DIABETES Y EMBARAZO

GRMNoviembre de 2010

TIPO DE PACIENTE

Diabetes gestacional 88 %

DM Tipo I: 4%

DM Tipo II: 8 %

DEFINICIÓN DIABETES MELLITUS

Se trata de un grupo de enfermedades metabólicas crónicas caracterizadas por

tener niveles altos de glucosa en sangre, ya sea por defecto en la

secreción de insulina, defectos en su acción o a la combinación de ambas

situaciones.

Obstet Gynecol Clin N Am 37 (2010) 255–267

DIABETES GESTACIONAL

Se define como la intolerancia a los hidratos de carbono de diversa intensidad, que aparece o se diagnostica por primera vez durante el embarazo

No excluye la posibilidad de que la intolerancia a la glucosa haya precedido o coincidido con el inicio del embarazo

Obstet Gynecol Clin N Am 37 (2010) 255–267

FISIOLOGÍA

CortisolHna crecimiento

Lactogeno placentario

Hiperinsulinemia

Resistencia a la

insulina

EstrógenosProgesterona

Prolactina

Hipoglicemia en ayunas

Hiperglicemia pospandrial

FISIOPATOLOGÍA

Normal

• Hipertrofia e hiperplasia de células B pancreáticas para mantener la secreción alta de insulina

Anorma

l

• Daño en la función de las células B, resultando en insuficiente secreción de insulina, para mantener la glicemia normal

Mecanismo

• Daño en la actividad de la tirosina Kinasa• en la expresión del receptor Insulina• Proteína Transportadora de glucosa GLUT4

en adipocitos

EPIDEMIOLOGÍA

Prevalencia: Varia en todo el mundo

Desde un 1.4 – 14% de los embarazos, varia de acuerdo a:

Población estudiada: EU: > en los afro-americanos, latinos, nativos americanos, asiáticos

Varia con los criterios diagnósticos utilizados

FACTORES DE RIESGO Historia familiar Peso > 110 % del peso ideal, o > 30 kg/m2 Mayor de 25 años Feto con mayor a 4500 Kg Historia personal de intolerancia oral a la glucosa o

DG Mortinato previo inexplicado o malformación fetal Peso materno al nacer > 4.5 Kg o < 2.6 Kg Glucosuria en el primer CPN SOP Uso de glucocorticoides SHAE o HTA c

PORQUE DIAGNOSTICAR Y TRATAR LA DG ? Estudio HAPO

Estudio clínico multicentrico, prospectivo, ciego, de 10 años de seguimiento en 25.505 embarazadas a las cuales se le hizo los estudios y cuidados estándar para evaluar los resultados perinatales

Peso mayor de P 90 al nacer Tasa de cesáreas Péptido C

Mejora resultados perinatales

DETECCIÓN TEMPRANA

Tamizaje Nuestro medio a todas ADA y ACOG solo a pacientes de bajo riesgo

Glicemia en 1er Cpn Y PTOG en primer control prenatal a paciente de Alto riesgo

Tamizaje entre la semana 24 a 28

Dx en 2 pasos: O¨Sullivan y PTOG

Dx en 1 paso: PTOG 100 Gr

75 Gr

O¨SULLIVAN Y PTOG

-No requiere ayuno

-50 Gr de glucosa oral

- 1 Hora

14080 %

13090 %

ADA – ACOGPTOG 100 Gr

DIAGNOSTICO DEFINITIVO

OMS - IADPSG

Carpenter 95

180 155140

PTOG 100 Gr ADA

OMS

95 > 125180155 >140

PTOG75 Gr

Carga de glucosa: Hiperosmolaridad: Nauseas, vomito. Realizar prueba en ayunas y 2 horas pospandrial

DIAGNOSTICO DM PREGESTACIONAL

Glucosa plasmática en ayunas > 126 mg/dl.

