Gomez-conesa- 2003 Evidence Based-LECTURA 2

RESUMEN

En este trabajo se discute sobre la eficacia de lasintervenciones de fisioterapia a travs de la prcticabasada en la evidencia y los estudios meta analticos.En el proceso de intervencin, diagnstico ytratamiento fisioterpico, la aplicacin de la evidenciapara la prctica clnica requiere conocer la evidenciay emplearla en la toma de decisiones.Los estudios meta analticos integrancuantitativamente los resultados de los estudiosempricos llevados a cabo con un problema de salud,con la finalidad de comprobar la eficacia de lasintervenciones teraputicas. Para ello, se efectanbsquedas exhaustivas de los estudios que cumplan loscriterios de inclusin, y se calculan en cada uno de ellosestimaciones del tamao del efecto mediante ladiferencia media tipificada. Se codifican variablesmoderadoras de tratamiento, de sujeto, de contexto,metodolgicas y extrnsecas, y se examina el influjo destas sobre el tamao del efecto. Finalmente, se elaboraun modelo sobre la eficacia del tratamiento que

ABSTRACT

In this paper the effectiveness of physiotherapeutictreatment, across the evidence-based practice andmeta-analysis review, are discussed.In the performance process physiotherapeutic, diagnosticand treatment, the application of evidence clinicalpractice requires an understanding of evidence and use itin making decisions.The meta- analysis studies integrate quantitatively theresults of the empirical studies effectuated with a healthproblem, in order to test the effectiveness of therapeuticinterventions. With this objective, exhaustive literature search are madelooking for the studies that met the selection criteria and,in each of them, effect size estimates will be calculated bymeans of the standardized mean difference. A number ofsuch moderator variables as treatment, subject, setting,methodologic, and extrinsic variables will be codified todetermine their influence of effect size. Finally, a model about the efficacy of the treatment to beapplied in clinical practice as a making decisions tool in

Artculo

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Rev Iberoam Fisioter Kinesiol 2003;6(1):22-38

A. Gmez-Conesa1

J. Snchez Meca2

F.X. Mndez Carrillo3

Prctica basada en la evidencia y estudiosmeta-analticos

Evidence-based practiceand meta-analysis studies

Correspondencia:Antonia Gmez ConesaDepartamento de FisioterapiaFacultad de Medicina.Universidad de Murcia30100 Campus de Espinardo(Murcia). EspaaE-mail: [email protected]

1 Departamento de Fisioterapia.2 Departamento de PsicologaBsica y Metodologa.

3 Departamento de Personalidad,Evaluacin y TratamientoPsicolgicos. Universidad deMurcia.

FISIOTERAPIA-KINES1.qxd 17/6/03 09:57 Pgina 22

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INTRODUCCIN

En los ltimos aos, la investigacin sobre la eficaciade los tratamientos, as como de los programas para pro-mocin de la salud, ha sufrido importantes cambios ensu forma de estudio. Iniciados en las ciencias socialeshace 20 aos, los meta-anlisis se han sumado a las revi-siones tradicionales de la investigacin como un proce-dimiento alternativo o complementario. La principalrazn de la popularidad que ha alcanzado el meta-anli-sis como tcnica de revisin de la literatura cientfica esten el crecimiento exponencial que ha experimentado lainvestigacin. Ante las dificultades que presentan las re-visiones cualitativas, a la hora de extraer el sentido de laingente cantidad de datos existentes sobre cualquiertema, el meta-anlisis ha surgido como un procedimien-to objetivo y cuantitativo para integrar los resultados delas investigaciones sobre un mismo problema1-4.

En general, un meta-anlisis, aplicado al mbito de laevaluacin de la eficacia de las intervenciones, permite darrespuesta a las cuestiones comnmente planteadas en estembito. As, preguntas como: en trminos generales, eseficaz el tratamiento?, en promedio, cul es la magnituddel efecto?, son homogneos los resultados de los estudiosen torno al tamao del efecto medio?, existe eficacia dife-rencial entre distintos tipos de intervencin o tratamientosobre un mismo problema de salud?, y en el caso de que losestudios se muestran heterogneos, cules son las caracte-rsticas diferenciales de los estudios que provocan tal hete-rogeneidad?, obtienen respuesta desde el meta-anlisis.

En el meta-anlisis, se considera que el proceso de re-visin de la investigacin sobre un tema es en s mismo

una investigacin, y como tal debe estar sometido a lasmismas normas de rigor cientfico que se exigen a los es-tudios empricos.

La evaluacin de la eficacia de los tratamientos fisio-terpicos, la eficacia de una determinada tcnica, lacomprobacin de las variables que intervienen en untratamiento, o conocer cuales son las variables ms im-portantes, son procedimientos meta-analticos de graninters para la Fisioterapia5. Para llevar a cabo este pro-cedimiento, es por tanto necesario, localizar los estudiospotencialmente relevantes, que deben representar la ma-yora de los existentes sobre la tcnica o programa fisio-terpico que se investiga, para posteriormente, analizarlos datos de forma conjunta mediante la organizacinmetodolgica apropiada6.

El gran inters despertado por esta nueva metodologaha generado la realizacin de estudios meta-analticos enmltiples reas de las ciencias de la salud y del comporta-miento7-11. En este sentido, y por el inters clnico quepresentan en el mbito de Fisioterapia, cabe destacar al-gunos estudios meta-analticos. As, el meta-anlisis efec-tuado por Ahn et al sobre resultados quirrgicos en elsndrome de cola de caballo por hernia de disco lumbar.Mediante los 42 estudios incluidos en el meta-anlisis, seestudiaron los resultados quirrgicos en 322 pacientes,comparando la ciruga efectuada en las 48 horas siguien-tes de presentarse el sndrome de cola de caballo, versusdespus de 48 horas, aparece mejora significativa del d-ficit motor y sensorial y de la funcin urinaria y rectal, enlos pacientes operados en las 48 primeras horas12.

Chen et al revisaron 45 estudios sobre rango de mo-vimiento cervical, 41 estudios efectuados con individuos

A. Gmez-ConesaJ. Snchez MecaF.X. Mndez Carrillo

Prctica basada en la evidencia y estudios meta-analticos

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permita su utilizacin en la prctica clnica comoinstrumento para la toma de decisiones en la eleccinms adecuada para cada paciente.

PALABRAS CLAVE

Eficacia; Fisioterapia; Meta-anlisis; Prctica basada enla evidencia; Revisin Cochrane; Revisin sistemtica.

order to select the more suitable for each patient, will bealso elaborated.

KEY WORDS

Efficacy; Physical Therapy; Meta-analysis; Evidence-basedpractice; Cochrane review; Systematic review.



asintomticos y 4 con sujetos sintomticos. As mis-mo, 37 estudios evaluaron movimientos activos y 8 pa-sivos. En el meta-anlisis, se identificaron 9 categorasde examen: visual, goniometra con ambos brazos, in-clinometra simple y doble, comps, vdeo, potencime-tro, radiogrfico y electromagntico, recomendndosefinalmente para la prctica clnica el inclinmetro doble,principalmente incluyendo software digitalizado13.

Di Fabio llev a cabo un meta-anlisis sobre el empleode la escuela de la espalda en el tratamiento de la lum-balgia. En este estudio, se evaluaron los resultados de19 estudios seleccionados, que aportaron 2.372 indivi-duos, 1.279 en el grupo de intervencin y 1.094 en elgrupo de control, y se analizaron 206 hiptesis. Paramedir la eficacia de la escuela de la espalda se analiz eltamao del efecto. Los resultados del estudio demues-tran que, para los pacientes con lumbalgia, el tratamien-to es efectivo cuando, con un programa de ejercicios dela espalda, se combinan visitas al lugar de trabajo, con-dicionamiento operante, terapia cognitivo conductual, oun entrenamiento fsico intensivo. Cuando la escuela dela espalda no combina un programa completo de reha-bilitacin, los resultados en el grupo de tratamiento noson mejores que en el de control6.

