Gestion des anticoagulants et antiagrégants:AVK, NACO

Gilles LEBUFFEClinique d’Anesthésie-Réanimation

Hôpital Claude HuriezCHRU de Lille

ANTIVITAMINES K

Antidotes disponibles (CCP, vit K)

Surveillance biologique simple (INR)

Importante variabilité pharmacocinétique

Large expérience clinique

Recommandations publiées

ANTIVITAMINES K

Procédures réalisées sans arrêt des AVK

Conditions

2<INR<3 à contrôler avant le geste

Pas de risque médical associé - médicament - comorbidité

interférant avec l’hémostase

Procéduresà faible risque hémorragique

Saignements peu fréquents de faible intensité aisément contrôlés

Monsieur J, 54 ans, 80 kgAvulsion dentaire multipleprévue la semaine suivante (bilan chir pré-op ok). antécédents:- Valve aortique mécanique il y a 5 ans- HTA Traitement- fluindione (Previscan) 1/j dp sa dissection, ttt équilibré (INR il y a 3 j à 3)- lisinopril (Prinivil) 20 mg (fonction rénale normale)- symvastatine (Zocor) 10 mg Mode de vie :vélo (compétition 1/mois)

Consultation

Quelle est votre prise en charge pré-opératoire du préviscan?

1- Dernière prise à J-5 et arrêt

2- Dernière prise à J-3 et arrêt

3- Dernière prise la veille de l’intervention

4- Arrêt dès la consultation

5- Poursuite du préviscan sans arrêt

Consultation

54 ans, 80 kg, AVM Valve aortique mécanique

Quelle est votre prise en charge pré-opératoire du préviscan?

1- Dernière prise à J-5 et arrêt

2- Dernière prise à J-3 et arrêt

3- Dernière prise la veille de l’intervention

4- Arrêt dès la consultation

5- Poursuite du préviscan sans arrêt

Consultation

54 ans, 80 kg, AVM Valve aortique mécanique

Après l’arrêt du préviscan, vous prévoyez un relais par :

1- enoxaparine 0,4 ml x 1/j SC dès J-4

2- arrêt simple sans relais

3- enoxaparine 0,8 ml x 2/ SC dès J-4

4- enoxaparine 0,8 ml x 2/ SC dès J-3

5- fondaparinux 7,5 mg x 1/j SC dès J-3

consultation d’anesthésie

54 ans, 80 kg, AVM Valve aortique mécanique

Après l’arrêt du préviscan, vous prévoyez un relais par :

1- enoxaparine 0,4 ml x 1/j SC dès J-4

2- arrêt simple sans relais

3- enoxaparine 0,8 ml x 2/ SC dès J-4

4- enoxaparine 0,8 ml x 2/ SC dès J-3

5- fondaparinux 7,5 mg x 1/j SC dès J-3

Consultation

54 ans, 80 kg, AVM Valve aortique mécanique

Relais préopératoire: modalités

Il est recommandé de mesurer l’INR 7 à 10 jours avant l’intervention :

● si l’INR est en zone thérapeutique, il est recommandé :● d’arrêter l’AVK 4 à 5 jours avant l’intervention ● et de commencer l’héparine à dose curative 48 heures après la

dernière prise de fluindione (Previscan®) ou de warfarine (Coumadine®) ou 24 heures après la dernière prise d’acénocoumarol (Sintrom®)

● si l’INR n’est pas en zone thérapeutique, l’avis de l’équipe médico-chirurgicale doit être pris pour moduler les modalités du relais.

La dernière injection SC d’enoxaparine 0,8 ml a lieu :

1- le matin de la chirurgie

2- le soir de la veille de la chirurgie

3- l’avant veille

4- 6 heures avant la chirurgie

5- le matin de la veille de la chirurgie

Consultation

La dernière injection SC d’enoxaparine 0,8 ml a lieu :

1- le matin de la chirurgie

2- le soir de la veille de la chirurgie

3- l’avant veille

4- 6 heures avant la chirurgie

5- le matin de la veille de la chirurgie

Consultation

Arrêt préopératoire de l’héparinothérapie

Il est souhaitable que les interventions aient lieu le matin.

