Grei orientering om hvordan en kan linger, feilkilder

Fagring HUS, BKB Enhet for Nyfødte, 18.06.12 1

SAMLESKJEMA LITTERATUR OVERSIKT

Årstall og forfatter

Studiedesign

Tittel

Utvalg/størrelse Intervensjon Kommentarer Relevans

Overførings

verdi

2011

Klingenberg C, Wheeler KI, Davis PG,

Morley CJ

Review/Guideline

A practical guide for neonate volume

guarantee ventilation

Praktisk veiledning

Grei orientering om hvordan en kan

bruke Dræger VN500. Innstillinger,

feilkilder, diagrammer

Stor

2011

Wheeler KI, Klingenberg C, Morley CJ,

Davis PG

Systematic Review.

Volume-Targeted versus pressure-

Limited Ventilation for Preterm

Infants:

A systematic Review and meta-Analysis

9 enkeltstudier,

10 artikler

1997 – 2007

57+50+53+18+34+

213+109+40+56pas

AC+VC, PSV+VG, AC+VG,

PRVC, VC versus IMV,

SIMV, AC, PLV

4 studier brukt Drager

Babylog 8000+

Alle studiene og meta-analysene finnes i

Sekar 2010

Dette er en slags ”kortversjon” av

Cochrane Review av de samme

forfatterne (2011)

Relevant til

forsvar av

VG

2011

De-Graaf J, et al

Enkeltstudie; RCT

Long term of routine morphine infusion

in mechanical ventilated neonates on

Children`s function, five year follow up

Primærstudie/nyfødte 150

pasienter

5års follow up: 90pas

49 i Morfingruppen,

41 i Placebogruppen

Initialdose 100mikrogr./kg

randomisert til infusjon med

10 mikrogr./kg eller placebo

Fikk evt 50mikrogr./kg +

senere 5-10 mikrogr./kg i

tillegg

Se Bellu/Waal/Zanini 2010 som også

omhandler smertelindring

2010

Adams JM, et. al

Oppdatert versjon 2012

Guideline

UpToDate

Mechanical ventilation in neonate

Mekanisk ventilasjon til

nyfødte

Relevant



Studiedesign

Tittel


Overførings

verdi

2010

Wheeler K, Klingenberg C,

Mc Callon N,

Morley CJ,

Davis PG

Cochrane Review

Volumetarget vs. pressure limited

ventilation in the neonate

13 publikasjoner,

12 RCT

Oversikt over VTV modi på ulike

ventilatorer

De samme studiene som er omtalt i

Wheeler/Klingenberg/Morley/Davis

2011 + 3 andre

Stor

2010

Sekar KC.

Review

Trends in conventional mechanical

ventilation and pulmonary graphics in

the newborn

Referer til 16 artikler som

viser at trenden går mot

volumregulert

ventilatorinnstillinger.

1. Sammenligner volum- /trykkregulerte

ventilator innstillinger

2. Oversikt over hvordan kurver og

looper kan være et hjelpemiddel til å

tyde om pasienten får riktig

ventilasjonsstøtte

2010

Patel, Rafferty, Lee, Hannam, Greenough

Enkeltstudie, Randomized Cross-over

Trial

Work of breathing and volume targeted

ventilation in respiratory distress

18 barn

GA: 29 (25-34)

Vekt: 1140g

(670 -1850)

Alder: 19 t(3t - 43t)

PTV (baseline):

IPPV, SIMV eller AC

vs

VTV, med

Vt 4, 5 og 6 mL/kg

Hver innstilling varte i 20

minutter

En registrerte også PIP,

ekspiratorisk Vt,

respirasjonsfrekvens,

minuttvolum og Ti

WOB ble registrert med en

transdiaphragmatic pressure time

product (PTPdi)

En målte trykket i oesofagus og i magen

med en dobbel sonde med to

transducere, 5 cm avstand fra hverandre

Respirator SLE 5000



Studiedesign

Tittel


Overførings

verdi

2010

F. Scopesi et al

Review

The proper tidal volume target using

volume guarantee ventilation in course

of neonatal RDS:

A crucial endpoint

Review over 11studier som

omtaler Dräger 8000 plus.

Viktig: kommentar om at peep er viktig.

2010

Bellù R, de Waal K, Zanini R.

Systematic review/ meta analyse

Opioid for neonates receiving

mechanical ventilation

13 studier – RCT

1992 - 2005

1505 pasienter totalt

(95+41+84+26+10+

20+22+55+67+31+20+150+

898)

Morfin vs Pancuronium

Meperidine vs placebo

Morfin vs placebo

Morfin vs no intervensjon

Morfin vs Midazolam vs

placebo

Alfentanil vs placebo

Fentanyl vs placebo

Fentanyl vs no intervensjon

God oversiktsartikkel.

