Gatiso Hombro Doloroso

5/28/2018 Gatiso Hombro Doloroso

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Ministerio de la Proteccin SocialRepblica de Colombia

Guia de Atencin Integral Basada en la Evidencia para HombroDoloroso (GATI- HD) relacionado con Factores de Riesgo en elTrabajo

SUBCENTRO DE SEGURIDAD SOCIAL Y RIESGOS PROFESIONALVICERECTORIA ACADMICA EDUCACIN CONTINUA


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Guia de Atencin Integral Basada en la Evidencia para HombroDoloroso (GATI- HD) relacionado con Factores de Riesgo en elTrabajo


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ISBN 978-958-98067-1-5

Guia de atencion integral basada en la evidencia para hombro doloroso (GATI- HD)relacionado con factores de riesgo en el trabajo

Autor Institucional: Ministerio de la Proteccin Social

Ministerio de la Proteccin SocialAo de la publicacin: 2006Bogot, Diciembre de 2006 Derechos reservados

La reproduccin total o parcial de este documento, puede realizarse previa autorizacindel Ministerio de la Proteccin Social.

Interventora: Francisco Jos Tafur Sacipa, Direccin General de Riesgos Profesionales,Ministerio de la Proteccin Social

Impresin:


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Ministerio de la Proteccin SocialRepblica de Colombia

DIEGO PALACIO BETANCOURTMinistro de la Proteccin Social

RAMIRO GUERRERO CARVAJALViceministro Tcnico

BLANCA ELVIRA CAJIGASViceministro de Salud y Bienestar (E)

JORGE LEN SNCHEZ MESAViceministro de Relaciones Laborales

ROSA MARA LABORDE CALDERNSecretaria General

MARCELA GIRALDO SUREZ

Director General de Riesgos Profesionales


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SUBCENTRO DE SEGURIDAD SOCIAL Y RIESGOS PROFESIONALESVICERECTORIA ACADMICA EDUCACIN CONTINUA

Directora del ProyectoBERTHA EUGENIA POLO ALVARADOMdico Especialista en Salud Ocupacional

Equipo Base de Investigacin

OSCAR NIETO ZAPATAMdico MSc en Salud OcupacionalADRIANA CAMACHO HERRERAMdico Especialista en Salud OcupacionalJORGE HUMBERTO MEJA ALFAROMdico EpidemilogoMARIA CLEMENCIA RUEDAMdico Especialista en Medicina fsica yRehabilitacin y ErgonomaBIBIANA CORTS HURTADO.Mdico Especialista en Medicina Fsica y

RehabilitacinMARTHA ELENA TORRESTerapeuta Ocupacional Especialista en SaludOcupacional y Ergonoma


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PRESENTACIN

La Direccin General de Riesgos Profesionales del Ministerio de la ProteccinSocial public en el ao 2004 el informe de enfermedad profesional en Colombia2001 2002, en el cual se define un plan de trabajo cuyo objetivo fundamental esincrementar el diagnstico y prevenir las enfermedades profesionales demayor prevalencia en Colombia. Dicho plan de trabajo fue incluido en el PlanNacional de Salud Ocupacional 2.003 2.007, refrendando de esta manera elcompromiso del Ministerio frente al tema de la prevencin de las enfermedadesprofesionales.

El seguimiento realizado a los diagnsticos de enfermedad profesional, durante elperodo comprendido entre los aos 2001 a 2005, permite llegar a las siguientesconclusiones: a) se consolida el sndrome del conducto carpiano como la primeracausa de morbilidad profesional en el rgimen contributivo. Dicha patologa pasde representar el 27% de todos los diagnsticos en el ao 2.001, a representar el32% de los diagnsticos realizados durante el ao 2.004, presentando unatendencia continua al incremento; b) el dolor lumbar continua siendo la segundacausa de morbilidad profesional reportada por las EPS, su porcentaje seincremento entre el ao 2.001 al 2.003, pasando de 12% al 22% y se redujo en elao 2.004 cuando represent el 15% de los diagnsticos. Lo anterior, tal vez sepuede explicar debido al aumento de otro diagnstico relacionado: los trastornosde disco intervertebral, los cuales se han incrementado de manera notable durantelos aos 2.003 y 2.004; c) la sordera neurosensorial ocup el tercer lugar durantelos aos 2.001 a 2.003, pero en el ao 2.004 fue desplazada al cuarto lugar porlos trastornos de disco intervertebral, los cuales se triplicaron al pasar de 3%durante el ao 2.002 a 9% durante el ao 2.004; y d) tres diagnsticos merecendestacarse por su tendencia continua al incremento durante los aos 2.002 a2.004, ellos son sndrome de manguito rotador, epicondilitis y tenosinovitis delestiloides radial (De Quervain).

Cuando se agrupan los diagnsticos por sistemas se hace evidente que losdesrdenes msculo esquelticos (DME) son la primera causa de morbilidadprofesional en el rgimen contributivo del SGSSS, adems con una tendenciacontinua a incrementarse, pasando de representar el 65% durante el ao 2.001 arepresentar el 82% de todos los diagnsticos realizados durante el ao 2.004.Estos DME estn afectando dos segmentos corporales miembro superior ycolumna vertebral.

Este panorama de la morbilidad profesional sustenta la elaboracin de las cincoGuas de Atencin Integral de Salud Ocupacional basadas en la evidencia (GATI-SO) que el Ministerio de la Proteccin Social entrega a los actores del SistemaIntegral de la Seguridad Social: 1) GATI para desrdenes msculo esquelticosrelacionados con movimientos repetitivos de miembros superiores; 2) GATI para


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hipoacusia neurosensorial inducida por ruido en el lugar de trabajo; 3) GATI paradolor lumbar inespecfico y enfermedad discal relacionados con manipulacinmanual de cargas y otros factores de riesgo en el lugar de trabajo; 4) GATI parahombro doloroso relacionado con factores de riesgo en el trabajo; y 5) GATI paraneumoconiosis.

Las mencionadas Guas, como su nombre lo indica, se han elaborado desde unenfoque integral, es decir, que emiten recomendaciones basadas en la mejorevidencia disponible para prevenir, realizar el diagnstico precoz, el tratamiento yla rehabilitacin de los trabajadores en riesgo de sufrir o afectados por lasenfermedades profesionales objeto de las GATI.

Este enfoque involucra a las diferentes disciplinas de la salud ocupacional, desdelas cuales se concretan las intervenciones para el control de los factores de riesgoocupacional. Es as, como la prevencin de las neumoconiosis y de la hipoacusianeurosensorial se aborda fundamentalmente desde la higiene industrial, mientras

que la prevencin de los desrdenes musculoesquelticos se acomete desde laergonoma. La vigilancia de la salud de los trabajadores se realiza desde lamedicina del trabajo y el diagnstico precoz y tratamiento implica a las diferentesespecialidades mdicas. Finalmente la rehabilitacin hace nfasis en lo laboral sinolvidar el enfoque integral propuesto por el Manual Gua de Rehabilitacin.

La metodologa para la construccin de las estas guas se bas en la utilizadapara la elaboracin de guas de prctica clnica, que involucra el rigor cientfico dela Medicina Basada en la Evidencia (MBE). La MBE es una disciplina que aportaherramientas para mejorar la toma de decisiones en salud, tanto aquellas quedeben adoptarse en la atencin individual del paciente, como las que

comprometen a un servicio clnico, a un hospital, o a una red de prestadores. LaMBE en un comienzo estuvo orientada al manejo de los pacientes individuales porparte de los clnicos tratantes, se ha extendido a la toma de decisiones en todoslos niveles de los sistemas de salud, incluidos los de salud pblica y saludocupacional. La MBE puede concebirse como el uso consciente, explcito y

juicioso de la mejor evidencia disponible actualmente, en la toma de decisionesacerca del cuidado de pacientes individuales. (Sackett, 1996).

Dicha metodologa involucr una fase de planeacin, de bsqueda, clasificacin yvaloracin de la evidencia, de formulacin de las recomendaciones preliminares yde validacin. Esta ltima se llev a cabo a travs de evaluacin por pares y dediscusiones pblicas, en las que participaron en promedio 40 asistentes, conrepresentacin de los diferentes actores del Sistema de Seguridad Social Integral:EPS, ARP, Sociedades, Academia, Trabajadores, empleadores, IPS, ETC. Loanterior garantiza la aceptacin de las Guas por parte de los potenciales usuarios.

De esta manera el Ministerio de la Proteccin Social suministra cinco Guas deAtencin Integral de Salud Ocupacional basadas en la evidencia, con la seguridadde que constituyen un aporte fundamental al desarrollo cientfico y tecnolgico dela prctica de la salud ocupacional en Colombia, y con la certeza de que se


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erigirn en una herramienta fundamental para la prevencin de las enfermedadesprofesionales de mayor frecuencia en el pas.

Marcela Giraldo SuarezDirectora General de Riesgos Profesionales


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SUBCENTRO DE SEGURIDAD SOCIAL Y RIESGOS PROFESIONALESVICERECTORIA ACADMICA EDUCACIN CONTINUA

Direccin del ProyectoBERTHA EUGENIA POLO ALVARADO, Mdico Especialista en Salud Ocupacional

Equipo Base de Investigacin MARIA CLEMENCIA RUEDA, Mdico Especialista en Medicina fsica y Rehabilitacin y ErgonomaBIBIANA CORTS HURTADO. Mdico Especialista en Medicina Fsica y RehabilitacinMARTHA ELENA TORRES AYALA, Terapeuta Ocupacional Especialista en Salud Ocupacional yErgonomaOSCAR NIETO ZAPATA, Mdico MSc en Salud Ocupacional

ADRIANA CAMACHO HERRERA, Mdico Especialista en Salud OcupacionalJORGE HUMBERTO MEJA ALFARO, Mdico Epidemilogo

CoinvestigadoresMAURICIO TORRES AYALA Diseador Industrial

Asesores MetodolgicosJuan Manuel Lozano.Mdico Pediatra, MSc Epidemiologa Clnica.Carlos Gmez Mdico Psiquiatra. Psicoanalista. MSc Epidemiologa ClnicaRoco Gordillo.Fisioterapeuta, especialista en epidemiologa clnica

Participantes en las ValidacionesEdgar Velandia FASECOLDAJuan Carlos Aristizbal ARP Seguros de Vida del EstadoSandra Mireya Lpez - Liberty ARPSandra Aliette Yepes - ARP ALFAFernando Ramrez lvarez SURATEPCarlos Ceballos SURATEPAna Mara Gaitn - La EQUIDAD Seguros O.CDiana Lorena Baquero- La EQUIDAD Seguros O.CSandra Liliana Quintero - PreviATEPJos Acosta Len - PreviATEPEduardo Rocha COLPATRIA ARPAndrea Rincn ARP Instituto de Seguros SocialesMoiss Gmez - ARP Instituto de Seguros SocialesRuth Bibiana Nio - ARP Instituto de Seguros SocialesJudith Pardo H. - ARP Instituto de Seguros Sociales Valle

