MASTER EN ODONTOPEDIATRIA

UNIVERSIDAD DE SEVILLA

FACULTAD DE ODONTOLOGIA

PROF : FRANCISCO JOSE LOPEZ VALPUESTA

MASTER: LENIN SARANGO CALERO.

I.- INTRODUCCION

Durante muchos aos las tcnicas tradicionales de manejo de la conducta como: control de voz, decir mostrar y hacer, y de comportamiento guiado; han sido utilizadas sin tener mucho xito en un grupo de pacientes que no pueden controlar la ansiedad que les genera el tratamiento odontolgico. Malas experiencias previas, fobias al odontlogo o simplemente la edad del paciente son variables que influyen en la manera como estos reaccionan ante la cita odontolgica.

Entre las tcnicas mas avanzadas de manejo de la conducta se tienen: sedacin oral, sedacin intravenosa y anestesia general han sido utilizadas en este grupo de pacientes, ya que permiten mejorar el comportamiento, ayudando as a disminuir el miedo y la ansiedad que se puede presentar antes, durante y despus del tratamiento odontolgico. Adems de permitir realizar un tratamiento dental de alta calidad y sin poner en riesgo la salud del paciente.

Una de las tcnicas mas utilizadas por odontlogos pediatras es la sedacin oral; la cual consiste en la administracin de uno o varios medicamentos que causan alteraciones en los niveles de conciencia, motricidad, y parmetros fisiolgicos del paciente.

El grado de sedacin que se consiga en cada individuo depende de la droga, de la dosis, de la va

de administracin, y de la sensibilidad individual al medicamento que se utilice.

Segn La Academia Americana de Odontologa Peditrica (AAPD) los objetivos de la sedacin en

pacientes peditricos son:3 Proveer, facilitar y aumentar un buen cuidado del paciente, minimizar los comportamientos extremadamente disruptivos, promover una respuesta positiva al tratamiento odontolgico, promover el bienestar y la seguridad del paciente, garantizar que el paciente regrese al estado fisiolgico que presentaba antes de la sedacin.

II.-SEDACION USO EN ODONTOPEDIATRIA

2.1.- TIPOS DE SEDACION

1.-Sedacin consciente - Sedacin Leve (ansiolisis)Estado inducido por un medicamento (oxido nitroso y valium) en el cual los pacientes responden normalmente a los comandos verbales. La funcin cognitiva y la coordinacin de estos pacientes pueden verse afectadas, aunque la funcin respiratoria y cardiovascular no.

2.-Sedacin Moderada (sedacin consciente)

En 1998, la AAPD clasific este tipo de sedacin como de nivel II y III; en la cual una droga es administrada provocando depresin de la conciencia y de los reflejos. El paciente responde a rdenes verbales, lo que significa que en nios mayores hay un estado

interactivo. En estos dos tipos de sedacin se presenta una respuesta normal al estmulo doloroso, el paciente mantiene el control de la va area; esta se debe mantener libre con una ventilacin espontnea, mientras que la funcin cardiovascular usualmente no se ve afectada.

3.-Sedacin inconsciente - Sedacin ProfundaClasificada por la AAPD en un nivel III y IV de

sedacin, en la cual se administra un medicamento que induce depresin de la conciencia. El paciente no puede despertar fcilmente, pero puede responder a las repeticiones verbales o al estmulo doloroso. Los pacientes pueden requerir asistencia para mantener la funcin ventilatoria y una va area permeable. La funcin cardiovascular normalmente no se encuentra afectada. Los pacientes pueden presentar prdida parcial o total de los reflejos de proteccin de la va area. Los riesgos y el estado de la sedacin profunda son iguales a los de la anestesia general.

4.-Anestesia GeneralEsta es considerada por la AAPD como un nivel V, en el cual la droga induce al paciente a la prdida de la conciencia, durante la cual este no responde a los estmulos dolorosos. El paciente requiere asistencia para mantener una va area permeable ya que la droga induce depresin respiratoria, la funcin cardiovascular tambin se puede ver comprometida.

Dentro de las vas de administracin de los medicamentos para sedacin se encuentran: oral,

rectal, tpica, sublingual, intranasal (IN), transdrmica, subcutnea (SC), intramuscular (IM), inhalada (Pulmonar), intravenosa (IV), intraarterial (IA).

2.2.- Va OralLa va oral es la ruta ms comn de administracin de medicamentos. Desde hace muchos aos esta

se ha utilizado debido a los siguientes factores:

1) Es bien aceptada por los pacientes.

2) Es de fcil administracin

3) Es econmica.

4) Disminuye los ndices de reacciones adversas al medicamento, lo que la hace muy segura.

5) No requiere mucho equipo para su administracin.

6) No necesita entrenamiento especial.

7) Algunos medicamentos pueden ser tomados por el paciente en su casa.