Glucosas plasmatica al azar de 200 mg/dl, que posteriormente se confirma

HbA1c > 6.5 %

RIESGO DEL FETO EN MADRES CON DM PREGESTACIONAL

DMpregestacional

Riesgo en mujeres sin DM

de 1.5%

Riesgo de anomalía

s congénit

as de 4.8%

complicaciones: retinopatía y nefropatía

  Cardiovasculares 50 %

o Defecto septal atrialo Defecto septal ventricularo Corazón izquierdo hipoplásicoo Transposición de grandes vasoso Tetralogía de fallot

  Sistema nervioso central

o Anencefaliao Encefaloceleo Mielomeningoceleo Holoprosencefalia

  Sistema osteomuscular

o Agenesia sacra 

Sistema genitourinarioo Agenesia renalo Riñones poliquísticos

 

Malformaciones congénitas del hijo de la mujer diabética

Obstet and Gynecol 2.003; Vol 102: 857 – 68

RIESGO 2RIOS A DG

Preeclampsia APP cesárea Polihidramnios Macrosomía fetal Trauma de nacimiento La mortalidad perinatal Complicaciones metabólicas neonatales

(hipoglucemia, hiperbilirrubinemia, hipocalcemia)

RIESGO A LARGO PLAZO

Para el niñoObesidad, diabetes en la infancia, problemas de motricidad gruesa y fina y mayores tasas de falta de atención y/o hiperactividad

Para la madre con DMG, hay un 10 % de riesgo a largo plazo años de desarrollar diabetes mellitus

HIPERGLICEMIA EN EL FETO

Hiperglicemia fetal e hiperinsulinemia

Mayor crecimiento de órganos y deposito de grasa

MacrosomiaMortinato

Trauma en partoCardiomiopatía

Glu

cosa

atr

avie

sa

libre

men

te la

plac

enta

y la

insu

lina

no.

TRATAMIENTO

CPNHospitalizaciónEstudios DietaActividad físicaMedicamentos

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CONSULTA PRECONCEPCIONAL

Enseñar que el poco

control lleva a aborto y anomalías congenitas

Buscarvasculopatí

a subyacente

-Oftalmólogo-Proteínas en 24

horas-Creatinina, Bun,

acido úrico, urocultivo

- TSH: 10 % asoc DMI

- Multivitaminas

CONSULTA PRECONCEPCIONAL

Paciente tomando hipoglucemiante oral

La ADA y el ACOG, no han aprobado aún el uso de anti hiperglucémicos durante el embarazo y tal terapia no ha sido aprobada tampoco por la Food and Drug Administration (FDA) de los Estados Unidos.

Paciente con insulina

CPN

ARO cada 1 a 2 semanas los primeros 2 T

Cada semana desde semana 28

Primer trimestre: Paraclínicos de CPN, ecografía antes de la semana 12.

ECO tercer nivel: 18 a 20 semanas 3 A 5 veces mas riesgo de bacteriuria

asintomática

CPN EN TERCER TRIMESTRE

Monitoreo fetal: Riesgo intrauterino de muerte, RCIU, macrosomia, polihidramnios

ACOG: Iniciar monitoreo a las 32 semanas con NST y perfil biofísico fetal 1 vez por semana, desde la semana 36 2 veces/semana, ECO c/4 sem.

Fetos afectados o madre no controlada: Semana 26

HOSPITALIZACIÓN

Desarrollo de complicaciones como SHAE, APP, RCIU, Polihidramnios.