L’arrêt préopératoire des héparines est recommandé comme suit :

● HNF IVSE: arrêt 4 à 6 h avant la chirurgie● HNF SC : arrêt 8 à 12 h avant la chirurgie● HBPM : dernière dose 24 h avant l’intervention

Le contrôle du TCA ou de l’activité anti-Xa le matin de la chirurgie n’est pas nécessaire

6h

12h 24h

ACFA : RISQUE THROMBOEMBOLIQUE

Risque thromboembolique élevé

ACFA

Antécédent de:

- AIT

- D’AVC

- Embolie systémique

Risque thromboembolique modéré Autres cas

le relais pré et post-opératoire des AVK par les héparines est recommandé chez les patients à haut risque thrombo-embolique, défini (niveau de preuve 2) par un antécédent d’accident ischémique cérébral, transitoire ou permanent, ou d’embolie systémique

Dans les autres cas, l’anticoagulation par AVK peut être interrompue sans relais préopératoire (grade C), mais l’anticoagulation est reprise dans les 24-48 heures postopératoires.

Patient traité par AVK pour une ACFA

ARRÊT DES AVK SANS RELAIS PRÉOP SI PAS D’ATCD EMBOLIQUE

Risque thrombo-emboliqueÉLEVÉ:

Patient traité par AVK pour une valve mécanique

Pré opératoire relais● HBPM x2/j SC● HNF IVSE doses curatives● HNF x2-3/j SC

Pas d’HBPM en une injection, pas de fondaparinux

Dalteparine

Enoxaparine

Post opératoire: HBPM-HNF 6-48h post op doses

curatives Prévention MTEV habituelle

chirurgie

Patient traité par AVK pour une ACFA

Risque thromboembolique

Modéré:

Autres cas

Pré opératoire: relais● HBPM>HNF doses curatives

Post opératoire:● HBPM 6-48h post op doses

curatives● Prévention MTEV habituelle

Pas d’HBPM en une injection, pas de fondaparinux

Risque thromboembotique

ELEVÉ :

ATCD d’AVC, d’embolie

Pré op: Arrêt AVK, pas de relais Post op: reprise AVK 24-48h HBPM HNF doses curatives

Patient traité par AVK pour un antécédent de MTEV

Différer la chirurgie >>1 mois, >3 mois- 1er mois : filtre cave, optionnel- Pré opératoire: relais

● HBPM, HNF doses curatives- Post opératoire:

● Filtre cave + héparines● HBPM 6-48h post op doses

curatives● Prévention MTEV habituelle

HBPM en une injection à discuter, pas de fondaparinux

Risque thromboembolique

Modéré :

Autres cas

Pré op: Arrêt AVK, pas de relais Post op: reprise AVK 24-48h HBPM HNF doses curatives

Risque thromboembotique

ELEVÉ :

< 3 mois

MTE récidivante idiopathique

Risque thrombotique élevé

Godier et al. STV 2008; 20 (n° spécial)

Situations cliniques Risque thrombotique élevé

Valve cardiaque Mécanique

Fibrillation auriculaire ATCD AVC ou AIT

MTEV Evénement thrombo-embolique < 3 mois Evénements thrombo-emboliques récidivants idiopathiques (> 2 épisodes avec au moins un événement sans facteur déclenchant)

SYNTHESE GESTION DES AVK

Jour de l’intervention

Actions thérapeutiques INR

J-7/J-10 Contrôle zone thérapeutique

J-5 Dernière prise de fluindione ou de warfarine

J-4 Pas de prise AVK

J-3 1ère dose HBPM curatif le soir ou HNF S.C. le soir (200 UI/kg)

J-2 HBPM curatif en SC ou HNF x 2 à 3/J (400 UI/kg)

J-1 Hospitalisation systématique● HBPM (arrêt 24h avt chir)● HNF SC: arrêt 8 à 12h avt chir● HNF IV: arrêt 4 à 6h avt chir

Contrôle INRSi INR > 1,5: 5 mg vit K peros

J0 Chirurgie● Si absence risque hémorragique: HBPM ou HNF

à dose curative 6h après chir● Si risque hémorragique: reprise HBPM ou HNF à

dose prophylactique ou CM

J+1 Si risque hémorragique: comme précédemment

J+2 Reprise héparine HBPM ou HNF à dose curative

SYNTHESE: PROTOCOLE DE RELAIS DES AVK

NOUVEAUX ANTICOAGULANTS ORAUX: NACO

Cible Dose (mg) T max (h) Voie élimination

T ½ élimination (h)

