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POSTULACIÓN AL RECONOCIMIENTO A LAS MEJORES
PRÁCTICAS 2018
HOSPITAL NACIONAL DE ILOBASCO
“Identificación Oportuna de signos y síntomas de Hemorragia post parto para disminuir la
Morbimortalidad Materna en el Hospital Nacional de Ilobasco marzo 2016 – diciembre 2017”
CATEGORÍA: SECTOR PÚBLICO GRANDE
15 DE MAYO 2018
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CONTENIDO
Página
DECLARACIÓN DE ACEPTACIÓN ................................................................................................ 4
INFORMACIÓN GENERAL DE LA ORGANIZACIÓN…………………………………………….…... PERFIL DE LA MEJOR PRÁCTICA ................................................................................................
5-7 8-10
GLOSARIO DE TÉRMINOS Y ABREVIACIONES ..........................................................................
11-12
RESPUESTAS A LOS CRITERIOS Y SUBCRITERIOS
CRITERIO 1: LIDERAZGO Y COMPROMISO DE LA ALTA DIRECCIÓN ..................................... 13-15
CRITERIO 2: IDENTIFICACIÓN Y ANÁLISIS DE LA OPORTUNIDAD DE MEJORA ................... 16-18
CRITERIO 3: GESTIÓN DE LA MEJOR PRÁCTICA ...................................................................... 19-24
CRITERIO 4: GESTIÓN DEL EQUIPO DE TRABAJO ................................................................... 25-26
CRITERIO 5: GESTIÓN DEL CONOCIMIENTO E INNOVACIÓN DE LA MEJOR PRÁCTICA ..... 27-28
CRITERIO 6: RESULTADOS DE LA MEJOR PRÁCTICA ............................................................. 29-32
CRITERIO 7: SOSTENIBILIDAD Y MEJORA ................................................................................. 33-35
ANEXOS .......................................................................................................................................... 36-46
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DECLARACIÓN DE ACEPTACIÓN
Declaramos que conocemos la Guía del Reconocimiento a las Mejores Prácticas, correspondiente al año 2018 y al presentar nuestra postulación nos sometemos a ellas de manera irrevocable. Asimismo aceptamos el carácter inapelable de las decisiones del Jurado. Declaramos que son ciertos la información y los datos proporcionados en el Informe de Postulación. Entendemos que la postulación será revisada por los miembros del Equipo Evaluador. Si nuestra organización fuera seleccionada para ser visitada, aceptamos recibir dicha visita y otorgar facilidades para que los evaluadores realicen una evaluación detallada e imparcial. Aceptamos pagar las cuotas y los gastos que nos corresponden con arreglo a lo estipulado en la presente Guía. Si nuestra postulación resulta ganadora aceptamos mantener absoluta confidencialidad al respecto hasta ser anunciado oficialmente por ES Calidad, así como compartir información con otras organizaciones en la forma establecida en la Guía.
F. __________________________________ Dra. Xiomara Hildebrandia Argueta Bermúdez
Directora de Hospital Nacional de Ilobasco (Representante Legal)
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INFORMACIÓN GENERAL DE LA ORGANIZACIÓN 1. Información de la organización Razón Social: Ministerio de Salud (MINSAL) Nombre: Hospital Nacional de Ilobasco. Departamento de Cabañas. Dirección: Final 4° calle poniente, Barrio El Calvario, Ilobasco, Cabañas. Teléfono: 2347-5000 Hospital de Segundo Nivel de Atención Básico, caracterizado por la atención a usuarios de bajo riesgo, con la atención especializada de: Pediatría, cirugía General, Medicina interna y Gineco-obstetricia. En las áreas de Hospitalización y Emergencia la atención es las 24 horas del día, los 365 días del año. En la Consulta Externa Especializada se atiende de lunes a viernes de 7:00am a 4:00pm en horarios escalonados según la especialidad.
2. Categoría de la organización Sector Público de Servicios de Salud -Grande Área Técnica
3. Nombre de la Mejor Práctica
“Identificación oportuna de signos y síntomas de Hemorragia post parto para disminuir la Morbimortalidad Materna en el Hospital Nacional de Ilobasco marzo 2016 – diciembre 2017”
4. Nombre de los integrantes del equipo de la Mejor Práctica Dra. Ana Patricia Granados - Jefe de Obstetricia
Licda. Dorila Ayala Escobar - Jefe de Enfermería. Licda. Ruth Elizabeth Alfaro de Ayala - Jefe de Anestesiología
Dra. Luz Margarita Fernández - Jefe de Unidad Organizativa de Calidad
5. Contacto o designado para el Reconocimiento.
Representante: Nombre: Dra. Luz Margarita Fernández Cargo: Coordinadora Unidad Organizativa de Calidad
Suplente: Nombre: Dra. Ana Patricia Granados de Montoya Cargo: Jefe Gineco - Obstetricia
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6. Miembros de la Alta Dirección
Ejecutivos Cargo
Dra. Elvia Violeta Menjívar
Ministra de Salud
Dra. Eduardo Antonio Espinoza Fiallos Viceministro de Políticas Sectoriales
Dr. Julio Oscar Robles Ticas Vice-ministro de Servicios de Salud
Dra. Xiomara Hildebrandia Argueta Bermúdez Directora Hospital Nacional de Ilobasco
7. Información Reservada para ES Calidad
a) Lista de competidores: No Aplica b) Relación de los principales clientes/ciudadanos: Embarazadas que verifican parto en el
Hospital Nacional de Ilobasco y que presentan hemorragias post parto. c) Relaciones con Principales Proveedores: No aplica d) Nombre de la organización que efectúa la auditoría financiera: No Aplica
F. __________________________________ Dra. Xiomara Hildebrandia Argueta Bermúdez
Directora de Hospital Nacional de Ilobasco (Representante Legal)
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8. Organigrama
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PERFIL DE LA MEJOR PRÁCTICA
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P.1.DESCRIPCIÓN DE LA MEJOR PRÁCTICA. La Mejor Práctica nace de la necesidad institucional de dar respuesta multidisciplinaria a la hemorragia post parto, orientada a su identificación y reconocimiento oportuno para disminuir la morbimortalidad materna. Habiéndose detectado previamente fallas en la vigilancia de signos y síntomas de alarma en las primeras 2 horas post parto y con el atenuante en marzo 2016 de una muerte materna por causa hemorrágica; el equipo gestor tuvo a bien ejecutar y fortalecer los procesos de atención en el postparto. Se cuenta con Lineamientos Técnicos del MINSAL sobre la Estrategia de Código Rojo para la implementación de instrumentos y herramientas para documentar, registrar, evaluar y analizar los resultados; así también gestión de acuerdos con otras instituciones para contar con los insumos necesarios en la prevención. Para fortalecer los procesos de atención ha sido necesario capacitar al personal multidisciplinario, para sensibilizar al personal sobre la importancia de la toma de signos vitales y la interpretación de síntomas para estar preparados y dar respuesta en forma oportuna. De esta manera se logró en 2017 cero muertes maternas por causa de hemorragia, lo que nos motiva a continuar trabajando en la atención materna en el post parto inmediato. a) Objetivo de la Mejor Práctica Contribuir a la disminución de la morbimortalidad materna a través de la vigilancia oportuna de los signos y síntomas de hemorragias obstétricas en las pacientes durante el parto y post parto inmediato en el Hospital Nacional de Ilobasco. b) Periodo de Ejecución (Inicio y finalización) El proyecto se inició en marzo 2016 y finalizo en diciembre de 2017. c) Diagnóstico Inicial: En el Hospital Nacional de Ilobasco en el año 2015 se registraron 27 casos de hemorragias obstétricas durante el parto y post parto, de las cuales 3 presentaron morbilidades extremas, en el análisis de estos casos, se encontró que la vigilancia y el control de los signos y síntomas de la hemorragia obstétrica presentaba fallas en su interpretación oportuna, lo que motivo al Comité de Calidad a realizar ciclos de mejora. Para el año 2016 se presentaron 20 hemorragias obstétricas durante el parto y post parto, 2 con morbilidades extremas, falleciendo una de ellas. Debido a este acontecimiento se decide la ejecución de la mejor práctica enfocada en el monitoreo de la puérpera, consistente en la toma y correcta interpretación de los signos vitales para detectar precozmente la hemorragia post parto, utilizando la Estrategia Código Rojo la cual es una herramienta protocolizada para el manejo sistemático de la hemorragia post parto severa. A raíz de ésta iniciativa en el año 2017 se tuvo 20 casos de hemorragia post parto 3 con morbilidades extremas; pero no se presentaron muertes maternas. d) Metodología Utilizada La metodología de solución de problemas se llevó a cabo a través de la técnica de lluvia de ideas (ver anexo N°1) priorizando la hemorragia durante el parto y post parto. Utilizando luego para priorizar los problemas encontrados la matriz de Hanlon (ver anexo 4). Posteriormente se analiza causa efecto con método de Ishikawa. (Ver anexo 5). e) Principales Actividades Realizadas Entre las principales actividades realizadas están:
• Se realizó reunión con el personal multidisciplinario para la formación del equipo gestor (Acta de reunión 30 marzo 2016).
• Realización del Plan de trabajo y cronograma de actividades (referencia 3.1.4).
• Socialización del Proyecto de la mejor práctica a la Dirección de la institución y jefes de área.
• Retroalimentación sobre toma e interpretación de signos y síntomas de la hemorragia post parto.
• Diseño e implementación de Hoja de toma de signos vitales en las pacientes post parto.
