Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en ... · 2. GATISO para hipoacusia neurosensorial inducida por ruido en el lugar de trabajo; 3. GATISO para dolor lumbar inespecífico

Con la seguridad de que constituyen un aporte fundamental al desarrollo científico y tecnológico de la práctica de la salud ocupacional en Colombia, y con la certeza de que se erigirán en una herramienta esencial para la prevención de las enfermedades profesionales de mayor frecuencia en el país, el Ministerio de la Protección Social entrega a los actores del Sistema Integral de la Seguridad Social cinco Guías de Atención Integral de Salud Ocupacional basadas en la evidencia (GATISO):

1. GATISO para desórdenes músculo esqueléticos relacionados con movimientos repetitivos de miembros superiores;

2. GATISO para hipoacusia neurosensorial inducida por ruido en el lugar de trabajo;

3. GATISO para dolor lumbar inespecífico y enfermedad discal relacionados con manipulación manual de cargas y otros factores de riesgo en el lugar de trabajo;

4. GATISO para hombro doloroso relacionado con factores de riesgo en el trabajo; y

5. GATISO para neumoconiosis.

Las mencionadas Guías, como su nombre lo indica, se han elaborado desde un enfoque integral, es decir, que emiten recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible para prevenir, realizar el diagnóstico precoz, el tratamiento y la rehabilitación de los trabajadores en riesgo de sufrir o afectados por las enfermedades profesionales objeto de las GATISO.

Este proyecto ha sido liderado por la Dirección General de Riesgos Profesionales y financiado con recursos del Fondo de Riesgos Profesionales. G

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República de ColombiaMinisterio de la Protección Social

Hipoacusia NeurosensorialGuía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada

en la Evidencia para Hipoacusia Neurosensorial Inducida por Ruido en el Trabajo3

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Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia

para Hipoacusia Neurosensorial Inducida por Ruido en el Trabajo

Ministerio de la Protección SocialRepública de Colombia

SUBCENTRO DE SEGURIDAD SOCIAL Y RIESGOS PROFESIONALESVICERRECTORÍA ACADÉMICA – EDUCACIÓN CONTINUA

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Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Hipoacusia NeurosensorialGuia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso

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Guia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso

(GATISO- HNIR) relacionado con Factores de Riesgo en el Trabajo

Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia

para Hipoacusia Neurosensorial Inducida por Ruido en el Trabajo

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DIEGOPALACIOBETANCOURTMinistro de la Protección Social

CARLOSJORGERODRÍGUEZRESTREPOViceministro Técnico

BLANCAELVIRACAJIGASDEACOSTAViceministra de Salud y Bienestar

ANDRÉSFERNANDOPALACIOCHAVERRAViceministro de Relaciones Laborales

ROSAMARÍALABORDECALDERÓNSecretaria General

ANAMARÍACABRERAVIDELADirectora General de Riesgos Profesionales

Ministerio de la Protección SocialRepública de Colombia

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ISBN978-958-98067-0-8

Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Hipoacusia Neurosensorial Inducida por Ruido en el Trabajo

AutorInstitucional:MinisteriodelaProtecciónSocial

MinisteriodelaProtecciónSocialAñodelapublicación:2007©Derechosreservados

Lareproduccióntotaloparcialdeestedocumento,puederealizarsepreviaautorizacióndelMinisteriodelaProtecciónSocial.

Interventoría:FranciscoJoséTafurSacipaDirecciónGeneraldeRiesgosProfesionales,MinisteriodelaProtecciónSocial

DiseñoeImpresión

www.imprenta.gov.co PBX (0571) 457 80 00 Carrera 66 No. 24-09 Bogotá, D. C., Colombia

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Directora del Proyecto

BERTHAEUGENIAPOLOALVARADOMédicoEspecialistaenSaludOcupacional

Equipo Base de Investigación

ÓSCARNIETOZAPATAMédicoMScenSaludOcupacional

ADRIANACAMACHOHERRERAMédicoEspecialistaenSaludOcupacional

JORGEHUMBERTOMEJÍAALFAROMédicoEpidemiólogo

ELSALILIANAESCOBARROAMédicoEspecialistaenOtorrinolaringología

ÁLVARODEJESÚSARAQUEIngenieroQuímicoEspecialistaenSeguridad,HigieneyGestiónAmbiental


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LaDirecciónGeneraldeRiesgosProfesionalesdelMinisteriodelaProtecciónSocialpublicóenelaño2004elinformedeenfermedadprofesionalenColombia2001–2002,enelcualsedefineunplandetrabajocuyoobjetivofundamentalesincrementar el diagnóstico y prevenir las enfermedades profesionales de mayor prevalencia en Colombia. Dicho plan de trabajo fue incluido en el Plan Nacional de SaludOcupacional2003–2007,refrendandodeestamaneraelcompromisodelMinisteriofrentealtemadelaprevencióndelasenfermedadesprofesionales.

Elseguimientorealizadoalosdiagnósticosdeenfermedadprofesional,duranteelperíodo comprendido entre los años 2001 a 2005, permite llegar a las siguientesconclusiones:a)seconsolidaelsíndromedelconductocarpianocomolaprimeracausademorbilidadprofesionalenelrégimencontributivo.Dichapatologíapasóderepresentarel27%detodoslosdiagnósticosenelaño2001arepresentarel32%de los diagnósticos realizados durante el año 2004, presentando una tendenciacontinuaalincremento;b)eldolorlumbarcontinúasiendolasegundacausademorbilidad profesional reportada por las EPS, su porcentaje se incrementó entreel año 2001 al 2003, pasando de 12 al 22%, y se redujo en el año 2004, cuandorepresentóel15%delosdiagnósticos.Loanterior,talvezsepuedeexplicardebidoalaumentodeotrodiagnósticorelacionado:lostrastornosdediscointervertebral,loscualessehanincrementadodemaneranotabledurantelosaños2003y2004;c)lasorderaneurosensorialocupóeltercerlugardurantelosaños2001a2003,peroenelaño2004fuedesplazadaalcuartolugarporlostrastornosdediscointervertebral,loscualessetriplicaronalpasarde3%duranteelaño2002a9%duranteelaño2004; y d) tres diagnósticos merecen destacarse por su tendencia continua alincrementodurantelosaños2002a2004,ellossonsíndromedemanguitorotador,epicondilitisytenosinovitisdelestiloidesradial(DeQuervain).

Cuando se agrupan los diagnósticos por sistemas se hace evidente que losdesórdenes músculo esqueléticos (DME) son la primera causa de morbilidadprofesional en el régimen contributivo del SGSSS, con tendencia continua aincrementarse,pasandoderepresentarel65%duranteelaño2001arepresentarel82%detodoslosdiagnósticosrealizadosduranteelaño2004.EstosDMEestánafectandodossegmentoscorporalesmiembrosuperiorycolumnavertebral.

Presentación

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Este panorama de la morbilidad profesional sustenta la elaboración de las cincoGuíasdeAtenciónIntegraldeSaludOcupacionalbasadasenlaevidencia(GATISO)queelMinisteriodelaProtecciónSocialentregaalosactoresdelSistemaIntegraldelaSeguridadSocial:1)GATISOparadesórdenesmúsculoesqueléticosrelacionadoscon movimientos repetitivos de miembros superiores; 2) GATISO para hipoacusianeurosensorialinducidaporruidoenellugardetrabajo;3)GATISOparadolorlumbarinespecíficoyenfermedaddiscalrelacionadosconmanipulaciónmanualdecargasy otros factores de riesgo en el lugar de trabajo; 4) GATISO para hombro dolorosorelacionadoconfactoresderiesgoeneltrabajo;y5)GATISOparaneumoconiosis.

Las mencionadas Guías, como su nombre lo indica, se han elaborado desde unenfoqueintegral,esdecir,queemitenrecomendacionesbasadasenlamejorevidenciadisponibleparaprevenir,realizareldiagnósticoprecoz,eltratamientoylarehabilitacióndelostrabajadoresenriesgodesufriroafectadosporlasenfermedadesprofesionalesobjetodelasGATISO.

Este enfoque involucra a las diferentes disciplinas de la salud ocupacional, desdelas cuales se concretan las intervenciones para el control de los factores de riesgoocupacional. Es así como la prevención de las neumoconiosis y de la hipoacusianeurosensorialseabordafundamentalmentedesdelahigieneindustrial,mientrasquelaprevencióndelosdesórdenesmúsculoesqueléticosseacometedesdelaergonomía.Lavigilanciadelasaluddelostrabajadoresserealizadesdelamedicinadeltrabajoyeldiagnósticoprecozytratamientoimplicaalasdiferentesespecialidadesmédicas.Finalmente,larehabilitaciónhaceénfasisenlolaboralsinolvidarelenfoqueintegralpropuestoporelManualGuíadeRehabilitación.

Lametodologíapara laconstruccióndeestasguíassebasóen lautilizadaparala elaboración de guías de práctica clínica, que involucra el rigor científico dela Medicina Basada en la Evidencia (MBE). La MBE es una disciplina que aportaherramientas para mejorar la toma de decisiones en salud, tanto aquellas quedebenadoptarseenlaatenciónindividualdelpaciente,comolasquecomprometena un servicio clínico, a un hospital, o a una red de prestadores. “La MBE en uncomienzoestuvoorientadaalmanejode lospacientes individualesporpartedelosclínicostratantes,sehaextendidoalatomadedecisionesentodoslosnivelesdelossistemasdesalud,incluidoslosdesaludpúblicaysaludocupacional.LaMBEpuedeconcebirsecomoelusoconsciente,explícitoyjuiciosodelamejorevidenciadisponibleactualmente,enlatomadedecisionesacercadelcuidadodepacientesindividuales.”(Sackett,1996).

Dichametodologíainvolucróunafasedeplaneación,debúsqueda,clasificaciónyvaloracióndelaevidencia,deformulacióndelasrecomendacionespreliminaresy de validación. Esta última se llevó a cabo a través de evaluación por pares yde discusiones públicas, en las que participaron en promedio 40 asistentes, conrepresentaciónde losdiferentesactoresdelSistemadeSeguridadSocial Integral:EPS, ARP, sociedades, academia, trabajadores, empleadores, IPS, etc. Lo anteriorgarantizalaaceptacióndelasGuíasporpartedelospotencialesusuarios.

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De esta manera el Ministerio de la Protección Social suministra cinco Guías deAtenciónIntegraldeSaludOcupacionalbasadasenlaevidencia,conlaseguridaddequeconstituyenunaportefundamentalaldesarrollocientíficoytecnológicodelaprácticadelasaludocupacionalenColombia,yconlacertezadequeseerigiránenunaherramientafundamentalparalaprevencióndelasenfermedadesprofesionalesdemayorfrecuenciaenelpaís.

Ana María Cabrera VidelaDirectoraGeneraldeRiesgosProfesionales

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Subcentro de Seguridad Social y Riesgos Profesionales Vicerrectoría Académica – Educación Continua


EdgarVelandiaB.-FASECOLDAJuanCarlosAristizabal–ARPSegurosdeVidadelEstadoConsueloGutiérrez-ARPSegurosdeVidadelEstadoRubénReyes–LibertyARPCarlosCeballos–SURATEPAdrianaZambrano–ARPALFAAlfredoPasuyArciniegas-ARPALFAFabiolaBautista–LAEQUIDADSegurosO.CSandraCarvajal–ColmenaARPCarlosVillarraga–ColpatriaARPDianaBarbosaCruz–ColsegurosARPFúlverAmadoZárate–ARPInstitutodeSegurosSociales

MoisésGómez-ARPISSHumbertoGómezAdaime–LaPrevisoraVida-ARPClaudiaNieves–BOLÍVARARPPatriciaBravo–BOLÍVARARPJairoJiménezParra-BOLÍVARARPVicenteRodríguez–HospitalUniversitarioSanIgnacioMarthaYanethCorzo-HospitalUniversitarioSanIgnacioNellyNariño–HospitalMilitarCentralAngelaSusanaPiñeros–HospitalSanJoséDavidCombariza-SubcentrodeSeguridadSocialPUJMabelHernándezDíaz-SubcentrodeSeguridadSocialPUJJoséDavidMejía-COMFENALCOVALLE

Direcctora del ProyectoBERTHAEUGENIAPOLOALVARADO,MédicoEspecialistaenSaludOcupacional

Equipo Base de InvestigaciónÓSCARNIETOZAPATA,MédicoMScenSaludOcupacionalADRIANACAMACHOHERRERA,MédicoEspecialistaenSaludOcupacionalJORGEHUMBERTOMEJÍAALFARO,MédicoEpidemiólogoELSALILIANAESCOBARROA,MédicoEspecialistaenOtorrinolaringologíaÁLVARODEJESÚSARAQUE,IngenieroQuímico.EspecialistaenSeguridad,HigieneyGestiónAmbiental

ColaboradoresCARLOSESCOBARVARÓN,MédicoEspecialistaenOtorrinolaringologíaLUISMIGUELSUÁREZBRICEÑO,MédicoEspecialistaenOtorrinolaringologíaCARLOSFELIPEESCOBARROA,MédicoEspecialistaenOtorrinolaringologíaADRIANAJIMÉNEZBAHAMÓN,FonoaudiólogaUnidaddeOtorrinolaringología,ORL,Bosque-UniversidaddelBosque

Asesores Metodológicos JuanManuelLozanoLeon,MédicoPediatra,MScEpidemiologíaClínicaJuanGabrielRuizPelaez.MédicoPediatra,MScEpidemiologíaClínica

Participantes en las Validaciones

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EdgarAugustoGómez–UniversidaddelValleAsociaciónColombianadeEmpresasdeMedicinaIntegral–ACEMIHelenaGarcía–ANECCarmenMoreno-ANECMyriamPortilla-ANECMarthaGarcíaLondoño–ANECMaríaJosefaVanegas-ANECJoséDelgadillo–ConfederacióndePensionadosdeColombiaCPCCarolinaAguirre–SociedaddeAgricultoresdeColombiaMayerlyRodríguezC.–MegaflowersLtda.WilmarEstradaGil–MaxifloresLTDAMatildeMoraValencia-FEDOPTOPatriciaGómezdeRestrepo–ASOAUDIOJacquelineCuellar–ASOFONO-ASOAUDIOMaritzaGonzález–InstitutoNacionaldeSalud,INSCástuloRodríguez–SociedadColombianadeMedicinadelTrabajoMaríaTeresaSalazar-SociedadColombianadeMedicinadelTrabajoJoséFernandoCristancho–MedicoOXYJesúsErnestoBecerra-DelimaMercer

LuisFernandoGalindo–GrupoSALUDCOOPRosemerieEslait-S.O.SÁNITASCieloLinares-EPSSÁNITASCristianAlonsoRamírez-FAMISANARHéctorCubillos–SALUDVIDAEPSCarlosAlbertoHurtado-SALUDVIDAEPSJeanetteJurado–SALUDTOTALBeatrizPulido–REDSALUDEPSClaraInésHerrera–REDSALUDEPSAdrianaAcevedo–COLMÉDICAMireyaRodríguez–COLMÉDICADianaConstanzaCuervo-COLMÉDICAGuillermoMuñoz–COOMEVAEPSCarlosOspinoF.–COOMEVAEPSAdrianaVelásquezH.-COMPENSARNormaVargasAcosta–SOSEPSLuisaMarcelaArévalol.–SUSALUDLeonardoBriceño–UniversidaddelRosarioJuanSebastiánOrtiz-UniversidaddelRosarioElkinGilVelásquez–UPTCdeTunjaClaudiaPatriciaCarreño-UPTCdeTunjaJuliettaRodríguezG.–UniversidadElBosqueMayarisPizarroB.–UniversidadNacionalElsaSusanaGonzález–UniversidadManuelaBeltránAgustínVega–UniversidadDistrital

Fecha en la cual se terminó de elaborar: 20 de noviembre de 2006 Válida hasta: Noviembre 20 de 2009 La Guía tendrá validez durante un periodo de cuatro años

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ResumenestructuradodelaGuía............................................................................................... 19Conflictodeinterés............................................................................................................................. 23Introducción.......................................................................................................................................... 25

1. Objetivo.................................................................................................................... 29

2. Metodología............................................................................................................ 29

2.1. Descripcióndelproceso................................................................................................ 292.2. Descripcióndelaestrategiaempleadaparaformularlaspreguntas

29delaguía....................................................................................................................... 292.3. Descripcióndelasestrategiasutilizadasparabuscarlaevidencia.......... 292.4. Descripcióndeprocesoparaseleccionar,revisaryresumirla

evidencia............................................................................................................................. 302.5. Calificacióndelaevidencia.Descripcióndelprocesoutilizadoporel

grupoparaemitirlasrecomendaciones............................................................... 312.6. Formulaciónderecomendacionesconnivelesdeevidenciaygrado

derecomendación......................................................................................................... 322.7. Beneficios,riesgosycostos.......................................................................................... 332.8. Descripcióndeprocesoutilizadoparavalidarlasrecomendaciones...... 342.9. Seguimientoyactualizacióndelaguía................................................................ 34

3. Poblaciónusuaria.................................................................................................. 34

4. Poblaciónobjeto.................................................................................................... 35

5. Resumendelasrecomendaciones..................................................................... 35

5.1. Intervenciónderiesgoshigiénicos-ruido............................................................ 355.2. Resumendelasrecomendaciones.......................................................................... 365.3. Vigilanciamédica........................................................................................................... 39

6. Marcoconceptual.................................................................................................. 41

6.1. Característicasdelagenteydelosdeterminantesdelriesgo....................... 41

6.2. Definiciones....................................................................................................................... 43

7. Recomendaciones................................................................................................. 46

7.1. Identificacióndepeligrosyevaluaciónderiesgos............................................ 467.2. Intervencionesparaelcontroldelosfactoresderiesgo................................. 567.3. Vigilanciadelasaluddelostrabajadores............................................................ 627.4. Diagnóstico....................................................................................................................... 847.5. Tratamiento....................................................................................................................... 947.6. Rehabilitaciónauditiva................................................................................................ 96

Agradecimientos............................................................................................................ 99

Referencias..................................................................................................................... 101

Apéndices....................................................................................................................... 105

Contenido

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Resumen estructurado de la Guía

ObjetivoEmitir recomendaciones basadas en la evidencia para el manejo integral(promoción, prevención, detección precoz, tratamiento y rehabilitación) de lahipoacusianeurosensorialinducidaporruidoenellugardetrabajo(HNIR).

Definición de la patologíaHipoacusianeurosensorialinducidaporruidoenellugardetrabajo(HNIR)(CIE-10H83.3,H90.3,H90.4,H90.5).Eslahipoacusianeurosensorialproducidaporlaexposiciónprolongadaanivelespeligrososderuidoeneltrabajo.

AlcanceLaGATI-HNIRtratasólode lahipoacusianeurosensorial inducidaporruidoenel lugardetrabajoyno incluye,portanto,el traumaacústiconiotrostiposdehipoacusia. Las recomendaciones pretenden orientar la buena práctica delquehacerdelosusuariosdelaguía,conbaseenlamejorevidenciadisponible,y no adoptarlas deberá tener una justificación suficientemente soportada.Adicionalmente,contribuyealosprocesosdedeterminacióndelorigenypérdidadelacapacidadlaboral.

OpcionesSe consideraron las opciones del factor de riesgo, las diferentes alternativas depromociónyprevención,losaspectosdevigilancia,algunasdelasestrategiasdediagnóstico,manejoyrehabilitación.

DesenlacesLas consecuencias más importantes que se evaluaron fueron los cambiostemporalesypermanentesdelumbralauditivoylahipoacusianeurosensorial.

ValoresEneldesarrollodeestaguíanoseutilizarontécnicasdemaximizacióndeutilidadesniseincorporólaopinióndelapoblaciónobjeto.Lavaloracióndelaimportanciadelosdesenlaceslahicieronlosautoresynoseutilizarontécnicasexplícitasdeanálisisdedecisionesenlasquesecomparanriesgos-costosyutilidades.

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MetodologíaLa evidencia se obtuvo mediante la búsqueda exhaustiva en bases de datosespecializadas, realizada por el epidemiólogo asesor metodológico, orientadapor una serie de preguntas relacionadas con la promoción, la prevención, eldiagnóstico, el tratamiento y la rehabilitación de la HNIR, formuladas por elequipodetrabajo.Losartículosseclasificarondeacuerdocon:eltipodeestudio,lacalidaddelartículo,elniveldeevidenciaqueaportaba,yfinalmenteseevaluaronconbaseenlalistadechequeoajustadaparaestefin(verdiagramadeflujo1yapéndice 1). Luego en trabajo conjunto con todos los miembros del equipo serealizóunavaloracióndedichascalificaciones.

Beneficios, riesgos y costosConlaimplementacióndeestaguíaseobtendránbeneficiosparalosempleadoresy los trabajadores, principalmente desde el punto de vista preventivo, con ladisminuciónenlaincidenciayenlaprevalenciadelaHNIR.Igualmentealclarificaryunificar lossistemasderegistro,sedispondrádeunaestadísticarealacercadela magnitud del problema, y al hacer el proceso más estandarizado, se lograrádisminuirtiempoyrecursos,tantoenlarealizacióndelosdiagnósticos,comoenladecisiónterapéuticadecadacaso.Contodosesosaspectos,juntoconlacorrecciónde las condiciones generadoras del riesgo, se logrará contribuir directamente areducirloscostosporcargadeenfermedadenelsistemadesaludcolombiano.

Losriesgosdelaadopcióndelasrecomendacionesseríanlosasociadosconlasmedidas de intervención sobre el individuo, sean de tipo preventivo (como losderivados del uso de los elementos de protección personal) o de tratamiento(comolosrelacionadosconelimplantecoclear).

Aunque un estudio formal de las consecuencias de implementar la guía, encuanto a los costos y el impacto, trasciende al presente ejercicio, se cree quelos costos que se puedan derivar de ello, se relacionan directamente con laverificaciónde laadherenciaa lasrecomendacionesporpartede lapoblaciónusuaria, la implementación de los métodos de control y de los programasde vigilancia médica que se recomiendan y que involucran la participaciónactiva de profesionales de varias disciplinas y de los trabajadores (incluye lacapacitaciónyactualización).Adicionalmente,sederivandelabúsquedaactivadecasospara la intervenciónprecozyoportuna,asícomode laaplicacióndelasopcionesterapéuticas.Tambiénse impactaranloscostosdelsistemapor laimplementacióndeprogramasderehabilitaciónintegral.

Diagramas de flujo de la intervención ambiental y vigilancia médicaVerdiagramasdeflujo2y3másadelante.

Resumen de recomendaciones claveLatotalidadde lasrecomendacionessepresentaresumidaenelnumeral5.2ydetalladasenelcapítulo7.

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Se recomienda utilizar el estándar ISO 9612:1997 en la definición de losmétodosyprocedimientosparalaevaluacióndelaexposiciónocupacionalaruidoenlossitiosdetrabajoyencasosespecialesdeexposiciónaruidocomoencentrosdecomunicación(callcenter),sesugiereaplicarISO11904-1 (2000) o ISO 11904-2 (2000). Evaluar la exposición de preferencia condosímetrospersonalesyutilizarlaestrategiadegruposdeexposiciónsimilarparaevaluarlaexposición.

Serecomiendaaplicarunnivelcriteriode85dBAcomolímitepermisibledeexposiciónponderadapara8horaslaborables/día(TWA),conunatasadeintercambiode3dB.

Serecomiendalaaplicacióndemétodosdecontroltécnicoodeingenieríaenlafuentedegeneracióndelacontaminaciónporruidoy/oenelmediodetransmisiónparaelcontroldelaexposiciónaruidoenlossitiosdetrabajoy sólo la utilización de elementos de protección personal como medidaprovisionalmientrasseestablecenlasmedidasanteriores.

Sedebeaplicarcorrecciónadicionalalastasasdereducciónderuido(NRR)dadasporelfabricantedeprotectoresauditivos

Serecomiendarealizarevaluaciónauditivapreocupacional,seguimientoypostocupacionalatodotrabajadorencuyaactividadlaexposiciónaruidoambientalesde85dBATWAomás,osuequivalentedurantelajornadalaboral.

Para la evaluación auditiva se indica audiometría tonal realizada porpersonal calificado y en cumplimiento de los estándares de calidad. Lasaudiometrías pre ocupacional y post ocupacional se realizan bajo lasmismascondiciones,conreposodemínimo12horas,nosustituidoporusode protectores auditivos, con cabina sonoamortiguada. Las audiometríasdeseguimientoseránanualesparalostrabajadoresexpuestosaambientesconnivelesderuidode85-99dBATWAysemestralespara100dBATWAomás,realizadasidealmentealterminaromuyavanzadalajornadalaboralcon el fin de detectar descensos temporales en los umbrales auditivos.Es indispensable disponer de la evaluación audiométrica basal, paradeterminarcambiosenlosumbrales.

Si se encuentra un desplazamiento de 15 dB o más, en al menos unade las frecuencias evaluadas, se recomienda repetir inmediatamente laaudiometría. Si persiste descenso de 15 dB en alguna de las frecuenciasevaluadas,seindicaráaudiometríacomplementariadentrodelossiguientes30días,bajolasmismascondicionesdetomadelaaudiometríabasal.Sinosetienedudaconrespectoalosumbralesseprocederáarealizaruncambioenelregistrodelosumbralesbasales.

LaHNIRsedescribeeneltextodelaguíayserecomiendaqueloscasosquenoseajustenaloselementoscaracterizadoresdeunapérdidaporexposiciónaruidoserealiceevaluaciónindividual.

Lasindicacionesderehabilitaciónauditivanodifierendeindicacionesparalaspérdidasauditivasneurosensorialesdeotroorigen.Seapoyatantoenlos

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hallazgos audiológicos como en las limitaciones referidas por el pacientedesdeelpuntodevistacomunicativo.

Se recomienda la NO aplicación de corrección de los umbrales porpresbiacusiaparalavaloracióndecasosindividuales.

ValidaciónEl proceso de validación de la guía comprendió la revisión por pares externosydosreunionesdediscusiónpública.Con10díasdeanticipaciónalasdos(2)reuniones de discusión pública de la guía, llevadas a cabo en Bogotá D. C., seremitieroncadaunadelasversionespreliminaresdelaGATI-HNIRjuntoconelinstrumentoparasuevaluación,alosdiferentesactoresdelSSSI,aligualquealasasociacionesysociedadescientíficasyprofesionalesrelacionadasconlatemáticaobjeto de la guía, universidades, agremiaciones, centrales obreras y sindicatos,empresasyprofesionalesindependientes.Lasobservacionesdelosparticipantesfueronanalizadas,discutidasydefinidasuinclusiónenlaguíaporelgrupodetrabajo y la interventoría. Aquellas recomendaciones que fueron acogidas sesometieronalprocesometodológicodescritoanteriormente.

PatrocinadorEsteproyectofuefinanciadoensutotalidadporelFondodeRiesgosProfesionalesdel Ministerio de la Protección Social. El interventor del contrato por parte delMinisteriofueelDr.FranciscoJoséTafurSacipa.

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Los conflictos de interés se presentan cuando un autor o las instituciones a las que esté afiliado tienenrelaciones económicas o personales que influyen inadecuadamente (sesgan) sus juicios o acciones, yexistenindependientementedequeelindividuoencuestióncreaquelasmencionadasrelacionespuedenafectaronosujuicio.EstosconflictossoninevitablesenlaprácticayraravezdescalificanaunautorparaparticipareneldesarrollodeuntrabajocomoeldelapresenteGuía,porloquenoseaspiraaeliminarlos,peroseconsideraqueesimportanteadvertiraloslectoressobrecualquierconflictopotencial.

Enconsecuencia,atodoslosinvolucradosenelprocesodecreacióndelaGuíaselespidióhacerexplícitastodaslasrelacionesquepuedanserorigenpotencialdeconflictosdeinterésmedianteeldiligenciamientodel formato correspondiente. El resultado de la indagación a cada uno de los autores se presenta en elsiguientecuadro

Cuadro 1 AUTORES Y ASESORES a b c d e f g

ElsaLilianaEscobar x x

ÁlvarodeJesúsAraque x x x x

BerthaEugeniaPoloAlvarado

AdrianaCamachoHerrera

OscarNietoZapata

JorgeHumbertoMejía x x x

JuanManuelLozano

JuanGabrielRuiz

EnlatablaanteriorsemarcaconXlasrespuestasafirmativasquecadaunodelosautoresdeclarócomoposibleconflictodeintereses.

a. En los últimos cinco años he tenido actividad clínica o profesional que incluye pacientes con lapatologíaositiosdetrabajoenlosqueexisteelfactorderiesgoobjetodelaGuía.

b. Tengo publicaciones científicas, actividad investigadora o de consultoría en curso, en el campo delobjetodelapresenteGuía(conindependenciadelorigendesufinanciación).

c. EnlosúltimoscincoañosheaceptadofinanciaciónopatrociniodeunaorganizaciónquesepuedabeneficiardelosresultadosdeestaGuía.

d. En los últimos cinco años he sido empleado de una organización que se pueda beneficiar de losresultadosdeestaGuía.

Conflicto de interés

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e. Poseo acciones de bolsa, bonos, etc., de una organización que se puedebeneficiardelosresultadosdeestaGuía.

f. Soyautoroco-autordealgunodelosestudiosmencionadosenlasreferenciasdelaGuía.

g. Enconsecuenciadeclaroquetengounconflictodeinteréspotencial.

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La exposición a ruido se considera uno de los principales factores de riesgoinvolucradosenlagénesisdelahipoacusiarelacionadaconeltrabajo.Lapérdidaauditivadeinicioenlaadultezsehadescritocomoeldécimoquintoproblemadesaludmásserioenelmundo(Nelson,etal,2005),yeldeteriorodelafunciónauditivarelacionadoconeltrabajo,odeorigenprofesional,esreconocidodetiempoatráscomounasituacióndealtaprevalenciaenpaísesindustrializadosono.Enlagénesisdelahipoacusiaporruidoenellugardetrabajo,sedebenconsiderar otros aspectos adicionales a la exposición al mencionado agente,o que interactúan con este, tales como la edad, los traumatismos craneales,el tabaquismo, algunas enfermedades sistémicas y la exposición a ciertosquímicos,entreotros.

Se considera que las personas mayormente afectadas se desempeñan endiversosoficioseindustrias,asícomoenelserviciomilitar(Kryter,2004).Deotrolado,elnúmeroestimadodepersonasafectadasporlapatologíaaumentóde120millonesen1995(WHO,1999;WHO,2001)a250millonesenelmundoenelaño2004(Smith,2004).CifrasdeEEUUdancuentademásde10millonesde trabajadores con pérdidas en el umbral auditivo superiores a 25 dB en elaño 2002 (USDOL, OSHA, 2002). De igual manera, en la Unión Europea en elaño 2000, el 28% de los trabajadores reportaron que al menos durante lacuarta parte de su tiempo se encontraban ocupacionalmente expuestos aruidolosuficientementeintensocomoparaevitarquepudieranestablecerunaconversación(loqueequivaleaunosnivelesderuidodeaproximadamente85a90 dB)(EASHW,2000).

Utilizando el criterio de la Organización Mundial de la Salud (OMS) paraestablecerelumbraldepérdidaauditivaa41dBenlasfrecuenciasde500,1.000,2.000y4.000Hzyreconociendoqueenelmundolaboralseestableceesteen25 dB,seencuentraque16decada100casosdepérdidadelaaudiciónregistradosenelmundosonatribuiblesalaexposiciónlaboralaruido1.Loanteriorsignifica

1 Elmétodosugeridocomodemayorvalidezparadeterminarlaspérdidaspermanentesdelumbralauditivo,surgedecompararelumbralauditivodepersonasdesimilaredad(controldepresbiacusia)engruposexpuestosvsnoexpuestos,quehansidopreviamentetamizadosparadescartarlosefectosdelasocioacusia(exposiciónaruidonoocupacional),asícomodelanosoacusia(ciertasenfermedadesauditivas).

Introducción

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queelruidogenera4.2millonesdeañosdevidasaludablesperdidos(AVAD2)poraño(0.3%deltotaldeAVAD),deloscuales415.000seatribuyenalruidoenellugardetrabajo.Globalmenteel67%delosañossaludablesperdidosacausadelruidoocupacionalsonaportadosporloshombres.

Según la OMS, Colombia pertenece a la sub-región B de América, zona estadonde se perdieron 165 mil años de vida saludables por esta causa, cifrasolamente superada por los factores de riesgo ocupacional generadores delesión y de los relacionados con material particulado (Simpsom and Bruce,2005).Consistentementesedocumentaque74decada100AVADperdidosporHNIRsonaportadosporloshombres.

Según el Ministerio de la Protección Social, en Colombia la hipoacusianeurosensorial ocupó el tercer lugar en la frecuencia de diagnósticos deenfermedadprofesionalparaelperíodo2001–2003,peroenelaño2004fuedesplazada al cuarto lugar (MPS, Tafur, F, 2006). De acuerdo con los cálculosde Idrovo (2003), basados en la metodología de Leigh y colaboradores y lasestimaciones poblacionales del Departamento Administrativo Nacional deEstadística, en el año 2000 se estarían presentando 101.645 casos nuevos deenfermedadesocupacionales,de lascuales14.775 (14.5%)corresponderíanahipoacusiaporruido,cifraqueelautorconsideracomounasubestimacióndelaocurrenciarealdelapatologíaenColombia.