Dabigatran(Pradaxa®)

Anti-IIa 110/150 x 2 2 Fécale 20%Rénale 80%

14-17

Rivaroxaban(Xarelto®)

Anti-Xa 20 x 1 2-4 Fécale 65%Rénale 33%

7-13

Apixaban(Eliquis®)

Anti-Xa 5/2,5 x 2 3-4 Fécale 75%Rénale 25%

8-15

Edoxaban Anti-Xa 30/60 x 2 1-2 Rénale prédominante

8-10

NOUVEAUX ANTICOAGULANTS ORAUX (NACO)

LES AMM OBTENUES CE JOUR

1. Dabigatran : – Orthopédie 150mg/j et 220mg/j– FA : 110mgx2/j et 150mgx2:j– En attente curatif EP+TVP 150mgx2/j

2. Rivaroxaban– Orthopédie 10mg/j – FA 20mg/j ou 15mg si I. Rénale modérée– En curatif TVP : 15mg X 2 puis 20mg/j–

3. Apixaban– Orthopédie 2.5mg x 2/j– Et en attente FA 5mgx2/j et 2.5mgx2/ si I. rénale

modérée

Mr D, 60 ans suivi pour une ACFA sous Rivoraxaban 20 mg (prise le soir) prévu le 27/11 pour implant unitaire

dernière prise 20mg

J

J 0

- 1

- 2

- 3

- 4

- 5

Intervention

+ 1

+ 2

+ 3

Reprise rivaroxaban à dose curative (20 mg)

27 novembre 2013

25 novembre 2013

28 novembre 2013

Mr D, 60 ans, 70 kg, ATCD d’AIT sur ACFA sous Rivoraxaban 20 mg prévu le 27/11 pour énucléation kystique et chirurgie apicale

dernière prise 20mg

J

J 0

- 1

- 2

- 3

- 4

- 5

Enoxoparine 70 mlgx 2/J

Dernière injection 24h avant la chirurgie

Intervention

+ 1

+ 2

+ 3Reprise rivaroxaban à dose curative (20 mg)

Sans chevauchement

Enoxaparine 40 mg/J

27 novembre 2013

22 novembre 2013

23 novembre 2013

28 novembre 2013

30 novembre 2013

NACO EN PRÉOPÉRATOIRE

Ann Fr Anesth Réanim 2011;30:645-50

RIVAROXABAN ET CHIR URGENTE

Ann Fr Anesth Réanim 2011;30:645-50

SAIGNEMENT ET DABIGATRAN OU RIVAROXABAN

Ann Fr Anesth Réanim 2013;32:37-59

ANTIAPLAQUETTAIRES

Catégories d’agents antiplaquettaires

30

Aspirine– Bloqueur irréversible de la COX-1– Prévention secondaire = ↓ 26% risque CV au dosage de 50 à 160

mg/j

Clopidogrel (Thiénopyridine)– Bloqueur irréversible du récepteur ADP– ↓ de 40 à 60% de l’agrégation plaquettaire– ½ vie de 7h– Biotransformation P450 hépatique (atorvastatine, oméprazole)– Associé avec aspirine: ↓ 36% risque CV ms ↑ 35% risque

hémorragique– Dose de charge: 300 – 600 mg; entretien: 75 (150) mg/j

Anti GP-IIb/IIIa– Bloqueurs liaison plaquette/fibrinogène– IV lors SCA et/ou pose de stents– Abciximab, eptifibatide, tirofiban (1/2 vie 23; 2,5; 2 H)

Antiplaquettaires classiques

Prasugrel (Thiénopyridine, Efient®)– 10 x > clopidogrel– Bloqueur irréversible du récepteur ADP– ↓ de 80% de l’agrégation plaquettaire– ½ vie de 3,7h (disparition effet clinique entre 5 et 7 jours)– Dose de charge: 60 mg; entretien: 10 mg/j – Indiqué si FDR inefficacité clopidogrel (diabète, inefficacité avérée)

