Influenca - Gripa

Neki kliničko epidemiološki aspekti

Akutna bolest dišnog sistema uzrokovana virusima influence. Virusi influence

neprestano se mjenjaju. Antigenske promjene virusa influence A dovode do

sezonskih epidemija svake dvije do tri godine (zimski mjeseci na sjevernoj

hemisferi). Velike antigenske promjene virusa uzrok su pandemije svakih

nekoliko desetljeća.

Kliničku sliku gripe karakterišu prije svega opći simptomi: povišena

temperatura, umor, bol u mišićima, gušobolja, suh kašalj. Na gripu treba

gledati kao na ozbiljnu bolest, prije svega, zbog teških komplikacija koje mogu

biti uzrokovane samim virusom influence ili sekundarnim bakterijskim

infekcijama. Komplikacije se najčešće javljaju na plućima, ali i na ostalim

organima. Upala pluća je česta i vrlo teška, odgovorna za „višak smrti“ u

zimskom periodu. U početku, to je primarna virusna pneumonija, a u drugoj

sedmici bolesti javlja se sekundarna bakterijska pneumonija. U djece je rjeđa

nego u odraslih, ali u djece se čašće razvija laringitis, krup, bronhiolitis,

pogoršanje opstruktivne plućne bolesti uzrokovane bakterijama s popratnom

upalom uha i sinusa, što sve skupa može biti vrlo dramatično. Isto tako, upala

mozga i moždanih ovojnica češća je u djece, kao i konvulzije, Guillain-

Barreov sindrom, Reyov sindrom, transverzalni mijelitis.

U pandemiji s A/H1N1 nalazila se rabdomioliza sa akutnim zatajenjem

bubrega. Inače, drugih razlika u kliničkoj slici nije bilo između

pandemijske i sezonske gripe. Glavna razlika je u eksploziji oboljevanja od

A/H1N1 nezaštićene populacije mlađe od 55 godina, gdje bilo više

komplikacija, uglavnom od primarne virusne pneumonije, nerijetko praćenih s

razvojem akutnog respiratornog distres sindroma (ARDS), pa time i smrti. U

sezonskoj gripi većina komplikacija i smrti se registrira u starijih od 65 godina.

Razlika između gripe i prehlade

Simptomi Gripa Prehlada

početak nagao postepen

temperatura visoka normalna, subfebrilnost

bol u mišićima jak, čest rijetko

kašalj jak, dosadan rijedak

hunjavica nekad redovno

kihanje nekad redovno

glavobolja redovno nekad

komplikacije česte rijetke

Virusne i bakterijske komplikacije u gripi

Virusne disajni putevi izvan disajni put

� laringitis � miozitis

� krup � rabdomioliza

� bronhiolitis � encefalopatija

� virusna pneumonija � CNS

� miokarditis

� perikarditis

� reakt.artritis

Bakterijske � ak.otitis media � sepsa

� sinusitis � gnojne upale CNS

� sekund. pneumonija

� HOPB

Rizične grupe za nastajanje komplikacija u gripi

� Stariji od 65 godina.

� Bolesnici s komorbiditetom (hronične bolesti pluća, srca - izuzev

hipertenzije, jetre, bubrega, hematološkim, neurološkim i

neuromuskularnim bolestima, metaboličkim poremećajima).

� Imunokompromitirani bolesnici.

� Trudnice i porodilje.

� Djeca na dugotrajnoj terapiji salicilatima.

� Patološka debljina.

� Štićenici domova za stare i bolesne.

Upala pluća u gripi

Primarna virusna pneumonija se javlja na samom početku bolesti, i ima brz

razvoj. Uz temperaturu, odmah se javlja kašalj, otežano disanje s pritiskom u

grudima, cijanoza, s mogućim ARDS-om. Radiološki su vidni difuzni

intersticijski infiltrati. Antibiotici su bez učinka, smrtnost visoka, posebno u

osoba sa hroničnim bolestima, imunodeficijentnih, trudnica, porodilja. Češća je

u pandemijama.

Sekundarna bakterijska pneumonija javlja se u drugoj sedmici bolesti. Naime,

nakon kratkog poboljšanja, slijedi opće pogoršanje, kašalj je produktivan.

Radiološki se vidi alveolarni tip infiltrata, pleuralni izljev. Pogađa starije,

dijabetičare, alkoholičare. Antibiotska terapija je učinkovita.

Mješana, virusna i bakterijska pneumonija je od početka teška, dinamična.

Opisuje se nekrotizirajući traheobronhitis sa pneumoničnim infiltratima.

Zahvata sve starosne skupine. Smrtnost je visoka.

Gripa u djece

Činjenica da je gripa u djece, uglavnom, samoizlječiva bolest sa blagim ili

srednje teškim kliničkim tokom, ne znači da nije ozbiljna prijetnja za zdravlje

djeteta. Djeca su najveći rezervoar i izvor širenja virusa influence, koji se

produljeno izlučuje u imunokompromitiranih.

Klinički, gripa u djece može se ispoljavat samo povišenom temperaturom, a

kod novorođenčadi i dojenčadi do 6 mjeseci života može imati simptome sepse,

konvulzije, prestanak disanja, upale CNS. Najčešće komplikacije u djece su

upala srednjeg uha, ali i sve druge pobrojane komplikacije.

