AUGUSTUS 2013 | TANDARTSPRAKTIJK 19

Schadeverzekeraars proberen al te menselijke overwe-gingen in een vaststellingsovereenkomst te ondervan-gen. Geen wonder dat zo’n overeenkomst heel wat in

aanmerking neemt alvorens dat wat overeengekomen is teformuleren. Degene die de vergoeding van de verzekeraarontvangt, moet zich ook op verzekeringstaal voorbereiden. Hij leest dat onder andere in aanmerking wordt genomen dat‘partijen met zoveel woorden verklaren zich goed te realiseren,dat door ondertekening van de vaststellingsovereenkomst dezaak, onder verdiscontering van goede en kwade kansen,definitief is afgedaan, zodat er door hen niet op kan wordenteruggekomen bij zich ten gunste of ten ongunste wijzigendeomstandigheden, hoe onvoorzienbaar ook.’ Ha, denkt deoptimist die deze zin leest, als de beschadigde tand langerfunctioneert dan gedacht, hoef ik toch niks terug te betalen.Nee toch, schrikt de pessimist die de zin driemaal leest, alsook nog die buurtand verloren gaat heb ik te weinig vergoe-ding om de toekomstige behandeling te kunnen betalen.Vanwege de kwade kansen teken ik maar niet.

SegmentosteotomieOok voorafgaand aan een kaakoperatie zijn er goede en kwadekansen. Behandelaars hebben vaak de neiging om de goedekansen te benadrukken en de kwade kansen te bagatelliseren.Dat ondervond ook een 30-jarige patiënte bij wie ongeveer 13jaar geleden een segmentosteotomie in de onderkaak was

uitgevoerd. Door middel van deze operatie werden de zesonderfrontelementen met kaakbot als een blok verplaatst. Hetzijn operaties die tegenwoordig niet veel meer worden ge-daan. Ze stammen uit de tijd dat kaakcorrecties zonderorthodontische ondersteuning werden uitgevoerd. De indica-tie ervoor was bijvoorbeeld de patiënt met een klasse-III-kaakrelatie die een omgekeerde frontbeet heeft maar bij wiede kin niet in een progene positie staat. Omdat ook in diecasussen tegenwoordig al gauw de orthodontist bij de behan-delplanning wordt ingeschakeld, worden segmentosteoto-mieën binnen de kaakchirurgie niet zo vaak meer uitgevoerd.Dat er nog wel indicaties voor zijn, heeft collega Oldenburg,onder meer werkzaam in het CBT-Eindhoven, in TP van maart2012 laten zien. Oldenburg combineert de segmentosteotomiemet orthodontie.

Risico’sBij de 30-jarige patiënte is de meer klassieke segmentosteoto-mie van het onderfront uitgevoerd. Of haar destijds ook dekwade kansen van de operatie zijn verteld, kan niet meerachterhaald worden omdat de patiëntenstatus onvindbaarblijkt. De risico’s van de operatie waren wel bekend. Dezebestaan enerzijds uit de kans op een beschadiging van denervi mentales. Anderzijds komen de risico’s voort uit denoodzaak om botsneden tussen de elementen door te makenwaarbij zowel de buccale als de linguale corticalis wordtdoorgezaagd (afbeelding 1). Het is niet moeilijk voor te stel-len dat dit aan het parodontium van de elementen waar debotsnede tussendoor wordt gemaakt schade kan toebrengen.

ONVOORZIENBAAR

Goede en kwadekansenOptimisten zijn mensen die een wijnkelder bouwen als zij één rozijn hebbengevonden, zegt een Libanees spreekwoord. Als de optimist eens wat onaan-genaams overkomt zal hij niet schromen om een overeenkomst te sluiten waarinzijn schade reëel wordt afgewikkeld. De pessimist ziet overal obstakels en oppertallerlei zwaartillende bezwaren om de overeenkomst maar niet tekenen. Hij is éénkeer door malheur getroffen, dus de tweede keer zal niet uitblijven. door Jip Kreijns

Drs. J.M. Kreijns is tandheelkundig adviseur en tandarts. Daar-naast was hij van 1990-2010 redacteur van TandartsPraktijk.

u

Afb. 1 Modelwaarop de radi-ces en het fora-men mentale zijngetekend. Destippellijn geefthet verloop vande zaagsnedeaan en toontdaarmee ook derisico’s.1

Daarom gaat de segmentosteotomie van het onderfront mees-tal samen met extractie van de 1e premolaren. Aldus wordthet risico dat het parodontium van de cuspidaten onherstel-baar beschadigd raakt verminderd.