Aunque la administracin oral de sedantes tiene buenos efectos en el manejo de la ansiedad, es una ruta relativamente lenta debido a que hay que esperar mucho tiempo para que los efectos clnicos se observen. Muchas de las drogas administradas por va oral tienen un periodo latente de 30 minutos, tiempo en el cual la concentracin del medicamento en la sangre es el mnimo requerido para poder iniciar el tratamiento odontolgico.

La absorcin de la droga ocurre inicialmente en el intestino delgado, y un poco de esta es absorbida en el estomago. La absorcin del medicamento contina y los niveles de concentracin de este aumentan hasta alcanzar su mximo nivel a los 60 minutos de su administracin por va oral; siendo el momento ideal para iniciar el procedimiento odontolgico.

Adems muchas de las drogas son absorbidas de forma irregular e incompletamente en el tracto gastrointestinal; lo que dificulta su efectividad. Diferentes factores influyen en la absorcin de los

medicamentos en el tracto gastrointestinal como son:

Liposolubilidad del medicamento y Ph gstrico. A mayor liposolubilidad del medicamento hay mas rpida absorcin del mismo; mientras que el ph bajo de la droga permite una mejor absorcin. Adems otros factores como la eliminacin del medicamento, dosis del medicamento, inactivacin de la droga, presencia de comida en el estomago; pueden aumentar o disminuir la cantidad de droga absorbida en el tracto gastrointestinal.

2.3.- VIA INHALADA

La sedacin inhalada se da por la administracin combinada de Oxido Nitroso (N2O) y Oxigeno (gas voltil), produciendo una alteracin en las niveles de consciencia del paciente. Este tipo de sedacin ha sido usada por ms de 100 aos en Europa y Norteamrica para el manejo de la ansiedad y el dolor en el tratamiento odontolgico; aunque realmente la tcnica se ha estudiado desde el siglo XIX cuando Horace Wells la utiliz en pacientes de la facultad de odontologa de Norteamrica.

Este tipo de sedacin es muy segura y efectiva. Es la tcnica de sedacin mas utilizada en el mundo.

Logra un mejoramiento del comportamiento del paciente durante el procedimiento odontolgico. Es considerada segn la AAPD como un nivel 1 de sedacin, que consigue disminuir la ansiedad, aumenta la cooperacin del paciente y presenta una respuesta interactiva con el paciente. Por lo general se inhala una mezcla de 50% de oxgeno y 50% de xido nitroso.

La administracin de xido nitroso a 100% puede producir asfixia y la muerte. Su mecanismo de accin consiste en llegar al cerebro a travs de las vas respiratorias y disminuir la actividad normal de las neuronas. Dependiendo de su concentracin puede ocasionar: analgesia, excitacin, anestesia quirrgica (que se manifiesta por prdida de la conciencia y amnesia) o depresin total del sistema respiratorio (que sin apoyo artificial produce coma y muerte).

2.4.- VIA INTRAVENOSA

La sedacin consciente intravenosa es una tcnica relativamente nueva para su uso en odontologa;

inicialmente se utilizo para la realizacin de ciruga oral y maxilofacial. Esta es la va de ms rpida accin (20 a 25 segundos) ya que se administra directamente en el sistema cardiovascular. Es importante saber cual es nivel de sedacin que se quiere conseguir en cada paciente al que se le administra. La droga presenta una recuperacin post-anestsica ms rpida comparada con la de la sedacin oral, intranasal e intramuscular.

Dentro de la ruta de administracin intravenosa se encuentra la infusin, que es la administracin

constante de pequeas dosis del sedante; la cual permite mantener al paciente en un mismo nivel

de sedacin desde el principio hasta el final del procedimiento odontolgico. Es ventajoso ya que

mantiene un medio para la administracin de medicamentos de urgencia si as se requiere.

La principal desventaja de esta tcnica es que requiere un chuzn para la administracin del medicamento y esto dificulta su aceptacin; ya que los nios no lo aceptan fcilmente y algunos adultos le tienen fobia a las agujas.

Las desventajas de esta tcnica son:

1) requiere mayor monitoreo,

2) personal idneo en el acceso venoso;

3) muchos de los agentes utilizados no tiene reversa

4) es ms costosa. Este tipo de sedacin solo puede ser administrada por personal entrenado anestesilogos.

III.- CLASIFICACION Y SELECION DEL PACIENTE Pacientes con un estado medico segn la clasificacin de la Sociedad Americana de Anestesiologa de ASA I (paciente completamente sano, sin compromiso orgnico, fisiolgico, bioqumico, o alteraciones psiquitricas) y ASA II (Paciente con enfermedad sistmica y compromiso moderado).

La seleccin del paciente para sedacin ha sido tradicionalmente realizada de acuerdo a la capacidad que tiene el odontlogo de evaluar el comportamiento del nio. Algunos factores deben ser considerados antes de atender un paciente bajo los efectos

de sedacin como: grado de cooperacin del paciente, personalidad del odontlogo y del paciente,

temperamento del nio, extensin de las necesidades del tratamiento odontolgico, entrenamiento en tcnicas de sedacin por parte del odontlogo, costos y beneficios del tratamiento bajo sedacin.