• Implementación de Hoja de evaluación de Hemorragia Obstétrica en cada expediente clínico de casos presentados.
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• Revisión de expedientes clínicos de casos de Hemorragia post parto.
• Diseño e implantación de Hoja de registro diario de Hemoderivados.
• Monitoreo de cumplimiento de Hoja de estándar N°9 (anexo– 6)
• Realización trimestral de simulacros de Hemorragias post parto.
• Capacitación a personal nuevo en la institución sobre Estrategia Código Rojo y retroalimentación a personal antiguo semestralmente.
• Toma de prueba cruzada a toda paciente en trabajo de parto o cesárea electiva para ser procesada en caso necesario, conservándola por un periodo de 24 horas.
f) Resultados Obtenidos Se partió de una línea base de 20 usuarias que presentaron hemorragia en el parto y post parto en el período de enero a diciembre 2016, de las cuales solamente 18 fueron identificadas oportunamente y 2 presentaron complicaciones extremas representando un 10%; sin embargo una de ellas falleció. En el primer trimestre previo al inicio del proyecto se presentaron 5 casos de hemorragias post parto de las cuales se presentó una morbilidad extrema que finalizo en muerte materna, siendo un 20%. Posteriormente de abril a diciembre se presentaron 15 casos de hemorragias post parto y dentro de ellas 1 morbilidad extrema que resolvió con sutura de B-Lynch, siendo identificada oportunamente al igual que su manejo. De igual manera de enero a marzo 2017, se presentaron 6 casos de hemorragias post parto entre ellas 2 con morbilidades extremas a las que se les realizó tratamiento quirúrgico oportunamente, de abril a diciembre se presentaron 17 casos de hemorragia post parto , entre ellas 1 morbilidad extrema que se le dio tratamiento quirúrgico con sutura de B-Lynch, (5.8%) alcanzándose un porcentaje de 95.2% de manejo adecuado ya que al 100% se les tomo los signos vitales e interpreto oportunamente los signos y síntomas de hemorragia post parto. g) Implantación y Sostenibilidad de la Mejor Práctica Las actividades previstas por el equipo gestor de Calidad del Hospital de Ilobasco, están contempladas en el seguimiento de la atención de la usuaria, el monitoreo de los indicadores a través de evaluaciones mensuales con el equipo gestor y la Unidad organizativa de Calidad. Se realiza la socialización de experiencia y los resultados obtenidos de la buena práctica al personal de Salud con la finalidad de agregar valor, empoderamiento y motivación de los servidores de salud. El proyecto está enfocado a la atención de la paciente puérpera, y como institución nos sentimos comprometidos a asegurarle sostenibilidad por el bienestar del binomio madre – bebé, aún en situaciones de emergencias, desastres que alteren el normal funcionamiento institucional.
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GLOSARIO
ACRETISMO PLACENTARIO: Es la inserción anormal de parte o de toda la placenta, con ausencia total o parcial de la decidua basal y anormalidad de la caduca verdadera con penetración de las vellosidades coriales al miometrio.
ATONÍA UTERINA: Atonía e hipotonía uterina: pérdida o disminución de la tonicidad del útero luego del periodo expulsivo del parto, que origina hemorragia.
CÓDIGO ROJO: Lineamientos Técnicos que indican como dar respuesta rápidos y segura a pacientes que presentan Hemorragias post parto. COMPLICACIONES EXTREMAS: para denominar eventos médico- obstétricos , sean durante el embarazo, parto o los 42 días posteriores, en donde la madre sobrevivió, pero estuvo a punto de perder la vida( morbilidad materna extrema) CHOQUE HIPOVOLÉMICO: Incapacidad del aparato circulatorio para mantener el riego sanguíneo a los órganos vitales. DIAGRAMA DE ISHIKAWA: También llamado diagrama de espina de pescado, diagrama de causa efecto. Este diagrama causal es la representación gráfica de las relaciones múltiples entre las causas –efecto entre las diversas variables que intervienen en un proceso. Es una herramienta de calidad. HEMORRAGIA POST PARTO: sangrado vaginal mayor de 500 ml después del parto vaginal o mayor de 1,000 ml post-cesárea o disminución del 10% en el hematocrito de ingreso.
HEMORRAGIAS OBSTETRICA SEVERA: Se considera a la pérdida de todo el volumen sanguíneo en un período de veinticuatro horas o el sangrado que ocurre a una velocidad superior a 150/ml/min, la que en veinte minutos ocasionaría una pérdida del 50% del volumen circulante HEMORRAGIA POST-PARTO TEMPRANO: pérdida sanguínea mayor de 500 ml durante las primeras 24 horas post-parto, o la presencia de signos y síntomas de inestabilidad hemodinámica o necesidad de transfusión sanguínea. HEMORRAGIA POST-PARTO TARDÍA: es el sangrado que se presenta después de las 24 horas post-parto, hasta las seis semanas después del parto. HEMORRAGIAS UTERINAS: Causas de sangrado propias del útero. HEMORRAGIAS NO UTERINAS: causas de sangrado externas al útero. HISTERECTOMÍA: Operación quirúrgica que consiste en extirpar el útero total o parcialmente.
HEMODERIVADOS: es todo aquel tejido que se deriva o separa a partir de la sangre. TRIAGE: ordenar la atención clínica de emergencias que se proporciona a los pacientes, de acuerdo a los niveles de atención de la red de servicios del MINSAL, de forma coherente con los niveles de gravedad de cada caso en particular. Priorización de atención según gravedad.
LINEAMIENTOS TÉCNICOS: Pautas y directrices que se deben cumplir de obligatoriedad en relación a la realización de un proceso o actividad; contempla la información necesaria para orientar al equipo de
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salud. HORA DE ORO: La recuperación eficiente de choque hipovolémico en la paciente en los primeros 20 minutos y su estabilización en los primeros 60 minutos. MATEP: Criterios de aplicación inmediatamente después del parto para evitar la hemorragia postparto: Aplicación de Oxitocina intramuscular, tracción de cordón umbilical, contra tracción de útero y masaje uterino. METODO DE HANLON: Instrumento diseñado para determinar prioridades, caracterizado por ser de fácil aplicación y comprensión. Toma en cuenta cuatro componentes: A- Magnitud,- B- Severidad, C- Eficacia y D- Factibilidad. MIOMETRIO: O miocito uterino, es la capa muscular intermedia (formada por musculo liso), entre la serosa peritoneal y la mucosa glandular (endometrio), que constituye el grueso del espesor de la pared del cuerpo uterino. PUERPERIO: Período que se extiende desde el nacimiento del feto y la expulsión de la placenta y sus membranas, hasta la regresión total de las modificaciones inducidas por el embarazo. Durante este período, que dura unas 6 semanas, los órganos genitales sufren una regresión al estado normal, aunque igual al que existía antes dl parto. El puerperio puede ser precoz, que incluye las primeras 24 horas de post parto o tardío, que va desde 24 horas las los 40 días. TECNICA DE B-LYNCH: Es una técnica quirúrgica, electiva, rápida y segura en el tratamiento de la atonía uterina. OXITÓCINA: Hormona secretada por la hipófisis que tiene la propiedad de provocar contracciones uterinas y estimular la subida de la leche; también se prepara farmacológicamente para ser administrada por inyección intramuscular o intravenosa con el fin de inducir el parto, aumentar la fuerza de las contracciones en el parto, controlar la hemorragia posparto y estimular la subida de la leche. RETENCIÓN DE FRAGMENTOS PLACENTARIOS: alumbramiento incompleto de la placenta que provoca sangrado uterino persistente o hemorragia post-parta tardía en la inspección de la placenta se evidencia ausencia de una o más porciones de la misma.
VELLOSIDADES CORIALES: vellosidades a través de las cuales tienen lugar el intercambio entre la sangre materna y la fetal.
ABREVIATURAS:
ESDOSALUD: Departamento de Estadística y documentos en Salud. RIISS: Redes Integrales e Integradas de Salud.
MINSAL: Ministerio de Salud POA: Plan Operativo Anual. UOC: Unidad Organizativa de Calidad SIMMOW: Sistema de Información en Salud Morbimortalidad Estadísticas Vitales PEVA: Planificar, ejecutar, verificar y actuar.
