GuÃa Esencial de RehabilitaciÃ³n Infantil 2010

■ Capítulo 1. Valoración refleja

■ Capítulo 2. Tono muscular

■ Capítulo 3. Desarrollo manipulativo

DESARROLLO NEUROMOTOR

I

seccion-01 (cap. 01-03):GUIA REHABILITACION 03/12/09 13:10 Página 1

Guía Esencial de Rehabilitación Infantil ©2010. Editorial Médica Panamericana

INTRODUCCIÓN A LA VALORACIÓN NEUROMOTORA

En la valoración del recién nacido se incluye el examen neurológiconeonatal y la evaluación del desarrollo psicomotor.

Para realizar el examen neurológico pueden usarse varias sistemáticasexploratorias, como las de Amiel-Tison, Prechtl, Brazelton o Dubowitz. Es fundamental evaluar: morfología, actitud, tono muscular pasivo y activo,movilidad espontánea, reflejos primitivos y reacciones posturales, audicióny visión.

El desarrollo psicomotor es el incremento progresivo de habilidadesen el ser humano, que comienza en el nacimiento y termina en la vidaadulta. Es el resultado de un proceso de maduración, en el que están im-plicados tanto la multiplicación neuronal, dendritificación, sinaptogénesisy mielinización, como la percepción de estímulos y los intercambios deexperiencias. En el niño normal existe concordancia entre el desarrollo ex-plorado y el esperado para la edad en todas las áreas: motora gruesa, ma-nipulativa, del lenguaje y de la sociabilidad, a pesar de que hay ampliosmárgenes de variabilidad. El reconocimiento de signos de alarma (sin con-fundirlos con variaciones de la normalidad) o el diagnóstico precoz de re-traso psicomotor permite realizar una intervención terapéutica temprana.Existen diferentes escalas que permiten desglosar los retrasos en las dife-rentes áreas. Dichas escalas de desarrollo se agrupan en dos grandes tipos:las que presuponen determinados logros, para cada edad mental (Gesell,Brunet-Lézine o Bayley) y las que valoran los procesos mentales que par-ticipan en las distintas tareas (Piaget).

Se consideran signos de alarma los siguientes:A los tres meses. Ausencia de sonrisa social y seguimiento ocular, aduc-

ción del pulgar, falta de sostén cefálico e irritabilidad.A los 6 meses. Hipertonía de extremidades e hipotonía del eje; per-

sistencia de reflejos primitivos: incapacidad de sedestación con apoyos;ausencia de prensión voluntaria, balbuceo y orientación auditiva.

A los 9 meses. Espasticidad de extremidades e hipotonía troncal, ausen-cia de sedestación autónoma, de pinza manipulativa y de pronunciaciónde mono-bisílabos.

A los 12 meses. Ausencia de bipedestación, reflejos patológicos, movi-mientos involuntarios e incapacidad de repetir sonidos.

A los 18 meses. Ausencia de marcha autónoma; incapacidad de subirescaleras gateando; incapacidad de realizar torre de 2 cubos, de emitirpalabras y señalar objetos.

A los 24 meses. Incapacidad de correr, de realizar torres de 3-6 cubos,de asociar dos palabras, de pedir comida y bebida, y de comprender órdenessencillas



http://www.medicapanamericana.com/Libros/Libro/4141/Guia-Esencial-de-Rehabilitacion-Infantil.html

J. Espinosa Jorge

Valoración refleja1

PUNTOS CLAVE

• El análisis y la interpretación de los reflejos deldesarrollo (reflejos primitivos y reacciones posturales)son necesarios para el diagnóstico normal opatológico del niño.

• Los reflejos primitivos (mediados por el troncocerebral) y las reacciones posturales (integradas aniveles más altos) están presentes al nacer. Lamayoría de estos reflejos desaparecen con elcrecimiento, pero otros se conservan toda la vida.Tanto su persistencia como su ausencia en períodosno adecuados cronológicamente puede significardisfunción grave del sistema nervioso central ytraducir parálisis cerebral.



