Upload
nita-arinilhaq
View
112
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Pembimbing :Dr. Tjahaya Bangun, sp.A
Disusun oleh :Amalia Iskandriani
STATUS PASIENSTATUS PASIEN
NamaNama : An. Y: An. Y UmurUmur : 3 tahun : 3 tahun Jenis kelaminJenis kelamin : Perempuan: Perempuan AgamaAgama : Islam: Islam AlamatAlamat : Jalan Tanah Renda : Jalan Tanah Renda
RT.16/RW.O7RT.16/RW.O7
kp. Melayu- Jaktimkp. Melayu- Jaktim Tgl masuk RS Tgl masuk RS : 30 September 2007: 30 September 2007 Tgl periksaTgl periksa : 30 September 2007: 30 September 2007
IDENTITAS ORANGTUAIDENTITAS ORANGTUA
AyahAyah IbuIbu
NamaNama Ahmad Ahmad SuwardiSuwardi
NurainiNuraini
UmurUmur 28 tahun28 tahun 24 tahun24 tahun
AgamaAgama IslamIslam IslamIslam
PekerjaanPekerjaan Kuli PanggulKuli Panggul IRTIRT
PenghasilPenghasilanan
Rp. 10.000-Rp. 10.000-40.000/hari40.000/hari
--------
AnamnesaAnamnesa
Alloanamnesa dengan kedua Alloanamnesa dengan kedua orang tua pasien orang tua pasien dilakukan pada dilakukan pada
tanggal tanggal 30 September 2007 30 September 2007
ANAMNESAANAMNESA
Keluhan utamaKeluhan utama ::
Muntah-muntah sejak 10 hari SMRSMuntah-muntah sejak 10 hari SMRS
Riwayat perjalanan penyakit Riwayat perjalanan penyakit : :
Pasien datang dengan keluhan muntah Pasien datang dengan keluhan muntah sejak 10 hari smRS, muntah setiap kali sejak 10 hari smRS, muntah setiap kali habis minum, muntah berupa cairan, habis minum, muntah berupa cairan, makanan (-), darah (-). Muntah tidak makanan (-), darah (-). Muntah tidak proyektil. Jumlah cairan yang di muntahkan proyektil. Jumlah cairan yang di muntahkan = jumlah cairan yang diminum. Selama = jumlah cairan yang diminum. Selama muntah-muntah, nafsu makan (-).muntah-muntah, nafsu makan (-).
Muntah-muntah-Muntah-muntah-demam, demam demam, demam terus menerus, menggigil (-), kejang (-).terus menerus, menggigil (-), kejang (-).
1 minggu smRS, kulit di seluruh badan 1 minggu smRS, kulit di seluruh badan menjadi kemerahan diserta gatal-gatal-menjadi kemerahan diserta gatal-gatal-kering-kering-terkelupas.terkelupas.
1 bulan smRS, batuk berdahak, dahak 1 bulan smRS, batuk berdahak, dahak sulit dikeluarkan. sulit dikeluarkan.
Pasien berobat ke klinik, diberi Pasien berobat ke klinik, diberi Antibiotik (cefadroxil syr) dan puyer Antibiotik (cefadroxil syr) dan puyer penurun panas.penurun panas.
Demam ↓ setelah minum obat Demam ↓ setelah minum obat penurun panas penurun panas demam ↑ setelah demam ↑ setelah beberapa jam.beberapa jam.
Selama minum obat, pasien tetap Selama minum obat, pasien tetap muntah-muntah.muntah-muntah.
Sering terbangun pada malam hari sambil Sering terbangun pada malam hari sambil memegangi perut dan mengeluh kesakitanmemegangi perut dan mengeluh kesakitan
BB ↓ : 13 Kg BB ↓ : 13 Kg 10 Kg dlm waktu 10 hr 10 Kg dlm waktu 10 hr Semenjak sakit , pasien menjadi rewel dan Semenjak sakit , pasien menjadi rewel dan
gampang menangisgampang menangis BAB (-) 10 hari, BAK sedikit. Warna kuning BAB (-) 10 hari, BAK sedikit. Warna kuning
tua.tua.
