NO. SOLICITANTE

Por favor, llene este documento con letra de molde y tinta negra. No omita ningún dato ni utilice abreviaturas. Esta Solicitud no será válida si presenta tachaduras o enmendaduras.

CÓDIGO DE CLIENTE + PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRE(S)SOLICITANTE TITULAR

1/2En caso de requerir mayor información, contáctenos al 5227-9000 en el Distrito Federal, al 01 800 400 9000 lada sin costo para el interior de la República o visite gnp.com.mx

Grupo Nacional Provincial, S.A.B.Av. Cerro de las Torres #395 Colonia Campestre Churubuscoc.p. 04200, México, D.F.

ANEXO DE LA SOLICITUD DE SEGUROGASTOS MÉDICOS - SOLICITANTE ADICIONAL

FECHA (dd/mm/aaaa)NO. TRANSACCIÓN

FIRMA DEL SOLICITANTE TITULAR

[+] Si cuenta con él.

[+] Si cuenta con él.

OC

UPA

CIÓ

N

¿ADICIONALMENTE, SE DEDICA O TRABAJA ACTUALMENTE EN ALGUNA DE LAS SIGUIENTES ACTIVIDADES?SiSiSiSiSiSiSiSi

NoNoNoNoNoNoNoNo

NOTA: En caso de respuesta afirmativa sobre motociclismo y aviación, por favor anexe el cuestionario correspondiente.

- Labores administrativas- Operador de maquinaria pesada- Trabaja con explosivos, solventes, productos químicos peligrosos o sustancias radioactivas- Visita o asiste a obras o construcciones- Utiliza, maneja o su trabajo está relacionado con el uso o portación de armas de fuego, seguridad o rescate- Su actividad es agrícola con uso de fertilizantes, pesticidas, herbicidas, etc.- Utiliza motocicleta- Viaja en aviones particulares más de 40 horas anuales

GÉNEROF M

CÓDIGO DE CLIENTE + PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRE(S)

OCUPACIÓN

FECHA DE NACIMIENTO R.F.C.+ PARENTESCO CON EL TITULAR

mPESO ESTATURA

kg

(dd/mm/aaaa)

¿PRACTICA ALGÚN DEPORTE DE MANERA PROFESIONAL? (QUE PERCIBE ALGUNA REMUNERACIÓN)

¿CONSUME O HA CONSUMIDO ALGÚN TIPO DE ESTUPEFACIENTE O DROGA?

¿ESTÁ ACTUALMENTE EMBARAZADA? (Exclusivo para mujeres a partir de los 15 años)

NOTA: Para Automovilismo, Inmersiones Submarinas, Motociclismo, Cacería, Aviación y Paracaidismo, llene el Cuestionario correspondiente.

INFO

RM

AC

IÓN

AD

ICIO

NA

LIN

FOR

MA

CIÓ

N M

EDIC

A

¿PRACTICA ALGÚN DEPORTE DE MANERA AMATEUR? Hasta 3 veces a la semanaHasta 3 veces a la semanaHasta 3 veces a la semana

Más de 3 veces a la semanaMás de 3 veces a la semanaMás de 3 veces a la semana

Deporte:Deporte:Deporte:

Deporte:Deporte:

Si No Si No

1. ¿Algún Solicitante padece o ha padecido alguna enfermedad como hipertensión arterial, infarto, hepatitis, diabetes, epilepsia, esclerosis, fiebre reumática, SIDA, cáncer, tumores, enfermedades mentales, congénitas, inmunológicas, hematológicas u otras de tipo renal, pulmonar, neurológico o cardiovascular?2. ¿Algún Solicitante ha sido hospitalizado o le han hecho alguna cirugía por cualquier enfermedad o accidente o alteración congénita o reconstructiva o estética?3. ¿Algún Solicitante padece alguna otra enfermedad, trastorno o padecimiento de salud no referida en la pregunta número 1 y está en tratamiento o tiene programada atención médica o quirúrgica?

En caso de respuesta afirmativa a alguna de las siguientes preguntas médicas, amplíe la información en el siguiente Apartado de esta Sección.

