KATA PENGANTARPuji syukur kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan karunia-Nya pada penulis sehingga mampu menyelesaikan refreshing ini tepat pada waktunya. Shalawat serta salam senantiasa tercurah kepada Nabi Muhammad SAW, keluarga, serta para pengikutnya hingga akhir zaman.Refreshing ini dibuat dengan tujuan memenuhi tugas kepaniteraan stase ilmu bedah serta penyusun berharap pembaca bisa mengetahui serta memahami lebih dalam tentang pembahasan penyusun yaitu tentang dasar-dasar ilmu kedokteran (preklinik) yang berkaitan dengan hernia.Penyusun mengakui masih banyak terdapat kesalahan di dalam pembuatan refreshing ini sehingga refreshing ini masih belum sempurna. Penyusun harapkan kritik dan saran dari pembaca untuk menambah kesempurnaan laporan ini.Terimakasih penulis ucapkan pada pembimbing dr. Asep Tajul Mutaqin Sp.B yang telah membantu penyusun hingga penyusun dapat menyelesaikan pembuatan refreshing serta membantu dalam kelancaran pembuatan refreshing. Terimakasih juga pada semua pihak yang telah membantu penyusun dalam mencari informasi dan mengumpulkan data guna kelengkapan isi refreshing.Penyusun berharap semoga laporan ini dapat bermanfaat bagi penyusun khususnya serta bagi pembaca pada umumnya.

Cianjur, Maret 2015

Penyusun

BAB 1PENDAHULUAN"Hernia" berasal dari kata Latin yaitu ruptur (pecah). Hernia didefinisikan sebagai penonjolan abnormal suatu organ atau jaringan melalui defek pada dinding sekitarnya. Meskipun hernia dapat terjadi di berbagai bagian tubuh, kerusakan ini paling sering melibatkan dinding perut, terutama daerah inguinal. Hernia dinding perut hanya terjadi di lokasi ketika aponeurosis dan fascia yang tidak tertutup oleh otot lurik. Daerah yang paling sering termasuk inguinal, femoral, daerah pusar, linea alba, bagian bawah garis semilunar, dan daerah sayatan sebelumnya. "Leher" atau lubang dari hernia terletak pada lapisan terdalam musculoaponeurotic sedangkan kantung hernia dilapisi oleh peritoneum dan menonjol dari leher. 2Hernia eksternal menonjol melalui seluruh lapisan dinding perut, sedangkan hernia internal adalah penonjolan usus melalui defek dalam rongga peritoneum. Hernia interparietal terjadi ketika kantung hernia yang terkandung dalam lapisan musculoaponeurotic dari dinding perut.2Hernia inguinalis diklasifikasikan menjadi hernia direct atau indirect. Kantung hernia inguinalis yang indirek melewati dari cincin inguinalis internal yang miring ke arah cincin inguinal eksternal dan akhirnya ke dalam skrotum. Sebaliknya, kantung dari hernia inguinal yang direk menjorok ke luar dan ke depan dan medial ke cincin inguinal internal dan pembuluh epigastrika inferior. Meskipun kadang-kadang sulit untuk membedakan antara hernia inguinali direk dan indirek . 2

BAB IIPEMBAHASANA. AnatomiLapisan dinding abdomenKulit, lemak subkutan, Fascia Scarpas, muskulus oblique externus, muskulus oblique internus, muskulus transversus abdominis, fascia transversalis, peritoneal fat dan peritoneum.3Struktur internalBatas kanalis inguinalis : 3 Dinding anterior: External oblique aponeurosis Dinding posterior: Transverse abdominalis muscle aponeurosis dan fascia transversalis Batas medial: Transverse aponeurosis dan fascia transversalis Batas lateral: Muskulus abdominal transversalis Inferior crus: Transverse aponeuroticofascia Superior crus: Sebagian dari aponeurosis transversal ( lengkungan aponeurotic transverse). Korda spermaticus

Nyhus classic parasagittal diagram of the right midinguinal region illustrating the muscular aponeurotic layers separated into anterior and posterior walls. The posterior laminae of the transversalis fascia has been added, with the inferior epigastric vessels coursing through the abdominal wall medially to the inner inguinal canal (From Read RC: The transversalis and preperitoneal fasciaea re-evaluation. In Nyhus LM, Condon RE [eds]: Hernia, 4th ed, Philadelphia, JB Lippincott, 1995, pp 5763.) 2

Anatomy of the important preperitoneal structures in the right inguinal space. IEV, inferior epigastric vessels; IPT, iliopubic tract; VD, vas deferens; GV, gonadal vessels; EIV, external iliac vessels. (From Talamini MA, Are C: Laparoscopic hernia repair. In Zuidema GD, Yeo CJ [eds]: Shackelfords Surgery of the Alimentary Tract, 5th ed. Philadelphia, WB Saunders, 2002, vol 5, p 140.) 2

