- 1.
- Segn la O.M.S.,el enfermo con cncer presenta un promedio de 10
sntomas a la vez.
- Deber utilizar un elevado numero de frmacos para el control de
los sntomas durante el tiempo que dure la enfermedad.
2.
- Lesiones ulceras cut neas
- Sntomas gastrointestinales.
- Sntomas neuropsicolgicos.
- Urgencias en cuidados paliativos.
- Sedaci n en cuidados paliativos.
3.
- Principios del tratamiento del dolor
- Coadyuvantes (coanalgsicos)
4.
- Cuando el enfermo dice que le duele, es que le duele...
- Se debe diagnosticar el mecanismo que produce el dolor.
- El control es multimodal, no nicamente farmacolgico.
- Se tratar enrgicamente el insomnio.
- La analgesia ser pautada.
- La va de eleccin es la que mejor tolere el enfermo,
habitualmente es la oral.
5.
- Cuando no se puede utilizar la oral, existen otras
alternativas, en funcin del frmaco.
- Si se precisa va parenteral, es de eleccin la subcutnea.
- Se elige la potencia del analgsico segn la intensidad del
dolor.
- Se debe considerar desde el principio los efectos indeseables
de los frmacos.
- Reevaluar constantemente el tratamiento.
6.
- En cuidados paliativos atendemos el dolor crnico.
- Llamamos dolor irruptivo a la exacerbacin transitoria del dolor
crnico.
- Desde el punto de vista fisiopatolgico:
7.
- Somtico : estimulacin de receptores perifricos cutneos y
musculoesquelticos.
-
- Sordo, constante o intermitente, bien localizado.
-
- Como en metstasis seas, contractura muscular o herida
quirrgica.
- Visceral : por infiltracin, compresin o distensin
visceral.
-
- Mal localizado, profundo como presin, irradiado a una zona
cutnea.
-
- Como en la oclusin biliar o intestinal o metstasis
hepticas.
8.
- Por dao en sistema nervioso central o perifrico, por alteracin
en las vas nerviosas.
- Implicaciones teraputicas del mecanismo fisiopatolgico de
reparacin.:
-
- Paroxismo o dolor lancinante, se trata con
anticonvulsivantes.
-
- Disestesias con tricclicos.
- Est implicada la activacin de los receptores MNDA. Su bloqueo
con frmacos antagonistas ayuda a su control.
(MNDA: N-Metilo-D-Aspartato) 9.
- Sndromes dolorosos total o parcialmente resistentes a
opioides:
- Para los cuales aplicaremos un tratamiento especfico.
10.
- Pautas de inicio 3 escaln.
11.
- OMS en 1986, tres escalones teraputicos.
- Logra el control del dolor primera semana en el 70-80% de los
casos.
- Primer y segundo escaln, frmacos con dosis techo se debe pasar
al siguiente si se alcanzan dichas dosis.
-
- Primer escaln (AINE y paracetamol).
-
- Segundo escaln (opioides dbiles).
- Tercer escaln (opioides mayores) no tienen dosis techo.
12.
- Al subir al 2 escaln se pueden asociar frmacos del primero y
coadyuvantes, que tambin se pueden aadir a los del 3 escaln.
- No es aconsejable asociar frmacos del segundo y tercer
escaln:
-
- Se produce competencia por los receptores, restando potencia y
aumentando la toxicidad.
- La morfina no tiene techo teraputico, ante tolerancia se puede
aumentar las dosis, difcilmente provoca depresin respiratoria, y el
riesgo de dependencia es insignificante, si se utiliza para aliviar
un dolor intenso.
13.
- Factores pronstico de mala respuesta al tratamiento
opioide.
-
- Incidental (asociado al movimiento o a la tos).
-
- Estrs emocional importante.
-
- Historia previa de adiccin a drogas o alcohol.
- En los dolores resistentes a opioides ser necesario aadir
coadyuvantes, rotar opioides o recurrir a tcnicas invasivas
especiales.
14. No opioides Coanalgsico
- Opioides dolor leve a moderado
- Opioides d. moderado a severo
Tcnicas invasivas Atencin a la familia + Soporte emocional +
Comunicacin 15.
- Acido acetilsalicilico, paracetamol, AINE
- Indicado en dolor leve o moderado.
- Inhibe la sntesis de prostaglandinas, efecto antitrmico y
antiinflamatorio salvo paracetamol.
- Dosis techo, aumenta toxicidad gastrointestinal, heptica,
hematolgica y/o renal.
- No existen diferencias en cuanto al poder analgsico entre los
distintos AINEs.
16. ASL:(Inyesprin oral forte , ASL Normon ) Principio activo
Dosis y pauta Va administra Techo Presentacin cido acetilsalicilico
500-1000 mg/4-6h Oral 6 g/24h - Comp. 500 mg. Acetilsalicilato de
lisina (ASL) 0,9-1,8 g/4-6 h Oral - Sobres 1,8 g. Paracetamol 1 g/
6 h Oral Lingual Rectal 6 g/24 h
Metamizol 500-2000 mg/6-8 h. 1-2 gr/8h 1 gr/6-8 h Oral
Intramuscul. Rectal 8 g/24 h 6 g/24 h 6 g/24 h
17. Principio activo Dosis y pauta Va administra Techo
Presentacin Ibuprofeno 400-600 mg/6-8 h Oral 3,2 g/24 h
Diclofenaco 50-100 mg/6-8 h 100-150 mg ret/12h 100 mg/12h 75
mg/12h Oral Rectal Intramuscul
Ketorolaco 10 mg/4-6 hCon las comidas Oral Subcutnea 90 mg/24
h
18.
- Opioides dbiles: codeina, dihidrocodeina, tramadol.
- Indicado en dolor moderado que no cede 1 escaln.
- Actan varios niveles (receptores opiceos).
- Pacientes frgiles o vulnerables, 50% dosis al inicio.
- Toxicidad : estreimiento, sequedad de boca, nuseas, mareos,
vmitos.
- Control efectos secundarios:
-
- Laxantes, desde el principio.
-
- Antiemticos, si precisa, sobre todo al principio.
19. Principio activo Dosis y pauta Va administra Techo
Presentacin Codena 30-60 mg/4-6 h Oral 240mg/24h
Asociacin fija Paracetamol y codena 1g paracetamol + 30-60 mg
codena /4-6 h Oral
Dihidrocodeina 60-120 mg/12 h (ocasionalmente c/8 h) Oral
240mg/24h
Bruprenorfina Transdrmi Sublingual
20. Principio activo Dosis y pauta Va administra Techo
Presentacin Tramadol
- En personas frgiles :iniciar 25mg= 2 pulsaciones/6h, dosis
rescate 2 pulsaciones si dolor.
- 50 mg si crisis, y repetir a los 60 min.
Oral 400mg/24
-
- Sol: (4 aplicaciones dosif= 50 mg)
-
- Cp 50-100-150-200 mg. (no triturar)
Tramadol 100 mg/8h Rectal 400mg/24h
Tramadol 100 mg/6 h Subcutn Equiv oral/sc= 120/100
21.
- morfina, fentanilo, oxicodona
- Pautas de inicio 3 escaln.
Morfina Fentanilo Oxicodona 22.
- Opioide de primera lnea para el dolor oncolgico moderado o
intenso segn la OMS y la EAPC.
- Indicado en el dolor severo que no cede a AINE y opioides
dbiles.
- Acta unindose a los receptores opiceos, en varios niveles.
- No tiene techo teraputico: si dosis crecientes no logran
respuesta conviene:
-
- Evaluar la causa y mecanismo del dolor.
-
- Considerar si es parcialmente resistente a opioides.
-
- Considerar la asociacin de coadyuvantes, empleo de otras vas o
la rotacin.
European Asociation of Paliative Care (EAPC) 23.
-
- Bien tolerada si se comienza paulatinamente a dosis
recomendadas.
-
- Siempre puede esperarse la aparicin de efectos secundarios, por
lo que se informar al paciente y familiares, habr que prevenirlos y
tratarlos si se presenta.
-
- Depende de la sensibilidad individual, la dosis, va, la
tolerancia desarrollada y las interacciones.
24.
-
- Nuseas y vmitos: frecuentes, intensidad variable y fciles de
controlar.
-
- Somnolencia, confusin e irritabilidad, ms frecuentes en mayores
de 70 aos.