Si No

Si No

Si No

C.P.DOMICILIO (Si el solicitante no vive en el mismo domicilio que el Titular)SOLI

CIT

AN

TE A

DIC

ION

AL

El Solicitante Titular manifiesta que le fue explicado por el Agente el contenido de las Condiciones Generales del Contrato de Seguro, princi-palmente en lo que se refiere a las Coberturas, Exclusiones, Periodos de Espera, Cláusulas Generales y/o Particulares, las cuales conoce, entiende y acepta como parte integrante del Contrato a que se refiere este Anexo de la Solicitud de Seguro de Gastos Médicos (Solicitante Adicional) en términos del artículo 7 de la Ley sobre el Contrato de Seguro. Asimismo, tiene conocimiento de que las Condiciones Generales del Plan a contratar también se encuentran en la página gnp.com.mx o bien, puede solicitarlas nuevamente con su Agente de Seguros.

2/2En caso de requerir mayor información, contáctenos al 5227-9000 en el Distrito Federal, al 01 800 400 9000 lada sin costo para el interior de la República o visite gnp.com.mx

Grupo Nacional Provincial, S.A.B.Av. Cerro de las Torres #395 Colonia Campestre Churubuscoc.p. 04200, México, D.F.

FIRMA DEL SOLICITANTE TITULAR

MédicoQuirúrgico Psicológico Rehabilitación En observaciónQuimioterapia Radioterapia TrasplanteTIPO DE TRATAMIENTO

NO. SOLICITANTE NO. PREGUNTA NOMBRE DEL PADECIMIENTO

ESTADO ACTUAL DE SALUDEn tratamientoSano

TIPO DE EVENTOEnfermedad Accidente

¿ESTUVO HOSPITALIZADO?Si No

¿QUEDÓ CON ALGUNA COMPLICACIÓN?¿Cuál?Si No

¿ACTUALMENTE TOMA ALGÚN MEDICAMENTO?¿Cuál?Si No

FECHA DE INICIO

MédicoQuirúrgico Psicológico Rehabilitación En observaciónQuimioterapia Radioterapia TrasplanteTIPO DE TRATAMIENTO

NO. SOLICITANTE NO. PREGUNTA NOMBRE DEL PADECIMIENTO

ESTADO ACTUAL DE SALUDEn tratamientoSano

TIPO DE EVENTOEnfermedad Accidente

¿ESTUVO HOSPITALIZADO?Si No

¿QUEDÓ CON ALGUNA COMPLICACIÓN?¿Cuál?Si No

¿ACTUALMENTE TOMA ALGÚN MEDICAMENTO?¿Cuál?Si No

FECHA DE INICIO

MédicoQuirúrgico Psicológico Rehabilitación En observaciónQuimioterapia Radioterapia TrasplanteTIPO DE TRATAMIENTO

NO. SOLICITANTE NO. PREGUNTA NOMBRE DEL PADECIMIENTO

ESTADO ACTUAL DE SALUDEn tratamientoSano

TIPO DE EVENTOEnfermedad Accidente

¿ESTUVO HOSPITALIZADO?Si

Si No

No¿QUEDÓ CON ALGUNA COMPLICACIÓN?

¿Cuál?Si No¿ACTUALMENTE TOMA ALGÚN MEDICAMENTO?

¿Cuál?Si No

FECHA DE INICIO

Si No

[1] En caso de que la Compañía procedente no sea Grupo Nacional Provincial, S.A.B. (GNP), anexe la copia de la Póliza vigente y Recibo de Pago a esta Solicitud. [2] El Beneficio de Riesgo Selecto aplica solo para Solicitantes de las regiones de Distrito Federal, Guadalajara y Monterrey que llevena cabo el proceso establecido para la aplicación del Cuestionario y de los estudios correspondientes para evaluar su estado de salud.

OTR

OS

¿REQUIERE CONVERSIÓN A INDIVIDUAL?

¿REQUIERE REDUCCIÓN DE PERIODOS DE ESPERA?Póliza colectiva: Certificado:

Nombre de la Compañía procedente: 1

Si No¿REQUIERE RIESGO SELECTO2?