INTRODUCCIÓNLos reflejos son, de manera genérica, respuestas automáticas a determi-

nados estímulos y tienden a facilitar la adaptación del sujeto al medio. Losreflejos del niño guardan cierta semejanza con otro tipo de reflejos o reac-ciones presentes en especies filogenéticamente más primitivas y, en todocaso, con distinta naturaleza anatomofuncional.

En la tabla 1.1 se muestra la evolución de los reflejos en función de laedad.

CLASIFICACIÓNLos reflejos se pueden clasificar de muchas maneras. Una de ellas es la

forma tradicional: reflejos superficiales, profundos (miotáticos), viscerales y

4 Sección I. Desarrollo neuromotor

Reflejos Prematuros Holocinética 6-13 semanas Locomoción Verticalización(24-40 semanas) (0-6 semanas) (4-8 meses) (8-12 meses)

Talón-plantar – + – – –Talón-palmar + – – – –Suprapúbico y extensor

cruzado + + – – –Primitivo de soporte + – – –Extensores y marcha

automática + + – –Tónico laberíntico + – – –Tónico cervical asimétrico + – – –Tónico cervical simétrico + – – –Enderezamiento primitivo + – – –Moro + + – –Prensión plantar y palmar + + ± –Búsqueda + + – –Galant + + – –Babkin + + – –Acústico facial – – + + +Óptico facial – – – + +Landau – + + + +Paracaídas – – – + +

Tabla 1.1. Evolución de los reflejos en función de la edad



patológicos. La otra se refiere a los llamados por algunos autores reflejosdel desarrollo:

– Reflejos primitivos.– Reacciones posturales.– Reflejos osteotendinosos.– Reflejos patológicos.

En este capítulo, básicamente, se exponen los dos primeros.

REFLEJOS PRIMITIVOS

Son respuestas mediadas por el tronco cerebral que se desarrollan du-rante la vida fetal y están presentes al nacer, configuradas como patronesmás o menos complejos de movimiento. Se producen en respuesta a unagran variedad de estímulos sensoriales. Clásicamente, se considera que lamayoría de ellos desaparecen en tres-seis meses, aunque otros se conservana lo largo de toda la vida. Cuando son «obligatorios» y se mantienen encualquier época de la vida, se consideran patológicos e indican discapacidadmotora, en la mayor parte de los casos, relacionada con parálisis cerebral.La ausencia de este tipo de reflejos en los momentos en los que se consideraque deben estar presentes, puede significar disfunción grave del sistema ner-vioso central (SNC), o ser signo de inmadurez según otros autores.

Se puede llevar a cabo una subclasificación de estos reflejos en funciónde la modalidad sensorial que desencadena la respuesta.

Actividad refleja del SNC en relación con el movimiento:consideraciones previas

– La integración de las funciones motoras se lleva a cabo simultánea-mente a diversos niveles del SNC y por múltiples células nerviosas,de forma que cada nivel de éste puede actuar sobre niveles más altoso más bajos dependiendo de la tarea a realizar (a diferencia de lasconcepciones Jacksonianas jerarquizadas antiguas). Por ello, no estan importante situar topográficamente el lugar de integración de de-terminada reacción o reflejo, sino ver las capacidades o perfil reflejoque muestra el niño en cada momento.

– El movimiento no solamente resulta de programas motores específicoso de la maduración de los reflejos estereotipados o condicionados,sino de una interacción dinámica entre los sistemas perceptivo, cog-nitivo y de acción del individuo y de las interacciones entre el indi-viduo, la actividad que realiza y el entorno. Por lo tanto, los reflejosson sólo algunos de los muchos factores que influyen en el controlpostural y motor.

– Los reflejos pueden combinarse o interaccionar entre sí: reforzándoseo sumándose, inhibiéndose antagónicamente, enlazándose o irra-diándose.

5Valoración refleja



Utilidad de la exploración de los reflejos en el niño– Valorar el nivel madurativo y relacionarlo con las capacidades fun-

cionales que muestra, en correspondencia con su edad cronológica.– Determinar las posibles desviaciones de la normalidad.– Hacer propuestas terapéuticas. La mayor parte de ellas basan sus en-

foques en el uso de determinadas reflexologías, que toman la formade ayuda al desarrollo de actividades, configurándose como terapiasaumentativas o biofeedback artificial, proporcionado por el propioterapeuta o por ayudas adaptativas apropiadas.

