LAPORAN PBL

Penyakit gravesD

I

S

U

S

U

N

Oleh : KELOMPOK B_2

KETUA : LUKMAN ARYADI (1102007167)

SEKERTARIS : MARSELYA ULFA (1102007171)

ANGGOTA : 1. LORENZO (1102007166)

2. MADINAHTUL (1102007168)

3. MAHISA TARADIKA WIDIYONO (11020067169)

4.MARISSA CHYNTIA NHARAYA (1102007170)

5. MARYANTI (1102007172)

6. MEGA ANDINI (1102007173)

7. MEGA AYU PUTRI (1102007174)

8. VANIA NURUL SABARINA (1102006262)

UNIVERSITAS YARSI

TAHUN AKADEMIK 2009-2010

Skenario

PENYAKIT GRAVES

Seorang perempuan, 26 tahun, dirujuk ke poliklinik Penyakit Dlam RS YARSI karena sering berdebar-debar sejak 1 minggu yang lalu. Sejak 1 bulan terakhir ini pasien mengatakan berat badannya semakin turun, telapak tangan dan kaki banyak berkeringat meskipun lingkungan disekitarnya tidak panas.

Pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran kompos mentis, TD 120/80 mmHg, frekuensi nadi 130 x/menit, frekuensi pernapasan 20 x/menit, mata tampak menonjol keluar (exopthalmus). Di leher bagian depan, teraba massa difus yang turut bergerak saat pasien menelan, dengan lingkar leher 30 cm terdengar bruit. Bunyi jantung I dan II teratur, frekuensi denyut jantung 130 x/menit, tidak terdengar gallop dan murmur. Pemeriksaan paru-paru dalam batas normal. Kulit teraba lembab dan ada tremor pada jari-jari tangan.

Hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan kadar fT4 10,15-19 ng/dl (normal 0,78-2,19 ng/dl) dan TSHs < 0,004 uIU/ml (normal 0,35-5,5 uIU/ml).

Berdasarkan pemeriksaan di atas, dokter memastikan pasien menderita penyakit Graves dan memberikan terapi.

Step I

Exopthalmus : protrusio okuli yang abnormal

Bruit : bunyi / murmur yang terdengar pada auskultasi, terutama yang abnormal.

Difus : tidak berbatas tegas.

Gallop : kelainan irama jantung

Murmur : suara auskultasi, terutama secara periodik yang berlangsung singkat yang berasal dari jantung atau pembuluh darah.

Tremor : getaran atau gigitan involunter.

Penyakit Graves : sindrom hiperplasia tiroid difus dan paling sering pada wanita, sindrom ini biasanya mempunyai etiologi dan terlihat dengan tiroiditis.

Step II

1. Mengapa pasien sering merasa berdebar-debar sejak seminggu yang lalu?2. Mengapa telapak tangan dan kaki banyak berkeringat meskipun lingkungan disekitar

tidak panas?3. Mengapa dapat terjadi exopthalmus pada penderita?4. Apa hubungan expthalmus dengan penyakit Graves?5. Mengapa berat badan pasien menurun?6. Mengapa kulit terasa lembab dan tremor?7. Mengapa frekuensi nadi meningkat?8. Apa ciri-ciri yang khas dari pasien yang mempunyai penyakit Graves?9. Apa yang menyebabkan fT4 meningkat dan TSHs menurun?10. Bagaimana cara mendiagnosisnya?

Step III

1. Karena ada hubungannya dengan frekuensi nadi yang meningkat dan T3 dan T4 yang meningkat akibat dari hipertiroidisme.

2. Adanya metabolisme dalam tubuh yang meningkat.3. Peningkatan produksi glikosaminoglikan di orbital meningkat saraf simpatis

meningkat exopthalmus.4. Karena peningkatan glikosaminoglikan yang diakibatkan oleh hiperplasia tiroid dari

hipertiroidisme.5. Akibat kelainan imunitas limfosit T menurun motalitas pada usus meningkat

diare dan fungsi katabolik yang meningkat penguraian lemak dan protein secara berlebihan berat badan menurun.

6. Karena tubuhnya menghasilkan keringat yang berlebihan kulit terasa lembab.7. Karena adanya saraf simpatis yang meningkat tinggi.8. Adanya exopthalmus.9. Awalnya terjadi hiperfungsi tiroidpeningkatan hormon tiroid TSI

meningkatmenghambat sekresi TSH oleh hipofisis anterior T3 dan T4 meningkat bebas dalam darah.

10. anamnesispemeriksaan fisikpemeriksaan penunjang (pemeriksaan laboratorium, radiologi).

Step IV

Kelenjer tiroid menyekresi 2 macam hormon, yaitu tiroksin (T4) dan triodotironin (T3). Sekresi tiroid terutama diatur oleh TSH (hormon perangsang tiroid) yang disekresi oleh kelenjer hipofisis anterior. Jika terjadi gangguan autoimun yang ditandai dengan hiperfungsi tiroid seperti penyakit Graves. Gejala klinisnya adalah ofthalmopati, frekuensi nadi meningkat, berat badan menurun. Diagnosisnya dapat dilakukan dengan pemeriksaan fisik dan penunjang seperti pemeriksaan kadar hormon T3 dan T4 dan TSH sehingga akan didapatkan penurunan TSH dan peningkatan kadar hormon T3 dan T4. Pentalaksanaan dapat dilakukan dengan pemberian obat anti tiroid. Penyakit Graves sangat berisiko pada wanita daripada pria dan usia lanjut.

Step V

1. Menjelaskan dan memahami makrokospik dan mikrokospik anatomi kelenjer tiroid1.1 Menjelaskan makrokospik anatomi kelenjer tiroid1.2 Menjelaskan mikrokospik anatomi kelenjer tiroid

2. Menjelaskan dan memahami fisiologi hormon tiroid2.1 Menjelaskan sintesis dan sekresi hormon tiroid2.2 Menjelaskan fungsi hormon tiroid2.3 Menjelaskan faktor yang mempengaruhi pembentukan hormon tiroid

3. Memahami dan menjelaskan gangguan hormon tiroid3.1 Menjelaskan hipotiroidisme3.2 Menjelaskan hipertiroidisme

4. Memahami dan menjelaskan penyakit Graves4.1 Menjelaskan definisi dan etiologi4.2 Menjelaskan patogenesis4.3 Menjelaskan manifestasi klinis4.4 Menjelaskan diagnosis (pemeriksaan fisik dan penunjang)4.5 Menjelaskan komplikasi4.6 Menjelaskan penatalaksanaan4.7 Menjelaskan faktor resiko4.8 Menjelaskan diagnosis banding4.9 Menjelaskan gambaran patologi anatomi

Step VI

MANDIRI

Step VII

1. Menjelaskan dan memahami makrokospik dan mikrokospik anatomi kelenjer tiroid1.1 Menjelaskan makrokospik anatomi kelenjer tiroidKlelenjar thyroid terdiri dari lobus lateral,dihubungkan melalui ismus yg

sempiy.organ ini terletak di atas permukaan anterior kartilago thyroid trachea.tepat di bawah laring.