En 1997, Karft et al publicaron un estudio meta-ana-ltico sobre el tratamiento de la osteoporosis con alen-dronato para aumentar la densidad mineral sea en mu-jeres. Se analizaron 5 estudios en los cuales, 359 mujeressin dficit de vitamina D, y con un suplemento diariode 500 mg de calcio, recibieron alendronato por vaoral durante un tiempo entre 2 y 3 aos. Los resulta-dos del meta-anlisis indican una reduccin del riesgode fractura en cadera y mueca en todos los estudiosanalizados14.

Con objeto de evaluar las publicaciones sobre el diag-nostico de hernia de disco en pacientes con lumbalgia atravs del test de Lasgue, Devill et al revisaron las pu-blicaciones desde 1992 a 1997, de las que seleccionarony analizaron 15 estudios. 11 estudios incluyeron pacien-tes sin hernia de disco, y solamente 5 estudios ofrecandetalles sobre el grupo de control. Todos los estudiosanalizados fueron realizados con casos quirrgicos y nocon niveles de cuidados primarios. Como resultado, losautores del estudio sealan como punto clave que la

exactitud del diagnstico del test de Lasgue se muestralimitada por baja especificidad15.

Con la finalidad de resumir la evidencia sobre la su-puesta accin mecnica, en la realizacin de actividadesde vida diaria, de los soportes lumbares, van Poppel etal realizaron una revisin sistemtica y meta- anlisis delos 33 estudios, ensayos clnicos, seleccionados. Comoresultado de su estudio, aparece evidencia en que el so-porte lumbar reduce el movimiento de tronco en la flexoextensin e inclinacin lateral con tamaos del efectode 0,79 (intervalo de confianza de 95 %, 0,39-1,01) y1,13 (de intervalo de confianza de 95 %, 0,17-2,08),respectivamente. Para los movimientos de rotacin, el ta-mao del efecto no fue significativo, y tampoco hay evi-dencia sobre que el soporte lumbar reduzca la actividadelectromiogrfica de la musculatura erectora del tronco,ni sobre que aumente la presin intra abdominal16.

La calidad metodolgica de los ensayos clnicos alea-torios es esencial para las revisiones sistemticas y para laprctica basada en la evidencia en el mbito de la aten-cin sanitaria17,18. Hay estudios que no han podido lle-var a cabo un meta- anlisis sobre el tema objeto de es-tudio, debido a problemas metodolgicos encontradosal efectuar la revisin sistemtica. En este sentido, Ge-rritsen et al describen la heterogeneidad tanto clnicacomo en la medida de los resultados, y la inadecuadapresentacin de los datos, como los dos problemas msimportantes hallados al intentar efectuar un meta-an-lisis de los ensayos clnicos aleatorios sobre tratamientoquirrgico y conservador (no quirrgico), efectuadoscon pacientes que presentaban sndrome del tnel car-piano19.

FASES DE UNA INVESTIGACINMETA-ANALTICA

Para su realizacin, un meta-anlisis tiene que pasarpor las fases tpicas de una investigacin20. En primer lu-gar, es preciso formular el objetivo de la revisin, defi-nir los constructos y sus operacionalizaciones y, en sucaso, plantear las hiptesis que se pretenden probar.

En segundo lugar, tiene que realizarse una bsqueda,lo ms exhaustiva posible, de la literatura para localizarlos estudios empricos que cumplen con una serie de cri-



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terios de seleccin previamente establecidos y que ase-guran que no queda excluido ningn estudio relevante alos objetivos del meta-anlisis.

En tercer lugar, se procede a la codificacin de los es-tudios, para lo cual se definen las caractersticas de losestudios, o variables moderadoras, que pueden afectar alos resultados de eficacia, y se aplican a los estudios se-leccionados. En los meta-anlisis sobre la eficacia del tra-tamiento fisioterpico, se deben analizar variables rela-cionadas con las caractersticas de los tratamientos(fundamentacin terica, tipo de tcnica, duracin e in-tensidad de la intervencin, integridad del tratamiento,etc.), con las caractersticas de los pacientes (edad, g-nero, estatus socioeconmico, tipo de problema de sa-lud o enfermedad, gravedad del problema, etc.), con elcontexto de la intervencin (lugar de aplicacin del tra-tamiento, pas), con la metodologa del estudio (tipo dediseo, tipo de grupo de control, mortalidad experi-mental, calidad del diseo, perodo de seguimiento, tipode registro de las variables, etc.), y con caractersticasextrnsecas a la propia investigacin (afiliacin del inves-tigador, fuente de publicacin, gnero del investigador,fecha de publicacin, etc.).

En cuarto lugar, se resume cuantitativamente el resul-tado de cada estudio mediante el clculo de un ndicedel tamao del efecto o magnitud del fenmeno objetode estudio. El ndice del tamao del efecto de uso mscomn en los meta-anlisis sobre la eficacia del trata-miento fisioterpico es la diferencia media tipificada, d,que se define como la diferencia entre las medias de dosgrupos (usualmente, grupos tratado y de control) en elpostest (o en el seguimiento) dividida por una estima-cin de la desviacin tpica conjunta de ambos grupos, obien, por la desviacin tpica del grupo de control. Glasset al, justifican el uso de la desviacin tpica del grupo decontrol en lugar de una estimacin conjunta desde losdos grupos por el efecto que el tratamiento puede ejercersobre la variabilidad de las puntuaciones. En la medidaen que las desviaciones tpicas de los dos grupos sean ho-mogneas, los dos procedimientos conducirn a resul-tados similares2.

Por regla general, los estudios no suelen informar losvalores d, por lo que es preciso calcularlos a partir de lainformacin estadstica disponible en el mismo (tablas

de medias y desviaciones tpicas, resultados de las prue-bas de significacin, etc.).

En quinto lugar, se realizan los anlisis estadsticos per-tinentes y se interpretan los resultados. En un meta-an-lisis, el tamao del efecto constituye la variable depen-diente cuya variabilidad se pretende explicar medianteun conjunto de variables predictoras, que son las carac-tersticas diferenciales de los estudios (o variables mode-radoras) previamente codificadas. Junto con el clculodel tamao del efecto medio, se aplican tcnicas de an-lisis de varianza, de anlisis de covarianza y de regresinsimple y mltiple para comprobar cules son las varia-bles moderadoras que afectan a la heterogeneidad de lostamaos del efecto entre los estudios. Pero, a diferenciade los anlisis estadsticos que se aplican en los estudiosprimarios, en un meta-anlisis se pondera cada tamaodel efecto por la inversa de su varianza con objeto de quelos estudios con los mayores tamaos muestrales (y, portanto, ms fiables y representativos) ejerzan un mayorpeso especfico en los anlisis estadsticos que los estu-dios con tamaos muestrales menores. El ndice d del ta-mao del efecto puede considerarse como una puntua-cin tpica que refleja la distancia (estandarizada) entrelas medias de los dos grupos comparados (tratado y con-trol). Para interpretar la magnitud del efecto puede servirde orientacin y gua, la clasificacin propuesta en1988 por Cohen, y avalada por numerosas investigacio-nes, segn la cual se considera que valores del tamao delefecto en torno a d = 0,80, 0,50 y 0,20 equivalen a mag-nitudes del efecto alta, media y baja, respectivamente, enel mbito general de las ciencias sociales y sanitarias21.

Como toda investigacin, el meta-anlisis tiene queser finalmente publicado, para lo cual debe cumplir conlas normas tpicas de publicacin de una investigacin(introduccin, mtodo, resultados, discusin, conclu-siones, referencias). El meta-anlisis debe publicarse deforma que se hagan explcitas todas las decisiones quese han tomado a lo largo de su realizacin para que lacomunidad cientfica pueda valorar la adecuacin detales decisiones y cualquier investigador interesado pue-da, en su caso, replicarlo22.