- Sntomas de carcter ms continuo:
-
- Estreimiento: frecuente, se debe prever...
-
- Nauseas y vmitos que precisan antiemticos.
25.
-
- Sudoracin *: no atribuible a disautonoma o central.
-
- Mioclonias *: ante dosis elevadas y/o tratamientos
crnicos,especialmente si se asocian anticolinrgicos .
-
- leo paraltico y retencin orina( especialmente si se asocian
anticolinrgicos ).
-
- Pruritopor liberacin de histamina.
-
- Depresin respiratoria : excepcional si se dosifica
correctamente para el tratamiento del dolor crnico.
26.
- La sudoracin* y/o mioclonias* son signos que nos alertan de una
posible neurotoxicidad inducida (NIO). La actitud es aumentar la
hidratacin y la rotacin de opioides.
- La intolerancia es poco frecuente, pensaremos en ella si:
-
- Nuseas persistentes con stasis gstrico.
-
- Sedacin exagerada pese a pauta adecuada.
-
- Reacciones disfricas, psicomimticas intensas.
-
- Estimulacin vestibular y liberacin de histamina con afectacin
cutnea o bronquial.
-
- Alodinia e hiperalgesia por su uso crnico. Pensar en rotacin de
opioides, uso de coadyuvantes, antagonistas NMDA
NMDA: N-Metilo-D-Aspartato 27. Principio activo Dosis y pauta Va
administra Presentacin Morfina sulfato Oral rpida
- Tratamiento previo 2 escaln : 60 mg/24 h (10 mg/4 h).
- Sin Tratamiento previo dolor : 30 mg/24h (5mg/4 h.)
- Se puede doblar la dosis nocturna.
Oral
Morfina sulfato Oral retard
- dosis inicio: 10-20-30 mg/12 horas
- Titulacin incrementos: c/12 horas.
- 30-50% respecto dosis previa.
- Excepcionalmente c/8 horas.
Oral
-
- Comp 5-10-30-60-100-200mg. No triturar.
-
- Cp 10-30-60-100 mg. Se pueden abrir dar con lquidos o
sonda.
28. Principio activo Dosis y pauta Va administra Presentacin
Morfina sulfato
- Va rectal, se pueden utilizar los comprimidos va oral,
liberacin normal o retard, con una potencia equianalgsica.
- til provisionalmente si no tolera va oral y no se dispone de va
s.c.
Rectal
-
- Comp 5-10-30-60-100-200mg.
Cloruro mrfico
- Se aconseja la administracin subcutnea. En bolos de 5-10-20
mg/4 h o en infusin continua.
Subcutnea
29.
30.
- Opioide sinttico, agonista puro.
- Disponemos de presentaciones:
-
- Para uso transdrmico como medicacin de liberacin
controlada.
-
- Comprimidos montados en bastoncillos, por va oral transmucosa,
utilizados como frmacos de rescate, dolor irruptivo.
- Tiene las mismas indicaciones que la morfina.
- En dolor no oncolgico, indicado en dolor severo de causa
vascular, reumatolgica u otras, si no cede a analgsicos
menores.
31.
- Ventajas respecto a morfina:
-
- Su fcil administracin y manejo.
-
- Se puede continuar cuando la va oral no es posible.
-
- Menor incidencia de nuseas, vmitos y estreimiento.
- Inconvenientes respecto a morfina:
-
- Mala adhesin a pieles sudorosas.
-
- No es til en el tratamiento de la disnea.
- Considerar, a la hora de las rotaciones.
32. Transdrmico: Matrifen Fentanilo TTS (genrico); Durogesic
Comprimidos: Actiq Principio activo Dosis y pauta Va administra
Presentacin Fentanilo transdrmico
- Tarda 10-15 horas en alcanzar su nivel de analgesia, por lo que
el primer da suele ser necesario que el paciente disponga de
morfina o fentanilo de liberacin rpida, como rescate.
Transdrmica
- Parches de 12-25-50-75-100 g/h de liberacin sostenida. (duracin
72 h.)
Fentanilo oral transmucoso
- Inicio rpido. A los 5 y pico a los 20.
- Se disuelve en la boca en 15.
- Si no responde repetir dosis. Si aparece toxicidad precoz se
retira de la boca cesando su absorcin. As se conoce la dsis mnima
eficaz para las crisis y la txica.
Transmucosa Oral
- Comp montados en bastoncillos a modo de piruleta
200-400-600-800 g/h
33.
- Morfina oral Fentanilo TTs
34.
- Equivalencia morfina oral en mg/24h /fentanilo transdrmico en
g/h:10:3-5
-
- Regla de conversin del30-50%. Sanz Ortiz propone directamente
la regla del 50%.
-
-
- Dosis total de morfina oral diaria x 0,5= g/h de
fentanilo.
-
-
- Ej: 100 mg/da morfina = 50 g/h de fentanilo.
35. Fentanilo TD ( g/h) MorfinaOral mg/24h Morfina sbc mg/24h 25
603050 120 60 75 180 90 100 240 120 36.
- 1,5-2 veces ms potente que la morfina.
- Debe ajustarse la dosis en I. Renal y heptica.
-
- Quizs menos prurito y alucinaciones que la Morfina.
- Presentacin: Oxycontin (comprimidos de liberacin retardada) 10,
20, 40, 80 mg y Oxynorm (comp. de liberacin inmediata) de 5, 10 y
20 mg.
37.
- Cuando se ha utilizado opioide 2 escaln:
-
- Utilizar dosis equianalgsicas.
-
- Comenzar por un 75% de esta dosis.
-
- No es necesario llegar a dosis techo en el 2 escaln. Pasar al 3
escaln si el dolor es intenso o no se controla con dosis medias de
opioides dbiles.
-
- La EAPC recomienda iniciar 3 escaln con morfina oral de
liberacin normal.
European Asociation of Paliative Care (EAPC) Morfina 10 mg s.c.
= 20 mg morfina oral = tramadol 100 mg s.c. = tramadol 120 mg oral
Morfina 10 mg s.c. = 20 mg morfina oral = 200 mg de codena oral
Siempre disminuir un 25% y dejar rescate. Prevenimos toxicidad
38.
- Cuando se ha utilizado opioide 2 escaln:
-
- Iniciar el tratamiento con 60 mg/24 horas de morfina:
-
-
- 30 mg/12 horas morfina de liberacin retardada.
-
-
- 10 mg/4horas morfina de liberacin normal.
-
- Cuando el opioide de 2 escaln no controla el dolor:
-
-
- Codena oral 60 mg cada 4 horas
-
-
- Dihidrocodena retard 120 mg cada 12 horas
-
-
- Tramadol oral 100 mg cada 6 horas.
39.
- Inicio directo tercer escaln:
-
- Iniciar una titulacin con morfina oral de liberacin normal o
bien usar morfina retard:
-
-
- 30 mg/12 horas morfina de liberacin retardada.
-
-
- 20 mg/12 horas morfina de liberacin retardada, en pacientes
frgiles, ancianos o caqucticos.
-
- Cuando el opioide de 2 escaln no controla el dolor:
-
-
- Codena oral 60 mg cada 4 horas
-
-
- Dihidrocodena retard 120 mg cada 12 horas
-
-
- Tramadol oral 100 mg cada 6 horas.
40.
- Es la subida gradual de dosis hasta alcanzar la dosis analgsica
eficaz o aparicin de efectos indeseables que no se controlan con
medidas habituales.
European Asociation of Paliative Care (EAPC)
- Titulacin con morfina de liberacin normal:
-
- Recomendada por la EAPC, dando una dosis cada 4 h, y
permitiendo un rescate con la misma dosis cada vez que precise (no
ms de uno cada hora). Pasadas 24 horas se suma el total y se pauta
en forma retard, dejando la normal como rescate
41.
- Titulacin con morfina de liberacin retardada:
-
- A dosis moderadas y utilizando morfina oral de liberaci n
normal como rescate cuando aparezca el dolor.
-
- En cada ocasi n que se utilice rescate, anotar dosis y
hora.
-
- La suma de todas las dosis de morfina en 24 horas se dividir
entre dos, resultando la dosis retard para pautar cada 12
horas.
-
- Los cambios en la dosis retard no deben hacerse antes de 48
horas.
- Tambin se puede titular: Prescribiendo morfina subcutnea o
intravenosa, o fentanilo transdrmico y oral transmucosa.