De-Graaf et al. 2011 omtaler også

smertelindring

2010

Klingenberg C, Wheeler KI, Owen L,

Kaaresen P, Davis PD

Enkeltstudie; Survey

An international survey of volume-

target neonatal ventilation

e-mail spørre u.s til alle

ledende NICU i Norden,

New Zealand og Australia

Utbredelse av VTV på NICU

(ventilator type, innstilling ved

RDS hos ELBW)

% som anvendte VTV

Årsak til bruk/ikke bruk av

denne modus/andre modi

Verdier for Vt, PIP, modi ift.

pasient senarioer

100 % svarprosent

2010

Van Kaam A, Rimmensberger P,

Borensztajn D, Jaegere A,


Ventilation practices in neonatal

intensive care unit: A cross-sectional

study

April 07 – May 08

21 europeiske land

173 NICU

535 barn

Gjennomsnitt vekt 1024g

Gjennomsnitt GA 28 uker

Hvilke ventilasjonsmodus som

ble brukt på de forskjellige

NICU

Tok opp status på to forut bestemte

dager.

Har også sett på gjennomsnitt

pleier/pasient ratio



Studiedesign

Tittel


Overførings

verdi

2009

Kaaresen PI

Guideline

Metodebok for nyfødt intensiv.

5.1 Konvensjonell respiratorbehandling

Utførlig beskrevet, mye tekst – kan ikke

gjengi alt her

2009

Donn SM, Boon W

Review

Mechanical ventilation of neonate:

should we target volume or pressure?

9 studier

(8 RCT og 1 enkelt studie)

1 metaanalyse

VTV vs (TC)PL

PS vs PS +VG

Oversikt over forskjellige typer VTV

2009

De Luca D, Conti G, Piastra M, Paolillo

PM.

Enkeltstudie; Randomize Cross-over trial

Flow-cycled versus time-cycled sIPPV

in preterm babies with RDS:

10 pas

GA < 32

1 time på FC mot 1time på

TC

FC: synk på både insp. og

eksp.

TC: synk bare på insp.

Høyere SaO2, Vt ved FC

Liten studie: Få pasienter, men 1840

respirasjons-observasjoner

2009

Singh J et. al

Oppfølging av barn fra en randomisert

klinisk studie/Kohort studie

Long term follow-up of very low

birthweight infants from a neonatal

volume versus pressure mechanical

ventilation trial.

85 barn

VCV 45

PLV 40

VCV vs PLV Spørreskjema til foreldrene. Oppfølging

lokalt. Gjennomsnittlig alder 22mnd.

Graden av hoste og stridor, behov for

inhalasjoner, behov for oksygen og

antall innleggelser på sykehus.

Hjerneskade som hindrer akseptabel

motorisk aktivitet i forhold til alder

Blindhet og hørselstap med behov for

høreapparat



Studiedesign

Tittel


Overførings

verdi

2009

Patel DS, Sharma A, Prendergast M,

Rafferty GF, Greenough A


Work of breathing and different levels

of volume-targeted ventilation

20 barn

Vekt 970 g

GA 27u

Alder 4-6 dager

SIMV/AC m/Vt

4mL/kg, 5 og 6

Vs.

VTV m/ Vt 4mL/kg, 5 og 6

Baseline SIMV/AC.

Laveste SIMV frekvens var 20

VTV: 20 min på hvert nivå av

VT

20 min tilbake til baseline

mellom hver VT.

PTPdi ble målt siste 5 min i

hver innstilling.

SLE 5000 ventilator

WOB ble målt med PTPdi

2009

Keszler M

Review

State of art in conventional mechanical

ventilation

Ca 16 studier er omtalt Flott oversikt, men ikke systematisk

Beskriver forskjellige synkroniserte

modi, og spesielt VTV

Hovedanbefaling: Volume targeted

ventilation – kombinert med “open-lung

strategy”

2009

Keszler M, Nassabeh-Montazami S,

Abubakar K

Enkeltstudie; Retrospektiv studie

Evolution of tidal volume requirement

during the first 3 weeks of life in infants

<800 g ventilated with Volume

Guarantee

26 ELBW infants

828 par blodgasser

(arterielt eller kapillært)

Registrerte pH, PaCO2

(PkCO2), Innstilt og avlest Vt,

MV(minuttvolum) innstilt PIP

grense og avlest PIP

Målingene ble gjort i løpet av

dag 1-2, dag 5-7, 14-17 og 18-

21.

Ved overtrykksventilasjon utsettes en

umoden trachea og bronkier for gjentatt

tøying opp til 86000 ganger i døgnet.