Folikel adalah unit fungsional kelenjar thyroid.setiap folikel ditutupsebuah lapisan sel-sel Folikuler epitel tunggal,yang membungkus suatu rongga sentra.Epithelium folikuler berbentuk kolumnar jika distimulasi TSH dan berbentuk Kuboid jika kelenjar tidak aktif.

Rongga Folikuler berisi koloid,yang tersusun terutama dari protein selular tiroglobulin.- Thyroglobulin adalah bentuk cadangan ormon thyroid- Thyroglobulin juga berfungsi dalam sintesis hormone thyroid

Sel Parafolikuler yang jumlahnya sedikit (sel C),ysng mensekresi Kalsitonin,terdapat dalam ruang interfolikular dan di antara sel-sel folikel.kalsitonin menurunkan konsentrasi kalsium dalam darah.

1.2 Menjelaskan mikrokospik anatomi tiroidKelenjar tiroid ditandai dengan banyak folikel bulat dengan berbagai diameter yang

terisi koloid asidofilik. Folikel ini biasanya dilapisi epitel selapis kuboid yang terdiri atas sel-sel folikel atau sel principal. Sel-sel folikel menyintesis dan menyekresi hormone tiroid. Tinggi sel folikel berbeda dari satu folikel dengan folikel lain, tergantung status aktivitasnya. Epitel folikel yang sangat aktif terutama epitel kuboid, sedangkan pada folikel kurang aktif epitelnya terlihat gepeng.semua folikel terisi koloid, beberapa folikel itu mengalami retraksi dari dinding folikel atau mengalami distorsi akibat proses pembuatan sediaannya.

Selain sel-sel folikel, kelenjar tiroid mengandung sel sekretoris jenis lain, yaitu sel parafolikel. Sel ini terletak di dalam epitel folikel atau dalam kelompok kecil di dekat folikel, di dalam membrane basal folikel. Tetapi sel parafolikel tidak langsung berbatasan dengan lumen folikel. Sebaliknya sel parafolikel dipisahkan dari lumen oleh cabang-cabang sel folikel di dekatnya. Sel ini menyintesis dan menyekresi hormon kalsitonin. Di sekeliling folikel terdapat sedikit jaringan ikat interfolikuler yang merupakan tempat ditemukannya banyak pembuluh darah dan kapiler yang sangat berhubungan dengan sel-sel folikel dan sel-sel parafolikel.

2. Menjelaskan dan memahami fisiologi hormon tiroid2.1 Menjelaskan sintesis dan sekresi hormon tiroid

Sintesis dan Sekresi Hormon Tiroid

1. Iodide Trapping, yaitu pejeratan iodium oleh pompa Na+/K+ ATPase.2. Yodium masuk ke dalam koloid dan mengalami oksidasi. Kelenjar tiroid merupakan

satu-satunya jaringan yang dapat mengoksidasi I hingga mencapai status valensi yang lebih tinggi. Tahap ini melibatkan enzim peroksidase.

3. Iodinasi tirosin, dimana yodium yang teroksidasi akan bereaksi dengan residu tirosil dalam tiroglobulin di dalam reaksi yang mungkin pula melibatkan enzim tiroperoksidase (tipe enzim peroksidase).

4. Perangkaian iodotironil, yaitu perangkaian dua molekul DIT (diiodotirosin) menjadi T4 (tiroksin, tetraiodotirosin) atau perangkaian MIT (monoiodotirosin) dan DIT menjadi T3 (triiodotirosin). reaksi ini diperkirakan juga dipengaruhi oleh enzim tiroperoksidase.

5. Hidrolisis yang dibantu oleh TSH (Thyroid-Stimulating Hormone) tetapi dihambat oleh I, sehingga senyawa inaktif (MIT dan DIT) akan tetap berada dalam sel folikel.

6. Tiroksin dan triiodotirosin keluar dari sel folikel dan masuk ke dalam darah. Proses ini dibantu oleh TSH.

7. MIT dan DIT yang tertinggal dalam sel folikel akan mengalami deiodinasi, dimana tirosin akan dipisahkan lagi dari I. Enzim deiodinase sangat berperan dalam proses ini.

8. Tirosin akan dibentuk menjadi tiroglobulin oleh retikulum endoplasma dan kompleks golgi.

Pengangkutan Tiroksin dan Triiodotirosin ke Jaringan

Setelah dikeluarkan ke dalam darah, hormon tiroid yang sangat lipofilik secara cepat berikatan dengan beberapa protein plasma. Kurang dari 1% T3 dan kurang dari 0,1% T4 tetap berada dalam bentuk tidak terikat (bebas).

Keadaan ini memang luar biasa mengingat bahwa hanya hormon bebas dari keseluruhan hormon tiroid memiliki akses ke sel sasaran dan mampu menimbulkan suatu efek.

Terdapat 3 protein plasma yang penting dalam pengikatan hormon tiroid:

1. TBG (Thyroxine-Binding Globulin) yang secara selektif mengikat 55% T4 dan 65% T3 yang ada di dalam darah.

2. Albumin yang secara nonselektif mengikat banyak hormone lipofilik, termasuk 10% dari T4 dan 35% dari T3.

3. TBPA (Thyroxine-Binding Prealbumin) yang mengikat sisa 35% T4.

Di dalam darah, sekitar 90% hormon tiroid dalam bentuk T4, walaupun T3 memiliki aktivitas biologis sekitar empat kali lebih poten daripada T4. Namun, sebagian besar T4 yang disekresikan kemudian dirubah menjadi T3, atau diaktifkan, melalui proses pengeluaran satu yodium di hati dan ginjal. Sekitar 80% T3 dalam darah berasal dari sekresi T4 yang mengalami proses pengeluaran yodium di jaringan perifer. Dengan demikian, T3 adalah bentuk hormon tiroid yang secara biologis aktif di tingkat sel.

Pengaturan Sekresi Hormon Tiroid

Mula-mula, hipotalamus sebagai pengatur mensekresikan TRH (Thyrotropin-Releasing Hormone), yang disekresikan oleh ujung-ujung saraf di dalam eminansia mediana hipotalamus. Dari mediana tersebut, TRH kemudian diangkut ke hipofisis anterior lewat darah porta hipotalamus-hipofisis. TRH langsung mempengaruhi hifofisis anterior untuk meningkatkan pengeluaran TSH.

TSH merupakan salah satu kelenjar hipofisis anterior yang mempunyai efek spesifik terhadap kelenjar tiroid:

1. Meningkatkan proteolisis tiroglobulin yang disimpan dalam folikel, dengan hasil akhirnya adalah terlepasnya hormon-hormon tiroid ke dalam sirkulasi darah dan berkurangnya subtansi folikel tersebut.

