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CENTRO DE INVESTIGACIOacuteN ECONOacuteMICA Y PRESUPUESTARIA ACEquipo CIEPinfociepmx
HACIA UN SISTEMA DE SALUD UNIVERSALUN LEGADO DE BIENESTAR
Borrador25 de junio de 2018
Somos un centro de investigacioacuten de la SOCIEDAD CIVIL sin finesde lucro y apartidista que contribuye a la comprensioacuten de laeconomiacutea y finanzas puacuteblicas en Meacutexico mediante herramientasy anaacutelisis ACCESIBLES Y TEacuteCNICAMENTE SOacuteLIDOS para MEJORARLAS POLIacuteTICAS PUacuteBLICAS lograr una sociedad MAacuteSINFORMADA Y PARTICIPATIVA y construir un sistema fiscalSOSTENIBLE E INCLUYENTE en beneficio de lasGENERACIONES PRESENTES Y FUTURAS
CAPIacuteTULO 2DIMENSIONES DE LACOBERTURA UNIVERSALEN SALUD EN MEacuteXICO
IacuteNDICE GENERALCapiacutetulo 2 DIMENSIONES DE LACOBERTURA UNIVERSAL EN SALUD EN MEacuteXICO IIacuteNDICE DE FIGURAS II
IacuteNDICE DE CUADROS III
ACROacuteNIMOS IV
2 | DIMENSIONES DE LA COBERTURA UNIVERSAL EN SALUD EN MEacuteXICO 121 Dimensiones de la Cobertura Universal en Salud 122 Amplitud de afiliacioacuten 3
221 Afiliacioacuten discrepancias entre fuentes de informacioacuten 3222 Duplicidades de afiliacioacuten entre instituciones 4223 Caracterizacioacuten socioeconoacutemica de los afiliados 4
23 Amplitud de atencioacuten 13231 Enfermedades e intervenciones clasificacioacuten 13232 Atencioacuten desigualdad entre instituciones 15233 Capacidad y acceso recursos fiacutesicos y humanos 16
24 Recursos financieros 19241 Gasto puacuteblico 53 del gasto total en salud 20242 Gasto privado 47 del total 24
25 Visualizacioacuten de la CUS 2626 Conclusiones 28
BIBLIOGRAFIacuteA 30
IacuteNDICE DE FIGURAS21 Cobertura Universal en Salud afiliacioacuten gasto y atencioacuten 122 Duplicidad de afiliacioacuten IMSS ISSSTE y Seguro Popular 423 Enfermedades clasificacioacuten por intervencioacuten 1624 Capacidad y acceso indicadores de la OMS 17
II
25 Gasto total en salud evolucioacuten 2026 Gasto puacuteblico en salud entre instituciones y programas 2227 Gasto puacuteblico en salud evolucioacuten por institucioacuten y programas 2328 Instituciones de salud condicioacuten de aseguramiento 2329 Gasto puacuteblico en salud asegurados vs no asegurados 24210 Gasto privado en salud evolucioacuten y composicioacuten 25211 Cobertura universal en salud prisma teoacuterico 27212 Cobertura universal en salud caso mexicano 28
IacuteNDICE DE CUADROS21 Poblacioacuten por institucioacuten discrepancias entre fuentes 322 Afiliados Seguro Popular caracterizacioacuten 523 Afiliados IMSS caracterizacioacuten 624 Afiliados ISSSTE caracterizacioacuten 725 Afiliados ISSSTE estatal caracterizacioacuten 826 Afiliados Pemex Sedena y Semar caracterizacioacuten 927 Afiliados IMSS-Prospera caracterizacioacuten 1028 Afiliados en otras instituciones caracterizacioacuten 1129 No afiliados caracterizacioacuten 12210 Clasificacioacuten CIE enfermedad y subcategoriacuteas 14211 Diagnoacutesticos e intervenciones cataacutelogo por instituciones 17212 Capacidad y acceso indicadores por instituciones 19213 Gasto puacuteblico en salud por afiliado 24214 Gasto privado en salud gasto de bolsillo 26
III
ACROacuteNIMOSBM Banco MundialCAUSES Cataacutelogo Universal de Ser-vicios de SaludCEMECE Centro Mexicano para laClasificacioacuten de EnfermedadesCIE Clasificacioacuten Estadiacutestica Inter-nacional de Enfermedades y Pro-blemas Relacionados con la SaludCIF Clasificacioacuten Internacional delFuncionamiento de la Discapaci-dad y de la SaludCIEP Centro de Investigacioacuten Eco-noacutemica y Presupuestaria ACCNPSS Comisioacuten Nacional de Pro-teccioacuten Social en SaludConapo Consejo Nacional de Pobla-cioacutenCSSSM Cuenta Sateacutelite del SectorSalud en MeacutexicoCUS Cobertura Universal en Salud
DGIS Direccioacuten General de Informa-cioacuten en SaludENIGH Encuesta Nacional de Ingre-sos y Gastos de los HogaresENSANUT Encuesta Nacional de Sa-lud y NutricioacutenGBD Global Burden of DiseaseIMSS Instituto Mexicano del SeguroSocial
INEGI Instituto Nacional de Estadiacutes-tica y Geografiacutea
INSP Instituto Nacional de SaludPuacuteblica
ISFL Instituciones Sin Fines de Lu-cro
ISSES Instituciones de SeguridadSocial de las Entidades Federati-vas
ISSFAM Instituto de Seguridad So-cial de las Fuerzas Armadas deMeacute-xico
ISSSTE Instituto de Seguridad y Ser-vicios Sociales de los Trabajadoresdel EstadoOCDE Organizacioacuten para la Coope-racioacuten y el Desarrollo Econoacutemico
OMS Organizacioacuten Mundial de laSaludOPS Organizacioacuten Panamericanade la SaludPemex Petroacuteleos MexicanosPIB Producto Interno BrutoPNT Plataforma Nacional de Trans-parenciaROP Reglas de OperacioacutenSedena Secretariacutea de la DefensaNacionalSemar Secretariacutea de Marina
IV
HACIA UN SISTEMA DE SALUD UNIVERSALUN LEGADO DE BIENESTAR SaludEnMexicociepmx | V
SINAIS Sistema Nacional de Infor-macioacuten en SaludSNS Sistema Nacional de SaludSP Seguro Popular
SSA Secretariacutea de SaludVIH Virus de Inmunodeficiencia Hu-mana
V
2 | DIMENSIONES DE LA COBERTURAUNIVERSAL EN SALUD EN MEacuteXICO
21 DIMENSIONESDE LA COBERTURAUNIVERSAL EN
SALUD
La Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) establece como objetivo de laCOBERTURA UNIVERSAL EN SALUD (CUS) el asegurar servicios de salud decalidad para todas las personas que lo que necesiten sin poner en riesgo susituacioacuten econoacutemica (OMS 2018) La CUS abarca tres dimensiones afiliacioacutengasto o seguridad financiera y servicios de atencioacuten Estas caracteriacutesticas sedescriben a continuacioacuten y estaacuten representadas en forma de cubo o prisma(figura 21)Afiliacioacuten Otorgar acceso a los servicios de salud a la poblacioacutenEje x iquestquieacuten estaacute cubiertoGasto o seguridad financiera Evitar poner en riesgo la situacioacuteneconoacutemica de la persona debido al pago de la atencioacuten a la saludEje y iquestqueacute proporcioacuten de los costos estaacuten cubiertosServicios de atencioacuten capacidad y acceso Brindar los paquetesde salud (ie enfermedades o intervenciones) que demanden laspersonas considerando la situacioacuten sociodemograacutefica nacionalEje z iquestqueacute servicios estaacuten cubiertosFIGURA 21 COBERTURA UNIVERSAL EN SALUD AFILIACIOacuteN GASTO Y ATENCIOacuteN
Fuente Informacioacuten obtenida de la OMS (2018)
1
HACIA UN SISTEMA DE SALUD UNIVERSALUN LEGADO DE BIENESTAR2 DIMENSIONES DE LA COBERTURA UNIVERSAL EN SALUD EN MEacuteXICOSaludEnMexicociepmx | 2
LAS DIMENSIONES DE LA CUSUN ENFOQUE DE
INTERVENCIONES Y SERVICIOS
El Universal Health Coverage Global Monitoring Report presenta el avance enCUS para 183 paiacuteses (OMS y el Banco Mundial (BM) 2017) El enfoque se hace atraveacutes de un grupo de intervenciones y servicios de salud que se consideranbaacutesicos o esenciales independientemente de sus condiciones demograacuteficasepidemioloacutegicas y econoacutemicas
MEacuteXICOAVANCE DE 76
En este sentido seguacuten la OMS y el BM (2017) Meacutexico alcanzoacute un indicadorde 76 catalogado como alto aunque con diferencias significativas porindicador Por ejemplo se calculoacute 94de cobertura en servicios de atencioacutenprenatal y 55 en tratamiento de Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH)
DIFERENCIAS DE LA CUSPOR LA FRAGMENTACIOacuteN DELSISTEMA NACIONAL DE SALUD
Las diferencias de cobertura no soacutelo se presentan por intervenciones oenfermedad tambieacuten por entidad federativa nivel de ingresos y especial-mente por instituciones o programas de atencioacuten a la salud De maneraparticular la fragmentacioacuten del Sistema Nacional de Salud (SNS) provocaque la historia de cada mexicano variacutee de acuerdo con la institucioacuten o pro-grama de salud al que tiene acceso (Centro de Investigacioacuten Econoacutemicay Presupuestaria AC (CIEP) 2018) Por lo tanto se requiere de un anaacutelisispara cada subsistema de salud1 en las tres dimensiones correspondientesAFILIACIOacuteN GASTO y SERVICIOS DE ATENCIOacuteN
AFILIACIOacuteN Y GASTOCONDICIONES NECESARIAS
MAS NO SUFICIENTES
Afiliar al 100 de la poblacioacuten a alguna institucioacuten o programa de saludes una condicioacuten necesaria mas no suficiente para el alcance de la CUSTampoco puede verse como un tema exclusivamente presupuestario Esun fenoacutemeno que implica la alineacioacuten de la inclusioacuten de las personas alos servicios de salud del financiamiento puacuteblico y privado para brindarlesatencioacuten asiacute como de los elementos fiacutesicos y humanos necesarios para parabrindar los servicios
ESTRUCTURADEL CAPIacuteTULO
La estructura de este capiacutetulo es la siguiente la seccioacuten 22 presenta elanaacutelisis de la afiliacioacuten la seccioacuten 23 aborda los servicios de salud o inter-venciones ademaacutes de la capacidad fiacutesica y humana en la seccioacuten 24 sedescribe la composicioacuten del gasto en salud la seccioacuten 25 delinea las dimen-siones de la CUS a traveacutes de un prisma finalmente la seccioacuten 26 presentalas conclusiones y comentarios del capiacutetulo21 Se utilizan de forma indistinta los teacuterminos subsistema institucioacuten o programa de salud2 Las solicitudes de informacioacuten realizadas a traveacutes de la Plataforma Nacional de Transpa-rencia (PNT) se muestran en la parte de Anexos
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CUADRO 21 POBLACIOacuteN POR INSTITUCIOacuteN DISCREPANCIAS ENTRE FUENTESNUacuteMERO DE AFILIADOS Y PORCENTA JE RESPECTO A LA POBLACIOacuteN NACIONAL
Institucioacuten Cifras oficiales2016EncuestaIntercensal2015 ENSANUT 2016 ENIGH 2016
IMSS 62237198 46837309 40227973 43387030(509) (392) (329) (353)
ISSSTE 13205535 9210801 8192323 6863444(108) (77) (67) (56)
ISSSTE estatal (En Otros) (En ISSSTE) 855914 1706119(07) (14)
Pemex 1956376 1374794 855914 1038712(16) (12) (07) (08)
Seguro Popular 54923952 59651757 53188961 55619469(449) (499) (435) (453)
IMSS-Propera 12227347 (En Otros) (ND) 1256038(100) (10)
Otros 4035025 5759399 2200923 1032322(33) (48) (18) (08)
No afiliados (ND) 20621597 16384645 21424924(173) (134) (175)
Total 151619107 143455658 121906653 132328058() (1220) (1200) (997) (1078)ND No disponible La fuente no presenta esta categoriacuteaOtros Incluye servicios privados de salud
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS)(2016a) Instituto Nacional de Estadiacutestica y Geografiacutea (INEGI) (2017) Instituto Nacional de SaludPuacuteblica (INSP) Secretariacutea de Salud (SSA) (2017) INEGI (2016) Consejo Nacional de Poblacioacuten (Conapo)(2017)
22 AMPLITUD DEAFILIACIOacuteN
La AFILIACIOacuteN es la primera dimensioacuten de anaacutelisis de la CUS Hace referenciaa la derechohabiencia de una persona a una institucioacuten de salud o a losinscritos oficialmente en un programa de salud
221 AFILIACIOacuteNDISCREPANCIAS ENTRE
FUENTES DE INFORMACIOacuteN
Existen discrepancias en las cifras de derechohabiencia seguacuten sea la fuen-te consultada El cuadro 21muestra las diferencias considerando cuatrofuentes las cifras oficiales reportadas en informes de las instituciones (IMSS2016a) la Encuesta Intercensal 2015 la Encuesta Nacional de Salud y Nu-tricioacuten (ENSANUT) 2016 y la Encuesta Nacional de Ingresos y Gastos de losHogares (ENIGH) 2016 De esta forma aunque las cifras oficiales reportanque 51 de la poblacioacuten es derechohabiente del IMSS y 47 es beneficiariodel Seguro Popular (SP) de acuerdo con la ENIGH la proporcioacuten de personasque se reconocen como afiliada es de 36 y 46 respectivamente
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FIGURA 22 DUPLICIDAD DE AFILIACIOacuteN IMSS ISSSTE Y SEGURO POPULAR
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
222 DUPLICIDADES DEAFILIACIOacuteN ENTRE
INSTITUCIONES
Las cifras oficiales de afiliacioacuten en salud no incluyen a la poblacioacuten noafiliada a alguna institucioacuten o programa de salud No obstante la afiliacioacutenreportada (IMSS 2016a INEGI 2017 INSP SSA 2017 INEGI 2016 Conapo 2017)suma 122 de la poblacioacuten proyectada por el Conapo en 2016 En cambiolas personas con afiliacioacuten autoreportada en la ENIGH suman 108 Para lasestimaciones de este capiacutetulo se utilizan los datos de la ENIGH 2016 ya queincluye las duplicidades de afiliacioacuten permite el anaacutelisis socioeconoacutemico yse aproxima maacutes a las cifras de poblacioacuten de Conapo
IMSS + ISSSTE + SPCONCENTRAN 86 DE LA
POBLACIOacuteN AFILIADA
El IMSS el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadoresdel Estado (ISSSTE) y el SP concentran 86 del total de poblacioacuten afiliada(INEGI 2017) La figura 22muestra dicha concentracioacuten ademaacutes de las du-plicidades existentes entre instituciones La duplicidad maacutes significativa sepresenta en las 6millones 262mil 251 de personas afiliadas al IMSS y alSP seguido de 1milloacuten 113mil 943 de personas afiliadas al SP y al programaIMSS-Prospera Existen 2millones 190mil 995 con doble afiliacioacuten en el restode las instituciones
223 CARACTERIZACIOacuteNSOCIOECONOacuteMICA DE LOS
AFILIADOS
A continuacioacuten se presenta la caracterizacioacuten de la poblacioacuten por subsis-tema de salud de acuerdo con el geacutenero las entidades en las que tienemayor o menor participacioacuten su grado maacuteximo de escolaridad (incluyendoestudiantes) y su decil de ingresotw ciepmx yt ciepmx fb ciepmx
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CUADRO 22 AFILIADOS SEGURO POPULAR CARACTERIZACIOacuteNVariable Descripcioacuten Derechohabientes TotalGeacutenero Hombre 25097907 451
Mujer 30521562 549Entidades + participacioacuten Edo Mex Ver Chis Pue 350
- participacioacuten BCS Col Ags Camp lt1 cada uno
EscolaridadSin escolaridad 4662203 84
Baacutesica 38819306 698Media superior 6999292 126Superior 2182734 39Posgrado 86758 02
Decil
I 12720398 229II 10384249 187III 8485437 153IV 7087041 127V 5454934 98VI 4275291 77VII 3071282 55VIII 2190818 39IX 1379323 25X 570696 10
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
SEGURO POPULAR455 DE LA POBLACIOacuteN
De acuerdo con la ENIGH 2016 es el programa con el mayor nuacutemero depoblacioacuten afiliada con 55millones 619mil 469 personas lo que representa455 de la poblacioacuten total El 549 de los afiliados son mujeres y el 451restante son hombresENTIDAD FEDERATIVA El 35 de los afiliados se encuentra en Estado de Meacutexi-co Veracruz Chiapas y Puebla en cambio entidades como Baja CaliforniaSur Colima Aguascalientes y Campeche tienen cada una menos de 1 delos afiliados al SPESCOLARIDAD Aproximadamente 70 de los afiliados al SP tiene un gradomaacuteximo de estudios de nivel baacutesico Maacutes de cuatro millones de afiliadosson beneficiarios sin escolaridad El 02 de los afiliados a este programatiene un nivel maacuteximo de posgradoDECIL En alineacioacuten con la poblacioacuten objetivo del SP 793 de los afiliadosse ubica en los cinco deciles de menores ingresos
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CUADRO 23 AFILIADOS IMSS CARACTERIZACIOacuteNVariable Descripcioacuten Derechohabientes TotalGeacutenero Hombre 21487377 495
Mujer 21899653 505Entidades + participacioacuten Edo Mex Cd Mex Jal NL 390
- participacioacuten Camp Col Tlax BCS lt1 cada uno
EscolaridadSin escolaridad 1771770 41
Baacutesica 22515020 519Media superior 9889453 228Superior 6952708 160Posgrado 604686 14
Decil
I 1044940 24II 2750862 63III 4009932 92IV 4716967 109V 5341923 123VI 5436207 125VII 5562189 128VIII 5569011 128IX 4826823 111X 4128176 95
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
IMSS36 DE LA POBLACIOacuteN
El cuadro 23 presenta la caracterizacioacuten de la poblacioacuten derechohabientedel IMSS con 43millones 387mil 030 personas equivalente a 3536 deltotal de la poblacioacuten Eacutesta se distribuye de manera similar entre hombres(495) y mujeres (505)ENTIDADES FEDERATIVAS Aproximadamente 40 de los derechohabientes seconcentra en Estado de Meacutexico Ciudad de Meacutexico Jalisco y Nuevo Leoacutencontrario a las entidades de Campeche Colima Tlaxcala y Baja CaliforniaSur que participan con menos de 1 cada uno de la poblacioacuten derechoha-bienteESCOLARIDAD En cuanto al grado maacuteximo de estudios 52 de los derecho-habientes del IMSS alcanza el nivel baacutesico seguido por 23 con nivel mediosuperior Soacutelo 14 de los derechohabientes tiene un grado maacuteximo deposgrado en contraste con 41 sin escolaridadDECIL En congruencia con el esquema del IMSS que estaacute dirigido a la po-blacioacuten con trabajo formal poco maacutes de 70 de los derechohabientes seubica en los cinco deciles de ingreso maacutes altotw ciepmx yt ciepmx fb ciepmx
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CUADRO 24 AFILIADOS ISSSTE CARACTERIZACIOacuteNVariable Descripcioacuten Derechohabientes TotalGeacutenero Hombre 2999677 437
Mujer 3863767 563Entidades + participacioacuten Edo Mex Cd Mex 280
- participacioacuten Col Camp lt1 cada uno
EscolaridadSin escolaridad 214322 31
Baacutesica 2507735 365Media superior 1328233 194Superior 2201165 321Posgrado 429759 63
Decil
I 37367 05II 150064 22III 179635 26IV 379067 55V 471600 69VI 620879 90VII 974671 142VIII 1151209 168IX 1493408 218X 1405544 205
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
ISSSTE56 DE LA POBLACIOacuteN
La caracterizacioacuten de la poblacioacuten derechohabiente del ISSSTE 6millones863 mil 444 personas lo que equivale a 56 de la poblacioacuten total sepresenta en el cuadro 24 El 563 de sus derechohabientes son mujeres yel 437 hombresENTIDAD FEDERATIVA El 28 de sus derechohabientes se concentra en Ciudadde Meacutexico y Estado de Meacutexico con 154 y 128 respectivamente Encambio en Colima se ubican 07 y en Campeche 09 de los afiliados delISSSTEESCOLARIDAD Los niveles maacuteximos de escolaridad de la poblacioacuten benefi-ciaria del ISSSTE corresponden a nivel baacutesico y superior con 365 y 321respectivamente Sobresale que soacutelo 63 de sus derechohabientes tieneun nivel maacuteximo de escolaridad de posgradoDECIL En congruencia con el nivel maacuteximo de escolaridad 732 de lapoblacioacuten beneficiaria del ISSSTE se ubica en los cuatro deciles de ingresomaacutes alto En contraste 177 de los derechohabientes se ubica en los cincodeciles de ingreso maacutes bajotw ciepmx yt ciepmx fb ciepmx
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CUADRO 25 AFILIADOS ISSSTE ESTATAL CARACTERIZACIOacuteNVariable Descripcioacuten Derechohabientes TotalGeacutenero Hombre 798539 468
Mujer 907580 532Entidades + participacioacuten Edo Mex 430
- participacioacuten 21 entidades lt1 cada uno
EscolaridadSin escolaridad 48444 28
Baacutesica 705595 414Media superior 353077 207Superior 452323 265Posgrado 83059 49
Decil
I 18578 11II 59127 35III 88199 52IV 132092 77V 203820 119VI 172994 101VII 215726 126VIII 307556 180IX 271286 159X 236741 139
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
ISSSTE ESTATAL14 DE LA POBLACIOacuteN
1milloacuten 706mil 119 personas se reportan afiliadas al ISSSTE estatal repre-sentando 14 de la poblacioacuten total Su distribucioacuten por geacutenero es de 468y 532 de hombres y mujeres respectivamenteENTIDAD FEDERATIVA El 43 de sus derechohabientes se ubica en Estado deMeacutexico seguido por Sonora con 106 y por Puebla con 94 En cam-bio 21 entidades federativas concentran menos de 1 cada una de losderechohabientes de estas institucionesESCOLARIDAD El 472 de la poblacioacuten beneficiaria del ISSSTE estatal registraun grado maacuteximo de estudios medios superiores y superiores El 414tiene educacioacuten baacutesica como grado maacuteximo de estudiosDECIL El 604 de la poblacioacuten derechohabiente del ISSSTE estatal se ubicaen los cuatro deciles de mayores ingresos
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CUADRO 26 AFILIADOS PEMEX SEDENA Y SEMAR CARACTERIZACIOacuteNVariable Descripcioacuten Derechohabientes TotalGeacutenero Hombre 501302 483
Mujer 537410 517Entidades + participacioacuten Ver Edo Mex 420
- participacioacuten 13 entidades lt1 cada uno
EscolaridadSin escolaridad 36873 35
Baacutesica 538950 519Media superior 251956 243Superior 141889 137Posgrado 22660 22
Decil
I 29796 29II 27795 27III 38359 37IV 50601 49V 81001 78VI 109145 105VII 125340 121VIII 202280 195IX 156937 151X 217458 209
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
PEMEX SEDENA Y SEMAR085 DE LA POBLACIOacuteN
1milloacuten 038mil 712 personas son derechohabientes de los servicios desalud de Petroacuteleos Mexicanos (Pemex) Secretariacutea de la Defensa Nacional(Sedena) y Secretariacutea de Marina (Semar) esto equivale a 085 del total de lapoblacioacuten con una distribucioacuten por geacuteneromuy similar 483 son hombresy 517mujeresENTIDAD FEDERATIVA El 246 de la poblacioacuten derechohabiente se ubica enVeracruz y 173 en Estado de Meacutexico sumando en conjunto 419 Encambio 13 entidades cuentan con 1 cada una de los derechohabientesde estos servicios de saludESCOLARIDAD El 519 de los derechohabientes de Pemex Sedena y Semartiene un grado maacuteximo de estudios de nivel baacutesico Ademaacutes la poblacioacutensin escolaridad es superior a la poblacioacuten con grado maacuteximo de posgradoDECIL La poblacioacuten derechohabiente de estas instituciones correspondeen 781 a los cinco deciles superiores de ingreso En contraste 219 seubica en los cinco deciles de ingreso maacutes bajo
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CUADRO 27 AFILIADOS IMSS-PROSPERA CARACTERIZACIOacuteNVariable Descripcioacuten Derechohabientes TotalGeacutenero Hombre 550907 439
Mujer 705131 561Entidades + participacioacuten Chis Ver 480
- participacioacuten 17 entidades lt1 cada uno
EscolaridadSin escolaridad 131800 105
Baacutesica 932846 743Media superior 132451 105Superior 14464 12Posgrado 3031 02
Decil
I 594295 473II 247053 197III 147204 117IV 111121 88V 64229 51VI 52278 42VII 12569 10VIII 11598 09IX 12936 10X 2755 02
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
IMSS - PROSPERA1 DE LA POBLACIOacuteN
La poblacioacuten que se reconoce beneficiaria del programa IMSS-Prospera esde 1milloacuten 256mil 038 personas equivalente a 1 de la poblacioacuten totaldonde 561 son mujeres y 439 son hombresENTIDAD FEDERATIVA El 481 de los afiliados a este programa se localizaen Chiapas y Veracruz con 344 y 136 respectivamente En contraste17 entidades cuentan con menos de 1 cada una de los afiliados a esteprograma Lo anterior en congruencia con la poblacioacuten a la que estaacute dirigidael programaESCOLARIDAD El 743 de los beneficiarios del programa tiene un gradomaacuteximo de estudios baacutesico Ademaacutes 105 se registra sin escolaridadDECIL Ya que el programa estaacute dirigido a poblacioacuten vulnerable 876 desus beneficiarios se ubica en los cuatro deciles de menores ingresos
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CUADRO 28 AFILIADOS EN OTRAS INSTITUCIONES CARACTERIZACIOacuteNVariable Descripcioacuten Derechohabientes TotalGeacutenero Hombre 512639 497
Mujer 519683 503Entidades + participacioacuten NL Chih 306
- participacioacuten 12 entidades lt1 cada uno
EscolaridadSin escolaridad 35987 35
Baacutesica 448272 434Media superior 189789 184Superior 270843 262Posgrado 48243 47
Decil
I 24891 24II 43244 42III 53070 51IV 79945 77V 65969 64VI 69198 67VII 104869 102VIII 138424 134IX 199141 193X 253571 246
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
OTRAS INSTITUCIONES08 DE LA POBLACIOacuteN
Se autoreportan 1milloacuten 032mil 322 personas afiliadas a otras institucio-nes puacuteblicas y privadas3 representa 08 de la poblacioacuten totalENTIDAD FEDERATIVA Nuevo Leoacuten (165) y Chihuahua (141) suman 306de la poblacioacuten afiliada a otras instituciones Otras entidades relevantes sonEstado de Meacutexico (9) Ciudad de Meacutexico (89) y Coahuila (8)ESCOLARIDAD Esta clasificacioacuten es la que tiene el menor nuacutemero de afiliadossin escolaridad 35mil 987 personas (35 de su total) Su poblacioacuten afilia-da se concentra en los niveles baacutesicos (434) superior (262) y mediasuperior (184)DECIL El 674 de la poblacioacuten afiliada a otra institucioacuten se ubica en loscuatro deciles de ingresos maacutes altos Cabe mencionar que esta relacioacutenno soacutelo es a traveacutes del ingreso Existen otros factores como la educacioacutennecesidad yo la oportunidad de acceso que definen la afiliacioacuten fuera delsector puacuteblico federal3 Se incluyen institutos estatales yo sindicales asociaciones civiles y cliacutenicas privadasentre otras fuera del sector puacuteblico federal
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CUADRO 29 NO AFILIADOS CARACTERIZACIOacuteNVariable Descripcioacuten Derechohabientes TotalGeacutenero Hombre 11697085 546
Mujer 9727839 454Entidades + participacioacuten Edo Mex Cd Mex Jal- 308
- participacioacuten 7 entidades lt1 cada uno
EscolaridadSin escolaridad 1318097 62
Baacutesica 11783569 55Media superior 4185541 195Superior 2664700 124Posgrado 219849 10
Decil
I 2552250 119II 2472509 115III 2519066 118IV 2459376 115V 2357108 110VI 2248316 105VII 1990413 93VIII 1589904 74IX 1693429 79X 1542553 72
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
NO AFILIADOS174 DE LA POBLACIOacuteN
21millones 424mil 924 personas responden no estar afiliadas a algunainstitucioacuten de salud puacuteblica o privada esto equivale a 174 de la poblacioacutentotalENTIDAD FEDERATIVA Estado de Meacutexico (137) Ciudad de Meacutexico (95) yJalisco (76) concentran 308 de la poblacioacuten no afiliada En cambioentidades como Zacatecas (09) Nayarit (09) Tlaxcala (08) Aguasca-lientes (08) Baja California Sur (05) Campeche (05) y Colima (05)participan con menor cantidad de poblacioacuten no afiliadaESCOLARIDAD Despueacutes del SP y el IMSS esta clasificacioacuten es la que concentrala mayor poblacioacuten sin escolaridad con 1 milloacuten 318 mil 097 personas El55 del total cuenta con un nivel maacuteximo de escolaridad baacutesicoDECIL Contrario a la distribucioacuten de la clasificacioacuten otras instituciones 58de la poblacioacuten no afiliada se concentra en los deciles de ingresos maacutesbajos
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23 AMPLITUD DEATENCIOacuteN
Los servicios de salud y capacidad de acceso que brinda el SNS son otradimensioacuten de anaacutelisis de la CUS Este marco teoacuterico refiere a la AMPLITUDDE ATENCIOacuteN de las intervenciones y enfermedades de salud a las que enteoriacutea y de acuerdo con la institucioacuten o programa de salud tiene acceso lapoblacioacuten afiliada De manera ampliada se considera la capacidad de accesocomo la disponibilidad de los recursos fiacutesicos y humanos que brindan elservicio de atencioacuten a la salud
231 ENFERMEDADES EINTERVENCIONES
CLASIFICACIOacuteN
Para conocer la cobertura en materia de diagnoacutesticos y enfermedades es ne-cesario contar con un sistema de informacioacuten basado en padecimientos conclasificaciones especiacuteficas que permitan su identificacioacuten almacenamientoagregacioacuten y otros procesos como la comparacioacuten entre paiacuteses y entre insti-tuciones (Centro Mexicano para la Clasificacioacuten de Enfermedades (CEMECE)2017)
CIECLASIFICACIOacuteN DE MORTALIDAD
ENFERMEDADES YOTROS PROBLEMAS DE SALUD
En este sentido la CLASIFICACIOacuteN ESTADIacuteSTICA INTERNACIONAL DE ENFERME-DADES Y PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA SALUD (CIE) permite conocer lascausas de mortalidad enfermedades y otros motivos de atencioacuten que afectana la poblacioacuten4 (CEMECE 2017) Eacutesta se ha actualizado hasta la versioacuten 10 lacual estaacute vigente y es utilizada en este documento5 Ahiacute se incluyen capiacutetulosgrupos categoriacuteas y subcategoriacuteas de enfermedades y se presenta una listade 12mil 396 subcategoriacuteas o diagnoacutesticos de enfermedades6 No obstanteal ser un listado internacional cada paiacutes tendraacute una mayor o menor presen-cia de las mismas de acuerdo con las condiciones de salud de su poblacioacuteny de su regioacuten
SUBCATEGORIacuteACAUSA O DIAGNOacuteSTICO
El concepto de subcategoriacutea hace referencia al nivel maacutes desglosado dela CIE y con este nivel se busca detallar la causa o diagnoacutestico especiacuteficode la enfermedad Por lo tanto enfermedad y subcategoriacutea hacen alusioacuten adiferentes conceptos (ejemplificado en el cuadro 210)
CIE + GBDCLASIFICACIOacuteN DE INTERVENCIONES
Ademaacutes de la CIE la OMS presenta una serie de listas auxiliares para facilitarel anaacutelisis por grupo de enfermedades El Global Burden of Disease (GBD)es una de las listas auxiliares que permite integrar cada una de las subcate-4 La responsabilidad de la coordinacioacuten de la CIE recae en la OMS El CEMECE adscrito a laSSA colabora en la promocioacuten y vigilancia del uso correcto de las clasificaciones5 Existen otras clasificaciones como la Clasificacioacuten Internacional del Funcionamientode la Discapacidad y de la Salud (CIF) desarrollada por la OMS y por la OrganizacioacutenPanamericana de la Salud (OPS)6 No son 12 mil 396 enfermedades ya que para una misma enfermedad hay variasintervenciones relacionadastw ciepmx yt ciepmx fb ciepmx
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CUADRO 210 CLASIFICACIOacuteN CIE ENFERMEDAD Y SUBCATEGORIacuteASE JEMPLO DIABETES MELLITUS INSULINODEPENDIENTE
Nombre ClaveDiabetes mellitus insulinodependienteDiabetes mellitus insulinodependiente con coma E100Diabetes mellitus insulinodependiente con cetoacidosis E101Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones renales E102Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones oftaacutelmicas E103Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones neuroloacutegicas E104Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones circulatorias perifeacutericas E105Diabetes mellitus insulinodependiente con otras complicaciones especificadas E106Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones muacuteltiples E107Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones no especificadas E108Diabetes mellitus insulinodependiente sin mencioacuten de complicacioacuten E109Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de OMS (2016)
goriacuteas de la CIE en cinco clasificaciones de diagnoacutesticos o intervenciones desalud de acuerdo con la enfermedad con la que estaacuten relacionadas7 Lasintervenciones de los paquetes de salud se dividen en maternas e infanti-les enfermedades transmisibles enfermedades no transmisibles causasexternas y salud puacuteblica (figura 23)ENFERMEDADES MATERNAS Se incluyen enfermedades con causas maternasafecciones originadas en el periodo perinatal y deficiencias de la nutricioacuten Al-gunos ejemplos de causas maternas son hemorragia obsteacutetrica infeccioacutenpuerperal edema y trastornos hipertensivos en el embarazo parto obstrui-do aborto y otras causas maternas Las afectaciones originadas en el periodoperinatal incluyen enfermedades por bajo peso al nacimiento y prematurezasfixia y trauma al nacimiento y otras causas perinatales En deficiencias dela nutricioacuten se incluyen enfermedades por desnutricioacuten caloacuterico proteacuteicadeficiencia de yodo deficiencia de vitamina A anemia ferropeacutenica y otrostrastornos nutricionalesENFERMEDADES TRANSMISIBLES Se refiere a las enfermedades infecciosas y pa-rasitarias e incluye tuberculosis enfermedades de transmisioacuten sexualVIHSIDA enfermedades infecciosas intestinales enfermedades preveniblespor vacunacioacuten meningitis hepatitis paludismo enfermedades tropicaleslepra dengue encefalitis japonesa tracoma infestaciones intestinales pornemaacutetodos infecciones respiratorias agudas bajas altas y otitis media7 La base de datos generada se encuentra disponible en el micrositio httpSaludEnMexicociepmx
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ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES Los grupos principales de las intervencionesque cubre son tumores malignos otros tumores diabetes mellitus otrasenfermedaes endoacutecrinas metaboacutelicas hematoloacutegicas e inmunoloacutegicas tras-tornos mentales y enfermedades del sistema nervioso enfermedades delos oacuterganos de los sentidos enfermedades cardiovasculares enfermedadesrespiratorias enfermedades digestivas enfermedades del sistema genito-urinario enfermedades de la piel enfermedades del sistema muacutesculo es-queleacutetico anomaliacuteas congeacutenitas y enfermedades dentalesCAUSAS EXTERNAS Aquiacute se incluyen las clasificaciones de accidentes y lesio-nes intencionales En accidentes cubre accidentes de traacutefico intoxicacionescaiacutedas accidentales exposicioacuten al fuego humo y llamas ahogamiento ysumersioacuten accidentales y otros accidentes En lesiones intencionales se in-cluyen suicidios agresiones guerra y conflictos armados y otras lesionesintencionales Ademaacutes se incluyen las causas mal definidasINTERVENCIONES PUacuteBLICAS Son intervenciones que influyen en el estado desalud de las personas pero que no se clasifican como una causa baacutesica dedefuncioacuten Aquiacute se incluye el examen meacutedico general control y examen derutina de nintildeos adolescentes adultos y adultos mayores otros exaacutemenesespeciacuteficos (ginecologiacutea oculares auditivos) vacuna contra la tuberculosis(BCG) teacutetanos difteria sarampioacuten hepatitis e influenza entre otras super-visioacuten de embarazo nacimientos y seguimiento postparto de rutina
232 ATENCIOacuteNDESIGUALDAD ENTRE
INSTITUCIONES
El cuadro 211muestra los resultados de las subcategoriacuteas de enfermedadesque cubre cada institucioacuten o programa de salud La informacioacuten corres-pondiente al IMSS se obtuvo por medio de solicitudes en la PNT Los datosdel ISSSTE y de Pemex se igualaron al total de subcategoriacuteas del IMSS8 ElCataacutelogo Universal de Servicios de Salud (CAUSES) presenta las intervencio-nes de SP con su clave CIE y las del programa IMSS-Prospera se consultaronen sus Reglas de Operacioacuten (ROP) El cuadro 211 muestra la desigualdadentre los paquetes de servicios de salud Particularmente en 2016 el IMSSofrecioacute un total de 8 mil subcategoriacuteas de distintas enfermedades a8 Tomando en cuenta el art 4 de la Ley del ISSSTE que establece que el Instituto debeproveer las condiciones necesarias para promover proteger y asegurar la salud de losderechohabientes Este debe brindar la atencioacuten a los padecimientos que se presentanen la derechohabiencia Para Pemex de acuerdo con la solicitud de informacioacuten seindica que los afiliados tienen cobertura completa para las patologiacuteas incluidas en laCIE-10 Finalmente para el Instituto de Seguridad Social de las Fuerzas Armadas deMeacutexico (ISSFAM) de acuerdo con el art 142 se establece conservar y preservar la salud nosoacutelo el bienestar fiacutesico y mental sino tambieacuten la ausencia de enfermedad
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FIGURA 23 ENFERMEDADES CLASIFICACIOacuteN POR INTERVENCIOacuteN
Fuente Elaborado por el CIEP
diferencia del SP con un total de mil 603 subcategoriacuteas y del progra-ma IMSS-Prospera con 50 subcategoriacuteas
PRIORIDADES DE ATENCIOacuteNENTRE INSTITUCIONES
Existe diferencia en las prioridades de atencioacuten seguacuten cada institucioacuten desalud Mientras 58 de las subcategoriacuteas del IMSS se concentran en lasenfermedades no transmisibles 78 de las subcategoriacuteas del programaIMSS-Prospera se clasifican como intervenciones de salud puacuteblica
233 CAPACIDAD Y ACCESORECURSOS FIacuteSICOS Y HUMANOS
Los recursos fiacutesicos y humanos se incluyen en la medicioacuten de la capacidadde acceso a los servicios de salud Se eligieron cuatro indicadores por insti-tucioacuten camas censables camas totales meacutedicos en contacto y personal deenfermeriacutea en contacto (figura 24)Lo anterior de acuerdo con las publica-ciones de la OMS asiacute como a la informacioacuten disponible Para el caacutelculo de losindicadores se utilizoacute la poblacioacuten afiliada autoreportada en la ENIGH 2016excepto para el caso de IMSS-Prospera ya que la poblacioacuten que se reconocecomo inscrita corresponde a 10 de la poblacioacuten adscrita seguacuten las fuentesoficiales
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CUADRO 211 DIAGNOacuteSTICOS E INTERVENCIONES CATAacuteLOGO POR INSTITUCIONES
Descripcioacuten IMSS ISSSTE Pemex SeguroPopular IMSS -ProsperaMaternas 651 - - 171 0Transmisibles 689 - - 330 0No transmisibles 4597 - - 705 4Causas externas 1499 - - 305 7Salud puacuteblica 564 - - 92 39Total 8000 8000 8000 1603 50
Pemex Incluye Sedena y Semar- No se obtuvo la informacioacuten solicitada desagregada por tipo de enfermedad para el ISSSTE yPemex (ver anexos)Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de OMS (2016) IMSS (2017b) Comisioacuten Nacional deProteccioacuten Social en Salud (CNPSS) (2016) IMSS (2017a)
FIGURA 24 CAPACIDAD Y ACCESO INDICADORES DE LA OMS
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de Direccioacuten General de Informacioacuten enSalud (DGIS) (2016) IMSS (2016b)
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CAMAS CENSABLESPEMEX CON 25ISSSTE CON 1
IMSS Y SP CON 07IMSS-PROSPERA CON 02
Mientras que el IMSS cuenta con 07 camas por cada mil derechohabientesPemex Sedena y Semar tienen 39 camas Destaca que la capacidad de camascensables es igual para IMSS y para el SP seguido por el ISSSTE con unacama por cada mil afiliados Por su parte las camas censables en IMSS-Prospera por cada mil personas adscritas es el indicador con el menorvalor igual a 02 camas Pemex brinda servicios de salud con un nuacutemero decamas censables de 25 camas por cada mil habitantes
CAMAS TOTALESPEMEX CON 37ISSSTE CON 16
SP CON 12IMSS CON 11
IMSS-PROSPERA CON 03
El IMSS y el SP cuentan con un nuacutemero de camas totales similar por cadamil derechohabientes con 11 y 12 respectivamente El valor maacutes bajo seregistra en IMSS-Prospera con 03 camas totales por cada mil personasadscritas El indicador para el ISSSTE se mantiene intermedio con 16 ca-mas por cada mil derechohabientes Pemex tiene 37 camas por cada milbeneficiarios
MEacuteDICOS EN CONTACTOPEMEX CON 72ISSSTE CON 30
SP CON 18IMSS CON 17
IMSS-PROSPERA CON 06
En promedio los paiacuteses de la Organizacioacuten para la Cooperacioacuten y el Desa-rrollo Econoacutemico (OCDE) cuentan con 33meacutedicos por cada mil habitantesSobresalen los indicadores de Pemex como los uacutenicos valores por encimadel promedio de la OCDE con 72meacutedicos por cada mil afiliados El indicadordel ISSSTE se ubica ligeramente por debajo del promedio internacional contres meacutedicos por cada mil afiliados Los valores maacutes bajos se presentanen el SP el IMSS e IMSS-Prospera con 18 17 y 06 meacutedicos por cada milafiliados respectivamente
PERSONAL DE ENFERMERIacuteAEN CONTACTOPEMEX CON 75ISSSTE CON 31SP CON 26
IMSS CON 23IMSS-PROSPERA CON 1
En este indicador se abre auacutenmaacutes la brecha entre la referencia internacionaly las cifras nacionales ademaacutes de mostrar una mayor variacioacuten entre insti-tuciones y programas de salud Pemex reporta 75 personas en atencioacuten deenfermeriacutea por cada mil afiliados seguido por el indicador del ISSSTE iguala 31 el SP con 26 por encima del IMSS que reporta 23 El valor inferiorvuelve a ser IMSS-Prospera con una persona en el aacuterea de enfermeriacutea porcada mil adscritos El valor de referencia internacional 91 personas en elaacuterea de enfermeriacutea por cada mil habitantes no es alcanzado por ningunainstitucioacuten o programa de salud en Meacutexico
INDICADOR GENERALDE CAPACIDAD
Y ACCESO40 CAPACIDAD FIacuteSICA60 CAPITAL HUMANO
Con la finalidad de ilustrar de manera conjunta los paquetes de servicios y losindicadores de capacidad fiacutesica y humana entre instituciones se genera unindicador general de capacidad y acceso Se asigna una ponderacioacuten de 40a la capacidad fiacutesica (20 a camas censables y 20 a consultorios) y 60 alcapital humano (30 a los meacutedicos y 30 al personal de enfermeriacutea) Seutiliza como referencia el promedio de los paiacuteses de la OCDE de tal formatw ciepmx yt ciepmx fb ciepmx
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CUADRO 212 CAPACIDAD Y ACCESO INDICADORES POR INSTITUCIONESPOR CADA 1000 DERECHOHABIENTES
Descripcioacuten OCDE IMSS ISSSTE Pemex SeguroPopular IMSS -ProsperaCamas censables 33 07 10 25 07 02Camas totales 48 11 16 37 12 03Meacutedicos 33 17 30 72 18 06Enfermeriacutea 91 23 31 75 26 1Indicador general 10 03 04 10 03 01Nota 1 Las variables se calcularon por cada 1000 habitantes para el caso de la OCDE y por cada1000 derechohabientes en el caso de las instituciones o programas
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2016) INEGI (2017)
que si la institucioacuten tiene un indicador que iguala o supera dicho promediose le asigna el 100 de la ponderacioacuten del indicador
24 RECURSOSFINANCIEROS
Otra dimensioacuten de la CUS corresponde al GASTO EN SALUD la cual hace re-ferencia a la seguridad financiera que busca evitar que el gasto que laspersonas realizan con fines de salud ponga en riesgo su situacioacuten econoacutemi-ca De manera maacutes especiacutefica esto representa el esfuerzo fiscal para que elgasto de bolsillo9 no se convierta en gasto catastroacutefico o empobrecedor10
FINANCIAMIENTOPUacuteBLICO Y PRIVADO
El financiamiento del gasto total en salud proviene de dos fuentes puacuteblica yprivada La primera corresponde al presupuesto que el gobierno ejerce atraveacutes de las instituciones y programas de salud puacuteblica la segunda provienede los bolsillos de los ciudadanos
INTERNACIONAL80 PUacuteBLICO 20 PRIVADO
MEacuteXICO52 PUacuteBLICO 48 PRIVADO
Con el objetivo de evitar que la poblacioacuten caiga en gastos catastroacuteficos oempobrecedores por motivos de salud (OMS BM 2015) la experiencia inter-nacional sugiere que el gasto total en este rubro debe seguir una tendencia8020 11 80 de gasto puacuteblico y 20 de gasto privado12 En Meacutexico 53 delgasto es puacuteblico y el restante 47 es privado Sin embargo la fragmenta-cioacuten del sistema de salud genera que esta composicioacuten sea diferente para9 Corresponde al gasto que realizan los hogares en las categoriacuteas relacionadas con la atencioacutena la salud (Meacutendez Meacutendez 2017)10Un hogar incurre en gasto catastroacutefico en salud cuando su gasto de bolsillo en salud representa30 o maacutes de su ingreso disponible (Meacutendez Meacutendez 2017)11 Un anaacutelisis maacutes detallado del contexto internacional se muestra en el Capiacutetulo 512 Considerando que la mayor parte del gasto privado es gasto de bolsillo
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FIGURA 25 GASTO TOTAL EN SALUD EVOLUCIOacuteN
Privado Informacioacuten no disponible para 2016 Se supone un tamantildeo igual al del 2015Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)
cada derechohabiente dependiendo de la institucioacuten o subsistema al cualesteacute inscrito
241 GASTO PUacuteBLICO 53DEL GASTO TOTAL EN SALUD
En 2016 el gasto puacuteblico equivalente a 3 del Producto Interno Bruto (PIB)representoacute 53 del gasto total en salud 595mil 503millones de pesos ypara 2018 se estima que sea de 645mil 835millones de pesos un recortede 754 millones de pesos en teacuterminos reales Este gasto corresponde alque ejercen tanto gobiernos estatales como el gobierno federal13 En estaseccioacuten el gasto puacuteblico seraacute analizado de acuerdo con la institucioacuten oprograma ejecutor la condicioacuten de aseguramiento y por derechohabiente(per caacutepita)
EJECUTORES DEL GASTO EN SALUD Los agentes que integran el gasto puacuteblico de acuerdo con el Sistema Nacio-nal de Informacioacuten en Salud (SINAIS) son
IMSS Corresponde al gasto en atencioacuten a la salud y proviene delas aportaciones tripartitas (trabajador patroacuten y gobierno federal)(DGIS 2017)
13Ver Capiacutetulo 1 para mayor detalle de las proporciones de aportacioacuten
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ISSSTE Brinda servicios de salud a trabajadores al servicio del Esta-do Es financiado por las contribuciones del gobierno federal y delos servidores puacuteblicos (DGIS 2017)Pemex Se refiere al gasto destinado a brindar servicios meacutedicos alpersonal de Pemex (DGIS 2017)ISSFAM Se compone del gasto destinado a brindar atencioacuten meacutedicaa los integrantes de la Sedena y Semar Su financiamiento provienede las aportaciones del gobierno federal y de los integrantes de lasfuerzas armadas (DGIS 2017)ISSES Corresponde al gasto de las Instituciones de Seguridad Socialde las Entidades Federativas (ISSES) el cual es financiado por lasaportaciones de los gobiernos estatales y de los servidores puacuteblicosLos datos estaacuten disponibles a partir del antildeo 2012 (DGIS 2017)SSA Se refiere a los recursos que el gobierno federal asigna a la SSAramo 12 y que ella asigna a las unidades responsables oacuterganosdesconcentrados y descentralizados (DGIS 2017)FASSA Corresponde a las aportaciones federales para entidades ymunicipios del Ramo 33 (DGIS 2017)Gasto estatal Proviene de los recursos propios de las entidadesfederativas y que se destinan a los bienes y servicios de salud (DGIS2017)Semar Estaacute integrado por el gasto de los programas presupues-tarios de la funcioacuten salud a cargo de la Semar los cuales tienenla finalidad de atender necesidades de salud puacuteblica (DGIS 2017)Importante distinguir que corresponde a servicios dirigidos a lapoblacioacuten sin seguridad social y no a los servicios para las fuerzasarmadas ya que estos se brindan a traveacutes del ISSFAMSedena Estaacute integrado por el gasto de los programas presupues-tarios de la funcioacuten salud a cargo de la Sedena los cuales tienenla finalidad de atender necesidades de salud puacuteblica (DGIS 2017)Es importante distinguir que corresponde a servicios dirigidos a lapoblacioacuten sin seguridad social y no a los servicios para las fuerzasarmadas ya que estos se brindan a traveacutes del ISSFAMIMSS-Prospera Corresponde al presupuesto asignado a este pro-grama y proviene de tres fuentes aportaciones a seguridad social
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FIGURA 26 GASTO PUacuteBLICO EN SALUD ENTRE INSTITUCIONES Y PROGRAMAS
Resto Incluye el presupuesto de Pemex ISSES ISSFAM IMSS-Prospera Sedena y SemarFuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)
del ramo 19 recursos de la CNPSS que proviene de la SSA (ramo 12) yconvenios especiacuteficos con diversas comisiones de salud (DGIS 2017)
INSTITUCIONES O PROGRAMAS40 IMSS21 SSA
10 ESTADOS
Para responder a la pregunta sobre quieacuten gasta se utiliza la clasificacioacutenadministrativa en la cual se detallan las instituciones que ejercen el gastoen salud Se identifican 11 instituciones y programas de salud que suman algasto puacuteblico De acuerdo con su contribucioacuten porcentual como se observaen la figura 26 en 2016 el 40 del gasto puacuteblico corresponde al presupues-to del IMSS Le sigue la SSA con 21 (aquiacute se incluye el presupuesto del SPel cual representa 52 del total de la SSA y 11 del total del gasto puacuteblico)Destaca que el gasto estatal y el de las ISSES suman aproximadamente10 del gasto total en salud con tasas de crecimiento real de 2012 a 2015de 49 y 50 respectivamente
CONDICIOacuteN DE ASEGURAMIENTOASEGURADOS (57 DEL GASTO)
Y NO ASEGURADOS (43 DEL GASTO)El gasto puacuteblico en salud depende de la condicioacuten laboral de las personaspor lo que existe poblacioacuten asegurada como resultado de una relacioacuten la-boral y poblacioacuten no asegurada que es beneficiaria de programas de saludLa tasa de crecimiento promedio del gasto para poblacioacuten aseguradadurante el periodo de 2013 a 2018 es de 01 mientras que la de po-blacioacuten no asegurada es de 15 De tal forma la composicioacuten del gastocambioacute desde el antildeo 2000 cuando 68 del gasto puacuteblico se destinaba apoblacioacuten asegurada y 32 a poblacioacuten no asegurada En 2018 57 del gasto
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FIGURA 27 GASTO PUacuteBLICO EN SALUD EVOLUCIOacuteN POR INSTITUCIOacuteN Y PROGRAMAS
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)FIGURA 28 INSTITUCIONES DE SALUD CONDICIOacuteN DE ASEGURAMIENTO
SEDENA y SEMAR Corresponde a los programas que atienden necesidades de salud puacuteblica laatencioacuten a las fuerzas armadas se da a traveacutes del ISSFAMFuente Elaborado por el CIEP
se estima para la poblacioacuten asegurada y 43 para la poblacioacuten no aseguradaver figura 29
GASTO PER CAacutePITADECREMENTO PARA AFILIADOS
INCREMENTO PARA NO AFILIADOS
Contar con diferentes subsistemas de salud en los que cada uno atiendea poblaciones afiliadas diferentes considerando algunos translapes y conpresupuestos propios genera resultados desiguales Para identificar larelacioacuten del presupuesto puacuteblico en el beneficio teoacuterico de la poblacioacutenderechohabiente se calcula el gasto per caacutepita El cuadro 213muestra latendencia y el valor del gasto per caacutepita para los antildeos 2012 y 2016 El gasto
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FIGURA 29 GASTO PUacuteBLICO EN SALUD ASEGURADOS VS NO ASEGURADOS
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)CUADRO 213 GASTO PUacuteBLICO EN SALUD POR AFILIADO
PRECIOS 2016Institucioacuten Programa 2012 2016 CambioIMSS $ 3899 $ 3725 -45ISSSTE $ 4183 $ 4031 -36Pemex $ 11694 $ 8761 -251Seguro Popular $ 2795 $ 2852 20IMSS - Prospera $ 925 $ 913 -13Ninguna $ 2012 $ 4487 1230
Seguro Popular Incluye el presupuesto del FASSAPemex Incluye ISSFAMFuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)
per caacutepita del IMSS e ISSSTE se redujo en cambio el de SP y poblacioacutenno afiliada se incrementoacute14
242 GASTO PRIVADO 47DEL TOTAL
En 2016 47 del gasto total en salud corresponde al gasto privado 535mil599millones de pesos El gasto privado siguioacute una tendencia decrecienteen teacuterminos reales durante el periodo de 2007 a 2011 A partir de entonceseacuteste volvioacute a incrementarse15 En 2015 el gasto privado se conformoacute en14 Incluyendo el presupuesto de FASSA15A excepcioacuten de 2014
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FIGURA 210 GASTO PRIVADO EN SALUD EVOLUCIOacuteN Y COMPOSICIOacuteN
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)
855 del gasto de bolsillo en 113 del pago de cuotas y primas y en32 del gasto de las Instituciones Sin Fines de Lucro (ISFL)16 La figura 210presenta la composicioacuten del gasto privado donde se observa la reduccioacutende la participacioacuten del gasto de bolsillo y el incremento en el pago de primasde seguros
CUOTAS Y PRIMAS11 DEL GASTO PRIVADO
EN INCREMENTO
Las cuotas de recuperacioacuten se refieren al pago de los hogares para teneracceso a la atencioacuten y servicios meacutedicos por lo general puacuteblicos o de ISFL Latendencia del gasto por concepto de cuotas se ha mantenido estable duran-te el periodo de 2008 a 2015 en el que corresponde a 1 del gasto privadoen salud En cambio el pago de primas que corresponde al gasto de loshogares en seguros privados (DGIS 2015) ha incrementado su participacioacutende 7 a 10
ISFL3 DEL GASTO PRIVADO
CONSTANTE
Se refiere al gasto de las asociaciones no lucrativas que brindan serviciosde salud especiacuteficos a menor precio que el mercado privado de salud (DGIS2015) La participacioacuten de este gasto dentro de las erogaciones particularesse ha mantenido aproximadamente de 316Para 2016 los datos corresponden a estimaciones de acuerdo con las tasas de crecimientopromedio del pago de cuotas y primas de las ISFL y del gasto de los hogares reportadoen la Cuenta Sateacutelite del Sector Salud en Meacutexico (CSSSM)
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CUADRO 214 GASTO PRIVADO EN SALUD GASTO DE BOLSILLOPRECIOS 2016
Institucioacuten Programa 2012 2016 CambioIMSS $ 1811 $ 2116 169ISSSTE $ 3542 $ 3311 -65Pemex $ 1614 $ 2154 334Seguro Popular $ 1443 $ 1463 14IMSS - Prospera ND $ 933 NDNinguna $ 2024 $ 1948 -37
Seguro Popular Incluye el presupuesto del FASSAPemex Incluye ISSFAMFuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
GASTO DE BOLSILLO86 DEL GASTO PRIVADO
EN DECREMENTO
Corresponde al gasto que los hogares destinan a conceptos de salud incluyeatencioacuten meacutedica hospitalaria o medicamentos El gasto de bolsillo enpromedio y en teacuterminos reales se incrementoacute 24 de 2012 a 2016 Elcuadro 214 presenta los datos por institucioacuten y se observa que las personasafiliadas al SP a servicios de Pemex y al IMSS incrementaron su gasto debolsillo en 14 169 y 334 respectivamente En cambio las personasafiliadas al ISSSTE redujeron dicho gasto en 65 y las personas que noreportan afiliacioacuten alguna en 37
25 VISUALIZACIOacuteNDE LA CUS
Para explicar el cubo de la CUS del SNS es necesario considerar las tresdimensiones analizadas en este capiacutetulo y representadas en la figura 211Afiliacioacuten Otorgar acceso a los servicios de salud a la poblacioacutenEje x iquestquieacuten estaacute cubiertoGasto o seguridad financiera Evitar poner en riesgo la situacioacuteneconoacutemica de la persona debido al pago de la atencioacuten a la saludEje y iquestqueacute proporcioacuten de los costos estaacuten cubiertosServicios de atencioacuten capacidad y acceso Brindar los paquetesde salud (ie enfermedades o intervenciones) que demanden laspersonas considerando la situacioacuten sociodemograacutefica nacionalEje z iquestqueacute servicios estaacuten cubiertos
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DIMENSIOacuteN AFILIACIOacuteN En la figura 211 se resalta el eje x en color rojo y corresponde a la dimensioacutende afiliacioacuten de tal forma que si todas las personas estuvieran cubiertaspor una institucioacuten o programa de salud este eje estariacutea completo
DIMENSIOacuteN GASTO El eje y identificado con el color verde en la figura 211 corresponde al gastodestinado a la poblacioacuten del eje x con los servicios del eje y Esta variable esla que se considera para estimar si la poblacioacuten estaacute protegida ante gastosde salud que pudieran afectar su estabilidad financiera
DIMENSIOacuteN CAPACIDAD YACCESO
Resaltado en color azul el eje z en la figura 211 corresponde a los serviciosla capacidad y el acceso de las instituciones y programas de salud es deciraquiacute se incluyen las enfermedades o intervenciones de salud asiacute como losrecursos fiacutesicos y humanos a los que tiene acceso la persona afiliada
FIGURA 211 COBERTURA UNIVERSAL EN SALUD PRISMA TEOacuteRICO
Primera notaFuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2016)
VISUALIZACIOacuteN DE LA CUSEN MEacuteXICO
El prisma presentado en la figura 211 corresponde de manera teoacuterica a laCUS En teacuterminos de un SNS representa un sistema de salud cuya atencioacutense da por medio de una sola institucioacuten que cubre todos los servicios desalud con capacidad y accesos fiacutesicos y humanos oacuteptimos y con un gastosuficiente para evitar riesgos financieros de los hogaresLa figura 212 representa el avance de la CUS en Meacutexico y evidencia la frag-mentacioacuten del sistema de salud la heterogeneidad de la atencioacuten y latw ciepmx yt ciepmx fb ciepmx
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desigualdad en los recursos Cada cubo al interior representa una institu-cioacuten o programa de salud La diferencia entre ellos es que cada uno abarcadistinta poblacioacuten afiliada17 y diversos paquetes de servicios con su respecti-va capacidad fiacutesica y humana ademaacutes de tener su propio presupuesto elcual conduce a un gasto per caacutepita diferente por institucioacutenEl prisma del Sistema Nacional de Salud en Meacutexico (figura 212) muestra lafragmentacioacuten del sistema es decir existen tantos cubos como institucioneso programas de salud en Meacutexico
FIGURA 212 COBERTURA UNIVERSAL EN SALUD CASO MEXICANO
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017) DGIS (2016) CNPSS (2016) DGIS (2015)
26 CONCLUSIONES Cobertura y afiliacioacuten no son sinoacutenimos La afiliacioacuten universal es necesariapara alcanzar la cobertura universal en salud (CUS) Sin embargo eacutesta noes condicioacuten uacutenica Los paquetes de servicios entre instituciones deben sersimilares si lo que se desea es igualdad en el acceso a los servicios meacutedicosAlcanzar la afiliacioacuten y paquetes de atencioacuten universal no es suficiente parahablar de CUS Es necesario introducir la dimensioacuten presupuestaria y conello abordar la participacioacuten estatal dentro del gasto puacuteblico asiacute comopromover la discusioacuten respecto al incremento del gasto puacuteblico federalbuscando de esta forma reducir el gasto de bolsillo Un mayor gasto ensalud no necesariamente garantiza un mejor SNS Se requiere que el gastoen salud sea acorde a las necesidades de atencioacuten de su poblacioacuten17 Excepto el caso de las personas afiliadas tanto al SP como al IMSS
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El anaacutelisis de la CUS plasmada en este capiacutetulo corresponde al enfoqueteoacuterico de organizaciones internacionales En el siguiente capiacutetulo se analizala cobertura efectiva en donde se abordaraacute la poblacioacuten que ante unanecesidad de salud utiliza los servicios seguacuten su condicioacuten de salud asiacutecomo la cobertura efectiva seguacuten las valoraciones de calidad de los serviciosrecibidos
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BIBLIOGRAFIacuteACEMECE (2017) Clasificacioacuten Internacional de Enfermedades Disponible en httpswwwcampusvirtualsporg
CIEP (2018) Gasto en salud per caacutepita menos usuarios del sistema de salud Disponibleen ciepmxL4VP
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catalogo-de-beneficios-del-afiliado-al-seguro-popularConapo (2017) Proyecciones de la poblacioacuten 2010-2050 Disponibleen httpswwwgobmxconapoacciones-y-programas
proyecciones-de-la-poblacion-2010-2050DGIS (2015) Subsistema de Cuentas en Salud a Nivel Federal y Estatal Disponibleen httpwwwdgissaludgobmxcontenidosbasesdedatosda_sicuentas_gobmxhtml
DGIS (2016) Boletiacuten de Informacioacuten Estadiacutestica 2014 - 2015 Disponible en httpwwwdgissaludgobmxcontenidospublicacionesp_biehtml
DGIS (2017) Base de datos de cuentas en salud a nivel federal y estatal 1990-2015 [en liacute-nea] Sistema nacional de informacioacuten en salud (sinais) Disponible en httpwwwdgissaludgobmxcontenidosbasesdedatoscuentashtml
IMSS (2016a) Informe al ejecutivo federal y al congreso de la unioacuten sobre la si-tuacioacuten financiera y los riesgos del instituto mexicano del seguro social 2015-2016 Disponible en httpwwwimssgobmxsitesallstatics
pdfinformes2015201621-InformeCompletopdfIMSS (2016b) Memoria estadiacutestica 2016 Disponible en httpwwwimssgobmxconoce-al-imssmemoria-estadistica-2016
IMSS (2017a) ACUERDO mediante el cual se establecen las Reglas de Opera-cioacuten del Programa IMSS-PROSPERA para el ejercicio fiscal 2018 Disponibleen httpwwwimssgobmxsitesallstaticsimssProspera
marcoJuridicoROP-IMSS-PROSPERA-2018pdf
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IMSS (2017b) Padecimientos atendidos por el imss 2016 base de datos Solicitud deinformacioacuten puacuteblica a traveacutes de la Plataforma Nacional de Transparencia httpswwwinfomexorgmxgobiernofederalhomeaction
INEGI (2016) Encuesta Intercensal 2015 Disponible en httpwwwbetainegiorgmxproyectosenchogaresespecialesintercensal
INEGI (2017) Encuesta Nacional de Ingresos y Gastos de los Hogares 2016 Dis-ponible en httpwwwbetainegiorgmxproyectosenchogaresregularesenighnc2016
INSP SSA (2017) Encuesta Nacional de Salud y Nutricioacuten 2016 Disponible en httpsensanutinspmxensanut2016indexphp
Meacutendez Meacutendez J S (2017) Afiliacioacuten uso y gasto ensalud Enigh 2016 Disponible en httpciepmx
afiliacion-uso-y-gasto-en-salud-enigh-2016OMS (2016) Clasificacioacuten estadiacutestica internacional de enfermedades y problemas rela-cionados con la salud deacutecima revisioacuten (cie-10) Disponible en httpwwwdgissaludgobmxcontenidoscemececindex_gobmxhtml