Dette fører til gradvis utvidelse av

trachea og bronkier som igjen øker

anatomisk dead space med opp til 90 %



Studiedesign

Tittel


Overførings

verdi

2009

Keszler M

Review

INSURE, Infant flow, Positive Pressure

and volume guarantee – Tell us What is

best: selection of respiratory support

modalities in NICU

Hovedanbefaling: VTV+ lung-protective

strategies

Omhandler CPAP/ ”PEEP-o-phobia”

INtubate-SURfactant-Extubate

2009

Nassabeh-Montazami S, Abubakar K,

Keszler M

Enkeltstudie;Retrospektiv studie:

The impact of instrumental dead-space

in volume-target ventilation of the

extremely low birth (ELBW) infant

38 ELBW

GA 25.4 +/-1.4

V 625 +/-115g

ELBW-IDS (Instrumental

dead-space)-Vt- pCO2

Samlet inn data fra fødsel og i 48 timer

for barn under 800g. Innstilt og avlest

Vt, frekvens, aS/B.

Regnet ut IDS (tube 2,5 og 10cm +

flowsensor + kobling til sug) og ADS

(anatomisk dead-space)

2008

Grover A, Field D

Review:

Volume-targeted ventilation in the

neonate: Time to change?

15 enkeltstudier

+ 1 Cochrane review 2005

1.VC vs TCPL

2.VG

VG +SIMV vs SIMV

AC vs AC+VG

AC/VG vs SIMV/VG

PSV/VG vs SIMV

PSV/VG vs PSV

3. PRVC vs IMV

PRVC vs SIMV

Forklarer og sammenligner

Volume-control, volume-guarantee,

Pressure-regulated volume control.

Oversikt over ulike modus på ulike

ventilatorer

2008

Claure N, Bancalari E

Review

Methods and evidence on volume-target

ventilation in preterm infant

Om VTV har fortrinn vs. PLV

Har en modi innen VTV

fortrinn framfor en annen

Beskriver ulike modi innen VTV



Studiedesign

Tittel


Overførings

verdi

2007

Sharma A , Greenough A


Survey of neonatal respiratory support

strategies

228 neonatalavd i UK

Hvilke ventilasjonsmodi som

blir brukt ved RDS, BPD,

nedtrapping av ventilatorstøtte

Spørreus. om bruk av RR modi i

England

80 % responderte

2007

Snow SN, Brandon DH

Review/Guideline

Retningslinjer for sykepleiere (USA)

A nurse’s guide to common mechanical

ventilation techniques and using in

infant. Nursing implications

Artikkel for sykepleier – beskriver

mekanisk ventilasjon, ulike modi, og

kort henvisning til litteratur

Kort om observasjon av RR pasienten

2007

Scopesi F, et al

Enkeltstudie;cross-over studie

Volume target ventilation (Volume

Guarantee) in the weaning phase of

premature newborn infant

10 premature med RDS

GA < 32

(GA 27-32, median 31)

01.05 - 01.06

Nivå III NICU

Avtrening:

20 min på hver innstilling

. (400-600 pust)

SIMV→

SIPPV m/VG→ SIMV→

PSV m/ VG→ SIMV→

SIMV m/VG→

SIMV

Hver pasient blir koblet opp til alle modi

Omtalt i nr 26 (13)

2007

McGallion N, et al.


Neonatal volume guarantee ventilation:

effects of spontaneous breathing,

trigged and untrigged inflations

10 pas

6540 inspirasjoner, derav

4052 (62 %) var trigget

GA 28 (24-37)u

Vekt 1275 (630-3110)g

Alder 3 (1-24)d

Sammenlignet effekten på PIP

og VTe ved triggede og

utriggede inspirasjoner

Innstilt VT 3,85 (2,8-4,7)

mL/kg.

Hvert barn ble studert i 30

minutter. Av de ble det valgt

ut opptak fra 10 minutter der

barnet ikke beveget seg.

Presiserer at maskinen bestemmer PIP ut

fra forrige triggede inspirasjon ved en ny

trigget insp. Slik også med utrigget

inspirasjon, som blir bestemt ut fra

forrige utriggede inspirasjon



Navn og Tittel Funn Konklusjon 2011

Klingenberg C, Wheeler KI, Davis PG,

Morley CJ

Retningslinje/Guideline

A practical guide for neonatal volume

guarantee ventilation

- ”Hovedanbefaling” å kombinere VG med

triggermodus med støtte på alle pust (AC eller

PSV)

- Mer utfyllende på eget ark.

2011

Wheeler C, Klingenberg KI, Morley CJ,

Davis PG

Systematic Review

Volume-Targeted versus pressure-

Limited Ventilation for Preterm

Infants:

A systematic Review and meta-Analysis

Bruk av VTV viste i meta-analysen:

Redusert dødsfall og/eller BPD

Redusert pneumothorax

Redusert kombinasjon av grad 3 og 4IVH

og PLV

- Sammenlignet med PLV, ga VTV best

resultat, men det trengs flere studier for å se på

nevrologisk utvikling på lang sikt.

