odelo de Historia Clnica HISTORIA GENERAL


1-DATOS PERSONALES Y ANTECEDENTES

Nombre:
Fecha de nacimiento:
Estado civil:
Peso: Talla: Sexo
Direccin: Telef:
Trabajo:
Otros intereses:

Antecedentes familiares:

Familigrama:



2-MOTIVO DE CONSULTA







Tratamiento farmacolgico actual



Antecedentes quirrgicos y farmacolgicos

o QUIRURGICOS



o FARMACOLOGICOS



Estudios complementarios (Ver anexos)




Breve resumen sobre su estado al momento de la primera consulta


Antecedentes personales: Lnea de la vida

EDAD PATOLOGIA ------------ EVENTOS DE VIDA

































3- INSPECCIN Y OBSERVACIN
ESTADO NEURO PSIQUICO Y COORDINACIN MOTORA:
Trastornos de la motricidad
Trastornos del lenguaje
Trastornos sensitivos
Trastornos en los reflejos tendinosos

ESTADO EMOCIONAL:
Depresivo
Estresado
Ansioso
Triste y asustado
Desorientado
Eufrico
Obsesivo
Componentes fbicos
Shen armnico
Shen ausente
Shen falso

TEZ, EXPRESIN, OJOS, TEJIDOS, RGANOS
DE LOS SENTIDOS, YIN Y YANG

TEZ (fresca, viva y discreta) patolgica color

EXPRESIN viva perdida falsa

FORMA, COORDINACIN Y POSICIN DEL CUERPO
Obeso Delgado
Desproporcionado
Pies
Posicin YANG Posicin YIN

TEJIDOS (LAS 5 CAPAS TISULARES)
Pilocutneo (P.):
T.C.S. y T.C (Tejido de sostn) Proporcin y Grasa (BP.):
Circulatorio (C.):
Neuromuscular y tendinoso (H.):
Osteoarticular (R.):

RGANOS DE LOS SENTIDOS (DIAGNOSTICO DE MICROSISTEMAS)
Nariz (Rinodiagnosis) (P.):
Boca y labios (BP.): Plidos, Rojos, lceras, Desviaciones
Oreja (Auriculodiagnosis) (R.): Plida, Reseca, Inflamada
Lengua (Lenguadiagnosis) (C.): color saburra
Ojos (Iridiodiagnosis) (H.):

AUDICIN Y OLFACIN
ESCUCHAR
La voz: dbil, sonora, normal
La respiracin: jadeante, dbil, ruidosa, afnica, normal
El latido cardiaco:
La tos: dbil, productiva, profunda. No presenta
Hipo No presenta
Los eructos No presenta
OLER
Olor de acuerdo a la afeccin: metlico, cetsico, cido, acre, ausencia de olor corporal
Olor de las excretas: nauseabundo, pescado, poco oloroso
El Olor del aliento: ftido, normal

DETERMINAR SI ES 0 EST YANGNIFICADO 0 INNIFICADO
Yangnificado (hipertnico, extrovertido, vital, hipertrmico, ojos vivos y brillantes, locuaz, etc)
Innificado (hipotnico, introvertido, hipotrmico, ojos mates y apagados, astnico, etc)
Es Yang
Es Yin
Est Yangnificado
Est Innificado

INTERROGACIN

1. SNTOMAS SHEN (RELACIONES PSICOAFECTIVAS Y EMOCIONALES)
Situacin laboral y profesional: satisfactoria, estresante
Relaciones familiares: armnicas, perturbadas,
Situacin econmica: estable, precaria, angustiosa,
Relaciones sociales: conflictos religiosos, rendimiento acadmico, aislamiento social, introversin
Relacin de pareja: gratificante, celos, incomprensin, violenta, insatisfactoria, indiferente, estimulante, positiva
Relacin sexual: normal, insuficiente, alterada, frigidez, eyaculacin precoz, impotencia,
Dependencias: alcohol, tabaco, frmacos, drogas
Aspectos intelectuales: prdida de memoria, despiste, obnubilaciones, ausencias, olvidos
Constitucin temperamento
- Po: vital y optimista P-IG
- Xiepo: triste y pesimista P-IG
- Yi: reflexivo y consecuente BP-E
- Xieyi obsesivo, manaco, BP-E
- Zhi: voluntarioso y serio R-V
- Xiezhi: miedoso, celoso e inseguro R-V
- Houn: imaginativo, audaz y social H-VB
- Xiehoun: irascible, colrico, materialista H-VB
- Mental y Than brillante, inteligente, C-ID
- Xiemental y Than lbil, orador, alegre eufrico logorrico C-ID



TIPO DE ALIMENTACIN, APETENCIAS DIETTICAS Y APETITO:

Dieta Yang (hiperprotica, grasa, especiada etc.)
Dieta Yin (vegetal, mineral, natural, fresca, etc.)
Equilibrada, dependiendo de su colon irritable.
Apetencia por un sabor determinado: dulce (BP.), amargo (C.), salado (R.), picante (P.) Adiccin: tabaquismo. cidoagrio (H.)
Bulimia, Anorexia, Normal

PERIODOS DE CRISIS
Incremento o mejora de sntomas de acuerdo con:
horario (2 horas para cada Unidad Energtica)
el da o la noche (Tendinomusculares o Distintos)
la estacin (los 5 rganos)
otros periodos o ritmos (30'energa Wei, 12 aos por movimiento, etc.)
variables segn predominancia de las alteraciones emocionales y sntomas fsicos


AGENTE CLIMATOLGICO INCIDENTE:
Fro Calor Viento Humedad Sequedad.

FRIO CALOR
Sensacin de
Fro:
calor:
local
general
alternantes
interiorexterior.
altobajo
Fiebre con aversin al fro, o sin aversin al fro
Fiebre con aversin al calor
Fiebre con escalofros alternantes

SUDOR
Sudor local: manos, pies, cuello axilas,
Sudor general: esfuerzo, espontnea, nocturna, emocional, ausencia

SED Y HAMBRE:
Polidipsia: deseo de bebida: fra, caliente
Ausencia de sed
Inapetencia: Rechazo, Nuseas, Bulimia

SEQUEDAD Y FIEBRE:
Sequedad: piel boca, labios mucosas ojos, garganta,

Fiebre: febrcula, peridica, vespertina, con aversin al fro, con aversin al calor,
fiebre y escalofros alternantes,

ALGIAS, PARESTESIAS, TENSIONES Y CONTRACTURAS
Tipo: clico, punzante, ardiente, con pesadez, tirante, errtico, difuso, fijo, parestesias en manos,

Ubicacin: epigastrio, mesograstrio, hipogastrio, columna: cervical, dorsal, lumbar, sacra miembros, otro
Frecuencia:
constante,
peridica,
en relacin con emociones
Se exacerba con fro y humedad
disminuye con: calor, fro, movilidad, reposo, tonificando, dispersando, distensin,

ALTERACIONES DE LA PIEL Y LAS UAS:
Alergia Prurito Erupciones Manchas Descamacin Uas estriadas, vidrio de reloj,
fragilidad, Hongos, Cambios en la coloracin,

ALTERACIONES DE LOS HUMORES ORGNICOS (YINYE)
Lgrimas (H.): ausencia, abundancia, leve disminucin
Sudor (C.) ausente, abundante,
Saliva (BP.) poca, mucha,
Moco (P.) escaso, abundante,
Semen y flujo (R.) escaso, abundante,


ORINA
Cantidad: escasa, abundante,
Color: normal, amarillento, oscuro, rojizo,
Frecuencia: poliuria, anuria, oliguria, normal,
Dificultad : dolor en la miccin: disuria, insatisfaccin, Nicturia Enuresis, Incontinencia,
HECES
Consistencia: suelta, pastosa, dura, blanda,
Color: normal, agrisado, oscuro,
Frecuencia: diarrea, estreimiento, estreimiento de base con deposiciones diarricas
Componentes: alimentos no digeridos, sangre, flemas, mucus, Tenesmo Melena


EDEMAS Y DEPSITOS
Ubicacin: ojos (ej: mculas), miembros inferiores, articulaciones, arterias, tej. Celular subcutaneo (lipomas).
Tipo de depsito:

ALTERACIONES GASTRO INTESTINALES
Dolor: gstrico, intestinal, agudo, crnico,
Digestin: lenta, pesada, rpida,
Apetito: anorexia, bulimia, Pirosis, nuseas, vmitos, flato, timpanismo, inflamacin,
Hemorroides: internas, externas, colapsadas, crnicas, intermitentes,

ALTERACIONES GENITALES
Externas: prurito, eczema,
Internas: uretritis, quistes, clculos, tumores, prstata, tero,
Procreacin: abortos, esterilidad,
Partos: a trmino, precoz, abortos, N de hijos:
ALTERACIONES MENSTRUALES Y DE FLUJOS
Menarquia a los aos
Menopausia a los aos
Dismenorrea, antes, durante, despus
Retraso en das,
adelanto en das
Cantidad: abundante, escasa, normal
Sntomas colaterales asociados a ovulacin o menstruacin.

