Guia visitas-domiciliarias-blanco-y-negro

Editor: Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social. Dirección General de Atención Primaria de Salud. Dirección General de Programas de Salud.

Material: Serie Atención Integral a la Familia y Comunidad para los Equipos de Salud de la Familia - ESF, Guía de Territorialización.

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Abril, 2012. Asunción, Paraguay

GUÍA DE VISITAS DOMICILIARIAS Serie Atención Integral a la Familia y Comunidad para los Equipos de Salud de la Familia - ESF

AUTORIDADES

Dra. Esperanza MartínezMinistra

Dra. Raquel EscobarViceministra

Dra. Esther NavarroDirectora General

Dirección General de Atención Primaria de la Salud

Dra. Margarita María BazzanoDirectora General

Dirección General de Programas de Salud

Dr. Iván AllendeDirector General

Dirección General de Vigilancia de la Salud

Dra. María Esther NavarroDirectora General

Dirección General de Atención Primaria de la Salud

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FICHA TÉCNICA

Responsables Dra. Margarita María BazzanoDirectora GeneralDirección General de Programas de Salud

Dr. Iván Allende Director GeneralDirección General de Vigilancia de la Salud

Dra. María Esther Navarro Directora GeneralDirección General de Atención Primaria de la Salud

Coordinación técnicaDra. Raquel RodríguezAsesora médica Dirección General de Programas de Salud

Dra. Nancy YegrosDirección General de Atención Primaria de la Salud

Cooperación Técnica TC-41 ENSP-FIOCRUZ/MS Brasil

Coordinación GeneralDr. Antonio Ivo de Carvallho Director Escuela Nacional de Salud Pública

Coordinación TécnicaDr. Carlos Eduardo Aguilera CamposDocente del Programa de Atención Primaria de la Facultad de MedicinaUniversidad Federal de Rio de Janeiro, Brasil

Equipo TécnicoLic. Ana Laura Brandão Lic. Letícia Milena Ferreira da Silva

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Equipo Técnico OPS/OMS Paraguay Dr. Rubén FigueroaRepresentante

Dra. María Angélica GomesAsesora Sistemas y Servicios de Salud

Participantes y colaboradores para la elaboración y validación

Coordinadores regionales de APS:Dr. Rangel García, I RS ConcepciónLic. Lidia Quintana, IIº R.S. San PedroDr. Cristian Yegros, IIIº R.S. CordilleraLic. Brígida Sánchez,VIIº R.S. ItapúaDra. Graciela de Arrechea, VIIIº R.S MisionesLic. Eusebio Verón, IXº R.S. ParaguaríDr. Edmundo Arias, Xº R.S. Alto ParanaDr. Arturo Rabito, XIº R.S. CentralDr. Waldo Mieres, XIIº R.S. ÑeembucúDra. Carolina Estigarribia, XVº R.S. Pte. HayesDr. Alfredo Ocampos, XVIIIR.S. CapitalLic. Luisa Ramírez, XI R.S Central

Miembros de los ESF Dr. Nelson Miranda, Guairá, USF San SalvadorDra. Alicia Macedo, Asunción, USF RepublicanoDra. Cristina Silva, Asunción, USF KamsatDr. Luis Meza, Luque, USF Marín Kaa'guyDra. Patricia Calderini, Asunción, USF Santa AnaDr. José Riveros, Cordillera, USF Acuña de FigueroaLic. Sandra Valdez Mendoza, Paraguarí, USF NdavarúDr. Hugo Vidonlansky, Central, USF KumbarityDr. Cesar Cristaldo, Central, USF Yataity

Lic. Vidalia Flecha, Central, USF Villa ElisaDra. Celeste Pavón, Central, USF Capiatá

Lic. Florentino Zapatta, V° R.S. Caaguazú

Héctor Torres Viera, Central, USF Yataity

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Directores RegionalesDra. Stella Velázquez, XVIII R.S. CapitalDra. Griselda Brun, XIV R.S. Pte. Hayes

Otros participantesDra. Blanca Villalba, Dirección de Salud Integral de la Niñez y AdolescenciaLic. Nancy de. Cardozo, Dirección de Promoción de la SaludLic. Rebeca Benítez, Dirección de Gestión Social del Territorio, DG APSLic. Beatriz Martínez, Dirección General de Salud Indígena

Editor: Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social. Dirección General de Atención

Primaria de Salud. Dirección General de Programas de Salud.

