Embed Size (px)
Citation preview
Guía del Usuario
Porque Los que te quieren te cuidan… En Planisalud queremos brindarte una excelente experiencia en atención y servicio de calidad.
Incorporamos procesos que nos permiten ofrecerte respuestas oportunas a tus requerimientos; además contamos con un equipo de Atención al Cliente altamente calificado, orientado a darte el soporte y la asesoría necesaria sobre todos nuestros productos y servicios de salud, puedes contactarnos a través de nuestros teléfonos y correo electrónico:
0800-PLANI24 (0800-7526424) ó (0212)- [email protected]
Nos sentimos complacidos por elegirnos
para que juntos cuidemos tu salud.
En Planisalud somos prevención con sentido humano.
Plan INTEGRAL EMERGENCIAS ¿Qué hago en caso de una emergencia médica?
Te sugerimos contactar nuestro servicio de Atención Médica Domiciliaria llamando al 0-500-6387663, para coordinar la asistencia de un médico que te atienda en el lugar donde te encuentres, y, de ser necesario, éste gestione inmediatamente el traslado al Centro de Salud de tu preferencia o al más cercano a través de nuestro servicio de ambulancias.
Si decides acudir directamente a un Centro Médico afiliado a nuestra Red de Proveedores y encuentras alguna dificultad en ser atendido, debes notificarlo llamando al 0800-PLANI24 (0800-7526424).
Una vez estés en el Centro de Salud, garantizamos que serás atendido conforme a las coberturas contratadas.
¿Qué necesito hacer para que me atiendan?
Identificarte como afiliado de Planisalud, presentando tu Carnet y tu Cédula de Identidad o del beneficiario que requiera el servicio.
Completar el formulario de Declaración de Siniestro que te entregan en el Centro de Salud.
¿Disfruto de este servicio en todo el país?
Actualmente, el servicio de Atención Médica Domiciliaria se ofrece en el Área Metropolitana de Caracas y en las principales ciudades del país a través de Metromed, sólo debes contactarlo llamando al 0500-6387663 y nos encargamos de enviarte un médico y una ambulancia a tu lugar de residencia u oficina. Para mayor información puedes verificar las ciudades donde ofrecemos el servicio visitando nuestra página Web www.planisalud.com
En Planisalud nos encontramos en un proceso de expansión ampliando las ciudades donde operamos; por ello, en aras de brindarte la mayor atención, en el supuesto de no disponer de este servicio en tu localidad, te brindamos la asistencia en el lugar más cercano al sitio donde te ubiques, coordinando conjuntamente contigo algún punto céntrico de encuentro para gestionar el traslado en ambulancia a un Centro de Salud.
Para mayor información visita nuestra página Web www.planisalud.com
¿Cómo solicito sólo el servicio de Atención Médica Domiciliaria?
En los casos donde consideres prioritario recibir Atención Médica Domiciliaria, podremos atenderte en la comodidad de tu casa u oficina. Para ello puedes llamar al 0500-6387663 donde te brindaremos asesoría médica las 24 horas de los 365 días del año.
Ofrecemos traslados programados en ambulancia desde tu domicilio o lugar de trabajo hacia los Centros de Salud afiliados y/o viceversa, cuando tu condición lo amerite.
Actualmente este servicio está disponible sólo en el Área Metropolitana de Caracas y en las principales ciudades del país a través de la empresa Metromed.
No olvides que…
Si eliges acudir a una Clínica de tu preferencia que no pertenezca a nuestra Red de Proveedores, se manejará la figura del Reembolso, en base al gasto razonable y justificado del monto facturado. Al final de esta guía te indicamos cuáles son los recaudos que debes presentar.
Al dirigirte a uno de nuestros Centros de Salud afiliados, Planisalud cubre tus gastos en base a la cobertura contratada, considerando las excepciones estipuladas en las cláusulas de tu contrato.
¿Qué hago en caso de una emergencia odontológica?
Llama al 0800-SIGMADE (0800-7446233) donde te atenderemos las 24 horas del día, para que nuestros operadores te pongan en contacto con un especialista y así determinar el diagnóstico e indicarte a dónde debes acudir.
