6 I

Medi-Sfeer 440 ]�16 april 2014

MS8

458N

Gezondheidszorg na de verkiezingen (1/4): financiering

BEROEPSNIEUWS

Toegevoegde waarde centraal in betalings systeem van artsen en ziekenhuizen

Integratie van zorg? Meer dan enkel financiën

Svin Deneckere, Fellow Healthcare and Elderly Care, Itinera

Prestatiebetaling heeft onze gezondheidszorg een gezonde dosis concurrentie en patiëntvriendelijkheid gegeven. Maar de nadelige effecten vergen hervorming. De incentives liggen verkeerd, en dat prikkelt tot overconsumptie.

Belgen worden dubbel zo veel bestraald als Nederlanders en er is sprake van verspilling tot 15% van het totale budget. Er is een scheeftrekking tussen de honoraria. Artsen die meer technische prestaties leveren, kunnen 3 tot 8 keer meer verdienen. Specialismen die we het meeste nodig zullen hebben, zijn vaak het minst aantrekkelijk. Er is een silobenadering die niet in de lijn ligt met de nood aan integrale zorg gezien de dominantie van chronische zorg. Er is weinig transparantie over de reële kostprijs.

Compromissen en tradities Kwaliteit wordt niet beloond. Meer nog, ziekenhuizen met lagere kwaliteit kunnen meer prestaties leveren en dus meer inkomsten genereren. De nomenclatuur is een complexe collectie van politieke compromissen en overgeleverde tradities. Bijna de helft van de ziekenhuizen draait nu al op verlies. Patiënten en artsen moeten in toenemende mate tekorten opvangen. Er wordt gesneden in het personeelsbestand, wat dramatische effecten kan hebben voor de kwaliteit van zorg. Het systeem dreigt te crashen.

Op naar een betalingssysteem dat op meerwaardecreatie steunt! De doelstelling moet zijn om zoveel mogelijk toegevoegde waarde voor de patiënt te creëren. Prestatiefinanciering heeft nut voor complexe diagnoses en onvoorspelbare zorg. Voor voorspelbare zorg wordt vooral een vast bedrag betaald.

We gaan voor een slimme combinatie van betaling per prestatie met voorafgaande financiering voor planbare zorg en bundled payment over de organisatiegrenzen heen voor langdurige zorg. Dit steeds gepaard gaande met kwaliteitsbeloning. Wie goede resultaten bereikt, wordt beloond, anderen worden geprikkeld om beter te doen. De financiële risico’s verschuiven naar de zorgverstrekkers vanuit het idee dat excellente zorgverstrekkers zullen groeien, anderen zullen zich aanpassen of verdwijnen. De incentives liggen op een zo hoog mogelijke kwaliteit per gespendeerde euro.

Positieve competitieSamen met publieke rapportering zet dit de ziekenhuizen aan tot het maken van gerichte keuzes in het zorgaanbod waarin ze willen excelleren. Zo groeien ze uit tot meer gespecialiseerde, efficiëntere zorgverstrekkers aangevuld met een basiszorgpakket en chronische zorg, vooral buiten de ziekenhuismuren.

Er zijn prikkels tot ontschotting, stroomlijning, interprofessionele samenwerking en netwerking tussen ziekenhuizen. Alle spelers hebben een gedeelde doelstelling: meer kwaliteitsvolle, patiëntgerichte zorg. Er dient financiële stabiliteit te komen door te voorzien in voldoende middelen en een voldoende voorspelbaar budget dat een meerjarenbegroting toelaat.

Een grondige hervorming van de nomenclatuur is nodig waar de scheeftrekking tussen artsenhonoraria wordt weggewerkt door de kloof tussen technische en intellectuele activiteiten te verkleinen. Dit alles moet leiden tot prikkels voor een positieve competitie tussen ziekenhuizen die enkel winnaars kent: patiënten krijgen betere zorg, zorgverstrekkers worden beloond voor excellentie en de kosten voor de samenleving kunnen beter onder controle worden gehouden.

Dr. Geert Goderis, huisarts en onderzoeker aan ACHG-KU Leuven

Gezondheid, relaties, creativiteit en werk zijn de vier domeinen die van belang zijn voor ons geluk. Geld hoort daar niet bij. We hebben voldoende geld nodig, maar als dat er is, leidt méér geld niet tot méér geluk.