42.
- Toma de dosis extraordinaria de analgsico de accin rpida en
caso de dolor irruptivo:
-
- Siempre ante opioides de liberacin retardada (pautando
instrucciones).
-
- Dolor leve podemos asociar frmaco 1 escaln.
-
- En el resto de casos podemos utilizar:
-
-
- Morfina oral deliberacin normal:
-
-
- Fentanilo oral transmucosa.
Dolor irruptivo : Crisis de dolor agudo que aparece a pesar de
la medicacin de base. 43.
- Morfina oral deliberacin normal:
-
- Dosis 10% dosis total diaria morfina.
-
- Efecto antes de 30 min y duracin 4h.
-
- Si persiste, repetir cada 1-2 h en morfina oral y 15-30 min en
parenteral.
-
- Conveniente anotar cada dosis y hora.
-
- S ms de 3 dosis de rescate, habr que aumentar la dosis retard
de base.
-
- Dolor severo: rescate con morfina subcutnea:
-
-
- Equianalgesia 2:1 (oral:sc).
-
-
- Inicio accin rpido, repetir c/ 15-30 min, luego c/4h.
Comprimidos Morfina oral Lib normal: Sevredol , 44.
- Fentanilo oral trasmucosa (FOTM):
-
- En pacientes con morfina oral o fentanilo TD.
-
- Piruletas de 200, 400, 800 y 1200 g.
-
- Se frota sobre la mucosa, no se chupa (absorcin por mucosa
25%).
-
- Inicio accin en 5 min, pico en 20 min.
-
- Si aparece toxicidad se retira, si a los 15 minutos no cede el
dolor, se repite la dosis hasta dosis mnima eficaz de rescate:
-
-
- Equianalgesia 200 g FOTM = 2 mg de morfina i.v. = 6 mg morfina
oral = 3 mg de morfina sc.
-
-
- Se debe empezar siempre con 200 g .
Comprimidos Fentanilo oral Transmucoso: Actiq 45.
- ROP: cambio de un opioide de 3 escaln por otro. Se
utilizan:
-
- Morfina, metadona, oxicodona y fentanilo.
- Recomendado: empleo de metadona por unidades especializadas y
supervisin por profesionales expertos.
-
- Neurotoxicidad: se recomienda hidratacin y ROP.
-
- Alivio de sntomas: en la disnea pasar a morfina.
-
- Analgsia: dolor resistente paso a metadona.
46. Al cambiar, empezar con un 75% de la dosis equianalgsica
(tolerancia cruzada) Morfina oral 60 mg = 30 mg subcutnea(relacin
2:1) Morfina oral 60 mg/da = Fentanilo 25 g/h(relacin 10:3-5) (2:1)
Morfina oral 6 mg = Morfina i.v. 2 mg(relacin 3:1) = Fentanilo 200
g oral transmucosa 47.
- Metadona, Meperidina, oxicodona.
- Existen otros no comercializados.
- La pentazocina (agonista-antagonista opioide), est
contraindicada en personas que toman agonistas puros, puede causar
deprivacin por su efecto agonista parcial.
48. Principio activo Dosis y pauta Va administra Presentacin
Metadona
- Efecto analgsico de 8h. Vida superior a 15 horas con riesgo de
toxicidad por acumulacin.
Oral Subcutnea
Meperidina (petidina)
- Efeccto analgsico 2-3 h. Duracin tras inyeccin im, equiparndose
75 mg de meperidina con 10 mg de morfina im
Intramuscular Intravenosa
Oxicodona
- Equivalencia: Morfina oral 10 mg = Oxicodona oral 5 mg.
Oral
- Comp de lib retardada de 10-20-40-80 mg.
49.
- Morfina, fentanilo, meperidina y metadona requieren receta
oficial de estupefacientes.
-
- Debe llevar el sello oficial del dispositivo asistencial en el
que trabaja el mdico prescriptor, adems del sello mdico.
-
- Debe acompaarse de la receta ordinaria de la entidad
aseguradora correspondiente.
- Se puede prescribir hasta cuatro envases del mismo opioide con
una sola receta de estupefacientes:
-
- Adjuntando las cuatro recetas ordinarias.
50.
- Frmacos cuya indicacin primaria no es el dolor.
- Tienen efecto analgsico en determinadas situaciones
(coanalgsicos).
-
- Tambin son coadyuvantes frmacos que se administran junto con
los analgsicos para tratar sus efectos secundarios o para atender
otros sntomas asociados.
- Los coanalgsicos se clasifican en:
-
- Para el dolor neuroptico.
-
- Para el dolor seo maligno.
51.
- Coadyuvantes de amplio espectro:
-
- Para diversos tipos de dolor y coanalgsicos tanto para opioides
como para no opioides.
-
-
- Tricclicos (amitriptilina, imipramina),
-
-
- No tricclicos (paroxetina, venlafaxina, maprotilina, trazodona,
duloxetina).
-
- Agonistas alfa-2 adrenrgicos: clonidina.
-
- Neurolpticos (pimozida, flufenacina, otros)
52.
- Coadyuvantes para el dolor neuroptico
-
- Con predominio de disestesias continuas:
-
-
- Antidepresivos tricclicos.
-
-
- Antidepresivos no tricclicos (paroxetina).
-
-
- Anestsicos locales va oral (mexiletina, tocainida,
flecainida).
-
-
- Anticonvulsivos (carbamacepina, gabapentina, fenitona,
valproato, clonacepam);
-
-
- Anestsicos tpicos (capsaicina); crema al 0.075%.
-
-
- Antagonistas NMDA; Calcitonina; Baclofn.
53.
- Coadyuvantes para el dolor neuroptico
-
- Con predominio de disestesias lancinantes o paroxsticas:
-
-
- Anticonvulsivos (gabapentina, pregabalina, carbamacepina,
fenitona, valproato, clonacepam)
-
-
- Anestsicos locales va oral.
-
-
- Antidepresivos tricclicos y no tricclicos.
-
-
- Antagonistas NMDA.; Calcitonina.
54.
- Coadyuvantes para el dolor seo maligno:
-
- Bifosfonatos (clodronato, mebonat, pamidronato...).
-
- Radionclidos (estroncio 89 Sr, samario 153 Sm).
55.
- Principales grupos farmacolgicos coadyuvantes:
-
- Antidepresivos tricclicos.
-
- Antidepresivos no tricclicos.
-
- Antagonistas de los receptores NMDA.
-
- Anestsicos locales va sistmica.
56.
- Corticoides:empleados por su efecto
-
- antiinflamatorio, antianorexgeno y euforizante,
-
- potenciar la accin de los analgsicos y antiemticos.
-
- Si se fracciona, no dar despus de las 18 h porque pueden
producir insomnio.
- Se usan fundamentalmente en:
-
- Dolor por aumento de presin intracraneal.
-
- Dolor por compresin nerviosa y/o medular.
57.
- Corticoides:Equivalencias
- 0,75 mg dexametasona = 4 mg metilprednisolona =5 mg
prednisona,
- 7,5 mg deflazacort = 20 mg hidrocortisona= 25 mg
cortisona..
- Dexametasona , ms usada por:
-
- Es el corticoide ms potente.
-
- No tiene actividad mineralocorticoide, por lo cual no causa
retencin hidrosalina.
-
- Es de eleccin si hay metstasis en SNC por su efecto antiedema
cerebral.
- Por vasubcutnea* , puede causar atrofia cutnea en la zona de
puncin. La mezcla con otros frmacos en infusin continua no es
aconsejable porque puede precipitar.
- La ampolla de 4 mg se puede dar tambin por va oral mientras se
preparan, como frmula magistral,cpsulas con los mg necesarios.
58. Principio activo Indicaciones y pauta Va administra
Presentacin Dexametasona Fortecortin
- Compresin medular: 16-32 mg/d.
- Hipertensin craneal: 8-16 mg/da.
- Compresin nerviosa: 4-8 mg/da.
Oral Intravenosa Intramuscular Subcutnea*
- Cp. (frmula magistral con los mg necesarios).
Prednisona Dacortin
- Dosis equivalente a metilprednisolona
Oral
Metilprednisolona Urbasn
Oral Intramuscular Intravenosa
Deflazacort
- 6-90 mg/da en dosis fraccionada
Oral
59. Principio activo Indicaciones y pauta Va administra
Presentacin Amitriptidina Tryptizol ,Doprelio
- 10-25 mg/24 horas 7 das y subida gradual subiendo a 25-50 mg 1
semana.