Riwayat penyakit Riwayat penyakit DahuluDahulu
campak 1 thn yll campak 1 thn yll
Riwayat Penyakit Riwayat Penyakit KeluargaKeluarga Alergi (-)Alergi (-)
Riwayat KelahiranRiwayat Kelahiran
Lahir normal, masa gestasi Lahir normal, masa gestasi cukup bulan, ditolong bidan, cukup bulan, ditolong bidan, pasien langsung menangis, pasien langsung menangis, BBL : 3,3 Kg.BBL : 3,3 Kg.
Riwayat ImunisasiRiwayat Imunisasi
Lengkap, terakhir Lengkap, terakhir imunisasi Hepatitis A 1 imunisasi Hepatitis A 1 tahun yang lalu.tahun yang lalu.
Riwayat PerkembanganRiwayat Perkembangan
Pertumbuhan gigi I : 11 bulanPertumbuhan gigi I : 11 bulan
Psikomotor Psikomotor
Tengkurap : usia 3 bulanTengkurap : usia 3 bulan
Duduk : usia 5 bulanDuduk : usia 5 bulan
Berdiri : Usia 8 bulanBerdiri : Usia 8 bulan
Berjalan : Usia 11 bulanBerjalan : Usia 11 bulan
Kesan : Perkembangan baikKesan : Perkembangan baik
Riwayat makananRiwayat makanan ASI hingga usia 1 thn 8 blnASI hingga usia 1 thn 8 bln Bubur SUN dan pisang pada usia Bubur SUN dan pisang pada usia
4-8 bulan4-8 bulan Bubur ayam 8 bulan – 2 thnBubur ayam 8 bulan – 2 thn Makan nasi biasa beserta lauk pauk Makan nasi biasa beserta lauk pauk
mulai usia 2 tahun.mulai usia 2 tahun. Pasien makan 2X/hari, seringnya Pasien makan 2X/hari, seringnya
makan mie yang hanya kadang-makan mie yang hanya kadang-kadang di tambah telur. kadang di tambah telur.
Makan daging (-).Makan daging (-).
Riwayat Perumahan dan Riwayat Perumahan dan LingkunganLingkungan
Tinggal dengan kedua orang tuaTinggal dengan kedua orang tua
Rumah kontrakan, atap sengRumah kontrakan, atap seng
Ventilasi cukup.Ventilasi cukup.
Lingkungan tempat tinggal kumuh Lingkungan tempat tinggal kumuh dan kotordan kotor
Sumber air dari air tanah.Sumber air dari air tanah.
PEMERIKSAAN FISIKPEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan UmumPemeriksaan UmumKeadaan umum : sakit sedangKeadaan umum : sakit sedangKesadaran : Apatis, irritableKesadaran : Apatis, irritableBB : 10 Kg, TB : 88 cm, LLA : 15 cmBB : 10 Kg, TB : 88 cm, LLA : 15 cm
•BB/U : 8 + ( 2 X 3) = 14•BB % : 10/14 X 100 % = 71,4 % (KEP derajat II)
Tanda Vital : TD : sistole 90 Tanda Vital : TD : sistole 90 mmHgmmHg
diastole 60 mmHg diastole 60 mmHg N : 148x/menit, isi N : 148x/menit, isi cukup,reguler, cukup,reguler, equal.equal. S : 38,9°C (Axila)S : 38,9°C (Axila) RR : 50 x/menitRR : 50 x/menit
PEMERIKSAAN FISIKPEMERIKSAAN FISIKKulitKulit
Warna Warna : coklat: coklat
Turgor Turgor : sedikit kurang: sedikit kurang
Keringat Keringat : normal, sesuai dengan aktifitas: normal, sesuai dengan aktifitas
KepalaKepala
BentukBentuk : normocephali: normocephali
Ekspresi wajahEkspresi wajah : tampak seperti orang tua: tampak seperti orang tua
Pertumbuhan rambutPertumbuhan rambut : distribusi merata, rambut : distribusi merata, rambut
kemerahan, mudah kemerahan, mudah dicabutdicabut
MataMataAlis mataAlis mata : hitam, distrbusi normal: hitam, distrbusi normalKelopak mataKelopak mata : cekung (+), oedem (-),: cekung (+), oedem (-),
ptosis (-), retraksi palpebra(-)ptosis (-), retraksi palpebra(-)ConjungtivaConjungtiva : tidak anemis: tidak anemisScleraSclera : tidak ikterik: tidak ikterikPupilPupil : bulat, reguler, isokor, : bulat, reguler, isokor,