Humberto Gmez Adaime La Previsora VidaPatricia Bravo BOLIVAR ARPClaudia Nieves BOLIVAR ARPGerman Bernal Moreno - BOLIVAR ARPSandra Carvajal COLMENA ARPLuis Guillermo Marquez - COLMENA ARPJos David Meja - COMFENALCO VALLECielo Linares - EPS SANITASRodrigo Vargas Lara COLSANITAS OrtopediaCarlos Alberto Hurtado - SALUDVIDA EPS


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Jeanette Jurado SALUD TOTALLuis Fernando Galindo Grupo SALUDCOOPMireya Rodrguez COLMEDICA EPSAdriana Acevedo COLMEDICA EPSDiana Constanza Cuervo COLMEDICAAdriana Velsquez COMPENSAR EPSGuillermo Muoz M. COOMEVA EPSCarlos Ospino Florez - COOMEVA EPSNorma Vargas Acosta SOS EPS

Martha Yaneth Corzo Hospital San IgnacioYaneth Ardila Luna ESE Hospital FacaAngela Susana Pieros Hospital San JosLeonardo Quintana PUJLeonardo Briceo - Universidad del RosarioAlejandro Orozco Acosta - Universidad del RosarioJuan AlbertoCastillo - Universidad del RosarioJuan Sebastin Ortiz - Universidad del RosarioElkin Gil - UPTC de TunjaJavier Antonio Quito - UPTC de TunjaClaudia Patricia Carreo - UPTC de Tunja

Agustn Vega Universidad DistritalJulio F. Ochoa - Universidad DistritalOlga Beatriz Guzmn Universidad Manuela BeltrnAndrea Gonzalez - Universidad NacionalMarcela Gonzalez Devia Universidad NacionalEdgar Augusto Gmez Universidad del ValleMoiss Guerrero Instituto Nacional de Salud INSNelsy Arvalo Pinilla - ERGOIDEALGloria Huerfano - Sociedad Colombiana de Medicina del TrabajoClaudia Delgado C. - Consejo Colombiano de SeguridadJos Delgadillo Confederacin de Pensionados de Colombia CPCNelson Moreno - CoronaAdriana Beltrn - ASOCOLFLORES

Maria Ligia Rojas Flores las PalmasJohanna Soto - Flores las AcaciasMara Crsitina Ortiz Flores SerrezuelaNidia Guerrero Agrcola GuacarCarlos Eduardo Riveros GR ChaLen Augusto Rodrguez Grupo BacatGregorio Fernandez CI MaxifloresWilmar Estrada - CI MaxifloresAndrea Seplveda R.- CI Flower S.A.Mara Luca Ortiz Grupo HOSAMercedes Cruz Gmez CGT-CNSO

Fecha en la cual se termin de elaborar: 27 de Noviembre de 2006La gua tendr validez durante un periodo de tres aos


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TABLA DE CONTENIDO

RESUMEN ESTRUCTURADO DE LA GUIA......................................................... 12

CONFLICTOS DE INTERS................................................................................. 17

INTRODUCCIN .................................................................................................. 18

1 OBJETIVO ..................................................................................................... 21

2 METODOLOGIA ............................................................................................ 212.1 Descripcin del proceso........................................................................... 212.2 Descripcin de la estrategia empleada para formular las preguntas de la

gua.......................................................................................................... 212.3 Descripcin de las estrategias utilizadas para buscar la evidencia.......... 212.4 Descripcin de proceso para seleccionar, revisar y la resumir la evidencia

................................................................................................................. 222.5 Calificacin de la evidencia. Descripcin del proceso utilizado por el grupo

para emitir las recomendaciones. ............................................................ 232.6 Formulacin de recomendaciones con niveles de evidencia y grado de

recomendacin: ....................................................................................... 252.7 Beneficios, riesgos y costos..................................................................... 272.8 Descripcin de proceso utilizado para validar las recomendaciones....... 272.9 Seguimiento y actualizacin de la Gua ................................................... 28

3 POBLACIN USUARIA ................................................................................. 28

4 POBLACIN OBJETO................................................................................... 28

5 RESUMEN ESQUEMTICO DE RECOMENDACIONES.............................. 29

6 MARCO CONCEPTUAL ................................................................................ 31

7 RECOMENDACIONES .................................................................................. 377.1 Identificacin de Peligros y Evaluacin de Riesgos ................................ 377.2 Intervencin para el control de los factores de riesgo............................. 477.3 Vigilancia de la Salud de los Trabajadores ............................................. 567.4 Diagnstico ............................................................................................. 677.5 Tratamiento............................................................................................. 817.6 Rehabilitacin y pronstico ..................................................................... 95

BIBLIOGRAFIA ................................................................................................... 102

APENDICES........................................................................................................ 108


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RESUMEN ESTRUCTURADO DE LA GUIA

Objetivo. Emitir recomendaciones basadas en la evidencia para el manejointegral (promocin, prevencin, deteccin precoz, tratamiento y rehabilitacin)

del sndrome de hombro doloroso relacionado con factores de riesgo derivadosde posturas forzadas y otros factores de riesgo en el trabajo

Definicin de las patologasLas Tendinitis del manguito rotador (CIE 10 -M75) representan unespectro de patologas agudas y crnicas que afectan el tendn en suscuatro componentes o a cada uno de ellos en forma aislada. Lasmanifestaciones agudas (a cualquier edad), pueden ser representadas poruna condicin dolorosa u ocasionalmente por un deterioro funcional oambos, representando las variaciones entre inflamacin de tejidos blandos(mnimo compromiso estructural) y la irritacin extrema por avulsin

completa (marcado compromiso estructural). La manifestacin crnica (sepresenta con mayor frecuencia en la dcada de los cuarenta), es siempreasociada con un incremento gradual de sntomas, especialmente durante lasactividades repetitivas o por encima del nivel del hombro.

La Tendinit is Bic ipital (CIE 10 M752) se presenta como dolor localizado enla parte anterior del hombro y puede irradiarse a lo largo del tendn bicipitaldentro del antebrazo, con frecuencia ocurre concomitantemente consndrome de pinzamiento o ruptura del manguito rotador.

La bursitis (CIE 10 - M755). El dolor asociado con la inflamacin de la

bursa subacromial, a pesar de que las bursas subdeltoidea, subescapular ysubcoracoidea pueden tambin inflamarse.

Alcance La GATI HD trata del HD principalmente de origen mecnicorelacionado con el trabajo. Las recomendaciones que se emiten pretendenorientar la buena prctica del quehacer de los usuarios de la gua, con base enla mejor evidencia disponible, y no adoptarlas deber tener una justificacinsuficientemente soportada. No es resolver controversias derivadas de lasdiversas escuelas de ergonoma.

Opciones.Se consideraron los factores de riesgo, las diferentes alternativas de

promocin y prevencin, incluidos la vigilancia y algunas estrategias dediagnstico, manejo y rehabilitacin.

Desenlaces. La consecuencia evaluada fue el sndrome de hombro dolorosoocupacional y sus repercusiones sobre la salud y desempeo laboral de lostrabajadores.


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Valores. En el desarrollo de estas guas no se utilizaron tcnicas demaximizaciones de utilidades ni se incorpor la opinin de la poblacin objeto.La valoracin de la importancia de los desenlaces la hicieron los autores y no seutilizaron tcnicas explcitas de anlisis de decisiones en las que se comparanriesgos-costos y utilidades.

Metodologia. La evidencia se obtuvo mediante la bsqueda exhaustiva enbases de datos especializadas, realizada por el epidemilogo asesormetodolgico, orientada por una serie de preguntas relacionadas con lapromocin, la prevencin, el diagnstico, el tratamiento y la rehabilitacin de lasalteraciones relacionadas con HD, formuladas por el equipo base deinvestigacin. Los artculos se clasificaron de acuerdo con: el tipo de estudio, lacalidad de ste, el nivel de evidencia que aportaba y finalmente se evaluaroncon base en la lista de chequeo ajustada para este fin (Ver diagrama de flujo 1 yApndice 1) Luego en trabajo conjunto con todos los miembros del equipo serealiz una valoracin de dichas calificaciones.

Beneficios, riesgos y costos.Con la implementacin de esta gua se esperaobtener beneficios para los empleadores y los trabajadores, principalmentedesde el punto de vista preventivo, con la disminucin en la incidencia y en laprevalencia del HD. Igualmente al clarificar y unificar los sistemas de registro, sedispondr de una estadstica real acerca de la magnitud del problema, y al hacerel proceso ms estandarizado, se lograr disminuir tiempo y recursos, tanto enla realizacin de los diagnsticos, como en la decisin teraputica de cada caso.Con todos esos aspectos, junto con la correccin de las condicionesorganizacionales, tecnolgicas, sociales y ambientales del sistema de trabajo,generadoras de las exigencias biomecnicas que se convierten en factores de

riesgo para el HD, e incentivando el reintegro laboral temprano, se lograrcontribuir directamente reducirn la reduccin de los costos por carga deenfermedad en el Sistema de Salud Colombiano (SSSI).

Aunque un estudio formal de las consecuencias de implementar la gua, encuanto a los costos y el impacto, trasciende al presente ejercicio, al implementarlas recomendaciones por parte de los usuarios, los costos que se puedenderivar de la implementacin de esta gua se relacionan directamente con laverificacin de la adherencia a las recomendaciones por parte de la poblacinusuaria, la implantacin de los mtodos de control, de la evaluacin de lospuestos de trabajoy de los programas de vigilancia mdica que se recomiendan

y que involucran la participacin activa de profesionales de varias disciplinas yde los trabajadores (incluye su capacitacin y actualizacin). Adicionalmente, sederivan de la bsqueda activa de casos para la intervencin precoz y oportuna yde la aplicacin de mtodos de tratamiento. Tambin, se impactarn los costosdel Sistema por la implementacin de programas de rehabilitacin integral.

Diagrama de flujo. Ver figura 2 y 3


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Resumen de recomendaciones clave: (La totalidad de las recomendacionesse presentan en el numeral 7 y en la matriz de responsabilidades)

Los factores de riesgo ocupacional que han demostrado estar asociadosal HD son: postura mantenida de hombro, movimiento repetitivo, fuerza,

exposicin a vibracin y factores psicosociales. Para identificar los factores de riesgo ocupacionales para HD, se debe

incluir las metodologas de autoreporte, inspeccin estructurada, reportesde confort y disconfort de la actividad, encuestas de morbilidad sentida yaplicar metodologas de evaluacin del riesgo que permitan obtener laintervencin necesaria para su control.