- a 50-75 mg, 75- 100 mg/24 horas la 2,3,4 semana.
- Empieza a hacer efecto al 4 da. Si a la 4 semana no ha hecho
efecto se retira.
Oral
Imipramina Tofranill
- 10-25 mg/24 horas 7 das y subida gradual subiendo a 10-25 mg
cada 3-7 d as
Oral
Nortriptilina Norfenazin, Paxtibi
- 10-25 mg/24 horas 7 das y subida gradual subiendo a 10-25 mg
cada 3-7 d as
Oral
60.
- Antidepresivos no tricclicos:
- Sus resultados son ms dbiles, con pocos estudios y muestras
pequeas.
-
- Inhibidores de la recaptacin de serotonina (ISRS):
-
-
- la paroxetina. Existe evidencia en neuropata diabtica. Mejora
los sofocos en cncer de mama y el prurito en cncer avanzado. Poco
sedativa.
-
-
- La fluvoxamina, parecen eficaces en el dolor neuroptico pero
potencian la analgesia por opioides. Toxicidad: riesgo de
pancreatitis.
-
- Inhibidores de la recaptacin de serotonina y
noradrenalina:
-
-
- La venlafaxina y duloxetina muestran efecto analgsico similar a
los tricclicos y superior a los ISRS, con escasa toxicidad. Alivia
el dolor neuroptico con sensacin urente, y los sofocos secundarios
a la castracin quirrgica o qumica en el cncer de prstata y de
mama.
61. Princip. activo Dosis y pauta Va administ Presentacin ISRSS
Paroxetina Paroxetina ,
- 10-60 mg/d a; DI: 10 mg/d a incrementos de 10 mg.
Oral Dosis nica matutina
Fluvoxamina Furoxamina ,
- DI: 50-100 mg/d a . Subida gradual, max 300 mg/d a.
Oral nocturna
Inhibidores duales Venlafaxina Dobupal, Venlabrain
- 37,5 mg/12 h y ajustar. Evitar retirada brusca. DM: 75-225 mg/
d a en dos dosis
Oral
- Comp 37,5-50-75 mg (normal y retard)
Duloxetina Xeristar
- 30 mg/12 h y ajustar. Evitar retirada brusca. DM: 60-120 mg/ d
a en dos dosis
Oral
62.
- Anticonvulsivantes: carbamacepina, valproato o
difenilhidantona, por sus efectos estabilizadores de membrana. La
gabapentina y pregabalina por va oral estn desplazando a otros
anticomiciales como antineurtico y tratamiento en el dolor neurop
tico , con menos efectos indeseables.
Principio Act Indicaciones y pauta Va admin. Presentacin
Carbamacepina Tryptizol ,
Oral Comp 200-400 mg Gabapentina Gabatur, Neurotin ,
- 900-1800 mg/da en tres dosis.
- ..subidas hasta techo 3600 mg/da
Oral Cp 300-400 mg Comp 600-800 mg Pregabalina Lyrica ,
- 75-150 mg /d a en tres dosis
- En 3-7 d as 300mg/d a, aumentando 150mg, cada 3 d as, m ximo600
mg/d a
Oral Comp 25-75- 150-300 mg 63.
- Antagonistas de los receptores NMDA:
-
- Receptor N-Metilo-D-Aspartato,
-
- Ketamina, dextrometrofano, amantadina, memantadina.
- Mecanismo de accin, mediador..
-
- La resistencia a los mrficos en el dolor neuroptico.
-
- La hiperalgesia (aumento de la intensidad dolorosa ante un
estmulo nociceptivo) y la alodinia (respuesta dolorosa ante un
estmulo normalmente inocuo).
-
- La tolerancia a los mrficos.
64.
- Antagonistas de los receptores NMDA:
-
- Ketamina: Su uso debe restringirse a unidades especializadas y
profesionales expertos.
-
- Dextrometorfano: Los estudios desarrollados para comprobar
coanalgesia y disminucin de tolerancia a opioides son con dosis
mayores y no existe evidencia.
-
- Metadona: frmaco con especial inters en la rotacin de opioides.
Su uso debe indicarse por profesionales expertos, en unidades
especializadas.
-
- Amantadina, memantina, magnesio: Han demostrado antagonismo
NMDA con resultados prometedores.
65.
- Anestsicos locales va sistmica :
-
- No es recomendable su manejo por personal no experto.
-
- Se realiza en algunos casos de dolor neurtico intratable. Si
experimenta alivio, ser susceptible de tratamiento con mexiletina
oral. Ambos deben indicarse por profesionales expertos y bajo
control peridico de ECG.
- Mexiletina oral en la neuropata diabtica.
- Tocainamida en la neuralgia del trigmino.
66. Principio activo Indicaciones y pauta Va administra
Presentacin
- Dolor por metstasis sea ltica de diversos tumores.
Oral Intravenosa
Intravenosa
Calcitonina
- Metstasis sea dolorosa. Su uso est siendodesplazado por los
bifosfonatos.
Subcutnea Intranasal Calcitonina 100 UI Estroncio 89 Sr
- Dolor por metstasis sea de tumores hormonodependientes. Puede
aumentar el dolor inicialmente
Intravenosa Uso hospitalario Samario 153 Sm 67. Principio activo
Indicaciones y pauta Va administra Presentacin Nifedipino
- Tenesmo rectal, espasmo esofgico, dolor simptico, mantenido.
10-20 mg/12 h
Oral Sulingual
Baclofen Lioresal ,
- En el dolor neuroptico lancinante o paroxstico iniciar 5 mg.
Cada 8 horas y subir cada tres das hasta 30-75 mg/da o alivio o
toxicidad. No interrumpir bruscamente (abstinencia)
Oral - Cp 10-25 mg Benzodiacepinas
- El dolor con importante componente ansioso y/o contracturas
musculares
Oral Sublingual Rectal
68.
69.
- Sntoma frecuente en el paciente en situacin terminal (90% de
los pacientes oncolgicos).
- Definicin:debilidad generalizada con agotamiento
desproporcionado al grado de actividad fsica, que ocurre incluso en
reposo y no mejora con el descanso, reduciendo la capacidad
funcional progresivamente. Puede acompaarsede dolor muscular
generalizado.
- No siempre se asocia a desnutricin y puede estar mediada por
citocinas, factor de necrosis tumoral e interfern.
70.
- Etiologa: La causa es multifactorial:
-
- La propia enfermedad tumoral avanzada.
-
- Los trastornos metablicos.
-
- Los efectos secundarios de los frmacos.
-
- Depresin, insomnio, alteracin del ritmo sueo/vigilia.
71.
- Criterios ICD-10 Astenia tumoral:
- Los siguientes sntomas deben estar presentes todos o casi todos
los das durante al menos 2 semanas del ltimo mes
-
- A.Cansancio significativo, disminucin de la energa o aumento de
lanecesidad de descansar, desproporcionado para los cambios
recientes de actividad. Se considera positivo cuando estn presentes
5 o mas de los siguientes:
-
-
- Debilidad generalizada, pesadez de brazos o piernas
-
-
- Capacidad de concentracin disminuida
-
-
- Poca motivacin o inters por actividades habituales
-
-
- Necesidad de rehuir determinadas actividades
-
-
- Labilidad emocional al percibir la propia astenia
-
-
- Dificultad para realizar las actividades cotidianas con
normalidad
-
-
- Problemas con la memoria a corto plazo
-
-
- El cansancio tras realizar una actividad se prolonga durante
horas
-
- Los sntomas repercuten de manera significativa clnica y
socialmente sobre el paciente
-
- Hay evidencia por la anamnesis, exploracin o pruebas
complementarias de que los sntomas son una consecuencia del cncer o
de su tratamiento
-
- Los sntomas no se deben a comorbilidad psiquitrica como
depresin mayor, trastornos por somatizacin o delirios
72.
-
- Mantener al paciente y cuidadores informados de la situaci n,
motivos de la astenia y posibles tratamiento.
-
- Favorecer el descanso nocturno, higiene sueo.
-
- Ejercicio adecuado a las posibilidades, evitando las 6 horas
previas a acostarse.
73.