VIKTIG

2011

De-Graaf J et al

Enkeltstudie, RCT

Long term of routine morphine

infusion in mechanical ventilated

neonates on Children`s function; Five

year follow up of a randomized

controlled trial.

Signifikant dårligere score på IQ sub-test: "visual

motor integrating" i morfingruppen kontra

placebo. Ellers ingen forskjell.

11 barn hadde kronisk smerte (likt mellom

gruppene).

Ikke sammenheng med antall smertefulle

prosedyrer.

Kontinuerlig infusjon beskyttet ikke mer mot

kroniske smerter

Studien antyder at Morfin gitt i disse doser ikke

har en negativ betydning på lang sikt.

2010

Adams JM, et. al

Oppdatert 2011

Vanlig bruk av RR modus i deres institusjon:

PC-SIMV som standard initial behandling

UpToDate kan ikke anbefale VTV som

rutinebehandling ut fra dagens studier


Navn og Tittel Funn Konklusjon

Guideline

UpToDate

Mechanical ventilation in neonate

Vt 4-6 ml/kg

Permissive hypercarbia

PSV til BPD med behov for

langtidsbehandling på RR

Oppdatert versjon:

Pr. tiden brukes VTV til premature med

risiko for BPD etter gitt surfactant

behandling (SIMV m/ VG)

Nyfødte uten surfactant – TC-SIMV

Anbefaler SIMV – (Vt 4-6 ml/kg,

PCO2 opp til 7.25)

Andre modi velges etter klinisk skjønn

Oppdatert versjon: anbefaler VTV til

nyfødte som har fått surfactant, men

forsiktighet må vises.

2010

Wheeler C, Klingenberg KI, McCallon N,

Morley CJ, Davis PG

Cochrane Review

Volume target vs. pressure limited

ventilation in the neonate

VTV reduserer

Kombinasjon Død og BPD

Pneumothorax

Respiratorbeh. tid

Hypocapni- episoder

Kombinasjon av 3 -.4° IVH og PVL

Ytterligere studier må til for å

identifisere langtids utkomme

Videre presisere nøyaktig strategi

Ulike definisjoner fra ulike produsenter

men små variasjoner (V-assured

pressure support, V-Garantee, V-limit,

Pressure regulated volum kontroll)

Viktig

2010

Sekar KC.

Review

Trends in conventional mechanical

ventilation and pulmonary graphics in

the newborn

Det finnes stadig sterkere bevis for at

volumventilasjon er bedre enn trykkventilasjon

hos nyfødte og premature

Det finnes ingen klare retningslinjer for

hvordan en kan optimalisere

ventilasjonsinnstillingen ved hjelp av pulmonal

grafikk.

Det finnes ingen studier som støtter at

ventilatorinnstillinger basert på pulmonal

grafikk reduserer alveolær overdistensjon,

barotraume eller kronisk lungesykdom

2010

Patel DS, Rafferty G, Lee S, Hannam S,

Greenough A

Pustearbeidet var betydelig større hos

pasienter med RDS ventilert med VTV

med Vt på 4 mL/kg sammenlignet med Vt

på 6 mL/kg eller PLV

PSV øker total minutt ventilasjon og

stabiliserer ventilasjonsmønsteret hos

for tidlig fødte.

Den økte effekten av pustearbeidet er


Navn og Tittel Funn Konklusjon Enkeltstudie; Randomize cross-over trial

Work of breathing and volume target

ventilation in respiratory distress

PIP økte med økt Vt, men var lavere enn

baseline selv med 6 mL/kg.

Minuttvolum var likt ved forskjellige

innstillinger fordi pasienten justerte

respirasjonsfrekvensen etter

respirasjonsstøtten han fikk. Ingen

betydelige forskjeller på blodgassene før

og etter analysen.

proporsjonal med graden av PSV

Lavt Vt øker pustearbeidet til pasienter

med RDS

Ved RDS ser det ut til at Vt på minst

5mL/kg sammenlignet med Vt på

4mL/kg reduserer pustearbeidet til

barnet

2010

Scopesi F et al

Review

The proper tidal volume target using

volume guarantee ventilation in course

of neonatal respiratory distress

syndrome: a crucial endpoint

SIMV er best egnet sammen med VG

Vt 5-6 mL/kg

VG er egnet under avvenning spesielt

kombinert med SIMV

Under VG var PIP 4 cm H2O lavere ved

triggede innpust enn utriggede selv med

samme Ve

Problemer ved bruk av VG er mest vanlig

når lungene får bedre compliance og når

pasienten har mye eller uregelmessig

egenrespirasjon. Da kan PIP være nesten

like lav som PEEP

I tillegg rask respirasjon, høy puls og fall

i oksygenmetning.

Dersom Vt blir stilt for lavt blir minutt

ventilasjonen utilstrekkelig og barnet vil

puste raskt.