La implementacin de programas permanente orientados a la prevencinprimaria, secundaria y terciaria para el HD, es una estrategia efectivapara reducir la prevalencia de ste en los lugares de trabajo,con elprposito de mejorar de manera continua el sistema de trabajo(componente organizacional, tecnolgico, social y ambiental), el fomento

de la salud y la seguridad en el trabajo. Adicionalmente se debencontemplar cambios y mejoras en la organizacin y en los mtodos detrabajo.

Los programas de prevencin se fundamentan en el control de riesgosespecficos e incluirn los aspectos como identificacin, evaluacin ycontrol de los riesgos presentes en el sistema de trabajo, promocin deestilos de vida y trabajo saludables y en la correcta vigilancia mdica parala deteccin y manejo tempranos de susceptibles y casos.

Requieren vigilancia mdica especfica para la deteccin temprana desntomas dolorosos en hombro relacionados con el trabajo, lostrabajadores cuya actividad laboral se caracteriza por actividades

repetitivas y posturas sostenidas del hombro Los factores de riesgo del individuo que deben tenerse en cuenta en la

evaluacin de los trabajadores, ya que han mostrado una mayorpredisposicin para la presentacin de HD son: las variantes anatmicas,el antecedente de episodios previos de dolor en hombro, los factorespsicolgicos, la edad (quinta y sexta dcadas de la vida); el genero(femenino), exposicin a una combinacin de factores fisicos ypsicologicos, los hbitos como consumo de cigarrillo y cafena; y lasactividades deportivas que requieran movimientos de lanzamiento omovimientos repetidos y constantes.

Para detectar precozmente personas susceptibles y sintomticos se

pueden aplicar encuestas de morbilidad sentida por segmento corporal,incluyendo preguntas con respecto a percepcin de riesgo en el trabajo ycondiciones individuales de riesgo.

Los exmenes mdicos preocupacionales, ocupacionales peridicosanuales y postocupacionales para trabajadores expuestos a los factoresde riesgo y los examenes postincapacidad, reintegro o reubicacin enpuestos con riesgo por carga fsica para miembros superiores, seorientarn a la deteccin de condiciones individuales de riesgo, presencia


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de morbilidad asociada y capacidad funcional. El diagnstico de HD relacionado con el trabajo se realiza a travs de la

valoracin mdica sistemtica del individuo sintomtico. Incluye laanamnesis que indaga antecedentes de dolor en el hombro, inicio,localizacin, progresin, irradiacin, factores desencadenantes,

intensidad del dolor, incapacidad funcional de hombro y tratamientosprevios, al igual que sobre los antecedentes laborales y extralaborales.En el examen fsico, adems de la evaluacin osteomuscular completadel hombro, cintura escapular y regin cervical, se recomienda lainspeccin y evaluacin neurolgica detallada.

La anamnesis y el examen mdico permiten descartar signos de alarma yclasificar el cuadro como de origen mecnico.

En un trabajador con HD se debe descartar inicialmente la presencia designos de alarma para condiciones serias de hombro, ante cuyapresencia se debe remitir a la persona a evaluacin mdicaespecializada o manejo quirrgico segn el caso.

No se requieren imgenes diagnsticas, a menos que existan signos quedemuestren la presencia de condiciones serias que pongan en peligro lavida o la integridad del individuo.

Ante sospecha de rupturas totales del tendn del manguito rotador estindicada la realizacin de ecografa de hombro

El manejo inicial del trabajador con hombro doloroso debe ser un manejoconservador encaminado a aliviar el dolor, mantener o recuperar lacapacidad funcional y controlar los factores de riesgo e incluye

Manejo farmacolgico: prescripcin por periodos de tiempo cortode antiinflamatorios no esteroideos para los casos agudos.

Manejo fisioterapeutico: ejercicio supervisado o en casa Educacin e Informacin: se deber informar acerca de la

naturaleza de la condicin, los factores de riesgo relacionados,medidas de prevencin y metas de la teraputica inicial. Seenfatizar en la responsabilidad del paciente en el plan detratamiento.

Se recomiendan como parte importante de la intervencin, latransformacin del sistema de trabajo mediante las modificaciones de lascondiciones organizacionales, tecnolgicas, sociales y ambientales.. Ladisminucin de la exposicin a los factores de riesgo relacionados con lapatologia mediante la modificacin de actividades o cambios en el sitio detrabajo.

En las rupturas parciales del manguito rotador y pinzamientos serecomienda valoracin por ciruga, cuando la evolucin clnica esdesfavorable luego de 3 meses de tratamiento conservador.

Un programa de rehabilitacin laboral debe tener un abordaje multi einterdisciplinario e incluir los componentes clnico, ocupacional, funcionaly fisiolgico, educativo y comportamental, ergonmico y organizacional.Requiere la participacin activa del trabajador.


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Validacin. El proceso de validacin de la gua comprendi la revisin porpares externos y dos reuniones de discusin pblica. Con 10 das deanticipacin a las dos (2) reuniones de discusin pblica de la gua, llevadasa cabo en Bogot, se remitieron cada una de las versiones preliminares de laGATI HD junto con el instrumento para su evaluacin, a los diferentes

actores del SSSI, al igual que a las asociaciones y sociedades cientficas yprofesionales relacionadas con la temtica objeto de la gua, universidades,agremiaciones, centrales obreras y sindicatos, empresas y profesionalesindependientes. Las observaciones de los participantes fueron analizadas,discutidas y definida su inclusin en la gua por el grupo de trabajo y lainterventora. Aquellas recomendaciones que fueron acogidas se sometieronal proceso metodolgico descrito anteriormente.

Patrocinadores.Este proyecto fue financiado en su totalidad por el Fondode Riesgos Profesionales del Ministerio de la Proteccin Social. Elinterventor del contrato por parte del Ministerio fue el Dr. Francisco Jos

Tafur Sacipa.


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CONFLICTOS DE INTERS.

Los conflictos de inters se presentan cuando un autor o las instituciones a las queest afiliado tienen relaciones econmicas o personales que influyen

inadecuadamente (sesgan) sus juicios o acciones, y existen independientementede que el individuo en cuestin crea que las mencionadas relaciones puedenafectar o no su juicio. Estos conflictos son inevitables en la prctica y rara vezdescalifican a un autor para participar en el desarrollo de un trabajo como el de lapresente Gua, por lo que no se aspira a eliminarlos, pero se considera que esimportante advertir a los lectores sobre cualquier conflicto potencial.En consecuencia, a todos los involucrados en el proceso de creacin de la Guase les pidi hacer explcitas todas las relaciones que puedan ser origen potencialde conflictos de inters mediante el diligenciamiento del formato correspondiente.El resultado de la indagacin a cada uno de los autores se presenta en elsiguiente cuadro

AUTORES Y ASESORES a b c d e f gMara Clemencia Rueda Arvalo x x x x x xBibiana Corts Hurtado x xMartha Elena Torres AyalaMauricio Torres AyalaBertha Eugenia Plo Alvarado

Adriana Camacho Herrera xOscar Nieto ZapataJorge Humberto Meja. x x xRoco GordilloJuan Manuel Lozano.

Carlos Gmez

En la tabla anterior se marca con X las respuestas afirmativas que cada uno de losautores declar como posibles conflictos de inters.

a. En los ltimos cinco aos he tenido actividad clnica o profesional queincluye pacientes con la patologa o sitios de trabajo en los que existe elfactor de riesgo objeto de la Gua

b. Tiene publicaciones cientficas, actividad investigadora o de consultora encurso, en el campo del objeto de la presente Gua (con independencia delorigen de su financiacin)

c. En los ltimos cinco aos ha aceptado financiacin o patrocinio de una

organizacin que se pueda beneficiar de los resultados de esta Guad. En los ltimos cinco aos ha sido empleado de una organizacin que sepueda beneficiar de los resultados de esta Gua

e. Posee acciones de bolsa, bonos, etc., de una organizacin que se puedebeneficiar de los resultados de esta Gua

f. Es autor o co-autor de alguno de los estudios mencionados en lasreferencias de la Gua.

g. En consecuencia declara que tiene un conflicto de inters potencial


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INTRODUCCIN

Los desrdenes musculoesquelticos (DME), hacen parte de un grupo de

condiciones que la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) define comoDesrdenes relacionados con el trabajo, porque ellos pueden ser causados tantopor exposiciones ocupacionales como por exposiciones no ocupacionales.Comprenden un grupo heterogneo de diagnsticos que incluyen alteraciones demsculos, tendones, vainas tendinosas, sndromes de atrapamientos nerviosos,alteraciones articulares y neurovasculares. Dentro de este grupo de transtornos seencuentran las condiciones que originan Hombro doloroso (HD)

Otra denominacin frecuente de estas entidades es la de lesiones por TraumaAcumulativo o LTA, definidas por Vern Putz Anderson (1994) como traumaacumulado. Esta nominacin combina el concepto de acumulacin que indica

que la lesin se ha desarrollado gradualmente a travs de un perodo de tiempo,como resultado de un esfuerzo repetido en alguna parte del cuerpo.

El dolor de hombro es una de las causas ms frecuentes de visita al mdicogeneral. La prevalencia de dolor de hombro est entre 6 a 11% en menores de 50aos se incrementa de 16 a 25% en personas mayores y origina incapacidad en el20% de la poblacin general. Estudios prospectivos en Europa han mostrado que11 de cada 1000 pacientes que visitan al mdico general consultan por hombrodoloroso. Cerca del 50% de los cuadros clnicos de esos pacientes sondiagnosticados como secundarios a tendinitis y remitidos a fisioterapia.

La mayora de los sntomas de hombro permanecen por periodos de tiemporelativamente largos o recurren. Aproximadamente 50% de todos los pacientesquienes visitan al mdico general con un episodio nuevo, sufren sntomas por lomenos durante 6 meses y por encima del 40% aun presentan sntomas a los 12meses. Adems, el 46% de todos los pacientes con un nuevo episodio, recuerdauna historia previa de sntomas dolorosos en hombro.

El hombro doloroso de duracin mayor se cree que es causado por dao detejidos tendinosos periarticulares u otros tejidos blandos, mientras que la artritis yla osteoartrosis de la articulacin glenohumeral son las causas menos comunes.

Tanto el deporte como la ocupacin se han relacionado con sntomas ydesrdenes de hombro. Para el caso del deporte, se ha encontrado que del 8% al13 % de las lesiones que ocurren durante la prctica de deportes competitivosinvolucran el hombro y que este porcentaje se incrementa a medida que aumentala edad.