El gran número de casos de HNIR que se observa en los trabajadores de laindustriacolombianaylacargadeenfermedadasociada,exigenlaselecciónde alternativas preventivas, diagnósticas, terapéuticas y de rehabilitaciónque permitan ofrecer a los trabajadores una adecuada atención integral. Sinembargo,dadaladiversidaddeestrategias,losdiferentesenfoquesycostosdelaatención,laseleccióndedichasalternativassehacecadavezmáscomplejaynoestásoportadaporevidenciacientíficasobresuefectividad.

Esta situación hace necesario que se genere un avance en la prevención, eldiagnóstico precoz, el tratamiento y la rehabilitación temprana, por lo cual,siguiendoloslineamientosdelPlanNacionaldeSaludOcupacionalseestableceeldesarrollodelaGuíadeAtenciónIntegralparaHNIRbasadaenlaevidencia,conlacualseesperadarunarespuestaeficienteyadecuadaalaproblemáticaplanteadaenlospárrafosanteriores.

Setratadeunaguíadeatenciónintegralparalapoblacióntrabajadora,basadaenlaevidencia,esdecirunaguíasobrelatomadedecisionesqueselesofrecealosprofesionalesquetienenrelaciónconlasaluddelostrabajadores,sobreaccionesespecíficas en las personas, el agente y el ambiente. Dichas acciones puedenabarcarlapromocióndelasaludylaprevenciónprimaria,secundariayterciaria.

Esta guía constituye fundamentalmente una herramienta para la toma dedecisionesfrentealaprevenciónyelmanejodelaHNIR,enlacualserecomiendan

2 AVAD:Añodevidaajustadoenfuncióndeladiscapacidad.UnAVADequivalealapérdidadeunañodevidaconsalud(WHO,WHR02.p14).

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cursos de acción óptimos y eficientes, pero no se definen niveles mínimos dedesempeño,nise formulanprogramasopolíticas.LaGuíacontemplaalgunoselementos para los procesos calificación de origen o de pérdida de capacidadlaboral, pero no define metodologías o procedimientos específicos para laevaluaciónyelcontrol.Lasrecomendacionespretendenorientarlabuenaprácticadelquehacerdelosusuariosdelaguía,conbaseenlamejorevidenciadisponibleynoadoptarlasdeberátenerunajustificaciónsuficientementesoportada.

Se espera que el seguimiento de las recomendaciones por parte de losprofesionalesaquienesvadirigidalaguía,permitamejorarlaconsistenciaylacalidaddelaatenciónquelesbrindanalostrabajadores,asícomolaeficienciayefectividadde lautilizaciónde los recursosycontribuyaareducir labrechaentrelaproduccióndelconocimientoysuutilizaciónenlaprácticapreventiva.

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Emitirrecomendacionesbasadasenlaevidenciaparaelmanejointegral(promoción,prevención,detecciónprecoz, tratamiento y rehabilitación) de la HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL INDUCIDA POR RUIDO en ellugardetrabajo.

�. Metodología

2.1. Descripción del proceso

Separtiódelaseleccióndelequipotécnicoparalaconstruccióndelaguía.UnavezintegradoesteequiposeprocedióasuestandarizaciónenlametodologíademedicinabasadaenlaevidenciaporpartedelosasesoresmetodológicosdelaUnidaddeEpidemiologíaClínicadelaUniversidadJaveriana,conquienesposteriormenteseiniciólaformulacióndelaspreguntasyelabordajedelaGuía.Alconcluirlaconstrucciónde las preguntas, se procedió a la búsqueda de la evidencia científica de manera simultánea con laconstruccióndelmarcoconceptual.Cadaunodelosautorestemáticosseencargódecalificarlaevidenciaconbaseen lametodologíaproporcionadaporelgrupodeasesoresmetodológicos.Posteriormente,enreunionesdetrabajosediscutieronloscriteriosdecalificacióndelaevidenciayserealizólaevaluación.Paraloscasosenlosquelaevidencianofuesuficiente,seestablecióconsensoentreelgrupodetrabajo,basadoenlaexperienciadecadaunodesusmiembros.Enocasionesseprocedióalaconsultadeexpertos.

2.2. Descripción de la estrategia empleada para formular las preguntas de la guía

Seelaboróundocumentodeestandarizacióntécnico-metodológico,endondesedefinióelabordajedelaGuíacomounaguíadeatenciónintegral.Conbaseenestoyconelacompañamientodelosasesoresmetodológicosseprocedióaelaborarunlistadoexhaustivodepreguntasrelacionadasconelagente,elhospedero o anfitrión y el ambiente, con base en el modelo de la historia natural de la enfermedad deLeavellyClarkyteniendoencuentaelquehacerdelosusuariosdelaGuía.Unavezdefinidaslaspreguntas,seprocedióabuscarlaevidenciadisponibleparacadaunadeellas.

2.3. Descripción de las estrategias utilizadas para buscar la evidencia

SeutilizaronlasestrategiasestándarformuladasporlosasesoresmetodológicosydesarrolladasconjuntamenteconlosbibliotecólogosdelaUniversidadJaveriana.

SeutilizóelmotordebúsquedadeOVID(gateway.ut.ovid.com)yserealizólabúsquedaenlassiguientesbasesdedatos:BOOKS@Ovid,Journals@Ovid,CochraneDatabaseofSystematicReviews(CDSR),American

1. Objetivo

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CollegeofPhysiciansJournalClub(ACPJournalClub),DatabaseofAbstractsofReviewsofEffects(DARE),CochraneControlledTrialsRegistry(CCTR),OvidIndexMedicusonLine1966todate(OvidMEDLINE®)yOvidIndexMedicusonLine(OvidMEDLINE®)In-Process&OtherNon-IndexedCitations.

Igualmente,losautoresdelapresenteGuíarealizaronbúsquedasenlainternetyaportaronlosdocumentosqueteníandisponibles,unavezseibaconociendoelresultadodelasconsultasreciénmencionadas.

Sedecidiótrabajarpreferentementeconpublicacioneseninglésyespañol,perodependiendodelarelevanciaespecíficadealgunaspublicacionesseprocedióarecuperarytraducirdocumentosenotrosidiomas.

En total se recuperaron 190 publicaciones de artículos científicos y estudios técnicos, sin embargo, paraemitirlasrecomendacionesseutilizaron85publicaciones.

2.4. Descripción de proceso para seleccionar, revisar y resumir la evidencia

Parallevaracaboesteprocesoserealizólasiguienteestrategia:

Diagrama de flujo 1 Análisis de artículos

Artículo

¿Aportaaldesenlace1?

¿Esanalítico2?

Determinelapotenciadelestudio(niveldeevidencia)3

¿Niveldeevidencia1o2?

Clasifiqueelestudiosegúneltipodeevidenciaqueaporta4

Aplicarelformatoquecorresponda5

Descartarlo

Dejarparaanalizaralfinal,sinohaymejorevidencia

Dejarparaanalizaralfinal,sinohaymejorevidencia

Sí

Sí

Sí

No

No

No

NOTAS1 Eldesenlaceserefierealapatologíadeinterés.2 Seconsideranestudiosanalíticosaquellosenloscualessecomparandosomásgruposdepoblaciónparainvestigarasociaciónentrevariables.Ejemplosdeestudios

analíticos(seenunciandemenoramayorpotencia):casosycontroles,cohortes,ensayosclínicosaleatorizadosoexperimentales.Sienunestudiodecortetransversal(crosssectional)secomparandosgruposdepersonas(unoconlacaracterísticadeinterésyotrosinella),sepuedeincluirenestegrupo.

3 Elniveldeevidenciaqueaportaelestudiolodeterminabásicamenteeldiseñodelestudio.Demenoramayor:estudiodecasos,prevalencia,corte(crosssectional),casosycontroles,cohortes,ensayoclínicoaleatorizadooexperimental.Elniveldeevidenciasedeterminadeacuerdoconloestablecidoenlaguía.(Verloscuadrosde“NivelesdelaEvidenciaparaEstudiosqueEvalúanIntervenciones”y“NivelesdelaEvidenciaparaEstudiosqueEvalúanPruebasDiagnósticas”).

4 Eltipodeevidencia:serefiereasielartículoaportaevidenciaencausalidadoriesgo,diagnóstico,intervenciónopronóstico.5 Para los estudios de causalidad o riesgo e intervención, aplica el formato de estudios de prevención o intervención. Para los estudios de diagnóstico (pruebas

diagnósticas),aplicaelformatodelmismonombre.Paralosestudiosdepronóstico,aplicaelformatodeigualdenominación.

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2.5. Calificación de la evidencia. Descripción del proceso utilizado por el grupo para emitir las recomendaciones

Apreciación críticai. Se utilizó el instrumento estandarizado de evaluación de calidad metodológica desarrollado por

Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) http://www.sign.ac.uk/methodology/checklists.html,adaptadoporelgrupodetrabajo(verapéndice1).

1. Evaluacióndevalidezinterna.2. Evaluacióndecalidaddeldiseñoydelaconduccióndelestudio.3. Determinacióndeconsistenciaderesultados,relevanciaclínicayposibilidaddegeneralización.

ii. Elaboracióndetablasdeevidencia:resumendetodaslasevidenciasvalidadasrelacionadasconcadapreguntaclave.

iii. Asignacióndenivelesdeevidenciaalassíntesisdeevidenciarelacionadasconcadapreguntaclave:calidad y adecuación del diseño y evaluación de calidad. Se utilizó la propuesta de gradación deevidencia

Elnivel de la evidencia esunacalificacióndelacalidaddelconjuntodelaevidenciaconbaseenelcualseemiteunarecomendación.Esnecesariohacerénfasisenqueloquesepretendeescalificarelconjuntodelaevidenciaqueselogróreunirparaemitirunarecomendaciónmásquecadaunodelosestudiosindividualesqueformanpartededichaevidencia.

Sehansugeridoyutilizadomúltiplescriteriosyescalasparaestablecerelniveldelaevidenciayelgradodelasrecomendaciones.Sibienhaymarcadasdiferenciasentreestossistemastodosellostienenelmismopropósito. A continuación se presenta un sistema para calificar el nivel de la evidencia y el grado de lasrecomendacionesmodificadodelodisponibleenlassiguientesfuentes:

National Institute for Health and Clinical Excellence. Guideline development methods. Chapter 7:Reviewingandgradingtheevidence.http://www.nice.org.uk/page.aspx?o=guidelinestechnicalmanual(fechadeconsulta:Febrero24de2006).

New Zealand Guidelines Group. Handbook for the preparation of explicit evidence-based clinicalpracticeguidelines.www.nzgg.org.nz(fechadeconsulta:Febrero24de2006).

ScottishIntercollegiateGuidelinesNetwork.Aguidelinedeveloper’shandbook.http://www.sign.ac.uk/(Fechadeconsulta:Febrero24de2006).

Cuadro 2 Niveles de la evidencia para estudios que evalúan intervenciones

Nivel Tipo de Evidencia

1++Revisionessistemáticasometa-análisisdeensayoscontroladosaleatorios(ECAs)dealtacalidad(muybajaprobabilidaddesesgos)

•

1+

ECAsdealtacalidad(muybajaprobabilidaddesesgos)Revisionessistemáticasometa-análisisdeensayoscontroladosaleatorios(ECAs)bienconducidos(bajaprobabilidaddesesgos)ECAsbienconducidos(bajaprobabilidaddesesgos)

••

•

1- Revisionessistemáticasometa-análisisdeECAsoECAsconaltaprobabilidaddesesgos*•

2++

RevisionessistemáticasdealtacalidaddeestudiosdecohorteodeestudiosdecasosycontrolesEstudios de cohorte o de casos y controles de alta calidad, con muy baja probabilidad de confusión,sesgosoazaryunaaltaprobabilidaddeunarelacióncausal

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Nivel Tipo de Evidencia

2+ Estudiosdecohorteodecasosycontrolesbienconducidos,conbajaprobabilidaddeconfusión,sesgosoazaryunamoderadaprobabilidaddeunarelacióncausal.

•

2- Estudios de cohorte o de casos y controles con alta probabilidad de confusión, sesgos o azar y riesgosignificativodequelarelaciónnoseacausal*

•

3 Estudiosnoanalíticos(i.e.,seriesoreportesdecasos)•

4 Consensoformal,opinionesdeexpertos•*Losestudiosconunniveldeevidencia:“--“nodeberíanusarsecomobaseparaemitirrecomendaciones

Cuadro3 Niveles de la evidencia para estudios que evalúan pruebas diagnósticas

Nivel Tipo de Evidencia1a Revisiónsistemática(conhomogeneidad1)deestudiosdenivel12•1b Estudiosdenivel12•

2 Revisiónsistemática(conhomogeneidad1)deestudiosdenivel23

Estudiosdenivel23••

3 Revisiónsistemática(conhomogeneidad1)deestudiosdenivel34

Estudiosdenivel34••

4 Consensoformal,opinionesdeexpertos,experienciaclínicasinevaluacióncrítica,opinionesconbaseenfisiologíaoinvestigaciónbásicadelaboratorio

•

1 Homogeneidadsignificaquenohayvariacionesenladirecciónnienelgradodelosresultadosentrelosestudiosindividualesincluidosenlarevisión,oqueestasvariacionessonmenores.

2 Sonestudiosdenivel1:Losqueusaronunacomparaciónciegadelapruebaconunestándardereferencia(patróndeoro).Enunamuestradepacientesquereflejalapoblaciónenlaqueseaplicaríalaprueba.

3 Sonestudiosdenivel2losquesolotienenunodelossiguientesdefectos:Usaronunestándardereferenciapobre(lapruebaenevaluaciónformópartedelestándardereferenciaolosresultadosdelapruebaenevaluacióninfluyeronenladecisiónusarelestándardereferencia).Lacomparaciónentrelapruebayelestándardereferencianofueciega.Estudiosdecasosycontroles.

4 Sonestudiosdenivel3losquetienenmásdeunodelosdefectosmencionadosen3.

2.6 Formulación de recomendaciones con niveles de evidencia y grado de recomendación

El equipo de trabajo técnico encargado de cada una de los tópicos de la Guía desarrolló lasrecomendaciones, teniendo en cuenta la evaluación previa de la evidencia y su experiencia. Cadarecomendaciónveníaacompañadadeunresumendelaevidencia,elgradodelarecomendaciónylaevaluación crítica de la evidencia. Posteriormente, este texto era revisado por los otros miembros delequipo,quienesseencargaronderetroalimentarelproceso.Unavezselogróelconsenso,seestablecieronlasrecomendacionesdefinitivasconsurespectivosoporte.Seintegróeldocumento,fuesometidoalarevisiónindividualdecadaunodelosmiembrosdelequipoyenreunióndetrabajosedebatieronyseaclararoninquietudesyconceptos.Unavezconcluidoelprocesosepasóaevaluaciónfinalporelequipoasesormetodológico.

LasrecomendacioneshansidoemitidasporelgrupodetrabajoquedesarrollólaGuíateniendoencuentalafortalezaoconfianzaquesetieneenque,alseguirlarecomendación,selograrámásbeneficioquedañoenlossujetosmanejadossegúnlasrecomendaciones.Estenivelsereflejaenelgrado de la recomendación,cuyaescalasepresentaacontinuación:

Comoesobvio,existeunarelacióndirectaentre lacalidadde laevidenciay laconfianzaquesetienealemitirlasrecomendaciones:silaevidenciaesdebuenacalidadelgrupoqueelaboralaGATItienemayorconfianzaensusrecomendaciones.

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Cuadro 4 Grado de las recomendaciones

Grado Criterio

A

Larecomendación(cursodeacción)seapoyaenevidenciabuenaLaevidenciaconsisteenresultadosdeestudiosdediseñoadecuadopararesponderlapreguntadeinterésEnconsecuenciahayrazonesmuyfirmesparasuponerquelosbeneficiosdelcursodeacciónsuperansusriesgososuscostos

B

Larecomendación(cursodeacción)seapoyaenevidenciaregularLaevidenciaconsisteenresultadosdeestudiosdediseñoadecuadopararesponderlapreguntadeinterésperohayalgunaincertidumbrerespectoa laconclusióndebidoa inconsistenciasentre losresultadosoadefectosmenores,oLaevidenciaconsisteenresultadosdeestudioscondiseñodébilpararesponderlapreguntadeinterésperolosresultadoshansidoconfirmadosenestudiosseparadosysonrazonablementeconsistentesEnconsecuenciahayrazonesfirmesparasuponerquelosbeneficiosdelcursodeacciónsuperansusriesgososuscostos

CLa recomendación (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones deexpertos)Paraalgunosdesenlacesnosehanadelantadoestudiosylaprácticasólosebasaenopinionesdeexpertos

INosepuedeemitirunarecomendacióndebidoaquenoexisteningúntipodeevidenciaNo hay evidencia, esta es de mala calidad o muestra gran inconsistencia. En consecuencia no se puedeestablecerunbalanceentrelosbeneficiosylosriesgosoloscostosdelcursodeacción

AdicionalmentesetuvieronencuentaparalaemisióndelasrecomendacioneslosposiblesbeneficiosquelaaplicacióndeestaGuía,lepuedanaportaralostrabajadoresyalaproductividaddelpaís,asícomolossiguientescriteriosreferentesalapertinencialocalyalaequidad:

Los de pertinencia local, incluyen la aplicabilidad local, la factibilidad en términos de recursos para suaplicación,laaceptabilidadporpartedelosusuarios,lapoblaciónobjetoylosposiblesconflictosdeintereses.

Losdeequidadcontemplaron,laaplicabilidaddelaGuíaindependientementedelaafiliaciónalsistemadeseguridadsocial,deltamañodelaempresa,deldesarrollodelprogramadesaludocupacionalydeltipodevinculaciónlaboral.

2.7. Beneficios, riesgos y costos

Con la implementación de esta Guía se obtendrán beneficios para los empleadores y los trabajadores,principalmentedesdeelpuntodevistapreventivo,conladisminuciónenlaincidenciayenlaprevalenciadelaHNIR.Igualmentealclarificaryunificarlossistemasderegistro,sedispondrádeunaestadísticarealacercadelamagnituddelproblema,yalhacerelprocesomásestandarizado,selograrádisminuirtiempoyrecursos,tantoenlarealizacióndelosdiagnósticos,comoenladecisiónterapéuticadecadacaso.Contodosesosaspectos,juntoconlacorreccióndelascondicionesgeneradorasdelriesgo,selograrácontribuirdirectamenteareducirloscostosporcargadeenfermedadenelsistemadesaludcolombiano.

Losriesgosdelaadopcióndelasrecomendacionesseríanlosasociadosconlasmedidasdeintervenciónsobre el individuo, sean de tipo preventivo (como los derivados del uso de los elementos de protecciónpersonal)odetratamiento(comolosrelacionadosconelimplantecoclear).

AunqueunestudioformaldelasconsecuenciasdeimplementarlaGuía,encuantoaloscostosyelimpacto,trasciendealpresenteejercicio,secreequeloscostosquesepuedanderivardeello,serelacionandirectamentecon la verificación de la adherencia a las recomendaciones por parte de la población usuaria y de la

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implementaciónde losmétodosdecontrolyde losprogramasdevigilanciamédicaquese recomiendan,que involucra laparticipaciónactivadeprofesionalesdevariasdisciplinasyde lostrabajadores(incluye lacapacitaciónyactualización).Adicionalmente,sederivandelabúsquedaactivadecasosparalaintervenciónprecozyoportuna,asícomodelaaplicacióndelasopcionesterapéuticas.Tambiénseimpactaranloscostosdelsistemaporlaimplementacióndeprogramasderehabilitaciónintegral.

2.8 Descripción de proceso utilizado para validar las recomendaciones

ElequipodetrabajosometióeldocumentopreliminardelaGuíaaundebateinternocuyoresultadopermitiórealizarlosprimerosajustes.Simultáneamenteseconstruyóelinstrumentodeevaluacióndelaguía,utilizandocomomodelolaherramientaestandarizadaAGREE(AppraisalofGuidelinesResearch&Evaluation).

ElprocesodevalidacióndelaGuíacomprendió:larevisiónporparesexternosydosreunionesdediscusiónpúblicadelasversionespreliminares,efectuadasenBogotá.

Con 10 días de anticipación a las dos (2) reuniones de discusión pública de la guía, se remitieron cadaunadelasversionespreliminaresdelaGATI-HNIRjuntoconelinstrumentoparasuevaluación(apéndice3),alosdiferentesactoresdelSSSI,aligualquealasasociacionesysociedadescientíficasyprofesionalesrelacionadasconlatemáticaobjetodelaguía,universidades,agremiaciones,centralesobrerasysindicatos,empresasyprofesionalesindependientes.

Enlasreunionesdediscusiónpública,eldocumentosesometióaunprocesodeevaluacióndesuscontenidosydesuvalidezaparente.

Lasobservacionesdelosparticipantesfueronanalizadas,discutidasydefinidasuinclusiónenlaGuíaporel grupo de trabajo y la interventoría. Aquellas recomendaciones que fueron acogidas se sometieron alprocesometodológicodescritoanteriormente.

2.9. Seguimiento y actualización de la Guía

Elmecanismodelaauditoríaparaverificarlaadherenciadelosusuariosalasrecomendaciones,duranteeltiempodevigenciadelaGuía(4años),seráestablecidoporelMinisteriodelaProtecciónSocial,aligualqueelmododeactualización.

Elmecanismodeactualizacióndebeiniciarseconanticipaciónalafechadevencimiento,utilizandolosresultadosobtenidosdelaaplicacióndel instrumentodeseguimientoylarevisiónporpartedeexpertosconvocadosporelMinisteriodelaProtecciónSocial.Posteriormenteestasconclusionessedeberánsometeraconsensodeexpertosparaestablecerlanecesidadylospuntosoaspectosamodificar,oactualizar,conloquesedefinelaaplicabilidaddelaGuía.

�. Población usuaria

LaGuíaestádestinadaalosespecialistasdesaludocupacionalyáreasafines,asícomoalosprofesionalesdelasalud(médicodeltrabajo,médicosgeneralesoespecialistasyotrosprofesionalesquetienencabidadentrodelsistemadeseguridadsocialintegral),conelfindebrindarherramientasbasadasenlaevidenciaparalaatenciónintegraldelaHNIRenloslugaresdetrabajo.

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�. Población objeto

La población objeto de la presente Guía, es aquella población trabajadora afiliada o no al sistema deseguridadsocial integralyquien,envirtuddelaactividaddesempeñada,puedeencontrarseariesgodedesarrollarHNIRenellugardetrabajo.

�. Resumen de las recomendaciones

5.1. Intervención de riesgos higiénicos - ruido

Diagrama de Flujo 2 Diagrama general de intervención de riesgos higiénicos a ruido

Inicio Identificaciónderiesgoshigiénicos

Gruposdeexposiciónsimilararuido

Estrategiauniversomuestra

Evaluacióndelaexposición

ocupacionalaruido

Deg≤2.0GESaceptable

Dosis<0,5Situacióncontrolada-

Reevaluaciónperiódica

Dosis≥0,5Situaciónfueradecontrol-

Controlinmediatoyvigilancia

Deg>2.0GESnoaceptable

Revisemetodología

Caracterizacióndeambiente

Caracterizacióndecircunstancias

Fuentes

Procesos

Naturaleza

Controles

Tiempo

Lugar

Turnos

Epp

ValoracióncualitativaCategoría

DecibelesdBTWA

Dosimetrospersonales

TLVsACGIH

Vigilanciamédica

Criteriosdedecisión

Sesugiereaplicarelanteriordiagramadeflujoparalaintervenciónambientalderuidoyelcualsedescribebrevementeacontinuación:

a. Tomecomobaseparael iniciode laestrategia lamatrizde identificacióndepeligros,evaluaciónycontrolderiesgosdelaempresa(denominadotambiénpanoramadefactoresderiesgoopanoramaderiesgos),identificandoelruido,suinteracciónconlafuerzadetrabajo(empleados)yelentornoquerodeaallugardetrabajo.

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b. Recoja información detallada tanto del ambiente de trabajo como de las circunstancias bajo lascualesseexponenlostrabajadores.Tengaencuenta las fuentesquegeneranel riesgo, losprocesosproductivos,loscontrolestécnicosexistentes,elespaciodellugardetrabajo,lostiemposdeexposición,losturnosyloselementosdeprotecciónpersonalqueutilizanlosexpuestos.

c. Realiceunanálisisdelastareasasignadasalostrabajadores.Confronteestastareasconlasdenominacionesdeloscargosuoficiosestablecidosenlaempresa.

d. Conformegruposdeoficiosporprocesosdeproducciónyqueasujuicio,porlanaturalezadelatarea,puedancompartirexposicionessimilares.Porejemplo:Operariosdepintura,soldadores,electricistas,mecánicos,etc.yasignecódigosaestosgrupos.

e. Clasifiquelosgruposencategoríasdeexposiciónambientalaruidosegúnobservacionesdelatareaysurelaciónconlascircunstanciasyagentesdeexposición,comoporejemplo:Crítico,alto,moderado,bajo.

f. Asignecódigosaestosgruposyclasifíquelosencategoríasderiesgoporexposiciónambiental,segúnsu juicio observacional. Asigne los códigos según la ubicación administrativa de los grupos paraidentificarlos adecuadamente. Estos serán los denominados Grupos de Exposición Similar (GES),los cuales se asume que tienen el mismo perfil de exposición en términos de la frecuencia con quedesarrollanlatareauoficio,losmaterialesutilizados,losprocesosimplicadosyengeneralenlaformadedesarrollodelaactividad.

g. ConfirmelaclasificacióncualitativadelosGES,mencionadaenelliteralanterior,mediantemuestreospersonales de la exposición ocupacional utilizando como estrategia la toma de al menos 6 a 10muestrasporcadaGES.Considerecomomínimo6muestrasporcadaGES,puesunnúmeromenorcreaunaalta incertidumbresobreelverdaderoperfilde laexposición.EstablezcaunaestrategiademuestreoenlostérminosrecomendadosenestaGuía.

h. ApliquemétodosycriteriosdereferenciaestandarizadosparalaevaluacióndelosGESalosfactoresderiesgo.

i. AlosresultadosdelasevaluacionesrealizadasencadaGESapliquelaestadísticadescriptivaparaelcálculodeparámetrosrequeridos,comoelrangodelasevaluaciones,losvaloresmínimoymáximo,porcentajedemuestrassuperioresa85dBAo100%deladosis,promediosaritméticoygeométrico,desviacionesestándardelaexposiciones,desviaciónestándargeométrica,etc.

j. Tengaencuentalossiguientescriteriosdedecisiónfrentealriesgo,loscualesseconsiderannecesariosparavalidarlaaceptacióndelGESyorientaracciones:

Si la desviación estándar geométrica (DEG) es igual o inferior a 2.0, considere el GES comoaceptable.SilaDEGessuperiora2.0,considereelGEScomonoaceptable.Enestecasoreviselosresultadosde las mediciones y los correspondientes oficios que más afectan la variabilidad de los datos,excluyendo estos últimos para ser incorporados en otros GES e intente nuevos estimativosestadísticosysuscorrespondientesDEG.

Cuando el GES es aceptable:Sielgradooporcentajedeexposición(dosis)esmenora0.5,lasituaciónseconsideracontroladaysedebenestablecercampañasdereevaluaciónperiódicasegúnlasconsideracionesdeestaGuía.

Siladosisesigualomayora0.5(niveldeacción),lasituaciónseconsiderafueradecontrolysedebenaplicarmedidasalamayorbrevedadposible.

5.2. Resumen de las recomendaciones

Como estrategia para mantener vigilada la exposición de los trabajadores a ruido se recomienda:conformargruposquetengansimilarexposición(GES)oquedesarrollenactividadeslaboralessimilares,

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aplicandolasindicacionesquesedaneneldiagramadeflujo2deestedocumentoylosmétodosycriteriosdereferenciaestandarizadosparalaevaluacióndelosGESalosfactoresderiesgo.

Depreferenciaserecomiendautilizardosímetrospersonales,paralamedicióndelaexposiciónaruidoenlosambientesdetrabajo.Sóloserecomiendaelusodesonómetrosintegradorescuandoelruidosea estable, con escasas variaciones de nivel sonoro y siempre y cuando el trabajador permanezcaestacionarioensusitiodetrabajo.Estos instrumentosdebendisponerdesistemade integracióndenivelesderuidoparaunrangoentre80y140dBA.

Lasmedicionesdelaexposiciónaruidodebenrealizarsecada2añossilosnivelesponderadosderuido(TWA)sonigualesosuperioresa95dBA(1.000%deladosis)ycada5añossilosnivelesponderadosde ruido TWA son inferiores a 95 dBA. Además, cada vez que se presenten cambios en los procesosdeproducción,adquisicióndeequipos,mantenimiento,reubicaciónlaboralyengeneralcuandosesospechequelosnivelesderuidohanvariado.

Serecomiendatenerencuentaelestándarqueparaelmomentoseaelmásactualizadoenladefinicióndelosmétodosyprocedimientosparalaevaluacióndelaexposiciónocupacionalaruidoenlossitiosdetrabajo,queparael2006eselISO9612:1997yencasosespecialesdeexposiciónaruidocomoencentrosdecomunicación(callcenter),sesugiereaplicarcualquieradelosdosmétodossugeridosporlaISO,queparaestefincorrespondenaISO11904-1(2000)oISO11904-2(2000)

Serecomiendaaplicarunniveldereferenciade85dBAcomolímitepermisibledeexposiciónponderadapara8horaslaborables/día(TWA),conunatasadeintercambiode3 dB.

Se recomienda la aplicación de métodos administrativos y de control técnico o de ingeniería en lafuentedegeneracióndelacontaminaciónporruidoy/oenelmediodetransmisiónparaelcontroldelaexposiciónaruidoenlossitiosdetrabajo.

LosEPPsonunamedidaprovisionalmientrasseaseguraelcontrolenlafuenteoelmedioyparasuutilizacióndebeaplicárselesunajusteenlastasasdeprotecciónproporcionadasporlosfabricantes.

Losprogramasdeconservaciónauditivadebenincluirestrategiaseducativasydemotivaciónparalaaplicacióndelasmedidasdecontroldirigidasalempleadoryalostrabajadores.

Se recomienda implementar un programa de vigilancia médica que incluya a todos los trabajadoresexpuestosanivelesigualesosuperioresa80dBATWA,osuequivalentedurantelajornadalaboralentodaslasempresasquesehademostradotienenaltosniveles.Losprogramasdebencontenerevaluacionesmédicas,aplicacióndecuestionariostamiz,ypruebasaudiológicas,comolaaudiometría.

Serecomiendarealizarevaluaciónauditivapreocupacional,deseguimientoypostocupacional,queexploreadicionalmentelascondicionesindividualesrelacionadasconhipoacusias,yotrasactividadesasociadasconloshobbiesyhábitospersonales,asícomolaexposiciónasustanciasquímicasyavibración.

Para la evaluación auditiva se indica audiometría tonal realizada por personal calificado y encumplimiento de los estándares de calidad. Deben examinarse las frecuencias de 500, 1000, 2000,3000,4000,6000y8000Hzencadaunodelosoídos.

Las audiometrías pre y postocupacionales se realizan bajo las mismas condiciones, con reposo demínimo12horas,nosustituidoporusodeprotectoresauditivos.Lasdeseguimientodebenserrealizadasalterminarlajornadalaboralobienadelantadalamisma,conelfindedetectardescensostemporalesenlosumbralesauditivos.Esindispensabledisponerdelaevaluaciónaudiométricapreocupacional,paradeterminarcambiosenlosumbrales.

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La periodicidad recomendada para el seguimiento de la vigilancia médica es: cada 5 años paratrabajadoresexpuestosanivelesderuidoentre80-<82dBATWA;anualesparalostrabajadoresexpuestosanivelesderuidode82a99dBATWAysemestralesparalosexpuestosanivelesde100dBATWAomás.

Paralainterpretacióndelosumbralesauditivos,serecomiendanoaplicarcorrecciónporpresbiacusiaparalavaloracióndecasosindividuales.

Serecomiendaelusodeladescripciónfrecuencialde lacurvaaudiométricaconelfindenoexcluirningúncambioenlosumbrales,quepuedeocurrirconelusodeclasificacionesquetiendenapromediarlos hallazgos de algunas frecuencias al resto del audiograma. Estos registros deben conservarse ypermanecerdisponiblesparalasaudiometríasdeseguimiento.

Si en la audiometría se encuentra un desplazamiento de 15 dB o más, en al menos una de lasfrecuencias evaluadas en cualquiera de los oídos, se recomienda repetir inmediatamente laaudiometría,verificandoquesehancontroladotodaslasposiblescausasdeerror.Sipersistedescensode15 dBenalgunadelasfrecuenciasevaluadas,seindicaráaudiometríatonaldeconfirmacióndecambiodeumbralauditivodentrodelossiguientes30días,bajolasmismascondicionesdetomadelaaudiometríapreocupacional.

Larecuperacióndelosumbralesesconsideradauncambiodeumbralesauditivostemporal(CUAT),locualindicareforzarelcumplimientodelprogramadeconservaciónauditiva.Antepersistenciadedescensodeumbralesseconsiderapuedehaberuncambiodeumbralesauditivospermanente(CUAP),paralocuallaempresareevaluaráelniveldeexposiciónylasmedidasdecontrolimplementadasyserealizaráremisiónparavaloraciónclínicapormedicinalaboraluotorrinolaringología.Sinosetienedudaconrespectoalosumbralesseprocederáarealizarunregistrocambiodelosumbralesparalassiguientesaudiometríasdeseguimiento.

Se indica el uso de ayudas diagnósticas auditivas complementarias cuando se presentan dudasal respecto de los umbrales auditivos reportados por el paciente en la audiometría tonal, seapreocupacional,deconfirmacióndecambiodelumbralauditivoopostocupacional.