Material: Serie Atención Integral a la Familia y Comunidad para los Equipos de Salud

de la Familia - ESF, Guía de Visitas Domiciliarias.

Diagramación y Diseño: Natalia González Rahi

Abril, 2012. Asunción, Paraguay

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Índice

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3. Bibliografía 16

1. Consideraciones generales 8

2. Visita domiciliaria 8

2.1 Tipos de visitas domiciliarias 9

2.2 Agendamiento de las visitas 10

2.3 Actitud durante las visitas 11

2.4 Planificación de las visitas 11

2.5 Registro y evaluación de las visitas 12

2.6 Principales actividades de la visita domiciliaria

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1. Consideraciones generales

Para lograr un impacto y reducir la desigualdad en la salud, es crucial la identificación de grupos prioritarios, utilizando como criterio su inserción territorial. Esta identificación debe ser precisa. En este sentido, el análisis de los micro territorios, adoptada por el ESF en la definición de cobertura de cada ACS, es una herramienta muy útil para la lógica de la Vigilancia de La Salud. Los residentes de una misma zona están sujetos a ambientes ecológicos y socioeconómicos similares, y comparten por regla general, la misma condición de vida, tales como instalaciones sanitarias, tipos de vivienda, instalaciones domésticas, ingreso familiar, nivel de educación, acceso a bienes públicos como recolección de basura, agua, saneamiento, transporte, escuela, ocio, etc. Su discriminación y análisis son útiles para identificar los grupos prioritarios, así como los agravantes y factores de riesgo para la salud distribuidos en forma desigual en el territorio. Este es un paso importante en la búsqueda de la equidad de las acciones de salud.

La identificación del riesgo y las lesiones pasibles de control en los micro territorios se llevan a cabo de acuerdo a parámetros técnicos, utilizando la información disponible en los servicios de salud, pero también se debe tener en cuenta la experiencia y la percepción de la comunidad. Son informaciones cualitativas y se refieren a su propia percepción de la desigualdad, de la historia de carencia, sufrimiento y dolor. En general, las áreas de mayor riesgo y que deben ser priorizadas, tienden a ser las de más reciente ocupación. Se trata de familias que se establecieron precariamente. No están bien estructuradas social y económicamente, y son sometidas a algún proceso de exclusión debido a la falta de oportunidades de empleo, de servicios públicos, etc.

Los micros territorios con mayor vulnerabilidad o riesgo deben tener una atención diferenciada, teniendo en cuenta sus necesidades a fin de responderlas de acuerdo a las metas de indiferencia cero definidas por el Ministerio de Salud Pública. En este proceso estarán siendo identificadas familias con mayor riesgo de acuerdo a sus condiciones de vida y salud. Por lo tanto, se debe aumentar la atención, el enfoque comunitario y domiciliario de la acción de salud, no sólo del equipo, sino de todos los otros profesionales de áreas técnicas involucradas en la Vigilancia de la Salud.

2. Visitas domiciliarias

Las visitas domiciliarias tienen por objeto supervisar el estado de salud de las familias. El ESF debe realizar visitas programadas o dirigidas a la atención de la demanda espontánea, de acuerdo con los criterios epidemiológicos y con la identificación de situaciones de riesgo.

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El acompañamiento de los Agentes Comunitarios de Salud (ACS) a los micro territorios seleccionados del área de responsabilidad de los ESF, es fundamental para la identificación de las necesidades, el conocimiento detallado de los factores que ponen en riesgo la salud de las familias y el acompañamiento sistemático a cada familia.

