ENDOKRIN OFTALMOPATI

ENDOKRIN OFTALMOPATI

Frank Träisk St Eriks Ögonsjukhus 2

Graves sjukdom

ACROPATI

DERMOPATI

OFTALMOPATI

STRUMA

HYPER-TYREOS

HjärtklappningArytmiSvettningarViktminskningTremorÅngest, sömnstörningMuskelsvaghet

Svullen sköldkörtel

- hormonella symtom- inflammatoriska symtom


OFTALMOPATI

STRUMA

HYPER-TYREOS

Radiologisk 70-100%”Klinisk” 30-50%”Kliniskt svår” 5-15%


USA: Endokrin oftalmopati

16 kvinnor/ 3 män per 100,000 I Stockholm 25 patienter m Graves sjukdom per 100000/år

1.5 milj invånare

375 nyinsjuknade patienter per år

150 nya oftalmopatier (40% oftalmopati)

15 nya ”svåra oftalmopatier” (10% svår oftalmopati)

Insjuknande i förhållande till hypertyreosdiagnos


Eutyroid oftalmopatiOvanligt (5% hos icke-hypertyreota patienter)

Initialt eutyroida, senare toxiska Autoimmuna markörer positiva oftast, inte alltid Kopplat till autoimmun hypotyreos ovanligt Fel diagnos (radiologi? biopsi?)

Malignitet? Idiopatisk orbital inflammation? Autoimmun systemsjukdom?


Endokrin oftalmopati – kliniska varianter

Bahn RS. N Engl J Med 2010;362:726-738.

Muskelexpansiv oftalmopati

Fettexpansiv oftalmopati

Kombination


Histopatologi

1. Inflammation/Infiltration av inflammatoriska celler[T helper, B celler, Plasma celler, Makrofager]

2. Fettexpansion

3. Ackumulering av glukosamino-glukaner

Model of Interactions between Orbital Fibroblasts and the Autoimmune Process Leading to the Tissue Changes Characteristic of Graves' Ophthalmopathy.

Bahn RS. N Engl J Med 2010;362:726-738.


Endokrin oftalmopati – kliniska tecken

1. Ögonlocksretraktion

2. Mjukdelssvullnad

3. Exoftalmos

4. Restriktiv myopati

5. Opticusneuropati

http://www.google.se/imgres?imgurl=http://www.ducatimonster.org/gallery/data/1845/ruler.jpg&imgrefurl=http://www.ducatimonster.org/gallery/showphoto.php%3Fphoto%3D4700&usg=__uDJjwvKtfAafWHiMfRrchkyNE6s=&h=1170&w=885&sz=335&hl=sv&start=4&zoom=1&um=1&itbs=1&tbnid=fjwyjnQ5zbD0OM:&tbnh=150&tbnw=113&prev=/images%3Fq%3Druler%26um%3D1%26hl%3Dsv%26rlz%3D1T4SUNA_svSE258SE261%26tbs%3Disch:1


CAS (clinical activity score)

1. Retrobulbär smärta

2. Retrobulbär smärta vid ögonrörelse

3. Ögonlockssvullnad

4. Ögonlocksrodnad

5. Karunkelsvullnad

6. Konjunktival rodnad

7. Konjunktival svullnad (chemos)

2 symtom

+

5 kliniska tecken

=

SUMMA max 7 poäng


1. Ögonlocksretraktion

2. Mjukdelssvullnad

3. Exoftalmos

4. Restriktiv myopati

5. Opticusneuropati

”Opticustriaden”

1. Central synnedsättning

2. Afferent pupilldefekt

3. Färgsinnesdefekt


Kirurgi

Lyssna/stödja

Steroider, mmSekundärprofylax

Lokalbehandling

Minska riskerna (sekundärprofylax)

”Konstitutionellt”MänGenetiska faktorerÅlder >50-60 år Rökning

Relaterat till Graves sjdSvår hypertyreos Höga initiala TRAk och låga antiTPOHöga kvarstående TRAk under behandling

Relaterat till behandlingRadiojodbehandling Hypotyreos efter behandlingsstart


Inte så mycket att göra åt, Indikerar högre risk, vilket1. motiverar att inte tillföra flera potentiella riskfaktorer2. Motiverar sänka ribban för immunmodulerande behandling