Cuspidaten verlorenDoor het ontbreken van de toenmalige patiëntenstatus van depatiënte is niet meer te achterhalen of de kaakchirurg die deoperatie destijds heeft verricht, preoperatief is nagegaanwelke gebitselementen verwijderd moesten worden om dezaagsneden aan weerszijden zodanig te kunnen laten verlopendat er geen gebitselementen beschadigd zouden raken. Uiteen brief van zijn opvolger en uit de gegevens van de huis-tandarts (afbeelding 2) wordt duidelijk dat de beide cuspida-ten 43 en 33 als gevolg van de kaakoperatie onherstelbaarbeschadigd zijn geraakt. De 43 is al verloren gegaan (afbeel-ding 7). Deze cuspidaat is vervangen door een implantaat metopbouw en kroon. Ook de 33 zal verwijderd moeten wordenen vervolgens eveneens vervangen moeten worden door eenimplantaat met opbouw en kroon.

Diepe pocket of resorptieDe opvolgend kaakchirurg heeft naar aanleiding van het OPTgeschreven: ‘Wel is duidelijk op het OPG waarneembaar dat er een operatie is uitgevoerd en dat bij deze operatie geenelementen zijn verwijderd wat bij dit soort operaties wel gebrui-kelijk is omdat er een risico bestaat voor parodontale schade,als je tussen de elementen “door” gaat.’ Onder meer op basisvan deze informatie wordt vastgesteld dat het verlies van de43 en het aanstaande verlies van de 33 het gevolg zijn vanverwijtbaar handelen zijdens de toenmalige kaakchirurg. Deberoepsaansprakelijkheidsverzekeraar van het ziekenhuiswaarin deze kaakchirurg werkzaam was, deelt deze conclusie:de aansprakelijkheid wordt erkend.

Aanvankelijk lijkt de aansprakelijkheidsverzekeraar deaansprakelijkheid te willen beperken tot het verlies van delinkercuspidaat 33 die nog niet verloren is gegaan. Wat betreftde inmiddels verloren gegane 43 stelt de verzekeraar dat het‘niet geheel zeker is dat de diepe pocket aan de voorzijde van

dit element eveneens het gevolg is van de fout.’ Kennelijk heeftde aansprakelijkheidsverzekeraar verzuimd om deze zaak aanzijn tandheelkundig adviseur voor te leggen. Die had de juristdan kunnen uitleggen dat de oorzaak van het verlies van de 43geen diepe pocket maar wortelresorptie was (afbeelding 5).Het is dan ook onterecht om de aansprakelijkheid te beperkentot alleen 33. Ook de 43 is door de behandelfout verlorengegaan.

Nabije toekomstUit de informatie van de patiënte zelf blijkt dat zij ter ‘com-pensatie’ van het verlies van de 43 inmiddels € 1.758,45 aankosten heeft gemaakt. Deze zijn als volgt samengesteld:

- plaatsing 1 implantaat op de positie van de 43 € 1.184,40- plaatsing opbouw met kroon op implantaat 43 € 574,05*- kosten i.r.t. het verlies van de hoektand 43 € 1.758,45

* In dit bedrag is de vergoeding ad € 250,00 zijdens de zorgverzeke-raar verdisconteerd.

Omdat vaststaat dat ook de 33 verloren zal gaan, zijn ooktwee begrotingen opgesteld om dit verlies te compenseren.De begrote kosten voor het plaatsen van het implantaat op depositie van de 33 zijn met € 878,45 niet als hoog te kwalifice-ren. In de begrote kosten ad € 796,00 voor de opbouw metkroon op implantaat 33 is niet gerekend met een vergoedinguit de aanvullende verzekering voor tandartskosten. Dezevergoeding dient immers aangewend te worden ter gedeelte-lijke dekking van de kosten voor het reguliere professionelegebitsonderhoud. De patiënte zou de kosten ad € 1.674,45 inrelatie tot het aanstaande verlies van de 33 volledig zelfmoeten betalen als de aansprakelijkheidsverzekeraar geenvergoeding zou toekennen.