La hipoacusia inducida por ruido ocupacional se caracteriza por ser principalmente neurosensorial,afectandolascélulasciliadasdeloídointerno.Casisiemprebilateral,simétricaycasinuncaproduceunapérdidaprofunda.Unavezquelaexposiciónaruidoesdescontinuadanoseobservaprogresiónadicionalporlaexposiciónpreviaaruido.Lapérdidamástempranaseobservaenlasfrecuenciasde3000,4000y6000Hz,siendomayorusualmenteen4000Hz.Lasfrecuenciasmásaltasylasbajastardanmuchomástiempoenverseafectadas.Dadasunascondicionesestablesdeexposición,laspérdidasen3000,4000y6000Hzusualmentealcanzansumáximonivelalos10a15añosydecreceelriesgodemayorpérdidaen la medida en que los umbrales auditivos aumentan. Los casos que no se ajustan a los elementoscaracterizadoresdeunapérdidaporexposiciónaruidodebenserevaluadosindividualmente.

Serecomiendaasegurarunaexposiciónpordebajodelos80dBAdentrodelprogramadecontrolehigieneindustrialenaquellostrabajadoresenloscualessehanidentificadoalgunosantecedentes,quepuedenestarrelacionadosconunriesgodiscretamentemayordepresentarhipoacusia(mediadaporcondicionesdiferentesyquenohanmostradotenerasociaciónconlaexposiciónlaboralaruido).

Laindicacióndetratamientoquirúrgicoconimplantecoclearparapacientesposlingualeseslapresenciadehipoacusianeurosensorialbilateraldeseveraaprofunda,conunacapacidaddediscriminaciónencontextoabiertodefrasesdel30%omenos,bajolasmejorescondicionesposiblesdeamplificaciónauditiva.

Algunostrabajadorespresentaránindicaciónderehabilitaciónauditiva,lacualnodifieredeindicacionesparalaspérdidasneurosensorialesdeotroorigen.Seapoyatantoenloshallazgosaudiológicoscomoenlaslimitacionesreferidasporelpacientedesdeelpuntodevistacomunicativo.

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5.3 Vigilancia médica

Diagrama de Flujo 3. Vigilancia médica

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5.3.1 Árbol de decisiones HNIR

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6.1. Características del agente y de los determinantes del riesgo

Elruidosehadefinidocomounsonidodesagradableonodeseado.Generalmenteestácompuestoporunacombinaciónnoarmónicadesonidos.

Asuvez,elsonidoesunaperturbaciónfísicaquesepropagaenunmedioelásticoproduciendovariacionesdepresiónovibracióndepartículasquepuedenserpercibidasporeloídohumanoodetectadasmedianteinstrumentos.Elsonidosepropagaenformadeondastransportandoenergíamasnomateria.

Losparámetrosquedefinenlaondasedescribenacontinuación(verademásfigura1):

Longituddeonda:Distanciaentredosmáximosomínimosdepresiónsucesivos.

Amplitud:Máximodesplazamientoquesufreunapartículaenvibraciónomáximapresiónenunciclo.

Período:Tiempoenqueseefectúaunciclocompletoyestádadoensegundosuotraunidaddetiempo.

Frecuencia:Númerodeciclosporunidaddetiempo,susunidadessongeneralmenteciclosporsegundoohertz(Hz);así,unnúmeroaltodeciclosporsegundodarálugarauntonoagudoyunnúmerobajoauntonograve.Lossonidosaudiblestienenunafrecuenciacomprendidaentre16y20.000Hzociclosporsegundo(cps);porencimaypordebajodeestasfrecuenciasestánlosultrasonidosylosinfrasonidos,respectivamente.Lafrecuenciaestárelacionadaconelperíodosegúnlafórmula:f=1/T

Figura 1. Principales características de la onda sonora

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Longituddeonda

�. Marco conceptual

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Velocidaddepropagación:Distanciaquerecorreunaondaenundeterminadomedio(sólido,líquido,gas)enunperíododetiempoespecificado.Parafinesprácticoslavelocidaddepropagacióndelsonidoenelaireesde340metrosporsegundo.

Lascaracterísticasdelruidoqueinteresandesdeelpuntodevistadesuasociaciónconlasorderayeldiseñodelasmedidasdecontrolsonlassiguientes(Gunn,1998;NIOSH,1998;CCOHS,1999,WHO,1999):

Niveldepresiónsonora.Lapresiónsonoraes lacaracterísticaquepermiteoírunsonidoamayoromenordistancia e indica la cantidad de energía que transporta el sonido para su propagación. Esta presión sereferenciaconrespectoaunapresiónestándarquecorrespondeaproximadamentealumbraldelaaudicióna1.000Hz.Elniveldepresiónsonoraindica,entonces,quétantomásfuerteeselsonidoqueseestámidiendoconrespectoalmencionadoumbral.Puestoqueeloídohumanotienelacapacidadparadetectarunaampliagamadenivelesdepresiónsonora(10a102Pascales),estosnivelessemidenenunaescalalogarítmicacuyaunidadsonlosdecibeles(dB).Amayorniveldepresiónsonora,mayoreslaprobabilidaddeldañoauditivo.

Espectrodefrecuencias:Engeneral,elruidoseconformaporlaunióndesonidosdedistintafrecuencia,ysusonoridaddependedelascontribucionesrelativasdecadaunadelasfrecuenciaspresentesydelasintensidadesdelasmismas.Larepresentacióngráficadedichacomposiciónesloquesedenominaespectro de frecuencias. Los ruidos en cuyo espectro de frecuencias predominan los tonos agudos(frecuencias superiores a 2.000 Hz en bandas de octava) son más dañinos que aquellos en los quepredominanlostonosgraves(frecuenciasmenoresa2.000Hz).

Eltipoderuidoalqueseexponeeltrabajador:

Ruidocontinuo,comoelqueseproduceensalonesdetelaresoelqueproduceelmotordeunvehículoenmarcha.Puedeserestableoinestable.

Ruidointermitente,comoeldellavadoconchorrodearena.Puedeserfijoovariable.

Ruidoimpulsivo(tambiénllamadodeimpacto),comoelqueproduceunatroqueladoraounmartillo.

En general, considerando ruidos de intensidades sonoras y espectros de frecuencias similares, el ruidoimpulsivoesmásnocivoqueelruidocontinuoyesteesmásnocivoqueelruidointermitente.Noesraroqueenunmismolugardetrabajocoexistanlosdiferentestiposderuido.

Interacción de la onda acústica y el medioLosprincipalesfenómenosdeinteracciónentrelaondaacústicaysuentornoson:

Absorción:Alincidirlaondasobreunmaterial,partedelaenergíadelaondaserádisipadadentrodelmaterialdebidoapérdidasproducidasporrugosidadesyporosidades.

Transmisión:Cuandolaondaincidesobreunaparedpartedelaenergíaestransmitidahaciaelotrolado.

Reflexión: Parte de la energía que incide sobre una superficie es reflejada y el resto es absorbida otransmitida.

Parámetros que se utilizan en la evaluación del ruidoNivel de presión sonora ponderado, LpA: teniendo en cuenta que el oído humano no tiene unarespuestadefrecuenciaplana,esnecesarioponderardicharespuestadefrecuenciadelinstrumento.InicialmenteseutilizabanlasponderacionesA,ByC,deacuerdoconelnivelderuidoquesedeseabaevaluar,locualesposibleconelusodefiltros.HoyendíaprácticamentesóloseusalaponderaciónAyaquesehavistounabuenacorrelaciónentrelosresultadosmedidosylasapreciacionessubjetivas.

CuandoseusaponderaciónA,elniveldepresiónsonoraestadadopor: LpA=10log(PA/P0)2dB

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Niveldepresiónsonoracontinuoequivalente,Leq,T:eselniveldepresiónsonoracontinuoquetendríala misma energía total, que el ruido real fluctuante evaluado en el mismo período de tiempo. Lamedicióndelnivelequivalentesebasaenelprincipiodeigualenergíaysecalculaasí:

Leq,T=10log1/T0∫(P(t)/P0)2dt

6.2. Definiciones

Hipoacusia(CIE-10:H919):esladisminucióndelacapacidadauditivaporencimadelosnivelesdefinidosdenormalidad.Sehagraduadoelniveldepérdidaauditivaconbasealpromedioderespuestasendecibeles.Estaseusadesdeelpuntodevistaclínicopromediandolasfrecuenciasde500,1.000y2.000Hz.Parasaludocupacional se recomienda la inclusión de 3.000 Hz en la promediación. Para el abordaje del pacientecon pérdida auditiva inducidapor ruido es de vital importancia la descripción frecuencial de los nivelesde respuesta desde 500 hasta 8.000Hz. Esto con el fin de precisar la severidad de la hipoacusia para lasfrecuenciasagudas,quesonlasprimerascomprometidas.

<25dBAudiciónnormal

26-40dBHipoacusialeve

41-55dBHipoacusiamoderada

56-70dBHipoacusiamoderadaasevera

71-90dBHipoacusiasevera

>90dBHipoacusiaprofunda

EnANSI96sedefinelaexistenciadeaudicióndentrodelímitesnormalesde0a10dB,lahipoacusiamínimade11a20dB, lahipoacusialevede21a40dBy losdemásnivelesdepérdidasemantieneniguales.Estaclasificaciónaplicaprimordialmenteparapacientespediátricosenloscualesloscambiosmínimospuedenalterarelprocesodedesarrollonormaldellenguajeydeaprendizaje.Paralapoblaciónadultayenparticularenlaexpuestaaruidolaclasificaciónempleadadefinelapérdidadesde25dB.(NIOSH1998);sinembargo,desdeelpuntodevistapreventivolametaquedebeplantearsedentrodelosprogramasdeconservaciónauditivaesmantenerlaadicióndentrodeloslímitesdenormalidadplantadosporlaANSI.

PTA (Pure Tone Average – Promediación de Tonos Puros): es la promediación de los umbrales de 500,1.000y2.000Hz.Parasaludocupacionalserecomiendaadicionarlafrecuenciade3.000Hz,oenalgunoscasosutilizarlapromediaciónde1.000,2.000y4.000Hzconelfindetenerencuentalacaídapresentadatípicamenteendichasfrecuenciasenlahipoacusiainducidaporruido.SerecomiendaasíreportarelPTAcolocandoenparéntesis las frecuenciastenidasencuentapara lapromediación. (PTA(512)para500,1.000y2.000Hz)

Hipoacusia conductiva(CIE-10:H90.0,H90.1,H90.2):disminucióndelacapacidadauditivaporalteraciónaniveldeloídoexternoodeloídomedioqueimpidelanormalconduccióndelsonidoaloídointerno.

Hipoacusia neurosensorial (CIE-10: H90.3 - H90.4, H90.5): disminución de la capacidad auditiva poralteraciónaniveldeloídointerno,deloctavoparcranealodelasvíasauditivascentrales.Lasalteracionesmásfrecuentesserelacionanconlasmodificacionesenlasensibilidadcoclear.

Hipoacusia mixta (CIE-10:H90.6-H90.7,H90.8):disminucióndelacapacidadauditivaporunamezcladealteracionesdetipoconductivoyneurosensorialenelmismooído.

Hipoacusia neurosensorialinducida por ruido en el lugar de trabajo(HNIR)(CIE-10:H83.3,H90.3-H90.4,H90.5):eslahipoacusianeurosensorialproducidaporlaexposiciónprolongadaanivelespeligrosos

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deruidoeneltrabajo.Aunquesucompromisoespredominantementesensorialpor lesióndelascélulasciliadas externas, también se han encontrado alteraciones en mucha menor proporción a nivel de lascélulasciliadasinternasyenlasfibrasdelnervioauditivo.

Trauma acústico (CIE-10:H83.3):esladisminuciónauditivaproducidaporlaexposiciónaunruidoúnicoodeimpactodealtaintensidad(mayora120dB).

Cambio del Umbral Auditivo Temporal (CUAT) (CIE-10: H83.3): es el descenso encontrado en losumbrales auditivos, relacionado con la exposición reciente a ruido, que desaparece en las horas o díassiguientesalaexposición,pararetornaralosumbralesdebase.

Cambio del Umbral Auditivo Permanente (CUAP) (CIE-10:H83.3).Eseldescensoencontradoenlosumbralesauditivos,relacionadoconlaexposiciónaruido,quesemantieneeneltiemposinretornaralosumbralesdebase.

Eldiagnósticodehipoacusianeurosensorialinducidaporruidoeneltrabajo,dependedelarepresentaciónclásicaenunaudiogramaclínico(dondeseexploranlavíaaéreayósea),asícomodelapruebadeexposicióna ruido en el trabajo. Esta evaluación ambiental debe dar cuenta de la intensidad de exposición, de lasfrecuenciasinvolucradas,asícomodeltipoderuidoexistenteenelámbitolaboral.

Audiometría tonal:Es lamediciónde lasensibilidadauditivadeun individuomedianteel registrodelumbraldepercepcióndetonospuroscalibrados.

Audiometría de base: Es la audiometría tonal contra la cual se comparan las audiometrías deseguimiento.Seráenprincipiolapreocupacionalodeingreso,peropodrásercambiadasiseconfirmauncambiopermanenteenlosumbralesauditivos.

Audiometría de confirmación:Es laaudiometríatonal realizadabajo lasmismascondiciones físicasqueladebase,queserealizaparaconfirmarundescensodelosumbralesauditivosencontradoenunaaudiometríadeseguimiento3.

Decibeles (dB):unidadadimensionalutilizadaenfísicaqueesiguala10vecesellogaritmoenbase10delarelacióndedosvalores

dB=10*log10(valor1/valor2)

Decibeles ponderado A (dBA):unidadquerepresentaelnivelsonoro,medidoconunsonómetroqueincorporaunfiltrodeponderaciónA.

Dosis diaria de ruido (D):indicadordelaexposiciónaruido,enporcentaje,expresadoporlasiguienterelación:

D=[C1/T1+C2/T2+...+Cn/Tn]x100

Donde:

Cn=Tiempototaldeexposiciónaunnivelderuidoespecificado Tn=Tiempototalpermitidoalnivelderuidoespecificado

3 AmericanSpeach-Language-HearingAssociation.(2005).GuidelinesforManualPure-ToneThresholdAudiometry.RockvilleMD.WorkingGrouponManualPure-ToneThresholdAudiometry.Disponibleenhttp://www.asha.org/members/deskref-journal/deskref/defult

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Ejemplo:

Parauntrabajadorexpuestoa91dBdurante8horas/día,ladosissería

Cn=8Tn=2(Aplicandolatasadeintercambiode3dB)

D=Cn/Tn=8/2*100D=400%

Nivel de presión sonora (SPL):sedefinecomo20vecesellogaritmo(enbase10)deunapresiónsonoradeterminadaconrespectoalapresiónsonoradereferenciade20micropascales.Seexpresaendecibeles.

SPL=20*log10(P/P0)

Donde:

P=Presiónsonoradeterminada,pascales P0=Presiónsonoradereferencia,pascales

Nivel TWA: nivel de ruido ponderado en el tiempo, expresado en dB, representativo de la exposiciónocupacional.Estadadoporlasiguienteexpresiónmatemática,paraunatasadeintercambiode3dBA.

TWA =85+10logD/100

Donde

Deselporcentajedeladosisdeexposición

Ponderación A y C:escalaqueseincorporaalosequiposdemediciónderuidoenformadefiltrosqueasemejan el comportamiento del oído humano a la sensación sonora. La ponderación A esta indicadaparabajosnivelesderuidoylaponderaciónCparaaltosnivelesderuido.

Protector auditivo:elementodeuso individualquedisminuye lacantidadderuidoque ingresaporelconductoauditivoexterno.

Ruido estable:eselruidoquepresentavariacionesdepresiónsonoracomounafuncióndeltiempoigualesomenoresde2decibelesA.

Ruido impulsivo o impacto:ruidocaracterizadoporunacaídarápidadelnivelsonoroyquetieneunaduracióndemenosdeunsegundo.Laduraciónentreimpulsosoimpactosdebesersuperioraunsegundo,delocontrarioseconsideraráruidoestable.

Ruido intermitente:eselruidoquepresentavariacionesdepresiónsonoracomounafuncióndeltiempomayoresde2decibelesA.

Tasa de cambio:unincrementoendecibelesquerequierequeeltiempodeexposiciónseareducidoalamitad.También,ladisminuciónendecibelesquerequierequeeltiempodeexposiciónpuedaserduplicado.Porejemplo,unatasadecambiode3decibelesrequierequeeltiempodeexposiciónseareducidoalamitadporcada3decibelesqueseincrementaelnivelderuido.

Tasa de reducción de ruido (NRR - por sus siglas en inglés: Noise Reduction Rating): númeroasignadoalosprotectoresauditivosyquerepresentalareducciónglobalmediadelruidoconponderaciónA,endecibelesqueunprotectorauditivolograra.

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Existeconsensodeexpertosnacionaleseinternacionalesacercadelasiguienteestrategiaparavalidarlosresultadosde laexposiciónaruidoengrupospoblacionales,tantoenempresasdegrantamañocomoenPYMES,así:

Conformargruposquetengansimilarexposición(GES)oquedesarrollenactividadeslaboralessimilares,porejemplo:electricistas,mecánicos,operariosdeconstrucción,soldadores,etc.

1. Clasificarestosgruposencategoríascualitativasderiesgodeexposición(crítico,alto,moderado,bajo),basadosensimplesobservaciones,circunstanciasdeexposición,matrizdeidentificacióndepeligros,evaluaciónycontrolderiesgos,etc.

2. Confirmar, mediante evaluaciones ambientales, las categorías de exposición cualitativasanteriormenteestablecidas.Preferirmedicionesconequiposdemuestreopersonal(dosimetrías),alasmedicionesconsonómetrosintegradoresderuidoparaestimarlaexposición.

3. Seleccionar en forma aleatoria, al menos de 6 a 10 muestras - por cada población GES. Puedeconsiderarse la raíz cuadrada del número de integrantes del GES para calcular el tamaño de lamuestraengrupospoblacionalesgrandes.Debetenerseencuentaque la tomademenosde6muestrasgeneraunaaltaincertidumbresobreelperfildelaexposición.

4. Aplicando técnicas de estadística descriptiva a los resultados de las evaluaciones realizadas encadaGES,obtenerlosparámetrosrequeridoscomo:rangodelasevaluaciones,valoresmínimoymáximo,porcentajedemuestrassuperioresa85dBAo100%deladosis,promediosaritméticoygeométrico,desviaciónestándardelaexposiciónydesviaciónestándargeométrica,etc.

5. UtilizarlospromediosgeométricoscomoresultadodelaexposicióndelosGES.

�. Recomendaciones

7.1. Identificación de peligros y evaluación de riesgos

7.1.1. ¿Cuál es la estrategia más confiable y económica para el estudio de la exposición ocupacional a ruido en los sitios de trabajo?

Recomendación

Nivel de evidencia: 4

Grado de recomendación: C

Resumen crítico de la evidencia

La tendencia actual de gestión del riesgo profesional apunta a mantener controladas las exposicionesocupacionalesapartirdelmonitoreopermanentedelosnivelesdeintensidadderuidoaquesonsometidoslos trabajadores. La valoración ambiental y biológica realizada en forma simultánea permite tomardecisionesparalaprevencióndeldañoauditivo.Elapoyodelaestadísticaparaelprocesamientoyanálisisdedatosconaltosnivelesdeconfianzacontribuyeenormementeenesteproceso.

Organismos como la OMS, el National Institute of Occupational Safety and Health de los Estados Unidos(NIOSH), la American Conference of Governmental Industrial Hygienists (ACGIH) y la American IndustrialHygieneAssociation(AIHA)tratanconmuchodetalleeltemaencontrandolassiguientescoincidenciasenlaformadeconducirprocedimientosparaunaadecuadamaneradevalidarlosestudiosdehigienedecampo.

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1) El valor límite permisible es una herramienta clave para mantener controlada la exposición deindividuosalosriesgoshigiénicos.

2) Losmuestreospersonalessonpreferiblesalosmuestreosdeárea,porcuantolosprimerosejercenunmejorcontrolenlavariabilidaddelaexposición.

3) Una manera razonable de optimizar los recursos de muestreo y, en consecuencia, los costos deinversión,esacudiralmuestreoestadístico,parasoportarlasdecisionesenelseguimientoycontroldelosriesgosenlosindividuosexpuestos.Eltratamientoestadísticodelasmuestrasdeberealizarsesobrelabasedemuestrastomadasbajocondicionesdetiemposimilares.Porejemplonomezclarmuestrastomadasdurante8horasconmuestrastomadasdurante2horas.

Elestablecimientodeunaestrategiademuestreoconcriterioestadísticopermiteademásconocerlaexposiciónrealdelostrabajadoresutilizandopocasmuestras.Delocontrario,seríanecesariorealizaresfuerzosadicionalesparaelestudiodelaexposiciónaplicablealatotalidaddelapoblaciónexpuesta,conlaconsecuentealtainversióneconómicaquehabríaqueconsiderarparaestefin.

4) Laconformacióndegruposdeexposiciónsimilar(GES)facilitaelestudiodelaexposicióndepoblacionesdetrabajadoresapartirdemuestrasestadísticas,conaltosnivelesdeconfianza.UnGESesungrupodetrabajadoresquetienenexposicióncomparable.

5) Unnúmerorazonabledemuestrasatomarsebasaríaenlaraízcuadradadelnúmerodetrabajadoresdel GES, con un mínimo de 6. Así por ejemplo, para un GES de 49 trabajadores se necesitarían 7muestras,81trabajadoresnecesitan9,16trabajadoresrequieren6(enesteúltimocaso,nosetomalaraízcuadradade16(quees4)puestoqueesmenorde6).

Laregla20–80esunprincipioutilizadoenadministraciónparaestimarlospresupuestosdeinversiónquepodríantenerseencuentaenlosprogramasdegestióndelriesgohigiénico.Significaque,resultarazonabledisponerdeun20%delosrecursosparalaevaluaciónambientaldelriesgoyun80%enentrenamientodelostrabajadores,controlesdeingeniería,cambiosenprocesos,equiposdeprotecciónpersonal,mantenimientoderegistrosyaccionesdemedicinadeltrabajo.

Otroscriteriosdedecisión,ademásdelosmencionados,queseutilizancomoreferencia,sonlosdeNIOSH,loscualessebasanenelintervalodeconfianzaalrededordelamediaparaungrupodemuestras.Estosson:

1. Siellímitedeconfianzasuperior(LCS)seencuentrapordebajodelvalorlímitepermisiblelaexposiciónencontradaestaenconformidad.

2. Siellímitedeconfianzainferior(LCI)seencuentraporencimadelvalorlímitepermisiblelaexposiciónestafueradeconformidad.

3. Sielvalorlímitepermisibleseencuentraentreloslímitesdeconfianzasuperioreinferiornoesposibleaplicaruncriteriodedecisiónconunniveldeconfianzadel95%.

ReferenciasAmerican Industrial Hygiene Association. A strategy for Assessing and Managing OccupationalExposures.SecondEdition.Fairfax.VA22031.USA.2005.

Leidel, N. A., Bush, K. A., and Lynch, J. R. (1977). Occupational exposure sampling strategy manual.NIOSH.PublicationNo77-173disponibleenhttp://www.cdc.gov/niosh/docs/77-173/.

Rock, J. C. Occupational Health and Safety Institute, Air Sampling Instruments for evaluation ofatmosphericcontaminants.8edition.1995.ACGIH.

Malchaire,J.Piette,A.AComprehensiveStrategyForTheAssessmentOfNoiseExposureAndRiskOfHearingImpairmentAnn.occup.Hyg.,Vol.41,No.4,pp.467-484,1997.

WHO – Occupational Exposure to Noise. Evaluation, Prevention and Control – Special Report S 64.EditedbyGoeltzerB;HansenC,SchrndtG.WHO,2001.

•

•

•

•

•

��


7.1.2. ¿Qué tipo de equipo debe utilizarse para la medición de la exposición a ruido en los ambientes de trabajo?

Recomendación

Serecomiendalautilizacióndedosímetrospersonalescuandolasvariacionesdelosnivelessonorossonnotables,encasoderuidointermitenteodeimpactoycuandoeltrabajadorsedesplacefrecuentementepordiferentesáreasensusitiodetrabajo.

Sielruidoesestable,conescasasvariacionesdenivelsonoroysieltrabajadorpermaneceestacionarioensusitiodetrabajopodránutilizarsesonómetrosintegradores.

Losdosímetrosysonómetrosparamedirlaexposiciónaruidodebendisponerdesistemadeintegracióndenivelesderuidoparaunrangoentre80y140dBA.




Laexposiciónsonoraequivalenteeslaqueseaceptainternacionalmenteycorrespondealapresiónsonorainstantáneaponderadaduranteuntiempodado.Estaeslabasequedefineelprincipiodecómofuncionanlosaparatospersonalesdeexposiciónsonora.

LamedicióndelaexposiciónaruidoenlosambientesdetrabajoserealizaconlarespuestadefrecuenciasconponderaciónA.

Ladosisdeexposiciónaruidoesunamedidadelaexposiciónalruidoaqueestasometidounapersona.Ladosisderuidosedesarrollóparaevaluarlaexposicióncomoproteccióncontralapérdidadelaaudiciónyseexpresacomounporcentajedelaexposicióndiariamáximapermisiblealruido.Ladosisderuidodurante8horasesigualal100%cuandoelnivelsonoroequivalenteesigualalnivelpermisibleparalas8horas.

Ladosisderuidoalascualesseexponenlostrabajadorespuededeterminarseconsonómetrosintegradoresoconequiposmedidorespersonalesdelaexposiciónsonoraconocidostambiéncomodosímetros.

ReferenciasMartin, A. M., Atherley, G.R. A method for the assessment of impact noise with respect to injury tohearing.AnnOccupHyg.1973;16:19-26

Harris,C.M.Manualdemedidasacústicasycontroldelruido.Madrid:McGraw-Hill,1998.

Jones, C. O. and Howie, R. M. Investigations of personal noise dosimeters for use in coalmines C.O.InstituteofoccupationalmedicineEdinburgh,U.K.AnnOccupHyg.1982;25:261-277.

7.1.3. ¿Con qué periodicidad deben realizarse mediciones de la exposición a ruido?

Recomendación

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Cuando no se han presentado cambios en los procesos de producción, adquisición de equipos,mantenimiento,reubicaciónlaboral,serecomiendarealizarmedicionesdelaexposiciónaruidocada

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Dos referencias presentan sugerencias para el desarrollo de campañas periódicas de mediciones de laexposición,unavezsehayarealizadounprogramainicialdeevaluaciones

La propuesta de J. Rock., plantea que la periodicidad se establezca en función de los resultados de lasmedicionesconrelaciónalvalorlímitepermisibleoporcentajededosisdeexposición,segúnlatabla1.

NIOSHenlapublicación98–126fijaperíodosde2a5añoscomotiemposparaeldesarrollodenuevasmedicionesdelaexposicióntomando95dBAcomoniveldereferencia.LaconsideracióndeNIOSHestableceademásquelasmedicionesdebenrepetirsecadavezquesesospechecambiosdenivelesderuidoporefectosdelainstalacióndenuevosprocesosproductivos,adquisicióndenuevosequiposocambiosenlasfuncionesdelostrabajadores.

Tabla 1. Grados de riesgo según dosis de exposición y frecuencia de la reevaluación

Grado Descripción Comentario Frecuencia de la reevaluación1 Noexposición Dosisinferioresa75dBA De3a5años

2 Exposiciónbaja Dosisinferioresalniveldeacción,82dBA De1a3años

3 ExposiciónmoderadaFrecuente exposición a dosis por debajo del nivel deacción (82 dBA) o exposiciones poco frecuentes a dosisentreel82dBAy85dBA

De3mesesa1año

4 Altaexposición Frecuente exposición a dosis cercanas a 85 dBA einfrecuentesexposicionesadosisporencimade85dBA De1a3meses

5 Muyaltaexposición Frecuenteexposicionesadosisporencimade85dBA Evaluacióncontinua

LapropuestadeJ.Rockaplicaparacualquierriesgohigiénicoconniveldeaccióndefinido,mientrasque ladeNIOSHesespecíficaparaelcasoderuido.

ReferenciasNIOSH-PublicationNo.98-126.CriteriaforarecommendedstandardOccupationalNoiseExposureJune,1998.

Rock, J. C. Occupational Health and Safety Institute, Air Sampling Instruments for evaluation ofatmosphericcontaminants.8edition.1995.ACGIH.

7.1.4. ¿Según la evidencia se puede establecer que existen factores asociados con el tiempo y el nivel de exposición que influencien la pérdida auditiva?

Recomendación

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•

2añossilosnivelesponderadosderuido(TWA)sonigualesosuperioresa95dBA(1.000%deladosis)y cada 5 años si los niveles ponderados de ruido (TWA) son inferiores a 95 dBA. Además, se haránmedicionescadavezquesepresentecualquieradeloscambiosmencionadosalprincipioyengeneralcuandosesospechequelosnivelesderuidohanvariado.

Hay evidencia de que a mayor nivel de ruido y tiempo de exposición, aumenta el riesgo de pérdidaauditiva,porlocualelcontroldeunooambosfactoresresultaserunamedidapreventivaefectiva.

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Nivel de evidencia: 2+

Grado de recomendación: B


Sehadocumentadoqueelriesgomayorseencuentraenlosnivelesmásaltosdeexposiciónysedetectaunmuypequeñoincrementodelriesgoenelgrupodetrabajadoresexpuestosentre80–84dB,versuselgrupocuyaexposiciónes<80dB.

NIOSH(1998),alreanalizarlosdatosdelaencuestanacionaldeaudiciónyruidoocupacionaldelosEstadosUnidosestimólosriesgosenexcesoconunmodeloquevalorólaspérdidasauditivasen1.000,2.000,3.000y4.000Hzusandocomocriteriodepérdidaauditivaunumbral>de25dB.Losdatosmuestranqueacualquiernivelderuido,eldañoauditivoseaumentaconlaedady/oeltiempodeexposición.Tambiénsedocumentaqueelriesgomayorseencuentraenlosnivelesmásaltosdeexposición,ysedetectaunmuypequeñoincrementodelriesgoenelgrupodetrabajadoresexpuestosa80–84dB,versuselgrupocuyaexposiciónera<80dB(tabla2).

Tabla 2 Riesgo en exceso (%) estimado para daño auditivo (> 25 dB) por edad y duración de la exposición

Exposición diaria promedio (dB A)

Exceso de riesgo (%)Edad < 30 30 - 39 40 - 49 50 - 59 60 y +

5 – 10 años de exposición > 10 años de exposición95 19.5 24.0 31.0 38.0 38.3

90 5.4 10.3 17.5 24.1 24.7

85 1.4 2.3 4.3 6.7 7.9

80 0.2 0.3 0.6 1.0 1.3

Ribeiroetál. (2005),observanqueeldeterioroenelumbralauditivo,seasociaconlaedad,eltiempodeantigüedad en la empresa, así como con el tiempo de exposición ocupacional a ruido. Sin embargo, almodelarlosdatosconregresiónlogística,encuentranqueestasasociacionessóloperduranparalaedadyelusodeelementosdeprotecciónpersonal(tabla3).

DiceNelsonetál.(2005)queelriesgorelativosegúnniveldeexposiciónyedadenañosvaríandirectamenteconcadaunadeestasvariables,peroprincipalmenteconlaintensidaddelaexposición(tabla4).

Tabla 3. Odds ratios (OR) crudos y ajustados por regresión logística y sus respectivos intervalos de confianza al 95% (IC 95%)

Variable OR crudo (IC 95%) OR ajustado (IC 95%)GrupoetarioHasta29años30–39años40–49años50añosymás

1.001.30(0.21–8.12)6.00(1.52–23.61)21.25(5.49–82.29)

1.000.92(0.11–7.75)12.48(1.93–80.75)22.62(3.12–163.89)

Tiempodeantigüedadempresa0–5años6–10años11–20años20añosymás

1.004.52(1.33–15.42)5.86(1.95–17.58)11.08(3.11–30.48)

1.005.00(1.00–24.93)4.40(0.93–20.75)3.60(0.48–25.86)

�1



Variable OR crudo (IC 95%) OR ajustado (IC 95%)Tiempodeexposiciónaruidoocupacional0–5años6–10años11–20años20añosymásUsodeEPP

1.001.83(0.49–6.80)2.75(0.84–8.97)6.95(2.41–20.03)0.50(0.22–1.12)

1.000.21(0.05–2.09)0.28(0.04–1.58)0.32(0.04–2.38)0.30(0.11–0.84)

Deotrolado,lanormaISO1999(ISO1990)determinalarelaciónentreLAeq8hyeldañodelaaudicióninducidoporruidoparalasfrecuenciasde500a6.000Hzyparatiemposdeexposicióndehasta40años.Estasrelacionesmuestranqueeldañoauditivoinducidoporruidoocurrepredominantementeenelrangodefrecuenciasaltas(3.000a6.000Hz)conmayorefectoenlos4.000Hz.CuandoseaumentanelLAeq8hyeltiempodeexposición,seafectatambiénlafrecuenciade2.000Hz.Porelcontrario,anivelesLAeq8hde75dBAymenores,aunconexposicionesocupacionalesprolongadas,noseproducirádañoauditivoinducidoporruido,locualcoincideconloespecificadoporlaOMSen1980.Además,losestudiosepidemiológicosnohandemostradodañoauditivoenpoblacionesexpuestasaLAeq24hdemenosde70dBA.(WHO,1999).VerFigura2(CCOSH).