Både passende innstilling av Vt og PEEP

er medvirkende til å minske mengden av

noen proinflamatoriske cytokiner og

påfølgende tidlig skade på alveoleveggen

For å ta i bruk ny teknologi kreves det at

brukergruppen har fått opplæring og at

pasientene får ensartet behandling.

På samme tid er det viktig at det blir tatt

tilbørlig hensyn til at pasienter er ulike og har

ulike sykdomstilstander

Viktige

praktiske

aspekter

2010 Ulike doser i de ulike studier, uten klar Anbefaler at Morfin blir gitt ved behov og ikke Revidering


Navn og Tittel Funn Konklusjon Bellù R, de Waal K, Zanini R.

Systematic review/meta analyse

Opioid for neonates receiving

mechanical ventilation: a systematic

review and meta-analysis

sammenheng med effekt

Morfin reduserer smerte målt med smerte verktøy

Reduserer smerte signifikant etter 24 t, men ikke

72 t etter oppstart av behandlingen

Forlenger tiden på respirator og før fullt pr os blir

oppnådd

som rutineinfusjon av enhetens

fagprosedyre

for

smertelindr.

jan 2012

2010 (2011)

Klingenberg C, Wheeler KI, Owen L,

Kaaresen P, Davis PD


An international survey of volume-

target neonatal ventilation

Tot. 60 % av NICU brukte VTV

55 % i Norge, Norden 40 % (Finland lavt

20 %)

Årsak til VTV: ↓BPD (50 % oppgitt som

årsak), mer stabil PCO2, ↓ETT lekkasje,

færre blodgassprøver, lettere avtrening

Årsak til ikke bruk av VTV: gjeldende

regime gir god nok klinisk utkomme og

manglende bevis for bedre effekt av VTV

Valg av Vt: lik Vt uavhengig av vekt, ved

BPD – litt høyere (median 6.0 (5.0-8.0)),

RDS hos alle premature median 5.0 (4.6-

6.0)

Øvre PIP ved verste senario: median 34

H20 (30 - 42.5)

Ved respiratorbehandling av RDS hos

premature i første levedøgn, fikk 98 %

konvensjonell behandling, 2 % HFO.

Alle avdelingene som brukte

konvensjonell behandling, brukte

synkroniserte innstillinger (24,5 % SIMV,

75,5 % AC)

NICU som anvendte VTV brukte

BabyLog8000

80 % brukte VG m/ assist/controll

(AC)

VTV blir brukt ved halvparten av

tertiære neonatalavdelingene i Australia

og Norden

2010

Van Kaam A, Rimmensberger P,

Konvensjonelle modi:

85 % og HFOV: 15 %

TCPL er den mest vanlige ventilasjonsformen.

Vt innstilles vanligvis mellom 4 og 7 mL/kg


Navn og Tittel Funn Konklusjon Borensztajn D, Jaegere A,


Ventilation practices in neonatal

intensive care unit: A cross-sectional

study

TCPL: 85 %, PC: 69 %, VC: 10 %, VG: 9 %, PS:

9 % andre 1 %

Synkroniserte:

SIMV:60 %, AC:31%, PSV: 3%, No sync: 6%

Eller benevnt som antall NICU:

457 konvensjonell ventilering av disse

317 TCPL, 46 PC, 7 VC, 43 VG, 39 PS, 5 andre

78 HFO

Synkronisert ventilasjon:

274 SIMV, 140 AC, 11 PSV, 29 No sync/IMV

Vt ble målt hos 84 % av pasientene

og PEEP mellom 4 og 6 cmH2O.

De nyere ventilasjonsformene er bare brukt hos

et fåtall av pasientene

2009

Kaaresen KI

Nyfødt intensiv UNN

Guideline:

Metodebok for nyfødtmedisin

5.1 Konvensjonell respiratorbehandling

viktig

2009

Donn SM, Boon W

Review

Mechanical ventilation of neonate:

should we target volume or pressure?

RCT 1997 - VCV oppfattes som både trygg og

effektiv til barn over 1200gr.

RCT 1997 - PRVC vs TCPL viste ingen statistisk

signifikant forskjell på antall døgn på ventilator

og tilfeller av BPD

RCT 2001- Ingen signifikante forskjeller mellom

TCPL med eller uten VG

RCT 2002 - SIMV + VG hadde en statistisk

signifikant fall i PIP og MAP sammenlignet med

SIMV alene

RCT 2004 - AC +VG hadde færre pust der Vt var

utenfor ønsket verdi enn ved AC alene, og

Summen av studiene viser at VTV til nyfødte

gir en liten, men klinisk viktig forbedring på

kort sikt også når det gjelder BPD

Videre undersøkelser er nødvendig, der en også

bør også se på langtidseffektene.


