NOTA CLÍNICA

Granulomatosis pulmonar por talco y celulosa en un pacienteVIH-positivo, con hemoptisis e infiltrado pulmonar unilateral,adicto a fármacos orales por vía endovenosa

F. Carro del Camino, I. Blanco Blanco, J.R. Riera Velasco*, F. Domínguez Iglesias*, H. Canto Arguiz,M.L. Menéndez Gutiérrez y L. Fernández Suárez**

Unidad de Neumología y Servicios de *Anatomía Patológica y de "Medicina Interna. Hospital Valle del Nalón. Langreo. Asturias.

Se presenta el caso de un joven drogadicto VIH-positivo,que se había inyectado por vía endovenosa, durante un períodode unos 10 años, diversos fármacos de uso oral diluidos.Durante su ingreso en nuestro hospital, motivado por uncuadro agudo de fiebre, hemoptisis e infiltrado pulmonar, unabiopsia transbronquial demostró la existencia de una granulo-matosis pulmonar por talco y celulosa. Se discuten los aspec-tos clínicos, radiológicos y funcionales de la granulomatosispulmonar por cuerpos extraños inyectados endovenosamente,y se revisa la literatura sobre el tema.

Arch Bronconeumol 1993; 29:297-299

Pulmonary granulomatosis by talcumand cellulose in HIV positive addict to oral drugsby intravenous infusión with hemoptisisand unilateral infíltrate

The case of a young HIV positive drug addict who hadintravenously injected different diluted oral use drugs over aperiod of 10 years is presented. Upon admission to hospitaldue to an acute picture of fever, hemoptisis and pulmonaryinfíltrate, a transbronchial biopsy demonstrated the existenceof pulmonary granulomatosis by talcum and cellulose. Theclinical, radiological and functional aspects of pulmonary gra-nulomatosis by intravenously injected foreing bodies are dis-cussed and review of the literature concerning the same ismade.

Introducción

Muchas cápsulas, comprimidos y tabletas, fabrica-das para consumo oral, contienen relleno insoluble detalco, celulosa y almidón, añadido a los agentes farma-cológicos activos. La inyección endovenosa de estospreparados provoca microembolismos pulmonares yformación posterior de granulomas a cuerpo extrañoen los vasos y el intersticio pulmonar''4.

Desde las primeras comunicaciones en la década delos sesenta5"7 han sido publicados algunos casos másde granulomatosis pulmonar e hipertensión pulmonarde esta etiología8"23.

Se presenta el caso clínico de un paciente VIH-positivo, adicto a preparados orales por vía endoveno-sa, que ingresa en nuestro hospital por fiebre, expecto-ración hemoptoica e infiltrado pulmonar, en el que labiopsia transbronquial detectó una reacción granulo-matosa a cuerpo extraño (talco y celulosa) en el parén-quima pulmonar.

Caso clínico

Un varón de 27 años, sin antecedentes de exposición apolvo industrial por vía inhalatoria, adicto a drogas intrave-

Recibido el 30.11.1992 y aceptado el 23.12.1992

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nosas desde los 17 años, ingresa en nuestro hospital el 31 -X-88, por tos, expectoración hemoptoica, dolor pleurítico enbase de hemitórax derecho y fiebre, desde 3 días antes. Notenía ninguna ocupación laboral, era fumador habitual de 30cigarrillos al día (14 paquetes/año), y bebedor habitual de150 gramos de etanol diarios. Alternaba la inyección deheroína con otros fármacos diluidos y autoadministradospor vía intravenosa, como metadona, anfetaminas, bupre-morfina, flunitracepám y pentazocina. La serología paraVIH era positiva desde 1987 y también lo era para marcado-res de hepatitis B y C.

A la exploración, su temperatura era de 37,7 °C; la auscul-tación cardiopulmonar era normal y tenía en ambos brazosmúltiples lesiones de puntura y flebitis.

La radiografía de tórax mostraba un pequeño infiltradoirregular en la base derecha, que desapareció en el curso deuna semana, sin evidencia de patrón nodular. En controlesradiológicos posteriores, se hizo evidente un discreto patrónmicronodular difuso en bases y campos medios.

Una broncofibroscopia, a las 48 horas del ingreso, mostra-ba hiperemia en los bronquios básales derechos, sin eviden-cia de sangrado. Se canalizó el bronquio segmentario basalposterior derecho, y se tomaron muestras (aspirado, catétertelescopado, lavado broncoalveolar y biopsia transbron-quial), siendo negativos los estudios bacteriológicos y citoló-gicos. El lavado broncoalveolar resultó negativo para inclu-siones virales y Pneumocystis carina, con un contaje celularde 98 % macrófagos, 2 % neutrófilos y O % linfocitos.

La biopsia transbronquial ofreció un parénquima pulmo-nar con reacción intersticial granulomatosa, con histiocitosepitelioides y células gigantes multinucleadas. Existía mate-

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ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 29, NÚM. 6, 1993

Fig. 1. Parénquima pulmonar con granulomas intersticiales que contienenmaterial extraño microcristalino (HE 100 x).

Fig. 2. Intensa PAS positividad, resistente a la diastasa en el materialextraño. En la fotografía aparece de color negro. Este hallazgo es compati-ble con depósito de celulosa (PAS-diastasa 250 x).

rial extraño dentro y fuera de las células gigantes, birrefrin-gente a la luz polarizada, en su mayor parte PAS positivo yresistente a la diastasa, que fue identificado como celulosa ytalco (figs. 1, 2 y 3).