Plan INTEGRAL
¿Qué debo hacer en caso de requerir hospitalización, cirugía o maternidad programada?
Seguir los siguientes pasos:
Completar la planilla de solicitud de autorización con todos tus datos y tu firma.Presentar el presupuesto detallado de gastos, preparado por la Clínica o Centro Médico correspondiente.Anexar el respectivo Informe Médico en el cual se especifica el tratamiento y/o la intervención a practicarse.
Anexar los resultados de los exámenes que avalen el diagnóstico y tratamiento a aplicarte (Entiéndase Rx, TAC, Exámenes de Laboratorio, etc.)
Consignar todos estos recaudos en nuestras oficinas para que sean procesados por el Departamento de Especialidades Médicas.
Planisalud otorga la respectiva Autorización dentro de los cinco (05) días hábiles siguientes a la fecha en que hayan sido recibidos todos estos documentos.
No olvides que…
Entregarlos los recaudos a nuestro Departamento de Atención al Cliente personalmente, a través de tu corredor o enviarlo por servicio de encomienda (courrier).
La Autorización tiene una validez de treinta (30) días continuos, contados a partir de la fecha de su emisión.
Revisar en tu contrato las condiciones y exclusiones establecidas.
Tu Plan Integral contempla la cobertura de las medicinas por prescripción médica, hasta por un (1) mes luego de la hospitalización.
¿Mi Plan Integral incluye la cobertura para atención odontológica y oftalmológica? Sí, contamos con estos servicios por el convenio que mantenemos con nuestra Red de Proveedores. El proceso de solicitud es muy sencillo:
Llama al 0800-SIGMADE (0-800-7446233) para coordinar una cita a través de uno de nuestros operadores.
Acude a tu cita el día y hora pautada, presentando tu Carnet y tu Cédula de Identidad.
En caso de no poder asistir, por favor cancela telefónicamente tu consulta médica, máximo con 24 horas de anticipación, llamando a nuestra Central de Citas.
¿Si acudo a un odontólogo de mi preferencia puedo tramitar un reembolso?
No aplica el reembolso para este servicio; se ofrece exclusivamente a través de nuestra Red de Proveedores, por cuanto tienes a tu disposición una amplia lista de profesionales especializados en distintas ramas de la odontología a nivel nacional.
¿Si acudo a un oftalmólogo de mi preferencia puedo tramitar un reembolso?
En este caso sí aplica el reembolso según la cobertura establecida en tu Contrato de Afiliación.
¿Qué incluye la cobertura de Odontología y Oftalmología?
Odontología: Consulta Diagnóstica, Medicina Bucal, Operatoria, Periodoncia, Endodoncia, Extracciones Dentales, Ortopedia de los Maxilares, Radiología y Urgencias, entre otros.
Oftalmología: Consulta Diagnóstica, Estudio de la Agudeza Visual, Balance de los Movimientos Oculares, Discriminación de Colores, Toma de Tensión Intraocular, Biomicroscopia, Gonios Copia, Fondo de Ojo y Emergencias, entre otros.
Para mayor información consulta el Anexo de Cobertura Adicional referente al Servicio Odontológico o contáctanos a través del 0800-PLANI24 (0800-7526424).
ATENCIÓN MÉDICAPREVENTIVA En Planisalud somos Prevención con Sentido Humano… Por ello nos preocupamos por tu bienestar, ofreciéndote el Plan de Medicina Preventiva como un anexo a nuestro Plan Integral. De esta manera te brindamos una cobertura que permite anticiparte a posibles enfermedades y preservar así tu salud.
Hemos creado para ti y los tuyos un Protocolo Preventivo avalado por un Personal Médico Especializado, diseñado en función a las distintas edades y necesidades de nuestros afiliados. Puedes disfrutar de este servicio siempre y cuando lo contrates complementariamente al Plan Integral.
¿Qué incluye este servicio preventivo?
Contempla consultas médicas, exámenes de laboratorio, radiología, imagenología y vacunas. Puedes informarte más consultando nuestros Programas de Medicina Preventiva que se detallan más adelante, de acuerdo a la edad y sexo del afiliado.