En cuanto a la ocupacin, se ha encontrado evidencia ms fuerte para exposicincombinada a mltiples factores de riesgo tales como el mantenimiento de


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herramientas mientras se trabaja sobre el nivel de la cabeza, el trabajo repetitivo yde fuerza con miembros superiores.

Las reclamaciones realizadas a las aseguradoras relacionadas con lesiones dehombro corresponden al 29% del total de los reclamos por compensacin laboral.

Las dolencias del hombro son la quinta causa de sntomas relacionados con eltrabajo y corresponden al 3-5% de prdida total de das laborales.

En Colombia, segn el informe de enfermedad profesionaldel 2002, losdiagnsticos que afectan el sistema msculoesqueltico representan el 65% (777casos) del total, siendo el 2% aportado por el sndrome de rotacin dolorosa delhombro y los trastornos similares, ocupando as el octavo lugar. Cuando seagrupan los diagnsticos por sistemas se hace evidente que los desrdenesmsculo-esqueleticos (DME) son la primera causa de morbilidad profesional enColombia, adems de la tendencia continua a incrementarse. De acuerdo a lainformacin suministrada por las EPS durante el 2004, el sndrome de manquito

rotador se encuentra en el segundo lugar. (Tafur 2004)Desde el punto de vista legal, el pas no cuenta con legislacin especfica alrespecto, Teniendo en cuenta la orientacin preventiva de esta gua, como secontempla en la Resolucin 1016 de 1989, lo que se busca es brindar parmetrosque permitan la promocin, prevencin y control de la salud del trabajador,protegindolo de los factores de riesgo ocupacionales, en el sitio de trabajo.

Desde el aspecto de calificacin de origen el Decreto 1832 de 1994 del Ministeriodel Trabajo y la Seguridad social las contempla como lesiones osteomusculares yligamentosas. En la actualidad se discute en el pas una propuesta de reglamento

tcnico de ergonoma, el cual fue consultado durante el proceso de elaboracin deesta Gua y se espera que el ente responsable articule las recomendacionescontenidas en sta con los parmetros tcnicos de aquel.

Esta situacin hace necesario que se genere un avance en la promocin,prevencin, el diagnstico precoz, el tratamiento y la rehabilitacin temprana, porlo cual, siguiendo los lineamientos del Plan Nacional de Salud Ocupacional seestablece el desarrollo de la Gua de Atencin Integral basada en la evidenciapara HOMBRO DOLOROSO relacionado con posturas forzadas y otros factoresde riesgo en el trabajo, con la cual se espera dar una respuesta eficiente yadecuada a la problemtica planteada en los prrafos anteriores.

Se trata de una gua de atencin ocupacional integral basada en la evidencia, esdecir, una gua sobre la toma de decisiones que se les ofrece a los profesionalesque tienen relacin con la salud de los trabajadores, sobre acciones especficas enindividuo, agente y ambiente. Dichas acciones pueden ser de prevencin primaria(promocin y prevencin) tales como educacin, promocin de hbitos de vidasaludable, deteccin y modificacin de factores de riesgo y otras medidaspreventivas; prevencin secundaria, relacionada con la deteccin precoz y eltratamiento oportuno (ej, tamizaje y bsqueda de casos, realizacin de consultas


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clnicas de evaluacin y mantenimiento de la salud, diagnstico e iniciacin precozde tratamiento), y la prevencin terciariamediante, por ejemplo, la determinacin ymodificacin de factores pronstico y la rehabilitacin.

Esta gua constituye fundamentalmente una herramienta para la toma de

decisiones frente a la prevencin y el manejo de HOMBRO DOLOROSOrelacionado con posturas forzadas y otros factores de riesgo en el trabajo, en lacual se recomiendan cursos de accin ptimos y eficientes, pero no se definenniveles mnimos de desempeo, ni se formulan programas o polticas.Esta guacontempla algunos elementos para los procesos de calificacin de origen o deprdida de la capacidad laboral; no define metodologas o procedimientosespecficos para la evaluacin y el control, ni pretende ser un manual deergonoma. Las recomendaciones pretenden orientar la buena prctica delquehacer de los usuarios de esta guia, con base en la mejor evidencia disponible yno adoptarlas debera tener una justificacin suficientemente soportada.

Se espera que el seguimiento de las recomendaciones por parte de losprofesionales a quienes va dirigida la gua, permita mejorar la consistencia y lacalidad de la atencin que se les brinda a los trabajadores, as como la eficiencia yefectividad de la utilizacin de los recursos y contribuya a reducir la brecha entre laproduccin del conocimiento y su utilizacin en la prctica preventiva.

Este documento contiene captulos que integran la parte conceptual y lasrecomendaciones que plantean en su desarrollo la identificacin de peligros yevaluacin de riesgos, Intervenciones para el control de los factores de riesgo,vigilancia de la salud de los trabajadores, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin.Incluye unos flujogramas y una matriz de responsabilidades relacionada con las

recomendaciones.


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1 OBJETIVO

Emitir recomendaciones basadas en la evidencia para el manejo integral(promocin, prevencin, deteccin precoz, tratamiento y rehabilitacin) del

HOMBRO DOLOROSO relacionado con los factores de riesgo de la actividadlaboral.

2 METODOLOGIA

2.1 Descr ipcin del proceso.

Se parti de la seleccin del equipo tcnico para la construccin de la gua, el cualse capacit y estandariz en la metodologa de medicina basada en la evidenciapor parte de los asesores metodolgicos, adscritos a la Unidad de EpidemiologaClnica (UECB) de la Pontificia Universidad Javeriana. Posteriormente se inici el

trabajo conjunto con el asesor metodolgico designado, para la formulacin de laspreguntas y el abordaje de la gua. Al concluir la construccin de las preguntas seprocedi a la bsqueda de la evidencia cientfica en paralelo con la elaboracin delmarco conceptual a travs de un documento llamado estado del arte. El grupo deautores se encarg de calificar la evidencia con base en los criterios previamentedefinidos. Para los casos en los que la evidencia no fue suficiente se estableciconsenso entre el grupo de trabajo, basados en la experiencia de sus miembros.En ocasiones se procedi a la consulta individual de expertos.

2.2 Descripcin de la estrategia empleada para formular las preguntas de lagua.

Se elabor un documento de estandarizacin tcnico metodolgico, en el cual sedefini el abordaje de las guas entendidas como guas de atencin integral. Conbase en esto y con el acompaamiento de los asesores metodolgicos, seprocedi a elaborar un listado exhaustivo de preguntas relacionadas con elagente, el anfitrin y el ambiente (triada epidemiolgica), con base en el modelode la historia natural de la enfermedad de Leavell y Clark y teniendo en cuenta elquehacer de los usuarios de la Gua. Una vez definidas las preguntas, se procedia buscar la evidencia disponible para cada una de ellas.

2.3 Descr ipcin de las estrategias utilizadas para buscar la evidencia

Se utilizaron estrategias estndar formuladas por los expertos metodolgicos ydesarrolladas conjuntamente con los biblioteclogos de la Pontificia UniversidadJaveriana.

Se utiliz el motor de bsqueda de OVID (gateway.ut.ovid.com) y se realiz labsqueda en las siguientes bases de datos: BOOKS @Ovid, Journals@Ovid,Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR), American College ofPhysicians Journal Club (ACP Journal Club), Database of Abstracts of Reviews of


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Effects (DARE), Cochrane Controlled Trials Registry (CCTR), Ovid Index Medicuson Line 1966 to date (Ovid MEDLINE(R)) y Ovid Index Medicus on Line (OvidMEDLINE(R)) In-Process & Other Non-Indexed Citations. Adicionalmente secomplement la bsqueda utilizando PUBmed y recopilacin de Fuentes a travsde otras estrategias.

Igualmente, los autores de la presente gua realizaron bsquedas en la Internet yaportaron documentos que tenan disponibles, una vez se iba conociendo elresultado de las consultas recin mencionadas.Se decidi trabajar preferentemente con publicaciones en ingls y espaol, perodependiendo de la relevancia especfica de algunas publicaciones se procedi arecuperar y traducir documentos publicados en otros idiomas.En total se recuperaron 200 publicaciones de artculos y estudios cientficos ytcnicos, sin embargo, para emitir las recomendaciones se utilizaron 99publicaciones.

2.4 Descripcin de proceso para seleccionar, revisar y la resumi r laevidenciaPara llevar a cabo este proceso se realiz la siguiente estrategia:

Artculo

Aporta aldesenlace1?

Nivel deevidencia 1 o 2?

Es analtico2?

Determine la potenciadel estudio (nivel de

evidencia)3

Clasifique el estudiosegn el tipo de

evidencia que aporta4

Aplicar el formato quecorresponda5

NO

SI

NO

NO

SI

SI

Descartarlo

Dejar para analizaral final, si no haymejor evidencia

Dejar para analizaral final, si no haymejor evidencia

DIAGRAMA DE FLUJO 1. ANLISIS DE ARTCULOS

NOTAS1 El desenlace se refiere a la patologa de inters.2 Se consideran estudios analticos aquellos en loscuales se comparan dos o ms grupos de poblacinpara investigar asociacin entre variables. Ejemplos deestudios analticos (se enuncian de menor a mayorpotencia): casos y controles, cohortes, ensayos clnicos

aleatorizados o experimentales. Si en un estudio decorte transversal (cross sectional) se comparan dosgrupos de personas (uno con la caracterstica deinters y otro sin ella), se puede incluir en este grupo.3 El nivel de evidencia que aporta el estudio lodetermina bsicamente el diseo del estudio. De menora mayor: estudio de casos, prevalencia, corte (crosssectional), casos y controles, cohortes, ensayo clnicoaleatorizado o experimental. El nivel de evidencia sedetermina de acuerdo con lo establecido en la gua.(Ver los cuadros de Niveles de la Evidencia paraEstudios que Evalan Intervenciones y Niveles de laEvidencia para Estudios que Evalan PruebasDiagnsticas).4 - El tipo de evidencia: se refiere a si el artculo aportaevidencia en causalidad o riesgo, diagnstico,intervencin o pronstico.5 Para los estudios de causalidad o riesgo e

intervencin, aplica el formato de estudios deprevencin o intervencin. Para los estudios dediagnstico (pruebas diagnsticas), aplica el formatodel mismo nombre. Para los estudios de pronstico,aplica el formato de igual denominacin.


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2.5 Calificacin de la evidencia. Descripcin del proceso utilizado por el

grupo para emitir las recomendaciones.El nivel de la evidencia es una calificacin de la calidad del conjunto de la

evidencia con base en el cual se emite una recomendacin. Es necesario hacernfasis en que lo que se pretende es calificar el conjunto de la evidencia que selogr reunir para emitir una recomendacin ms que cada uno de los estudiosindividuales que forman parte de dicha evidencia.