Metodología exploratoriaEn la práctica clínica se exploran los reflejos, ordenándose desde aquellos

a los que se atribuye unos niveles fundamentales de integración más bajosa aquellos que precisan sistemas más complejos y elevados para su integra-ción. También se consideran distintas modalidades en función de que suorigen sea propioceptivo, exteroceptivo o esté en los telerreceptores.

Reflejos extensores– Reflejo talón-palmar y talón-plantar (Fig. 1.1). Son respuestas exten-

soras fásicas que se provocan golpeando, en el primer caso, la raízde la palma de la mano, lo que da lugar a extensión del brazo, y enel segundo, el talón de la planta del pie, lo que origina la extensiónde la extremidad inferior. El reflejo talón-plantar se observa en reciénnacidos (RN) normales hasta la sexta semana, tras la cual, su persis-tencia es un signo de patología. Por el contrario, el reflejo talón-palmar no se produce en niños normales, pero sí en prematuros na-cidos antes de las 32 semanas de gestación así como en los quedesarrollarán espasticidad.

– Reflejo suprapúbico y extensor cruzado). Pertenecen al grupo de losextensores segmentarios, en este caso, tónicos. El suprapúbico se pro-voca por la presión sobre el pubis, a la que se responde con extensión,aducción y equino de las extremidades inferiores. El reflejo extensor


Figura 1.1. Reflejo talón-palmar y talón-plantar.



cruzado se puede provocar flexionando y aduciendo una extremidadinferior y presionando hacia la cavidad cotiloidea, lo que da lugar aextensión con aducción y equino de la extremidad inferior contraria.Otros autores (Fig. 1.2) lo realizan manteniendo una extremidad in-ferior extendida con la rodilla fijada y presionando o golpeando enla planta del pie, lo que originará primero aducción y luego extensiónde la extremidad libre (como intentado apartar el estímulo). Se puedenver estos dos últimos reflejos en niños normales las primeras cuatroo seis semanas de vida (o en prematuros de más de 37 semanas degestación), siendo su persistencia después de estos plazos indicadorade lesión de la vía piramidal.

– Reacción positiva de soporte (Fig. 1.3). Es otro tipo de reflejo extensorcaracterizado por la extensión rígida de las piernas con equino cuandose coloca al niño de pie tomando la carga. Esta respuesta se ve en lascuatro a seis primeras semanas de vida, desapareciendo después ysiendo sustituida por los reflejo de apoyo, más avanzados. Su persis-tencia después de ese tiempo es signo de desarrollo motor patológico.

– Finalmente, se incluyen entre los reflejos extensores la marcha auto-mática, que suscita la aparición de pasos alternantes. Se pone de ma-


Figura 1.2. Reflejo extensor cruzado. Primer tiempo y segundo tiempo.

Figura 1.3. Reacción primitiva de soporte.



nifiesto al colocar los pies del niño en contacto con una superficiehorizontal o vertical, mientras se le mantiene cogido por el tronco yse le inclina algo adelante. Suele desaparecer a las cuatro semanas(hasta el segundo mes, según otros autores) y se puede prolongar algoflexionando dorsalmente la cabeza. Se puede ver también en algunosprematuros y algunos autores consideran que la presencia en el se-gundo o tercer trimestre de una forma modificada (stepping) es signode desarrollo motor discinético. Otros autores sugieren que en sudesaparición influyen otros factores, como la ontogénesis normal delcrecimiento, el aumento de peso, o el período de inactividad motrizpor falta de su solicitación según el medio cultural. Lo consideranmás que un reflejo, la respuesta precursora de una función maduraque cambia a medida que el niño crece e interactúa con el medio.

Reflejos tónicos– Los reflejos tónicos también están integrados básicamente en el tronco

cerebral, aunque a un nivel más alto que los reflejos extensores. Setrata de reacciones estáticas generales, que dan al cuerpo y extremi-dades distintas actitudes y tonos según la posición de la cabeza enel espacio (caso de los reflejos tónicos laberínticos) o de la cabezarespecto al cuerpo (reflejo tónicos cervicales). Estos reflejos provocancontracciones sostenidas que afectan más a las articulaciones proxi-males.