Navn og Tittel Funn Konklusjon signifikant færre tilfeller med lav pCO2

RCT 2004 - Statistisk signifikant mer

inflammatoriske cytokiner ble målt i trakealslim

hos pasienter ventilert med PSV sammenlignet

med pasienter ventilert med PSV + VG

RCT 2005 – PRVC viste ikke noe klar fordel

over SIMV

RCT 2006 - VCV nådde raskere tilfredsstillende

oksygenverdier og MAP enn TCPL

Metaanalyse 2005 - VTV vs PLVL det var ingen

signifikante forskjeller på sykehus dødelighet

eller behov for oksygen 28 dager etter fødsel eller

ved 36 svangerskapsuke.

Se Enkeltstudie Singh J et. Al 2009

2009

De Luca D, Conti G, Piastra M, Paolillo

PM.


Flow-cycled versus time-cycled sIPPV

in preterm babies with RDS

Flow cycled viste bedre synkronisering.

Lavere ”rate-volume ratio”

Lavere ”pressure x rate product”

Lavere Mean Airway Pressure, Lavere puls

Høyere SaO2 og tidalvolum

Studien viste at insp.tid var lavere enn innstilt

insp.tid i TimeCycled.

Korrelasjon til vekt/GA: GA26: 0,24

GA30,5:0,29

Være obs på

insp.tid også

i TC-modus!

2009

Singh J, Sinha SK, Alsop E, Gupta S,

Mishra A, Donn SM.

Enkeltstudie; Oppfølging av tidligere RCT

Long term follow up of very low

birthweight infant from a neonatal

volume versus pressure mechanical

ventilation trial

Ingen signifikante forskjeller utenom at antall

pasienter med behov for inhalasjoner var

betydelig mindre i VCV-gruppen

Tendens til bedre utfall i VCVgruppen.

Oppfølgingsstudie av en tidligere RCT – en

kohort studies

Denne studien ser ut til å bekrefte effekten av

VCV hos barn som er svært premature eller har

svært lav fødselsvekt

Studien anbefaler - følge opp data om VCV

over lengre tid og vektlegger behovet for en stor

randomisert studie

2009 Gjennomsnitt PTPdi med Vt 6mL/kg var lavere Dersom VTV blir brukt under


Navn og Tittel Funn Konklusjon Patel DS, Sharma A, Prendergast M,

Rafferty GF, Greenough A


Work of breathing and different levels

of volume-target ventilation

enn baseline, men ikke betydelig.

For barn ventilert med AC/SIMV var PTPdi

betydelig større med Vt 4mL/kg enn baseline og

Vt 6mL/kg.

Ved alle VT innstillingene oversteg Vte innstilt

Vt

ventilatoravvenning bør Vt heller innstilles på 6

mL/kg enn lavere for å unngå en økning i WOB

NB! Motsier Scopesi 2007, og nevnt i Keszler M

2009 (som brukte 3,5 i avvenning)

2009

Keszler M

Review

State of art in conventional mechanical

ventilation

Økende evidens fra studier for å bruke modi som

styrer tidalvolum. Men samtidig er det mange

måter å styre volum på, og mye begrepsforvirring.

Her anbefales Drager Babylog 8000, der

volumegaranti kan kombineres med de fleste

andre kjente modi.

Langvarig RR-beh med lave SIMVfrekvens

øker WoB. Bedre kombinert med PSV

Kan være nødvendig å variere PEEP etter

pasient for å følge ”Open Lung Strategi”

2009

Keszler M, Nassabeh-Montazami S,

Abubakar K

Enkeltstudie; Retrospektiv

Evolution of tidal volume requirement

during the first 3 weeks of life in infant

<800 gr. Ventilated with volume

guarantee

Selv barn mellom 400 og 800 gr. klarer å holde

normal PCO2 med Vt på 5mL/kg når de blir

ventilert med volum garanti kombinert med AC

eller PSV

En aksepterte gradvis mer forhøyet PCO2.

Likevel måtte ønsket Vt settes høyere for å oppnå

dette. Ved slutten av tredje uke, betydelig høyere

til > 6mL/kg.

Selv med forhøyet PCO2 stiger nødvendig Vt

med økende postnatal alder hos ELBW barn.

Økingen er størst i løpet av tredje leveuke,

muligens på grunn av overtrykksventilering.