VascularisasiPembuluh darah cremaster: Dibentuk dari pembuluh epigastrika inferior dan melewati dinding posterior kanalis inguinalis. Menyediakan vaskularisasi : muskulus Cremaster dan tunica testis.3SarafSaraf genital 3 Lokasi: Perjalanannya bersama dengan pembuluh cremaster untuk membentuk berkas neurovaskular Asal : Dari L1 dan L2 Motorik dan sensorik: Mensarafi otot cremaster, kulit pada skrotum dan labiaSaraf Iliohypogastric, ilioinguinal dan cabang genital dari saraf genitofemoral : Saraf Iliohypogastric dan ilioinguinal saling berhubungan Berasal dari T12 dan L1 Sensorik: Untuk kulit bagian inguinal, pangkal penis, dan medial paha atas. Cabang genital dari saraf genitofemoral: Terletak di atas korda spermatika, pada 60% orang ditemukan di belakang atau di dalam otot cremaster. Sering tidak dapat ditemukan atau terlalu kecil.

This anterior-to-posterior view demonstrates the relationship of the five major nerves of the groin (ilioinguinal, iliohypogastric, genitofemoral, lateral femoral cutaneous, and femoral) to other anatomic landmarks. 1

The transversalis fascia analogues from an abdominal perspective. 1

Peritoneal landmarks when looking at the groin from inside the abdomen. 1

Struktur kanalis femoralisDari lateral ke medial: Saraf, arteri, vena, ruang kosong dan Lymponodus. 3

Anatomi TriangleSegitiga Hesselbach: Daerah segitiga di dinding perut bagian bawah. Segitiga hesselbach merupakan tempat hernia inguinalis direk. Batas-batas segitiga hesselbach adalah : 3 Batas inferior: Inguinal ligamen Batas medial: Rectus abdominis Batas lateral: Pembuluh darah Inferior epigastric

B. DefinisiHernia merupakan masalah kesehatan yang umum terjadi. Sekitar 10% dari populasi mengalami hernia selama hidupnya, diperkirakan 3-4% diantaranya adalah laki-laki. Hernia inguinalis indirek terjadi sekitar 50%, sedangkan hernia inguinal direk yaitu 25% dan 15% hernia femoralis. 3Penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan. Hernia inguinalis biasanya dikeluhkan oleh pasien dengan benjolan didaerah inguinal. Pasien merasakan nyeri atau ketidaknyamanan didaerah inguinal. 3C. EpidemiologiSekitar 75% dari semua hernia abdominalis terjadi pada inguinal. Hernia indirek melebihi jumlah hernia direk sekitar 2: 1, sedangkan hernia femoralis mempunyai proporsi yang jauh lebih kecil. Rasio kejadian hernia inguinalis pada laki-laki: perempuan adalah 7: 1. Ada sekitar 750.000 herniorrhaphies inguinal dilakukan per tahun di Amerika Serikat, dengan 25.000 untuk hernia femoralis, hernia umbilikalis 166.000, untuk hernia insisional 97.000, dan 76.000 untuk hernia abdominalis yang lainnya. 1Hernia femoralis lebih sering terjadi pada pasien yang lebih tua dan orang-orang yang sebelumnya telah menjalani operasi hernia inguinalis. Hernia inguinalis yang kongenital umumnya terjadi pada individu dengan berat lahir rendah dengan dominan hernia di sisi kanan. 1Table Inguinal Hernia Prevalence by Age

Age (Years)2534354445545564657475+

Current prevalence (%)121520262934

Lifetime prevalence (%)151928344047

Current = repaired hernias excluded; Lifetime = repaired hernias included.

D. Etiologi 1Table Presumed Causes of Groin Herniation

Coughing

Chronic obstructive pulmonary disease

Obesity

Straining

Constipation

Prostatism

Pregnancy

Birthweight less than 1500 g

Family history of a hernia

Valsalva maneuvers

Ascites

Upright position

Congenital connective tissue disorders

Defective collagen synthesis

Previous right lower quadrant incision

Arterial aneurysms

Cigarette smoking

Heavy lifting

Physical exertion (?)

