PRESENTASI KASUS

GRAVE OFTALMOPATI

Tinjauan Kasus

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. SUmur : 34 tahunJenis kelamin : PerempuanAgama : IslamPekerjaan : Ibu Rumah TanggaAlamat : CijantungTanggal Pemeriksaan : 25 September 2015No. Rekam Medis : 2012-433584

ANAMNESIS

Status generalis

Keadaan umum : tampak sakit ringanKesadaran : compos mentisTekanan darah : 150/90 mmHgNadi : 84 kali/menitFrekuensi nafas : 20 kali/menitSuhu : 36,5o CKepala : normocephalLeher : pembesaran KGB dan tiroid tidak adaThoraks : cor : BJ I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo : Suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-Abdomen : supel, nyeri tekan (-), bising usus (+) normalEkstremitas : edema (-), akral hangat

PEMERIKSAAN FISIK

No. Pemeriksaan Mata Kanan Mata Kiri

1 Visus 2/60

S -1.50 C -4.00 180° = 6/60

2/60

S -1.50 C -4.00 180° = 6/60

2. Lapang pandang normal normal

3. Kedudukan bola mata ortoforia exotrofia

4. Gerakan bola mata Baik ke segala arah

Baik ke segala arah

5. Super silia Warna Hitam Hitam

Letak Simetris Simetris

6. Rima

Orbita

Intak, Krepitasi (-) Intak, Krepitasi (-)

STATUS OPHTALMOLOGIS

7. Palpebra

superior

Edema + +

Hiperemi - -

Papil - -

Ektropion - -

Entropion - -

Trikiasis - -

Ptosis - -

Hordeolum - -

Kalazion - -

Sikatrik - -

Blefarospasme - -

8. Palpebra

Inferior

Edema - +

Hiperemi - -

Papil - -

Ektropion - -

Entropion - -

Trikiasis - -

8. Palpebra

Inferior

Ptosis - -

Hordeolum - -

Kalazion - -

Sikatrik - -

Blefarospasme - -

Fissura Palpebra 13 mm 15 mm

9. Konjungtiva

Tarsalis

Superior &

Inferior

Hiperemis - -

Folikel - -

Papil - -

Sikatrik - -

Anemia - -

10. Konjungtiva

bulbi

Injeksi

konjungtiva

- -

Injeksi siliar - +

Perdarahan

Subkonjungtiva

- -

Pinguekula - -

Pterigium - -

12. Bilik mata depan Dalam

Hifema (-)

Hipopion (-)

Dalam

Hifema (-)

Hipopion (-)

13. Iris Warna coklat

Iridodenesis (-)

Iridodialisis (-)

Sinekia (-)

Warna coklat

Iridodenesis (-)

Iridodialisis (-)

Sinekia (-)

14 Pupil Bentuk Regular Reguler

Diameter - -

refleks +/ + +/ +

15. Lensa Jernih jernih

17. Funduskopi Udem Makula Udem Makula

Pemeriksaan Mata Khusus• Tanda von graef (-)• Tanda Dalrymple (-)• Tanda stelwag (+)• Tanda mobius (-) • Tanda Gifford (-)• Tanda Kocher sign (+)• Tanda Rosenbach (-)• Tanda Jefrey (-)• Jarak antara kedua pupil 75 mm• Hartel eksoftalmometri

OD 21 mmOS 24 mm

RESUMEPasien datang dengan keluhan mataperih serta berair saat tidur, mata menonjol, mata

buram dengan gejala hipertiroid ( tremor, bb turun, berkeringan , jantung berdebar-debar, dan nafsu makan meningkat). Setelah ke dokter pasien didiagnosis menderita “Grave disease” dan diberi obat PTU 1 x 1 dan propanolol 1 x 1 yang hingga saat ini masih rutin di konsumsi. Pasien juga rutin cek lab dan ke dokter 3 bulan sekali. Setelah 3 tahun berobat gejala hipertiroid dan mata menonjol dirasa berkurang, akan tetapi sejak 3 bulan terakhir keluhan mata perih berair dimalam hari dirasa semakin memberat serta mata masih buram dan terkadang merah.

Riwayat kontrasepsi hormonal diakui ( menggunakan KB suntik per 3 bulan selama 3 tahun sebelum kehamilan kedua, dan penggunaan kb suntik per 3 bulan selama 6 bulan setelah kelahiran anak kedua). Pada pemeriksaan oftalmologi didapatkan visus OD 2/60 dengan koreksi S -1.50 C -4.00 180° visus jadi 6/60, OS 2/60 dengan koreksi S -1.50 C -4.00 180° visus jadi 6/60. Fissura palpebra OS 15 mm dan OD 13 mm. exotrofia pada OS. Pada pemeriksaan funduskopi didapatkan udema makula ODS. Pada pemeriksaan mata khusus didapatkan : Tanda stelwag (+), Tanda Kocher sign (+), Jarak antara kedua pupil 75 mm, Hartel eksoftalmometri : OD 21 mm, OS 24 mm.