2. Meningkatkan aktifitas pompa yodium, yang meningkatkan kecepatan proses iodide trapping di dalam sel-sel kelenjar, kadangakala meningkatkan rasio konsentrasi iodida intrasel terhadap konsentrasi iodida ekstrasel sebanyak delapan kali normal.

3. Meningkatkan iodinasi tirosin untuk membentuk hormon tiroid.4. Meningkatkan ukuran dan aktifitas sensorik sel-sel tiroid.5. Meningkatkan jumlah sel-sel tiroid, disertai dengan dengan perubahan sel kuboid

menjadi sel kolumner dan menimbulkan banyak lipatan epitel tiroid ke dalam folikel.

Efek Umpan Balik Hormon Tiroid dalam Menurunkan Sekresi TSH oleh Hipofisis Anterior

Meningkatnya hormon tiroid di dalam cairan tubuh akan menurunkan sekresi TSH oleh hipofisis anterior. Hal ini terutama dikarenakan efek langsung hormon tiroid terhadap hipofisis anterior.

2.2 Menjelaskan fungsi hormon tiroida. Hormon tiriod meningkatkan transkripsi sejumlah besar genKebanyakan tiroksin yang disekresi oleh tiroid dikonversi menjadi tiroiditironin (T3).

Hormon tiroid juga mengaktivasi reseptor inti sel.b. Hormon tiroid meningkatkan aktivitas metabolik seluler.c. Efek tiroid pada pertumbuhan Meningkatkan pertumbuhan dan perkembangan otakd. Efek hormon tiroid pada mekanisme tubuh yang spesifik

Karbohidrat : tiroid merangsang metabolisme KH ; meningkatkan glikolisis, meningkatkan glukoneogenesis, meningkatkan kecepatan absorbsi, dan meningkatkan sekresi insulin.

Lemak : meningkatkan konsentrasi asam lemak bebas di dalam plasma dan mempercepat oksidasi asam lemak oleh sel. Meningkatnya hormon tiroid akan menurunkan konsentrasi konsentrasi kolestrol, fosfolipid, trigliserida dalam darah.

e. Menurunkan berat badan jika terjadi hipertiroidisme dan akan meningkatkan berat badan jika hipotiroidisme.

f. Meningkatkan aliran darah dan curah jantungmeningkatkan metabolisme jaringanpenggunaan O2 yang banyakproduksi akhir metabolisme yang tinggiterjadi vasodilatasimeningkatnya aliran darahcurah jantung meningkatfrekuensi denyut nadi meningkat.

g. Terjadi pembentukan CO2 karena efek dari kecepatan metabolisme sehingga terjadi peningkatan pernapasan.

h. Meningkatkan motilitas saluran cerna. Meningkatkan kecepatan sekresi getah pencernaan dan pergerakan saluran

cerna. Jika hipertiroidisme cenderung terjadi diare dan jika hipotiroidisme terjadi konstipasi.

i. Efek merangsang pada sistem saraf pusat. Hormon tiroid meningkatkan kecepatan berpikir

Fungsi Fisiologis Hormon Tiroid

1. Meningkatkan transkripsi gen ketika hormon tiroid (kebanyakan T3) berikatan dengan reseptornya di inti sel.

2. Meningkatkan jumlah dan aktivitas mitokondria sehingga pembentukkan ATP (adenosin trifosfat) meningkat.

3. Meningkatkan transfor aktif ion melalui membran sel.4. Meningkatkan pertumbuhan dan perkembangan otak, terutama pada masa janin.

2.3 Menjelaskan faktor yang mempengaruhi pembentukan hormon tiroid1. Autoregulasi

Efek selfmiting2. TSH (tirotropin)

Efeknya :a. Meningkatkan proteolisis tirogolbulin (Tg) yang disimpan dalam folikel

hormon tiroid terlepasb. Meningkatkan aktifitas pompa yodiumc. Meningkatkan iodinasi tirosin untuk membentuk hormon tiroidd. Meningkatkan ukuran dan aktivitas sel-sel tiroide. Meningkatkan jumlah sel-sel tiroid disertai dengan perubahan sel kuboid

menjadi sel kolumnar. Sel folikel mensintesis tiroglobulin (Tg) yang disekresikan ke dalam lumen folikel3. TRH

Suatu hormon pelepas tirotropin Untuk meningkatkan pengeluaran TSH TRH menstimulasi keluarnya prolaktin, FSH, LH. Apabila TSH naik dengan sendirinya kelenjer tiroid mengalami hiperplasia

dan hiperfungsi.

3. Memahami dan menjelaskan gangguan hormon tiroid3.1 Menjelaskan hipotiroidisme

Klasifikasi :1. Hipotiroidisme sentral kerusakan hipofisis atau hipothalamus2. Hipotiroidisme primer kerusakan kelenjer tiroid3. Sebab lalin dapat disebabkan oleh obat-obatan, defisiensi

yodium, resistensi perifer, dan lain-lain.

Diagnosis ditegakkan dengan menghitung nilai TSH dan fT4. Hasilnya nilai TSH meningkat dan fT4 menurun.

EtiologiHipotiroidisme primer:a. Agenesis kelenjer tiroidb. Destruksi kelenjer tiroid (pasca radiasi)c. Atrofid. Dishmonogenesis sintesis hormon

e. Hipotiroidisme transier

Hipotiroidisme sentral:a. Tiroiditis de quervairb. Silent thyroiditis

Patogenesis :Mula-mula kelenjer mengalami tiroiditis autoimun yakni adanya peradangan pada

kelenjer lalu timbul fibrosis sehingga berkurangnya sintesis hormon tiroid.

Penyakitnya:1. Goiter koloid endemik

Akibat defisiensi yodium sehingga terjadi penurunan T3 dan T4 dan peningkatan TSH dan TRH.

2. Goiter kolid nontoksikGejala klinisnya :a. Rasa capai (tidur 12-14jam/hari)b. Kelemahan otot ekstremc. Kecepatan denyut jantung menjadi lambatd. Menurunkan curah jantunge. Berkurangya volume darahf. Berat badan meningkatg. Konstipasih. Kulit bersisiki. Kelambatan mental

3.2 Menjelaskan hipertiroidismeTiroksikosis (Hipertiroidisme)

Keadaan hipermetabolik disebabkan peningkatan kadar triiodotironin (T3) dan tiroksin (T4) di sirkulasi.

Manifestasi klinisnya meliputi nervousness, penurunan berat badan dengan nafsu makan yang bertambah, panas, berkeringat, kulit kemerahan (flushed-skin) yang terjadi sekunder akibat vasodilatasi perifer dan keadaan hipermetabolik, tremor, dan pembesaran kelenjar tiroid. Perubahan-perubahan pada mata sering tampak jelas dan meliputi mata melotot, kelopak mata “tertinggal’” dan penyakit Grave, proptosis. Manifestasi kardiak meliputi takikardia, palpitasi, aritmia, atrial, dan kardiomegali. Asal muka kardiomegali tidak jelas, kegagalan jantung jarang terjadi pada pasien-pasien muda.