RCL +/+, RCTL +/+ RCL +/+, RCTL +/+TelingaTelingaDaun telingaDaun telinga : normotia: normotiaSerumenSerumen : +/+ normal: +/+ normalSekretSekret : (-): (-)Membran timpaniMembran timpani : sukar dilihat: sukar dilihat
Mulut dan TenggorokanMulut dan TenggorokanBibirBibir : merah: merahLidahLidah : Kotor, selaput : Kotor, selaput
putih, tidak tremorputih, tidak tremorUvulaUvula : ditengah: ditengahTonsilTonsil : T1-T1 tenang: T1-T1 tenangFaringFaring : tidak hiperemis: tidak hiperemis
Leher Leher BentukBentuk : simetris, normal: simetris, normalTrakeaTrakea : lurus ditengah: lurus ditengahTiroidTiroid : tidak teraba masa: tidak teraba masaKGBKGB : tidak teraba massa: tidak teraba massa
THORAKTHORAK
Paru-paruParu-paru
InspeksiInspeksi : gerak nafas simetris statis, dinamis : gerak nafas simetris statis, dinamis pada kedua hemitoraks pada kedua hemitoraks
PalpasiPalpasi : Vokal fremitus sama pada kedua : Vokal fremitus sama pada kedua hemitoraks hemitoraks
PerkusiPerkusi : sonor: sonor
AuskultasiAuskultasi: suara nafas vesikuler,: suara nafas vesikuler,
ronchi +/+, wheezing -/-ronchi +/+, wheezing -/-
JANTUNGJANTUNGInspeksi : Ictus cordis tidak terlihatInspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba pada 1 Palpasi : Ictus cordis teraba pada 1
cm lateral midclaviculariscm lateral midclavicularis
kiri ICS Vkiri ICS V
Perkusi : pekakPerkusi : pekak
Auskultasi : Bunyi jantung I dan IIAuskultasi : Bunyi jantung I dan II
regular, M (-), G (-).regular, M (-), G (-).
AbdomenAbdomenInspeksiInspeksi : : DatarDatar
PalpasiPalpasi : : Turgor menurun, hepar-lien Turgor menurun, hepar-lien tidaktidak
teraba membesar teraba membesar
Ginjal → BallotementGinjal → Ballotement (-) (-)PerkusiPerkusi : : TimpaniTimpani
AuskultasiAuskultasi : : Bising usus (+) normalBising usus (+) normal
EkstremitasEkstremitas : akral dingin, oedem (-), : akral dingin, oedem (-),
MKS :MKS :
Keadaan umum : apatis , irritable = 1Keadaan umum : apatis , irritable = 1
Turgor : berkurang sedikit = 1Turgor : berkurang sedikit = 1
Mata : Cekung = 2Mata : Cekung = 2
Bibir : kering = 1Bibir : kering = 1
BAK : sedikit = 1BAK : sedikit = 1
Nadi : 148 X/mnt = 2Nadi : 148 X/mnt = 2
8 8 dehidrasi beratdehidrasi berat
Pemeriksan Pemeriksan PenunjangPenunjang
Tanggal 30-09-2007Tanggal 30-09-2007
Hb : 11,1 g/dlHb : 11,1 g/dl NaNa :125 mmol/l:125 mmol/lHt : 32 %Ht : 32 % K K : 4,2 mmol/l: 4,2 mmol/lLeukosit : 16,7 ribu/Leukosit : 16,7 ribu/µlµl ClCl : 86 mmol/l: 86 mmol/lTrombosit : 519 ribu/Trombosit : 519 ribu/µlµl GDSGDS : 119 mg/dl: 119 mg/dl
PEMERIKSAAN PENUNJANGPEMERIKSAAN PENUNJANG
Lab tgl. 30-09-2007Lab tgl. 30-09-2007Urin lengkap Urin lengkap albumin albumin +1+1
Lab tgl. 3-10-2007Lab tgl. 3-10-2007
Leukosit : 14,1 ribu/Leukosit : 14,1 ribu/µlµlHb : 9,8 g/dlHb : 9,8 g/dlHt : 29 %Ht : 29 %Trombosit : 573 ribu/µlTrombosit : 573 ribu/µl
RESUMERESUME 10 hari smRS, muntah-muntah setiap kali sehabis 10 hari smRS, muntah-muntah setiap kali sehabis
minum, cairan (+), makanan (-), tidak proyektil. Nafsu minum, cairan (+), makanan (-), tidak proyektil. Nafsu makan (-) makan (-) Demam (+) terus menerus, menggigil (-), Demam (+) terus menerus, menggigil (-), kejang (-).kejang (-).