Respecto al meta-anlisis como instrumento de revi-sin cuantitativa de la literatura cientfica, actualmentese observa un inters por esta modalidad de anlisis en el



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marco de los nuevos desarrollos metodolgicos y esta-dsticos, y crece as mismo, el nmero de trabajos de in-vestigacin en Fisioterapia que adjuntan el tamao delefecto para valorar el tratamiento efectuado5,6,23. El ta-mao del efecto permite, as mismo, un mejor y mayorcontrol de todas las opciones posibles ante la toma dedecisiones a la hora de evaluar la informacin recogidaen las observaciones24. Definir el tamao muestral nece-sario para detectar un determinado efecto, permite co-nocer el nmero de observaciones que deber utilizarseen una investigacin para asegurar que dicho estudioposee una adecuada capacidad de detectar tal efecto24,25.

REVISIONES SISTEMTICAS

En Fisioterapia, como en otras ciencias de la salud ysociales, se est produciendo una acumulacin del cono-cimiento26,27. Las revisiones sistemticas integran de for-ma objetiva, a travs del meta-anlisis, los resultadoscuantitativos de las investigaciones llevadas a cabo so-bre un mismo problema. Las revisiones sistemticas es-tn basadas en criterios metodolgicos28. Sin embargo,debido a la falta de homogeneidad en muchos de los es-tudios clnicos, en muchos casos existe limitacin paraefectuar los anlisis cuantitativos que caracterizan elmeta-anlisis. Por lo tanto, actualmente tambin encon-tramos algunas revisiones sistemticas de tipo cualitati-vo, que en el mbito de la prctica basada en la eviden-cia, aportan informacin de inters para la Fisioterapia.

Hoogendoorn et al efectuaron una revisin sistemticasobre los aspectos psicosociales en el trabajo y en la vidaprivada que pueden ser factores de riesgo en el dolor deespalda. Los estudios revisados se restringieron a diseosde caso-control y cohortes, y se clasificaron en bases a cri-terios de calidad metodolgica previamente establecidos.En la revisin se incluyeron finalmente, 11 estudios decohorte y 2 de caso-control, mostrando fuerte evidenciaen el bajo soporte social en el lugar de trabajo y baja sa-tisfaccin laboral como factores de riesgo para el dolorde espalda, aunque el papel especfico que juega cadafactor no queda bien establecido todava. Respecto alefecto de un ascenso laboral, mayores demandas cualita-tivas, baja satisfaccin laboral, o sobre los factores psico-sociales en la vida privada, hay evidencia insuficiente29.

En un estudio de revisin sistemtica efectuado porCummings et al sobre la inyeccin en el tratamiento delos puntos gatillo miofasciales, de 61 estudios potencial-mente relevantes, los autores solamente incluyeron23 en el estudio, excluyndose los 38 restantes por noconsiderarse de inters en la revisin. Dos revisores in-dependientes extrajeron los datos concernientes a m-todo, calidad y resultados. Las investigaciones se clasifi-caron en cuatro categoras: 1) puncin directa sobre elpunto gatillo, 2) puncin seca directa, 3) puncin secaindirecta, como por ejemplo en puntos de acupuntura,y 4) inyeccin en tejido subcutneo por encima del pun-to gatillo. Las condiciones clnicas fueron crnicas en10 estudios, mixtas en 7, y agudas en 3, no especificn-dose en los 3 estudios restantes. Como resultado, lapuncin directa en el punto gatillo aparece como el queofrece mejor efecto30.

Linton y van Tulder, revisaron las investigaciones em-pricas sobre los efectos de la prevencin en problemasde espalda y cuello. 27 estudios reunieron los criterios deinclusin, analizndose la eficacia de la intervencinpreventiva en los resultados obtenidos en dolor, informede lesin, disfuncin, tiempo de baja laboral, utiliza-cin de los cuidados de salud, y coste econmico. Sola-mente los ejercicios aportan evidencia suficiente sobresu efectividad en las intervenciones preventivas31.

De 108 estudios identificados sobre tratamiento con-servador (entendiendo como tal por los autores el trata-miento no quirrgico) en problemas cervicales, Hovinget al seleccionaron 25, de los cuales 12 eran revisionessistemticas. Los problemas cervicales incluyen dolor,braquialgia y jaqueca. No hay acuerdo acerca de la efec-tividad de la manipulacin, ni de la combinacin demanipulacin con movilizacin u otro tratamiento con-servador (no quirrgico), y respecto a la traccin, inmo-vilizacin, acupuntura, terapia electromagntica, ejerci-cio, medicacin, infiltracin o educacin, los resultadosfueron as mismo, no concluyentes. En el cincuenta porciento de los artculos seleccionados no se pudieronidentificar completamente los datos estadsticos infor-matizados Como resultado, estos autores sealan quemuchos artculos no ofrecen una descripcin respecto ala clasificacin de los desrdenes cervicales, intervencio-nes y resultados, lo cual dificulta la extrapolacin a la



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prctica clnica de los resultados hallados en un artcu-lo, y concluyen en la necesidad de efectuar revisiones sis-temticas para la toma de decisiones clnicas32.

Como paso previo a un estudio efectuado con pacien-tes que presentaban distrofia simptico refleja median-te un bloqueo intravenoso de ganglio simptico regio-nal, Jadad et al realizaron una revisin sistemtica,identificando los artculos sobre el tema a travs de labsqueda en Medline desde 1966 a 1993, de forma ma-nual en 30 revistas especializadas desde 1950 a 1993, ya travs de informacin sobre investigaciones con datosno publicados Se hallaron 7 artculos sobre el tema, con17 pacientes en total que muestran algunas ventajas so-bre los controles, pero la variedad de la medicacin em-pleada, las medidas para los resultados, y las deficienciasmetodolgicas, impidieron analizar de forma combina-da los resultados. Posteriormente, los investigadores lle-varon a cabo un estudio transversal aleatorio y doble cie-go con pacientes que presentaban distrofia simpticorefleja, sobre la efectividad del guanetidina en el bloqueointravenoso de ganglio simptico regional. 9 pacientes,con distrofia simptico refleja en miembro superior oinferior, participaron en el estudio. Para cada paciente,se emplearon y testaron dos dosis de guanetidina (bajay alta), y una dosis de suero salino, con un intervalo en-tre sesiones de una semana. Se evaluaron aspectos comointensidad del dolor, humor, duracin de la analgesia, oefectos adversos, no mostrando los resultados diferenciassignificativas en ninguna de las medidas efectuadas33.

Con el fin de revisar la investigacin sobre epidemio-loga del tabaquismo relacionado con la lumbalgia, Le-boeuf-Yde analiz los artculos sobre el tema publicadosen ingls en revistas cuyos artculos han sido aceptadospor el sistema peer-review (revisin independiente porpares). 47 estudios publicados entre 1974 y 1996 fueronsistemticamente revisados por dos revisores entrenados,independientemente en un intervalo de dos meses. Delos 47 estudios, 25 fueron efectuados con trabajadoresy 22 con poblacin general, y respecto a la edad de losindividuos estudiados, muchos artculos recogen adultosde diferentes edades, y 3 estudios tratan solo de nios.Como resultado, la autora recoge una asociacin positi-va entre fumar y padecer lumbalgia en el 51 % de los47 estudios revisados, y en el 34 % de las 97 variables in-

cluidas en esos estudios, concluyendo finalmente en quefumar es un factor de riesgo de la lumbalgia, pero no sucausa34.

Tambin se han llevado a cabo revisiones sistemticassobre informacin en Internet con el fin de localizar laspginas de alta calidad, y poder as obtener y ofrecer in-formacin de tipo sanitario online con calidad demos-trada35.