3.1.- DESCRIPCION BASICA DE SEDACION EN ODONTOPEDIATRIA

IV.- USO DE FARMACOS EN ODONTOPEDIATRIA LOS MAS USADOS

Muchas drogas han sido utilizadas para el manejo de la ansiedad. La mayora de estas se han clasificado como anti-ansiolticos o sedanteshipnticos (barbitricos, benzodiazepinas). Otras drogas usadas para este propsito son los bloqueadores de histamina y los opiodes.4.1.- Sedantes Hipnticos o AntiansiolticosSon medicamentos que producen sedacin o hipnosis dependiendo de la dosis y la respuesta que tiene cada paciente al medicamento. Una dosis baja produce sedacin (efecto tranquilizante) asociado usualmente a disminucin de la coordinacin motriz del paciente.

Mientras que dosis ms altas del medicamento producen hipnosis que es un estado semejante al que

se presenta con el sueo.

4.2.- BarbitricosConsiderados como una de las drogas ms efectivas en el manejo de la ansiedad. Ocasiona depresin reversible del sistema nervioso central (SNC); disminuyendo los niveles de ansiedad del paciente, provocando somnolencia por un periodo de 3 a 4 horas. En pacientes con dolor pueden ocasionar excitacin.

Adems produce pocos efectos de depresin del sistema respiratorio y afecta muy rara vez el sistema cardiovascular. El uso de este medicamento en dosis altas puede producir depresin excesiva del SNC, respiratorio y cardiovascular lo que puede llevar a la muerte del paciente.

Barbitricos comnmente usados El Pentobarbital sdico es un barbitrico de corta accin (15 a 30 min) despus de la administracin oral, y dura de 3 a 6 horas con una vida media de 21 a 42 horas. Esta disponible en capsulas de 50 y de 100 mg. La dosis recomendada es de 100 mg para el paciente

adulto una hora antes de la cita programada. El Secobarbital es un barbitrico de corta accin con una vida media de 20 a 28 h. con un inicio de accin a los 15 o 30 min. de su administracin y con una duracin de 3 a 6 horas. La dosis recomendada es de 100 a 200 mg 1 hora antes del procedimiento. Disponible en capsulas rojas.

Los pacientes a los que se les administra este tipo de medicamento deben asistir con acompaante a

la consulta quien ser el que le conduzca de regreso a su casa; ya que el paciente no debe realizar ningn tipo de actividad motriz bajo los efectos del medicamento.

Es importante tener en cuenta que este tipo de drogas no son comnmente usadas en procedimientos

odontolgicos en pacientes peditricos.

4.3.- BenzodiazepinasAgente ansioltico, hipntico y muy seguro para el paciente. Se utiliza para tratar cuadros de pnico,

contracturas musculares, sntomas de nerviosismo, insomnio, ansiedad y convulsiones. Dentro de estas encontramos drogas de accin corta (2 y 10 horas) y de accin larga (12 a 100 horas). Entre los efectos adversos que presentan las benzodiazepinas se encuentran: las convulsiones, fiebre, temblores, debilidad muscular, prdida de reflejos, movimientos involuntarios, respiracin entrecortada, sequedad de mucosas (oral, conjuntival, nasal), confusin. Debe administrarse con cuidado en pacientes con historia de enfermedad heptica, renal o pulmonar, abuso de alcohol, enfermedades cerebrales, escasa salivacin en los nios, glaucoma, hiperactividad y embarazo.

Benzodiazepinas ms usadas Midazolam (Dormicum): benzodiazepina soluble en agua, con propiedades ansiolticos, msculo relajante, hipntico y anticonvulsivantes. Utilizada

frecuentemente para la premedicacin anestsica. Altamente segura y efectiva con difusin rpida a

travs de la barrera hemato-enceflica y rpida eliminacin, lo que permite una rpida recuperacin;

con una vida media corta (1 a 4 h). La dosis usual es de 0.5 mg/Kg. Con un inicio de accin a los 20 min. de su administracin. No requiere el uso de soporte ventilatorio y de oxigeno.Lorazepam: Tiene accin durante 10 a 20 h. con menor efecto depresor cardiovascular. Su inicio de accin ocurre entre 3 y 5 min. y dura de 2 a 8 horas. La dosis recomendada es de 0.05-0.2 mg/Kg/dosis (mximo 4 mg para nios menores y 8mg para adolescentes y adultos).Diazepam (Valium): Es una benzodiazepina de accin prolongada, con una vida media de 20 a 100 h. La dosis recomendada es de 0.2-0.5 mg/Kg c/ 6-8 h. Con una inicio de accin a los 45 min. de su administracin y un efecto de 6 a 8 horas, es liposoluble y poco txica. Puede producir: hipotensin arterial, depresin respiratoria, laringoespasmo y paro cardiaco.Antagonista de las Benzodiazepinas Flumazenil Romazicon. Se administra cuando se sospecha de sobredosis del sedante oral en concentraciones de 0.1mg/ml. La dosis recomendada es de 0.01mg/Kg IV en 15 segundos, sublingual en dosis de 0.01 mg/kg. Con una dosis mxima de 1mg; se repite cada 20 seg. si es necesario. Si el paciente no responde a los 5 minutos debe sospecharse algn otro tipo de alteracin.4.4.- No BarbitricosHidrato de cloral (Noctec) Derivado del Cloral; usado en odontologa peditrica como sedante o hipntico para el manejo de la ansiedad preoperatoria y postoperatoria.