OMS (2018) Cobertura sanitaria universal Disponible en httpwwwwhointuniversal_health_coveragees
OMS BM (2015) Tracking Universal Health Coverage First Global Monitoring ReportDisponible en httpwwwwhointhealthinfouniversal_health_
coveragereport2015enOMS y el BM (2017) Tracking Universal Health Coverage 2017 Global MonitoringReport Disponible en httpwwwwhointhealthinfouniversal_
health_coveragereport2017en
31
Somos un centro de investigacioacuten de la SOCIEDAD CIVIL sin finesde lucro y apartidista que contribuye a la comprensioacuten de laeconomiacutea y finanzas puacuteblicas en Meacutexico mediante herramientasy anaacutelisis ACCESIBLES Y TEacuteCNICAMENTE SOacuteLIDOS para MEJORARLAS POLIacuteTICAS PUacuteBLICAS lograr una sociedad MAacuteSINFORMADA Y PARTICIPATIVA y construir un sistema fiscalSOSTENIBLE E INCLUYENTE en beneficio de lasGENERACIONES PRESENTES Y FUTURAS
CAPIacuteTULO 2DIMENSIONES DE LACOBERTURA UNIVERSALEN SALUD EN MEacuteXICO
IacuteNDICE GENERALCapiacutetulo 2 DIMENSIONES DE LACOBERTURA UNIVERSAL EN SALUD EN MEacuteXICO IIacuteNDICE DE FIGURAS II
IacuteNDICE DE CUADROS III
ACROacuteNIMOS IV
2 | DIMENSIONES DE LA COBERTURA UNIVERSAL EN SALUD EN MEacuteXICO 121 Dimensiones de la Cobertura Universal en Salud 122 Amplitud de afiliacioacuten 3
221 Afiliacioacuten discrepancias entre fuentes de informacioacuten 3222 Duplicidades de afiliacioacuten entre instituciones 4223 Caracterizacioacuten socioeconoacutemica de los afiliados 4
23 Amplitud de atencioacuten 13231 Enfermedades e intervenciones clasificacioacuten 13232 Atencioacuten desigualdad entre instituciones 15233 Capacidad y acceso recursos fiacutesicos y humanos 16
24 Recursos financieros 19241 Gasto puacuteblico 53 del gasto total en salud 20242 Gasto privado 47 del total 24
25 Visualizacioacuten de la CUS 2626 Conclusiones 28
BIBLIOGRAFIacuteA 30
IacuteNDICE DE FIGURAS21 Cobertura Universal en Salud afiliacioacuten gasto y atencioacuten 122 Duplicidad de afiliacioacuten IMSS ISSSTE y Seguro Popular 423 Enfermedades clasificacioacuten por intervencioacuten 1624 Capacidad y acceso indicadores de la OMS 17
II
25 Gasto total en salud evolucioacuten 2026 Gasto puacuteblico en salud entre instituciones y programas 2227 Gasto puacuteblico en salud evolucioacuten por institucioacuten y programas 2328 Instituciones de salud condicioacuten de aseguramiento 2329 Gasto puacuteblico en salud asegurados vs no asegurados 24210 Gasto privado en salud evolucioacuten y composicioacuten 25211 Cobertura universal en salud prisma teoacuterico 27212 Cobertura universal en salud caso mexicano 28
IacuteNDICE DE CUADROS21 Poblacioacuten por institucioacuten discrepancias entre fuentes 322 Afiliados Seguro Popular caracterizacioacuten 523 Afiliados IMSS caracterizacioacuten 624 Afiliados ISSSTE caracterizacioacuten 725 Afiliados ISSSTE estatal caracterizacioacuten 826 Afiliados Pemex Sedena y Semar caracterizacioacuten 927 Afiliados IMSS-Prospera caracterizacioacuten 1028 Afiliados en otras instituciones caracterizacioacuten 1129 No afiliados caracterizacioacuten 12210 Clasificacioacuten CIE enfermedad y subcategoriacuteas 14211 Diagnoacutesticos e intervenciones cataacutelogo por instituciones 17212 Capacidad y acceso indicadores por instituciones 19213 Gasto puacuteblico en salud por afiliado 24214 Gasto privado en salud gasto de bolsillo 26
III
ACROacuteNIMOSBM Banco MundialCAUSES Cataacutelogo Universal de Ser-vicios de SaludCEMECE Centro Mexicano para laClasificacioacuten de EnfermedadesCIE Clasificacioacuten Estadiacutestica Inter-nacional de Enfermedades y Pro-blemas Relacionados con la SaludCIF Clasificacioacuten Internacional delFuncionamiento de la Discapaci-dad y de la SaludCIEP Centro de Investigacioacuten Eco-noacutemica y Presupuestaria ACCNPSS Comisioacuten Nacional de Pro-teccioacuten Social en SaludConapo Consejo Nacional de Pobla-cioacutenCSSSM Cuenta Sateacutelite del SectorSalud en MeacutexicoCUS Cobertura Universal en Salud
DGIS Direccioacuten General de Informa-cioacuten en SaludENIGH Encuesta Nacional de Ingre-sos y Gastos de los HogaresENSANUT Encuesta Nacional de Sa-lud y NutricioacutenGBD Global Burden of DiseaseIMSS Instituto Mexicano del SeguroSocial
INEGI Instituto Nacional de Estadiacutes-tica y Geografiacutea
INSP Instituto Nacional de SaludPuacuteblica
ISFL Instituciones Sin Fines de Lu-cro
ISSES Instituciones de SeguridadSocial de las Entidades Federati-vas
ISSFAM Instituto de Seguridad So-cial de las Fuerzas Armadas deMeacute-xico
ISSSTE Instituto de Seguridad y Ser-vicios Sociales de los Trabajadoresdel EstadoOCDE Organizacioacuten para la Coope-racioacuten y el Desarrollo Econoacutemico
OMS Organizacioacuten Mundial de laSaludOPS Organizacioacuten Panamericanade la SaludPemex Petroacuteleos MexicanosPIB Producto Interno BrutoPNT Plataforma Nacional de Trans-parenciaROP Reglas de OperacioacutenSedena Secretariacutea de la DefensaNacionalSemar Secretariacutea de Marina
IV
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SINAIS Sistema Nacional de Infor-macioacuten en SaludSNS Sistema Nacional de SaludSP Seguro Popular
SSA Secretariacutea de SaludVIH Virus de Inmunodeficiencia Hu-mana
V
2 | DIMENSIONES DE LA COBERTURAUNIVERSAL EN SALUD EN MEacuteXICO
21 DIMENSIONESDE LA COBERTURAUNIVERSAL EN
SALUD
La Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) establece como objetivo de laCOBERTURA UNIVERSAL EN SALUD (CUS) el asegurar servicios de salud decalidad para todas las personas que lo que necesiten sin poner en riesgo susituacioacuten econoacutemica (OMS 2018) La CUS abarca tres dimensiones afiliacioacutengasto o seguridad financiera y servicios de atencioacuten Estas caracteriacutesticas sedescriben a continuacioacuten y estaacuten representadas en forma de cubo o prisma(figura 21)Afiliacioacuten Otorgar acceso a los servicios de salud a la poblacioacutenEje x iquestquieacuten estaacute cubiertoGasto o seguridad financiera Evitar poner en riesgo la situacioacuteneconoacutemica de la persona debido al pago de la atencioacuten a la saludEje y iquestqueacute proporcioacuten de los costos estaacuten cubiertosServicios de atencioacuten capacidad y acceso Brindar los paquetesde salud (ie enfermedades o intervenciones) que demanden laspersonas considerando la situacioacuten sociodemograacutefica nacionalEje z iquestqueacute servicios estaacuten cubiertosFIGURA 21 COBERTURA UNIVERSAL EN SALUD AFILIACIOacuteN GASTO Y ATENCIOacuteN
Fuente Informacioacuten obtenida de la OMS (2018)
1
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LAS DIMENSIONES DE LA CUSUN ENFOQUE DE
INTERVENCIONES Y SERVICIOS
El Universal Health Coverage Global Monitoring Report presenta el avance enCUS para 183 paiacuteses (OMS y el Banco Mundial (BM) 2017) El enfoque se hace atraveacutes de un grupo de intervenciones y servicios de salud que se consideranbaacutesicos o esenciales independientemente de sus condiciones demograacuteficasepidemioloacutegicas y econoacutemicas
MEacuteXICOAVANCE DE 76
En este sentido seguacuten la OMS y el BM (2017) Meacutexico alcanzoacute un indicadorde 76 catalogado como alto aunque con diferencias significativas porindicador Por ejemplo se calculoacute 94de cobertura en servicios de atencioacutenprenatal y 55 en tratamiento de Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH)
DIFERENCIAS DE LA CUSPOR LA FRAGMENTACIOacuteN DELSISTEMA NACIONAL DE SALUD
Las diferencias de cobertura no soacutelo se presentan por intervenciones oenfermedad tambieacuten por entidad federativa nivel de ingresos y especial-mente por instituciones o programas de atencioacuten a la salud De maneraparticular la fragmentacioacuten del Sistema Nacional de Salud (SNS) provocaque la historia de cada mexicano variacutee de acuerdo con la institucioacuten o pro-grama de salud al que tiene acceso (Centro de Investigacioacuten Econoacutemicay Presupuestaria AC (CIEP) 2018) Por lo tanto se requiere de un anaacutelisispara cada subsistema de salud1 en las tres dimensiones correspondientesAFILIACIOacuteN GASTO y SERVICIOS DE ATENCIOacuteN
AFILIACIOacuteN Y GASTOCONDICIONES NECESARIAS
MAS NO SUFICIENTES
Afiliar al 100 de la poblacioacuten a alguna institucioacuten o programa de saludes una condicioacuten necesaria mas no suficiente para el alcance de la CUSTampoco puede verse como un tema exclusivamente presupuestario Esun fenoacutemeno que implica la alineacioacuten de la inclusioacuten de las personas alos servicios de salud del financiamiento puacuteblico y privado para brindarlesatencioacuten asiacute como de los elementos fiacutesicos y humanos necesarios para parabrindar los servicios
ESTRUCTURADEL CAPIacuteTULO
La estructura de este capiacutetulo es la siguiente la seccioacuten 22 presenta elanaacutelisis de la afiliacioacuten la seccioacuten 23 aborda los servicios de salud o inter-venciones ademaacutes de la capacidad fiacutesica y humana en la seccioacuten 24 sedescribe la composicioacuten del gasto en salud la seccioacuten 25 delinea las dimen-siones de la CUS a traveacutes de un prisma finalmente la seccioacuten 26 presentalas conclusiones y comentarios del capiacutetulo21 Se utilizan de forma indistinta los teacuterminos subsistema institucioacuten o programa de salud2 Las solicitudes de informacioacuten realizadas a traveacutes de la Plataforma Nacional de Transpa-rencia (PNT) se muestran en la parte de Anexos
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CUADRO 21 POBLACIOacuteN POR INSTITUCIOacuteN DISCREPANCIAS ENTRE FUENTESNUacuteMERO DE AFILIADOS Y PORCENTA JE RESPECTO A LA POBLACIOacuteN NACIONAL
Institucioacuten Cifras oficiales2016EncuestaIntercensal2015 ENSANUT 2016 ENIGH 2016
IMSS 62237198 46837309 40227973 43387030(509) (392) (329) (353)
ISSSTE 13205535 9210801 8192323 6863444(108) (77) (67) (56)
ISSSTE estatal (En Otros) (En ISSSTE) 855914 1706119(07) (14)
Pemex 1956376 1374794 855914 1038712(16) (12) (07) (08)
Seguro Popular 54923952 59651757 53188961 55619469(449) (499) (435) (453)
IMSS-Propera 12227347 (En Otros) (ND) 1256038(100) (10)
Otros 4035025 5759399 2200923 1032322(33) (48) (18) (08)
No afiliados (ND) 20621597 16384645 21424924(173) (134) (175)
Total 151619107 143455658 121906653 132328058() (1220) (1200) (997) (1078)ND No disponible La fuente no presenta esta categoriacuteaOtros Incluye servicios privados de salud
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS)(2016a) Instituto Nacional de Estadiacutestica y Geografiacutea (INEGI) (2017) Instituto Nacional de SaludPuacuteblica (INSP) Secretariacutea de Salud (SSA) (2017) INEGI (2016) Consejo Nacional de Poblacioacuten (Conapo)(2017)
22 AMPLITUD DEAFILIACIOacuteN
La AFILIACIOacuteN es la primera dimensioacuten de anaacutelisis de la CUS Hace referenciaa la derechohabiencia de una persona a una institucioacuten de salud o a losinscritos oficialmente en un programa de salud
221 AFILIACIOacuteNDISCREPANCIAS ENTRE
FUENTES DE INFORMACIOacuteN
Existen discrepancias en las cifras de derechohabiencia seguacuten sea la fuen-te consultada El cuadro 21muestra las diferencias considerando cuatrofuentes las cifras oficiales reportadas en informes de las instituciones (IMSS2016a) la Encuesta Intercensal 2015 la Encuesta Nacional de Salud y Nu-tricioacuten (ENSANUT) 2016 y la Encuesta Nacional de Ingresos y Gastos de losHogares (ENIGH) 2016 De esta forma aunque las cifras oficiales reportanque 51 de la poblacioacuten es derechohabiente del IMSS y 47 es beneficiariodel Seguro Popular (SP) de acuerdo con la ENIGH la proporcioacuten de personasque se reconocen como afiliada es de 36 y 46 respectivamente
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FIGURA 22 DUPLICIDAD DE AFILIACIOacuteN IMSS ISSSTE Y SEGURO POPULAR
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
222 DUPLICIDADES DEAFILIACIOacuteN ENTRE
INSTITUCIONES
Las cifras oficiales de afiliacioacuten en salud no incluyen a la poblacioacuten noafiliada a alguna institucioacuten o programa de salud No obstante la afiliacioacutenreportada (IMSS 2016a INEGI 2017 INSP SSA 2017 INEGI 2016 Conapo 2017)suma 122 de la poblacioacuten proyectada por el Conapo en 2016 En cambiolas personas con afiliacioacuten autoreportada en la ENIGH suman 108 Para lasestimaciones de este capiacutetulo se utilizan los datos de la ENIGH 2016 ya queincluye las duplicidades de afiliacioacuten permite el anaacutelisis socioeconoacutemico yse aproxima maacutes a las cifras de poblacioacuten de Conapo
IMSS + ISSSTE + SPCONCENTRAN 86 DE LA
POBLACIOacuteN AFILIADA
El IMSS el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadoresdel Estado (ISSSTE) y el SP concentran 86 del total de poblacioacuten afiliada(INEGI 2017) La figura 22muestra dicha concentracioacuten ademaacutes de las du-plicidades existentes entre instituciones La duplicidad maacutes significativa sepresenta en las 6millones 262mil 251 de personas afiliadas al IMSS y alSP seguido de 1milloacuten 113mil 943 de personas afiliadas al SP y al programaIMSS-Prospera Existen 2millones 190mil 995 con doble afiliacioacuten en el restode las instituciones
223 CARACTERIZACIOacuteNSOCIOECONOacuteMICA DE LOS
AFILIADOS
A continuacioacuten se presenta la caracterizacioacuten de la poblacioacuten por subsis-tema de salud de acuerdo con el geacutenero las entidades en las que tienemayor o menor participacioacuten su grado maacuteximo de escolaridad (incluyendoestudiantes) y su decil de ingresotw ciepmx yt ciepmx fb ciepmx
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CUADRO 22 AFILIADOS SEGURO POPULAR CARACTERIZACIOacuteNVariable Descripcioacuten Derechohabientes TotalGeacutenero Hombre 25097907 451
Mujer 30521562 549Entidades + participacioacuten Edo Mex Ver Chis Pue 350
- participacioacuten BCS Col Ags Camp lt1 cada uno
EscolaridadSin escolaridad 4662203 84
Baacutesica 38819306 698Media superior 6999292 126Superior 2182734 39Posgrado 86758 02
Decil
I 12720398 229II 10384249 187III 8485437 153IV 7087041 127V 5454934 98VI 4275291 77VII 3071282 55VIII 2190818 39IX 1379323 25X 570696 10
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
SEGURO POPULAR455 DE LA POBLACIOacuteN
De acuerdo con la ENIGH 2016 es el programa con el mayor nuacutemero depoblacioacuten afiliada con 55millones 619mil 469 personas lo que representa455 de la poblacioacuten total El 549 de los afiliados son mujeres y el 451restante son hombresENTIDAD FEDERATIVA El 35 de los afiliados se encuentra en Estado de Meacutexi-co Veracruz Chiapas y Puebla en cambio entidades como Baja CaliforniaSur Colima Aguascalientes y Campeche tienen cada una menos de 1 delos afiliados al SPESCOLARIDAD Aproximadamente 70 de los afiliados al SP tiene un gradomaacuteximo de estudios de nivel baacutesico Maacutes de cuatro millones de afiliadosson beneficiarios sin escolaridad El 02 de los afiliados a este programatiene un nivel maacuteximo de posgradoDECIL En alineacioacuten con la poblacioacuten objetivo del SP 793 de los afiliadosse ubica en los cinco deciles de menores ingresos
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CUADRO 23 AFILIADOS IMSS CARACTERIZACIOacuteNVariable Descripcioacuten Derechohabientes TotalGeacutenero Hombre 21487377 495
Mujer 21899653 505Entidades + participacioacuten Edo Mex Cd Mex Jal NL 390
- participacioacuten Camp Col Tlax BCS lt1 cada uno
EscolaridadSin escolaridad 1771770 41
Baacutesica 22515020 519Media superior 9889453 228Superior 6952708 160Posgrado 604686 14
Decil
I 1044940 24II 2750862 63III 4009932 92IV 4716967 109V 5341923 123VI 5436207 125VII 5562189 128VIII 5569011 128IX 4826823 111X 4128176 95
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
IMSS36 DE LA POBLACIOacuteN
El cuadro 23 presenta la caracterizacioacuten de la poblacioacuten derechohabientedel IMSS con 43millones 387mil 030 personas equivalente a 3536 deltotal de la poblacioacuten Eacutesta se distribuye de manera similar entre hombres(495) y mujeres (505)ENTIDADES FEDERATIVAS Aproximadamente 40 de los derechohabientes seconcentra en Estado de Meacutexico Ciudad de Meacutexico Jalisco y Nuevo Leoacutencontrario a las entidades de Campeche Colima Tlaxcala y Baja CaliforniaSur que participan con menos de 1 cada uno de la poblacioacuten derechoha-bienteESCOLARIDAD En cuanto al grado maacuteximo de estudios 52 de los derecho-habientes del IMSS alcanza el nivel baacutesico seguido por 23 con nivel mediosuperior Soacutelo 14 de los derechohabientes tiene un grado maacuteximo deposgrado en contraste con 41 sin escolaridadDECIL En congruencia con el esquema del IMSS que estaacute dirigido a la po-blacioacuten con trabajo formal poco maacutes de 70 de los derechohabientes seubica en los cinco deciles de ingreso maacutes altotw ciepmx yt ciepmx fb ciepmx
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CUADRO 24 AFILIADOS ISSSTE CARACTERIZACIOacuteNVariable Descripcioacuten Derechohabientes TotalGeacutenero Hombre 2999677 437
Mujer 3863767 563Entidades + participacioacuten Edo Mex Cd Mex 280
- participacioacuten Col Camp lt1 cada uno
EscolaridadSin escolaridad 214322 31
Baacutesica 2507735 365Media superior 1328233 194Superior 2201165 321Posgrado 429759 63
Decil
I 37367 05II 150064 22III 179635 26IV 379067 55V 471600 69VI 620879 90VII 974671 142VIII 1151209 168IX 1493408 218X 1405544 205
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
ISSSTE56 DE LA POBLACIOacuteN
La caracterizacioacuten de la poblacioacuten derechohabiente del ISSSTE 6millones863 mil 444 personas lo que equivale a 56 de la poblacioacuten total sepresenta en el cuadro 24 El 563 de sus derechohabientes son mujeres yel 437 hombresENTIDAD FEDERATIVA El 28 de sus derechohabientes se concentra en Ciudadde Meacutexico y Estado de Meacutexico con 154 y 128 respectivamente Encambio en Colima se ubican 07 y en Campeche 09 de los afiliados delISSSTEESCOLARIDAD Los niveles maacuteximos de escolaridad de la poblacioacuten benefi-ciaria del ISSSTE corresponden a nivel baacutesico y superior con 365 y 321respectivamente Sobresale que soacutelo 63 de sus derechohabientes tieneun nivel maacuteximo de escolaridad de posgradoDECIL En congruencia con el nivel maacuteximo de escolaridad 732 de lapoblacioacuten beneficiaria del ISSSTE se ubica en los cuatro deciles de ingresomaacutes alto En contraste 177 de los derechohabientes se ubica en los cincodeciles de ingreso maacutes bajotw ciepmx yt ciepmx fb ciepmx
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CUADRO 25 AFILIADOS ISSSTE ESTATAL CARACTERIZACIOacuteNVariable Descripcioacuten Derechohabientes TotalGeacutenero Hombre 798539 468
Mujer 907580 532Entidades + participacioacuten Edo Mex 430
- participacioacuten 21 entidades lt1 cada uno
EscolaridadSin escolaridad 48444 28
Baacutesica 705595 414Media superior 353077 207Superior 452323 265Posgrado 83059 49
Decil
I 18578 11II 59127 35III 88199 52IV 132092 77V 203820 119VI 172994 101VII 215726 126VIII 307556 180IX 271286 159X 236741 139
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
ISSSTE ESTATAL14 DE LA POBLACIOacuteN
1milloacuten 706mil 119 personas se reportan afiliadas al ISSSTE estatal repre-sentando 14 de la poblacioacuten total Su distribucioacuten por geacutenero es de 468y 532 de hombres y mujeres respectivamenteENTIDAD FEDERATIVA El 43 de sus derechohabientes se ubica en Estado deMeacutexico seguido por Sonora con 106 y por Puebla con 94 En cam-bio 21 entidades federativas concentran menos de 1 cada una de losderechohabientes de estas institucionesESCOLARIDAD El 472 de la poblacioacuten beneficiaria del ISSSTE estatal registraun grado maacuteximo de estudios medios superiores y superiores El 414tiene educacioacuten baacutesica como grado maacuteximo de estudiosDECIL El 604 de la poblacioacuten derechohabiente del ISSSTE estatal se ubicaen los cuatro deciles de mayores ingresos
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CUADRO 26 AFILIADOS PEMEX SEDENA Y SEMAR CARACTERIZACIOacuteNVariable Descripcioacuten Derechohabientes TotalGeacutenero Hombre 501302 483
Mujer 537410 517Entidades + participacioacuten Ver Edo Mex 420
- participacioacuten 13 entidades lt1 cada uno
EscolaridadSin escolaridad 36873 35
Baacutesica 538950 519Media superior 251956 243Superior 141889 137Posgrado 22660 22
Decil
I 29796 29II 27795 27III 38359 37IV 50601 49V 81001 78VI 109145 105VII 125340 121VIII 202280 195IX 156937 151X 217458 209
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
PEMEX SEDENA Y SEMAR085 DE LA POBLACIOacuteN
1milloacuten 038mil 712 personas son derechohabientes de los servicios desalud de Petroacuteleos Mexicanos (Pemex) Secretariacutea de la Defensa Nacional(Sedena) y Secretariacutea de Marina (Semar) esto equivale a 085 del total de lapoblacioacuten con una distribucioacuten por geacuteneromuy similar 483 son hombresy 517mujeresENTIDAD FEDERATIVA El 246 de la poblacioacuten derechohabiente se ubica enVeracruz y 173 en Estado de Meacutexico sumando en conjunto 419 Encambio 13 entidades cuentan con 1 cada una de los derechohabientesde estos servicios de saludESCOLARIDAD El 519 de los derechohabientes de Pemex Sedena y Semartiene un grado maacuteximo de estudios de nivel baacutesico Ademaacutes la poblacioacutensin escolaridad es superior a la poblacioacuten con grado maacuteximo de posgradoDECIL La poblacioacuten derechohabiente de estas instituciones correspondeen 781 a los cinco deciles superiores de ingreso En contraste 219 seubica en los cinco deciles de ingreso maacutes bajo
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CUADRO 27 AFILIADOS IMSS-PROSPERA CARACTERIZACIOacuteNVariable Descripcioacuten Derechohabientes TotalGeacutenero Hombre 550907 439
Mujer 705131 561Entidades + participacioacuten Chis Ver 480
- participacioacuten 17 entidades lt1 cada uno
EscolaridadSin escolaridad 131800 105
Baacutesica 932846 743Media superior 132451 105Superior 14464 12Posgrado 3031 02
Decil
I 594295 473II 247053 197III 147204 117IV 111121 88V 64229 51VI 52278 42VII 12569 10VIII 11598 09IX 12936 10X 2755 02
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
IMSS - PROSPERA1 DE LA POBLACIOacuteN
La poblacioacuten que se reconoce beneficiaria del programa IMSS-Prospera esde 1milloacuten 256mil 038 personas equivalente a 1 de la poblacioacuten totaldonde 561 son mujeres y 439 son hombresENTIDAD FEDERATIVA El 481 de los afiliados a este programa se localizaen Chiapas y Veracruz con 344 y 136 respectivamente En contraste17 entidades cuentan con menos de 1 cada una de los afiliados a esteprograma Lo anterior en congruencia con la poblacioacuten a la que estaacute dirigidael programaESCOLARIDAD El 743 de los beneficiarios del programa tiene un gradomaacuteximo de estudios baacutesico Ademaacutes 105 se registra sin escolaridadDECIL Ya que el programa estaacute dirigido a poblacioacuten vulnerable 876 desus beneficiarios se ubica en los cuatro deciles de menores ingresos
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CUADRO 28 AFILIADOS EN OTRAS INSTITUCIONES CARACTERIZACIOacuteNVariable Descripcioacuten Derechohabientes TotalGeacutenero Hombre 512639 497
Mujer 519683 503Entidades + participacioacuten NL Chih 306
- participacioacuten 12 entidades lt1 cada uno
EscolaridadSin escolaridad 35987 35
Baacutesica 448272 434Media superior 189789 184Superior 270843 262Posgrado 48243 47
Decil
I 24891 24II 43244 42III 53070 51IV 79945 77V 65969 64VI 69198 67VII 104869 102VIII 138424 134IX 199141 193X 253571 246
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
OTRAS INSTITUCIONES08 DE LA POBLACIOacuteN
Se autoreportan 1milloacuten 032mil 322 personas afiliadas a otras institucio-nes puacuteblicas y privadas3 representa 08 de la poblacioacuten totalENTIDAD FEDERATIVA Nuevo Leoacuten (165) y Chihuahua (141) suman 306de la poblacioacuten afiliada a otras instituciones Otras entidades relevantes sonEstado de Meacutexico (9) Ciudad de Meacutexico (89) y Coahuila (8)ESCOLARIDAD Esta clasificacioacuten es la que tiene el menor nuacutemero de afiliadossin escolaridad 35mil 987 personas (35 de su total) Su poblacioacuten afilia-da se concentra en los niveles baacutesicos (434) superior (262) y mediasuperior (184)DECIL El 674 de la poblacioacuten afiliada a otra institucioacuten se ubica en loscuatro deciles de ingresos maacutes altos Cabe mencionar que esta relacioacutenno soacutelo es a traveacutes del ingreso Existen otros factores como la educacioacutennecesidad yo la oportunidad de acceso que definen la afiliacioacuten fuera delsector puacuteblico federal3 Se incluyen institutos estatales yo sindicales asociaciones civiles y cliacutenicas privadasentre otras fuera del sector puacuteblico federal
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CUADRO 29 NO AFILIADOS CARACTERIZACIOacuteNVariable Descripcioacuten Derechohabientes TotalGeacutenero Hombre 11697085 546
Mujer 9727839 454Entidades + participacioacuten Edo Mex Cd Mex Jal- 308
- participacioacuten 7 entidades lt1 cada uno
EscolaridadSin escolaridad 1318097 62
Baacutesica 11783569 55Media superior 4185541 195Superior 2664700 124Posgrado 219849 10
Decil
I 2552250 119II 2472509 115III 2519066 118IV 2459376 115V 2357108 110VI 2248316 105VII 1990413 93VIII 1589904 74IX 1693429 79X 1542553 72
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
NO AFILIADOS174 DE LA POBLACIOacuteN
21millones 424mil 924 personas responden no estar afiliadas a algunainstitucioacuten de salud puacuteblica o privada esto equivale a 174 de la poblacioacutentotalENTIDAD FEDERATIVA Estado de Meacutexico (137) Ciudad de Meacutexico (95) yJalisco (76) concentran 308 de la poblacioacuten no afiliada En cambioentidades como Zacatecas (09) Nayarit (09) Tlaxcala (08) Aguasca-lientes (08) Baja California Sur (05) Campeche (05) y Colima (05)participan con menor cantidad de poblacioacuten no afiliadaESCOLARIDAD Despueacutes del SP y el IMSS esta clasificacioacuten es la que concentrala mayor poblacioacuten sin escolaridad con 1 milloacuten 318 mil 097 personas El55 del total cuenta con un nivel maacuteximo de escolaridad baacutesicoDECIL Contrario a la distribucioacuten de la clasificacioacuten otras instituciones 58de la poblacioacuten no afiliada se concentra en los deciles de ingresos maacutesbajos
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23 AMPLITUD DEATENCIOacuteN
Los servicios de salud y capacidad de acceso que brinda el SNS son otradimensioacuten de anaacutelisis de la CUS Este marco teoacuterico refiere a la AMPLITUDDE ATENCIOacuteN de las intervenciones y enfermedades de salud a las que enteoriacutea y de acuerdo con la institucioacuten o programa de salud tiene acceso lapoblacioacuten afiliada De manera ampliada se considera la capacidad de accesocomo la disponibilidad de los recursos fiacutesicos y humanos que brindan elservicio de atencioacuten a la salud
231 ENFERMEDADES EINTERVENCIONES
CLASIFICACIOacuteN
Para conocer la cobertura en materia de diagnoacutesticos y enfermedades es ne-cesario contar con un sistema de informacioacuten basado en padecimientos conclasificaciones especiacuteficas que permitan su identificacioacuten almacenamientoagregacioacuten y otros procesos como la comparacioacuten entre paiacuteses y entre insti-tuciones (Centro Mexicano para la Clasificacioacuten de Enfermedades (CEMECE)2017)
CIECLASIFICACIOacuteN DE MORTALIDAD
ENFERMEDADES YOTROS PROBLEMAS DE SALUD
En este sentido la CLASIFICACIOacuteN ESTADIacuteSTICA INTERNACIONAL DE ENFERME-DADES Y PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA SALUD (CIE) permite conocer lascausas de mortalidad enfermedades y otros motivos de atencioacuten que afectana la poblacioacuten4 (CEMECE 2017) Eacutesta se ha actualizado hasta la versioacuten 10 lacual estaacute vigente y es utilizada en este documento5 Ahiacute se incluyen capiacutetulosgrupos categoriacuteas y subcategoriacuteas de enfermedades y se presenta una listade 12mil 396 subcategoriacuteas o diagnoacutesticos de enfermedades6 No obstanteal ser un listado internacional cada paiacutes tendraacute una mayor o menor presen-cia de las mismas de acuerdo con las condiciones de salud de su poblacioacuteny de su regioacuten
SUBCATEGORIacuteACAUSA O DIAGNOacuteSTICO
El concepto de subcategoriacutea hace referencia al nivel maacutes desglosado dela CIE y con este nivel se busca detallar la causa o diagnoacutestico especiacuteficode la enfermedad Por lo tanto enfermedad y subcategoriacutea hacen alusioacuten adiferentes conceptos (ejemplificado en el cuadro 210)
CIE + GBDCLASIFICACIOacuteN DE INTERVENCIONES
Ademaacutes de la CIE la OMS presenta una serie de listas auxiliares para facilitarel anaacutelisis por grupo de enfermedades El Global Burden of Disease (GBD)es una de las listas auxiliares que permite integrar cada una de las subcate-4 La responsabilidad de la coordinacioacuten de la CIE recae en la OMS El CEMECE adscrito a laSSA colabora en la promocioacuten y vigilancia del uso correcto de las clasificaciones5 Existen otras clasificaciones como la Clasificacioacuten Internacional del Funcionamientode la Discapacidad y de la Salud (CIF) desarrollada por la OMS y por la OrganizacioacutenPanamericana de la Salud (OPS)6 No son 12 mil 396 enfermedades ya que para una misma enfermedad hay variasintervenciones relacionadastw ciepmx yt ciepmx fb ciepmx
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CUADRO 210 CLASIFICACIOacuteN CIE ENFERMEDAD Y SUBCATEGORIacuteASE JEMPLO DIABETES MELLITUS INSULINODEPENDIENTE
Nombre ClaveDiabetes mellitus insulinodependienteDiabetes mellitus insulinodependiente con coma E100Diabetes mellitus insulinodependiente con cetoacidosis E101Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones renales E102Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones oftaacutelmicas E103Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones neuroloacutegicas E104Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones circulatorias perifeacutericas E105Diabetes mellitus insulinodependiente con otras complicaciones especificadas E106Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones muacuteltiples E107Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones no especificadas E108Diabetes mellitus insulinodependiente sin mencioacuten de complicacioacuten E109Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de OMS (2016)
goriacuteas de la CIE en cinco clasificaciones de diagnoacutesticos o intervenciones desalud de acuerdo con la enfermedad con la que estaacuten relacionadas7 Lasintervenciones de los paquetes de salud se dividen en maternas e infanti-les enfermedades transmisibles enfermedades no transmisibles causasexternas y salud puacuteblica (figura 23)ENFERMEDADES MATERNAS Se incluyen enfermedades con causas maternasafecciones originadas en el periodo perinatal y deficiencias de la nutricioacuten Al-gunos ejemplos de causas maternas son hemorragia obsteacutetrica infeccioacutenpuerperal edema y trastornos hipertensivos en el embarazo parto obstrui-do aborto y otras causas maternas Las afectaciones originadas en el periodoperinatal incluyen enfermedades por bajo peso al nacimiento y prematurezasfixia y trauma al nacimiento y otras causas perinatales En deficiencias dela nutricioacuten se incluyen enfermedades por desnutricioacuten caloacuterico proteacuteicadeficiencia de yodo deficiencia de vitamina A anemia ferropeacutenica y otrostrastornos nutricionalesENFERMEDADES TRANSMISIBLES Se refiere a las enfermedades infecciosas y pa-rasitarias e incluye tuberculosis enfermedades de transmisioacuten sexualVIHSIDA enfermedades infecciosas intestinales enfermedades preveniblespor vacunacioacuten meningitis hepatitis paludismo enfermedades tropicaleslepra dengue encefalitis japonesa tracoma infestaciones intestinales pornemaacutetodos infecciones respiratorias agudas bajas altas y otitis media7 La base de datos generada se encuentra disponible en el micrositio httpSaludEnMexicociepmx
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ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES Los grupos principales de las intervencionesque cubre son tumores malignos otros tumores diabetes mellitus otrasenfermedaes endoacutecrinas metaboacutelicas hematoloacutegicas e inmunoloacutegicas tras-tornos mentales y enfermedades del sistema nervioso enfermedades delos oacuterganos de los sentidos enfermedades cardiovasculares enfermedadesrespiratorias enfermedades digestivas enfermedades del sistema genito-urinario enfermedades de la piel enfermedades del sistema muacutesculo es-queleacutetico anomaliacuteas congeacutenitas y enfermedades dentalesCAUSAS EXTERNAS Aquiacute se incluyen las clasificaciones de accidentes y lesio-nes intencionales En accidentes cubre accidentes de traacutefico intoxicacionescaiacutedas accidentales exposicioacuten al fuego humo y llamas ahogamiento ysumersioacuten accidentales y otros accidentes En lesiones intencionales se in-cluyen suicidios agresiones guerra y conflictos armados y otras lesionesintencionales Ademaacutes se incluyen las causas mal definidasINTERVENCIONES PUacuteBLICAS Son intervenciones que influyen en el estado desalud de las personas pero que no se clasifican como una causa baacutesica dedefuncioacuten Aquiacute se incluye el examen meacutedico general control y examen derutina de nintildeos adolescentes adultos y adultos mayores otros exaacutemenesespeciacuteficos (ginecologiacutea oculares auditivos) vacuna contra la tuberculosis(BCG) teacutetanos difteria sarampioacuten hepatitis e influenza entre otras super-visioacuten de embarazo nacimientos y seguimiento postparto de rutina
232 ATENCIOacuteNDESIGUALDAD ENTRE
INSTITUCIONES
El cuadro 211muestra los resultados de las subcategoriacuteas de enfermedadesque cubre cada institucioacuten o programa de salud La informacioacuten corres-pondiente al IMSS se obtuvo por medio de solicitudes en la PNT Los datosdel ISSSTE y de Pemex se igualaron al total de subcategoriacuteas del IMSS8 ElCataacutelogo Universal de Servicios de Salud (CAUSES) presenta las intervencio-nes de SP con su clave CIE y las del programa IMSS-Prospera se consultaronen sus Reglas de Operacioacuten (ROP) El cuadro 211 muestra la desigualdadentre los paquetes de servicios de salud Particularmente en 2016 el IMSSofrecioacute un total de 8 mil subcategoriacuteas de distintas enfermedades a8 Tomando en cuenta el art 4 de la Ley del ISSSTE que establece que el Instituto debeproveer las condiciones necesarias para promover proteger y asegurar la salud de losderechohabientes Este debe brindar la atencioacuten a los padecimientos que se presentanen la derechohabiencia Para Pemex de acuerdo con la solicitud de informacioacuten seindica que los afiliados tienen cobertura completa para las patologiacuteas incluidas en laCIE-10 Finalmente para el Instituto de Seguridad Social de las Fuerzas Armadas deMeacutexico (ISSFAM) de acuerdo con el art 142 se establece conservar y preservar la salud nosoacutelo el bienestar fiacutesico y mental sino tambieacuten la ausencia de enfermedad
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FIGURA 23 ENFERMEDADES CLASIFICACIOacuteN POR INTERVENCIOacuteN
Fuente Elaborado por el CIEP
diferencia del SP con un total de mil 603 subcategoriacuteas y del progra-ma IMSS-Prospera con 50 subcategoriacuteas
PRIORIDADES DE ATENCIOacuteNENTRE INSTITUCIONES
Existe diferencia en las prioridades de atencioacuten seguacuten cada institucioacuten desalud Mientras 58 de las subcategoriacuteas del IMSS se concentran en lasenfermedades no transmisibles 78 de las subcategoriacuteas del programaIMSS-Prospera se clasifican como intervenciones de salud puacuteblica
233 CAPACIDAD Y ACCESORECURSOS FIacuteSICOS Y HUMANOS
Los recursos fiacutesicos y humanos se incluyen en la medicioacuten de la capacidadde acceso a los servicios de salud Se eligieron cuatro indicadores por insti-tucioacuten camas censables camas totales meacutedicos en contacto y personal deenfermeriacutea en contacto (figura 24)Lo anterior de acuerdo con las publica-ciones de la OMS asiacute como a la informacioacuten disponible Para el caacutelculo de losindicadores se utilizoacute la poblacioacuten afiliada autoreportada en la ENIGH 2016excepto para el caso de IMSS-Prospera ya que la poblacioacuten que se reconocecomo inscrita corresponde a 10 de la poblacioacuten adscrita seguacuten las fuentesoficiales
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CUADRO 211 DIAGNOacuteSTICOS E INTERVENCIONES CATAacuteLOGO POR INSTITUCIONES
Descripcioacuten IMSS ISSSTE Pemex SeguroPopular IMSS -ProsperaMaternas 651 - - 171 0Transmisibles 689 - - 330 0No transmisibles 4597 - - 705 4Causas externas 1499 - - 305 7Salud puacuteblica 564 - - 92 39Total 8000 8000 8000 1603 50
Pemex Incluye Sedena y Semar- No se obtuvo la informacioacuten solicitada desagregada por tipo de enfermedad para el ISSSTE yPemex (ver anexos)Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de OMS (2016) IMSS (2017b) Comisioacuten Nacional deProteccioacuten Social en Salud (CNPSS) (2016) IMSS (2017a)
FIGURA 24 CAPACIDAD Y ACCESO INDICADORES DE LA OMS
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de Direccioacuten General de Informacioacuten enSalud (DGIS) (2016) IMSS (2016b)
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CAMAS CENSABLESPEMEX CON 25ISSSTE CON 1
IMSS Y SP CON 07IMSS-PROSPERA CON 02
Mientras que el IMSS cuenta con 07 camas por cada mil derechohabientesPemex Sedena y Semar tienen 39 camas Destaca que la capacidad de camascensables es igual para IMSS y para el SP seguido por el ISSSTE con unacama por cada mil afiliados Por su parte las camas censables en IMSS-Prospera por cada mil personas adscritas es el indicador con el menorvalor igual a 02 camas Pemex brinda servicios de salud con un nuacutemero decamas censables de 25 camas por cada mil habitantes
CAMAS TOTALESPEMEX CON 37ISSSTE CON 16
SP CON 12IMSS CON 11
IMSS-PROSPERA CON 03
El IMSS y el SP cuentan con un nuacutemero de camas totales similar por cadamil derechohabientes con 11 y 12 respectivamente El valor maacutes bajo seregistra en IMSS-Prospera con 03 camas totales por cada mil personasadscritas El indicador para el ISSSTE se mantiene intermedio con 16 ca-mas por cada mil derechohabientes Pemex tiene 37 camas por cada milbeneficiarios
MEacuteDICOS EN CONTACTOPEMEX CON 72ISSSTE CON 30
SP CON 18IMSS CON 17
IMSS-PROSPERA CON 06
En promedio los paiacuteses de la Organizacioacuten para la Cooperacioacuten y el Desa-rrollo Econoacutemico (OCDE) cuentan con 33meacutedicos por cada mil habitantesSobresalen los indicadores de Pemex como los uacutenicos valores por encimadel promedio de la OCDE con 72meacutedicos por cada mil afiliados El indicadordel ISSSTE se ubica ligeramente por debajo del promedio internacional contres meacutedicos por cada mil afiliados Los valores maacutes bajos se presentanen el SP el IMSS e IMSS-Prospera con 18 17 y 06 meacutedicos por cada milafiliados respectivamente
PERSONAL DE ENFERMERIacuteAEN CONTACTOPEMEX CON 75ISSSTE CON 31SP CON 26
IMSS CON 23IMSS-PROSPERA CON 1
En este indicador se abre auacutenmaacutes la brecha entre la referencia internacionaly las cifras nacionales ademaacutes de mostrar una mayor variacioacuten entre insti-tuciones y programas de salud Pemex reporta 75 personas en atencioacuten deenfermeriacutea por cada mil afiliados seguido por el indicador del ISSSTE iguala 31 el SP con 26 por encima del IMSS que reporta 23 El valor inferiorvuelve a ser IMSS-Prospera con una persona en el aacuterea de enfermeriacutea porcada mil adscritos El valor de referencia internacional 91 personas en elaacuterea de enfermeriacutea por cada mil habitantes no es alcanzado por ningunainstitucioacuten o programa de salud en Meacutexico
INDICADOR GENERALDE CAPACIDAD
Y ACCESO40 CAPACIDAD FIacuteSICA60 CAPITAL HUMANO
Con la finalidad de ilustrar de manera conjunta los paquetes de servicios y losindicadores de capacidad fiacutesica y humana entre instituciones se genera unindicador general de capacidad y acceso Se asigna una ponderacioacuten de 40a la capacidad fiacutesica (20 a camas censables y 20 a consultorios) y 60 alcapital humano (30 a los meacutedicos y 30 al personal de enfermeriacutea) Seutiliza como referencia el promedio de los paiacuteses de la OCDE de tal formatw ciepmx yt ciepmx fb ciepmx
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CUADRO 212 CAPACIDAD Y ACCESO INDICADORES POR INSTITUCIONESPOR CADA 1000 DERECHOHABIENTES
Descripcioacuten OCDE IMSS ISSSTE Pemex SeguroPopular IMSS -ProsperaCamas censables 33 07 10 25 07 02Camas totales 48 11 16 37 12 03Meacutedicos 33 17 30 72 18 06Enfermeriacutea 91 23 31 75 26 1Indicador general 10 03 04 10 03 01Nota 1 Las variables se calcularon por cada 1000 habitantes para el caso de la OCDE y por cada1000 derechohabientes en el caso de las instituciones o programas
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2016) INEGI (2017)
que si la institucioacuten tiene un indicador que iguala o supera dicho promediose le asigna el 100 de la ponderacioacuten del indicador
24 RECURSOSFINANCIEROS
Otra dimensioacuten de la CUS corresponde al GASTO EN SALUD la cual hace re-ferencia a la seguridad financiera que busca evitar que el gasto que laspersonas realizan con fines de salud ponga en riesgo su situacioacuten econoacutemi-ca De manera maacutes especiacutefica esto representa el esfuerzo fiscal para que elgasto de bolsillo9 no se convierta en gasto catastroacutefico o empobrecedor10
FINANCIAMIENTOPUacuteBLICO Y PRIVADO
El financiamiento del gasto total en salud proviene de dos fuentes puacuteblica yprivada La primera corresponde al presupuesto que el gobierno ejerce atraveacutes de las instituciones y programas de salud puacuteblica la segunda provienede los bolsillos de los ciudadanos
INTERNACIONAL80 PUacuteBLICO 20 PRIVADO
MEacuteXICO52 PUacuteBLICO 48 PRIVADO
Con el objetivo de evitar que la poblacioacuten caiga en gastos catastroacuteficos oempobrecedores por motivos de salud (OMS BM 2015) la experiencia inter-nacional sugiere que el gasto total en este rubro debe seguir una tendencia8020 11 80 de gasto puacuteblico y 20 de gasto privado12 En Meacutexico 53 delgasto es puacuteblico y el restante 47 es privado Sin embargo la fragmenta-cioacuten del sistema de salud genera que esta composicioacuten sea diferente para9 Corresponde al gasto que realizan los hogares en las categoriacuteas relacionadas con la atencioacutena la salud (Meacutendez Meacutendez 2017)10Un hogar incurre en gasto catastroacutefico en salud cuando su gasto de bolsillo en salud representa30 o maacutes de su ingreso disponible (Meacutendez Meacutendez 2017)11 Un anaacutelisis maacutes detallado del contexto internacional se muestra en el Capiacutetulo 512 Considerando que la mayor parte del gasto privado es gasto de bolsillo
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FIGURA 25 GASTO TOTAL EN SALUD EVOLUCIOacuteN
Privado Informacioacuten no disponible para 2016 Se supone un tamantildeo igual al del 2015Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)
cada derechohabiente dependiendo de la institucioacuten o subsistema al cualesteacute inscrito
241 GASTO PUacuteBLICO 53DEL GASTO TOTAL EN SALUD
En 2016 el gasto puacuteblico equivalente a 3 del Producto Interno Bruto (PIB)representoacute 53 del gasto total en salud 595mil 503millones de pesos ypara 2018 se estima que sea de 645mil 835millones de pesos un recortede 754 millones de pesos en teacuterminos reales Este gasto corresponde alque ejercen tanto gobiernos estatales como el gobierno federal13 En estaseccioacuten el gasto puacuteblico seraacute analizado de acuerdo con la institucioacuten oprograma ejecutor la condicioacuten de aseguramiento y por derechohabiente(per caacutepita)
EJECUTORES DEL GASTO EN SALUD Los agentes que integran el gasto puacuteblico de acuerdo con el Sistema Nacio-nal de Informacioacuten en Salud (SINAIS) son
IMSS Corresponde al gasto en atencioacuten a la salud y proviene delas aportaciones tripartitas (trabajador patroacuten y gobierno federal)(DGIS 2017)
13Ver Capiacutetulo 1 para mayor detalle de las proporciones de aportacioacuten
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ISSSTE Brinda servicios de salud a trabajadores al servicio del Esta-do Es financiado por las contribuciones del gobierno federal y delos servidores puacuteblicos (DGIS 2017)Pemex Se refiere al gasto destinado a brindar servicios meacutedicos alpersonal de Pemex (DGIS 2017)ISSFAM Se compone del gasto destinado a brindar atencioacuten meacutedicaa los integrantes de la Sedena y Semar Su financiamiento provienede las aportaciones del gobierno federal y de los integrantes de lasfuerzas armadas (DGIS 2017)ISSES Corresponde al gasto de las Instituciones de Seguridad Socialde las Entidades Federativas (ISSES) el cual es financiado por lasaportaciones de los gobiernos estatales y de los servidores puacuteblicosLos datos estaacuten disponibles a partir del antildeo 2012 (DGIS 2017)SSA Se refiere a los recursos que el gobierno federal asigna a la SSAramo 12 y que ella asigna a las unidades responsables oacuterganosdesconcentrados y descentralizados (DGIS 2017)FASSA Corresponde a las aportaciones federales para entidades ymunicipios del Ramo 33 (DGIS 2017)Gasto estatal Proviene de los recursos propios de las entidadesfederativas y que se destinan a los bienes y servicios de salud (DGIS2017)Semar Estaacute integrado por el gasto de los programas presupues-tarios de la funcioacuten salud a cargo de la Semar los cuales tienenla finalidad de atender necesidades de salud puacuteblica (DGIS 2017)Importante distinguir que corresponde a servicios dirigidos a lapoblacioacuten sin seguridad social y no a los servicios para las fuerzasarmadas ya que estos se brindan a traveacutes del ISSFAMSedena Estaacute integrado por el gasto de los programas presupues-tarios de la funcioacuten salud a cargo de la Sedena los cuales tienenla finalidad de atender necesidades de salud puacuteblica (DGIS 2017)Es importante distinguir que corresponde a servicios dirigidos a lapoblacioacuten sin seguridad social y no a los servicios para las fuerzasarmadas ya que estos se brindan a traveacutes del ISSFAMIMSS-Prospera Corresponde al presupuesto asignado a este pro-grama y proviene de tres fuentes aportaciones a seguridad social
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FIGURA 26 GASTO PUacuteBLICO EN SALUD ENTRE INSTITUCIONES Y PROGRAMAS
Resto Incluye el presupuesto de Pemex ISSES ISSFAM IMSS-Prospera Sedena y SemarFuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)
del ramo 19 recursos de la CNPSS que proviene de la SSA (ramo 12) yconvenios especiacuteficos con diversas comisiones de salud (DGIS 2017)
INSTITUCIONES O PROGRAMAS40 IMSS21 SSA
10 ESTADOS
Para responder a la pregunta sobre quieacuten gasta se utiliza la clasificacioacutenadministrativa en la cual se detallan las instituciones que ejercen el gastoen salud Se identifican 11 instituciones y programas de salud que suman algasto puacuteblico De acuerdo con su contribucioacuten porcentual como se observaen la figura 26 en 2016 el 40 del gasto puacuteblico corresponde al presupues-to del IMSS Le sigue la SSA con 21 (aquiacute se incluye el presupuesto del SPel cual representa 52 del total de la SSA y 11 del total del gasto puacuteblico)Destaca que el gasto estatal y el de las ISSES suman aproximadamente10 del gasto total en salud con tasas de crecimiento real de 2012 a 2015de 49 y 50 respectivamente
CONDICIOacuteN DE ASEGURAMIENTOASEGURADOS (57 DEL GASTO)
Y NO ASEGURADOS (43 DEL GASTO)El gasto puacuteblico en salud depende de la condicioacuten laboral de las personaspor lo que existe poblacioacuten asegurada como resultado de una relacioacuten la-boral y poblacioacuten no asegurada que es beneficiaria de programas de saludLa tasa de crecimiento promedio del gasto para poblacioacuten aseguradadurante el periodo de 2013 a 2018 es de 01 mientras que la de po-blacioacuten no asegurada es de 15 De tal forma la composicioacuten del gastocambioacute desde el antildeo 2000 cuando 68 del gasto puacuteblico se destinaba apoblacioacuten asegurada y 32 a poblacioacuten no asegurada En 2018 57 del gasto
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FIGURA 27 GASTO PUacuteBLICO EN SALUD EVOLUCIOacuteN POR INSTITUCIOacuteN Y PROGRAMAS
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)FIGURA 28 INSTITUCIONES DE SALUD CONDICIOacuteN DE ASEGURAMIENTO
SEDENA y SEMAR Corresponde a los programas que atienden necesidades de salud puacuteblica laatencioacuten a las fuerzas armadas se da a traveacutes del ISSFAMFuente Elaborado por el CIEP
se estima para la poblacioacuten asegurada y 43 para la poblacioacuten no aseguradaver figura 29
GASTO PER CAacutePITADECREMENTO PARA AFILIADOS
INCREMENTO PARA NO AFILIADOS
Contar con diferentes subsistemas de salud en los que cada uno atiendea poblaciones afiliadas diferentes considerando algunos translapes y conpresupuestos propios genera resultados desiguales Para identificar larelacioacuten del presupuesto puacuteblico en el beneficio teoacuterico de la poblacioacutenderechohabiente se calcula el gasto per caacutepita El cuadro 213muestra latendencia y el valor del gasto per caacutepita para los antildeos 2012 y 2016 El gasto
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FIGURA 29 GASTO PUacuteBLICO EN SALUD ASEGURADOS VS NO ASEGURADOS
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)CUADRO 213 GASTO PUacuteBLICO EN SALUD POR AFILIADO
PRECIOS 2016Institucioacuten Programa 2012 2016 CambioIMSS $ 3899 $ 3725 -45ISSSTE $ 4183 $ 4031 -36Pemex $ 11694 $ 8761 -251Seguro Popular $ 2795 $ 2852 20IMSS - Prospera $ 925 $ 913 -13Ninguna $ 2012 $ 4487 1230
Seguro Popular Incluye el presupuesto del FASSAPemex Incluye ISSFAMFuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)
per caacutepita del IMSS e ISSSTE se redujo en cambio el de SP y poblacioacutenno afiliada se incrementoacute14
242 GASTO PRIVADO 47DEL TOTAL
En 2016 47 del gasto total en salud corresponde al gasto privado 535mil599millones de pesos El gasto privado siguioacute una tendencia decrecienteen teacuterminos reales durante el periodo de 2007 a 2011 A partir de entonceseacuteste volvioacute a incrementarse15 En 2015 el gasto privado se conformoacute en14 Incluyendo el presupuesto de FASSA15A excepcioacuten de 2014
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FIGURA 210 GASTO PRIVADO EN SALUD EVOLUCIOacuteN Y COMPOSICIOacuteN
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)
855 del gasto de bolsillo en 113 del pago de cuotas y primas y en32 del gasto de las Instituciones Sin Fines de Lucro (ISFL)16 La figura 210presenta la composicioacuten del gasto privado donde se observa la reduccioacutende la participacioacuten del gasto de bolsillo y el incremento en el pago de primasde seguros
CUOTAS Y PRIMAS11 DEL GASTO PRIVADO
EN INCREMENTO
Las cuotas de recuperacioacuten se refieren al pago de los hogares para teneracceso a la atencioacuten y servicios meacutedicos por lo general puacuteblicos o de ISFL Latendencia del gasto por concepto de cuotas se ha mantenido estable duran-te el periodo de 2008 a 2015 en el que corresponde a 1 del gasto privadoen salud En cambio el pago de primas que corresponde al gasto de loshogares en seguros privados (DGIS 2015) ha incrementado su participacioacutende 7 a 10
ISFL3 DEL GASTO PRIVADO
CONSTANTE
Se refiere al gasto de las asociaciones no lucrativas que brindan serviciosde salud especiacuteficos a menor precio que el mercado privado de salud (DGIS2015) La participacioacuten de este gasto dentro de las erogaciones particularesse ha mantenido aproximadamente de 316Para 2016 los datos corresponden a estimaciones de acuerdo con las tasas de crecimientopromedio del pago de cuotas y primas de las ISFL y del gasto de los hogares reportadoen la Cuenta Sateacutelite del Sector Salud en Meacutexico (CSSSM)
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CUADRO 214 GASTO PRIVADO EN SALUD GASTO DE BOLSILLOPRECIOS 2016
Institucioacuten Programa 2012 2016 CambioIMSS $ 1811 $ 2116 169ISSSTE $ 3542 $ 3311 -65Pemex $ 1614 $ 2154 334Seguro Popular $ 1443 $ 1463 14IMSS - Prospera ND $ 933 NDNinguna $ 2024 $ 1948 -37
Seguro Popular Incluye el presupuesto del FASSAPemex Incluye ISSFAMFuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
GASTO DE BOLSILLO86 DEL GASTO PRIVADO
EN DECREMENTO
Corresponde al gasto que los hogares destinan a conceptos de salud incluyeatencioacuten meacutedica hospitalaria o medicamentos El gasto de bolsillo enpromedio y en teacuterminos reales se incrementoacute 24 de 2012 a 2016 Elcuadro 214 presenta los datos por institucioacuten y se observa que las personasafiliadas al SP a servicios de Pemex y al IMSS incrementaron su gasto debolsillo en 14 169 y 334 respectivamente En cambio las personasafiliadas al ISSSTE redujeron dicho gasto en 65 y las personas que noreportan afiliacioacuten alguna en 37
25 VISUALIZACIOacuteNDE LA CUS
Para explicar el cubo de la CUS del SNS es necesario considerar las tresdimensiones analizadas en este capiacutetulo y representadas en la figura 211Afiliacioacuten Otorgar acceso a los servicios de salud a la poblacioacutenEje x iquestquieacuten estaacute cubiertoGasto o seguridad financiera Evitar poner en riesgo la situacioacuteneconoacutemica de la persona debido al pago de la atencioacuten a la saludEje y iquestqueacute proporcioacuten de los costos estaacuten cubiertosServicios de atencioacuten capacidad y acceso Brindar los paquetesde salud (ie enfermedades o intervenciones) que demanden laspersonas considerando la situacioacuten sociodemograacutefica nacionalEje z iquestqueacute servicios estaacuten cubiertos
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DIMENSIOacuteN AFILIACIOacuteN En la figura 211 se resalta el eje x en color rojo y corresponde a la dimensioacutende afiliacioacuten de tal forma que si todas las personas estuvieran cubiertaspor una institucioacuten o programa de salud este eje estariacutea completo
DIMENSIOacuteN GASTO El eje y identificado con el color verde en la figura 211 corresponde al gastodestinado a la poblacioacuten del eje x con los servicios del eje y Esta variable esla que se considera para estimar si la poblacioacuten estaacute protegida ante gastosde salud que pudieran afectar su estabilidad financiera
DIMENSIOacuteN CAPACIDAD YACCESO
Resaltado en color azul el eje z en la figura 211 corresponde a los serviciosla capacidad y el acceso de las instituciones y programas de salud es deciraquiacute se incluyen las enfermedades o intervenciones de salud asiacute como losrecursos fiacutesicos y humanos a los que tiene acceso la persona afiliada
FIGURA 211 COBERTURA UNIVERSAL EN SALUD PRISMA TEOacuteRICO
Primera notaFuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2016)
VISUALIZACIOacuteN DE LA CUSEN MEacuteXICO
El prisma presentado en la figura 211 corresponde de manera teoacuterica a laCUS En teacuterminos de un SNS representa un sistema de salud cuya atencioacutense da por medio de una sola institucioacuten que cubre todos los servicios desalud con capacidad y accesos fiacutesicos y humanos oacuteptimos y con un gastosuficiente para evitar riesgos financieros de los hogaresLa figura 212 representa el avance de la CUS en Meacutexico y evidencia la frag-mentacioacuten del sistema de salud la heterogeneidad de la atencioacuten y latw ciepmx yt ciepmx fb ciepmx
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desigualdad en los recursos Cada cubo al interior representa una institu-cioacuten o programa de salud La diferencia entre ellos es que cada uno abarcadistinta poblacioacuten afiliada17 y diversos paquetes de servicios con su respecti-va capacidad fiacutesica y humana ademaacutes de tener su propio presupuesto elcual conduce a un gasto per caacutepita diferente por institucioacutenEl prisma del Sistema Nacional de Salud en Meacutexico (figura 212) muestra lafragmentacioacuten del sistema es decir existen tantos cubos como institucioneso programas de salud en Meacutexico
FIGURA 212 COBERTURA UNIVERSAL EN SALUD CASO MEXICANO
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017) DGIS (2016) CNPSS (2016) DGIS (2015)
26 CONCLUSIONES Cobertura y afiliacioacuten no son sinoacutenimos La afiliacioacuten universal es necesariapara alcanzar la cobertura universal en salud (CUS) Sin embargo eacutesta noes condicioacuten uacutenica Los paquetes de servicios entre instituciones deben sersimilares si lo que se desea es igualdad en el acceso a los servicios meacutedicosAlcanzar la afiliacioacuten y paquetes de atencioacuten universal no es suficiente parahablar de CUS Es necesario introducir la dimensioacuten presupuestaria y conello abordar la participacioacuten estatal dentro del gasto puacuteblico asiacute comopromover la discusioacuten respecto al incremento del gasto puacuteblico federalbuscando de esta forma reducir el gasto de bolsillo Un mayor gasto ensalud no necesariamente garantiza un mejor SNS Se requiere que el gastoen salud sea acorde a las necesidades de atencioacuten de su poblacioacuten17 Excepto el caso de las personas afiliadas tanto al SP como al IMSS
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El anaacutelisis de la CUS plasmada en este capiacutetulo corresponde al enfoqueteoacuterico de organizaciones internacionales En el siguiente capiacutetulo se analizala cobertura efectiva en donde se abordaraacute la poblacioacuten que ante unanecesidad de salud utiliza los servicios seguacuten su condicioacuten de salud asiacutecomo la cobertura efectiva seguacuten las valoraciones de calidad de los serviciosrecibidos
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BIBLIOGRAFIacuteACEMECE (2017) Clasificacioacuten Internacional de Enfermedades Disponible en httpswwwcampusvirtualsporg
CIEP (2018) Gasto en salud per caacutepita menos usuarios del sistema de salud Disponibleen ciepmxL4VP
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catalogo-de-beneficios-del-afiliado-al-seguro-popularConapo (2017) Proyecciones de la poblacioacuten 2010-2050 Disponibleen httpswwwgobmxconapoacciones-y-programas
proyecciones-de-la-poblacion-2010-2050DGIS (2015) Subsistema de Cuentas en Salud a Nivel Federal y Estatal Disponibleen httpwwwdgissaludgobmxcontenidosbasesdedatosda_sicuentas_gobmxhtml
DGIS (2016) Boletiacuten de Informacioacuten Estadiacutestica 2014 - 2015 Disponible en httpwwwdgissaludgobmxcontenidospublicacionesp_biehtml
DGIS (2017) Base de datos de cuentas en salud a nivel federal y estatal 1990-2015 [en liacute-nea] Sistema nacional de informacioacuten en salud (sinais) Disponible en httpwwwdgissaludgobmxcontenidosbasesdedatoscuentashtml
IMSS (2016a) Informe al ejecutivo federal y al congreso de la unioacuten sobre la si-tuacioacuten financiera y los riesgos del instituto mexicano del seguro social 2015-2016 Disponible en httpwwwimssgobmxsitesallstatics
pdfinformes2015201621-InformeCompletopdfIMSS (2016b) Memoria estadiacutestica 2016 Disponible en httpwwwimssgobmxconoce-al-imssmemoria-estadistica-2016
IMSS (2017a) ACUERDO mediante el cual se establecen las Reglas de Opera-cioacuten del Programa IMSS-PROSPERA para el ejercicio fiscal 2018 Disponibleen httpwwwimssgobmxsitesallstaticsimssProspera
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IMSS (2017b) Padecimientos atendidos por el imss 2016 base de datos Solicitud deinformacioacuten puacuteblica a traveacutes de la Plataforma Nacional de Transparencia httpswwwinfomexorgmxgobiernofederalhomeaction
INEGI (2016) Encuesta Intercensal 2015 Disponible en httpwwwbetainegiorgmxproyectosenchogaresespecialesintercensal
INEGI (2017) Encuesta Nacional de Ingresos y Gastos de los Hogares 2016 Dis-ponible en httpwwwbetainegiorgmxproyectosenchogaresregularesenighnc2016
INSP SSA (2017) Encuesta Nacional de Salud y Nutricioacuten 2016 Disponible en httpsensanutinspmxensanut2016indexphp
Meacutendez Meacutendez J S (2017) Afiliacioacuten uso y gasto ensalud Enigh 2016 Disponible en httpciepmx