En una revisin sistemtica sobre la prevalencia de lalumbalgia en adultos, Loney et al revisaron los estudiossobre el tema publicados entre los aos 1981 y 1998, en-contrando que el punto de prevalencia en Norte Amri-ca es del 5,6 por ciento, y que 10 millones de personasen el mundo experimentan lumbalgia en algn momen-to de su vida, y muchos de estos individuos precisan cui-dados sanitarios, lo cual justifica, en opinin de los au-tores, las investigaciones sobre la efectividad de lostratamientos para la lumbalgia36.

Roberson y Baker realizaron una revisin sistemticasobre los ensayos clnicos aleatorios efectuados con ul-trasonidos en revistas de fisioterapia publicadas en in-gls entre los aos 1975 y 1999, y recogidas en las basesde datos de Medline, en el ndice acumulado de docu-mentos Cumulative Index to Nursing and Allied He-alth (CINAHL), en las referencias de esos artculos, y atravs de consultas con los colegas. Los autores identifi-caron 35 ensayos clnicos aleatorios publicados en inglssobre la teraputica con ultrasonidos, para tratamientodel dolor, lesiones musculoesquelticas, o para facilitar lacuracin de tejido blando. Por diferentes motivos me-todolgicos, se eliminaron 25 estudios, y finalmente,solo fueron analizados 10 estudios, de los cuales 8 nopresentaron diferencias entre el grupo tratado y el grupode control para resolver el dolor o curar el tejido blando,y los otros 2 estudios, aunque con importantes omisio-nes, presentaron mejoras en los sujetos tratados. Apa-rentemente, tambin existen diferencias para considerarqu dosis es la aceptable. Los autores concluyen en quean hay poca evidencia para la clnica en la efectividadde los ultrasonidos, aunque muchos fisioterapeutas em-plean este tratamiento para dolor, lesiones musculoes-quelticas y curacin de partes blandas37.

Por otro lado, los estudios sobre los efectos de los ul-trasonidos, no se realizan frecuentemente bajo condicio-



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nes clnicamente representativas, lo cual acarrea evidenciabiofsica insuficiente sobre la teraputica de los ultraso-nidos en el tratamiento de personas con dolor o lesinde tejidos blandos. En opinin de Baquer et al, solamen-te es correcto asumir el efecto trmico (si es con exposi-cin continua) y no trmico (con exposicin pulsante)38.

Recientemente, se ha publicado una revisin sistem-tica efectuada por Sarig-Bahat con objeto de determinarla efectividad de los ejercicios teraputicos para el trata-miento de diferentes desrdenes cervicales. El estudioincluy 16 investigaciones, 9 de ellos ensayos cnicos.Respecto a la calidad metodolgica de las medidas, seconsider moderada. Los resultados, revelan evidenciafuerte sobre la efectividad de los ejercicios propiocepti-vos y de estiramiento de la musculatura de cuello yhombro para los problemas cervicales crnicos, y mues-tran evidencia moderada sobre los ejercicios de movili-zacin precoz en casos de whiplash agudo. As mismo,Sarig-Bahat no hall evidencia sobre la efectividad de es-cuelas de cuello, sesiones individuales, o ejercicios engrupo39.

PRCTICA BASADA EN LA EVIDENCIA

Las revisiones sistemticas ofrecen resultados que pue-den utilizarse para el desarrollo de la llamada medicinabasada en la evidencia, una corriente de pensamientoque se define como el uso consciente, explcito y juicio-so de la mejor evidencia disponible en la actualidad parala toma de decisiones clnicas en relacin al cuidado in-dividual de los pacientes40-42. En el mbito de la medi-cina basada en la evidencia, y con objeto de extraer lascaractersticas ms relevantes de las publicaciones cient-ficas, se han desarrollado as mismo, guas de prcticaclnica y cuestionarios en torno a la validez (tanto inter-na como externa) e importancia de los resultados43,44.

Aunque la actividad clnica basada en la evidencia seorigin en el campo de la medicina, otras ciencias conaplicacin clnica de sus conocimientos, como la psico-loga o la fisioterapia, tambin se ha integrado en estemovimiento45,46. Bithell seala que los fisioterapeutasdeben buscar ellos mismos la prctica basada en la evi-dencia, y que la mejor evidencia debe provenir de losestudios aleatorios clnicamente controlados47.

La Universidad de Sydney (Australia), administra unCentro para la Fisioterapia Basada en la Evidencia, conuna base de datos de evidencia en Fisioterapia, denomi-nada PEDRo, que contiene resmenes de ensayos clni-cos y revisiones sistemticas, mayoritariamente selec-cionados por su mayor calidad. Puede consultarse en:

http://www.pedro.hfs.usyd.edu.eu Dentro de la Fisioterapia, PEDRo incluye las siguien-

tes subdisciplinas: cardiotorcico, continencia y salud enmujeres, ergonoma y terapia ocupacional, gerontologa,musculoesqueltico, neurologa, ortopedia, pediatra, ydeporte; y como mtodos teraputicos clasifica: 1) acu-puntura, 2) modificacin de conducta, 3) educacin,4) electroterapia, calor y fro, 5) entrenamiento del es-tado fsico, 6) promocin de la salud, 7) hidroterapia,balneoterapia, 8) terapia de desarrollo neuromental,neurofacilitacn, 9) ortesis, vendajes funcionales, sus-pensiones, 10) terapia respiratoria, 11) entrenamientode habilidades, 12) entrenamiento de fuerza, y 13) en-trenamiento, movilizacin, manipulacin, masaje.

Tanto en la actividad clnica, como en educacin einvestigacin, los fisioterapeutas deben obtener infor-macin sobre la prctica basada en la evidencia. En estesentido, debe identificarse la literatura ms relevante, ylocalizarse las investigaciones esenciales48. As mismo,Newhman considera que prctica basada en la evidenciaes sinnimo de el mejor efecto, y este, en trminos cua-litativo y cuantitativo, se adquiere a travs de las inves-tigaciones precedentes49. Tanto en el diagnstico comoen el tratamiento, y en prevencin primaria o secunda-ria, las recomendaciones deben estar basados en los re-sultados de revisiones sistemticas o meta- anlisis50. Enla misma lnea, Scalzitti seala que las guas de prcticaclnica en Fisioterapia, se incluyen en uno de los cuatrotipos descritos en la literatura: 1) la gua ms simple, sebasa en el consenso de los expertos, 2) guas basadas enlos resultados obtenidos en ingestiones previas, 3) guasque incluyen medidas de la efectividad para las reco-mendaciones basadas en la evidencia, siendo relevanteen este mtodo los resultados de los estudios meta ana-lticos, y 4) el tipo ms raro de gua est basado en lapreferencia, donde se combina la preferencia del pacien-te con posibles intervenciones segn los resultados, locual resulta difcil de incluir como gua. Implantar guas



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de prctica clnica requiere mucho ms que la simplepublicacin de guas, ya que requiere una revisin siste-mtica de la efectividad, que lleve a los cambios de con-ducta de los profesionales de la salud al considerarlasefectivas por ellos mismos51.

Barnard y Wiles, llevaron a cabo un estudio en ReinoUnido, para conocer las actitudes y las experiencias delos fisioterapeutas respecto a la prctica basada en laevidencia. Un total de 56 fisioterapeutas, con diferentesniveles de experiencia, y trabajadores en tres mbitosdiferentes: hospital de distrito, hospital universitario ycomunitario, participaron en el estudio. Los grupos fo-cales fueron entrevistados y grabados en cinta magneto-fnica, cuyo contenido fue posteriormente trascrito yanalizado por temas. Los resultados fueron discutidos enuna conferencia de consenso. Todos los fisioterapeutasparticipantes en el estudio consideraron, entre otros re-sultados, que la prctica basada en la evidencia es im-portante para el desarrollo de la profesin52.