Gezondheid. Hét kernbegrip in ons vakgebied. Tegenwoordig wordt dat wat genuanceerd, verruimd naar wat in het jargon de ‘Triple Aim’ heet: goede (maatschappelijke) gezondheid, goede gezondheidszorg, aanvaardbare kosten.

Relaties. Ook essentieel in ons vakgebied. Het begrip ‘colloque singulier’ werd in de 21° eeuw obsoleet. We moeten resoluut de kaart van ‘integratie’ trekken. Geïntegreerde zorg. Het perspectief van de patiënt is het organiserende principe van de dienstverlening. De patiënt staat centraal, niet langer de arts.

Creativiteit in ons werk. Misschien zijn ook daarom zoveel collega-huisartsen opgebrand. Het prestatiesysteem zorgt ervoor dat de huisarts zich (soms letterlijk) doodloopt om zoveel mogelijk patiënten te zien. Er is te weinig plaats voor creativiteit, groepsprojecten, samenwerking of intellectuele uitdaging.

Geld als incentiveGeld niet belangrijk? Toch wel. De manier waarop we ons geld ontvangen, is een bijzonder krachtige incentive voor de wijze waarop wij de zorg organiseren. Itinera pleit terecht voor een diepgaande hervorming van het betalingssysteem. Zelf pleit ik al jaren voor een driedubbele manier van betalen. Een deel per prestatie. Artsen moeten aangespoord worden om toch nog patiënten te zién, vooral ‘na de uren’. Een deel forfaitair, verbonden aan het aantal patiënten. Zo worden artsen aangespoord zich verantwoordelijk te voelen voor hun patiënten als populatie, als groep en voor die groep van chronische patiënten de zorg proactief te plannen. En ten slotte een premiesysteem op basis van goed uitgebalanceerde kwaliteitsindicatoren.

Waarschijnlijk moet daar nog een vierde laag bijkomen, een soort ‘bundled payment’ om gezondheidszorgwerkers aan te sporen kosteneffectief samen te werken. We hebben dus een gelaagd en genuanceerd financieringssysteem nodig als hefboom voor de o zo noodzakelijke veranderingen in onze gezondheidszorg.

Positieve dynamiekMaar de focus enkel op financiën richten, zorgt steevast ook voor negatieve animo. We hebben nood aan een positieve aanpak, een dynamische beweging die aantoont dat verandering in de gezondheidszorg een schitterende uitdaging is in plaats van een ondraaglijke last. We moeten werken aan één geïntegreerd netwerk. Wat houdt dit in?

Eén enkel dossiersysteem waarbij in real time alle nodige patientengegevens beschikbaar zijn voor wie er toegangsrecht toe heeft. Eén ruimte. Die kan fysiek zijn – allen onder één dak – wat een sterk drempelverlagend effect heeft. Nuttig voor het doorsturen naar disciplines die spontaan minder aantrekkelijk zijn voor de patiënt zoals de psycholoog of de diëtist. Maar die ruimte kan ook virtueel zijn. Een echografie wordt in een dispensarium uitgevoerd, maar gelezen door een specialist in het ziekenhuis. Waarom niet?

Eén plan. We hebben dringend behoeft aan geïntegreerde plannen op macro-, meso- en microniveau. Buitenlandse voorbeelden – Catalonië, Schotland Nieuw-Zeeland, VS, Israël,… – tonen de kracht van uitgebalanceerde zorgplannen. En ten slotte één enkele cultuur. Het individualisme van elke zorgverstrekker maakt plaats voor een groepsgevoel, het gevoel deel uit te maken van één systeem waarbij we ook dezelfde taal spreken en dezelfde boodschap overbrengen naar de patiënt. Dit moet zijn weerslag krijgen in gemeenschappelijke protocollen, zorgpaden en open communicatiekanalen.

Wishful thinking? De hierboven aangehaalde voorbeelden hebben niet alleen aangetoond dat het kan, maar dat zowel patiënten als gezondheidszorgwerkers er zich ook beter bij voelen.