afiliacion-uso-y-gasto-en-salud-enigh-2016OMS (2016) Clasificacioacuten estadiacutestica internacional de enfermedades y problemas rela-cionados con la salud deacutecima revisioacuten (cie-10) Disponible en httpwwwdgissaludgobmxcontenidoscemececindex_gobmxhtml
OMS (2018) Cobertura sanitaria universal Disponible en httpwwwwhointuniversal_health_coveragees
OMS BM (2015) Tracking Universal Health Coverage First Global Monitoring ReportDisponible en httpwwwwhointhealthinfouniversal_health_
coveragereport2015enOMS y el BM (2017) Tracking Universal Health Coverage 2017 Global MonitoringReport Disponible en httpwwwwhointhealthinfouniversal_
health_coveragereport2017en
31
CAPIacuteTULO 2DIMENSIONES DE LACOBERTURA UNIVERSALEN SALUD EN MEacuteXICO
IacuteNDICE GENERALCapiacutetulo 2 DIMENSIONES DE LACOBERTURA UNIVERSAL EN SALUD EN MEacuteXICO IIacuteNDICE DE FIGURAS II
IacuteNDICE DE CUADROS III
ACROacuteNIMOS IV
2 | DIMENSIONES DE LA COBERTURA UNIVERSAL EN SALUD EN MEacuteXICO 121 Dimensiones de la Cobertura Universal en Salud 122 Amplitud de afiliacioacuten 3
221 Afiliacioacuten discrepancias entre fuentes de informacioacuten 3222 Duplicidades de afiliacioacuten entre instituciones 4223 Caracterizacioacuten socioeconoacutemica de los afiliados 4
23 Amplitud de atencioacuten 13231 Enfermedades e intervenciones clasificacioacuten 13232 Atencioacuten desigualdad entre instituciones 15233 Capacidad y acceso recursos fiacutesicos y humanos 16
24 Recursos financieros 19241 Gasto puacuteblico 53 del gasto total en salud 20242 Gasto privado 47 del total 24
25 Visualizacioacuten de la CUS 2626 Conclusiones 28
BIBLIOGRAFIacuteA 30
IacuteNDICE DE FIGURAS21 Cobertura Universal en Salud afiliacioacuten gasto y atencioacuten 122 Duplicidad de afiliacioacuten IMSS ISSSTE y Seguro Popular 423 Enfermedades clasificacioacuten por intervencioacuten 1624 Capacidad y acceso indicadores de la OMS 17
II
25 Gasto total en salud evolucioacuten 2026 Gasto puacuteblico en salud entre instituciones y programas 2227 Gasto puacuteblico en salud evolucioacuten por institucioacuten y programas 2328 Instituciones de salud condicioacuten de aseguramiento 2329 Gasto puacuteblico en salud asegurados vs no asegurados 24210 Gasto privado en salud evolucioacuten y composicioacuten 25211 Cobertura universal en salud prisma teoacuterico 27212 Cobertura universal en salud caso mexicano 28
IacuteNDICE DE CUADROS21 Poblacioacuten por institucioacuten discrepancias entre fuentes 322 Afiliados Seguro Popular caracterizacioacuten 523 Afiliados IMSS caracterizacioacuten 624 Afiliados ISSSTE caracterizacioacuten 725 Afiliados ISSSTE estatal caracterizacioacuten 826 Afiliados Pemex Sedena y Semar caracterizacioacuten 927 Afiliados IMSS-Prospera caracterizacioacuten 1028 Afiliados en otras instituciones caracterizacioacuten 1129 No afiliados caracterizacioacuten 12210 Clasificacioacuten CIE enfermedad y subcategoriacuteas 14211 Diagnoacutesticos e intervenciones cataacutelogo por instituciones 17212 Capacidad y acceso indicadores por instituciones 19213 Gasto puacuteblico en salud por afiliado 24214 Gasto privado en salud gasto de bolsillo 26
III
ACROacuteNIMOSBM Banco MundialCAUSES Cataacutelogo Universal de Ser-vicios de SaludCEMECE Centro Mexicano para laClasificacioacuten de EnfermedadesCIE Clasificacioacuten Estadiacutestica Inter-nacional de Enfermedades y Pro-blemas Relacionados con la SaludCIF Clasificacioacuten Internacional delFuncionamiento de la Discapaci-dad y de la SaludCIEP Centro de Investigacioacuten Eco-noacutemica y Presupuestaria ACCNPSS Comisioacuten Nacional de Pro-teccioacuten Social en SaludConapo Consejo Nacional de Pobla-cioacutenCSSSM Cuenta Sateacutelite del SectorSalud en MeacutexicoCUS Cobertura Universal en Salud
DGIS Direccioacuten General de Informa-cioacuten en SaludENIGH Encuesta Nacional de Ingre-sos y Gastos de los HogaresENSANUT Encuesta Nacional de Sa-lud y NutricioacutenGBD Global Burden of DiseaseIMSS Instituto Mexicano del SeguroSocial
INEGI Instituto Nacional de Estadiacutes-tica y Geografiacutea
INSP Instituto Nacional de SaludPuacuteblica
ISFL Instituciones Sin Fines de Lu-cro
ISSES Instituciones de SeguridadSocial de las Entidades Federati-vas
ISSFAM Instituto de Seguridad So-cial de las Fuerzas Armadas deMeacute-xico
ISSSTE Instituto de Seguridad y Ser-vicios Sociales de los Trabajadoresdel EstadoOCDE Organizacioacuten para la Coope-racioacuten y el Desarrollo Econoacutemico
OMS Organizacioacuten Mundial de laSaludOPS Organizacioacuten Panamericanade la SaludPemex Petroacuteleos MexicanosPIB Producto Interno BrutoPNT Plataforma Nacional de Trans-parenciaROP Reglas de OperacioacutenSedena Secretariacutea de la DefensaNacionalSemar Secretariacutea de Marina
IV
HACIA UN SISTEMA DE SALUD UNIVERSALUN LEGADO DE BIENESTAR SaludEnMexicociepmx | V
SINAIS Sistema Nacional de Infor-macioacuten en SaludSNS Sistema Nacional de SaludSP Seguro Popular
SSA Secretariacutea de SaludVIH Virus de Inmunodeficiencia Hu-mana
V
2 | DIMENSIONES DE LA COBERTURAUNIVERSAL EN SALUD EN MEacuteXICO
21 DIMENSIONESDE LA COBERTURAUNIVERSAL EN
SALUD
La Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) establece como objetivo de laCOBERTURA UNIVERSAL EN SALUD (CUS) el asegurar servicios de salud decalidad para todas las personas que lo que necesiten sin poner en riesgo susituacioacuten econoacutemica (OMS 2018) La CUS abarca tres dimensiones afiliacioacutengasto o seguridad financiera y servicios de atencioacuten Estas caracteriacutesticas sedescriben a continuacioacuten y estaacuten representadas en forma de cubo o prisma(figura 21)Afiliacioacuten Otorgar acceso a los servicios de salud a la poblacioacutenEje x iquestquieacuten estaacute cubiertoGasto o seguridad financiera Evitar poner en riesgo la situacioacuteneconoacutemica de la persona debido al pago de la atencioacuten a la saludEje y iquestqueacute proporcioacuten de los costos estaacuten cubiertosServicios de atencioacuten capacidad y acceso Brindar los paquetesde salud (ie enfermedades o intervenciones) que demanden laspersonas considerando la situacioacuten sociodemograacutefica nacionalEje z iquestqueacute servicios estaacuten cubiertosFIGURA 21 COBERTURA UNIVERSAL EN SALUD AFILIACIOacuteN GASTO Y ATENCIOacuteN
Fuente Informacioacuten obtenida de la OMS (2018)
1
HACIA UN SISTEMA DE SALUD UNIVERSALUN LEGADO DE BIENESTAR2 DIMENSIONES DE LA COBERTURA UNIVERSAL EN SALUD EN MEacuteXICOSaludEnMexicociepmx | 2
LAS DIMENSIONES DE LA CUSUN ENFOQUE DE
INTERVENCIONES Y SERVICIOS
El Universal Health Coverage Global Monitoring Report presenta el avance enCUS para 183 paiacuteses (OMS y el Banco Mundial (BM) 2017) El enfoque se hace atraveacutes de un grupo de intervenciones y servicios de salud que se consideranbaacutesicos o esenciales independientemente de sus condiciones demograacuteficasepidemioloacutegicas y econoacutemicas
MEacuteXICOAVANCE DE 76
En este sentido seguacuten la OMS y el BM (2017) Meacutexico alcanzoacute un indicadorde 76 catalogado como alto aunque con diferencias significativas porindicador Por ejemplo se calculoacute 94de cobertura en servicios de atencioacutenprenatal y 55 en tratamiento de Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH)
DIFERENCIAS DE LA CUSPOR LA FRAGMENTACIOacuteN DELSISTEMA NACIONAL DE SALUD
Las diferencias de cobertura no soacutelo se presentan por intervenciones oenfermedad tambieacuten por entidad federativa nivel de ingresos y especial-mente por instituciones o programas de atencioacuten a la salud De maneraparticular la fragmentacioacuten del Sistema Nacional de Salud (SNS) provocaque la historia de cada mexicano variacutee de acuerdo con la institucioacuten o pro-grama de salud al que tiene acceso (Centro de Investigacioacuten Econoacutemicay Presupuestaria AC (CIEP) 2018) Por lo tanto se requiere de un anaacutelisispara cada subsistema de salud1 en las tres dimensiones correspondientesAFILIACIOacuteN GASTO y SERVICIOS DE ATENCIOacuteN
AFILIACIOacuteN Y GASTOCONDICIONES NECESARIAS
MAS NO SUFICIENTES
Afiliar al 100 de la poblacioacuten a alguna institucioacuten o programa de saludes una condicioacuten necesaria mas no suficiente para el alcance de la CUSTampoco puede verse como un tema exclusivamente presupuestario Esun fenoacutemeno que implica la alineacioacuten de la inclusioacuten de las personas alos servicios de salud del financiamiento puacuteblico y privado para brindarlesatencioacuten asiacute como de los elementos fiacutesicos y humanos necesarios para parabrindar los servicios
ESTRUCTURADEL CAPIacuteTULO
La estructura de este capiacutetulo es la siguiente la seccioacuten 22 presenta elanaacutelisis de la afiliacioacuten la seccioacuten 23 aborda los servicios de salud o inter-venciones ademaacutes de la capacidad fiacutesica y humana en la seccioacuten 24 sedescribe la composicioacuten del gasto en salud la seccioacuten 25 delinea las dimen-siones de la CUS a traveacutes de un prisma finalmente la seccioacuten 26 presentalas conclusiones y comentarios del capiacutetulo21 Se utilizan de forma indistinta los teacuterminos subsistema institucioacuten o programa de salud2 Las solicitudes de informacioacuten realizadas a traveacutes de la Plataforma Nacional de Transpa-rencia (PNT) se muestran en la parte de Anexos
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CUADRO 21 POBLACIOacuteN POR INSTITUCIOacuteN DISCREPANCIAS ENTRE FUENTESNUacuteMERO DE AFILIADOS Y PORCENTA JE RESPECTO A LA POBLACIOacuteN NACIONAL
Institucioacuten Cifras oficiales2016EncuestaIntercensal2015 ENSANUT 2016 ENIGH 2016
IMSS 62237198 46837309 40227973 43387030(509) (392) (329) (353)
ISSSTE 13205535 9210801 8192323 6863444(108) (77) (67) (56)
ISSSTE estatal (En Otros) (En ISSSTE) 855914 1706119(07) (14)
Pemex 1956376 1374794 855914 1038712(16) (12) (07) (08)
Seguro Popular 54923952 59651757 53188961 55619469(449) (499) (435) (453)
IMSS-Propera 12227347 (En Otros) (ND) 1256038(100) (10)
Otros 4035025 5759399 2200923 1032322(33) (48) (18) (08)
No afiliados (ND) 20621597 16384645 21424924(173) (134) (175)
Total 151619107 143455658 121906653 132328058() (1220) (1200) (997) (1078)ND No disponible La fuente no presenta esta categoriacuteaOtros Incluye servicios privados de salud
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS)(2016a) Instituto Nacional de Estadiacutestica y Geografiacutea (INEGI) (2017) Instituto Nacional de SaludPuacuteblica (INSP) Secretariacutea de Salud (SSA) (2017) INEGI (2016) Consejo Nacional de Poblacioacuten (Conapo)(2017)
22 AMPLITUD DEAFILIACIOacuteN
La AFILIACIOacuteN es la primera dimensioacuten de anaacutelisis de la CUS Hace referenciaa la derechohabiencia de una persona a una institucioacuten de salud o a losinscritos oficialmente en un programa de salud
221 AFILIACIOacuteNDISCREPANCIAS ENTRE
FUENTES DE INFORMACIOacuteN
Existen discrepancias en las cifras de derechohabiencia seguacuten sea la fuen-te consultada El cuadro 21muestra las diferencias considerando cuatrofuentes las cifras oficiales reportadas en informes de las instituciones (IMSS2016a) la Encuesta Intercensal 2015 la Encuesta Nacional de Salud y Nu-tricioacuten (ENSANUT) 2016 y la Encuesta Nacional de Ingresos y Gastos de losHogares (ENIGH) 2016 De esta forma aunque las cifras oficiales reportanque 51 de la poblacioacuten es derechohabiente del IMSS y 47 es beneficiariodel Seguro Popular (SP) de acuerdo con la ENIGH la proporcioacuten de personasque se reconocen como afiliada es de 36 y 46 respectivamente
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FIGURA 22 DUPLICIDAD DE AFILIACIOacuteN IMSS ISSSTE Y SEGURO POPULAR
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
222 DUPLICIDADES DEAFILIACIOacuteN ENTRE
INSTITUCIONES
Las cifras oficiales de afiliacioacuten en salud no incluyen a la poblacioacuten noafiliada a alguna institucioacuten o programa de salud No obstante la afiliacioacutenreportada (IMSS 2016a INEGI 2017 INSP SSA 2017 INEGI 2016 Conapo 2017)suma 122 de la poblacioacuten proyectada por el Conapo en 2016 En cambiolas personas con afiliacioacuten autoreportada en la ENIGH suman 108 Para lasestimaciones de este capiacutetulo se utilizan los datos de la ENIGH 2016 ya queincluye las duplicidades de afiliacioacuten permite el anaacutelisis socioeconoacutemico yse aproxima maacutes a las cifras de poblacioacuten de Conapo
IMSS + ISSSTE + SPCONCENTRAN 86 DE LA
POBLACIOacuteN AFILIADA
El IMSS el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadoresdel Estado (ISSSTE) y el SP concentran 86 del total de poblacioacuten afiliada(INEGI 2017) La figura 22muestra dicha concentracioacuten ademaacutes de las du-plicidades existentes entre instituciones La duplicidad maacutes significativa sepresenta en las 6millones 262mil 251 de personas afiliadas al IMSS y alSP seguido de 1milloacuten 113mil 943 de personas afiliadas al SP y al programaIMSS-Prospera Existen 2millones 190mil 995 con doble afiliacioacuten en el restode las instituciones
223 CARACTERIZACIOacuteNSOCIOECONOacuteMICA DE LOS
AFILIADOS
A continuacioacuten se presenta la caracterizacioacuten de la poblacioacuten por subsis-tema de salud de acuerdo con el geacutenero las entidades en las que tienemayor o menor participacioacuten su grado maacuteximo de escolaridad (incluyendoestudiantes) y su decil de ingresotw ciepmx yt ciepmx fb ciepmx
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CUADRO 22 AFILIADOS SEGURO POPULAR CARACTERIZACIOacuteNVariable Descripcioacuten Derechohabientes TotalGeacutenero Hombre 25097907 451
Mujer 30521562 549Entidades + participacioacuten Edo Mex Ver Chis Pue 350
- participacioacuten BCS Col Ags Camp lt1 cada uno
EscolaridadSin escolaridad 4662203 84
Baacutesica 38819306 698Media superior 6999292 126Superior 2182734 39Posgrado 86758 02
Decil
I 12720398 229II 10384249 187III 8485437 153IV 7087041 127V 5454934 98VI 4275291 77VII 3071282 55VIII 2190818 39IX 1379323 25X 570696 10
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
SEGURO POPULAR455 DE LA POBLACIOacuteN
De acuerdo con la ENIGH 2016 es el programa con el mayor nuacutemero depoblacioacuten afiliada con 55millones 619mil 469 personas lo que representa455 de la poblacioacuten total El 549 de los afiliados son mujeres y el 451restante son hombresENTIDAD FEDERATIVA El 35 de los afiliados se encuentra en Estado de Meacutexi-co Veracruz Chiapas y Puebla en cambio entidades como Baja CaliforniaSur Colima Aguascalientes y Campeche tienen cada una menos de 1 delos afiliados al SPESCOLARIDAD Aproximadamente 70 de los afiliados al SP tiene un gradomaacuteximo de estudios de nivel baacutesico Maacutes de cuatro millones de afiliadosson beneficiarios sin escolaridad El 02 de los afiliados a este programatiene un nivel maacuteximo de posgradoDECIL En alineacioacuten con la poblacioacuten objetivo del SP 793 de los afiliadosse ubica en los cinco deciles de menores ingresos
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CUADRO 23 AFILIADOS IMSS CARACTERIZACIOacuteNVariable Descripcioacuten Derechohabientes TotalGeacutenero Hombre 21487377 495
Mujer 21899653 505Entidades + participacioacuten Edo Mex Cd Mex Jal NL 390
- participacioacuten Camp Col Tlax BCS lt1 cada uno
EscolaridadSin escolaridad 1771770 41
Baacutesica 22515020 519Media superior 9889453 228Superior 6952708 160Posgrado 604686 14
Decil
I 1044940 24II 2750862 63III 4009932 92IV 4716967 109V 5341923 123VI 5436207 125VII 5562189 128VIII 5569011 128IX 4826823 111X 4128176 95
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
IMSS36 DE LA POBLACIOacuteN
El cuadro 23 presenta la caracterizacioacuten de la poblacioacuten derechohabientedel IMSS con 43millones 387mil 030 personas equivalente a 3536 deltotal de la poblacioacuten Eacutesta se distribuye de manera similar entre hombres(495) y mujeres (505)ENTIDADES FEDERATIVAS Aproximadamente 40 de los derechohabientes seconcentra en Estado de Meacutexico Ciudad de Meacutexico Jalisco y Nuevo Leoacutencontrario a las entidades de Campeche Colima Tlaxcala y Baja CaliforniaSur que participan con menos de 1 cada uno de la poblacioacuten derechoha-bienteESCOLARIDAD En cuanto al grado maacuteximo de estudios 52 de los derecho-habientes del IMSS alcanza el nivel baacutesico seguido por 23 con nivel mediosuperior Soacutelo 14 de los derechohabientes tiene un grado maacuteximo deposgrado en contraste con 41 sin escolaridadDECIL En congruencia con el esquema del IMSS que estaacute dirigido a la po-blacioacuten con trabajo formal poco maacutes de 70 de los derechohabientes seubica en los cinco deciles de ingreso maacutes altotw ciepmx yt ciepmx fb ciepmx
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CUADRO 24 AFILIADOS ISSSTE CARACTERIZACIOacuteNVariable Descripcioacuten Derechohabientes TotalGeacutenero Hombre 2999677 437
Mujer 3863767 563Entidades + participacioacuten Edo Mex Cd Mex 280
- participacioacuten Col Camp lt1 cada uno
EscolaridadSin escolaridad 214322 31
Baacutesica 2507735 365Media superior 1328233 194Superior 2201165 321Posgrado 429759 63
Decil
I 37367 05II 150064 22III 179635 26IV 379067 55V 471600 69VI 620879 90VII 974671 142VIII 1151209 168IX 1493408 218X 1405544 205
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
ISSSTE56 DE LA POBLACIOacuteN
La caracterizacioacuten de la poblacioacuten derechohabiente del ISSSTE 6millones863 mil 444 personas lo que equivale a 56 de la poblacioacuten total sepresenta en el cuadro 24 El 563 de sus derechohabientes son mujeres yel 437 hombresENTIDAD FEDERATIVA El 28 de sus derechohabientes se concentra en Ciudadde Meacutexico y Estado de Meacutexico con 154 y 128 respectivamente Encambio en Colima se ubican 07 y en Campeche 09 de los afiliados delISSSTEESCOLARIDAD Los niveles maacuteximos de escolaridad de la poblacioacuten benefi-ciaria del ISSSTE corresponden a nivel baacutesico y superior con 365 y 321respectivamente Sobresale que soacutelo 63 de sus derechohabientes tieneun nivel maacuteximo de escolaridad de posgradoDECIL En congruencia con el nivel maacuteximo de escolaridad 732 de lapoblacioacuten beneficiaria del ISSSTE se ubica en los cuatro deciles de ingresomaacutes alto En contraste 177 de los derechohabientes se ubica en los cincodeciles de ingreso maacutes bajotw ciepmx yt ciepmx fb ciepmx
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CUADRO 25 AFILIADOS ISSSTE ESTATAL CARACTERIZACIOacuteNVariable Descripcioacuten Derechohabientes TotalGeacutenero Hombre 798539 468
Mujer 907580 532Entidades + participacioacuten Edo Mex 430
- participacioacuten 21 entidades lt1 cada uno
EscolaridadSin escolaridad 48444 28
Baacutesica 705595 414Media superior 353077 207Superior 452323 265Posgrado 83059 49
Decil
I 18578 11II 59127 35III 88199 52IV 132092 77V 203820 119VI 172994 101VII 215726 126VIII 307556 180IX 271286 159X 236741 139
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
ISSSTE ESTATAL14 DE LA POBLACIOacuteN
1milloacuten 706mil 119 personas se reportan afiliadas al ISSSTE estatal repre-sentando 14 de la poblacioacuten total Su distribucioacuten por geacutenero es de 468y 532 de hombres y mujeres respectivamenteENTIDAD FEDERATIVA El 43 de sus derechohabientes se ubica en Estado deMeacutexico seguido por Sonora con 106 y por Puebla con 94 En cam-bio 21 entidades federativas concentran menos de 1 cada una de losderechohabientes de estas institucionesESCOLARIDAD El 472 de la poblacioacuten beneficiaria del ISSSTE estatal registraun grado maacuteximo de estudios medios superiores y superiores El 414tiene educacioacuten baacutesica como grado maacuteximo de estudiosDECIL El 604 de la poblacioacuten derechohabiente del ISSSTE estatal se ubicaen los cuatro deciles de mayores ingresos
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CUADRO 26 AFILIADOS PEMEX SEDENA Y SEMAR CARACTERIZACIOacuteNVariable Descripcioacuten Derechohabientes TotalGeacutenero Hombre 501302 483
Mujer 537410 517Entidades + participacioacuten Ver Edo Mex 420
- participacioacuten 13 entidades lt1 cada uno
EscolaridadSin escolaridad 36873 35
Baacutesica 538950 519Media superior 251956 243Superior 141889 137Posgrado 22660 22
Decil
I 29796 29II 27795 27III 38359 37IV 50601 49V 81001 78VI 109145 105VII 125340 121VIII 202280 195IX 156937 151X 217458 209
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
PEMEX SEDENA Y SEMAR085 DE LA POBLACIOacuteN
1milloacuten 038mil 712 personas son derechohabientes de los servicios desalud de Petroacuteleos Mexicanos (Pemex) Secretariacutea de la Defensa Nacional(Sedena) y Secretariacutea de Marina (Semar) esto equivale a 085 del total de lapoblacioacuten con una distribucioacuten por geacuteneromuy similar 483 son hombresy 517mujeresENTIDAD FEDERATIVA El 246 de la poblacioacuten derechohabiente se ubica enVeracruz y 173 en Estado de Meacutexico sumando en conjunto 419 Encambio 13 entidades cuentan con 1 cada una de los derechohabientesde estos servicios de saludESCOLARIDAD El 519 de los derechohabientes de Pemex Sedena y Semartiene un grado maacuteximo de estudios de nivel baacutesico Ademaacutes la poblacioacutensin escolaridad es superior a la poblacioacuten con grado maacuteximo de posgradoDECIL La poblacioacuten derechohabiente de estas instituciones correspondeen 781 a los cinco deciles superiores de ingreso En contraste 219 seubica en los cinco deciles de ingreso maacutes bajo
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CUADRO 27 AFILIADOS IMSS-PROSPERA CARACTERIZACIOacuteNVariable Descripcioacuten Derechohabientes TotalGeacutenero Hombre 550907 439
Mujer 705131 561Entidades + participacioacuten Chis Ver 480
- participacioacuten 17 entidades lt1 cada uno
EscolaridadSin escolaridad 131800 105
Baacutesica 932846 743Media superior 132451 105Superior 14464 12Posgrado 3031 02
Decil
I 594295 473II 247053 197III 147204 117IV 111121 88V 64229 51VI 52278 42VII 12569 10VIII 11598 09IX 12936 10X 2755 02
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
IMSS - PROSPERA1 DE LA POBLACIOacuteN
La poblacioacuten que se reconoce beneficiaria del programa IMSS-Prospera esde 1milloacuten 256mil 038 personas equivalente a 1 de la poblacioacuten totaldonde 561 son mujeres y 439 son hombresENTIDAD FEDERATIVA El 481 de los afiliados a este programa se localizaen Chiapas y Veracruz con 344 y 136 respectivamente En contraste17 entidades cuentan con menos de 1 cada una de los afiliados a esteprograma Lo anterior en congruencia con la poblacioacuten a la que estaacute dirigidael programaESCOLARIDAD El 743 de los beneficiarios del programa tiene un gradomaacuteximo de estudios baacutesico Ademaacutes 105 se registra sin escolaridadDECIL Ya que el programa estaacute dirigido a poblacioacuten vulnerable 876 desus beneficiarios se ubica en los cuatro deciles de menores ingresos
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CUADRO 28 AFILIADOS EN OTRAS INSTITUCIONES CARACTERIZACIOacuteNVariable Descripcioacuten Derechohabientes TotalGeacutenero Hombre 512639 497
Mujer 519683 503Entidades + participacioacuten NL Chih 306
- participacioacuten 12 entidades lt1 cada uno
EscolaridadSin escolaridad 35987 35
Baacutesica 448272 434Media superior 189789 184Superior 270843 262Posgrado 48243 47
Decil
I 24891 24II 43244 42III 53070 51IV 79945 77V 65969 64VI 69198 67VII 104869 102VIII 138424 134IX 199141 193X 253571 246
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
OTRAS INSTITUCIONES08 DE LA POBLACIOacuteN
Se autoreportan 1milloacuten 032mil 322 personas afiliadas a otras institucio-nes puacuteblicas y privadas3 representa 08 de la poblacioacuten totalENTIDAD FEDERATIVA Nuevo Leoacuten (165) y Chihuahua (141) suman 306de la poblacioacuten afiliada a otras instituciones Otras entidades relevantes sonEstado de Meacutexico (9) Ciudad de Meacutexico (89) y Coahuila (8)ESCOLARIDAD Esta clasificacioacuten es la que tiene el menor nuacutemero de afiliadossin escolaridad 35mil 987 personas (35 de su total) Su poblacioacuten afilia-da se concentra en los niveles baacutesicos (434) superior (262) y mediasuperior (184)DECIL El 674 de la poblacioacuten afiliada a otra institucioacuten se ubica en loscuatro deciles de ingresos maacutes altos Cabe mencionar que esta relacioacutenno soacutelo es a traveacutes del ingreso Existen otros factores como la educacioacutennecesidad yo la oportunidad de acceso que definen la afiliacioacuten fuera delsector puacuteblico federal3 Se incluyen institutos estatales yo sindicales asociaciones civiles y cliacutenicas privadasentre otras fuera del sector puacuteblico federal
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CUADRO 29 NO AFILIADOS CARACTERIZACIOacuteNVariable Descripcioacuten Derechohabientes TotalGeacutenero Hombre 11697085 546
Mujer 9727839 454Entidades + participacioacuten Edo Mex Cd Mex Jal- 308
- participacioacuten 7 entidades lt1 cada uno
EscolaridadSin escolaridad 1318097 62
Baacutesica 11783569 55Media superior 4185541 195Superior 2664700 124Posgrado 219849 10
Decil
I 2552250 119II 2472509 115III 2519066 118IV 2459376 115V 2357108 110VI 2248316 105VII 1990413 93VIII 1589904 74IX 1693429 79X 1542553 72
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
NO AFILIADOS174 DE LA POBLACIOacuteN
21millones 424mil 924 personas responden no estar afiliadas a algunainstitucioacuten de salud puacuteblica o privada esto equivale a 174 de la poblacioacutentotalENTIDAD FEDERATIVA Estado de Meacutexico (137) Ciudad de Meacutexico (95) yJalisco (76) concentran 308 de la poblacioacuten no afiliada En cambioentidades como Zacatecas (09) Nayarit (09) Tlaxcala (08) Aguasca-lientes (08) Baja California Sur (05) Campeche (05) y Colima (05)participan con menor cantidad de poblacioacuten no afiliadaESCOLARIDAD Despueacutes del SP y el IMSS esta clasificacioacuten es la que concentrala mayor poblacioacuten sin escolaridad con 1 milloacuten 318 mil 097 personas El55 del total cuenta con un nivel maacuteximo de escolaridad baacutesicoDECIL Contrario a la distribucioacuten de la clasificacioacuten otras instituciones 58de la poblacioacuten no afiliada se concentra en los deciles de ingresos maacutesbajos
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23 AMPLITUD DEATENCIOacuteN
Los servicios de salud y capacidad de acceso que brinda el SNS son otradimensioacuten de anaacutelisis de la CUS Este marco teoacuterico refiere a la AMPLITUDDE ATENCIOacuteN de las intervenciones y enfermedades de salud a las que enteoriacutea y de acuerdo con la institucioacuten o programa de salud tiene acceso lapoblacioacuten afiliada De manera ampliada se considera la capacidad de accesocomo la disponibilidad de los recursos fiacutesicos y humanos que brindan elservicio de atencioacuten a la salud
231 ENFERMEDADES EINTERVENCIONES
CLASIFICACIOacuteN
Para conocer la cobertura en materia de diagnoacutesticos y enfermedades es ne-cesario contar con un sistema de informacioacuten basado en padecimientos conclasificaciones especiacuteficas que permitan su identificacioacuten almacenamientoagregacioacuten y otros procesos como la comparacioacuten entre paiacuteses y entre insti-tuciones (Centro Mexicano para la Clasificacioacuten de Enfermedades (CEMECE)2017)
CIECLASIFICACIOacuteN DE MORTALIDAD
ENFERMEDADES YOTROS PROBLEMAS DE SALUD
En este sentido la CLASIFICACIOacuteN ESTADIacuteSTICA INTERNACIONAL DE ENFERME-DADES Y PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA SALUD (CIE) permite conocer lascausas de mortalidad enfermedades y otros motivos de atencioacuten que afectana la poblacioacuten4 (CEMECE 2017) Eacutesta se ha actualizado hasta la versioacuten 10 lacual estaacute vigente y es utilizada en este documento5 Ahiacute se incluyen capiacutetulosgrupos categoriacuteas y subcategoriacuteas de enfermedades y se presenta una listade 12mil 396 subcategoriacuteas o diagnoacutesticos de enfermedades6 No obstanteal ser un listado internacional cada paiacutes tendraacute una mayor o menor presen-cia de las mismas de acuerdo con las condiciones de salud de su poblacioacuteny de su regioacuten
SUBCATEGORIacuteACAUSA O DIAGNOacuteSTICO
El concepto de subcategoriacutea hace referencia al nivel maacutes desglosado dela CIE y con este nivel se busca detallar la causa o diagnoacutestico especiacuteficode la enfermedad Por lo tanto enfermedad y subcategoriacutea hacen alusioacuten adiferentes conceptos (ejemplificado en el cuadro 210)
CIE + GBDCLASIFICACIOacuteN DE INTERVENCIONES
Ademaacutes de la CIE la OMS presenta una serie de listas auxiliares para facilitarel anaacutelisis por grupo de enfermedades El Global Burden of Disease (GBD)es una de las listas auxiliares que permite integrar cada una de las subcate-4 La responsabilidad de la coordinacioacuten de la CIE recae en la OMS El CEMECE adscrito a laSSA colabora en la promocioacuten y vigilancia del uso correcto de las clasificaciones5 Existen otras clasificaciones como la Clasificacioacuten Internacional del Funcionamientode la Discapacidad y de la Salud (CIF) desarrollada por la OMS y por la OrganizacioacutenPanamericana de la Salud (OPS)6 No son 12 mil 396 enfermedades ya que para una misma enfermedad hay variasintervenciones relacionadastw ciepmx yt ciepmx fb ciepmx
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CUADRO 210 CLASIFICACIOacuteN CIE ENFERMEDAD Y SUBCATEGORIacuteASE JEMPLO DIABETES MELLITUS INSULINODEPENDIENTE
Nombre ClaveDiabetes mellitus insulinodependienteDiabetes mellitus insulinodependiente con coma E100Diabetes mellitus insulinodependiente con cetoacidosis E101Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones renales E102Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones oftaacutelmicas E103Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones neuroloacutegicas E104Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones circulatorias perifeacutericas E105Diabetes mellitus insulinodependiente con otras complicaciones especificadas E106Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones muacuteltiples E107Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones no especificadas E108Diabetes mellitus insulinodependiente sin mencioacuten de complicacioacuten E109Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de OMS (2016)
goriacuteas de la CIE en cinco clasificaciones de diagnoacutesticos o intervenciones desalud de acuerdo con la enfermedad con la que estaacuten relacionadas7 Lasintervenciones de los paquetes de salud se dividen en maternas e infanti-les enfermedades transmisibles enfermedades no transmisibles causasexternas y salud puacuteblica (figura 23)ENFERMEDADES MATERNAS Se incluyen enfermedades con causas maternasafecciones originadas en el periodo perinatal y deficiencias de la nutricioacuten Al-gunos ejemplos de causas maternas son hemorragia obsteacutetrica infeccioacutenpuerperal edema y trastornos hipertensivos en el embarazo parto obstrui-do aborto y otras causas maternas Las afectaciones originadas en el periodoperinatal incluyen enfermedades por bajo peso al nacimiento y prematurezasfixia y trauma al nacimiento y otras causas perinatales En deficiencias dela nutricioacuten se incluyen enfermedades por desnutricioacuten caloacuterico proteacuteicadeficiencia de yodo deficiencia de vitamina A anemia ferropeacutenica y otrostrastornos nutricionalesENFERMEDADES TRANSMISIBLES Se refiere a las enfermedades infecciosas y pa-rasitarias e incluye tuberculosis enfermedades de transmisioacuten sexualVIHSIDA enfermedades infecciosas intestinales enfermedades preveniblespor vacunacioacuten meningitis hepatitis paludismo enfermedades tropicaleslepra dengue encefalitis japonesa tracoma infestaciones intestinales pornemaacutetodos infecciones respiratorias agudas bajas altas y otitis media7 La base de datos generada se encuentra disponible en el micrositio httpSaludEnMexicociepmx
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ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES Los grupos principales de las intervencionesque cubre son tumores malignos otros tumores diabetes mellitus otrasenfermedaes endoacutecrinas metaboacutelicas hematoloacutegicas e inmunoloacutegicas tras-tornos mentales y enfermedades del sistema nervioso enfermedades delos oacuterganos de los sentidos enfermedades cardiovasculares enfermedadesrespiratorias enfermedades digestivas enfermedades del sistema genito-urinario enfermedades de la piel enfermedades del sistema muacutesculo es-queleacutetico anomaliacuteas congeacutenitas y enfermedades dentalesCAUSAS EXTERNAS Aquiacute se incluyen las clasificaciones de accidentes y lesio-nes intencionales En accidentes cubre accidentes de traacutefico intoxicacionescaiacutedas accidentales exposicioacuten al fuego humo y llamas ahogamiento ysumersioacuten accidentales y otros accidentes En lesiones intencionales se in-cluyen suicidios agresiones guerra y conflictos armados y otras lesionesintencionales Ademaacutes se incluyen las causas mal definidasINTERVENCIONES PUacuteBLICAS Son intervenciones que influyen en el estado desalud de las personas pero que no se clasifican como una causa baacutesica dedefuncioacuten Aquiacute se incluye el examen meacutedico general control y examen derutina de nintildeos adolescentes adultos y adultos mayores otros exaacutemenesespeciacuteficos (ginecologiacutea oculares auditivos) vacuna contra la tuberculosis(BCG) teacutetanos difteria sarampioacuten hepatitis e influenza entre otras super-visioacuten de embarazo nacimientos y seguimiento postparto de rutina
232 ATENCIOacuteNDESIGUALDAD ENTRE
INSTITUCIONES
El cuadro 211muestra los resultados de las subcategoriacuteas de enfermedadesque cubre cada institucioacuten o programa de salud La informacioacuten corres-pondiente al IMSS se obtuvo por medio de solicitudes en la PNT Los datosdel ISSSTE y de Pemex se igualaron al total de subcategoriacuteas del IMSS8 ElCataacutelogo Universal de Servicios de Salud (CAUSES) presenta las intervencio-nes de SP con su clave CIE y las del programa IMSS-Prospera se consultaronen sus Reglas de Operacioacuten (ROP) El cuadro 211 muestra la desigualdadentre los paquetes de servicios de salud Particularmente en 2016 el IMSSofrecioacute un total de 8 mil subcategoriacuteas de distintas enfermedades a8 Tomando en cuenta el art 4 de la Ley del ISSSTE que establece que el Instituto debeproveer las condiciones necesarias para promover proteger y asegurar la salud de losderechohabientes Este debe brindar la atencioacuten a los padecimientos que se presentanen la derechohabiencia Para Pemex de acuerdo con la solicitud de informacioacuten seindica que los afiliados tienen cobertura completa para las patologiacuteas incluidas en laCIE-10 Finalmente para el Instituto de Seguridad Social de las Fuerzas Armadas deMeacutexico (ISSFAM) de acuerdo con el art 142 se establece conservar y preservar la salud nosoacutelo el bienestar fiacutesico y mental sino tambieacuten la ausencia de enfermedad
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FIGURA 23 ENFERMEDADES CLASIFICACIOacuteN POR INTERVENCIOacuteN
Fuente Elaborado por el CIEP
diferencia del SP con un total de mil 603 subcategoriacuteas y del progra-ma IMSS-Prospera con 50 subcategoriacuteas
PRIORIDADES DE ATENCIOacuteNENTRE INSTITUCIONES
Existe diferencia en las prioridades de atencioacuten seguacuten cada institucioacuten desalud Mientras 58 de las subcategoriacuteas del IMSS se concentran en lasenfermedades no transmisibles 78 de las subcategoriacuteas del programaIMSS-Prospera se clasifican como intervenciones de salud puacuteblica
233 CAPACIDAD Y ACCESORECURSOS FIacuteSICOS Y HUMANOS
Los recursos fiacutesicos y humanos se incluyen en la medicioacuten de la capacidadde acceso a los servicios de salud Se eligieron cuatro indicadores por insti-tucioacuten camas censables camas totales meacutedicos en contacto y personal deenfermeriacutea en contacto (figura 24)Lo anterior de acuerdo con las publica-ciones de la OMS asiacute como a la informacioacuten disponible Para el caacutelculo de losindicadores se utilizoacute la poblacioacuten afiliada autoreportada en la ENIGH 2016excepto para el caso de IMSS-Prospera ya que la poblacioacuten que se reconocecomo inscrita corresponde a 10 de la poblacioacuten adscrita seguacuten las fuentesoficiales
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CUADRO 211 DIAGNOacuteSTICOS E INTERVENCIONES CATAacuteLOGO POR INSTITUCIONES
Descripcioacuten IMSS ISSSTE Pemex SeguroPopular IMSS -ProsperaMaternas 651 - - 171 0Transmisibles 689 - - 330 0No transmisibles 4597 - - 705 4Causas externas 1499 - - 305 7Salud puacuteblica 564 - - 92 39Total 8000 8000 8000 1603 50
Pemex Incluye Sedena y Semar- No se obtuvo la informacioacuten solicitada desagregada por tipo de enfermedad para el ISSSTE yPemex (ver anexos)Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de OMS (2016) IMSS (2017b) Comisioacuten Nacional deProteccioacuten Social en Salud (CNPSS) (2016) IMSS (2017a)
FIGURA 24 CAPACIDAD Y ACCESO INDICADORES DE LA OMS
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de Direccioacuten General de Informacioacuten enSalud (DGIS) (2016) IMSS (2016b)
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CAMAS CENSABLESPEMEX CON 25ISSSTE CON 1
IMSS Y SP CON 07IMSS-PROSPERA CON 02
Mientras que el IMSS cuenta con 07 camas por cada mil derechohabientesPemex Sedena y Semar tienen 39 camas Destaca que la capacidad de camascensables es igual para IMSS y para el SP seguido por el ISSSTE con unacama por cada mil afiliados Por su parte las camas censables en IMSS-Prospera por cada mil personas adscritas es el indicador con el menorvalor igual a 02 camas Pemex brinda servicios de salud con un nuacutemero decamas censables de 25 camas por cada mil habitantes
CAMAS TOTALESPEMEX CON 37ISSSTE CON 16
SP CON 12IMSS CON 11
IMSS-PROSPERA CON 03
El IMSS y el SP cuentan con un nuacutemero de camas totales similar por cadamil derechohabientes con 11 y 12 respectivamente El valor maacutes bajo seregistra en IMSS-Prospera con 03 camas totales por cada mil personasadscritas El indicador para el ISSSTE se mantiene intermedio con 16 ca-mas por cada mil derechohabientes Pemex tiene 37 camas por cada milbeneficiarios
MEacuteDICOS EN CONTACTOPEMEX CON 72ISSSTE CON 30
SP CON 18IMSS CON 17
IMSS-PROSPERA CON 06
En promedio los paiacuteses de la Organizacioacuten para la Cooperacioacuten y el Desa-rrollo Econoacutemico (OCDE) cuentan con 33meacutedicos por cada mil habitantesSobresalen los indicadores de Pemex como los uacutenicos valores por encimadel promedio de la OCDE con 72meacutedicos por cada mil afiliados El indicadordel ISSSTE se ubica ligeramente por debajo del promedio internacional contres meacutedicos por cada mil afiliados Los valores maacutes bajos se presentanen el SP el IMSS e IMSS-Prospera con 18 17 y 06 meacutedicos por cada milafiliados respectivamente
PERSONAL DE ENFERMERIacuteAEN CONTACTOPEMEX CON 75ISSSTE CON 31SP CON 26
IMSS CON 23IMSS-PROSPERA CON 1
En este indicador se abre auacutenmaacutes la brecha entre la referencia internacionaly las cifras nacionales ademaacutes de mostrar una mayor variacioacuten entre insti-tuciones y programas de salud Pemex reporta 75 personas en atencioacuten deenfermeriacutea por cada mil afiliados seguido por el indicador del ISSSTE iguala 31 el SP con 26 por encima del IMSS que reporta 23 El valor inferiorvuelve a ser IMSS-Prospera con una persona en el aacuterea de enfermeriacutea porcada mil adscritos El valor de referencia internacional 91 personas en elaacuterea de enfermeriacutea por cada mil habitantes no es alcanzado por ningunainstitucioacuten o programa de salud en Meacutexico
INDICADOR GENERALDE CAPACIDAD
Y ACCESO40 CAPACIDAD FIacuteSICA60 CAPITAL HUMANO
Con la finalidad de ilustrar de manera conjunta los paquetes de servicios y losindicadores de capacidad fiacutesica y humana entre instituciones se genera unindicador general de capacidad y acceso Se asigna una ponderacioacuten de 40a la capacidad fiacutesica (20 a camas censables y 20 a consultorios) y 60 alcapital humano (30 a los meacutedicos y 30 al personal de enfermeriacutea) Seutiliza como referencia el promedio de los paiacuteses de la OCDE de tal formatw ciepmx yt ciepmx fb ciepmx
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CUADRO 212 CAPACIDAD Y ACCESO INDICADORES POR INSTITUCIONESPOR CADA 1000 DERECHOHABIENTES
Descripcioacuten OCDE IMSS ISSSTE Pemex SeguroPopular IMSS -ProsperaCamas censables 33 07 10 25 07 02Camas totales 48 11 16 37 12 03Meacutedicos 33 17 30 72 18 06Enfermeriacutea 91 23 31 75 26 1Indicador general 10 03 04 10 03 01Nota 1 Las variables se calcularon por cada 1000 habitantes para el caso de la OCDE y por cada1000 derechohabientes en el caso de las instituciones o programas
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2016) INEGI (2017)
que si la institucioacuten tiene un indicador que iguala o supera dicho promediose le asigna el 100 de la ponderacioacuten del indicador
24 RECURSOSFINANCIEROS
Otra dimensioacuten de la CUS corresponde al GASTO EN SALUD la cual hace re-ferencia a la seguridad financiera que busca evitar que el gasto que laspersonas realizan con fines de salud ponga en riesgo su situacioacuten econoacutemi-ca De manera maacutes especiacutefica esto representa el esfuerzo fiscal para que elgasto de bolsillo9 no se convierta en gasto catastroacutefico o empobrecedor10
FINANCIAMIENTOPUacuteBLICO Y PRIVADO
El financiamiento del gasto total en salud proviene de dos fuentes puacuteblica yprivada La primera corresponde al presupuesto que el gobierno ejerce atraveacutes de las instituciones y programas de salud puacuteblica la segunda provienede los bolsillos de los ciudadanos
INTERNACIONAL80 PUacuteBLICO 20 PRIVADO
MEacuteXICO52 PUacuteBLICO 48 PRIVADO
Con el objetivo de evitar que la poblacioacuten caiga en gastos catastroacuteficos oempobrecedores por motivos de salud (OMS BM 2015) la experiencia inter-nacional sugiere que el gasto total en este rubro debe seguir una tendencia8020 11 80 de gasto puacuteblico y 20 de gasto privado12 En Meacutexico 53 delgasto es puacuteblico y el restante 47 es privado Sin embargo la fragmenta-cioacuten del sistema de salud genera que esta composicioacuten sea diferente para9 Corresponde al gasto que realizan los hogares en las categoriacuteas relacionadas con la atencioacutena la salud (Meacutendez Meacutendez 2017)10Un hogar incurre en gasto catastroacutefico en salud cuando su gasto de bolsillo en salud representa30 o maacutes de su ingreso disponible (Meacutendez Meacutendez 2017)11 Un anaacutelisis maacutes detallado del contexto internacional se muestra en el Capiacutetulo 512 Considerando que la mayor parte del gasto privado es gasto de bolsillo
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FIGURA 25 GASTO TOTAL EN SALUD EVOLUCIOacuteN
Privado Informacioacuten no disponible para 2016 Se supone un tamantildeo igual al del 2015Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)
cada derechohabiente dependiendo de la institucioacuten o subsistema al cualesteacute inscrito
241 GASTO PUacuteBLICO 53DEL GASTO TOTAL EN SALUD
En 2016 el gasto puacuteblico equivalente a 3 del Producto Interno Bruto (PIB)representoacute 53 del gasto total en salud 595mil 503millones de pesos ypara 2018 se estima que sea de 645mil 835millones de pesos un recortede 754 millones de pesos en teacuterminos reales Este gasto corresponde alque ejercen tanto gobiernos estatales como el gobierno federal13 En estaseccioacuten el gasto puacuteblico seraacute analizado de acuerdo con la institucioacuten oprograma ejecutor la condicioacuten de aseguramiento y por derechohabiente(per caacutepita)
EJECUTORES DEL GASTO EN SALUD Los agentes que integran el gasto puacuteblico de acuerdo con el Sistema Nacio-nal de Informacioacuten en Salud (SINAIS) son
IMSS Corresponde al gasto en atencioacuten a la salud y proviene delas aportaciones tripartitas (trabajador patroacuten y gobierno federal)(DGIS 2017)
13Ver Capiacutetulo 1 para mayor detalle de las proporciones de aportacioacuten
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ISSSTE Brinda servicios de salud a trabajadores al servicio del Esta-do Es financiado por las contribuciones del gobierno federal y delos servidores puacuteblicos (DGIS 2017)Pemex Se refiere al gasto destinado a brindar servicios meacutedicos alpersonal de Pemex (DGIS 2017)ISSFAM Se compone del gasto destinado a brindar atencioacuten meacutedicaa los integrantes de la Sedena y Semar Su financiamiento provienede las aportaciones del gobierno federal y de los integrantes de lasfuerzas armadas (DGIS 2017)ISSES Corresponde al gasto de las Instituciones de Seguridad Socialde las Entidades Federativas (ISSES) el cual es financiado por lasaportaciones de los gobiernos estatales y de los servidores puacuteblicosLos datos estaacuten disponibles a partir del antildeo 2012 (DGIS 2017)SSA Se refiere a los recursos que el gobierno federal asigna a la SSAramo 12 y que ella asigna a las unidades responsables oacuterganosdesconcentrados y descentralizados (DGIS 2017)FASSA Corresponde a las aportaciones federales para entidades ymunicipios del Ramo 33 (DGIS 2017)Gasto estatal Proviene de los recursos propios de las entidadesfederativas y que se destinan a los bienes y servicios de salud (DGIS2017)Semar Estaacute integrado por el gasto de los programas presupues-tarios de la funcioacuten salud a cargo de la Semar los cuales tienenla finalidad de atender necesidades de salud puacuteblica (DGIS 2017)Importante distinguir que corresponde a servicios dirigidos a lapoblacioacuten sin seguridad social y no a los servicios para las fuerzasarmadas ya que estos se brindan a traveacutes del ISSFAMSedena Estaacute integrado por el gasto de los programas presupues-tarios de la funcioacuten salud a cargo de la Sedena los cuales tienenla finalidad de atender necesidades de salud puacuteblica (DGIS 2017)Es importante distinguir que corresponde a servicios dirigidos a lapoblacioacuten sin seguridad social y no a los servicios para las fuerzasarmadas ya que estos se brindan a traveacutes del ISSFAMIMSS-Prospera Corresponde al presupuesto asignado a este pro-grama y proviene de tres fuentes aportaciones a seguridad social
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FIGURA 26 GASTO PUacuteBLICO EN SALUD ENTRE INSTITUCIONES Y PROGRAMAS
Resto Incluye el presupuesto de Pemex ISSES ISSFAM IMSS-Prospera Sedena y SemarFuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)
del ramo 19 recursos de la CNPSS que proviene de la SSA (ramo 12) yconvenios especiacuteficos con diversas comisiones de salud (DGIS 2017)
INSTITUCIONES O PROGRAMAS40 IMSS21 SSA
10 ESTADOS
Para responder a la pregunta sobre quieacuten gasta se utiliza la clasificacioacutenadministrativa en la cual se detallan las instituciones que ejercen el gastoen salud Se identifican 11 instituciones y programas de salud que suman algasto puacuteblico De acuerdo con su contribucioacuten porcentual como se observaen la figura 26 en 2016 el 40 del gasto puacuteblico corresponde al presupues-to del IMSS Le sigue la SSA con 21 (aquiacute se incluye el presupuesto del SPel cual representa 52 del total de la SSA y 11 del total del gasto puacuteblico)Destaca que el gasto estatal y el de las ISSES suman aproximadamente10 del gasto total en salud con tasas de crecimiento real de 2012 a 2015de 49 y 50 respectivamente
CONDICIOacuteN DE ASEGURAMIENTOASEGURADOS (57 DEL GASTO)
Y NO ASEGURADOS (43 DEL GASTO)El gasto puacuteblico en salud depende de la condicioacuten laboral de las personaspor lo que existe poblacioacuten asegurada como resultado de una relacioacuten la-boral y poblacioacuten no asegurada que es beneficiaria de programas de saludLa tasa de crecimiento promedio del gasto para poblacioacuten aseguradadurante el periodo de 2013 a 2018 es de 01 mientras que la de po-blacioacuten no asegurada es de 15 De tal forma la composicioacuten del gastocambioacute desde el antildeo 2000 cuando 68 del gasto puacuteblico se destinaba apoblacioacuten asegurada y 32 a poblacioacuten no asegurada En 2018 57 del gasto
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FIGURA 27 GASTO PUacuteBLICO EN SALUD EVOLUCIOacuteN POR INSTITUCIOacuteN Y PROGRAMAS
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)FIGURA 28 INSTITUCIONES DE SALUD CONDICIOacuteN DE ASEGURAMIENTO
SEDENA y SEMAR Corresponde a los programas que atienden necesidades de salud puacuteblica laatencioacuten a las fuerzas armadas se da a traveacutes del ISSFAMFuente Elaborado por el CIEP
se estima para la poblacioacuten asegurada y 43 para la poblacioacuten no aseguradaver figura 29
GASTO PER CAacutePITADECREMENTO PARA AFILIADOS
INCREMENTO PARA NO AFILIADOS
Contar con diferentes subsistemas de salud en los que cada uno atiendea poblaciones afiliadas diferentes considerando algunos translapes y conpresupuestos propios genera resultados desiguales Para identificar larelacioacuten del presupuesto puacuteblico en el beneficio teoacuterico de la poblacioacutenderechohabiente se calcula el gasto per caacutepita El cuadro 213muestra latendencia y el valor del gasto per caacutepita para los antildeos 2012 y 2016 El gasto
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FIGURA 29 GASTO PUacuteBLICO EN SALUD ASEGURADOS VS NO ASEGURADOS
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)CUADRO 213 GASTO PUacuteBLICO EN SALUD POR AFILIADO
PRECIOS 2016Institucioacuten Programa 2012 2016 CambioIMSS $ 3899 $ 3725 -45ISSSTE $ 4183 $ 4031 -36Pemex $ 11694 $ 8761 -251Seguro Popular $ 2795 $ 2852 20IMSS - Prospera $ 925 $ 913 -13Ninguna $ 2012 $ 4487 1230
Seguro Popular Incluye el presupuesto del FASSAPemex Incluye ISSFAMFuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)
per caacutepita del IMSS e ISSSTE se redujo en cambio el de SP y poblacioacutenno afiliada se incrementoacute14
242 GASTO PRIVADO 47DEL TOTAL
En 2016 47 del gasto total en salud corresponde al gasto privado 535mil599millones de pesos El gasto privado siguioacute una tendencia decrecienteen teacuterminos reales durante el periodo de 2007 a 2011 A partir de entonceseacuteste volvioacute a incrementarse15 En 2015 el gasto privado se conformoacute en14 Incluyendo el presupuesto de FASSA15A excepcioacuten de 2014
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FIGURA 210 GASTO PRIVADO EN SALUD EVOLUCIOacuteN Y COMPOSICIOacuteN
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)
855 del gasto de bolsillo en 113 del pago de cuotas y primas y en32 del gasto de las Instituciones Sin Fines de Lucro (ISFL)16 La figura 210presenta la composicioacuten del gasto privado donde se observa la reduccioacutende la participacioacuten del gasto de bolsillo y el incremento en el pago de primasde seguros
CUOTAS Y PRIMAS11 DEL GASTO PRIVADO
EN INCREMENTO
Las cuotas de recuperacioacuten se refieren al pago de los hogares para teneracceso a la atencioacuten y servicios meacutedicos por lo general puacuteblicos o de ISFL Latendencia del gasto por concepto de cuotas se ha mantenido estable duran-te el periodo de 2008 a 2015 en el que corresponde a 1 del gasto privadoen salud En cambio el pago de primas que corresponde al gasto de loshogares en seguros privados (DGIS 2015) ha incrementado su participacioacutende 7 a 10
ISFL3 DEL GASTO PRIVADO
CONSTANTE
Se refiere al gasto de las asociaciones no lucrativas que brindan serviciosde salud especiacuteficos a menor precio que el mercado privado de salud (DGIS2015) La participacioacuten de este gasto dentro de las erogaciones particularesse ha mantenido aproximadamente de 316Para 2016 los datos corresponden a estimaciones de acuerdo con las tasas de crecimientopromedio del pago de cuotas y primas de las ISFL y del gasto de los hogares reportadoen la Cuenta Sateacutelite del Sector Salud en Meacutexico (CSSSM)
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CUADRO 214 GASTO PRIVADO EN SALUD GASTO DE BOLSILLOPRECIOS 2016
Institucioacuten Programa 2012 2016 CambioIMSS $ 1811 $ 2116 169ISSSTE $ 3542 $ 3311 -65Pemex $ 1614 $ 2154 334Seguro Popular $ 1443 $ 1463 14IMSS - Prospera ND $ 933 NDNinguna $ 2024 $ 1948 -37
Seguro Popular Incluye el presupuesto del FASSAPemex Incluye ISSFAMFuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
GASTO DE BOLSILLO86 DEL GASTO PRIVADO
EN DECREMENTO
Corresponde al gasto que los hogares destinan a conceptos de salud incluyeatencioacuten meacutedica hospitalaria o medicamentos El gasto de bolsillo enpromedio y en teacuterminos reales se incrementoacute 24 de 2012 a 2016 Elcuadro 214 presenta los datos por institucioacuten y se observa que las personasafiliadas al SP a servicios de Pemex y al IMSS incrementaron su gasto debolsillo en 14 169 y 334 respectivamente En cambio las personasafiliadas al ISSSTE redujeron dicho gasto en 65 y las personas que noreportan afiliacioacuten alguna en 37
25 VISUALIZACIOacuteNDE LA CUS
Para explicar el cubo de la CUS del SNS es necesario considerar las tresdimensiones analizadas en este capiacutetulo y representadas en la figura 211Afiliacioacuten Otorgar acceso a los servicios de salud a la poblacioacutenEje x iquestquieacuten estaacute cubiertoGasto o seguridad financiera Evitar poner en riesgo la situacioacuteneconoacutemica de la persona debido al pago de la atencioacuten a la saludEje y iquestqueacute proporcioacuten de los costos estaacuten cubiertosServicios de atencioacuten capacidad y acceso Brindar los paquetesde salud (ie enfermedades o intervenciones) que demanden laspersonas considerando la situacioacuten sociodemograacutefica nacionalEje z iquestqueacute servicios estaacuten cubiertos
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DIMENSIOacuteN AFILIACIOacuteN En la figura 211 se resalta el eje x en color rojo y corresponde a la dimensioacutende afiliacioacuten de tal forma que si todas las personas estuvieran cubiertaspor una institucioacuten o programa de salud este eje estariacutea completo
DIMENSIOacuteN GASTO El eje y identificado con el color verde en la figura 211 corresponde al gastodestinado a la poblacioacuten del eje x con los servicios del eje y Esta variable esla que se considera para estimar si la poblacioacuten estaacute protegida ante gastosde salud que pudieran afectar su estabilidad financiera
DIMENSIOacuteN CAPACIDAD YACCESO
Resaltado en color azul el eje z en la figura 211 corresponde a los serviciosla capacidad y el acceso de las instituciones y programas de salud es deciraquiacute se incluyen las enfermedades o intervenciones de salud asiacute como losrecursos fiacutesicos y humanos a los que tiene acceso la persona afiliada
FIGURA 211 COBERTURA UNIVERSAL EN SALUD PRISMA TEOacuteRICO
Primera notaFuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2016)
VISUALIZACIOacuteN DE LA CUSEN MEacuteXICO
El prisma presentado en la figura 211 corresponde de manera teoacuterica a laCUS En teacuterminos de un SNS representa un sistema de salud cuya atencioacutense da por medio de una sola institucioacuten que cubre todos los servicios desalud con capacidad y accesos fiacutesicos y humanos oacuteptimos y con un gastosuficiente para evitar riesgos financieros de los hogaresLa figura 212 representa el avance de la CUS en Meacutexico y evidencia la frag-mentacioacuten del sistema de salud la heterogeneidad de la atencioacuten y latw ciepmx yt ciepmx fb ciepmx
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desigualdad en los recursos Cada cubo al interior representa una institu-cioacuten o programa de salud La diferencia entre ellos es que cada uno abarcadistinta poblacioacuten afiliada17 y diversos paquetes de servicios con su respecti-va capacidad fiacutesica y humana ademaacutes de tener su propio presupuesto elcual conduce a un gasto per caacutepita diferente por institucioacutenEl prisma del Sistema Nacional de Salud en Meacutexico (figura 212) muestra lafragmentacioacuten del sistema es decir existen tantos cubos como institucioneso programas de salud en Meacutexico
FIGURA 212 COBERTURA UNIVERSAL EN SALUD CASO MEXICANO
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017) DGIS (2016) CNPSS (2016) DGIS (2015)
26 CONCLUSIONES Cobertura y afiliacioacuten no son sinoacutenimos La afiliacioacuten universal es necesariapara alcanzar la cobertura universal en salud (CUS) Sin embargo eacutesta noes condicioacuten uacutenica Los paquetes de servicios entre instituciones deben sersimilares si lo que se desea es igualdad en el acceso a los servicios meacutedicosAlcanzar la afiliacioacuten y paquetes de atencioacuten universal no es suficiente parahablar de CUS Es necesario introducir la dimensioacuten presupuestaria y conello abordar la participacioacuten estatal dentro del gasto puacuteblico asiacute comopromover la discusioacuten respecto al incremento del gasto puacuteblico federalbuscando de esta forma reducir el gasto de bolsillo Un mayor gasto ensalud no necesariamente garantiza un mejor SNS Se requiere que el gastoen salud sea acorde a las necesidades de atencioacuten de su poblacioacuten17 Excepto el caso de las personas afiliadas tanto al SP como al IMSS
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El anaacutelisis de la CUS plasmada en este capiacutetulo corresponde al enfoqueteoacuterico de organizaciones internacionales En el siguiente capiacutetulo se analizala cobertura efectiva en donde se abordaraacute la poblacioacuten que ante unanecesidad de salud utiliza los servicios seguacuten su condicioacuten de salud asiacutecomo la cobertura efectiva seguacuten las valoraciones de calidad de los serviciosrecibidos
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BIBLIOGRAFIacuteACEMECE (2017) Clasificacioacuten Internacional de Enfermedades Disponible en httpswwwcampusvirtualsporg
CIEP (2018) Gasto en salud per caacutepita menos usuarios del sistema de salud Disponibleen ciepmxL4VP
CNPSS (2016) Cataacutelogo de servicios universales de salud Disponible enhttpswwwgobmxsaludseguropopularesdocumentos
catalogo-de-beneficios-del-afiliado-al-seguro-popularConapo (2017) Proyecciones de la poblacioacuten 2010-2050 Disponibleen httpswwwgobmxconapoacciones-y-programas
proyecciones-de-la-poblacion-2010-2050DGIS (2015) Subsistema de Cuentas en Salud a Nivel Federal y Estatal Disponibleen httpwwwdgissaludgobmxcontenidosbasesdedatosda_sicuentas_gobmxhtml
DGIS (2016) Boletiacuten de Informacioacuten Estadiacutestica 2014 - 2015 Disponible en httpwwwdgissaludgobmxcontenidospublicacionesp_biehtml
DGIS (2017) Base de datos de cuentas en salud a nivel federal y estatal 1990-2015 [en liacute-nea] Sistema nacional de informacioacuten en salud (sinais) Disponible en httpwwwdgissaludgobmxcontenidosbasesdedatoscuentashtml
IMSS (2016a) Informe al ejecutivo federal y al congreso de la unioacuten sobre la si-tuacioacuten financiera y los riesgos del instituto mexicano del seguro social 2015-2016 Disponible en httpwwwimssgobmxsitesallstatics
pdfinformes2015201621-InformeCompletopdfIMSS (2016b) Memoria estadiacutestica 2016 Disponible en httpwwwimssgobmxconoce-al-imssmemoria-estadistica-2016
IMSS (2017a) ACUERDO mediante el cual se establecen las Reglas de Opera-cioacuten del Programa IMSS-PROSPERA para el ejercicio fiscal 2018 Disponibleen httpwwwimssgobmxsitesallstaticsimssProspera
marcoJuridicoROP-IMSS-PROSPERA-2018pdf
30
HACIA UN SISTEMA DE SALUD UNIVERSALUN LEGADO DE BIENESTAR SaludEnMexicociepmx | 31
IMSS (2017b) Padecimientos atendidos por el imss 2016 base de datos Solicitud deinformacioacuten puacuteblica a traveacutes de la Plataforma Nacional de Transparencia httpswwwinfomexorgmxgobiernofederalhomeaction
INEGI (2016) Encuesta Intercensal 2015 Disponible en httpwwwbetainegiorgmxproyectosenchogaresespecialesintercensal
INEGI (2017) Encuesta Nacional de Ingresos y Gastos de los Hogares 2016 Dis-ponible en httpwwwbetainegiorgmxproyectosenchogaresregularesenighnc2016
INSP SSA (2017) Encuesta Nacional de Salud y Nutricioacuten 2016 Disponible en httpsensanutinspmxensanut2016indexphp
Meacutendez Meacutendez J S (2017) Afiliacioacuten uso y gasto ensalud Enigh 2016 Disponible en httpciepmx
afiliacion-uso-y-gasto-en-salud-enigh-2016OMS (2016) Clasificacioacuten estadiacutestica internacional de enfermedades y problemas rela-cionados con la salud deacutecima revisioacuten (cie-10) Disponible en httpwwwdgissaludgobmxcontenidoscemececindex_gobmxhtml