En un estudio previo efectuado en Estados Unidos,con objeto de identificar las dimensiones de las periciasclnicas en la prctica fisioterpica a travs de cuatro es-pecialidades clnicas: geriatra, neurologa, ortopedia ypediatra, Jensen et al seleccionaron a 12 fisioterapeutasclnicos identificados como expertos en dichas especiali-dades, que tras los permisos oportunos, fueron observa-dos y grabados junto a sus pacientes durante su trabajo,tanto en sesiones de evaluacin como de tratamiento.Posteriormente, los datos se organizaron para un anlisiscualitativo en cuatro fases, en funcin de 4 procesos cog-nitivos: comprensin, sntesis, teorizacin y conceptua-lizacin. El modelo terico resultante de los expertos enprcticas fisioterpicas, se desarroll en 4 dimensiones:1), un dinmico y multidimensional conocimiento ba-sado en el paciente y producido completamente por lareflexin del terapeuta, 2) un proceso de razonamientoclnico enclavado en la colaboracin, y solucin de pro-blemas con el paciente, 3) centrado en la evaluacin delmovimiento vinculado a la funcin del paciente, y 4)consistente en virtudes vistas en la dedicacin y com-promiso con pacientes53.

Con objeto de revisar el procedimiento que lleva alconsenso a los fisioterapeutas, Miller et al efectuaronun estudio en Holanda comparando la efectividad de di-

ferentes mtodos para comunicar las instrucciones deejercicios a los pacientes con problemas musculoesque-lticos. Los fisioterapeutas fueron grabados en vdeo,para ser usado en casa por los pacientes. El proceso dedesarrollo del mtodo de consenso profesional se efec-tu en este estudio analizando la motivacin, la identifi-cacin de diferentes perspectivas, y la resolucin delconflicto por pares54. En la misma lnea, aunque en m-bito diferente, Offredy et al, realizaron en Reino Unidoun estudio sobre las prcticas laborales de las enferme-ras, en el que participaron titulados procedentes de dis-tintas zonas del pas, y con diferentes niveles de expe-riencia, como parte de un programa de investigacinsobre la toma de decisiones de las enfermeras en aten-cin primaria55.

As mismo, la Asociacin Americana de Fisioterapeu-tas (APTA), considerando que la prctica clnica basadaen la evidencia requiere la integracin de la experienciaclnica individual con la mejor evidencia clnica externadisponible desde la investigacin sistemtica, desarrollun proceso denominado agenda de investigacin clnicacon objeto de identificar puntos focales de inters paradar soporte, explicar e intensificar la prctica fisioterpi-ca y los resultados de investigaciones que son provecho-sas para los clnicos en todas las reas donde se desarrollasu actividad. Primeramente, se seleccionaron 48 partici-pantes, representando tanto intereses clnicos como aca-dmicos, celebrndose la primera reunin de este grupoen 1998. Para la primera conferencia de consenso, losparticipantes se distribuyeron en 4 grupos, de acuerdo alas categoras de la gua de prctica clnica de 1997: mus-culoesqueltico, neuromscular, caldiopulmonar y tegu-mentos56. Posteriormente, un panel de expertos incor-por el concepto paciente/cliente, e incorpor nuevostrminos, como examen, evaluacin y diagnstico, pro-nstico, intervencin y resultados, a las 4 categoras exis-tentes. Tras varias reuniones y conferencias, la agenda in-cluy 128 cuestiones que fueron enviadas a diferentesmiembros, como especialistas clnicos, docentes, miem-bros de la APTA, etc, que actuaron como revisores porcampo. Se obtuvieron 227 respuestas, cuyos datos fue-ron analizados de acuerdo con los campos de revisin yen funcin de las reas de investigacin relacionadas conla teora y la prctica fisioterpica. Previamente, se asig-



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n una medida numrica a cada cuestin incluida en elborrador de la agenda, en base a la importancia de lamisma. Las medidas se clasificaron en dos apartados conuna escala tipo Likert de 5 puntos (tomando 5 comopuntuacin de mxima importancia): a) segn la priori-dad de cada cuestin tiene para la prctica clnica, y b)segn la frecuencia de ocurrencia en la prctica clnicade esa cuestin. Tras analizar los resultados, la agenda deinvestigacin clnica adopt 72 cuestiones, que fueronorganizadas de acuerdo al modelo de atencin fisioter-pica paciente/cliente57. La APTA public posteriomen-te, en 2001, la segunda edicin de la gua de prctica cl-nica basada en los mismos conceptos58.

Fitzgeral y Delito sealan que son muchos factoresque pueden afectar una investigacin clnica, como porejemplo, hallar un adecuado nmero de pacientes querena los especficos criterios de inclusin en un estudio,y en un determinado perodo de tiempo, y en este sen-tido consideran que la Agenda de Investigacin Clnicacreada por la APTA es un mecanismo que servir sinduda al aumento, consolidacin y soporte para clnicabasada en la investigacin en el mbito de la Fisiotera-pia59. Por otra parte, Kitchen indica que la prctica ba-sada en la evidencia debe ser eficaz y eficiente en la aten-cin sanitaria, y seala que un proceso de auditoria delos resultados obtenidos por efecto de un tratamiento ouna intervencin, debe ser considerado importantecomo garanta de calidad60.

En un estudio efectuado en Holanda en 1999, Ker-sens et al investigaron el tratamiento efectuado por21 fisioterapeutas con 132 pacientes con lumbalgia asis-tentes a clnicas privadas, que recibieron 1.551 sesionesde fisioterapia. Se identificaron siete tipos de tratamien-to destinados a reducir el dolor, recuperar la funcin yprevenir la recurrencia de la lumbalgia. Se analizaronlas instrucciones efectuadas por los fisioterapeutas du-rante el curso del tratamiento, encontrando que las ins-trucciones sobre el dolor se administran al inicio del tra-tamiento, pero decrecen en sesiones posteriores, y loscuidados de la espalda y actividades de vida diaria siguenel mismo curso. Respecto a las instrucciones sobre la rea-lizacin de ejercicios, fueron introducidas despus decomenzar el tratamiento y se extendieron uniforme-mente en otras visitas, y el nmero de recomendaciones

de actividad fsica en general disminuy durante el tra-tamiento. En el estudio, los fisioterapeutas puntuaron larecurrencia del paciente en el mismo ao, la influenciade los aspectos psicosociales, y la importancia de realizarejercicios para prevenir la recurrencia de del dolor deespalda. Los resultados del estudio indican que las ins-trucciones en los programas de la espalda, estn deter-minadas por el fisioterapeuta y no por las necesidadesdel paciente, ya que entre los pacientes existen grandesdiferencias, y necesitan una atencin especial para lograrla adherencia a las instrucciones, e integrarlas en sus ac-tividades de viada diaria61.

Dirigido a describir los procedimientos diagnsticos yteraputicos con pacientes lumblgicos, van Tulder et alrealizaron un estudio prospectivo durante un ao, en elque participaron 26 mdicos clnicos generalistas y368 pacientes con lumbalgia crnica. Se efectuaron4 evaluaciones mediante la cumplimentaron un cuestio-nario. Los resultados muestran que la medicacin, prin-cipalmente los antiinflamatorios no esteroideos fue eltratamiento usado mayoritariamente (en el 21,6 % delos casos), seguido de algn tratamiento concerniente aFisioterapia (16, 3 %), y neurologa o neurociruga(6,3 % de los pacientes). Debido a la variedad de opcio-nes de tratamiento encontradas en este estudio, los au-tores concluyen en la necesidad de establecer que pro-cedimientos diagnsticos y teraputicos son msefectivos en casos de lumbalgia crnica62.