2.1 Tipos De Visitas Domiciliarias:

Ÿ VISITAS A DEMANDA Y/O DE URGENCIAS: Son aquellas solicitadas por la persona o familiar porque existe algún tipo de limitación para desplazarse hasta la USF, como por ejemplo una dolencia aguda o el empeoramiento de un problema crónico u otro tipo de limitación como secuelas de ACV, amputación, cirugía reciente.

Ÿ DE REABILITACIÓN: Son las realizadas a individuos o familias que necesitan acompañamiento periódico, por ejemplo, pacientes crónicos o adultos mayores encamados, discapacitados, personas con trastornos mentales, egresos de internaciones hospitalarias, u otros casos considerados por el ESF como situación de riesgo. Pueden ser semanales, quincenales, mensuales o como lo disponga el propio ESF.

Ÿ INTERNACIONES DOMICILIARIAS: son las realizadas a personas que necesitan tratamiento en la casa, generalmente son necesarias para pacientes terminales donde una gran parte de los cuidados pueden ser realizados por los familiares. Los ESF apoyan y manejan la situación para promover la calidad vida mediante cuidados paliativos en ese momento, en conjunto con los profesionales de los Hospitales.

Ÿ BÚSQUEDA ACTIVA: es la búsqueda de individuos o familias que no acudieron a la USF para determinado tratamiento, vacuna o control. Incluye también la búsqueda de determinados síntomas, enfermedades o situaciones de riesgo en el contexto de la vigilancia de la salud.

Ÿ DIAGNÓSTICO: Levantamiento de condiciones ambientales, culturales o psico-sociales que puedan estar causando un problema de salud: enfermedades infecciosas, alergias (asma), hábitos alimentarios, condiciones de vivienda que puedan estar asociadas a riesgos de accidentes o caídas (ancianos), saneamiento (agua y excretas), basura, roedores y otros vectores etc.

Ÿ CONSEJERÍA: cuando el equipo tiene problemas para la adhesión de las personas a un tipo de recomendación o tratamiento: uso de medicamentos, recomendación de dieta o ejercicio, cambio de hábitos y el cuidado personal (higiene, etc.)

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Ÿ EDUCACIÓN: Desarrollo de actividades de educación o promoción de salud.

Es importante insistir que todos los miembros del ESF tienen como una de sus atribuciones la realización de visitas domiciliarias. Dependiendo del objetivo y de la tarea a desempeñar en el domicilio éstas podrán ser mejor desarrolladas por uno y otro profesional. Para algunas actividades la tarea podrá ser de competencia exclusiva de uno de ellos. Por ejemplo, para informar de un óbito en la familia que haya ocurrido en la casa, solamente el médico podrá hacerlo. En el caso de que un paciente necesite cambiar su sonda urinaria o realizar una revisión de la curación de una ostomía será necesaria la presencia del enfermero.

2.2 Agendamiento de las Visitas

Las visitas deben ser previamente agendadas con el consentimiento, anuencia o pedido de los responsables del domicilio o jefe de la familia. Por regla general, las visitas son muy apreciadas y los pobladores reciben bien a los miembros del equipo. Vale la pena recordar que nadie está obligado a abrir su casa a nadie. Por ello se debe trabajar en forma positiva demostrando y comprobando los beneficios de esta actividad. En caso de que haya rechazo a la visita, el hecho debe ser tomado con naturalidad y respeto.