Perubahan-perubahan morfologis pada jaringan nontiroid meliputi bercak-bercak infiltrate limfositik, hyperplasia limfoid, atrofi otot rangka, osteoporosis, dan fatty change ringan di hepar.

Sebagai besar sering berkaitan dengan hyperplasia difus (penyakit grave), struma multinoduler, atau adenoma toksis (dalam susunan yang disepakati). Penyebab yang kurang begitu sering adalah tiroiditis, penyakit trofoblastik gestasional

(koriokarsinoma dan mola hidatidiform), struma ovarii, adenoma hifosis yang mensekresi TSH, kelebihan pelepasan TRH, pemberian suplemen hormone tiroid, dan kelebihan masukan iodium pada pasien-pasien dengan penyakit tiroid sebelumnya (penyakit Jodbasedow).

TIROIDITIS Meliputi tiroiditis infeksiosa, Riedel’s fibrosing thyroiditis, dan yang sering, penyakit

Hasimoto, tiroiditis granulomatosa subakut, serta tiroiditis limfositik.

Tiroiditis infeksiosa Penyebab meliputi sthylococcus aureus, streptococcus, salmonella, enterobacter,

mycobacterium, dan jamur. Infeksi virus telah diketahui berperan dalam bentuk tiroiditis lain (miasalnya tiroiditis granulomatosa subakut).

Umunya masuk secara hematogen Manifestasinya adalah pembesaran kelenjar yang nyeri.

Riedel’s fibrosing thyroiditis Adalah suatu proses fibrosis yang tidak lazim dan tidak diketahui etiologinya.

Penyakit ini terjadi akibat digantinya parenkim tiroid dengan jaringan fibrosa padat yang mempenetrasi kapsul dan meluas ke struktur-struktur di leher yang berdekatan.

Manifestasinya meliputi atrofi grandular dan hipotiroidisme. Dapat disalah-tafsirkan sebagai neoplasma yang infiltrative. Dapat berkaitan dengan fibrosis idiopatik di tenpat lainnya.

Tiroidis Hashimoto Adalah suatu proses inflamasi autoimun yang terdiri dari varian-varian klasik

(goitrous) dan atrofik. Mewakali sebagian besar penyebab hipotiroidisme goitrosa di daerah-daerah yang

kekurangan iodium dalam makanannya. Penyebab utama gondok nonendemik pada anak-anak. Contoh archetypic untuk penyakit autoimun spesifik organ. Didominasi oleh wanita (5:1); insidens meningkat sesuai usia.

PATHOGENESISMungkin berkaitan dengna defek fungsi sel-sel T supresor spesifik tiroid,

mengakibatkan munculnya sel-sel T helper CD4+ yang mengarah langsung ke tiroid (tiroid peroksidase, triglobulin, reseptor TSH dan lain-lain). Tidak jelas apakah cell-mediated injury, mekanisme humural, atau keduanya yang menyebabkan cedera pada tiroid.

Etiologinya tidak jelas, tetapi mungkin mempunyai suatu komponen genetic; bentuk goitrous berkaitan dengan HLA-DR5 dan bentuk atrofik berkaitan dengan HLA-DR3.Berkaitan dengan penyakit autoimun lainnya, termasuk SLE sindrom sjogren, arthritis rheumatoid, anemia pernisiosa, diabetes tipe II, dan penyakit grave.

MORFOLOGI

Bentuk goitrous ditandai dengan pembesaran kelenjar yang sering asimetrik dengan kapsul yang utuh ; parenkim biasanya lebih pucat daripada kelenjar normal. Perubahan-perubahan mikroskopik meliputi infiltrate limfosit yang banyak, sel-sel plasma, dan makrofag, sering terdapat bersama pusat-pusat germinal; sitoplasma granular eosinofilik terdapat dalam sel-sel folikuler residual (sel-sel “Hurthle” atau “oncocytes”); dan fibrosis yang halus.

Varian atrofik berkaitan dengan fibrosis yang lebih luas dan kurang inflamatif; ukuran kelenjar sering kali berkurang.

GAMBARAN KLINIKDitandai dengan hipotiroidisme, biasanya terdapat bersama dengan pembesaran

kelenjar yang tidak nyeri; tiromegali tidak terdapat pada varian atrofik (fibrosis)Hipertiroidisme (“Hashitokosis”) dapat teerlihat di awal perjalanan penyakit, berkaitan dengan adanya antibody antireseptor TSH, tetapi bersifat sementara.Tiroiditis Granulomatosa Subakut (De Quervain)

Adalah bentuk tiroiditis yang bersifat self-limited, juga disebut dengan tiroiditis sel raksasa atau granulomatosa.

Insidens terbanyak adalah pada decade kedua sampai kelima yang terutama terjadi pada wanita (3:1); berkaitan dengan HLA-B35.

Etiologi tidak jelas, tetapi bukti-bukti menunjukkan adanya infeksi virus (gondongan, cacar, influenza, adenovirus, virus coxsackie, enchovirus). Antibody terhadap virus terlihat pada setengah jumlah kasus.

MORFOLOGI. Pembesaran kelenjar bervariasi; lesi dini meliputi pemecahan folikel-folikel tiroid dengan infiltrate neutrofilik; agregat; epithelial, folikuler yang berubah, muncul kemudian, dan membentuk sel-sel raksasa berinti banyak yang mengelilingi fragmen-fragmen koloidal.PERJALAN PENYAKIT. Gambaran klinik cukup bervariasi dan meliputi :

Demam akut, sistemik, disertai peningkatan laju endap darah Pembesaran tiroid yang tiba-tiba dan nyeri Pembesaran yang kurang menimbulkan rasa nyeri disertai dengan hipertiroidisme

sementara Keadaan ini akan sembuh sendiri, biasanya dalam 6-8minggu.

Tiroiditis Limfositik subakut Merupakan penyebab hipertiroidisme goitrosa yang tidak lazim. Adalah suatu peradangan dengan etiologi yang tidak diketahui, secara histologik

ditandai oleh infiltrasi limfoid nonspesifik pada parenkim tiroid, tidak ada pembentukan pusat germinal atau infiltrate sel plasma yang jelas.

Tidak ada hunbungan yang jelas dengan infeksi virus, tiroiditis granulomatosa subakut, penyakit Hashimoto, atau miksedema idiopatik primer.

Paling sering terjadi pada wanita dalam masa nifas, mungkin terdapat pembesaran kelenjar yang tidak nyeri dan / atau hipertiroidisme. Bersifat sembuh sendiri (sel-flimited), dapat diikuti oleh hipotiroidisme.