Freburger y Riddle llevaron acabo una investigacincon objeto de revisar los estudios sobre la validez deldiagnstico y la fiabilidad de los datos obtenidos pormedio de los test clnicos para detectar disfunciones sa-croilacas. El trmino disfunciones sacroilacas, se uti-liza a manudo para describir el dolor en o alrededor dela articulacin sacroilaca, presumiblemente producidopor desrdenes de la misma, como por ejemplo, movi-lidad restringida, desalineacin, o subluxacin. As mis-mo, los test mayormente utilizados por los fisioterapeu-tas para identificar la disfuncin se dividen en trescategoras: test destinados a localizar la simetra derechae izquierda, test destinados a evaluar los movimientosasociados con dicha articulacin, y test que requieren laaplicacin de fuerzas sobre la articulacin sacroilaca oestructuras relacionadas con ella. Para esta investigacin,



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se identificaron artculos sobre el tema publicados desde1996 a 2000, y se clasificaron en las tres categoras deevaluacin mencionadas, eliminando los estudios cuyosdatos se haban obtenido por medio de test sacroilacosque no se consideran de uso frecuente en la clnica fi-sioterpica. Tras el anlisis cualitativo de los estudiosprecedentes, Freburger y Riddle sealan que algunos da-tos justifican el empleo de los test de simetra y de mo-vimiento para identificar la disfuncin sacroilaca, ade-ms, los resultados de estudios radiogrficos indican queel movimiento ocurre en esta articulacin exactamentecuando se detecta por medio de la estimacin visual yla palpacin, y finalmente, hay alguna evidencia que dasoporte al uso de los test de provocacin del dolor paraidentificar la disfuncin en la regin sacroilaca63.

El diagnstico es un aspecto importante para la activi-dad (o prctica) clnica en Fisioterapia. Determinar cuales el mejor test de diagnstico para usar en las diferen-tes situaciones clnicas, requiere desarrollar la habilidadnecesaria para poder apreciar la evidencia descrita en laspublicaciones, e interpretar con exactitud los resultadosde dichas pruebas. La aplicacin de la evidencia en laprctica clnica requiere del conocimiento de la eviden-cia y usarla en la toma de una decisin. Fritz y Wainner,realizaron un estudio para presentar la evidencia desde laperspectiva del proceso de diagnstico en Fisioterapia,para ello, examinaron los aspectos ms importantes de laprctica basada en la evidencia y despus, lo aplicaronal proceso diagnstico. En este sentido, primero llevarona cabo una revisin sobre los dos aspectos ms impor-tantes de la evidencia relacionada con los test de diag-nstico: el diseo del estudio, y el anlisis de datos; yposteriormente, examinaron la integracin de la eviden-cia en el proceso diagnstico. Finalmente, los autoresde este estudio consideran que el mejor estadstico parala aplicacin de toma de decisin con un paciente es larazn de probabilidad, porque puede utilizarse paracuantificar la probabilidad de la revisin basada en losresultados positivos o negativos del test. La aplicacin dela evidencia en el manejo con un paciente requiere co-nocer la probabilidad y el cambio de direccin de laprobabilidad causada por ciertos resultados del test64.

Con objeto de estructurar de forma rigurosa la meto-dologa de las guas de prctica clnica basada en la evi-

dencia, se seleccionaron cuatro intervenciones de rehabi-litacin: manejo de la lumbalgia, del cuello, rodilla yhombro doloroso. Para ello, se revisaron los estudiosaleatorios, clnicamente controlados, y los estudios ob-servacionales, sintetizando la bsqueda mediante la me-todologa de la colaboracin Cochrane a travs de laaproximacin sistemtica a la literatura de investigacin,seleccin de estudios, extraccin de datos y sntesis de losmismos65. Se utiliz la metodologa del meta-anlisispara comparar la diferencia entre los grupos de trata-miento y de control al final del estudio (en el postest).Cuando la variable dependiente era continua y era lamisma para todos los estudios, los resultados se analiza-ron calculando para cada estudio la diferencia entre lasmedias de los dos grupos (tratado y control) ponderadapor la inversa de la varianza de cada tamao del efecto.[Es decir, en estos casos al ser la variable dependiente lamisma en todos los estudios, la simple diferencia entrelas medias es un ndice del tamao del efecto adecuadopara reflejar el efecto del tratamiento.] Cuando el mismoconstructo fue medido con diferentes escalas continuas(p. ej., diferentes escalas de dolor), se utiliz como ndi-ce del tamao del efecto la diferencia media tipificada,que consiste en calcular la diferencia entre las medias delos dos grupos y dividirla por la desviacin tpica con-junta con objeto de homogeneizar las diferentes escalas.Cuando la variable dependiente era dicotmica, se cal-cul el riesgo relativo. El contraste de la heterogeneidadglobal entre los diferentes tamaos del efecto integradosse realiz mediante la prueba Q de Cochran. El clculodel tamao del efecto medio y el anlisis de las variablesmoderadoras se llev cabo asumiendo un modelo deefectos fijos (que slo considera la variabilidad intra-es-tudio y no la variabilidad inter-estudios), a menos quela prueba global de heterogeneidad de los tamaos delefecto en torno al tamao del efecto medio resultara sig-nificativa (p < .05), en cuyo caso se aplic el modelo deefectos aleatorios (que considera tanto la variabilidadintra-estudio como la variabilidad inter-estudios).

La evidencia fue graduada en dos niveles, 1) para losensayos clnicos aleatorios, y 2) los estudios sin asigna-cin aleatoria, y un panel de expertos profesionales des-arroll unos criterios para la evidencia y para las reco-mendaciones. Este panel, lo formaron 9 especialistas



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clnicos en las reas de medicina familiar, medicina in-terna, neurologa, ciruga ortopdica, medicina fsica yrehabilitacin, fisioterapia, reumatologa, e investigacinen columna. As mismo, este panel incluy los miembrosdel llamado grupo metodolgico de Ottawa, estandopresidido dicho panel de expertos por el especialista enFisioterapia. El panel de expertos decidi la evidencia delos beneficios clnicamente importantes en el paciente.Los resultados importantes para el paciente fueron deci-didos por consenso, como presencia de dolor, funcin,evaluacin general del apaciente, calidad de vida, retornoal trabajo, y satisfaccin del paciente, siendo estos resul-tados evaluados mediante una escala establecida en fun-cin de la validez y fiabilidad. La validacin de las reco-mendaciones se efectu a travs de un feedback pormedio de un cuestionario enviado a 324 profesionalespertenecientes a 6 organizaciones, de los que respondie-ron el cincuenta y uno por ciento, y a partir de las res-puestas recibidas, se desarrollaron 8 recomendacionespositivas de beneficios clnicos, mayormente derivadasde previos ensayos clnicos aleatorios. Las recomendacio-nes se realizaron con acuerdo de los participantes mayordel 75 %, ya que para algunas indicaciones e interven-ciones hay poca evidencia respecto a su eficacia. Cuan-do la evidencia sobre una intervencin es insuficiente, nose puede recomendar dicha intervencin. Los resultadosde este estudio, fueron publicados en 2001 en cinco ar-tculos de la revista americana Physical Therapy65-69.

Respecto a gua de prctica clnica basada en la evi-dencia para las intervenciones de rehabilitacin en lalumbalgia, los resultados obtenidos por los miembros depanel de Filadelfia (Philadelphia Panel Members), mos-traron cuatro recomendaciones con beneficios clnicos.As, los ejercicios teraputicos benefician en casos delumbalgia crnica, subaguda y tras ciruga, y continuarcon las actividades normales, tiene efectos positivos en lalumbalgia aguda. Por el contrario, termoterapia, ultra-sonidos, masaje y estimulacin elctrica, presentan au-sencia de evidencia respecto a su eficacia en procesoslumblgicos66.