-
- En el caso de anemia: la terapia con hierro y/o eritropoyetina,
si estn indicados, podran retrasar la necesidad de tranfusin
sangunea.
-
- En caso de astenia asociada a depresi n:
-
-
- Antidepresivos(ISRS) y psicoterapia.
- Tratamiento sintom tico :
-
- Psicoestimulantes: El metilfenidato, 5-10 mg por la maana y 5
mg por la tarde. (efectos secundarios, ansiedad, agitaci n y
alteraciones sue o).
-
- Corticoides: prednisona 20-40 mg/24h. Si esperanza de vida
menor a 4 semanas.
-
- Agentes progestacionales: megestrol, si esperanza de vida de m
s de 3 meses.
74.
- Es un sntoma que no se consigue controlar.
-
- Se presenta asociado al sndrome caqexia-anorexia. Caracterizado
por disminucin del apetito, debilidad y adelgazamiento con p rdida
de masa muscular y tejido adiposo.
- Es necesario investigar las causas que la producen, aunque
suelen ser de etiologa multifactorial y no siempre conocida.
75.
-
- Causas digestivas:Nuseas, vmitos o miedo al mismo, alteraciones
de la boca y del gusto, disfagia, vaciamiento lento del contenido
gstrico, estreimiento.
-
- Dolor mal controlado, sobre todo en la regin de la cabeza y el
cuello.
-
- Alteraciones bioqumicas (hipercalcemia...)
-
- Frmacos con efecto anorexgeno.
76.
-
- Que el paciente coma lo que le guste y cuando le apetezca,
evitando comidas con olores y sabores fuertes coma poco y a
menudo.
-
- La dieta debe ser fraccionada y la preparacin sabrosa y vistosa
en platos, poco llenos.
-
- El ambiente agradable cobra especial importancia en la comida
familiar.
-
- Un consejo adecuado disminuye la ansiedad, hay que
desdramatizar el s ntoma recordando que la p rdida de apetito es la
consecuencia
77.
- Tratamiento farmacolgico:
-
- Los corticoidesson preferibles si se requiere su uso
coanalgsico o si la expectativa de supervivencia es menor de un
mes, ya que actan mas rpido y la toxicidad metablica no es muy
frecuente en este tiempo.
-
- El megestroles muy eficaz y de eleccin si la expectativa de
supervivencia supera los tres meses.
-
-
- Efectos secundarios: edemas miembros inferiores, trombosis
venosa profunda, impotencia en varones e intolerancia
gastrointestinal.
-
- Metoroclopramida o procin ticos , si la anorexia se acompa a de
n useas y saciedad precoz.
78. Principio activo dosis y pauta Va administra Presentacin
Dexametason
Oral
- Frmula magistral de cp 4-6-8 mg
Acetato de megestrol. De eleccin si la supervivencia esperada es
superior a 3 meses. Riesgo de tromboembolismo .
- Comenzar con 400 mg/da y ajustar.
- Su efecto comienza a las tres semanas. Si al mes no hay efecto,
se suspende
Oral Comp y sobres de 40-160 mg. Susp 40 mg/ml. 79.
- La fiebre es frecuente en los procesos terminales.
- Es importante realizar una adecuada historia clnica y
exploracin fsica para investigar su causa y tratarla espec
ficamente.
- La percepcin de la temperatura es una sensacin que vara mucho
en cada individuo y que puede quedar oculta a veces por otros
sntomas acompaantes.
80.
-
- Infecciosa: Es la causa ms frecuente. Cuando se presenta en
pacientes con neutropenia constituye un criterio de ingreso
hospitalario.
-
-
- Medicamentos: Medicacin no especfica, quimioterapia,
bioterapia.
-
-
- Trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar.
-
-
- Insuficiencia suprarrenal.
-
-
- Reacciones postransfusionales.
-
-
- Metstasis en el sistema nervioso central.
81.
- Medidas generales:buscar bienestar del enfermo y no bajar
bruscamente la temperatura:
-
- Refrescarlo si tiene calor, aportar lquidos para evitar la
deshidratacin, airear la habitacin, usar compresas tibias en las
zonas ms vascularizadas...
- Tratamiento farmacolgico:
-
- AAS, acetilsalicilato de lisina, paracetamol, metamizol,
ibuprofeno, indometacina, naproxeno (como prueba de fiebre
tumoral)
-
- Corticoides en fiebre tumoral que no cede a AINE.
82.
- La astenia y debilidad muscular se asocian con disminucin
progresiva de la ingesta de lquidos, lo que conduce a una
deshidratacin y a un descenso del dbito urinario.
- La disminucin del dbito urinario por conlleva la acumulacin de
metabolitos derivados de los opioides y otros frmacos, que
contribuyen a la aparicin de delirium.
- Signos y sntomas precoces de neurotoxicidad inducida por
opiides, como son la sudoracin profusa, las mioclonas (movimientos
espontneos de grupos musculares), o los trastornos. En esos casos
estara indicada la hidratacin y rotacin de opioides.
83.
- Otras indicaciones de hidratacin:
-
- La sensacin de sed que no responda a la humidificacin y
cuidados de la boca,
-
- La obstruccin intestinal, o las crisis intercurrentes que
conlleven agravamiento brusco.
-
- Una disfagia de causa tratable, o una infeccin que afecte el
estado general, pueden requerir hidratacin temporalmente hasta que
el tratamiento especfico produzca una mejora.
84.
- En la situacin agnica, la alimentacin e hidratacin van
perdiendo importancia. Para aliviar la sensacin de sed es
preferible extremar los cuidados de la boca, ofreciendo 1 2 ml de
agua cada 30 minutos.
-
- No suele ser necesaria la hidratacin en la fase agnica.
- En Cuidados Paliativos domiciliarios se procura evitar la
sueroterapia en venoclisis y resulta preferible la sueroterapia por
va subcutnea mediante la hipodermoclisis.
-
- Para ello, se utiliza una palomita de 21-23 G en pectoral,
abdomen o raz de miembros. La mayora de las hipodermoclsis pueden
administrase sin hialuronidasa.
85.
- La hidratacin por sonda nasogstrica (SNG) es tambin de uso
conocido, insistiendo en que debe ser la excepcin y no la norma en
situaciones terminales.
- Si hay una mala tolerancia a la SNG se debe valorar la
indicacin de gastrostoma endoscpica percutnea (PEG), en caso de que
se estime una supervivencia prolongada.
86.
-
- Sensaci n desagradable que motiva deseo de rascar y cede o
mejora al hacerlo.
-
- Secundario a proceso tumoral.
-
- Ictericia por obstruccin parcial o total de las vas
biliares.
-
- Procesos infecciosos de la piel.
-
- Alteracin en la hidratacin de la piel.
-
- Secundario a frmacos (cotrimoxazol, rifampicina...)
-
- Alergias a jabones, perfumes... aunque no es frecuente.
87.
-
- Pruritoceptivo: originado en la piel
-
-
- Inflamaci n, sequedad u otras lesiones.
-
- Neurop tico: alteraci n en v a aferente
-
-
- Herpes Zoster, esclerosis m ltiple, tumores cerebrales.
-
- Neur geno: Origen central sin neuropat a.
-
-
- Como el delirio deparasitofobia
88.
-
- Intentar conocer la causa y corregir la causa (retirar f rmacos
que lo provoquen) . Evitar alcohol y comidas picantes.
-
- Ropa poco ajustada, ambiente fresco sin que sea demasiado seco,
tomar baos o duchas tibias. Usar jabones cidos y mantener la piel
hidratada con emolientes. Cortar las u as evitando lesiones por
rascado.
-
- En caso de obstruccin de las vas biliares se debe valorar el
tratamiento paliativo especfico (drenaje biliar percutneo o
endoscpico).
89.
- Tratamiento farmacolgico:
-
- Va encaminado a procurar el descanso del paciente y el alivio
sintomtico. Son de primera elecci n los Antihistam nicos, siendo m
s efectivos los sedativos.
-
- T pico: calamina 8g + xido de cinc 8 g + glicerina 2 g + gel de
bentonita 25g + mentol al 0,5% + agua destilada c.s.p. 100 ml
(temperatura ambiente, agitando antes de usar)
-
- Prurito inducido por opiaceos: utilizar ondansetr on,
paroxetina o hacer rotaci n de opioide.
90.