– En el caso de los reflejos tónicos laberínticos (RTL) (Fig. 1.4), su pre-sencia en la clínica se traduce por un mayor tono extensor en decúbitosupino, llevando la cabeza atrás y extendiendo especialmente las ex-tremidades inferiores y por el contrario en decúbito prono predomi-nan la flexión y la resistencia al estiramiento. Su punto de origen sonimpulsos laberínticos aferentes del utrículo y del sáculo.

– En el reflejo tónico cervical asimétrico (RTCA) (Fig. 1.5), el giro dela cabeza a un lado origina un aumento del tono extensor de las ex-tremidades llamadas «faciales» y flexor de las «nucales», siendo máxi-


Figura 1.4. Reflejo tónico laberíntico en supino y prono.



mos en supino o cuando se extiende la cabeza. También es más fuertecuando el giro de la cabeza es voluntario que cuando se le hace pa-sivamente. Según algunos autores, forma parte del desarrollo de lacoordinación ojo-mano, de manera que el movimiento de la cabezay ojos pone la mano a la vista. Se inhibe fisiológicamente por las re-acciones de fijación visual y de posición o colocación.

– Reflejo tónico cervical simétrico (RTCS). La flexión de la cabeza llevaconsigo la flexión de las extremidades superiores y extensión de lasinferiores, mientras que la extensión capital provoca el patrón con-trario. El punto de partida de los reflejos tónicos cervicales está en losreceptores propioceptivos occipito-atlo-axoideos.

En general, los reflejos tónicos pueden estar presentes en el niño normalo prematuro pero en forma de patrones incompletos e inconstantes las cuatroprimeras semanas de vida, y su presencia mantenida después del nacimientoindica sufrimiento neurológico y/o desarrollo posterior bloqueado.

Reacciones de colocación (placing reactions)Son respuestas presentes desde el nacimiento en una parte de los RN

y que se mantendrán toda la vida. Se ponen de manifiesto al hacer contactarla cara anterior de la tibia o el cúbito con el borde de la mesa, lo que pro-voca elevación de la extremidad y colocación del pie o mano sobre ella(reflejo escalón) (Fig. 1.6). Son sensibles a las deficiencias o lesiones cor-ticales.

Reacción de enderezamiento primitivoEs la representación arcaica de las más complejas reacciones de ende-

rezamiento.En el RN normal se advierte una tendencia en la que en decúbito supino,

al giro de la cabeza a un lado, le sigue en principio el cuerpo prácticamente


Figura 1.5. Reflejo tónico cervical asimétrico. Figura 1.6. Reacción de colocación.



en bloque (Fig. 1.7) (low-roll). Enseguida, y progresivamente, se va fragmen-tando el movimiento e individualizándose los giros sucesivos de cabeza,cintura escapular, tronco y cintura pelviana, hasta permitir hacia los seismeses el giro independiente de la cabeza sin irradiación corporal.

La persistencia de la respuesta en bloque después de las cuatro o seissemanas, indica inmadurez refleja o bloqueo del desarrollo neurológico.También es indicador de patología neurológica la absoluta falta de respuestaal giro de la cabeza en el RN y período neonatal.

Reacción de MoroEs una sinergia de naturaleza nocidefensiva que en el niño normal se

configura a lo largo del tiempo en dos fases: una primera de abrazo, que in-cluye extensión-abducción y retorno en flexión-aducción en extremidadessuperiores presente en las primeras cuatro-seis semanas de vida, y otra se-gunda, en la que la respuesta aductora esta muy atenuada o fase de abduc-ción que se puede prolongar hasta las 12 o 15 semanas (algunos autoresconsideran que se prolonga más tiempo). La respuesta completa puedeincluir apertura de manos, extensión y aducción de las extremidades supe-riores y, eventualmente, de las inferiores. Se desencadena manteniendo alniño en decúbito supino con la cabeza flexionada unos 45º y eliminandobrusca y brevemente el apoyo en esta última, de forma que cae la cabezaatrás produciendo la respuesta, aunque hay otras formas de producirlo.