Respecto a la rodilla, los resultados del estudio mos-traron dos recomendaciones con positivos, hallando quela estimulacin nerviosa eclctica transcutnea (TENS),y los ejercicios teraputicos son beneficiosos para la os-

teoartritis de rodilla. Por el contrario, tanto la termote-rapia, como los ultrasonidos, el masaje y la estimula-cin elctrica, no presentan evidencia de su eficacia67.

Relativo a la cervicalgia, los estudios clnicos controla-dos, aleatorios y no aleatorios, o estudios de caso controlo cohorte con ms de 10 pacientes con cervicalgia ines-pecfica, entendiendo como tal, dolor en el rea cervical,con o sin irradiacin a las extremidades superiores. Losresultados muestran evidencia para recomendar la pro-piocepcin y los ejercicios teraputicos en casos de cer-vicalgia crnica. No hay evidencia respecto a incluir oexcluir la termoterapia, ultrasonidos, masaje, biofeed-back EMG, traccin mecnica, TENS, o estimulacinelctrica, en las actividades de rehabilitacin fsica conpacientes que presentan cervicalgia aguda o crnica.Por lo tanto, los miembros del panel de Filadelfia consi-deran insuficientes las evidencias para hacer recomenda-ciones respecto a la cervicalgia68.

En cuanto al hombro doloroso, en el estudio llevado acabo por el Panel de Filadelfia, solamente aparece unarecomendacin positiva, ya que los ultrasonidos aportanimportancia clnica relativa al control del dolor con pa-cientes que presentan tendinitis calcificada con menosde dos meses de duracin. No hay evidencia respecto ala inclusin o exclusin en la actividad clnica, de ejer-cicios teraputicos, masaje, biofeedback EMG, TENS, yestimulacin elctrica, para el dolor inespecfico dehombro69.

La metodologa para desarrollar guas de prctica cl-nica basada en la evidencia utilizada por los miembrosdel panel de Filadelfia, est basada en las revisiones siste-mticas y el meta anlisis, as como en la opinin de ex-pertos. La evidencia fue valorada con una aproxima-cin que enfatiza ms la importancia clnica que lasignificacin estadstica65-69. En este sentido, en un estu-dio previo nosotros sealamos que, en la fase de trata-miento durante el proceso de actuacin fisioterpica,para valorar el grado de xito de una determinada actua-cin se emplean, as mismo, estos criterios: clnico, queestima si el cambio es relevante en el contexto en que seproduce, y experimental, que evala si ha habido algncambio imputable a la aplicacin del tratamiento5.

Respecto a las barreras para implantar la prctica basa-da en la evidencia, Metcalfe et al, realizaron un estudio



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con 572 individuos, pertenecientes a 4 grupos profesio-nales de la salud: fisioterapeutas, logopedas, terapeutasocupacionales y dietistas. Entre los fisioterapeutas en-cuestados, tanto estudiantes como profesionales, la ma-yor parte de las dificultades, derivan de la falta de acce-so y de comprensin de la literatura relevante, por lo quelos investigadores aconsejan fomentar la calidad de laspublicaciones, y realizar revisiones sistemticas y estu-dios meta-analticos. El 36 % de los fisioterapeutas con-sideran que el estamento mdico es reacio a cooperar enel cambio, y argumentan que algunos mdicos, ignoranlos avances en Fisioterapia, e insisten en que los pacien-tes reciban tratamiento no observado como efectivo70.

La mejor evidencia debe servir para dar respuesta amltiples cuestiones clnicas en Fisioterapia, y por ello sehan publicado numerosos artculos orientados a facilitarla toma de decisiones clnicas71. Por otro lado, tambin seconsidera que este tpico est causando mucha contro-versia entre los fisioterapeutas clnicos, pero el uso de losresultados de investigaciones clnicas debe formar partedel proceso de decisin y reemplazar mtodos de trata-miento considerados tradicionales, pero no efectivos72.

REVISIONES SISTEMTICAS DE LA COLABORACIN COCHRANE

Actualmente, se puede afirmar que el meta-anlisis seha consolidado como una metodologa aceptada para larevisin sistemtica y cuantitativa de la investigacin, yprueba de ello es la creacin de la Colaboracin Coch-rane, una organizacin internacional que tiene comoobjetivo preparar, coordinar, actualizar y promover larealizacin de revisiones meta-analticas y el acceso asus resultados por todos los colectivos profesionales in-teresados en el estudio de los efectos de las intervencio-nes en el mbito sanitario73.

Puede consultarse la pgina web de esta organizacin en:http://www.cochrane.de o en: http://www.cochrane. org

En Espaa el Centro Cochrane tiene su sede en Bar-celona, Centro Cochrane Iberoamericano, su objetivo espreparar, mantener y divulgar revisiones sistemticassobre los efectos de la atencin sanitaria, y dispone depgina web interconectada con los diversos centros delmundo: http://www.cochrane.es

Las referencias de las revisiones sistemticas de la Co-laboracin Cochrane se incluyen en la base de datos deMedline. El acceso al texto completo requiere la subs-cripcin on line, la adquisicin de CD-ROM actualiza-dos, o mediante las adquisiciones puntuales de revisio-nes en la direccin: http://www.cinahl.com

El excelente trabajo de la Colaboracin Cochrane per-mite incluir en las revisiones sistemticas estudios no pu-blicados, o no recogidos en revistas de Medline, pero con-sideradas de eficacia clnica74. Estos estudios permitencomprobar si existe evidencia sobre la eficacia de la Fisio-terapia, al abordar los tratamientos en el mbito clnico75.

Diversos grupos de revisin de la Colaboracin Coch-rane estn desarrollando estudios meta-analticos de uti-lidad en el mbito de Fisioterapia. As, de los 49 gruposque aparecen actualmente, destacamos los grupos de re-visin sobre afecciones musculoesquelticas, que llevan acabo revisiones sobre ejercicios y analgesia para la osteo-porosis y osteoartritis, y las revisiones sobre lumbalgia atravs de masaje, soportes lumbares para prevencin ytratamiento, ejercicios teraputicos, tratamiento con-ductual, escuela de la espalda, manipulacin vertebral,aproximacin multidisciplinar a la lumbalgia subaguda,mantenimiento de actividad en la lumbalgia aguda ysubaguda, ciruga en caso de prolapso y de degenera-cin discal, descanso en lumbalgia y citica, y sobreaproximacin multidisciplinar al dolor de cuello y hom-bro que lleva a cabo el grupo Cochrane de la espalda. Asmismo, diversos grupos de revisin de la ColaboracinCochrane estn desarrollando estudios meta-analticosen el mbito de la terapia de conducta y la psicologa engeneral, como son los grupos de revisin sobre demenciay trastornos cognitivos, depresin, ansiedad y neurosis,drogas y alcohol, esquizofrenia, adiccin al tabaco y pro-blemas de desarrollo, psicosociales y de aprendizaje.

Gibson et al, realizaron un estudio basado en revisionesCochrane sobre ciruga en el prolapso de disco lumbar yespondolosis degenerativa lumbar con objeto de conocertanto la existencia de efectividad clnica en la ciruga decolumna lumbar, como la evidencia concerniente a for-mas y tcnicas quirrgicas en dicha regin. Se siguieronlas estrategias de bsqueda de la revisin Cochrane, y fi-nalmente en el estudio se incluyeron 26 ensayos clnicosaleatorios sobre prolapso de disco lumbar y 14 sobre es-



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pondolosis degenerativa lumbar. Como resultado, apare-ce una relativa efectividad en la ciruga por discectomaversus quimonucleosis versus placebo, y no hay evidenciacientfica sobre la efectividad de ninguna forma de ciru-ga de descompresin o fusin para espondilosis degene-rativa lumbar, al comparar con la historia del proceso, tra-tamiento placebo, o manejo conservador76.