1 minngu smRS, kulit kemerahan diseluruh badan, gatal-1 minngu smRS, kulit kemerahan diseluruh badan, gatal-gatal gatal kehitaman kehitaman kering kering mengelupas. mengelupas.
BB BB ↓ = ↓ = 13 kg 13 kg 10 kg dalam waktu 10 hari 10 kg dalam waktu 10 hari Pasien menjadi rewel, dan gampang menangis selama Pasien menjadi rewel, dan gampang menangis selama
sakit.sakit. BAB (-) 10 hari, BAK sedikit, warna kuning tua.BAB (-) 10 hari, BAK sedikit, warna kuning tua. 1 bulan smRS 1 bulan smRS batuk berdahak, dahak sulit batuk berdahak, dahak sulit
dikeluarkan. dikeluarkan.
Pada pemeriksaan fisik :Pada pemeriksaan fisik : Wajah : tampak seperti orangtuaWajah : tampak seperti orangtua Kepala :rambut kemerahan, distribusi Kepala :rambut kemerahan, distribusi
merata, mudah dicabutmerata, mudah dicabut Mata : Cekung, CA -/-, SI -/-Mata : Cekung, CA -/-, SI -/- Mulut : Bibir kering, sianosis (-)Mulut : Bibir kering, sianosis (-)
lidah kotor (+).lidah kotor (+).
Abdomen : Datar, turgor berkurang sedikit, Abdomen : Datar, turgor berkurang sedikit, Hepar dan lien tidak teraba mem-Hepar dan lien tidak teraba mem- besarbesar Ekstremitas : akral dingin, oedem -/-Ekstremitas : akral dingin, oedem -/-
Lab :Lab : tgl 30-09-2007tgl 30-09-2007
Hb : 11,1 g/dlHb : 11,1 g/dl NaNa :125 mmol/l:125 mmol/l Ht : 32 %Ht : 32 % Leukosit : 16,7 ribu/Leukosit : 16,7 ribu/µlµl Cl Cl : 86 mmol/l: 86 mmol/l Trombosit : 519 ribu/Trombosit : 519 ribu/µlµl
Lab tgl. 30-09-2007Lab tgl. 30-09-2007Urin lengkap Urin lengkap albumin albumin +1+1
VIII. PEMERIKSAAN ANJURANVIII. PEMERIKSAAN ANJURAN Albumin, Albumin, Fe serumFe serum Serum Vitamin ASerum Vitamin A Ro thoraxRo thorax MantouxMantoux
Diagnosa Kerja
Gizi buruk derajat IItipe marasmus Kwashiokor
Penatalaksanaan IVFD RL 5CC/KgBB/jam
Ampicillin 100 mg/kgBB/hari 4 dosis (4x250mg)
PP II 4X1 bks Candistin 4x 1 cc
Prognosis Ad Vitam : Dubia at bonam Ad Functionam : Dubia at bonam Ad Sanationam : Dubia at bonam
Terima KasihTerima Kasih