Se han sugerido y utilizado mltiples criterios y escalas para establecer el nivel dela evidencia y el grado de las recomendaciones. Si bien hay marcadas diferenciasentre estos sistemas todos ellos tienen el mismo propsito. A continuacin sepresenta un sistema para calificar el nivel de la evidencia y el grado de lasrecomendaciones utilizado para la presente gua, modificado de lo disponible enlas siguientes fuentes:

National Institute for Health and Clinical Excellence. Guideline developmentmethods. Chapter 7: Reviewing and grading the evidence.http://www.nice.org.uk/page.aspx?o=guidelinestechnicalmanual (fecha deconsulta: Febrero 24 de 2006)

New Zealand Guidelines Group. Handbook for the preparation of explicitevidence-based clinical practice guidelines. www.nzgg.org.nz (fecha deconsulta: Febrero 24 de 2006)

Scottish Intercollegiate Guidelines Network. A guideline developers handbook.http://www.sign.ac.uk/ (Fecha de consulta: Febrero 24 de 2006)

Para la apreciacin crtica de la literatura se sigui el siguiente procedimiento:i. Utilizacin del instrumento estandarizado de evaluacin de

calidad metodolgica desarrollado por el Scottish IntercollegiateGuidelines Network (SIGN)http://www.sign.ac.uk/methodology/checklists.html, adaptado porel grupo de trabajo (ver Apndice 1).

1. Evaluacin de validez interna2. Evaluacin de calidad del diseo y de la conduccin del

estudio3. Determinacin de consistencia de resultados, relevancia

clnica y ocupacional y la posibilidad de generalizarlos.ii. Elaboracin de tablas de evidencia: resumen de todas las

evidencias validadas relacionadas con cada pregunta clave.iii. Asignacin de los niveles de evidencia al conjunto de la evidencia

disponible para una determinada recomendacin relacionada concada pregunta clave: calidad y adecuacin del diseo yevaluacin de calidad. Se utiliz la siguiente propuesta degradacin de evidenciaque se describe a continuacin.


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Niveles de la Evidencia para Estudios que Evalan Intervenciones

Nivel Tipo de Evidencia1++

1+

1-

Revisiones sistemticas o meta-anlisis de ensayos controladosaleatorios (ECAs) de alta calidad (muy baja probabilidad de

sesgos) ECAs de alta calidad (muy baja probabilidad de sesgos)

Revisiones sistemticas o meta-anlisis de ensayos controladosaleatorios (ECAs) bien conducidos (baja probabilidad de sesgos)

ECAs bien conducidos (baja probabilidad de sesgos)

Revisiones sistemticas o meta-anlisis de ECAs o ECAs con altaprobabilidad de sesgos*

2++

2+

2-

Revisiones sistemticas de alta calidad de estudios de cohorte o

de estudios de casos y controles Estudios de cohorte o de casos y controles de alta calidad, conmuy baja probabilidad de confusin, sesgos o azar y una altaprobabilidad de una relacin causal

Estudios de cohorte o de casos y controles bien conducidos, conbaja probabilidad de confusin, sesgos o azar y una moderadaprobabilidad de una relacin causal.

Estudios de cohorte o de casos y controles con alta probabilidadde confusin, sesgos o azar y riesgo significativo de que la

relacin no sea causal*

3 Estudios no analticos (i.e., series o reportes de casos)

4 Consenso formal, opiniones de expertos* Los estudios con un nivel de evidencia -no deberan usarse como base paraemitir recomendaciones


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Niveles de la Evidencia para Estudios que Evalan Pruebas Diagnsticas

Nivel Tipo de Evidencia1a Revisin sistemtica (con homogeneidad1) de estudios de nivel 12

1b Estudios de nivel 1

2

2 Revisin sistemtica (con homogeneidad1) de estudios de nivel 23 Estudios de nivel 23

3 Revisin sistemtica (con homogeneidad1) de estudios de nivel 34 Estudios de nivel 34

4 Consenso formal, opiniones de expertos, experiencia clnica sinevaluacin crtica, opiniones con base en fisiologa o investigacinbsica de laboratorio

1

Homogeneidad significa que no hay variaciones en la direccin ni en el grado de los resultadosentre los estudios individuales incluidos en la revisin, o que stas variaciones son menores.2 Son estudios de nivel 1:

o Los que usaron una comparacin ciega de la prueba con un estndar de referencia(patrn de oro),

o En una muestra de pacientes que refleja la poblacin en la que se aplicara la prueba.3 Son estudios de nivel 2 los que solo tienen uno de los siguientes defectos:

o Usaron un estndar de referencia pobre (la prueba en evaluacin form parte delestndar de referencia o los resultados de la prueba en evaluacin influyeron en ladecisin usar el estndar de referencia).

o La comparacin entre la prueba y el estndar de referencia no fue ciega.o Estudios de casos y controles.

4 Son estudios de nivel 3 los que tienen ms de uno de los defectos mencionados en 3.

2.6 Formulacin de recomendaciones con niveles de evidencia y grado derecomendacin:

Los especialistas clnicos del equipo base de investigacin encargados de cadauno de los tpicos de la gua desarroll las recomendaciones, teniendo en cuentala evaluacin previa de la evidencia y su experiencia. Cada recomendacin venaacompaada de un resumen de la evidencia, el grado de la recomendacin y laevaluacin crtica de la evidencia. Posteriormente, este texto fue revisado por losotros miembros del equipo, quienes se encargaron de retroalimentar el proceso.Una vez se logr el consenso, se establecieron las recomendaciones definitivas

con su respectivo soporte. Se integr el documento, fue sometido a la revisinindividual de cada uno de los miembros del equipo y en reunin de trabajo sedebatieron y se aclararon inquietudes y conceptos. Una vez concluido el procesose pas a evaluacin final por el equipo asesor metodolgico..Las recomendaciones han sido emitidas por el grupo de trabajo que desarroll lagua teniendo en cuenta la fortaleza o confianza que se tiene en que, al seguir larecomendacin, se lograr ms beneficio que dao en los sujetos manejados


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segn las recomendaciones. Este nivel se refleja en el grado de larecomendacin,cuya escala se presenta a continuacin:

Grado de las RecomendacionesGrado Criterio

A La recomendacin (curso de accin) se apoya en evidenciabuenaLa evidencia consiste en resultados de estudios de diseo adecuadopara responder la pregunta de inters.En consecuencia hay razones muy firmes para suponer que losbeneficios del curso de accin superan sus riesgos o sus costos.

B La recomendacin (curso de accin) se apoya en evidenciaregularLa evidencia consiste en resultados de estudios de diseo adecuado

para responder la pregunta de inters pero hay alguna incertidumbrerespecto a la conclusin debido a inconsistencias entre los resultadoso a defectos menores, oLa evidencia consiste en resultados de estudios con diseo dbil pararesponder la pregunta de inters pero los resultados han sidoconfirmados en estudios separados y son razonablementeconsistentes.En consecuencia hay razones firmes para suponer que los beneficiosdel curso de accin superan sus riesgos o sus costos.

C La recomendacin (curso de accin) slo se apoya en evidencia

deficiente (consensos u opin iones de expertos)Para algunos desenlaces no se han adelantado estudios y la prcticaslo se basa en opiniones de expertos.

I No se puede emitir una recomendacin debido a que no existeningn tipo de evidenciaNo hay evidencia, sta es de mala calidad o muestra graninconsistencia. En consecuencia no se puede establecer un balanceentre los beneficios y los riesgos o los costos del curso de accin.

Como es obvio, existe una relacin directa entre la calidad de la evidencia y la

confianza que se tiene al emitir la recomendaciones; si la evidencia es de buenacalidad, el grupo que elabora la GATI tiene mayor confianza en susrecomendaciones.

Adicionalmente se tuvieron en cuenta para la emisin de las recomendaciones losposibles beneficios que la aplicacin de esta gua, le puedan aportar a lostrabajadores y a la productividad del pas, as como los siguientes criteriosreferentes a la pertinencia local y a la equidad.


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Los de pertinencia local, incluyen la aplicabilidad local, la factibilidad en trminosde recursos para su aplicacin, la aceptabilidad por parte de los usuario, lapoblacin objeto y los posibles conflictos de intereses.

Los de equidadcontemplaron, la aplicabilidad de la Gua independientemente dela afiliacin al SSSI, del tamao de la empresa, el desarrollo del programa desalud ocupacional y del tipo de vinculacin laboral.

2.7 Beneficios, riesgos y costos.

Con la implementacin de esta gua se obtendrn beneficios para los empleadoresy los trabajadores, principalmente desde el punto de vista preventivo, con ladisminucin en la incidencia y en la prevalencia del HD. Igualmente al clarificar yunificar los sistemas de registro, se dispondr de una estadstica real acerca de lamagnitud del problema, y al hacer el proceso ms estandarizado, se lograr

disminuir tiempo y recursos, tanto en la realizacin de los diagnsticos mdicos,como en la decisin teraputica de cada caso. Con todos esos aspectos, junto conla correccin de las condiciones generadoras del riesgo e incentivando el reintegrolaboral temprano, se lograr contribuir directamente a reducir los costos por cargade enfermedad en el SSSI Colombiano.

Aunque un estudio formal de las consecuencias de implementar la gua, en cuantoa los costos y el impacto, trasciende al presente ejercicio, al implementar lasrecomendaciones por parte de los usuarios, los costos que se pueden derivar dela implementacin de esta gua se relacionan directamente con la verificacin de laadherencia a las recomendaciones por parte de la poblacin usuaria, la

implantacin de los mtodos de control, de la evaluacin de los sistemas detrabajo y de los programas de vigilancia mdica que se recomiendan y queinvolucran la participacin activa de profesionales de varias disciplinas y de lostrabajadores (incluye su capacitacin y actualizacin). Adicionalmente, se derivande la bsqueda activa de casos para la intervencin precoz y oportuna y de laaplicacin de mtodos de tratamiento. Tambin, se impactarn los costos del SSSIpor la implementacin de programas de rehabilitacin integral.

2.8 Descripc in de proceso utilizado para validar las recomendaciones

El equipo de trabajo someti el documento preliminar de la gua a un debateinterno cuyo resultado permiti realizar los primeros ajustes. Simultneamente seconstruy el instrumento de evaluacin de la gua, utilizando como modelo laherramienta estandarizada AGREE (Appraisal of Guidelines Research &Evaluation).

El proceso de validacin de la gua comprendi: la revisin por pares externos ydos reuniones de discusin pblica de las versiones preliminares, efectuadas enBogot.