El soporte lumbar se utiliza frecuentemente para ma-nejar la lumbalgia, as como para prevenir la lumbalgiaen las intervenciones efectuadas con los trabajadores enlas industrias. Otros autores lo emplean para corregir de-formidades, estabilizar esa zona de la columna, limitarlos movimientos, reducir el mecanismo de sobrecarga yproveer de efectos como masaje, calor y placebo. Conobjeto de comprobar la eficacia del soporte lumbar tan-to en el tratamiento como en la prevencin de lumbalgiainespecfica, Jellema et al realizaron una revisin siste-mtica de la literatura cientfica usando la metodologarecomendada por el grupo Cochrane de la espalda. En larevisin se incluyeron tanto ensayos clnicos aleatorioscomo no aleatorios, y sin restriccin de idioma. Los re-sultados sobre 7 estudios de prevencin, 5 aleatorios y2 no aleatorios, y 6 estudios aleatorios de tratamiento,presentaron evidencia moderada sobre la falta de efecti-vidad en prevencin primaria, y no se hall evidencianinguna en prevencin secundaria. Respecto al efecto te-raputico, hay evidencia limitada de que el soporte lum-bar sea ms efectivo que la ausencia de tratamiento77.

En una revisin sistemtica basada en el grupo Coch-rane de la espalda, efectuada por van Tulder et al con ob-jeto de conocer si el consumo de antiinflamatorios noesteroideos (AINS) es ms eficaz para la lumbalgia queotros tipos de tratamientos, as como de identificar cualde los AINS es ms eficaz, los autores revisaron 51 in-vestigaciones, con 6.057 pacientes cuyas edades se situa-ban entre 18 y 65 aos, que presentaban lumbalgia in-especfica con o sin citica. Respecto al tratamiento, seincluyeron uno o ms tipos de AINS, as como AINScombinados con relajantes musculares versus solo rela-jantes musculares. Dos revisores ciegos respecto a los au-tores de los artculos, institucin a la que pertenecen yrevista de publicacin, extrajeron independientementelos datos para el estudio metodolgico cualitativo de losestudios precedentes, usando un sistema con cuatro ni-

veles de evidencia: fuerte, moderada, limitada y sin evi-dencia. Los resultados muestran que los AINS son msefectivos que el paracetamol en la lumbalgia aguda ycrnica, pero en ambos casos con un nivel de evidencialimitada. As mismo, hay una evidencia moderada deque los relajantes musculares aadan algn efecto adi-cional sobre los AINS en casos de lumbalgia aguda. Res-pecto al tipo de AINS, no aparece ninguno ms efecti-vo que los otros, ni tampoco hay evidencia de que seamejor recomendar su uso oral en cpsulas o tabletas78.

As mismo, con objeto de conocer la efectividad de laacupuntura en el tratamiento de la lumbalgia inespecfi-ca, van Tulder et al efectuaron una revisin sistemticabasada en el grupo Cochrane de la espalda. Dos reviso-res ciegos respecto a los autores, institucin de proce-dencia y revista de publicacin de los resultados sobrelos tratamientos con acupuntura, evaluaron indepen-dientemente la calidad metodolgica de dichos estu-dios. Debido a la heterogeneidad tanto clnica comoestadstica de los mismo, se realiz una revisin cualita-tiva, usando el sistema con cuatro niveles de evidencia:fuerte, moderada, limitada y sin evidencia, que se haempleado, as mismo, en otras revisiones sistemticasdescritas anteriormente. En la revisin, se incluyeron11 estudios, ensayos clnicos aleatorios, mayormenteconsiderados por los autores de baja calidad metodol-gica, ya que solo 2 de ellos fueron definidos con un ni-vel de alta calidad. Los resultados muestran que no hayevidencia respecto a un mayor beneficio de la acupun-tura comparado con el no tratamiento en casos de lum-balgia aguda Respecto a los procesos crnicos, los resul-tados indican moderada evidencia cuando se compara laacupuntura con el efecto placebo, y una evidencia limi-tada indicando que la acupuntura no es ms efectivaque la inyeccin en un punto gatillo ni que la estimula-cin elctrica transcutnea79.

La evaluacin de la efectividad del masaje como tera-pia para el tratamiento de la lumbalgia inespecfica, fueestudiada por Furlan et al mediante una revisin siste-mtica basada en el grupo Cochrane de la espalda. Enel estudio se incluyeron las investigaciones experimenta-les y cuasiexperimentales, que usaron algn tipo de ma-saje, tanto manual como mecnico, en el tratamiento dela lumbalgia. Debido a la heterogeneidad de la pobla-



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cin estudiada, las diferentes tcnicas de masaje, lascomparaciones efectuadas y el tipo de medida de resul-tados, el anlisis se efectu de forma cualitativa. Se in-cluyeron 9 publicaciones que aportaron 8 estudios, delos cuales 5 presentaban alta metodologa cualitativa.Como resultado, los autores sealan beneficios del ma-saje, especialmente cuando se acompaa de ejercicios yeducacin, con pacientes que presentan lumbalgia ines-pecfica subaguda y crnica80.

Con objeto de evaluar la efectividad de la rehabilitacinmultidisciplinaria biopsicosocial para el dolor de cuello yhombro en trabajadores adultos, Karjalainen et al revisa-ron 1.808 resmenes de las que fueron seleccionados65 para la revisin sistemtica basada el grupo de revisinCochrane. Solamente 2 artculos cumplieron todos loscriterios de alta calidad cientfica, lo cual demuestra la au-sencia de estudios que aporten evidencia en este mbito81.

En un estudio de revisin sistemtica, con base en elgrupo Cochrane de revisin de la espalda, efectuado porvan Tulder et al para conocer la terapia conductual msefectiva en el tratamiento de la lumbalgia, tras defini-cin y redefinicin de criterios y bsquedas de estudiosprecedentes, dos de los autores revisaron independiente-mente los estudios y extrajeron datos relativos a resulta-dos conductuales, estado funcional especfico, estadofuncional genrico, mejora general, retorno al trabajo eintensidad del dolor. Tras el proceso de seleccin, 20 es-tudios fueron incluidos en esta revisin, y solo 6 de ellosfueron considerados de alta calidad. Los resultados mues-tran fuerte evidencia en el efecto positivo del tratamien-

to conductual en pacientes con lumbalgia en intensi-dad del dolor, estado funcional genrico y resultadosconductuales, cuando se comparan con controles en lis-ta de espera o sin tratamiento, siendo algunos efectossolo moderados. No hay una evidencia fuerte a favor deningn tipo de tratamiento conductual, cognitivo, ope-rante, o respondente, o combinacin de estos trata-mientos (tratamiento cognitivo conductual). Los auto-res sealan, as mismo, que el tratamiento conductual esefectivo para pacientes con lumbalgia crnica, pero to-dava se desconoce que tipo de pacientes se beneficianms frente a qu tipo de tratamiento conductual82.

En estrecha relacin con la Colaboracin Cochrane,en febrero del ao 2000, se cre en la Universidad dePensilvania (Filadelfia) una organizacin similar parapromocionar y coordinar la realizacin de revisionessistemticas sobre los efectos de las intervenciones edu-cativas y sociales, la Colaboracin Campbell. En el cam-po de la prctica basada en la evidencia, la ColaboracinCampbell aborda los mbitos cientficos de psicologa,educacin, trabajo social y criminologa45.

Puede consultarse la pgina web de esta organizacinen: http://campbell.gse.upenn.edu.

As pues, la creacin de estas organizaciones pone demanifiesto el reconocimiento que la comunidad cient-fica est otorgando al meta-anlisis como una metodo-loga capaz de aportar informacin relevante para lograrque avance el conocimiento respecto a que tratamientosfuncionan mejor, bajo que condiciones, con que tiposde pacientes, y en que contextos.



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Gomez-conesa- 2003 Evidence Based-LECTURA 2