Gripa u nekih rizičnih skupina

Poboljšanje zdravstvene njege i napredak medicine znatno su pomaknuli

starosne granice (sada se već govori i o 4.toj žiotnoj dobi - iznad 80 godina

života). Mnoge neizlječive bolesti su prevedene u hronične, tako da je jasna

prevalencija stanja visokorizičnih za influencu.

Osobe zaražene HIV-om

Ova populacija je osjetljivija na infekciju virusom influence, produljena im je

replikacija i izlučivanje virusa, bolest dulje traje, smrtnost je veća. Simptomi

su slični kao i kod zdrave populacije, iako u pandemijskoj A/H1N1 dominira

gastrointestinalna simptomatologija. Vakcinacija je manje učinkovita i u

direktnoj je vezi sa brojem CD4 limfocita.

Bolesnici sa transplantiranim solidnim organimna

To su pacijenti sa nedostatnim nivoom protektivnih antitjela. Česta je

komplikacija primarna virusna pneumonija, koja uglavnom dobro reaguje na

antivirusnu terapiju. Imunološki odgovor na vakcinu kod transplantiranih je

lošiji, ali se preporučuje redovno vakcinisanje (isključivo mrtvom vakcinom), 6

mjeseci nakon transplantacije. Isto tako se, kao važna preventivna mjera,

preporučuje vakcinisanje svih osoba koje su u kontakatu sa transplantiranim.

Vakcinalni titar je manji nego u zdravih osoba, ali u većine ima zaštitni učinak.

Bolesnici s transplantiranom koštanom srži

Gripa u ovih bolesnika ima neke svoje osobitosti. Infekcija nakon

transplantacije i limfopenija su prediktori lošeg ishoda. Posebno je česta, a time

i pogubna primarna virusna pneumonija.Vakcinacijom se postiže slabiji

imunološki odgovor, ali on može biti značajna zaštita, tako da se preporučuje 6

mjeseci nakon transplantacije.

Ostali imunokompromitirani, prije svega hematološki i oni sa metastatskim

malignim bolestima su pod hemoterapijom, pa time i akutnom

imunosupresijom, i skloniji su teškim oblicima gripe. Isto tako, bolesnici sa

sistemskim lupusom i drugim sistemskim bolestima su imunokompromitirani,

ovisno o stepenu aktivnosti bolesti i upotrebe medikamenata.

U vrijeme pandemije influence A/H1N1 primjećena je progresija virusne

pneumnije i u kasnijoj fazi bolesti. Vakcinacija protiv sezonske gripe ima

učinak ako se provodi redovno svake godine, i to u vremenu od dvije

sedmice nakon, ili između dvije hemoterapije.

Starije osobe i bolesnici sa hroničnim bolestima

Upadan „višak smrtnosti“ u zimskim mjesecima, nekad bez simptoma tipičnih

za gripu. Uglavnom, komplikacije na plućima u smislu pneumokokne

pneumonije, kada se pogorša i hronična bolest. Vakcinacija sezonskom

vakcinom se preporučuje, bez obzira na smanjenu učinkovitost, jer zasigurno

smanjuje komplikacije i smrtnost.

Trudnice

Trudnice u drugom i trećem trimestru trudnoće su sklonije srčanim i plućnim

komplikacijama od virusa sezonske gripe. Vjerovatnost nastanka komplikacija

gripe raste sa gestacijskom dobi čemu doprinose mehaničke, hormonalne i

imunološke promjene. Virus influence ima više indirektan uticaj na plod u

smislu povišene temperature, hipoksemije i slično, što prati samu infekciju.

Preporučuje se vakcinacija trudnica nakon prvog trimestra trudnoće.

Vakcina pored zaštite majke, smanjuje učestalost gripe u novorođenčadi i

dojenčadi do 6 mjeseci, koji su u protivnom jako ugroženi.

Vakcinacija zdravstvenih radnika

Zdravstveni radnici su profesionalno izloženiji virusu gripe što rezultira i

češćem oboljevaju, ali i sami mogu biti prenosioci virusa na druge osobe

(ukućane, bolesnike). Ta činjenica ih svrstava u prioritetne grupe kojima se

svake godine preporučuje vakcinacija protiv sezonske gripe. U svijetu među

tom populacijom postoje različiti stavovi tako da mnoge zablude o

vakcinisanju, predrasude, strah od nus pojava i mišljenje da oni neće oboljeti

nisu nikada dovele do zadovoljavajuće stope vakcinisanja zdravstvenih

radnika. Kako je primarna zadaća zdravstvenih radnika zaštita njihovih

bolesnika onda ne bi trebalo biti dilema. U nekim zemljama čak se razmišlja o

uvođenju obavezne vakcinacije ili vakcinaciji kao preduvjetu za prijem. Druga

strana smatra da nametanje obaveze vakcinisanja protiv sezonske gripe zadire u

njihova osnovna ljudska prava. To je dovelo do iznalaženja drugih načina koji

bi zdravstvene radnike privoljeli na vakcinisanje, a to je obavezno nošenje

maski cijelo vrijeme sezone gripe. U protivnom, zabrana posjeta u bolnicama

nema medicinskog smisla ako nisu provedene predhodne mjere.

Na kraju, važno je podvući da vakcinisanje zdravstvenih radnika protiv

sezonske gripe je vrlo učinkovita mjera zaštite od gripe kako samih

zdravstvenih radnika tako i njihovih ukućana i bolesnika koje liječe i

njeguju.

U slučaju da to prihvate zdravstveni radnici, prihvatit će je i šira javnost.