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Criterio 1
LIDERAZGO Y COMPROMISO DE LA ALTA DIRECCIÓN
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1.1 Liderazgo para promover la mejor práctica. 1.1 (1) La alta Dirección toma a bien la promoción y la implementación de mejores prácticas en el hospital por lo que convoca a reunión a equipo multidisciplinario de las diferentes áreas, se identifican problemas institucionales e incentiva a la creación de proyectos de mejora continua de la calidad en coordinación con la Unidad Organizativa de Calidad del hospital, (Acta de reunión 18 marzo 2016). 1.1. (2) La alta Dirección participa con el equipo gestor del proyecto, y se establece aplicar la mejor práctica en área de atención de partos, involucrándose en la revisión de casos de hemorragias post parto, analizando datos estadísticos en conjunto con el equipo gestor y adicionalmente, facilitando los recursos para la realización del proyecto con espacios disponibles para reuniones y el tiempo necesario. 1.1. (3) La Dirección delega a equipo gestor del proyecto, de acuerdo al perfil profesional, dándole la autoridad para la toma de decisiones en relación a la aplicación de la mejor práctica. A través de reuniones con los equipos que apoyan la práctica, fortaleciendo el rol y la responsabilidad. (Acta de formación del equipo Gestor del proyecto). 1.1. (4) La alta Dirección da a conocer el proyecto de Mejora a personal multidisciplinario involucrado en el proceso de atención por medio de reunión de jefaturas quienes posteriormente comunicaron la información a personal bajo su responsabilidad; además se da a conocer a través de banner y trípticos. (Lista de asistencia y los banner se colocaron en consulta externa y partos abril 2016). 1.2. Apoyo para el desarrollo e implantación de la mejor práctica
1.2 (1) La ejecución del proyecto se dio con el presupuesto ya asignado al hospital, no hubo asignación extra para su implantación. Así mismo, se ha desarrollado con los mismos recursos humanos asignados al área de atención de pacientes obstétricas. Se realizó Gestión con Hospitales Nacionales para abastecimiento de Hemoderivados, para mantener una cantidad mínima necesaria para soporte de atención en pacientes críticas. (Con hemorragias post parto) (Nota de coordinación y solicitud a Jefe de bancos de Sangre a Nivel Nacional, se encuentra en Dirección de Hospital con fecha 13 mayo 2016). Contamos con un banco de Sangre Tipo B (Servicio de transfusión y almacenamiento de componentes sanguíneos) Lo cual está relacionado con la no existencia de banco de sangre para la captación en el hospital, solamente se cuenta con resguardo de sangre. Las capacitaciones y la realización de simulacros sobre la estrategia de Código Rojo se desarrollaron en horas laborales de los recursos involucrados en el proceso, además los equipos informáticos utilizados de la misma institución. (Lista de asistencia a capacitaciones se encuentra en Recursos Humanos). Se ha invertido en la elaboración de banner, elaborado fuera de institución con un costo de $30. 1.2. (2) La alta Dirección apoya al personal multidisciplinario para dar soporte a la ejecución del proyecto establecido a través de: -Capacitaciones de la estrategia Código Rojo (Lista de Asistencia) -Organización de equipos de trabajos 1 durante el día y 1 en la noche estableciendo el rol de cada recurso. - Solicitud de compra de medicamentos críticos (Requisiciones de transferencia realizadas y solicitudes de compra de fármacos (recursos del presupuesto del hospital), por jefe de enfermería del área) Coordinación con médicos especialistas para su participación activa en cada caso de Código Rojo. Se envió nota de participación a médicos especialistas medicina interna y cirugía (Nota firmada y recibida por jefes de servicio de medicina y cirugía mayo 2016, disponible en documentos de proyecto). 1.2. (3) A través del análisis de la muerte materna en marzo del 2016, se motivó al personal operativo a realizar un plan de mejora con el objetivo de fortalecer la vigilancia oportuna e identificación de los signos y síntomas de la hemorragia en el parto y post parto inmediato.
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La Dirección realizó a través de reunión sostenida con Jefes de área y Equipo Gestor donde da conocer la importancia, beneficio e impacto del proyecto para la disminución de morbimortalidad de la paciente en partos, logrando así la sensibilización del personal y su participación efectiva. (Libro de reuniones de proyecto de calidad). . 1.3. Reconocimiento a equipos de trabajo.
1.3. (1) El Ministerio de Salud (MINSAL) implementa el reconocimiento interno a las mejores prácticas a partir del 2015, adicionalmente promueve los equipos de mejoras para postular al Reconocimiento ES CALIDAD. Adicionalmente la alta Dirección reconoce a cada integrante del equipo Gestor de Calidad con la entrega de Diploma por la participación en la realización la mejor práctica.
En reunión general de fin de año la Dirección del Hospital da a conocer el trabajo realizado por el equipo gestor y personal involucrado en el proceso de atención de la usuaria en el parto y puerperio. Felicitando al personal y entrega de Diploma de Reconocimiento Interno de la Mejor Practica entregado a la institución en diciembre 2017. 1.3. (2) La alta Dirección estimula al equipo Gestor de Calidad con la entrega de reconocimiento de Diploma a cada uno de los integrantes por ser el conductor de la realización de la mejor práctica.
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Criterio 2
IDENTIFICACIÓN Y ANALISIS DE LA OPORTUNIDAD DE MEJORA
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2.1 Identificación y selección de la oportunidad de mejora.
2.1. (1) La identificación del problema a intervenir surge del análisis conjunto de la alta dirección con jefes de áreas hospitalarios, utilizando la técnica de “Lluvia de ideas”. Con esta actividad se conocieron las problemas institucionales (Ver acta de 18 marzo 2016, libro del Proyecto de Calidad y anexo 1).De los problemas institucionales identificados se evaluó aquellos considerados críticos y de factible intervención con la ejecución de un Proyecto de Calidad. Así se sometieron a votación los 16 problemas identificados, obteniendo mayor puntaje 5 de ellos (anexo 2 y 3) posteriormente aplicando método de Hanlon se eligió intervenir en el problema de Déficit en la vigilancia y la identificación de signos y síntomas de la hemorragia postparto y utilizando la herramienta de Ishikawa se identificó las causas y efectos del problema. A raíz del análisis de la muerte materna en marzo 2016 y con la evaluación de los casos de hemorragias post parto surgidas en el 2015 y 2016 se detectaron las siguientes oportunidades de mejora: 1 – Recurso Humanos: Falla de la toma e interpretación de signos y síntomas de hemorragia post parto, falla en el cumplimiento de la Estrategia Código Rojo. 2- Materiales Insumos y medicamentos: Desabastecimientos de hemoderivados para las emergencias obstétricas. 2.1. (2) Se aplicó el Método de Hanlon a los 5 problemas priorizados seleccionando el de déficit en la vigilancia e identificación de signos y síntomas de la hemorragia post parto de acuerdo a su magnitud, severidad, efectividad de la solución y factibilidad de la intervención. (Ver acta de 30 marzo 2016, libro del Proyecto de Calidad y anexo 4). 2.1. (3) La buena práctica del Proyecto de Calidad interviene en la deficiencia de vigilancia e identificación de signos y síntomas de Hemorragia post parto. Conocedores que una intervención oportuna previene mayores complicaciones o morbilidades que deterioran la salud de las mujeres, las pacientes a las que se les identifica y trata rápido la causa de la Hemorragia, su evolución es favorable: su integridad física se conserva, menor días de estancia hospitalaria, mayor apego precoz entre madre y recién nacido, menor gasto de bolsillo a la familia, satisfacción de las usuarias. Personal capacitado en las habilidades, destrezas y satisfacción de la atención brindada. Referencia en tabla 6.2.1 2.2. Recolección y análisis de la información 2.2. (1) En la recolección de la información se realizó lo siguiente:
-En primer lugar se obtuvo información del sistema en línea del MINSAL, en Morbimortalidad Estadísticas Vitales (SIMMOW) en el que se registran datos de las pacientes en relación a la morbimortalidad. -Revisión de expedientes clínicos de pacientes que verificaron parto y presentaron hemorragias post parto. -Base de Datos de La Mejora Continua de la Calidad, Estándar N°9, para la verificación del cumplimiento de vigilancia del control de las 2 horas post parto). -Se realiza revisión de Libro de Registro de pacientes que presentaron las hemorragias post parto y su manejo. - Hoja de evaluación de Código Rojo. -Todo lo anterior se confrontó para la verificación de los casos que se registran en fuentes primarias y los Sistemas en línea, adicionalmente se consolidó y analizó la información, para evaluar los casos a los que se les aplicó correctamente la identificación oportuna de signos y síntomas de hemorragia post parto. Con los resultados obtenidos se aplicaron los ciclos cortos de mejora PEVA. 2.2. (2) Una vez identificado el problema, se eligen las herramientas directas que como institución se podían utilizar: Se realizan evaluación en base a las siguientes herramientas: 1. Elaboración de Lista de Chequeo para verificar interpretación y reporte oportuno de signos vitales que
indiquen hemorragia post parto.( libro de actas de proyecto) 2. Se elaboró hoja de Control de signos vitales para seguimiento y estado general de las de pacientes
en su puerperio inmediato en las 2 horas post parto. (Anexo 8) Evaluación mensual.
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3. Hoja de evaluación de atención de pacientes que presentaron Código Rojo (Anexo 10) 4. Revisión y evaluación de expedientes clínicos de pacientes que presentaron hemorragias post parto,
en el periodo de 2015 como dato antecedente, monitoreo de las ocurridas en 2016 y 2017) 5. Datos de Base de la Mejora Continúa de la Calidad. 6. Elaboración de Hoja de Registro diaria de existencia de Hemoderivados. 7. Sistema de Morbimortalidad y Estadísticas Vitales SIMMOW 2.2. (3) Las fuentes de datos utilizadas fueron seleccionadas en base a la información que
proporcionaban relacionadas con la atención de la hemorragia en el parto y post parto:
• Expediente clínico del total de paciente que presentaron hemorragias post parto. Periodo 2015, 2016, y 2017.
• Sistemas de información en Línea, Sistema de morbimortalidad Estadísticas Vitales. SIMMOW. .
• Documentación de partos atendidos, la identificación de pacientes que presentaron hemorragias post parto y complicaciones en Libro de registro de Código Rojo.
Información de resultados de la percepción de usuarias que presentaron hemorragia post parto. (Se encuentran en el área de calidad) 2.2. (4) En el año 2016 se estableció la línea de base de 20 casos, de los cuales 18 (90%) se interpretó oportunamente los signos y síntomas de hemorragia post parto y 2 que representa el 10% se complicaron extremadamente, falleciendo una de ellas. Lo deseable en el Hospital Nacional de Ilobasco es que las pacientes que presentan hemorragia post parto se manejen de manera oportuna y eficiente, de modo que se presenten menos complicaciones severas posibles, lo que se reflejaría con la disminución de las morbilidades extremas y contribuir a la disminución de las muertes maternas por esta causa, por lo tanto se esperaría que con la identificación oportuna de los signos y síntomas de la hemorragia post parto la capacidad resolutiva del hospital se incrementaría al 100%.