Para hacer uso de este servicio puedes elegir entre las siguientes opciones:
Acudir a uno de los Centros de Salud afiliados a nuestra Red de Proveedores. En este caso te emitimos previamente una orden de servicio según tu requerimiento y te enviamos un mensaje de texto a tu celular con el número de autorización, el cual debes indicar a tu llegada en la recepción de dicho Centro. También te enviamos la autorización al correo electrónico que hayas suministrado en tu Contrato de Afiliación.
Acudir a la Clínica o Especialista de tu preferencia que no pertenezca a nuestra Red de Proveedores, pero debes pagar el servicio contra reembolso, de acuerdo a las condiciones y excepciones establecidas para estos casos al final de esta guía.
SERVICIO DE MEDICINA
Nuestro Plan Integral cubre los medicamentos prescritos por tu médico tratante por un período de un (1) mes, luego de una hospitalización o por un tratamiento ambulatorio a consecuencia de una enfermedad, accidente o intervención quirúrgica cubierto por este contrato.
Sin embargo, al contratar el Anexo de Medicinas extendemos este servicio hasta por tres (3) meses (para enfermedades agudas) y hasta por treinta (30) días (para lesiones leves) luego de emitido el respectivo récipe, para que puedas adquirir los medicamentos que necesites en la tienda de salud o farmacia de tu preferencia afiliada a nuestra Red de Proveedores.
También cubrimos los gastos por este concepto que hayas pagado directamente, presentando las facturas para su reembolso, siempre y cuando la patología esté cubierta en tu Contrato de Afiliación, y una vez cumplas con los trámites para que opere el mismo.
Debes seguir los siguientes pasos:
Completar la Planilla de Solicitud de Autorización con todos tus datos y firma.
Anexar el récipe de prescripción suscrito por el médico tratante.
El récipe debe indicar la dosis y frecuencia con que se debe administrar el medicamento.
Presentar el Informe Médico detallado que justifique la prestación del servicio de medicinas solicitado.
No olvides que…
Estos recaudos debes entregarlos a nuestro Departamento de Atención al Cliente personalmente, a través de tu corredor o enviarlo por servicio de encomienda (courrier).
La Autorización se otorga el primer día hábil siguiente a la fecha en que fueren consignados los documentos.
Con esta Autorización puedes dirigirte directamente a la tienda de salud o farmacia de tu preferencia afiliada a nuestra Red de Proveedores, que indiques en tu solicitud, para retirar tus medicamentos.
¿El Servicio de Medicinas cubre tratamientos por enfermedades crónicas?
No. Dentro de las condiciones del Anexo de Medicinas al Contrato de Afiliación, sólo se establecen coberturas para enfermedades agudas y lesiones leves.
No olvides que…
En este anexo están excluidas las medicinas homeopáticas y vitaminas.
Si tienes dudas llámanos al 0-800-PLANI24 (0800-7526424) donde nuestro equipo de Atención al Cliente gentilmente te brindará la asesoría que necesites.
MATERNIDAD Y CUIDADO AL RECIÉN NACIDO ¿Qué cubre mi anexo de maternidad?
Al contratar Maternidad como anexo a tu Plan Integral, puedes contar con los siguientes beneficios:
Consultas prenatales (una mensual).
Ecosonogramas (máximo cuatro durante el período de gestación)
Servicios Hospitalarios.
Una Consulta Postnatal.
Atención Neonatal, hasta por treinta (30) días luego del nacimiento del bebé. Posterior a este plazo, debes incluirlo en la lista de familiares o beneficiarios de tu Contrato de Afiliación.
En caso de requerirlo debes seguir los siguientes pasos:
Llama al 0-800PLANI24 (0800- 7526424) para que nuestro equipo de Atención al Cliente programe tu cita según la disponibilidad.
Al llegar al Centro de Salud correspondiente debes indicar el número de Autorización, el cual recibirás a través de un mensaje de texto en tu celular y en un correo electrónico.
Acude a tu cita el día y hora fijados, sólo debes presentar tu Carnet y Cédula de Identidad.
Si no puedes asistir debes notificarlo con 24 horas de anticipación para cancelar tu consulta, llamando a la Central de Citas.