Habrá por cierto alguna otra oportunidad para un nuevo contacto y una nueva opción de aproximación y convencimiento. Se debe tener mucha sensibilidad para comprender el momento oportuno y la manera adecuada de aproximarse y establecer una relación de confianza. El entrar en la casa de una familia representa no solo estar en el espacio privado de una familia, sino también participar de todo lo que este espacio representa: hábitos, comportamientos, creencias, cultura, en fin su propia historia. La Visita Domiciliaria es la principal actividad de los Agentes Comunitarios de Salud (ACS) La construcción de un sólido y duradero vínculo con las familias es necesaria para el desarrollo de las acciones de promoción. Los ACS pueden ser una referencia para las familias o en especial para aquellos miembros más necesitados de una atención diferenciada. Así los ACS pueden aconsejar, orientar, auxiliar a los miembros de las familias en diversas situaciones, procurando una vida más saludable: como cocinar utilizando alimentos más saludables, cambiar los pañales al bebé a fin de evitar paspaduras, aconsejar a una madre estar más presente en el día a día escolar de los niños, etc.

Como se puede ver los límites entre la vida cotidiana y el lado profesional son muy estrechos en esta relación. Por ello es siempre útil estar atentos y no traspasar determinados límites. Estos siempre estarán dados por el respeto a la autonomía, a la

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libertad y autodeterminación de los individuos y familias. Se debe considerar que cada persona y cada familia tienen su propia dinámica de vida.

2.3 Actitud durante las visitas

Con las modificaciones en la estructura familiar que vienen ocurriendo en los últimos tiempos, resulta cada vez más difícil clasificarla en un modelo único. Por ello la forma de abordar a las familias debe ser muy cuidadosa por parte de los profesionales. Estos deben siempre evaluar la adecuación, aceptación, satisfacción y los resultados prácticos de su actuación. La tarea de orientar, monitorear, aclarar y escuchar, resulta en un papel de educador. Por lo que es fundamental que sean comprendidas las implicaciones de lo que eso representa.

Los ACS y los profesionales del equipo deben despojarse de sus preconceptos sobre lo que consideran una “familia ideal”, una “familia estructurada”, o lo que viene a ser una persona ”trabajadora” o “saludable”.

Todas estas ideas preformadas pueden alejar más que aproximar al profesional a la comunidad en su tarea de educador. Para el desarrollo de un buen trabajo en equipo, es fundamental que tanto los ACS como los demás profesionales aprendan a interactuar con la comunidad, sin hacer juicios en cuanto a cultura, creencias, religiones, situación económica, etnia, orientación sexual, deficiencia física, etc.

Todos los miembros del equipo deben RESPETAR las diferencias entre las personas, adoptando una postura de escucha, tolerancia a los distintos principios, creencias y valores que no sean los propios y adoptando una actitud imparcial.

2.4 Planificación de las visitas

De la misma forma como se hacen con las consultas, las visitas domiciliarias a ser realizadas en un determinado día, deben ser muy bien planeada. Se debe buscar utilizar bien el tiempo disponible y respetar el tiempo de las personas visitadas. Es importante una agenda de visitas domiciliarias, lo que ayudará mucho en el acompañamiento de las familias del área de trabajo. También es recomendable definir el tiempo de duración de las visitas, debiendo ser adaptadas a la realidad del momento.

La persona a ser visitada debe ser informada del motivo e importancia de la visita. Se la debe llamar por su nombre, demostrando respeto e interés. Evidentemente las visitas de acompañamiento de una determinada situación tendrán una duración menor que una visita para abordar un problema nuevo. Se debe equilibrar el número de visitas de

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primera vez o nuevas a fin de que no sean excesivas en un mismo día.

En una visita para abordar un nuevo problema es necesario poner mucha más atención ya que el motivo de la visita debe ser muy bien explicado para provocar una buena receptividad y adhesión de la familia. Es necesario preguntar si la familia autoriza o si tiene el tiempo disponible para esta visita, adelantando cuanto tiempo se estima la duración de la actividad, se debe preguntar siempre si puede ser recibido en aquel momento.

2.5 Registro y evaluación de las visitas

Los registros adecuados de las actividades realizadas y de otros datos relevantes son importantes para constar en el registro general de actividades de la unidad y para alimentar los sistemas de información. Estos datos ayudan en el planeamiento del sistema de salud en su conjunto

Después de la realización de la visita, se debe evaluar en equipo el alcance del objetivo inicial, si fueron logrados y si las informaciones necesarias fueron recogidas. Esto es importante para corregir posibles errores y posibilitará planear las próximas visitas. La detección de dudas y debilidades deben ser tenidas en cuenta para capacitación permanente.

