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Glauce Hiromi Yonamine

Nutricionista

Unidade de Alergia e Imunologia – ICr - HCFMUSP

Unidade de Gastroenterologia – ICr - HCFMUSP

Especialista em Saúde, Nutrição e Alimentação Infantil - UNIFESP

Mestre em Ciências - Depto de Pediatria – FMUSP

Membro do Departamento Científico do Instituto Girassol

2017

Alergias não mediadas por IgE

Proctocolite/proctite

alérgica induzida por

proteína alimentar

Enterocolite alérgica induzida por proteína

alimentar (FPIES)

Enteropatia alérgica induzida por

proteína alimentar

Sem manifestações de anafilaxia Resolução: 1 a 3 anos

Exames de apoio limitados Reações tardias, inespecíficas

Maior dificuldade para o diagnóstico Risco de erro na identificação dos

desencadeantes

Agudo

Reações imediatas/em poucas

horas Moderadas a

Graves Resolução: 3 a 5

anos

Evidências da literatura e diretrizes

Nowak-Wegryn et al. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2017 Apr;14(4):241-257.

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Alergias não mediadas por IgE

Riscos nutricionais

Dieta de exclusão para

Tratamento

Dieta de exclusão para

Diagnóstico

Cuidados com a dieta de exclusão

Duração limitada

Menor tempo possível até

melhora dos sintomas

Menor restrição alimentar

possível

Desencadeamento para

diagnóstico

Duração prolongada

Exclusão dos alimentos

confirmados

Desencadeamento para

tolerância

3

Diagnóstico: dieta de exclusão por 2 a 4 semanas ou menor tempo até

melhora dos sintomas com reintrodução planejada e intencional

Tempo insuficiente ou prolongado: risco nutricional

4

Orientar cuidados com a dieta de

exclusão

Promover evolução nutricional adequada

5

Orientar cuidados com a dieta de

exclusão

Promover evolução nutricional adequada

Segurança

Do ponto de vista alérgico

Do ponto de vista nutricional

6

Educação

Dieta de exclusão total

Produtos industrializados Ambiente de risco

Ambiente de risco

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Consortium of Food Allergy Research

http://www.cofargroup.org/

Food Allergy Research & Education

http://www.foodallergy.org/

8

O que é contato cruzado?

Contato entre diferentes alimentos

Pequenas quantidades da proteína alergênica são

capazes de desencadear reações em pessoas alérgicas

Termo novo – conhecido como “contaminação cruzada”

www.foodallergy.org

Exemplos de contato cruzado

Contato cruzado direto

(alérgeno foi diretamente utilizado e

removido da preparação)

Exemplo de contato cruzado

indireto

(alérgeno não foi diretamente

utilizado)

Tirar o queijo do cheesebúrguer para

transformá-lo em hambúrguer

Preparar cheesebúrguer e utilizar a

espátula (sem lavar) para preparar um

hambúrguer

Remover camarão da salada Não lavar as mãos após manipular

camarão antes de preparar a próxima

salada

Retirar pasta de amendoim de um

pedaço de pão e utilizá-lo para

preparar outro sanduíche

Compartilhar a mesma faca para

pasta de amendoim e geleia (apenas

tirando o excesso de alimento com

papel toalha)

www.foodallergy.org

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Prevenção de contato cruzado

Garantir higienização apropriada

Alimento isento do alérgeno sem

contato com alimentos com o alérgeno

www.foodallergy.org

Rotulagem

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Como orientar a leitura de rótulos?

Ler sempre: ato da compra, armazenamento e consumo

Sinônimos e termos não relacionados

Medicamentos

Serviço de Atendimento ao Consumidor

Noimark L, Gardner J, Warner JO. Pediatr Allergy Immunol 2009: 20: 500–504.

Pieretti MM, Chung D, Pacenza R, Slotkin T, Sicherer SH. J Allergy Clin Immunol 2009; 124: 337-41.

Cardoso AL, Yonamine GH. Abordagem nutricional na alergia à proteína do leite de vaca. In: Nutrologia

básica e avançada, 2010.

Cuidado com produtos SEM LACTOSE!

COM PROTEÍNAS DO LEITE!!!!

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Termos sinônimos e não sinônimos

FAAN. www.foodallergy.org Steinman HA. “Hidden” allergens in foods. J Allergy Clin Immunol 98 (2): 241-50, 1996. CoFAR. web.emmes.com/study/cofar/ Koerner CB, Sampson HA. Diets and nutrition. In: Metcalfe DD, Sampson HA, Simon RA. Eds. Adverse reactions to foods and food additives. Oxford, UK: Blackweel Scientific 461-484, 1996.