Puede no estar presente en los casos de hipotonía y de hipertonía graveso prolongarse en el tiempo con respuestas bruscas y menos amplias en sín-dromes espásticos o discinéticos. Debe realizarse con precaución en casode sospecha de lesión medular o del plexo braquial.

Reacción de prensiónEs un reflejo primitivo de origen cutáneo que está presente en RN nor-

males.La reacción de prensión palmar es una respuesta de flexión de los dedos

a la estimulación exteroceptiva (táctil) de la cara palmar de los de-


Figura 1.7. Reflejo de enderezamiento primitivo.



dos (Fig. 1.8), que va desapareciendo hacia el segundo o tercer mes, mientrasse va superponiendo a ella la llamada sinergia tónica flexora de la mano,cuyo origen es propioceptivo y puede dar lugar sucesivamente a flexión delos dedos y muñeca y codo hasta hacer elevarse al niño asido al dedo ex-plorador. Puede prolongarse hasta el cuarto o quinto mes de vida (algunosautores creen que persiste algunos meses más).

Una reacción parecida es la que ocurre en la reacción de prensión plan-tar (Fig. 1.8), aunque ésta se prolongará hasta el desarrollo del apoyo o cargaen bipedestación.

En el desarrollo discinético, la reacción de prensión manual es normalo está reducida en el segundo y tercer trimestre, pero está aumentada la deprensión plantar. En el desarrollo espástico, por el contrario, se observa unaumento de la reacción de prensión manual y disminución de la plantar enel mismo período.

Reacción de búsqueda (rooting)Es un reflejo primitivo cutáneo de índole nutritiva. Al contactar o pre-

sionar la mejilla del niño, se produce un giro de la cabeza hacia ese ladoen un impulso alimentario (Fig. 1.9). Está presente en casi todo el primer tri-mestre y se le atribuye un nivel de integración bulbopontino.

Reflejo de Galant (incurvación del raquis)Es un reflejo primitivo de origen cutáneo presente en el RN a término

hasta el segundo mes, en que desaparece, y también en prematuros. El es-tímulo es paravertebral cutáneo a partir del ángulo inferior de la escápula,lo que provoca una incurvación del tronco y la cabeza hacia el lado esti-mulado y aproximación de las extremidades ipsilaterales (Fig. 1.10).


Figura 1.8. Reacción de prensión palmar y plantar.



Su persistencia tras el primer trimestre orienta hacia una amenaza dediscinesia y su ausencia precoz, por el contrario, a posible desarrollo espás-tico.

Reflejo de BabkinSe trata de un reflejo primitivo palmomental o palmo-oral, que consiste

en rotación de la cabeza hacia la línea media y apertura de la boca cuandose presionan las palmas de las manos. Se puede ver hasta la quinta o sextasemana de vida en niños normales (algunos lo admiten hasta el tercer mes).

Reflejo acústico facialEs un reflejo primitivo orofacial, por el que el niño responde a los soni-

dos, una palmada, p. ej., cerrando los ojos. Está presente a partir del décimomes de vida, aunque algunos autores postulan su presencia desde el naci-miento.

Reflejo óptico facialEs otra respuesta primitiva orofacial que se considera de carácter pro-

tector o de respuesta a la amenaza. Al acercar la mano a los ojos, éstos par-padean (Fig. 1.11). Está presente en niños normales a partir del cuarto mesde vida.


Figura 1.9. Reflejo de búsqueda. Figura 1.10. Reflejo de Galant.

Figura 1.11. Reflejo óptico fa-cial.




Figura 1.12. Reacción o re-flejo de Landau.

REACCIONES POSTURALESEstán integradas en general a un nivel más alto en el SNC por encima

de la zona de control de la reflexología tónica (RTL, RTCS y RTCA). En lasreacciones, la respuesta motora (a diferencia de la estereotipada de los re-flejos) es proporcional a la mielinización y a la integración de los sistemasy por lo tanto evolutiva y variable en el tiempo. Incluye las reacciones deenderezamiento y las más complejas de equilibrio y paracaidismo.