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

Perc

entP

opul

atio

nw

ithH

earin

gLo

ssW

orse

than

25

dB 105dB(A)

100dB(A)

95dB(A)

90dB(A)

200

70dB(A)

3010

4020

5030

6040

AgeYearsofExpouse

Figura 2. Porcentaje de población expuesta con pérdida auditiva mayor de 25 dB para varios niveles de ruido

y años de exposición, de conformidad con el método ISO 1999-1990.

Tabla 4. Riesgo relativo calculado por edad y nivel de exposición.

Nivel de exposición Edad en años15 – 29 30 - 44 45 – 59 60 - 69 70 - 79 80 y +

<85dBA 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.0085–90dBA 1.96 2.24 1.91 1.66 1.12 1.00>90dBA 7.96 5.62 3.83 2.82 1.62 1.00

De otro lado según Davies HW et ál. (Vancouver, 2000), después de estudiar una cohorte retrospectiva de42.282trabajadores,yunavezcontroladoslosefectosdelaedad,delumbraldepérdidaauditivaalmomento

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Efectodosis-respuestaporexposiciónacumuladaaruido

Ries

gore

lativ

o

9

8

7

6

5

4

3

2

1

0

<80 80-85 85-90 90-95 95-100 >100

Exposiciónacumulada

1

3,6

2,1

1,3

4

32,3

4

3,32,8

5,4

4,6

3,8

7,9

6,6

5,6

Figura 3. Efecto dosis – respuesta por exposición acumulada a ruido.

delprimertestauditivo,delañodelaprimeraprueba,delaexposiciónaruidosdedisparosporarmasdefuegoydelusodeprotecciónauditiva,encuentraqueexisteunnotorioincrementodelriesgodepérdidaauditivacon el aumento de la exposición acumulada a ruido. Este riesgo relativo varió de 2.1 en el grupo de bajaexposición(80a85dB)hasta6.6registradoenelgrupodealtaexposición(>de100dB).Estosriesgosrelativosfueronestimadosconreferenciaaungrupodecomparacióninternaqueestuvoexpuestoamenosde80dB(Acumulados).Figura3.

Lapérdidaauditivasedefinióconbaseenelpromediodepérdidadelumbralauditivoenlasfrecuenciasde500,1.000,2.000y3.000Hz.Fuente:CanadianCentreforOccupationalHealthandSafety.

http://www.ccohs.ca/oshanswers/phys_agents/noise_auditory.html

El modelo se interpreta así: Con todos los otros factores –potenciales generadores de hipoacusianeurosensorial-controlados, laexposiciónaunañoap.ej102dB(oloqueesigualbajoelprincipiodelaenergíaequivalente99dBpor2años,o96dBpor4años,o90dBpor16añosetc.)presentaunriesgoaproximadamentede6.6veceselriesgodecambiosenelumbralauditivoqueuntrabajadorexpuestoa<de80dB.(560%másderiesgo).

Elmétodoparadeterminarlosefectosdelaexposiciónacumuladaaruido,incluyelosiguiente:

Acadapruebaauditivase leasignaunniveldeexposiciónambientalcorrespondienteconeloficiodesempeñadoporeltrabajador(subrogadoinicialdeexposición).

Encadaoficiodesempeñadoporeltrabajadorsedebetenereltiempoenañosdedesempeñoendichalabor.(VermetodologíadeGES)

Secalculalaexposiciónacumuladaaruidocomolasumadelosproductosdelaintensidadyduraciónpara todas las ocupaciones reportadas hasta el momento de la última valoración auditiva. (Ver“compositenoiseimmisionlevels”,RobinsonandShipton,1977)

Paraiesimoaudiograma:Exposiciónacumulada=10log10(Σ1toi(intensidadixduracióndeempleoi(años)))

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Fuente:Davies,HW;Marion,S.yTeschke,K.(2000)

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Referencias:Nelson,D.,Nelson,R.,ConchaBarrientos,M.yFingerhut,M.Theglobalburdenofoccupationalnoise–inducedhearingloss.AmJIndMed.2005:48(6):446-58.

WHO.Informesobrelasaludenelmundo2002.Algunosriesgosocupacionales.

NIOSHReanalysisofthedatafromOccupationalNoiseandHearingSurvey(ONSH).1998.

WHO. Guidelines for Community Noise. Edited by Birgitta Berglund, Thomas Lindvall, Dietrich HSchwela.Geneva:WorldHealthOrganization,1999.

Davies.H.W.,Marion,S.,yTeschke,K.HearingLossinBritishColumbiaSawmillWorkersAnEpidemiologicAnalysisofAudiometryDatafromIndustry1979–1996,HearingConservationPrograms,1979–1996.Hearing Conservation Section, Worker´s Compensation Board of British Columbia, Kay Teschke 1, 2June30,Vancouver,2000.

RibeiroGuerraMb,CampanhaLourençoPMa,Bustamante-TeixeiraMTbMartinsAlvesbMJ.Prevalenceofnoise–inducedhearinglossinmetallurgicalcompany.RevistaSaúdePública.2005;39(.2);1-7.

7.1.5 ¿Cuáles son los valores límites permisibles que deben tenerse en cuenta para la evaluación de la exposición ocupacional a ruido?

Recomendación

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Serecomiendaaplicarunnivelcriteriode85dBAcomolímitepermisibledeexposiciónponderadapara8horaslaborables/día(TWA),conunatasadeintercambiode3dB.




El nivel de referencia, conocido también como nivel criterio, es el nivel de presión sonora que ha sidonormalizadaa8horasparalaexposiciónaruido.Losnivelesdereferenciamásusadossonlosde85y90dB,aunque lagranmayoríade lasorganizacionesypaísesutilizan85dBcomoniveldereferencia.UnaexcepcióndeestareglaeslaestablecidaporlaAgenciaparalaSeguridadylaSaludOcupacionaldelosEstadosUnidos(OSHA),quehadefinidounniveldereferenciade90dB.

La publicación de NIOSH No. 98-126 recopila amplia documentación científica y técnica que justifica yrecomiendaelusodeunniveldereferenciade85dBytasadeintercambiode3dB.LaACGIH(Publicación2006 de los TLVs and BEIs) y la Organización Internacional para la Estandarización (ISO) comparten loscriteriosdeNIOSHsobrenivelesdereferenciaytasasdeintercambio.

A continuación se presenta la relación del tiempo de exposición máximo de acuerdo con el nivel deexposición,usandounatasadeintercambiode3dB.

Nivel de exposición (NPS) y duración máxima permitida (tiempo)

NPS Tiempo NPS TiempodBA Hr. Min. Seg. dBA Hr. Min. Seg.80 25 24 106 3 4581 20 10 107 2 5982 16 108 2 22

��


NPS Tiempo NPS TiempodBA Hr. Min. Seg. dBA Hr. Min. Seg.83 12 42 109 1 5384 10 5 110 1 2985 8 111 1 1186 6 21 112 5687 5 2 113 4588 4 114 3589 3 10 115 2890 2 31 116 2291 2 117 1892 1 35 118 1493 1 16 119 1194 1 120 995 47 37 121 796 37 48 122 697 30 123 498 23 49 124 399 18 59 125 3

100 15 126 2101 11 54 127 1102 9 27 128 1103 7 30 129 1104 5 57 130–140 <1105 4 43

Fuente:NIOSH,1998

Deotrolado,lastasasdeintercambiomásutilizadaspororganizacionesespecializadasensaludocupacionalendiferentespaísessonlasde3y5dBA.Latasadeintercambiode3dBA,conocidacomodeigualenergía,establecequelalesiónesproporcionalalaenergíatotal.Estosignificaqueunaumentodelnivelen3dBAduplicalaenergía,locualesequivalenteaduplicarladuracióndelaexposición.Dichodeotraforma,sieldañoauditivoesproporcionalalaenergíaacústicarecibidaporeloído,entoncesunaexposiciónaunnivelderuidocualquieraduranteunahora,produciráelmismodañoqueunaexposicióndurantedoshorasaunnivelderuidoquees3dBAmásbajoqueelnivelderuidooriginal.

Latasadeintercambiode5dBAsebasaenlosdesplazamientostemporalesdelumbralinducidosporelruidoquehanindicadounareducciónalamitaddeltiempodeexposiciónpermitiendounaumentomediode5dB,principalmentepararuidodetipointermitente.

Elcontroldelruidoaplicandolatasadeintercambiode3dBAfavorecealtrabajadorexpuestoenmejorforma que la tasa de 5 dBA. Así por ejemplo para un nivel ponderado de ruido, TWA de 91 dBA, lostiempospermitidosdeexposiciónseránde2.0y3.48horasparatasasde intercambiode3dBAy5dBA,respectivamente.

Muchosinvestigadoresdedicadosalestudiodelapérdidaauditivainducidaporruidohanconcluidoquelaregladelos3dBAodeigualenergía,eselmétodomásprácticoyrazonableparamedirelruidotantointermitentecomodeimpulso/impactoentre80y140dBA.LosestudiosrealizadosfueronlabaseparaelestablecimientodelestándarISOR1999.Suter(1992)tambiénconcluyóquelatasadeintercambiode3dBAeraelmétodomásfirmementesoportadoporlaevidenciacientífica.

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ReferenciasACGIH. 2006 TLVs and BEIs based on the documentation of the threshold limit values for chemicalsubstancesandphysicalagents&biologicalexposureindices.ACGIHSignaturesPublications.

NIOSH-PublicationNo.98-126.CriteriaforarecommendedstandardOccupationalNoiseExposureJune,1998.

WHO – Occupational Exposure to Noise. Evaluation, Prevention and Control – Special Report S 64.EditedbyGoeltzerB;HansenC,SchrndtG.WHO2001.

Suter,A.H.1992.CommunicationandJobPerformanceinNoise:AReview.AmericanSpeech-LanguageHearingAssociationMonographs,No.28.Washington,DC:ASHA.

7.1.6 ¿Cuáles son los métodos y procedimientos recomendados para la evaluación de la exposición ocupacional a ruido en los sitios de trabajo?

Recomendación

•

•

•

•

Serecomiendatenerencuentaelestándarqueparaelmomentoseaelmásactualizadoenladefinicióndelosmétodosyprocedimientosparalaevaluacióndelaexposiciónocupacionalaruidoenlossitiosdetrabajo,queparalafechadeelaboracióndelapresenteGuíaeselISO9612:1997.

Encasosespecialesdeexposiciónaruidocomoencentrosdecomunicación(callcenter), sesugiereaplicarcualquieradelosdosmétodossugeridosporlaISOparaestefin,así:

ISO11904-1(2000),–Determinaciónde laemisiónsonoradefuentescolocadascercadeloído.Parte1-Técnicaqueutilizaunmicrófonoenunoídoreal(TécnicaMIRE).

ISO11904-2(2000),–Determinaciónde laemisiónsonoradefuentescolocadascercadeloído.Parte2-Técnicaqueutilizaunmaniquí.

•

•




LaliteraturarefierelosestándaresISOyANSIparalaevaluacióndelaexposiciónaruidoenlosambientesdetrabajo.Ambosestándaresincluyenydestacanaspectosyparámetrosrelevantesparaasegurarlacalidadde las mediciones como características técnicas de los instrumentos de medición de ruido, requisitos deconstrucciónycalibracióndelosaparatos,eltipoderuidoyelefectoaserevaluado,lostiemposdemedición,lascantidadesamedirprincipalmenteelnivelderuidocontinuoequivalenteconponderaciónA,etc.

Elestándarde la ISOy la literaturaepidemiológicarecomiendanexplícitamentelasdosimetríascomoelmétodomásprecisopara laevaluaciónde laexposicióna ruidoysucorrespondiente riesgodepérdidaauditiva.Deotraparte,precisadeunmétodoparaelcálculoestadísticode lasmedicionesyengeneralestáideadoparalatomadedecisionessobrelanecesidaddeestablecerprogramasdeconservacióndelaaudiciónylaaplicacióndelasmedidasdereduccióndelruido.ElestándardelaISOtienemayorcoberturainternacionalqueelestándardelaANSI.

EnColombia,laResolución8321de1983delentoncesMinisteriodeSaludestablecealgunosparámetrosgeneralesrelacionadosconlaformademedirelruido.LaDirecciónGeneraldeRiesgosProfesionalesdel

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Ministerio de la Protección Social ha venido elaborando un reglamento técnico sobre ruido industrialpara aplicar en las empresas en Colombia afiliadas al Sistema General de Riesgos Profesionales. En estereglamentosedefinenconceptostécnicosyoperacionales,incluyendolascaracterísticasdelosinstrumentosdemediciónylasformasdeevaluacióndelaexposicióndeindividuosaruidoeneltrabajo,deformasimilara los consignados en los protocolos y guías de evaluación de la exposición publicados por organismosinternacionalescomoNIOSH,OSHA,ANSIeISO.EstereglamentoaúnnohasidooficializadoyalmomentodeelaborarestaGuíaseencuentraenprocesoderevisiónyvalidaciónporpartedelComitéNacionaldeSaludOcupacional.

ReferenciasInternational Organization Standarization ISO 9612:1997. Guidelines for the measurement andassessmentofexposuretonoiseinaworkingenvironment.

American National Standards Institute. S12.19-1996. Measurement of occupational noise exposure.NewYork,NY.

MinisteriodeSalud.Resolución8321de1983.Colombia,1983.

ISO11904-2(2000).Acoustics–Determinationofsoundimmissionsfromsoundsourcesplacedclosetotheears–Part2Techniqueusingamanikin(manikintechnique).

ISO11904-1(2000).Acoustics–Determinationofsoundimmissionsfromsoundsourcesplacedclosetotheears–Part1Techniquemicrophonesinrealears(MIREtechnique).

7.2. Intervenciones para el control de los factores de riesgo

7.2.1. ¿Qué tipo de métodos son recomendados para controlar la exposición a ruido nocivo en los sitios de trabajo?

Recomendación

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Laaplicacióndemétodosdecontroladministrativosytécnicosseráesencialen laefectividadde losprogramasdeprevenciónde lahipoacusia inducidapor ruido.Estosmétodospermitiráneliminaroreducirlaexposiciónaruido.Loscontrolesdeingeniería(técnicos)seaplicaránprevioanálisisindividualdelasfuentesgeneradorasderuidoysuestudiodeberáincorporarlafactibilidadtécnicayeconómica.

Todo plan de adquisición de nuevos equipos deberá tener en cuenta el grado de contaminaciónacústicaqueesteequipopudiesegenerarunavezseencuentreinstalado.Losequipos,lamaquinariaylasherramientasmássilenciosasobtendránunamejorcalificaciónparaserseleccionados.

Losmétodostécnicosparalareducciónderuidoserefierenalosprocedimientosdeingenieríaaaplicarenlafuentedegeneraciónoenelmediodetransmisiónynoasíenelindividuoexpuestoylautilizacióndeaparatosdeprotecciónpersonal.

Cualquieraqueseaelmétodoaaplicar,setendránencuentalossiguientesaspectos:

Elcontroldelaexposiciónaruidoesunproblemacombinadoentrelafuente,mediodetransmisiónyreceptor.

Elobjetivodelcontrolesdisponerdeunambienteconunnivelderuidoaceptable(pordebajodelumbralpermisible)auncostotanbajocomoseaposible.

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Ademásdelcostodelasolución,hayqueconsiderarsusposiblesefectosadversosentérminosdelasrestriccionesdefuncionamientodelequipo(seguridad,accesibilidad).

Eneldiseñoe instalacióndemecanismosdecontrolderuidose incluirán losaspectosergonómicos(posturaeneltrabajo)yambientales(calor,frío,humedad).

Loscontrolesadministrativosserefierenadecisionesquepuedentomarsedesdelaadministraciónparareducirlaexposiciónaruido.Enestosseincluiránmedidascomo:

Disminuireltiempodeexposición.

Estimularlosplanesderotacióndelpersonal.

Operarequiposruidososduranteturnosdetrabajoque implique lapresenciadeunmínimodetrabajadoresexpuestos.

Proporcionaráreasdetrabajodedescansoalejadodelíneasdeproducciónqueconstituyanfuentederuido.Estasáreasdebensertratadasconmaterialacústico,encasonecesario.

Elcontroldelaexposiciónaruidosegúnladistancia(6decibelessereducencadavezqueladistanciaalafuenteseduplica,encondicionesdecampolibreysinbarreras,yentre3y4decibeles,enespacioreverberante)selograráseñalizandoadecuadamenteloslímitescercanosalasfuentesqueimplicancondiciónderiesgoyexigiendoelusodelaprotecciónpersonalenestasáreas.

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Lasmedidasdecontroltécnicopararuidotradicionalmentesehanclasificadocomomedidasdecontrolen la fuente a través de la automatización y el encerramiento de las fuentes y procesos generadores deruido,medidasdecontrolparaaplicarentrelafuentedegeneracióndelriesgoyelindividuoymedidasdecontrolenel individuomedianteeldesarrollodeprogramasadecuadosdeentrenamiento,capacitaciónenprevenciónderiesgos,utilizacióndeelementosdeprotecciónindividualeinclusoconlaaplicacióndeprocesosdereubicaciónlaboral.Muchasdelasmedidasenelindividuoexpuestopuedenconsiderasecomoadministrativas.

Laliteraturatécnicasobreruidoofreceunsinnúmerodealternativasdeingenieríaparaelcontroldeestosriesgos en la fuente y en el medio de transmisión, aplicando principios sobre el comportamiento de lasondassonorasenlosespacios.Enlossiguientessitiosdeinternetsepuedeconsultarinformacióntécnicarelacionadaconelcontrolderuido:

CentroCanadienseparalaSeguridadylaSaludOcupacional:http//www.ccohs.ca

InstitutoInternacionaldeControldeIngenieríadeRuido:http//users.aol.com/iince1/

HSE - Departamento de Seguridad y Salud del Reino Unido : http//www.open.gov.uk/hse/hsehome.htm

NIOSH:http//www.cdc.gov/niosh/

OSHA:http//www.osha.gov

OrganizaciónMundialdelaSalud:http://www.who.int/occupational_health/publications/occupnoise/en/index.html

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ReferenciasHarris,C.M.Manualdemedidasacústicasycontroldelruido.Madrid:McGraw-Hill,1998.

NationalOccupationalHealthandSafetyCommission.NoiseControl.WorksafeAustralia.November1991.

U.S.DepartmentofLaborUSDOL.OccupationalSafetyandHealthAdministration.OSHANoiseControl.Aguideforworkersandemployers.2002.


MalchaireJ.StrategyForpreventionandcontroloftherisksduetonoise.Occup.EnvironmMed.2000;57(6):361-9.

7.2.2. ¿Qué orden de importancia tiene el uso de los elementos de protección personal auditiva para el control de la exposición a ruido?

Recomendación

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Comocualquierequipodeprotecciónpersonal,loselementosdeprotecciónauditivadebenconstituirseenelúltimorecursoparaelcontroldelaexposiciónaruido.Otrosmétodostécnicosyadministrativosdebepreferirseantesqueelusodeestoselementos.

Sinembargo,cuandoporrazonestecnológicasoeconómicaslareduccióndelruidoenelambientedetrabajonoesposibleocuandoeltrabajadoresexpuestoaaltosnivelesderuidoporperíodoscortosdetiempoyenespecialcuandolacomunicaciónnoesrequerida,laprotecciónpersonalauditivadebeserunamedidaaconsiderar.

Nivel de evidencia: 2 +



Laprotecciónpersonaldebeserelúltimorecursoalcualsedebeacudirparaelcontroldelasexposicionesdelostrabajadores.Porprincipiodebentenerseencuentadepreferencialosmétodosdecontrolenlafuenteyenelmediodetransmisión.

Laexperienciamuestra,sinembargo,quelaprotecciónpersonaleslaprácticaquemásseutilizaporpartedelosempleadoresparaelcontroldelaexposiciónalosriesgoshigiénicos.Esimportantetenerencuentaquelafuncióndelelementodeprotecciónpersonalnoesreducirel“riesgoopeligro”,sinoadecuaralindividuoalmedioyalgradodeexposición.

LaOrganizaciónMundialdelaSaludenfatizaenquelaprotecciónpersonalauditivaseráconsideradacomounúltimorecursoocuandosuusoseconsidereesporádicootemporal.Todoslosesfuerzosseorientaránalcontroldelambientedetrabajo.

Finalmente,paraDaviesetal,(Vancouver,2000)elusocontinuodeprotecciónauditivaredujoelriesgodecambiosdelumbralauditivoen30%.(RR=0.7).

Referencias:DHHS(NIOSH).PublicationNo.98-126.Criteria fora recommendedstandard–OccupationalNoiseExposure.Revisedcriteria,1998.

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ElresultadodelNRR(tasadereducciónderuido)proporcionadoporelfabricantemenos7decibelesdebereducirseenlossiguientesporcentajes:

Enun25%sisetratadeunprotectortipocopa.En50%sisetratadeunprotectordeinserciónmoldeable.En70%paracualquierotrotipodeprotector.

Aunqueelmétodomáseficazparaelcálculodelaprotecciónauditivaesaquelquetieneencuentalaatenuaciónporbandasdeoctavassuusoestálimitadoantelanecesidaddedisponerdeunequipoconfiltroanalizadordefrecuenciasenbandasdeoctavasyterciosdeoctavas.

Cuandoseutilizadobleprotecciónauditiva,OSHArecomiendaelsiguienteprocedimiento:

1.SeleccioneelmayorNRRofrecidoporlosprotectoresdecopaeinserción.2.Reste7dBdelNRRmayor.3.Agregue5dBalNRRajustado.4.Resteestadiferenciaalniveldeexposiciónencontrado.

Ejemplo.

Sedisponedelasiguienteinformación:NiveldeexposiciónTWA:98NRRTipocopa:25NRRTipoinserción:28Nivelestimado=98–(28–7)x 0.5+5=98–10.5+5=82.5dB


1. DaviesHW,MarionS,yTeschkeK.HearingLossinBritishColumbiaSawmillWorkersAnEpidemiologicAnalysisofAudiometryDatafromIndustry1979–1996,HearingConservationPrograms,1979–1996.HearingConservationSection,Workers’CompensationBoardofBritishColumbia,KayTeschke1,2June30,Vancouver,2000.

7.2.3. ¿Qué ajustes se necesita aplicar a las tasas de reducción de ruido (NRR, por sus iniciales en inglés) indicadas por el fabricante de protectores auditivos?

Recomendación

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Pormuchotiempohaexistidocontroversiasobrelaefectividaddelosprotectoresauditivosapartirdelainformaciónproporcionadapor los fabricantesacercade laatenuaciónde losnivelessonoros, sobre labasedelaumentoenelnúmerodecasosdehipoacusiaenpersonasqueutilizabanestaprotección.

Sibienhayfactoresquepodríanestarasociadosconestoshallazgoscomoelhechoderetirarsetemporalmenteelprotectorenunsitioruidosoosimplementenoutilizarloadecuadamente,losestudiostécnicossehanencaminado

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aconocersilasNRRproporcionadasporelfabricantecorrespondenverdaderamentealaatenuaciónpercibidaporeltrabajador.DosestudiosrealizadosporNIOSHenladécadadelos70encontraronquelosprotectorestipoinserciónenlaprácticabrindabanmenosdelamitaddelaatenuaciónmedidaenellaboratorio.

OrganizacionescomolaAgenciadeProtecciónAmbientaldelosEstadosUnidos(USEPA),OSHA,ANSIhandesarrolladométodosmatemáticosparaestimarlaatenuaciónrealdelosprotectoresauditivosbasadosenlaNRR.

LaEPAsugieresimplementerestarelNRRalniveldeexposición.Siesteesde98dBAyelNRRde25dB,elnivelpercibidoporeltrabajadorconelusodelprotectorseráde73dBA.

LaOSHArecomiendaaplicarun50%aladiferenciaentrelaNRRy7.Así,paraelmismovalorde98dBAyNRRde25dB,quedaráen89dBAcomonivelpercibidoporeltrabajador.

El NIOSH tiene en cuenta el tipo de protector, clasificando estos en protectores tipo copa, de inserciónmoldeable y cualquier otro tipo de protector, con asignaciones de reducción del 25%, 50% y 70%respectivamente,unavezsehayarestadoen7dBelnivelNRRysiempreycuandolaevaluaciónsehayarealizadoconfiltrodeponderaciónA,dBA.

Así,porejemplo,sisedisponedelasiguienteinformación:Niveldeexposición,TWA:98dBA.NRRtipocopa:25dBNRRtipoinserciónmoldeable:28dB

Tenemos,Restar7alNRRyaquelasmedicionesserealizaronenescalaA1. Paraprotectortipocopa: NRR-7dB=(25–7)dB=18dB=NRRcorregido

CorrecciónNIOSH:NRRcorregido–((NRRcorregido)X(0.25))dB=(18-4.5)dB=13.5dBNivelpercibidoporeltrabajador=98dBA–13.5=84.5dBA

2. Paraprotectortipoinserciónmoldeable:NRR-7dB=(28–7)dB=21dB=NRRcorregido

CorrecciónNIOSH:(NRRcorregido)–((NRRcorregido)X(0.50)dB)=(21-10.5)dB=10.5dBNivelpercibidoporeltrabajador=98dBA–10.5=87.5dBA.Seobservaque,segúnNIOSHparaunmismoniveldeexposición,losprotectorestipocopaprotegenmejorquelosprotectoresdeinserción.

LaComunidadEuropeautilizaunparámetrosimilarconocidocomoSNR(SingleNumberRating)quesólosediferenciadelNRRenquelafórmulaqueutilizaelSNRsebasaenunadesviaciónestándarmientraselNRRsebasaen2desviacionesestándar.

LoscriteriosdeNIOSHseencuentranmejorsoportadosenlaevidenciaconsignadaenlapublicaciónDHHS(NIOSH)No.98-126.Criteriaforarecommendedstandard-OccupationalNoiseExposure.Revisedcriteria1998.Chapter6.HearingProtector.

ReferenciasDHHS (NIOSH) Publication No. 98-126. Criteria for a recommended standard – Occupational NoiseExposure.Revisedcriteria1998.

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Dentro de los programas de conservación auditiva se recomienda incluir estrategias educativas deentrenamientoymotivaciónquecontemplencomomínimolossiguientesaspectos:

Efectosfísicosypsicológicosdelruidoydelapérdidaauditiva.

Selección,usoymantenimientodeelementosdeprotecciónpersonal.

Testaudiométricos:enquéconsisten,paraquésirvenycómoseinterpretansusresultados

Rolesyresponsabilidadesdelosempleadoresydelostrabajadores.

Losmaterialesylasayudaspedagógicasqueestimulenelaprendizajeutilizadosenestosprogramasdeberíanpresentarseenelmismoidiomadeltrabajador,consignososeñalesgráficasqueayudenalostrabajadoresquetienenbajosnivelesdelectoescrituraarecibirlainstruccióndemaneraapropiada.

Los programas deben repetirse cada año y deben ser actualizados de acuerdo con el avance en elconocimiento.

Serecomiendarealizarcapacitaciónindividualizadaenaquellostrabajadoresenquienessedetectancambiosenlosumbrales,yaseanpermanentesotemporales.

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U.S. Department of Labor, Occupational Safety and Health Administration. Occupational noiseexposure:Hearingconservationamendment;Finalrule.48(46)federalregister9738-9785.

American National Standards Institute. (1997) Methods for measuring the real-ear attenuation ofhearingprotectors.ANSIS12.6-1997AmericanNationalStandardsInstitute,NewYork,NY.

EnvironmentalProtectionAgency.(1979).40CFRPart211-Productnoiselabeling,subpartB–Hearingprotectivedevices.44Federalregister56139-56147.

7.2.4. ¿Se deben implementar programas educativos y motivacionales en las empresas en las cuales hay trabajadores expuestos a ruido y, si es así, cuáles deben ser los contenidos mínimos?

Recomendación

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Nivel de evidencia:3 y 1+paralaintervencióneducativaenelusodeEPP



Tanto el NIOSH y la OSHA como la OMS establecen que todos los programas de conservación auditivadebenestaracompañadosdeestrategiasdecomunicaciónderiesgosydeentrenamiento.DeigualformalaAcademiaNorteamericanadeAudiologíaensupublicaciónde1998afirmaqueestosprogramasdebeniracompañadosademásdeaspectosmotivacionalesydelcomportamiento.

En este sentido, los estudios de Lusk y cols (2000) identificaron una variedad de factores cognitivos-perceptuales y situacionales que influencian el uso de los protectores auditivos, y presentan el resultadodeunprogramadeintervenciónqueempleóayudascomovideocondistintostópicos,asícomoaspectosprácticosparaelusoyelmantenimientodelosEPP.ObservaronunincrementoelusodelosEPPdel34%al64%.Sinembargo, reportaronqueel impactodeestaestrategiaeducativanosemantuvoalañode

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seguimiento. Ellos afirman que aunque la literatura no identifica claramente la duración ideal, ni lafrecuenciadelosprocesoseducativosymotivacionales,síexisteacuerdoenquesepuedenesperarcambiosyquelademoraensuaplicación,claramentedisipaelimpactoasociadoaunaintervención.EstoapoyalapropuestadelNIOSHacercadelaperiodicidadanualdelprograma.

Los programas educativos buscan estimular a los trabajadores para mantener su bienestar y hacen parteprincipalmente de las acciones de promoción de la salud. Es conveniente informar a los empleados sobre laimportanciadelusodelaprotecciónauditivaydelosriesgosdelaexposiciónalruidodentroyfueradelaactividadlaboral,estimulandoelmantenimientodehábitossaludables,indicándoleslascondicionesquepuedenfavorecerlaapariciónoincrementodepérdidasauditivas,comoalgunasdelasquesepresentanenlarecomendación.

Danielycol(2006)encuentranqueenlos8sectoreseconómicosqueestudiaron,el38%delostrabajadoresnousarutinariamentelaprotecciónauditivayhacenunallamadadeatenciónalasbajastasasdeutilizaciónenelsectordelaconstrucción.Tambiénmencionanensupublicaciónqueelusodelosprotectoresauditivosesmayorenlasempresasenlascualesseencuentraimplementadounbuenprogramadeconservaciónauditivaindependientementedelosnivelesderuido,yelincrementoenelusoamedidaqueaumentanlaedadylaexperiencia.

ReferenciasLuskSL;HongOS;RonisDL;EakinBL,KerrMJ,EarlyMR.Effectivenessofaninterventiontoincreaseconstruction Workers' use of hearing protection. Human Factors; Sep 1999; 41, 3; Health & MedicalComplete.pg.487

DanielWE,SwanSS,McDanielMM,CampJE,CohenMA,StebbinsJG.Noiseexposureandhearinglosspreventionprogrammesafter20yearsofregulationsindeUnitedStates.OccupEnvironMed2006;63:343-351.doi:10.1136/oem.2005.024588.http://oem.bmjjournals.com/cgi/content/full/63/5/343.

DHHS(NIOSH)PublicationNo.98-126.CriteriaforarecommDiagramadeFlujo3endedstandard–OccupationalNoiseExposure.Revisedcriteria1998.

7.3. Vigilancia de la salud de los trabajadores

7.3.1. ¿Cuáles trabajadores deben ser incluidos en el programa de vigilancia médica de conservación auditiva y durante cuánto tiempo deben permanecer en el programa?

Recomendación

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Todosaquellostrabajadoresquesevayanaexponeroseencuentrenexpuestosanivelesderuidode80 dBA TWA o más, o su equivalente durante la jornada laboral, deben incluirse en el programa devigilanciamédicaauditiva.

Loanteriorcontemplatantoalostrabajadoresqueingresenalaborarcomoaaquellosquetenganuncambioaunaactividadqueimpliqueunaexposiciónalosnivelesderuidoantesmencionados.

Lostrabajadoresexpuestosdebenserobjetodevigilanciaduranteeltiempoqueperduresuexposición.



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SegúnlaevidenciaaportadasobrelaocurrenciadeHNIRenloslugaresdetrabajo,basadoenlosresultadosdelarelacióndosisrespuestapresentadaenelanálisiscríticodelarecomendación7.1.4,yenlapropuestadeadopcióndelatasadecambiode3dBplanteadaporNIOSHyacogidaenestaGuía,seestablececomolímitepermisible85dBycomoniveldeacción82dB.Sinembargo,sehadecididorecomendarevaluaciónauditiva desde los 80 dB debido a que se encontró que exposiciones de 80 dB no generan CUAP, pero síretardaneltiempoderecuperacióndeunCUAT.Porelcontrario,nivelesdeexposiciónentre76a78dBnocausanCUAPniretardaneltiempoderecuperacióndelCUAT.

En Colombia la legislación ha acogido el nivel de 85 dB y los 5 dB para la definición de los tiempos deexposiciónmáximossegúnel incrementode la intensidad de la exposición, de tal formaqueelnivel deacciónestaríadeacuerdoconestanorma.Siseutilizaralatasadeintercambiode3dB,laprevalenciadetrabajadoresconsobre-exposiciónaruidopodríaserde1.5a3vecesmásaltaquelaregistradaconelusodeunatasadeintercambiode5dB,peroseactuaríadeunamaneramuchomáspreventiva.

Lavigilanciamédicadebehacerparteintegraldelprogramadegestiónderiesgo.LostrabajadoresexpuestosaambientesruidososgeneradoresderiesgodeHNIRdebensersometidosaunavigilanciadelasaludauditivaconelobjetivofundamentaldepreservarsusnivelesauditivosdentrodeloslímitesnormales(pérdidasmenoresde 10 dB). La vigilancia comprende las evaluaciones médicas, los instrumentos tamiz o los cuestionarios desíntomas,losexámenesmédicos,laspruebasaudiométricasylasevaluacionescomplementarias.Todoestodebeiracompañadodeotrasaccionesdepromocióncomolaeducaciónylamotivacióndelostrabajadores.