A pesar de su utilidad, su uso ha disminuido debido a la introduccin de otras drogas como los barbitricos. Tiene efecto depresor del sistema nervioso central. De rpida absorcin, con un inicio de accin de 30 min. a 1 h. despus de su administracin y un tiempo de accin de 4 a 8 h. con una vida media de 8 a 11 h. La dosis recomendada para nios es de 25 a 50mg/Kg PO como hipntico y 6mg/Kg PO como sedante. No tiene efectos analgsicos.4.5.- Bloqueadores de Histamina (H)Usado como sedante e hipntico, aunque su uso original es para el tratamiento de alergias, enfermedad de parkinson. Las drogas mas usadas para el tratamiento odontolgico son la promethazina y la hidroxizina.PrometazinaDerivada de la phenothiazine comnmente usada para el manejo de nauseas, vomito y de algunas reacciones alrgicas. Como sedante preoperativo para el manejo de la ansiedad con propiedades antihistamnicas. Disminuye la agitacin, la hostilidad, y la hiperactividad, produciendo un sueo ligero.

Esta se encuentra en el mercado desde 1951 con elnombre de Phenergan y se ha usado en la odontologa desde 1959, y se usa comnmente en combinacin con meperidine y chlorpromazine en un cctel ltico (DPT: Demerol, Phenergan, Thorazine) cuya funcin primaria es actuar como antiemtico en el control de las nauseas y del vomito producido comnmente por los opiodes.

Acta como depresor del sistema nervioso central, no produce depresin respiratoria, ni del sistema cardiovascular. No se debe usar en paciente con enfermedad aguda gastrointestinal. No se debe

conducir ni realizar trabajos que requieran el manejo de maquinaria bajo los efectos del medicamento. La dosis recomendada es de 1mg/Kg. Su mximo efecto se da a la hora de haberlo administrado, con un efecto entre 4 y 6 horas.HidroxicinaDerivada de las diphenylethanes posee propiedades s e d a n t e s , a n t i h i s t a m n i c a s , a n t i e m t i c a s , antiespasmdicas y anticolinergicas. No produce depresin del sistema nervioso central. Tiene rpida absorcin con un inicio de accin a los 15 o 30 min.

Su mxima accin se da a las 2 horas, con una duracin de 3 a 6 h. No debe usarse en pacientes con hipersensibilidad a la hidroxicina. La dosis recomendada para nios es de 2-4mg/Kg. Cuando se administra en combinacin con otras drogas como meperidina o hidrato de cloral produce depresin del sistema nervioso central por lo que la dosis de hidroxyzina debe ser disminuida al 50%.4.6.- OpiodesClasificados como analgsicos fuertes, para el control del dolor moderado y severo. Los opiodes en ausencia de dolor pueden producir un efecto contrario a la sedacin como puede ser la excitacin del paciente.

La administracin oral de estos medicamentos puede ocasionar hipotensin, nauseas y vomito y puede verse comprometido el sistema respiratorio y cardiovascular.

Dentro de los opiodes mas utilizados se encuentran: Meperidina (Demerol): Opiode sinttico con un potencial analgsico de rpida accin y de corta duracin mayor al de la morfina que produce analgesia, disforia y euforia. Este medicamento no disminuye la ansiedad, ni induce la amnesia retrograda. Adems produce mayor sedacin y produce efectos de depresin respiratoria comparada con la morfina. Dentro de los efectos adversos que este presenta estn el mareo, nauseas y vomito. La dosis recomendada es de 1mg/ Kg 2mg/Kg, alcanza su mximo nivel a los 45 min. Con un efecto de 2 a 4 horas.Antagonista de los Opiodes Naloxone NarcanSe utiliza cuando se sospecha sobredosis con opiodes. En presentaciones de 1mg/ml y 0.4mg/ml; la dosis recomendada es de 0.04-2mg/Kg cada 2-3 min. IV, sublingual se debe administrar 0.01mg/Kg. Con una vida media de 1 1 horas. Si el paciente no responde afirmativamente al uso del medicamento se debe sospechar algn otro tipo de alteracin.

V.- EVIDENCIA CIENTFICA

Muchos estudios se han realizado para evaluar la utilidad de las diferentes drogas usadas para la sedacin oral; en 1994, Silver y colaboradores realizaron un estudio en pacientes con compromiso

fsico y neurolgico. El objetivo era evaluar la seguridad y la eficacia de utilizar el midazolam en la

sedacin consciente en estos pacientes; a quienes se les administro 0.3mg/Kg o 0.5mg/Kg de midazolam dependiendo del rgimen de trabajo.