Hemorragias Post Partos presentadas en el Hospital Nacional de Ilobasco Año
Total de Eventos con Hemorragias obstétricas
No. mujeres puérperas identificadas con hemorragias obstétricas extremas
Casos resueltos con interpretación oportuna de signos y síntomas de Hemorragia post parto.
Proyección: Identificación oportuna de los signos y síntomas de la hemorragia post parto
2016
Enero-
marzo 2016 5
2 (40%) complicaciones y
1 derivada en muerte
3 (60%)
100%
2016 Proyecto
en proceso
Abril –diciembre
2016 15
1 (6.6%) que resuelve con tratamiento quirúrgico
satisfactoriamente
14 (93.4%) 100%
Fuente: SIMMOW, Libro de Código Rojo, Expedientes Clínicos. A raíz del evento, en Coordinación con la Dirección del Hospital el Equipo Gestor trabaja con todo el personal involucrado en la atención directa de las usuarias para fortalecer la detección temprana y fortalecer las habilidades en el manejo de la hemorragia post parto.
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Criterio 3
GESTIÓN DE LA MEJOR
PRÁCTICA
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3.1 Planificación de la Mejor Práctica 3.1. (1) La mejor practica está orientada a la misión, visión y objetivos institucionales, ya que el hospital tiene el objetivo de atender en forma integral a la persona que demanda los servicios de salud, de igual manera esta atención sea proporcionada por personal calificado, responsable, con conocimientos técnicos científicos y con la aplicación de la calidad y el trato humanizado. Se enmarca en la Carta Iberoamericana de la Calidad de la Gestión Pública Los Principios inspiradores con el acceso universal, eficacia y la mejora continua de los procesos. La mejor práctica se relaciona también con los capítulos 3 y 4, Derechos y Deberes de los ciudadanos y la Política y estrategia de la Calidad de la Gestión Pública respectivamente. También está contemplado en el Plan Estratégico Institucional 2014- 2019del MINSAL, que incluye la atención de la mujer en todas sus ciclos de vida que busca la disminución de la mortalidad materna. En el plan anual operativo institucional del hospital contempla dentro de sus objetivos generales incidir en la disminución de la mortalidad materna. 3.1. (2) La selección del equipo gestor fue realizada por la Dirección de la institución de acuerdo al perfil profesional en la intervención directa en el desarrollo del proyecto: Siendo el área obstétrica donde se implementó el proyecto se seleccionó el siguiente personal: Jefe de área de gineco-obstetricia, Jefe de Enfermería, Jefe de anestesia, Jefe de Unidad Organizativa de Calidad. Se realiza convocatoria por parte de la Dirección en la cual nombra al equipo gestor (Nota de conformación del equipo 30 marzo 2016). 3.1. (3) OBJETIVO GENERAL: -Contribuir a la disminución de la morbimortalidad materna a través de la vigilancia y la interpretación oportuna de los signos y síntomas de las hemorragias obstétricas en las pacientes en el post parto inmediato en el Hospital Nacional de Ilobasco.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS: -Mejorar la calidad de atención a las pacientes con la retroalimentación de conocimientos técnicos, habilidades y destrezas del personal que brinda la atención para el diagnóstico, intervención oportuna de la hemorragia post parto. -Disminuir las complicaciones extremas de la hemorragia post parto en la paciente puérpera. -Aplicar la Estrategia de Código Rojo de forma oportuna.
3.1. (4) El equipo gestor de calidad de mejores prácticas define un plan de trabajo el cual contempla los recursos y el accionar de cada uno de acuerdo a sus perfiles, designando los responsables de cada actividad según las causas identificadas. También se definen indicadores que evaluar avances en la implementación del proyecto: -Número de casos de hemorragias post parto presentadas en el período. -Número de Hemorragias post parto severas. -Medición del estándar N° de Calidad.
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PLAN DE TRABAJO
Responsables: Equipo Gestor de Calidad: Coordinadora: Dra. Luz Margarita Fernández, Jefe Unidad Organizativa de Calidad, Dra. Ana Patricia Granados Jefe de Servicio de Obstetricia, Licda.: Dorila
Ayala. Jefe de Enfermería, Licda. Ruth Alfaro de Ayala, Jefe de Anestesia. Periodo de Ejecución: marzo 2016 a diciembre 2017
Lugar de ejecución: Hospital Nacional de Ilobasco, Cabañas.
Nombre del Proyecto: “Identificación Oportuna de signos y síntomas de Hemorragia
post parto para disminuir la Morbimortalidad Materna en el Hospital Nacional de
Ilobasco 2016 - 2017” Actividad a desarrollar Calendario 2016 a 2017
Según cronograma con fechas adjuntas. (anexo 11)
META: Identificación oportuna del 100% de signos y síntomas en hemorragias post parto de pacientes que verifican parto.
FUENTES DE VERIFICACIÓN: Fuentes Primarias de Listas de asistencia, Libros de actas de Comités que conforman Comité de Calidad, expedientes clínicos evaluados, instrumentos utilizados para el análisis de datos.
Responsable Primer trimestre
segundo trimestre
Tercer trimestre
Cuarto trimestre
Identificación del problema Observación y planeación
Equipo multidisciplinario
Marzo 2016
Priorización de problema Análisis de causa y efectos
Equipo multidisciplinario
Marzo 2016
Elaboración de proyecto Equipo de calidad
abril-jun 2016
Programación e inicio de capacitaciones y simulacros
Equipo de calidad
Junio 2016 Jul-Sept. 2016
Oct-Dic 2016 Ene-Dic 2017
Monitoreo del uso de herramientas para registro de información
Equipo de calidad
Abr-May 2016
Jul-Sept. 2016
Oct-Dic 2016 Ene-Dic 2017
Evaluación y monitoreo de aplicación de estrategias de proyecto
Equipo de calidad
2016 2016-ener. Dic. 2017
Programación de capacitaciones y simulacros para 2017
Equipo de calidad
X 2017
X 2017
X 2017
Evaluación de la aplicación de las buenas prácticas de mejora en la atención de mujeres puérperas que presentan hemorragia post parto
Equipo de calidad
Marzo 2017
Junio 2017
X sep. 2016 X sep. 2017
diciembre 2016 diciembre 2017
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3.1 (5) Se inició la ejecución del presente proyecto con el presupuesto ya asignado al hospital, no hubo asignación extra para su implementación. Las capacitaciones sobre la estrategias de Código Rojo, se programó al personal en sus horas laborales. Gestión con Hospitales Nacionales para abastecimientos de Hemoderivados para mantener una cantidad mínima necesaria para soporte de atención en las pacientes críticas se realizó a través de colaboración institucional con costo por unidad de Hemoderivados de $100, siendo el costo generado para el año 2016 con 40 unidades un total $4000 dólares y para el año 2017 con 29 unidades un costo de $2,900 dólares. (Nota de gestión de apoyo con hemoderivados con Hospital Nacional Rosales 13 de mayo 2016. Los insumos y medicamentos utilizados son incluidos en el presupuesto ya asignado para el hospital. 3.2 Implantación de la Mejor Práctica
3.2. (1) Para el desarrollo de la mejor práctica se realizaron las siguientes actividades. -Se planificó la capacitación al personal sobre la temática de toma de signos vitales y la identificación oportuna de signos y síntomas de la hemorragia post parto; enmarcados en la estrategia de código rojo. - Se realizaron las capacitaciones y simulacros sobre Atencion en hemorragia post parto, al personal médico y paramédico, según programación (anexo 11). - Se elaboran instrumentos para registro de control de signos vitales en el parto y post parto. -Se mantiene monitoreo constante de identificación oportuna de hemorragia obstétrica. - Análisis de los resultados de la implementación de la mejor práctica. -Se programaron reuniones mensuales para análisis de la información. (Equipo gestor de calidad) -Se realizan ciclos cortos de mejora para la reevaluación de actividades mensualmente. (Anexo 7) -Se evalúan expedientes clínicos de casos presentados, se monitorea la aplicación de herramientas elaboradas para la documentación de la información. 3.2. (2) Por medio del análisis de casos presentados de hemorragias post parto, se identificó la necesidad de búsqueda de estrategias de involucramiento de personal multidisciplinario en la Atencion de pacientes durante eventos obstétricos para un mejor desarrollo de trabajo en equipo, con la participación activa de todo el personal no solo de las áreas de obstetricia sino también el de los médicos especialistas de Medicina interna, cirugía general, laboratorio clínico, anestesia, personal de servicio, transporte y personal administrativo. También se necesitó el apoyo e involucramiento de las áreas de ESDOSALUD, para proporcionar y facilitar el acceso a expedientes clínicos, sistemas informáticos como SIMMOW. 3.3 (3) Principales Dificultades encontradas en la identificación del problema y oportunidades de mejora:
Dificultades identificadas Actividades realizadas para superar las dificultades
Desabastecimiento de Hemoderivados para uso inmediato en pacientes que presentaban hemorragias post pato
Se realizó gestión con Hospital Rosales para el abastecimiento mínimo de hemoderivados (Nota de reunión en la que se tomó el acuerdo mayo 2016). Y se estable como alternativa el aporte de Hemoderivados de Hospital San Vicente.