Color de la sangre: plida, prpura, viva leucorrea, blanca, amarillenta, pegajosa, acuosa mal oliente
Evolucin en el tiempo

ALTERACIONES DEL SUEO
Insomnio somnolencia pesadillas sueo ligero dificil dormirse

ALTERACIONES CARDIACAS
Arritmias Dolor u opresin

ALTERACIONES OTORRINOLARINGOLGICAS, BOCA, OJOS Y LABIOS
Acfenos: sonido agudo (Yin), sonido grave (Yang)
Hipoacusia Presbiacusia
Vrtigo
Vas areas altas: laringe, faringe, amgdalas, nariz,
odos: externo, medio, interno,
Boca: caries, gingivitis, halitosis,
Gusto : sabor anormal, dulce, salado, metlico, cido
Ojos: congestionados, opacos, rojos,
Capilares marcados: superoinferiores, internos, externos
Labios: gruesos, agrietados, resecos, finos, plidos, rojos,

ALTERACIONES METABLICAS Y ENDOCRINAS
Tiroides: hipo, hiper,
BazoPncreas: diabetes,
Otras enfermedades endocrinas

ALTERACIONES RESPIRATORIAS

Tos: seca, persistente, productiva,
Disnea: esfuerzo, decbito supino,
Bronquitis,
Asma,

ASTENIA
General Estacional Horaria Postpandrial Psicoastenia

FLEMAS

Caliente (Circulante en sangre):
hipercolesterolemia,
hipertrigliceridemia
hiperuricemia
hiperglucemia
aumento de transaminasas,
Fra (Depositada):


Agua:
en rin (litiasis),
en A.G.U. (quistes, neoformaciones diversas),
en huesos (tofos, depsitos de cido rico),
Fuego:
en corazn y arterias (ateromas),
cerebro (prdida de conciencia, epilepsia, etc.),
Madera:
o en Hgado, flema errtica con trastornos en:
reas neuromusculares,
litiasis biliar,
ojos
Tierra:
flemas blandas,
formaciones semiedematoso qusticas que se depositan en:
miembros inferiores, cuello, espalda, excesivas flemas bronquiales,
Metal:
Flemas bronquiales,
Queratitis,
piel

SIGNOS GENERALES DE CADA
edema prolapso menorragia leucorrea eyaculacin espontnea eyaculacin precoz
incontinencia urinaria hemorroides vrices

SIGNOS GENERALES DE ASCENSO
sofocos, cefalea, congestin ceflica, acfenos Yang, frialdad en los pies, insomnio
hipertensin, excitacin mental, ojos rojos, irritabilidad,

INFLUENCIAS EXGENAS
Influencia en el estado psicosomtico de los:
colores,
olores,
notas musicales,
campos electromagnticos,

HEMORRAGIAS
Internas, Epstaxis, Melenas, Gstricas, Hematemesis, Fragilidad capilar Hematoma espontneo,

SENSACIN DE PESADEZ-VACO
Pesadez miembros inferiores
Vaco
Cabeza,
Extremidades,
Prpados,
General,

PALPACIN

Pulsos
Radial: Efectuada Adjunta No efectuada
Reveladora Efectuada Adjunta No efectuada

PALPACIN ANATMICA
Trax
Abdomen blando, distendido, fro, con aumento de la motilidad
Miembros
Puntos A'shi
gatillo
Puntos Mu

PALPACIN ELECTRNICA
Ryodoraku: Efectuada Adjunta No efectuada
Vll Efectuada Adjunta No efectuada
Deteccin Auricular: Ojo1; Ojo2; BP; H; Shen Men; R; partes blandas de cuello.

DIAGNOSTICO
De la enfermedad:
LOCALIZACIN Y PRONOSTICO
1- 6 niveles (m. antiguos, profundidad de la afeccin)
2- 4 estratos (wei, qi, jing y xie; pronstico de la afeccin)
3- triple recalentador
4- rganos y entraas. Cuales? (Teora zang fu)
5- meridianos. Cuales?
6- energa, sangre o lquidos corporales.
ORIGEN
-factor externo: -factor interno: -alimenticio, stres, accidentes:
TERRENO
Constitucionalmente debilitado Transitoriamente debilitado

EVOLUCION
1- curacin sin secuelas
2- con secuelas posibles que conviene prevenir
3- agravacin contenible
4- agravacin irremediable
PRONOSTICO
1- bueno
2- regular- malo por transformacin de la enfermedad con fases de latencia remisin resurgimiento.
3- Malo pues pone en juego la vida del paciente



Principios de TRATAMIENTOS
Vaco tonificar
Plenitud eliminar, dispersar
Fro calentar
Calor refrescar
Enf. superficial liberar la superficie
Enf. profunda evacuar. (pr ej mtodos vomitivos)
Estancamiento desbloquear, hacer circular
Acumulacin hacer circular
Desecamiento humedecer y generar lquidos
Humedad secar y hacer circular los lquidos
Viento controlarlo reforzando el yin y calmando la agitacin
Reflujo hacia lo alto descender y reforzar el yin
Reflujo hacia lo bajo ascender y reforzar el yang









Estrategia teraputica:

Primera sesin:




Segunda sesin:




Tercera sesin:



Cuarta sesin :