Misión Médica Cubana.

República Bolivariana de Venezuela.

Guía de la práctica clínica. Cardiopatía Hipertensiva.

Esta guía fue confeccionada por el grupo asesor de cardiología y farmacoepidemiología de la misión en el año 2008, quienes se dieron a la tarea de revisar bibliografías basadas en evidencias científicas y la adaptaron a las condiciones de la Misión Médica Cubana en la República Bolivariana de Venezuela tomando como base los medicamentos disponibles en el listado básico de la misión.

Introducción.La Hipertensión Arterial (HTA) es una afección altamente prevalente y origina numerosas complicaciones, entre éstas las más frecuentes e importantes son las cardiacas. La HTA provoca alteraciones estructurales y funcionales del corazón que afectan el miocardio auricular y ventricular y a las arterias coronarias epicárdicas e intramurales, de aquí se derivan las 3 principales cardiopatías de la HTA: Insuficiencia cardiaca, isquemia miocárdica y fibrilación auricular, que pueden aparecer solas o combinadas, con diferentes grados de gravedad y en diferentes fases evolutivas. Definición de Cardiopatía Hipertensiva (CHTA):Es el conjunto de efectos complejos y variables que provoca en el corazón la elevación crónica de la presión arterial en el paciente con HTA, estos incluyen la presencia de signos anatómicos o bioquímicos de hipertrofia ventricular izquierda, disfunción ventricular diastólica o sistólica, isquemia miocárdica y alteraciones del ritmo.Clasificación Clínica de la CHTAEsta clasificación contempla las tres manifestaciones principales citadas.

VENTRICULO ISQUEMIA ARRITMIA

Normal Sin isquemia clínica aparente

Sin arritmia o extrasistolia banal

Hipertrofia ventricular izquierda

Angina/isquemia microvascular

FA paroxística

Disfunción o IC diastólicas

Angina/isquemia macrovascular

FA permanente

Disfunción o IC sistólicas

Síndrome coronario agudo

FA y embolia

En esta revisión nos proponemos llevar a nuestros médicos de la atención primaria 4 aspectos fundamentales para mayor conocimiento de esta entidad, que es consecuencia de una de las enfermedades crónicas más frecuentes atendidas en este nivel, la hipertensión arterial.Los aspectos a considerar son:Hipertrofia ventricularRelación de la HTA con la circulación coronaria

Hipertrofia ventricular y arritmiaExamen cardiovascular y diagnóstico de la CHTHipertrofia Ventricular Izquierda en la HTALa hipertrofia representa un proceso de adaptación al estrés parietal aumentado pero es un paso a la cardiopatía clínica e importante factor de riesgo para la morbimortalidad cardiovascular. El aumento de la masa ventricular en la HTA, como mecanismo de adaptación ante la postcarga elevada, esta generado no sólo por ese fenómeno hemodinámico sino también por otros mecanismos no hemodinámicos que contribuyen a este cambio estructural. Prevalencia de la hipertrofia. Entre el 3% y el 8% de los hipertensos leves y moderados presentan hipertrofia del ventrículo izquierdo (HVI) en el electrocardiograma (ECG), pero con la utilización del ecocardiograma entre el 12% y el 30%. Esta prevalencia aumenta hasta un 90% en los pacientes con HTA muy severa.Medidas no Farmacológicas y regresión de la HVILas principales medidas para este fin son: Reducción del peso corporalDietas restringidas en sodioEl estudio de MacMahon y colaboradores demostró la eficacia de la reducción del peso corporal en hipertensos sobrepeso, en forma independiente del descenso de la presión. De igual forma los resultados del estudio TOMHS probaron que la reducción de la ingesta de sal constituye una medida efectiva para reducir la masa ventricular izquierda.Se sabe que la ingesta excesiva de alcohol genera HTA y HVI. Aunque no se disponen de estudios prospectivos que prueben un efecto antihipertrófico con la reducción del alcohol, sería conveniente recomendar esta medida en estos pacientes.Tratamiento farmacológico y regresión de la HVILos resultados de múltiples estudios concuerdan en que cualquier droga que provoque un descenso importante de y sostenido de la presión elevada causará una reducción de la hipertrofia ventricular.El metaanálisis realizado por Schimeder que reunió un total de 50 estudios y 1750 hipertensos esenciales reportó que los fármacos inhibidores de la enzima de conversión (IECA) redujo la masa ventricular izquierda en un 12%, los calcioantagonistas en un 11% los diuréticos en un 8 % y los betabloqueantes en un 5%.Actualmente la regresión de la HVI constituye uno de los elementos más útiles para evaluar la eficacia del tratamiento en los pacientes hipertensos, por lo que continúan los estudios con otros medicamentos de aparición más reciente.Es importante resaltar que dentro del arsenal de fármacos con que cuenta el médico comunitario del programa Barrio Adentro para enfrentar este fenómeno tenemos:

IECA (Enalapril y Captopril) Calcioantagonistas (Nifedipina y Verapamilo) Diuréticos (Hidroclorotiazida, y Espironolactona) Betabloqueantes (Atenolol y propranolol).