Påverkbar riskfaktor

Ev påverkbar riskfaktor


Rökning

Flera med oftalmopati Svårare oftalmopati Sämre behandlingseffekt av

steroider


Relaterat till Graves sjdSvår hypertyreos

Snabb kontroll över

hypertyreosen

Relaterat till Graves sjdHöga initiala TRAk och låga antiTPOHöga kvarstående TRAk


Eckstein AK, Plicht M, Lax H, Neuhäuser M, Mann K, Lederbogen S, Heckmann C, Esser J, Morgenthaler NG.Thyrotropin receptor autoantibodies are independent risk factors for Graves' ophthalmopathy and help to predict severity and outcome of the disease.

Relaterat till Graves sjdHöga kvarstående TRAk

Undvika Radiojod? Tyreoideaablation? Tyreostatika?


TSH-receptor autoimmunity in Graves' disease after therapy with anti-thyroid drugs, surgery, or radioiodine: a 5-year prospective randomized study. Laurberg P, Wallin G, Tallstedt L, Abraham-Nordling M, Lundell G, Törring O.Eur J Endocrinol January 1, 2008 158 69-75


Relaterat till behandlingRadiojodbehandling


Tallstedt L, Lundell G, Törring O, Wallin G, Ljunggren J-G, Blomgren H, Taube A. Occurrence of ophthalmopathy after treatment for Graves’ hyperthyroidism. The Thyroid Study Group. N Engl J Med. 1992 326:1733-8


^ ^ ^ ^

p<0,001

Iodine-131

Medical therapy

0 1 2 3 40

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1.0

Years after start of therapy

Pro

ba

bili

ty o

f W

/D o

f T

AO

Träisk F, Tallstedt L, Abraham-Nordling M, Andersson T, Berg G, Calissendorff JHallengren B, Hedner P, Lantz M, Nyström E, Ponjavic V, Taube A, Törring O,Wallin G, Asman P, Lundell G; Thyroid Study Group of TT 96. Thyroid-associated ophthalmopathy after treatment for Graves' hyperthyroidism with antithyroid drugs or iodine-131. J Clin Endocrinol Metab. 2009 Oct;94(10):3700-7


Bartalena L, Marcocci C, Bogazzi F, Manetti L, Tanda ML, Dell'Unto E, Bruno-Bossio G, Nardi M, Bartolomei MP, Lepri A, Rossi G, Martino E, Pinchera A. Relation between therapy for hyperthyroidism and the course of Graves' ophthalmopathy. N Engl J Med. 1998 8;338:73-8


Relaterat till

behandlingHypotyreos efter

behandlingsstart TAO; 45

TAO; 27

No TAO; 203No TAO; 217

0

50

100

150

200

250

At hypothyroidism After 2 weeks

L-thyroxine substitution after RI treatment

Pat

ient

s

Tallstedt L, Lundell G, Blomgren H, Bring J. Does early administration of thyroxine reduce the development of Graves’ ophthalmopathyafter radioiodine treatment? Eur J Endocrinol 1994 ;130:494-7.

Riskfaktorbedömning inför radiojod- inte bara ”oftalmopati innan behandling”!


10

53

9

23

0

10

20

30

40

50

60

worse pre-existing new development

Nu

mb

er o

f p

atie

nts

Iodine-131

Medical

Träisk F et al. Thyroid-associated ophthalmopathy after treatment for Graves' hyperthyroidism with antithyroid drugs or iodine-131. J Clin Endocrinol Metab. 2009 Oct;94(10):3700-7


Ponto KA, Zang S, Kahaly GJ.The tale of radioiodine and

Graves' orbitopathy. Thyroid. 2010 Jul;20(7):785-93.