OMS (2018) Cobertura sanitaria universal Disponible en httpwwwwhointuniversal_health_coveragees
OMS BM (2015) Tracking Universal Health Coverage First Global Monitoring ReportDisponible en httpwwwwhointhealthinfouniversal_health_
coveragereport2015enOMS y el BM (2017) Tracking Universal Health Coverage 2017 Global MonitoringReport Disponible en httpwwwwhointhealthinfouniversal_
health_coveragereport2017en
31
IacuteNDICE GENERALCapiacutetulo 2 DIMENSIONES DE LACOBERTURA UNIVERSAL EN SALUD EN MEacuteXICO IIacuteNDICE DE FIGURAS II
IacuteNDICE DE CUADROS III
ACROacuteNIMOS IV
2 | DIMENSIONES DE LA COBERTURA UNIVERSAL EN SALUD EN MEacuteXICO 121 Dimensiones de la Cobertura Universal en Salud 122 Amplitud de afiliacioacuten 3
221 Afiliacioacuten discrepancias entre fuentes de informacioacuten 3222 Duplicidades de afiliacioacuten entre instituciones 4223 Caracterizacioacuten socioeconoacutemica de los afiliados 4
23 Amplitud de atencioacuten 13231 Enfermedades e intervenciones clasificacioacuten 13232 Atencioacuten desigualdad entre instituciones 15233 Capacidad y acceso recursos fiacutesicos y humanos 16
24 Recursos financieros 19241 Gasto puacuteblico 53 del gasto total en salud 20242 Gasto privado 47 del total 24
25 Visualizacioacuten de la CUS 2626 Conclusiones 28
BIBLIOGRAFIacuteA 30
IacuteNDICE DE FIGURAS21 Cobertura Universal en Salud afiliacioacuten gasto y atencioacuten 122 Duplicidad de afiliacioacuten IMSS ISSSTE y Seguro Popular 423 Enfermedades clasificacioacuten por intervencioacuten 1624 Capacidad y acceso indicadores de la OMS 17
II
25 Gasto total en salud evolucioacuten 2026 Gasto puacuteblico en salud entre instituciones y programas 2227 Gasto puacuteblico en salud evolucioacuten por institucioacuten y programas 2328 Instituciones de salud condicioacuten de aseguramiento 2329 Gasto puacuteblico en salud asegurados vs no asegurados 24210 Gasto privado en salud evolucioacuten y composicioacuten 25211 Cobertura universal en salud prisma teoacuterico 27212 Cobertura universal en salud caso mexicano 28
IacuteNDICE DE CUADROS21 Poblacioacuten por institucioacuten discrepancias entre fuentes 322 Afiliados Seguro Popular caracterizacioacuten 523 Afiliados IMSS caracterizacioacuten 624 Afiliados ISSSTE caracterizacioacuten 725 Afiliados ISSSTE estatal caracterizacioacuten 826 Afiliados Pemex Sedena y Semar caracterizacioacuten 927 Afiliados IMSS-Prospera caracterizacioacuten 1028 Afiliados en otras instituciones caracterizacioacuten 1129 No afiliados caracterizacioacuten 12210 Clasificacioacuten CIE enfermedad y subcategoriacuteas 14211 Diagnoacutesticos e intervenciones cataacutelogo por instituciones 17212 Capacidad y acceso indicadores por instituciones 19213 Gasto puacuteblico en salud por afiliado 24214 Gasto privado en salud gasto de bolsillo 26
III
ACROacuteNIMOSBM Banco MundialCAUSES Cataacutelogo Universal de Ser-vicios de SaludCEMECE Centro Mexicano para laClasificacioacuten de EnfermedadesCIE Clasificacioacuten Estadiacutestica Inter-nacional de Enfermedades y Pro-blemas Relacionados con la SaludCIF Clasificacioacuten Internacional delFuncionamiento de la Discapaci-dad y de la SaludCIEP Centro de Investigacioacuten Eco-noacutemica y Presupuestaria ACCNPSS Comisioacuten Nacional de Pro-teccioacuten Social en SaludConapo Consejo Nacional de Pobla-cioacutenCSSSM Cuenta Sateacutelite del SectorSalud en MeacutexicoCUS Cobertura Universal en Salud
DGIS Direccioacuten General de Informa-cioacuten en SaludENIGH Encuesta Nacional de Ingre-sos y Gastos de los HogaresENSANUT Encuesta Nacional de Sa-lud y NutricioacutenGBD Global Burden of DiseaseIMSS Instituto Mexicano del SeguroSocial
INEGI Instituto Nacional de Estadiacutes-tica y Geografiacutea
INSP Instituto Nacional de SaludPuacuteblica
ISFL Instituciones Sin Fines de Lu-cro
ISSES Instituciones de SeguridadSocial de las Entidades Federati-vas
ISSFAM Instituto de Seguridad So-cial de las Fuerzas Armadas deMeacute-xico
ISSSTE Instituto de Seguridad y Ser-vicios Sociales de los Trabajadoresdel EstadoOCDE Organizacioacuten para la Coope-racioacuten y el Desarrollo Econoacutemico
OMS Organizacioacuten Mundial de laSaludOPS Organizacioacuten Panamericanade la SaludPemex Petroacuteleos MexicanosPIB Producto Interno BrutoPNT Plataforma Nacional de Trans-parenciaROP Reglas de OperacioacutenSedena Secretariacutea de la DefensaNacionalSemar Secretariacutea de Marina
IV
HACIA UN SISTEMA DE SALUD UNIVERSALUN LEGADO DE BIENESTAR SaludEnMexicociepmx | V
SINAIS Sistema Nacional de Infor-macioacuten en SaludSNS Sistema Nacional de SaludSP Seguro Popular
SSA Secretariacutea de SaludVIH Virus de Inmunodeficiencia Hu-mana
V
2 | DIMENSIONES DE LA COBERTURAUNIVERSAL EN SALUD EN MEacuteXICO
21 DIMENSIONESDE LA COBERTURAUNIVERSAL EN
SALUD
La Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) establece como objetivo de laCOBERTURA UNIVERSAL EN SALUD (CUS) el asegurar servicios de salud decalidad para todas las personas que lo que necesiten sin poner en riesgo susituacioacuten econoacutemica (OMS 2018) La CUS abarca tres dimensiones afiliacioacutengasto o seguridad financiera y servicios de atencioacuten Estas caracteriacutesticas sedescriben a continuacioacuten y estaacuten representadas en forma de cubo o prisma(figura 21)Afiliacioacuten Otorgar acceso a los servicios de salud a la poblacioacutenEje x iquestquieacuten estaacute cubiertoGasto o seguridad financiera Evitar poner en riesgo la situacioacuteneconoacutemica de la persona debido al pago de la atencioacuten a la saludEje y iquestqueacute proporcioacuten de los costos estaacuten cubiertosServicios de atencioacuten capacidad y acceso Brindar los paquetesde salud (ie enfermedades o intervenciones) que demanden laspersonas considerando la situacioacuten sociodemograacutefica nacionalEje z iquestqueacute servicios estaacuten cubiertosFIGURA 21 COBERTURA UNIVERSAL EN SALUD AFILIACIOacuteN GASTO Y ATENCIOacuteN
Fuente Informacioacuten obtenida de la OMS (2018)
1
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LAS DIMENSIONES DE LA CUSUN ENFOQUE DE
INTERVENCIONES Y SERVICIOS
El Universal Health Coverage Global Monitoring Report presenta el avance enCUS para 183 paiacuteses (OMS y el Banco Mundial (BM) 2017) El enfoque se hace atraveacutes de un grupo de intervenciones y servicios de salud que se consideranbaacutesicos o esenciales independientemente de sus condiciones demograacuteficasepidemioloacutegicas y econoacutemicas
MEacuteXICOAVANCE DE 76
En este sentido seguacuten la OMS y el BM (2017) Meacutexico alcanzoacute un indicadorde 76 catalogado como alto aunque con diferencias significativas porindicador Por ejemplo se calculoacute 94de cobertura en servicios de atencioacutenprenatal y 55 en tratamiento de Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH)
DIFERENCIAS DE LA CUSPOR LA FRAGMENTACIOacuteN DELSISTEMA NACIONAL DE SALUD
Las diferencias de cobertura no soacutelo se presentan por intervenciones oenfermedad tambieacuten por entidad federativa nivel de ingresos y especial-mente por instituciones o programas de atencioacuten a la salud De maneraparticular la fragmentacioacuten del Sistema Nacional de Salud (SNS) provocaque la historia de cada mexicano variacutee de acuerdo con la institucioacuten o pro-grama de salud al que tiene acceso (Centro de Investigacioacuten Econoacutemicay Presupuestaria AC (CIEP) 2018) Por lo tanto se requiere de un anaacutelisispara cada subsistema de salud1 en las tres dimensiones correspondientesAFILIACIOacuteN GASTO y SERVICIOS DE ATENCIOacuteN
AFILIACIOacuteN Y GASTOCONDICIONES NECESARIAS
MAS NO SUFICIENTES
Afiliar al 100 de la poblacioacuten a alguna institucioacuten o programa de saludes una condicioacuten necesaria mas no suficiente para el alcance de la CUSTampoco puede verse como un tema exclusivamente presupuestario Esun fenoacutemeno que implica la alineacioacuten de la inclusioacuten de las personas alos servicios de salud del financiamiento puacuteblico y privado para brindarlesatencioacuten asiacute como de los elementos fiacutesicos y humanos necesarios para parabrindar los servicios
ESTRUCTURADEL CAPIacuteTULO
La estructura de este capiacutetulo es la siguiente la seccioacuten 22 presenta elanaacutelisis de la afiliacioacuten la seccioacuten 23 aborda los servicios de salud o inter-venciones ademaacutes de la capacidad fiacutesica y humana en la seccioacuten 24 sedescribe la composicioacuten del gasto en salud la seccioacuten 25 delinea las dimen-siones de la CUS a traveacutes de un prisma finalmente la seccioacuten 26 presentalas conclusiones y comentarios del capiacutetulo21 Se utilizan de forma indistinta los teacuterminos subsistema institucioacuten o programa de salud2 Las solicitudes de informacioacuten realizadas a traveacutes de la Plataforma Nacional de Transpa-rencia (PNT) se muestran en la parte de Anexos
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CUADRO 21 POBLACIOacuteN POR INSTITUCIOacuteN DISCREPANCIAS ENTRE FUENTESNUacuteMERO DE AFILIADOS Y PORCENTA JE RESPECTO A LA POBLACIOacuteN NACIONAL
Institucioacuten Cifras oficiales2016EncuestaIntercensal2015 ENSANUT 2016 ENIGH 2016
IMSS 62237198 46837309 40227973 43387030(509) (392) (329) (353)
ISSSTE 13205535 9210801 8192323 6863444(108) (77) (67) (56)
ISSSTE estatal (En Otros) (En ISSSTE) 855914 1706119(07) (14)
Pemex 1956376 1374794 855914 1038712(16) (12) (07) (08)
Seguro Popular 54923952 59651757 53188961 55619469(449) (499) (435) (453)
IMSS-Propera 12227347 (En Otros) (ND) 1256038(100) (10)
Otros 4035025 5759399 2200923 1032322(33) (48) (18) (08)
No afiliados (ND) 20621597 16384645 21424924(173) (134) (175)
Total 151619107 143455658 121906653 132328058() (1220) (1200) (997) (1078)ND No disponible La fuente no presenta esta categoriacuteaOtros Incluye servicios privados de salud
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS)(2016a) Instituto Nacional de Estadiacutestica y Geografiacutea (INEGI) (2017) Instituto Nacional de SaludPuacuteblica (INSP) Secretariacutea de Salud (SSA) (2017) INEGI (2016) Consejo Nacional de Poblacioacuten (Conapo)(2017)
22 AMPLITUD DEAFILIACIOacuteN
La AFILIACIOacuteN es la primera dimensioacuten de anaacutelisis de la CUS Hace referenciaa la derechohabiencia de una persona a una institucioacuten de salud o a losinscritos oficialmente en un programa de salud
221 AFILIACIOacuteNDISCREPANCIAS ENTRE
FUENTES DE INFORMACIOacuteN
Existen discrepancias en las cifras de derechohabiencia seguacuten sea la fuen-te consultada El cuadro 21muestra las diferencias considerando cuatrofuentes las cifras oficiales reportadas en informes de las instituciones (IMSS2016a) la Encuesta Intercensal 2015 la Encuesta Nacional de Salud y Nu-tricioacuten (ENSANUT) 2016 y la Encuesta Nacional de Ingresos y Gastos de losHogares (ENIGH) 2016 De esta forma aunque las cifras oficiales reportanque 51 de la poblacioacuten es derechohabiente del IMSS y 47 es beneficiariodel Seguro Popular (SP) de acuerdo con la ENIGH la proporcioacuten de personasque se reconocen como afiliada es de 36 y 46 respectivamente
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FIGURA 22 DUPLICIDAD DE AFILIACIOacuteN IMSS ISSSTE Y SEGURO POPULAR
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
222 DUPLICIDADES DEAFILIACIOacuteN ENTRE
INSTITUCIONES
Las cifras oficiales de afiliacioacuten en salud no incluyen a la poblacioacuten noafiliada a alguna institucioacuten o programa de salud No obstante la afiliacioacutenreportada (IMSS 2016a INEGI 2017 INSP SSA 2017 INEGI 2016 Conapo 2017)suma 122 de la poblacioacuten proyectada por el Conapo en 2016 En cambiolas personas con afiliacioacuten autoreportada en la ENIGH suman 108 Para lasestimaciones de este capiacutetulo se utilizan los datos de la ENIGH 2016 ya queincluye las duplicidades de afiliacioacuten permite el anaacutelisis socioeconoacutemico yse aproxima maacutes a las cifras de poblacioacuten de Conapo
IMSS + ISSSTE + SPCONCENTRAN 86 DE LA
POBLACIOacuteN AFILIADA
El IMSS el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadoresdel Estado (ISSSTE) y el SP concentran 86 del total de poblacioacuten afiliada(INEGI 2017) La figura 22muestra dicha concentracioacuten ademaacutes de las du-plicidades existentes entre instituciones La duplicidad maacutes significativa sepresenta en las 6millones 262mil 251 de personas afiliadas al IMSS y alSP seguido de 1milloacuten 113mil 943 de personas afiliadas al SP y al programaIMSS-Prospera Existen 2millones 190mil 995 con doble afiliacioacuten en el restode las instituciones
223 CARACTERIZACIOacuteNSOCIOECONOacuteMICA DE LOS
AFILIADOS
A continuacioacuten se presenta la caracterizacioacuten de la poblacioacuten por subsis-tema de salud de acuerdo con el geacutenero las entidades en las que tienemayor o menor participacioacuten su grado maacuteximo de escolaridad (incluyendoestudiantes) y su decil de ingresotw ciepmx yt ciepmx fb ciepmx
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CUADRO 22 AFILIADOS SEGURO POPULAR CARACTERIZACIOacuteNVariable Descripcioacuten Derechohabientes TotalGeacutenero Hombre 25097907 451
Mujer 30521562 549Entidades + participacioacuten Edo Mex Ver Chis Pue 350
- participacioacuten BCS Col Ags Camp lt1 cada uno
EscolaridadSin escolaridad 4662203 84
Baacutesica 38819306 698Media superior 6999292 126Superior 2182734 39Posgrado 86758 02
Decil
I 12720398 229II 10384249 187III 8485437 153IV 7087041 127V 5454934 98VI 4275291 77VII 3071282 55VIII 2190818 39IX 1379323 25X 570696 10
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
SEGURO POPULAR455 DE LA POBLACIOacuteN
De acuerdo con la ENIGH 2016 es el programa con el mayor nuacutemero depoblacioacuten afiliada con 55millones 619mil 469 personas lo que representa455 de la poblacioacuten total El 549 de los afiliados son mujeres y el 451restante son hombresENTIDAD FEDERATIVA El 35 de los afiliados se encuentra en Estado de Meacutexi-co Veracruz Chiapas y Puebla en cambio entidades como Baja CaliforniaSur Colima Aguascalientes y Campeche tienen cada una menos de 1 delos afiliados al SPESCOLARIDAD Aproximadamente 70 de los afiliados al SP tiene un gradomaacuteximo de estudios de nivel baacutesico Maacutes de cuatro millones de afiliadosson beneficiarios sin escolaridad El 02 de los afiliados a este programatiene un nivel maacuteximo de posgradoDECIL En alineacioacuten con la poblacioacuten objetivo del SP 793 de los afiliadosse ubica en los cinco deciles de menores ingresos
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CUADRO 23 AFILIADOS IMSS CARACTERIZACIOacuteNVariable Descripcioacuten Derechohabientes TotalGeacutenero Hombre 21487377 495
Mujer 21899653 505Entidades + participacioacuten Edo Mex Cd Mex Jal NL 390
- participacioacuten Camp Col Tlax BCS lt1 cada uno
EscolaridadSin escolaridad 1771770 41
Baacutesica 22515020 519Media superior 9889453 228Superior 6952708 160Posgrado 604686 14
Decil
I 1044940 24II 2750862 63III 4009932 92IV 4716967 109V 5341923 123VI 5436207 125VII 5562189 128VIII 5569011 128IX 4826823 111X 4128176 95
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
IMSS36 DE LA POBLACIOacuteN
El cuadro 23 presenta la caracterizacioacuten de la poblacioacuten derechohabientedel IMSS con 43millones 387mil 030 personas equivalente a 3536 deltotal de la poblacioacuten Eacutesta se distribuye de manera similar entre hombres(495) y mujeres (505)ENTIDADES FEDERATIVAS Aproximadamente 40 de los derechohabientes seconcentra en Estado de Meacutexico Ciudad de Meacutexico Jalisco y Nuevo Leoacutencontrario a las entidades de Campeche Colima Tlaxcala y Baja CaliforniaSur que participan con menos de 1 cada uno de la poblacioacuten derechoha-bienteESCOLARIDAD En cuanto al grado maacuteximo de estudios 52 de los derecho-habientes del IMSS alcanza el nivel baacutesico seguido por 23 con nivel mediosuperior Soacutelo 14 de los derechohabientes tiene un grado maacuteximo deposgrado en contraste con 41 sin escolaridadDECIL En congruencia con el esquema del IMSS que estaacute dirigido a la po-blacioacuten con trabajo formal poco maacutes de 70 de los derechohabientes seubica en los cinco deciles de ingreso maacutes altotw ciepmx yt ciepmx fb ciepmx
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CUADRO 24 AFILIADOS ISSSTE CARACTERIZACIOacuteNVariable Descripcioacuten Derechohabientes TotalGeacutenero Hombre 2999677 437
Mujer 3863767 563Entidades + participacioacuten Edo Mex Cd Mex 280
- participacioacuten Col Camp lt1 cada uno
EscolaridadSin escolaridad 214322 31
Baacutesica 2507735 365Media superior 1328233 194Superior 2201165 321Posgrado 429759 63
Decil
I 37367 05II 150064 22III 179635 26IV 379067 55V 471600 69VI 620879 90VII 974671 142VIII 1151209 168IX 1493408 218X 1405544 205
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
ISSSTE56 DE LA POBLACIOacuteN
La caracterizacioacuten de la poblacioacuten derechohabiente del ISSSTE 6millones863 mil 444 personas lo que equivale a 56 de la poblacioacuten total sepresenta en el cuadro 24 El 563 de sus derechohabientes son mujeres yel 437 hombresENTIDAD FEDERATIVA El 28 de sus derechohabientes se concentra en Ciudadde Meacutexico y Estado de Meacutexico con 154 y 128 respectivamente Encambio en Colima se ubican 07 y en Campeche 09 de los afiliados delISSSTEESCOLARIDAD Los niveles maacuteximos de escolaridad de la poblacioacuten benefi-ciaria del ISSSTE corresponden a nivel baacutesico y superior con 365 y 321respectivamente Sobresale que soacutelo 63 de sus derechohabientes tieneun nivel maacuteximo de escolaridad de posgradoDECIL En congruencia con el nivel maacuteximo de escolaridad 732 de lapoblacioacuten beneficiaria del ISSSTE se ubica en los cuatro deciles de ingresomaacutes alto En contraste 177 de los derechohabientes se ubica en los cincodeciles de ingreso maacutes bajotw ciepmx yt ciepmx fb ciepmx
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CUADRO 25 AFILIADOS ISSSTE ESTATAL CARACTERIZACIOacuteNVariable Descripcioacuten Derechohabientes TotalGeacutenero Hombre 798539 468
Mujer 907580 532Entidades + participacioacuten Edo Mex 430
- participacioacuten 21 entidades lt1 cada uno
EscolaridadSin escolaridad 48444 28
Baacutesica 705595 414Media superior 353077 207Superior 452323 265Posgrado 83059 49
Decil
I 18578 11II 59127 35III 88199 52IV 132092 77V 203820 119VI 172994 101VII 215726 126VIII 307556 180IX 271286 159X 236741 139
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
ISSSTE ESTATAL14 DE LA POBLACIOacuteN
1milloacuten 706mil 119 personas se reportan afiliadas al ISSSTE estatal repre-sentando 14 de la poblacioacuten total Su distribucioacuten por geacutenero es de 468y 532 de hombres y mujeres respectivamenteENTIDAD FEDERATIVA El 43 de sus derechohabientes se ubica en Estado deMeacutexico seguido por Sonora con 106 y por Puebla con 94 En cam-bio 21 entidades federativas concentran menos de 1 cada una de losderechohabientes de estas institucionesESCOLARIDAD El 472 de la poblacioacuten beneficiaria del ISSSTE estatal registraun grado maacuteximo de estudios medios superiores y superiores El 414tiene educacioacuten baacutesica como grado maacuteximo de estudiosDECIL El 604 de la poblacioacuten derechohabiente del ISSSTE estatal se ubicaen los cuatro deciles de mayores ingresos
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CUADRO 26 AFILIADOS PEMEX SEDENA Y SEMAR CARACTERIZACIOacuteNVariable Descripcioacuten Derechohabientes TotalGeacutenero Hombre 501302 483
Mujer 537410 517Entidades + participacioacuten Ver Edo Mex 420
- participacioacuten 13 entidades lt1 cada uno
EscolaridadSin escolaridad 36873 35
Baacutesica 538950 519Media superior 251956 243Superior 141889 137Posgrado 22660 22
Decil
I 29796 29II 27795 27III 38359 37IV 50601 49V 81001 78VI 109145 105VII 125340 121VIII 202280 195IX 156937 151X 217458 209
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
PEMEX SEDENA Y SEMAR085 DE LA POBLACIOacuteN
1milloacuten 038mil 712 personas son derechohabientes de los servicios desalud de Petroacuteleos Mexicanos (Pemex) Secretariacutea de la Defensa Nacional(Sedena) y Secretariacutea de Marina (Semar) esto equivale a 085 del total de lapoblacioacuten con una distribucioacuten por geacuteneromuy similar 483 son hombresy 517mujeresENTIDAD FEDERATIVA El 246 de la poblacioacuten derechohabiente se ubica enVeracruz y 173 en Estado de Meacutexico sumando en conjunto 419 Encambio 13 entidades cuentan con 1 cada una de los derechohabientesde estos servicios de saludESCOLARIDAD El 519 de los derechohabientes de Pemex Sedena y Semartiene un grado maacuteximo de estudios de nivel baacutesico Ademaacutes la poblacioacutensin escolaridad es superior a la poblacioacuten con grado maacuteximo de posgradoDECIL La poblacioacuten derechohabiente de estas instituciones correspondeen 781 a los cinco deciles superiores de ingreso En contraste 219 seubica en los cinco deciles de ingreso maacutes bajo
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CUADRO 27 AFILIADOS IMSS-PROSPERA CARACTERIZACIOacuteNVariable Descripcioacuten Derechohabientes TotalGeacutenero Hombre 550907 439
Mujer 705131 561Entidades + participacioacuten Chis Ver 480
- participacioacuten 17 entidades lt1 cada uno
EscolaridadSin escolaridad 131800 105
Baacutesica 932846 743Media superior 132451 105Superior 14464 12Posgrado 3031 02
Decil
I 594295 473II 247053 197III 147204 117IV 111121 88V 64229 51VI 52278 42VII 12569 10VIII 11598 09IX 12936 10X 2755 02
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
IMSS - PROSPERA1 DE LA POBLACIOacuteN
La poblacioacuten que se reconoce beneficiaria del programa IMSS-Prospera esde 1milloacuten 256mil 038 personas equivalente a 1 de la poblacioacuten totaldonde 561 son mujeres y 439 son hombresENTIDAD FEDERATIVA El 481 de los afiliados a este programa se localizaen Chiapas y Veracruz con 344 y 136 respectivamente En contraste17 entidades cuentan con menos de 1 cada una de los afiliados a esteprograma Lo anterior en congruencia con la poblacioacuten a la que estaacute dirigidael programaESCOLARIDAD El 743 de los beneficiarios del programa tiene un gradomaacuteximo de estudios baacutesico Ademaacutes 105 se registra sin escolaridadDECIL Ya que el programa estaacute dirigido a poblacioacuten vulnerable 876 desus beneficiarios se ubica en los cuatro deciles de menores ingresos
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CUADRO 28 AFILIADOS EN OTRAS INSTITUCIONES CARACTERIZACIOacuteNVariable Descripcioacuten Derechohabientes TotalGeacutenero Hombre 512639 497
Mujer 519683 503Entidades + participacioacuten NL Chih 306
- participacioacuten 12 entidades lt1 cada uno
EscolaridadSin escolaridad 35987 35
Baacutesica 448272 434Media superior 189789 184Superior 270843 262Posgrado 48243 47
Decil
I 24891 24II 43244 42III 53070 51IV 79945 77V 65969 64VI 69198 67VII 104869 102VIII 138424 134IX 199141 193X 253571 246
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
OTRAS INSTITUCIONES08 DE LA POBLACIOacuteN
Se autoreportan 1milloacuten 032mil 322 personas afiliadas a otras institucio-nes puacuteblicas y privadas3 representa 08 de la poblacioacuten totalENTIDAD FEDERATIVA Nuevo Leoacuten (165) y Chihuahua (141) suman 306de la poblacioacuten afiliada a otras instituciones Otras entidades relevantes sonEstado de Meacutexico (9) Ciudad de Meacutexico (89) y Coahuila (8)ESCOLARIDAD Esta clasificacioacuten es la que tiene el menor nuacutemero de afiliadossin escolaridad 35mil 987 personas (35 de su total) Su poblacioacuten afilia-da se concentra en los niveles baacutesicos (434) superior (262) y mediasuperior (184)DECIL El 674 de la poblacioacuten afiliada a otra institucioacuten se ubica en loscuatro deciles de ingresos maacutes altos Cabe mencionar que esta relacioacutenno soacutelo es a traveacutes del ingreso Existen otros factores como la educacioacutennecesidad yo la oportunidad de acceso que definen la afiliacioacuten fuera delsector puacuteblico federal3 Se incluyen institutos estatales yo sindicales asociaciones civiles y cliacutenicas privadasentre otras fuera del sector puacuteblico federal
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CUADRO 29 NO AFILIADOS CARACTERIZACIOacuteNVariable Descripcioacuten Derechohabientes TotalGeacutenero Hombre 11697085 546
Mujer 9727839 454Entidades + participacioacuten Edo Mex Cd Mex Jal- 308
- participacioacuten 7 entidades lt1 cada uno
EscolaridadSin escolaridad 1318097 62
Baacutesica 11783569 55Media superior 4185541 195Superior 2664700 124Posgrado 219849 10
Decil
I 2552250 119II 2472509 115III 2519066 118IV 2459376 115V 2357108 110VI 2248316 105VII 1990413 93VIII 1589904 74IX 1693429 79X 1542553 72
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
NO AFILIADOS174 DE LA POBLACIOacuteN
21millones 424mil 924 personas responden no estar afiliadas a algunainstitucioacuten de salud puacuteblica o privada esto equivale a 174 de la poblacioacutentotalENTIDAD FEDERATIVA Estado de Meacutexico (137) Ciudad de Meacutexico (95) yJalisco (76) concentran 308 de la poblacioacuten no afiliada En cambioentidades como Zacatecas (09) Nayarit (09) Tlaxcala (08) Aguasca-lientes (08) Baja California Sur (05) Campeche (05) y Colima (05)participan con menor cantidad de poblacioacuten no afiliadaESCOLARIDAD Despueacutes del SP y el IMSS esta clasificacioacuten es la que concentrala mayor poblacioacuten sin escolaridad con 1 milloacuten 318 mil 097 personas El55 del total cuenta con un nivel maacuteximo de escolaridad baacutesicoDECIL Contrario a la distribucioacuten de la clasificacioacuten otras instituciones 58de la poblacioacuten no afiliada se concentra en los deciles de ingresos maacutesbajos
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23 AMPLITUD DEATENCIOacuteN
Los servicios de salud y capacidad de acceso que brinda el SNS son otradimensioacuten de anaacutelisis de la CUS Este marco teoacuterico refiere a la AMPLITUDDE ATENCIOacuteN de las intervenciones y enfermedades de salud a las que enteoriacutea y de acuerdo con la institucioacuten o programa de salud tiene acceso lapoblacioacuten afiliada De manera ampliada se considera la capacidad de accesocomo la disponibilidad de los recursos fiacutesicos y humanos que brindan elservicio de atencioacuten a la salud
231 ENFERMEDADES EINTERVENCIONES
CLASIFICACIOacuteN
Para conocer la cobertura en materia de diagnoacutesticos y enfermedades es ne-cesario contar con un sistema de informacioacuten basado en padecimientos conclasificaciones especiacuteficas que permitan su identificacioacuten almacenamientoagregacioacuten y otros procesos como la comparacioacuten entre paiacuteses y entre insti-tuciones (Centro Mexicano para la Clasificacioacuten de Enfermedades (CEMECE)2017)
CIECLASIFICACIOacuteN DE MORTALIDAD
ENFERMEDADES YOTROS PROBLEMAS DE SALUD
En este sentido la CLASIFICACIOacuteN ESTADIacuteSTICA INTERNACIONAL DE ENFERME-DADES Y PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA SALUD (CIE) permite conocer lascausas de mortalidad enfermedades y otros motivos de atencioacuten que afectana la poblacioacuten4 (CEMECE 2017) Eacutesta se ha actualizado hasta la versioacuten 10 lacual estaacute vigente y es utilizada en este documento5 Ahiacute se incluyen capiacutetulosgrupos categoriacuteas y subcategoriacuteas de enfermedades y se presenta una listade 12mil 396 subcategoriacuteas o diagnoacutesticos de enfermedades6 No obstanteal ser un listado internacional cada paiacutes tendraacute una mayor o menor presen-cia de las mismas de acuerdo con las condiciones de salud de su poblacioacuteny de su regioacuten
SUBCATEGORIacuteACAUSA O DIAGNOacuteSTICO
El concepto de subcategoriacutea hace referencia al nivel maacutes desglosado dela CIE y con este nivel se busca detallar la causa o diagnoacutestico especiacuteficode la enfermedad Por lo tanto enfermedad y subcategoriacutea hacen alusioacuten adiferentes conceptos (ejemplificado en el cuadro 210)
CIE + GBDCLASIFICACIOacuteN DE INTERVENCIONES
Ademaacutes de la CIE la OMS presenta una serie de listas auxiliares para facilitarel anaacutelisis por grupo de enfermedades El Global Burden of Disease (GBD)es una de las listas auxiliares que permite integrar cada una de las subcate-4 La responsabilidad de la coordinacioacuten de la CIE recae en la OMS El CEMECE adscrito a laSSA colabora en la promocioacuten y vigilancia del uso correcto de las clasificaciones5 Existen otras clasificaciones como la Clasificacioacuten Internacional del Funcionamientode la Discapacidad y de la Salud (CIF) desarrollada por la OMS y por la OrganizacioacutenPanamericana de la Salud (OPS)6 No son 12 mil 396 enfermedades ya que para una misma enfermedad hay variasintervenciones relacionadastw ciepmx yt ciepmx fb ciepmx
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CUADRO 210 CLASIFICACIOacuteN CIE ENFERMEDAD Y SUBCATEGORIacuteASE JEMPLO DIABETES MELLITUS INSULINODEPENDIENTE
Nombre ClaveDiabetes mellitus insulinodependienteDiabetes mellitus insulinodependiente con coma E100Diabetes mellitus insulinodependiente con cetoacidosis E101Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones renales E102Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones oftaacutelmicas E103Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones neuroloacutegicas E104Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones circulatorias perifeacutericas E105Diabetes mellitus insulinodependiente con otras complicaciones especificadas E106Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones muacuteltiples E107Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones no especificadas E108Diabetes mellitus insulinodependiente sin mencioacuten de complicacioacuten E109Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de OMS (2016)
goriacuteas de la CIE en cinco clasificaciones de diagnoacutesticos o intervenciones desalud de acuerdo con la enfermedad con la que estaacuten relacionadas7 Lasintervenciones de los paquetes de salud se dividen en maternas e infanti-les enfermedades transmisibles enfermedades no transmisibles causasexternas y salud puacuteblica (figura 23)ENFERMEDADES MATERNAS Se incluyen enfermedades con causas maternasafecciones originadas en el periodo perinatal y deficiencias de la nutricioacuten Al-gunos ejemplos de causas maternas son hemorragia obsteacutetrica infeccioacutenpuerperal edema y trastornos hipertensivos en el embarazo parto obstrui-do aborto y otras causas maternas Las afectaciones originadas en el periodoperinatal incluyen enfermedades por bajo peso al nacimiento y prematurezasfixia y trauma al nacimiento y otras causas perinatales En deficiencias dela nutricioacuten se incluyen enfermedades por desnutricioacuten caloacuterico proteacuteicadeficiencia de yodo deficiencia de vitamina A anemia ferropeacutenica y otrostrastornos nutricionalesENFERMEDADES TRANSMISIBLES Se refiere a las enfermedades infecciosas y pa-rasitarias e incluye tuberculosis enfermedades de transmisioacuten sexualVIHSIDA enfermedades infecciosas intestinales enfermedades preveniblespor vacunacioacuten meningitis hepatitis paludismo enfermedades tropicaleslepra dengue encefalitis japonesa tracoma infestaciones intestinales pornemaacutetodos infecciones respiratorias agudas bajas altas y otitis media7 La base de datos generada se encuentra disponible en el micrositio httpSaludEnMexicociepmx
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ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES Los grupos principales de las intervencionesque cubre son tumores malignos otros tumores diabetes mellitus otrasenfermedaes endoacutecrinas metaboacutelicas hematoloacutegicas e inmunoloacutegicas tras-tornos mentales y enfermedades del sistema nervioso enfermedades delos oacuterganos de los sentidos enfermedades cardiovasculares enfermedadesrespiratorias enfermedades digestivas enfermedades del sistema genito-urinario enfermedades de la piel enfermedades del sistema muacutesculo es-queleacutetico anomaliacuteas congeacutenitas y enfermedades dentalesCAUSAS EXTERNAS Aquiacute se incluyen las clasificaciones de accidentes y lesio-nes intencionales En accidentes cubre accidentes de traacutefico intoxicacionescaiacutedas accidentales exposicioacuten al fuego humo y llamas ahogamiento ysumersioacuten accidentales y otros accidentes En lesiones intencionales se in-cluyen suicidios agresiones guerra y conflictos armados y otras lesionesintencionales Ademaacutes se incluyen las causas mal definidasINTERVENCIONES PUacuteBLICAS Son intervenciones que influyen en el estado desalud de las personas pero que no se clasifican como una causa baacutesica dedefuncioacuten Aquiacute se incluye el examen meacutedico general control y examen derutina de nintildeos adolescentes adultos y adultos mayores otros exaacutemenesespeciacuteficos (ginecologiacutea oculares auditivos) vacuna contra la tuberculosis(BCG) teacutetanos difteria sarampioacuten hepatitis e influenza entre otras super-visioacuten de embarazo nacimientos y seguimiento postparto de rutina
232 ATENCIOacuteNDESIGUALDAD ENTRE
INSTITUCIONES
El cuadro 211muestra los resultados de las subcategoriacuteas de enfermedadesque cubre cada institucioacuten o programa de salud La informacioacuten corres-pondiente al IMSS se obtuvo por medio de solicitudes en la PNT Los datosdel ISSSTE y de Pemex se igualaron al total de subcategoriacuteas del IMSS8 ElCataacutelogo Universal de Servicios de Salud (CAUSES) presenta las intervencio-nes de SP con su clave CIE y las del programa IMSS-Prospera se consultaronen sus Reglas de Operacioacuten (ROP) El cuadro 211 muestra la desigualdadentre los paquetes de servicios de salud Particularmente en 2016 el IMSSofrecioacute un total de 8 mil subcategoriacuteas de distintas enfermedades a8 Tomando en cuenta el art 4 de la Ley del ISSSTE que establece que el Instituto debeproveer las condiciones necesarias para promover proteger y asegurar la salud de losderechohabientes Este debe brindar la atencioacuten a los padecimientos que se presentanen la derechohabiencia Para Pemex de acuerdo con la solicitud de informacioacuten seindica que los afiliados tienen cobertura completa para las patologiacuteas incluidas en laCIE-10 Finalmente para el Instituto de Seguridad Social de las Fuerzas Armadas deMeacutexico (ISSFAM) de acuerdo con el art 142 se establece conservar y preservar la salud nosoacutelo el bienestar fiacutesico y mental sino tambieacuten la ausencia de enfermedad
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FIGURA 23 ENFERMEDADES CLASIFICACIOacuteN POR INTERVENCIOacuteN
Fuente Elaborado por el CIEP
diferencia del SP con un total de mil 603 subcategoriacuteas y del progra-ma IMSS-Prospera con 50 subcategoriacuteas
PRIORIDADES DE ATENCIOacuteNENTRE INSTITUCIONES
Existe diferencia en las prioridades de atencioacuten seguacuten cada institucioacuten desalud Mientras 58 de las subcategoriacuteas del IMSS se concentran en lasenfermedades no transmisibles 78 de las subcategoriacuteas del programaIMSS-Prospera se clasifican como intervenciones de salud puacuteblica
233 CAPACIDAD Y ACCESORECURSOS FIacuteSICOS Y HUMANOS
Los recursos fiacutesicos y humanos se incluyen en la medicioacuten de la capacidadde acceso a los servicios de salud Se eligieron cuatro indicadores por insti-tucioacuten camas censables camas totales meacutedicos en contacto y personal deenfermeriacutea en contacto (figura 24)Lo anterior de acuerdo con las publica-ciones de la OMS asiacute como a la informacioacuten disponible Para el caacutelculo de losindicadores se utilizoacute la poblacioacuten afiliada autoreportada en la ENIGH 2016excepto para el caso de IMSS-Prospera ya que la poblacioacuten que se reconocecomo inscrita corresponde a 10 de la poblacioacuten adscrita seguacuten las fuentesoficiales
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CUADRO 211 DIAGNOacuteSTICOS E INTERVENCIONES CATAacuteLOGO POR INSTITUCIONES
Descripcioacuten IMSS ISSSTE Pemex SeguroPopular IMSS -ProsperaMaternas 651 - - 171 0Transmisibles 689 - - 330 0No transmisibles 4597 - - 705 4Causas externas 1499 - - 305 7Salud puacuteblica 564 - - 92 39Total 8000 8000 8000 1603 50
Pemex Incluye Sedena y Semar- No se obtuvo la informacioacuten solicitada desagregada por tipo de enfermedad para el ISSSTE yPemex (ver anexos)Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de OMS (2016) IMSS (2017b) Comisioacuten Nacional deProteccioacuten Social en Salud (CNPSS) (2016) IMSS (2017a)
FIGURA 24 CAPACIDAD Y ACCESO INDICADORES DE LA OMS
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de Direccioacuten General de Informacioacuten enSalud (DGIS) (2016) IMSS (2016b)
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CAMAS CENSABLESPEMEX CON 25ISSSTE CON 1
IMSS Y SP CON 07IMSS-PROSPERA CON 02
Mientras que el IMSS cuenta con 07 camas por cada mil derechohabientesPemex Sedena y Semar tienen 39 camas Destaca que la capacidad de camascensables es igual para IMSS y para el SP seguido por el ISSSTE con unacama por cada mil afiliados Por su parte las camas censables en IMSS-Prospera por cada mil personas adscritas es el indicador con el menorvalor igual a 02 camas Pemex brinda servicios de salud con un nuacutemero decamas censables de 25 camas por cada mil habitantes
CAMAS TOTALESPEMEX CON 37ISSSTE CON 16
SP CON 12IMSS CON 11
IMSS-PROSPERA CON 03
El IMSS y el SP cuentan con un nuacutemero de camas totales similar por cadamil derechohabientes con 11 y 12 respectivamente El valor maacutes bajo seregistra en IMSS-Prospera con 03 camas totales por cada mil personasadscritas El indicador para el ISSSTE se mantiene intermedio con 16 ca-mas por cada mil derechohabientes Pemex tiene 37 camas por cada milbeneficiarios
MEacuteDICOS EN CONTACTOPEMEX CON 72ISSSTE CON 30
SP CON 18IMSS CON 17
IMSS-PROSPERA CON 06
En promedio los paiacuteses de la Organizacioacuten para la Cooperacioacuten y el Desa-rrollo Econoacutemico (OCDE) cuentan con 33meacutedicos por cada mil habitantesSobresalen los indicadores de Pemex como los uacutenicos valores por encimadel promedio de la OCDE con 72meacutedicos por cada mil afiliados El indicadordel ISSSTE se ubica ligeramente por debajo del promedio internacional contres meacutedicos por cada mil afiliados Los valores maacutes bajos se presentanen el SP el IMSS e IMSS-Prospera con 18 17 y 06 meacutedicos por cada milafiliados respectivamente
PERSONAL DE ENFERMERIacuteAEN CONTACTOPEMEX CON 75ISSSTE CON 31SP CON 26
IMSS CON 23IMSS-PROSPERA CON 1
En este indicador se abre auacutenmaacutes la brecha entre la referencia internacionaly las cifras nacionales ademaacutes de mostrar una mayor variacioacuten entre insti-tuciones y programas de salud Pemex reporta 75 personas en atencioacuten deenfermeriacutea por cada mil afiliados seguido por el indicador del ISSSTE iguala 31 el SP con 26 por encima del IMSS que reporta 23 El valor inferiorvuelve a ser IMSS-Prospera con una persona en el aacuterea de enfermeriacutea porcada mil adscritos El valor de referencia internacional 91 personas en elaacuterea de enfermeriacutea por cada mil habitantes no es alcanzado por ningunainstitucioacuten o programa de salud en Meacutexico
INDICADOR GENERALDE CAPACIDAD
Y ACCESO40 CAPACIDAD FIacuteSICA60 CAPITAL HUMANO
Con la finalidad de ilustrar de manera conjunta los paquetes de servicios y losindicadores de capacidad fiacutesica y humana entre instituciones se genera unindicador general de capacidad y acceso Se asigna una ponderacioacuten de 40a la capacidad fiacutesica (20 a camas censables y 20 a consultorios) y 60 alcapital humano (30 a los meacutedicos y 30 al personal de enfermeriacutea) Seutiliza como referencia el promedio de los paiacuteses de la OCDE de tal formatw ciepmx yt ciepmx fb ciepmx
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CUADRO 212 CAPACIDAD Y ACCESO INDICADORES POR INSTITUCIONESPOR CADA 1000 DERECHOHABIENTES
Descripcioacuten OCDE IMSS ISSSTE Pemex SeguroPopular IMSS -ProsperaCamas censables 33 07 10 25 07 02Camas totales 48 11 16 37 12 03Meacutedicos 33 17 30 72 18 06Enfermeriacutea 91 23 31 75 26 1Indicador general 10 03 04 10 03 01Nota 1 Las variables se calcularon por cada 1000 habitantes para el caso de la OCDE y por cada1000 derechohabientes en el caso de las instituciones o programas
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2016) INEGI (2017)
que si la institucioacuten tiene un indicador que iguala o supera dicho promediose le asigna el 100 de la ponderacioacuten del indicador
24 RECURSOSFINANCIEROS
Otra dimensioacuten de la CUS corresponde al GASTO EN SALUD la cual hace re-ferencia a la seguridad financiera que busca evitar que el gasto que laspersonas realizan con fines de salud ponga en riesgo su situacioacuten econoacutemi-ca De manera maacutes especiacutefica esto representa el esfuerzo fiscal para que elgasto de bolsillo9 no se convierta en gasto catastroacutefico o empobrecedor10
FINANCIAMIENTOPUacuteBLICO Y PRIVADO
El financiamiento del gasto total en salud proviene de dos fuentes puacuteblica yprivada La primera corresponde al presupuesto que el gobierno ejerce atraveacutes de las instituciones y programas de salud puacuteblica la segunda provienede los bolsillos de los ciudadanos
INTERNACIONAL80 PUacuteBLICO 20 PRIVADO
MEacuteXICO52 PUacuteBLICO 48 PRIVADO
Con el objetivo de evitar que la poblacioacuten caiga en gastos catastroacuteficos oempobrecedores por motivos de salud (OMS BM 2015) la experiencia inter-nacional sugiere que el gasto total en este rubro debe seguir una tendencia8020 11 80 de gasto puacuteblico y 20 de gasto privado12 En Meacutexico 53 delgasto es puacuteblico y el restante 47 es privado Sin embargo la fragmenta-cioacuten del sistema de salud genera que esta composicioacuten sea diferente para9 Corresponde al gasto que realizan los hogares en las categoriacuteas relacionadas con la atencioacutena la salud (Meacutendez Meacutendez 2017)10Un hogar incurre en gasto catastroacutefico en salud cuando su gasto de bolsillo en salud representa30 o maacutes de su ingreso disponible (Meacutendez Meacutendez 2017)11 Un anaacutelisis maacutes detallado del contexto internacional se muestra en el Capiacutetulo 512 Considerando que la mayor parte del gasto privado es gasto de bolsillo
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FIGURA 25 GASTO TOTAL EN SALUD EVOLUCIOacuteN
Privado Informacioacuten no disponible para 2016 Se supone un tamantildeo igual al del 2015Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)
cada derechohabiente dependiendo de la institucioacuten o subsistema al cualesteacute inscrito
241 GASTO PUacuteBLICO 53DEL GASTO TOTAL EN SALUD
En 2016 el gasto puacuteblico equivalente a 3 del Producto Interno Bruto (PIB)representoacute 53 del gasto total en salud 595mil 503millones de pesos ypara 2018 se estima que sea de 645mil 835millones de pesos un recortede 754 millones de pesos en teacuterminos reales Este gasto corresponde alque ejercen tanto gobiernos estatales como el gobierno federal13 En estaseccioacuten el gasto puacuteblico seraacute analizado de acuerdo con la institucioacuten oprograma ejecutor la condicioacuten de aseguramiento y por derechohabiente(per caacutepita)
EJECUTORES DEL GASTO EN SALUD Los agentes que integran el gasto puacuteblico de acuerdo con el Sistema Nacio-nal de Informacioacuten en Salud (SINAIS) son
IMSS Corresponde al gasto en atencioacuten a la salud y proviene delas aportaciones tripartitas (trabajador patroacuten y gobierno federal)(DGIS 2017)
13Ver Capiacutetulo 1 para mayor detalle de las proporciones de aportacioacuten
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ISSSTE Brinda servicios de salud a trabajadores al servicio del Esta-do Es financiado por las contribuciones del gobierno federal y delos servidores puacuteblicos (DGIS 2017)Pemex Se refiere al gasto destinado a brindar servicios meacutedicos alpersonal de Pemex (DGIS 2017)ISSFAM Se compone del gasto destinado a brindar atencioacuten meacutedicaa los integrantes de la Sedena y Semar Su financiamiento provienede las aportaciones del gobierno federal y de los integrantes de lasfuerzas armadas (DGIS 2017)ISSES Corresponde al gasto de las Instituciones de Seguridad Socialde las Entidades Federativas (ISSES) el cual es financiado por lasaportaciones de los gobiernos estatales y de los servidores puacuteblicosLos datos estaacuten disponibles a partir del antildeo 2012 (DGIS 2017)SSA Se refiere a los recursos que el gobierno federal asigna a la SSAramo 12 y que ella asigna a las unidades responsables oacuterganosdesconcentrados y descentralizados (DGIS 2017)FASSA Corresponde a las aportaciones federales para entidades ymunicipios del Ramo 33 (DGIS 2017)Gasto estatal Proviene de los recursos propios de las entidadesfederativas y que se destinan a los bienes y servicios de salud (DGIS2017)Semar Estaacute integrado por el gasto de los programas presupues-tarios de la funcioacuten salud a cargo de la Semar los cuales tienenla finalidad de atender necesidades de salud puacuteblica (DGIS 2017)Importante distinguir que corresponde a servicios dirigidos a lapoblacioacuten sin seguridad social y no a los servicios para las fuerzasarmadas ya que estos se brindan a traveacutes del ISSFAMSedena Estaacute integrado por el gasto de los programas presupues-tarios de la funcioacuten salud a cargo de la Sedena los cuales tienenla finalidad de atender necesidades de salud puacuteblica (DGIS 2017)Es importante distinguir que corresponde a servicios dirigidos a lapoblacioacuten sin seguridad social y no a los servicios para las fuerzasarmadas ya que estos se brindan a traveacutes del ISSFAMIMSS-Prospera Corresponde al presupuesto asignado a este pro-grama y proviene de tres fuentes aportaciones a seguridad social
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FIGURA 26 GASTO PUacuteBLICO EN SALUD ENTRE INSTITUCIONES Y PROGRAMAS
Resto Incluye el presupuesto de Pemex ISSES ISSFAM IMSS-Prospera Sedena y SemarFuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)
del ramo 19 recursos de la CNPSS que proviene de la SSA (ramo 12) yconvenios especiacuteficos con diversas comisiones de salud (DGIS 2017)
INSTITUCIONES O PROGRAMAS40 IMSS21 SSA
10 ESTADOS
Para responder a la pregunta sobre quieacuten gasta se utiliza la clasificacioacutenadministrativa en la cual se detallan las instituciones que ejercen el gastoen salud Se identifican 11 instituciones y programas de salud que suman algasto puacuteblico De acuerdo con su contribucioacuten porcentual como se observaen la figura 26 en 2016 el 40 del gasto puacuteblico corresponde al presupues-to del IMSS Le sigue la SSA con 21 (aquiacute se incluye el presupuesto del SPel cual representa 52 del total de la SSA y 11 del total del gasto puacuteblico)Destaca que el gasto estatal y el de las ISSES suman aproximadamente10 del gasto total en salud con tasas de crecimiento real de 2012 a 2015de 49 y 50 respectivamente
CONDICIOacuteN DE ASEGURAMIENTOASEGURADOS (57 DEL GASTO)
Y NO ASEGURADOS (43 DEL GASTO)El gasto puacuteblico en salud depende de la condicioacuten laboral de las personaspor lo que existe poblacioacuten asegurada como resultado de una relacioacuten la-boral y poblacioacuten no asegurada que es beneficiaria de programas de saludLa tasa de crecimiento promedio del gasto para poblacioacuten aseguradadurante el periodo de 2013 a 2018 es de 01 mientras que la de po-blacioacuten no asegurada es de 15 De tal forma la composicioacuten del gastocambioacute desde el antildeo 2000 cuando 68 del gasto puacuteblico se destinaba apoblacioacuten asegurada y 32 a poblacioacuten no asegurada En 2018 57 del gasto
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FIGURA 27 GASTO PUacuteBLICO EN SALUD EVOLUCIOacuteN POR INSTITUCIOacuteN Y PROGRAMAS
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)FIGURA 28 INSTITUCIONES DE SALUD CONDICIOacuteN DE ASEGURAMIENTO
SEDENA y SEMAR Corresponde a los programas que atienden necesidades de salud puacuteblica laatencioacuten a las fuerzas armadas se da a traveacutes del ISSFAMFuente Elaborado por el CIEP
se estima para la poblacioacuten asegurada y 43 para la poblacioacuten no aseguradaver figura 29
GASTO PER CAacutePITADECREMENTO PARA AFILIADOS
INCREMENTO PARA NO AFILIADOS
Contar con diferentes subsistemas de salud en los que cada uno atiendea poblaciones afiliadas diferentes considerando algunos translapes y conpresupuestos propios genera resultados desiguales Para identificar larelacioacuten del presupuesto puacuteblico en el beneficio teoacuterico de la poblacioacutenderechohabiente se calcula el gasto per caacutepita El cuadro 213muestra latendencia y el valor del gasto per caacutepita para los antildeos 2012 y 2016 El gasto
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FIGURA 29 GASTO PUacuteBLICO EN SALUD ASEGURADOS VS NO ASEGURADOS
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)CUADRO 213 GASTO PUacuteBLICO EN SALUD POR AFILIADO
PRECIOS 2016Institucioacuten Programa 2012 2016 CambioIMSS $ 3899 $ 3725 -45ISSSTE $ 4183 $ 4031 -36Pemex $ 11694 $ 8761 -251Seguro Popular $ 2795 $ 2852 20IMSS - Prospera $ 925 $ 913 -13Ninguna $ 2012 $ 4487 1230
Seguro Popular Incluye el presupuesto del FASSAPemex Incluye ISSFAMFuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)
per caacutepita del IMSS e ISSSTE se redujo en cambio el de SP y poblacioacutenno afiliada se incrementoacute14
242 GASTO PRIVADO 47DEL TOTAL
En 2016 47 del gasto total en salud corresponde al gasto privado 535mil599millones de pesos El gasto privado siguioacute una tendencia decrecienteen teacuterminos reales durante el periodo de 2007 a 2011 A partir de entonceseacuteste volvioacute a incrementarse15 En 2015 el gasto privado se conformoacute en14 Incluyendo el presupuesto de FASSA15A excepcioacuten de 2014
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FIGURA 210 GASTO PRIVADO EN SALUD EVOLUCIOacuteN Y COMPOSICIOacuteN
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)
855 del gasto de bolsillo en 113 del pago de cuotas y primas y en32 del gasto de las Instituciones Sin Fines de Lucro (ISFL)16 La figura 210presenta la composicioacuten del gasto privado donde se observa la reduccioacutende la participacioacuten del gasto de bolsillo y el incremento en el pago de primasde seguros
CUOTAS Y PRIMAS11 DEL GASTO PRIVADO
EN INCREMENTO
Las cuotas de recuperacioacuten se refieren al pago de los hogares para teneracceso a la atencioacuten y servicios meacutedicos por lo general puacuteblicos o de ISFL Latendencia del gasto por concepto de cuotas se ha mantenido estable duran-te el periodo de 2008 a 2015 en el que corresponde a 1 del gasto privadoen salud En cambio el pago de primas que corresponde al gasto de loshogares en seguros privados (DGIS 2015) ha incrementado su participacioacutende 7 a 10
ISFL3 DEL GASTO PRIVADO
CONSTANTE
Se refiere al gasto de las asociaciones no lucrativas que brindan serviciosde salud especiacuteficos a menor precio que el mercado privado de salud (DGIS2015) La participacioacuten de este gasto dentro de las erogaciones particularesse ha mantenido aproximadamente de 316Para 2016 los datos corresponden a estimaciones de acuerdo con las tasas de crecimientopromedio del pago de cuotas y primas de las ISFL y del gasto de los hogares reportadoen la Cuenta Sateacutelite del Sector Salud en Meacutexico (CSSSM)
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CUADRO 214 GASTO PRIVADO EN SALUD GASTO DE BOLSILLOPRECIOS 2016
Institucioacuten Programa 2012 2016 CambioIMSS $ 1811 $ 2116 169ISSSTE $ 3542 $ 3311 -65Pemex $ 1614 $ 2154 334Seguro Popular $ 1443 $ 1463 14IMSS - Prospera ND $ 933 NDNinguna $ 2024 $ 1948 -37
Seguro Popular Incluye el presupuesto del FASSAPemex Incluye ISSFAMFuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
GASTO DE BOLSILLO86 DEL GASTO PRIVADO
EN DECREMENTO
Corresponde al gasto que los hogares destinan a conceptos de salud incluyeatencioacuten meacutedica hospitalaria o medicamentos El gasto de bolsillo enpromedio y en teacuterminos reales se incrementoacute 24 de 2012 a 2016 Elcuadro 214 presenta los datos por institucioacuten y se observa que las personasafiliadas al SP a servicios de Pemex y al IMSS incrementaron su gasto debolsillo en 14 169 y 334 respectivamente En cambio las personasafiliadas al ISSSTE redujeron dicho gasto en 65 y las personas que noreportan afiliacioacuten alguna en 37
25 VISUALIZACIOacuteNDE LA CUS
Para explicar el cubo de la CUS del SNS es necesario considerar las tresdimensiones analizadas en este capiacutetulo y representadas en la figura 211Afiliacioacuten Otorgar acceso a los servicios de salud a la poblacioacutenEje x iquestquieacuten estaacute cubiertoGasto o seguridad financiera Evitar poner en riesgo la situacioacuteneconoacutemica de la persona debido al pago de la atencioacuten a la saludEje y iquestqueacute proporcioacuten de los costos estaacuten cubiertosServicios de atencioacuten capacidad y acceso Brindar los paquetesde salud (ie enfermedades o intervenciones) que demanden laspersonas considerando la situacioacuten sociodemograacutefica nacionalEje z iquestqueacute servicios estaacuten cubiertos
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DIMENSIOacuteN AFILIACIOacuteN En la figura 211 se resalta el eje x en color rojo y corresponde a la dimensioacutende afiliacioacuten de tal forma que si todas las personas estuvieran cubiertaspor una institucioacuten o programa de salud este eje estariacutea completo
DIMENSIOacuteN GASTO El eje y identificado con el color verde en la figura 211 corresponde al gastodestinado a la poblacioacuten del eje x con los servicios del eje y Esta variable esla que se considera para estimar si la poblacioacuten estaacute protegida ante gastosde salud que pudieran afectar su estabilidad financiera
DIMENSIOacuteN CAPACIDAD YACCESO
Resaltado en color azul el eje z en la figura 211 corresponde a los serviciosla capacidad y el acceso de las instituciones y programas de salud es deciraquiacute se incluyen las enfermedades o intervenciones de salud asiacute como losrecursos fiacutesicos y humanos a los que tiene acceso la persona afiliada
FIGURA 211 COBERTURA UNIVERSAL EN SALUD PRISMA TEOacuteRICO
Primera notaFuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2016)
VISUALIZACIOacuteN DE LA CUSEN MEacuteXICO
El prisma presentado en la figura 211 corresponde de manera teoacuterica a laCUS En teacuterminos de un SNS representa un sistema de salud cuya atencioacutense da por medio de una sola institucioacuten que cubre todos los servicios desalud con capacidad y accesos fiacutesicos y humanos oacuteptimos y con un gastosuficiente para evitar riesgos financieros de los hogaresLa figura 212 representa el avance de la CUS en Meacutexico y evidencia la frag-mentacioacuten del sistema de salud la heterogeneidad de la atencioacuten y latw ciepmx yt ciepmx fb ciepmx
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desigualdad en los recursos Cada cubo al interior representa una institu-cioacuten o programa de salud La diferencia entre ellos es que cada uno abarcadistinta poblacioacuten afiliada17 y diversos paquetes de servicios con su respecti-va capacidad fiacutesica y humana ademaacutes de tener su propio presupuesto elcual conduce a un gasto per caacutepita diferente por institucioacutenEl prisma del Sistema Nacional de Salud en Meacutexico (figura 212) muestra lafragmentacioacuten del sistema es decir existen tantos cubos como institucioneso programas de salud en Meacutexico
FIGURA 212 COBERTURA UNIVERSAL EN SALUD CASO MEXICANO
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017) DGIS (2016) CNPSS (2016) DGIS (2015)
26 CONCLUSIONES Cobertura y afiliacioacuten no son sinoacutenimos La afiliacioacuten universal es necesariapara alcanzar la cobertura universal en salud (CUS) Sin embargo eacutesta noes condicioacuten uacutenica Los paquetes de servicios entre instituciones deben sersimilares si lo que se desea es igualdad en el acceso a los servicios meacutedicosAlcanzar la afiliacioacuten y paquetes de atencioacuten universal no es suficiente parahablar de CUS Es necesario introducir la dimensioacuten presupuestaria y conello abordar la participacioacuten estatal dentro del gasto puacuteblico asiacute comopromover la discusioacuten respecto al incremento del gasto puacuteblico federalbuscando de esta forma reducir el gasto de bolsillo Un mayor gasto ensalud no necesariamente garantiza un mejor SNS Se requiere que el gastoen salud sea acorde a las necesidades de atencioacuten de su poblacioacuten17 Excepto el caso de las personas afiliadas tanto al SP como al IMSS
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El anaacutelisis de la CUS plasmada en este capiacutetulo corresponde al enfoqueteoacuterico de organizaciones internacionales En el siguiente capiacutetulo se analizala cobertura efectiva en donde se abordaraacute la poblacioacuten que ante unanecesidad de salud utiliza los servicios seguacuten su condicioacuten de salud asiacutecomo la cobertura efectiva seguacuten las valoraciones de calidad de los serviciosrecibidos
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BIBLIOGRAFIacuteACEMECE (2017) Clasificacioacuten Internacional de Enfermedades Disponible en httpswwwcampusvirtualsporg
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catalogo-de-beneficios-del-afiliado-al-seguro-popularConapo (2017) Proyecciones de la poblacioacuten 2010-2050 Disponibleen httpswwwgobmxconapoacciones-y-programas
proyecciones-de-la-poblacion-2010-2050DGIS (2015) Subsistema de Cuentas en Salud a Nivel Federal y Estatal Disponibleen httpwwwdgissaludgobmxcontenidosbasesdedatosda_sicuentas_gobmxhtml
DGIS (2016) Boletiacuten de Informacioacuten Estadiacutestica 2014 - 2015 Disponible en httpwwwdgissaludgobmxcontenidospublicacionesp_biehtml
DGIS (2017) Base de datos de cuentas en salud a nivel federal y estatal 1990-2015 [en liacute-nea] Sistema nacional de informacioacuten en salud (sinais) Disponible en httpwwwdgissaludgobmxcontenidosbasesdedatoscuentashtml
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pdfinformes2015201621-InformeCompletopdfIMSS (2016b) Memoria estadiacutestica 2016 Disponible en httpwwwimssgobmxconoce-al-imssmemoria-estadistica-2016
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INEGI (2017) Encuesta Nacional de Ingresos y Gastos de los Hogares 2016 Dis-ponible en httpwwwbetainegiorgmxproyectosenchogaresregularesenighnc2016
INSP SSA (2017) Encuesta Nacional de Salud y Nutricioacuten 2016 Disponible en httpsensanutinspmxensanut2016indexphp
Meacutendez Meacutendez J S (2017) Afiliacioacuten uso y gasto ensalud Enigh 2016 Disponible en httpciepmx
afiliacion-uso-y-gasto-en-salud-enigh-2016OMS (2016) Clasificacioacuten estadiacutestica internacional de enfermedades y problemas rela-cionados con la salud deacutecima revisioacuten (cie-10) Disponible en httpwwwdgissaludgobmxcontenidoscemececindex_gobmxhtml
OMS (2018) Cobertura sanitaria universal Disponible en httpwwwwhointuniversal_health_coveragees
OMS BM (2015) Tracking Universal Health Coverage First Global Monitoring ReportDisponible en httpwwwwhointhealthinfouniversal_health_
coveragereport2015enOMS y el BM (2017) Tracking Universal Health Coverage 2017 Global MonitoringReport Disponible en httpwwwwhointhealthinfouniversal_
health_coveragereport2017en
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25 Gasto total en salud evolucioacuten 2026 Gasto puacuteblico en salud entre instituciones y programas 2227 Gasto puacuteblico en salud evolucioacuten por institucioacuten y programas 2328 Instituciones de salud condicioacuten de aseguramiento 2329 Gasto puacuteblico en salud asegurados vs no asegurados 24210 Gasto privado en salud evolucioacuten y composicioacuten 25211 Cobertura universal en salud prisma teoacuterico 27212 Cobertura universal en salud caso mexicano 28