Estos serán abordados con en el acápite de tratamiento.

Relación de la HTA y la Circulación Coronaria

Reserva coronaria: La reserva del flujo coronario es el máximo incremento del flujo por encima de los valores de reposo que puede ser alcanzado a un nivel determinado de perfusión. En condiciones normales el corazón extrae aproximadamente el 50 % del oxígeno que le es suministrado, por lo tanto durante el incremento del trabajo cardiaco es el incremento del flujo coronario más que una mayor extracción de oxígeno, lo que satisface las demandas miocárdicas de aporte energético. La reserva de flujo coronario se encuentra reducida en los pacientes hipertensos con presencia o ausencia de HVI. La microcirculación coronaria opera en un ambiente de constantes cambios en la presión extravascular debido a las contracciones miocárdicas, siendo la perfusión endocárdica particularmente vulnerable en los corazones hipertróficos.Enfermedad Microvascular: Muchos de los cambios estructurales que ocurren en la microcirculación durante el desarrollo de HTA son secundarios a la propia elevación de la presión arterial. Este remodelado de la microcirculación se caracteriza por el excesivo crecimiento de la media arteriolar debido a la hiperplasia más que a la hipertrofia muscular lisa, resultando en un incremento de la relación pared/lumen, lo cual contribuye a la elevación de la resistencia periférica. Enfermedad Macrovascular: La contribución de la HTA a la formación, progresión y ruptura de la placa aterosclerótica es de la mayor relevancia. Las anormalidades del tono vascular o de la reactividad vascular como las que ocurren en la hipertensión son consecuencia de la disfunción endotelial que se produce en estos pacientes. En las células musculares lisas vasculares se desarrolla una modulación fenotípica caracterizada por el crecimiento hiperplásico y/o hipertrófico, la alteración del metabolismo lipídico, la expresión alterada de los receptores y el aumento de los depósitos de matriz extracelular. Todo esto asociado a otros factores lleva a la enfermedad de arterias coronarias. En esta fase de la enfermedad es necesario el uso además, de vasodilatores coronarios intravenosos durante la hospitalización (Nitroglicerina) u orales (Dinitrato de Isosorbide, Nitropental) en el seguimiento en la comunidad, fármacos que también tenemos a disposición en las diferentes instituciones de Barrio Adentro (CDI, Consultorios Populares, Centros de Alta Tecnología y Centros de Diagnóstico Cardiológicos).Arritmias en la Hipertrofia del Ventrículo Izquierdo (HVI)Los pacientes con evidencias electrocardiográficas de HVI tiene un alta prevalencia de arritmias supraventriculares y ventriculares así como también de muerte súbita.Arritmias Supraventriculares: Los pacientes con HTA y evidencia ecocardiográfica de HVI padecen más arritmias supraventriculares aisladas o repetitivas que los pacientes normotensos o aquellos con HTA sin evidencia de HVI. Las más frecuentemente observadas son las extrasístoles supraventriculares y la Fibrilación auricular cuya relación de esta última con la HVI está bien establecida.Arritmias ventriculares: La asociación entre HVI y la mayor prevalencia y complejidad de las arritmias ventriculares es independiente de la etiología de la hipertrofia y aumenta de acuerdo a la severidad de la misma. Entre estas las que se presenta con mayor frecuencia son las extrasístoles ventriculares, la taquicardia ventricular no sostenida y la taquicardia ventricular sostenida.Dentro de las posibles causas de la arritmogenicidad de la HVI están:

1. Isquemia2. Anormalidades electrofisiológicas3. Anormalidades del cardiomiocito hipertrófico4. Fluctuaciones de la presión arterial5. Aumento de la actividad simpática6. Disbalance electrolítico

Dentro del arsenal de fármacos con actividad antiarritmica que está al alcance del médico de la comunidad están:

Betabloqueantes: Propanolol y atenolol (Grupo II de la clasificación fármacos antiarrítmicos de Vaughan Willians)

Amiodarona. Bloqueadores de los canales de K (Grupo III de la clasificación).