El personal asignado para la atención de pacientes en el área de Centro obstétrico no daba abasto para las diferentes actividades de atención directa, por lo que en momentos de emergencia ante una paciente critica ameritaba la presencia de personal de otras áreas
Reorganizan de la programación de las actividades en el área de atención, reflejado en los planes de trabajo.
multiplicidad de funciones de personal de enfermería y médico no se lograba establecer en forma organizada los equipos de trabajo en momentos de emergencia
Definición de funciones específicas de los equipos diurnos y nocturnos. (Ver planes de trabajo) de personal involucrado en la atención.
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En el área de atención de pacientes que presentan hemorragias post parto no se contaba con una mesa equipada con todos los medicamentos e insumos necesarios específicos para la atención de Código Rojo.
Se gestionó la adquisición de mesa para la existencia de medicamentos e insumos críticos para la atención inmediata de las pacientes que presentan hemorragias obstétricas. ( ver libro de recibimiento de inventario diario por personal de enfermería en sala de partos)
La aplicación de los Protocolos de Atención por parte del recurso humano no era completamente apegada a lo descrito en su totalidad.
Se capacito a todo el personal involucrado en la atención de partos en la aplicación de Lineamientos de Estrategia Código Rojo ( Listado de asistencias)
No todo el personal médico y paramédico estaba capacitado al inicio de la implementación de la práctica de mejora en atención de Código Rojo. Cambio de personal de enfermería ya capacitado o ingreso de personal nuevo médico y enfermería, cada año en los meses de enero y junio de cada año.
Se capacito al 100% del personal que ingresa a la institución y que está asignado al área de partos ( capacitación a inicio de cada año y en junio por los cambios de recursos en año social del área de enfermería)
El personal asignado al área no daba seguimiento a la paciente según los parámetros de control e interpretación de signos vitales en las pacientes con signos de hemorragias , aún ya conociendo lo importante de su aplicación, por lo que la dificultad era actitudinal
Desarrollo de capacitaciones sobre trato Humanizado y Derechos y Deberes de los Usuarios. (Listado de Asistencia. Capacitaciones sobre signos vitales en las pacientes que presentan hemorragias obstétricas.
3.3 Control y Seguimiento 3.3.(1) Se realizó el monitoreo mensual de los resultados obtenidos a través de las listas de chequeo, evaluaciones de estándares de calidad, revisión de casos de morbilidades obstétricas y se hacen mediciones a través de ciclos cortos de mejora de alcance obtenidos en los estándares, las evaluaciones están a responsabilidad del equipo gestor de calidad, monitoreo por parte de jefe de enfermería que se cumpla con la aplicación de hoja de signos vitales y la identificación de síntomas de hemorragia obstétrica post parto mediante la interpretación de oportuna de signos de descompensación.(Ver anexo 8) Aplicación lista de chequeo de monitoreo de hoja de signos y síntomas de hemorragia obstétrica), evaluación de cada caso de hemorragia obstétrica por jefe de obstétrica en un primer momento y luego con el análisis mensual de todo el equipo gestor. Evaluación mensual por equipo gestor de estándar N°9 de calidad emanado por MINSAL, reflejando los resultados con su análisis y completando con la evaluación de ciclos cortos de mejora (Anexo 7 de ciclos cortos de Mejora PEVA)
Evaluación de Cumplimiento de Estándar N°9 para el año 2016
2016 E F M A M J J A S O N D Porcentaje de mujeres puérperas que durante el post-parto inmediato fueron controlados en sus 2 horas según los criterios establecidos.
93%
83%
82%
100%
100%
90%
98%
89%
100%
100%
100%
100%
Fuente: Evaluación Estándar de Calidad N°9 (Base Calidad 2016)
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3.3 (2) Para mantener la aplicación de la mejor práctica y evaluar las desviaciones se realizó: Evaluaciones mensuales de todos los instrumentos a utilizar: 1. Hoja de evaluación de cumplimiento de la normativa y estándar de Calidad # 9. Que son llenadas por el personal que atiende a usuarias y también conforma el equipo de trabajo, se evalúan en forma mensual para verificar el cumplimiento realizado de nuestros objetivos de trabajo. (Enfermera y médicos) 2. Revisión de expedientes clínicos de casos de hemorragias post parto. (Equipo Gestor de calidad) 3. Hoja de evaluación de Código Rojo ( Ver anexo 10) 4. Hoja diseñada para el control de signos vitales en el post parto. ( Llenada por personal de
enfermería)
3.3. (3) Se involucró otras especialidades en la atención del proceso de las pacientes en sala de parto a personal de medicina interna y cirugía a través de reunión y nota convocatoria en la que se les dio a conocer. (Nota de convocatoria y participación en todo caso de código rojo mayo 2016 se encuentra en archivo de proyecto). Personal de laboratorio a través de la jefatura participa activamente para el monitoreo de abastecimiento de Hemoderivados y elabora hoja de chequeo diario en la que se refleja la cantidad de sangre disponible, monitoreando a diario en horas de la mañana para que el personal de Centro Obstétrico, hospitalización obstetricia conozcan con que cantidad se cuenta y los tipos de sangre disponibles. 3.3. (4) Se ha realizado como equipo gestor de calidad el seguimiento y monitoreo de los resultados obtenidos a través de la aplicación de todas las herramientas elaboradas tomando en cuenta que los resultados esperados es que el 100% de pacientes atendidas en la verificación de parto sean monitoreados sus signos vitales y la identificación oportuna de signos y síntomas de hemorragia post parto y que este documentada en hoja de evaluación agregada en el expediente clínico. Cumpliéndose al 100% la identificación oportuna de signos y síntomas de hemorragia post de expedientes clínicos. Para el año 2016 se presentaron el primer trimestre antes de la implementación del proyecto 5 hemorragias post parto, con una muerte materna que representó el 20%, posteriormente debido al monitoreo de la mejor práctica se logró progresivamente mejor de un 80% inicial de casos interpretados oportunamente al 93% a diciembre 2016, ya que todos los casos ocurridos de hemorragia post parto fueron identificados e interpretados oportunamente , con un manejo adecuado y si se presentó una complicación en ese período ; pero estaba dentro de las vigiladas oportunamente, de igual manera en el año 2017 el 100% de los 23 casos de hemorragias fueron identificadas e interpretadas sus signos y síntomas de peligro oportunamente en el control del seguimiento de los signos y síntomas de hemorragia post parto y los 2 casos que se presentaron con complicaciones extremas en el primer trimestres fueron identificadas oportunamente, y resolvieron en forma favorable, a finales de 2017 se alcanza un 93.4% de cumplimiento en el manejo de las complicaciones extremas y un 100% de interpretación oportuna.