E. Klasifikasi External hernia: Kantung hernia menonjol sepenuhnya melalui dinding perut. Contoh : Hernia Inguinal (Indirek dan direk), femoral, umbilical dan epigastric. Intraparietal hernia: Kantung hernia terdapat dalam dinding perut. Internal hernia: Kantung hernia tersebut terdapat dalam rongga visceral. Contoh : Hernia diafragmatik (Kongenital atau didapat) Reducible Hernia: Bila isi kantong dapat dikembalikan kembali ke dalam rongga perut. Irreducible (inkarserata) hernia: Bila isi kantong tidak dapat dikembalikan kembali ke dalam rongga perut. Hernia Strangulata: Gangguan vascularisasi yang menyebabkan jaringan mengalami hipoksia lalu terjadi nekrosis. Sering terjadi dengan lubang kecil dan kantung besar. 3

Nyhus Classification of Groin Hernia 2F. Jenis Hernia1. Hernia InguinalisRasio kejadian hernia inguinalis antara laki-laki dan perempuan yaitu sekitar 25 : 1. Perbandingan antara hernia indirek dan direk pada laki-laki sekitar 2:1. Perempuan jarang terkena hernia direk. Kejadian untuk strangulasi dan hospitalisasi meningkat seiring bertambahnya usia. Menyebabkan 15-20% obstruksi di usus. 3a) Faktor risiko Hernia pada dinding abdomen terjadi pada daerah aponeurosis dan fascia tanpa pelindung dari otot lurik. Dapat terjadi kongenital atau didapat Kelemahan dari muskulus oblique internus karena tekanan intra abdominal Kerusakan jaringan ikat (transverse aponeurosis dan fascia). Disebabkan oleh stres fisik sehingga menyebabkan tekanan intra-abdomen, merokok, penuaan, penyakit jaringan ikat, penyakit sistemik, perubahan dalam struktur. Faktor lain : Distensi abdomen, asites yang kronik akan meningkatkan tekanan intraabdominal.3b) Gejala Nonsimptomatik: Beberapa pasien tidak mempunyai gejala dan tidak mengetahui bahwa mereka terkena hernia. Simptomatik: Berbagai ketidaknyamanan yang berkaitan dengan isi kantung dan tekanan oleh kantung pada jaringan yang berdekatan. Nyeri: Membaik ketika pasien berbaring Hernia inguinalis biasanya tidak menimbulkan rasa sakit pada testis. Demikian juga, nyeri testis biasanya tidak menunjukkan terjadinya hernia. 3c) Diagnosis Sebuah tonjolan di daerah inguinal merupakan diagnostik utama di sebagian besar hernia inguinalis. Berkaitan dengan rasa sakit atau ketidaknyamana di wilayah tersebut, tetapi hernia inguinalis biasanya tidak sangat menyakitkan kecuali telah terjadi strangulasi dan inkarserasi. Kadang-kadang pasien mungkin mengalami parestesia terkait dengan kompresi atau iritasi saraf inguinal oleh hernia.2Daerah inguinal harus diperiksa pada posisi terlentang dan berdiri. Pemeriksa harus memeriksa secara visual dan meraba daerah inguinal, mengamati terjadinya ketidaksimetrisan, tonjolan, atau massa. Pasien diminta batuk atau melakukan manuver Valsalva yang dapat mengidentifikasi hernia.2

Digital examination of the inguinal canal 1

d) PenatalaksanaanPrinsip pengobatan 3 Mengembalikan struktur anatomi yang terganggu Perbaikan fascia dan aponeurosis, bukan otot Resusitasi pada kasus hernia strangulata dengan gangren, syok atau dengan obstruksi usus Memperbaiki defekPembedahan 3 Herniotomi adalah operasi dengan memotong jaringan yang mengalami hernia. Dilakukan pada pasien yang mengalami hernia kongenital pada anak. Herniorrhaphy adalah dengan membuka kantong hernia, mengembalikan isinya ke tempat normal, melenyapkan kantung hernia, dan menutup dengan jahitan yang kuat. Dilakukan pada pasien dewasa karena tekanan intraabdomen yang lemah. Contohnya1) Lytles repair : menyempitkan cincin internal dengan menjahit dinding medial.2) Bassinis repair : menjahit tendon conjoint ke bagian ligamentum inguinal3) Oglives repair : plikasi fascia transversalis4) Mc vays repair/ Coopers repair : conjoint tendon dijahit ke ligament coopers.5) Laparoscopic repair : membutuhkan pengalaman dan skill yang baik. Nyeri postoperasi minimal, membutuhkan anastesi lokal atau umum dan lebih mahal.