El tiempo que debe durar la vigilancia médica y la frecuencia de sus actividades, se definen de acuerdoconlaexposiciónylamagnituddelriesgo,detalformaquepermitaidentificardemaneraoportunalasaccionesquesedebentomarparaprevenirlaHNIR.


DobieRA,SeattleWA.Industrialaudiometryandtheotologist.Laryngoscope1985;95:382-385.

Sriwattanatamma P., Breyse P. Comparison of NIOSH noise criteria and OSHA hearing conservationcriteria.AmJIndMed,2000;37:334-338.

DanielWE,SwanSS,McDanielMM,CampJE,CohenMA,StebbinsJG.Noiseexposureandhearinglosspreventionprogrammesafter20yearsofregulationsindeUnitedStates.OccupEnvironMed2006;63:343-351.

MayJ.OccupationalHearingLoss.AmericanJournalofIndustrialMedicine37:112±120(2000).

7.3.2. ¿Es útil la aplicación de cuestionarios de síntomas para detectar trabajadores con alteraciones auditivas previas a su ingreso o con factores de riesgo para pérdida auditiva por exposición a ruido?

Recomendación

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Elusodecuestionariosparatamizarsíntomasyantecedentespuedefacilitarelregistrodefactoresderiesgoparapérdidaauditiva,haciendolarecolecciónmáshomogéneayfácilparatodoelgrupoqueseevalúe.

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Así mismo permitirá identificar condiciones de salud del trabajador que deben tenerse en cuentaduranteelseguimiento.

Se le debe insistir al trabajador sobre la importancia de proporcionar una información veraz sobresus antecedentes auditivos, pues esto favorece su adecuada ubicación y seguimiento dentro de losprogramasdeconservaciónauditivadelaempresa.




Nosedisponedeestudiosqueevalúensistemáticamentelautilidaddeunaanamnesisauditivanidelusodecuestionariosdireccionadosparalaevaluaciónclínicadelpacientequeingresaaunaactividadlaboralenlacualseveráexpuestoaruido.Sedesconocenloscostosdelaaplicacióndelosmismos.Sinembargo,laidentificacióndesignos,síntomasyantecedentesenlospacienteshacenpartedelejercicioclínicoensaludyesunaprácticarecomendada.SeanexacomoejemploelcuestionarioempleadoporlosProtocolosdeVigilanciaSanitariadePaísVascopararuido(apéndice2).

Sinembargo,Wallace(1993)reportódatosacercadelaprecisióndeloscuestionariosdeautorreporteparaladeteccióndeldeterioroauditivoqueoscilaronentreun70a80%,deacuerdoconelcriteriodecalificaciónaudiométricoempleado.

ReferenciasDobieR.A.Medical-Legalevaluationofhearingloss.2ndEd.2001.Singular.

Guíadeevaluaciónyseguimiento:

OSALANInstitutoVascodeSeguridadySaludLaborales.Protocolosdevigilanciasanitáriaespecífica–Ruido.2002.

ComisióndeSaludPública-ConsejoInterterritorialdelSistemaNacionaldeSalud.Madrid:MinisteriodeSanidadyConsumo,2000.

WallaceR.,LaurenzoJ.U.S.PreventiveServicesTaskForceby,Screeningforhearingimpairment.1993.

7.3.3. ¿Cuáles condiciones individuales del trabajador se recomiendan interrogar durante las evaluaciones médicas preocupacionales, de seguimiento y posocupacionales?

Recomendación

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Serecomiendainterrogaralgunascondicionesdesaludquepuedenencontrarseonorelacionadasconlapresenciadehipoacusias,conelfindeaplicarmedidaspreventivasdecontrolmédicoybeneficiarlasaluddeltrabajador:

Antecedentesmédicos:

Otitismediarecurrente,otitismediasupurativacrónica,otitisexternacrónica.

Hipoacusia:tipo,estudiorealizadosymanejopracticado.

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Parálisisfacial,tumoresdelsistemanerviosocentral.

Hipertensión arterial, diabetes, hipotiroidismo, insuficiencia renal crónica, enfermedadesautoinmunes.

Antecedentesquirúrgicos:

Cirugíadeoído(timpanoplastia,mastoidectomía,estapedectomía)

Antecedentesfarmacológicos:

Consumo previo o actual de medicamentos como: cisplatino, aminoglucósidos, aspirina,furosemida,antineoplásicosyaquellosempleadoseneltratamientosdelatuberculosis.

Antecedentestraumáticos:

Traumatismoscraneoencefálicos(TCE),traumatismosdirectoseneloído.

Antecedentestóxico-alérgicos:

Consumodecigarrillo.

Exposición a otras sustancias: solventes orgánicos (tolueno, xileno, disulfuro de carbono),otros químicos industriales (plomo, mercurio, monóxido de carbono) y los plaguicidasorganofosforadosypiretroides.

Exposiciónavibracióncontinua.

Exposiciónaruidoenotrasactividades:

Prácticadecazaotiroalblanco,juegodetejooturmequé,asistenciafrecuenteadiscotecasobares,recreativa(usodeauriculares)odentrodeunaactividadprevia.

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Nivel de evidencia4: ACOEMyrevisióndeexpertosdefactoresasociados.

3:Exposiciónaotrassustancias.

2+:Efectosdelcigarrilloyusodeauricularesyantecedentesdeotitismediacrónica.

2++:Efectosdelcigarrillo.

Grado de recomendación

B:Paracigarrillo,usodeauriculares,antecedentesdeotitismediascrónicasyexposiciónaotrassustancias

C:Paraotrosfactoresasociados.


Acontinuaciónseenuncianalgunasde lasdiferentespatologíasotológicasquehacenpartedel listadodeentidadesquesedebeninterrogarenuntrabajadorexpuestoaruido,conelfindeidentificarposiblesfactoresquepuedanverserelacionadosconlapresenciaonodehipoacusia.

Hipoacusias conductivas:Elantecedentedeepisodiosdeotitismediapuedegenerarcambiosauditivosmínimosdetipoconductivoquenoafectanfuncionalmentealpacienteenedadestempranas.Sinembargo,alargoplazopodríanhacerqueelpacienterequieramástempranamentedealgúntipodeamplificaciónauditiva(audífono),alpresentarpérdidasdetiponeurosensorialsumadasalpreviocomponenteconductivo.Enalgunoscasos,lospacientesconhipoacusiasconductivasdemásde30dBpodríannorequerirdelusodeprotectoresauditivos.

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La perforación timpánica contraindica el desarrollo de actividades en sitios de inmersión. En cuanto alusodeprotecciónauditiva,enlasperforacionescrónicasconsupuraciónactivaoepisodiosrecurrentesdesupuraciónsecontraindicaelusodeprotectoresauditivosdeinserción.

Lospacientesconotosclerosispresentanpérdidasauditivasdetipoconductivo,alascualessepuedeasociarundeteriorodelosumbralessensoriales,depredominioenlasfrecuenciasagudas.Estosdescensossensorialessepuedenobservarconosintratamientoquirúrgico.Anteunpacientenotratadoquirúrgicamentelafijacióndelestribotendráuncomportamientoprotectivoyeldeterioroenlasfrecuenciasagudasprobablementeseráelresultadodeunaotosclerosiscoclear.Enunpacienteconantecedentedeestapedectomíayexposiciónaruidodespuésdelacirugía, laprogresiónsensorialdelapérdidaauditivaseríadifícildediferenciarentrelaevolucióndelaenfermedadanivelcoclearylosefectosporexposiciónaruido.

Otras hipoacusias neurosensoriales

Enfermedad de Ménière: es una entidad que afecta al oído interno generando episodios dedisminución auditiva, generalmente asociados a vértigo y tinitus. Los episodios son usualmente dehoras,peropuedentambiénserdepocosdíasdeduración.Sueleverseafectadounsolooídoperoenalgunoscasossepuedenencontrarsíntomasbilateralmente.Sonmuchaslasteoríasalrededordesuorigen;sinembargo,lacausaesaúndesconocida.

Hipoacusia súbita: lahipoacusiasúbitaeslapérdidadelacapacidadauditivaneurosensorialenhorasodías,degradovariable,sinquemediefactorcausalaparente.Estaspérdidasporlogeneralsonunilaterales.Hastaenun50%muestranrecuperacióndelosumbralescomprometidos.Estapatologíadebesertenidaencuentaenlavaloraciónyseguimientodelpacienteconexposiciónaruido,puespuedeserunfactordeconfusiónalmomentodedeterminarelorigendeunapérdidadetectadaenunseguimientopreventivoanual.Igualmentepuedeserunfactordedistracciónalpresentarsedentroofueradelaactividadlaboral.

Otros factores que pueden influir en la presencia de hipoacusia neurosensorial

Medicamentos:Algunosmedicamentosototóxicospuedengenerardañosenlacócleaporsímismos.

Cisplatino:Generapérdidasdelasfrecuenciasagudas,raramenteen2KHz.Losefectosdelmedicamentoparacontrolarlaenfermedadlamayoríadevecessopesanlapérdidaauditivaquepuedengenerar.

Aminoglucósidos: Producen grados variables de ototoxicidad. Algunos pacientes pueden serinusualmentesusceptiblesporunamutaciónmitocondrialtrasmitidapor líneamaterna,estosehaobservadoespecialmenteenasiáticos.Cuandosoncombinadosdeformasimultáneaconexposiciónaruidolapérdidaauditivapuedeocurrirconmayorintensidadqueconcadaunodeestosagentesporseparado.Normalmentelaspersonasrecibiendoestetipodemedicamentosseencuentrandemasiadoenfermasparairatrabajar.Aúnasíserecomiendaevitarlaexposiciónaruidoporlassiguientesdossemanasposterioresalaúltimadosisdelmedicamento.

Aspirina:Condosisaltas,porencimade1.9gmdiarios,sehaobservadounaprolongacióneneltiempoderecuperacióndelCUAT.Porestoserecomiendaevitarelusodemásde4tabletasdiariasde500mgo6delasde354mg.

Furosemida: Es probablemente la que menos concierne, puesto que la presentación relacionadaconototoxicidadeslaendovenosa,causandopérdidastransitoriasdelaaudiciónenpersonasconfunciónrenalnormal.

Ototoxicidadtópica:Sehaobservadoquelaneomicinatópicacolocadaeneloídomediocrónicamenteinflamadonogeneralesión,probablementeporelengrosamientomucososobrelaventanaredonda,

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quenopermiteelpasodelmedicamentoalacóclea.Adicionalmente,eloídocrónicamenteenfermopuede ya haber presentado lesión de las células ciliadas para las frecuencias agudas. El uso degentamicinaenoídossanossehaempleadoparaelmanejodelaenfermedaddeMénière,causandodañoeneloídointerno,tantoanivelauditivocomovestibular.

Otras sustancias químicas: Algunos solventes orgánicos (tolueno, xileno, disulfuro de carbono) yotros químicos industriales (plomo, mercurio, monóxido de carbono) se ha sospechado que puedancausar pérdida auditiva, solas o en combinación con exposición a ruido. Los niveles que se requierenparagenerarlesiónsondemasiadoaltosyseencuentranmuyporencimadelosnivelesdeexposiciónpermitidosadichassustancias.Lamayoríadelossolventesorgánicosymetalespesadosprimeroafectanelcerebroantesquealoídocuandoseencuentranenniveles tóxicos. Insecticidasorganofosforadosypiretroidessonsustanciasidentificadascomoneurotóxicasytambiénsoncapacesdegenerarpérdidasauditivasporsísolasoenasociaciónalaexposiciónaruido.Loscambiosauditivosseobservanenlasfrecuenciasaltasdespuésdetresomásañosdeexposiciónysehaobservadounefectodesinergismocuandolaexposiciónsehaceconcomitantementeaplaguicidayaruido.Lostrabajadoresexpuestosaestassustanciasdeberántambiéncontarconprogramasdeconservaciónauditivaindependientementedelanoexposiciónasociadaaruido.

Radiaciones ionizantes:Enlaradioterapiasepuedengenerardañoseneloídomedioeinterno.Estosefectossoninusualesadosispordebajodelos5.000radypuedenserprogresivos.

Vibración: Se ha encontrado que las personas expuestas a vibraciones de todo el cuerpo puedenmostrarmayorCUAT.Elefectoesmayorparavibracionesa la frecuenciaderesonanciadelcuerpo.La mayoría de los efectos han sido descritos en estudios demasiado pequeños para determinar lamagnituddelriesgo.

Efectos vasculares:Laspersonasconenfermedadesvascularespodríantenerunpobreflujococlear,elcualpodríafavorecereldesarrollodeHNIR.Loanteriorsehaapoyadoenlaobservacióndequeelruidogeneraunadisminucióndelflujococlear,inclusoenpersonassanas.Laliteraturadisponibleencuantoaenfermedadvascularnoesconcluyente.

Hipertensión y diabetes: Ambassonunfactorderiesgoimportantedeenfermedadcardiovascular.Sinembargonosedisponedeevidenciasustancialdeasociaciónentrelahipoacusiaylapresenciadehipertensiónodiabetes.Lahiperlipidemiatampocopresentaasociación.

Hipotiroidismo: Sehaobservadoquelacorrecciónfarmacológicadelosnivelesdehormonastiroideasenpacienteshipotiroideosconpérdidasauditivasdetiponeurosensoriallogranmejoríaposterioralaestabilizacióndelosniveleshormonales.

Cigarrillo: Elconsumodecigarrilloseharelacionadoconundescensoenlosumbralesauditivosparalasfrecuenciasagudas.Laexposiciónsimultáneaaruidoycigarrillopareceactuardeformaaditiva.

Tinnitus: Eltinnituspuedeacompañaracualquiertipodepérdidaauditivaynotieneningúnvalordiagnósticoparadeterminarlacausadelapérdidaauditiva.El20%delaspersonasporencimadelos50añosrefierepresentartinnitusdeformaocasionalofrecuente.El3%deloshombresDanesesentrelos53y75añosreportantinnitusqueinterfierenconelsueño,lalecturaylaconcentración.

Susceptibilidad individual

Los efectos del sexo y la raza en la susceptibilidad a HNIR no han demostrado ser independientes a laexposiciónnoocupacional.Sehacalculadoqueparaunaexposicióndiariaderuidodada,elCUATdosminutosdespuésdehabercesadolaexposiciónenungrupodesujetos,eselequivalentea lamagnituddeCUAPdeungrupodetrabajadoressimilarmenteexpuestopor10años.En1990laNationalInstitutesof

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HealthConsensusConferencereportóen“NoiseandHearingLoss”(NHI–1990):“elconocimientocientíficoactual es inadecuado para predecir que algún individuo podría estar a salvo en un ruido que exceda loscriteriosderiesgodedañooquealgunosindividuosespecíficamentepodríanpresentarunapérdidaauditivamayoralpromedioparaunaexposicióndada.”

Otros aspectos a tener en cuenta para hacer una mejor evaluación de los trabajadores son:

Lahipoacusiaconductivademásde30dBquecomprometetodas las frecuenciasentre0,5–4KHzpuedeserprotectiva,pueslaintensidaddelsonidoquellegaalacócleaeslamismaquepermitiríaunprotectorauditivobienfijado.Laspersonasconreflejosestapedialesausentesysinhipoacusiaconductiva(comoenlaparálisisdeBelloenpostoperatoriodeestapedectomía)tendránunasusceptibilidadaumentada.SiunindividuohamostradounCUATmuchomáslargodeloesperadoposterioralaexposiciónaunruido,esprudentetrataraestapersonacomosusceptible,másaúnsinosehanidentificadootrascausas.Laexposiciónalruidobajoelaguatieneunasconsideracionesespeciales:Lasondassonorasestimulanlacócleaatravésdelaestimulacióndirectadelcráneo.Exposicionesmaternasporencimade115dBpuedenserpeligrosasparaelfetodespuésdelquintomesdegestación.Losruidosdebajafrecuenciasondemayorimportanciaparafetosybuceadores,puesestassonmenosatenuadasbajoelaguayelreflejoestapedialnoejerceningúnefectoprotector.

ReferenciasNivel de evidencia: 4

DobieR.A.Medical-Legalevaluationofhearingloss.2ndEd.2001.Singular.InternacionalProgrammeonChemicalSafety:EnvironmentalHealthCriteria12Noise.WorldHealthOrganizationGeneva,1980.ISBN9241540729.ACOEMEvidenceBasedStatement.Noise-InducedHearingLoss.ACOEMPublicationOctober27th2002.

Nivel de evidencia: 3GundersonE,MolineJ,CatalanoP.Risksofdevelopingnoise-inducedhearinglossinemployeesofurbanmusicclubs.AmJIndMed1997;31:75-79.FernándezTexeiraC,GiraldodaSilvaL,MorataTC.Saúdeauditivadetrabalhadoresexpostosaruidoeinseticidas.Rev.SautéPublic,2003;37(4):417-23.DiasA.,CordeiroR.,CorrenteJ.,GiglioC.Associaçãoentreperdaauditivainduzidapeloruidoezumbidos.Cad.SaúdePública,2006,22(1):63-68.Silva LF, Mendes R. Exposição combinada entre ruido y vibração e seus efeitos sobre a audição detrabalhadores.Rev.SaúdePública,2005.39(1):9-17.

Nivel de evidencia: 2+MizoueT.,MiyamotoT.,ShimizuT.Combinedeffectofsmokingandoccupationalexposuretonoiseandhearinglossinsteelfactoryworkers.OccupEnvironMed.2003;60:56-59BeerBA.,GraamansK.,SinkFM.,IngelsK.andZielhuisGA.Hearingdeficitsinyoungadultswhohadahistoryofotitismediainchildhood:useofpersonalstereohadnoeffectonhearing.Pediatrics,2003;111(4):e304-e308.

Nivel de evidencia: 2++CruicksahnksKJ,KleinR,KleinBEK,WilleyTL,NondahlDM,TweedTS.Cigarettesmokingandhearingloss.Theepidemiologyofhearinglossstudy.JAMA1998;279:1715-1719.

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7.3.4. En la evaluación de un trabajador por medicina ocupacional, ¿qué se recomienda valorar en el examen físico de oídos y audición?

Recomendación

Enelexamenfísicodeoídosyaudiciónseindicarealizar:

Laobservación de las habilidades comunicativas deltrabajador,puespuedesugerirlapresenciadedisminuciónauditiva.

Otoscopia bilateral,paradescartarlapresenciadetaponesdecerumen,cuerposextrañosoestrechecesdelcanalauditivoquepuedenalterarelresultadodelaevaluaciónauditiva.Lapresenciadeperforacióntimpánica, placas extensas de esclerosis, abombamiento o retracción de la membrana timpánicapueden relacionarse con alteraciones auditivas de tipo conductivo. Las condiciones inflamatorias,descamativasoirritativasenlapieldelconductoauditivoexternodebenseridentificadas,puesestaspuedenlimitarelusoadecuadodelaprotecciónauditiva.

Acumetría de voces. Se dicen palabras al oído del paciente a una distancia aproximada de 25 cminiciando con voz susurrada y ascendiendo en intensidad hasta que el paciente realice la repeticiónacertadadetrespalabras.Lapresenciadevozsusurradanodescartacaídasenlasfrecuenciasagudas.

Pruebas con diapasones.SeaplicanlaspruebasdeWeberydeRinne,conelobjetivodeaclararsisetratadeunahipoacusianeurosensorial,conductivaomixta.




Nosedisponedeestudiosqueevalúensistemáticamentelautilidaddelexamenfísicodeoídoyaudiciónenuntrabajadorqueingresaaunaactividadlaboralenlacualseveráexpuestoaruidoysedesconocensuscostosdelaaplicación.Sinembargo,entodoprocesodesalud,larealizacióndelexamenfísicohacepartedelejercicioclínico.Laidentificacióndealteracionesenelexamenpuedealertarsobrecondicionesindividualesatenerencuentaenelseguimientoy lasrecomendacionesquedeberecibirelpacienteporpartedelmédicolaboral.

La identificacióndealteracionesdelconductoauditivoexternocomoestrechezodescamacionespuedealertar sobre posibles limitaciones en el uso de protección auditiva en el trabajador. La sospecha dealteracionesdeloídomediooexternoquerequierandetratamiento,contribuiráconelenfoquepreventivoenlasaluddeltrabajadorasílaalteraciónnotengarelaciónconlaactividadlaboral.

Dobiereportaqueenlaotoscopiarealizadaporpersonaltécnicoentrenadoparatomadeaudiometrías,la habilidad para detectar anormalidades otoscópicas es muy pobre. Dada la anterior observación serecomendaríalaaplicacióndelexamenporpartedelmédico.

Lavaloraciónclínicadelaaudiciónpodríanoserrequeridaentodosloscasos,sisedisponedelaaudiometríatonaly lavaloracióninformaldelpacientenogeneradudasconrelacióna losresultados;esdecir,si lasrespuestasdadasporel trabajadordurante lavaloraciónnosugieren laposibilidaddeunnivelauditivodiferentedelreportadoporlaaudiometríatonal.

Seanexalaguíadeexamenoto-audiológicoempleadoporlosProtocolosdeVigilanciaSanitariadePaísVascopararuido(apéndice2).

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ReferenciasDobieR.A.Medical-Legalevaluationofhearingloss.2ndEd.2001.Singular.


MayJ.OccupationalHearingLoss.AmericanJournalofIndustrialMedicine37:112±120(2000)

Guía de evaluación y seguimiento:

OSALANInstitutoVascodeSeguridadySaludLaborales.Protocolosdevigilanciasanitariaespecífica–Ruido.


7.3.5. ¿Cuáles son los estudios audiológicos que se recomienda realizar en la evaluación de los trabajadores incluidos en el programa de vigilancia médica auditiva, en qué momento de su vinculación laboral y con qué periodicidad deben realizarse?

Recomendación

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Laaudiometríatonaleslapruebaempleadaparalasvaloracionesaudiológicasenlosprogramasdeconservaciónauditiva.Otraspruebasaudiológicasseconsiderancomplementariasysereservanparacasosenloscualesserequiereclarificareldiagnóstico.

Serecomiendalarealizacióndeaudiometríatonalconregistrodelavíaaéreaparalasfrecuenciasde500–1.000–2.000–3.000–4.000–6.000–8.000Hz.

Elregistroaudiométricodeberealizarse:

Como parte de la evaluación preocupacional, idealmente antes de ingresar al cargo, pero esaceptadadentrodelosprimeros30díasposterioresalingresolaboral

alcambiardeactividadlaboraldentrodelamismaempresa,queimpliqueunincrementodeladosisderuido

duranteelseguimiento,comopartedelavigilanciamédica,y

almomentodelretirodeltrabajador.

Laperiodicidadrecomendadaparalaevaluaciónauditivadeseguimientoeslasiguiente:

Enaquellosexpuestosa100dBATWAomás,semestralmente

Paralostrabajadoresexpuestosaambientesconnivelesderuidode82-99dBATWA,anualmente

Entrabajadoresexpuestosentre80-<82dBAcada5años.

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Nivel de evidencia 1bAudiometríay3periodicidad

Grado de recomendaciónAAudiometríayCperiodicidad.

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Karlsmoseetál.(1998)ensuestudiodepruebasdiagnósticas,concluyenquelaaudiometríadetonospurospresentaunavalidezapropiadabasadosenlosdatosdesensibilidad(82-100%),especificidad(95-99%),valorpredictivopositivo(75-90%)yvalorpredictivonegativo(98-100%),luegodeevaluarlosnivelesauditivosde119personasenlabandas0.25-8KHz.Lasevaluacionessellevaronacaboendoscondiciones,laprimeraenelambientedelaprácticacomúnylaotraenelcontextodelaprácticaestandarizadadeacuerdoconlosestándaresISO.Losresultadosdelprimerescenarioreportaronpeoresumbralesqueelsegundo.

Seindicaelseguimientoauditivodelostrabajadoresexpuestosaruidoconelfindedetectaranormalidadesenelaudiogramaquealertensobrelaposiblepresenciadealteracionesenlaaudiciónrelacionadasconlaactividadlaboral.Lafrecuenciadeevaluaciónestárelacionadaconlosnivelesdeexposición,puestoqueelriesgodelesiónaumentaconlaintensidaddelaexposición.Aspectoscomplementariossedetallanenelresumencríticodelapregunta7.1.4.

LosprotocolosdelPaísVascoaconsejanelseguimientodepoblacionespordebajodelos85dBAconelfindeasegurarladeteccióndepérdidasauditivasentrabajadoresaparentementemenosexpuestosasí:De80-84dBAmínimocada5años,de85-89dBAmínimocada3añosydemásde90dBAmínimocadaaño.

Laperiodicidadrecomendadasesoportaademásconlaevidenciapresentadaenelresumencríticodelarecomendación7.1.4.

AdicionalmenteserecomiendarealizarlaevaluacióndeaquellostrabajadoresexpuestosanivelesinferioresdebidoalasugerenciadeNIOSH,Daniels(2006)yMay(2000)decontarconungrupodecontrolmenosexpuesto(onoexpuesto)confinesdecontroldecalidaddelprogramayparaestablecerlainfluenciadelapresbiacusiaenlageneracióndelaHNIR,aunqueenlapresenteGuíanosetieneencuentadichainfluenciaparafinesdedeterminacióndelniveldeHNIR.

ReferenciasKarlsmose B, Pedersen HB, Lauritzen T, Parving A. Audiometry in general practice: validation of apragmaticpure-toneaudiometrymethod.ScandAudiol.1998;27(3):137-42.

MayJ.OccupationalHearingLoss.AmericanJournalofIndustrialMedicine37:112±120(2000).

DHHS (NIOSH) Publication No. 98-126. Criteria for a recommended standard – Occupational NoiseExposure.Revisedcriteria1998.


Guía de evaluación y seguimiento

OSALANInstitutoVascodeSeguridadySaludLaborales.Protocolosdevigilanciasanitáriaespecífica–Ruido.


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7.3.6. ¿Cuáles son las características de las audiometrías realizadas a los trabajadores?

Recomendación

Audiometría preocupacional

La audiometría tonal preocupacional se realiza en cabina sonoamortiguada y se toma para lasfrecuenciasde500,1.000,2.000,3.000,4.000,6.000y8.000Hz,conregistrodevíaaérea.Seindicareposoauditivodemínimo12horasyestenoserásustituidoporelusodeprotectoresauditivos.Seadicionaelregistrodelavíaóseasilasfrecuenciasde500-3.000Hzmuestrancaídasde15dBomás.

La hoja de reporte audiométrico debe contener datos que permitan identificar claramente lascondicionesenlascualesfuerealizadoelexamenparapoderanalizarycorrelacionarsusresultados:

Nombredelexaminado,fecha,edadyfirma,lacualesconstanciadesuconsentimientoparalarealizacióndelaprueba.

Losexámenesdebenirfirmadosporelexaminadorysunombredebeserlegible.

Eltipodeequipoempleado.

Fechaynúmerodelreportedecalibracióndelequipoempleado.

Las condiciones físicas en las cuales fue tomada la prueba (características de la cabinasonoamortiguada).

Eltiempodereposoauditivo.

Observacionesalaotoscopia.

Sihayalgunarazónparadudardelavalidezdelaprueba,estaobservacióndebeserrespaldadaporobservacionesdehecho,noporapreciaciones.

El nivel auditivo de ambos oídos: Si hay audición normal o si hay pérdida, el tipo de pérdida,definiendosiesconductivaoneurosensorial.

Laseveridaddelapérdidadebeserreportadadeformadescriptiva,abarcandoloshallazgosdetodaslasfrecuenciasevaluadas.

Serecomiendaelusode ladescripciónfrecuencialde lacurvaaudiométrica,conelfindenoexcluirningúncambioenlosumbrales,quepuedeocurrirconelusodeclasificacionesquetiendenapromediarlos hallazgos de algunas frecuencias al resto del audiograma. Estos registros deben conservarse ypermanecerdisponiblesparalasaudiometríasdeseguimiento.

Audiometría de seguimiento

Se recomienda la realización de audiometría de seguimiento, con registro de la vía aérea paralas frecuencias de 500, 1.000, 2.000, 3.000, 4.000, 6.000 y 8.000 Hz. La audiometría se debe realizaridealmentealterminarlajornadalaboralomuyavanzadalamisma.Noseexigeelreposoauditivoprevioalregistroaudiométricoconelfindedetectardescensostemporalesenlosumbralesauditivos.Parasuadecuadainterpretaciónesindispensabledisponerdelasevaluacionesaudiométricasprevias,enespeciallapreocupacional,puesserequieredeterminarlapresenciadecambiosenlosumbrales.

Además de los mismos datos registrados para la audiometría preocupacional, se debe anotar si losresultadossonválidoseinternamenteconsistentes(cuandosecorrelacionandosomáspruebas).

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Cuando se encuentran cambios en uno o mas de los umbrales en 15 o más dB se indica repetir deinmediatoelregistroaudiométrico,elcualdepersistirconlosmismoscambios,indicalarealizacióndeunaaudiometríadeconfirmacióndedescensodelosumbrales.

Audiometría de confirmación de descenso de umbrales

Se recomienda la realización de audiometría de confirmación de descenso de umbrales auditivosbajo las mismas características definidas para la audiometría preocupacional. Para su adecuadainterpretación es indispensable disponer de las evaluaciones audiométricas previas, en especial lapreocupacional y la de seguimiento que indicó la necesidad de realizar el estudio de confirmación,puesserequieredeterminarlapresenciadecambiosenlosumbrales.

Además de los mismos datos registrados para la audiometría preocupacional, se debe anotar si losresultadossonválidoseinternamenteconsistentes(cuandosecorrelacionandosomáspruebas).

Audiometrías posocupacionales

Serecomiendalarealizacióndeaudiometríatonalaéreaalfinalizarlavinculaciónlaboral(audiometríatonalposocupacional)ysetomaparalasfrecuenciasde500,1.000,2.000,3.000,4.000,6.000y8.000Hz.Seindicareposoauditivodemínimo12horasyestenoserásustituidoporelusodeprotectoresauditivos.Seadicionaelregistrodelavíaóseasilasfrecuenciasde500-3.000Hzmuestrancaídasde15dBomás.

Para el uso del término audiometría de base

Seconsideraaudiometríadebasealmejorregistroaudiométricoobtenidodeltrabajador,puedeserlapreocupacionalounadelasdeseguimiento,siempreycuandosehayantomadobajolosmásestrictosparámetrosdecalidad.Laaudiometríapreocupacionaldejarádeserladebasesienelseguimientosellegareaconfirmarundescensopermanentedeumbralesenunaaudiometríadeconfirmación,encuyocasoestaúltimaseconsiderarácomolaaudiometríadebase.Seráimportantesiempredejarenclaroelantecedentedelapresenciadeestecambioenlaaudiometríadebaseparalosfuturosseguimientosyparalatomademedidasdeintervenciónparaevitardeteriorosmayores,segúnlarecomendación7.3.11 de la presente Guía. La comparación de los resultados de las audiometrías de seguimiento ypostocupacionalsehacecontralaaudiometríadebase.

Cadena de custodia de las audiometrías

Alresponsabledelprogramadeconservaciónauditivaenlaempresalecorrespondedeterminarlacadenadecustodiadelasaudiometríasdecadaunodelostrabajadores,teniendoencuentalosrequerimientoslegalesconrespectoalmanejoconfidencialdelainformaciónyeltiempoderetencióndelosregistros.

Nivel de evidencia: 3 y 4



Laaudiometríatonalesunapruebaaudiométricaquebuscaregistrarlosumbralesdeaudicióndeuntrabajadormediante la presentación al mismo de tonos puros a diferentes intensidades y frecuencias. Es una pruebadependientedelexaminado,susrespuestasseránmuycercanasasuverdaderacapacidadauditiva,siempreycuandonoesténdepormedioloserroresenlarealizacióndelapruebayelinterésenmanipularlosresultados.

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Elregistrodelaaudiometríatonalincluyelavaloracióndelosumbralesauditivosporvíaaéreayporvíaósea.Serecomiendaenlavíaaéreaelregistrodelosumbralesalasfrecuenciasde500,1.000,2.000,3.000,4.000,6.000y8.000Hzyenlavíaóseaelregistrodelosumbralesde250,500,1.000,2.000,3.000y4.000Hz.Debeirprecedidadelaotoscopia,enlacualseverificaráquelaluzdelconductoauditivoexternonoseencuentreobstruidaenmásdeun50%porlapresenciadecerumenoelementosextraños.Lapresenciadeunaobstrucciónmayordel50%indicalaextraccióndeltapóndecerumenantesdeprocederalatomadelaaudiometría.

Noseencontraronestudiosdecosto-efectividad,perounaaudiometríatonaltomadaporpersonalidóneopuedeidentificarinconsistenciasenlasrespuestasdelpacientequepermitansospecharmanipulacióndelosresultadosyeslademenorcostodelaspruebasdisponiblesparavaloraraudición.

LosprotocolosdelentrenamientorequeridoylarealizacióndelaaudiometríatonalysureportehansidodefinidosylosvigentesparaColombiasonlosaprobadosporlaAsociaciónColombianadeFonoaudiologíayTerapiadelLenguaje(ACFTL)yAudiología(ASOAUDIO),(ManualdeProcedimientosparalaPrácticadeFonoaudiología),disponibleenlaAsociación.