Los resultados mostraron que ambos regmenes eran sedantes efectivos en un 75% y 60 % respectivamente en pacientes peditricos; con compromiso fisiolgico y neurolgico moderado y severo. No se observo ningn compromiso de la frecuencia respiratoria para ninguno de los individuos del estudio y ninguno de los regmenes usados caus complicaciones

postoperatorias.

Por otra parte se han utilizado la combinacin de diferentes medicamentos como es el caso del Cctel Ltico; constituido por la combinacin de Meperidina (Demerol) 25mg/ml, Promethazina (Phenergan) 6.5mg/ml y Chlorpromazine (Thorazine) 6.5mg/ml comnmente reconocido como DPT; administrado en dosis de 0.1ml/Kg. Este ha sido utilizado por ms de 20 aos como cctel sedante y analgsico en los pacientes peditricos, para procedimientos radiolgicos.

Tiene un inicio de accin a los 20 o 30 min. De administrado, con accin entre 5 y 20 horas. Sus

propiedades analgsicas son de corta accin (1-3 h.) y no tiene propiedades antiansioliticas o amnsicas.

Dentro de los efectos adversos que este presenta estn: depresin respiratoria y muerte.

Mientras que en el 2000 Wilson y col realizaron un estudio retrospectivo en 600 pacientes entre los 2 y 5 aos de edad; a quienes se les administr uno de tres regimenes utilizados para la sedacin oral en pacientes peditricos: Hidrato de Cloral e Hidroxicina (CH-H), Hidrato de cloral, meperidina e hidroxicina (CH-D-H) o Midazolam (M). Con el objetivo de examinar el comportamiento y la fisiologa de tres regmenes farmacolgicos para sedacin en pacientes preescolares basado en su edad, necesidades dentales y la impresin clnica preoperativa. Y determinar la asociacin entre el comportamiento pre-operativo con el comportamiento y la fisiologa de la sedacin en nios.

Los resultados mostraron diferencias estadsticamente significativas en cuanto a la edad del paciente, el peso y la duracin del rgimen utilizado. El rgimen que presento mayor cooperacin por parte del paciente fue el de CH-D- H. Mientras que la frecuencia cardiaca presento un leve aumento durante la aplicacin de la anestesia, con una respuesta al dolor con llanto en el

grupo medicado con M.6

Por otro lado Nathan y col realizaron un estudio retrospectivo en el 2002; con el objetivo de evaluar

las diferentes dosis de midazolam usadas solo o en combinacin con meperidina en pacientes peditricos de difcil manejo. Los resultados mostraron que cuando se usaba solo midazolam en una dosis de 0.7mg/Kg. produca ms agitacin y requera de la utilizacin de otras tcnicas como la restriccin fsica mas frecuentemente con un tiempo de trabajo relativamente corto. Mientras que al utilizarla en combinacin con meperidina al 1.0mg/Kg. fue mas efectivo y no requiri la restriccin fsica.

Adems no hubo prdida de la conciencia ni reacciones adversas en el total (20/20) de los

pacientes. Al utilizar una menor dosis de midazolam y una mayor de meperidina permiti completar el tratamiento sin restriccin fsica en 18 de los 20 pacientes. Pero al utilizar una mayor concentracin de las dosis de midalozam y de meperidina se observ somnolencia y sobredosis. Este estudio permiti concluir que adicionar meperidina al midazolam aumenta su efectividad y el tiempo de trabajo en pacientes peditricos de difcil manejo.

En 1992 Roberts y col realizaron un estudio con el propsito de evaluar 2 regimenes de narcticos usados para la sedacin en pacientes peditricos quienes previamente demostraron un comportamiento no cooperativo para el tratamiento dental. Uno de los regimenes consista en morfina submucosa (0.15mg/ Kg.) y el otro era Meperidina oral (2.2mg/Kg.) y ambos fueron administrados en combinacin con prometazina oral (1.1mg/Kg.).

Individuos entre los 2 y 7 aos de edad fueron sedados con un de los dos regimenes y estos fueron grabados durante el tratamiento dental. Cuando la sedacin era exitosa se realizaba otro procedimiento con el otro rgimen (42 sedaciones en 29 nios). Posteriormente dos evaluadores observaban los videos y evaluaban el comportamiento del paciente. 14 de 23 (61%) recibieron morfina y 11 de 19 (58%) recibieron meperidina y estas fueron exitosas. Los signos vitales incluyendo pulso, respiracin, presin arterial y saturacin de oxigeno fueron monitorizados permaneciendo estables para ambos grupos. No hubo diferencias estadsticamente significativas en el xito en el manejo del comportamiento en los pacientes de tratamiento dental poco cooperativos. Mientras que en el 2002 Wilson y col realizaron un estudio cuyo objetivo era evaluar la seguridad, eficacia y aceptabilidad de la sedacin oral con midazolam para la extraccin de dientes permanentes en nios.