Pobre control metabólico

Valoración multidisciplinaria urgente

Definir la terminación de la gestación

DIETA Y EJERCICIO

IC a nutricionista

Peso < 90% del peso corporal deseable (IMC: menor de 22): 30 – 40 kcal/kg/día

Peso normal (IMC: 22 - 27) 30 – 35 kcal/kg/día

Peso > 120% del peso corporal deseable (IMC: 27 – 29): 24 kcal/kg/día

IMC mayor 30: 12 – 15 kcal/kg/día

Ejercicio: Caminar 3 veces/día

CPN

Auto monitoreo de glicemias

DM TIPO I y IIAyuno, preprandial, 2 h posprandial y antes de acostarse

DM Gestacional Ayuno y 2 horas posprandial

HbA1c cada trimestre

Mayor a 180: CetonasEn orina

Enseñar a reconocer signos De hipoglicemia y como tratar

Ayunas: 90- 991 hora: < 1402 horas: < 120

MEDICAMENTOS

ESQUEMA INSULÍNICO EN DM PREGESTACIONAL I. acción rápida:I. Cristalina: Media hora antes de las comidasI. Lispro: Inmediatamente antes de las

comidas

I. NPH: Acción intermedia: AM y PM

Las dosis de insulina se cambian en un 20% en respuesta a la hiperglucemia o hipoglucemia

Tipo Acción Pico de acción Duración de acción (horas)

Regular 30 a 60 min 2- 3 h 8 – 10 h

NPH 2 a 4 h 4 – 10 h 12 – 18 h

MANEJO CON INSULINA DG

No control con dieta y ejercicio luego de 2 semanas de tratamiento

Requerimientos de Insulina

0.7 U/kg: hasta la semana 18 de gestación 0.8 U/kg: de las 18 – 26 semanas de gestación 0.9 U/kg: de las 26 – 36 semanas de gestación 1 U/kg: de la semana 36 – término Si la mujer tiene una obesidad mórbida: 1.5 –

2 U/kg

Mas de la mitad de las Glucometrias alteradas 15%

MANEJO DE LA INSULINA EN DG

50% como NPH (dada en 3 dosis iguales antes del desayuno, almuerzo y cena) y 50% como insulina de acción rápida, aplicada en 3 dosis iguales preprandiales.

Este esquema mejoró el control glucémico y el resultado perinatal cuando se comparó con el esquema de dos dosis diarias.Glucemia Cambio

< 50 mg/dl Disminuir 2 U antes de la comida que corresponda

50 – 75 Disminuir 1 U

75 – 100 No cambiar la dosis de insulina

100 – 125 Aumentar 1 U

125 – 150 Aumentar 2 U

TRATAMIENTO DE LA DG

glucosa en ayunas: NPH, se aplica antes de acostarse la paciente. Dosis inicial 0.2 U/kg

Posprandial , cristalina, aspart o Lispro antes de las comidas. Se calcula una dosis de 1.5 U por 10 gramos de carbohidratos en el desayuno y 1 U por 10 gramos de carbohidratos en el almuerzo y la cena

NIVELES DESEADOS

MOMENTO DEL PARTO Se deben sopesar los riesgos de muerte

intrauterina contra los riesgos del parto pretérmino

Si tienen pobre control metabólico antes de la semana 39 realizar una amniocentesis para pruebas de madurez pulmonar en el líquido amniótico.

Cuerpos lamerales < 15.000, > 50.000

El parto pretérmino indicado se considera en pacientes con vasculopatía, nefropatía, pobre control glucémico o antecedente de mortinato

MOMENTO DEL PARTO Con buen control se podría esperar hasta la

FPP

Fetos con peso estimado por ECO > 4000 gr : Cesárea

Incidencia de distocia de hombros por peso al nacimiento en mujeres diabéticas y no diabéticasPeso en

gramosDiabéticas No diabéticas

Menor de 4,000 0.6 – 3.7 0.1 – 1.1

4,000 – 4,449 4.9 – 23.1 1.1 - 10

4,500 o mayor 20 - 50 2.7 – 22.6Treatment and course of gestational diabetes mellitus, UpToDate mayo 2010

Manejo de la insulina durante el trabajo de parto Administrar la dosis usual de insulina de acción intermedia antes de acostarse Suspender la dosis de insulina de la mañana Iniciar una infusión intravenosa de solución salina normal Una vez se inicia el trabajo de parto o los niveles de glucosa disminuyen por debajo de 70 mg/dL, se cambia la solución salina normal por DAD 5% infundida a 100 – 150 cc/hora (2.5 mg/kg/min) para lograr un nivel de glucemia de aproximadamente 100 mg/dL