Laaudiometríadebeserrealizadaenuncuartosininterferenciasderuidoparaunadecuadoregistrodelosumbralesauditivosdelpaciente.LosnivelesderuidoenelsitioderegistroseencuentrandefinidosenlaResolución8321de1983delentoncesMinisteriodeSaludyporlasnormastécnicasICONTEC2884,OSHA1910.95,ANSIS3.1-1991eISO/DIS6189de1983.Losnivelesderuidodefondonodebenexcederloscontenidosenlasmencionadasnormas(debepreferirselamásestricta)yserequiereunsitiosintránsitodepersonasnidevehículos.Laaudiometríatonalpreocupacionaldebeserrealizadaencabinasonoamortiguadapuestoqueserequierequeestareflejeelumbraldeaudicióndelpaciente.Elregistrodelaaudiometríatomadafueradecabinapuedereflejarunosumbralesinferioresalverdaderonivelauditivodelpaciente.

Muchosfactorespuedenafectarlacalidaddeunaaudiometría,siendonecesarioverificarlascondicionesderegistrodelapruebaantesdedarlaporconcluida.EnlaGuíaparalaConservacióndelaAudiciónenRuidodelaAcademiaAmericanadeOtorrinolaringologíayCirugíadeCabezayCuellode1988selistan:

Variablesfísicas: Inadecuadacalibracióndelaudiómetro, inadecuadacolocaciónde losauriculares,excesivoruidoenelsitioderegistroyvariablesdelaudiómetro.

Variables fisiológicas: Edad y sexo, otras alteraciones otológicas, estado general del paciente, cambiotemporaldelosumbrales,tinitus,colapsodelconductoauditivoexternoporlapresióndelosauriculares.

Variables sicológicas: Motivación del paciente, fluctuaciones momentáneas de la atención, actitudhacia el examen, atributos personales, factores intelectuales, comprensión de las instrucciones,conocimientopreviodelaprueba.

Respuestas condicionadas: Tipo de respuesta requerida al paciente (oprimir un botón, levantar lamano,responderverbalmente,etc.).

Variablesmetodológicas:Competenciadelexaminador,técnicausadaparaelexamen,intervalosdetiempoentreexámenessucesivos,formadeinstruirsobrelaprueba,ordendepresentacióndelasfrecuencias.

ElNIOSHplantealatomadelasfrecuenciasde500-6.000Hz,mientrasqueenlasguíasespañolascontemplanlatomade1.000-8.000Hz.ParalapresenteGuíaserecomiendaabarcarlasfrecuenciasenelrangode500-8.000Hz,Lade500HzparaelcálculodePTA(5-1-2)4ylade8.000Hzparaobservarelpatrónderecuperaciónquesetieneenestafrecuenciaenlaspérdidasauditivasporexposiciónaruidoensufaseinicialyhacerelseguimientodelaintegridaddelasfrecuenciasvecinasa4.000-6.000Hzcuandoestasyasehandescendido.

4 PTA(5-1-2):PureToneAverage(5-1-2):Definidocomoelpromediodelosumbralesencontradosenlasfrecuenciasde500,1.000y2.000Hz.

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Noseencontróevidenciadeltiempomínimodentrodelcualsedeberealizarlaaudiometríapreocupacionalseindicauntiempode30díasparaqueelempleadorotrabajadorcoordinenlarealizacióndelaprueba.Loscambiosauditivospermanentesporexposiciónaruidonosemanifiestanenperíodosdetiempocortocomo30días,perounhallazgodeunacaídaenlosumbralesdecualquieradelasfrecuenciasdepruebaharánecesariodescartarunCUATyeventualmenteserviríacomoalertasobrelasusceptibilidaddel individuoexaminado.Sinembargo,losaccidentesdetrabajorelacionadosconlaaudiciónduranteesteperiododetiempoquedaríanporfueradelaposibilidaddeservaloradosencomparaciónconunaaudiometríapreviaalaccidente,estasituaciónpuntualnohacepartedelespectrodeestaGuía.

EnelestudiodeKarlovichsedescribequeel35%delosnuevosempleadosingresadosyateníanunapérdidaauditivayenelseguimientonoseidentificóningúndeteriororelacionadoconhipoacusiainducidaporruidoenesetrabajo.Seinfierequelatomadeaudiometríadepreocupacionalpermiteladeteccióndehipoacusiaspreviasqueenelseguimientopuedenponerendudaeltrabajoqueseestérealizandoaniveldeprevención.

LapresenciadeunCUAPprevioalingresodeltrabajodebeservaloradodemaneraindividual,puesesposiblequelamayoríadecambiosauditivosdetectadosnocontraindiquenlaactividadarealizarporpartedeltrabajador.

El omitir el reposo auditivo para el registro de las audiometrías de seguimiento tiene por objeto el tenerlaposibilidaddeencontrarcambiostemporalesenlosumbralesdeaudición(CUAT)relacionadosconlaactividadlaboral,laexposiciónaruidoylaprotecciónempleada.

Esindispensableelanotarlascondicionesenlascualesserealizalaprueba,pueselconocimientodeestosparámetrospermitirávalorarloscambiosobservadosenlasaudiometríasdeseguimientosucesivas.Unexaminadoridóneosabráinterpretarlasdiferenciasencontradasentredosaudiometríassiestáexplícitalaformadetomadelexamen.

Laevaluaciónauditivaposocupacionalbuscadeterminar lapresenciaonodealteracionesenelestadodesaludauditivadeltrabajadorycompararlasconrespectoalmomentodelingresoasutrabajo.Porellolasrecomendacionesencuantoalascaracterísticasdelatomadelapruebasonlasmismasqueparaelingreso,puesserequierequeambaspruebasseanequiparables.

Sehadecididorecomendarelusodeladescripciónfrecuencialdelacurvaaudiométricaconelfindenoexcluir ningún cambio en los umbrales, que pueden ocurrir con el uso de clasificaciones que tienden apromediarloshallazgosdealgunasfrecuenciasalrestodelaudiograma.

Loanterior,apoyadoenlosresultadosdelatesisdelpostgradodeaudiologíadelaCorporaciónIberoamericanatitulada“EstudiocomparativodelasescalasdecalificacióndeELI,SALyLARSENmodificado”desarrolladoporlaaudiólogaPatriciaLópez,conlaasesoríadeMaríaClaudiaTerreros,fonoaudiólogaespecialistaensaludocupacional:seconcluyedelestudioquelasescalasnosonnisensiblesniespecíficasparalacalificacióndehipoacusiainducidaporruido,puesningunadeellastieneuníndicedeconfiabilidadaceptable(del90%omás).ElusodeotraclasificacióncomoladeKLOCKHOFFhasidoevaluadayesempleadaenalgunospaíses;sinembargo,laaplicacióndedichaclasificaciónysucorrelaciónclínicarequiereunaevaluaciónporpartedelasAsociacionesdeFonoaudiologíayAudiologíaconelfindedefinirlasrecomendacionesparasuaplicacióneinterpretación.

Referencias

Nivel de evidencia: 4DHHS (NIOSH) Publication No. 98-126. Criteria for a recommended standard – Occupational NoiseExposure.Revisedcriteria1998.

InternacionalProgrammeonChemicalSafety:EnvironmentalHealthCriteria12Noise.WorldHealthOrganizationGeneva,1980.ISBN9241540729

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Nivel de evidencia: 3KarlovichRS.ResearchProjectshowsimportantofPre-employmentHearingTesting.OccupHealth&Safety1992;61(2):38-42.

Simpson T, Mc Donald D, Stewart M. Factors affecting laterality of standard threshold shift inoccupationalhearingconservationprograms.Ear&Hearing1993;14(5):322-331.




7.3.7. ¿Qué resultados en la audiometría de seguimiento indican que debe realizarse un estudio auditivo adicional en el trabajador? De ser necesario, ¿cuál es el estudio recomendado?

Recomendación

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Cuandoalcompararlosresultadosdelaaudiometríadebaseconladeseguimientoseencuentreundesplazamientode15dBomásdelosumbralesauditivosenalmenosunadelasfrecuenciasevaluadasentre500-8.000Hzencualquieroído,seindicaunavaloraciónauditivaadicionalaltrabajador.Aestaaudiometríaseladenominaaudiometría de confirmación de descenso del umbral auditivo.

Laaudiometríadeconfirmaciónesunaaudiometríatonal,realizadaencabinasonoamortiguadaybajolosmismosparámetrosenloscualesserecomendólatomadelaaudiometríapreocupacional.Sedeberíallevaracabodentrodelos30díassiguientesalafechaderealizacióndelaaudiometríadeseguimientoquemostrócambios.

Nivel de evidencia: 4 y 3



Sehadecididorecomendarlavaloraciónauditivaadicionalaltrabajadorquepresenteuncambiode15dBomásenunaomásdelasfrecuenciasevaluadas,debidoaquevalorespordebajode15dB,esdecir,de 5 o 10 dB, pueden presentarse como variabilidad normal en un test-retest. En el estudio de Dobie, lavariabilidaddelosumbralesauditivosenunavaloracióntest-retestenelámbitoocupacionalesde6-10dB.Estacifraescasieldobledeloobservadoenlasaudiometríasclínicas.Sehareportadoquelaprobabilidaddequeeldescensoendosdelasfrecuenciasevaluadasseaunartificioesdesoloun20-30%.

EnelestudiodeRabinowitzsecomparanlasdiferentesprevalenciasdepérdidaauditivaenungrupodetrabajadores, dependiendo del tipo de análisis que se realice al cambio observado en los umbrales. Porejemplo,alaplicarundescensode10dBcomocambioenlosumbralesbaseparalasfrecuenciasde2.000-3.000-4.000Hz,encontraronquesóloel31,64%realmentepresentabaunapérdidaauditiva.Alaplicarundescensode25dB,el98%delostrabajadorespresentabapérdida.Comoposiciónintermediaencontraronquealampliarundescensode10dBenlosumbralesbase,sumadoalapresenciadeunpromediode25dBomáspara2.000-3.000-4.000Hz,elporcentajedepérdidaauditivafuedel68%.

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Otrasobservacionesrelacionadasconlaaudiometríaseencuentrandentrodelresumencríticodeevidenciadelpunto7.4.2.

Referencias

Nivel de evidencia: 4DHHS (NIOSH) Publication No. 98-126. Criteria for a recommended standard – Occupational NoiseExposures.Revisedcriteria1998.


ACOEMEvidenceBasedStatement.Noise-InducedHearingLoss.JOEM2003;45(6):579-581.

ACOEM Evidence Based Statement. Noise-Induced Hearing Loss. ACOEM Publication October 27th2002.

Nivel de evidencia: 3RabinowitzPM,SladeM,Dixon-ErnstC,SircarK,CullenM.ImpactofOSHAFinalRule-RecordingHearingLoss:AnanalysisofanIndustrialAudiometricDataset.JOccupEnvironMed2003;45:1274-1280.

7.3.8. ¿Se debe aplicar corrección de los umbrales auditivos por presbiacusia?

Recomendación

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Se recomienda NO aplicar corrección de los umbrales auditivos por presbiacusia para la valoracióndeloscambiosenlosumbralesauditivosdecasosindividuales,másaúnsiseencuentradentrodelasaudiometríasdeseguimientodeunprogramadeconservaciónauditiva.




Lasdiferentesfuentesconsultadascoincidenenconcluirqueesinadecuadalaaplicacióndepromediacionesytablasparadeterminarlosposiblescambiosenlosumbralesauditivosqueunindividuopuedapresentarporcondicionespropiasdelaedad.Loanteriordebidoaquelosgrupospoblacionalesquesehanestudiadosondiferentesencuantoasuscaracterísticassocioculturales,ylascondicionesgeneracionalesyactividadessocioculturalestambiénsehanvenidomodificandoeneltiempo,demaneraquenoesadecuadoaplicargeneralidadesdegruposnoafinesauncasoaisladodeunindividuo.

ElNIOSHnorecomiendalacorreccióndelaedadporquelasdistribucionesestadísticasdepoblacionesnosepuedenaplicaracasosindividuales,puestoqueconellosepuedesobreestimarosubestimarlapérdidaauditivadeunindividuoenparticular,inclusosiseaplicaelpercentil50.

El estudio de Prince menciona diferentes referencias, y por ejemplo, no recomienda la aplicación de lasreferenciasdelaOccupationalNoiseHearingSurvey(ONHS)paracorregirpresbiacusiaenmayoresde55años,porpresentarparaeserangodeedadungrupopoblacionalpequeñoqueporeltipodeestudiocross-sectional reportaumbralesmucho mayoresa losobservadosenotrosgruposcomoel AnexoB.PlanteaqueelAnexoBoCdeANSIS3.44,podríanserempleadosparaelanálisisdecohortesdepoblacionesnotamizadas,norefiriéndoseacasosindividuales.ElAnexoBfuerealizadoconpoblaciónentre1960y1962.

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Otras tablas de corrección son la de Baltimore Longitudinal Study of Aging (BLSA), en la cual se utilizópoblaciónquesedesempeñabaeneláreanoindustrialydeestratosocioeconómicoalto,porlocualsuusosólolorecomiendansisequiereconsiderarelmejorescenario.

ElestudiodeFu-Shingreportaunpromediodetasaanualdecambiodelosumbralesauditivosporedadde0,7dBpara250Hz,conaumentoprogresivoa1,2dBpara8.000Hzy1,23dBparalos12.000Hz.

EnelestudiodeRabinowitzsereferenciaquelacorreccióndelaedadenelseguimientoauditivo,disminuyecualquierefectofavorabledeladeteccióntempranadeuncambioenlosumbralesauditivos.

Laaplicacióndecorreccióndelaedadduranteelseguimiento,enunprogramadeconservaciónauditivaeneltrabajo,implicaríaunademoraenladeteccióndecambiosauditivosrelacionadosconlaactividadlaboral.

Conloanteriorseapreciaquelastablasdisponiblescorrespondenagrupospoblacionalesdevariosañosatrásenlascualesloshábitossocioculturalesygeneracionalessondiferentesalosactualesyalosdenuestrapoblación.

Adicionalmente,ACOEMresaltaquesepresentagrandificultadparadiferenciarunapérdidaporruidodeunaporpresbiacusiaenpacientesmayores,deloscualesnosedisponeaudiogramasprevios.

Referencias

Nivel de evidencia: 4DHHS (NIOSH) Publication No. 98-126. Criteria for a recommended standard – Occupational NoiseExposure.Revisedcriteria1998.

DobieRA.Preventionofnoise inducedhearing loss.ArchOtolaryngolHeadNeckSurg.1995;121:385-391.

DobieR.A.Medical-Legalevaluationofhearingloss.2ndEd.2001.Singular.


ACOEM Evidence Based Statement. Noise-Induced Hearing Loss. ACOEM Publication October27th2002.

Nivel de evidencia: 3Lee Fu-Shing, Matthews LJ, Dubno JR, Mills JH. Longitudinal study of Pure-tone Thresholds in olderpersons.Ear&Hearing2005;26:1-11.

PrinceMM.Distributionofriskfactorsforhearingloss:Implicationsforevaluatingriskofoccupationalnoise-inducedhearingloss.JAcoustSocAm2002;112(2):557-567.

RabinowitzPM,SladeM,Dixon-ErnstC,SircarK,CullenM.ImpactofOSHAFinalRule-RecordingHearingLoss:AnanalysisofanIndustrialAudiometricDataset.JOccupEnvironMed2003;45:1274-1280.




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7.3.9. ¿Cuáles son las recomendaciones para la realización de la audiometría tonal de confirmación de cambio en el umbral auditivo? ¿Cómo interpretar los resultados y cuáles son las conductas a seguir según los resultados?

Recomendación

Dentrodelos30díassiguientesalarealizacióndelaaudiometríadeseguimientoquemostrócambiosenlosumbrales,serecomiendalatomadeunaaudiometríatonaldeconfirmacióndecambioenelumbralauditivo.Serealizaencabinasonoamortiguadaysetomaparalasfrecuenciasde500,1.000,2.000,3.000,4.000,6.000y8.000Hz,conregistrodevíaaérea.Seindicareposoauditivodemínimo12horasyestenoserásustituidoporelusodeprotectoresauditivos.Seadicionaelregistrodelavíaóseasilasfrecuenciasde500-3.000Hzmuestrancaídasde15dBomás.

Lahojadelreporteaudiométricodebecontenerdatosquepermitantenerclaraslascondicionesenlascualesfuetomadoelexamenparapoderanalizarycorrelacionarsusresultados.

Nombredelexaminado,fechayedad.

Losexámenesdebenirfirmadosporelexaminadorysunombredebeserlegible.

Eltipodeequipoempleado.

Lascondicionesfísicasenlascualesfuetomadalaprueba.

Eltiempodereposoauditivo.

Observacionesalaotoscopia.

Sihayalgunarazónparadudardelavalidezdelaprueba,estaobservacióndebeserrespaldadaporobservacionesdehechonoporapreciaciones.

Eltipodepérdida,definiendosiesconductivaoneurosensorial.

Laseveridaddelapérdidadebeserreportadadeformadescriptiva,abarcandoloshallazgosdetodaslasfrecuenciasevaluadas.

Anotarsilosresultadossonvalidoseinternamenteconsistentes(cuandosecorrelacionandosomáspruebas).

Silaaudiometríatonaldeconfirmacióndecambiodeumbralmuestrarecuperacióndelosumbrales,seconsideraráquesepresentóuncambiotemporaldelosumbralesauditivos(CUAT).

En presencia de un cambio temporal de los umbrales auditivos (CUAT), lo indicado es reforzar elcumplimientodelprogramadeconservaciónauditiva.

Siseconfirmaquelavariacióndelosumbralesaudiométricossemantieneconrespectoalaaudiometríatonalpreocupacionalen15dBomás,enalgunadelasfrecuenciasevaluadas,seconsideraquepuedehaberuncambiopermanentedelosumbralesauditivos(CUAP),antelocualserecomienda:

Alaempresa,reevaluarelniveldeexposiciónylasmedidasdecontrolimplementadas,asícomoeltipodeprotecciónauditivaempleada.También,examinarlaaudicióndelosotrostrabajadoresqueesténencondicionessimilaresdeexposición,eimplantarcambiossegúnloshallazgosencontrados.

Realizar remisión para valoración clínica por parte de medicina laboral o de otorrinolaringología(preferiblementeconexperienciaenSaludOcupacional)paravaloracióndepacienteylasfrecuenciascomprometidasparadeterminarsielcambiodelosumbralesescompatibleonolaexposiciónaruido.

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Sinosetienedudaconrespectoalosumbrales,elseguimientoauditivoserealizaráenadelanteteniendoencuentalosumbralesdelaaudiometríadeconfirmacióndecambiodelosumbrales(queseráapartirdeesemomentolaaudiometríabase).Sedebedejarclaramenteregistradoqueyahahabidouncambioconrespectoalaaudiometríadebaseprevia.Estecambiodebeservir,adicionalmente,paraestudiarenmayordetallelasituacióndetrabajoquepudohabergeneradoeldeterioroy,consecuentemente,paratomarlasmedidasdeintervenciónqueseandelcaso.

Realizarlasiguienteaudiometríadeseguimientoalos6mesesconelfindeverificarlaausenciadenuevoscambiosconlasmedidastomadas.

Enelcasodelaaudiometríaposocupacional,sinohaycambiosenlosumbralesauditivosencomparacióncon la audiometría preocupacional, se determinará que la prevención fue adecuada y se logró laconservacióndelosumbralesauditivosynoserequeriríadevaloracionesauditivasadicionales.

Si en la audiometría posocupacional hay cambios en los umbrales auditivos en comparación con laaudiometríapreocupacional,seindicaráevaluaciónpormedicinalaboraluotorrinolaringologíaconelfindedeterminarlaindicacióndeestudioscomplementariosparaestablecersiloscambiospresentadosenlosumbralesauditivostienenrelaciónonoconlaactividadlaboral.Aligualqueenloscasosanteriorescuandosedetectancambiospermanentesdelumbralenuntrabajador,sedebedejarregistrodelosmismos,investigarlasituacióndetrabajoquepudooriginareldañoytomarlasmedidasquellevenalcontroldelriesgo.

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Lasaudiometríasdeseguimientosonrealizadassincabinayconelpacienterecientementeexpuestoaruidoensuactividadlaboral,porlocualpermiteidentificarlapresenciadecambiostemporalesdelosumbralesauditivos,loscualessegúnlaintensidaddelaexposiciónpuedendurarminutosahoras.

Latomadelaaudiometríadeconfirmaciónbajolosparámetrosdelaaudiometríapreocupacionalbuscaidentificarlosumbralesposterioresauntiempodereposoauditivo,conelfindedeterminarlapresenciadecambiosdecarácterpermanentedelosumbralesauditivos.

Los cambios detectados a nivel de los umbrales no indican de forma inmediata cambios de índoleadministrativodentrodelaempresa,perosíunaseñaldealertapararevisarenprofundidadelprogramadeconservaciónauditiva,ensuscomponentesambientalymédico,ensustresnivelesdeprevención.Laadaptacióndeprotecciónauditivasinosetenía,osureadaptaciónparamejorarlosnivelesdeprotecciónsegúnlareevaluacióndelosnivelesdeexposición,sonenprimerainstancialaconductaaseguir,mientrasse ponen en práctica los controles en la fuente y en el medio. Las recomendaciones adicionales o deseguimientoemanarándelavaloraciónindividualizadadecadacasoenlainstanciademedicinalaboraluotorrinolaringología.

Laevaluaciónauditivaposocupacionalbuscadeterminarlapresenciaonodealteracionesenelestadodesaludauditivadeltrabajadorconrespetoalmomentodelingresoasutrabajo.Porellolasrecomendacionesencuantoalascaracterísticasdelatomadelapruebasonlasmismasqueparaelingreso,puesserequierequeambaspruebasseanequiparables.Laevaluaciónpormedicinalaboraluotorrinolaringologíabuscarealizarunadecuadoprocesoenladeterminacióndelorigendelcambiodelosumbralesauditivos.

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Loscriteriospararemitiraunpacienteaotorrinolaringología(ORL)hansidobiendefinidosporlaAAO-HNS(OtologicReferralCriteriaforOccupationalHearingConservationPrograms.AmericanAcademyofOtolaryngology-HeadandNeckSurgery.Washington,D.C.,1983),yestosson:

Sehanpresentadosíntomassignificativosdeoídoenelúltimoaño(otalgiaovértigo)osehaencontradoalgunodelossiguienteshallazgosaudiométricos:

Umbralesauditivosde25dBomásparalasfrecuencias0.5,1,2KHz.Asimetríaenumbralesauditivosde15dBomásparalasfrecuencias0.5,1,2KH.(laasimetríadeumbrales se refiere a la diferencia entre los umbrales de oído derecho e izquierdo en la mismaaudiometríatonal,incluyetambiénloscambiosauditivosocurridosdeformasúbitaenlaaudición).Asimetríaenumbralesauditivosde30dBomásparalasfrecuencias3,4,6KHz.Diferenciaconlosumbralesdebasede15dBomásparalasfrecuencias0.5,1,2KHz.Diferenciaconlosumbralesdebasede20dBomásparalasfrecuencias3,4,6KHz.

PararealizarlaremisiónaORLserecomiendaenviar:Elrequerimientodelavaloración.Ladocumentaciónnecesariaparacumplirconeltipoderequerimientodelavaloración,idealmenteporanticipadoalafechadelacita.

ElespecialistaORLdebería:Revisarladocumentaciónpreviamentealavaloracióndeltrabajador.Hacerénfasisaltrabajadorenlasconductaspositivasarealizarcomosonelusodelaprotecciónauditivayelcumplimientodelprogramadeconservaciónauditiva,asícomoelevitarconductasderiesgoauditivoenambientesextralaborales.Ante la presencia de otros factores de riesgo auditivo hacer énfasis al trabajador en sucontrolyseguimientoconel findeminimizaralteracionesauditivasrelacionadasconotrascondicionesdesalud.Eltrabajadorpuedeserinformadodelniveldesusumbralesdeaudición,perosihayinconsistenciasalrespectodelosumbralesobservados,quegenerendudasobrelaveracidaddelosmismos,serecomiendasimplementeindicarunavaloraciónadicionalsinentrarendiscusiónalrespecto.

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7.3.10. ¿Cuáles son los criterios de remisión a otorrinolaringología?

Recomendación

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Tipo de evidencia: 4



LaremisiónaORLseindicaconelfindeesclarecerelorigendeloscambiosenlosumbralesauditivos.Estoincluyedescartar lapresenciadeotraspatologíasotológicasquepuedanser lacausadelcambioenlosumbrales auditivos o que puedan ser un factor que contribuya con el deterioro a futuro de la audiciónindependientementedelaactividaddelpaciente.

El tinnitus es un síntoma de presentación frecuente, más aún en pacientes expuestos a ruido, por lo cualse considera que su presencia debe alertar al médico laboral sobre si el cumplimiento del programa deconservación auditiva se está llevando a cabo adecuadamente. La remisión por presencia de tinnitus ladeterminaríaelmédicolaboralconbasealascaracterísticasdeltinnitusylapresenciadecambiosauditivos.

LasrecomendacionesparalaremisiónaORLbuscanfortalecerelcanaldecomunicaciónconelmédicolaboral, con la finalidad de beneficiar al trabajador con base en las recomendaciones de cuidados yseguimientosurgidasdelavaloración.

Es indispensable para el profesional ORL conocer el motivo de la remisión. Aunque la evaluación y eldiagnósticodiferencialsonlosmismosparauntrabajadorremitidoenprocesodecalificaciónodemanda,queparauntrabajadorremitidoaconceptoporpresentarenunaaudiometríadeseguimientouncambiodelosumbralespreocupacionales,elprimerorequieredemayorénfasisenlavalidezyestimacióncuantitativadeladiscapacidadauditiva.

LatareadelprofesionalORLenestoscasosesproveereldiagnósticoyenalgunassituacioneseltratamiento.Determinarlamagnituddelapérdidaauditiva,silahay,yladiscapacidadrelacionadaconella,aligualqueelpronósticodelapatología.Eltrabajoserámejorsielpropósitodelaremisiónesclaro.

Disponer de la documentación completa antes de la valoración permite direccionar el interrogatorioy aclarar inconsistencias. Es ideal conocer aparte del motivo de la remisión, las evaluaciones médicas yauditivasprevias,asícomolasmedicionesdelosnivelesderuidoeneltrabajo.

Después de la valoración se entra en una fase de análisis de la información disponible, la documentación yestudiosprevios.Setieneasí,unaevaluacióncompletaquepodríaproveerelementostécnico-científicosalasjuntasdecalificacióndeinvalidezconmirasaladeterminaciónobjetivadelapérdidadelacapacidadlaboral.

Por lo tanto, la información al paciente irá direccionada a las recomendaciones relacionadas con elcumplimiento del Programa de Conservación Auditiva, la importancia e instrucciones de uso de laprotección auditiva, así como cualquier restricción o limitación en el desempeño de la actividad. Puedetambiénserinstruidoconrespectoaltipoylaseveridaddelapérdida,perosihayinconsistenciasseprefieresimplementeaclararqueesconvenienteunavaloraciónadicional.

Lanocomprensiónporpartedelpaciente,yenotrospaíseselnomanejodelidiomaseharelacionadoconelnocumplimientodelasmedidasrecomendadas.(Rabinowitzetál,2001)

ReferenciasDobieRA,SeattleWA.Industrialaudiometryandtheotologist.Laryngoscope1985;95:382-385.

Otologic Referral Criteria for Occupational Hearing Conservation Programs. American Academy ofOtolaryngology-HeadandNeckSurgery.Washington,D.C.,1983.

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RabinowitzPM,SladeM,Dixon-ErnstC,SircarK,CullenM.ImpactofOSHAFinalRule-RecordingHearingLoss:AnanalysisofanIndustrialAudiometricDataset.JOccupEnvironMed2003;45:1274-1280.




7.3.11 ¿Cuáles son las conductas recomendadas en caso de hallazgos positivos en las evaluaciones auditivas?

Recomendación

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Alexamendeoído:

Enpresenciadeotorreaactivasecontraindicaelusodeprotecciónauditivadeinserción,bienseaproductodeunprocesocrónicoinflamatoriodeloídomedioodeloídoexterno.Seindicaremisióna otorrinolaringología para su diagnóstico y tratamiento y recomendación acerca del tipo deelementodeprotecciónmásadecuado.

Alexamendelafunciónauditivarequierendeestudioauditivoadicional:

Eltrabajadorquepresentaunahipoacusiaconunaprogresiónquenoserelacionaconlosnivelesdeexposiciónaruido,uni-obilateral.

Eltrabajadorconhipoacusiaasociadaaepisodiosvertiginososodeinestabilidad,quienademásrequiereestudiovestibular.

Eltrabajadorquepresentaaudiciónfuncionalsoloporunoído.

Estascondicionespresentadasenuntrabajador,puedenestarrelacionadasconunriesgodiscretamentemayor de presentar hipoacusia (mediada por condiciones diferentes y que no han mostrado tenerasociaciónconlaexposiciónaruido),porlocualsepodríarecomendarasegurarunaexposiciónpordebajodelos80dBAdentrodelprogramadeconservaciónauditiva.

Lapresenciadeestascondicioneseneltrabajadornosoncausaldedescartarlapérdidadeaudicióncomoinducidaporruido,cadacasodebeserevaluadodeformaindividual.

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Nivel de evidencia 2+,historiadeotitismediay4paralasotrasconductas(factores)

Grado de recomendaciónB y C,historiadeotitismedia.


Loscambiosauditivosaniveldeoídoexternobienseaporprocesoscrónicosinflamatoriossupurativosdeloídomedioobienseaporlesionesinflamatoriascrónicasenlapieldelconductoauditivoexternoimpidenlaadecuadautilizacióndelosprotectoresdeinserción,nosoloporlapresenciadesecreciones,tambiénpordolorlocalenelconductoquepuedehacerqueeltrabajadornouseelprotectoronolointroduzcayfijeadecuadamente,osólolousepartedelajornadaenlacualseencuentraexpuestoparaminimizarlamolestiaquelegenerasuuso.

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El hallazgo de otros síntomas como son una progresión rápida o asimétrica de la pérdida auditiva, uncambio abrupto de la audición por uno solo de los oídos o la asociación a síntomas de sensación derotacióndelentorno,inestabilidad,soncondicionespatológicasquenoseesperaesténrelacionadasconlaexposiciónaruido,porlocualserequiererealizarunaevaluaciónclínicacompletayenalgunoscasosparaclínicaparaaclararlacausadedichossíntomas.

La evaluación individual de cada caso será la que permita trazar recomendaciones con respecto almanejoyloscuidadosquedebetenereltrabajadordurantelaactividadlaboralconbaseensucondicióndesalud.Porejemplo,eltrabajadorconpatologíacrónicarelacionadaconelconductoauditivoexternopodríadesempeñarseconelusodeprotectoresdecopayenparalelorecibirtratamientoparaelcontroldesuproblemadeloídoexternoomedio,untrabajadorconunapérdidaunilateraloconunaprogresióninesperada de hipoacusia bilateral tendrá indicado el estudio auditivo complementario y en paraleloposiblementeseaadecuadoqueeltrabajadorsemantengaenunambientedondelaexposiciónenTWAseade80dBAomenos.Enalgunoscasosesposiblequelaprofundidaddelapérdidayanocontraindiquesudesempeñoenáreasderuidoconadecuadaprotecciónporquenoseafactiblesuprogresiónporruido.Lostrabajadoresconsíntomasrelacionadosconelequilibriopodrántenerrecomendacionesderestricciónenalgunasactividadessegúnlossíntomasylastareasdesucargo.

Referencias

Tipo de evidencia: 4DobieR.A.Medical-Legalevaluationofhearingloss.2ndEd.2001.Singular.

ACOEMEvidenceBasedStatement.Noise-InducedHearingLoss.ACOEMPublicationOctober27th2002.

Tipo de evidencia 2:+BeerBA.,GraamansK.,SinkFM.,IngelsK.andZielhuisGA.Hearingdeficitsinyoungadultswhohadahistoryofotitismediainchildhood:useofpersonalstereohadnoeffectonhearing.Pediatrics,2003;111(4):e304-e308.

7.4. Diagnóstico

7.4.1. ¿Cuáles son los elementos de los resultados audiológicos de un trabajador caracterizadores de la pérdida auditiva relacionad con la exposición a ruido que sirven como herramienta de juicio para el diagnóstico?

Recomendación

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Algunos de los elementos útiles para establecer la determinación de origen de los cambios de losumbralesauditivosproducidosporlaexposiciónaambientesderuidoson:

Haber descartado la presencia de otras alteraciones que expliquen con un alto grado deprobabilidadloscambiosdelosumbralesauditivospresentados.

Haber identificado la presencia de desempeño del trabajador en ambientes con ruido en o porencimadeloslímitesidentificadoscomolesivosparaeloído.

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Haber encontrado unas curvas audiométricas consistentes con las descritas para las pérdidasauditivasinducidasporruido.

Haberencontradounaaltaprobabilidadderelaciónentrelascaracterísticasdelaexposiciónydelascurvasaudiométricasysuprogresión,silahubiere.

Lasprincipalescaracterísticasdelahipoacusiainducidaporruidoocupacionalson:

Es neurosensorial y afecta principalmente a las células ciliadas externas en el oído interno; sehanencontradotambiéncambiosaniveldelascélulasciliadasinternasydelnervioauditivo,enmuchamenorproporción.

Escasisiemprebilateral.Lahipoacusiapresentadaescasisiempresimétricayconunpatrónsimilarparaambosoídos.

Casinuncaproduceunapérdidaprofunda.Usualmenteloslímitesdelasfrecuenciasgravesestánalrededordelos40dBylasagudasestánalrededordelos75dB.