El paciente fue tratado con antibióticos, con buena evolu-ción clínica. Controlado ambulatoriamente, no volvió a pre-sentar hemoptisis ni infiltrados pulmonares. Actualmenteno tiene síntomas respiratorios, y su función pulmonar esnormal (tabla I). Incluido en programa de metadona, quefracasó, ha rehusado tratamiento con zidovudina. Su situa-ción actual respecto a la infección por VIH es un estadio IVC; de los CDC.

Discusión

El abuso de drogas intravenosas origina un grannúmero de complicaciones pulmonares24. Una deellas, la granulomatosis pulmonar secundaria a la in-yección intravenosa de comprimidos, cápsulas y ta-bletas fabricadas para uso oral, es una complicaciónpoco frecuente, que ha sido descrita con frecuenciacreciente en la literatura'"23. En la mayoría de loscasos, la reacción granulomatosa es producida portalco, celulosa o almidón, utilizados como relleno dela medicación oral.

En nuestro paciente, la biopsia pulmonar detectócelulosa y talco en relación con los granulomas pulmo-nares. Estos materiales extraños, una vez inyectados,son atrapados en el lecho vascular pulmonar, produ-ciendo angiotrombosis y formación, en las paredes delos capilares pulmonares, de granulomas a cuerpo ex-

Fig. 3. El material extraño es ópticamente activo, con birrefringenciavariable bajo luz polarizada, compatible con talco y celulosa (HE 250 x).

traño, y posterior migración transmural de los mismosal espacio intersticial con formación de otros granulo-mas16. Aunque las lesiones vasculares e intersticialessuelen coexistir, sin embargo pueden predominarunas sobre las otras2. Se desconoce el motivo por elcual en unos pacientes se afecta más el intersticio,desarrollando una enfermedad restrictiva progresiva,y por qué en otros la lesión vascular, con hipertensiónpulmonar, es la predominante10-16.

Clínicamente, los síntomas son dependientes deldesarrollo de un defecto ventilatorio restrictivo o deuna hipertensión pulmonar con un cor pulmonale4.

TABLA IEspirometría, volúmenes, resistencia y capacidad de difusión

cvmi

Valores/medios/normales4913 3964 81,6 2365 6583 2,5 33,4 5,6

Valores hallados4266(86%) 3456(85%) 81,0 3012(127%) 7278(110%) 1,1 36,7 6,1

Gasometría arterial (respirando aire):PaC»2 82 mmHg PaCO¡ 38 mmHg pH: 7,39

FEV,mi

¥Evl%CVF

VRmi

CPTmi

RtcmH,0/L/seg

DLCOSBml/min/mmHg

KCO(DLCO/V^

CV: capacidad vital; VR; volumen residual; CPT: capacidad pulmonar tota!; R: resistencia; DLCO: difusión al CO; KCO: difusión al CO/volumen alveolar.

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F. CARRO DEL CAMINO ET AL.- GRANULOMATOSIS PULMONAR POR TALCO Y CELULOSAEN UN PACIENTE VIH-POSITIVO, CON HEMOPTISIS E INFILTRADO PULMONAR UNILATERAL,

ADICTO A FÁRMACOS ORALES POR VÍA ENDOVENOSA

En los casos iniciales, con poca afectación granuloma-tosa, no existen síntomas ni afectación funcional. Lospacientes de Paré et al23, en estadios avanzados, desa-rrollaron obstrucción crónica al flujo aéreo, en rela-ción con la paulatina formación de enfisema panaci-nar y de masas de fibrosis masiva en sus pulmones.

Nuestro paciente, tras cuatro años de evolucióndesde el diagnóstico, no tiene clínica respiratoria nidefectos en la función pulmonar.

Hay descrito un caso en la literatura2 de un pacientede 26 años, que se inyectaba tabletas de metilfenidatopor vía intravenosa, el cual presentaba fiebre, hemop-tisis y disnea y un infiltrado en el lóbulo inferiorizquierdo. Por persistencia de las hemoptisis sufrióuna lobectomía, evidenciándosele un aneurisma mi-cótico con hemorragia pulmonar y crecimiento deKlebsiella en el cultivo, así como múltiples granulo-mas vasculares y perivasculares, con talco, en la piezaresecada.

Nuestro paciente tenía también hemoptisis, fiebre yun infiltrado pulmonar localizado y transitorio, querespondió a los antibióticos, lo que nos hace pensar enuna probable complicación infecciosa, independientede la granulomatosis, como causa del cuadro clínico.

Los aspectos radiológicos de la enfermedad hansido relatados por Paré et al4, que describen cuatrocategorías radiológicas: 0: radiografía de tórax nor-mal; 1: patrón nodular difuso, con tamaño de losnodulos menor a 1 mm de diámetro; 2: nodulos igua-les o mayores a 1 mm de diámetro; 3: nodulacióndifusa con coalescencia. Nuestro paciente estaba en lacategoría O inicialmente y está en la categoría 1 actual-mente.

Aunque la granulomatosis afecta preferentemente alos pulmones, se han encontrado también cristales detalco en bazo, hígado, médula ósea, miocardio, retina,ríñones y ganglios linfáticos, órganos donde producenpoca o nula repercusión funcional25'27.

El diagnóstico de la enfermedad, una vez sospecha-da por los antecedentes y la radiología, se establecegeneralmente con la observación al microscopio degranulomas a cuerpo extraño. La mayoría de los casosdescritos han sido diagnosticados por autopsia, tora-cotomía y biopsia transbronquial12'17'20. Hay descritoun caso diagnosticado mediante estudio citológico delmaterial obtenido por punción-aspiración pulmonarcon aguja fina28.

La enfermedad establecida es considerada comoirreversible y progresiva, incluso después de suprimirlos agentes desencadenantes22-23 aunque se han repor-tado buenas respuestas al tratamiento con corticoidesen casos aislados29.

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