Sinônimo de leite:

Caseína

Caseinato

Proteína do soro

Não sinônimo de leite:

Lactato

Leite de coco

Manteiga de cacau

RDC 26/2015 – alimentos e bebidas

Trigo (centeio, cevada, aveia e suas estirpes hibridizadas); crustáceos;

ovos; peixes; amendoim; soja; leite de todos os mamíferos; amêndoa;

avelã; castanha de caju; castanha do Pará; macadâmia; nozes; pecã;

pistaches; pinoli; castanhas; além de látex natural.

“Alérgicos: Contém...”, “Alérgicos: Contém derivados de...” ou “Alérgicos:

Contém ... e derivados”.

“Alérgicos: Pode conter...”.

Outros alérgenos?

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Exclusão de “traços” para todos?

Não se recomenda exclusão rotineira de produtos com

declaração de alerta para alérgenos em pacientes com

FPIES.

Força de recomendação: fraca.

Força da evidência: IV

Grau de evidência: D

Individualizar

Nowak-Wegrzyn et al. J Allergy Clin Immunol 2017; 139: 1111-26.

Orientar cuidados com a dieta

Promover evolução nutricional adequada

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Terapia nutricional

Mãe e/ou criança

Idade da criança

Alérgenos excluídos

Substitutos adequados

Terapia nutricional

Avaliação do estado nutricional:

Antropométrica: peso, estatura, perímetro cefálico

Evolução na curva de crescimento

Alimentação: alimentos consumidos e não consumidos

Exames laboratoriais

Plano alimentar:

Adequado à idade e condição nutricional

Correção de erros alimentares: refeições, composição, variação,

administração e disciplina

Recomendações nutricionais – recomendações para crianças

saudáveis (Dietary Reference Intakes - IOM)

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Terapia nutricional: 0 a 6 meses

Aleitamento materno exclusivo até 6 meses:

Dieta de exclusão materna de alérgenos alimentares

Orientação nutricional à mãe – avaliar risco vs benefício

FPIES (raro) – não excluir alérgenos alimentares rotineiramente,

se tolerados

Proctocolite – até 20% das crianças em aleitamento materno

apresenta resolução espontânea do sangramento sem

mudanças na dieta materna

Luyt et al. Clin Exp Allergy 2014: 44, 642-672.

Caubet et al. Pediatr Allergy Immunol 2017; 28: 6-17.

Sicherer et al. Management of food allergy: avoidance. UpToDate, 2017.

Nowak-Wegrzyn et al. J Allergy Clin Immunol 2017; 139: 1111-26.

Terapia nutricional: 0 a 6 meses

Na APLV, se necessário utilizar fórmula:

Fórmula extensamente hidrolisada de soro ou caseína

Melhora a barreira epitelial

Modula a diferenciação de células T

Diminui a inflamação

Fórmula extensamente hidrolisada de arroz (relativamente nova)

Se diagnóstico com fórmula de aminoácidos, realizar teste de

provocação com fórmula extensamente hidrolisada

Luyt et al. Clin Exp Allergy 2014: 44, 642-672.

Vandenplas Y. Nutrients 2017; 9: 731.

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Terapia nutricional: maiores de 6 meses

6 a 11 meses:

Manutenção do aleitamento materno ou fórmula especial

Introdução lenta e gradual dos alimentos

Observação

Maiores de 1 ano:

Dieta geral isenta do (s) alérgeno (s)

Aleitamento até 2 anos

Fórmula especial, manter se necessário:

Desnutrição

Alergias múltiplas

Fleischer et al. J Allergy Clin Immunol: in practice 2013; 1: 29-36.

Introdução de alimentos

Food Protein Induced Enterocolitis Syndrome (FPIES)

Grupo de

alimentos

Menor risco (iniciar

introdução)

Maior risco (postergar

introdução)

Vegetais Brócolis, abóbora, couve-flor Batata doce

Frutas Abacate, pêssego, melancia,

ameixa, morango

Banana

Cereais Quinoa Aveia, arroz

Carnes Carne bovina (risco moderado) Aves, peixe, ovo

Leguminosas Feijão Ervilha

Soja (se alergia a leite de vaca)

Sugestão de introdução de alimentos. Importante individualizar.

Nowak-Wegrzyn et al. J Allergy Clin Immunol 2017; 139: 1111-26.

Oferecer um alimento por vez

Alimentos de alto risco – a cada 4 dias

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Riscos nutricionais

Groetch et al. J Allergy Clin Immunol Pract 2017; 5: 312-24.