Verapamilo. Bloqueadores de los canales del Ca (Grupo IV de la clasificación)

Digoxina (Otros dentro de la clasificación).Es preciso insistir en dos elementos importantes:La arritmia mejora al tratar la HTA con la consiguiente regresión de la HVI.Los fármacos (orales) mencionados son para el tratamiento de seguimiento en caso de ser necesario,Examen cardiovascular y diagnóstico de la Cardiopatía Hipertensiva.Cuadro clínico y datos positivos al examen físicoLa CHTA en su etapa inicial es totalmente asintomática ya en fases mas avanzadas puede aparecer una disminución de la capacidad de respuesta al ejercicio que clínicamente se evidencia por disnea. En otras ocasiones sus primeras manifestaciones pueden estar condicionadas por palpitaciones o la aparición de arritmias, con mayor frecuencia episodios de fibrilación paroxística asilada que puede evolucionar a la condición de permanente o crónica. En estadíos avanzado de la enfermedad aparecen manifestaciones de IC de predominio izquierdo, como disnea progresiva hasta presentarse en reposo, ortopnea y disnea paroxística nocturna que puede estar acompañada o no de manifestaciones de Insuficiencia cardiaca derecha.Al examen físico la presencia de un choque de la punta en decúbito lateral izquierdo, localizado, sostenido y potente sugiere HVI, y si esta desplazado lateralmente hacia la izquierda debe pensarse en dilatación ventricular izquierda, frecuentemente asociada a disfunción sistólicaA la auscultación el segundo ruido cardiaco suele estar reforzado y puede aparecer en algunos pacientes un soplo sistólico de eyección aórtico de intensidad variable debido a obstrucción en tracto de salida, puede aparecer además un cuarto tono que suele indicar disfunción diastólica del VI con aumento del llenado auricular, un tercer tono patológico que se ausculta en pacientes mayores de 30 años suele indicar un VI no distensible o con disfunción sistólica. Finalmente no deben dejar de examinarse las arterias carótidas, femorales y los pulsos periféricos, ya que la presencia de soplos o amplitud disminuida sugiere la presencia de enfermedad obstructiva generalmente aterosclerótica.Estudios ComplementariosPara el estudio de los pacientes con HTA que se sospecha una cardiopatía hipertensiva, el médico dispone de varios exámenes, de los cuales las mayoría pueden realizarse en los Centros de Diagnóstico Integral (CMDI), los Centros de Diagnóstico Cardiológico (CDC) y en los Centros médicos de Alta tecnología

(CAT), todas estas instituciones ubicadas en Barrio Adentro y baja el concepto de la gratuidad.ECG: Técnica sencilla, disponible y de uso frecuente en la práctica médica diaria. A continuación le presentamos algunos signos de HVI comúnmente usados:Criterios de voltaje en derivaciones precordiales:_La suma de la onda R en V5 y de la onda S en V1=o mayor de 35 mm (Sokolow-Lyon)_Onda R de v5 mayor de 26mm._La suma de la onda R más alta y de la onda S mas profunda mayor de 45mm._La onda R de V6 mayor que la onda R de V5.Criterios de voltaje en derivaciones del plano frontal._La suma de la onda R en I y de la onda S en III mayor de 25mm._La onda R en VL mayor de 12mm._La onda R en I mayor de 14mm._La onda R en VF mayor de 21mm.Criterios de voltaje en derivaciones del plano frontal (miembros) y horizontal (precordiales.). Combinados_El criterio de Cornell tiene en cuenta la suma de la onda R de VL y de la onda S en V3 y utiliza valores de normalidad distintos para cada sexo mayor de 20mm en mujeres y mayor de 28 en hombres.RX de Tórax a distancia de tele: en pacientes con HTA no complicada, generalmente la radiografía de tórax es normal, sin embargo en otros pacientes este estudio puede ser de utilidad al poner en evidencia alteraciones en el contorno cardiaco que pueden sugerir hipertrofia o dilatación del ventrículo izquierdo, signos de insuficiencia cardiaca o aportar información de la aorta.Ecocardiografia es actualmente la técnica diagnóstica más empleada en la clínica para evaluar la repercusión de la HTA sobre el corazón. No solo permite diagnosticar con certeza la presencia de hipertrofia ventricular sino también determinar sus características al cuantificar la masa ventricular izquierda corregida por la superficie corporal (sc) del individuo, parámetro conocido como índice de masa del ventrículo izquierdo (IMVI) y la geometría ventricular a través de índice de excentricidad (IE).Valores normales del Índice Masa del Ventrículo IzquierdoMujeres: entre 102 y 110 gr/m2 de scHombres: entre 11 y 140 gr/m2 de scCon estos parámetros se pueden definir 4 tipos geométricos de VI en pacientes con hipertensión arterial: Clasificación ecocardiográfica de Ganau, Devereux, Saba y Laragh en 1992