PENYAKIT GRAVE Ditandai oleh hipertiroidisme yang diakibatkan oleh hiperfungsi struma difus,

oftalmopati infiltrative dan, pada 10% - 5% kasus, dermopati edematosa (“miksedema terlokalisasi”)

Terutama pada wanita (10:1), terjadi pada 1,9%-2% di amerika serikat. Berkaitan dengan HLA-DR3 dan dengan kelainan autoimun lainnya, termasuk

penyakit Hashimoto, anemia pernisiosa dan artirtis rheumatoid.PATOGENESIS

Suatu proses autoimun, diawali dengan reaksi antibody-antibodi IgG terhadap sebagian respon TSH. Antibodi-antibodi TSH terdiri dari

Thyroid stimulating antibody (TSAb), juga disebut thyroid stimulating immunoglobulin, yang merangsang peningkatan aktivitas adenilat siklase, meningkatkan kadar cAMP, dan meningkatkan aktivitas sel-sel epithelial tiroid.

Thyroidtropin-binding inhibitor immunoglobulin (TBII), yang berkaitan dengan reseptor TSH sehingga menyerupai kerja TSH atau menghambat aktivitas sel tiroid.

Asal mula produksi autoantibody ini tidak jelas, tetapi mungkin karena adanya defek pada fungsi sel T supresor spesifik-tiroid seperti yang diusulkan untuk tiroiditis Hashimoto.

Oftalmopati infiltrate juga mungkin asal mulanya adalah autoimun.MORFOLOGI . Kelenjar tiroid agak membesar dan simetrik, dengan kapsul utuh dan parenkim lunak. Perubahan-perubahan mikroskopik terdiri dari hipertrofi dan hyperplasia epithel folikuler, berupa pengumpulan sel-sel kolumnar menjadi lipatan-lipatan papiler yang tidak teratur. Koloid sangat berkurang. Parenkim interfolikuler mengandung jaringan limfoid hiperplastik dan peningkatan jumlah pembuluh-pembuluh darah.

Tetapi preoperative mempengaruhi gambaran histologik tiourasil menambah hyperplasia, sedangkan yodium membantu devaskularisasi, penimbunan koloid, dan involusi folikuler.

Jaringan lunak orbital mengandung banyak cairan, mukopolisakarida, kolagen, dan infiltrate limfositik.

Hyperplasia limfoid generilasata terdapat ditempat-tempat lain.GAMBARAN KLINIK. Meliputi tirotoksikosis, tiromegali, eksoftalmus, dan dermopati infiltrative. Oftalmopati bersifat self-limited tirotoksis terkontrol. Pemeriksaan laboratorium memperlihatkan peningkatan kadar T3 dan T4, penurunan kadar TSH, dan penigkatan ambilan yodium radioaktif. Penurunan kadar TSH merupakan pemeriksaan yang paling penting.STRUMA DIFUSA NONTOKSIS DAN STRUMA MULTINODULER.

Sebagian besar kasus mulai sebagai pembesaran, difus dengan pembentukan nodul pada stadium yang lebih lanjut ; namun demikian, kedua entitas tersebut mencerminkan suatu kesinambungan.

Sebagian besar kasus merupakan cermin hipertrofi dan hyperplasia kompensatoris epitel folikuler yang sekunder terhadap gangguan produksi hormone tiroid.

STRUMA DIFUSA NONTOKSIS (SEDERHANA) Kelenjar membesar secara difus dan seragam, tanpa bukti adanya hiper_ atau

hipotiroidisme pada sebagian besar kasus. Terjadi dalam bentuk endemic dan sparodik Gondok endemic paling sering di daerah-daerah dengan defisiensi yodium (misalnya

pegunungan Alpen, Andes, Himalaya, Afrika tengah); prevalensi di amerika serikat menurun dengan digunakan garam beryodium, goitrogen dalam makanan (misalnya kalsium, fluoruda, tirosianat0 dapat juga menyebabkan gondok endemic. Penurunan produksi hormone tiroid menghasilkan peningkatan TSH kompensator dengan akibat hyperplasia dan hipertrofi kelenjar, serta keadaan eutiroid. Terutama pada wanita; umumnya timbul sekitar pubertas.

Gondok sparodik terjadi tidak sering gondok endemic. Terutama pada wanita (8:1), dengan insidens puncak pada pubertas atau dewasa muda. Pada sebagian besar kasus,mekanisme terjadinya kurang dipahami, kadar TSH meningkat pada beberapa pasien, tidak semuanya. Defek biosintetik dalam sintesis hormin tiroid menjadi dasar beberapa kasus, termasuk defek transport yodium, organifikasi, dehalogenasi, dan coupling yodotirosin.

MORFOLOGI. Kelenjar agak membesar pada tahap dini, perubahan histoligik pada awalnya meiputi hipertrofi dan hiperplasma epitel folikuler dengan koloid yang jarang. Perubahan-perubahan lanjut meliputi penimbunan koloid dan atrofi epitel folikuler yang bervariasi. Pembesaran kelenjar yang nyata terjadi secara sekunder karena penumpukan koloid massif yang disebut colloid goiter.

GAMBARAN KLINIK. Sebagian besar manifestasi klinis berhubungan dennga pembesaran kelenjar; sebagian besar pasien tetap menunjukan keadaan eutiroid. Hipotiroidisme lebih sering terjadi pada anak-anak defek-defek biosintetik sebagai penyebabnya.

STRUMA MULTINODULER Didahului oleh struma dufus Mungkin nontoksis atau terdapat bersama hipertiroidisme (struma multinoduler toksik

atau penyakit Plummer), tidak ada oftalmopati atau dermopati, berlawanan dengan penyakit grave.

MORFOLOGI. Nodularitas kelenjar yang tidak teratur, disertai perdarahan fokal, fibrosis, klasifikasi, dan perubahan kistik, perubahan-perubahan histologik epithelial folikular, dan involusi folikuler dengan daerah-daerah jaringan parut fokal diantaranya, perdarahan, dsb. Kelenjar dapat menjadi sangat besar (> 2000 gram) dan meluas ke bawah sternum, trakea, dan esophagus.

GAMBARAN KLINIS. Terdiri dari (1) tanda-tanda dan gejala-gejala yang disebakan efek massa, dan (2) kadang-kadang fungsi tiorid abnormal karena hiperaktivitas nodul fokal yang menghasilkan tirotoksikosis (jarang berkaitan dengan hipotiroidisme). Masalah-masalah yang terkait dengan efek massa meliputi deformitas kosmwtik, penekanan esofgus dengan disfagia, penekanan trakea, dan kadang-kadang obstruksi vena kava superioir. Perdarahan ke dalam

struma dapat menyebabkan nyeri dan merupakan efek massa. Tiroksikosis terjadi kurang dari setengah jumlah kasus; oftalmopati dan dermopati infiltrative tidak tampak bila juga tidak terdapat penyakit grave. Manifestasi kardiovaskular (takikardia, fibrilasi atrial, gagal jantung kongestif) dapat tampak jelas. Pemeriksaan laboratorium menunjukan variasi peningkatan T3,T4 dan ambilan ypdium radioaktif, scintiscans menghasilkan aktivitas fungsional yang tidak teratur dengan bercak atau penimbunan fokal yodium radoaktif (radioiodine). Peredaran antara struma multinodular dengan neoplasma mungkin sulit, terutama pada apsien-pasien dengan massa yang dominan.