Alimentos Principais nutrientes

Leite de vaca Proteína, cálcio, magnésio, fósforo, vitamina A, B6, B12, D,

riboflavina, ácido pantotênico

Soja Proteína, cálcio, fósforo, magnésio, ferro, zinco, tiamina,

riboflavina, vitamina B6, ácido fólico

Ovo Proteína, ferro, selênio, biotina, vitamina A, B12, ácido

pantotênico, ácido fólico, riboflavina

Trigo Carboidrato, zinco, selênio, tiamina, niacina, riboflavina,

ácido fólico, ferro, magnésio, fibra dietética

Amendoim/frutas

oleaginosas

Proteína, selênio, zinco, manganês, magnésio, niacina,

fósforo, vitamina E e B6, ácido alfa linolênico, ácido linoleico

Peixes/Crustáceos Proteína, iodo, zinco, fósforo, selênio, niacina

Peixes gordurosos: vitamina A e D, ômega-3

Riscos nutricionais Grupo

alimentar

Porções por

dia

Exemplos de alimentos

(avaliar permitidos

individualmente)

Porção recomendada

(1 – 3 anos)

Grãos

Raízes e

tubérculos

6 Arroz, milho, batata, quinoa,

amaranto, mandioca,

mandioquinha, inhame, cará,

batata doce, macarrão

Pães, biscoitos, bolos sem

alérgenos

2 a 3 colheres de sopa

¼ a ½ fatia

Frutas e

vegetais

5 Frescos ou congelados ¼ xícara

Substitutos

do leite

3 – 4 Fórmulas especiais

Bebidas alternativas fortificadas

120 ml

Proteína 2 – 3 Carnes frescas ou congeladas

Leguminosas

2 a 3 colheres de sopa

2 a 4 colheres de sopa

Óleos de

gorduras

3 (depende da

necessidade

de energia

Margarina sem leite e sem soja e

óleos vegetais

1 colher de chá (5ml)

Adaptado de: Groetch et al. J Allergy Clin Immunol Pract 2017; 5: 312-24.

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Bebidas vegetais

Não indicadas < 1 ano. Preferencialmente > 2 anos.

Bebidas de arroz (> 4,5 anos)

Risco nutricional

Grande variabilidade de composição nutricional

Calorias

Proteínas

Gorduras

Fortificação

Custo

Uso em culinária

Luyt et al. Clin Exp Allergy 2014: 44, 642-672.

Hojsak et al. JPGN 2015; 60(1): 142-145.

Adaptação à alimentação

Produtos específicos para alérgicos, locais de compra

Receitas de acordo com faixa etária

Como substituir o alérgeno em receitas

Leite: água ou suco de frutas ou bebidas alternativas; creme de

soja/arroz

Ovo: 1 colher de chá de fermento, 1 colher de sopa de água, 1

colher de sopa de vinagre ou 1 colher de sopa de farinha de

linhaça ou chia misturado em 3 colheres de sopa de água

Trigo: mix de farinhas de glúten - 1kg de farinha de arroz, 330g de

fécula de batata, 165g de araruta ou 3 xícaras de farinha de arroz,

1 xícara de fécula de batata, ½ xícara de polvilho doce

Alimentação fora de casa

Recursos online

Groetch et al. J Allergy Clin Immunol Pract 2017; 5: 312-24. www.acelbra.org.br

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Comportamento alimentar

Dificuldade alimentar:

Seletividade / pouca variedade

Disfagia

“Lentidão” para comer

Motivos: número de alimentos excluídos, retardo no diagnóstico,

doença orgânica, baixo ganho de peso e alimentação mecânica,

dificuldade de transição de textura, eventos traumáticos

Proctocolite / proctite alérgica menor risco de dificuldades

alimentares

Maslin K, et al. Pediatr Allergy Immunol. 2016 Mar;27(2):141-6.

Shanahan L et al. J Psychosom Res. 2014 Dec;77(6):468-73.

Meyer R et al. J Gastroenterol Hepatol 2014; 29: 1764-1769.

Maslin K, et al. Pediatr Allergy Immunol. 2015 Sep;26(6):503-8.

Impacto da dieta de exclusão

Sobrecarga pelos sintomas:

Sangue nas fezes (proctocolite / proctite)

Dificuldade de sono

Choro persistente

Dor abdominal

Qualidade de vida comprometida:

Transgressões acidentais e demora na melhora dos sintomas

Riscos:

Medo de introdução de alimentos

Prejuízo ao desenvolvimento motor oral

Riscos nutricionais

Lozinsky et al. Children 2015; 2, 317-329.

Meyer et al. World Allergy Organization Journal 2017; 10:8

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Aceitação da alimentação

Não postergar introdução de alimentos

Diferentes texturas (de acordo com idade/alimento): cru, purê

fino ou grosso, purê com pedaços, cozidos macios em

pedaços (“finger food”), crocantes (congelados, assados,

chips)

Local apropriado: à mesa, sem distrações

Utensílios: copo, canudo, colher

Relação positiva com alimentação

Avaliar necessidade de encaminhamento para fonoaudiologia

Groetch et al. J Allergy Clin Immunol Pract 2017; 5: 312-24.

Mattingly et al. J Pulm Respir Med 2015; 5(4).

Mensagem final

Qualidade de vida

Aspectos psicológicos

Aspectos nutricionais

Aspectos financeiros

Aspectos

clínicos

glauce.yonamine@hc.fm.usp.br