IacuteNDICE DE CUADROS21 Poblacioacuten por institucioacuten discrepancias entre fuentes 322 Afiliados Seguro Popular caracterizacioacuten 523 Afiliados IMSS caracterizacioacuten 624 Afiliados ISSSTE caracterizacioacuten 725 Afiliados ISSSTE estatal caracterizacioacuten 826 Afiliados Pemex Sedena y Semar caracterizacioacuten 927 Afiliados IMSS-Prospera caracterizacioacuten 1028 Afiliados en otras instituciones caracterizacioacuten 1129 No afiliados caracterizacioacuten 12210 Clasificacioacuten CIE enfermedad y subcategoriacuteas 14211 Diagnoacutesticos e intervenciones cataacutelogo por instituciones 17212 Capacidad y acceso indicadores por instituciones 19213 Gasto puacuteblico en salud por afiliado 24214 Gasto privado en salud gasto de bolsillo 26
III
ACROacuteNIMOSBM Banco MundialCAUSES Cataacutelogo Universal de Ser-vicios de SaludCEMECE Centro Mexicano para laClasificacioacuten de EnfermedadesCIE Clasificacioacuten Estadiacutestica Inter-nacional de Enfermedades y Pro-blemas Relacionados con la SaludCIF Clasificacioacuten Internacional delFuncionamiento de la Discapaci-dad y de la SaludCIEP Centro de Investigacioacuten Eco-noacutemica y Presupuestaria ACCNPSS Comisioacuten Nacional de Pro-teccioacuten Social en SaludConapo Consejo Nacional de Pobla-cioacutenCSSSM Cuenta Sateacutelite del SectorSalud en MeacutexicoCUS Cobertura Universal en Salud
DGIS Direccioacuten General de Informa-cioacuten en SaludENIGH Encuesta Nacional de Ingre-sos y Gastos de los HogaresENSANUT Encuesta Nacional de Sa-lud y NutricioacutenGBD Global Burden of DiseaseIMSS Instituto Mexicano del SeguroSocial
INEGI Instituto Nacional de Estadiacutes-tica y Geografiacutea
INSP Instituto Nacional de SaludPuacuteblica
ISFL Instituciones Sin Fines de Lu-cro
ISSES Instituciones de SeguridadSocial de las Entidades Federati-vas
ISSFAM Instituto de Seguridad So-cial de las Fuerzas Armadas deMeacute-xico
ISSSTE Instituto de Seguridad y Ser-vicios Sociales de los Trabajadoresdel EstadoOCDE Organizacioacuten para la Coope-racioacuten y el Desarrollo Econoacutemico
OMS Organizacioacuten Mundial de laSaludOPS Organizacioacuten Panamericanade la SaludPemex Petroacuteleos MexicanosPIB Producto Interno BrutoPNT Plataforma Nacional de Trans-parenciaROP Reglas de OperacioacutenSedena Secretariacutea de la DefensaNacionalSemar Secretariacutea de Marina
IV
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SINAIS Sistema Nacional de Infor-macioacuten en SaludSNS Sistema Nacional de SaludSP Seguro Popular
SSA Secretariacutea de SaludVIH Virus de Inmunodeficiencia Hu-mana
V
2 | DIMENSIONES DE LA COBERTURAUNIVERSAL EN SALUD EN MEacuteXICO
21 DIMENSIONESDE LA COBERTURAUNIVERSAL EN
SALUD
La Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) establece como objetivo de laCOBERTURA UNIVERSAL EN SALUD (CUS) el asegurar servicios de salud decalidad para todas las personas que lo que necesiten sin poner en riesgo susituacioacuten econoacutemica (OMS 2018) La CUS abarca tres dimensiones afiliacioacutengasto o seguridad financiera y servicios de atencioacuten Estas caracteriacutesticas sedescriben a continuacioacuten y estaacuten representadas en forma de cubo o prisma(figura 21)Afiliacioacuten Otorgar acceso a los servicios de salud a la poblacioacutenEje x iquestquieacuten estaacute cubiertoGasto o seguridad financiera Evitar poner en riesgo la situacioacuteneconoacutemica de la persona debido al pago de la atencioacuten a la saludEje y iquestqueacute proporcioacuten de los costos estaacuten cubiertosServicios de atencioacuten capacidad y acceso Brindar los paquetesde salud (ie enfermedades o intervenciones) que demanden laspersonas considerando la situacioacuten sociodemograacutefica nacionalEje z iquestqueacute servicios estaacuten cubiertosFIGURA 21 COBERTURA UNIVERSAL EN SALUD AFILIACIOacuteN GASTO Y ATENCIOacuteN
Fuente Informacioacuten obtenida de la OMS (2018)
1
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LAS DIMENSIONES DE LA CUSUN ENFOQUE DE
INTERVENCIONES Y SERVICIOS
El Universal Health Coverage Global Monitoring Report presenta el avance enCUS para 183 paiacuteses (OMS y el Banco Mundial (BM) 2017) El enfoque se hace atraveacutes de un grupo de intervenciones y servicios de salud que se consideranbaacutesicos o esenciales independientemente de sus condiciones demograacuteficasepidemioloacutegicas y econoacutemicas
MEacuteXICOAVANCE DE 76
En este sentido seguacuten la OMS y el BM (2017) Meacutexico alcanzoacute un indicadorde 76 catalogado como alto aunque con diferencias significativas porindicador Por ejemplo se calculoacute 94de cobertura en servicios de atencioacutenprenatal y 55 en tratamiento de Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH)
DIFERENCIAS DE LA CUSPOR LA FRAGMENTACIOacuteN DELSISTEMA NACIONAL DE SALUD
Las diferencias de cobertura no soacutelo se presentan por intervenciones oenfermedad tambieacuten por entidad federativa nivel de ingresos y especial-mente por instituciones o programas de atencioacuten a la salud De maneraparticular la fragmentacioacuten del Sistema Nacional de Salud (SNS) provocaque la historia de cada mexicano variacutee de acuerdo con la institucioacuten o pro-grama de salud al que tiene acceso (Centro de Investigacioacuten Econoacutemicay Presupuestaria AC (CIEP) 2018) Por lo tanto se requiere de un anaacutelisispara cada subsistema de salud1 en las tres dimensiones correspondientesAFILIACIOacuteN GASTO y SERVICIOS DE ATENCIOacuteN
AFILIACIOacuteN Y GASTOCONDICIONES NECESARIAS
MAS NO SUFICIENTES
Afiliar al 100 de la poblacioacuten a alguna institucioacuten o programa de saludes una condicioacuten necesaria mas no suficiente para el alcance de la CUSTampoco puede verse como un tema exclusivamente presupuestario Esun fenoacutemeno que implica la alineacioacuten de la inclusioacuten de las personas alos servicios de salud del financiamiento puacuteblico y privado para brindarlesatencioacuten asiacute como de los elementos fiacutesicos y humanos necesarios para parabrindar los servicios
ESTRUCTURADEL CAPIacuteTULO
La estructura de este capiacutetulo es la siguiente la seccioacuten 22 presenta elanaacutelisis de la afiliacioacuten la seccioacuten 23 aborda los servicios de salud o inter-venciones ademaacutes de la capacidad fiacutesica y humana en la seccioacuten 24 sedescribe la composicioacuten del gasto en salud la seccioacuten 25 delinea las dimen-siones de la CUS a traveacutes de un prisma finalmente la seccioacuten 26 presentalas conclusiones y comentarios del capiacutetulo21 Se utilizan de forma indistinta los teacuterminos subsistema institucioacuten o programa de salud2 Las solicitudes de informacioacuten realizadas a traveacutes de la Plataforma Nacional de Transpa-rencia (PNT) se muestran en la parte de Anexos
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CUADRO 21 POBLACIOacuteN POR INSTITUCIOacuteN DISCREPANCIAS ENTRE FUENTESNUacuteMERO DE AFILIADOS Y PORCENTA JE RESPECTO A LA POBLACIOacuteN NACIONAL
Institucioacuten Cifras oficiales2016EncuestaIntercensal2015 ENSANUT 2016 ENIGH 2016
IMSS 62237198 46837309 40227973 43387030(509) (392) (329) (353)
ISSSTE 13205535 9210801 8192323 6863444(108) (77) (67) (56)
ISSSTE estatal (En Otros) (En ISSSTE) 855914 1706119(07) (14)
Pemex 1956376 1374794 855914 1038712(16) (12) (07) (08)
Seguro Popular 54923952 59651757 53188961 55619469(449) (499) (435) (453)
IMSS-Propera 12227347 (En Otros) (ND) 1256038(100) (10)
Otros 4035025 5759399 2200923 1032322(33) (48) (18) (08)
No afiliados (ND) 20621597 16384645 21424924(173) (134) (175)
Total 151619107 143455658 121906653 132328058() (1220) (1200) (997) (1078)ND No disponible La fuente no presenta esta categoriacuteaOtros Incluye servicios privados de salud
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS)(2016a) Instituto Nacional de Estadiacutestica y Geografiacutea (INEGI) (2017) Instituto Nacional de SaludPuacuteblica (INSP) Secretariacutea de Salud (SSA) (2017) INEGI (2016) Consejo Nacional de Poblacioacuten (Conapo)(2017)
22 AMPLITUD DEAFILIACIOacuteN
La AFILIACIOacuteN es la primera dimensioacuten de anaacutelisis de la CUS Hace referenciaa la derechohabiencia de una persona a una institucioacuten de salud o a losinscritos oficialmente en un programa de salud
221 AFILIACIOacuteNDISCREPANCIAS ENTRE
FUENTES DE INFORMACIOacuteN
Existen discrepancias en las cifras de derechohabiencia seguacuten sea la fuen-te consultada El cuadro 21muestra las diferencias considerando cuatrofuentes las cifras oficiales reportadas en informes de las instituciones (IMSS2016a) la Encuesta Intercensal 2015 la Encuesta Nacional de Salud y Nu-tricioacuten (ENSANUT) 2016 y la Encuesta Nacional de Ingresos y Gastos de losHogares (ENIGH) 2016 De esta forma aunque las cifras oficiales reportanque 51 de la poblacioacuten es derechohabiente del IMSS y 47 es beneficiariodel Seguro Popular (SP) de acuerdo con la ENIGH la proporcioacuten de personasque se reconocen como afiliada es de 36 y 46 respectivamente
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FIGURA 22 DUPLICIDAD DE AFILIACIOacuteN IMSS ISSSTE Y SEGURO POPULAR
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
222 DUPLICIDADES DEAFILIACIOacuteN ENTRE
INSTITUCIONES
Las cifras oficiales de afiliacioacuten en salud no incluyen a la poblacioacuten noafiliada a alguna institucioacuten o programa de salud No obstante la afiliacioacutenreportada (IMSS 2016a INEGI 2017 INSP SSA 2017 INEGI 2016 Conapo 2017)suma 122 de la poblacioacuten proyectada por el Conapo en 2016 En cambiolas personas con afiliacioacuten autoreportada en la ENIGH suman 108 Para lasestimaciones de este capiacutetulo se utilizan los datos de la ENIGH 2016 ya queincluye las duplicidades de afiliacioacuten permite el anaacutelisis socioeconoacutemico yse aproxima maacutes a las cifras de poblacioacuten de Conapo
IMSS + ISSSTE + SPCONCENTRAN 86 DE LA
POBLACIOacuteN AFILIADA
El IMSS el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadoresdel Estado (ISSSTE) y el SP concentran 86 del total de poblacioacuten afiliada(INEGI 2017) La figura 22muestra dicha concentracioacuten ademaacutes de las du-plicidades existentes entre instituciones La duplicidad maacutes significativa sepresenta en las 6millones 262mil 251 de personas afiliadas al IMSS y alSP seguido de 1milloacuten 113mil 943 de personas afiliadas al SP y al programaIMSS-Prospera Existen 2millones 190mil 995 con doble afiliacioacuten en el restode las instituciones
223 CARACTERIZACIOacuteNSOCIOECONOacuteMICA DE LOS
AFILIADOS
A continuacioacuten se presenta la caracterizacioacuten de la poblacioacuten por subsis-tema de salud de acuerdo con el geacutenero las entidades en las que tienemayor o menor participacioacuten su grado maacuteximo de escolaridad (incluyendoestudiantes) y su decil de ingresotw ciepmx yt ciepmx fb ciepmx
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CUADRO 22 AFILIADOS SEGURO POPULAR CARACTERIZACIOacuteNVariable Descripcioacuten Derechohabientes TotalGeacutenero Hombre 25097907 451
Mujer 30521562 549Entidades + participacioacuten Edo Mex Ver Chis Pue 350
- participacioacuten BCS Col Ags Camp lt1 cada uno
EscolaridadSin escolaridad 4662203 84
Baacutesica 38819306 698Media superior 6999292 126Superior 2182734 39Posgrado 86758 02
Decil
I 12720398 229II 10384249 187III 8485437 153IV 7087041 127V 5454934 98VI 4275291 77VII 3071282 55VIII 2190818 39IX 1379323 25X 570696 10
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
SEGURO POPULAR455 DE LA POBLACIOacuteN
De acuerdo con la ENIGH 2016 es el programa con el mayor nuacutemero depoblacioacuten afiliada con 55millones 619mil 469 personas lo que representa455 de la poblacioacuten total El 549 de los afiliados son mujeres y el 451restante son hombresENTIDAD FEDERATIVA El 35 de los afiliados se encuentra en Estado de Meacutexi-co Veracruz Chiapas y Puebla en cambio entidades como Baja CaliforniaSur Colima Aguascalientes y Campeche tienen cada una menos de 1 delos afiliados al SPESCOLARIDAD Aproximadamente 70 de los afiliados al SP tiene un gradomaacuteximo de estudios de nivel baacutesico Maacutes de cuatro millones de afiliadosson beneficiarios sin escolaridad El 02 de los afiliados a este programatiene un nivel maacuteximo de posgradoDECIL En alineacioacuten con la poblacioacuten objetivo del SP 793 de los afiliadosse ubica en los cinco deciles de menores ingresos
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CUADRO 23 AFILIADOS IMSS CARACTERIZACIOacuteNVariable Descripcioacuten Derechohabientes TotalGeacutenero Hombre 21487377 495
Mujer 21899653 505Entidades + participacioacuten Edo Mex Cd Mex Jal NL 390
- participacioacuten Camp Col Tlax BCS lt1 cada uno
EscolaridadSin escolaridad 1771770 41
Baacutesica 22515020 519Media superior 9889453 228Superior 6952708 160Posgrado 604686 14
Decil
I 1044940 24II 2750862 63III 4009932 92IV 4716967 109V 5341923 123VI 5436207 125VII 5562189 128VIII 5569011 128IX 4826823 111X 4128176 95
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
IMSS36 DE LA POBLACIOacuteN
El cuadro 23 presenta la caracterizacioacuten de la poblacioacuten derechohabientedel IMSS con 43millones 387mil 030 personas equivalente a 3536 deltotal de la poblacioacuten Eacutesta se distribuye de manera similar entre hombres(495) y mujeres (505)ENTIDADES FEDERATIVAS Aproximadamente 40 de los derechohabientes seconcentra en Estado de Meacutexico Ciudad de Meacutexico Jalisco y Nuevo Leoacutencontrario a las entidades de Campeche Colima Tlaxcala y Baja CaliforniaSur que participan con menos de 1 cada uno de la poblacioacuten derechoha-bienteESCOLARIDAD En cuanto al grado maacuteximo de estudios 52 de los derecho-habientes del IMSS alcanza el nivel baacutesico seguido por 23 con nivel mediosuperior Soacutelo 14 de los derechohabientes tiene un grado maacuteximo deposgrado en contraste con 41 sin escolaridadDECIL En congruencia con el esquema del IMSS que estaacute dirigido a la po-blacioacuten con trabajo formal poco maacutes de 70 de los derechohabientes seubica en los cinco deciles de ingreso maacutes altotw ciepmx yt ciepmx fb ciepmx
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CUADRO 24 AFILIADOS ISSSTE CARACTERIZACIOacuteNVariable Descripcioacuten Derechohabientes TotalGeacutenero Hombre 2999677 437
Mujer 3863767 563Entidades + participacioacuten Edo Mex Cd Mex 280
- participacioacuten Col Camp lt1 cada uno
EscolaridadSin escolaridad 214322 31
Baacutesica 2507735 365Media superior 1328233 194Superior 2201165 321Posgrado 429759 63
Decil
I 37367 05II 150064 22III 179635 26IV 379067 55V 471600 69VI 620879 90VII 974671 142VIII 1151209 168IX 1493408 218X 1405544 205
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
ISSSTE56 DE LA POBLACIOacuteN
La caracterizacioacuten de la poblacioacuten derechohabiente del ISSSTE 6millones863 mil 444 personas lo que equivale a 56 de la poblacioacuten total sepresenta en el cuadro 24 El 563 de sus derechohabientes son mujeres yel 437 hombresENTIDAD FEDERATIVA El 28 de sus derechohabientes se concentra en Ciudadde Meacutexico y Estado de Meacutexico con 154 y 128 respectivamente Encambio en Colima se ubican 07 y en Campeche 09 de los afiliados delISSSTEESCOLARIDAD Los niveles maacuteximos de escolaridad de la poblacioacuten benefi-ciaria del ISSSTE corresponden a nivel baacutesico y superior con 365 y 321respectivamente Sobresale que soacutelo 63 de sus derechohabientes tieneun nivel maacuteximo de escolaridad de posgradoDECIL En congruencia con el nivel maacuteximo de escolaridad 732 de lapoblacioacuten beneficiaria del ISSSTE se ubica en los cuatro deciles de ingresomaacutes alto En contraste 177 de los derechohabientes se ubica en los cincodeciles de ingreso maacutes bajotw ciepmx yt ciepmx fb ciepmx
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CUADRO 25 AFILIADOS ISSSTE ESTATAL CARACTERIZACIOacuteNVariable Descripcioacuten Derechohabientes TotalGeacutenero Hombre 798539 468
Mujer 907580 532Entidades + participacioacuten Edo Mex 430
- participacioacuten 21 entidades lt1 cada uno
EscolaridadSin escolaridad 48444 28
Baacutesica 705595 414Media superior 353077 207Superior 452323 265Posgrado 83059 49
Decil
I 18578 11II 59127 35III 88199 52IV 132092 77V 203820 119VI 172994 101VII 215726 126VIII 307556 180IX 271286 159X 236741 139
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
ISSSTE ESTATAL14 DE LA POBLACIOacuteN
1milloacuten 706mil 119 personas se reportan afiliadas al ISSSTE estatal repre-sentando 14 de la poblacioacuten total Su distribucioacuten por geacutenero es de 468y 532 de hombres y mujeres respectivamenteENTIDAD FEDERATIVA El 43 de sus derechohabientes se ubica en Estado deMeacutexico seguido por Sonora con 106 y por Puebla con 94 En cam-bio 21 entidades federativas concentran menos de 1 cada una de losderechohabientes de estas institucionesESCOLARIDAD El 472 de la poblacioacuten beneficiaria del ISSSTE estatal registraun grado maacuteximo de estudios medios superiores y superiores El 414tiene educacioacuten baacutesica como grado maacuteximo de estudiosDECIL El 604 de la poblacioacuten derechohabiente del ISSSTE estatal se ubicaen los cuatro deciles de mayores ingresos
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CUADRO 26 AFILIADOS PEMEX SEDENA Y SEMAR CARACTERIZACIOacuteNVariable Descripcioacuten Derechohabientes TotalGeacutenero Hombre 501302 483
Mujer 537410 517Entidades + participacioacuten Ver Edo Mex 420
- participacioacuten 13 entidades lt1 cada uno
EscolaridadSin escolaridad 36873 35
Baacutesica 538950 519Media superior 251956 243Superior 141889 137Posgrado 22660 22
Decil
I 29796 29II 27795 27III 38359 37IV 50601 49V 81001 78VI 109145 105VII 125340 121VIII 202280 195IX 156937 151X 217458 209
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
PEMEX SEDENA Y SEMAR085 DE LA POBLACIOacuteN
1milloacuten 038mil 712 personas son derechohabientes de los servicios desalud de Petroacuteleos Mexicanos (Pemex) Secretariacutea de la Defensa Nacional(Sedena) y Secretariacutea de Marina (Semar) esto equivale a 085 del total de lapoblacioacuten con una distribucioacuten por geacuteneromuy similar 483 son hombresy 517mujeresENTIDAD FEDERATIVA El 246 de la poblacioacuten derechohabiente se ubica enVeracruz y 173 en Estado de Meacutexico sumando en conjunto 419 Encambio 13 entidades cuentan con 1 cada una de los derechohabientesde estos servicios de saludESCOLARIDAD El 519 de los derechohabientes de Pemex Sedena y Semartiene un grado maacuteximo de estudios de nivel baacutesico Ademaacutes la poblacioacutensin escolaridad es superior a la poblacioacuten con grado maacuteximo de posgradoDECIL La poblacioacuten derechohabiente de estas instituciones correspondeen 781 a los cinco deciles superiores de ingreso En contraste 219 seubica en los cinco deciles de ingreso maacutes bajo
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CUADRO 27 AFILIADOS IMSS-PROSPERA CARACTERIZACIOacuteNVariable Descripcioacuten Derechohabientes TotalGeacutenero Hombre 550907 439
Mujer 705131 561Entidades + participacioacuten Chis Ver 480
- participacioacuten 17 entidades lt1 cada uno
EscolaridadSin escolaridad 131800 105
Baacutesica 932846 743Media superior 132451 105Superior 14464 12Posgrado 3031 02
Decil
I 594295 473II 247053 197III 147204 117IV 111121 88V 64229 51VI 52278 42VII 12569 10VIII 11598 09IX 12936 10X 2755 02
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
IMSS - PROSPERA1 DE LA POBLACIOacuteN
La poblacioacuten que se reconoce beneficiaria del programa IMSS-Prospera esde 1milloacuten 256mil 038 personas equivalente a 1 de la poblacioacuten totaldonde 561 son mujeres y 439 son hombresENTIDAD FEDERATIVA El 481 de los afiliados a este programa se localizaen Chiapas y Veracruz con 344 y 136 respectivamente En contraste17 entidades cuentan con menos de 1 cada una de los afiliados a esteprograma Lo anterior en congruencia con la poblacioacuten a la que estaacute dirigidael programaESCOLARIDAD El 743 de los beneficiarios del programa tiene un gradomaacuteximo de estudios baacutesico Ademaacutes 105 se registra sin escolaridadDECIL Ya que el programa estaacute dirigido a poblacioacuten vulnerable 876 desus beneficiarios se ubica en los cuatro deciles de menores ingresos
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CUADRO 28 AFILIADOS EN OTRAS INSTITUCIONES CARACTERIZACIOacuteNVariable Descripcioacuten Derechohabientes TotalGeacutenero Hombre 512639 497
Mujer 519683 503Entidades + participacioacuten NL Chih 306
- participacioacuten 12 entidades lt1 cada uno
EscolaridadSin escolaridad 35987 35
Baacutesica 448272 434Media superior 189789 184Superior 270843 262Posgrado 48243 47
Decil
I 24891 24II 43244 42III 53070 51IV 79945 77V 65969 64VI 69198 67VII 104869 102VIII 138424 134IX 199141 193X 253571 246
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
OTRAS INSTITUCIONES08 DE LA POBLACIOacuteN
Se autoreportan 1milloacuten 032mil 322 personas afiliadas a otras institucio-nes puacuteblicas y privadas3 representa 08 de la poblacioacuten totalENTIDAD FEDERATIVA Nuevo Leoacuten (165) y Chihuahua (141) suman 306de la poblacioacuten afiliada a otras instituciones Otras entidades relevantes sonEstado de Meacutexico (9) Ciudad de Meacutexico (89) y Coahuila (8)ESCOLARIDAD Esta clasificacioacuten es la que tiene el menor nuacutemero de afiliadossin escolaridad 35mil 987 personas (35 de su total) Su poblacioacuten afilia-da se concentra en los niveles baacutesicos (434) superior (262) y mediasuperior (184)DECIL El 674 de la poblacioacuten afiliada a otra institucioacuten se ubica en loscuatro deciles de ingresos maacutes altos Cabe mencionar que esta relacioacutenno soacutelo es a traveacutes del ingreso Existen otros factores como la educacioacutennecesidad yo la oportunidad de acceso que definen la afiliacioacuten fuera delsector puacuteblico federal3 Se incluyen institutos estatales yo sindicales asociaciones civiles y cliacutenicas privadasentre otras fuera del sector puacuteblico federal
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CUADRO 29 NO AFILIADOS CARACTERIZACIOacuteNVariable Descripcioacuten Derechohabientes TotalGeacutenero Hombre 11697085 546
Mujer 9727839 454Entidades + participacioacuten Edo Mex Cd Mex Jal- 308
- participacioacuten 7 entidades lt1 cada uno
EscolaridadSin escolaridad 1318097 62
Baacutesica 11783569 55Media superior 4185541 195Superior 2664700 124Posgrado 219849 10
Decil
I 2552250 119II 2472509 115III 2519066 118IV 2459376 115V 2357108 110VI 2248316 105VII 1990413 93VIII 1589904 74IX 1693429 79X 1542553 72
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
NO AFILIADOS174 DE LA POBLACIOacuteN
21millones 424mil 924 personas responden no estar afiliadas a algunainstitucioacuten de salud puacuteblica o privada esto equivale a 174 de la poblacioacutentotalENTIDAD FEDERATIVA Estado de Meacutexico (137) Ciudad de Meacutexico (95) yJalisco (76) concentran 308 de la poblacioacuten no afiliada En cambioentidades como Zacatecas (09) Nayarit (09) Tlaxcala (08) Aguasca-lientes (08) Baja California Sur (05) Campeche (05) y Colima (05)participan con menor cantidad de poblacioacuten no afiliadaESCOLARIDAD Despueacutes del SP y el IMSS esta clasificacioacuten es la que concentrala mayor poblacioacuten sin escolaridad con 1 milloacuten 318 mil 097 personas El55 del total cuenta con un nivel maacuteximo de escolaridad baacutesicoDECIL Contrario a la distribucioacuten de la clasificacioacuten otras instituciones 58de la poblacioacuten no afiliada se concentra en los deciles de ingresos maacutesbajos
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23 AMPLITUD DEATENCIOacuteN
Los servicios de salud y capacidad de acceso que brinda el SNS son otradimensioacuten de anaacutelisis de la CUS Este marco teoacuterico refiere a la AMPLITUDDE ATENCIOacuteN de las intervenciones y enfermedades de salud a las que enteoriacutea y de acuerdo con la institucioacuten o programa de salud tiene acceso lapoblacioacuten afiliada De manera ampliada se considera la capacidad de accesocomo la disponibilidad de los recursos fiacutesicos y humanos que brindan elservicio de atencioacuten a la salud
231 ENFERMEDADES EINTERVENCIONES
CLASIFICACIOacuteN
Para conocer la cobertura en materia de diagnoacutesticos y enfermedades es ne-cesario contar con un sistema de informacioacuten basado en padecimientos conclasificaciones especiacuteficas que permitan su identificacioacuten almacenamientoagregacioacuten y otros procesos como la comparacioacuten entre paiacuteses y entre insti-tuciones (Centro Mexicano para la Clasificacioacuten de Enfermedades (CEMECE)2017)
CIECLASIFICACIOacuteN DE MORTALIDAD
ENFERMEDADES YOTROS PROBLEMAS DE SALUD
En este sentido la CLASIFICACIOacuteN ESTADIacuteSTICA INTERNACIONAL DE ENFERME-DADES Y PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA SALUD (CIE) permite conocer lascausas de mortalidad enfermedades y otros motivos de atencioacuten que afectana la poblacioacuten4 (CEMECE 2017) Eacutesta se ha actualizado hasta la versioacuten 10 lacual estaacute vigente y es utilizada en este documento5 Ahiacute se incluyen capiacutetulosgrupos categoriacuteas y subcategoriacuteas de enfermedades y se presenta una listade 12mil 396 subcategoriacuteas o diagnoacutesticos de enfermedades6 No obstanteal ser un listado internacional cada paiacutes tendraacute una mayor o menor presen-cia de las mismas de acuerdo con las condiciones de salud de su poblacioacuteny de su regioacuten
SUBCATEGORIacuteACAUSA O DIAGNOacuteSTICO
El concepto de subcategoriacutea hace referencia al nivel maacutes desglosado dela CIE y con este nivel se busca detallar la causa o diagnoacutestico especiacuteficode la enfermedad Por lo tanto enfermedad y subcategoriacutea hacen alusioacuten adiferentes conceptos (ejemplificado en el cuadro 210)
CIE + GBDCLASIFICACIOacuteN DE INTERVENCIONES
Ademaacutes de la CIE la OMS presenta una serie de listas auxiliares para facilitarel anaacutelisis por grupo de enfermedades El Global Burden of Disease (GBD)es una de las listas auxiliares que permite integrar cada una de las subcate-4 La responsabilidad de la coordinacioacuten de la CIE recae en la OMS El CEMECE adscrito a laSSA colabora en la promocioacuten y vigilancia del uso correcto de las clasificaciones5 Existen otras clasificaciones como la Clasificacioacuten Internacional del Funcionamientode la Discapacidad y de la Salud (CIF) desarrollada por la OMS y por la OrganizacioacutenPanamericana de la Salud (OPS)6 No son 12 mil 396 enfermedades ya que para una misma enfermedad hay variasintervenciones relacionadastw ciepmx yt ciepmx fb ciepmx
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CUADRO 210 CLASIFICACIOacuteN CIE ENFERMEDAD Y SUBCATEGORIacuteASE JEMPLO DIABETES MELLITUS INSULINODEPENDIENTE
Nombre ClaveDiabetes mellitus insulinodependienteDiabetes mellitus insulinodependiente con coma E100Diabetes mellitus insulinodependiente con cetoacidosis E101Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones renales E102Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones oftaacutelmicas E103Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones neuroloacutegicas E104Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones circulatorias perifeacutericas E105Diabetes mellitus insulinodependiente con otras complicaciones especificadas E106Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones muacuteltiples E107Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones no especificadas E108Diabetes mellitus insulinodependiente sin mencioacuten de complicacioacuten E109Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de OMS (2016)
goriacuteas de la CIE en cinco clasificaciones de diagnoacutesticos o intervenciones desalud de acuerdo con la enfermedad con la que estaacuten relacionadas7 Lasintervenciones de los paquetes de salud se dividen en maternas e infanti-les enfermedades transmisibles enfermedades no transmisibles causasexternas y salud puacuteblica (figura 23)ENFERMEDADES MATERNAS Se incluyen enfermedades con causas maternasafecciones originadas en el periodo perinatal y deficiencias de la nutricioacuten Al-gunos ejemplos de causas maternas son hemorragia obsteacutetrica infeccioacutenpuerperal edema y trastornos hipertensivos en el embarazo parto obstrui-do aborto y otras causas maternas Las afectaciones originadas en el periodoperinatal incluyen enfermedades por bajo peso al nacimiento y prematurezasfixia y trauma al nacimiento y otras causas perinatales En deficiencias dela nutricioacuten se incluyen enfermedades por desnutricioacuten caloacuterico proteacuteicadeficiencia de yodo deficiencia de vitamina A anemia ferropeacutenica y otrostrastornos nutricionalesENFERMEDADES TRANSMISIBLES Se refiere a las enfermedades infecciosas y pa-rasitarias e incluye tuberculosis enfermedades de transmisioacuten sexualVIHSIDA enfermedades infecciosas intestinales enfermedades preveniblespor vacunacioacuten meningitis hepatitis paludismo enfermedades tropicaleslepra dengue encefalitis japonesa tracoma infestaciones intestinales pornemaacutetodos infecciones respiratorias agudas bajas altas y otitis media7 La base de datos generada se encuentra disponible en el micrositio httpSaludEnMexicociepmx
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ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES Los grupos principales de las intervencionesque cubre son tumores malignos otros tumores diabetes mellitus otrasenfermedaes endoacutecrinas metaboacutelicas hematoloacutegicas e inmunoloacutegicas tras-tornos mentales y enfermedades del sistema nervioso enfermedades delos oacuterganos de los sentidos enfermedades cardiovasculares enfermedadesrespiratorias enfermedades digestivas enfermedades del sistema genito-urinario enfermedades de la piel enfermedades del sistema muacutesculo es-queleacutetico anomaliacuteas congeacutenitas y enfermedades dentalesCAUSAS EXTERNAS Aquiacute se incluyen las clasificaciones de accidentes y lesio-nes intencionales En accidentes cubre accidentes de traacutefico intoxicacionescaiacutedas accidentales exposicioacuten al fuego humo y llamas ahogamiento ysumersioacuten accidentales y otros accidentes En lesiones intencionales se in-cluyen suicidios agresiones guerra y conflictos armados y otras lesionesintencionales Ademaacutes se incluyen las causas mal definidasINTERVENCIONES PUacuteBLICAS Son intervenciones que influyen en el estado desalud de las personas pero que no se clasifican como una causa baacutesica dedefuncioacuten Aquiacute se incluye el examen meacutedico general control y examen derutina de nintildeos adolescentes adultos y adultos mayores otros exaacutemenesespeciacuteficos (ginecologiacutea oculares auditivos) vacuna contra la tuberculosis(BCG) teacutetanos difteria sarampioacuten hepatitis e influenza entre otras super-visioacuten de embarazo nacimientos y seguimiento postparto de rutina
232 ATENCIOacuteNDESIGUALDAD ENTRE
INSTITUCIONES
El cuadro 211muestra los resultados de las subcategoriacuteas de enfermedadesque cubre cada institucioacuten o programa de salud La informacioacuten corres-pondiente al IMSS se obtuvo por medio de solicitudes en la PNT Los datosdel ISSSTE y de Pemex se igualaron al total de subcategoriacuteas del IMSS8 ElCataacutelogo Universal de Servicios de Salud (CAUSES) presenta las intervencio-nes de SP con su clave CIE y las del programa IMSS-Prospera se consultaronen sus Reglas de Operacioacuten (ROP) El cuadro 211 muestra la desigualdadentre los paquetes de servicios de salud Particularmente en 2016 el IMSSofrecioacute un total de 8 mil subcategoriacuteas de distintas enfermedades a8 Tomando en cuenta el art 4 de la Ley del ISSSTE que establece que el Instituto debeproveer las condiciones necesarias para promover proteger y asegurar la salud de losderechohabientes Este debe brindar la atencioacuten a los padecimientos que se presentanen la derechohabiencia Para Pemex de acuerdo con la solicitud de informacioacuten seindica que los afiliados tienen cobertura completa para las patologiacuteas incluidas en laCIE-10 Finalmente para el Instituto de Seguridad Social de las Fuerzas Armadas deMeacutexico (ISSFAM) de acuerdo con el art 142 se establece conservar y preservar la salud nosoacutelo el bienestar fiacutesico y mental sino tambieacuten la ausencia de enfermedad
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FIGURA 23 ENFERMEDADES CLASIFICACIOacuteN POR INTERVENCIOacuteN
Fuente Elaborado por el CIEP
diferencia del SP con un total de mil 603 subcategoriacuteas y del progra-ma IMSS-Prospera con 50 subcategoriacuteas
PRIORIDADES DE ATENCIOacuteNENTRE INSTITUCIONES
Existe diferencia en las prioridades de atencioacuten seguacuten cada institucioacuten desalud Mientras 58 de las subcategoriacuteas del IMSS se concentran en lasenfermedades no transmisibles 78 de las subcategoriacuteas del programaIMSS-Prospera se clasifican como intervenciones de salud puacuteblica
233 CAPACIDAD Y ACCESORECURSOS FIacuteSICOS Y HUMANOS
Los recursos fiacutesicos y humanos se incluyen en la medicioacuten de la capacidadde acceso a los servicios de salud Se eligieron cuatro indicadores por insti-tucioacuten camas censables camas totales meacutedicos en contacto y personal deenfermeriacutea en contacto (figura 24)Lo anterior de acuerdo con las publica-ciones de la OMS asiacute como a la informacioacuten disponible Para el caacutelculo de losindicadores se utilizoacute la poblacioacuten afiliada autoreportada en la ENIGH 2016excepto para el caso de IMSS-Prospera ya que la poblacioacuten que se reconocecomo inscrita corresponde a 10 de la poblacioacuten adscrita seguacuten las fuentesoficiales
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CUADRO 211 DIAGNOacuteSTICOS E INTERVENCIONES CATAacuteLOGO POR INSTITUCIONES
Descripcioacuten IMSS ISSSTE Pemex SeguroPopular IMSS -ProsperaMaternas 651 - - 171 0Transmisibles 689 - - 330 0No transmisibles 4597 - - 705 4Causas externas 1499 - - 305 7Salud puacuteblica 564 - - 92 39Total 8000 8000 8000 1603 50
Pemex Incluye Sedena y Semar- No se obtuvo la informacioacuten solicitada desagregada por tipo de enfermedad para el ISSSTE yPemex (ver anexos)Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de OMS (2016) IMSS (2017b) Comisioacuten Nacional deProteccioacuten Social en Salud (CNPSS) (2016) IMSS (2017a)
FIGURA 24 CAPACIDAD Y ACCESO INDICADORES DE LA OMS
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de Direccioacuten General de Informacioacuten enSalud (DGIS) (2016) IMSS (2016b)
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CAMAS CENSABLESPEMEX CON 25ISSSTE CON 1
IMSS Y SP CON 07IMSS-PROSPERA CON 02
Mientras que el IMSS cuenta con 07 camas por cada mil derechohabientesPemex Sedena y Semar tienen 39 camas Destaca que la capacidad de camascensables es igual para IMSS y para el SP seguido por el ISSSTE con unacama por cada mil afiliados Por su parte las camas censables en IMSS-Prospera por cada mil personas adscritas es el indicador con el menorvalor igual a 02 camas Pemex brinda servicios de salud con un nuacutemero decamas censables de 25 camas por cada mil habitantes
CAMAS TOTALESPEMEX CON 37ISSSTE CON 16
SP CON 12IMSS CON 11
IMSS-PROSPERA CON 03
El IMSS y el SP cuentan con un nuacutemero de camas totales similar por cadamil derechohabientes con 11 y 12 respectivamente El valor maacutes bajo seregistra en IMSS-Prospera con 03 camas totales por cada mil personasadscritas El indicador para el ISSSTE se mantiene intermedio con 16 ca-mas por cada mil derechohabientes Pemex tiene 37 camas por cada milbeneficiarios
MEacuteDICOS EN CONTACTOPEMEX CON 72ISSSTE CON 30
SP CON 18IMSS CON 17
IMSS-PROSPERA CON 06
En promedio los paiacuteses de la Organizacioacuten para la Cooperacioacuten y el Desa-rrollo Econoacutemico (OCDE) cuentan con 33meacutedicos por cada mil habitantesSobresalen los indicadores de Pemex como los uacutenicos valores por encimadel promedio de la OCDE con 72meacutedicos por cada mil afiliados El indicadordel ISSSTE se ubica ligeramente por debajo del promedio internacional contres meacutedicos por cada mil afiliados Los valores maacutes bajos se presentanen el SP el IMSS e IMSS-Prospera con 18 17 y 06 meacutedicos por cada milafiliados respectivamente
PERSONAL DE ENFERMERIacuteAEN CONTACTOPEMEX CON 75ISSSTE CON 31SP CON 26
IMSS CON 23IMSS-PROSPERA CON 1
En este indicador se abre auacutenmaacutes la brecha entre la referencia internacionaly las cifras nacionales ademaacutes de mostrar una mayor variacioacuten entre insti-tuciones y programas de salud Pemex reporta 75 personas en atencioacuten deenfermeriacutea por cada mil afiliados seguido por el indicador del ISSSTE iguala 31 el SP con 26 por encima del IMSS que reporta 23 El valor inferiorvuelve a ser IMSS-Prospera con una persona en el aacuterea de enfermeriacutea porcada mil adscritos El valor de referencia internacional 91 personas en elaacuterea de enfermeriacutea por cada mil habitantes no es alcanzado por ningunainstitucioacuten o programa de salud en Meacutexico
INDICADOR GENERALDE CAPACIDAD
Y ACCESO40 CAPACIDAD FIacuteSICA60 CAPITAL HUMANO
Con la finalidad de ilustrar de manera conjunta los paquetes de servicios y losindicadores de capacidad fiacutesica y humana entre instituciones se genera unindicador general de capacidad y acceso Se asigna una ponderacioacuten de 40a la capacidad fiacutesica (20 a camas censables y 20 a consultorios) y 60 alcapital humano (30 a los meacutedicos y 30 al personal de enfermeriacutea) Seutiliza como referencia el promedio de los paiacuteses de la OCDE de tal formatw ciepmx yt ciepmx fb ciepmx
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CUADRO 212 CAPACIDAD Y ACCESO INDICADORES POR INSTITUCIONESPOR CADA 1000 DERECHOHABIENTES
Descripcioacuten OCDE IMSS ISSSTE Pemex SeguroPopular IMSS -ProsperaCamas censables 33 07 10 25 07 02Camas totales 48 11 16 37 12 03Meacutedicos 33 17 30 72 18 06Enfermeriacutea 91 23 31 75 26 1Indicador general 10 03 04 10 03 01Nota 1 Las variables se calcularon por cada 1000 habitantes para el caso de la OCDE y por cada1000 derechohabientes en el caso de las instituciones o programas
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2016) INEGI (2017)
que si la institucioacuten tiene un indicador que iguala o supera dicho promediose le asigna el 100 de la ponderacioacuten del indicador
24 RECURSOSFINANCIEROS
Otra dimensioacuten de la CUS corresponde al GASTO EN SALUD la cual hace re-ferencia a la seguridad financiera que busca evitar que el gasto que laspersonas realizan con fines de salud ponga en riesgo su situacioacuten econoacutemi-ca De manera maacutes especiacutefica esto representa el esfuerzo fiscal para que elgasto de bolsillo9 no se convierta en gasto catastroacutefico o empobrecedor10
FINANCIAMIENTOPUacuteBLICO Y PRIVADO
El financiamiento del gasto total en salud proviene de dos fuentes puacuteblica yprivada La primera corresponde al presupuesto que el gobierno ejerce atraveacutes de las instituciones y programas de salud puacuteblica la segunda provienede los bolsillos de los ciudadanos
INTERNACIONAL80 PUacuteBLICO 20 PRIVADO
MEacuteXICO52 PUacuteBLICO 48 PRIVADO
Con el objetivo de evitar que la poblacioacuten caiga en gastos catastroacuteficos oempobrecedores por motivos de salud (OMS BM 2015) la experiencia inter-nacional sugiere que el gasto total en este rubro debe seguir una tendencia8020 11 80 de gasto puacuteblico y 20 de gasto privado12 En Meacutexico 53 delgasto es puacuteblico y el restante 47 es privado Sin embargo la fragmenta-cioacuten del sistema de salud genera que esta composicioacuten sea diferente para9 Corresponde al gasto que realizan los hogares en las categoriacuteas relacionadas con la atencioacutena la salud (Meacutendez Meacutendez 2017)10Un hogar incurre en gasto catastroacutefico en salud cuando su gasto de bolsillo en salud representa30 o maacutes de su ingreso disponible (Meacutendez Meacutendez 2017)11 Un anaacutelisis maacutes detallado del contexto internacional se muestra en el Capiacutetulo 512 Considerando que la mayor parte del gasto privado es gasto de bolsillo
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FIGURA 25 GASTO TOTAL EN SALUD EVOLUCIOacuteN
Privado Informacioacuten no disponible para 2016 Se supone un tamantildeo igual al del 2015Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)
cada derechohabiente dependiendo de la institucioacuten o subsistema al cualesteacute inscrito
241 GASTO PUacuteBLICO 53DEL GASTO TOTAL EN SALUD
En 2016 el gasto puacuteblico equivalente a 3 del Producto Interno Bruto (PIB)representoacute 53 del gasto total en salud 595mil 503millones de pesos ypara 2018 se estima que sea de 645mil 835millones de pesos un recortede 754 millones de pesos en teacuterminos reales Este gasto corresponde alque ejercen tanto gobiernos estatales como el gobierno federal13 En estaseccioacuten el gasto puacuteblico seraacute analizado de acuerdo con la institucioacuten oprograma ejecutor la condicioacuten de aseguramiento y por derechohabiente(per caacutepita)
EJECUTORES DEL GASTO EN SALUD Los agentes que integran el gasto puacuteblico de acuerdo con el Sistema Nacio-nal de Informacioacuten en Salud (SINAIS) son
IMSS Corresponde al gasto en atencioacuten a la salud y proviene delas aportaciones tripartitas (trabajador patroacuten y gobierno federal)(DGIS 2017)
13Ver Capiacutetulo 1 para mayor detalle de las proporciones de aportacioacuten
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ISSSTE Brinda servicios de salud a trabajadores al servicio del Esta-do Es financiado por las contribuciones del gobierno federal y delos servidores puacuteblicos (DGIS 2017)Pemex Se refiere al gasto destinado a brindar servicios meacutedicos alpersonal de Pemex (DGIS 2017)ISSFAM Se compone del gasto destinado a brindar atencioacuten meacutedicaa los integrantes de la Sedena y Semar Su financiamiento provienede las aportaciones del gobierno federal y de los integrantes de lasfuerzas armadas (DGIS 2017)ISSES Corresponde al gasto de las Instituciones de Seguridad Socialde las Entidades Federativas (ISSES) el cual es financiado por lasaportaciones de los gobiernos estatales y de los servidores puacuteblicosLos datos estaacuten disponibles a partir del antildeo 2012 (DGIS 2017)SSA Se refiere a los recursos que el gobierno federal asigna a la SSAramo 12 y que ella asigna a las unidades responsables oacuterganosdesconcentrados y descentralizados (DGIS 2017)FASSA Corresponde a las aportaciones federales para entidades ymunicipios del Ramo 33 (DGIS 2017)Gasto estatal Proviene de los recursos propios de las entidadesfederativas y que se destinan a los bienes y servicios de salud (DGIS2017)Semar Estaacute integrado por el gasto de los programas presupues-tarios de la funcioacuten salud a cargo de la Semar los cuales tienenla finalidad de atender necesidades de salud puacuteblica (DGIS 2017)Importante distinguir que corresponde a servicios dirigidos a lapoblacioacuten sin seguridad social y no a los servicios para las fuerzasarmadas ya que estos se brindan a traveacutes del ISSFAMSedena Estaacute integrado por el gasto de los programas presupues-tarios de la funcioacuten salud a cargo de la Sedena los cuales tienenla finalidad de atender necesidades de salud puacuteblica (DGIS 2017)Es importante distinguir que corresponde a servicios dirigidos a lapoblacioacuten sin seguridad social y no a los servicios para las fuerzasarmadas ya que estos se brindan a traveacutes del ISSFAMIMSS-Prospera Corresponde al presupuesto asignado a este pro-grama y proviene de tres fuentes aportaciones a seguridad social
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FIGURA 26 GASTO PUacuteBLICO EN SALUD ENTRE INSTITUCIONES Y PROGRAMAS
Resto Incluye el presupuesto de Pemex ISSES ISSFAM IMSS-Prospera Sedena y SemarFuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)
del ramo 19 recursos de la CNPSS que proviene de la SSA (ramo 12) yconvenios especiacuteficos con diversas comisiones de salud (DGIS 2017)
INSTITUCIONES O PROGRAMAS40 IMSS21 SSA
10 ESTADOS
Para responder a la pregunta sobre quieacuten gasta se utiliza la clasificacioacutenadministrativa en la cual se detallan las instituciones que ejercen el gastoen salud Se identifican 11 instituciones y programas de salud que suman algasto puacuteblico De acuerdo con su contribucioacuten porcentual como se observaen la figura 26 en 2016 el 40 del gasto puacuteblico corresponde al presupues-to del IMSS Le sigue la SSA con 21 (aquiacute se incluye el presupuesto del SPel cual representa 52 del total de la SSA y 11 del total del gasto puacuteblico)Destaca que el gasto estatal y el de las ISSES suman aproximadamente10 del gasto total en salud con tasas de crecimiento real de 2012 a 2015de 49 y 50 respectivamente
CONDICIOacuteN DE ASEGURAMIENTOASEGURADOS (57 DEL GASTO)
Y NO ASEGURADOS (43 DEL GASTO)El gasto puacuteblico en salud depende de la condicioacuten laboral de las personaspor lo que existe poblacioacuten asegurada como resultado de una relacioacuten la-boral y poblacioacuten no asegurada que es beneficiaria de programas de saludLa tasa de crecimiento promedio del gasto para poblacioacuten aseguradadurante el periodo de 2013 a 2018 es de 01 mientras que la de po-blacioacuten no asegurada es de 15 De tal forma la composicioacuten del gastocambioacute desde el antildeo 2000 cuando 68 del gasto puacuteblico se destinaba apoblacioacuten asegurada y 32 a poblacioacuten no asegurada En 2018 57 del gasto
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FIGURA 27 GASTO PUacuteBLICO EN SALUD EVOLUCIOacuteN POR INSTITUCIOacuteN Y PROGRAMAS
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)FIGURA 28 INSTITUCIONES DE SALUD CONDICIOacuteN DE ASEGURAMIENTO
SEDENA y SEMAR Corresponde a los programas que atienden necesidades de salud puacuteblica laatencioacuten a las fuerzas armadas se da a traveacutes del ISSFAMFuente Elaborado por el CIEP
se estima para la poblacioacuten asegurada y 43 para la poblacioacuten no aseguradaver figura 29
GASTO PER CAacutePITADECREMENTO PARA AFILIADOS
INCREMENTO PARA NO AFILIADOS
Contar con diferentes subsistemas de salud en los que cada uno atiendea poblaciones afiliadas diferentes considerando algunos translapes y conpresupuestos propios genera resultados desiguales Para identificar larelacioacuten del presupuesto puacuteblico en el beneficio teoacuterico de la poblacioacutenderechohabiente se calcula el gasto per caacutepita El cuadro 213muestra latendencia y el valor del gasto per caacutepita para los antildeos 2012 y 2016 El gasto
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FIGURA 29 GASTO PUacuteBLICO EN SALUD ASEGURADOS VS NO ASEGURADOS
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)CUADRO 213 GASTO PUacuteBLICO EN SALUD POR AFILIADO
PRECIOS 2016Institucioacuten Programa 2012 2016 CambioIMSS $ 3899 $ 3725 -45ISSSTE $ 4183 $ 4031 -36Pemex $ 11694 $ 8761 -251Seguro Popular $ 2795 $ 2852 20IMSS - Prospera $ 925 $ 913 -13Ninguna $ 2012 $ 4487 1230
Seguro Popular Incluye el presupuesto del FASSAPemex Incluye ISSFAMFuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)
per caacutepita del IMSS e ISSSTE se redujo en cambio el de SP y poblacioacutenno afiliada se incrementoacute14
242 GASTO PRIVADO 47DEL TOTAL
En 2016 47 del gasto total en salud corresponde al gasto privado 535mil599millones de pesos El gasto privado siguioacute una tendencia decrecienteen teacuterminos reales durante el periodo de 2007 a 2011 A partir de entonceseacuteste volvioacute a incrementarse15 En 2015 el gasto privado se conformoacute en14 Incluyendo el presupuesto de FASSA15A excepcioacuten de 2014
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FIGURA 210 GASTO PRIVADO EN SALUD EVOLUCIOacuteN Y COMPOSICIOacuteN
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)
855 del gasto de bolsillo en 113 del pago de cuotas y primas y en32 del gasto de las Instituciones Sin Fines de Lucro (ISFL)16 La figura 210presenta la composicioacuten del gasto privado donde se observa la reduccioacutende la participacioacuten del gasto de bolsillo y el incremento en el pago de primasde seguros
CUOTAS Y PRIMAS11 DEL GASTO PRIVADO
EN INCREMENTO
Las cuotas de recuperacioacuten se refieren al pago de los hogares para teneracceso a la atencioacuten y servicios meacutedicos por lo general puacuteblicos o de ISFL Latendencia del gasto por concepto de cuotas se ha mantenido estable duran-te el periodo de 2008 a 2015 en el que corresponde a 1 del gasto privadoen salud En cambio el pago de primas que corresponde al gasto de loshogares en seguros privados (DGIS 2015) ha incrementado su participacioacutende 7 a 10
ISFL3 DEL GASTO PRIVADO
CONSTANTE
Se refiere al gasto de las asociaciones no lucrativas que brindan serviciosde salud especiacuteficos a menor precio que el mercado privado de salud (DGIS2015) La participacioacuten de este gasto dentro de las erogaciones particularesse ha mantenido aproximadamente de 316Para 2016 los datos corresponden a estimaciones de acuerdo con las tasas de crecimientopromedio del pago de cuotas y primas de las ISFL y del gasto de los hogares reportadoen la Cuenta Sateacutelite del Sector Salud en Meacutexico (CSSSM)
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CUADRO 214 GASTO PRIVADO EN SALUD GASTO DE BOLSILLOPRECIOS 2016
Institucioacuten Programa 2012 2016 CambioIMSS $ 1811 $ 2116 169ISSSTE $ 3542 $ 3311 -65Pemex $ 1614 $ 2154 334Seguro Popular $ 1443 $ 1463 14IMSS - Prospera ND $ 933 NDNinguna $ 2024 $ 1948 -37
Seguro Popular Incluye el presupuesto del FASSAPemex Incluye ISSFAMFuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
GASTO DE BOLSILLO86 DEL GASTO PRIVADO
EN DECREMENTO
Corresponde al gasto que los hogares destinan a conceptos de salud incluyeatencioacuten meacutedica hospitalaria o medicamentos El gasto de bolsillo enpromedio y en teacuterminos reales se incrementoacute 24 de 2012 a 2016 Elcuadro 214 presenta los datos por institucioacuten y se observa que las personasafiliadas al SP a servicios de Pemex y al IMSS incrementaron su gasto debolsillo en 14 169 y 334 respectivamente En cambio las personasafiliadas al ISSSTE redujeron dicho gasto en 65 y las personas que noreportan afiliacioacuten alguna en 37
25 VISUALIZACIOacuteNDE LA CUS
Para explicar el cubo de la CUS del SNS es necesario considerar las tresdimensiones analizadas en este capiacutetulo y representadas en la figura 211Afiliacioacuten Otorgar acceso a los servicios de salud a la poblacioacutenEje x iquestquieacuten estaacute cubiertoGasto o seguridad financiera Evitar poner en riesgo la situacioacuteneconoacutemica de la persona debido al pago de la atencioacuten a la saludEje y iquestqueacute proporcioacuten de los costos estaacuten cubiertosServicios de atencioacuten capacidad y acceso Brindar los paquetesde salud (ie enfermedades o intervenciones) que demanden laspersonas considerando la situacioacuten sociodemograacutefica nacionalEje z iquestqueacute servicios estaacuten cubiertos
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DIMENSIOacuteN AFILIACIOacuteN En la figura 211 se resalta el eje x en color rojo y corresponde a la dimensioacutende afiliacioacuten de tal forma que si todas las personas estuvieran cubiertaspor una institucioacuten o programa de salud este eje estariacutea completo
DIMENSIOacuteN GASTO El eje y identificado con el color verde en la figura 211 corresponde al gastodestinado a la poblacioacuten del eje x con los servicios del eje y Esta variable esla que se considera para estimar si la poblacioacuten estaacute protegida ante gastosde salud que pudieran afectar su estabilidad financiera
DIMENSIOacuteN CAPACIDAD YACCESO
Resaltado en color azul el eje z en la figura 211 corresponde a los serviciosla capacidad y el acceso de las instituciones y programas de salud es deciraquiacute se incluyen las enfermedades o intervenciones de salud asiacute como losrecursos fiacutesicos y humanos a los que tiene acceso la persona afiliada
FIGURA 211 COBERTURA UNIVERSAL EN SALUD PRISMA TEOacuteRICO
Primera notaFuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2016)
VISUALIZACIOacuteN DE LA CUSEN MEacuteXICO
El prisma presentado en la figura 211 corresponde de manera teoacuterica a laCUS En teacuterminos de un SNS representa un sistema de salud cuya atencioacutense da por medio de una sola institucioacuten que cubre todos los servicios desalud con capacidad y accesos fiacutesicos y humanos oacuteptimos y con un gastosuficiente para evitar riesgos financieros de los hogaresLa figura 212 representa el avance de la CUS en Meacutexico y evidencia la frag-mentacioacuten del sistema de salud la heterogeneidad de la atencioacuten y latw ciepmx yt ciepmx fb ciepmx
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desigualdad en los recursos Cada cubo al interior representa una institu-cioacuten o programa de salud La diferencia entre ellos es que cada uno abarcadistinta poblacioacuten afiliada17 y diversos paquetes de servicios con su respecti-va capacidad fiacutesica y humana ademaacutes de tener su propio presupuesto elcual conduce a un gasto per caacutepita diferente por institucioacutenEl prisma del Sistema Nacional de Salud en Meacutexico (figura 212) muestra lafragmentacioacuten del sistema es decir existen tantos cubos como institucioneso programas de salud en Meacutexico
FIGURA 212 COBERTURA UNIVERSAL EN SALUD CASO MEXICANO
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017) DGIS (2016) CNPSS (2016) DGIS (2015)
26 CONCLUSIONES Cobertura y afiliacioacuten no son sinoacutenimos La afiliacioacuten universal es necesariapara alcanzar la cobertura universal en salud (CUS) Sin embargo eacutesta noes condicioacuten uacutenica Los paquetes de servicios entre instituciones deben sersimilares si lo que se desea es igualdad en el acceso a los servicios meacutedicosAlcanzar la afiliacioacuten y paquetes de atencioacuten universal no es suficiente parahablar de CUS Es necesario introducir la dimensioacuten presupuestaria y conello abordar la participacioacuten estatal dentro del gasto puacuteblico asiacute comopromover la discusioacuten respecto al incremento del gasto puacuteblico federalbuscando de esta forma reducir el gasto de bolsillo Un mayor gasto ensalud no necesariamente garantiza un mejor SNS Se requiere que el gastoen salud sea acorde a las necesidades de atencioacuten de su poblacioacuten17 Excepto el caso de las personas afiliadas tanto al SP como al IMSS
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El anaacutelisis de la CUS plasmada en este capiacutetulo corresponde al enfoqueteoacuterico de organizaciones internacionales En el siguiente capiacutetulo se analizala cobertura efectiva en donde se abordaraacute la poblacioacuten que ante unanecesidad de salud utiliza los servicios seguacuten su condicioacuten de salud asiacutecomo la cobertura efectiva seguacuten las valoraciones de calidad de los serviciosrecibidos
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health_coveragereport2017en
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ACROacuteNIMOSBM Banco MundialCAUSES Cataacutelogo Universal de Ser-vicios de SaludCEMECE Centro Mexicano para laClasificacioacuten de EnfermedadesCIE Clasificacioacuten Estadiacutestica Inter-nacional de Enfermedades y Pro-blemas Relacionados con la SaludCIF Clasificacioacuten Internacional delFuncionamiento de la Discapaci-dad y de la SaludCIEP Centro de Investigacioacuten Eco-noacutemica y Presupuestaria ACCNPSS Comisioacuten Nacional de Pro-teccioacuten Social en SaludConapo Consejo Nacional de Pobla-cioacutenCSSSM Cuenta Sateacutelite del SectorSalud en MeacutexicoCUS Cobertura Universal en Salud
DGIS Direccioacuten General de Informa-cioacuten en SaludENIGH Encuesta Nacional de Ingre-sos y Gastos de los HogaresENSANUT Encuesta Nacional de Sa-lud y NutricioacutenGBD Global Burden of DiseaseIMSS Instituto Mexicano del SeguroSocial
INEGI Instituto Nacional de Estadiacutes-tica y Geografiacutea
INSP Instituto Nacional de SaludPuacuteblica
ISFL Instituciones Sin Fines de Lu-cro
ISSES Instituciones de SeguridadSocial de las Entidades Federati-vas
ISSFAM Instituto de Seguridad So-cial de las Fuerzas Armadas deMeacute-xico
ISSSTE Instituto de Seguridad y Ser-vicios Sociales de los Trabajadoresdel EstadoOCDE Organizacioacuten para la Coope-racioacuten y el Desarrollo Econoacutemico
OMS Organizacioacuten Mundial de laSaludOPS Organizacioacuten Panamericanade la SaludPemex Petroacuteleos MexicanosPIB Producto Interno BrutoPNT Plataforma Nacional de Trans-parenciaROP Reglas de OperacioacutenSedena Secretariacutea de la DefensaNacionalSemar Secretariacutea de Marina
IV
HACIA UN SISTEMA DE SALUD UNIVERSALUN LEGADO DE BIENESTAR SaludEnMexicociepmx | V
SINAIS Sistema Nacional de Infor-macioacuten en SaludSNS Sistema Nacional de SaludSP Seguro Popular
SSA Secretariacutea de SaludVIH Virus de Inmunodeficiencia Hu-mana
V
2 | DIMENSIONES DE LA COBERTURAUNIVERSAL EN SALUD EN MEacuteXICO
21 DIMENSIONESDE LA COBERTURAUNIVERSAL EN
SALUD
La Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) establece como objetivo de laCOBERTURA UNIVERSAL EN SALUD (CUS) el asegurar servicios de salud decalidad para todas las personas que lo que necesiten sin poner en riesgo susituacioacuten econoacutemica (OMS 2018) La CUS abarca tres dimensiones afiliacioacutengasto o seguridad financiera y servicios de atencioacuten Estas caracteriacutesticas sedescriben a continuacioacuten y estaacuten representadas en forma de cubo o prisma(figura 21)Afiliacioacuten Otorgar acceso a los servicios de salud a la poblacioacutenEje x iquestquieacuten estaacute cubiertoGasto o seguridad financiera Evitar poner en riesgo la situacioacuteneconoacutemica de la persona debido al pago de la atencioacuten a la saludEje y iquestqueacute proporcioacuten de los costos estaacuten cubiertosServicios de atencioacuten capacidad y acceso Brindar los paquetesde salud (ie enfermedades o intervenciones) que demanden laspersonas considerando la situacioacuten sociodemograacutefica nacionalEje z iquestqueacute servicios estaacuten cubiertosFIGURA 21 COBERTURA UNIVERSAL EN SALUD AFILIACIOacuteN GASTO Y ATENCIOacuteN
Fuente Informacioacuten obtenida de la OMS (2018)
1
HACIA UN SISTEMA DE SALUD UNIVERSALUN LEGADO DE BIENESTAR2 DIMENSIONES DE LA COBERTURA UNIVERSAL EN SALUD EN MEacuteXICOSaludEnMexicociepmx | 2
LAS DIMENSIONES DE LA CUSUN ENFOQUE DE
INTERVENCIONES Y SERVICIOS
El Universal Health Coverage Global Monitoring Report presenta el avance enCUS para 183 paiacuteses (OMS y el Banco Mundial (BM) 2017) El enfoque se hace atraveacutes de un grupo de intervenciones y servicios de salud que se consideranbaacutesicos o esenciales independientemente de sus condiciones demograacuteficasepidemioloacutegicas y econoacutemicas
MEacuteXICOAVANCE DE 76
En este sentido seguacuten la OMS y el BM (2017) Meacutexico alcanzoacute un indicadorde 76 catalogado como alto aunque con diferencias significativas porindicador Por ejemplo se calculoacute 94de cobertura en servicios de atencioacutenprenatal y 55 en tratamiento de Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH)
DIFERENCIAS DE LA CUSPOR LA FRAGMENTACIOacuteN DELSISTEMA NACIONAL DE SALUD
Las diferencias de cobertura no soacutelo se presentan por intervenciones oenfermedad tambieacuten por entidad federativa nivel de ingresos y especial-mente por instituciones o programas de atencioacuten a la salud De maneraparticular la fragmentacioacuten del Sistema Nacional de Salud (SNS) provocaque la historia de cada mexicano variacutee de acuerdo con la institucioacuten o pro-grama de salud al que tiene acceso (Centro de Investigacioacuten Econoacutemicay Presupuestaria AC (CIEP) 2018) Por lo tanto se requiere de un anaacutelisispara cada subsistema de salud1 en las tres dimensiones correspondientesAFILIACIOacuteN GASTO y SERVICIOS DE ATENCIOacuteN
AFILIACIOacuteN Y GASTOCONDICIONES NECESARIAS
MAS NO SUFICIENTES
Afiliar al 100 de la poblacioacuten a alguna institucioacuten o programa de saludes una condicioacuten necesaria mas no suficiente para el alcance de la CUSTampoco puede verse como un tema exclusivamente presupuestario Esun fenoacutemeno que implica la alineacioacuten de la inclusioacuten de las personas alos servicios de salud del financiamiento puacuteblico y privado para brindarlesatencioacuten asiacute como de los elementos fiacutesicos y humanos necesarios para parabrindar los servicios