2009

Keszler M

Review

INSURE, Infant flow, Positive Pressure

INSURE ikke klinisk bevist at dette er

mest optimale behandling

VTV: måle Vt m/flow sensor vist som

den beste måte å måle Vt for å kunne gi

optimal Vt

Studier ikke vist at NCPAP har et fortrinn

sammenlignet med konvensjonell RR -

behandling Gir derfor ikke klinikerne

veiledning ift. hvilken behandling som er best

Mulig årsaker til dette:



and volume guarantee – Tell us what is

best: selection of respiratory support

modalities in NICU

VG i kombinasjon m/ Assist Control

bedre enn VG m/ SIMV

1. Dårlig design på studiene

2. CPAP behandling ikke godt nok utført

3. Feil utfallsmål valgt

4. Feil type CPAP

5. NCPAP ikke så bra som vi antar

6. RR-behandling ikke så skadelig som

antatt antar

7. Problemet var manglende surfactant

Viktig faktor i RR-beh: åpen-lunge-strategi

viktig faktor i lunge beskyttende strategi

VG i komb. m/ åpen lunge strategi

streber å oppnå optimal lungevolum og

Vt.

Vel så viktig med nøye observasjon,

RR- strategi ut fra respons på RR

behandling. Begynne med det minst

invasive tiltaket uten å favorisere en

strategi framfor en annen

Nassabeh-Montazami S, Abubakar K,

Keszler M

Enkeltstudie; Retrospektiv studie

The impact of instrumental dead-space

in volume-target ventilation of the

extremely low birth (ELBW) infant

- Effektiv alveolær ventilering ble oppnådd

selv med Vt nær opptil summen av

instrumentell og anatomisk dead space

- Vt/kg for å oppnå normokapni har

sammenheng med fødselsvekt.

- 6ml/kg – lik/eller mindre enn 500 gr.

- 5 ml/kg – lik/eller mer enn 700 gr.

Selv om funnene viste at IDS var av størst

betydning for ELBW barna, men likevel ikke av

så stor som tidligere antatt, og dermed ikke til

hinder for bruk av synkronisert VTV

Passende mål for riktig Vt bør innstilles på

bakgrunn av fødselsvekt

VIKTIG

Vt

2008

Grover A, Field D

Review:

Volume-targeted ventilation in the

neonate: Time to change?

VC vs TCPL;

Barn over 1200gr.

Raskere tilfredsstillende MAP

Færre ventilatordøgn

Barn 600 – 1500gr., GA 24 -31 (RDS):

Ingen forskjeller på MAP

Resultatene viste at VC er egnet til og

kan være fordelaktig ved behandling av

ELBV

VG gav mindre pCO2↓ og Vt↑

Viktig:

AC+VG

bedre enn

SIMV +VG



<1000g: ventilatordøgn↓

Trend: ved 22mnd’s alder:

Bedre lungefunksjon og overlevelse

VG→ PiP↓

SIMV+VG vs SIMV: PiP↓, SpB↑ (Vt↓)

VG

1. AC, SIMV, PSV+VG vs AC, SIMV,

PSV:

Vesentlig mindre variasjoner i Vt

2. AC+VG vs AC: mer stabile Vt og

PaCO2

3. SIMV+VG vs AC+VG:

SIMV→variasjon i Vt↑, tyngre for

pasienten

PSV+VG

1. PSV+VG vs SIMV

2. PSV+VG vs SIMV (RDS): VM↑,

MAP↑

(underpowered)

PSV+VG vs PSV (RDS):

1. Vt 5mL/kg: inflammatoriske

Cytokiner↓

2. Vt 3mL/kg: inflammatoriske

Cytokiner↑

VG vs SIMV:

VG er egnet under stabilisering av barn

>25 uker.

Halverer tilfellene av pcO2↓

PRVC

1. PRVC vs IMV,>2500gr:

Ingen forskjeller på døgn på

Spekulasjon:

VG→VILI↓ pga volumtraume↓

Vt↓→relativ hypoventilasjon→ vevs

skade

Resultatene fra studiene er fordelaktige for

VTV, spesielt i forhold til døgn på ventilator.

Det er behov for en stor RCT som

sammenligner VTV og TCPL, men ikke bare

ser på kort tids respiratoriske resultat, men også

ser på lang tids effekt

Kommer mye an på hvilken modus personalet

er kjent med å bruke

Behov for opplæring av personalet i de

forskjellige modi


Navn og Tittel Funn Konklusjon ventilator eller CLD

<1000g→færredøgn på ventilator

2. PRVC vs SIMV, 500-1249g:

Ingen forskjeller på overlevelse, døgn

på ventilator

eller CLD.

VTV vs TC: signifikant færre døgn på

ventilator, tilfeller av pneumothorax og

alvorlige IVH.

Trend: VTV→BPD↓.

Ingen signifikante forskjeller på

dødelighet eller andre komplikasjoner.

2008

Claure N, Bancalari E

Review

Methods and evidence on volume-

target ventilation in preterm infant

Beskriver Volum controlled ventilation (VCV),

Pressure regulated volume controlled ventilation

(PRVCV), Volum garanti (VG)

Avvenning: VG m/SIMV eller AC: lett ↓av PIP

med Vt på 4.5-5.0

Lik resultat med PLV

Mest ↓PIP ved Vt på 3.0

PSVm/VG vs. PLV (SIMV): ubetydelig

effekt hos prem. m/ RDS

Vt og gassutveksling:

Assist-controll (AC) el. PSV m/ VG vs.