Reacciones de enderezamientoTienen por finalidad colocar en el espacio, la cabeza y el cuerpo en la

posición «normal» para la especie, dotando de tono muscular suficientepara vencer la gravedad, y mantener fijas las articulaciones necesarias, peropermitiendo el movimiento de los diferentes segmentos articulares.

Como representante de este tipo de reacciones se explora en la clínicala reacción o reflejo de Landau (Fig. 1.12). En esta reacción se combinanlas reacciones de enderezamiento capital de origen óptico, laberíntico ycorporal. Se estudia manteniendo al niño sujeto horizontalmente sobre lapalma de la mano y se desarrolla en cuatro fases (Vöjta):

– De la primera a la sexta semana patrón flexor suave del tronco y ex-tremidades con la cabeza levemente inclinada.

– De la séptima semana al tercer mes, extensión simétrica de la cabezahasta la línea de los hombros.

– Se alcanza a los seis meses la extensión del tronco que llega hasta lacharnela dorso-lumbar, con caderas y rodillas en ángulo recto.

– A los ocho meses se difunde la extensión también a las extremidadesinferiores si el niño se defiende o sorprende. Al flexionar la cabezacede la hiperextensión de las piernas, quedando con suave flexiónde cadera y extensión relajada de la rodilla al soltar la cabeza.

Reacciones de paracaidismoSon reacciones dinámicas en las que desempeñan un papel importante

los conductos semicirculares del laberinto, teniendo una función protectoraante la caída.



Se pueden ver desde los 6 meses, cuando, manteniendo al niño en sus-pensión ventral, se le hace descender bruscamente, lo que provoca la ex-tensión protectora de los brazos. Se presentan en sentido anterior (Fig. 1.13)entre los seis y siete meses, lateral a los ocho meses (Fig. 1.13) y de los ochoa diez meses en sentido posterior, desarrollándose progresivamente en de-cúbitos, sedestación y bipedestación.

Reacciones de equilibrioSon reacciones complejas despertadas por las variaciones del plano de

sustentación del cuerpo o del centro de gravedad. Dichas variaciones, através del laberinto, generan reacciones compensatorias musculares de lasextremidades y/o tronco, que tratan de mantener el equilibrio. Se van de-sarrollando a partir del séptimo u octavo mes y se conservan toda la vida(Fig. 1.14).


Figura 1.13. Reacción de paracaidismo anterior y lateral.

Figura 1.14. Reacciones de equilibrio en sedestación.




En general, se aprecia en los decúbitos que el cuerpo y la cabeza se in-clinan hacia la parte más alta (variación del plano de sustentación en tablade equilibrio) y se abducen las extremidades que quedan más elevadas.

En sedestación cuadrupédica y bipedestación, al variar el centro de gra-vedad o modificar el plano de sustentación, se produce una extensión rígidade las extremidades del lado más bajo y flexión y aducción del más alto,con inclinación corporal hacia este lado más elevado.

Los tiempos de aparición estimados son: decúbito seis meses, cuadru-pédica ocho meses, sedestación diez, doce meses y bipedestación dieciochomeses.

BIBLIOGRAFÍABarraquer Bordás L, Ponces Vergé J, Corominas Vigneaux J, Torras de Bea E, Noguer

Rodríguez LA. La parálisis cerebral infantil, su estructuración dinámica. Barcelona:Ed. Científico Médica, 1966.

Dormans JP, Pellegrino LP. Caring for children whit cerebral palsy. Baltimore: Ed. PaulH. Brookes, 1998.

Miller F, Bachrach S. Cerebral palsy a complete guide for care giving. Baltimore: Ed.Johns Hopkins, 1995.

Fustinoni O. Semiología del Sistema Nervioso. Buenos Aires: Ed. Ateneo, 1997.Illingworth RS. The development of the infant and young child’. Edimburgo: Ed. Churchill

Livingstone, 1987.Swaiman KF. Neurología pediátrica principios y prácticas. Madrid: Ed. Mosby-Doyma,

1996.Shumwayt-Cok A, Woollacott M. Motor control. Theory and practical applications. Bal-

timore: Ed. Williams and Wilkins, 1995.Vöjta V. Alteraciones motoras cerebrales infantiles. La Coruña: Ed. A.T.A.M. Fundación

Paideia, 1991.



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