El estudio se realizo en 26 nios entre los 10 y 16 aos (ASA I), a quienes se les realizo extracciones de premolares o caninos bajo sedacin para tratamiento odontolgico. Cada sujeto recibi una dosis de midazolam de 0.5mg/Kg. u oxido nitroso y oxigeno (30%/70%) en cada una de las dos visitas. En cada visita se realizo exodoncia de dos dientes (uno superior y otro inferior) a cada lado. Se obtuvo el record cada 5 minutos de la frecuencia cardiaca, saturacin de oxigeno, frecuencia respiratoria, sedacin y comportamiento. Los resultados del estudio mostraron

que los 26 nios incluidos en el estudio mostraron un nivel de saturacin de oxigeno para el oxido nitroso y el midazolam de 97.7% y 95.0% respectivamente. Sin embargo el midazolam causo una gran desaturacin; el rango se mantuvo entre los limites de la sedacin

consciente (91-100%).

El nivel de sedacin fue mayor para el grupo tratado con el midazolam comparado con el grupo de oxido nitroso. Conclusin: El midazolam oral (0.5mg/Kg.) es muy seguro y aceptado para la sedaron en pacientes peditricos entre los 10 y 16 aos.

GUA TERAPUTICA ANSIOLTICOS Y SEDANTESI.- BENZODIAZEPINASINDICACIONES

Sedacin consciente, antes y durante procedimientos diagnsticos o teraputicos.

Sedacin profunda, en pacientes de unidades de cuidados intensivos.

Ansiedad

Insomnio

Espasmos musculares. Nios tmidos, ansiosos y aprensivos. Preescolares y escolares jvenes.

Nios con problemas de conducta daadas cerebralmente o enfermedades cardacas.

Autistas o hiperactivos.CONTRAINCACIONES

Hipertension intracraneal

Depresion del nivel de conciencia

Historia de apnea del sueo

Enfermedad neuromuscular

Alergia conocida o reaccin al farmaco

Ataxia, Disartria.

Enfermedad cardiovascular.

MEDICAMENTO: Su presentacin en va oral, va rectal e intranasal A.- VIA ORAL- SEDACION LIGERA: DIAZEPAN: Nombre comercial

VALIUM TROPARGAL ANEUROL ANXIUM LESVI DIAZEPAM LEO DIAZEPAM PRODES.

VALIUM

DISPONIBILIDADComprimidos de 5 y 10 mg, en ampollas de 2 ml, teniendo 1ml - 5mg de diazepan.

DOSIS PARA SEDAR

4 5 aos de edad: 2-5 mg

6 12 aos de edad: 5-10mg

13 16 aos de edad: 10-15mg

EFECTO O VIDA MEDIA45 60 minutos, con un pico mximo a los 60-90 minutos y con una vida media de 20 40 horas.COSTO

B.- MIDAZOLAN: Nombres comerciales:

DORMICUM

DISPONIBILIDAD Comprimidos de 7,5mg y en ampollas de 3ml (1ml tiene 5mg midazolam).DOSIS PARA SEDAR

EFECTO O VIDA MEDIA15-30 minutos, con un pico mximo 60 minutos.COSTO

B- VIA RECTAL - SEDACION PROFUNDADIAZEPAN STESOLID

DISPONIBILIDAD Micro-enemas de 5 mg 10 mg, Nios de 3 - 4 aos:

1 Micro-enema de 5 mgrs. 10 antes.

Nios mayores de 8 aos:1 Micro-enema de 10 mgrs. 10 antes.DOSIS PARA SEDAR

EFECTO O VIDA MEDIA5 minutos, con un pico maximo 60 minutos.COSTO

III.- VIA INTRANASAL SEDACION PROFUNDADORMICUM Pico de actividad a los 10 -15

Se recomienda administrarlo en 2 3 veces por si el paciente tose.

DISPONIBILIDAD Ampollas de 3ml - 1ml. Contiene 5 mgrs.DOSIS PARA SEDAR

EFECTO O VIDA MEDIA5 minutos, con un pico mximo 60 minutos.COSTO

12 EUROS

C.-ANTAGONISTA DE LAS BENZODIAZEPINAS FLUMAZENIL (ANEXATE) - Inhibidor del receptor Benzodiazepnico.

- Neutraliza los efectos sobre el S.N.C.

- Corta vida media (50)

PRESENTACION- Ampollas de 5 ml con 0,5 mgrs.( 1ml=0,1mg.)

DOSIS- 0,2 mgrs. I.V. durante 15.

- Reinyecciones de 0,1 mgrs. hasta un total de

1 mg.

Nios > 1 ao para revertir la sedacin central, IV: 0,01 mg/kg (mx. 0,2 mg) durante 15 seg. Si no se obtiene el nivel de consciencia deseado en 45 seg, repetir si es necesario, a intervalos de 60 seg, mx. 4. Mx. 0,05 mg/kg o 1 mg. No hay datos de seguridad y eficacia de administracin repetida en nios en caso de resedacin.COSTO 63.85

II- ANTIHISTAMINICOSINDICACIONES Se usa para aliviar la ansiedad asociada a estados de tensin aguda o crnica. Sedacin consciente, antes y durante procedimientos diagnsticos o teraputicos. Ansioltico.