ESTRUCTURADEL CAPIacuteTULO
La estructura de este capiacutetulo es la siguiente la seccioacuten 22 presenta elanaacutelisis de la afiliacioacuten la seccioacuten 23 aborda los servicios de salud o inter-venciones ademaacutes de la capacidad fiacutesica y humana en la seccioacuten 24 sedescribe la composicioacuten del gasto en salud la seccioacuten 25 delinea las dimen-siones de la CUS a traveacutes de un prisma finalmente la seccioacuten 26 presentalas conclusiones y comentarios del capiacutetulo21 Se utilizan de forma indistinta los teacuterminos subsistema institucioacuten o programa de salud2 Las solicitudes de informacioacuten realizadas a traveacutes de la Plataforma Nacional de Transpa-rencia (PNT) se muestran en la parte de Anexos
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CUADRO 21 POBLACIOacuteN POR INSTITUCIOacuteN DISCREPANCIAS ENTRE FUENTESNUacuteMERO DE AFILIADOS Y PORCENTA JE RESPECTO A LA POBLACIOacuteN NACIONAL
Institucioacuten Cifras oficiales2016EncuestaIntercensal2015 ENSANUT 2016 ENIGH 2016
IMSS 62237198 46837309 40227973 43387030(509) (392) (329) (353)
ISSSTE 13205535 9210801 8192323 6863444(108) (77) (67) (56)
ISSSTE estatal (En Otros) (En ISSSTE) 855914 1706119(07) (14)
Pemex 1956376 1374794 855914 1038712(16) (12) (07) (08)
Seguro Popular 54923952 59651757 53188961 55619469(449) (499) (435) (453)
IMSS-Propera 12227347 (En Otros) (ND) 1256038(100) (10)
Otros 4035025 5759399 2200923 1032322(33) (48) (18) (08)
No afiliados (ND) 20621597 16384645 21424924(173) (134) (175)
Total 151619107 143455658 121906653 132328058() (1220) (1200) (997) (1078)ND No disponible La fuente no presenta esta categoriacuteaOtros Incluye servicios privados de salud
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS)(2016a) Instituto Nacional de Estadiacutestica y Geografiacutea (INEGI) (2017) Instituto Nacional de SaludPuacuteblica (INSP) Secretariacutea de Salud (SSA) (2017) INEGI (2016) Consejo Nacional de Poblacioacuten (Conapo)(2017)
22 AMPLITUD DEAFILIACIOacuteN
La AFILIACIOacuteN es la primera dimensioacuten de anaacutelisis de la CUS Hace referenciaa la derechohabiencia de una persona a una institucioacuten de salud o a losinscritos oficialmente en un programa de salud
221 AFILIACIOacuteNDISCREPANCIAS ENTRE
FUENTES DE INFORMACIOacuteN
Existen discrepancias en las cifras de derechohabiencia seguacuten sea la fuen-te consultada El cuadro 21muestra las diferencias considerando cuatrofuentes las cifras oficiales reportadas en informes de las instituciones (IMSS2016a) la Encuesta Intercensal 2015 la Encuesta Nacional de Salud y Nu-tricioacuten (ENSANUT) 2016 y la Encuesta Nacional de Ingresos y Gastos de losHogares (ENIGH) 2016 De esta forma aunque las cifras oficiales reportanque 51 de la poblacioacuten es derechohabiente del IMSS y 47 es beneficiariodel Seguro Popular (SP) de acuerdo con la ENIGH la proporcioacuten de personasque se reconocen como afiliada es de 36 y 46 respectivamente
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FIGURA 22 DUPLICIDAD DE AFILIACIOacuteN IMSS ISSSTE Y SEGURO POPULAR
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
222 DUPLICIDADES DEAFILIACIOacuteN ENTRE
INSTITUCIONES
Las cifras oficiales de afiliacioacuten en salud no incluyen a la poblacioacuten noafiliada a alguna institucioacuten o programa de salud No obstante la afiliacioacutenreportada (IMSS 2016a INEGI 2017 INSP SSA 2017 INEGI 2016 Conapo 2017)suma 122 de la poblacioacuten proyectada por el Conapo en 2016 En cambiolas personas con afiliacioacuten autoreportada en la ENIGH suman 108 Para lasestimaciones de este capiacutetulo se utilizan los datos de la ENIGH 2016 ya queincluye las duplicidades de afiliacioacuten permite el anaacutelisis socioeconoacutemico yse aproxima maacutes a las cifras de poblacioacuten de Conapo
IMSS + ISSSTE + SPCONCENTRAN 86 DE LA
POBLACIOacuteN AFILIADA
El IMSS el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadoresdel Estado (ISSSTE) y el SP concentran 86 del total de poblacioacuten afiliada(INEGI 2017) La figura 22muestra dicha concentracioacuten ademaacutes de las du-plicidades existentes entre instituciones La duplicidad maacutes significativa sepresenta en las 6millones 262mil 251 de personas afiliadas al IMSS y alSP seguido de 1milloacuten 113mil 943 de personas afiliadas al SP y al programaIMSS-Prospera Existen 2millones 190mil 995 con doble afiliacioacuten en el restode las instituciones
223 CARACTERIZACIOacuteNSOCIOECONOacuteMICA DE LOS
AFILIADOS
A continuacioacuten se presenta la caracterizacioacuten de la poblacioacuten por subsis-tema de salud de acuerdo con el geacutenero las entidades en las que tienemayor o menor participacioacuten su grado maacuteximo de escolaridad (incluyendoestudiantes) y su decil de ingresotw ciepmx yt ciepmx fb ciepmx
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CUADRO 22 AFILIADOS SEGURO POPULAR CARACTERIZACIOacuteNVariable Descripcioacuten Derechohabientes TotalGeacutenero Hombre 25097907 451
Mujer 30521562 549Entidades + participacioacuten Edo Mex Ver Chis Pue 350
- participacioacuten BCS Col Ags Camp lt1 cada uno
EscolaridadSin escolaridad 4662203 84
Baacutesica 38819306 698Media superior 6999292 126Superior 2182734 39Posgrado 86758 02
Decil
I 12720398 229II 10384249 187III 8485437 153IV 7087041 127V 5454934 98VI 4275291 77VII 3071282 55VIII 2190818 39IX 1379323 25X 570696 10
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
SEGURO POPULAR455 DE LA POBLACIOacuteN
De acuerdo con la ENIGH 2016 es el programa con el mayor nuacutemero depoblacioacuten afiliada con 55millones 619mil 469 personas lo que representa455 de la poblacioacuten total El 549 de los afiliados son mujeres y el 451restante son hombresENTIDAD FEDERATIVA El 35 de los afiliados se encuentra en Estado de Meacutexi-co Veracruz Chiapas y Puebla en cambio entidades como Baja CaliforniaSur Colima Aguascalientes y Campeche tienen cada una menos de 1 delos afiliados al SPESCOLARIDAD Aproximadamente 70 de los afiliados al SP tiene un gradomaacuteximo de estudios de nivel baacutesico Maacutes de cuatro millones de afiliadosson beneficiarios sin escolaridad El 02 de los afiliados a este programatiene un nivel maacuteximo de posgradoDECIL En alineacioacuten con la poblacioacuten objetivo del SP 793 de los afiliadosse ubica en los cinco deciles de menores ingresos
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CUADRO 23 AFILIADOS IMSS CARACTERIZACIOacuteNVariable Descripcioacuten Derechohabientes TotalGeacutenero Hombre 21487377 495
Mujer 21899653 505Entidades + participacioacuten Edo Mex Cd Mex Jal NL 390
- participacioacuten Camp Col Tlax BCS lt1 cada uno
EscolaridadSin escolaridad 1771770 41
Baacutesica 22515020 519Media superior 9889453 228Superior 6952708 160Posgrado 604686 14
Decil
I 1044940 24II 2750862 63III 4009932 92IV 4716967 109V 5341923 123VI 5436207 125VII 5562189 128VIII 5569011 128IX 4826823 111X 4128176 95
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
IMSS36 DE LA POBLACIOacuteN
El cuadro 23 presenta la caracterizacioacuten de la poblacioacuten derechohabientedel IMSS con 43millones 387mil 030 personas equivalente a 3536 deltotal de la poblacioacuten Eacutesta se distribuye de manera similar entre hombres(495) y mujeres (505)ENTIDADES FEDERATIVAS Aproximadamente 40 de los derechohabientes seconcentra en Estado de Meacutexico Ciudad de Meacutexico Jalisco y Nuevo Leoacutencontrario a las entidades de Campeche Colima Tlaxcala y Baja CaliforniaSur que participan con menos de 1 cada uno de la poblacioacuten derechoha-bienteESCOLARIDAD En cuanto al grado maacuteximo de estudios 52 de los derecho-habientes del IMSS alcanza el nivel baacutesico seguido por 23 con nivel mediosuperior Soacutelo 14 de los derechohabientes tiene un grado maacuteximo deposgrado en contraste con 41 sin escolaridadDECIL En congruencia con el esquema del IMSS que estaacute dirigido a la po-blacioacuten con trabajo formal poco maacutes de 70 de los derechohabientes seubica en los cinco deciles de ingreso maacutes altotw ciepmx yt ciepmx fb ciepmx
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CUADRO 24 AFILIADOS ISSSTE CARACTERIZACIOacuteNVariable Descripcioacuten Derechohabientes TotalGeacutenero Hombre 2999677 437
Mujer 3863767 563Entidades + participacioacuten Edo Mex Cd Mex 280
- participacioacuten Col Camp lt1 cada uno
EscolaridadSin escolaridad 214322 31
Baacutesica 2507735 365Media superior 1328233 194Superior 2201165 321Posgrado 429759 63
Decil
I 37367 05II 150064 22III 179635 26IV 379067 55V 471600 69VI 620879 90VII 974671 142VIII 1151209 168IX 1493408 218X 1405544 205
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
ISSSTE56 DE LA POBLACIOacuteN
La caracterizacioacuten de la poblacioacuten derechohabiente del ISSSTE 6millones863 mil 444 personas lo que equivale a 56 de la poblacioacuten total sepresenta en el cuadro 24 El 563 de sus derechohabientes son mujeres yel 437 hombresENTIDAD FEDERATIVA El 28 de sus derechohabientes se concentra en Ciudadde Meacutexico y Estado de Meacutexico con 154 y 128 respectivamente Encambio en Colima se ubican 07 y en Campeche 09 de los afiliados delISSSTEESCOLARIDAD Los niveles maacuteximos de escolaridad de la poblacioacuten benefi-ciaria del ISSSTE corresponden a nivel baacutesico y superior con 365 y 321respectivamente Sobresale que soacutelo 63 de sus derechohabientes tieneun nivel maacuteximo de escolaridad de posgradoDECIL En congruencia con el nivel maacuteximo de escolaridad 732 de lapoblacioacuten beneficiaria del ISSSTE se ubica en los cuatro deciles de ingresomaacutes alto En contraste 177 de los derechohabientes se ubica en los cincodeciles de ingreso maacutes bajotw ciepmx yt ciepmx fb ciepmx
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CUADRO 25 AFILIADOS ISSSTE ESTATAL CARACTERIZACIOacuteNVariable Descripcioacuten Derechohabientes TotalGeacutenero Hombre 798539 468
Mujer 907580 532Entidades + participacioacuten Edo Mex 430
- participacioacuten 21 entidades lt1 cada uno
EscolaridadSin escolaridad 48444 28
Baacutesica 705595 414Media superior 353077 207Superior 452323 265Posgrado 83059 49
Decil
I 18578 11II 59127 35III 88199 52IV 132092 77V 203820 119VI 172994 101VII 215726 126VIII 307556 180IX 271286 159X 236741 139
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
ISSSTE ESTATAL14 DE LA POBLACIOacuteN
1milloacuten 706mil 119 personas se reportan afiliadas al ISSSTE estatal repre-sentando 14 de la poblacioacuten total Su distribucioacuten por geacutenero es de 468y 532 de hombres y mujeres respectivamenteENTIDAD FEDERATIVA El 43 de sus derechohabientes se ubica en Estado deMeacutexico seguido por Sonora con 106 y por Puebla con 94 En cam-bio 21 entidades federativas concentran menos de 1 cada una de losderechohabientes de estas institucionesESCOLARIDAD El 472 de la poblacioacuten beneficiaria del ISSSTE estatal registraun grado maacuteximo de estudios medios superiores y superiores El 414tiene educacioacuten baacutesica como grado maacuteximo de estudiosDECIL El 604 de la poblacioacuten derechohabiente del ISSSTE estatal se ubicaen los cuatro deciles de mayores ingresos
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CUADRO 26 AFILIADOS PEMEX SEDENA Y SEMAR CARACTERIZACIOacuteNVariable Descripcioacuten Derechohabientes TotalGeacutenero Hombre 501302 483
Mujer 537410 517Entidades + participacioacuten Ver Edo Mex 420
- participacioacuten 13 entidades lt1 cada uno
EscolaridadSin escolaridad 36873 35
Baacutesica 538950 519Media superior 251956 243Superior 141889 137Posgrado 22660 22
Decil
I 29796 29II 27795 27III 38359 37IV 50601 49V 81001 78VI 109145 105VII 125340 121VIII 202280 195IX 156937 151X 217458 209
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
PEMEX SEDENA Y SEMAR085 DE LA POBLACIOacuteN
1milloacuten 038mil 712 personas son derechohabientes de los servicios desalud de Petroacuteleos Mexicanos (Pemex) Secretariacutea de la Defensa Nacional(Sedena) y Secretariacutea de Marina (Semar) esto equivale a 085 del total de lapoblacioacuten con una distribucioacuten por geacuteneromuy similar 483 son hombresy 517mujeresENTIDAD FEDERATIVA El 246 de la poblacioacuten derechohabiente se ubica enVeracruz y 173 en Estado de Meacutexico sumando en conjunto 419 Encambio 13 entidades cuentan con 1 cada una de los derechohabientesde estos servicios de saludESCOLARIDAD El 519 de los derechohabientes de Pemex Sedena y Semartiene un grado maacuteximo de estudios de nivel baacutesico Ademaacutes la poblacioacutensin escolaridad es superior a la poblacioacuten con grado maacuteximo de posgradoDECIL La poblacioacuten derechohabiente de estas instituciones correspondeen 781 a los cinco deciles superiores de ingreso En contraste 219 seubica en los cinco deciles de ingreso maacutes bajo
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CUADRO 27 AFILIADOS IMSS-PROSPERA CARACTERIZACIOacuteNVariable Descripcioacuten Derechohabientes TotalGeacutenero Hombre 550907 439
Mujer 705131 561Entidades + participacioacuten Chis Ver 480
- participacioacuten 17 entidades lt1 cada uno
EscolaridadSin escolaridad 131800 105
Baacutesica 932846 743Media superior 132451 105Superior 14464 12Posgrado 3031 02
Decil
I 594295 473II 247053 197III 147204 117IV 111121 88V 64229 51VI 52278 42VII 12569 10VIII 11598 09IX 12936 10X 2755 02
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
IMSS - PROSPERA1 DE LA POBLACIOacuteN
La poblacioacuten que se reconoce beneficiaria del programa IMSS-Prospera esde 1milloacuten 256mil 038 personas equivalente a 1 de la poblacioacuten totaldonde 561 son mujeres y 439 son hombresENTIDAD FEDERATIVA El 481 de los afiliados a este programa se localizaen Chiapas y Veracruz con 344 y 136 respectivamente En contraste17 entidades cuentan con menos de 1 cada una de los afiliados a esteprograma Lo anterior en congruencia con la poblacioacuten a la que estaacute dirigidael programaESCOLARIDAD El 743 de los beneficiarios del programa tiene un gradomaacuteximo de estudios baacutesico Ademaacutes 105 se registra sin escolaridadDECIL Ya que el programa estaacute dirigido a poblacioacuten vulnerable 876 desus beneficiarios se ubica en los cuatro deciles de menores ingresos
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CUADRO 28 AFILIADOS EN OTRAS INSTITUCIONES CARACTERIZACIOacuteNVariable Descripcioacuten Derechohabientes TotalGeacutenero Hombre 512639 497
Mujer 519683 503Entidades + participacioacuten NL Chih 306
- participacioacuten 12 entidades lt1 cada uno
EscolaridadSin escolaridad 35987 35
Baacutesica 448272 434Media superior 189789 184Superior 270843 262Posgrado 48243 47
Decil
I 24891 24II 43244 42III 53070 51IV 79945 77V 65969 64VI 69198 67VII 104869 102VIII 138424 134IX 199141 193X 253571 246
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
OTRAS INSTITUCIONES08 DE LA POBLACIOacuteN
Se autoreportan 1milloacuten 032mil 322 personas afiliadas a otras institucio-nes puacuteblicas y privadas3 representa 08 de la poblacioacuten totalENTIDAD FEDERATIVA Nuevo Leoacuten (165) y Chihuahua (141) suman 306de la poblacioacuten afiliada a otras instituciones Otras entidades relevantes sonEstado de Meacutexico (9) Ciudad de Meacutexico (89) y Coahuila (8)ESCOLARIDAD Esta clasificacioacuten es la que tiene el menor nuacutemero de afiliadossin escolaridad 35mil 987 personas (35 de su total) Su poblacioacuten afilia-da se concentra en los niveles baacutesicos (434) superior (262) y mediasuperior (184)DECIL El 674 de la poblacioacuten afiliada a otra institucioacuten se ubica en loscuatro deciles de ingresos maacutes altos Cabe mencionar que esta relacioacutenno soacutelo es a traveacutes del ingreso Existen otros factores como la educacioacutennecesidad yo la oportunidad de acceso que definen la afiliacioacuten fuera delsector puacuteblico federal3 Se incluyen institutos estatales yo sindicales asociaciones civiles y cliacutenicas privadasentre otras fuera del sector puacuteblico federal
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CUADRO 29 NO AFILIADOS CARACTERIZACIOacuteNVariable Descripcioacuten Derechohabientes TotalGeacutenero Hombre 11697085 546
Mujer 9727839 454Entidades + participacioacuten Edo Mex Cd Mex Jal- 308
- participacioacuten 7 entidades lt1 cada uno
EscolaridadSin escolaridad 1318097 62
Baacutesica 11783569 55Media superior 4185541 195Superior 2664700 124Posgrado 219849 10
Decil
I 2552250 119II 2472509 115III 2519066 118IV 2459376 115V 2357108 110VI 2248316 105VII 1990413 93VIII 1589904 74IX 1693429 79X 1542553 72
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
NO AFILIADOS174 DE LA POBLACIOacuteN
21millones 424mil 924 personas responden no estar afiliadas a algunainstitucioacuten de salud puacuteblica o privada esto equivale a 174 de la poblacioacutentotalENTIDAD FEDERATIVA Estado de Meacutexico (137) Ciudad de Meacutexico (95) yJalisco (76) concentran 308 de la poblacioacuten no afiliada En cambioentidades como Zacatecas (09) Nayarit (09) Tlaxcala (08) Aguasca-lientes (08) Baja California Sur (05) Campeche (05) y Colima (05)participan con menor cantidad de poblacioacuten no afiliadaESCOLARIDAD Despueacutes del SP y el IMSS esta clasificacioacuten es la que concentrala mayor poblacioacuten sin escolaridad con 1 milloacuten 318 mil 097 personas El55 del total cuenta con un nivel maacuteximo de escolaridad baacutesicoDECIL Contrario a la distribucioacuten de la clasificacioacuten otras instituciones 58de la poblacioacuten no afiliada se concentra en los deciles de ingresos maacutesbajos
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23 AMPLITUD DEATENCIOacuteN
Los servicios de salud y capacidad de acceso que brinda el SNS son otradimensioacuten de anaacutelisis de la CUS Este marco teoacuterico refiere a la AMPLITUDDE ATENCIOacuteN de las intervenciones y enfermedades de salud a las que enteoriacutea y de acuerdo con la institucioacuten o programa de salud tiene acceso lapoblacioacuten afiliada De manera ampliada se considera la capacidad de accesocomo la disponibilidad de los recursos fiacutesicos y humanos que brindan elservicio de atencioacuten a la salud
231 ENFERMEDADES EINTERVENCIONES
CLASIFICACIOacuteN
Para conocer la cobertura en materia de diagnoacutesticos y enfermedades es ne-cesario contar con un sistema de informacioacuten basado en padecimientos conclasificaciones especiacuteficas que permitan su identificacioacuten almacenamientoagregacioacuten y otros procesos como la comparacioacuten entre paiacuteses y entre insti-tuciones (Centro Mexicano para la Clasificacioacuten de Enfermedades (CEMECE)2017)
CIECLASIFICACIOacuteN DE MORTALIDAD
ENFERMEDADES YOTROS PROBLEMAS DE SALUD
En este sentido la CLASIFICACIOacuteN ESTADIacuteSTICA INTERNACIONAL DE ENFERME-DADES Y PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA SALUD (CIE) permite conocer lascausas de mortalidad enfermedades y otros motivos de atencioacuten que afectana la poblacioacuten4 (CEMECE 2017) Eacutesta se ha actualizado hasta la versioacuten 10 lacual estaacute vigente y es utilizada en este documento5 Ahiacute se incluyen capiacutetulosgrupos categoriacuteas y subcategoriacuteas de enfermedades y se presenta una listade 12mil 396 subcategoriacuteas o diagnoacutesticos de enfermedades6 No obstanteal ser un listado internacional cada paiacutes tendraacute una mayor o menor presen-cia de las mismas de acuerdo con las condiciones de salud de su poblacioacuteny de su regioacuten
SUBCATEGORIacuteACAUSA O DIAGNOacuteSTICO
El concepto de subcategoriacutea hace referencia al nivel maacutes desglosado dela CIE y con este nivel se busca detallar la causa o diagnoacutestico especiacuteficode la enfermedad Por lo tanto enfermedad y subcategoriacutea hacen alusioacuten adiferentes conceptos (ejemplificado en el cuadro 210)
CIE + GBDCLASIFICACIOacuteN DE INTERVENCIONES
Ademaacutes de la CIE la OMS presenta una serie de listas auxiliares para facilitarel anaacutelisis por grupo de enfermedades El Global Burden of Disease (GBD)es una de las listas auxiliares que permite integrar cada una de las subcate-4 La responsabilidad de la coordinacioacuten de la CIE recae en la OMS El CEMECE adscrito a laSSA colabora en la promocioacuten y vigilancia del uso correcto de las clasificaciones5 Existen otras clasificaciones como la Clasificacioacuten Internacional del Funcionamientode la Discapacidad y de la Salud (CIF) desarrollada por la OMS y por la OrganizacioacutenPanamericana de la Salud (OPS)6 No son 12 mil 396 enfermedades ya que para una misma enfermedad hay variasintervenciones relacionadastw ciepmx yt ciepmx fb ciepmx
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CUADRO 210 CLASIFICACIOacuteN CIE ENFERMEDAD Y SUBCATEGORIacuteASE JEMPLO DIABETES MELLITUS INSULINODEPENDIENTE
Nombre ClaveDiabetes mellitus insulinodependienteDiabetes mellitus insulinodependiente con coma E100Diabetes mellitus insulinodependiente con cetoacidosis E101Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones renales E102Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones oftaacutelmicas E103Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones neuroloacutegicas E104Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones circulatorias perifeacutericas E105Diabetes mellitus insulinodependiente con otras complicaciones especificadas E106Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones muacuteltiples E107Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones no especificadas E108Diabetes mellitus insulinodependiente sin mencioacuten de complicacioacuten E109Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de OMS (2016)
goriacuteas de la CIE en cinco clasificaciones de diagnoacutesticos o intervenciones desalud de acuerdo con la enfermedad con la que estaacuten relacionadas7 Lasintervenciones de los paquetes de salud se dividen en maternas e infanti-les enfermedades transmisibles enfermedades no transmisibles causasexternas y salud puacuteblica (figura 23)ENFERMEDADES MATERNAS Se incluyen enfermedades con causas maternasafecciones originadas en el periodo perinatal y deficiencias de la nutricioacuten Al-gunos ejemplos de causas maternas son hemorragia obsteacutetrica infeccioacutenpuerperal edema y trastornos hipertensivos en el embarazo parto obstrui-do aborto y otras causas maternas Las afectaciones originadas en el periodoperinatal incluyen enfermedades por bajo peso al nacimiento y prematurezasfixia y trauma al nacimiento y otras causas perinatales En deficiencias dela nutricioacuten se incluyen enfermedades por desnutricioacuten caloacuterico proteacuteicadeficiencia de yodo deficiencia de vitamina A anemia ferropeacutenica y otrostrastornos nutricionalesENFERMEDADES TRANSMISIBLES Se refiere a las enfermedades infecciosas y pa-rasitarias e incluye tuberculosis enfermedades de transmisioacuten sexualVIHSIDA enfermedades infecciosas intestinales enfermedades preveniblespor vacunacioacuten meningitis hepatitis paludismo enfermedades tropicaleslepra dengue encefalitis japonesa tracoma infestaciones intestinales pornemaacutetodos infecciones respiratorias agudas bajas altas y otitis media7 La base de datos generada se encuentra disponible en el micrositio httpSaludEnMexicociepmx
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ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES Los grupos principales de las intervencionesque cubre son tumores malignos otros tumores diabetes mellitus otrasenfermedaes endoacutecrinas metaboacutelicas hematoloacutegicas e inmunoloacutegicas tras-tornos mentales y enfermedades del sistema nervioso enfermedades delos oacuterganos de los sentidos enfermedades cardiovasculares enfermedadesrespiratorias enfermedades digestivas enfermedades del sistema genito-urinario enfermedades de la piel enfermedades del sistema muacutesculo es-queleacutetico anomaliacuteas congeacutenitas y enfermedades dentalesCAUSAS EXTERNAS Aquiacute se incluyen las clasificaciones de accidentes y lesio-nes intencionales En accidentes cubre accidentes de traacutefico intoxicacionescaiacutedas accidentales exposicioacuten al fuego humo y llamas ahogamiento ysumersioacuten accidentales y otros accidentes En lesiones intencionales se in-cluyen suicidios agresiones guerra y conflictos armados y otras lesionesintencionales Ademaacutes se incluyen las causas mal definidasINTERVENCIONES PUacuteBLICAS Son intervenciones que influyen en el estado desalud de las personas pero que no se clasifican como una causa baacutesica dedefuncioacuten Aquiacute se incluye el examen meacutedico general control y examen derutina de nintildeos adolescentes adultos y adultos mayores otros exaacutemenesespeciacuteficos (ginecologiacutea oculares auditivos) vacuna contra la tuberculosis(BCG) teacutetanos difteria sarampioacuten hepatitis e influenza entre otras super-visioacuten de embarazo nacimientos y seguimiento postparto de rutina
232 ATENCIOacuteNDESIGUALDAD ENTRE
INSTITUCIONES
El cuadro 211muestra los resultados de las subcategoriacuteas de enfermedadesque cubre cada institucioacuten o programa de salud La informacioacuten corres-pondiente al IMSS se obtuvo por medio de solicitudes en la PNT Los datosdel ISSSTE y de Pemex se igualaron al total de subcategoriacuteas del IMSS8 ElCataacutelogo Universal de Servicios de Salud (CAUSES) presenta las intervencio-nes de SP con su clave CIE y las del programa IMSS-Prospera se consultaronen sus Reglas de Operacioacuten (ROP) El cuadro 211 muestra la desigualdadentre los paquetes de servicios de salud Particularmente en 2016 el IMSSofrecioacute un total de 8 mil subcategoriacuteas de distintas enfermedades a8 Tomando en cuenta el art 4 de la Ley del ISSSTE que establece que el Instituto debeproveer las condiciones necesarias para promover proteger y asegurar la salud de losderechohabientes Este debe brindar la atencioacuten a los padecimientos que se presentanen la derechohabiencia Para Pemex de acuerdo con la solicitud de informacioacuten seindica que los afiliados tienen cobertura completa para las patologiacuteas incluidas en laCIE-10 Finalmente para el Instituto de Seguridad Social de las Fuerzas Armadas deMeacutexico (ISSFAM) de acuerdo con el art 142 se establece conservar y preservar la salud nosoacutelo el bienestar fiacutesico y mental sino tambieacuten la ausencia de enfermedad
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FIGURA 23 ENFERMEDADES CLASIFICACIOacuteN POR INTERVENCIOacuteN
Fuente Elaborado por el CIEP
diferencia del SP con un total de mil 603 subcategoriacuteas y del progra-ma IMSS-Prospera con 50 subcategoriacuteas
PRIORIDADES DE ATENCIOacuteNENTRE INSTITUCIONES
Existe diferencia en las prioridades de atencioacuten seguacuten cada institucioacuten desalud Mientras 58 de las subcategoriacuteas del IMSS se concentran en lasenfermedades no transmisibles 78 de las subcategoriacuteas del programaIMSS-Prospera se clasifican como intervenciones de salud puacuteblica
233 CAPACIDAD Y ACCESORECURSOS FIacuteSICOS Y HUMANOS
Los recursos fiacutesicos y humanos se incluyen en la medicioacuten de la capacidadde acceso a los servicios de salud Se eligieron cuatro indicadores por insti-tucioacuten camas censables camas totales meacutedicos en contacto y personal deenfermeriacutea en contacto (figura 24)Lo anterior de acuerdo con las publica-ciones de la OMS asiacute como a la informacioacuten disponible Para el caacutelculo de losindicadores se utilizoacute la poblacioacuten afiliada autoreportada en la ENIGH 2016excepto para el caso de IMSS-Prospera ya que la poblacioacuten que se reconocecomo inscrita corresponde a 10 de la poblacioacuten adscrita seguacuten las fuentesoficiales
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CUADRO 211 DIAGNOacuteSTICOS E INTERVENCIONES CATAacuteLOGO POR INSTITUCIONES
Descripcioacuten IMSS ISSSTE Pemex SeguroPopular IMSS -ProsperaMaternas 651 - - 171 0Transmisibles 689 - - 330 0No transmisibles 4597 - - 705 4Causas externas 1499 - - 305 7Salud puacuteblica 564 - - 92 39Total 8000 8000 8000 1603 50
Pemex Incluye Sedena y Semar- No se obtuvo la informacioacuten solicitada desagregada por tipo de enfermedad para el ISSSTE yPemex (ver anexos)Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de OMS (2016) IMSS (2017b) Comisioacuten Nacional deProteccioacuten Social en Salud (CNPSS) (2016) IMSS (2017a)
FIGURA 24 CAPACIDAD Y ACCESO INDICADORES DE LA OMS
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de Direccioacuten General de Informacioacuten enSalud (DGIS) (2016) IMSS (2016b)
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CAMAS CENSABLESPEMEX CON 25ISSSTE CON 1
IMSS Y SP CON 07IMSS-PROSPERA CON 02
Mientras que el IMSS cuenta con 07 camas por cada mil derechohabientesPemex Sedena y Semar tienen 39 camas Destaca que la capacidad de camascensables es igual para IMSS y para el SP seguido por el ISSSTE con unacama por cada mil afiliados Por su parte las camas censables en IMSS-Prospera por cada mil personas adscritas es el indicador con el menorvalor igual a 02 camas Pemex brinda servicios de salud con un nuacutemero decamas censables de 25 camas por cada mil habitantes
CAMAS TOTALESPEMEX CON 37ISSSTE CON 16
SP CON 12IMSS CON 11
IMSS-PROSPERA CON 03
El IMSS y el SP cuentan con un nuacutemero de camas totales similar por cadamil derechohabientes con 11 y 12 respectivamente El valor maacutes bajo seregistra en IMSS-Prospera con 03 camas totales por cada mil personasadscritas El indicador para el ISSSTE se mantiene intermedio con 16 ca-mas por cada mil derechohabientes Pemex tiene 37 camas por cada milbeneficiarios
MEacuteDICOS EN CONTACTOPEMEX CON 72ISSSTE CON 30
SP CON 18IMSS CON 17
IMSS-PROSPERA CON 06
En promedio los paiacuteses de la Organizacioacuten para la Cooperacioacuten y el Desa-rrollo Econoacutemico (OCDE) cuentan con 33meacutedicos por cada mil habitantesSobresalen los indicadores de Pemex como los uacutenicos valores por encimadel promedio de la OCDE con 72meacutedicos por cada mil afiliados El indicadordel ISSSTE se ubica ligeramente por debajo del promedio internacional contres meacutedicos por cada mil afiliados Los valores maacutes bajos se presentanen el SP el IMSS e IMSS-Prospera con 18 17 y 06 meacutedicos por cada milafiliados respectivamente
PERSONAL DE ENFERMERIacuteAEN CONTACTOPEMEX CON 75ISSSTE CON 31SP CON 26
IMSS CON 23IMSS-PROSPERA CON 1
En este indicador se abre auacutenmaacutes la brecha entre la referencia internacionaly las cifras nacionales ademaacutes de mostrar una mayor variacioacuten entre insti-tuciones y programas de salud Pemex reporta 75 personas en atencioacuten deenfermeriacutea por cada mil afiliados seguido por el indicador del ISSSTE iguala 31 el SP con 26 por encima del IMSS que reporta 23 El valor inferiorvuelve a ser IMSS-Prospera con una persona en el aacuterea de enfermeriacutea porcada mil adscritos El valor de referencia internacional 91 personas en elaacuterea de enfermeriacutea por cada mil habitantes no es alcanzado por ningunainstitucioacuten o programa de salud en Meacutexico
INDICADOR GENERALDE CAPACIDAD
Y ACCESO40 CAPACIDAD FIacuteSICA60 CAPITAL HUMANO
Con la finalidad de ilustrar de manera conjunta los paquetes de servicios y losindicadores de capacidad fiacutesica y humana entre instituciones se genera unindicador general de capacidad y acceso Se asigna una ponderacioacuten de 40a la capacidad fiacutesica (20 a camas censables y 20 a consultorios) y 60 alcapital humano (30 a los meacutedicos y 30 al personal de enfermeriacutea) Seutiliza como referencia el promedio de los paiacuteses de la OCDE de tal formatw ciepmx yt ciepmx fb ciepmx
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CUADRO 212 CAPACIDAD Y ACCESO INDICADORES POR INSTITUCIONESPOR CADA 1000 DERECHOHABIENTES
Descripcioacuten OCDE IMSS ISSSTE Pemex SeguroPopular IMSS -ProsperaCamas censables 33 07 10 25 07 02Camas totales 48 11 16 37 12 03Meacutedicos 33 17 30 72 18 06Enfermeriacutea 91 23 31 75 26 1Indicador general 10 03 04 10 03 01Nota 1 Las variables se calcularon por cada 1000 habitantes para el caso de la OCDE y por cada1000 derechohabientes en el caso de las instituciones o programas
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2016) INEGI (2017)
que si la institucioacuten tiene un indicador que iguala o supera dicho promediose le asigna el 100 de la ponderacioacuten del indicador
24 RECURSOSFINANCIEROS
Otra dimensioacuten de la CUS corresponde al GASTO EN SALUD la cual hace re-ferencia a la seguridad financiera que busca evitar que el gasto que laspersonas realizan con fines de salud ponga en riesgo su situacioacuten econoacutemi-ca De manera maacutes especiacutefica esto representa el esfuerzo fiscal para que elgasto de bolsillo9 no se convierta en gasto catastroacutefico o empobrecedor10
FINANCIAMIENTOPUacuteBLICO Y PRIVADO
El financiamiento del gasto total en salud proviene de dos fuentes puacuteblica yprivada La primera corresponde al presupuesto que el gobierno ejerce atraveacutes de las instituciones y programas de salud puacuteblica la segunda provienede los bolsillos de los ciudadanos
INTERNACIONAL80 PUacuteBLICO 20 PRIVADO
MEacuteXICO52 PUacuteBLICO 48 PRIVADO
Con el objetivo de evitar que la poblacioacuten caiga en gastos catastroacuteficos oempobrecedores por motivos de salud (OMS BM 2015) la experiencia inter-nacional sugiere que el gasto total en este rubro debe seguir una tendencia8020 11 80 de gasto puacuteblico y 20 de gasto privado12 En Meacutexico 53 delgasto es puacuteblico y el restante 47 es privado Sin embargo la fragmenta-cioacuten del sistema de salud genera que esta composicioacuten sea diferente para9 Corresponde al gasto que realizan los hogares en las categoriacuteas relacionadas con la atencioacutena la salud (Meacutendez Meacutendez 2017)10Un hogar incurre en gasto catastroacutefico en salud cuando su gasto de bolsillo en salud representa30 o maacutes de su ingreso disponible (Meacutendez Meacutendez 2017)11 Un anaacutelisis maacutes detallado del contexto internacional se muestra en el Capiacutetulo 512 Considerando que la mayor parte del gasto privado es gasto de bolsillo
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FIGURA 25 GASTO TOTAL EN SALUD EVOLUCIOacuteN
Privado Informacioacuten no disponible para 2016 Se supone un tamantildeo igual al del 2015Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)
cada derechohabiente dependiendo de la institucioacuten o subsistema al cualesteacute inscrito
241 GASTO PUacuteBLICO 53DEL GASTO TOTAL EN SALUD
En 2016 el gasto puacuteblico equivalente a 3 del Producto Interno Bruto (PIB)representoacute 53 del gasto total en salud 595mil 503millones de pesos ypara 2018 se estima que sea de 645mil 835millones de pesos un recortede 754 millones de pesos en teacuterminos reales Este gasto corresponde alque ejercen tanto gobiernos estatales como el gobierno federal13 En estaseccioacuten el gasto puacuteblico seraacute analizado de acuerdo con la institucioacuten oprograma ejecutor la condicioacuten de aseguramiento y por derechohabiente(per caacutepita)
EJECUTORES DEL GASTO EN SALUD Los agentes que integran el gasto puacuteblico de acuerdo con el Sistema Nacio-nal de Informacioacuten en Salud (SINAIS) son
IMSS Corresponde al gasto en atencioacuten a la salud y proviene delas aportaciones tripartitas (trabajador patroacuten y gobierno federal)(DGIS 2017)
13Ver Capiacutetulo 1 para mayor detalle de las proporciones de aportacioacuten
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ISSSTE Brinda servicios de salud a trabajadores al servicio del Esta-do Es financiado por las contribuciones del gobierno federal y delos servidores puacuteblicos (DGIS 2017)Pemex Se refiere al gasto destinado a brindar servicios meacutedicos alpersonal de Pemex (DGIS 2017)ISSFAM Se compone del gasto destinado a brindar atencioacuten meacutedicaa los integrantes de la Sedena y Semar Su financiamiento provienede las aportaciones del gobierno federal y de los integrantes de lasfuerzas armadas (DGIS 2017)ISSES Corresponde al gasto de las Instituciones de Seguridad Socialde las Entidades Federativas (ISSES) el cual es financiado por lasaportaciones de los gobiernos estatales y de los servidores puacuteblicosLos datos estaacuten disponibles a partir del antildeo 2012 (DGIS 2017)SSA Se refiere a los recursos que el gobierno federal asigna a la SSAramo 12 y que ella asigna a las unidades responsables oacuterganosdesconcentrados y descentralizados (DGIS 2017)FASSA Corresponde a las aportaciones federales para entidades ymunicipios del Ramo 33 (DGIS 2017)Gasto estatal Proviene de los recursos propios de las entidadesfederativas y que se destinan a los bienes y servicios de salud (DGIS2017)Semar Estaacute integrado por el gasto de los programas presupues-tarios de la funcioacuten salud a cargo de la Semar los cuales tienenla finalidad de atender necesidades de salud puacuteblica (DGIS 2017)Importante distinguir que corresponde a servicios dirigidos a lapoblacioacuten sin seguridad social y no a los servicios para las fuerzasarmadas ya que estos se brindan a traveacutes del ISSFAMSedena Estaacute integrado por el gasto de los programas presupues-tarios de la funcioacuten salud a cargo de la Sedena los cuales tienenla finalidad de atender necesidades de salud puacuteblica (DGIS 2017)Es importante distinguir que corresponde a servicios dirigidos a lapoblacioacuten sin seguridad social y no a los servicios para las fuerzasarmadas ya que estos se brindan a traveacutes del ISSFAMIMSS-Prospera Corresponde al presupuesto asignado a este pro-grama y proviene de tres fuentes aportaciones a seguridad social
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FIGURA 26 GASTO PUacuteBLICO EN SALUD ENTRE INSTITUCIONES Y PROGRAMAS
Resto Incluye el presupuesto de Pemex ISSES ISSFAM IMSS-Prospera Sedena y SemarFuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)
del ramo 19 recursos de la CNPSS que proviene de la SSA (ramo 12) yconvenios especiacuteficos con diversas comisiones de salud (DGIS 2017)
INSTITUCIONES O PROGRAMAS40 IMSS21 SSA
10 ESTADOS
Para responder a la pregunta sobre quieacuten gasta se utiliza la clasificacioacutenadministrativa en la cual se detallan las instituciones que ejercen el gastoen salud Se identifican 11 instituciones y programas de salud que suman algasto puacuteblico De acuerdo con su contribucioacuten porcentual como se observaen la figura 26 en 2016 el 40 del gasto puacuteblico corresponde al presupues-to del IMSS Le sigue la SSA con 21 (aquiacute se incluye el presupuesto del SPel cual representa 52 del total de la SSA y 11 del total del gasto puacuteblico)Destaca que el gasto estatal y el de las ISSES suman aproximadamente10 del gasto total en salud con tasas de crecimiento real de 2012 a 2015de 49 y 50 respectivamente
CONDICIOacuteN DE ASEGURAMIENTOASEGURADOS (57 DEL GASTO)
Y NO ASEGURADOS (43 DEL GASTO)El gasto puacuteblico en salud depende de la condicioacuten laboral de las personaspor lo que existe poblacioacuten asegurada como resultado de una relacioacuten la-boral y poblacioacuten no asegurada que es beneficiaria de programas de saludLa tasa de crecimiento promedio del gasto para poblacioacuten aseguradadurante el periodo de 2013 a 2018 es de 01 mientras que la de po-blacioacuten no asegurada es de 15 De tal forma la composicioacuten del gastocambioacute desde el antildeo 2000 cuando 68 del gasto puacuteblico se destinaba apoblacioacuten asegurada y 32 a poblacioacuten no asegurada En 2018 57 del gasto
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FIGURA 27 GASTO PUacuteBLICO EN SALUD EVOLUCIOacuteN POR INSTITUCIOacuteN Y PROGRAMAS
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)FIGURA 28 INSTITUCIONES DE SALUD CONDICIOacuteN DE ASEGURAMIENTO
SEDENA y SEMAR Corresponde a los programas que atienden necesidades de salud puacuteblica laatencioacuten a las fuerzas armadas se da a traveacutes del ISSFAMFuente Elaborado por el CIEP
se estima para la poblacioacuten asegurada y 43 para la poblacioacuten no aseguradaver figura 29
GASTO PER CAacutePITADECREMENTO PARA AFILIADOS
INCREMENTO PARA NO AFILIADOS
Contar con diferentes subsistemas de salud en los que cada uno atiendea poblaciones afiliadas diferentes considerando algunos translapes y conpresupuestos propios genera resultados desiguales Para identificar larelacioacuten del presupuesto puacuteblico en el beneficio teoacuterico de la poblacioacutenderechohabiente se calcula el gasto per caacutepita El cuadro 213muestra latendencia y el valor del gasto per caacutepita para los antildeos 2012 y 2016 El gasto
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FIGURA 29 GASTO PUacuteBLICO EN SALUD ASEGURADOS VS NO ASEGURADOS
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)CUADRO 213 GASTO PUacuteBLICO EN SALUD POR AFILIADO
PRECIOS 2016Institucioacuten Programa 2012 2016 CambioIMSS $ 3899 $ 3725 -45ISSSTE $ 4183 $ 4031 -36Pemex $ 11694 $ 8761 -251Seguro Popular $ 2795 $ 2852 20IMSS - Prospera $ 925 $ 913 -13Ninguna $ 2012 $ 4487 1230
Seguro Popular Incluye el presupuesto del FASSAPemex Incluye ISSFAMFuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)
per caacutepita del IMSS e ISSSTE se redujo en cambio el de SP y poblacioacutenno afiliada se incrementoacute14
242 GASTO PRIVADO 47DEL TOTAL
En 2016 47 del gasto total en salud corresponde al gasto privado 535mil599millones de pesos El gasto privado siguioacute una tendencia decrecienteen teacuterminos reales durante el periodo de 2007 a 2011 A partir de entonceseacuteste volvioacute a incrementarse15 En 2015 el gasto privado se conformoacute en14 Incluyendo el presupuesto de FASSA15A excepcioacuten de 2014
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FIGURA 210 GASTO PRIVADO EN SALUD EVOLUCIOacuteN Y COMPOSICIOacuteN
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)
855 del gasto de bolsillo en 113 del pago de cuotas y primas y en32 del gasto de las Instituciones Sin Fines de Lucro (ISFL)16 La figura 210presenta la composicioacuten del gasto privado donde se observa la reduccioacutende la participacioacuten del gasto de bolsillo y el incremento en el pago de primasde seguros
CUOTAS Y PRIMAS11 DEL GASTO PRIVADO
EN INCREMENTO
Las cuotas de recuperacioacuten se refieren al pago de los hogares para teneracceso a la atencioacuten y servicios meacutedicos por lo general puacuteblicos o de ISFL Latendencia del gasto por concepto de cuotas se ha mantenido estable duran-te el periodo de 2008 a 2015 en el que corresponde a 1 del gasto privadoen salud En cambio el pago de primas que corresponde al gasto de loshogares en seguros privados (DGIS 2015) ha incrementado su participacioacutende 7 a 10
ISFL3 DEL GASTO PRIVADO
CONSTANTE
Se refiere al gasto de las asociaciones no lucrativas que brindan serviciosde salud especiacuteficos a menor precio que el mercado privado de salud (DGIS2015) La participacioacuten de este gasto dentro de las erogaciones particularesse ha mantenido aproximadamente de 316Para 2016 los datos corresponden a estimaciones de acuerdo con las tasas de crecimientopromedio del pago de cuotas y primas de las ISFL y del gasto de los hogares reportadoen la Cuenta Sateacutelite del Sector Salud en Meacutexico (CSSSM)
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CUADRO 214 GASTO PRIVADO EN SALUD GASTO DE BOLSILLOPRECIOS 2016
Institucioacuten Programa 2012 2016 CambioIMSS $ 1811 $ 2116 169ISSSTE $ 3542 $ 3311 -65Pemex $ 1614 $ 2154 334Seguro Popular $ 1443 $ 1463 14IMSS - Prospera ND $ 933 NDNinguna $ 2024 $ 1948 -37
Seguro Popular Incluye el presupuesto del FASSAPemex Incluye ISSFAMFuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
GASTO DE BOLSILLO86 DEL GASTO PRIVADO
EN DECREMENTO
Corresponde al gasto que los hogares destinan a conceptos de salud incluyeatencioacuten meacutedica hospitalaria o medicamentos El gasto de bolsillo enpromedio y en teacuterminos reales se incrementoacute 24 de 2012 a 2016 Elcuadro 214 presenta los datos por institucioacuten y se observa que las personasafiliadas al SP a servicios de Pemex y al IMSS incrementaron su gasto debolsillo en 14 169 y 334 respectivamente En cambio las personasafiliadas al ISSSTE redujeron dicho gasto en 65 y las personas que noreportan afiliacioacuten alguna en 37
25 VISUALIZACIOacuteNDE LA CUS
Para explicar el cubo de la CUS del SNS es necesario considerar las tresdimensiones analizadas en este capiacutetulo y representadas en la figura 211Afiliacioacuten Otorgar acceso a los servicios de salud a la poblacioacutenEje x iquestquieacuten estaacute cubiertoGasto o seguridad financiera Evitar poner en riesgo la situacioacuteneconoacutemica de la persona debido al pago de la atencioacuten a la saludEje y iquestqueacute proporcioacuten de los costos estaacuten cubiertosServicios de atencioacuten capacidad y acceso Brindar los paquetesde salud (ie enfermedades o intervenciones) que demanden laspersonas considerando la situacioacuten sociodemograacutefica nacionalEje z iquestqueacute servicios estaacuten cubiertos
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DIMENSIOacuteN AFILIACIOacuteN En la figura 211 se resalta el eje x en color rojo y corresponde a la dimensioacutende afiliacioacuten de tal forma que si todas las personas estuvieran cubiertaspor una institucioacuten o programa de salud este eje estariacutea completo
DIMENSIOacuteN GASTO El eje y identificado con el color verde en la figura 211 corresponde al gastodestinado a la poblacioacuten del eje x con los servicios del eje y Esta variable esla que se considera para estimar si la poblacioacuten estaacute protegida ante gastosde salud que pudieran afectar su estabilidad financiera
DIMENSIOacuteN CAPACIDAD YACCESO
Resaltado en color azul el eje z en la figura 211 corresponde a los serviciosla capacidad y el acceso de las instituciones y programas de salud es deciraquiacute se incluyen las enfermedades o intervenciones de salud asiacute como losrecursos fiacutesicos y humanos a los que tiene acceso la persona afiliada
FIGURA 211 COBERTURA UNIVERSAL EN SALUD PRISMA TEOacuteRICO
Primera notaFuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2016)
VISUALIZACIOacuteN DE LA CUSEN MEacuteXICO
El prisma presentado en la figura 211 corresponde de manera teoacuterica a laCUS En teacuterminos de un SNS representa un sistema de salud cuya atencioacutense da por medio de una sola institucioacuten que cubre todos los servicios desalud con capacidad y accesos fiacutesicos y humanos oacuteptimos y con un gastosuficiente para evitar riesgos financieros de los hogaresLa figura 212 representa el avance de la CUS en Meacutexico y evidencia la frag-mentacioacuten del sistema de salud la heterogeneidad de la atencioacuten y latw ciepmx yt ciepmx fb ciepmx
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desigualdad en los recursos Cada cubo al interior representa una institu-cioacuten o programa de salud La diferencia entre ellos es que cada uno abarcadistinta poblacioacuten afiliada17 y diversos paquetes de servicios con su respecti-va capacidad fiacutesica y humana ademaacutes de tener su propio presupuesto elcual conduce a un gasto per caacutepita diferente por institucioacutenEl prisma del Sistema Nacional de Salud en Meacutexico (figura 212) muestra lafragmentacioacuten del sistema es decir existen tantos cubos como institucioneso programas de salud en Meacutexico
FIGURA 212 COBERTURA UNIVERSAL EN SALUD CASO MEXICANO
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017) DGIS (2016) CNPSS (2016) DGIS (2015)
26 CONCLUSIONES Cobertura y afiliacioacuten no son sinoacutenimos La afiliacioacuten universal es necesariapara alcanzar la cobertura universal en salud (CUS) Sin embargo eacutesta noes condicioacuten uacutenica Los paquetes de servicios entre instituciones deben sersimilares si lo que se desea es igualdad en el acceso a los servicios meacutedicosAlcanzar la afiliacioacuten y paquetes de atencioacuten universal no es suficiente parahablar de CUS Es necesario introducir la dimensioacuten presupuestaria y conello abordar la participacioacuten estatal dentro del gasto puacuteblico asiacute comopromover la discusioacuten respecto al incremento del gasto puacuteblico federalbuscando de esta forma reducir el gasto de bolsillo Un mayor gasto ensalud no necesariamente garantiza un mejor SNS Se requiere que el gastoen salud sea acorde a las necesidades de atencioacuten de su poblacioacuten17 Excepto el caso de las personas afiliadas tanto al SP como al IMSS
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El anaacutelisis de la CUS plasmada en este capiacutetulo corresponde al enfoqueteoacuterico de organizaciones internacionales En el siguiente capiacutetulo se analizala cobertura efectiva en donde se abordaraacute la poblacioacuten que ante unanecesidad de salud utiliza los servicios seguacuten su condicioacuten de salud asiacutecomo la cobertura efectiva seguacuten las valoraciones de calidad de los serviciosrecibidos
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coveragereport2015enOMS y el BM (2017) Tracking Universal Health Coverage 2017 Global MonitoringReport Disponible en httpwwwwhointhealthinfouniversal_
health_coveragereport2017en
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SINAIS Sistema Nacional de Infor-macioacuten en SaludSNS Sistema Nacional de SaludSP Seguro Popular
SSA Secretariacutea de SaludVIH Virus de Inmunodeficiencia Hu-mana
V
2 | DIMENSIONES DE LA COBERTURAUNIVERSAL EN SALUD EN MEacuteXICO
21 DIMENSIONESDE LA COBERTURAUNIVERSAL EN
SALUD
La Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) establece como objetivo de laCOBERTURA UNIVERSAL EN SALUD (CUS) el asegurar servicios de salud decalidad para todas las personas que lo que necesiten sin poner en riesgo susituacioacuten econoacutemica (OMS 2018) La CUS abarca tres dimensiones afiliacioacutengasto o seguridad financiera y servicios de atencioacuten Estas caracteriacutesticas sedescriben a continuacioacuten y estaacuten representadas en forma de cubo o prisma(figura 21)Afiliacioacuten Otorgar acceso a los servicios de salud a la poblacioacutenEje x iquestquieacuten estaacute cubiertoGasto o seguridad financiera Evitar poner en riesgo la situacioacuteneconoacutemica de la persona debido al pago de la atencioacuten a la saludEje y iquestqueacute proporcioacuten de los costos estaacuten cubiertosServicios de atencioacuten capacidad y acceso Brindar los paquetesde salud (ie enfermedades o intervenciones) que demanden laspersonas considerando la situacioacuten sociodemograacutefica nacionalEje z iquestqueacute servicios estaacuten cubiertosFIGURA 21 COBERTURA UNIVERSAL EN SALUD AFILIACIOacuteN GASTO Y ATENCIOacuteN
Fuente Informacioacuten obtenida de la OMS (2018)
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LAS DIMENSIONES DE LA CUSUN ENFOQUE DE
INTERVENCIONES Y SERVICIOS
El Universal Health Coverage Global Monitoring Report presenta el avance enCUS para 183 paiacuteses (OMS y el Banco Mundial (BM) 2017) El enfoque se hace atraveacutes de un grupo de intervenciones y servicios de salud que se consideranbaacutesicos o esenciales independientemente de sus condiciones demograacuteficasepidemioloacutegicas y econoacutemicas
MEacuteXICOAVANCE DE 76
En este sentido seguacuten la OMS y el BM (2017) Meacutexico alcanzoacute un indicadorde 76 catalogado como alto aunque con diferencias significativas porindicador Por ejemplo se calculoacute 94de cobertura en servicios de atencioacutenprenatal y 55 en tratamiento de Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH)
DIFERENCIAS DE LA CUSPOR LA FRAGMENTACIOacuteN DELSISTEMA NACIONAL DE SALUD
Las diferencias de cobertura no soacutelo se presentan por intervenciones oenfermedad tambieacuten por entidad federativa nivel de ingresos y especial-mente por instituciones o programas de atencioacuten a la salud De maneraparticular la fragmentacioacuten del Sistema Nacional de Salud (SNS) provocaque la historia de cada mexicano variacutee de acuerdo con la institucioacuten o pro-grama de salud al que tiene acceso (Centro de Investigacioacuten Econoacutemicay Presupuestaria AC (CIEP) 2018) Por lo tanto se requiere de un anaacutelisispara cada subsistema de salud1 en las tres dimensiones correspondientesAFILIACIOacuteN GASTO y SERVICIOS DE ATENCIOacuteN
AFILIACIOacuteN Y GASTOCONDICIONES NECESARIAS
MAS NO SUFICIENTES
Afiliar al 100 de la poblacioacuten a alguna institucioacuten o programa de saludes una condicioacuten necesaria mas no suficiente para el alcance de la CUSTampoco puede verse como un tema exclusivamente presupuestario Esun fenoacutemeno que implica la alineacioacuten de la inclusioacuten de las personas alos servicios de salud del financiamiento puacuteblico y privado para brindarlesatencioacuten asiacute como de los elementos fiacutesicos y humanos necesarios para parabrindar los servicios
ESTRUCTURADEL CAPIacuteTULO
La estructura de este capiacutetulo es la siguiente la seccioacuten 22 presenta elanaacutelisis de la afiliacioacuten la seccioacuten 23 aborda los servicios de salud o inter-venciones ademaacutes de la capacidad fiacutesica y humana en la seccioacuten 24 sedescribe la composicioacuten del gasto en salud la seccioacuten 25 delinea las dimen-siones de la CUS a traveacutes de un prisma finalmente la seccioacuten 26 presentalas conclusiones y comentarios del capiacutetulo21 Se utilizan de forma indistinta los teacuterminos subsistema institucioacuten o programa de salud2 Las solicitudes de informacioacuten realizadas a traveacutes de la Plataforma Nacional de Transpa-rencia (PNT) se muestran en la parte de Anexos
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CUADRO 21 POBLACIOacuteN POR INSTITUCIOacuteN DISCREPANCIAS ENTRE FUENTESNUacuteMERO DE AFILIADOS Y PORCENTA JE RESPECTO A LA POBLACIOacuteN NACIONAL
Institucioacuten Cifras oficiales2016EncuestaIntercensal2015 ENSANUT 2016 ENIGH 2016
IMSS 62237198 46837309 40227973 43387030(509) (392) (329) (353)
ISSSTE 13205535 9210801 8192323 6863444(108) (77) (67) (56)
ISSSTE estatal (En Otros) (En ISSSTE) 855914 1706119(07) (14)
Pemex 1956376 1374794 855914 1038712(16) (12) (07) (08)
Seguro Popular 54923952 59651757 53188961 55619469(449) (499) (435) (453)
IMSS-Propera 12227347 (En Otros) (ND) 1256038(100) (10)
Otros 4035025 5759399 2200923 1032322(33) (48) (18) (08)
No afiliados (ND) 20621597 16384645 21424924(173) (134) (175)
Total 151619107 143455658 121906653 132328058() (1220) (1200) (997) (1078)ND No disponible La fuente no presenta esta categoriacuteaOtros Incluye servicios privados de salud
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS)(2016a) Instituto Nacional de Estadiacutestica y Geografiacutea (INEGI) (2017) Instituto Nacional de SaludPuacuteblica (INSP) Secretariacutea de Salud (SSA) (2017) INEGI (2016) Consejo Nacional de Poblacioacuten (Conapo)(2017)
22 AMPLITUD DEAFILIACIOacuteN
La AFILIACIOacuteN es la primera dimensioacuten de anaacutelisis de la CUS Hace referenciaa la derechohabiencia de una persona a una institucioacuten de salud o a losinscritos oficialmente en un programa de salud
221 AFILIACIOacuteNDISCREPANCIAS ENTRE
FUENTES DE INFORMACIOacuteN
Existen discrepancias en las cifras de derechohabiencia seguacuten sea la fuen-te consultada El cuadro 21muestra las diferencias considerando cuatrofuentes las cifras oficiales reportadas en informes de las instituciones (IMSS2016a) la Encuesta Intercensal 2015 la Encuesta Nacional de Salud y Nu-tricioacuten (ENSANUT) 2016 y la Encuesta Nacional de Ingresos y Gastos de losHogares (ENIGH) 2016 De esta forma aunque las cifras oficiales reportanque 51 de la poblacioacuten es derechohabiente del IMSS y 47 es beneficiariodel Seguro Popular (SP) de acuerdo con la ENIGH la proporcioacuten de personasque se reconocen como afiliada es de 36 y 46 respectivamente
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FIGURA 22 DUPLICIDAD DE AFILIACIOacuteN IMSS ISSSTE Y SEGURO POPULAR
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
222 DUPLICIDADES DEAFILIACIOacuteN ENTRE
INSTITUCIONES
Las cifras oficiales de afiliacioacuten en salud no incluyen a la poblacioacuten noafiliada a alguna institucioacuten o programa de salud No obstante la afiliacioacutenreportada (IMSS 2016a INEGI 2017 INSP SSA 2017 INEGI 2016 Conapo 2017)suma 122 de la poblacioacuten proyectada por el Conapo en 2016 En cambiolas personas con afiliacioacuten autoreportada en la ENIGH suman 108 Para lasestimaciones de este capiacutetulo se utilizan los datos de la ENIGH 2016 ya queincluye las duplicidades de afiliacioacuten permite el anaacutelisis socioeconoacutemico yse aproxima maacutes a las cifras de poblacioacuten de Conapo
IMSS + ISSSTE + SPCONCENTRAN 86 DE LA
POBLACIOacuteN AFILIADA
El IMSS el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadoresdel Estado (ISSSTE) y el SP concentran 86 del total de poblacioacuten afiliada(INEGI 2017) La figura 22muestra dicha concentracioacuten ademaacutes de las du-plicidades existentes entre instituciones La duplicidad maacutes significativa sepresenta en las 6millones 262mil 251 de personas afiliadas al IMSS y alSP seguido de 1milloacuten 113mil 943 de personas afiliadas al SP y al programaIMSS-Prospera Existen 2millones 190mil 995 con doble afiliacioacuten en el restode las instituciones
223 CARACTERIZACIOacuteNSOCIOECONOacuteMICA DE LOS
AFILIADOS
A continuacioacuten se presenta la caracterizacioacuten de la poblacioacuten por subsis-tema de salud de acuerdo con el geacutenero las entidades en las que tienemayor o menor participacioacuten su grado maacuteximo de escolaridad (incluyendoestudiantes) y su decil de ingresotw ciepmx yt ciepmx fb ciepmx
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CUADRO 22 AFILIADOS SEGURO POPULAR CARACTERIZACIOacuteNVariable Descripcioacuten Derechohabientes TotalGeacutenero Hombre 25097907 451
Mujer 30521562 549Entidades + participacioacuten Edo Mex Ver Chis Pue 350
- participacioacuten BCS Col Ags Camp lt1 cada uno
EscolaridadSin escolaridad 4662203 84
Baacutesica 38819306 698Media superior 6999292 126Superior 2182734 39Posgrado 86758 02
Decil
I 12720398 229II 10384249 187III 8485437 153IV 7087041 127V 5454934 98VI 4275291 77VII 3071282 55VIII 2190818 39IX 1379323 25X 570696 10
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
SEGURO POPULAR455 DE LA POBLACIOacuteN
De acuerdo con la ENIGH 2016 es el programa con el mayor nuacutemero depoblacioacuten afiliada con 55millones 619mil 469 personas lo que representa455 de la poblacioacuten total El 549 de los afiliados son mujeres y el 451restante son hombresENTIDAD FEDERATIVA El 35 de los afiliados se encuentra en Estado de Meacutexi-co Veracruz Chiapas y Puebla en cambio entidades como Baja CaliforniaSur Colima Aguascalientes y Campeche tienen cada una menos de 1 delos afiliados al SPESCOLARIDAD Aproximadamente 70 de los afiliados al SP tiene un gradomaacuteximo de estudios de nivel baacutesico Maacutes de cuatro millones de afiliadosson beneficiarios sin escolaridad El 02 de los afiliados a este programatiene un nivel maacuteximo de posgradoDECIL En alineacioacuten con la poblacioacuten objetivo del SP 793 de los afiliadosse ubica en los cinco deciles de menores ingresos
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CUADRO 23 AFILIADOS IMSS CARACTERIZACIOacuteNVariable Descripcioacuten Derechohabientes TotalGeacutenero Hombre 21487377 495
Mujer 21899653 505Entidades + participacioacuten Edo Mex Cd Mex Jal NL 390
- participacioacuten Camp Col Tlax BCS lt1 cada uno
EscolaridadSin escolaridad 1771770 41
Baacutesica 22515020 519Media superior 9889453 228Superior 6952708 160Posgrado 604686 14
Decil
I 1044940 24II 2750862 63III 4009932 92IV 4716967 109V 5341923 123VI 5436207 125VII 5562189 128VIII 5569011 128IX 4826823 111X 4128176 95
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
IMSS36 DE LA POBLACIOacuteN