1) Normal (IMV normal e IE menor de 0.45)2) Remodelado concéntrico (IMVI normal e IE mayor de 0.45)3) Hipertrofia concéntrica (IMVI aumentado e IE mayor de 0.45)4) Hipertrofia excéntrica (IMVI aumentado e IE menor de 0.45)

La simple medición de los grosores de la pared posterior y del septo interventricular permite en la práctica rutinaria valorar la HVI (se considera hipertrofia cuando los valores están por encima de 12mm).Un aspecto de valor ecocardiográfico es el diámetro o el volumen de la aurícula izquierda, incluso de valor evolutivo una vez iniciado el tratamiento.Prueba ergométrica

Este estudio permite evaluar la respuesta de la presión arterial al esfuerzo, en paciente sin diagnóstico previo de CHTA pero es de gran valor además para evaluar la respuesta al tratamiento médico en hipertensos con cardiopatía hipertensiva o no. Es aconsejable que la presión arterial diastólica este por debajo de 105 mmHg antes de efectuar la prueba para disminuir los riesgos adicionales.Se define como respuesta hipertensiva exagerada durante la prueba cuando la presión arterial sistólica es superior a 220 mmHg y/o la diastólica mayor de 100 mmHg.Existen otros estudios que pueden aportar información adicional pero que por la sensibilidad de la Ecocardiografia son menos usados en la práctica clínica:Tomografía MulticorteResonancia MagnéticaRadiocardiograma Isotópico.

Tratamiento de la Cardiopatía Hipertensiva

Todos los fármacos antihipertensivos de primera línea han demostrado disminuir de forma equivalente la TA sistólica y diastólica. Así mismo todos ellos parecen disminuir la HVI aunque probablemente no en la misma magnitud.En metaanálisis realizados recientemente se analiza la capacidad de cuatro drogas de primera línea en el tratamiento de la HTA para reducir la HVI (inhibidores de ECA, Calcioantagonistas, Diuréticos y Betabloqueadores) aunque todos los fármacos lograron reducir en mayor o menor cuantía la masa ventricular, los inhibidores de ECA consiguieron los valores mas significativos, seguidos de los calcioantagonistas, jugando un papel intermedio los diuréticos y finalmente los Betabloqueadores. Los fármacos antihipertensivos del tipo ARA II (Inhibidores de los receptores de la angiotensina II) conseguían similar eficacia a los Inhibidores de ECA.Como en todo paciente hipertenso existen principios básicos para el tratamiento que el médico siempre tendrá en cuenta, prestando especial atención a dos hechos fundamentales. Por un lado, el beneficio del tratamiento se asocia fundamentalmente con el descenso de la presión arterial, y por otro, que para conseguir una reducción adecuada de la presión arterial es necesaria la asociación de más de un fármaco antihipertensivo en la mayoría de los pacientes

Principios del tratamiento farmacológico1) El tratamiento antihipertensivo forma parte del manejo integral del riesgo

cardiovascular.2) Cualquier fármaco de los 5 grupos principales es válido para iniciar el

tratamiento, y se debe comenzar siempre con dosis bajas para minimizar los efectos secundarios.

3) Comprobar la respuesta en el plazo de 4 a 6 semanas.4) Debe individualizarse la elección de un determinado fármaco a cada

paciente.5) El objetivo terapéutico será la reducción de las cifras de TA por debajo

de 140/90 mmHg y la regresión de la HVI.6) El tratamiento se mantendrá de forma indefinida.

A continuación se exponen los fármacos y sus dosis en las siguientes tablas:Fármacos Rango de dosis

(mg/día)Intervalo de dosis (horas)

DiuréticosDiuréticos TiazídicosHidroclorotiazida 12.5 a 50 24Clortalidona 12.5 a 25 24 - 48Indapamida 1.25 a 2.5 24Diuréticos de asaFurosemida 40 a 240 8 - 12Piratenida 6 a 12 24Diuréticos DistalesEspirinolactona 25 a 100 12 a 24Amiloride 2.5 a 5 24BetabloqueantesAtenolol 25 a 100 12 – 24Propranolol 40 a 320 8 – 12Bisoprolol 2.5 a 10 24Metroprolol 50 a 200 24Alfa bloqueantesCarvedilol 12.5 a 50 12CalcioantagonistasDihidropiridínicosNifedipino 10 a 80 6 – 12Amlodipino 2.5 a 10 24Felodipino 2.5 a 20 24No hidropiridínicoVerapamilo 80 a 480 8 – 24Diltiazen 60 a 360 8 – 24