No es depresor cortical.

Suprime actividad de algunos ncleos hipotalmicos.

Efectos en la porcin simptica del S.N. Autnomo.

Accin potenciadora sobre otras drogas depresoras del S.N.C.

Relajacin muscular. Antiespasmdico, Antiemtico.

Nios tmidos, ansiosos y aprensivos. Preescolares y escolares jvenes.

Nios con problemas de conducta daadas cerebralmente o enfermedades cardacas.

Autistas o hiperactivos.CONTRAINCACIONES

hepatopatas

porfiria

Est contraindicado el uso subcutneo o intra-arterial de solucin inyectable.

Somnolencia transitoria.

Sequedad de boca.

Accin potenciadora frmacos depresores S.N.C.

Dosis elevadas Actividad motora involuntaria.

Rara vez, tendencia a convulsiones.I.- VIA ORAL NOMBRE COMERCIAL ( Hidroxina (Atarax), Prometacina (Fernergan)

a) HIDROXINA (ATARAX)

DISPONIBILIDAD Tabletas de 10, 25, 50 mgrs.

Jarabe de 10 mgrs/ 5 cc.DOSIS PARA SEDAR

1-2 mg/kg/dia

Dividas:

a)Temerosos y aprensivos: ( A partir de los 3 aos)

25 mgrs 2 horas antes.

25 mgrs 1 hora antes.

b)Altamente aprensivos:

Combinacin con N2O.EFECTO O VIDA MEDIA

15 minutos, generalmente su accin dura 4-6 horas, aunque puede persistir hasta por 12 horas.COSTO39.86 EUROS

b) PROMETACINA (FERNERGAN)Nota: no se indica el uso en nios menores a 2 aosDISPONIBILIDAD Tabletas de 15, 25, 50 mgrs.

Jarabe de 10 mgrs/ 5 cc. (Anulado por la CIMA )DOSIS PARA SEDAR

nios de 2-3 aos: 2-15 mg

3-8 aos: 15-25 mg

8-15 aos: 25-50 mg

EFECTO O VIDA MEDIA20 minutos, generalmente su accin dura 4-6 horas, aunque puede persistir hasta por 12 horas.COSTO 32.87

ANTAGONISTA DE ANTIHISTAMNICO

No presenta3.- SEDANTES NARCOTICOS No es muy recomendable para su uso en odontopeditria

INDICACIONES: Efecto analgsico y sedante.

Accin antiespasmdica.

Depresor del SNC.

No tiene efecto sobre el sistema cardiovascular.

CONTRAINDICACIONES: La meperidina est contraindicada en pacientes con hipersensibilidad a la meperidina

Insuficiencia respiratoria grave

Pacientes tratados con inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO).

Produce depresin respiratoria.

Dependencia.

Prdida de conciencia.

I.- VIA ORAL:

NOMBRE COMERCIAL

MEPERIDINA: (DOLANTINA DEMEROL )

DISPONIBILIDAD

Ampollas 50 - 100mg / 2ml DOSIS PARA SEDARLa dosis va oral recomendada es de 1-2 mg/kg y no debe excederse nunca de los 50 mg EFECTO O VIDA MEDIA

30 minutos, con una duracin mxima de 60 minutos, su vida media es de 2-4 horas.COSTO

ANTAGONISTA DE NARCOTICOSNALOXONA KERN PHARMA

DISPONIBILIDADAmpollas 0,4 mg/mlDOSIS:Aplicando dosis pequeas hasta alcanzar el efecto deseado.

En forma intravenosa e intramuscular y subcutnea, se utiliza de 0.01 mg/kg de peso, cada 2-3 minutos.

Recin nacidos: 0,01 mg/kg (dosis mxima: 0,1 mg) cada 2-3 minutos hasta obtener respuesta; nios mayores: 0,01 mg/kg (dosis mxima: 0,2 mg), Adultos: 0,4-2 mg cada 2-3 minutos si es necesario. Infusin continua: 2,5-160 g/kg/hora.

Sus efectos desaparece en 45 minutos.

COSTO

4.- SEDANTES HIPNOTICOS HIDRATO DE CLORAL (Actualmente no esta disponible en espaa, si no es con formula magistral)

INDICACIONES tratamiento a corto plazo del insomnio.

Coadyuvante de la anestesia posoperatoria.

Sedacin preoperatoria o en procedimientos no invasivos.CONTRAINCACIONES contraindicado por va oral en caso de alteracin gstrica y lcera gastroduodenal.

insuficiencia renal o heptica.

Enfermedad cardaca grave o insuficiencia respiratoriaREACCIONES ADVERSAS:

Frecuentes: nusea, gastritis, dolor abdominal, vmitos, flatulencia.

