La diagnosi della malattia da reflusso gastroesofageo

Giorgio Menardo

Menardo@virgilio.it

Genval Workshop: Definizione di MRGE

Il termine di MRGE deve essere usato per comprendere

-tutti gli individui esposti al rischio di complicanze da reflusso gastroesofageo

-tutti coloro che hanno un significativo scadimento della qualitàdi vita a causa di sintomi derivanti da reflusso gastroesofageo

non ostante siano stati rassicurati sulla natura benigna dei loro sintomi

Dent.J et al. : An evidence-based appraisal of reflux diseaseThe Genval Workshop Report.Gut 1999;44 (supplement 2) S1-S16

Il dolore da reflusso gastroesofageo

Una sensazione di bruciore che risale dallo stomaco o dalla parte inferiore del torace versoil collo

Genval Workshop ReportGut 1999;44 (suppl.2):S1-S16

MRGE: sintomi atipici

• Dolore toracico simil-anginoso• Asma• tosse cronica non altrimenti spiegabile• raucedine• perdita dello smalto dentario• laringite cronica

Prevalenza della MRGE in diversi paesi

Ollyo et al; 1993

EnglandUSA

NorwayBelgium

SpainSwitzerland

SwedenFrance (Paris)

New ZealandBeninJapan

South AfricaItaly

GabonDenmarkSenegal

0 5 10 15 20 (%)

010203040506070

020406080

100120140160180

050

100150200250300350400

Ulcera gastrica Ulcera duodenale

MRGE

1970

-74

1970

-74

1970

-74

1975

-79

1975

-79

1975

-79

1980

-84

1980

-84

1980

-84

1985

-89

1985

-89

1985

-89

1990

-95

1990

-95

1990

-95

Evoluzione nellaospedalizzazione

BianchiNon bianchi

El Serag et al,1998

Per 1

0.00

0 ric

over

i

Per 1

0.00

0 ri

cove

ri

Per 1

0.00

0 r

icov

eri

Prevalenza della MRGE all‘ endoscopia : Rotherham 1976 - 1994

800

0

100

200

300

400

500

600

700

1976 1980 1984 1988 1992 1996

num

ero

pazi

enti

MRGE

ulceragastrica

ulceraduodenale

Bardhan et al; 1996

Prevalenza della MRGE per età e sesso

800

100

200

300

400

500

600

700

900

12-24 24-44 45-64 64-74 Gruppi età

Sonnenberg & El-Serag; 1997

Prev

alen

za p

er10

.000

per

sone

Maschi

Femmine

Uomini sporadiciUomini settimanalDonne sporadiciDonne settimanalii

Età in anni

Sintomi di MRGE: pirosi o rigurgito nella popolazione della regione di Olmsted, Minnesota

Prevalenza /100

Quando la pirosi ed il rigurgito diventanoMalattia da reflussogastroesofageo?

GERD

Malattia da reflussogastroeofageo Senza esofagite

60-70%

Esofagite Erosiva20-30%

Esofago di Barrett6-10%

Aliment Pharmacol Ther 2005; 22,79-94

SINTOMI MRGE

ENDOSCOPIAESOFAGITE NON ESOFAGITE

pH metria 24/hper valutare laesposizione all’acido

AUMENTATA NORMALE

30-50% 50-75%

Esofago sensibilePirosi funzionale

MRGE ed esofagite

• 97 pt con sintomi da reflusso:• 45.3% esofagite • 42.3% non esofagite• 12.3% esofago di Barrett

Winters C et al,1987

Una esposizione eccessiva della mucosa esofagea all’acido può

• Essere sintomatica• Essere asintomatica• Determinare alterazioni endoscopiche• Non determinare alterazioni endoscopiche

Non c’è correlazione fra esposizione all’acido, sintomied alterazioni endoscopiche

MRGE=ESOFAGITE

La qualità di vita nella MRGE dipende dalla severità dei sintomi non dal grado di esofagite

Pazienti senza esofagite 845Pazienti con esofagite 550

Gravitàdei sintomi

Lieve

Moderata

Severa

Peggioramento qualità di vita

Limiti della pH manometria

• Tecnica invasiva• Bassa accettabilità da parte del paziente• Apparecchiatura delicata• Variabilità dei reflussi da un giorno all’altro• Sensibilità individuale all’acido

Indicazioni alla pH manometria

• Per confermare una MRGE con endoscopia negativa (specie in presenza di sintomi atipici)

• Sintomi tipici o atipici persistenti refrattari ai PPI (registrazione sotto terapia)

• Pazienti con sintomi simil-anginosi (dopo accurata valutazione cardiologica)

• Prima di un intervento chirurgico antireflusso• Sintomi persistenti dopo l’intervento chirurgico

Valore degli esami per la diagnosi di MRGEESAME Sensibilità SpecificitàpH metria 24h (5) 88% 98%Endoscopia (2) 68% 96%Biopsia esofago(5) 77% 91%Scintigrafia gastro-esofagea(3) 61% 95%Pasto baritato (3) 40% 85%Test perfusione acidaBernestein(7) 79% 82%PPI Test 70-90% 55-85%

Una anamnesi accurata ha una sensibilità del 96% ed un Valore Predittivo Positivo del 87% confrontata con Endoscopia / pH-metria delle 24 h.