Folio de Riesgo Selecto:

INFO

RM

AC

IÓN

MÉD

ICA

(Con

tinua

ción

)VI

AJE

S ¿VIAJARÁ AL EXTRANJERO EN LOS PRÓXIMOS 6 MESES CON PERMANENCIA MAYOR A 3 MESES?Destino:Destino:

Fecha inicio:Fecha inicio:

Fecha fin:Fecha fin:

NOTA: Si requiere más espacio para proporcionar información adicional, solicite un Anexo.

“En cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 202 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas, la documentacióncontractual y la nota técnica que integran este producto de seguro quedaron registradas ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, a partir del día ________ de ________ de _________ con el número _____________________”.

Por favor, llene este documento con letra de molde y tinta negra. No omita ningún dato ni utilice abreviaturas. Esta Solicitud no será válida si presenta tachaduras o enmendaduras.

CÓDIGO DE CLIENTE + PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRE(S)SOLICITANTE TITULAR

1/1En caso de requerir mayor información, contáctenos al 5227-9000 en el Distrito Federal, al 01 800 400 9000 lada sin costo para el interior de la República o visite gnp.com.mx

MédicoQuirúrgico Psicológico Rehabilitación En observaciónQuimioterapia Radioterapia TrasplanteTIPO DE TRATAMIENTO

NO. SOLICITANTE NO. PREGUNTA NOMBRE DEL PADECIMIENTO

ESTADO ACTUAL DE SALUDEn tratamientoSano

TIPO DE EVENTOEnfermedad Accidente

¿ESTUVO HOSPITALIZADO?Si No

¿QUEDÓ CON ALGUNA COMPLICACIÓN?¿Cuál?Si No

¿ACTUALMENTE TOMA ALGÚN MEDICAMENTO?¿Cuál?Si No

FECHA DE INICIO

MédicoQuirúrgico Psicológico Rehabilitación En observaciónQuimioterapia Radioterapia TrasplanteTIPO DE TRATAMIENTO

NO. SOLICITANTE NO. PREGUNTA NOMBRE DEL PADECIMIENTO

ESTADO ACTUAL DE SALUDEn tratamientoSano

TIPO DE EVENTOEnfermedad Accidente

¿ESTUVO HOSPITALIZADO?Si No

¿QUEDÓ CON ALGUNA COMPLICACIÓN?¿Cuál?Si No

¿ACTUALMENTE TOMA ALGÚN MEDICAMENTO?¿Cuál?Si No

FECHA DE INICIO

MédicoQuirúrgico Psicológico Rehabilitación En observaciónQuimioterapia Radioterapia TrasplanteTIPO DE TRATAMIENTO

NO. SOLICITANTE NO. PREGUNTA NOMBRE DEL PADECIMIENTO

ESTADO ACTUAL DE SALUDEn tratamientoSano

TIPO DE EVENTOEnfermedad Accidente

¿ESTUVO HOSPITALIZADO?Si No

¿QUEDÓ CON ALGUNA COMPLICACIÓN?¿Cuál?Si No

¿ACTUALMENTE TOMA ALGÚN MEDICAMENTO?¿Cuál?Si No

FECHA DE INICIO

MédicoQuirúrgico Psicológico Rehabilitación En observaciónQuimioterapia Radioterapia TrasplanteTIPO DE TRATAMIENTO

NO. SOLICITANTE NO. PREGUNTA NOMBRE DEL PADECIMIENTO

ESTADO ACTUAL DE SALUDEn tratamientoSano

TIPO DE EVENTOEnfermedad Accidente

¿ESTUVO HOSPITALIZADO?Si No

¿QUEDÓ CON ALGUNA COMPLICACIÓN?¿Cuál?Si No

¿ACTUALMENTE TOMA ALGÚN MEDICAMENTO?¿Cuál?Si No

FECHA DE INICIO

INFO

RM

AC

IÓN

MÉD

ICA

Grupo Nacional Provincial, S.A.B.Av. Cerro de las Torres #395 Colonia Campestre Churubuscoc.p. 04200, México, D.F.