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Con varios das de anticipacin a la fecha de las dos reuniones de discusinpblica de la gua que se realizaron, se remitieron cada una de las versionespreliminares de la GATI HD junto con el instrumento para su evaluacin (Apndice2), a los diferentes actores del SSSI, al igual que a las asociaciones y sociedadescientficas y profesionales relacionadas con la temtica objeto de la gua,

universidades, agremiaciones, centrales obreras y sindicatos, empresas yprofesionales independientes.

En las reuniones de discusin pblica, el documento se someti a un proceso deevaluacin de sus contenidos y de su validez aparente.

Las observaciones de los participantes fueron analizadas, discutidas y definida suinclusin en la gua por el grupo de trabajo y la interventora. Aquellasrecomendaciones que fueron acogidas se sometieron al proceso metodolgicodescrito anteriormente (numerales 2.4 a 2.7)..

2.9 Seguimiento y actualizacin de la Gua

El mecanismo de la auditora para verificar la adherencia de los usuarios a lasrecomendaciones, durante el tiempo de vigencia de la Gua (3aos), serestablecido por el Ministerio de la Proteccin Social, al igual que el modo deactualizacin.

El mecanismo de actualizacin debera iniciarse con anticipacin a la fecha devencimiento, utilizando los resultados obtenidos de la aplicacin del instrumentode seguimiento y la revisin por parte de expertos convocados por el Ministerio de

la Proteccin Social. Posteriormente estas conclusiones se debern someter aconsenso de expertos para establecer la necesidad y los puntos o aspectos amodificar, o actualizar, con lo que se define la aplicabilidad de la gua.

3 POBLACIN USUARIA

La Gua est destinada a los especialistas de Salud Ocupacional y reas afines,as como a los profesionales de la salud (mdico del trabajo, mdicos generales oespecialistas y otros profesionales que tienen cabida dentro del SSSI), con el finde brindar herramientas basadas en la evidencia para la atencin integral del HDen los lugares de trabajo.

4 POBLACIN OBJETO

La poblacin objeto de esta Gua es aquella poblacin trabajadora afiliada o no alSSSI y quien, en virtud de la actividad desempeada, puede encontrarse enriesgo de desarrollar HD en el lugar de trabajo.


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5 RESUMEN ESQUEMTICO DE RECOMENDACIONES

Diagrama de Flujo 2. Programa de Vigilancia para HD relacionado con eltrabajo

Reconocimiento de situaciones de trabajo,

Revisin de registros, tamizaje de sntomas

Inspeccin del

puesto de trabajo

No

Evaluacin

Mdica

Diseo o rediseo del

sistema de trabajo

Registro del

Caso

Evaluacin

e

intervencin

ergonmica

Manejo MD

Cierre Caso

Finaliza proceso de

intervencin

INICIO

Sntomas de

HD?Factores de

riesgo

para HD?

No

Problemas enel sistema de

trabajo?

S

HD relacionado

con el trabajo?

S

No

Soluciones

obvias?

Mejoraron

los

sntomas?

S

S

S

S

Manejo MD

Se control

el riesgo?

S

No

Vigilancia,promocin y

prevencin

Vigilancia,

promocin y

prevencin

No

No

S

No

Vigilancia,promocin y

prevencin


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Diagrama de Flujo 3. Manejo mdico de los casos de HD

INICIO

Trabajador con cuadrode hombro doloroso

Evaluacin mdica

especfica

Signos dealarma?

Manejo MDconservador

Mejora del

cuadro clnico?

Cambi el

cuadro clnico?

Remisin al

especialistaclnico y de

medicina laboral

Reintegro, con

restricciones si

es del caso

Reorientar manejo

mdico y laboral

Mejora a

las 4 sem.?

S

S

S

S

No

No

No

No

Vigilancia, promocin y

prevencin (diagramade flujo 2)

Inspeccin delpuesto de trabajo

(diagrama de flujo 2)


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6 MARCO CONCEPTUAL

El hombro doloroso, es uno de los desrdenes musculoesquelticos (DME) de

miembros superiores relacionados con el trabajo, que comprenden un grupoheterogneo de diagnsticos que incluyen alteraciones de msculos, tendones,vainas tendinosas, sndromes de atrapamientos nerviosos, alteraciones articularesy neurovasculares. Ellos pueden diferir en cuanto a la severidad y evolucin delcuadro.

La relacin entre los DME y los factores de riesgo en el trabajo es objeto de intersy controversia desde la dcada de 1970, cuando este tipo de lesiones fueconsiderado un problema de salud pblica. Los estudios que buscan relacionar losfactores laborales y los DME de miembros superiores son controversiales dada lafalta de estandarizacin de clasificaciones y criterios diagnsticos, modalidades

diagnsticas objetivas limitadas y la naturaleza multifactorial de los DME demiembros superiores. (Gerr el al 1991, Mackinnon y Novak 1997).

De acuerdo con varios autores y el National Research Council and Institute ofMedicine, ninguno de los DME ms comunes puede explicarse exclusivamente porlos factores de riesgo en el trabajo. La controversia se centra en la importanciarelativa de los variados factores individuales en el desarrollo de los DME (NIOSH).

A pesar de esto, existe un nmero importante de estudios epidemiolgicos quemuestran evidencia de asociacin entre varios DME y factores fsicos relacionadoscon el trabajo o una combinacin de factores. (NAS 1998 Bernard 1997). Sin

embargo, la dificultad para hacer conclusiones slidas radica en las diferencias delos estudios al realizar la evaluacin del riesgo: En algunos trabajos se emplea elautoreporte de los trabajadores y en otros la realizacin de estudios ergonmicosaltamente complejos y tecnificados. En algunos de ellos se incluyen actividadesprolongadas y repetitivas, ejercitacin fuerte, posturas estticas o forzadas,vibracin, estrs fsico localizado, vibracin y temperaturas bajas (Bernard 1997).Mientras que en otros estudios se han relacionado factores de la organizacin deltrabajo con sntomas en los miembros superiores (Bonger 1993, Moon y Sauter1996)

El otro trmino utilizado para calificar los DME es el de lesiones por TraumaAcumulativo o LTA (Vern Putz, 1997 Anderson, 1994) en la que se combina elconcepto de trauma, entendido como la lesin corporal ocasionada por esfuerzosmecnicos y el desarrollo gradual de la lesin a travs de un perodo de tiempo,como resultado de un esfuerzo repetido en alguna parte del cuerpo. Este conceptose basa en la teora de que cada repeticin de alguna actividad produce algnmicro-trauma resultado del deterioro de la estructura. Entonces, los requerimientosfsicos corresponden a la exigencia fsica (procesos metablicos y biomecnicosincorporados en las principales variables cinticas posturas, fuerzas,movimientos), que cuando rebasan la capacidad de respuesta del sujeto o la


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temporalidad necesaria para la recuperacin biolgica de los tejidos puedenconllevar o asociarse a los desordenes osteomusculares relacionados con eltrabajo.

Por lo tanto, integrando estos conceptos, se puede concluir que un DME es una

lesin fsica originada por trauma acumulado que se desarrolla gradualmentesobre un perodo de tiempo; como resultado de esfuerzos repetidos sobre unaparte especfica del sistema msculo esqueltico.

Se reconoce que la etiologa de las DME es multifactorial, y en general seconsideran cuatro grandes grupos de riesgo (Ayoub y Wittels, 1989): Los factores individuales (capacidad funcional del trabajador, hbitos,

antecedentes., etc) Los factores ligados a las condiciones de trabajo (fuerza, posturas y

movimientos) Los factores organizacionales: organizacin del trabajo, jornadas, horarios,

pausas, ritmo y carga de trabajo) Los factores relacionados con las condiciones ambientales de los puestos y

sistemas de trabajo (temperatura, vibracin entre otros).

La carga fsica puede ser valorada mediante mtodos biomecnicos y fisiolgicos,pero la capacidad del individuo de tolerarla, depende de las caractersticas propiasde cada persona, es por esto que no ha sido posible determinar valores lmitespermisibles de exposicin a la carga fsica. Existen condiciones propias de cadapersona que pueden predisponer o en ocasiones generar DME: edad, gnero,peso, hbito de fumar, patologas sistmicas, patologas congnitas, secuelas detrauma. En NIOSH se establece que los factores individuales pueden influir en el

grado de riesgo de exposiciones especficas, sin embargo, existe poca evidenciade que estos factores individuales acten sinrgicamente con los factores fsicos.

La Carga Fsica de trabajose define como "el conjunto de requerimientos fsicosa los que est sometido el trabajador durante la jornada laboral; stase basa enlos tipos de trabajo muscular, que son el esttico y el dinmico. La carga estticaviene determinada por las posturas, mientras que la carga dinmica estdeterminada por el esfuerzo muscular, los desplazamientos y el manejo de cargas.(Fundacin MAPFRE 1998)

Se define el trabajo esttico como aquel en que la contraccin muscular es

continua y mantenida. Por el contrario, el trabajo dinmico es aquel en el que sesuceden contracciones y relajaciones de corta duracin.

La postura se define como la relacin de las diferentes partes del cuerpo enequilibrio (Keyserling, 1999)

Existe la siguiente clasificacin de riesgo derivado de la postura:


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Postura Prolongada: cuando se adopta la misma postura por el 75% o ms dela jornada laboral ( 6 horas )

Postura Mantenida: cuando se adopta una postura biomecnicamente correcta(manteniendo los ngulos de confort) por 2 o ms horas continuas sinposibilidad de cambios. si la postura es biomecnicamente incorrecta, se

considerar mantenida cuando se mantiene por 20 minutos o ms. Postura Forzada: cuando se adoptan posturas por fuera de los ngulos de

confort. Posturas Antigravitacionales: posicionamiento del cuerpo o un segmento en

contra de la gravedad.

La fuerza se refiere a la tensin producida en los msculos por el esfuerzorequerido para el desempeo de una tarea.

El movimientoes la esencia del trabajo y se define por el desplazamiento de todoel cuerpo o de uno de sus segmentos en el espacio.

El movimiento repetitivoest dado por los ciclos de trabajo cortos (ciclo menor a30 segundos o 1 minuto) alta concentracin de movimientos (> del 50%), queutilizan pocos msculos. (Silverstein y col, 1987)

El trabajo repetitivo sostenido, posturas forzadas y ejercicio fsico de extremidadessuperiores pueden lesionar los tejidos periarticulares de hombro, situacin que seha visto reflejada entre los individuos que desempean labores en el sectorindustrial caracterizadas por manipulacin repetitiva de materiales, en quienes seha observado un incremento en la prevalencia de desrdenes de hombro.

Actualmente se acepta en los medios clnicos que las vas patognicas quesugieren tendinitis en hombro incluyen mecanismos intrnsecos y extrnsecos.