Prognosis• Quo ad Vitam : dubia ad malam• Quo ad Functionam : dubia ad bonam• Quo ad Sanationam : dubia ad bonam• Quo ad Comesticam : dubia ad malam

TINJAUAN PUSTAKA

TIROID OFTALMOPATI

TIROID OFTALMOPATI

DEFINISIDEFINISI

Tiroid oftalmopati (Graves thyroid-associated atau dysthyroid orbitopathy) adalah suatu kelainan

inflamasi autoimun yang menyerang jaringan orbital

dan periorbital mata, dengan karakteristik retraksi kelopak

mata atas, edema, eritem, konjungtivitis, dan penonjolan

mata (proptosis)

EPIDEMIOLOGIEPIDEMIOLOGI

Mengenai penderita dengan usia 30- 50 tahun

dan kasus berat lebih sering dijumpai pada pasien dengan usia di atas 50

tahun

PATOGENESIS

Autoantibodi menyerang fibroblast pada otot mata, dan fibroblast tersebut dapat berubah menjadi sel-sel lemak (adiposit). Sel-sel lemak dan pembesaran otot dan menjadi radang. Vena-vena terjepit, dan tidak dapat mengalirkan cairan, menyebabkan edema.

Gambaran utama adalah distensi nyata otot-otot okular akibat pengendapan mukopolisakarida. Mukopolisakarida bersifat sangat higroskopik sehingga meningkatkan kandungan air didalam orbita.

Sekarang diperkirakan terdapat dua komponen patogenik pada penyakit Graves:Kompleks imun tiroglobulin-antitiroglobulin berikatan dengan otot-otot ekstraokular dan menimbulkan miositis Zat-zat penyebab eksoftalmos bekerja dengan imunoglobulin oftalmik untuk menyingkirkan thyroid stimulating hormone dari membran retro-orbita, yang menyebabkan peningkatan lemak retro-orbita.

GAMBARAN KLINIS

Tanda mata penyakit Graves mencakup:retraksi palpebra (patognomonik)pembengkakan palpebra dan konjungtiva Eksoftalmos OftalmoplegiaKelainan saraf optikus dan retinaKeratokonjungtivitis limbik superior

Patogenesis retraksi kelopak mata bermacam-macam, antara lain:Hiperstimulasi sistem saraf simpatis Infiltrasi peradangan langsung pada otot levator Miopati restriktif otot rektus inferior dapat menimbulkan retraksi kelopak mata akibat peningkatan stimulasi levator sewaktu mata mencoba melihat ke atas.

Derajat Keparahan

Tanda SpesifikTanda dari Von Graef : Palpebra superior tak dapat mengikuti gerak bola mata, bila penderita melihat ke bawah palpebra superior tertinggal dalam pergerakannya. Tanda dari Dalrymple : Sangat melebarnya fisura palpebra, sehingga mata menjadi melotot. Tanda dari Stellwag : Frekuensi kedipan berkurang dan tak teratur. Tanda Mobius : Kekuatan konvergensi menurun. Tanda dari Gifford : Timbulnya kesukaran untuk mengangkat palpebra superior karena menjadi kaku.

DIAGNOSIS

Tiroid oftalmopati secara klinis di diagnosa dengan munculnya tanda dan gejala pada daerah mata, tetapi uji antibodi yang positif (anti-tiroglobulin, anti- mikrosomal, dan anti-tirotropin reseptor) dan kelainan kadar hormon-hormon tiroid (T3, T4 dan TSH) membantu menegakkan diagnosa.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

CT SCAN & MRICT SCAN & MRIMemberikan gambaran yang

sangat baik dari otot-otot ekstraokular, perlekatan otot, lemak intrakonal, dan anatomi apeks orbital. Penebalan biasanya lebih dari 4 mm. Penonjolan lemak intrakonal dapat menyebabkan proptosis.

Kedua pemeriksaan ini dapat mendiagnosa tiroid oftalmopati dengan atau tanpa penekanan saraf optik.

USG ORBITAUSG ORBITAsangat baik untuk diagnosa

tiroid oftalmopati dan kekhasan reflektivitas internal otot-otot ekstraokular dari sedang sampai tinggi

Pasien dengan tiroid oftalmopati menunjukkan peak-systolic rendah dan percepatan end-diastolic yang dapat dinilai dengan pencitraan Doppler

PENCITRAAN NUKLIRPENCITRAAN NUKLIR Infiltrasi orbital dengan sel-sel

mononuklaer pada tiroid oftalmopati dapat diidentifikasikan oleh reseptor pencitraan dengan octreotide, sebuah analog somatostatin teradiasi.

Pasien dengan tiroid oftalmopati aktif menunjukkan pengambilan octreotide yang tinggi dan merespon pengobatan lebih baik, misalnya dengan kortikosteroid atau terapi radiasi. Pasien dengan kelainan inaktif, tidak merespon pengobatan ini.