4. Memahami dan menjelaskan penyakit Graves4.1 Menjelaskan definisi dan etiologi

Definisi : sindrom hiperplasia tiroid difus, dan paling sering pada wanita, sindrom ini biasanya mempunyai etiologi autoimun dan terkait dengan tiroiditis autoimun.Etiologi : tingginya sekresi hormon tiroid yang disebabkan oleh TSI (imunoglobin perangsang tiroid) selanjutnya juga menekan pembentukan TSH (tiroid stimulating hormon) oleh kelenjer hipofisis anterior sehingga TSH berkurang. TSI menyebabkan timbulnya hipertiroidisme hampir pasti timbul dikarenakan autoimunitas yang berkembang terhadap jaringan tiroid.

4.2 Menjelaskan patogenesisAutoantibodi terhadap reseptor TSH ditemukan pada pasien penyakit Graves.

Imunoglobulin perangsang pertumbuhan tiroid diarahkan kepada reseptor TSH dan turut terlibat dalam proliferasi epitel folikel kelenjar tiroid. Imunoglobulin inhibitor pengikat TSH mencegah terikatnya TSH yang secara normal dengan resptornya pada sel-sel epitel tiroid. Dengan demikian, antibody ini meniru kerja TSH sehingga terjadi stimulasi aktivitas sel epitel tiroid. Pemicu dimulainya reaksi autoimun masih belum diketahui, mungkin berupa gangguan toleransi sel T helper yang menyebabkan dihasilkannya autoantibody anti TSH.

Penyakit graves ditandai dengan adanya sel B maupun sel limfosit yang mudah tersensitisasi oleh paling sedikit 4 autoantibodi yaitu reseptor TSH, tiroglobulin, tiroid peroksidase dan sodium. Reseptor TSH merupakan autantigen primer pada penyakit Grave’s dan yang lain merupakan autoantigen skunder. Pada penyakit Grave’s limfosit T menjadi tersensitisasi oleh antigen dan menstimulasi limfosit B untuk mensintesis antibodi terhadap antigen tersebut.

Hipertiroidisme pada penyakit Grave’s disebabkan oleh aktivasi reseptor tiroid oleh thyroid stimulating hormone receptor antibodies yang dihasilkan oleh kelenjar tiroid atau disebabakan proses imunologik yang menyebabkan penurunan dari sel T supresor sehingga sel T helper akan meningkat dan akan merangsang sel B untuk memproduksi TSH receptor antibodies.

TSH receptor-stimulating antibodies

Pada penderita Grave’s, kelenjar tiroid tidak lagi dibawaa kontrol TSH hipotalamus tapi secara terus-menerus distimulasi oleh antibodi TSH- like activity. Diantara pnederita penyakit Grave’s yang baru didignosis, sekitar 80-90% terdeteksi adanya TSH receptor-stimulating antibodies dalam serumnya. Konsentrasi TSH receptor-stimulating antibodies dalam serum menurun selama pengobatan antitiroid dan konsentrasi yang tetap tinggi mnedukung terjadinya tirotoksikosis bila obat dihentikan..

Antibodi tiroid lain pada penyakit Grave’sBeberapa antibodi hanya spesifik untuk penyakit tertent, namun tidak

demikian dengan serum tiroglobulin dan antibodi tiroid peroksidase yang ada tidak hanya pada penderita dengan hipertiroidisme namun juga pada penderita tiroiditis autoimun kronik dan beberapa orang normal. Pada kebanyakan penderia Grave’s terdapat antibodi terhadap autoantigen tiroid dalam sirkulasi, selain itu sering pula ditemukan serum tiroglobulin dan antibodi tiroid peroksidase dalam konsentrasi tinggi. Antibodi sodium/iodide kotransporter dapat juga terdeteksi dalam serum, hal ini mungkin terjadi pada Grave’s yang koinsiden dengan tiroiditis..

Gambaran histopatologi jaringan tiroid penderita Grave’s sering menunjukkan adanya infiltrasi limfosit intratiroid yang disertai dengan hiperplasia sel folikular tiroid. Kebanyakan limfosit intratiroid adalah sel T sedangakan sel B lebih jarang bila dibandingkan dengan tiroiditis autoimun kronik.

Patogenesis oftalmopati dan dermopati pada penyakit Grave’s

Oftalmopati pada penyakit Grave’s ditandai dengan adanya edema dan inflamasi pada otot-otot ekstraokular serta peningkatan jaringan ikat dan lemak pada orbita yang mengakibatkan peningkatan volume jaringan retrobulbar.. Edema yang terjadi berkaitan dengan efek hidrofilik dari glikosaminoglikan yang disekresi oleh fibroblas. Inflamasi disebabkan oleh infiltrasi limfosit dan makrofag pada jaringan ikat orbita dan otot-otot ekstraokuler. Terjadi peningkatan volume jaringan retrobulbar menyebabkan timbulnya manifestasi klinik berupa oftalmopati. Pada awalnya sel-sel otot masih normal tetapi pada tahap yang lebih lanjut sel-sel otot tersebut menjadi hipertrofi disertai dengan adanya infiltrasi limfosit dan akhirnya atropi atau fibrotik.

Salah satu hipotesis mengenai terjadinya oftalmopati ini adalah respon imun terhadap TSH receptor-like protein pada jaringan ikat orbita mengawali pembentukan sitokin dan produksi glikosaminoglikan oleh fibroblas, keduanya mengakibatkan peningkatan tekanan osmotik, volume otot ekstraokuler serta akumulasi cairan dan terjadinya manifestasi klinik oftalmopati

Dermopati ditandai dengan infiltrasi limfosit ke dalam lapisan dermis, akumulasi gikosaminoglikan dan edema. Seperti pada halnya pada oftalmopati yang berperan pada patogenesis terkjadinya dalah inflamasi. Terdapat infiltrasi sel-sel proinflamasi yang terutama terdirir dari sel T yang teraktivasi pada otot-otot dan jaringan. Infiltrasi terjadi melalui pengenalan sel T terhadap antigen yang bereaksi

silang dengan antigen tiroid, seperti reseptor tirotropin pada fibroblas preadiposit. Sitokin yang diproduksi oleh fibroblas yang teraktivasi akan menstimulasi produksi glikosaminoglikan dan akan mengakibatkan terjadinya edema dan fibrosis.