De acuerdo con la hiptesis intrnseca, la alta presin intramuscular sostenida enlos msculos del manguito rotador deteriora la microcirculacin en los tejidostendinosos lo cual causa tendinosis y posterior degeneracin. La alta presindentro de los msculos del manguito rotador puede ocurrir en trabajo repetitivo demano y brazo, como tambin debido a trabajo sobre el nivel de la cabeza por lacarga continua en los msculos del manguito al estabilizar la articulacinglenohumeral. Los musculos supraespinatus e infraespinatus tienen alta tendenciaa la fatiga cuando se realizan actividades sobre el nivel de la cabeza. Este

desarrollo de alta presin intramuscular origina deterioro de la circulacinintramuscular contribuyendo al inicio temprano de la fatiga, situacin que ha sidodemostrada a niveles de contraccin tan bajos como 10 a 20% de la contraccinmxima voluntaria.

La repetitividad ha sido definida como la frecuencia de movimientos de flexin yabduccin de hombro en angulos predefinidos, el nmero de piezas manipuladaspor unidad de tiempo y el ciclo de tiempo en relacin a las tareas realizadas


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durante ese ciclo. Los resultados de revisiones sistemticas muestran laasociacin positiva para HD y repeticin de movimientos en los angulospredefinidos por encima de 60 de flexin y abduccin (elevacin). Tambin seencontr asociacin positiva entre sntomas no especficos de HD y el nmero depiezas manipuladas por hora por da ciclos cortos < a 30 segundos o > del 50%

del ciclo gastado.En la hiptesis extrnseca, se postula que la elevacin del brazo puede comprimiry romper el tendn en su ubicacin subacromial entre la cabeza humeral y lasuperficie inferior del acromion.

Se ha sugerido que estos dos mecanismos posiblemente actan de manerasimultnea durante trabajo sostenido repetitivo del brazo, acelerando el procesodegenerativo normal del tendn ocasionado por la edad.

No se ha aclarado que tan alto debe ser elevado el hombro y por cuanto tiempo

antes de que ocurra el efecto daino. Se habla de elevacin del hombro porencima de 60, pero la mayora de los estudios no separan efectos de cargapostural y trabajo repetitivo. En este sentido Svendsen y cols (2004) encontraronuna relacin de exposicin respuesta para elevacin de brazos por encima de 90y hombro doloroso, cuando se consideraron como desenlaces el dolor de hombrocon y sin incapacidad.

Estudios como la revisin sistemtica de NIOSH, Vern Putz y cols (1997)reportaron que hay una alta evidencia de asociacin entre hombro doloroso ytrabajo altamente repetitivo. Tambin encontr evidencia para asociacin entrerepetitividad y posturas sostenidas de hombro. Se concluy que la postura

mantenida de hombro, los movimientos repetitivos del mismo, la fuerza, laexposicin del miembro superior a vibracin y factores psicosociales, actan enforma combinada.

Andersem Hviid y cols (2002), por su parte mencionan que los resultados de suestudio indican que las tareas con trabajo manual repetitivo incrementan el riesgode tendinitis de hombro. Los requerimientos de fuerza revelan patrones derespuesta a exposicin, mientras que el nivel de repetitividad del hombro y la faltade tiempo de recuperacin cobraron importancia cuando se combinaba con altasdemandas de fuerza.

Dentro de los aspectos organizacionales y psicosociales que influyen en lagnesis de las lesiones por trauma acumulado se describen la organizacintemporal del trabajo (jornadas, turnos, descansos), tipo de proceso (automatizado,en cadena, ritmos individuales, entre otros), caractersticas de las actividades ycosto cognitivo (toma de decisiones, atencin, memoria, monotona, entre otros)

Se han propuesto modelos diferentes para determinar las vas potenciales de larelacin de estos desrdenes msculos esquelticos y factores psicosociales, asaber:


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Las caractersticas psicosociales del sitio de trabajo, como demandalaboral, puede tener un impacto directo en la velocidad y aceleracinde los movimientos, fuerza aplicada y postura.

Las caractersticas psicosociales del trabajo pueden originar respuestas deestrs que pueden causar cambios psicolgicos originando problemas

msculo -esquelticos. Las respuestas de estrs pueden influenciar la transicin de un estado de

dolor agudo a subagudo y crnico.

Las hiptesis fisiopatolgicas son:

1. La alta carga mental y demanda laboral puede incrementar la tensinmuscular y disminuir las micropausas en la actividad muscular. Esto originafatiga muscular, aun en caso de cargas bajas, debido al continuo disparopor bajos umbrales que responden no solo a carga fsica, sino a cargamental.

2. El estrs laboral puede incitar respuestas que incrementan la coactivacionincrementando as la carga del sistema msculo esqueltico.3. El estrs laboral puede reducir la habilidad de relajacin durante descansos

y despus del trabajo, influenciando adversamente la recuperacin.4. La alta carga mental y demandas de trabajo originan cambios adversos en

la respuesta inmune.5. Las respuestas del SNC al estrs laboral pueden originar un incremento en

la sensibilidad a estmulos dolorosos.6. Una respuesta al incremento de demanda laboral puede resultar en una

cascada de cambios fisiolgicos que, si se evocan repetidamente, puedencontribuir al desarrollo de sntomas en extremidad superior.

Una revisin sistemtica fue conducida por Paulien Bongers y cols (2002) paraanalizar el rol ocupacional psicosocial, individual psicosocial y factoresorganizacionales de trabajo, en el desarrollo y mantenimiento de sntomas enmiembro superior, reportan hallazgos positivos consistentes para la relacin entrepercepcin alta de estrs en el trabajo y signos y sntomas de hombro. 62% de losestudios mostraron asociacin con problemas de hombro cuando las demandascualitativas y cuantitativas de trabajo son combinadas con alta percepcin deestrs laboral. De todos los estudios que reportaron asociacin entre factores deriesgo psicosocial en el trabajo y problemas de hombro, 74% tuvieron asociacinpositiva. Solo un estudio de alta calidad reporta una asociacin entre estrs no

relacionado con el trabajo y problemas de hombro.Aspectos cl nicos

Se define como hombro doloroso aquel originado en las articulacionesesternoclavicular, acromioclavicular y glenohumeral, junto a los ligamentos,tendones, msculos y otros tejidos blandos con una relacin funcional de esasestructuras.


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En trminos de tiempo se considera agudo cuando la duracin del dolor es menorde 3 meses y dolor crnico el que ha persistido por ms de tres meses.

El sndrome de hombro doloroso (HD) en el trabajo es aquel relacionado con

trabajo repetitivo sostenido, posturas incmodas y carga fsica de miembrossuperiores que lesiona los tejidos periarticulares, especialmente el tendn omsculo supraespinatus.Entre las causas de condiciones dolorosas de hombro se encuentran las de origenneurolgico intrnseco, condiciones serias o de peligro de carcter agudo ycondiciones mecnicas, que son las ms frecuentes. Esta gua hace referencia alas condiciones mecnicas relacionadas con los factores de riesgo descritos.

Existe una amplia gama de patologas de hombro que pueden ser originadas poralteraciones biomecnicas relacionadas con carga fsica, factores psicosociales otrauma.

Las alteraciones ms comunes de HD relacionadas con el trabajo se describen acontinuacin.Las Tendinitis del manguito rotador (CIE 10 -M75) representan un espectro depatologas agudas y crnicas que afectan el tendn en sus cuatro componentes oa cada uno de ellos en forma aislada. Las manifestaciones agudas (a cualquieredad), pueden ser representadas por una condicin dolorosa u ocasionalmentepor un deterioro funcional o ambos, representando las variaciones entreinflamacin de tejidos blandos (mnimo compromiso estructural) y la irritacinextrema por avulsin completa (marcado compromiso estructural). Lamanifestacin crnica (se presenta con mayor frecuencia en la dcada de los

cuarenta), es siempre asociada con un incremento gradual de sntomas,especialmente durante las actividades repetitivas o por encima del nivel delhombro.

La Tendinitis Bicipital (CIE 10 M752) se presenta como dolor localizado en laparte anterior del hombro y puede irradiarse a lo largo del tendn bicipital dentrodel antebrazo. La tendinitis bicipital debe ser sospechada si las pruebas deYergason y Speed son positivas y el diagnstico es soportado por sensibilidadsobre el canal bicipital. La tendinitis generalmente ocurre concomitantemente consndrome de pinzamiento o ruptura del manguito rotador.

Una de las fuentes ms comn de dolor en el hombro es la bursitis (CIE 10 -M755). El dolor es asociado con la bursa subacromial, a pesar de que las bursassubdeltoidea, subescapular y subcoracoidea pueden tambin inflamarse. En lamayora de los pacientes, la bursa subacromial y subdeltoidea forman una bursacontigua y pueden comunicarse con el espacio intraarticular, principalmente en loscasos de rupturas completas del manguito rotador. El dolor puede extendersedistalmente al tercio superior del brazo debido a la extensin subdeltoidea de labursa subacromial. La abduccin activa y pasiva siempre estn limitadas, siendolos primeros los ms afectados.


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7 RECOMENDACIONES

7.1 Identificacin de Peligros y Evaluacin de Riesgos

7.1.1 Cules son las principales caractersticas de los factores de riesgoocupacional causantes de HD?

Recomendacin

Las caractersticas de los factores de riesgo ocupacional que han demostradoestar asociados con el HD, son los siguientes:

Posturas mantenidas, prolongadas o forzadas de hombro Movimientos repetitivos del hombro

Fuerza relacionada con manipulacin de cargas, movimientos forzados ycargas estticas de miembros superiores. Movimientos repetidos o posturas sostenidas en flexin del codo. Exposicin a vibracin del miembro superior

La postura mantenida del hombro, los movimientos repetitivos, la fuerza, laexposicin a vibracin y los factores psicosociales actuan en forma combinada.

Nivel de evidenc ia

Existe evidencia de que las posturas asumidas por largos perodosde tiempo se asocian con mayor frecuencia con el sndrome dehombro doloroso en poblacin trabajadora.

Nivel 2+

Existe evidencia de que el movimiento repetitivo se asocia conmayor frecuencia con el hombro doloroso en poblacin trabajadora.

Nivel 2+

Existe evidencia que la fuerza se asocia con mayor frecuencia conel sndrome de hombro doloroso en poblacin trabajadora

Nivel 2+

Existe evidencia dbil de que la exposicin a vibracin del miembro

superior se asocia con el sndrome de hombro doloroso enpoblacin trabajadora.

Nivel 2+

Los movimientos repetidos o posturas sostenidas en flexin del codopueden relacionarse con HD

Nivel 4

Existe evidencia de que los factores psicosociales se asocian conmayor frecuencia con el sndrome de hombro doloroso en poblacin

Nivel 2+


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trabajadora.