Carlsson et al,1998

Storia naturale della MRGE

La Malattia da Reflusso Gastro Esofageo è un disordine cronicocome l’ ipertensione.Sebbene i sintomi possano diminuire ed aumentare essiprobabilmente non scompaiono mai definitivamente nella maggior parte dei pazienti che si sono rivolti al medico per essere curati.

Dent.J et al. : An evidence-based appraisal of reflux diseaseThe Genval Workshop Report.Gut 1999;44 (supplement 2) S1-S16

Storia naturale della MRGE

Una incidenza di recidiva fino al 94% è riportatanei pazienti trattati con placebo nei trials clinicinei quali si sono studiati farmaci antisecretiviin un periodo di osservazione di 6-12 mesi.

Bardhan KD. Aliment Pharm Ther 1995Carlsson R Aliment Pharm Ther 1997

frequenza della pirosi a 10 anniin 101 pazienti con esofagite da

reflusso

Quotidiani

Raramente/mai15%

MensiliSintomi rariterapia continua

26%

Settimanali51%

Mc Dougall NI et al., Gut 1996; 38:481-486

Storia naturale della esofagite da reflusso:recidive endoscopiche in

132 pazienti seguiti per 4 anni

RECIDIVE

NON RECIDIVE

Pace F. et al. Ital J Gastroentherol Hepatol 1998; 355-60

28% = 114%= 29%= 321%=>3

28% non recidive

Genval workshop:definizione di NERD: (negative endoscopy reflux disease)

(non erosive reflux disease)

Il termine di NERD (malattia da reflusso gastroesofageo senza lesioni endoscopiche) è riservato agli individui che :

* soddisfano la definizione di MRGE

ma che

* non presentano né esofago di Barrett né erosioni o ulcere esofagee

Dent et al;1999

Storia naturale della NERD(malattia da reflusso senza esofagite)• Raramente evolve in esofagite erosiva• Qualche lieve esofagite intermittente è descritta• Non evolve in Barrett• Recidiva nel 75% dei casi

Schindbeck NE et al.Gut 1992;33: 1016-9Isolauri J et al. Am J Gastroenterol 1997; 92:37-41Achem SR Gastroenterol Clin North Am 1999 ;28: 893-904Carlsson R et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 1998;10:119-24

Sintomi di allarmeche impongono l’endoscopia

• DISFAGIA• PERDITA DI PESO• EMATEMESI

Genval Workshop ReportGut 1999;44 (suppl.2):S1-S16

11% in 39 mesi ha sviluppato un esofago di Barrett

Mc Dougall NI et al.European Journal of Gastroenterology andHepatology 1997; 9:1161-1167

30% in 19 anni ha sviluppato un esofago di BarrettIsolauri J et al. American Journal of Gastroenterology 1997; 92:37-41

Pirosi e rischio di adenocarcinoma dell’esofago

• Pirosi 1 volta al mese 1:10.000• Pirosi 1 volta la settimana 1:4500• Pirosi 1 volta al giorno 1:2166• Esofago di Barrett 1:200

The Gallup Organization. A Gallup Survey on Heartburn Across America . PrincetonNJ:1988; The Word Almanac and Book of Facts,2000. Word Almanac Books; 1999

Rischio assoluto

CONCLUSIONI• La maggior parte dei pazienti con MRGE (70%) non

ha segni endoscopici di esofagite: (NERD) • i sintomi dei pazienti affetti da NERD sono uguali a

quelli dei pazienti con esofagite erosiva : la loro qualità di vita è ugualmente compromessa

• Pazienti con esposizione “normale” all’acido hanno talora sintomi gravi di MRGE (esofago sensibile?)

• La MRGE è una malattia cronica, va incontro a remissioni e riacutizzazioni, ma non guarisce quasi mai

Domanda: malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE)senza esofagite:come si deve documentare?

Risposta: La nota non è una linea guida: pertanto deliberatamentenon prescrive una modalità di diagnosi, che viene lasciata al giudizio clinico del medico

. BIF Lug-Ott 2001-N. 4-5