KLASIFIKASI1. Berdasarkan lokasi timbulnya permulaan penyakita. primerakibat proses patologis yang merusak kelenjar tiroidb. sekunderdefisiensi sekresi TSH dari hipofisis2. Berdasarkan usiaa. dewasa / miksedematimbul gejala pada saat dewasab. juvenilistimbul gejala setelah 1-2 tahunc. congenitaltimbul gejala setelah lahir

4.3 Menjelaskan manifestasi klinis

no Sistem gejala dan tanda

1. Umumtak tahan hawa panas, hiperkinesis, capek, BB

menurun

2. Gastrointestinal hiprdefakasi, lapar, makan banyak, haus, muntah3. Muscular rasa lemah4. Genitourinaria oligomenorea, amenorea, libido turun

5. Kulit rambut rontok, berkeringat, kulit kasar

6. psikis dan saraf labil, iritabel, tremor, hipertensi

7. Jantung anemia, splenomegali

Ciri khas :a. hiperplasia difus : licin dan simetrikb. ofthalmopati : penonjolan abnormal bola matac. dermopati : hiperpigmentasi kulit

Kelainan pada tulang dan sistem kardiovaskuler merupakan organ utama yang mengalami gangguan akibat hipertiroido subklinis, meskipun gangguan pada sistem yang lainnya juga pernah dilaporkan. Manifestasi pada tulang berupa penurunan densitas tulang akibat gangguan metabolisme mineral tulang.

Gejala sistem kardiovaskuler yang sering dilaporkan adalah atrial fibrilasi dan efek pada fungsi jantung dapat beupa peningkatan denyut jamtung dan seringnya terjadi atrial premature beats, peningkatan kontraksi jantung.

Gejala pada sistem organ lainnya dapat berupa gangguan neuropsikologis, gangguan kualitas tidur.

4.4 Menjelaskan diagnosis (pemeriksaan fisik dan penunjang)Terdapat 4 kelompok untuk menetapkan status fungsi tiroid:1. Mengukur BMR dan kadar kolestrol serum2. Mengukur ambilan iodium radioaktif3. Mengukur kadar hormon tiroid4. Mengukur kadar TSH serum, tes supresi koloid, tes stimulasi TRH.

             Sebagian besar pasien memberikan hasil pemeriksaan laboratorium untuk menguatkan diagnosis. Pada kasus subklinis dan pasien usia lanjut perlu pemeriksaan laboratorium yang cermat untuk membantu menetapkan diagnosis. Diagnosis pada wanita hamil agak sulit karena perubahan fisiologis pada kehamilan seperti pembesaran tiroid serta manifestasi hipermetabolik, sama seperti tirotoksikosis. Menurut Bayer MF, pada pasien hipertiroidism akan didapat Thyroid Stimulating Hormone sensitive ( TSHs) tak terukur atau jelas subnormal dan Free T4 (fT4) meningkat.            Pada tes laboratorium menunjukkan kadar tiroksin dan triyodotironin bebas dan total dalam serum yang tinggi, serta kadar TSH serum rendah. Ambilan RAI dari tiroid meningkat. Tanda-tanda vital (suhu, nadi, laju pernafasan, tekanan darah) menunjukkan peningkatan denyut jantung. Tekanan darah sistolik bisa meningkat. Pemeriksaan fisik bia menunjukkan adanya pembesaran kelenjar tiroid atau gondok.

Pemeriksaan fisikUntuk memeriksa mata disamping klinis digunakan alat eksoptalmeter herthi karena

hormon tiroid berpengaruh terhadap semua sel/ organ.Oftalmopati graves untuk memudahkan pemantauan maupun diagnosis.

Pemeriksaan penunjang lainnya:Pencitraan (scan dan USG tiroid) untuk menegakkan diagnosis penyakit graves jarang diperlukan, kecuali scan tiroid pada tes supresi tiroksin.

4.5 Menjelaskan komplikasia. Jantung : fibrilasi atrium dan kelainan ventrikel yang sulit dikontrolb. Paralisisc. hipokalemiad. pada laki-laki terjadi penurunan libido, impotensi, sperma menurun, ginekomastiae. ulkus pada kornea mata akibat eksaftalmatus yang parah

Badai tiroid adalah suatu aktivitas yang sangat berlebihan dari kelenjar tiroid, yang terjadi secara tiba-tiba. Badai tiroid bisa menyebakan: - demam - kelemahan dan pengkisutan otot yang luar biasa - kegelisahan - perubahan suasana hati - kebingungan - perubahan kesadaran (bahkan sampai terjadi koma)

- pembesaran hati disertai penyakit kuning yang ringan.

Badai tiroid merupakan suatu keadaan darurat yang sangat berbahaya dan memerlukan tindakan segera. Tekanan yang berat pada jantung bisa menyebabkan ketidakteraturan irama jantung yang bisa berakibat fatal (aritmia) dan syok. Badai tiroid biasanya terjadi karena hipertiroidisme tidak diobati atau karena pengobatan yang tidak adekuat, dan bisa dipicu oleh: - infeksi - trauma - pembedahan - diabetes yang kurang terkendali - ketakutan - kehamilan atau persalinan - tidak melanjutkan pengobatan tiroid - stres lainnya. Badai tiroid jarang terjadi pada anak-anak.

4.5 Menjelaskan penatalaksanaan

ANTITIROID

Mekanisme kerja:

Antitiroid golongan tionamida, misalnya propiltiourasil, menghambat proses inkorporasi yodium pada residu tirosil dari tiroglobulin, dan juga menghambat penggabungan residu yodotirosil ini untuk membentuk yodotironin. Kerjanya dengan menghambat enzim peroksidase sehingga oksidasi ion yodida dan gugus yodotirosil terganggu.

Propiltiourasil juga menghambat deyodinasi tiroksin menjadi triyodotironin di jaringan perifer, sedangkan metmazol tidak memiliki efek ini.

Farmako kinetic:Tiourasil didistribusi ke seluruh jaringan tubuh dan dieksresi melalui urin dan air susu

ibu, tetapi tidak melalui tinja.

Propiltiourasil pada dosis 100 mg mempunyai masa kerja 6-8 jam, sedangkan metimazol pada dosis 30-40 mg bekerja selama kira-kira 24 jam. Dengan dosis di atas, keadaan eutiroid biasanya tercapai dalam waktu 12 minggu. Setelah ini tercapai dosis perlu dikurangi, tetapi terapi sebaiknya jangan dihentikan.

Efek Samping:Agranulositosis, purpura, popular rash, nyeri, kaku sendi (tangan dan pergelangan).