PLV: færre for stor/små Vt

AC m/VG vs SIMv hos pas m. RDS:

færre for store Vt

AC m/VG: færre episoder med ↓PCO2

Færre Hypoksemiepisoder med VG hvis

Vt er 6 vs. 4.5

Små studier, ingen langtidseffekt målt

på den tiden, små forskjeller

VTV viser bedre effekt på avvenning

fra RR, men ingen effekt på respirasjon

utkomme

Avvenning mest tydelig ved lave Vt

Flere positive effekter som mer stabil

gassutveksling, lavere nivå på

innflamasjon ved adekvat Vt

Ingen modi innen VTV har fortrin foran

en annen



Frekvensen på RR kan begrense effekt av

VG

Risikabelt å stille inn for lav Vt – spes for

små prem.

Generelt:

PRVC vs. IMV for prem. m/ RDS:

uendret RR-tid for gruppen som helhet,

men lavere RR-tid for gruppen <1000gr,

samt lavere innsidens av IVH

VC vs. PL i AC: nedre vektgrense i

studien 1200gr., kortere avveining, så vidt

lavere innsidens av BPD, uendret

morbiditet og RR-lengde.

Lungeinflamasjon:

PSV m/VG vs. PSV på RDS hos <32 GA

og Vt 4.5:lavere nivå av inflamatoriske

cytokiner men ikke bedret

respirasjonsutkomme

PSV m/ VG: Vt på 3mL/kg vs 5 mL/kg –

RDS: viser høyere inflammatoriske

cytokiner m/3 mL/kg

2007

Sharma A, Greenough A


Survey of neonatal respiratory support

strategies

Ved RDS brukte 73 % IPPV. 2 % HFOV,

4 % A/C, 13 % SIMV, 5 % VG, 2 %

CPAP

Ved Weaning: 13% IMV, 15% A/C, 73%

SIMV, 6% VG

SaO2 brukt ved RDS: 85-90: 7%, 90-95:

Brukte lite CPAP sammenlignet med

Skandinavia

Liten bruk av HFO

SIMV brukt mer enn A/C i

avvenningsperioden, til tross for tidlige

studiefunn

Som

bakgrunn


Navn og Tittel Funn Konklusjon 81%, 95-98: 11%

SaO2 brukt ved BPD: 85-90: 5%, 90-95:

58%, 95-98: 34%

2007

Snow SN, Brandon DH

Review/Guideline

A nurse`s guide to common mechanical

ventilation techniques and modes used

in infant. Nursing implications

Beskriver fordelene med VTV ut fra studier

som er gjort, men er skeptisk med tanke på de

problemer tubelekkasje kan gjøre i en slik

modus

2007

Scopesi F, et al

Enkeltstudie; Randomized Cross-over

trial

Volume target ventilation (Volum

Guarantee) in the weaning phase of

premature newborn infant

Alle modi m. VG gav Vt nærmt opp til

innstilt verdi

Variasjon i Vt signifikant lavere i SIPPV

og PSV enn SIMV (p <0.0001 vs p

<0.04)

SIPPV + VG gav mest stabil Vt og PIP

PIP i SIMV 18 mot 10-11 i forskjell +

VG-modi

Blodgass: ingen signifikante forskjeller

Modi med støtte på alle pust (SIPPV, PSV)

anbefales i komb. Med VG: mest effektiv i

levering av stabil Vt, lavest PIP, mer ”gentle”

for lungene – i alle fall på kort sikt.

Slette ??

2007

McCallion N, Lau R, Morley CJ,

Dargaville PA


Neonatal volume guarantee ventilation:

effects of spontaneous breathing,

triggered and untriggered inflation

Gjennomsnittet av PIP ved triggede inspirasjoner

var signifikant lavere enn gjennomsnittet av PIP

ved utriggede inspirasjoner.

Når triggede inspirasjoner umiddelbart ble

etterfulgt av en utrigget inspirasjon, steg PIP

gjennomsnittlig med 5,1cmH2O.

Når utriggede inspirasjoner ble etterfulgt av en

trigget inspirasjon falt PIP med 4,8cmH2O.

Det var ubetydelige forskjeller ved etterfølgende

inspirasjoner av samme type. På tross av

forskjellen i PIP ved de to typene inspirasjoner

var det ingen signifikant forskjell mellom levert

Under VG ventilering med Dræger Babylog

8000 var PIP 4cmH2O lavere ved triggede

inspirasjoner enn ved utriggede inspirasjoner,

selv om VTe var sammenfallende.


Navn og Tittel Funn Konklusjon VTe i prosent av innstilt VTe.

Documents

Grei orientering om hvordan en kan linger, feilkilder