El cuadro 23 presenta la caracterizacioacuten de la poblacioacuten derechohabientedel IMSS con 43millones 387mil 030 personas equivalente a 3536 deltotal de la poblacioacuten Eacutesta se distribuye de manera similar entre hombres(495) y mujeres (505)ENTIDADES FEDERATIVAS Aproximadamente 40 de los derechohabientes seconcentra en Estado de Meacutexico Ciudad de Meacutexico Jalisco y Nuevo Leoacutencontrario a las entidades de Campeche Colima Tlaxcala y Baja CaliforniaSur que participan con menos de 1 cada uno de la poblacioacuten derechoha-bienteESCOLARIDAD En cuanto al grado maacuteximo de estudios 52 de los derecho-habientes del IMSS alcanza el nivel baacutesico seguido por 23 con nivel mediosuperior Soacutelo 14 de los derechohabientes tiene un grado maacuteximo deposgrado en contraste con 41 sin escolaridadDECIL En congruencia con el esquema del IMSS que estaacute dirigido a la po-blacioacuten con trabajo formal poco maacutes de 70 de los derechohabientes seubica en los cinco deciles de ingreso maacutes altotw ciepmx yt ciepmx fb ciepmx
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CUADRO 24 AFILIADOS ISSSTE CARACTERIZACIOacuteNVariable Descripcioacuten Derechohabientes TotalGeacutenero Hombre 2999677 437
Mujer 3863767 563Entidades + participacioacuten Edo Mex Cd Mex 280
- participacioacuten Col Camp lt1 cada uno
EscolaridadSin escolaridad 214322 31
Baacutesica 2507735 365Media superior 1328233 194Superior 2201165 321Posgrado 429759 63
Decil
I 37367 05II 150064 22III 179635 26IV 379067 55V 471600 69VI 620879 90VII 974671 142VIII 1151209 168IX 1493408 218X 1405544 205
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
ISSSTE56 DE LA POBLACIOacuteN
La caracterizacioacuten de la poblacioacuten derechohabiente del ISSSTE 6millones863 mil 444 personas lo que equivale a 56 de la poblacioacuten total sepresenta en el cuadro 24 El 563 de sus derechohabientes son mujeres yel 437 hombresENTIDAD FEDERATIVA El 28 de sus derechohabientes se concentra en Ciudadde Meacutexico y Estado de Meacutexico con 154 y 128 respectivamente Encambio en Colima se ubican 07 y en Campeche 09 de los afiliados delISSSTEESCOLARIDAD Los niveles maacuteximos de escolaridad de la poblacioacuten benefi-ciaria del ISSSTE corresponden a nivel baacutesico y superior con 365 y 321respectivamente Sobresale que soacutelo 63 de sus derechohabientes tieneun nivel maacuteximo de escolaridad de posgradoDECIL En congruencia con el nivel maacuteximo de escolaridad 732 de lapoblacioacuten beneficiaria del ISSSTE se ubica en los cuatro deciles de ingresomaacutes alto En contraste 177 de los derechohabientes se ubica en los cincodeciles de ingreso maacutes bajotw ciepmx yt ciepmx fb ciepmx
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CUADRO 25 AFILIADOS ISSSTE ESTATAL CARACTERIZACIOacuteNVariable Descripcioacuten Derechohabientes TotalGeacutenero Hombre 798539 468
Mujer 907580 532Entidades + participacioacuten Edo Mex 430
- participacioacuten 21 entidades lt1 cada uno
EscolaridadSin escolaridad 48444 28
Baacutesica 705595 414Media superior 353077 207Superior 452323 265Posgrado 83059 49
Decil
I 18578 11II 59127 35III 88199 52IV 132092 77V 203820 119VI 172994 101VII 215726 126VIII 307556 180IX 271286 159X 236741 139
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
ISSSTE ESTATAL14 DE LA POBLACIOacuteN
1milloacuten 706mil 119 personas se reportan afiliadas al ISSSTE estatal repre-sentando 14 de la poblacioacuten total Su distribucioacuten por geacutenero es de 468y 532 de hombres y mujeres respectivamenteENTIDAD FEDERATIVA El 43 de sus derechohabientes se ubica en Estado deMeacutexico seguido por Sonora con 106 y por Puebla con 94 En cam-bio 21 entidades federativas concentran menos de 1 cada una de losderechohabientes de estas institucionesESCOLARIDAD El 472 de la poblacioacuten beneficiaria del ISSSTE estatal registraun grado maacuteximo de estudios medios superiores y superiores El 414tiene educacioacuten baacutesica como grado maacuteximo de estudiosDECIL El 604 de la poblacioacuten derechohabiente del ISSSTE estatal se ubicaen los cuatro deciles de mayores ingresos
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CUADRO 26 AFILIADOS PEMEX SEDENA Y SEMAR CARACTERIZACIOacuteNVariable Descripcioacuten Derechohabientes TotalGeacutenero Hombre 501302 483
Mujer 537410 517Entidades + participacioacuten Ver Edo Mex 420
- participacioacuten 13 entidades lt1 cada uno
EscolaridadSin escolaridad 36873 35
Baacutesica 538950 519Media superior 251956 243Superior 141889 137Posgrado 22660 22
Decil
I 29796 29II 27795 27III 38359 37IV 50601 49V 81001 78VI 109145 105VII 125340 121VIII 202280 195IX 156937 151X 217458 209
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
PEMEX SEDENA Y SEMAR085 DE LA POBLACIOacuteN
1milloacuten 038mil 712 personas son derechohabientes de los servicios desalud de Petroacuteleos Mexicanos (Pemex) Secretariacutea de la Defensa Nacional(Sedena) y Secretariacutea de Marina (Semar) esto equivale a 085 del total de lapoblacioacuten con una distribucioacuten por geacuteneromuy similar 483 son hombresy 517mujeresENTIDAD FEDERATIVA El 246 de la poblacioacuten derechohabiente se ubica enVeracruz y 173 en Estado de Meacutexico sumando en conjunto 419 Encambio 13 entidades cuentan con 1 cada una de los derechohabientesde estos servicios de saludESCOLARIDAD El 519 de los derechohabientes de Pemex Sedena y Semartiene un grado maacuteximo de estudios de nivel baacutesico Ademaacutes la poblacioacutensin escolaridad es superior a la poblacioacuten con grado maacuteximo de posgradoDECIL La poblacioacuten derechohabiente de estas instituciones correspondeen 781 a los cinco deciles superiores de ingreso En contraste 219 seubica en los cinco deciles de ingreso maacutes bajo
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CUADRO 27 AFILIADOS IMSS-PROSPERA CARACTERIZACIOacuteNVariable Descripcioacuten Derechohabientes TotalGeacutenero Hombre 550907 439
Mujer 705131 561Entidades + participacioacuten Chis Ver 480
- participacioacuten 17 entidades lt1 cada uno
EscolaridadSin escolaridad 131800 105
Baacutesica 932846 743Media superior 132451 105Superior 14464 12Posgrado 3031 02
Decil
I 594295 473II 247053 197III 147204 117IV 111121 88V 64229 51VI 52278 42VII 12569 10VIII 11598 09IX 12936 10X 2755 02
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
IMSS - PROSPERA1 DE LA POBLACIOacuteN
La poblacioacuten que se reconoce beneficiaria del programa IMSS-Prospera esde 1milloacuten 256mil 038 personas equivalente a 1 de la poblacioacuten totaldonde 561 son mujeres y 439 son hombresENTIDAD FEDERATIVA El 481 de los afiliados a este programa se localizaen Chiapas y Veracruz con 344 y 136 respectivamente En contraste17 entidades cuentan con menos de 1 cada una de los afiliados a esteprograma Lo anterior en congruencia con la poblacioacuten a la que estaacute dirigidael programaESCOLARIDAD El 743 de los beneficiarios del programa tiene un gradomaacuteximo de estudios baacutesico Ademaacutes 105 se registra sin escolaridadDECIL Ya que el programa estaacute dirigido a poblacioacuten vulnerable 876 desus beneficiarios se ubica en los cuatro deciles de menores ingresos
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CUADRO 28 AFILIADOS EN OTRAS INSTITUCIONES CARACTERIZACIOacuteNVariable Descripcioacuten Derechohabientes TotalGeacutenero Hombre 512639 497
Mujer 519683 503Entidades + participacioacuten NL Chih 306
- participacioacuten 12 entidades lt1 cada uno
EscolaridadSin escolaridad 35987 35
Baacutesica 448272 434Media superior 189789 184Superior 270843 262Posgrado 48243 47
Decil
I 24891 24II 43244 42III 53070 51IV 79945 77V 65969 64VI 69198 67VII 104869 102VIII 138424 134IX 199141 193X 253571 246
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
OTRAS INSTITUCIONES08 DE LA POBLACIOacuteN
Se autoreportan 1milloacuten 032mil 322 personas afiliadas a otras institucio-nes puacuteblicas y privadas3 representa 08 de la poblacioacuten totalENTIDAD FEDERATIVA Nuevo Leoacuten (165) y Chihuahua (141) suman 306de la poblacioacuten afiliada a otras instituciones Otras entidades relevantes sonEstado de Meacutexico (9) Ciudad de Meacutexico (89) y Coahuila (8)ESCOLARIDAD Esta clasificacioacuten es la que tiene el menor nuacutemero de afiliadossin escolaridad 35mil 987 personas (35 de su total) Su poblacioacuten afilia-da se concentra en los niveles baacutesicos (434) superior (262) y mediasuperior (184)DECIL El 674 de la poblacioacuten afiliada a otra institucioacuten se ubica en loscuatro deciles de ingresos maacutes altos Cabe mencionar que esta relacioacutenno soacutelo es a traveacutes del ingreso Existen otros factores como la educacioacutennecesidad yo la oportunidad de acceso que definen la afiliacioacuten fuera delsector puacuteblico federal3 Se incluyen institutos estatales yo sindicales asociaciones civiles y cliacutenicas privadasentre otras fuera del sector puacuteblico federal
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CUADRO 29 NO AFILIADOS CARACTERIZACIOacuteNVariable Descripcioacuten Derechohabientes TotalGeacutenero Hombre 11697085 546
Mujer 9727839 454Entidades + participacioacuten Edo Mex Cd Mex Jal- 308
- participacioacuten 7 entidades lt1 cada uno
EscolaridadSin escolaridad 1318097 62
Baacutesica 11783569 55Media superior 4185541 195Superior 2664700 124Posgrado 219849 10
Decil
I 2552250 119II 2472509 115III 2519066 118IV 2459376 115V 2357108 110VI 2248316 105VII 1990413 93VIII 1589904 74IX 1693429 79X 1542553 72
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
NO AFILIADOS174 DE LA POBLACIOacuteN
21millones 424mil 924 personas responden no estar afiliadas a algunainstitucioacuten de salud puacuteblica o privada esto equivale a 174 de la poblacioacutentotalENTIDAD FEDERATIVA Estado de Meacutexico (137) Ciudad de Meacutexico (95) yJalisco (76) concentran 308 de la poblacioacuten no afiliada En cambioentidades como Zacatecas (09) Nayarit (09) Tlaxcala (08) Aguasca-lientes (08) Baja California Sur (05) Campeche (05) y Colima (05)participan con menor cantidad de poblacioacuten no afiliadaESCOLARIDAD Despueacutes del SP y el IMSS esta clasificacioacuten es la que concentrala mayor poblacioacuten sin escolaridad con 1 milloacuten 318 mil 097 personas El55 del total cuenta con un nivel maacuteximo de escolaridad baacutesicoDECIL Contrario a la distribucioacuten de la clasificacioacuten otras instituciones 58de la poblacioacuten no afiliada se concentra en los deciles de ingresos maacutesbajos
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23 AMPLITUD DEATENCIOacuteN
Los servicios de salud y capacidad de acceso que brinda el SNS son otradimensioacuten de anaacutelisis de la CUS Este marco teoacuterico refiere a la AMPLITUDDE ATENCIOacuteN de las intervenciones y enfermedades de salud a las que enteoriacutea y de acuerdo con la institucioacuten o programa de salud tiene acceso lapoblacioacuten afiliada De manera ampliada se considera la capacidad de accesocomo la disponibilidad de los recursos fiacutesicos y humanos que brindan elservicio de atencioacuten a la salud
231 ENFERMEDADES EINTERVENCIONES
CLASIFICACIOacuteN
Para conocer la cobertura en materia de diagnoacutesticos y enfermedades es ne-cesario contar con un sistema de informacioacuten basado en padecimientos conclasificaciones especiacuteficas que permitan su identificacioacuten almacenamientoagregacioacuten y otros procesos como la comparacioacuten entre paiacuteses y entre insti-tuciones (Centro Mexicano para la Clasificacioacuten de Enfermedades (CEMECE)2017)
CIECLASIFICACIOacuteN DE MORTALIDAD
ENFERMEDADES YOTROS PROBLEMAS DE SALUD
En este sentido la CLASIFICACIOacuteN ESTADIacuteSTICA INTERNACIONAL DE ENFERME-DADES Y PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA SALUD (CIE) permite conocer lascausas de mortalidad enfermedades y otros motivos de atencioacuten que afectana la poblacioacuten4 (CEMECE 2017) Eacutesta se ha actualizado hasta la versioacuten 10 lacual estaacute vigente y es utilizada en este documento5 Ahiacute se incluyen capiacutetulosgrupos categoriacuteas y subcategoriacuteas de enfermedades y se presenta una listade 12mil 396 subcategoriacuteas o diagnoacutesticos de enfermedades6 No obstanteal ser un listado internacional cada paiacutes tendraacute una mayor o menor presen-cia de las mismas de acuerdo con las condiciones de salud de su poblacioacuteny de su regioacuten
SUBCATEGORIacuteACAUSA O DIAGNOacuteSTICO
El concepto de subcategoriacutea hace referencia al nivel maacutes desglosado dela CIE y con este nivel se busca detallar la causa o diagnoacutestico especiacuteficode la enfermedad Por lo tanto enfermedad y subcategoriacutea hacen alusioacuten adiferentes conceptos (ejemplificado en el cuadro 210)
CIE + GBDCLASIFICACIOacuteN DE INTERVENCIONES
Ademaacutes de la CIE la OMS presenta una serie de listas auxiliares para facilitarel anaacutelisis por grupo de enfermedades El Global Burden of Disease (GBD)es una de las listas auxiliares que permite integrar cada una de las subcate-4 La responsabilidad de la coordinacioacuten de la CIE recae en la OMS El CEMECE adscrito a laSSA colabora en la promocioacuten y vigilancia del uso correcto de las clasificaciones5 Existen otras clasificaciones como la Clasificacioacuten Internacional del Funcionamientode la Discapacidad y de la Salud (CIF) desarrollada por la OMS y por la OrganizacioacutenPanamericana de la Salud (OPS)6 No son 12 mil 396 enfermedades ya que para una misma enfermedad hay variasintervenciones relacionadastw ciepmx yt ciepmx fb ciepmx
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CUADRO 210 CLASIFICACIOacuteN CIE ENFERMEDAD Y SUBCATEGORIacuteASE JEMPLO DIABETES MELLITUS INSULINODEPENDIENTE
Nombre ClaveDiabetes mellitus insulinodependienteDiabetes mellitus insulinodependiente con coma E100Diabetes mellitus insulinodependiente con cetoacidosis E101Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones renales E102Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones oftaacutelmicas E103Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones neuroloacutegicas E104Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones circulatorias perifeacutericas E105Diabetes mellitus insulinodependiente con otras complicaciones especificadas E106Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones muacuteltiples E107Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones no especificadas E108Diabetes mellitus insulinodependiente sin mencioacuten de complicacioacuten E109Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de OMS (2016)
goriacuteas de la CIE en cinco clasificaciones de diagnoacutesticos o intervenciones desalud de acuerdo con la enfermedad con la que estaacuten relacionadas7 Lasintervenciones de los paquetes de salud se dividen en maternas e infanti-les enfermedades transmisibles enfermedades no transmisibles causasexternas y salud puacuteblica (figura 23)ENFERMEDADES MATERNAS Se incluyen enfermedades con causas maternasafecciones originadas en el periodo perinatal y deficiencias de la nutricioacuten Al-gunos ejemplos de causas maternas son hemorragia obsteacutetrica infeccioacutenpuerperal edema y trastornos hipertensivos en el embarazo parto obstrui-do aborto y otras causas maternas Las afectaciones originadas en el periodoperinatal incluyen enfermedades por bajo peso al nacimiento y prematurezasfixia y trauma al nacimiento y otras causas perinatales En deficiencias dela nutricioacuten se incluyen enfermedades por desnutricioacuten caloacuterico proteacuteicadeficiencia de yodo deficiencia de vitamina A anemia ferropeacutenica y otrostrastornos nutricionalesENFERMEDADES TRANSMISIBLES Se refiere a las enfermedades infecciosas y pa-rasitarias e incluye tuberculosis enfermedades de transmisioacuten sexualVIHSIDA enfermedades infecciosas intestinales enfermedades preveniblespor vacunacioacuten meningitis hepatitis paludismo enfermedades tropicaleslepra dengue encefalitis japonesa tracoma infestaciones intestinales pornemaacutetodos infecciones respiratorias agudas bajas altas y otitis media7 La base de datos generada se encuentra disponible en el micrositio httpSaludEnMexicociepmx
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ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES Los grupos principales de las intervencionesque cubre son tumores malignos otros tumores diabetes mellitus otrasenfermedaes endoacutecrinas metaboacutelicas hematoloacutegicas e inmunoloacutegicas tras-tornos mentales y enfermedades del sistema nervioso enfermedades delos oacuterganos de los sentidos enfermedades cardiovasculares enfermedadesrespiratorias enfermedades digestivas enfermedades del sistema genito-urinario enfermedades de la piel enfermedades del sistema muacutesculo es-queleacutetico anomaliacuteas congeacutenitas y enfermedades dentalesCAUSAS EXTERNAS Aquiacute se incluyen las clasificaciones de accidentes y lesio-nes intencionales En accidentes cubre accidentes de traacutefico intoxicacionescaiacutedas accidentales exposicioacuten al fuego humo y llamas ahogamiento ysumersioacuten accidentales y otros accidentes En lesiones intencionales se in-cluyen suicidios agresiones guerra y conflictos armados y otras lesionesintencionales Ademaacutes se incluyen las causas mal definidasINTERVENCIONES PUacuteBLICAS Son intervenciones que influyen en el estado desalud de las personas pero que no se clasifican como una causa baacutesica dedefuncioacuten Aquiacute se incluye el examen meacutedico general control y examen derutina de nintildeos adolescentes adultos y adultos mayores otros exaacutemenesespeciacuteficos (ginecologiacutea oculares auditivos) vacuna contra la tuberculosis(BCG) teacutetanos difteria sarampioacuten hepatitis e influenza entre otras super-visioacuten de embarazo nacimientos y seguimiento postparto de rutina
232 ATENCIOacuteNDESIGUALDAD ENTRE
INSTITUCIONES
El cuadro 211muestra los resultados de las subcategoriacuteas de enfermedadesque cubre cada institucioacuten o programa de salud La informacioacuten corres-pondiente al IMSS se obtuvo por medio de solicitudes en la PNT Los datosdel ISSSTE y de Pemex se igualaron al total de subcategoriacuteas del IMSS8 ElCataacutelogo Universal de Servicios de Salud (CAUSES) presenta las intervencio-nes de SP con su clave CIE y las del programa IMSS-Prospera se consultaronen sus Reglas de Operacioacuten (ROP) El cuadro 211 muestra la desigualdadentre los paquetes de servicios de salud Particularmente en 2016 el IMSSofrecioacute un total de 8 mil subcategoriacuteas de distintas enfermedades a8 Tomando en cuenta el art 4 de la Ley del ISSSTE que establece que el Instituto debeproveer las condiciones necesarias para promover proteger y asegurar la salud de losderechohabientes Este debe brindar la atencioacuten a los padecimientos que se presentanen la derechohabiencia Para Pemex de acuerdo con la solicitud de informacioacuten seindica que los afiliados tienen cobertura completa para las patologiacuteas incluidas en laCIE-10 Finalmente para el Instituto de Seguridad Social de las Fuerzas Armadas deMeacutexico (ISSFAM) de acuerdo con el art 142 se establece conservar y preservar la salud nosoacutelo el bienestar fiacutesico y mental sino tambieacuten la ausencia de enfermedad
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FIGURA 23 ENFERMEDADES CLASIFICACIOacuteN POR INTERVENCIOacuteN
Fuente Elaborado por el CIEP
diferencia del SP con un total de mil 603 subcategoriacuteas y del progra-ma IMSS-Prospera con 50 subcategoriacuteas
PRIORIDADES DE ATENCIOacuteNENTRE INSTITUCIONES
Existe diferencia en las prioridades de atencioacuten seguacuten cada institucioacuten desalud Mientras 58 de las subcategoriacuteas del IMSS se concentran en lasenfermedades no transmisibles 78 de las subcategoriacuteas del programaIMSS-Prospera se clasifican como intervenciones de salud puacuteblica
233 CAPACIDAD Y ACCESORECURSOS FIacuteSICOS Y HUMANOS
Los recursos fiacutesicos y humanos se incluyen en la medicioacuten de la capacidadde acceso a los servicios de salud Se eligieron cuatro indicadores por insti-tucioacuten camas censables camas totales meacutedicos en contacto y personal deenfermeriacutea en contacto (figura 24)Lo anterior de acuerdo con las publica-ciones de la OMS asiacute como a la informacioacuten disponible Para el caacutelculo de losindicadores se utilizoacute la poblacioacuten afiliada autoreportada en la ENIGH 2016excepto para el caso de IMSS-Prospera ya que la poblacioacuten que se reconocecomo inscrita corresponde a 10 de la poblacioacuten adscrita seguacuten las fuentesoficiales
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CUADRO 211 DIAGNOacuteSTICOS E INTERVENCIONES CATAacuteLOGO POR INSTITUCIONES
Descripcioacuten IMSS ISSSTE Pemex SeguroPopular IMSS -ProsperaMaternas 651 - - 171 0Transmisibles 689 - - 330 0No transmisibles 4597 - - 705 4Causas externas 1499 - - 305 7Salud puacuteblica 564 - - 92 39Total 8000 8000 8000 1603 50
Pemex Incluye Sedena y Semar- No se obtuvo la informacioacuten solicitada desagregada por tipo de enfermedad para el ISSSTE yPemex (ver anexos)Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de OMS (2016) IMSS (2017b) Comisioacuten Nacional deProteccioacuten Social en Salud (CNPSS) (2016) IMSS (2017a)
FIGURA 24 CAPACIDAD Y ACCESO INDICADORES DE LA OMS
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de Direccioacuten General de Informacioacuten enSalud (DGIS) (2016) IMSS (2016b)
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CAMAS CENSABLESPEMEX CON 25ISSSTE CON 1
IMSS Y SP CON 07IMSS-PROSPERA CON 02
Mientras que el IMSS cuenta con 07 camas por cada mil derechohabientesPemex Sedena y Semar tienen 39 camas Destaca que la capacidad de camascensables es igual para IMSS y para el SP seguido por el ISSSTE con unacama por cada mil afiliados Por su parte las camas censables en IMSS-Prospera por cada mil personas adscritas es el indicador con el menorvalor igual a 02 camas Pemex brinda servicios de salud con un nuacutemero decamas censables de 25 camas por cada mil habitantes
CAMAS TOTALESPEMEX CON 37ISSSTE CON 16
SP CON 12IMSS CON 11
IMSS-PROSPERA CON 03
El IMSS y el SP cuentan con un nuacutemero de camas totales similar por cadamil derechohabientes con 11 y 12 respectivamente El valor maacutes bajo seregistra en IMSS-Prospera con 03 camas totales por cada mil personasadscritas El indicador para el ISSSTE se mantiene intermedio con 16 ca-mas por cada mil derechohabientes Pemex tiene 37 camas por cada milbeneficiarios
MEacuteDICOS EN CONTACTOPEMEX CON 72ISSSTE CON 30
SP CON 18IMSS CON 17
IMSS-PROSPERA CON 06
En promedio los paiacuteses de la Organizacioacuten para la Cooperacioacuten y el Desa-rrollo Econoacutemico (OCDE) cuentan con 33meacutedicos por cada mil habitantesSobresalen los indicadores de Pemex como los uacutenicos valores por encimadel promedio de la OCDE con 72meacutedicos por cada mil afiliados El indicadordel ISSSTE se ubica ligeramente por debajo del promedio internacional contres meacutedicos por cada mil afiliados Los valores maacutes bajos se presentanen el SP el IMSS e IMSS-Prospera con 18 17 y 06 meacutedicos por cada milafiliados respectivamente
PERSONAL DE ENFERMERIacuteAEN CONTACTOPEMEX CON 75ISSSTE CON 31SP CON 26
IMSS CON 23IMSS-PROSPERA CON 1
En este indicador se abre auacutenmaacutes la brecha entre la referencia internacionaly las cifras nacionales ademaacutes de mostrar una mayor variacioacuten entre insti-tuciones y programas de salud Pemex reporta 75 personas en atencioacuten deenfermeriacutea por cada mil afiliados seguido por el indicador del ISSSTE iguala 31 el SP con 26 por encima del IMSS que reporta 23 El valor inferiorvuelve a ser IMSS-Prospera con una persona en el aacuterea de enfermeriacutea porcada mil adscritos El valor de referencia internacional 91 personas en elaacuterea de enfermeriacutea por cada mil habitantes no es alcanzado por ningunainstitucioacuten o programa de salud en Meacutexico
INDICADOR GENERALDE CAPACIDAD
Y ACCESO40 CAPACIDAD FIacuteSICA60 CAPITAL HUMANO
Con la finalidad de ilustrar de manera conjunta los paquetes de servicios y losindicadores de capacidad fiacutesica y humana entre instituciones se genera unindicador general de capacidad y acceso Se asigna una ponderacioacuten de 40a la capacidad fiacutesica (20 a camas censables y 20 a consultorios) y 60 alcapital humano (30 a los meacutedicos y 30 al personal de enfermeriacutea) Seutiliza como referencia el promedio de los paiacuteses de la OCDE de tal formatw ciepmx yt ciepmx fb ciepmx
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CUADRO 212 CAPACIDAD Y ACCESO INDICADORES POR INSTITUCIONESPOR CADA 1000 DERECHOHABIENTES
Descripcioacuten OCDE IMSS ISSSTE Pemex SeguroPopular IMSS -ProsperaCamas censables 33 07 10 25 07 02Camas totales 48 11 16 37 12 03Meacutedicos 33 17 30 72 18 06Enfermeriacutea 91 23 31 75 26 1Indicador general 10 03 04 10 03 01Nota 1 Las variables se calcularon por cada 1000 habitantes para el caso de la OCDE y por cada1000 derechohabientes en el caso de las instituciones o programas
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2016) INEGI (2017)
que si la institucioacuten tiene un indicador que iguala o supera dicho promediose le asigna el 100 de la ponderacioacuten del indicador
24 RECURSOSFINANCIEROS
Otra dimensioacuten de la CUS corresponde al GASTO EN SALUD la cual hace re-ferencia a la seguridad financiera que busca evitar que el gasto que laspersonas realizan con fines de salud ponga en riesgo su situacioacuten econoacutemi-ca De manera maacutes especiacutefica esto representa el esfuerzo fiscal para que elgasto de bolsillo9 no se convierta en gasto catastroacutefico o empobrecedor10
FINANCIAMIENTOPUacuteBLICO Y PRIVADO
El financiamiento del gasto total en salud proviene de dos fuentes puacuteblica yprivada La primera corresponde al presupuesto que el gobierno ejerce atraveacutes de las instituciones y programas de salud puacuteblica la segunda provienede los bolsillos de los ciudadanos
INTERNACIONAL80 PUacuteBLICO 20 PRIVADO
MEacuteXICO52 PUacuteBLICO 48 PRIVADO
Con el objetivo de evitar que la poblacioacuten caiga en gastos catastroacuteficos oempobrecedores por motivos de salud (OMS BM 2015) la experiencia inter-nacional sugiere que el gasto total en este rubro debe seguir una tendencia8020 11 80 de gasto puacuteblico y 20 de gasto privado12 En Meacutexico 53 delgasto es puacuteblico y el restante 47 es privado Sin embargo la fragmenta-cioacuten del sistema de salud genera que esta composicioacuten sea diferente para9 Corresponde al gasto que realizan los hogares en las categoriacuteas relacionadas con la atencioacutena la salud (Meacutendez Meacutendez 2017)10Un hogar incurre en gasto catastroacutefico en salud cuando su gasto de bolsillo en salud representa30 o maacutes de su ingreso disponible (Meacutendez Meacutendez 2017)11 Un anaacutelisis maacutes detallado del contexto internacional se muestra en el Capiacutetulo 512 Considerando que la mayor parte del gasto privado es gasto de bolsillo
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FIGURA 25 GASTO TOTAL EN SALUD EVOLUCIOacuteN
Privado Informacioacuten no disponible para 2016 Se supone un tamantildeo igual al del 2015Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)
cada derechohabiente dependiendo de la institucioacuten o subsistema al cualesteacute inscrito
241 GASTO PUacuteBLICO 53DEL GASTO TOTAL EN SALUD
En 2016 el gasto puacuteblico equivalente a 3 del Producto Interno Bruto (PIB)representoacute 53 del gasto total en salud 595mil 503millones de pesos ypara 2018 se estima que sea de 645mil 835millones de pesos un recortede 754 millones de pesos en teacuterminos reales Este gasto corresponde alque ejercen tanto gobiernos estatales como el gobierno federal13 En estaseccioacuten el gasto puacuteblico seraacute analizado de acuerdo con la institucioacuten oprograma ejecutor la condicioacuten de aseguramiento y por derechohabiente(per caacutepita)
EJECUTORES DEL GASTO EN SALUD Los agentes que integran el gasto puacuteblico de acuerdo con el Sistema Nacio-nal de Informacioacuten en Salud (SINAIS) son
IMSS Corresponde al gasto en atencioacuten a la salud y proviene delas aportaciones tripartitas (trabajador patroacuten y gobierno federal)(DGIS 2017)
13Ver Capiacutetulo 1 para mayor detalle de las proporciones de aportacioacuten
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ISSSTE Brinda servicios de salud a trabajadores al servicio del Esta-do Es financiado por las contribuciones del gobierno federal y delos servidores puacuteblicos (DGIS 2017)Pemex Se refiere al gasto destinado a brindar servicios meacutedicos alpersonal de Pemex (DGIS 2017)ISSFAM Se compone del gasto destinado a brindar atencioacuten meacutedicaa los integrantes de la Sedena y Semar Su financiamiento provienede las aportaciones del gobierno federal y de los integrantes de lasfuerzas armadas (DGIS 2017)ISSES Corresponde al gasto de las Instituciones de Seguridad Socialde las Entidades Federativas (ISSES) el cual es financiado por lasaportaciones de los gobiernos estatales y de los servidores puacuteblicosLos datos estaacuten disponibles a partir del antildeo 2012 (DGIS 2017)SSA Se refiere a los recursos que el gobierno federal asigna a la SSAramo 12 y que ella asigna a las unidades responsables oacuterganosdesconcentrados y descentralizados (DGIS 2017)FASSA Corresponde a las aportaciones federales para entidades ymunicipios del Ramo 33 (DGIS 2017)Gasto estatal Proviene de los recursos propios de las entidadesfederativas y que se destinan a los bienes y servicios de salud (DGIS2017)Semar Estaacute integrado por el gasto de los programas presupues-tarios de la funcioacuten salud a cargo de la Semar los cuales tienenla finalidad de atender necesidades de salud puacuteblica (DGIS 2017)Importante distinguir que corresponde a servicios dirigidos a lapoblacioacuten sin seguridad social y no a los servicios para las fuerzasarmadas ya que estos se brindan a traveacutes del ISSFAMSedena Estaacute integrado por el gasto de los programas presupues-tarios de la funcioacuten salud a cargo de la Sedena los cuales tienenla finalidad de atender necesidades de salud puacuteblica (DGIS 2017)Es importante distinguir que corresponde a servicios dirigidos a lapoblacioacuten sin seguridad social y no a los servicios para las fuerzasarmadas ya que estos se brindan a traveacutes del ISSFAMIMSS-Prospera Corresponde al presupuesto asignado a este pro-grama y proviene de tres fuentes aportaciones a seguridad social
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FIGURA 26 GASTO PUacuteBLICO EN SALUD ENTRE INSTITUCIONES Y PROGRAMAS
Resto Incluye el presupuesto de Pemex ISSES ISSFAM IMSS-Prospera Sedena y SemarFuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)
del ramo 19 recursos de la CNPSS que proviene de la SSA (ramo 12) yconvenios especiacuteficos con diversas comisiones de salud (DGIS 2017)
INSTITUCIONES O PROGRAMAS40 IMSS21 SSA
10 ESTADOS
Para responder a la pregunta sobre quieacuten gasta se utiliza la clasificacioacutenadministrativa en la cual se detallan las instituciones que ejercen el gastoen salud Se identifican 11 instituciones y programas de salud que suman algasto puacuteblico De acuerdo con su contribucioacuten porcentual como se observaen la figura 26 en 2016 el 40 del gasto puacuteblico corresponde al presupues-to del IMSS Le sigue la SSA con 21 (aquiacute se incluye el presupuesto del SPel cual representa 52 del total de la SSA y 11 del total del gasto puacuteblico)Destaca que el gasto estatal y el de las ISSES suman aproximadamente10 del gasto total en salud con tasas de crecimiento real de 2012 a 2015de 49 y 50 respectivamente
CONDICIOacuteN DE ASEGURAMIENTOASEGURADOS (57 DEL GASTO)
Y NO ASEGURADOS (43 DEL GASTO)El gasto puacuteblico en salud depende de la condicioacuten laboral de las personaspor lo que existe poblacioacuten asegurada como resultado de una relacioacuten la-boral y poblacioacuten no asegurada que es beneficiaria de programas de saludLa tasa de crecimiento promedio del gasto para poblacioacuten aseguradadurante el periodo de 2013 a 2018 es de 01 mientras que la de po-blacioacuten no asegurada es de 15 De tal forma la composicioacuten del gastocambioacute desde el antildeo 2000 cuando 68 del gasto puacuteblico se destinaba apoblacioacuten asegurada y 32 a poblacioacuten no asegurada En 2018 57 del gasto
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FIGURA 27 GASTO PUacuteBLICO EN SALUD EVOLUCIOacuteN POR INSTITUCIOacuteN Y PROGRAMAS
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)FIGURA 28 INSTITUCIONES DE SALUD CONDICIOacuteN DE ASEGURAMIENTO
SEDENA y SEMAR Corresponde a los programas que atienden necesidades de salud puacuteblica laatencioacuten a las fuerzas armadas se da a traveacutes del ISSFAMFuente Elaborado por el CIEP
se estima para la poblacioacuten asegurada y 43 para la poblacioacuten no aseguradaver figura 29
GASTO PER CAacutePITADECREMENTO PARA AFILIADOS
INCREMENTO PARA NO AFILIADOS
Contar con diferentes subsistemas de salud en los que cada uno atiendea poblaciones afiliadas diferentes considerando algunos translapes y conpresupuestos propios genera resultados desiguales Para identificar larelacioacuten del presupuesto puacuteblico en el beneficio teoacuterico de la poblacioacutenderechohabiente se calcula el gasto per caacutepita El cuadro 213muestra latendencia y el valor del gasto per caacutepita para los antildeos 2012 y 2016 El gasto
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FIGURA 29 GASTO PUacuteBLICO EN SALUD ASEGURADOS VS NO ASEGURADOS
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)CUADRO 213 GASTO PUacuteBLICO EN SALUD POR AFILIADO
PRECIOS 2016Institucioacuten Programa 2012 2016 CambioIMSS $ 3899 $ 3725 -45ISSSTE $ 4183 $ 4031 -36Pemex $ 11694 $ 8761 -251Seguro Popular $ 2795 $ 2852 20IMSS - Prospera $ 925 $ 913 -13Ninguna $ 2012 $ 4487 1230
Seguro Popular Incluye el presupuesto del FASSAPemex Incluye ISSFAMFuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)
per caacutepita del IMSS e ISSSTE se redujo en cambio el de SP y poblacioacutenno afiliada se incrementoacute14
242 GASTO PRIVADO 47DEL TOTAL
En 2016 47 del gasto total en salud corresponde al gasto privado 535mil599millones de pesos El gasto privado siguioacute una tendencia decrecienteen teacuterminos reales durante el periodo de 2007 a 2011 A partir de entonceseacuteste volvioacute a incrementarse15 En 2015 el gasto privado se conformoacute en14 Incluyendo el presupuesto de FASSA15A excepcioacuten de 2014
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FIGURA 210 GASTO PRIVADO EN SALUD EVOLUCIOacuteN Y COMPOSICIOacuteN
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)
855 del gasto de bolsillo en 113 del pago de cuotas y primas y en32 del gasto de las Instituciones Sin Fines de Lucro (ISFL)16 La figura 210presenta la composicioacuten del gasto privado donde se observa la reduccioacutende la participacioacuten del gasto de bolsillo y el incremento en el pago de primasde seguros
CUOTAS Y PRIMAS11 DEL GASTO PRIVADO
EN INCREMENTO
Las cuotas de recuperacioacuten se refieren al pago de los hogares para teneracceso a la atencioacuten y servicios meacutedicos por lo general puacuteblicos o de ISFL Latendencia del gasto por concepto de cuotas se ha mantenido estable duran-te el periodo de 2008 a 2015 en el que corresponde a 1 del gasto privadoen salud En cambio el pago de primas que corresponde al gasto de loshogares en seguros privados (DGIS 2015) ha incrementado su participacioacutende 7 a 10
ISFL3 DEL GASTO PRIVADO
CONSTANTE
Se refiere al gasto de las asociaciones no lucrativas que brindan serviciosde salud especiacuteficos a menor precio que el mercado privado de salud (DGIS2015) La participacioacuten de este gasto dentro de las erogaciones particularesse ha mantenido aproximadamente de 316Para 2016 los datos corresponden a estimaciones de acuerdo con las tasas de crecimientopromedio del pago de cuotas y primas de las ISFL y del gasto de los hogares reportadoen la Cuenta Sateacutelite del Sector Salud en Meacutexico (CSSSM)
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CUADRO 214 GASTO PRIVADO EN SALUD GASTO DE BOLSILLOPRECIOS 2016
Institucioacuten Programa 2012 2016 CambioIMSS $ 1811 $ 2116 169ISSSTE $ 3542 $ 3311 -65Pemex $ 1614 $ 2154 334Seguro Popular $ 1443 $ 1463 14IMSS - Prospera ND $ 933 NDNinguna $ 2024 $ 1948 -37
Seguro Popular Incluye el presupuesto del FASSAPemex Incluye ISSFAMFuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
GASTO DE BOLSILLO86 DEL GASTO PRIVADO
EN DECREMENTO
Corresponde al gasto que los hogares destinan a conceptos de salud incluyeatencioacuten meacutedica hospitalaria o medicamentos El gasto de bolsillo enpromedio y en teacuterminos reales se incrementoacute 24 de 2012 a 2016 Elcuadro 214 presenta los datos por institucioacuten y se observa que las personasafiliadas al SP a servicios de Pemex y al IMSS incrementaron su gasto debolsillo en 14 169 y 334 respectivamente En cambio las personasafiliadas al ISSSTE redujeron dicho gasto en 65 y las personas que noreportan afiliacioacuten alguna en 37
25 VISUALIZACIOacuteNDE LA CUS
Para explicar el cubo de la CUS del SNS es necesario considerar las tresdimensiones analizadas en este capiacutetulo y representadas en la figura 211Afiliacioacuten Otorgar acceso a los servicios de salud a la poblacioacutenEje x iquestquieacuten estaacute cubiertoGasto o seguridad financiera Evitar poner en riesgo la situacioacuteneconoacutemica de la persona debido al pago de la atencioacuten a la saludEje y iquestqueacute proporcioacuten de los costos estaacuten cubiertosServicios de atencioacuten capacidad y acceso Brindar los paquetesde salud (ie enfermedades o intervenciones) que demanden laspersonas considerando la situacioacuten sociodemograacutefica nacionalEje z iquestqueacute servicios estaacuten cubiertos
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DIMENSIOacuteN AFILIACIOacuteN En la figura 211 se resalta el eje x en color rojo y corresponde a la dimensioacutende afiliacioacuten de tal forma que si todas las personas estuvieran cubiertaspor una institucioacuten o programa de salud este eje estariacutea completo
DIMENSIOacuteN GASTO El eje y identificado con el color verde en la figura 211 corresponde al gastodestinado a la poblacioacuten del eje x con los servicios del eje y Esta variable esla que se considera para estimar si la poblacioacuten estaacute protegida ante gastosde salud que pudieran afectar su estabilidad financiera
DIMENSIOacuteN CAPACIDAD YACCESO
Resaltado en color azul el eje z en la figura 211 corresponde a los serviciosla capacidad y el acceso de las instituciones y programas de salud es deciraquiacute se incluyen las enfermedades o intervenciones de salud asiacute como losrecursos fiacutesicos y humanos a los que tiene acceso la persona afiliada
FIGURA 211 COBERTURA UNIVERSAL EN SALUD PRISMA TEOacuteRICO
Primera notaFuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2016)
VISUALIZACIOacuteN DE LA CUSEN MEacuteXICO
El prisma presentado en la figura 211 corresponde de manera teoacuterica a laCUS En teacuterminos de un SNS representa un sistema de salud cuya atencioacutense da por medio de una sola institucioacuten que cubre todos los servicios desalud con capacidad y accesos fiacutesicos y humanos oacuteptimos y con un gastosuficiente para evitar riesgos financieros de los hogaresLa figura 212 representa el avance de la CUS en Meacutexico y evidencia la frag-mentacioacuten del sistema de salud la heterogeneidad de la atencioacuten y latw ciepmx yt ciepmx fb ciepmx
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desigualdad en los recursos Cada cubo al interior representa una institu-cioacuten o programa de salud La diferencia entre ellos es que cada uno abarcadistinta poblacioacuten afiliada17 y diversos paquetes de servicios con su respecti-va capacidad fiacutesica y humana ademaacutes de tener su propio presupuesto elcual conduce a un gasto per caacutepita diferente por institucioacutenEl prisma del Sistema Nacional de Salud en Meacutexico (figura 212) muestra lafragmentacioacuten del sistema es decir existen tantos cubos como institucioneso programas de salud en Meacutexico
FIGURA 212 COBERTURA UNIVERSAL EN SALUD CASO MEXICANO
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017) DGIS (2016) CNPSS (2016) DGIS (2015)
26 CONCLUSIONES Cobertura y afiliacioacuten no son sinoacutenimos La afiliacioacuten universal es necesariapara alcanzar la cobertura universal en salud (CUS) Sin embargo eacutesta noes condicioacuten uacutenica Los paquetes de servicios entre instituciones deben sersimilares si lo que se desea es igualdad en el acceso a los servicios meacutedicosAlcanzar la afiliacioacuten y paquetes de atencioacuten universal no es suficiente parahablar de CUS Es necesario introducir la dimensioacuten presupuestaria y conello abordar la participacioacuten estatal dentro del gasto puacuteblico asiacute comopromover la discusioacuten respecto al incremento del gasto puacuteblico federalbuscando de esta forma reducir el gasto de bolsillo Un mayor gasto ensalud no necesariamente garantiza un mejor SNS Se requiere que el gastoen salud sea acorde a las necesidades de atencioacuten de su poblacioacuten17 Excepto el caso de las personas afiliadas tanto al SP como al IMSS
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El anaacutelisis de la CUS plasmada en este capiacutetulo corresponde al enfoqueteoacuterico de organizaciones internacionales En el siguiente capiacutetulo se analizala cobertura efectiva en donde se abordaraacute la poblacioacuten que ante unanecesidad de salud utiliza los servicios seguacuten su condicioacuten de salud asiacutecomo la cobertura efectiva seguacuten las valoraciones de calidad de los serviciosrecibidos
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DGIS (2017) Base de datos de cuentas en salud a nivel federal y estatal 1990-2015 [en liacute-nea] Sistema nacional de informacioacuten en salud (sinais) Disponible en httpwwwdgissaludgobmxcontenidosbasesdedatoscuentashtml
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OMS BM (2015) Tracking Universal Health Coverage First Global Monitoring ReportDisponible en httpwwwwhointhealthinfouniversal_health_
coveragereport2015enOMS y el BM (2017) Tracking Universal Health Coverage 2017 Global MonitoringReport Disponible en httpwwwwhointhealthinfouniversal_
health_coveragereport2017en
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2 | DIMENSIONES DE LA COBERTURAUNIVERSAL EN SALUD EN MEacuteXICO
21 DIMENSIONESDE LA COBERTURAUNIVERSAL EN
SALUD
La Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) establece como objetivo de laCOBERTURA UNIVERSAL EN SALUD (CUS) el asegurar servicios de salud decalidad para todas las personas que lo que necesiten sin poner en riesgo susituacioacuten econoacutemica (OMS 2018) La CUS abarca tres dimensiones afiliacioacutengasto o seguridad financiera y servicios de atencioacuten Estas caracteriacutesticas sedescriben a continuacioacuten y estaacuten representadas en forma de cubo o prisma(figura 21)Afiliacioacuten Otorgar acceso a los servicios de salud a la poblacioacutenEje x iquestquieacuten estaacute cubiertoGasto o seguridad financiera Evitar poner en riesgo la situacioacuteneconoacutemica de la persona debido al pago de la atencioacuten a la saludEje y iquestqueacute proporcioacuten de los costos estaacuten cubiertosServicios de atencioacuten capacidad y acceso Brindar los paquetesde salud (ie enfermedades o intervenciones) que demanden laspersonas considerando la situacioacuten sociodemograacutefica nacionalEje z iquestqueacute servicios estaacuten cubiertosFIGURA 21 COBERTURA UNIVERSAL EN SALUD AFILIACIOacuteN GASTO Y ATENCIOacuteN
Fuente Informacioacuten obtenida de la OMS (2018)
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LAS DIMENSIONES DE LA CUSUN ENFOQUE DE
INTERVENCIONES Y SERVICIOS
El Universal Health Coverage Global Monitoring Report presenta el avance enCUS para 183 paiacuteses (OMS y el Banco Mundial (BM) 2017) El enfoque se hace atraveacutes de un grupo de intervenciones y servicios de salud que se consideranbaacutesicos o esenciales independientemente de sus condiciones demograacuteficasepidemioloacutegicas y econoacutemicas
MEacuteXICOAVANCE DE 76
En este sentido seguacuten la OMS y el BM (2017) Meacutexico alcanzoacute un indicadorde 76 catalogado como alto aunque con diferencias significativas porindicador Por ejemplo se calculoacute 94de cobertura en servicios de atencioacutenprenatal y 55 en tratamiento de Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH)
DIFERENCIAS DE LA CUSPOR LA FRAGMENTACIOacuteN DELSISTEMA NACIONAL DE SALUD
Las diferencias de cobertura no soacutelo se presentan por intervenciones oenfermedad tambieacuten por entidad federativa nivel de ingresos y especial-mente por instituciones o programas de atencioacuten a la salud De maneraparticular la fragmentacioacuten del Sistema Nacional de Salud (SNS) provocaque la historia de cada mexicano variacutee de acuerdo con la institucioacuten o pro-grama de salud al que tiene acceso (Centro de Investigacioacuten Econoacutemicay Presupuestaria AC (CIEP) 2018) Por lo tanto se requiere de un anaacutelisispara cada subsistema de salud1 en las tres dimensiones correspondientesAFILIACIOacuteN GASTO y SERVICIOS DE ATENCIOacuteN
AFILIACIOacuteN Y GASTOCONDICIONES NECESARIAS
MAS NO SUFICIENTES
Afiliar al 100 de la poblacioacuten a alguna institucioacuten o programa de saludes una condicioacuten necesaria mas no suficiente para el alcance de la CUSTampoco puede verse como un tema exclusivamente presupuestario Esun fenoacutemeno que implica la alineacioacuten de la inclusioacuten de las personas alos servicios de salud del financiamiento puacuteblico y privado para brindarlesatencioacuten asiacute como de los elementos fiacutesicos y humanos necesarios para parabrindar los servicios
ESTRUCTURADEL CAPIacuteTULO
La estructura de este capiacutetulo es la siguiente la seccioacuten 22 presenta elanaacutelisis de la afiliacioacuten la seccioacuten 23 aborda los servicios de salud o inter-venciones ademaacutes de la capacidad fiacutesica y humana en la seccioacuten 24 sedescribe la composicioacuten del gasto en salud la seccioacuten 25 delinea las dimen-siones de la CUS a traveacutes de un prisma finalmente la seccioacuten 26 presentalas conclusiones y comentarios del capiacutetulo21 Se utilizan de forma indistinta los teacuterminos subsistema institucioacuten o programa de salud2 Las solicitudes de informacioacuten realizadas a traveacutes de la Plataforma Nacional de Transpa-rencia (PNT) se muestran en la parte de Anexos
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CUADRO 21 POBLACIOacuteN POR INSTITUCIOacuteN DISCREPANCIAS ENTRE FUENTESNUacuteMERO DE AFILIADOS Y PORCENTA JE RESPECTO A LA POBLACIOacuteN NACIONAL
Institucioacuten Cifras oficiales2016EncuestaIntercensal2015 ENSANUT 2016 ENIGH 2016
IMSS 62237198 46837309 40227973 43387030(509) (392) (329) (353)
ISSSTE 13205535 9210801 8192323 6863444(108) (77) (67) (56)
ISSSTE estatal (En Otros) (En ISSSTE) 855914 1706119(07) (14)
Pemex 1956376 1374794 855914 1038712(16) (12) (07) (08)
Seguro Popular 54923952 59651757 53188961 55619469(449) (499) (435) (453)
IMSS-Propera 12227347 (En Otros) (ND) 1256038(100) (10)
Otros 4035025 5759399 2200923 1032322(33) (48) (18) (08)
No afiliados (ND) 20621597 16384645 21424924(173) (134) (175)
Total 151619107 143455658 121906653 132328058() (1220) (1200) (997) (1078)ND No disponible La fuente no presenta esta categoriacuteaOtros Incluye servicios privados de salud
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS)(2016a) Instituto Nacional de Estadiacutestica y Geografiacutea (INEGI) (2017) Instituto Nacional de SaludPuacuteblica (INSP) Secretariacutea de Salud (SSA) (2017) INEGI (2016) Consejo Nacional de Poblacioacuten (Conapo)(2017)
22 AMPLITUD DEAFILIACIOacuteN
La AFILIACIOacuteN es la primera dimensioacuten de anaacutelisis de la CUS Hace referenciaa la derechohabiencia de una persona a una institucioacuten de salud o a losinscritos oficialmente en un programa de salud
221 AFILIACIOacuteNDISCREPANCIAS ENTRE
FUENTES DE INFORMACIOacuteN
Existen discrepancias en las cifras de derechohabiencia seguacuten sea la fuen-te consultada El cuadro 21muestra las diferencias considerando cuatrofuentes las cifras oficiales reportadas en informes de las instituciones (IMSS2016a) la Encuesta Intercensal 2015 la Encuesta Nacional de Salud y Nu-tricioacuten (ENSANUT) 2016 y la Encuesta Nacional de Ingresos y Gastos de losHogares (ENIGH) 2016 De esta forma aunque las cifras oficiales reportanque 51 de la poblacioacuten es derechohabiente del IMSS y 47 es beneficiariodel Seguro Popular (SP) de acuerdo con la ENIGH la proporcioacuten de personasque se reconocen como afiliada es de 36 y 46 respectivamente
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FIGURA 22 DUPLICIDAD DE AFILIACIOacuteN IMSS ISSSTE Y SEGURO POPULAR
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
222 DUPLICIDADES DEAFILIACIOacuteN ENTRE
INSTITUCIONES
Las cifras oficiales de afiliacioacuten en salud no incluyen a la poblacioacuten noafiliada a alguna institucioacuten o programa de salud No obstante la afiliacioacutenreportada (IMSS 2016a INEGI 2017 INSP SSA 2017 INEGI 2016 Conapo 2017)suma 122 de la poblacioacuten proyectada por el Conapo en 2016 En cambiolas personas con afiliacioacuten autoreportada en la ENIGH suman 108 Para lasestimaciones de este capiacutetulo se utilizan los datos de la ENIGH 2016 ya queincluye las duplicidades de afiliacioacuten permite el anaacutelisis socioeconoacutemico yse aproxima maacutes a las cifras de poblacioacuten de Conapo
IMSS + ISSSTE + SPCONCENTRAN 86 DE LA
POBLACIOacuteN AFILIADA
El IMSS el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadoresdel Estado (ISSSTE) y el SP concentran 86 del total de poblacioacuten afiliada(INEGI 2017) La figura 22muestra dicha concentracioacuten ademaacutes de las du-plicidades existentes entre instituciones La duplicidad maacutes significativa sepresenta en las 6millones 262mil 251 de personas afiliadas al IMSS y alSP seguido de 1milloacuten 113mil 943 de personas afiliadas al SP y al programaIMSS-Prospera Existen 2millones 190mil 995 con doble afiliacioacuten en el restode las instituciones
223 CARACTERIZACIOacuteNSOCIOECONOacuteMICA DE LOS
AFILIADOS
A continuacioacuten se presenta la caracterizacioacuten de la poblacioacuten por subsis-tema de salud de acuerdo con el geacutenero las entidades en las que tienemayor o menor participacioacuten su grado maacuteximo de escolaridad (incluyendoestudiantes) y su decil de ingresotw ciepmx yt ciepmx fb ciepmx
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CUADRO 22 AFILIADOS SEGURO POPULAR CARACTERIZACIOacuteNVariable Descripcioacuten Derechohabientes TotalGeacutenero Hombre 25097907 451
Mujer 30521562 549Entidades + participacioacuten Edo Mex Ver Chis Pue 350
- participacioacuten BCS Col Ags Camp lt1 cada uno
EscolaridadSin escolaridad 4662203 84
Baacutesica 38819306 698Media superior 6999292 126Superior 2182734 39Posgrado 86758 02
Decil
I 12720398 229II 10384249 187III 8485437 153IV 7087041 127V 5454934 98VI 4275291 77VII 3071282 55VIII 2190818 39IX 1379323 25X 570696 10
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
SEGURO POPULAR455 DE LA POBLACIOacuteN
De acuerdo con la ENIGH 2016 es el programa con el mayor nuacutemero depoblacioacuten afiliada con 55millones 619mil 469 personas lo que representa455 de la poblacioacuten total El 549 de los afiliados son mujeres y el 451restante son hombresENTIDAD FEDERATIVA El 35 de los afiliados se encuentra en Estado de Meacutexi-co Veracruz Chiapas y Puebla en cambio entidades como Baja CaliforniaSur Colima Aguascalientes y Campeche tienen cada una menos de 1 delos afiliados al SPESCOLARIDAD Aproximadamente 70 de los afiliados al SP tiene un gradomaacuteximo de estudios de nivel baacutesico Maacutes de cuatro millones de afiliadosson beneficiarios sin escolaridad El 02 de los afiliados a este programatiene un nivel maacuteximo de posgradoDECIL En alineacioacuten con la poblacioacuten objetivo del SP 793 de los afiliadosse ubica en los cinco deciles de menores ingresos
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CUADRO 23 AFILIADOS IMSS CARACTERIZACIOacuteNVariable Descripcioacuten Derechohabientes TotalGeacutenero Hombre 21487377 495
Mujer 21899653 505Entidades + participacioacuten Edo Mex Cd Mex Jal NL 390
- participacioacuten Camp Col Tlax BCS lt1 cada uno
EscolaridadSin escolaridad 1771770 41
Baacutesica 22515020 519Media superior 9889453 228Superior 6952708 160Posgrado 604686 14
Decil
I 1044940 24II 2750862 63III 4009932 92IV 4716967 109V 5341923 123VI 5436207 125VII 5562189 128VIII 5569011 128IX 4826823 111X 4128176 95
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
IMSS36 DE LA POBLACIOacuteN
El cuadro 23 presenta la caracterizacioacuten de la poblacioacuten derechohabientedel IMSS con 43millones 387mil 030 personas equivalente a 3536 deltotal de la poblacioacuten Eacutesta se distribuye de manera similar entre hombres(495) y mujeres (505)ENTIDADES FEDERATIVAS Aproximadamente 40 de los derechohabientes seconcentra en Estado de Meacutexico Ciudad de Meacutexico Jalisco y Nuevo Leoacutencontrario a las entidades de Campeche Colima Tlaxcala y Baja CaliforniaSur que participan con menos de 1 cada uno de la poblacioacuten derechoha-bienteESCOLARIDAD En cuanto al grado maacuteximo de estudios 52 de los derecho-habientes del IMSS alcanza el nivel baacutesico seguido por 23 con nivel mediosuperior Soacutelo 14 de los derechohabientes tiene un grado maacuteximo deposgrado en contraste con 41 sin escolaridadDECIL En congruencia con el esquema del IMSS que estaacute dirigido a la po-blacioacuten con trabajo formal poco maacutes de 70 de los derechohabientes seubica en los cinco deciles de ingreso maacutes altotw ciepmx yt ciepmx fb ciepmx
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CUADRO 24 AFILIADOS ISSSTE CARACTERIZACIOacuteNVariable Descripcioacuten Derechohabientes TotalGeacutenero Hombre 2999677 437
Mujer 3863767 563Entidades + participacioacuten Edo Mex Cd Mex 280
- participacioacuten Col Camp lt1 cada uno
EscolaridadSin escolaridad 214322 31
Baacutesica 2507735 365Media superior 1328233 194Superior 2201165 321Posgrado 429759 63
Decil
I 37367 05II 150064 22III 179635 26IV 379067 55V 471600 69VI 620879 90VII 974671 142VIII 1151209 168IX 1493408 218X 1405544 205
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
ISSSTE56 DE LA POBLACIOacuteN
La caracterizacioacuten de la poblacioacuten derechohabiente del ISSSTE 6millones863 mil 444 personas lo que equivale a 56 de la poblacioacuten total sepresenta en el cuadro 24 El 563 de sus derechohabientes son mujeres yel 437 hombresENTIDAD FEDERATIVA El 28 de sus derechohabientes se concentra en Ciudadde Meacutexico y Estado de Meacutexico con 154 y 128 respectivamente Encambio en Colima se ubican 07 y en Campeche 09 de los afiliados delISSSTEESCOLARIDAD Los niveles maacuteximos de escolaridad de la poblacioacuten benefi-ciaria del ISSSTE corresponden a nivel baacutesico y superior con 365 y 321respectivamente Sobresale que soacutelo 63 de sus derechohabientes tieneun nivel maacuteximo de escolaridad de posgradoDECIL En congruencia con el nivel maacuteximo de escolaridad 732 de lapoblacioacuten beneficiaria del ISSSTE se ubica en los cuatro deciles de ingresomaacutes alto En contraste 177 de los derechohabientes se ubica en los cincodeciles de ingreso maacutes bajotw ciepmx yt ciepmx fb ciepmx
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CUADRO 25 AFILIADOS ISSSTE ESTATAL CARACTERIZACIOacuteNVariable Descripcioacuten Derechohabientes TotalGeacutenero Hombre 798539 468
Mujer 907580 532Entidades + participacioacuten Edo Mex 430
- participacioacuten 21 entidades lt1 cada uno
EscolaridadSin escolaridad 48444 28
Baacutesica 705595 414Media superior 353077 207Superior 452323 265Posgrado 83059 49
Decil
I 18578 11II 59127 35III 88199 52IV 132092 77V 203820 119VI 172994 101VII 215726 126VIII 307556 180IX 271286 159X 236741 139
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
ISSSTE ESTATAL14 DE LA POBLACIOacuteN
1milloacuten 706mil 119 personas se reportan afiliadas al ISSSTE estatal repre-sentando 14 de la poblacioacuten total Su distribucioacuten por geacutenero es de 468y 532 de hombres y mujeres respectivamenteENTIDAD FEDERATIVA El 43 de sus derechohabientes se ubica en Estado deMeacutexico seguido por Sonora con 106 y por Puebla con 94 En cam-bio 21 entidades federativas concentran menos de 1 cada una de losderechohabientes de estas institucionesESCOLARIDAD El 472 de la poblacioacuten beneficiaria del ISSSTE estatal registraun grado maacuteximo de estudios medios superiores y superiores El 414tiene educacioacuten baacutesica como grado maacuteximo de estudiosDECIL El 604 de la poblacioacuten derechohabiente del ISSSTE estatal se ubicaen los cuatro deciles de mayores ingresos
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CUADRO 26 AFILIADOS PEMEX SEDENA Y SEMAR CARACTERIZACIOacuteNVariable Descripcioacuten Derechohabientes TotalGeacutenero Hombre 501302 483
Mujer 537410 517Entidades + participacioacuten Ver Edo Mex 420
- participacioacuten 13 entidades lt1 cada uno
EscolaridadSin escolaridad 36873 35
Baacutesica 538950 519Media superior 251956 243Superior 141889 137Posgrado 22660 22
Decil
I 29796 29II 27795 27III 38359 37IV 50601 49V 81001 78VI 109145 105VII 125340 121VIII 202280 195IX 156937 151X 217458 209
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
PEMEX SEDENA Y SEMAR085 DE LA POBLACIOacuteN
1milloacuten 038mil 712 personas son derechohabientes de los servicios desalud de Petroacuteleos Mexicanos (Pemex) Secretariacutea de la Defensa Nacional(Sedena) y Secretariacutea de Marina (Semar) esto equivale a 085 del total de lapoblacioacuten con una distribucioacuten por geacuteneromuy similar 483 son hombresy 517mujeresENTIDAD FEDERATIVA El 246 de la poblacioacuten derechohabiente se ubica enVeracruz y 173 en Estado de Meacutexico sumando en conjunto 419 Encambio 13 entidades cuentan con 1 cada una de los derechohabientesde estos servicios de saludESCOLARIDAD El 519 de los derechohabientes de Pemex Sedena y Semartiene un grado maacuteximo de estudios de nivel baacutesico Ademaacutes la poblacioacutensin escolaridad es superior a la poblacioacuten con grado maacuteximo de posgradoDECIL La poblacioacuten derechohabiente de estas instituciones correspondeen 781 a los cinco deciles superiores de ingreso En contraste 219 seubica en los cinco deciles de ingreso maacutes bajo
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CUADRO 27 AFILIADOS IMSS-PROSPERA CARACTERIZACIOacuteNVariable Descripcioacuten Derechohabientes TotalGeacutenero Hombre 550907 439
Mujer 705131 561Entidades + participacioacuten Chis Ver 480
- participacioacuten 17 entidades lt1 cada uno
EscolaridadSin escolaridad 131800 105
Baacutesica 932846 743Media superior 132451 105Superior 14464 12Posgrado 3031 02
Decil
I 594295 473II 247053 197III 147204 117IV 111121 88V 64229 51VI 52278 42VII 12569 10VIII 11598 09IX 12936 10X 2755 02
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
IMSS - PROSPERA1 DE LA POBLACIOacuteN
La poblacioacuten que se reconoce beneficiaria del programa IMSS-Prospera esde 1milloacuten 256mil 038 personas equivalente a 1 de la poblacioacuten totaldonde 561 son mujeres y 439 son hombresENTIDAD FEDERATIVA El 481 de los afiliados a este programa se localizaen Chiapas y Veracruz con 344 y 136 respectivamente En contraste17 entidades cuentan con menos de 1 cada una de los afiliados a esteprograma Lo anterior en congruencia con la poblacioacuten a la que estaacute dirigidael programaESCOLARIDAD El 743 de los beneficiarios del programa tiene un gradomaacuteximo de estudios baacutesico Ademaacutes 105 se registra sin escolaridadDECIL Ya que el programa estaacute dirigido a poblacioacuten vulnerable 876 desus beneficiarios se ubica en los cuatro deciles de menores ingresos