- Prurito generalizado: ver tabla.
-
- locin de calamina; xido de cinc; mentol 025-2%; capsaicina
0025-0075% (puede provocar irritaci n inicial) ; corticoides tpicos
(si hay inflamacin local).
- Prurito de entidades especficas:
-
- Linfoma Hodgkin, Policitemia Vera: Cimetidina 400mg/12h
-
- Sd paraneoplsico: Paroxetina 20mg/da; Mirtazapina
15-30mg/da
-
-
- Ondansetrn 4-8mg/8h; Paroxetina 20mg/da; Rifampicina ev
300mg/12h (en estudio)
-
- Colestasis: (primero intentar resolver la obstruccin)
-
-
- Pparoxetina 20mg/da; Ondansetrn 4-8mg/8h; Naltrexona
20-250mg/da; Rifampicina 75mg/da; Colestiramina 4g/8h
-
- Insuficienciarenal crnica:
-
-
- Capsaicina tpica 0025-0075%; Antagonistas opioide; Ondansetrn
4-8mg/8h; Talidomida 100mg/d (en estudio).
91. Principio activo Dosis y pauta Va administra Presentacin
Hidroxicina: Sedacin y efectos anticolinrgicos
Oral
Loratadina
Oral
Dexclorferinamina
Oral Intramuscular
Cetirizina
Oral
Corticoides
- Asociar en casos severos.
92.
- Etiologa:pueden ser venosos o linfticos segn su etiopatogenia.
Las causas ms frecuentes son.
-
-
- Inmovilidad; alteraciones circulatorias; caquexia (por
disminucin de protenas plasmticas); insuficiencia cardaca;
trombosis venosa; frmacos; posicional.
-
-
- Presencia de masa tumoral que provoca obstruccin linftica.
Reseccin ganglionar regional (Ej: Cncer de mama). Sarcoma de
Kaposi. Fibrosis post-radioterapia. Infeccin o lesin de los vasos
linfticos. Inmovilidad.
93.
- Es el edema tisular causado por el acumulo de linfa en el
tejido celular subcutneo debido a una alteracin del sistema
linftico.
-
- Hinchazn, entumecimiento, tirantez, rigidez, piel frgil y
gruesa, retraso en la cicatrizacin, signos de infeccin...
-
- Cncer de mama, melanoma maligno operado, radiado, cncer de
prstata, cncer ginecolgico avanzado, metstasis en cuadrante
inferior del abdomen, cncer de ovario, de testculo, colorrectal,
heptico o pancretico.
94.
-
- Reducir el edema (vendaje + ejercicio + masaje linf tico)
.
-
- Control del edema (compresi n, medias elsticas y ejercicio)
.
-
- Paliar los sintomas del edema (de forma individualizada).
-
- Cuidados de la piel, evitando prendas ajustadas, masajes
intensos y exposici n al calor.
-
- Drenaje postural, con elevaci n del miembro en fases iniciales
(o al cronificarse), evitando los cabestrillos.
-
- Masajes circulatorios, seguidos de vendaje elstico.
-
- Prevenir lesiones e infecciones: Evitar puncin, toma de TA,
afeitados, etc., cuidar las uas y tratamiento precoz de las
heridas.
-
- Trabajar los aspectos psicosociales (imagen corporal, prdida
funcional, adaptabilidad del hogar, etc).
-
- Descartar trombosis venosa profunda.
95.
- Tratamiento farmacolgico:
-
- Antibiticos frente a la celulitis o linfangitis
infecciosa.
-
- Analgsicos y coadyuvantes.
-
- Corticoides en algunas ocasiones: Si la causa de la obstruccin
puede mejorar con un antiinflamatorio potente, estara justificado
indicarlos.
-
-
- Dexametasona 8 mg/da inentar durante una semana.
-
- Evitar anticoagulantes, piridoxina, hialuronidasa, o cido
pantotnico que carecen de valor teraputico.
-
- Los diurticos solo indicados en caso de linfedema por
insuficiencia cardiaca, insuficiencia venosa, antiinflamaorios no
esteroideos o corticoides.
96.
- Es aqulla que resulta molesta y requiere cambios de ropa
frecuentes.
-
- Infecciones o toxemia por afectaci n hep tica
-
-
- Farmacolgica (etanol, antidepresivos tricclicos, morfina).
97.
-
- Adecuar la temperatura ambiental.
-
- Secar frecuentemente los pliegues, usando incluso un ventilador
o secador.
-
- Aplicacin de tratamientos tpicos en los pliegues.
-
- Cambiar los tricclicos a venlafaxina o mirtazapina.
-
- Suplementos hormonales en la menopausia inducida (megestrol,
medroxiprogesterona, ciproterona).
-
- Rotacin de opioides e hidratacin en toxicidad secundaria a
opioides.
98.
-
- Cimetidina 400 mg/12 horas.
-
- Ranitidina 150 mg/12 horas.
-
- Indometacina 25 mg/8 horas.
-
- Dexametasona 2-4 mg/ d a.
-
- F rmacos con efecto anticolin rgico:
-
-
- Propantelina 15 mg por la noche.
99.
-
- En la sudoracin paraneoplsica: Naproxeno 250 a 500 mg oral cada
12 horas.
-
- En la sudoracin por fiebre: Antitrmicos pautados de modo
regular.
-
- Secundaria a tratamientos hormonales: Venlafaxina 75 mg/d a
;Paroxetina 20 mg/d a
-
- Secundaria a ansiedad: -Bloqueantes (propanolol 10-40 mg/8h);
Clorpromazina 25 mg/8 h, o Benzodiazepinas.
-
- En casos resistentes: Amitriptilina nocturna: 25 a 50 mg o
Propantelina 15-30 mg cada 8-12 h.
-
- En casos muy rebeldes: Tiodirazina 10-15 mg nocturnos va
oral.
100.
- Definida como un estado de malnutricin severa, no slo debido a
una disminucin de la ingesta sino tambin a una serie de
alteraciones metablicas y hormonales.
- El sndrome de la caquexia tumoral lleva implcito un cambio
agresivo del aspecto fsico y de la capacidad funcional del enfermo
y ello conlleva un intenso sufrimiento para el enfermo y su
familia, con una prdida del rol del paciente y con mucha frecuencia
de su autoestima.
101.
- Etiologa: Frecuente en muchos procesos en fases avanzadas
(neoplsicos, SIDA...) se caracterizan por una serie de sntomas que
son:
-
- Cambio de la imagen corporal.
-
- Frecuentemente, fiebre y dolor.
-
- Deterioro fsico importante y sufrimiento psicolgico.
102.
-
- Intentar mejorar la comprensin del paciente y la familia sobre
la causa del problema.
-
- Explicar que el hecho de forzar la alimentacin no va a tener
unas consecuencias positivas sobre el bienestar del enfermo ni
sobre su supervivencia, siendo una causa de sufrimiento aadido. Se
recomiendan las medidas aconsejadas en la anorexia (comidas
favoritas, a demanda, en pequeas cantidades..., ver Anorexia)
-
- Prestar atencin a las causas evitables que pueden producir
anorexia (micosis, aftas, alteraciones dentarias...)
- Tratamiento farmacolgico:
-
- Los sntomas que se suelen tratar mejor y con mejores resultados
son las nuseas crnicas y la anorexia.
103.
- Es un s ntoma poco frecuente pero que produce gran disconfort
en los pacientes que lo sufren.
-
- Lesiones del sistema nervioso
-
- Insuficiencia respiratoria
-
- F rmacos (diur ticos, Fenotiazidas) .
104.
-
- Clonazepan 0,5-2 mg/ 6-8 horas.
-
- Diazepan 5-10 mg/ 8 horas.
-
- Blacofeno (lioresal ) 5-30 mg/8 horas.
- Calambres secundarios a quimioterapia o radioterapia:
-
- Carbamacepina 200 mg/12 horas.
-
- Fenitoina 200-300 mg/d a.
-
- Clonazepan 0,5 mg/ dosis nocturna.
105.
GlosarioS ntomas 106.
- La mayora de las fstulas en un proceso oncolgico avanzado son
secundarias a infeccin, ciruga o radioterapia, y algunas, por
progresin tumoral.