Implantaten vervangenGaan deze implantaten en de daarop geplaatste opbouwen enkronen levenslang mee? Zo niet, dan zijn in de verdere toe-komst nog vervangingskosten als gevolg van de behandelfoutte verwachten. De eerste implantaten zijn namelijk op onge-

Afb. 2 De informatie van de behandelend tandarts is eenweergave van de opgetreden problemen met de 43 en 33:‘43 heeft externe resorptie + fractuur. 33 hier een abnormaalsmalle radix met parodontaal defect tot apicaal.Excuses: 44+34 zijn abusievelijk ingetekend.Patiënte is geïnformeerd over problematiek 45+46. Werd opOPG geconstateerd.’

2

20 TANDARTSPRAKTIJK | AUGUSTUS 2013

AUGUSTUS 2013 | TANDARTSPRAKTIJK 21

u

veer 38-jarige leeftijd van de patiënte geplaatst. Als er wordtuitgegaan van een gemiddelde levensduur van kronen opimplantaten van 15 jaar zullen op ongeveer 53-jarige leeftijdvan de patiënte de opbouwen en kronen op de twee eersteimplantaten vervangen moeten worden.

Hoewel het standpunt dat de implantaten zelf na circa 30jaar ook vervangen zullen worden geregeld op gefronstewenkbrauwen bij de aansprakelijkheidsverzekeraar leidt,wordt dit standpunt onderschreven door kaakchirurgen enhoogleraren in de implantologie. Het getuigt daarom niet vanpessimisme maar van realiteitszin om er in deze casus mee terekenen dat de beide implantaten zelf op ongeveer 68-jarigeleeftijd eveneens vervangen moeten worden, uiteraard ge-volgd door de vervaardiging van nieuwe opbouwen en kro-nen. Een ander uitgangspunt hierbij is dat de patiënte levens-lang haar eigen gebit zal behouden, met uitzondering van dehoektanden 43 en 33.

Verdere toekomstDeze uitgangspunten brengen met zich mee dat de patiëntezelf in de verdere toekomst de volgende tandheelkundigekosten als gevolg van de behandelfout zal moeten maken:

Op ca. 53-jarige leeftijd te maken kosten:vervanging opbouwen met kronen op 1e implantaten ca. € 1.600,00

Op ca. 68-jarige leeftijd te maken kosten:plaatsing 2 vervangende implantaten met opbouwen en kronen ca. € 3.400,00

Toekomstige kosten als gevolg van de behandelfout ca. € 5.000,00

De totale kosten als gevolg van de behandelfout zullen dus bedragen:al gemaakte kosten i.r.t. het verlies van de hoektand 43 € 1.758,45binnenkort te maken kosten i.r.t. het aanstaande verlies van de hoektand 33 € 1.674,45toekomstige kosten a.g.v. de behandelfoutca. € 5.000,00

Totale tandartskosten a.g.v. de behandelfout ca. € 8.432,90

Voor dit bedrag aan materiële kosten wordt de aansprakelijk-heidsverzekeraar aangesproken. Hierbij wordt vermeld dat inde berekening geen rekening is gehouden met inflatie, kapitali-satie en verhoging van de tandartstarieven. Ook wordt geme-moreerd dat er niet is gerekend met een bedrag aan immate-riële schade in relatie tot het verlies van twee ondercuspida-ten.

KapitaliserenDe totale claim waarmee de aansprakelijkheidsverzekeraarzich geconfronteerd ziet, bestaat uit € 8.432,90 aan materiëlekosten en € 1.750,00 aan immateriële kosten. Hierin is ook eenbedrag voor de 43 opgenomen, hoewel formeel de aansprake-lijkheid voor het verlies van deze cuspidaat niet is erkend.Een discussie hierover zal voorlopig niet gevoerd worden,omdat de verwachting is dat via een minnelijke regeling weltot een vergelijk besloten zal kunnen worden. Het uitgangs-punt dat kronen op implantaten na 15 jaar vervangen moetenworden wordt niet ter discussie gesteld. Ook de aanname datde implantaten zelf na ongeveer 30 jaar vervangen moetenworden, is geen aanleiding tot kanttekeningen van de aanspra-kelijkheidsverzekeraar. Over het smartengeld merkt deze ver-zekeraar op dat er bereidheid bestaat om het voorgesteldebedrag over te nemen, mits dat in het kader van een minnelij-ke regeling gebeurt.