Ticagrelor (Brilinta®, Brilique®, Possia®)– Inhibiteur direct et réversible du récepteur ADP– Effet inhibiteur rapide (80%) en 1h– Disparition rapide de l’effet (20%, 3 J après l’arrêt)– Durée interruption avt chir: 3 à 5 J (possibilité de 36h si

urgence)– Dose de charge: 180 mg; entretien: 2 x 90 mg/j– Angioplastie en urgence (anatomie coronarienne inconnue),

risque de revascularisation en urgence

Nouveaux Antiplaquettaires

Angioplastie sans stent 2-4 sem (chir vitale)

Stents passifs– Chir vitale 6 sem– Chir élective 3 mois

Pontages aorto-coronariens– Chir vitale 6 sem– Chir élective 3 mois

Stents actifs 12 mois (chir élective)

Antiplaquettaires et maladie vasculaire: Recommandations délais entre revascularisation et chir non cardiaque

Aspirine (50-160 mg/j) à vie sans interruption

Clopidogrel (75 mg/j), prasugrel (10 mg/j), ticagrelor (2 x 90 mg/j)

– Angioplastie simple 2-4 sem– Stents passifs min 6 sem, idéalement 12 mois– IDM 3-6 mois– Synd coro instable 12 mois– Stents actifs > 12 mois

Pontages aorto-coronariens aspirine à vie sans interruption

Antiplaquettaires et maladie vasculaire: Recommandations durée tt antiplaquettaire après un évènement coronarien

Aspirine ↑ risque hémorragique peropératoire de 3 à 20%

Aspirine + Clopidogrel ↑ risque hémorragique peropératoire de 20% à 50% mais pas la mortalité et la morbidité sauf

– Chir espace clos (crâne, canal rachidien, chambre post de l’œil)– Chir très hémorragique avec hémostase difficile

Prasugrel ↑ risque hémorragique de 2 à 4 fois

Tisagrelor ne semble pas modifier le risque hémorragique

Risque hémorragique

Chassot et al. Br J Anaesth 2007; 99: 316

Morbi-mortalité transfusion court (0,4-1,3%) et long terme (16%)

Risque IDM et mortalité si arrêt précoce antiplaquettaires (35%) Risques arrêt antiplaquettaires > maintien sauf

– Chir espace clos (crâne, canal rachidien, chambre post de l’œil)– Chir très hémorragique avec hémostase difficile

Délai d’interruption si arrêt:– Aspirine: pas d’interruption (si exception: stop 5 jours)– Clopidogrel: stop 5 jours– Prasugrel: stop 7 jours– Ticagrelor: stop 3-5 jours; si urgence, stop 36h

Balance des risques

Br J Anaesth 2007; 99: 316, Am Fam Physician 2010; 82: 1484, J Urol 2010; 183; 2128

Transfusion de plaquettes fraîches– Fonctionnement normal dès que le taux plasmatique négligeable

● Clopidogrel 18h● Prasugrel 12h● Ticagrelor 36 h

Attente du renouvellement des plaquettes si blocage irréversible (clopidogrel, prasugrel, aspirine): 10% / J

Eviter la normalisation de la fonction plaquettaire: risque majeur de thrombose

CAT en cas d’hémorragie chez un patient sous tt antiplaquettaires efficaces (1)

J Thromb Thrombolysis 2004; 17; 21

38

Ac tranexamique– Réduction significative pertes sanguines des patients ss

antiplaquettaires– 10 à 50 mg/kg

Desmopressine– Indication si dysfonction plaquettaire spécifique (urémie, von

Willebrand)– 0,3 µg/kg en 20 min

Fibrinogène: maintien d’un taux > 1,5 gr/L

Facteur rFVIIa (20 µg/kg)– Indication en cas de sauvetage– Réduction perte sanguine– Normalisation des tests d’agrégabilité plaquettaire

CAT en cas d’hémorragie chez un patient sous tt antiplaquettaires efficaces (2)

Interruption comme principale cause de thrombose de stent

Risque de thrombose > risque hémorragique sauf si chir en espace clos

Pas d’interruption de l’aspirine en préopératoire

Poursuite de la bithérapie pendant toute la durée de sa prescription● Différer les interventions électives● Stratégie à adapter en cas d’intervention semi-élective ou vitale en concertation avec

cardiologue et chirurgien

Synthèse

Adaptation du relais des AVK selon le risque thrombotique

Les NACO comme nouveau traitement à gérer

Les antiplaquettaires