- Principios del manejo de las fstulas:
-
- Prevenir excoriacin cutnea con apsitos
-
- Recoger las secreciones que producen con sistemas
colectores
-
- Adecuado aporte nutricional y de lquidos, que puede requerir
nutricin enteral parenteral, para mantener un buen balance entre
prdidas y entradas
-
- Prestar apoyo al paciente para que mantenga su autonoma y su
capacidad de socializacin
107.
-
- Aplicando sustancias desodorantes dentro de la bolsa
colectora
-
- Dando al paciente lactobacillus acidophilus, carbn activado
aceite de menta. Alimentos recomendados son el yogur, el perejil la
mantequilla.
-
- Los desodorantes ambientales ayudan.
-
- Cubrir la fstula al cambiar la bolsa colectora, usar una crema
que favorezca la cicatrizacin de fisuras y cubrirlas con un
apsitohidrocoloide.
-
- En las fstulas leo cutneas, la secrecin es muy custica, para lo
que es de ayuda el uso desucralfato tpico .
108.
- F rmacos que reducen las secreciones :
-
- Loperamida 12-24mg/d a(enlentece el trnsito intestinal y
favorece una mayor absorcin ileal).
-
- N-butil bromuro de hioscina 60-120 mg/ da.
-
- Octretida 300-600 g/d a .
109.
- Los sntomas relacionados con una lcera tumoral son:
-
- Exudacin, la infeccin lo incrementa.
-
- Dolor; tambin secundariamente a las curas.
-
- Sangrado local, sobre todo en los cambios de apsitos o
sangrados espontneos si hay vasos mayores erosionados, lo que puede
producir una gran hemorragia.
-
- Afectacin psicolgica por alteracin de la imagen corporal,
-
- Alteracin social por dificultades de comunicacin, impacto en la
familia,
110.
- Combinacin de tratamientos t picos :
-
- Absorcin + Desbridamiento : Hidrogel de alginato clcico
-
- Absorcin + Hemostasia: Apsito de alginato clcico
-
- Absorcin + Fijacin: Apsito hidroregulador
-
- Prevencin del sangrado: Antifibrinolticos tpicos u orales
-
- Tratamiento local del dolor
-
-
- Lidocana 2%-5% gel ( clorhidrato de lidoca n a 2g +
carboximetilcelulosa 2g + agua esterilizada 96g)
-
-
- Gel de morfina (sulfato de morfina 10mg/ml + intrasite gel
8g)
-
-
- Gasas con adrenalina 1/1000
-
-
- Bastones de nitrato de plata
111.
- Dolor: administrar analgesia extra unos 30 minutos antes de las
curas
-
- ( p.ej, en el caso de una paciente que de analgesia de base
tiene pautados 30mg de morfina retardada cada 12horas, deberemos
darle la dosis de morfina rpida que le corresponder, en este caso
10mg)
- Retirada de apsitos y la limpieza: empapar el apsito
previamente en suero fisiolgico, realizar la limpieza por
irrigacinevitando frotar.
- Ambiente tranquilo durante las curas favoreciendo posturas
antilgicas ,
-
- Msica relajante, espacio ventilado , evitaremos el uso de
perfumes, recomendaremos medidas de absorcin de olores, como aguas
suavemente perfumadas, carbn activado en la habitacin, y
fomentaremos la intimidad protegiendo zonas que no deseen ser
vistas.
- Ante sangrado: tener en cuenta el tiempo de aplicacin de las
gasas empapadas en adrenalina 1:1000 como medida hemostsica ya que
podemos provocar necrosis isqumica local.
- Ante infeccin: valorar tratamiento antibitico sistmico
112.
- Recordar que el desbridado puede ayudar a la reduccin del mal
olor pero que comporta riesgo de sangrado y que deberemos
plantearnos el pronstico del paciente antes de realizarlo.
- Cuidar y proteger el tejido periulceral, con apsitos no
agresivos, protegindolo de la humedad.
- Los vendajes utilizados debern respetarla simetra corporal y la
movilidad con el objetivo de favorecer la autoestima y prevenir el
aislamiento social.
- Para el abordaje integral, no debemos olvidar al aspecto social
del problema, deberemos valorar el impacto sobre los cuidadores con
el objetivo de ofrecerles un espacio propio para tratar sus temores
y dudas, no debemos olvidar que en el domicilio se vern en la
necesidad de ofrecer cuidados al paciente tenindose que enfrentar a
una situacin de difcilmanejo y para la que no todas las personas
estn preparadas.
113.
- Una lcera por presi n ( UPP) es cualquier lesin provocada por
una presin ininterrumpida, cizallamiento, friccin y/o combinacin de
ellas que provoca lesin del tejido subyacente.
- Las lceras por presin se pueden clasificar en cuatro estadios,
en funcin del grado de afectacin de la misma .
114.
- Grado I:Eritema que no desaparece con la presin. Piel ntegra.
Decoloracin de la piel, edema, aumento temperatura local, induracin
pueden servir de indicadores particularmente en pacientes con piel
oscura.
- Grado II:Prdida parcial del espesor, que involucra epidermis,
dermis o ambos. Aspecto de abrasin, ampolla o crter poco
profundo.
- Grado III:Afecta a la totalidad de la dermis y al tejido
subcutneo, pudiendo afectar tambin a la fascia muscular pero no ms
all.
- Grado IV:Lesin que se extiende hasta el msculo, hueso o
estructuras adyacentes, tendn, nervios. Podemos encontrar cavernas
y trayectos fistulosos.
115.
- La valoracines la etapa clave en el planteamiento de un
tratamiento correcto.
- Dado que son enfermos de alto riesgo a padecer lceras debido a
su astenia avanzada, frecuente encamamiento y dficit nutricional,
desde el primer momento adoptaremos medidas preventivas.
116.
-
- Valorar el riesgo con escalas de valoracin (Braden, Norton,
Emina).
-
- Valorar el estado de la piel diariamente (prominencias seas,
sequedad o exceso humedad piel, temperatura, maceraciones,
excoriaciones).
-
- Mantenimiento de la piel limpia, seca e hidratada, evitando
masajes en puntos de presin enrojecidos.
-
- Cambios posturales segn situacin del paciente.
-
- Uso de cidos grasos hiperoxigenados (AGH) como opcin preventiva
complementaria.
-
- Colocacin de medidas de alivio de presin en sitios especficos
como las extremidades y las prominencias seas. No usar dispositivos
tipo rosco.
-
- En pacientes encamados, si no hay contraindicacin, poner
lacabecera en ngulo inferior a 30.
-
- Soporte nutricional, segn estado general y pronstico.
117.
- Limpieza herida: lavado de arrastre con suero fisiol gico
al0.9% y jeringa 35cc con aguja con calibre de 19mm
(endovenosa).
- Objetivo de confort y/o mantenimiento:
-
-
- Dolor permanente: analgesiasistmica.
-
-
- Dolor durante la cura:analgesia 30-60 min.previa a la
cura.
-
-
- Analgesia local: lidocaina 2-5%, gel morfina(1mg de morfina por
1gr de hidrogel).
-
-
- Medidas adyuvantes: medidas preventivas, posturales.
-
- Evitar olor : carbn activado, metronidazol(gel 0,75%, pomada
1-2%, solucin5mg/ml, suspensin 40mg/ml).
-
- Evitar exudado : apsitos hidrofibra o alginato clcico, apsitos
hidrocoloides o hidrocelular.
118.
-
- Estadio I : apsito preventivo (hidrocoloide, poliuretano),
AGH
-
- Estadio II : apsito hidrocoloide, hidrogel y/o colagenasa
-
-
- Tejido necrtico, esfacelos o exudado moderado : desbridamiento
quirrgico y/o autoltico (hidrogeles, apsitoshidrocoloides) y/o
enzimtico (colagenasa)
-
-
- Exudado abundante : apsitos hidrofibra o alginato clcico,
apsitos hidrocoloides o hidrocelular.
-
-
- Sangrantes : alginato clcico, apsitos hemostticos de fibrina,
antifibrinolticos (cido aminocaproico), gasas con adrenalina al
1/1000, suspensin de sucralfato o almagato.
-
-
- Sospecha de infeccin : Apsitos de plata en malla de carbn
activado, antibitico tpicos (sulfadiazina argntica, mupirocina,
gentamicina, perxido benzoilo, metronidazol).
-
-
-
- Si infeccin diagnosticada por aspiracin percutnea o biopsia
tisular, tratamiento antibitico especfico
119.