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Criterio 4
GESTIÓN DEL EQUIPO DE TRABAJO
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4.1. Integración del Equipo de trabajo 4.1 (1) Para lograr la integración y desempeño de los miembros del Equipo de trabajo se realizó lo siguiente: - La Dirección del Hospital convoca a profesionales de las diferentes disciplinas a Integrar el Equipo gestor. (Acta de formación del equipo Gestor del proyecto). - El proyecto de la mejor práctica nace del análisis de la muerte materna ocurrida el 10 de marzo 2016 por Hemorragia Obstétrica y la deficiencia en la vigilancia de los signos y síntomas de hemorragia en las primeras dos horas post parto, evaluándose la necesidad de intervenir para mejorar las fallas. - El desempeño se logró por medio de las capacitaciones de la importancia de la vigilancia clínica de los signos vitales y su correcta interpretación en el post parto, la Estrategia Código Rojo y la vigilancia de la aplicación de los protocolos impartidos. 4.1. (2) El Equipo gestor trabajo en la integración de los grupos de personal operativo capacitando y sensibilizando sobre la importancia del trabajo coordinado y protocolizado para cumplir los objetivos planteados. Se incorporan a la mejor práctica otros integrantes en base a su capacidad y área de especialidad como medicina interna, cirugía general. Evidenciándose disposición para el trabajo en equipo lo que abono para el desarrollo de la mejor práctica. 4.2. Desarrollo del equipo de trabajo 4.2 (1) Para el desarrollo de la mejor práctica el equipo de trabajo tomó en cuenta las competencias de sus integrantes realizando lo siguiente:. . Programación de capacitación sobre la Estrategia de Código Rojo a personal operativo multidisciplinario a cargo de la atención de la embarazada en el parto. - Formación de Equipos de trabajo de acuerdo a sus habilidades, destrezas y disciplina representada para el desarrollo de la Estrategia Código Rojo. 4.2. (2) En base a la medición del Estándar de Calidad N°9, se evidencio la necesidad de capacitar y fortalecer al personal operativo sobre la toma y correcta interpretación de los signos vitales en el post parto, las actividades para fortalecer las competencias fueron las siguientes. -Programaron capacitaciones de la Estrategia Código Rojo un documento que explica la importancia de identificar la hemorragia de forma temprana para dar respuesta en los primeros 60 minutos. - Simulacros de Hemorragia post parto, que también es una herramienta para evaluar la capacidad de respuesta de los Equipos multidisciplinarios. - Además se incorpora la capacitación de Sutura de B-Lynch, procedimiento quirúrgico para tratar la atonía uterina. (Ver Listados de capacitaciones Código Rojo, sutura de B-Lynch y archivo de simulacros). 4.2. (3) Para garantizar la efectividad de la Mejor práctica se realizaron las siguientes actividades: -Medición del Estándar de Calidad N°9 (Base de datos de Estándares de Calidad) -Evaluación y análisis de las Hemorragias post parto. -Capacitaciones semestrales de la Estrategia Código Rojo para mantener a todo el personal capacitado y empoderado del proyecto. -Simulacros trimestrales de Hemorragia obstétrica (Archivo de simulacros realizados) -Reporte diario de existencia de Hemoderivados bajo responsabilidad de Laboratorio clínico. (Hoja de registro en partos y encamados)
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Criterio 5
GESTIÓN DEL CONOCIMIENTO E INNOVACIÓN DE LA MEJOR PRÁCTICA
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5.1 Gestión del conocimiento de la mejor práctica 5.1. (1) El Hospital para desarrollar aprendizaje a través de la mejor práctica: A. Estableció un programa de capacitación al personal médico y paramédico que participa en la atención de pacientes embarazada en el parto y puerperio. a.1. Capacitación sobre Código Rojo, lo que ha permitido hacer un mejor manejo y tratamiento de las hemorragias post parto. a.2. Capacitación sobre la toma de signos vitales e identificación de signos y síntomas de la hemorragia obstétrica durante el parto y post parto, para asegurar el tratamiento oportuno tomando en cuenta la HORA DE ORO. a.3 Fortalecimiento del personal en Lineamentos en atención de las Hemorragias incorporando Simulacros, lo que permite desarrollar las habilidades y destrezas del personal. B. Se coordinó con personal de laboratorio, enfermería y médicos ginecólogos, para la conservación de muestra de sangre por 24 horas, de toda paciente que ingresa a partos para ser procesada si la paciente presenta hemorragia post parto, agilizando el tiempo de preparación de Hemoderivados según Tipeo sanguíneo de paciente. C. Coordinación con Hospital de la Red Nacional (Hospital Rosales, Hospital de San Vicente) para transferencia de sangre de diferentes tipos para un mantenimiento mínimo de 8 unidades y de plasmas sanguíneos, para cubrir la necesidad en caso de pacientes que presentan hemorragia post parto. 5.1. (2) La Dirección del Hospital en coordinación con el equipo gestor de la mejor práctica estable los siguientes resultados de innovación: Evaluar el estándar N° 9 de Calidad, para influir en los resultados. Fortalecimiento en la gestión de Hemoderivados con otras entidades hospitalarias (Nota coordinación con Hospital Nacional Rosales 13 mayo 2016). Elaboración de Hoja de Registro Diario de Hemoderivados, ubicado en Centro Obstétrico y Hospitalización Gineco-obstetricia. Implementación de Mesa Código Rojo, equipada con insumos y medicamentos críticos para la atención de la emergencia obstétrica. Lineamiento toma de Prueba Cruzada a toda paciente que ingresa para la atención de parto para ser procesada en caso de ser necesario. Mejorar la coordinación entre las diferentes disciplinas que participan en la atención directa de la paciente que presenta hemorragias post parto. Realización de Simulacros de Código Rojo trimestralmente. 5.2 Gestión de la Innovación en la mejor práctica 5.2. (1) Para mantener elementos de innovación en la mejor práctica se establecieron estrategias como: - Contar con un programa de capacitación de los recursos involucrados en el proceso de atención de la paciente en parto y post parto estableciendo fechas y recurso a participar e insumos y equipo a utilizar. - Realizando análisis de casos presentados de hemorragias post parto, verificando los resultados obtenidos, estableciendo tiempo para su evaluación y lograr el mantenimiento de la mejor práctica. - Considerando la coordinación permanente con Proveedores de hemoderivados:(Alianza con Hospital Rosales y Hospital San Vicente) (nota de reunión de trabajo en la que se tomó acuerdo 13 mayo 2016).
5.2. (2) La mejor práctica ha facultado al personal que interviene en la atención de la paciente que presenta hemorragia en el parto y post parto aportando con ello a que el hospital brinde una atención segura en el parto, y se dé el manejo oportuno de las hemorragias obstétricas. La coordinación ha favorecido el trabajo en equipo fortaleciendo la organización del personal para brindar la atención oportuna a usuarias obstétricas. El reforzar la coordinación y trabajo en equipo ha favorecido la atención oportuna de las hemorragias post parto. Se desarrollaron competencias en las habilidades quirúrgicas sobre la Técnica de B-Lynch a médicos ginecólogos como una manera de disminuir las histerectomías.
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Criterio 6
RESULTADOS DE LA MEJOR PRÁCTICA
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6.1. Resultados en la eficacia/eficiencia organizacional. 6.1. (1) Reducción de la brecha identificada. El fortalecimiento de los conocimientos a través de la capacitación médico y paramédico a mejorado las competencias para dar atención a la embarazada durante el parto y post parto, identificando de forma oportuna los signos y síntomas de hemorragia de forma oportuna disminuyendo las complicaciones extremas incidiendo a la vez en la mortalidad materna. En el cuadro se observa la frecuencia de casos que se presentaron el primer trimestre del año 2016 que aún no se había implementado la mejor práctica, siendo estos 5, entre ellas una morbilidad extrema que se le aplico tratamiento médico y quirúrgico no resuelve y finaliza en muerte materna. Luego con la implementación se tienen de abril a diciembre del 2016, 15 presentándose una morbilidad extrema que se le aplico técnica quirúrgica de B-Lynch no llegando a histerectomía resolviendo satisfactoriamente, con la intervención oportuna del personal ya capacitado en la toma de signos vitales y la interpretación oportuna de signos y síntomas de hemorragia durante el parto y post parto. De igual manera en el año 2017, de enero a marzo se presentaron 6 hemorragias obstétricas y presentándose 2 complicaciones extremas de ellas, resolviendo contratamiento quirúrgico de igual manera se presentaron de abril a diciembre 14 hemorragias dentro de ellas una complicación que resuelve con técnica de B-Lynch. No se presentó ninguna muerte materna, lo que refleja la intervención adecuada del personal que atiende a la usuaria. Hemorragias Post Partos presentadas en el Hospital Nacional de Ilobasco 2016 – 2017
Año
Total de Eventos con Hemorragias obstétricas
No. mujeres puérperas identificadas con hemorragias obstétricas extremas
Casos resueltos con interpretación oportuna de signos y síntomas de Hemorragia post parto.
Proyección: Identificación oportuna de los signos y síntomas de la hemorragia post parto
2016
Enero a marzo
2016
5
1 (20%)complicaciones
derivada en muerte
4 (80%)
100%
2016 Proyecto
en proceso
Abril-dic 2016 15
1 (6.6%)complicación que resuelve con tratamiento
quirúrgico
14 (93.4%) 100%
2017 Ene-marzo 6
2 (33%)con complicaciones que resuelven con
tratamiento quirúrgico
4 (67%) 100%
Abril-dic. 14
1(7%) con complicaciones que resuelven con
tratamiento quirúrgico técnica de B-Lynch
13 (93 %) 100%
Fuente: SIMMOW, expedientes clínicos de casos presentados. 6.1. (2) La mejor práctica ha permitido brindar una respuesta oportuna en todos los casos que se presentan de hemorragias post parto, brindando un manejo protocolizado por el personal capacitado, haciendo uso ordenado y racional de insumos y medicamentos utilizados; siendo el objetivo principal disminuir las morbilidades extremas y evitar mayor afección materna (shock hipovolémico severo, Coagulación Intravascular diseminada, Insuficiencia renal aguda), procedimientos quirúrgicos de más riesgo: Sutura de B- Lynch, Histerectomía abdominal incidiendo en la mortalidad.
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6.2 Resultados en la orientación al ciudadano/cliente 6.2. (1) La población atendida se han beneficiado con resultados favorables en el manejo de las complicaciones, hay satisfacción en la atención brindada y la no presencia de muerte materna 2017. Resultado de encuestas de satisfacción (disponible en documentos del Proyecto) Se realizaron encuestas de satisfacción a 15 pacientes que presentaron hemorragias post parto, lo que representa el 30% de los casos. La encuesta consta de 4 preguntas, siendo un total de 60 preguntas de las cuáles 2 pacientes refieren que no se les explicó el problema que presentaron durante el parto, lo que equivale al 3%, como resultado tenemos un 97% de las respuestas positivas en satisfacción y 2 con respuestas negativas. Tabla de Beneficios de la Mejor Práctica
ACTORES BENEFICIOS DE LA MEJOR PRACTICA Usuarias Disminución de la morbimortalidad materna.
Satisfacción de usuaria en la atención recibida ( Ver resultados de encuesta) Disminución de los días de estancia.
Servidor Público
Mejora en los conocimientos técnicos - científicos Habilidades y destrezas para dar la atención. Satisfacción del servicio brindado. Fortalece el trabajo en equipo.
Familia Disminución de gasto de bolsillo. Mantiene la integridad familiar.
Institución Baja los costos hospitalarios. Mayor capacidad de respuesta ante situaciones de emergencias. Mejora el prestigio institucional. Fortalece la calidad institucional.