Ocasionales: somnolencia, cefalea, ataxia, excitacin paradjica, alucinaciones, pesadillas, delirio, confusin, convulsiones, debilidad severa, hipotensin, bradipnea, disnea.

Raras: arritmias cardacas, ctero.DISPONIBILIDADNo existen preparados comerciales. Se pueden preparar formulas magistrales en forma de jarabe con concentraciones entre 2.5 y el 10% o supositorios.

Jarabe de 100 mg / ml

DOSISRecin Nacidos: 25 mg/Kg/dosis para sedacin antes de algn procedimiento.

Lactantes y nios: Sedacin, ansiedad: 25 a 50 mg/kg/dosis en fracciones cada 6 a 8 h; dosis mxima: 500 mg/dosis.

COSTO

Depende de la farmacutica. El precio oscila dentro de 15 30 euros.IV.-SEDACION POR VIA INHALATORIAOXIDO NITROSO NO2INDICACIONES Nios semicooperativos

Miedo,ansiedad,aprension

Para eliminar reacciones adversas al tratamiento

Para crear un estado semi - hipntico

Para aumentar el umbral del dolor

Disminuidos fsicos o mentales

Citas largas

En comedicacin: hidroxicina, diazepan, ketamina (la intramuscular dura los 15 minutos, si se usa con oxido nitroso aumenta el tiempo de trabajo).

Nios en edad escolar, porque mas pequeos no se ponen la mascarilla

CONTRAINCACIONES Pacientes debilitados

Histricos, tercos o desafiantes

Como reemplazo de tcnicas bsicas del manejo.

Como unico medio de control del dolor

Obstruccin nasal o infecciones respiratorias

Pacientes que toman antidepresivos (sobre todo inhibidores M.A.O)

Embarazo El oxido nitroso cumple todas estas condiciones:

METODO INDUCTIVO

Dependiendo del volumen por minuto del paciente. Tomando como termino medio 5 litros/ minuto.

En nios mas pequeos habra que cambiar el baln por otro de 3 litros/minuto.

DATOS SUBJETIVOS DEL NIVEL DE PSICOSEDACION:

Parestesia, Hormigueo o cosquilleo en las extremidades,

Euforia, calor, disminucin de la ansiedad,

Sensacin de risa

Nivel de comunicacin verbal, a veces no contesta un retardado por la sensacin de euforia y relajacin.COSTO

EMPRESA PRAXAIR ESPAA

Oxigeno 10 L - 45,31 EUROS

Protoxido nitrogeno medical 10 L - 157,72 EUROS

BIBLIOGRAFIA

1.- JR. Boj, M. Catal, C. Garcia Ballevesta, A, Mendoza y P.Planells. Capitulo 47 Sedacin en Odontopediatra, Odontopeditria la evolucin del nio al adulto joven, 1era ed, 2011- pag 747-759, Madrid, Espaa. Ripano S.A

2.-Ana Maria lvarez1 , Martha lvarez2, Sedacin oral: fundamentos clnicos para su aplicacin en odontologia, Clinical Bases for the use of Oral Sedation in Dentistry, 62 Revista CES Odontologa Vol. 19 - No. 2 20063.-Malamed S.Sedation:A guide to patient management.Fourth edition.Mosby 2003.

4.- Houpt M.Proyect USAP the use of sedative agents in pediatric dentistry.1991.Pediatric Dentistry.1993,15:1,36-40.

5.- America Academy of Pediatric Dentistry. Clinical Guideline on the elective use of minimal, moderate,and deep sedation and general anesthesia for pediatric dental patients.Pediatric Dentistry 2005,95-103.

6.- Houpt M.Proyect USAP 2000-Use of sedative agents by pediatric dentistry:a 15-year follow- up servey.Pediatric Dentistry.2002,24:4,289 294.

7.-. Wilson S.Pharmacologic behavior management for pediatric dental treatment.Pediatric Clinics of North America.2000,47:5,1159-1173.

8.- Wilson S.,Easton J.,Lamb K.,Orchardson R., Casamassimo P.A retrospective study of chloral hydrate,meperidine,hydroxy zine, and midazolam regimens used to sedate children for dental care.Pediatric Dentistry.2000,22:2,107-112.

9.- Cardenas D.Sedacin inhalada con oxido nitroso:Fundamentos para su uso clnico. Rev CES Odont.2000,13:59-65.

10.- www.comprarlamedicina.com/ 1 mayo 2014 - Comprar Medicamentos sedacin Precio &

Efectos 11.- http://www.vademecum.esNIOS

0,2 0,4 mg / Kg maxima 10mg

1mg / ao de edad del nio :

NIOS

0,2 0,4 mg / Kg maxima 15mg

NIOS

0,2 0,4 mg / Kg maxima 10mg

NIOS

0,2 0,4 mg / Kg maxima 10mg

Dedico este trabajo de sedacion a mis compaeros

del Master en Odontopediatria, como

Gua terapeutica en el uso adecuado

En pacientes nios.