ANEXO DE LA SOLICITUD DE SEGUROGASTOS MÉDICOS - INFORMACIÓN MÉDICA

FECHA (dd/mm/aaaa)NO. TRANSACCIÓN

FIRMA DEL SOLICITANTE TITULAR

El Solicitante Titular manifiesta que le fue explicado por el Agente el contenido de las Condiciones Generales del Contrato de Seguro, princi-palmente en lo que se refiere a las Coberturas, Exclusiones, Periodos de Espera, Cláusulas Generales y/o Particulares, las cuales conoce, entiende y acepta como parte integrante del Contrato a que se refiere este Anexo de la Solicitud de Seguro de Gastos Médicos (Información Médica) en términos del artículo 7 de la Ley sobre el Contrato de Seguro. Asimismo, tiene conocimiento de que las Condiciones Generales del Plan a contratar también se encuentran en la página gnp.com.mx o bien puede solicitarlas nuevamente con su Agente de Seguros.

[+] Si cuenta con él.

“En cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 202 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas, la documentacióncontractual y la nota técnica que integran este producto de seguro quedaron registradas ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, a partir del día ________ de ________ de _________ con el número _____________________”.

NO. SOLICITANTE OCUPACIÓN

OC

UPA

CIÓ

N

¿ADICIONALMENTE, SE DEDICA O TRABAJA ACTUALMENTE EN ALGUNA DE LAS SIGUIENTES ACTIVIDADES?

NO. SOLICITANTE DEPORTE DE MANERA AMATEUR FRECUENCIAHasta 3 veces a la semana Más de 3 veces a la semanaHasta 3 veces a la semana Más de 3 veces a la semanaHasta 3 veces a la semana Más de 3 veces a la semanaHasta 3 veces a la semana Más de 3 veces a la semanaHasta 3 veces a la semana Más de 3 veces a la semana

NO. SOLICITANTE DEPORTE DE MANERA PROFESIONAL (QUE PERCIBE ALGUNA REMUNERACIÓN) DEP

OR

TE

El Solicitante Titular manifiesta que le fue explicado por el Agente el contenido de las Condiciones Generales del Contrato de Seguro, princi-palmente en lo que se refiere a las Coberturas, Exclusiones, Periodos de Espera, Cláusulas Generales y/o Particulares, las cuales conoce, entiende y acepta como parte integrante del Contrato a que se refiere este Anexo de la Solicitud de Seguro de Gastos Médicos (Ocupaciones y Deportes) en términos del artículo 7 de la Ley sobre el Contrato de Seguro. Asimismo, tiene conocimiento de que las Condiciones Genera-les del Plan a contratar también se encuentran en la página gnp.com.mx o bien puede solicitarlas nuevamente con su Agente de Seguros.

Por favor, llene este documento con letra de molde y tinta negra. No omita ningún dato ni utilice abreviaturas. Esta Solicitud no será válida si presenta tachaduras o enmendaduras.

CÓDIGO DE CLIENTE + PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRE(S)SOLICITANTE TITULAR

1/1En caso de requerir mayor información, contáctenos al 5227-9000 en el Distrito Federal, al 01 800 400 9000 lada sin costo para el interior de la República o visite gnp.com.mx

Grupo Nacional Provincial, S.A.B.Av. Cerro de las Torres #395 Colonia Campestre Churubuscoc.p. 04200, México, D.F.

ANEXO DE LA SOLICITUD DE SEGUROGASTOS MÉDICOS - OCUPACIONES Y DEPORTES

FECHA (dd/mm/aaaa)NO. TRANSACCIÓN

FIRMA DEL SOLICITANTE TITULAR

[+] Si cuenta con él.

SiSiSiSiSiSiSiSi

NoNoNoNoNoNoNoNo

NOTA: En caso de respuesta afirmativa sobre Motociclismo y Aviación, por favor anexe el Cuestionario correspondiente.

