docenci

?

Humanos,

fisico y

tecnologicos

?R2003 del

2014Manual SUH

PAMEC

Verificar el cumplimiento

del reporte y seguimiento

de los indicadores del

sistema de información de

calidad en salud

? ?

D 2200 del

2005

R 0444 del

2010

Habilitación

X Informe de auditoria

X

X X XBPC

No

vie

mb

re

Res 2378 del

2008toda la norma


e implementación de las

Buenas Prácticas Clínicas

en investigación

LIDER DE PROCESO/

PROCEDIMIENTO

AUDITADO

AUDITOR LIDERAUDITOR ( ES)

INTERNO (S)NORMA / LEY

CRITERIO/

REQUISITO RECURSOSTITULO DE LA AUDITORIA

PROCESOS A

AUDITAR OBJETIVO DE AUDITORIA

PROCEDIMIENTOS A

AUDITAR

Humanos,

fisico y

tecnologicos


Dic

iem

bre

PERIODO DE EJECUCIÓN

Se

pti

em

bre

Oc

tub

re

Ju

nio

Ju

lio

Ag

os

to

En

ero

Fe

bre

ro

Ma

rzo

Ab

ril

Ma

yo

OSHAS Informe de auditoria

AUDITORIAS A PROCESOS

InvestigaciónINV-P01

INV-P02

Subdirector General

de Investigaciones,

Vigilancia

Epidemiológica,

Promoción y

Prevención.

Juan Carlos Cajiao Diana Cardenas

MECANISMO DE

CONTROL


en seguridad y salud en el

trabajo, de manera

integrada con la norma de

NTCGP 1000

Según

priorizaciónTodos ? ?






ATENCIÓN EN SALUD


5.5. RESULTADOS AUTOEVALUACIÓN DE ACREDITACIÓN 2012-2014

BIBLIOGRAFÍA

Decreto 1011 de 2006 por el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garantía de la

Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social y sus resoluciones

reglamentarias.

Resolución 2003 de 2014 por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los

Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el

componente de auditoría para el mejoramiento de la calidad y se dictan otras

disposiciones.






ATENCIÓN EN SALUD


Resolución 1446 de 2006, por la cual se define el sistema de información para la calidad y

se adoptan indicadores de monitoreo del sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la

atención en salud.

Circular única 049 de 2008 y sus modificatrios de la Supersalud, donde se establecen las

instrucciones en materia de indicadores de calidad para evaluar oportunidad,

accesibilidad, continuidad, pertinencia y seguridad para la prestación de los servicios de

salud en las Instituciones prestadoras de Servicios de salud.

Ley 872 de 2003, por el cual se crea el sistema de gestión de la Calidad de La Rama

ejecutiva del Poder Público y en otras entidades prestadoras de Servicios, Aplicando la

NTCGP 1000:2004

Decreto 159 de 2005, por el cual se adopta el modelo estándar de control interno para el

estado colombiano conforme con la Ley 87 de 1993, por la cual se establecen normas

para el ejercicio de control interno en las entidades y organismos del estado.

Norma ISO 9001 . Sistema de Calidad en Documentación

Norma Técnica Colombiana. NTC-ISO 19011. Directrices para la auditoria de los Sistemas

de Gestión de la Calidad y/o Ambiental. 2003.

Pautas de Auditoria del Ministerio de la Protección Social 2004.

Guía para la formulación e implementación del programa de auditoria para el

mejoramiento de la calidad de la atención en salud.

http://www.minproteccionsocial.gov.co/sogc/CategoryDetail.asp?IDCategory=1417

http://www.saludcapital.gov.co/Paginas/auditoriasalud.aspx

Documento elaborado por: Luis Eduardo Cartagena. Asesor Calidad. Febrero 4 de 2015

http://www.minproteccionsocial.gov.co/sogc/CategoryDetail.asp?IDCategory=1417

http://www.saludcapital.gov.co/Paginas/auditoriasalud.aspx

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GESTIÓN DEL SISTEMA DE DESEMPEÑO …€¦ · 4. ANEXOS ... Se encamina a ser una Institución líder en atención integral, formación del talento humano, desarrollo científico