La infusión de glucosa debe aumentarse al doble en la siguiente hora, si el valor de glucemia es menor de 60 mg/dL  Al acabar el parto, se suspenderá la perfusión de insulina y se retirará el suero glucosado al iniciar la dieta

MANEJO DE LA INSULINA DURANTE EL PARTO

objetivo de mantener una glucosa entre 70 – 90 mg/dL

Diluya 50 UI de insulina rápida en 50 mL de suero fisiológicoGlucemia(mg/dL)

Pauta A (mL/h) Pauta B (ML/h)Si 2 controles dan >r a 120Controles cada 30 min.

< 70 71 – 90 91 – 110 110 – 140 140 – 170 171 – 200> 200

 0 (parar la infusión) 1 2 3 4 5 6

0 (parar la infusión) 2 4 6 8 1012

CONTROL GLUCÉMICO POSPARTO

los requerimientos de insulina disminuyen rápidamente después del parto

Insulina deben recalcularse en este período a 0.6 U/kg/día (basados en el peso posparto)

Las diabéticas lactando tienen hipoglucemias mas frecuentemente

Alimentación normal, se puede aplicar la mitad de la dosis pre parto

Glucometrias intermitentes por 2 semanas si requirió insulina

CETOACIDOSISESTADO

HIPEROSMOLAR

Complicaciones agudas

CETOACIDOSIS DIABÉTICA

Ocurre en 5 – 10% de todos los embarazos complicados por DM pregestacional.

Con el pronto reconocimiento el riesgo de muerte es < 1 %

Una tasa de pérdida fetal del 10 – 25% para un episodio único de CAD

Se observa con más frecuencia en las pacientes con DM1

Su desarrollo es más rápido y se presenta con niveles menos severos de hiperglucemia y aún con niveles de glucosa normales.

FACTORES DE RIESGO CAD

Diabetes de novo Infecciones: influenza, tracto urinario,

neumonia Pobre cumplimiento terapéutico de la

paciente Falla de la bomba de insulina Tratamiento con medicaciones

tocolíticas beta miméticas Corticosteroides antenatales

CLÍNICA Y TRATAMIENTO Dolor abdominal, náuseas, vómitos,

hiperventilación y alteración del estado de conciencia (letargia, déficit focal, obnubilación, convulsión y coma).

El tratamiento se fundamenta en una hidratación agresiva y la aplicación intravenosa de Insulina

COMPLICACIONES

Leve moderado severo EHH

Glucosa (mg/dL)

Ph arterial

Bicarbonato (mEq/L)

Cetonas en orina

Cetonas séricas

Osmolaridad sérica efectiva (mOsm/kg)*

Anion gap**

Alteración del sensorio

> 250

7.25 – 7.30

15 – 18

Positivas

Positivas

Variable

Mayor 10

Alerta

>250 7.00 – 7.24 10 – < 15 Positivas Positivas 

Variable  

Mayor 12 

Alerta/mareado

> 250 Menor 7.00 Menor 10 Positivas Positivas 

Variable  

Mayor 12 

Estupor/coma

> 600 Mayor 7.30 Mayor 15 

Pocas Pocas Mayor 320  

Menor 12 

Estupor/coma

SEGUIMIENTO DE LA PACIENTE CON DG

A las 6 semanas posparto, todas las mujeres con DMG previa, deben realizarse una PTOG con 75 gramos de carga

PTOG normal, deben recibir asesoría: riesgo de desarrollar nuevamente una DMG y una DM2 en el futuro. Recomendaciones: Perder peso y hagan ejercicio.

La reevaluación de la glucemia debe realizarse a intervalos de 3 años.

GRACIAS