Una vez que la exposición a ruido es descontinuada no se observa progresión adicional comoresultantedelaexposiciónpreviaaruido.

Lahipoacusiainducidaporruidoprevianohacealoídomássensibleanuevasexposiciones.Entantolosumbralesaumentan,laratadeprogresióndisminuye.

La pérdida más temprana se observa en las frecuencias de 3.000 - 4.000 y 6.000 Hz, la mayorpérdidausualmenteocurrea4.000Hz.Lasfrecuenciasmásaltasylasbajastardanmuchomástiempoenverseafectadas.

Dadasunascondicionesestablesdeexposiciónlaspérdidasen3.000,4.000y6.000Hzusualmentealcanzansumáximonivelalos10a15años.

Latasadepérdidaauditivaporexposiciónprolongadaaruidoesmáximadurantelosprimeros10-15añosdeexposiciónydecreceenlamedidaenquelosumbralesauditivosaumentan.

Laexposicióncontinuaaruidodurantelosañosesmásdañinaquelaexposiciónintermitentearuido,lacualpermitealoídoteneruntiempodedescanso.

Lasanteriorescondicionesdebenestarcorrelacionadasconelantecedentedeexposiciónaambientesderuido,enloscualesefectivamentelosnivelesdeexposiciónseconsideranlesivosparaeloído.

Loscasosquenoseajustana loselementoscaracterizadoresdeunapérdidaporexposiciónaruidodebenserevaluadosindividualmente.

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Nivel de evidencia4:ACOEMyrevisionesdeexpertossobrefisiopatología.

3:Estudiosdescriptivosdehallazgosfisiopatológicos,clínicosyaudiológicos.



Laevidenciaencontradadescribelascaracterísticasfisiopatológicas,clínicasyaudiométricasdelahipoacusiainducidaporruido.

Comportamiento fisiopatológico

Eloídoexternoeselencargadodeconducirlasondassonorashastalamembranatimpánica.Sufrecuenciaderesonanciaesdealrededorde3KHz,porlocuallossonidosentre2-5KHzsonaumentadosenunos10

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dBomáscomparadosconotrossonidosmásgraves.Eloídomediosecomportacomountransformadordeimpedancias.Recibeunaondasonoradelmedioaéreoentodaeláreadelamembranatimpánicayloconcentraeneláreadelaventanaoval,dondelaondasetrasmiteaunmediolíquido,previniendoasíunapérdidade30dBgeneradaporelcambioenlasimpedanciasalpasardelmedioaéreoallíquido.Eloídomediopresentaunascondicionesfísicasydefrecuenciaderesonanciaquelepermitentrabajarmejorentrelos1-2KHz.Lacapacidaddeloídointernoasociadoalascondicionesfísicasdeloídoexternoydelmediosonlasresponsablesdeunamejoraudiciónentrelos1-5KHz.

Lasestructurasmásvulnerablesdeloídointernosonlascélulasciliadasexternas.Inicialmentelasesteriociliaspierdensurigidezyhabilidadparavibrarenrespuestaalsonido.EstefenómenoserelacionaclínicamenteconlapresenciadeunCUAT.Si laexposiciónseproducedeformarepetidaaunaintensidadlesivaparalaestereocilia,estaquedapermanentementedañadaylascélulasciliadasmueren,locualsemanifiestaclínicamenteconunCUAP.Tambiénsehaobservadopérdidadelascélulasciliadasinternasylasfibrasdelnervioauditivo,porlocualsepiensapuedeestarrelacionadoconcambiosmetabólicos.

Cuando la exposición es de una intensidad severa y aguda hablamos de trauma acústico, en el cual laexposición genera una pérdida permanente sin la intervención de una caída temporal de los umbrales.Probablementelalesióninicialestanseveraquelacélulamuereinmediatamente.

Elniveldelosumbralesauditivosnopuedepredecirelgradodelesiónsobrelascélulasciliadasexternas.

Paralosruidosdeamplioespectroloscambiosenlosumbralesmástempranosymásgrandesseobservanenlaregiónentrelos3-6KHz,conmejoresumbralesen8KHz.Lamáximapérdidaenlaexposiciónauntonopuroseobservausualmenteunaoctavaporencimadelafrecuencialesiva.Dentrodelasteoríasconrespectoalcompromisodeesasfrecuenciasenparticularsehaplanteadoquelasuplenciasanguíneapuedesermástenueenestapartedelacoclea,oquelasfuerzascompartidassonmayoresacausadelageometríadelacóclea.

Desdeelpuntodevistafísicodeloídoexternoymedio,laresonanciadelconductoauditivoexternoydeloídomediosecombinanparaaumentarlaintensidaddelossonidosentre1-4KHz.Dehecholaspersonasconconductosauditivosexternosmáspequeñosyporendeconfrecuenciasderesonanciamásaltastienenmuescasamásaltasfrecuencias.Ademáselreflejoacústicoatenúalatransmisióndelossonidosaltospordebajodelos2KHz,jugandounpapelparcialmenteprotectivoenlaHNIR.

Comportamiento clínico

LapresenciatemporaldetinnitusposterioralaexposiciónaruidoesunsignoútildealarmaantelaposiblepresenciadeunCUATyqueunCUAPpuedeocurrirsilaexposicióncontinúasinlaadecuadaprotecciónauditiva.

Sehaencontradoquelaseveridaddelahipoacusiageneradaporunaexposiciónmuyintensapuedeserreducidasipreviamenteeloídohasidoexpuestoaunnivelderuidomoderado.Estefenómenoesllamado“acondicionamiento”deloído.Seconsideraqueaparentementesegenerancambiosenlafisiologíadelacócleaconactivacióndesistemasantioxidantesnaturalesparacombatirelestrésoxidativo.

Las exposiciones breves cuando son hechas de forma intermitente son menos lesivas que las largasexposicionesdeigualenergía.Probablementeocurrealgúngradoderecuperaciónenlosperíodosdenoexposición.Laintermitenciaesmásprotectivaparalasbajasfrecuenciasqueparalasaltas.

Lasperforacionestimpánicasacompañadasdehipoacusiaconductivaomixtasonpartedelcuadroclínicodeltraumaacústicoperonodelahipoacusiainducidaporruido.

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Comportamiento de las curvas audiométricas

Cercadel75%deleventualCUAPenunaexposiciónaruidodurante40añossepresentaenlosprimeros10.HayunrápidocrecimientodelosCUAPenlasfrecuenciasaltas,especialmenteen4KHz.Despuésde10añoslapérdidadelasfrecuenciasagudassedesaceleraysigueunafaselentadondelapérdidadelasbajasfrecuenciascontinúa,sinembargoenalgunoscasoslapérdidaen2KHzsepuedeacelerar.

Sonidos de 80 dB no generan CUAP, pero sí retardan el tiempo de recuperación de un CUAT. Niveles deexposiciónentre76a78dBnocausanCUAPniretardaneltiempoderecuperacióndelCUAT.

DelColegioAmericanodeMedicinaOcupacional(ACOEM,1989,2002,2003)seenuncianloscriteriosdediagnósticoqueseenumeraronenlarecomendación:

Definición: “La hipoacusia inducida por ruido ocupacional, opuesto al trauma acústico, es el lentodesarrollodeunapérdidaauditivaalolargodeunperíododetiempo(generalmentedeaños)comoresultadodelaexposiciónaruidoaltoconstanteointermitente.Eltraumaacústicoocupacionalesuncambiosúbitodelaaudicióncomoresultadodeunaúnicaexposiciónsúbitaaunsonidoexplosivo.Eldiagnósticodehipoacusiainducidaporruidoeshechoclínicamenteporunmédicoypuedeincluirelestudiodelahistoriadeexposiciónaruido”.

“Lasprincipalescaracterísticasdelahipoacusiainducidaporruidoocupacionalson:

Esneurosensorialafectandolascélulasciliadasdeloídointerno.

Escasisiemprebilateral.

Casi nunca produce una pérdida profunda. Usualmente los límites de las frecuencias graves estánalrededordelos40dBylasagudasestánalrededordelos75dB.

Unavezquelaexposiciónaruidoesdescontinuadanoseobservaprogresiónadicionalcomoresultantedelaexposiciónpreviaaruido.

Lapreviahipoacusiainducidaporruidonohacealoídomássensibleanuevasexposiciones.Entantolosumbralesaumentanlaratadeprogresióndisminuye.

Eldañomástempranodeloídointernosereflejaenlapérdidaanivelde3,4y6KHz,lamayorpérdidausualmenteocurrea4KHz.

Dadasunascondicionesestablesdeexposición laspérdidasen3,4y6KHzusualmentealcanzasumáximonivelalos10a15años.

Laexposicióncontinuaaruidodurantelosañosesmásdañinaquelaexposiciónintermitentearuido,lacualpermitealoídoteneruntiempodedescanso”.

Lahipoacusiapuedeempezarenotrasfrecuenciasdiferentesa3-6KHz,perodebehabersidodocumentadalaexposiciónaunruidointensodebandaestrecha.Laspérdidasasimétricassondemasiadoinfrecuentesenlaspérdidasinducidasporruido,ygeneralmenteseencuentranasociadasaexposiciónasimétrica(disparararmasdefuego)oaunaenfermedadotológicaespecífica.

Referencias

Nivel de evidencia: 4DobieRA.Preventionofnoiseinducedhearingloss.ArchOtolaryngolHeadNeckSurg.1995;121:385-391.


ACOEMEvidenceBasedStatement.Noise-InducedHearingLoss.ACOEMPublicationOctober27th2002.

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Seindicanayudasdiagnósticasauditivascomplementariascuandosepresentandudasenlosumbralesauditivosreportadosporeltrabajadorenlaaudiometríatonal,seapreocupacional,deconfirmacióndecambiodelumbralauditivoopostocupacional.

Algunos de los criterios para sospechar una simulación o una exageración de pérdida auditiva querequieredevaloraciónadicionalson:

Elaplanamientodelacurvadelaudiograma.Respuestasdeaudiometríavariables.Habilidadesauditivasmejoresalasreflejadasenlaaudiometría.Unapérdidasignificativadelasfrecuenciasgraves.

Alenfrentarseauncasodesospechadesimulaciónodeexageración,seledebeinformaralpacientequedebidoainconsistenciasconlosexámenesrealizados,seconsideranecesarioampliarelestudiopara aclarar la pérdida auditiva. Se recomienda otra toma en un día diferente, pues un exageradorentrenadoescapazdereproducirlosumbralesenpruebasrepetidaselmismodía.

En la valoración audiológica, se recomienda empezar evaluando nivel de percepción del lenguaje(SpeechReceptionThreshold–SRT).Luegoseregistran losumbralesaudiométricosempleandounatécnicaascendentey/odescendente,variandolosnivelesdeiniciodepresentacióndelestímuloylosintervalos,locualgeneraenelevaluadodificultadesparamemorizarsusrespuestas.

Seemplearáninicialmentelaaudiometríatonalvíasaéreayósea,sinyconaplicacióndeenmascaramientoylogoaudiometría.Sucorrelacióndarávaliosainformaciónyenalgunoscasosprecisarálosumbrales.Siestonoesposibleosepresentainconsistenciaentrelaaudiometríaylalogoaudiometría,serecurreaotraspruebasaudiométricas.Estasúltimasserándefinidasencadacasoindividual.

Cuandolosresultadosdelaolasaudiometríastonalessonconsistentes,esdecirpresentanunrangode variabilidad mínimo, unas características consistentes con una pérdida inducida por ruido con

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DobieR.A.Medical-Legalevaluationofhearingloss.2ndEd.2001.Singular.

SuarezH,VellutiRA.Lacóclea.2001.Ed.Trilce.

Nivel de evidencia: 3Celik O, Yalcin S, Ozturk A. Hearing parameters in noise industrial workers. Auris Nasus Larynx1998;25:369-375.

HardingG,BohneB,VosJD.Theeffectofanage-relatedlossgene(Ahl)onnoise-inducedhearinglossandcochleardamagefromlowfrequencynoise.HearingRes2005;204:90-100.

BrookhouserP.Preventionofnoise-inducedhearingloss.PreventiveMedicine1994;23:665-669.

ChenGD.Effectofhypoxiaonnoise-inducedauditoryimpairment.HearingRes2002;172:186-195

NakashimaT,NaganawaS,SoneM,TominagaM,HayashiH,YamamotoH,LiuX,NuttallAL.Disordersofcochlearbloodflow.BrainResReviews2003;43(1):17-28.

7.4.2. ¿Cuándo está indicada la realización de estudios audiológicos complementarios?

Recomendación

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Nivel de evidencia

4:Revisióndeexpertodeindicacióndevaloraciónadicional.

3:Artículosdepruebasdiagnósticas.



Cuandohay inconsistenciasen losnivelesdeaudicióndeuntrabajadorentre lasvaloracionesclínicasyparaclínicasrealizadas,sepuedeestaranteunsimuladoroexageradordeunapérdidaauditiva.

EnlavaloracióndeltrabajadorqueseencuentraenprocesodereclamaciónporenfermedadprofesionalelestudiodeHoneetal.reportanqueel25%delostrabajadoresenelprocesodereclamaciónporpérdidaauditivasonexageradores, locualestádentrode lasestadísticasdescritasquevaríanentreel9-30%.Sereportaqueunpromediodeumbralesporencimade25dBen500Hzbinauraltieneunasensibilidaddel94% y una especificidad del 59% para la detección de umbrales exagerados. El valor predictivo positivo,encontrado es ese estudio fue de 46% (la probabilidad de que un individuo esté exagerando si reportapromediodeumbralesen500Hzdemásde25dB).

Referencias

Nivel de evidencia: 4DobieR.A.Medical-Legalevaluationofhearingloss.2ndEd.2001.Singular.

Nivel de evidencia: 3HoneSW,NormanG,KeoghI,KellyV.Theuseofcorticalevokedresponseaudiometryintheassessmentofnoise-inducedhearingloss.OtolaryngolHeadNeckSurg2003;128:257-262.

HsuWC,WuHP,LiuTC.Objectiveassessmentofauditorythresholdsinnoise-inducedhearinglossusingsteady-stateevokedpotentials.ClinOtolaryngol2003;28:195-198.

7.4.3. ¿Cuáles son los estudios audiológicos complementarios, cuál es su indicación y utilidad?

Recomendación

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clarosantecedentesdeexposiciónyuncomportamientocomunicativodelpacientecongruenteconlosumbralesreportadosenlaaudiometría,noserequiereutilizarotraspruebasdiagnósticasparaladeterminacióndehipoacusiainducidaporruido.

Sedisponedevariaspruebasaudiológicas,lascualessemencionanacontinuación:

Logoaudiometría: Se toma para establecer si está indicada la adaptación de ayudas auditivas enlafasederehabilitaciónyenloscasosenlosquesesospechaexageraciónporpartedelexaminado.Enesteúltimocaso,sevaloranelniveldepercepcióndellenguaje(SpeechReceptionThreshold–SRT)y el promedio de los umbrales encontrados para las frecuencias de 500 Hz a 2 KHz (PTA). Si no soncoincidentes,siendosudiferenciademásde10dB,sedebesospecharlapresenciadeexageración.

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Inmitancia acústica o impedanciometría:Estáindicadaenloscasosenloscualesserequiereaclararla presencia de patología conductiva y cuando hay sospecha de exageración. Incluye el registro deltimpanogramaydelosreflejosacústicos.Cuandoseencuentranreflejospresentesaintensidadesdemenosde20dBporencimadelumbralaudiométrico,sedebesospecharlapresenciadeexageración.

Emisiones otoacústicas:Estánindicadassoloencasosenloscualessesospechasimulaciónoexageraciónyenloscualesseesperaunniveldeaudicióndentroocercanaaloslímitesdenormalidad.Lasemisionesotoacústicaspresentessugierenpresenciadeumbralauditivoenomejorde30-40dB.Siendoasí,cuandolasemisionesotoacústicasseencuentranpresentesyelPTAdelaaudiometríaseencuentraporencimadelos30-40dBsedebesospecharlapresenciadepérdidaauditivaretrococlearoexageración.Laausenciadeemisionesotoacústicasnopermiterealizarconclusionesconrespectoalosnivelesdepérdidaauditiva

Potenciales evocados auditivos de tallo:Seindicanenloscasosenloscualesseencuentranpérdidasasimétricasenlascualessedeseadescartaralteracionesretrococleares.Tambiénpuedenserempleadosparaidentificacióndeumbralesauditivos,teniendoclaroqueelespectrodevaloraciónseencuentraenlasfrecuenciascomprendidasentrelos2.000-4.000Hz.

Silapruebavaaserutilizadaparaladeteccióndeumbrales,serequiereespecificaresterequerimientoenlasolicituddelamisma,puesdelocontrariosoloseevaluaránlapresenciaylascaracterísticasdelasondasdelpotencialaunaintensidadde90-110dB.Enestoscasosunreportedenormalidadsugierequelaconduccióndelnervioauditivoesnormal,peronohabladelniveldelumbralauditivo.

Para la interpretación del resultado reportado de los umbrales se recomienda considerar el áreafrecuencialevaluada(esdecir2.000-4.000Hz),puesnoesadecuadogeneralizarlosresultadosatodaslasfrecuencias,enespecialeneltipodepérdidaporexposiciónaruido,enelcualseobservaundescensodelasfrecuenciasagudasconconservacióndelasgraves.

Lapruebaaisladaes inadecuadaparaunadeterminacióndeorigen.Serequieredeotraspruebasparavalorarlosumbralesenlasfrecuenciasgraves.Ademásseprecisadepersonalconexperienciaparasuregistroylectura.

Otras pruebasPotenciales evocados auditivos de frecuencia específica:Puedenserdeutilidadparacasosseleccionadosenlavaloracióndelosumbralesdepacientesenquienessesospechalapresenciadeexageracióndelapérdidaauditivayestanohapodidoseraclaradaporotrosmedios.Permitelaestimacióndelumbralauditivodelpacientepara cada unade las frecuenciasde500,1.000,2.000y4.000Hzsindependerdelarespuestadelexaminado.Puedenmostrardiferenciasconlosumbralesrealesdehasta20dB,por locualnoreemplazanelresultadodeaudiometríastonalesconsideradasconfiables.

Acufenometría:Ladocumentacióndeltinnitussirveparaconocersuexistenciayrelaciónconeláreafrecuencialdelapérdidaauditiva,peronoesunindicadordeseveridadysuintensidadnosepuederelacionarconelgradodemolestiaodediscapacidad.

Adiscrecióndelprofesionalenfonoaudiologíaodelespecialistaenaudiologíapuedenseraplicadasotras pruebas como la de Stenger, Lombard, Carhart, TDT, las cuales presentan indicacionesespecíficasdependiendodeltipodepérdidaysospechadiagnósticadelprofesional.

Electrococleografía:NoseencuentraindicadaenelestudiodelaHNIR.

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Audiometríadealtasfrecuencias:NoseencuentraindicadaenelestudiodelaHNIRdadoquelapruebanoseencuentraestandarizadaynosecuentaconequiposparalarealizacióndeestetipodeprueba.

Imagenológicos: Tomografía computarizada y resonancia magnética de oídos: No aportaninformaciónalgunaenelestudiodeltrabajadorconsospechadehipoacusiainducidaporruidoyportantonohacepartedesubateríadiagnóstica.

Por el momento no se recomienda la utilización de forma rutinaria, de ninguno de los estudiosmencionados en la presente recomendación, como parte de la valoración a los trabajadores enprogramasdeconservaciónauditiva.

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Nivel de evidencia3 y 4:diferentespruebasdiagnósticas.



SegúnDobie(2001),lalogoaudiometríaesunapruebasubjetivaquepermitemedirelnivelauditivoconpalabrasycuantificalahabilidaddelindividuoparacomprenderellenguajeoral.

Aunque la prueba no es capaz de reproducir las condiciones reales de las demandas comunicativas,es de gran ayuda diagnóstica. La prueba reporta el nivel de percepción del lenguaje (Speech ReceptionThreshold–SRT),elcualdebecoincidirconelpromediodelosumbralesencontradosparalasfrecuenciasde500Hza2KHz(PTA).Tambiénsereportaelniveldemáximainteligibilidadodiscriminacióndelhabla(Speech Discrimination – SD) que es el nivel mínimo de intensidad al cual el paciente tiene la máximadiscriminación.Portanto,cuandoelPTAyelSRTnosoncoincidentesconlosumbralesaudiométricos,siendosudiferenciamásde10dB,sedebesospecharlapresenciadeexageración.Estosregistrossondeutilidadenladeterminacióndelaindicacióndeadaptacióndeayudasauditivasenlafasederehabilitación.

Celik (1998)yDobie (2001)describen la inmitanciaacústicao impedanciometría,que incluyeel registrodel timpanograma y de los reflejos acústicos. El timpanograma permite valorar la funcionalidad dela membrana timpánica y el oído medio, permitiendo en algunos casos aclarar la presencia de un gapconductivo. Se califica y describe el tipo de timpanograma según la clasificación de Jerger. Los reflejosacústicosseencuentrannormalmentea75-95dBHL.Estánausentesenlaspérdidasdetipoconductivo,enlesionesdelséptimoparcraneal,enpérdidassensorialesdependiendodelaseveridadyenpérdidasneurales,donde el arco reflejo se encuentra alterado. En lesiones cocleares puede encontrarse reflejo hasta 20 dBporencimadelumbralaudiométrico.Portanto,cuandoseencuentranreflejospresentesaintensidadesdemenosde20dBporencimadelumbralaudiométrico,sedebesospecharlapresenciadeexageración.

Deotrolado,lasemisionesotoacústicas:(MoletiAetal.2002,LapsleyMillerJAetal.2004,Zhangetal.2004),sonunapruebaobjetivaqueevalúalaintegridaddelafuncionalidaddelascélulasciliadasexternasmediantelamediciónde las emisiones sonoras generadas por la cóclea al ser expuesta a estímulos sonoros. Para que las emisionesotoacústicasseencuentrenpresentesserequieredelaintegridaddeloídomedioydeumbralesauditivosmejoresalos30-40dB.CuandolasemisionesotoacústicasseencuentranpresentesyelPTAseencuentraporencimadelos30-40dBsedebesospecharlapresenciadepérdidaauditivaretrococlearoexageración.Unaexcepciónaloanteriorsepuedeencontrarenaudiogramasconcaídaenagudosyotoemisionespresentessoloenlasbajasfrecuencias.Losregistrosdeemisionesotoacústicasporlatécnicadetransientesodeproductosdedistorsiónhanmostradoserequiparables,aunquelasdeproductosdedistorsiónreportansermásfrecuencia-específicas.

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Losregistrosdeemisionesotoacústicascomparadasentrelosgruposcontrolylosgruposexpuestosaruidohanmostradopresentardiferenciasencuantoasupresenciaylarazónsonido-ruido.

Serequierenmásestudiosalargoplazoyagranescalaparacomprendercompletamentelarelaciónentrelas emisiones otoacústicas evocadas y la hipoacusia inducida por ruido. También se ha observado quelasotoemisionesdisminuyenconlaedad.Esunapruebaquenoserealizaderutinaenlavaloracióndelospacientesconhipoacusiainducidaporruido,peroesdeutilidadcuandosesospechalapresenciadeaudicióndentroocercanaaloslímitesdenormalidad,enunpacientequereportaunapérdidamayor.

Lapruebadelospotencialesevocadosauditivosdetallo(Honeetal.2003,NoorhassimIetal.1996)registraobjetivamentelarespuestaeléctricageneradaaniveldelavíaauditivaanteestímulossonorosrepetidos,generandountrazadoquerefleja losdiferentesnivelesde lavíaenformadeondas.Lasolicituddeestapruebasinotraespecificaciónusualmentearrojaelregistrodelarespuestadeneuroconduccióndelnervioauditivo,enlacualsedeterminanlasvelocidadesdeconducción,laamplituddelarespuestaeléctricaylostiemposdeaparicióndelasondas,sinespecificacióndelosumbralesdeaudición.

Lospotenciales evocadosauditivosde tallocondetección deumbrales registran la respuesta eléctrica aintensidadessucesivamentemenores,permitiendodetectarelumbraldeaparicióndedicharespuesta.Lasfrecuenciasevaluadasseencuentrancomprendidasentre los2.000-4.000Hzyel registroprovienedeunestímuloenbandaqueabarcadichasfrecuencias.Para la interpretacióndesupresenciaserecomiendatenerencuentadichaconsideraciónpuesnoesadecuadogeneralizarlosresultadosatodaslasfrecuencias,enespecialeneltipodepérdidaporexposiciónaruidoenelcualseobservaundescensodelasfrecuenciasagudas con conservación de las graves. La prueba aislada es inadecuada para una valoración de tipomédicolegal,puesserequieredeotraspruebasparavalorarlosumbralesenlasfrecuenciasgraves.

Ladeteccióndeumbralesporpotencialesevocadosprecisadepersonalconexperienciaparasuregistroylectura,puestoquelaidentificaciónymarcacióndelasondasdependedelaexperticiadelexaminador.

Otraspruebas:

Potencialesevocadosauditivosdefrecuenciaespecífica.HsuWCetál.(2003)losdescribecomounatécnicaquevaloralosumbralesporestimulaciónespecíficafrecuencial,locualpermiteladeterminacióndedichosumbralesenlasfrecuenciasde500,1.000,2.000y4.000Hz.Selogralaestimacióndelumbralauditivodelpacienteparacadaunadelasfrecuenciassindependerdelarespuestadelexaminado.

Por el momento no recomienda su toma de forma rutinaria como parte de la valoración a lostrabajadoresdeprogramasdeconservaciónauditiva.Puedenserdeutilidadparacasosseleccionadosenlavaloracióndelosumbralesdepacientesenquienessesospechalapresenciadeexageracióndelapérdidaauditivayestanohapodidoseraclaradaporotrosmedios.

Acufenometría.Dobie(2001)ladefinecomolaestimación,basadaenlareferenciadelindividuo,delatonalidadeintensidadalacualelpacientepercibesutinnitus.Eltinnitususualmentenoseencuentrapor encima de los 3-4 KHz, o una octava por debajo de las frecuencias afectadas por el ruido. Suintensidadesraraporencimadelos15dBdelumbralaudiométricoyusualmentenovaríamásde2dBenregistrosmúltiplesdelmismorealizadosenunamismasesión.

La documentación del tinnitus sirve para conocer su existencia y relación con la pérdida auditiva,aunquenoesunindicadordeseveridadysuintensidadnosepuederelacionarconelgradodemolestiaodediscapacidad.

Electrococleografía (Nam E 2004): Es una prueba de respuesta evocada que evalúa cambios en lafuncióncoclear.NoseencuentraindicadaenelestudiodelaHNIR,enelestudiodeNamseencontró

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quehayunaumentodelSP/APduranteeltiempoenelcualsepresentaelCUAT,normalizándosealas24horas.NoseencontrórelaciónentrelavariacióndelosumbralesydelarelaciónSP/AP.

Audiometríadealtasfrecuencias:Serealizaregistrandolasfrecuenciasentre9.000y2.0000Hz.AhmedHOetal.(2001),BalatsourasDGetal.(2005),hanobservadoconlaexposiciónaruido,lapresenciadecambiosen las frecuenciasmásaltas inclusoantesdeobservarsecambiosen4.000Hz.Sinembargo,estoscambiosnosonreproduciblesenotrosequipospornoencontrarseestosvaloresestandarizados.AunquepodríaserempleadaparadetectartempranamentecambiosporHNIR,noesunindicadordelamismaydespuésdelos40añossepresentancambiosrelacionadosconlaedadmuchomásevidentes,quenopermitensuaplicación.

Imagenológicos

Estaspruebasnoseencuentran indicadasenelestudiodeHNIR.Sehanreservadopara loscasosen loscualessehadetectadolapresenciadeasimetríassignificativasenlavaloraciónauditiva,enlascualessedeseadescartarlapresenciadelesiónretrococlear,oparaelestudiodepérdidasconductivas.

Tomografíacomputarizadadeoídos.Noaporta informaciónalgunaenelestudiodelpacienteconsospechadehipoacusiainducidaporruidoyportantonohacepartedesubateríadiagnóstica.

Su uso se reserva para los casos en los cuales se están descartando otras alteraciones otológicas,principalmentelasqueafectaneloídomedioylamastoidesodondesesospechaalteraciónanatómicadeloídointerno.

Resonanciamagnéticadeoídos.Noaportainformaciónalgunaenelestudiodelpacienteconsospechadehipoacusiainducidaporruidoyportantonohacepartedesubateríadiagnóstica.Suusosereservaparaloscasosenloscualesseestándescartandoalteracionesotológicas,dondesesospechanlesionesenelconductoauditivointernooenelángulopontocerebeloso.

Referencias

Tipo de evidencia: 4DobieR.A.Medical-Legalevaluationofhearingloss.2ndEd.2001.Singular.

Tipo de evidencia: 3Celik O, Yalcin S, Ozturk A. Hearing parameters in noise industrial workers. Auris Nasus Larynx1998;25:369-375.

MoletiA,SistoR,LucertiniM.Linearandnonlineartransientevokedotoacousticemissionsinhumansexposedtonoise.HearingResearch2002;174:290-295.

LapsleyMillerJA,MarshallL,HellerLM.Alongitudinalstudyofchangesinevokedotoacousticemissionsandpure-tonethresholdsasmeasuredinahearingconservationprogram.IntJAudiol2004;43:307-322.

ZhangY,ZyangX,ZhuW,ZhengX,DengX.DistortionProductOtoacousticEmissionsasasensitiveindicatorofHearinglossinPilots.Aviation,SpaceandEnvironmentalMedicine2004;75(1):46-48.

Noorhassim I, Kimitaka K, Nishimura K. Pure tone audiometry and auditory brainstem responses innoise-induceddeafness.AmJOtolaryngol1996;17(1):31-35.

HoneSW,NormanG,KeoghI,KellyV.Theuseofcorticalevokedresponseaudiometryintheassessmentofnoise-inducedhearingloss.OtolaryngolHeadNeckSurg2003;128:257-262.

HsuWC,WuHP,LiuTC.Objectiveassessmentofauditorythresholdsinnoise-inducedhearinglossusingsteady-stateevokedpotentials.ClinOtolaryngol2003;28:195-198.

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NamE,WonJY.Extratympanicelectrocochleographicchangesonnoise-inducedtemporarythresholdshift.OtolaryngolHeadNeckSurg2004;130:437-442.

AhmedHO,DennisJH,BadranO,IsmailM,BallalSG,AshoorA,JerwoodD.High-frequency(10-18KHz)hearingthresholds:reliabilityandeffectsofageandoccupationalnoiseexposure.OccupMed2001;51(4):245-258.

Balatsouras DG, Homsioglou E, Danielidis V. Extended High-frequency audiometry in patients withacoustictrauma.ClinOtolaryngol2005;30:249-254.

7.5. Tratamiento

7.5.1. ¿Cuáles son las indicaciones para el implante coclear y otros dispositivos en casos de hipoacusias inducidas por ruido?

Recomendación

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La indicación de tratamiento quirúrgico con implante coclear para pacientes postlinguales esla presencia de hipoacusia neurosensorial bilateral de severa a profunda, con una capacidad dediscriminaciónencontextoabiertodefrasesdel30%omenos,bajolasmejorescondicionesposiblesdeamplificaciónauditiva.

OtraayudaauditivadisponibleparaelmanejodehipoacusiaseseldispositivoosteointegradoBAHA(Bone Anchored Hearing Aid). Está indicado en pérdidas de tipo conductivo primordialmente, perotambiénsehaempleadoparacasosdehipoacusiaunilateral,yaseaconductivaoneurosensorial.

Lospacientesconpérdidasauditivasquecumplanconloscriteriosparacualquieradelosdostiposdedispositivos,ingresanaunaevaluaciónespecializadaqueestablecerásielpacienteesuncandidatoyestáaptoparaelprocedimientodeimplantacióndeldispositivo.

La hipoacusia inducida por ruido por sí sola no suele llegar a tales niveles de profundidad oasimetría, pero puede darse la condición de asociación a otra entidad otológica que empeore enalguna proporción la severidad de la pérdida (por ejemplo una hipoacusia súbita, una enfermedadautoinmune, etc.). También se considerarán en las pérdidas auditivas unilaterales relacionadas contraumacráneo-encefálico,reaccionesautoinmunespostraumáticas,exposiciónaexplosionesyotrostiposdeaccidentesdurantelaactividadlaboral.Cadacasosedebeevaluarindividualmente.

Nivel de evidencia

4 y 3:Indicacionesydescripcióndecasos



LosprocedimientosquirúrgicosdisponiblesenelmomentoparalarehabilitacióndepacientesconpérdidasauditivassonelimplantecoclearyelaudífonoosteointegradoBAHA.Cadaunodeellostienesusindicacionesparticularesyaceptadasmundialmente,lascualessemencionanacontinuación:

Implante coclear:

Los implantes cocleares se encuentran indicados en pacientes postlinguales que presentan limitadobeneficioconlossistemasdeamplificación.

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Lasindicacionesaudiológicasparaconsiderarlaopcióndeimplantecoclearson:

Una hipoacusia neurosensorial bilateral de severa a profunda, con una capacidad de discriminaciónencontextoabiertodefrasesdel30%omenos,bajolasmejorescondicionesposiblesdeamplificaciónauditiva.

Eltiempodeevolucióndelapérdidaylascondicionesclínicasdelpacienterequierendeunaevaluaciónindividualizada,conelfindedeterminarlaindicacióndeimplantaciónyeloídoaimplantar.