Deze regeling spitst zich nu toe op het vraagstuk van dekapitalisatie. Dit speelt een rol omdat de schade met eenbedrag ineens wordt geregeld. Daarin zit ook een bedrag voorde toekomstige schade. Als de schade ver in de toekomst ligt,mag de verzekeraar er rekening mee houden dat het bedragdat hij in de eindregeling uitkeert en pas in de toekomst nodigis, door de benadeelde patiënt op een spaarrekening wordtgezet en rente oplevert. Daarom mag de verzekeraar een lagerbedrag dan het totaal van alle jaarschades betaalbaar stellen.Hij moet wel goed kunnen rekenen, want het bedrag datbetaald wordt dient samen met de rente het totale schadebe-drag opleveren. Waarbij ook nog weer met inflatie gerekendmoet worden. De berekening die hiervoor nodig is heetkapitaliseren. Het bedrag dat al het plussen en minnen

Afb. 3 De linkerbite-wing die 6 jaar na deoperatie is genomen,wijst niet duidelijk opparodontale proble-men ter plaatse van de33.Afb. 4 De rechterbite-wingfoto van 6 jaar nade operatie is vanwe-ge de 48 ver naardistaal genomen. De43 is niet zichtbaar.

3 4

Advertentie is verwijderd

AUGUSTUS 2013 | TANDARTSPRAKTIJK 23

oplevert als slotbepaling wordt de contante waarde genoemd.In deze casus is dat € 6.565,06. Daar komt nog € 1.750,00 aansmartengeld bij, samen € 8.315,06. Dat is slechts ruim 100euro minder dan het geclaimde bedrag.

VerzekeringsprozaDe patiënt heeft een reële kijk op de gang van zaken en gaatakkoord met het door de aansprakelijkheidsverzekeraarvoorgestelde bedrag. De vaststellingsovereenkomst wordtopgesteld met daarin de typische verzekeringstechnischeartikelen in een uniek proza. Zo luidt artikel 1:‘De omvang van de schade ter zake van de hiervoor omschre-ven gebeurtenis wordt vastgesteld op een bedrag van € 8.315,06(zegge: achtduizend driehonderd vijftien euro en zes cent) tentitel van materiële en immateriële, bekende en onbekende,reeds geleden en nog te lijden schade, derhalve van schade inde ruimste zin des woords.’

Om te voorkomen dat de benadeelde patiënt in de toe-komst toch nog aanvullende schade zou vorderen wordt eenartikel toegevoegd, luidende:‘Benadeelde verleent tegen ontvangst van voormelde slotuitke-ring algehele en finale kwijting voor de door benadeelde gele-den en te lijden schade, materieel, immaterieel, bekend en

onbekend, aan verzekeraar, bovengenoemde verzekerde (= hetziekenhuis, JK) en wie het verder zou mogen aangaan. Bena-deelde verklaart verder niets te vorderen te hebben van verze-keraar, bovengenoemde verzekerde en wie het verder zoumogen aangaan.’

Menig tandarts die een patiënt in zijn praktijk heeft bij wiedoor een ongeval of een medisch incident gebitsletsel isontstaan, raadt deze patiënt aan om niet te snel tot een over-eenkomst te besluiten. Tandartsen blijken vaak pessimisti-scher dan de patiënt. Als er bijvoorbeeld een forse hoek vaneen frontelement is afgebroken, ziet de tandarts voor detoekomst een endo in het verschiet en mogelijk verlies vanhet element. Dit worst case scenario verhindert inderdaadeen al te snelle regeling van de schade.

De patiënt ziet het vaak optimistischer in. Is de tand metcomposiet hersteld en zijn de klachten verdwenen, dan ver-wacht hij wel dat het snor zit. Bovendien leeft bij hem vaak de wens om tot een regeling over te gaan om niet steeds weermet het ongeval of het medisch incident geconfronteerd teworden. Om aan deze tegenstrijdigheid tegemoet te komenzou er zoiets als ‘het dynamisch regelingsconcept’ moetenbestaan. Vooralsnog is dat er niet. u

Afb. 5 De solo van de43, genomen op dezelfdedatum als de bitewings,toont dat dit elementvanwege resorptie verlo-ren is. Een onverwachteprobleem ten gevolgevan de segmentosteo-tomie.Afb. 6 De solo van hetonderfront die vier jaarna de operatie is geno-men, wijst al op mogelij-ke problemen mesiaalvan de 43.

5 6

7

Afb. 7 HetOPT, zevenjaar na deosteotomiegenomen,laat zien datde 43 verlo-ren is ge-gaan. Ookde 33 lijktverloren tegaan vanwe-ge parodon-tale proble-matiek.