No olvides que…
Si eliges otra Clínica o Centro de Salud que no pertenezca a nuestra Red de Proveedores se manejará la figura del reembolso, en base al gasto razonable y justificado del monto facturado.
En cualquiera de los casos si eliges tramitar consultas obstétricas y ecosonogramas previstos en el Anexo de Maternidad éstos serán debitados del total de la cobertura contratada.
¿Conoces tus DERECHOS?
Por regulación gubernamental tienes derecho a denunciar cualquier inconveniente relacionado o bien con la prestación de nuestros servicios, o con la atención que recibas en el Centro de Salud al que asistas, las 24 horas del día, ante la Sala Situacional de la Superintendencia de la Actividad Aseguradora (Sudeaseg) a través de los siguientes canales de contacto:
0-800-SALUSEG (0800-7528734) ó (0212)- 9051576/ 9051516 y 9051568.
FAX: 0212- 9051684Correo electrónico:
Adicionalmente queremos que conozcas algunos de tus derechos como afiliado de Planisalud:
Llamar o acudir personalmente a nuestras oficinas en el horario de 8:00 a.m. a 12:00 p.m. y de 1:00p.m. a 5:00 p.m. para ser atendido oportunamente sin ningún tipo de discriminación. Escoger libremente al Médico y/o Centro de Salud de tu preferencia perteneciente a nuestra Red de Proveedores, o en caso de querer acudir a cualquier otro pagar contra reembolso, siempre y cuando se cumplan las condiciones estipuladas en tu contrato. Obtener información adecuada y oportuna sobre los planes y servicios de Salud que ofrecemos para que escojas libremente conforme a tus intereses y necesidades. Formular peticiones, consultas, reclamos y/o sugerencias en forma directa o a través de un intermediario sobre los derechos derivados de tu Contrato de Afiliación y recibir debida y oportuna respuesta.
Recibir el pago correspondiente por concepto de accidentes, emergencias, o reembolsos, en la forma estipulada en tu contrato, sin ser obligado a recibir pagos por equivalente, salvo que esa posibilidad esté claramente prevista en él y sea aceptada en forma expresa por las partes. Solicitar la intervención del ente que regula nuestra actividad – La Superintendencia de la Actividad Aseguradora (Sudeaseg) – en la resolución de los conflictos o controversias que con ocasión de la ejecución de tu Contrato de Afiliación se puedan presentar. Ser atendido con celeridad y diligencia por los médicos y Centros de Salud afiliados a nuestra Red de Proveedores.
Si quieres conocer más sobre tus derechos te invitamos a leer la Ley de la Actividad Aseguradora publicada en la G.O.
Número 39.476 del 29 de julio de 2010, disponible en la página Web de la Superintendencia de la Actividad
Aseguradora: www.sudeseg.gob.ve
REEMBOLSOS
Para tramitar tu reembolso debes seguir los siguientes pasos:
Completar la Planilla de Solicitud de Reembolso con todos tus datos y firma.
Anexar el Informe Médico con el diagnóstico preciso y el tratamiento correspondiente.
Presentar las facturas o recibos de pago por Honorarios Médicos debidamente canceladas.
Presentar las facturas por gastos de farmacias soportadas por los respectivos récipes médicos.
Presentar las facturas por gastos de laboratorio, radiografías, y exámenes realizados de acuerdo a la patología presentada, acompañadas de la respectiva orden médica y el resultado de los exámenes que confirmen el diagnóstico.
Entregar toda la documentación antes señalada en original y copia en nuestras oficinas ya sea personalmente, a través de tu corredor o enviarlo por servicio de encomienda (courrier); en un lapso no mayor de treinta (30) días continuos, contados desde la fecha en que se efectuó el gasto.
No olvides que…
En caso de ser necesario, el paciente puede ser examinado por un profesional de la salud perteneciente a nuestra Red de Afiliados, a los fines de verificar el diagnóstico, quedando por cuenta de Planisalud el costo de tal evaluación médica.
Una vez verificada la procedencia del reclamo Planisalud reembolsará el pago del mismo en un plazo no mayor de treinta (30) días continuos a la recepción de la solicitud.