Todas las actividades deben basarse en las necesidades de cada familia que debe ser definida por el equipo de salud, evitando que cada profesional haga su propia lista de prioridades. Puede ser que se identifique una situación de riesgo o vulnerabilidad y eso demandará la realización de otras visitas con mayor frecuencia. Este tema será desarrollado con más profundidad en la guía de trabajo en equipo.

Cuadro de planificación e informe de visita domiciliaria.Este informe debe ser incluido en la historia clínica.

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Fuente del cuadro: Adaptado del modelo propuesto por Takahashi & Oliveira.

2.6 Principales actividades de la visita domiciliaria:

Ÿ Identificar a los pobladores por franja etaria, sexo, raza y composición familiar. Se puede resaltar situaciones como la existencia de niños recién nacidos, embarazadas, discapacidades, ancianos, desempleados, etc.

Ÿ Conocer las condiciones de vivienda, de ocupación, ingresos, hábitos, creencias, valores, religión, opciones de ocio, etc.

Ÿ Conocer los principales problemas de salud de los pobladores de la comunidad, tales como enfermedades crónicas, infecciosas, genéticas, enfermedades mentales, etc.

Ÿ Comprender y tratar de actuar en situaciones de hábitos desfavorables, como por

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USF Nombre de la Unidad de Salud de la Familia y ESF

Fecha

Nombre del profesional/ACS

Nombre del usuario/Familia a ser visitada

Dirección Dirección completa y puntos de referencia para facilitar su localización

Motivo de la visita

Informe de la visita Breve registro de las observaciones hechas en la casa y los datos recogidos en información verbal, Debe incluir las necesidades identificadas o comunicados por los usuarios o sus familiaresHacer resumen de las intervenciones y/o recomendaciones realizadas.

Escala de riesgo de la familia Registro de la puntuación de riesgo y su clasificación

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ejemplo tabaquismo, sedentarismo, alimentación, uso de drogas, alcoholismo, etc.

Ÿ Comprender y tratar de actuar en aspectos que son desconocidos por la comunidad y que pueden perjudicar su salud como por ejemplo la no realización de exámenes preventivos.

Ÿ Identificar las familias que necesitan un acompañamiento especial debido a una situación de riesgo o vulnerabilidad.

Ÿ Identificar individuos en situación de riesgo o vulnerabilidad como puérperas, recién nacido, anciano, encamados o personas portadoras de discapacidad.

Ÿ Promocionar y orientar sobre las actividades y servicios ofrecidos en la Unidad

Ÿ Desarrollar acciones en la comunidad interactuando con otros sectores presentes en la comunidad.

Ÿ Promover la salud, a través de acciones sobre el cuidado de la higiene del cuerpo, en la preparación de alimentos, agua potable, cuidado de la casa y su entorno.

Ÿ Orientar a la población en cuanto al uso correcto de medicamentos (uso, plazo de validez, acondicionamiento, prescripción, etc.)

Dispensarización

Las personas del territorio deben estar dispensarizadas de acuerdo a la clasificación establecida en 4 grupos: 1) aparentemente sanos, 2) con riesgo, 3) enfermos y 4) discapacitados o con secuelas(más detalles ver guía de trabajo en equipo).


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Las familias deben tener una clasificación de vulnerabilidad, para lo cual se utilizará una escala, que se describe en la guía de trabajo en equipo (más detalles ver guía de trabajo en equipo). Esta escala clasifica a las familias en 4 grupos:

Para considerar que una persona está dispensarizada se deben haber cumplido los requisitos siguientes:Ÿ Tener reflejados en la historia de salud familiar e individual, sus datos

sociodemográficos y los inherentes a su estado de salud.Ÿ Que se le haya practicado una evaluación integral por el ESF y como consecuencia

pertenezca a uno de los grupos de dispensarización establecidos.Ÿ Que en el último año el seguimiento se haya realizado con la periodicidad

Ÿ

Ÿ

requerida, de acuerdo con sus características individuales.