Kandidat för radiojodbehandling

Kliniskt uppenbar endokrin oftalmopati

Steroider(0.2-0.3 mg/kg 6-8 veckor)

Riskfaktorer:•Rökning•Höga TRAk•Svår hypertyreos•>60 år, man

Inga steroider

ja

ja

nej

nej


Kandidat för radiojodbehandling

Kliniskt uppenbar lågaktiv endokrin oftalmopati

Steroider•Aktiv oftalmopati0.4-0.5 mg/kg 1mån med uttrappning•Endast riskfaktorer0.2-0.3 mg/kg 6-8 veckor

Riskfaktorer:•Rökning•Höga TRAk•Svår hypertyreos•>60 år, man

Inga steroider

ja

ja

nej

nej

Medel/Högaktivoftalmopati


Lokalbehandling

Tårsubstitut, salva

Solglasögon

Presson-prismor


Immunosuppression

Steroider

Strålning

Kemoterapeutika

”Modern” immunterapi


Tidig aktiv Sen inaktiv

Klinisk bedömning

Aktiv inflammationGlukosaminoglukanÖdemAdipogenesUtveckling av fibros

FibrosIngen inflammationInget ödem


Tid

Aktivitet Svårighetsgrad

SteroiderStrålning


Steroidindikation

Uttalad infiltrativ oftalmopati med kraftiga subjektiva besvär

Progredierande exoftalmus

Motilitetspåverkan

Uttalad proptos med corneal

påverkan

Opticuskompression

Biverkningar Viktuppgång Psykisk biverkan Magkatarr/sår Månansikte Muskelförtvining Benurkalkning mm


Synhotande (opticuskompression, svår korneal skada)Intravenöst 0.5-1 g 3 dagar under en vecka

Aktiv svår behandlingskrävande oftalmopati3 månaders iv behandling [500 mg/v 6veckor, 250 mg/v 6 veckor]

Bättre effekt jämfört med Po behandling Färre biverkningar Risk för leverskada, ssk om >6-8g ackumulerad dos

Po 40-60 mg initialdos

Aktiv måttlig men behandlingskrävande oftalmopatiPo 20-30 mg initialdos


Strålbehandling

20 Gy fördelat på 10 doser (dagar) effekt inom 1-6 månader Särskilt om motilitetspåverkan inga biverkningar (?) ej till till diabetiker

(Cochrane-review 2012)


Annan medicinsk behandling

ciclosporin intravenös gammaglobulin intravenös steroidbehandling plasmaferes somatostatin methotrexate ciamexone colchicine andra cytostatika

B cell T cell

IGF-1 Rec Antibodies

TSH Rec Antibodies

1

54

3

2

Orbital fibroblast

Orbital muscle

Inflammation

Muscle Antibodies

AdipogenesisHyaluronan accumulation

TSHRIGF-1R

Potentiella nya terapeutiska angreppspunkter

1.Inhibition av T and B cellsaktivering(CTLA4Ig, Alefacept)

2. Inhibition av B cellsmognad och autoantikroppsproduktion

(Rituximab)

3. Inhibition av receptorbinding till IGF-1R och TSHR

(anti-IGF1R/TSHR Ak)

4. Inhibition av adipogenes(PPAR-gamma antagonister)

5. Minska inflammation(NSAID, Anticytokine preparat, texTNFalfa block, adalimumab, etanercept)

Khoo, Bahn. Thyroid. 2007 Oct;17(10):1013-8


Kirurgi

Dekompression

Ögonmuskelkirurgi

Ögonlockskirurgi


Dekompression


Proptos-reduktion sex månader efter treväggs- dekompression, n=105

0

5

10

15

20

25

30

1 2 3 4 5 6 7 8 9

mm

anta

l orb

ito

r



90% får enkelseende i primär- och läsposition efter en eller två operationer

Strabism

Endokrin oftalmopati…

Betydande livskvalitetspåverkan Svår endokrin oftalmopati relativt ovanligt Fördelning av rollerna mellan endokrin och ögon viktig att klargöra Nödvändiga parametrar att ta hänsyn till inför val av behandling av

hypertyreosen och orbitala inflammationen Riskfaktorprofil Klinisk aktivitet

Plastikkirurgisk konsultation bör erbjudas generöst i inaktivt skede


OftalmopatiKlinisk aktivitet (CAS) högtPåtaglig proptos, diplopi, synnedsättningTendens till försämring under senaste månaderna

Kön, ålder, rökningManÅlder >55Rökning

AntikroppsprofilHöga Trak initialtLåga TPO initialtOvanligt lång Trak positivitet

HypertyreosInitialt höga T3, T4RadiojodbehandadIatrogen hypotyreos någon gång

-tätare kontroller-tätare provtagning-högre tröskel för radiojod-lägre tröskel för kirurgisk tyreoidectomi-lägre tröskel för steroider

Documents

ENDOKRIN OFTALMOPATI