6.2.(2) El impacto alcanzado es que al 100% de usuarias a las que se les atiende parto se les monitorea e interpreta los signos vitales en su parto y post parto inmediato y se identifica oportunamente los casos de hemorragias. Identificando oportunamente la hemorragia post parto se evita una morbilidad extrema que implicaría más tiempo de estancia hospitalaria, más costos económicos a la organización, usuaria y gasto de bolsillo a su grupo familiar. Está mejor práctica se ha implementado en el área de hospitalización obstétrica fortaleciendo la vigilancia de signos y síntomas de hemorragia obstétrica en el puerperio mediato (24 horas post parto). Con la implementación del presente proyecto podemos visualizar que está integrado con la Misión institucional, ya que se refleja la atención integral a la persona con calidad, calidez y libre de riesgo; de igual manera con la Visión de ser una institución que cuenta con profesionales capacitados y sensibilizados para dar respuesta a la población que demanda la atención. Los beneficios alcanzados es la no presencia de muerte materna en 2017. 6.3 Resultados relacionados a otras partes interesadas
6.3 (1) Dentro de los resultados en beneficios de los empleados se puede mencionar: Fortalecimiento de las habilidades y competencias del personal médico y paramédico, en la atención y vigilancia de la mujer y su puerperio inmediato, con la utilización de instrumentos elaborados para el control de signos vitales (ver anexo N°8), lista de Chequeo para verificación de interpretación temprana de signos y síntomas que indican hemorragia (disponible en documentos del Proyecto). Optimización del uso de medicamentos e insumos para la atención de paciente puérpera con
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complicación extremas. Adquisición de experiencia de equipo gestor del proyecto en la planificación, desarrollo y sistematización del proyecto, con apoyo de asesorías de la personal de MINSAL y Secretaria de Estado. 6.3 (2) Se fortalece la interrelación con médicos especialistas, médicos generales, enfermería, anestesia, Laboratorio, personal de servicio, UFI; UACI, almacén; también se considera que con la aplicación de la mejor práctica trae beneficios al usuario, familia y a la institución. La disminución de las complicaciones extremas presentadas en las hemorragias post parto, conlleva a la disminución de los días de estancia intrahospitalario incidiendo en el costo de hospitalización. Por tanto el beneficio es reciproco, entre las usuarias y la institución, al superar los riesgos extremos disminuyendo las secuelas por las complicaciones y /o la muerte. 6.4. RESULTADOS FINANCIEROS O DE LA RELACIÓN COSTO BENEFICIO 6.4. (1)
PARTOS INSTITUCIONALES
TOTAL DE PATOS
N° DE HEMORRAGIAS TOTAL
N° DE HEMORRAGIAS CON TRATAMIENTO MEDICO
COSTO UNITARIO por egreso
TOTAL DE GASTO POR HEMORRAGIAS
N° DE HEMORRAGIAS CON TRATAMIENTO QUIRURGICO
COSTO UNITARIO por egreso
TOTAL DE GASTO
AHORRO INSTITUCIONAL
2016 1077 20 18 $514.24 $9,256.32 2 $900 $1,800 $8,743.68
2017 1030 23 20 $514.24 $10,284.80 3 $900 $2.700 $7,715.20 Fuente: Costos Hospitalarios de insumos y medicamentos utilizados. La intervención oportuna a la paciente, disminuye las complicaciones extremas que implican un mayor costo en la atención. El beneficio económico obtenido en la institución es un ahorro de $8,743.68 en el año 2016, de igual manera para el año 2017 es de $7,715.20 al detectar oportunamente los signos y síntomas de hemorragias en paciente en su parto y post parto inmediato.
6.4 (2 Con la implementación de la mejor práctica se han obtenido beneficios para el personal, como es el fortalecimiento del conocimiento técnico científico, habilidades y destrezas, el trabajo en equipo, con lo que se ha logrado detectar tempranamente los signos y síntomas de la hemorragia post parto así como la intervención oportuna de toda paciente que presenta hemorragia en el parto y post parto, incidiendo así en los disminución de complicaciones extremas. Con una relación costo beneficio de impacto, que fortalece la integración familiar la cual no tiene precio ya que representa el bienestar de la madre, la familia y la comunidad, disminuyendo los decesos. (Cuadro en 6.2.1) Resultados de encuestas de satisfacción obtenidos. (Disponible en documentos del Proyecto).
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Criterio 7
SOSTENIBILIDAD Y MEJORA
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7.1 SOSTENIBILIDAD
7.1 (1) Para garantizar la sostenibilidad de la mejor práctica se han identificado los siguientes riesgos y estrategias para dar sostenibilidad en el tiempo.
Riesgos Posibles: Soluciones:
Desabastecimiento de Hemoderivados. -Mantener la gestión permanente y la coordinación la con Laboratorio de Hospital Nacional Rosales y Hospital Nacional San Vicente.
Desabastecimiento de medicamentos e insumos críticos
-Gestión oportuna a través de solicitudes de compra o transferencias cada 15 días. ( órdenes de solicitud de compra por jefe enfermera del área de partos)
Personal no capacitado en la mejor práctica implementadas (cambios de recursos, personal nuevo )
-Capacitaciones sobre la mejor práctica para fortalecer los conocimientos del personal nuevo, realizándolo semestralmente la estrategia a implementar
Deficiente cumplimiento de lineamientos por personal que aplica la hoja de seguimiento de signos vitales.
-Aplicación de las hojas de control de signos vitales y monitoreo mensual de hoja de toma de signos vitales y síntomas de hemorragias obstétricas post parto. aplicación
Sensibilización al personal por jefaturas de área.
Sobredemanda de pacientes Mantener una gestión efectiva con jefes de áreas de otros servicios de hospitalización para apoyo con personal dando respuesta a la demanda por jefe de partos
Deficiente monitoreo y supervisión del proyecto de la mejor practica
Contar con un plan de monitoreo y supervisión 1 vez al mes
Deficiente retroalimentación en temas afines del proyecto
Mantener un programa de educación continua para fortalecer al personal cada 3 meses.
7.1 (2) Para darle sostenibilidad y estandarización a la mejor práctica de han realizado: -Gestión oportuna de los hemoderivados y permanentes con Hospital Rosales y Hospital Nacional San Vicente. -Capacitación y Retroalimentación semestral de estrategia de Código Rojo a personal nuevo y antiguo involucrado en el desarrollo del proyecto -Seguimiento de la aplicación del Código Rojo a través de la realización de Simulacros cada 3 meses -Monitoreo continuo a través de los Estándares de calidad N°9. - La institucionalización de la toma de signos vitales y la interpretación oportuna de signos y síntomas de hemorragia en el parto y post parto. -Monitoreo diario por enfermería sobre el abastecimiento de medicamentos en las áreas de atención de partos con recibo de stop de medicamentos críticos e insumos (Libro de inventario en sala de trabajo de parto). -Mantener la gestión permanentemente del equipo necesario, insumos y medicamentos. (Memorándum, órdenes de compra, otros). Plan de mantenimiento preventivo dentro del área de atención de partos.
7.1 (3) Se han establecido responsabilidades al personal involucrado para darle sostenibilidad a la mejor práctica:
• Manteniendo un programa de capacitación continua con temas afines a la mejor práctica.
• Estableciendo un cronograma de monitoreo del proyecto de la mejor práctica
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• Aplicación continúa de Lineamientos técnico de Estrategia Código Rojo evaluando la aplicación teórico- práctica a través de los simulacros.
• -Medición y evaluación contínua de avance y resultados de la mejor práctica.
•
Indicador: Responsable: Cumplimiento del 100% del Estándar N°9 Jefe de Obstetricia, Jefe de
Enfermeras de partos. Análisis del 100% de los casos de Hemorragia Obstétrica Equipo Gestor Personal multidisciplinario capacitado al 100% en la Estrategia Código Rojo,
Equipo Gestor y jefaturas de áreas.
Evaluación del 100% de simulacros de Código Rojo Equipo Gestor Personal de enfermería 100% capacitado en la vigilancia de los signos vitales en pacientes puérperas.
Equipo gestor.
Contar con el 100% de medicamentos e insumos Jefes de área 7. 2(1) Monitoreo continuo y la estandarización del proyecto en la institución para ser aplicado por todo el personal y ser progresivo a todas las áreas, como una estrategia a seguir. Mantener el monitoreo, análisis y aplicación de todos los instrumentos. Realizar siempre: -Gestión semanal por jefatura de laboratorio clínico para abastecimiento de hemoderivados -Mantener abastecimiento permanentemente del equipo, insumos y medicamentos necesario -Simulacros de Hemorragia Obstétrica cada 3 meses. -Retroalimentación semestral de la Estrategia Código Rojo -Comunicación efectiva entre las jefaturas y el personal operativo a través de socialización de resultados reuniones de área. -Toma de Prueba Cruzada a toda usuaria que ingrese con embarazo de término y en trabajo de parto. -Mantener la priorización de atención de pacientes obstétricas en Centro obstétrico. 7.2. (2) Para asegurar la mejora continua de la práctica se ha establecido:
Indicador: Mecanismo de seguimiento: Responsable: Abastecimiento del 100% de Hemoderivados
Monitoreo diario de existencia en hospital Jefe de laboratorio
Evaluación y análisis del 100% de Hemorragia Obstétrica
Análisis de casos de Hemorragia obstétrica. Aplicación de Lineamientos.
Jefe de Obstetricia
Cumplimiento del 100% del Estándar de Calidad No. 9 de Atención Parto
Medición y análisis mensual de resultados del estándar.
Jefe de obstetricia
Análisis del 100% de Simulacros de Hemorragia post parto.
Análisis del desempeño. Aplicación de Lineamientos Estrategia Código Rojo. Retroalimentación de resultados.