Iliopubic tract repair. Top, Sutures lateral to the cord complete reconstruction of the deep inguinal ring. These sutures encompass the transversus abdominis arch above and the cremaster origin and iliopubic tract below. Bottom, The complete repair is ready for wound closure. The reconstruction of the deep ring should be snug but also loose enough to admit the tip of a hemostat. (From Condon RE: Anterior iliopubic tract repair. In Nyhus LM, Condon RE [eds]: Hernia, 2nd ed. Philadelphia, JB Lippincott, 1974, p 204.) 2

(Reproduced from Arregui ME, Nagan RD [eds]: Inguinal Hernia: Advances or Controversies? Oxford, England, Radcliffe Medical, 1994.) 2

e) Indikasi operasi Umumnya, semua hernia harus diperbaiki kecuali risiko operasi lebih besar dari pada manfaat. 3f) Klasifikasi Hernia Inguinalis Direk IndirekHernia Inguinalis Direk 3 Terletak posterior korda spermatika Hampir tidak pernah memasuki skrotum Umumnya pada usia tua Pada perokok yang akan melemahkan jaringan sekitar Faktor predisposisi : kerja berat, batuk, mengejan, dan lain-lain Dapat menyebabkan kerusakan nervus ilioinguinal.Gejala 3 Nyeri di daerah inguinal Nyeri bertambah dengan kerja beratHernia inguinalis Indirek 3 Jika kongenital, terkait dengan tidak menutupnya prosesus vaginalis Bilaeral pada sepertiga kasus Umumnya dapat terjadi pada laki-laki dan perempuan Terjadi pada semua umur Kejadian hernia inguinalis indirek lebih banyak pada laki-laki dari pada perempuan Dalam dekade pertama kehidupan, hernia sisi kanan lebih umum dari pada kiri (karena keterlambatan turunnya testis kanan)

2. Hernia FemoralisHernia femoralis terjadi melalui saluran femoralis yang dibatasi oleh bagian superior yaitu saluran iliopubic, inferior oleh ligamen Cooper, lateral oleh vena femoralis, dan medial oleh persimpangan saluran iliopubic dan ligamen Cooper. Hernia femoralis menghasilkan massa atau tonjolan di bawah ligamentum inguinalis. 2Perbandingan kejadian hernia femoralis antara Perempuan : laki-laki = 2 : 1, lebih banyak pada usia yang lebih tua, jarang pada anak dan 20% menjadi strangulata setelah 3 bulan dan 45% setelah 21 bulan. 3

Boundaries of femoral ring and femoral orifice. (Courtesy Parviz K. Amid, Alex G. Shulman, Irving L. Lichtenstein, modified.) 4

Femoral hernia. A, An aberrant obturator artery passes medial to hernial sac (dangerous to incise lacunar ligament). B, Aberrant obturator artery passes lateral to hernial sac (safe to incise lacunar ligament). (Modified from Skandalakis JE, Gray SW, Akin JT Jr. The surgical anatomy of hernial rings. Surg Clin North Am 1974;54:1227-1246; with permission.) 4Gejala 3 Sakit didaerah femoral Keluhan Ileus obstruksi Jika terjadi strangulasi maka nyeri hebat dan dapat terjadi shock Benjolan dibawah ligamentum inguinale Diffrential Diagnosis 3 Inguinal hernia Saphenous varices Enlarged femoral lymph node Lipoma Femoral artery aneurysm Psoas abcess

3. Hernia UmbilikalisHernia umbilicalis didapat 3Faktor yang berkaitan : Asites, obesitas dan kehamilan yang seringKomplikasi Strangulasi dari colon maupun omentum Ruptur yang terjadi pada sirosis dengan asites yang kronik.Hernia umbilicalis pada anak 3 Umumnya terjadi pada bayi Kegagalan cincin umbilikus untuk menutup dan menyebabkan defek sentral di linea alba Inkarserata jarang terjadi

Umbilical hernia. A, Section through normal umbilicus. B, Section through umbilical hernia. C, Lateral view of hernia. Dashed line, line of incision. (Modified from Skandalakis JE, Gray SW, Akin JT Jr. The surgical anatomy of hernial rings. Surg Clin North Am 1974;54:1227-1246; with permission.) 4 Penatalaksanaan 3 Biasanya akan menutup spontan pada usia 3 tahun jika defek 2 cm Anak usia 3 sampai 5 tahun Benjolan mengganggu anak dan orang tua4. Hernia Lainnya 3-Ritchers hernia-Littres hernia-Garengoffs hernia-Pantaloon hernia-Maydls hernia-Spigelian hernia-Coopers hernia-Lumbar hernia-Perineal hernia-Incisional hernia-Eventration

DAFTAR PUSTAKA1. Brunicardi, F Charles. 2005. Inguinal Hernias. Schwartzs Principles of Surgery. Eighth edition. New York. Mc Graw-Hill.2. Courtney M.Townsend. 2004. Hernias. Sabiston Text Book Of Surgery 17 th ed. Texas. Elsevier.3. Fischer. 2007. Introduction to Hernia Section. Mastery of Surgery, 5th Edition4. Skandalakis' Surgical Anatomy . Abdominal Wall and Hernias . New York. Mc Graw-Hill.