Grado de la recomendacin: B y C para movimientos repetidos o posturassostenidas en flexin de codo

Resumen crtico de la evidenciaLa evidencia epidemiolgica se fundamenta principalmente en la revisinsistemtica de NIOSH, en el que se tomaron 20 artculos que examinaron losfactores en el puesto de trabajo y su relacin con los sndromes dolorosos dehombro. Estos estudios generalmente compararon trabajadores con altos nivelesde exposicin contra trabajadores con bajo nivel de exposicin. Se concluy que lapostura mantenida de hombro, los movimientos repetitivos del mismo, la fuerza, laexposicin del miembro superior a vibracin y factores psicosociales, actan enforma combinada.

La revisin sistemtica de NIOSH utiliz los siguientes criterios para la evaluacinde estos artculos:

Indicador de riesgo (riesgo relativo, intervalo de confianza o probabilidad) Tasa de participacin por encima del 70%. Contenido de exmenes fsicos. Tipo de estudio (ciego o doble ciego) frente a los valores del estudio y/o a

los estados de exposicin

Cinco estudios hacen mencin de la relacin entre Sndrome de Hombro Dolorosoy las posturas asumidas del miembro superior durante largos perodos de tiempo

(postura mantenida). Tres estudios con nfasis biomecnico definieron que parael hombro, una posicin relajada y neutral es aquella en la cual, el brazo cuelgadirectamente abajo a un lado del dorso. Un estudio defini que las posturassuperiores a 45 requieren una actividad substancial del msculo supraespinoso.Si el brazo es elevado, el espacio entre el hueso humeral y el acromion seestrecha, y aumenta la presin mecnica de los tendones; concluyendo que existeuna fuerte evidencia entre las posturas de elevacin del brazo, abduccin o flexinque pasan de los 60 grados con el riesgo generador del Sndrome Doloroso deHombro.

Siete estudios definieron repeticin o trabajo repetitivo como las actividades

para el hombro que involucran actividades cclicas en los movimientos de flexin,extensin, abduccin o rotacin de la articulacin del hombro.

Tres de los estudios revisados reportaron fuerte evidencia entre la repeticiny latendinitis del hombro, mostrando la asociacin combinada entre exposicin a larepeticin y las posturas forzadas.


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Cinco estudios evidenciaron de manera consistente que el sndrome de hombrodoloroso est asociado con la fuerza representada en el compromiso biomecniconecesario para llevar a cabo una determinada accin o secuencia de acciones. Lanecesidad de desarrollar fuerza est relacionada con el hecho de tener que moverobjetos y herramientas o tener que mantener la articulacin del hombro en una

posicin determinada.Otros artculos de la literatura revisados evidenciaron lo siguiente:

En una revisin sistemtica realizada por Van der Windt (2000) sobre los factoresde riesgo ocupacionales para dolor de hombro se incluyeron 29 estudios, de loscuales 3 eran de casos y controles y 26 de diseo cross-sectional. Los estudios seagruparon por categoras de acuerdo con la amplia variedad de factores de cargaen el trabajo fsico de la siguiente forma:

Carga fsica de trabajo (14 estudios), posiciones forzadas, incluyendo tronco

flexionado hacia delante, posturas de rotacin y trabajo con los brazos por encimadel nivel del hombro (13 estudios), movimientos repetitivos (8 estudios), realizar lamisma actividad por un periodo prolongado como utilizar teclado o conducir unautomvil (5 estudios), vibracin (6 estudios), antigedad en el empleo (10estudios).

Aquellos estudios que evaluaron la relacin de los factores de riesgo psicosocialescon las demandas de trabajo se agruparon as: Estrs mental (presin en eltrabajo, 14 estudios), control en el trabajo (toma de decisiones, influencia en elcalendario de trabajo, 11 estudios), soporte social en el trabajo (para co-trabajadores y supervisores 12 estudios) y satisfaccin o estmulo en el trabajo

(contenido del trabajo, trabajo montono, prospectos de carrera, 12 estudios).Los autores concluyeron que existe evidencia de la asociacin entre los cuadrosde sndrome de hombro doloroso y la exposicin de los miembros superiores amovimientos repetitivos, vibracin, duracin en el empleo, La evidencia es menosfuerte para insatisfaccin en el trabajo.

En un estudio de casos y controles realizado por Fredrickson et al (2000) queabarca un perodo de 24 aos acerca de todos, los factores de riesgo paradesrdenes de hombro y cuello, se encontr que el impacto de los desrdenes decuello y hombro tomados como factores de riesgo separados fueron moderados;pero combinaciones de factores fsicos y psicosociales, relacionados con el trabajoo no, producen un odds ratio por encima de 2.

De igual forma, los autores del mismo estudio afirmaron que los movimientosrepetitivos de mano y dedos tanto en la jornada laboral como en el tiempo de ocio,fueron factores ms consistentes asociados con los desrdenes de cuello yhombro tanto para hombre como para mujeres. Para las mujeres lascircunstancias psicosociales en el trabajo, como desarrollo de habilidades,oportunidades y posibilidades de influencia en las caractersticas del trabajo, y la


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magnitud de carga de trabajo percibida tiene bastante importancia para eldesarrollo de los desrdenes de cuello y hombro.

Para los hombres la demanda fsica en el trabajo y la vibracin segmentara estnasociados con estos desrdenes, y el impacto de estos factores se increment por

exposicin conjunta a las condiciones de trabajo psicosociales desfavorables.Se observ un particular incremento en el riesgo tanto de hombres como demujeres cuando se combinaron factores adversos del trabajo y tiempo de ocio.

Se estudiaron asociaciones entre el trabajo manual con herramientas vibrantes yla tendinitis de hombro, comparando los resultados con los efectos combinados dela vibracin segmentaria y los ejercicios de carga esttica o aplicacin de fuerzaen el hombro. No se encontr asociacin entre el trabajo con herramientasvibrantes en los hombres y los desrdenes de cuello y hombro, pero cuando secombina con otros factores fsicos, la evidencia de las asociaciones se comienza a

visualizar. En resumen, los resultados de este estudio sugieren que losdesrdenes de cuello y hombro estn asociados con la sobrecarga fsica o lacombinacin de factores fsicos y psicosociales.

Los movimientos repetidos o posturas sostenidas en flexin del codo puedenrelacionarse con HD desde la perspectiva de la plausibilidad biolgica. Laanatoma y la biomecnica del bceps bracchi, hacen posible su compromiso, ansin elevacin del hombro, dadas las relaciones anatmicas del tendn de laporcin larga del bceps que se origina en el hombro y se inserta en el radio,participando en la estabilizacin y flexin de la cabeza humeral y tambin fleja elcodo.

Referencias

1. NIOSH Musculoskeletal Disorders and Workplace Factors. A critical Reviewof Epidemiologic Evidence for Work Related Musculoskeletal Disorders ofthe Neck, Upper Extremity and Low Back.. 1997

2. Van der Windt DA, Thomas E, Pope DP, de Winter AF, Macfarlane GJ,Bouter LM, Silman AJ. Occupational risk factors for shoulder pain: asystematic review. Occup Environ Med. 2000;57(7):433-42.

3. Fredriksson K, Alfredsson L, Thorbjornsson CB, Punnett L, Toomingas A,Torgen M, Kilbom A. Risk factors for neck and shoulder disorders: a nestedcase-control study covering a 24-year period. 2000; 38 (5):516-28.

4. Ostergren PO, Hanson BS, Balog I, Ektor Andersen J. Isacson A, Orbaek P,Wikel J Et al.. Incidence of shoulder and neck pain in working population:effect modfication between mechanical and psychosocial exposures atwork? Results from one year follow up of the Malm shoulder and neckstudy cohort. J Epidemiol Community Health. 2005; 59(9):721-8.

5. A Leclerc, J F. Incidence of shoulder pain in repetitive work. Occupationaland Environmental Medicine.2004; 61; 39 44


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6. Andresen, J H. Risk factors in the onset of Neck / shoulder pain in aprospective study of workers in industrial and service companies. Journal ofEpidemiology and Community Health 2005; 59; 721 -728.

7.1.2 Qu estrategias se pueden utilizar para identificar peligros y evaluar los

factores de riesgo relacionados con HD?Recomendacin

Se recomienda que para identificar los factores de riesgo de HD se incluyanmetodologas tales como:

Auto reporte, inspeccin estructurada o aplicacin de listas de chequeode condiciones de trabajo, orientada a la deteccin de peligros del reaproblema (Posturas forzadas, movimientos repetidos o concentrados dehombro y manipulacin de cargas o requerimientos de fuerza, vibracin).

Reportes de confort-disconfort con la actividad. Encuestas de morbilidad sentida

A partir de esta informacin se seleccionan las situaciones de trabajopeligrosas a las cuales se les realiza la evaluacin de la actividad laboralincluyendo la descripcin del proceso, requerimientos especficos de cargafsica, condiciones ambientales, organizacionales y psicosociales pertinentes,adems de los recursos utilizados para la ejecucin del trabajo (herramientas,equipos, materiales, etc), que permitan detectar factores de riesgopotenciadores y moduladores para HD. La evaluacin de la actividad laboral sepuede apoyar en la utilizacin de herramientas de calificacin de carga fsica

para miembros superiores, las cuales priorizan las intervenciones y de igualmanera verifican su impacto. Como las herramientas a utilizar tienen suspropias indicaciones y limitaciones, stas deben ser conocidas al detalle paraseleccionar la ms adecuada e interpretar correctamente sus resultados.

Nivel de evidencia: 4

Grado de la recomendacin: C

Resumen crtico de la evidencia

El nivel de evidencia con respecto a la utilidad y aplicabilidad de diferentesmtodos para la deteccin temprana de peligros relacionados con DME de MMSSincluyendo el HD es escasa. Se toman como referencia propuestas en las que elproceso de deteccin de riesgos se fundamenta en la participacin activa de lostrabajadores y dems actores del proceso, mediante la aplicacin de autorreportesde percepcin de riesgos, inspecciones estructuradas, aplicacin de listas dechequeo especialmente diseadas, entre otras.


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A la vez se aplican encuestas de confort disconfort o morbilidad sentida a lostrabajadores expuestos al riesgo, con el fin de determinar si el segmento corporalque se est vigilando, en este caso el hombro, presenta disconfort o dolorrelacionado con situaciones especficas de trabajo. Una vez se obtengan losresultados de los anlisis anteriores, se procede a realizar la inspeccin del puesto

de trabajo, con el fin de verificar la presencia de los peligros reportados por lostrabajadores y otros miembros de la empresa y proponer medidas sencillas decontrol en los casos factibles. Cuando se detecten peligros que no se puedancorregir, se procede a realizar la evaluacin de la situacin de trabajo, incluyendola descripcin del proceso productivo, aspectos organizacionales y psic

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Gatiso Hombro Doloroso