Fármacos Rango de dosis(mg/día)

Intervalo de dosis (horas)

IECACaptopril 25 a 150 8 – 12Enalapril 5 a 40 12 – 24Benazepril 10 a 40 12 -24Ramipril 1.25 a 20 24Perindopril 2 a 8 12 – 24

ARA IILosartan 25 a 100 12 – 24Valsartan 80 a 320 24

Se debe destacar que en las tablas anterioriores sólo se mencionaron algunos de los fármacos representativos por grupo, y se resaltaron (en letras negritas) los que forman parte del listado farmacológico con que cuenta el médico de Barrio Adentro.Dentro de otros fármacos que pueden ser utilizados en el manejo del paciente con CHTA también esta la amiodarona y la digoxina con efecto antiarrítmicos (cardioversión farmacológica y control - mantenimiento del ritmo), así como los nitratos (dinitrato de isosorbide y nitropental) de gran utilidad en los cuadro de isquemia microvascular y de arterias epicárdicas que forman parte de las manifestaciones clínica de esta enfermedad. Conclusiones.La CHTA en sus diferentes formas de presentación clínica representa una proporción elevada de casos con enfermedad cardiovascular en la práctica médica de Clínicos, Cardiólogos y Médicos a nivel de los consultorios populares y CDI. Una evaluación clínica correcta y la interpretación adecuada de pruebas complementarias nos permitirán sospechar o diagnosticar esta enfermedad.El control estricto de la TA constituye el pilar fundamental de la estrategia a seguir con estos pacientes, buscando además el fármaco adecuado para cada paciente y el que represente mayor beneficio y mejor pronóstico. Existen en las manos de nuestros médicos de la comunidad un arsenal terapéutico de gran valor para abordar esta enfermedad, que es motivo frecuente de consulta y que con el adecuado control estamos contribuyendo a la reducción de la mortalidad de las enfermedades cardiovasculares, y por tanto brindar una atención de calidad a los pacientes.

Referencias bibliográficas.

1. Armario P., Banegas JR, Campo C, de la Sierra A, Gorostidi M, Hernández R. Guía Española de Hipertensión Arterial 2005. Sociedad Española de Hipertensión Arterial (SEH-LELHA), http://www.seh-lelha.org/guiahta05.htm [Leído en Mayo 2 de 2006].

2. Akaki B. JL, D’Achiardi Rey R, Pérez Caballero MD, Cordiés Jackson L, Rivera Flores A, Vázquez Vigoa A,. Hipertensión Arterial. Libro 1 En: Temas selectos de Medicina Interna. PAC. México. Ed. Intersistemas SA de CV, 2003: 5-66

3. González-Juanatey JR, Mazón Ramos P, Soria Arcos F, Barrios Alonso V, Rodríguez Padial L, Bertoneu Martínez V,. Actualización (2003) de la Guías de Práctica Clínica de la Sociedad Española de Cardiología en hipertensión arterial. Rev Esp Card 2003; 56(5) : 487-97.

4. P. Armario et al. Guía Española de hipertensión arterial 2005.5. P. Ordúñez-Garcíaa, J. L.Bernal Muñoza, D. Pedrazab, A. Espinosa-

Britoa, L. C. Silva y R. S. Cooperd - Éxito en el control de la hipertensión en un escenario de pocos recursos: la experiencia cubana. Journal of Hypertension 2006, 24:845-849

6. Sociedad Española de Hipertensión-Liga Española para la Lucha contra la Hipertensión Arterial. Hipertensión. 2005;22 Supl 2:70-83.

7. Bendersky M, Piskorz D, Boccardo D. Cardiopatía Hipertensiva. Rev Fed. Arg Cardiol 2002;31:321-334.

8. Formulario Nacional de Medicamentos. Centro para el Desarrollo de la Farmacoepidemiología en Cuba. MINSAP, 2006.

Autores: Dr. Abel Salas*, Dr. Raúl Hernández*, Dr. José A. González*, Dr. Manuel Lage*. Dra Damara Acosta Reynaldo**, Lic Francisco Debesa García***.(*). Especialista en Cardiología.

(**) Especialista en Farmacología, MSc en Farmacoepidemiología.

(***) Lic en Ciencias Farmacéuticas, MSc. en Economía de la salud

Revisado y consultado para su implementación por el frente de farmacoepidemiología. Grupo Nacional de Aseguramiento Médico. Abril del 2010.