PENGHAMBAT TRANSPOR ION YODIDA

Mekanisme Kerja:

Obat ini dapat menghambat transport aktif ion yodida ke dalam kelanjar tiroid. Obat tersebut berupa anion monovalen yang bentuk hidratnya mempunyai ukuran hampir sebesar hidrat ion yodida, misalnya tiosianat (SCN-), perklorat (ClO4

-), dan flouborat (BF4-). Obat

golongan ini dapat menghambat fungsi tiroid dan menimbulkan goiter.

Mekanisme kerja obat ini, dengan menghambat secara kompetitif sodium-iodide symporter (Natrium-ioidide symporter=NIS) yang dapat menghambat masuknya yodium.

Farmako kinetic:

Semua obat golongan ini kecuali tiosanat yang tidak ditimbun dalam tiroid obatnya. Dan hanya perklorat saja yang diekskresi dalam bentuk utuh.

Efek samping:

Natrium dan kalium perklorat bermanfaat untuk hipertiroid tapi jarang digunakan lagi karena menimbulkan anemia aplastik.

Demam, kelainan kulit, iritasi usus, dan agranulositosis. Litium dapat menurunkan sekresi tiroksin dan triiodotirosin (waspada hipotiroidisme)

YODIDA

Jumlah yang berlebihan yodida dapat menyebabkan goiter dan hipotiroidisme pada orang yang sehat.

Yodida bekerja dengan cara menekan fungsi tiroid. Peran yodida dalam tiroid:

1. Yodium diperlukan untuk biosintesis hormone tiroid.2. Yodida menghambat proses transport aktifnya sendiri ke dalam tiroid.3. Bila yodium di dalam tiroid terdapat dalam jumlah cukup banyak terjadi

hambatan sintesis yodotironin dan yodotirosin (wolf-chaikoff effect). Untuk operasi tiroid, yodida diberikan setelah pemberian antitiroid, yang biasanya

diberikan selama 10 hari sebelum operasi. Dapat timbul reaksi eksaserbasi tirotoksikosis. Jangan diberikan pada wanita hamil, karena dapat menembus sawar darah plasenta

dan menyebabkan goiter pada fetus. Sediaan terdapat dalam bentuk kapsul, tablet atau larutan jenuh dalam air.

Efek Samping:

Intoksikasi kronik yodida dengan tanda akan terasa logam dan terbakar dalam mulut dan faring serta selaput lendir.

Radang faring, laring, tonsil, dan kelainan kulit ringan. Akneform berat, erupsi fatal (yoderma) Iritasi saluran pencernaan.

YODIUM RADIOAKTIF

Dengan proses radiasi alfa, beta (daya tembus kecil), gamma (besar) menyebabkan radiasi ionisasi.

Sifat fisik dan kimia:1. I131

T ½ 8 hari Memancarkan sinar beta dan gamma Beta = daya tembus 2mm, gamma = 10 % dari efek terapi Dosis = 0,03 micro gram = 4 mCi Normotiroid 65 % ekskresi 24 jam. Hipotiroid 85-90 %, hipertiroid

5 % Ikut terpakai dan terkumpul dalam koloid. Sinar mempunyai efek pada

jaringan menyebabkan piknosis dan nekrosis sel folikel hilangnya kolid dan fibrosis kelenjar

Dasis umum merusak sentral Dapat digunakan untuk kasus hipertiroid Sedian tersedia dalam larutan dan kapsul.

Kontra Indikasi:

Tidak boleh diberikan selama kehamilan dan pada anak-anak. Sebaiknya untuk pasien yang berusia lebih dari 25 atau 30 tahun.

4.7 Menjelaskan faktor resikoa. wanita > pria (1,5X)b. usia lanjut > usia mudac. manusia dengan HLA-DR3

Penyakit graves timbul terutama pada orang dewasa muda, dengan insidensi puncak antara usia 20 dan 40 tahun. Perempuan terkena 7 kali lebih sering daripada laki-laki. Kadang dapat ditemukan pada kembar identik dengan angka concordance 50 % dan pada orang merokok(wanita).

4.8 Menjelaskan diagnosis bandinga. tiroiditis hashimoto (struma limfomatosa)

secara klinik terdapat banyak faktor saling tumpang tindih antara penyakit Graves dan hashimoto.b. hipersekresi dari hormon tiroid juga ditemukan pada keadaan lain, seperti pada Goiter multinodular.

4.9 Menjelaskan gambaran patologi anatomi1. Kelenjer tiroid membesar secara difus akibat adanya hipertrofi dan hiperplasia

difus sl epitel folikel tiroid2. Kelenjer lunak dan licin’3. Kelainan di jaringan eksratiroid adalah hiperplasia limfoid generalisata

Pada kasus penyakit graves yang tipikal, kelenjar tiroid membesar secara difus akibat adanya hipertrofi dan hyperplasia difus sel epitel folikel tiroid. Kelenjar biasanya lunak dan

licin, dan kapsulnya utuh. Secara mikroskopsis, sel epitel folikel pada kasus yang tidak diobati tampak tinggi dan kolumnar serta lebih ramai daripada biasa. Meningkatnya jumlah sel ini menyebabkan terbentuknya papilla kecil, yang menonjol ke dalam lumen folikular. Papilla ini tidak memiliki inti fibrovaskular, berbeda dengan yang ditemukan pada karsinoma papilar. Koloid di dalam lumen folikel tampak pucat, dengan tepi berlekuk-lekuk. Infiltrate limfoid, terutama terdiri atas sel T dengan sedikit sel B dan sel plasma matang, terdapat di seluruh interstisium; pusat germinativum sering ditemukan. Tetapi praoperasi mengubah morfologi tiroid pada penyakit Graves.

Kelainan di jaringan ekstratiroid adalah hyperplasia limfoid generalisata. Pada pasien dengan oftalmopati, jaringan orbita tampak edematosa akibat adanya glikosaminoglikan hidrofilik. Selain itu, terjadi infiltrasi oleh limfosit, terutama sel T. Otot orbita mengalami edema pada awalnya tetapi kemudian mengalami fibrosis pada perjalanan penyakit tahap lanjut. Dermopati, jika ada, ditandai dengan menebalnya dermis akibat pengendapan glikosaminoglikan dan infiltrasi limfosit.

Daftar Pustaka

Buku Ajar Ilmu Pemyakit Dalam, Pusat Penerbit Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI.

Ganong, W.F. 2002. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, ed.20. Jakarta: EGC.

Guyton & Hall. 2007. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, ed.11. Jakarta: EGC.

Dorland, W.A Newman. 2006. Kamus Kedokteran Dorland Edisi 29. Jakarta: EGC

Kumara V, Cotran RS, Robbins SL. 2004. Buku Ajar Patologi. Jakarta: EGC.

Price, Sylvia Anderson. 2005. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Jakarta: EGC.

Gan S, Setiabudy R, Suyatna FD, dkk. 1995. Farmakologi dan terapi, ed,4. Jakarta: Bagian Farmakologi FK UI.