120.
- El cuidado de la boca es imprescindible en el paciente
terminal, y un indicador de buen seguimiento de su atenci n.
- Es importante interrogar a todos los pacientes acerca de su
presencia.
121.
-
- Mantener una buena higiene bucal, como generadora de bienestar
y confort.
-
- Mantener la mucosa y los labios h medos.
-
- Prevenir el dolor, las lceras y las infecciones.
-
- Tratar las alteraciones cuando aparezcan.
122.
-
- Deficiencias nutricionales y de hidratacin.
-
- Procesos infecciosos y lesiones tumorales.
-
- Compromiso del sistema inmunitario.
-
- Tratamiento con radioterapia sobre la cavidad oral.
123.
-
- Cepillar dientes y lengua con dentfr ico infantil y cepillo
suave. Se aconseja hacerlo cada 4 horas con soluci n desbridante
(en especial si hay sarro), y eliminar las costras del paladar y
lengua.Los raspadores linguales son tiles en la lengua
saburral.
-
- La torunda o dedo ndice protegido con un guante o gasa puede
servir para humedificar la boca o en casos en los que el cepillado
resulte dif cil. Hay que frotar los dientes por fuera y por dentro,
las cavidades internas, la lengua y el paladar.
-
- Es fundamentar la higiene de las pr tesis (cepillado y
enjuagues), si ajustan mal mejor retirarlas.
124.
-
- Para humedificar la boca , se recomienda a umentar la ingesta
de l quidos (sorbos de agua, zumos de frutas con cubitos de hielo o
enjuagues de manzanilla con limn). Otras medidas son saliva
artificial (10 grs de metilcelulosa, 0,2 ml esencia limn; 1 litro
de agua) cada 2-4 horas y masticar pia o chicles sin azucar.
-
- Son recomendables los enjuagues bucales:
-
-
- Solucin OMS: 1 litro agua; 1 cucharadita bicarbonato; 1
cucharadita de sal y jarabe de menta. 15-30 cc cada 4-6 horas.
-
-
- Clorhexidina al 0,12-0,20% tras las comidas principales, tiene
accin antibacteriana y antifngica. No en caso de xerostoma.
125.
-
- Para eliminar el sarro enjuagar la boca previamente con
soluciones desbridantes.
-
- Para mantener los labios hmedos utilizaremos tras la limpieza
de la boca, barras de cacao, cremas hidratantes labiales o geles de
metilcelulosa al 1%. NO utilizar vaselina.
-
- La hidratacin por va intravenosa o subcutnea no ha demostrado
que mejore la sequedad de boca.
126.
- Soluciones desbridantes :
-
- Vitamina C efervescente (un trozo de pastilla)
-
- Agua oxigenada diluida al 50% con suero fisiolgico.
-
- 100 cc de agua (medio vaso) + una cucharita de bicarbonato (5
gr) + 3 ml de agua oxigenada.
-
- Agua con Bicarbonato (dos cucharadas con una de agua).
- Se aplica la soluci n con cepillo o torunda y luego se enjuaga
con agua gasificada. E vitar el agua oxigenada diluida durante m s
de dos d as en caso de costras y mucositis, pues impedir la curaci
n de esta.
127.
-
- Los antispticos orales y en especial si tiene alcohol pueden
resecar la mucosa y irritar si hay estomatitis.
-
-
- Clorhexidina al 0,12-0,20% es el de elecci n. ;
-
-
- Hexetidina; Povidona Yodada
-
- Gel de lidocana viscosa al 2%. Antes de las comidas en frmula
magistral, los preparados comerciales son irritantes.
-
- 250 ml de suero glucosado al 5% con 2 ampollas de lidocaina ak
2% y 10 ml de metamizol magn sico.
128.
-
- Soluci n de nistatina. La solucin se puede administrar en forma
de cubito de hielo. Se puede tragar.
-
- En caso de prtesis: Puede sumergirsepor la noche en esta soluci
n, y en caso de no tener metal, tambi n en soluci n dehipoclorito
al 1%.
-
- Es de utilidad en aftas orales dolorosas y mucositis en
enjuagues de forma t pica cada 8-12 h.
129.
- Xerostom a(sequedad de boca):
-
-
- Comps 5 mg/8 horas y ajustando la dosis hasta un techo de 30 mg
al da.
-
-
- Contraindicada: glaucoma cr nico, EPOC y asma grave, enfermedad
cardiovascular y ulcera gastro-duodenal. Con precauci n en
hiperplasia pr stata.
130.
-
- Enjuagues con nistatina (suspensin oral). El tratamiento t pico
en menos eficaz que el sist mico en caso de no respuesta o
afecciones graves utilizaremos f rmacos orales.
-
-
- 1 litro de manzanilla con 60 ml de nistatina y 1-2 ampollas de
mepivaca na. Enjuagues varias veces al d a desechando la mezcla en
24-48 horas.
-
- Soluci ones desbridantes y cuidados de pr tesis .
-
- Soluci n anest sica si precisa.
131.
- Infecciones v ricas(VHS 1 ):
-
- Placas amarillentas f cilmente arrastables en mucosas,
dolorosas. Pueden aparecer ves culas en labios y asocian
fiebre.
-
- Aciclovir 200 mg, 5 veces al d a durante 5-10 d asValaciclovir
500 mg cada 12 horas, 5-10 d as.
-
- Asociando enjuagues con povidona yodada cada 4-6 horas.
132.
-
- Anest sicos locales en forma de spray.
- Mucositis post-radioterapia o quimioterapia :
-
- Puede ser til la amifostina i.v. previa a la radioterapia como
profilaxis, y el cido hialuronico posteriormente.
133.
-
- Es importante conocer las posibles causas:
-
-
- Empalagoso o dulce neumon a por neumococo.
-
-
- Si recuerda el pescado puede deberse a fallo renal.
-
-
- Si es como amoniaco y/o humedad puede ser fallo hep tico
-
- Un olor f tido puede deberse a boca s ptica o neoplasia de
boca, de tracto gastrointestinal o una obstrucci n intestinal. En
estos casos pueden ser tiles los gargarismos con povidona yodada al
7,5%.
-
- La Nistatina puede ser de utilidad
134. Principio activo Dosis y pauta Va administra Presentacin
Nistatina
- 1-5 cc cada 4-6 h. mantener el mayor tiempo posible en la
boca
T pica
Miconazol
T pica
Ketoconazol
Oral
Fluconazol
Oral
Itraconazol
Oral
135.
- Las nuseas crnicas constituyen un sntoma frecuente y molesto en
pacientes en situacin terminal.
- Las causas son mltiples. Siendo fundamental realizar una
correcta anamnesis y exploraci n f sica
- Cada vez son mayores las evidencias que sugieren que puede ser
un componente del sndrome de caquexia.
136.
- Etiolog a: (m s frecuente)
-
- Irritacin gastrointestinal.
-
- Aumento de la presin intracraneal.
-
- Bioqumica (hipercalcemia, uremia...)
-
- - Otros tratamientos (AINE, corticoides...)
-
- -Patologa intestinal o pancreaticobiliar porcryptosporidiumu
otros patgenos.
-
- - Secundarios a medicamentos.
-
- - Insuficiencia suprarrenal.
- Debidas a otras causas concurrentes
137.
-
- No forzar la ingesta, ingerir pequeas cantidades de lquidos o
alimentos preferiblemente frios.
-
- Evitar los malos olores, y extremar cuidados de la boca.
-
- Butirofenonas y fenotiacinas: indicados en tratamiento de
vmitos de origen central (opioides, alteraciones metablicas)
-
- Procinticos: en v mitos de origen visceral y digestivo.
-
- Antihistam nicos: En alteraci n de origen vestibular.
-
- Anticolinergicos: Ante oclusi n intestinal.
138. Haloperidol Metoclopramida Dexametasona No respuesta No
respuesta No respuesta + Dexametasona + Dexametasona + Haloperidol
Ante ausencia de respuesta asociarOndansetron + dexametasona
Alteraciones viscerales: Estimulacin directa centro del vmito
139. Princip activ Dosis y pauta Va administ Presentacin Procin
ticos Metoclopramida Clorhidrato
Oral Subcut nea(no mezclar)
Domperidona
- 10 mg/6-8 horas, 20-120 mg/d .
- 15 min antes de los alimentos.
Oral Rectal