HISTOLOGISHISTOLOGISInfiltrasi sel limfositik Pembesaran fibroblas Penumpukan

mukopolisakarida Edema interstisial Peningkatan produksi kolagen Fibrosis dengan perubahan

degeneratif pada otot-otot mata.

DIAGNOSIS BANDINGSelulitis orbital

Infeksi yang serius dari jaringan mata dengan keluhan demam, proptosis, pergerakan mata terbatas, kelopak mata merah dan berair.

Selulitis Preseptal Inflamasi dan infeksi dari kelopak mata dan bagian kulit di sekitar mata dengan gejala mata berair, mata merah, kotoran mata, nyeri, injeksi konjungtiva dan demam.

PENATALAKSANAANPrinsip management dari penatalaksanaan oftalmopati yang timbul dapat disingkat menjadi TEAR:•T : Tobacco abstinence •E : Euthyroidism must be achieved•A : Artificial tears •R : Referral to a specialist centre with experience

B. Pengobatan BedahDekompresi orbita biasanya dilakukan dengan

mengangkat dinding medial dan inferior melalui pendekatan etmoidal. Dekompresi apeks orbita perlu dilakukan agar hasil akhir baik. Dekompresi bedah orbita bertujuan menghilangkan tekanan intraorbita. Pembedahan pada otot-otot yang menggerakkan bola mata mungkin perlu dilakukan untuk meluruskan pandangan pada penderita yang sudah lama mengidap diplopia.

Keterlibatan jaringan lunak•Epibulbar hiperemis Untuk mengatasi gejala ini dapat diberikan NSAID/steroid topikal maupun oral. •Keratokonjungtivitis limbusLubrikan dapat diberikan untuk mencegah kornea yang terpajan menjadi kering. Lateral tarsorrhaphy dapat dilakkan untuk mengurangi keratopati eksposur bila tidak berespon dengan lubrikan.

Retraksi kelopak•Mullerotomy Mullerotomy merupakan tindakan pembedahan dengan melakukan disinsersi otot Muller. •Reseksi retraktor kelopak bawah.•Injeksi BotoxInjeksi botox pada levator aponeurosis dan otot Muller dapat digunakan sebagai tatalaksana sementara untuk menunggu tatalaksana definitif. •Guanethidine 5% eyedropsGuanethidine 5% eyedrops dapat digunakan untuk mengurangi retraksi akibat reaksi berlebih dari otot Muller.

Proptosis•Terapi medikamentosa• Steroid sistemik

Orbitopati fase akut akibat neuropati optik kompresif biasanya ditangani dengan kortikosteroid oral. Dosis awal biasanya 1-1,5 mg/kgBB prednison. Dosis ini dipertahankan selama 2 hingga 8 minggu sampai respon klinis terlihat. Dosis kemudian dikurangi sesuai dengan kondisi pasien, berdasarkan respon klinis dari fungsi saraf optik. Injeksi metilprednisolon dengan dosis 500 mg dalam 200-500 ml cairan isotonis (normal saline) dapat diberikan pada kompresi optik akut. • Radioterapi

Radiasi dapat diberikan sebagai ajuvan dari penggunaan steroid, atau ketika steroid menjadi kontraindikasi. •Terapi kombinasiPenelitian menyatakan bahwa penggunaan Azothiaprine dengan prednisolon dosis rendah lebih efektif daripada terapi tunggal.•Dekompresi pembedahanDekompresi dengan cara pembedahan merupakan pilihan utama terapi ketika terapi non invasif tidak efektif lagi. Dekompresi bertujuan untuk meningkatkan volume orbit dengan membuang tulang dan lemak disekitar rongga orbital.

• Miopati Restriktif• Penatalaksanaan miopati restriktif adalah dengan

pembedahan. Tujuan pembedahan adalah untuk memperoleh pandangan binokuler dan kemampuan stereoskopik. Pembedahan dilakukan dengan indikasi bila diplopia menetap dengan sudut deviasi yang tidak berubah selama 6 bulan.

• • Neuropati Optik• Penatalaksanaan neuropati optik adalah dengan steroid

sistemik, jika tidak berhasil atau steroid menjadi kontraindikasi, dapat dilakukan dekompresi orbital.

• • •

PROGNOSISPrognosis umumnya baik. Kebanyakan pasien tidak

memerlukan tindakan pembedahan. Faktor-faktor resiko untuk tiroid oftalmopati yang progresif dan berat yang membuat prognosis menjadi buruk antara lain:•Jenis kelamin laki-laki•Usia lebih dari 50 tahun •Onset gejala cepat dibawah 3 bulan •Merokok•Diabetes•Hipertiroidisme berat atau tidak terkontrol •Kemunculan miksedema pretibia •Kadar kolesterol tinggi (hiperlipidemia) •Penyakit pembuluh darah perifer.

THANK YOU