- Labores administrativas- Operador de maquinaria pesada- Trabaja con explosivos, solventes, productos químicos peligrosos o sustancias radioactivas- Visita o asiste a obras o construcciones- Utiliza, maneja o su trabajo está relacionado con el uso o portación de armas de fuego, seguridad o rescate- Su actividad es agrícola con uso de fertilizantes, pesticidas, herbicidas, etc.- Utiliza motocicleta- Viaja en aviones particulares más de 40 horas anuales

NO. SOLICITANTE OCUPACIÓN

OC

UPA

CIÓ

N

¿ADICIONALMENTE, SE DEDICA O TRABAJA ACTUALMENTE EN ALGUNA DE LAS SIGUIENTES ACTIVIDADES?SiSiSiSiSiSiSiSi

NoNoNoNoNoNoNoNo

NOTA: En caso de respuesta afirmativa sobre Motociclismo y Aviación, por favor anexe el Cuestionario correspondiente.

- Labores administrativas- Operador de maquinaria pesada- Trabaja con explosivos, solventes, productos químicos peligrosos o sustancias radioactivas- Visita o asiste a obras o construcciones- Utiliza, maneja o su trabajo está relacionado con el uso o portación de armas de fuego, seguridad o rescate- Su actividad es agrícola con uso de fertilizantes, pesticidas, herbicidas, etc.- Utiliza motocicleta- Viaja en aviones particulares más de 40 horas anuales

“En cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 202 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas, la documentacióncontractual y la nota técnica que integran este producto de seguro quedaron registradas ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, a partir del día ________ de ________ de _________ con el número _____________________”.

El Solicitante Titular manifiesta que le fue explicado por el Agente el contenido de las Condiciones Generales del Contrato de Seguro, princi-palmente en lo que se refiere a las Coberturas, Exclusiones, Periodos de Espera, Cláusulas Generales y/o Particulares, las cuales conoce, entiende y acepta como parte integrante del Contrato a que se refiere este Anexo de la Solicitud de Seguro de Gastos Médicos (Beneficiarios) en términos del artículo 7 de la Ley sobre el Contrato de Seguro. Asimismo, tiene conocimiento de que las Condiciones Generales del Plan a contratar también se encuentran en la página gnp.com.mx o bien puede solicitarlas nuevamente con su Agente de Seguros.

Por favor, llene este documento con letra de molde y tinta negra. No omita ningún dato ni utilice abreviaturas. Esta Solicitud no será válida si presenta tachaduras o enmendaduras.

CÓDIGO DE CLIENTE + PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRE(S)SOLICITANTE TITULAR

1/1En caso de requerir mayor información, contáctenos al 5227-9000 en el Distrito Federal, al 01 800 400 9000 lada sin costo para el interior de la República o visite gnp.com.mx

Grupo Nacional Provincial, S.A.B.Av. Cerro de las Torres #395 Colonia Campestre Churubuscoc.p. 04200, México, D.F.

ANEXO DE LA SOLICITUD DE SEGUROGASTOS MÉDICOS - BENEFICIARIOS

FECHA (dd/mm/aaaa)NO. TRANSACCIÓN

FIRMA DEL SOLICITANTE TITULAR

[+] Si cuenta con él.

CÓDIGO DE CLIENTE + PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRE(S)

[+] Si cuenta con él.

SOLICITANTE RELACIONADO COBERTURARH % RF %

C.P.DOMICILIO (Calle, número exterior, número interior y colonia)

BEN

EFIC

IAR

IO

FECHA DE NACIMIENTO (dd/mm/aaaa)

GÉNEROF M

CÓDIGO DE CLIENTE + PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRE(S)

[+] Si cuenta con él.

SOLICITANTE RELACIONADO COBERTURARH % RF %

C.P.DOMICILIO (Calle, número exterior, número interior y colonia)

BEN

EFIC

IAR

IO

FECHA DE NACIMIENTO (dd/mm/aaaa)

GÉNEROF M

CÓDIGO DE CLIENTE + PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRE(S)

[+] Si cuenta con él.

SOLICITANTE RELACIONADO COBERTURARH % RF %

C.P.DOMICILIO (Calle, número exterior, número interior y colonia)

BEN

EFIC

IAR

IO

FECHA DE NACIMIENTO (dd/mm/aaaa)

GÉNEROF M

“En cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 202 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas, la documentacióncontractual y la nota técnica que integran este producto de seguro quedaron registradas ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, a partir del día ________ de ________ de _________ con el número _____________________”.