Jefe de obstetricia
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ANEXOS
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Anexo 1
Problemas Identificados a través de la lluvia de ideas Hospital Nacional de Ilobasco
N° PROBLEMAS
1 Largos tiempos de espera de Consulta de Primera vez de especialidad de Medicina Interna a más de
150 días
2 Alto índice de Cesáreas.
3 Largos tiempos de espera para Ingreso de Emergencia
4 Déficit de Recursos de Enfermería
5 Déficit en vigilancia y la identificación de signos y síntomas la de Hemorragia post parto.
6 Deterioro frecuente de ropa elaborada de pacientes por el proceso de lavandería.
7 Dificultad en la construcción de canal de derivación de tanque de agua.
8 Déficit seguimiento en la apertura de buzones de sugerencias con la participación de Foro de Salud.
9 Dificultad en el Registros Diarios de Referencias recibidas y Retornos enviados.
10 Aplicación de Triage no documentado en las fuentes de verificación por personal involucrado en el
proceso
11 Persistencia de Consulta Externa vista en unidad de emergencia.
12 Dificultad en el traslado de pacientes críticos a otros hospitales por ambulancias inhabilitadas
frecuentemente
13 Desabastecimiento de Hemoderivados.
14 Área para realización de improvisada en área de emergencia
15 Poca identificación por parte de la población de la existencia de Oficina por el Derecho a la Salud en
el hospital.
16 Limpieza deficiente en consulta externa.
Reunión de Comité de Calidad con Equipo Multidisciplinario, 30 Marzo 2016
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Anexo N°2 Votación sobre problemas identificados a través de la lluvia de ideas.
N° PROBLEMAS IDENTIFICADOS VOTACION
1 Largos tiempos de espera de Consulta de Primera vez de especialidad de Medicina
Interna a más de 150 días
5
2 Alto índice de Cesáreas. 6
3 Largos tiempos de espera para Ingreso de Emergencia 4
4 Déficit de Recursos de Enfermería 4
5 Déficit en vigilancia y la identificación de signos y síntomas la de Hemorragia
post parto.
10
6 Deterioro frecuente de ropa elaborada de pacientes por el proceso de lavandería. 2
7 Dificultad en la construcción de canal de derivación de tanque de agua. 3
8 Déficit seguimiento en la apertura de buzones de sugerencias con la participación
de Foro de Salud.
2
9 Dificultad en el Registros Diarios de Referencias recibidas y Retornos enviados. 2
10 Aplicación de Triage no documentado en las fuentes de verificación por personal
involucrado en el proceso
2
11 Persistencia de Consulta Externa vista en unidad de emergencia. 2
12 Dificultad en el traslado de pacientes críticos a otros hospitales por ambulancias
inhabilitadas frecuentemente
3
13 Desabastecimiento de Hemoderivados. 3
14 Área para realización de improvisada en área de emergencia 2
15 Poca identificación por parte de la población de la existencia de Oficina por el
Derecho a la Salud en el hospital.
3
16 Limpieza deficiente en consulta externa. 2
TOTAL 55
Reunión de Comité de Calidad con Equipo Multidisciplinario, 30 Marzo 2016
39
Anexo N°3 Problemas Priorizados por Votación, Hospital Nacional de Ilobasco
Problemas identificados N° de Votos
recibidos Largos tiempos de espera de consulta de Primera vez de especialidad de Medicina Interna 5
Alto índice de cesárea 6
Largos tiempos de espera para ingreso de emergencia 4
Déficit de Recursos de enfermería 4
Déficit en vigilancia y la identificación de signos y síntomas la de Hemorragia post parto 10
TOTAL
29
Reunión de Comité de Calidad con Equipo Multidisciplinario, 30 Marzo 2016
Anexo N° 4
MÉTODO HANLON DE PRIORIZACIÓN.
PROBLEMA Magnitud
(0-10)
Severidad
(0-10)
Efectividad (0.5-1,5)
Factibilidad
Pertinencia (0-1)
Economía (0-1)
Recursos (0-1)
Legalidad (0-1)
Aceptabilidad (0-1)
PROBLEMA 1 déficit en vigilancia y la identificación de signos y síntomas de hemorragia post parto
6 10 1.5 1 1 1 1 1 24
PROBLEMA 2 Alto índice de cesárea
6 5 1.5 1 1 1 1 1 16.5
PROBLEMA N3 Largos tiempos de Espera de primera vez de Medicina Interna
3 3 0.5 0 1 0 1 1 0
PROBLEMA 4 tiempos de espera para ingreso de emergencia
3 3 1.5 1 1 1 1 1 9
PROBLEMA N5 Déficit de recursos de
enfermería 2 3 0.5 1 0 0 1 1 0
40
Hospital Nacional de Ilobasco.
ANEXO - 5
41
Anexo N°6 Hoja de Evaluación del Estándar N°9, Calidad MINSAL.
Fecha de evaluación
Responsable de evaluación
Criterios / Período Expedientes
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
No. de Expediente Clínico
1. Registro de la hora.
2. Tensión arterial, pulso cada 15 minutos #4 y
cada 30 minutos #2.
3. Sangramiento cada 15 min.
4. Contractibilidad uterina cada 15 min.
5. Estado de herida operatoria/episiotomía cada
hora (N°2).
6. Estado de mamas
Anexo N°7 Ciclos Cortos de Mejora
Resultados Obtenidos:
CICLO DE MEJORA O PEVA (Planificar, Ejecutar, Verificar y Actuar)
ANALISIS DEL PROBLEMA PLANIFICAR
FALLOS en la
calidad identificados ó (BRECHAS)
Cuáles son
las CAUSAS probables de los fallos o
brechas identificados?
Defina las IDEAS DE
CAMBIOS ¿Qué vamos hacer para disminuir los
fallos o brechas identificados?
ACTIVIDADES a
realizar para disminuir la brecha
¿Cómo vamos hacer para que los
CAMBIOS se cumplan?
Fecha
de cumplimiento
Responsables
-Persistencia Llenado incompleto de la hoja de registro de signos vitales -Falla al interpretar los signos vitales obtenidos
-Actitudinal
-Registro adecuado de signos vitales de paciente puérpera -Aplicación de la Estrategia de Código Rojo y la importancia de la buena toma de signos vitales y su interpretación.
-Monitoreo del registro y llenado completo de hoja de signos vitales. -Retroalimentación de estrategia de Código Rojo.
Mayo 2016
Equipo Multidisciplinario de Calidad
Fuente: Evaluación mensual de estándar de calidad, Libro de evaluación de estándares Calidad 2016. Resultados de la Medición previo al inicio del ciclo de mejora: 83% Resultado de la Medición al finalizar el ciclo: 100 %
1era Medición Febrero 2016 83%
2da Medición Marzo 2016 82%
3era Medición Abril 2016 100%
42
Anexo N° 8 Hoja de signos Vitales de Usuarias en Obstetricia en su Puerperio inmediato. Herramienta elaborada en Hospital Nacional de Ilobasco. Anexo N° 9
43
Hoja de Control de Abastecimiento de Existencia de Componentes Sanguíneos.
Elaborada en Hospital Nacional de Ilobasco por Personal de Laboratorio Clínico
44
Anexo N° 10 Hoja de Chequeo de Código Rojo
45
Anexo 11 HOSPITAL NACIONAL DE ILOBASCO. EQUIPO GESTOR DE CALIDAD
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES.
ACTIVIDAD
RESPONSABLE
AÑO 2016 TRIMESTRE
AÑO 2017 TRIMESTRE
1 2 3 4 1 2 3 4 Análisis de casos de casos de mortalidades por hemorragia, comité materno y representantes de diferentes comités Institucional detección de problema actual
Comité Hospital.
X
Reunión Dirección e integrantes de comité materno y comité de gestión para formación de comité de gestor de buenas prácticas.
Dirección de Hospital
X
Elaboración de proyecto
Equipo Gestión de Calidad.
X
X
Socialización de proyecto a personal de servicio de partos y jefaturas de área del Hospital
Equipo de Gestión de Calidad y la Dirección.
X
Elaboración de Instrumentos para registro de: Control de signos vitales en el parto y post parto. Hoja de control de Hemoderivados.
Equipo Gestor. Licda. Jefe de laboratorio clínico.
X
Lista de chequeo vigilancia de la toma de signos vitales con identificación oportuna de signos y síntomas de hemorragia en el parto y post parto
Equipo gestor del proyecto.
X
Encuesta de satisfacción al usuario
Equipo gestor del proyecto.
X
46
HOSPITAL NACIONAL DE ILOBASCO. EQUIPO GESTOR DE CALIDAD
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES.
ACTIVIDAD
RESPONSABLE
AÑO 2016 TRIMESTRE
AÑO 2017 TRIMESTRE
1 2 3 4 1 2 3 4
Capacitación al personal médico, de enfermería y anestesia, sobre código rojo Obstétrico.
Equipo gestor del proyecto.
X
X
X
X
X
X
Capacitación del personal de enfermería sobre control de signos vitales e identificación oportuna de signos y síntomas de hemorragia durante el parto y post parto.
Equipo gestor del proyecto.
X
X
X
Fortalecimiento del personal del área de partos sobre estándar ·# 9
Equipo gestor del proyecto. Licda. Dorila Ayala.
X
X
Análisis de casos presentados de hemorragia post durante el parto y el post parto.
Equipo gestor del proyecto.
X
X
X
X
X
X
X
X
Monitoreo del proyecto
Equipo gestor del proyecto
X
X
X
Evaluación de avances.
Equipo gestor del proyecto.
X
X
X
X
X
X
X
Informe a Dirección de la Institución.
Equipo gestor del proyecto.
X
Realización de simulacros de código rojo obstétrico.
Medico Jefe Ginecología.
X
X
X
X
X
X