Luego que las personas hayan sido dispensarizadas y sus familias clasificadas según vulnerabilidad se deben planificar las visitas domiciliarias según su graduación.Puede que una persona enferma viva en una familia de riesgo, por lo que las visitas deben ser más frecuentes de lo establecido.

Respuestas alcanzadas según formulario de vulnerabilidad

Puntuación Clasificación por color

Muy baja vulnerabilidad 0-20 Blanco

Baja vulnerabilidad 20-30 Verde

Media vulnerabilidad 30-40 Amarillo

Alta vulnerabilidad 40-53 Rojo

Grupo 1: APARENTEMENTE

SANO: Valorarlo una vez al año en consulta o terreno. Incluir en

acciones de promoción de salud.

Grupo 2: CON RIESGO:

dos veces al año. Excepto factores de riesgo

priorizados: hábito de fumar, alcoholismo, sedentarismo, riesgo

preconcepcional según necesidad, hasta lograr

reducir riesgo.

Grupo 3: ENFERMOS:

dos veces al año. Excepto enfermedades prioritarias: ERC, HTA,DM,cardiopatía, cáncer, cuadros agudos, tres o más veces al año,

hasta lograr control.

Grupo 4:CON DISCAPACIDAD: Tres veces al año en

consulta o terreno según tipo de discapacidad.

Trabajar en estrategia. Rehabilitación basada en

la comunidad



Bibliografía

Ÿ Abramovay Miriam et al, Juventude, Violência e Vulnerabilidade Social na América Latina: desafios para Políticas Públicas. Brasília : UNESCO, BID, 2002. 192 p.Castiel LD. Estudos sobre tecnociências e risco na sociedade contemporânea. Disponível em http://www.ensp.fiocruz.br/projetos/esterisco/.

Ÿ Coelho FLG, Savassi LCM. Aplicação de escala de risco familiar como instrumento de organização das visitas domiciliares. RBMFC, vol. 1, número 2, p.19- 26.2), 2002.

Ÿ Fletcher RH, Fletcher SW, Wagner EH. Epidemiologia Clínica: elementos essenciais. 3ª ed. Ed. Artes Médicas, Porto Alegre, 1996, 281p.

Ÿ Takahashi & Oliveira. A Visita Domiciliar no Contexto da Saúde da Família. In: Manual de enfermagem. Brasília: Ministério da Saúde, 2001.

Ÿ Vayghan JP, Morrow RH. Epidemiologia para os Municípios. São Paulo, Hucitec, 1992, Série Saúde e Debate 54.

Ÿ Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. O trabalho do agente comunitário de saúde / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. – Brasília : Ministério da Saúde, 2009. 84 p. : il. – (Série F. Comunicação e Educação em Saúde).

Ÿ El Salvador. Ministerio de Salud. Viceministerio de Salud de Políticas Sectoriales. Dirección de Regulación. Viceministerio de Servicios de Salud, Dirección del Primer Nivel de Atención “Lineamientos para el Desarrollo de Actividades en los ECOS FAMILIARES” 1a. Edición. San Salvador. El Salvador, C.A., 2011.

Ÿ Alfonso L, Hernández M. Guía Metodológica de la Atención Primaria de Salud, 2006, disponible en: www.cpicmha.sld.cu/.../guia_metodologica_aps/.

Ÿ Batista Moliner R, Sansó F, Feal P, Lorenzo F y Corratgé H. La dispensarización: una vía para la evaluación del proceso salud-enfermedad. Rev Cubana Med Gen Integr 2001;17(2):109-20.

Ÿ Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social. Políticas Públicas para la calidad de Vida y Salud con Equidad. Asunción: 2008.

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