Audífono osteointegrado BAHA

El audífono osteointegrado se encuentra indicado en hipoacusias conductivas bilaterales, hipoacusiasconductivasmáximasenoídoúnicoyenotosclerosisconcirugíapreviafallida.

Tambiénseindicaenpacientesenquieneslaamplificaciónesfallidaporpatologíascrónicasdescamativasosupurativasdeloídoexternoqueimpidenelusodeaudífonos.

Su uso en hipoacusias unilaterales, conductivas o neurosensoriales busca rehabilitar la capacidad depercepciónbinaural,permitiendounamejorubicacióndelafuentesonoraposterioralimplante.

Dado que el principio de su funcionamiento es la estimulación de una cóclea funcional a través de latransmisiónvibrátildelsonidoporelhuesodelcráneoenelcualseencuentraimplantado,serequieredeunacócleaconadecuadascondicionesparaserestimulada.Portalmotivonoseconsiderarásuusoenhipoacusiasseverasaprofundasneurosensorialesbilaterales.

Unaconsideraciónaudiológicaatenerencuentaesqueelumbraldeconducciónóseamáximoseade45dBconunadiscriminacióndel60%omás.Enpérdidasmayores,de60dBsepodríaconsiderarequiposdemayorpotencia.

Referencias:

Nivel de evidencia: 4NHI Consensus Development Conference Reports and State of the Science Statements – 100.Cochlear Implant inAdultsandChildren.Enhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/bv.fcgi?rid=hstat4.chapter.14810

Nivel de evidencia: 3García JM, Peñaranda A, Plazas A, Barón C, Garzón H. Acta Otolar & Cirugía Cabeza yCuello.2004;32(4):120-126.

Hol M, Snik FA, Mylanus E, Cremers C. Long-term results of bone-anchored hearing aid recipientswho had previously used air-conduction hearing aids. Arch Otolaryngol Head and Neck Surg.2005;131(4):321-5.

MylanusEA,vanderPouwKC,SnikAF,CremersCW.Intraindividualcomparisonofthebone-anchoredhearingaidandair-conductionhearingaids.ArchOtolaryngolHeadandNeckSurg.1998;124(3):271-6.

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7.6. Rehabilitación Auditiva

7.6.1. ¿Cuándo está indicada la rehabilitación auditiva en un paciente con HNIR y qué incluye?

Recomendación

Laindicaciónderehabilitaciónauditivaenuntrabajadorconhipoacusiainducidaporruidonodifieredelasconsideradasparahipoacusiasneurosensorialesdeotroorigen.

Paradeterminarsiestáindicada,serequieretenerestablecidoelnivelauditivo(medianteaudiometríatonal) y el nivel de discriminación de palabra (mediante logoaudiometría) y se apoya tanto en loshallazgos audiológicos como en las limitaciones referidas por el paciente desde el punto de vistacomunicativo. Se presupone que se ha descartado la presencia de alteraciones de tipo otológicoque requieran de estudios complementarios o de manejo quirúrgico, antes de realizar la remisión arehabilitaciónaudiológica.

Larehabilitacióndeunpacienteconpérdidaauditivarequieredeunabordajeintegralqueincluye:Valoración funcional auditiva: Determinación de nivel de pérdida y limitación comunicativa,característicasanatómicasyalteracionesdelconductoauditivoexterno.Valoracióndeactividaddesempeñada:Determinarlaexigenciacomunicativasocialylaboral,lacontinuidaddeldesempeñoenambientesderuidoylascaracterísticasambientalesdelsitioenelcualsedesempeña.Evaluacióndelassiguientesconsideraciones:1. Psicológicas: Determinación de sentimientos de minusvalía, aislamiento, depresión

relacionadaconlaslimitacionescomunicativas.2. Socioculturales: Miedo a hacer notoria su pérdida, creencias erradas alrededor de la

rehabilitaciónauditiva,nivelintelectualydecomprensióninstruccional.3. Socioeconómicas:Capacidaddemantenimientodelequipoydelsuministrodebaterías.4. Físicas:Evaluarcapacidadvisualyhabilidadesmotrices.5. Familiares:Apoyoenelentornofamiliar.

Larehabilitaciónauditivanosoloincluyelaadaptacióndeaudífonosylaenseñanzadesumanejoycuidado,sinotambiénlacompletainstrucciónalpacienteysufamiliaparalaprevencióndepérdidaauditiva adicional y para enfrentar de forma adecuada la pérdida auditiva. Cuando la pérdida essevera,eldesarrollodehabilidadesenlecturalabio-facialpuedemejorareldesempeñodelpacienteensuprocesodeadaptacióndeayudaauditiva.

Posterioralprocesoderehabilitaciónauditiva,elseguimientorequeridosedireccionaamantenerunadecuadorendimientodelaadaptaciónrealizada.

Ladeterminacióndeltipodeayudaauditiva,lascaracterísticastecnológicasdelamismayelprocesodeadaptaciónnohacenpartedelespectrodelapresenteGuía.

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Laadaptacióndeayudasauditivaspuedeserrequeridaporpacientescondiagnósticodehipoacusiaporexposición a ruido. Su indicación dependerá de las limitaciones y las restricciones manifestadas por el

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pacienteaunadasalosresultadosdelasvaloracionesaudiológicas,especialmentelaaudiometríadetonospurosylalogoaudiometría.

En todo proceso en el cual se considera la adaptación de ayuda auditiva, primero se ha realizado porotorrinolaringología la evaluación clínica y la revisión paraclínica que permite descartar alteracionesotológicasquerequierandemásestudioscomplementariosodemanejomédico-quirúrgico.

Elprofesionalespecializadoenaudiologíarealizalavaloraciónparadeterminacióndeltipodeayudaauditivaquepuedecubrirlosrequerimientosdelapérdida,parainiciarelprocesoderehabilitación.Ladeterminacióndeestaremisiónarehabilitaciónaudiológicaseapoyaenlaslimitacionesyrestriccionescomunicativasreferidasporelpaciente,aunadasalaobservaciónclínicadeldesempeñoauditivo-comunicativodelpacientedurantelavaloraciónotorrinolaringológicayalosresultadosdelaaudiometríatonalylalogoaudiometría.

Elabordajeintegralenlarehabilitaciónauditivabuscaasegurarqueelprocesodeadaptacióndeayudasauditivastengaéxitoyquelaadherenciadelpacienteasuusoseafuncional.Porelloserecomiendaconsiderar:

Ladeterminacióndeniveldepérdidaylimitacióncomunicativabuscandeterminareltipodetecnologíaqueserequiereparaamplificardeunaformaóptimalasfrecuenciascomprometidas.

Las características anatómicas y alteraciones del conducto auditivo externo, buscan definir posibleslimitacionesgeneradasporproblemasdescamativosdelapieldelconductoauditivoexternooformasdelmismoquegenerenmolestias,doloroajusteinadecuadodelmoldedelaudífonoeneloídoexterno.

La determinación de la exigencia comunicativa social y laboral, la continuidad del desempeño enambientesderuidoylascaracterísticasambientalesdelsitioenelcualsedesempeña,buscantambiéndefinireltipodetecnologíarequeridaysutamaño,puesestasvariaránsegúndichosrequerimientos.

Ladeterminacióndesentimientosdeminusvalía,aislamiento,depresiónrelacionadaconlaslimitacionescomunicativas, así como el miedo a hacer notoria su pérdida, creencias erradas alrededor de larehabilitaciónauditiva,puedeafectarlaadherenciadelpacientealusodeayudasauditivas,locualserelacionaconunprocesodeadaptacióntórpido,conmúltiplesquejasybajousodelosmismos.

Laevaluacióndenivelintelectualydecomprensióninstruccional,puesunbajoniveldecompresiónrequieredesistemasdebajacomplejidadensumanipulacióndiaria,conelfindeminimizardañosenelequipopormalmanejodelusuario.Algunoscasospodríantenerindicacióndevaloraciónymanejodelprocesamientocentralauditivo,antesdeconsiderarlaadaptaciónauditiva.

Lacapacidaddemantenimientodelequipoydelsuministrodebateríasesunacondiciónnecesariaparaasegurarelusoindicadodelaayudaauditivayqueefectivamentesecumplaconeltiempodevidaesperadodelaparato.

La evaluación de la capacidad visual y habilidades motrices permite determinar el tamaño másadecuadoparalamanipulacióndelaayudaauditivaporpartedelpaciente.

Larehabilitaciónauditivanosoloincluyelaadaptacióndeaudífonosylaenseñanzadesumanejoycuidado,sinotambiénlacompletainstrucciónalpacienteysufamiliaparalaprevencióndepérdidaauditivaadicionaly para enfrentar de forma adecuada dicha pérdida. El seguimiento se requiere para realizar los ajustespertinentesacualquiergradodeprogresiónofluctuaciónquelapérdidaauditivapuedapresentar.

Cuandolapérdidaesseveraeldesarrollodehabilidadesenlecturalabio-facialpuedemejorareldesempeñodelpacienteensuprocesodeadaptacióndeayudaauditiva,peronuncalasustituirá.

Posterior al proceso de rehabilitación auditiva, el seguimiento requerido se direcciona a mantener unadecuadorendimientodelaadaptaciónrealizada.

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LavaloracióndelasdiferentesvariablesquepuedeninfluirenlatomadedecisióndelaadaptacióndelaayudaauditivaseciñealoscriteriosdefinidosderehabilitaciónauditivaporlaAsociaciónColombianadeFonoaudiologíayTerapiadelLenguaje(ACFTL).

Ladeterminacióndeltipodeayudaauditiva,lascaracterísticastecnológicasdelamismayelprocesodeadaptación, no hacen parte del espectro de la presente Guía y corresponden al criterio de audiología yotorrinolaringología.

ReferenciasDobieRA.Preventionofnoiseinducedhearingloss.ArchOtolaryngolHeadNeckSurg.1995;121:385-391.DobieR.A.Medical-Legalevaluationofhearingloss.2ndEd.2001.Singular.ManualesdePrácticaClínicadelaAsociaciónColombianadeFonoaudiologíayTerapiadelLenguaje.

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LosautoresdelapresenteGuíaagradecenlacolaboracióndelossiguientesprofesionales:

1. UnidaddeEpidemiologíaClínicadelaUniversidadJaveriana.2. UnidaddeOtorrinolaringologíadelaUniversidaddelBosque.

Carlos Escobar Varón. Médico Esp. en Otorrinolaringología de la U. Nacional. Docente de laFacultad de Medicina de la Universidad El Bosque. Miembro del equipo de la Unidad de ORLBosque.(Otrasentidadescausalesdehipoacusias).

Carlos Felipe Escobar Roa.MédicoEsp.enOtorrinolaringologíadelaU.Nacional.DocentedelaFacultaddeMedicinadelaUniversidadElBosque.MiembrodelequipodelaUnidaddeORLBosque.

Luis Miguel Suárez Briceño.MédicoEsp.enOtorrinolaringologíadelaU.Nacional.DocentedelaFacultaddeMedicinadelaUniversidadElBosque.MiembrodelequipodelaUnidaddeORLBosque.(AplicacionesdeimplantecoclearydispositivoosteointegradoBAHA).

Adriana Patricia Jiménez Bahamón.FonoadiólogadelaU.Nacional.DocenteFonoaudiologíaCorporación Iberoamericana. Miembro del equipo de la Unidad de ORL Bosque (valoraciónaudiológica).

3. María Claudia Terreros.FonoaudiólogadelaU.Nacional.DocenteAudiologíaIndustrialCorporaciónIberoamericana. Especialista en Salud Ocupacional de la Universidad Nacional (valoraciónaudiológica)

4. José Fernando Cristancho.MédicoEspecialistaenSaludOcupacional.5. EquipodetrabajodelSubcentrodeSeguridadSocialyRiesgosProfesionalesdelaPontificiaUniversidad

Javeriana.

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Agradecimientos

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Apéndice 2

PROTOCOLO ESPECÍFICO PARATRABAJADORES EXPUESTOS A RUIDO

CUESTIONARIO-MODELO

Fuente: OSALAN. Instituto Vasco de Seguridad y Salud Laborales. Protocolos de Vigilancia Sanitaria Específica - Ruido, 2002.

Nombresyapellidos:____________________________________Edad:_______________________________________________DNI:________________________________________________Dirección:____________________________________________Teléfono: ____________________________________________Fechadelreconocimiento: _______________________________Empresa: ____________________ C.N.A.E.:_________________Puestodetrabajo:_______________ C.N.O.:_________________

1. HISTORIA LABORAL - EXPOSICIÓN ACTUAL0. Tipodeevaluacióndesalud:

Inicial Periódico Trasreincorporación Adicional

1. Númerodehorasdeexposicióndiariaaruido: _________________

2. Antigüedadenelpuesto: _________________________________

3. Utilizamedidasdeprotecciónauditiva:_______________________

Siempre

Aveces

Nunca

4. Encasoafirmativo,detallarlasyseñalarsisonhomologadasono:

Tapones Síhomologados Nohomologados

Auriculares Síhomologados Nohomologados

Otras Síhomologados Nohomologados

110


5. ¿Hatenidootrospuestosdetrabajoanterioresconruido?(Repetirlotantasvecescomopuestosdetrabajoconexposiciónaruidohayatenido).

SíNo

Encasoafirmativo,detallartipodetrabajo:____________________

Númerodeañosquedurólaexposiciónanterior: _______________

¿LehanextendidoalgúnpartedeEnfermedadProfesionalporRuido?:____________________________________________________

6. Exposiciónaruidoextralaboral: Discoteca Caza Motorismo Serviciomilitarconarmasdefuego Otras Frecuencia: Diaria Semanal Mensual Otras

7. Exposiciónlaboralaototóxicos Monóxidodecarbono Plomo Benceno Mercurio Otros(verlistadoalfinal):detallar

2. ANTECEDENTES FAMILIARES FamiliaresconproblemasdesorderayotrasafeccionesORL Sí No Detallarencasoafirmativo:_______________________________

3. ANTECEDENTES PERSONALES Tóxicos:

Tratamientosconantituberculosos Sí No

111



Salicilatos,aspirinas(>4aldía)SíNo

OtrostratamientosconantibióticosSíNo

Fumador____________________________ No.cigarrillos/día:___SíNo

Alcohol ________________________Cantidaddegramos/día:___SíNo

Encasodedéficitactual,enfermedadesgeneralespadecidasconposibleafectaciónótica:

TraumatismoscranealesPaperasSarampiónRubéolaFiebretifoideaPaperas

4. ANTECEDENTES SISTÉMICOS Hipertensiónarterial: Sí No

Presiónarterialactual:___________________________________ Diabetesmellitus:_______________________________________ Sí No Antecedentesobstétricos

EmbarazosNo ___________________________________Abortos

Sí No Reciénnacidosconbajopeso

Sí No TumoresdelSNC: Sí No

11�


5. ANTECEDENTES ONTOLÓGICOS Acúfenos: Sí No

Vértigo: Sí NoOtalgia: Sí NoOtorrea: Sí NoOtorragia: Sí NoAcúfenos Sí No

Otros:detallar _________________________________________

6. ESTADO ACTUAL DE AUDICIÓN ¿Oyebien? Sí No Sinooyebien,¿desdecuándo?_____________________________ ¿Enconversacionessehacerepetirconfrecuencia? Sí No

¿Debeaumentarelvolumendelatelevisión? Sí No¿Oyemejorcuandohayruido? Sí No¿Lemolestanlosruidosintensos? Sí No

7. EXPLORACIÓN CLÍNICA ESPECÍFICA Otoscopia Normal

TampónparcialdecerumenTampóntotaldecerumen

Membranatimpánica:NormalAlterada

Tipodealteración:Integridad:

Intacta Perforada Coloración:

Rojo Amarillo Áreasblanqueadas Contorno:

Cóncava(normal) Abultada Retraídayconburbujas Movilidad:

Normal Disminuida Aumentada

11�



Audiometría Normal

Patológica Patologíaencontrada:___________________________________ Acumetría Prueba de Rinne Oído Derecho Positivo Negativo Oído Izquierdo Positivo Negativo Prueba de Weber Normal

Laterizadaa Izquierda Derecha

8. OBSERVACIONES: ________________________________ _______________________________________________

9. VALORACIÓN GENERAL: __________________________

10. MEDIDAS PROPUESTAS: __________________________

Firmadelmédicoreponsable

PRINCIPALES TÓXICOS DEL NERVIO ACÚSTICOTóxicos industriales que lesionan el nervio acústico

Anhídrido carbónico Derivados alquilios de mercurioCianuros Óxido de carbonoDimetilanilina PiridinaDinitrobenceno Sulfuro de carbonoHidrocarburos halogenados TalioMercurio Tricloretileno

Fármacos que lesionan el nervio acústicoÁcido etacrínico KanamicinaAmpicilina LidocaínaCapreomicina MinociclinaCloroquina NeomicinaColistina NortriptilinaCotrimoxazol ParamomicinaDihidroestreptomicina PropiltiuraciloEstreptomicina y estreptoniazida PropanololFurosemida Quinina y quinidinaGentamicina SalicilatosIbuprofeno VancomicinaIndometacina y glucometacina Viomicina

11�


11�



Instrumento de evaluación guías de atención integral (GATISO) (adaptado del instrumento AGREE5)

Proyecto:“ElaboraciónyvalidacióndecincoguíasdeatenciónintegraldeSaludOcupacionalbasadasenlaevidenciaparalascincoprincipalescausasdemorbilidadprofesionalenColombia”.

Esta es una herramienta de evaluación basada en el instrumento AGREE6 (APPRAISSAL OF GUIDELINESRESEARCH & EVALUATION), con las modificaciones pertinentes para poder evaluar las guías de atenciónintegraleneláreaocupacional.

Escala de respuestas1. Muyendesacuerdo.2. Endesacuerdo.3. Deacuerdo.4. Muydeacuerdo.

Estructura del instrumentoEsteinstrumentoincluyelaevaluacióndelosseispuntosmencionadosyexplicadosacontinuación.

Alcance y objetivo1. El(los)objetivo(s)general(es)delaguíaestá(n)específicamentedescrito(s).2. Lo(s)aspectos(s)relacionadosconpromoción,prevención,atenciónyrehabilitaciónestáncubierto(s)

porlaGuía.3. El grupo poblacional (población objeto) a quien se pretende aplicar la Guía está específicamente

descrito.4. ElgrupoquedesarrollólaGuíaincluyóindividuosdetodoslosgruposprofesionalesrelevantes.5. Losusuarios(poblaciónusuaria)delaGuíaestánclaramentedefinidos.

Rigor en la elaboración6. Sehanutilizadométodossistemáticosparalabúsquedadelaevidencia.7. Loscriteriosparaseleccionarlaevidenciasedescribenconclaridad.8. Losmétodosutilizadosparaformularlasrecomendacionesestánclaramentedescritos.

5 TheAGREECollaboration.AGREEInstrumentSpanishversion,www.agreecollaboration.org6 HerramientagenéricadiseñadaprincipalmenteparaayudaraproductoresyusuariosdeGuíasdeprácticaclínica,enlaevaluacióndelacalidadmetodológicade

estas

Apéndice 3

11�


9. Alformularlasrecomendacioneshansidoconsideradoslosbeneficiosensalud,losefectossecundariosylosriesgos.

10. Hay una relación explícita entre cada una de las recomendaciones y las evidencias en las que sebasan.

11. SeincluyeunprocedimientoparaactualizarlaGuía.

Claridad y presentación12. Lasrecomendacionessonespecíficasynosonambiguas.13. Las distintas opciones en promoción, prevención, diagnóstico tratamiento y rehabilitación de la

enfermedadocondiciónsepresentanclaramente.14. Lasrecomendacionesclavesonfácilmenteidentificables

Aplicabilidad15. Sehandiscutidolasbarrerasorganizativaspotencialesalahoradeaplicarlasrecomendaciones16. Hansidoconsideradosloscostospotencialesdelaaplicacióndelasrecomendaciones.17. LaGuíaofreceunarelacióndecriteriosclaveconelfinderealizarmonitorizacióny/oauditoria.

Independencia editorial18. LaGuíaeseditorialmenteindependientedelaentidadfinanciadora.

19. Sehanregistradolosconflictosdeinteresesdelosmiembrosdelgrupodedesarrollo.

Evaluación global

¿RecomendaríaestaGuíaparasuusoenlapráctica?

___Muyrecomendada___Recomendada(concondicionesomodificaciones)___Norecomendada

Comentarioscomentarios

11�



Matriz de responsabilidadesLasrecomendacionesquesepresentarona lo largodeldocumentoseresumendemaneraesquemáticaen lasiguiente matriz funcional de responsabilidades, cuyo alcance está definido por la legislación Nacional. Lasresponsabilidadesseorientanalasentidadesdelsistemadeseguridadsocialdelrégimencontributivoasalariado,sinembargo,ellasaplicanalasentidadesequivalentesdelosotrosregímenesypuedenseracogidasporellos.

Paraaquellasrecomendacionesenlascualeslaimplementaciónseaobjetodeunasoladisciplina,seespecificaelprofesionalqueinterviene,peroparaaquellasrecomendacionesenlasquepuedanparticipardistintasáreasdel conocimiento se utilizó la sigla SGC, que significa que los profesionales responsables de implementar lasrecomendacionesestaránestablecidosporlosestándaresdecalidaddeterminadosporelsistema.

Adicionalmenteeneltítulodelatablaseutilizaránlassiguientessiglas:NE:Niveldeevidencia,GR:Gradoderecomendación,ENT:Entidades,PROF:Profesionales

FASE FUNCIONAL RECOMENDACIÓN NE./GR. ENT. PROF.

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Como estrategia para mantener vigilada la exposición de los trabajadores aruidoserecomienda:conformargruposquetenganexposiciónsimilar(GES)oquedesarrollenactividadeslaboralessimilares,aplicandolasindicacionesquesedaneneldiagramadeflujo1deestedocumentoy losmétodosycriteriosde referencia estandarizados para la evaluación de los GES a los factores deriesgo.

4/CEmpresa

yasesoríaARP

SGC

Depreferenciaserecomiendautilizardosímetrospersonales,paralamedicióndelaexposiciónaruidoenlosambientesdetrabajo.Sóloserecomiendaelusodesonómetrosintegradores,cuandoelruidoseaestable,conescasasvariacionesdenivelsonoroysiempreycuandoeltrabajadorpermanezcaestacionarioensusitiodetrabajo.Estosinstrumentosdebendisponerdesistemadeintegracióndenivelesderuidoparaunrangoentre80y140dBA.

4/CEmpresa

yasesoríaARP

SGC

Las mediciones de la exposición a ruido deben realizarse cada 2 años si losnivelesponderadosderuido(TWA)sonigualesosuperioresa95dBA(%dedosisde1.000)ycada5añossi losnivelesponderadosderuidoTWAsoninferioresa 95 dBA. Además, cada vez que se presenten cambios en los procesos deproducción,adquisicióndeequipos,mantenimiento,reubicaciónlaboralyengeneralcuandosesospechequelosnivelesderuidohanvariado.

4/CEmpresa

yasesoríaARP

SGC

Serecomiendaaplicarunniveldereferenciade85dBAcomolímitepermisibledeexposiciónponderadapara8horaslaborables/día(TWA),conunatasadeintercambiode3dB.(Recomendación7.1.5),

4/CEmpresa

yasesoríaARP

SGC

SerecomiendatenerencuentaelestándarISO9612:1997enladefinicióndelosmétodosyprocedimientosparalaevaluacióndelaexposiciónocupacionalaruidoenlossitiosdetrabajo.Encasosespecialesdeexposiciónaruidocomoencentrosdecomunicación(callcenter),sesugiereaplicarcualquieradelosdosmétodossugeridospor la ISOparaestefin(ISO11904-1(2000)o ISO11904-2(2000)(Recomendación7.1.6).

4/CEmpresa

yasesoríaARP

SGC

Apéndice 4

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2+/BEmpresa

yasesoríaARP

SGC

Serecomiendalaaplicacióndemétodosadministrativosydecontroltécnicoodeingenieríaenlafuentedegeneracióndelruidoy/oenelmediodetransmisiónparaelcontroldelaexposiciónaruidoenlossitiosdetrabajo.Estosmétodospermitiráneliminaroreducirlaexposiciónaruido.Loscontrolesdeingeniería(técnicos) se aplicarán previo análisis individual de las fuentes generadorasde ruido y su estudio deberá incorporar la factibilidad técnica y económica.(Recomendación7.2.1).

4/CEmpresa

yasesoríaARP

SGC

LosEPPsonunamedidaprovisionalmientrasseaseguraelcontrolenlafuenteo el medio y para su utilización debe aplicárseles un ajuste en las tasas deprotecciónproporcionadasporlosfabricantes.(Recomendación7.2.2y7.2.3).

2+/B

4/C

Empresayasesoría

ARPSGC

Los programas de conservación auditiva deben incluir estrategias educativasy de motivación para la aplicación de las medidas de control dirigidas alempleadoryalostrabajadores.(Recomendación7.2.4).

3-1-/BEmpresa

yasesoríaARP

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Se recomienda implementar un programa de vigilancia médica que incluyaa todos los trabajadores expuestos a niveles iguales o superiores a 80 dBATWA, o su equivalente durante la jornada laboral en todas las empresas quesehademostradotienenaltosnivelesderuido.Losprogramasdebencontenerevaluacionesmédicas,aplicacióndecuestionariostamizypruebasaudiológicascomolaaudiometría.(Recomendación7.3.1a7.3.6).

3/CEmpresa

yasesoríaARP

SGC

Se recomienda realizar evaluación auditiva preocupacional, de seguimientoy postocupacional, que explore adicionalmente las condiciones individualesrelacionadasconhipoacusiasyotrasactividadesrelacionadasconloshobbiesyhábitospersonales,asícomolaexposiciónasustanciasquímicasyavibración.(Recomendación7.3.3y7.3.4).

4y2+/BEmpresa

yasesoríaARP

SGC

Paralaevaluaciónauditivaseindicaaudiometríatonalrealizadaporpersonalcalificadoyencumplimientodelosestándaresdecalidad.Debenexaminarselasfrecuenciasde500,1.000,2.000,3.000,4.000,6.000y8.000Hzencadaunodelosoídos.(Recomendación7.3.5).

1b/AEmpresa

yasesoríaARP

SGC

Las audiometrías pre y postocupacionales se realizan bajo las mismascondiciones,conreposodemínimo12horas,nosustituidoporusodeprotectoresauditivos.Lasdeseguimientodebenserrealizadasalterminarlajornadalaboralobienadelantadalamisma,conelfindedetectardescensostemporalesenlosumbrales auditivos. Es indispensable disponer de la evaluación audiométricapreocupacional, para determinar cambios en los umbrales (Recomendación7.3.6).

3/CEmpresa

yasesoríaARP

SGC

Laperiodicidadrecomendadaparaelseguimientodelavigilanciamédicaes:cada5añosparatrabajadoresexpuestosanivelesderuidoentre80-<82dBATWA; anuales para los trabajadores expuestos a niveles de ruido de 82 a 99dBA TWA y semestrales para los expuestos a niveles de 100 dBA TWA o más.(Recomendación7.3.5).

3/CEmpresa

yasesoríaARP

SGC

Para la interpretación de los umbrales auditivos, se recomienda no aplicarcorrecciónporpresbiacusiaparalavaloracióndecasosindividuales,másaúnsi se encuentra dentro de las evaluaciones de un programa de conservaciónauditiva, en donde se efectúan seguimientos preventivos. (Recomendación7.3.8).

3/CEmpresa

yasesoríaARP

SGC

Serecomiendaelusodeladescripciónfrecuencialdelacurvaaudiométrica,conelfindenoexcluirningúncambioenlosumbrales,quepuedeocurrirconelusodeclasificacionesquetiendenapromediarloshallazgosdealgunasfrecuenciasal resto del audiograma. Estos registros deben conservarse y permanecerdisponiblesparalasaudiometríasdeseguimiento.(Recomendación7.3.6).

3/CEmpresa

yasesoríaARP

SGC

11�




Vigi

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Sienlaaudiometríaseencuentraundesplazamientode15dBomás,enalmenosuna de las frecuencias evaluadas en cualquiera de los oídos, se recomiendarepetir inmediatamente la audiometría, verificando que se han controladotodas lasposiblescausasdeerror.Sipersistedescensode15dBenalgunadelas frecuencias evaluadas, se indicará audiometría tonal de confirmación decambio de umbral auditivo dentro de los siguientes 30 días, bajo las mismascondiciones de toma de la audiometría preocupacional. (Recomendación7.3.7).

4/CEmpresa

yasesoríaARP

SGC

La recuperación de los umbrales es considerada unCambio de Umbrales Auditivos Temporal (CUAT), lo cual indica reforzar el cumplimiento delprogramadeconservaciónauditiva.AntepersistenciadedescensodeumbralesseconsiderapuedehaberunCambio de Umbrales Auditivos Permanente (CUAP),paralocuallaempresareevaluaráelniveldeexposiciónylasmedidasde control implementadas y se realizará remisión para valoración clínica pormedicina laboraluotorrinolaringología.Sinose tienedudaconrespectoa losumbralesseprocederáarealizarunregistrodeloscambiosdelosumbrales,paralassiguientesaudiometríasdeseguimiento.(Recomendación7.3.9).

4/CEmpresa

yasesoríaARP

SGC

Se recomienda asegurar una exposición por debajo de los 80 dBA dentro delprogramadecontrolehigieneindustrialenaquellostrabajadoresenloscualessehanidentificadoalgunosantecedentes,quepuedenestarrelacionadosconunriesgodiscretamentemayordepresentarhipoacusia(mediadaporcondicionesdiferentesyquenohanmostradotenerasociaciónconlaexposiciónlaboralaruido)(Recomendación7.3.11).

4y2+/CyB

Empresacon SGC

Dia

gnós

tico

Lahipoacusiainducidaporruidoocupacionalsecaracterizaporserprincipalmenteneurosensorial, afectando las células ciliadas del oído interno. Casi siemprebilateral,simétricaycasinuncaproduceunapérdidaprofunda.Unavezquelaexposiciónaruidoesdescontinuadanoseobservaprogresiónadicionalpor laexposiciónpreviaaruido.Lapérdidamástempranaseobservaenlasfrecuenciasde3.000,4.000y6.000Hz,siendomayorusualmenteen4.000Hz.Lasfrecuenciasmás altas y las bajas tardan mucho más tiempo en verse afectadas. Dadasunascondicionesestablesdeexposición, laspérdidasen3.000,4.000y6.000Hzusualmentealcanzansumáximonivelalos10a15añosydecreceelriesgodemayorpérdidaenlamedidaenquelosumbralesauditivosaumentan.Loscasosquenoseajustanaloselementoscaracterizadoresdeunapérdidaporexposiciónaruidodebenserevaluadosindividualmente.(Recomendación7.4.1).

3/C EPS Médico

Se indica el uso de pruebas diagnósticas auditivas complementarias cuandose presentan dudas al respecto de los umbrales auditivos reportados por elpaciente en la audiometría tonal, sea preocupacional, de confirmación decambiodelumbralauditivoopostocupacional.(Recomendación7.4.2,7.4.3).

3/C EPS Médicoy

Trat

amie

nto La indicacióndetratamientoquirúrgicocon implantecoclearparapacientes

postlingualeses lapresencia dehipoacusianeurosensorialbilateraldeseveraa profunda, con una capacidad de discriminación en contexto abierto defrasesdel30%omenos,bajolasmejorescondicionesposiblesdeamplificaciónauditiva(Recomendación7.5).

3/C EPS-ARP Médico

Reha

bilit

ació

n Algunostrabajadorespresentaránindicaciónderehabilitaciónauditiva,lacualnodifieredeindicacionesparalaspérdidasneurosensorialesdeotroorigen.Seapoyatantoen loshallazgosaudiológicoscomoen las limitacionesreferidasporelpacientedesdeelpuntodevistacomunicativo.(Recomendación7.6). 4/C ARP SGC

Con la seguridad de que constituyen un aporte fundamental al desarrollo científico y tecnológico de la práctica de la salud ocupacional en Colombia, y con la certeza de que se erigirán en una herramienta esencial para la prevención de las enfermedades profesionales de mayor frecuencia en el país, el Ministerio de la Protección Social entrega a los actores del Sistema Integral de la Seguridad Social cinco Guías de Atención Integral de Salud Ocupacional basadas en la evidencia (GATISO):

1. GATISO para desórdenes músculo esqueléticos relacionados con movimientos repetitivos de miembros superiores;

2. GATISO para hipoacusia neurosensorial inducida por ruido en el lugar de trabajo;

3. GATISO para dolor lumbar inespecífico y enfermedad discal relacionados con manipulación manual de cargas y otros factores de riesgo en el lugar de trabajo;

4. GATISO para hombro doloroso relacionado con factores de riesgo en el trabajo; y

5. GATISO para neumoconiosis.

Las mencionadas Guías, como su nombre lo indica, se han elaborado desde un enfoque integral, es decir, que emiten recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible para prevenir, realizar el diagnóstico precoz, el tratamiento y la rehabilitación de los trabajadores en riesgo de sufrir o afectados por las enfermedades profesionales objeto de las GATISO.

Este proyecto ha sido liderado por la Dirección General de Riesgos Profesionales y financiado con recursos del Fondo de Riesgos Profesionales. G

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República de ColombiaMinisterio de la Protección Social

Hipoacusia NeurosensorialGuía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada

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Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en ... · 2. GATISO para hipoacusia neurosensorial inducida por ruido en el lugar de trabajo; 3. GATISO para dolor lumbar inespecífico