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CUADRO 28 AFILIADOS EN OTRAS INSTITUCIONES CARACTERIZACIOacuteNVariable Descripcioacuten Derechohabientes TotalGeacutenero Hombre 512639 497
Mujer 519683 503Entidades + participacioacuten NL Chih 306
- participacioacuten 12 entidades lt1 cada uno
EscolaridadSin escolaridad 35987 35
Baacutesica 448272 434Media superior 189789 184Superior 270843 262Posgrado 48243 47
Decil
I 24891 24II 43244 42III 53070 51IV 79945 77V 65969 64VI 69198 67VII 104869 102VIII 138424 134IX 199141 193X 253571 246
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
OTRAS INSTITUCIONES08 DE LA POBLACIOacuteN
Se autoreportan 1milloacuten 032mil 322 personas afiliadas a otras institucio-nes puacuteblicas y privadas3 representa 08 de la poblacioacuten totalENTIDAD FEDERATIVA Nuevo Leoacuten (165) y Chihuahua (141) suman 306de la poblacioacuten afiliada a otras instituciones Otras entidades relevantes sonEstado de Meacutexico (9) Ciudad de Meacutexico (89) y Coahuila (8)ESCOLARIDAD Esta clasificacioacuten es la que tiene el menor nuacutemero de afiliadossin escolaridad 35mil 987 personas (35 de su total) Su poblacioacuten afilia-da se concentra en los niveles baacutesicos (434) superior (262) y mediasuperior (184)DECIL El 674 de la poblacioacuten afiliada a otra institucioacuten se ubica en loscuatro deciles de ingresos maacutes altos Cabe mencionar que esta relacioacutenno soacutelo es a traveacutes del ingreso Existen otros factores como la educacioacutennecesidad yo la oportunidad de acceso que definen la afiliacioacuten fuera delsector puacuteblico federal3 Se incluyen institutos estatales yo sindicales asociaciones civiles y cliacutenicas privadasentre otras fuera del sector puacuteblico federal
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CUADRO 29 NO AFILIADOS CARACTERIZACIOacuteNVariable Descripcioacuten Derechohabientes TotalGeacutenero Hombre 11697085 546
Mujer 9727839 454Entidades + participacioacuten Edo Mex Cd Mex Jal- 308
- participacioacuten 7 entidades lt1 cada uno
EscolaridadSin escolaridad 1318097 62
Baacutesica 11783569 55Media superior 4185541 195Superior 2664700 124Posgrado 219849 10
Decil
I 2552250 119II 2472509 115III 2519066 118IV 2459376 115V 2357108 110VI 2248316 105VII 1990413 93VIII 1589904 74IX 1693429 79X 1542553 72
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
NO AFILIADOS174 DE LA POBLACIOacuteN
21millones 424mil 924 personas responden no estar afiliadas a algunainstitucioacuten de salud puacuteblica o privada esto equivale a 174 de la poblacioacutentotalENTIDAD FEDERATIVA Estado de Meacutexico (137) Ciudad de Meacutexico (95) yJalisco (76) concentran 308 de la poblacioacuten no afiliada En cambioentidades como Zacatecas (09) Nayarit (09) Tlaxcala (08) Aguasca-lientes (08) Baja California Sur (05) Campeche (05) y Colima (05)participan con menor cantidad de poblacioacuten no afiliadaESCOLARIDAD Despueacutes del SP y el IMSS esta clasificacioacuten es la que concentrala mayor poblacioacuten sin escolaridad con 1 milloacuten 318 mil 097 personas El55 del total cuenta con un nivel maacuteximo de escolaridad baacutesicoDECIL Contrario a la distribucioacuten de la clasificacioacuten otras instituciones 58de la poblacioacuten no afiliada se concentra en los deciles de ingresos maacutesbajos
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23 AMPLITUD DEATENCIOacuteN
Los servicios de salud y capacidad de acceso que brinda el SNS son otradimensioacuten de anaacutelisis de la CUS Este marco teoacuterico refiere a la AMPLITUDDE ATENCIOacuteN de las intervenciones y enfermedades de salud a las que enteoriacutea y de acuerdo con la institucioacuten o programa de salud tiene acceso lapoblacioacuten afiliada De manera ampliada se considera la capacidad de accesocomo la disponibilidad de los recursos fiacutesicos y humanos que brindan elservicio de atencioacuten a la salud
231 ENFERMEDADES EINTERVENCIONES
CLASIFICACIOacuteN
Para conocer la cobertura en materia de diagnoacutesticos y enfermedades es ne-cesario contar con un sistema de informacioacuten basado en padecimientos conclasificaciones especiacuteficas que permitan su identificacioacuten almacenamientoagregacioacuten y otros procesos como la comparacioacuten entre paiacuteses y entre insti-tuciones (Centro Mexicano para la Clasificacioacuten de Enfermedades (CEMECE)2017)
CIECLASIFICACIOacuteN DE MORTALIDAD
ENFERMEDADES YOTROS PROBLEMAS DE SALUD
En este sentido la CLASIFICACIOacuteN ESTADIacuteSTICA INTERNACIONAL DE ENFERME-DADES Y PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA SALUD (CIE) permite conocer lascausas de mortalidad enfermedades y otros motivos de atencioacuten que afectana la poblacioacuten4 (CEMECE 2017) Eacutesta se ha actualizado hasta la versioacuten 10 lacual estaacute vigente y es utilizada en este documento5 Ahiacute se incluyen capiacutetulosgrupos categoriacuteas y subcategoriacuteas de enfermedades y se presenta una listade 12mil 396 subcategoriacuteas o diagnoacutesticos de enfermedades6 No obstanteal ser un listado internacional cada paiacutes tendraacute una mayor o menor presen-cia de las mismas de acuerdo con las condiciones de salud de su poblacioacuteny de su regioacuten
SUBCATEGORIacuteACAUSA O DIAGNOacuteSTICO
El concepto de subcategoriacutea hace referencia al nivel maacutes desglosado dela CIE y con este nivel se busca detallar la causa o diagnoacutestico especiacuteficode la enfermedad Por lo tanto enfermedad y subcategoriacutea hacen alusioacuten adiferentes conceptos (ejemplificado en el cuadro 210)
CIE + GBDCLASIFICACIOacuteN DE INTERVENCIONES
Ademaacutes de la CIE la OMS presenta una serie de listas auxiliares para facilitarel anaacutelisis por grupo de enfermedades El Global Burden of Disease (GBD)es una de las listas auxiliares que permite integrar cada una de las subcate-4 La responsabilidad de la coordinacioacuten de la CIE recae en la OMS El CEMECE adscrito a laSSA colabora en la promocioacuten y vigilancia del uso correcto de las clasificaciones5 Existen otras clasificaciones como la Clasificacioacuten Internacional del Funcionamientode la Discapacidad y de la Salud (CIF) desarrollada por la OMS y por la OrganizacioacutenPanamericana de la Salud (OPS)6 No son 12 mil 396 enfermedades ya que para una misma enfermedad hay variasintervenciones relacionadastw ciepmx yt ciepmx fb ciepmx
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CUADRO 210 CLASIFICACIOacuteN CIE ENFERMEDAD Y SUBCATEGORIacuteASE JEMPLO DIABETES MELLITUS INSULINODEPENDIENTE
Nombre ClaveDiabetes mellitus insulinodependienteDiabetes mellitus insulinodependiente con coma E100Diabetes mellitus insulinodependiente con cetoacidosis E101Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones renales E102Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones oftaacutelmicas E103Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones neuroloacutegicas E104Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones circulatorias perifeacutericas E105Diabetes mellitus insulinodependiente con otras complicaciones especificadas E106Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones muacuteltiples E107Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones no especificadas E108Diabetes mellitus insulinodependiente sin mencioacuten de complicacioacuten E109Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de OMS (2016)
goriacuteas de la CIE en cinco clasificaciones de diagnoacutesticos o intervenciones desalud de acuerdo con la enfermedad con la que estaacuten relacionadas7 Lasintervenciones de los paquetes de salud se dividen en maternas e infanti-les enfermedades transmisibles enfermedades no transmisibles causasexternas y salud puacuteblica (figura 23)ENFERMEDADES MATERNAS Se incluyen enfermedades con causas maternasafecciones originadas en el periodo perinatal y deficiencias de la nutricioacuten Al-gunos ejemplos de causas maternas son hemorragia obsteacutetrica infeccioacutenpuerperal edema y trastornos hipertensivos en el embarazo parto obstrui-do aborto y otras causas maternas Las afectaciones originadas en el periodoperinatal incluyen enfermedades por bajo peso al nacimiento y prematurezasfixia y trauma al nacimiento y otras causas perinatales En deficiencias dela nutricioacuten se incluyen enfermedades por desnutricioacuten caloacuterico proteacuteicadeficiencia de yodo deficiencia de vitamina A anemia ferropeacutenica y otrostrastornos nutricionalesENFERMEDADES TRANSMISIBLES Se refiere a las enfermedades infecciosas y pa-rasitarias e incluye tuberculosis enfermedades de transmisioacuten sexualVIHSIDA enfermedades infecciosas intestinales enfermedades preveniblespor vacunacioacuten meningitis hepatitis paludismo enfermedades tropicaleslepra dengue encefalitis japonesa tracoma infestaciones intestinales pornemaacutetodos infecciones respiratorias agudas bajas altas y otitis media7 La base de datos generada se encuentra disponible en el micrositio httpSaludEnMexicociepmx
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ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES Los grupos principales de las intervencionesque cubre son tumores malignos otros tumores diabetes mellitus otrasenfermedaes endoacutecrinas metaboacutelicas hematoloacutegicas e inmunoloacutegicas tras-tornos mentales y enfermedades del sistema nervioso enfermedades delos oacuterganos de los sentidos enfermedades cardiovasculares enfermedadesrespiratorias enfermedades digestivas enfermedades del sistema genito-urinario enfermedades de la piel enfermedades del sistema muacutesculo es-queleacutetico anomaliacuteas congeacutenitas y enfermedades dentalesCAUSAS EXTERNAS Aquiacute se incluyen las clasificaciones de accidentes y lesio-nes intencionales En accidentes cubre accidentes de traacutefico intoxicacionescaiacutedas accidentales exposicioacuten al fuego humo y llamas ahogamiento ysumersioacuten accidentales y otros accidentes En lesiones intencionales se in-cluyen suicidios agresiones guerra y conflictos armados y otras lesionesintencionales Ademaacutes se incluyen las causas mal definidasINTERVENCIONES PUacuteBLICAS Son intervenciones que influyen en el estado desalud de las personas pero que no se clasifican como una causa baacutesica dedefuncioacuten Aquiacute se incluye el examen meacutedico general control y examen derutina de nintildeos adolescentes adultos y adultos mayores otros exaacutemenesespeciacuteficos (ginecologiacutea oculares auditivos) vacuna contra la tuberculosis(BCG) teacutetanos difteria sarampioacuten hepatitis e influenza entre otras super-visioacuten de embarazo nacimientos y seguimiento postparto de rutina
232 ATENCIOacuteNDESIGUALDAD ENTRE
INSTITUCIONES
El cuadro 211muestra los resultados de las subcategoriacuteas de enfermedadesque cubre cada institucioacuten o programa de salud La informacioacuten corres-pondiente al IMSS se obtuvo por medio de solicitudes en la PNT Los datosdel ISSSTE y de Pemex se igualaron al total de subcategoriacuteas del IMSS8 ElCataacutelogo Universal de Servicios de Salud (CAUSES) presenta las intervencio-nes de SP con su clave CIE y las del programa IMSS-Prospera se consultaronen sus Reglas de Operacioacuten (ROP) El cuadro 211 muestra la desigualdadentre los paquetes de servicios de salud Particularmente en 2016 el IMSSofrecioacute un total de 8 mil subcategoriacuteas de distintas enfermedades a8 Tomando en cuenta el art 4 de la Ley del ISSSTE que establece que el Instituto debeproveer las condiciones necesarias para promover proteger y asegurar la salud de losderechohabientes Este debe brindar la atencioacuten a los padecimientos que se presentanen la derechohabiencia Para Pemex de acuerdo con la solicitud de informacioacuten seindica que los afiliados tienen cobertura completa para las patologiacuteas incluidas en laCIE-10 Finalmente para el Instituto de Seguridad Social de las Fuerzas Armadas deMeacutexico (ISSFAM) de acuerdo con el art 142 se establece conservar y preservar la salud nosoacutelo el bienestar fiacutesico y mental sino tambieacuten la ausencia de enfermedad
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FIGURA 23 ENFERMEDADES CLASIFICACIOacuteN POR INTERVENCIOacuteN
Fuente Elaborado por el CIEP
diferencia del SP con un total de mil 603 subcategoriacuteas y del progra-ma IMSS-Prospera con 50 subcategoriacuteas
PRIORIDADES DE ATENCIOacuteNENTRE INSTITUCIONES
Existe diferencia en las prioridades de atencioacuten seguacuten cada institucioacuten desalud Mientras 58 de las subcategoriacuteas del IMSS se concentran en lasenfermedades no transmisibles 78 de las subcategoriacuteas del programaIMSS-Prospera se clasifican como intervenciones de salud puacuteblica
233 CAPACIDAD Y ACCESORECURSOS FIacuteSICOS Y HUMANOS
Los recursos fiacutesicos y humanos se incluyen en la medicioacuten de la capacidadde acceso a los servicios de salud Se eligieron cuatro indicadores por insti-tucioacuten camas censables camas totales meacutedicos en contacto y personal deenfermeriacutea en contacto (figura 24)Lo anterior de acuerdo con las publica-ciones de la OMS asiacute como a la informacioacuten disponible Para el caacutelculo de losindicadores se utilizoacute la poblacioacuten afiliada autoreportada en la ENIGH 2016excepto para el caso de IMSS-Prospera ya que la poblacioacuten que se reconocecomo inscrita corresponde a 10 de la poblacioacuten adscrita seguacuten las fuentesoficiales
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CUADRO 211 DIAGNOacuteSTICOS E INTERVENCIONES CATAacuteLOGO POR INSTITUCIONES
Descripcioacuten IMSS ISSSTE Pemex SeguroPopular IMSS -ProsperaMaternas 651 - - 171 0Transmisibles 689 - - 330 0No transmisibles 4597 - - 705 4Causas externas 1499 - - 305 7Salud puacuteblica 564 - - 92 39Total 8000 8000 8000 1603 50
Pemex Incluye Sedena y Semar- No se obtuvo la informacioacuten solicitada desagregada por tipo de enfermedad para el ISSSTE yPemex (ver anexos)Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de OMS (2016) IMSS (2017b) Comisioacuten Nacional deProteccioacuten Social en Salud (CNPSS) (2016) IMSS (2017a)
FIGURA 24 CAPACIDAD Y ACCESO INDICADORES DE LA OMS
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de Direccioacuten General de Informacioacuten enSalud (DGIS) (2016) IMSS (2016b)
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CAMAS CENSABLESPEMEX CON 25ISSSTE CON 1
IMSS Y SP CON 07IMSS-PROSPERA CON 02
Mientras que el IMSS cuenta con 07 camas por cada mil derechohabientesPemex Sedena y Semar tienen 39 camas Destaca que la capacidad de camascensables es igual para IMSS y para el SP seguido por el ISSSTE con unacama por cada mil afiliados Por su parte las camas censables en IMSS-Prospera por cada mil personas adscritas es el indicador con el menorvalor igual a 02 camas Pemex brinda servicios de salud con un nuacutemero decamas censables de 25 camas por cada mil habitantes
CAMAS TOTALESPEMEX CON 37ISSSTE CON 16
SP CON 12IMSS CON 11
IMSS-PROSPERA CON 03
El IMSS y el SP cuentan con un nuacutemero de camas totales similar por cadamil derechohabientes con 11 y 12 respectivamente El valor maacutes bajo seregistra en IMSS-Prospera con 03 camas totales por cada mil personasadscritas El indicador para el ISSSTE se mantiene intermedio con 16 ca-mas por cada mil derechohabientes Pemex tiene 37 camas por cada milbeneficiarios
MEacuteDICOS EN CONTACTOPEMEX CON 72ISSSTE CON 30
SP CON 18IMSS CON 17
IMSS-PROSPERA CON 06
En promedio los paiacuteses de la Organizacioacuten para la Cooperacioacuten y el Desa-rrollo Econoacutemico (OCDE) cuentan con 33meacutedicos por cada mil habitantesSobresalen los indicadores de Pemex como los uacutenicos valores por encimadel promedio de la OCDE con 72meacutedicos por cada mil afiliados El indicadordel ISSSTE se ubica ligeramente por debajo del promedio internacional contres meacutedicos por cada mil afiliados Los valores maacutes bajos se presentanen el SP el IMSS e IMSS-Prospera con 18 17 y 06 meacutedicos por cada milafiliados respectivamente
PERSONAL DE ENFERMERIacuteAEN CONTACTOPEMEX CON 75ISSSTE CON 31SP CON 26
IMSS CON 23IMSS-PROSPERA CON 1
En este indicador se abre auacutenmaacutes la brecha entre la referencia internacionaly las cifras nacionales ademaacutes de mostrar una mayor variacioacuten entre insti-tuciones y programas de salud Pemex reporta 75 personas en atencioacuten deenfermeriacutea por cada mil afiliados seguido por el indicador del ISSSTE iguala 31 el SP con 26 por encima del IMSS que reporta 23 El valor inferiorvuelve a ser IMSS-Prospera con una persona en el aacuterea de enfermeriacutea porcada mil adscritos El valor de referencia internacional 91 personas en elaacuterea de enfermeriacutea por cada mil habitantes no es alcanzado por ningunainstitucioacuten o programa de salud en Meacutexico
INDICADOR GENERALDE CAPACIDAD
Y ACCESO40 CAPACIDAD FIacuteSICA60 CAPITAL HUMANO
Con la finalidad de ilustrar de manera conjunta los paquetes de servicios y losindicadores de capacidad fiacutesica y humana entre instituciones se genera unindicador general de capacidad y acceso Se asigna una ponderacioacuten de 40a la capacidad fiacutesica (20 a camas censables y 20 a consultorios) y 60 alcapital humano (30 a los meacutedicos y 30 al personal de enfermeriacutea) Seutiliza como referencia el promedio de los paiacuteses de la OCDE de tal formatw ciepmx yt ciepmx fb ciepmx
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CUADRO 212 CAPACIDAD Y ACCESO INDICADORES POR INSTITUCIONESPOR CADA 1000 DERECHOHABIENTES
Descripcioacuten OCDE IMSS ISSSTE Pemex SeguroPopular IMSS -ProsperaCamas censables 33 07 10 25 07 02Camas totales 48 11 16 37 12 03Meacutedicos 33 17 30 72 18 06Enfermeriacutea 91 23 31 75 26 1Indicador general 10 03 04 10 03 01Nota 1 Las variables se calcularon por cada 1000 habitantes para el caso de la OCDE y por cada1000 derechohabientes en el caso de las instituciones o programas
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2016) INEGI (2017)
que si la institucioacuten tiene un indicador que iguala o supera dicho promediose le asigna el 100 de la ponderacioacuten del indicador
24 RECURSOSFINANCIEROS
Otra dimensioacuten de la CUS corresponde al GASTO EN SALUD la cual hace re-ferencia a la seguridad financiera que busca evitar que el gasto que laspersonas realizan con fines de salud ponga en riesgo su situacioacuten econoacutemi-ca De manera maacutes especiacutefica esto representa el esfuerzo fiscal para que elgasto de bolsillo9 no se convierta en gasto catastroacutefico o empobrecedor10
FINANCIAMIENTOPUacuteBLICO Y PRIVADO
El financiamiento del gasto total en salud proviene de dos fuentes puacuteblica yprivada La primera corresponde al presupuesto que el gobierno ejerce atraveacutes de las instituciones y programas de salud puacuteblica la segunda provienede los bolsillos de los ciudadanos
INTERNACIONAL80 PUacuteBLICO 20 PRIVADO
MEacuteXICO52 PUacuteBLICO 48 PRIVADO
Con el objetivo de evitar que la poblacioacuten caiga en gastos catastroacuteficos oempobrecedores por motivos de salud (OMS BM 2015) la experiencia inter-nacional sugiere que el gasto total en este rubro debe seguir una tendencia8020 11 80 de gasto puacuteblico y 20 de gasto privado12 En Meacutexico 53 delgasto es puacuteblico y el restante 47 es privado Sin embargo la fragmenta-cioacuten del sistema de salud genera que esta composicioacuten sea diferente para9 Corresponde al gasto que realizan los hogares en las categoriacuteas relacionadas con la atencioacutena la salud (Meacutendez Meacutendez 2017)10Un hogar incurre en gasto catastroacutefico en salud cuando su gasto de bolsillo en salud representa30 o maacutes de su ingreso disponible (Meacutendez Meacutendez 2017)11 Un anaacutelisis maacutes detallado del contexto internacional se muestra en el Capiacutetulo 512 Considerando que la mayor parte del gasto privado es gasto de bolsillo
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FIGURA 25 GASTO TOTAL EN SALUD EVOLUCIOacuteN
Privado Informacioacuten no disponible para 2016 Se supone un tamantildeo igual al del 2015Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)
cada derechohabiente dependiendo de la institucioacuten o subsistema al cualesteacute inscrito
241 GASTO PUacuteBLICO 53DEL GASTO TOTAL EN SALUD
En 2016 el gasto puacuteblico equivalente a 3 del Producto Interno Bruto (PIB)representoacute 53 del gasto total en salud 595mil 503millones de pesos ypara 2018 se estima que sea de 645mil 835millones de pesos un recortede 754 millones de pesos en teacuterminos reales Este gasto corresponde alque ejercen tanto gobiernos estatales como el gobierno federal13 En estaseccioacuten el gasto puacuteblico seraacute analizado de acuerdo con la institucioacuten oprograma ejecutor la condicioacuten de aseguramiento y por derechohabiente(per caacutepita)
EJECUTORES DEL GASTO EN SALUD Los agentes que integran el gasto puacuteblico de acuerdo con el Sistema Nacio-nal de Informacioacuten en Salud (SINAIS) son
IMSS Corresponde al gasto en atencioacuten a la salud y proviene delas aportaciones tripartitas (trabajador patroacuten y gobierno federal)(DGIS 2017)
13Ver Capiacutetulo 1 para mayor detalle de las proporciones de aportacioacuten
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ISSSTE Brinda servicios de salud a trabajadores al servicio del Esta-do Es financiado por las contribuciones del gobierno federal y delos servidores puacuteblicos (DGIS 2017)Pemex Se refiere al gasto destinado a brindar servicios meacutedicos alpersonal de Pemex (DGIS 2017)ISSFAM Se compone del gasto destinado a brindar atencioacuten meacutedicaa los integrantes de la Sedena y Semar Su financiamiento provienede las aportaciones del gobierno federal y de los integrantes de lasfuerzas armadas (DGIS 2017)ISSES Corresponde al gasto de las Instituciones de Seguridad Socialde las Entidades Federativas (ISSES) el cual es financiado por lasaportaciones de los gobiernos estatales y de los servidores puacuteblicosLos datos estaacuten disponibles a partir del antildeo 2012 (DGIS 2017)SSA Se refiere a los recursos que el gobierno federal asigna a la SSAramo 12 y que ella asigna a las unidades responsables oacuterganosdesconcentrados y descentralizados (DGIS 2017)FASSA Corresponde a las aportaciones federales para entidades ymunicipios del Ramo 33 (DGIS 2017)Gasto estatal Proviene de los recursos propios de las entidadesfederativas y que se destinan a los bienes y servicios de salud (DGIS2017)Semar Estaacute integrado por el gasto de los programas presupues-tarios de la funcioacuten salud a cargo de la Semar los cuales tienenla finalidad de atender necesidades de salud puacuteblica (DGIS 2017)Importante distinguir que corresponde a servicios dirigidos a lapoblacioacuten sin seguridad social y no a los servicios para las fuerzasarmadas ya que estos se brindan a traveacutes del ISSFAMSedena Estaacute integrado por el gasto de los programas presupues-tarios de la funcioacuten salud a cargo de la Sedena los cuales tienenla finalidad de atender necesidades de salud puacuteblica (DGIS 2017)Es importante distinguir que corresponde a servicios dirigidos a lapoblacioacuten sin seguridad social y no a los servicios para las fuerzasarmadas ya que estos se brindan a traveacutes del ISSFAMIMSS-Prospera Corresponde al presupuesto asignado a este pro-grama y proviene de tres fuentes aportaciones a seguridad social
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FIGURA 26 GASTO PUacuteBLICO EN SALUD ENTRE INSTITUCIONES Y PROGRAMAS
Resto Incluye el presupuesto de Pemex ISSES ISSFAM IMSS-Prospera Sedena y SemarFuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)
del ramo 19 recursos de la CNPSS que proviene de la SSA (ramo 12) yconvenios especiacuteficos con diversas comisiones de salud (DGIS 2017)
INSTITUCIONES O PROGRAMAS40 IMSS21 SSA
10 ESTADOS
Para responder a la pregunta sobre quieacuten gasta se utiliza la clasificacioacutenadministrativa en la cual se detallan las instituciones que ejercen el gastoen salud Se identifican 11 instituciones y programas de salud que suman algasto puacuteblico De acuerdo con su contribucioacuten porcentual como se observaen la figura 26 en 2016 el 40 del gasto puacuteblico corresponde al presupues-to del IMSS Le sigue la SSA con 21 (aquiacute se incluye el presupuesto del SPel cual representa 52 del total de la SSA y 11 del total del gasto puacuteblico)Destaca que el gasto estatal y el de las ISSES suman aproximadamente10 del gasto total en salud con tasas de crecimiento real de 2012 a 2015de 49 y 50 respectivamente
CONDICIOacuteN DE ASEGURAMIENTOASEGURADOS (57 DEL GASTO)
Y NO ASEGURADOS (43 DEL GASTO)El gasto puacuteblico en salud depende de la condicioacuten laboral de las personaspor lo que existe poblacioacuten asegurada como resultado de una relacioacuten la-boral y poblacioacuten no asegurada que es beneficiaria de programas de saludLa tasa de crecimiento promedio del gasto para poblacioacuten aseguradadurante el periodo de 2013 a 2018 es de 01 mientras que la de po-blacioacuten no asegurada es de 15 De tal forma la composicioacuten del gastocambioacute desde el antildeo 2000 cuando 68 del gasto puacuteblico se destinaba apoblacioacuten asegurada y 32 a poblacioacuten no asegurada En 2018 57 del gasto
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FIGURA 27 GASTO PUacuteBLICO EN SALUD EVOLUCIOacuteN POR INSTITUCIOacuteN Y PROGRAMAS
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)FIGURA 28 INSTITUCIONES DE SALUD CONDICIOacuteN DE ASEGURAMIENTO
SEDENA y SEMAR Corresponde a los programas que atienden necesidades de salud puacuteblica laatencioacuten a las fuerzas armadas se da a traveacutes del ISSFAMFuente Elaborado por el CIEP
se estima para la poblacioacuten asegurada y 43 para la poblacioacuten no aseguradaver figura 29
GASTO PER CAacutePITADECREMENTO PARA AFILIADOS
INCREMENTO PARA NO AFILIADOS
Contar con diferentes subsistemas de salud en los que cada uno atiendea poblaciones afiliadas diferentes considerando algunos translapes y conpresupuestos propios genera resultados desiguales Para identificar larelacioacuten del presupuesto puacuteblico en el beneficio teoacuterico de la poblacioacutenderechohabiente se calcula el gasto per caacutepita El cuadro 213muestra latendencia y el valor del gasto per caacutepita para los antildeos 2012 y 2016 El gasto
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FIGURA 29 GASTO PUacuteBLICO EN SALUD ASEGURADOS VS NO ASEGURADOS
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)CUADRO 213 GASTO PUacuteBLICO EN SALUD POR AFILIADO
PRECIOS 2016Institucioacuten Programa 2012 2016 CambioIMSS $ 3899 $ 3725 -45ISSSTE $ 4183 $ 4031 -36Pemex $ 11694 $ 8761 -251Seguro Popular $ 2795 $ 2852 20IMSS - Prospera $ 925 $ 913 -13Ninguna $ 2012 $ 4487 1230
Seguro Popular Incluye el presupuesto del FASSAPemex Incluye ISSFAMFuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)
per caacutepita del IMSS e ISSSTE se redujo en cambio el de SP y poblacioacutenno afiliada se incrementoacute14
242 GASTO PRIVADO 47DEL TOTAL
En 2016 47 del gasto total en salud corresponde al gasto privado 535mil599millones de pesos El gasto privado siguioacute una tendencia decrecienteen teacuterminos reales durante el periodo de 2007 a 2011 A partir de entonceseacuteste volvioacute a incrementarse15 En 2015 el gasto privado se conformoacute en14 Incluyendo el presupuesto de FASSA15A excepcioacuten de 2014
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FIGURA 210 GASTO PRIVADO EN SALUD EVOLUCIOacuteN Y COMPOSICIOacuteN
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)
855 del gasto de bolsillo en 113 del pago de cuotas y primas y en32 del gasto de las Instituciones Sin Fines de Lucro (ISFL)16 La figura 210presenta la composicioacuten del gasto privado donde se observa la reduccioacutende la participacioacuten del gasto de bolsillo y el incremento en el pago de primasde seguros
CUOTAS Y PRIMAS11 DEL GASTO PRIVADO
EN INCREMENTO
Las cuotas de recuperacioacuten se refieren al pago de los hogares para teneracceso a la atencioacuten y servicios meacutedicos por lo general puacuteblicos o de ISFL Latendencia del gasto por concepto de cuotas se ha mantenido estable duran-te el periodo de 2008 a 2015 en el que corresponde a 1 del gasto privadoen salud En cambio el pago de primas que corresponde al gasto de loshogares en seguros privados (DGIS 2015) ha incrementado su participacioacutende 7 a 10
ISFL3 DEL GASTO PRIVADO
CONSTANTE
Se refiere al gasto de las asociaciones no lucrativas que brindan serviciosde salud especiacuteficos a menor precio que el mercado privado de salud (DGIS2015) La participacioacuten de este gasto dentro de las erogaciones particularesse ha mantenido aproximadamente de 316Para 2016 los datos corresponden a estimaciones de acuerdo con las tasas de crecimientopromedio del pago de cuotas y primas de las ISFL y del gasto de los hogares reportadoen la Cuenta Sateacutelite del Sector Salud en Meacutexico (CSSSM)
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CUADRO 214 GASTO PRIVADO EN SALUD GASTO DE BOLSILLOPRECIOS 2016
Institucioacuten Programa 2012 2016 CambioIMSS $ 1811 $ 2116 169ISSSTE $ 3542 $ 3311 -65Pemex $ 1614 $ 2154 334Seguro Popular $ 1443 $ 1463 14IMSS - Prospera ND $ 933 NDNinguna $ 2024 $ 1948 -37
Seguro Popular Incluye el presupuesto del FASSAPemex Incluye ISSFAMFuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
GASTO DE BOLSILLO86 DEL GASTO PRIVADO
EN DECREMENTO
Corresponde al gasto que los hogares destinan a conceptos de salud incluyeatencioacuten meacutedica hospitalaria o medicamentos El gasto de bolsillo enpromedio y en teacuterminos reales se incrementoacute 24 de 2012 a 2016 Elcuadro 214 presenta los datos por institucioacuten y se observa que las personasafiliadas al SP a servicios de Pemex y al IMSS incrementaron su gasto debolsillo en 14 169 y 334 respectivamente En cambio las personasafiliadas al ISSSTE redujeron dicho gasto en 65 y las personas que noreportan afiliacioacuten alguna en 37
25 VISUALIZACIOacuteNDE LA CUS
Para explicar el cubo de la CUS del SNS es necesario considerar las tresdimensiones analizadas en este capiacutetulo y representadas en la figura 211Afiliacioacuten Otorgar acceso a los servicios de salud a la poblacioacutenEje x iquestquieacuten estaacute cubiertoGasto o seguridad financiera Evitar poner en riesgo la situacioacuteneconoacutemica de la persona debido al pago de la atencioacuten a la saludEje y iquestqueacute proporcioacuten de los costos estaacuten cubiertosServicios de atencioacuten capacidad y acceso Brindar los paquetesde salud (ie enfermedades o intervenciones) que demanden laspersonas considerando la situacioacuten sociodemograacutefica nacionalEje z iquestqueacute servicios estaacuten cubiertos
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DIMENSIOacuteN AFILIACIOacuteN En la figura 211 se resalta el eje x en color rojo y corresponde a la dimensioacutende afiliacioacuten de tal forma que si todas las personas estuvieran cubiertaspor una institucioacuten o programa de salud este eje estariacutea completo
DIMENSIOacuteN GASTO El eje y identificado con el color verde en la figura 211 corresponde al gastodestinado a la poblacioacuten del eje x con los servicios del eje y Esta variable esla que se considera para estimar si la poblacioacuten estaacute protegida ante gastosde salud que pudieran afectar su estabilidad financiera
DIMENSIOacuteN CAPACIDAD YACCESO
Resaltado en color azul el eje z en la figura 211 corresponde a los serviciosla capacidad y el acceso de las instituciones y programas de salud es deciraquiacute se incluyen las enfermedades o intervenciones de salud asiacute como losrecursos fiacutesicos y humanos a los que tiene acceso la persona afiliada
FIGURA 211 COBERTURA UNIVERSAL EN SALUD PRISMA TEOacuteRICO
Primera notaFuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2016)
VISUALIZACIOacuteN DE LA CUSEN MEacuteXICO
El prisma presentado en la figura 211 corresponde de manera teoacuterica a laCUS En teacuterminos de un SNS representa un sistema de salud cuya atencioacutense da por medio de una sola institucioacuten que cubre todos los servicios desalud con capacidad y accesos fiacutesicos y humanos oacuteptimos y con un gastosuficiente para evitar riesgos financieros de los hogaresLa figura 212 representa el avance de la CUS en Meacutexico y evidencia la frag-mentacioacuten del sistema de salud la heterogeneidad de la atencioacuten y latw ciepmx yt ciepmx fb ciepmx
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desigualdad en los recursos Cada cubo al interior representa una institu-cioacuten o programa de salud La diferencia entre ellos es que cada uno abarcadistinta poblacioacuten afiliada17 y diversos paquetes de servicios con su respecti-va capacidad fiacutesica y humana ademaacutes de tener su propio presupuesto elcual conduce a un gasto per caacutepita diferente por institucioacutenEl prisma del Sistema Nacional de Salud en Meacutexico (figura 212) muestra lafragmentacioacuten del sistema es decir existen tantos cubos como institucioneso programas de salud en Meacutexico
FIGURA 212 COBERTURA UNIVERSAL EN SALUD CASO MEXICANO
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017) DGIS (2016) CNPSS (2016) DGIS (2015)
26 CONCLUSIONES Cobertura y afiliacioacuten no son sinoacutenimos La afiliacioacuten universal es necesariapara alcanzar la cobertura universal en salud (CUS) Sin embargo eacutesta noes condicioacuten uacutenica Los paquetes de servicios entre instituciones deben sersimilares si lo que se desea es igualdad en el acceso a los servicios meacutedicosAlcanzar la afiliacioacuten y paquetes de atencioacuten universal no es suficiente parahablar de CUS Es necesario introducir la dimensioacuten presupuestaria y conello abordar la participacioacuten estatal dentro del gasto puacuteblico asiacute comopromover la discusioacuten respecto al incremento del gasto puacuteblico federalbuscando de esta forma reducir el gasto de bolsillo Un mayor gasto ensalud no necesariamente garantiza un mejor SNS Se requiere que el gastoen salud sea acorde a las necesidades de atencioacuten de su poblacioacuten17 Excepto el caso de las personas afiliadas tanto al SP como al IMSS
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El anaacutelisis de la CUS plasmada en este capiacutetulo corresponde al enfoqueteoacuterico de organizaciones internacionales En el siguiente capiacutetulo se analizala cobertura efectiva en donde se abordaraacute la poblacioacuten que ante unanecesidad de salud utiliza los servicios seguacuten su condicioacuten de salud asiacutecomo la cobertura efectiva seguacuten las valoraciones de calidad de los serviciosrecibidos
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BIBLIOGRAFIacuteACEMECE (2017) Clasificacioacuten Internacional de Enfermedades Disponible en httpswwwcampusvirtualsporg
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catalogo-de-beneficios-del-afiliado-al-seguro-popularConapo (2017) Proyecciones de la poblacioacuten 2010-2050 Disponibleen httpswwwgobmxconapoacciones-y-programas
proyecciones-de-la-poblacion-2010-2050DGIS (2015) Subsistema de Cuentas en Salud a Nivel Federal y Estatal Disponibleen httpwwwdgissaludgobmxcontenidosbasesdedatosda_sicuentas_gobmxhtml
DGIS (2016) Boletiacuten de Informacioacuten Estadiacutestica 2014 - 2015 Disponible en httpwwwdgissaludgobmxcontenidospublicacionesp_biehtml
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IMSS (2017b) Padecimientos atendidos por el imss 2016 base de datos Solicitud deinformacioacuten puacuteblica a traveacutes de la Plataforma Nacional de Transparencia httpswwwinfomexorgmxgobiernofederalhomeaction
INEGI (2016) Encuesta Intercensal 2015 Disponible en httpwwwbetainegiorgmxproyectosenchogaresespecialesintercensal
INEGI (2017) Encuesta Nacional de Ingresos y Gastos de los Hogares 2016 Dis-ponible en httpwwwbetainegiorgmxproyectosenchogaresregularesenighnc2016
INSP SSA (2017) Encuesta Nacional de Salud y Nutricioacuten 2016 Disponible en httpsensanutinspmxensanut2016indexphp
Meacutendez Meacutendez J S (2017) Afiliacioacuten uso y gasto ensalud Enigh 2016 Disponible en httpciepmx
afiliacion-uso-y-gasto-en-salud-enigh-2016OMS (2016) Clasificacioacuten estadiacutestica internacional de enfermedades y problemas rela-cionados con la salud deacutecima revisioacuten (cie-10) Disponible en httpwwwdgissaludgobmxcontenidoscemececindex_gobmxhtml
OMS (2018) Cobertura sanitaria universal Disponible en httpwwwwhointuniversal_health_coveragees
OMS BM (2015) Tracking Universal Health Coverage First Global Monitoring ReportDisponible en httpwwwwhointhealthinfouniversal_health_
coveragereport2015enOMS y el BM (2017) Tracking Universal Health Coverage 2017 Global MonitoringReport Disponible en httpwwwwhointhealthinfouniversal_
health_coveragereport2017en
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LAS DIMENSIONES DE LA CUSUN ENFOQUE DE
INTERVENCIONES Y SERVICIOS
El Universal Health Coverage Global Monitoring Report presenta el avance enCUS para 183 paiacuteses (OMS y el Banco Mundial (BM) 2017) El enfoque se hace atraveacutes de un grupo de intervenciones y servicios de salud que se consideranbaacutesicos o esenciales independientemente de sus condiciones demograacuteficasepidemioloacutegicas y econoacutemicas
MEacuteXICOAVANCE DE 76
En este sentido seguacuten la OMS y el BM (2017) Meacutexico alcanzoacute un indicadorde 76 catalogado como alto aunque con diferencias significativas porindicador Por ejemplo se calculoacute 94de cobertura en servicios de atencioacutenprenatal y 55 en tratamiento de Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH)
DIFERENCIAS DE LA CUSPOR LA FRAGMENTACIOacuteN DELSISTEMA NACIONAL DE SALUD
Las diferencias de cobertura no soacutelo se presentan por intervenciones oenfermedad tambieacuten por entidad federativa nivel de ingresos y especial-mente por instituciones o programas de atencioacuten a la salud De maneraparticular la fragmentacioacuten del Sistema Nacional de Salud (SNS) provocaque la historia de cada mexicano variacutee de acuerdo con la institucioacuten o pro-grama de salud al que tiene acceso (Centro de Investigacioacuten Econoacutemicay Presupuestaria AC (CIEP) 2018) Por lo tanto se requiere de un anaacutelisispara cada subsistema de salud1 en las tres dimensiones correspondientesAFILIACIOacuteN GASTO y SERVICIOS DE ATENCIOacuteN
AFILIACIOacuteN Y GASTOCONDICIONES NECESARIAS
MAS NO SUFICIENTES
Afiliar al 100 de la poblacioacuten a alguna institucioacuten o programa de saludes una condicioacuten necesaria mas no suficiente para el alcance de la CUSTampoco puede verse como un tema exclusivamente presupuestario Esun fenoacutemeno que implica la alineacioacuten de la inclusioacuten de las personas alos servicios de salud del financiamiento puacuteblico y privado para brindarlesatencioacuten asiacute como de los elementos fiacutesicos y humanos necesarios para parabrindar los servicios
ESTRUCTURADEL CAPIacuteTULO
La estructura de este capiacutetulo es la siguiente la seccioacuten 22 presenta elanaacutelisis de la afiliacioacuten la seccioacuten 23 aborda los servicios de salud o inter-venciones ademaacutes de la capacidad fiacutesica y humana en la seccioacuten 24 sedescribe la composicioacuten del gasto en salud la seccioacuten 25 delinea las dimen-siones de la CUS a traveacutes de un prisma finalmente la seccioacuten 26 presentalas conclusiones y comentarios del capiacutetulo21 Se utilizan de forma indistinta los teacuterminos subsistema institucioacuten o programa de salud2 Las solicitudes de informacioacuten realizadas a traveacutes de la Plataforma Nacional de Transpa-rencia (PNT) se muestran en la parte de Anexos
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CUADRO 21 POBLACIOacuteN POR INSTITUCIOacuteN DISCREPANCIAS ENTRE FUENTESNUacuteMERO DE AFILIADOS Y PORCENTA JE RESPECTO A LA POBLACIOacuteN NACIONAL
Institucioacuten Cifras oficiales2016EncuestaIntercensal2015 ENSANUT 2016 ENIGH 2016
IMSS 62237198 46837309 40227973 43387030(509) (392) (329) (353)
ISSSTE 13205535 9210801 8192323 6863444(108) (77) (67) (56)
ISSSTE estatal (En Otros) (En ISSSTE) 855914 1706119(07) (14)
Pemex 1956376 1374794 855914 1038712(16) (12) (07) (08)
Seguro Popular 54923952 59651757 53188961 55619469(449) (499) (435) (453)
IMSS-Propera 12227347 (En Otros) (ND) 1256038(100) (10)
Otros 4035025 5759399 2200923 1032322(33) (48) (18) (08)
No afiliados (ND) 20621597 16384645 21424924(173) (134) (175)
Total 151619107 143455658 121906653 132328058() (1220) (1200) (997) (1078)ND No disponible La fuente no presenta esta categoriacuteaOtros Incluye servicios privados de salud
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS)(2016a) Instituto Nacional de Estadiacutestica y Geografiacutea (INEGI) (2017) Instituto Nacional de SaludPuacuteblica (INSP) Secretariacutea de Salud (SSA) (2017) INEGI (2016) Consejo Nacional de Poblacioacuten (Conapo)(2017)
22 AMPLITUD DEAFILIACIOacuteN
La AFILIACIOacuteN es la primera dimensioacuten de anaacutelisis de la CUS Hace referenciaa la derechohabiencia de una persona a una institucioacuten de salud o a losinscritos oficialmente en un programa de salud
221 AFILIACIOacuteNDISCREPANCIAS ENTRE
FUENTES DE INFORMACIOacuteN
Existen discrepancias en las cifras de derechohabiencia seguacuten sea la fuen-te consultada El cuadro 21muestra las diferencias considerando cuatrofuentes las cifras oficiales reportadas en informes de las instituciones (IMSS2016a) la Encuesta Intercensal 2015 la Encuesta Nacional de Salud y Nu-tricioacuten (ENSANUT) 2016 y la Encuesta Nacional de Ingresos y Gastos de losHogares (ENIGH) 2016 De esta forma aunque las cifras oficiales reportanque 51 de la poblacioacuten es derechohabiente del IMSS y 47 es beneficiariodel Seguro Popular (SP) de acuerdo con la ENIGH la proporcioacuten de personasque se reconocen como afiliada es de 36 y 46 respectivamente
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FIGURA 22 DUPLICIDAD DE AFILIACIOacuteN IMSS ISSSTE Y SEGURO POPULAR
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
222 DUPLICIDADES DEAFILIACIOacuteN ENTRE
INSTITUCIONES
Las cifras oficiales de afiliacioacuten en salud no incluyen a la poblacioacuten noafiliada a alguna institucioacuten o programa de salud No obstante la afiliacioacutenreportada (IMSS 2016a INEGI 2017 INSP SSA 2017 INEGI 2016 Conapo 2017)suma 122 de la poblacioacuten proyectada por el Conapo en 2016 En cambiolas personas con afiliacioacuten autoreportada en la ENIGH suman 108 Para lasestimaciones de este capiacutetulo se utilizan los datos de la ENIGH 2016 ya queincluye las duplicidades de afiliacioacuten permite el anaacutelisis socioeconoacutemico yse aproxima maacutes a las cifras de poblacioacuten de Conapo
IMSS + ISSSTE + SPCONCENTRAN 86 DE LA
POBLACIOacuteN AFILIADA
El IMSS el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadoresdel Estado (ISSSTE) y el SP concentran 86 del total de poblacioacuten afiliada(INEGI 2017) La figura 22muestra dicha concentracioacuten ademaacutes de las du-plicidades existentes entre instituciones La duplicidad maacutes significativa sepresenta en las 6millones 262mil 251 de personas afiliadas al IMSS y alSP seguido de 1milloacuten 113mil 943 de personas afiliadas al SP y al programaIMSS-Prospera Existen 2millones 190mil 995 con doble afiliacioacuten en el restode las instituciones
223 CARACTERIZACIOacuteNSOCIOECONOacuteMICA DE LOS
AFILIADOS
A continuacioacuten se presenta la caracterizacioacuten de la poblacioacuten por subsis-tema de salud de acuerdo con el geacutenero las entidades en las que tienemayor o menor participacioacuten su grado maacuteximo de escolaridad (incluyendoestudiantes) y su decil de ingresotw ciepmx yt ciepmx fb ciepmx
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CUADRO 22 AFILIADOS SEGURO POPULAR CARACTERIZACIOacuteNVariable Descripcioacuten Derechohabientes TotalGeacutenero Hombre 25097907 451
Mujer 30521562 549Entidades + participacioacuten Edo Mex Ver Chis Pue 350
- participacioacuten BCS Col Ags Camp lt1 cada uno
EscolaridadSin escolaridad 4662203 84
Baacutesica 38819306 698Media superior 6999292 126Superior 2182734 39Posgrado 86758 02
Decil
I 12720398 229II 10384249 187III 8485437 153IV 7087041 127V 5454934 98VI 4275291 77VII 3071282 55VIII 2190818 39IX 1379323 25X 570696 10
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
SEGURO POPULAR455 DE LA POBLACIOacuteN
De acuerdo con la ENIGH 2016 es el programa con el mayor nuacutemero depoblacioacuten afiliada con 55millones 619mil 469 personas lo que representa455 de la poblacioacuten total El 549 de los afiliados son mujeres y el 451restante son hombresENTIDAD FEDERATIVA El 35 de los afiliados se encuentra en Estado de Meacutexi-co Veracruz Chiapas y Puebla en cambio entidades como Baja CaliforniaSur Colima Aguascalientes y Campeche tienen cada una menos de 1 delos afiliados al SPESCOLARIDAD Aproximadamente 70 de los afiliados al SP tiene un gradomaacuteximo de estudios de nivel baacutesico Maacutes de cuatro millones de afiliadosson beneficiarios sin escolaridad El 02 de los afiliados a este programatiene un nivel maacuteximo de posgradoDECIL En alineacioacuten con la poblacioacuten objetivo del SP 793 de los afiliadosse ubica en los cinco deciles de menores ingresos
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CUADRO 23 AFILIADOS IMSS CARACTERIZACIOacuteNVariable Descripcioacuten Derechohabientes TotalGeacutenero Hombre 21487377 495
Mujer 21899653 505Entidades + participacioacuten Edo Mex Cd Mex Jal NL 390
- participacioacuten Camp Col Tlax BCS lt1 cada uno
EscolaridadSin escolaridad 1771770 41
Baacutesica 22515020 519Media superior 9889453 228Superior 6952708 160Posgrado 604686 14
Decil
I 1044940 24II 2750862 63III 4009932 92IV 4716967 109V 5341923 123VI 5436207 125VII 5562189 128VIII 5569011 128IX 4826823 111X 4128176 95
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
IMSS36 DE LA POBLACIOacuteN
El cuadro 23 presenta la caracterizacioacuten de la poblacioacuten derechohabientedel IMSS con 43millones 387mil 030 personas equivalente a 3536 deltotal de la poblacioacuten Eacutesta se distribuye de manera similar entre hombres(495) y mujeres (505)ENTIDADES FEDERATIVAS Aproximadamente 40 de los derechohabientes seconcentra en Estado de Meacutexico Ciudad de Meacutexico Jalisco y Nuevo Leoacutencontrario a las entidades de Campeche Colima Tlaxcala y Baja CaliforniaSur que participan con menos de 1 cada uno de la poblacioacuten derechoha-bienteESCOLARIDAD En cuanto al grado maacuteximo de estudios 52 de los derecho-habientes del IMSS alcanza el nivel baacutesico seguido por 23 con nivel mediosuperior Soacutelo 14 de los derechohabientes tiene un grado maacuteximo deposgrado en contraste con 41 sin escolaridadDECIL En congruencia con el esquema del IMSS que estaacute dirigido a la po-blacioacuten con trabajo formal poco maacutes de 70 de los derechohabientes seubica en los cinco deciles de ingreso maacutes altotw ciepmx yt ciepmx fb ciepmx
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CUADRO 24 AFILIADOS ISSSTE CARACTERIZACIOacuteNVariable Descripcioacuten Derechohabientes TotalGeacutenero Hombre 2999677 437
Mujer 3863767 563Entidades + participacioacuten Edo Mex Cd Mex 280
- participacioacuten Col Camp lt1 cada uno
EscolaridadSin escolaridad 214322 31
Baacutesica 2507735 365Media superior 1328233 194Superior 2201165 321Posgrado 429759 63
Decil
I 37367 05II 150064 22III 179635 26IV 379067 55V 471600 69VI 620879 90VII 974671 142VIII 1151209 168IX 1493408 218X 1405544 205
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
ISSSTE56 DE LA POBLACIOacuteN
La caracterizacioacuten de la poblacioacuten derechohabiente del ISSSTE 6millones863 mil 444 personas lo que equivale a 56 de la poblacioacuten total sepresenta en el cuadro 24 El 563 de sus derechohabientes son mujeres yel 437 hombresENTIDAD FEDERATIVA El 28 de sus derechohabientes se concentra en Ciudadde Meacutexico y Estado de Meacutexico con 154 y 128 respectivamente Encambio en Colima se ubican 07 y en Campeche 09 de los afiliados delISSSTEESCOLARIDAD Los niveles maacuteximos de escolaridad de la poblacioacuten benefi-ciaria del ISSSTE corresponden a nivel baacutesico y superior con 365 y 321respectivamente Sobresale que soacutelo 63 de sus derechohabientes tieneun nivel maacuteximo de escolaridad de posgradoDECIL En congruencia con el nivel maacuteximo de escolaridad 732 de lapoblacioacuten beneficiaria del ISSSTE se ubica en los cuatro deciles de ingresomaacutes alto En contraste 177 de los derechohabientes se ubica en los cincodeciles de ingreso maacutes bajotw ciepmx yt ciepmx fb ciepmx
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CUADRO 25 AFILIADOS ISSSTE ESTATAL CARACTERIZACIOacuteNVariable Descripcioacuten Derechohabientes TotalGeacutenero Hombre 798539 468
Mujer 907580 532Entidades + participacioacuten Edo Mex 430
- participacioacuten 21 entidades lt1 cada uno
EscolaridadSin escolaridad 48444 28
Baacutesica 705595 414Media superior 353077 207Superior 452323 265Posgrado 83059 49
Decil
I 18578 11II 59127 35III 88199 52IV 132092 77V 203820 119VI 172994 101VII 215726 126VIII 307556 180IX 271286 159X 236741 139
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
ISSSTE ESTATAL14 DE LA POBLACIOacuteN
1milloacuten 706mil 119 personas se reportan afiliadas al ISSSTE estatal repre-sentando 14 de la poblacioacuten total Su distribucioacuten por geacutenero es de 468y 532 de hombres y mujeres respectivamenteENTIDAD FEDERATIVA El 43 de sus derechohabientes se ubica en Estado deMeacutexico seguido por Sonora con 106 y por Puebla con 94 En cam-bio 21 entidades federativas concentran menos de 1 cada una de losderechohabientes de estas institucionesESCOLARIDAD El 472 de la poblacioacuten beneficiaria del ISSSTE estatal registraun grado maacuteximo de estudios medios superiores y superiores El 414tiene educacioacuten baacutesica como grado maacuteximo de estudiosDECIL El 604 de la poblacioacuten derechohabiente del ISSSTE estatal se ubicaen los cuatro deciles de mayores ingresos
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CUADRO 26 AFILIADOS PEMEX SEDENA Y SEMAR CARACTERIZACIOacuteNVariable Descripcioacuten Derechohabientes TotalGeacutenero Hombre 501302 483
Mujer 537410 517Entidades + participacioacuten Ver Edo Mex 420
- participacioacuten 13 entidades lt1 cada uno
EscolaridadSin escolaridad 36873 35
Baacutesica 538950 519Media superior 251956 243Superior 141889 137Posgrado 22660 22
Decil
I 29796 29II 27795 27III 38359 37IV 50601 49V 81001 78VI 109145 105VII 125340 121VIII 202280 195IX 156937 151X 217458 209
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
PEMEX SEDENA Y SEMAR085 DE LA POBLACIOacuteN
1milloacuten 038mil 712 personas son derechohabientes de los servicios desalud de Petroacuteleos Mexicanos (Pemex) Secretariacutea de la Defensa Nacional(Sedena) y Secretariacutea de Marina (Semar) esto equivale a 085 del total de lapoblacioacuten con una distribucioacuten por geacuteneromuy similar 483 son hombresy 517mujeresENTIDAD FEDERATIVA El 246 de la poblacioacuten derechohabiente se ubica enVeracruz y 173 en Estado de Meacutexico sumando en conjunto 419 Encambio 13 entidades cuentan con 1 cada una de los derechohabientesde estos servicios de saludESCOLARIDAD El 519 de los derechohabientes de Pemex Sedena y Semartiene un grado maacuteximo de estudios de nivel baacutesico Ademaacutes la poblacioacutensin escolaridad es superior a la poblacioacuten con grado maacuteximo de posgradoDECIL La poblacioacuten derechohabiente de estas instituciones correspondeen 781 a los cinco deciles superiores de ingreso En contraste 219 seubica en los cinco deciles de ingreso maacutes bajo
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CUADRO 27 AFILIADOS IMSS-PROSPERA CARACTERIZACIOacuteNVariable Descripcioacuten Derechohabientes TotalGeacutenero Hombre 550907 439
Mujer 705131 561Entidades + participacioacuten Chis Ver 480
- participacioacuten 17 entidades lt1 cada uno
EscolaridadSin escolaridad 131800 105
Baacutesica 932846 743Media superior 132451 105Superior 14464 12Posgrado 3031 02
Decil
I 594295 473II 247053 197III 147204 117IV 111121 88V 64229 51VI 52278 42VII 12569 10VIII 11598 09IX 12936 10X 2755 02
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
IMSS - PROSPERA1 DE LA POBLACIOacuteN
La poblacioacuten que se reconoce beneficiaria del programa IMSS-Prospera esde 1milloacuten 256mil 038 personas equivalente a 1 de la poblacioacuten totaldonde 561 son mujeres y 439 son hombresENTIDAD FEDERATIVA El 481 de los afiliados a este programa se localizaen Chiapas y Veracruz con 344 y 136 respectivamente En contraste17 entidades cuentan con menos de 1 cada una de los afiliados a esteprograma Lo anterior en congruencia con la poblacioacuten a la que estaacute dirigidael programaESCOLARIDAD El 743 de los beneficiarios del programa tiene un gradomaacuteximo de estudios baacutesico Ademaacutes 105 se registra sin escolaridadDECIL Ya que el programa estaacute dirigido a poblacioacuten vulnerable 876 desus beneficiarios se ubica en los cuatro deciles de menores ingresos
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CUADRO 28 AFILIADOS EN OTRAS INSTITUCIONES CARACTERIZACIOacuteNVariable Descripcioacuten Derechohabientes TotalGeacutenero Hombre 512639 497
Mujer 519683 503Entidades + participacioacuten NL Chih 306
- participacioacuten 12 entidades lt1 cada uno
EscolaridadSin escolaridad 35987 35
Baacutesica 448272 434Media superior 189789 184Superior 270843 262Posgrado 48243 47
Decil
I 24891 24II 43244 42III 53070 51IV 79945 77V 65969 64VI 69198 67VII 104869 102VIII 138424 134IX 199141 193X 253571 246
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
OTRAS INSTITUCIONES08 DE LA POBLACIOacuteN
Se autoreportan 1milloacuten 032mil 322 personas afiliadas a otras institucio-nes puacuteblicas y privadas3 representa 08 de la poblacioacuten totalENTIDAD FEDERATIVA Nuevo Leoacuten (165) y Chihuahua (141) suman 306de la poblacioacuten afiliada a otras instituciones Otras entidades relevantes sonEstado de Meacutexico (9) Ciudad de Meacutexico (89) y Coahuila (8)ESCOLARIDAD Esta clasificacioacuten es la que tiene el menor nuacutemero de afiliadossin escolaridad 35mil 987 personas (35 de su total) Su poblacioacuten afilia-da se concentra en los niveles baacutesicos (434) superior (262) y mediasuperior (184)DECIL El 674 de la poblacioacuten afiliada a otra institucioacuten se ubica en loscuatro deciles de ingresos maacutes altos Cabe mencionar que esta relacioacutenno soacutelo es a traveacutes del ingreso Existen otros factores como la educacioacutennecesidad yo la oportunidad de acceso que definen la afiliacioacuten fuera delsector puacuteblico federal3 Se incluyen institutos estatales yo sindicales asociaciones civiles y cliacutenicas privadasentre otras fuera del sector puacuteblico federal
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CUADRO 29 NO AFILIADOS CARACTERIZACIOacuteNVariable Descripcioacuten Derechohabientes TotalGeacutenero Hombre 11697085 546
Mujer 9727839 454Entidades + participacioacuten Edo Mex Cd Mex Jal- 308
- participacioacuten 7 entidades lt1 cada uno
EscolaridadSin escolaridad 1318097 62
Baacutesica 11783569 55Media superior 4185541 195Superior 2664700 124Posgrado 219849 10
Decil
I 2552250 119II 2472509 115III 2519066 118IV 2459376 115V 2357108 110VI 2248316 105VII 1990413 93VIII 1589904 74IX 1693429 79X 1542553 72
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
NO AFILIADOS174 DE LA POBLACIOacuteN
21millones 424mil 924 personas responden no estar afiliadas a algunainstitucioacuten de salud puacuteblica o privada esto equivale a 174 de la poblacioacutentotalENTIDAD FEDERATIVA Estado de Meacutexico (137) Ciudad de Meacutexico (95) yJalisco (76) concentran 308 de la poblacioacuten no afiliada En cambioentidades como Zacatecas (09) Nayarit (09) Tlaxcala (08) Aguasca-lientes (08) Baja California Sur (05) Campeche (05) y Colima (05)participan con menor cantidad de poblacioacuten no afiliadaESCOLARIDAD Despueacutes del SP y el IMSS esta clasificacioacuten es la que concentrala mayor poblacioacuten sin escolaridad con 1 milloacuten 318 mil 097 personas El55 del total cuenta con un nivel maacuteximo de escolaridad baacutesicoDECIL Contrario a la distribucioacuten de la clasificacioacuten otras instituciones 58de la poblacioacuten no afiliada se concentra en los deciles de ingresos maacutesbajos
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23 AMPLITUD DEATENCIOacuteN
Los servicios de salud y capacidad de acceso que brinda el SNS son otradimensioacuten de anaacutelisis de la CUS Este marco teoacuterico refiere a la AMPLITUDDE ATENCIOacuteN de las intervenciones y enfermedades de salud a las que enteoriacutea y de acuerdo con la institucioacuten o programa de salud tiene acceso lapoblacioacuten afiliada De manera ampliada se considera la capacidad de accesocomo la disponibilidad de los recursos fiacutesicos y humanos que brindan elservicio de atencioacuten a la salud
231 ENFERMEDADES EINTERVENCIONES
CLASIFICACIOacuteN
Para conocer la cobertura en materia de diagnoacutesticos y enfermedades es ne-cesario contar con un sistema de informacioacuten basado en padecimientos conclasificaciones especiacuteficas que permitan su identificacioacuten almacenamientoagregacioacuten y otros procesos como la comparacioacuten entre paiacuteses y entre insti-tuciones (Centro Mexicano para la Clasificacioacuten de Enfermedades (CEMECE)2017)
CIECLASIFICACIOacuteN DE MORTALIDAD
ENFERMEDADES YOTROS PROBLEMAS DE SALUD
En este sentido la CLASIFICACIOacuteN ESTADIacuteSTICA INTERNACIONAL DE ENFERME-DADES Y PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA SALUD (CIE) permite conocer lascausas de mortalidad enfermedades y otros motivos de atencioacuten que afectana la poblacioacuten4 (CEMECE 2017) Eacutesta se ha actualizado hasta la versioacuten 10 lacual estaacute vigente y es utilizada en este documento5 Ahiacute se incluyen capiacutetulosgrupos categoriacuteas y subcategoriacuteas de enfermedades y se presenta una listade 12mil 396 subcategoriacuteas o diagnoacutesticos de enfermedades6 No obstanteal ser un listado internacional cada paiacutes tendraacute una mayor o menor presen-cia de las mismas de acuerdo con las condiciones de salud de su poblacioacuteny de su regioacuten
SUBCATEGORIacuteACAUSA O DIAGNOacuteSTICO
El concepto de subcategoriacutea hace referencia al nivel maacutes desglosado dela CIE y con este nivel se busca detallar la causa o diagnoacutestico especiacuteficode la enfermedad Por lo tanto enfermedad y subcategoriacutea hacen alusioacuten adiferentes conceptos (ejemplificado en el cuadro 210)
CIE + GBDCLASIFICACIOacuteN DE INTERVENCIONES
Ademaacutes de la CIE la OMS presenta una serie de listas auxiliares para facilitarel anaacutelisis por grupo de enfermedades El Global Burden of Disease (GBD)es una de las listas auxiliares que permite integrar cada una de las subcate-4 La responsabilidad de la coordinacioacuten de la CIE recae en la OMS El CEMECE adscrito a laSSA colabora en la promocioacuten y vigilancia del uso correcto de las clasificaciones5 Existen otras clasificaciones como la Clasificacioacuten Internacional del Funcionamientode la Discapacidad y de la Salud (CIF) desarrollada por la OMS y por la OrganizacioacutenPanamericana de la Salud (OPS)6 No son 12 mil 396 enfermedades ya que para una misma enfermedad hay variasintervenciones relacionadastw ciepmx yt ciepmx fb ciepmx
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CUADRO 210 CLASIFICACIOacuteN CIE ENFERMEDAD Y SUBCATEGORIacuteASE JEMPLO DIABETES MELLITUS INSULINODEPENDIENTE
Nombre ClaveDiabetes mellitus insulinodependienteDiabetes mellitus insulinodependiente con coma E100Diabetes mellitus insulinodependiente con cetoacidosis E101Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones renales E102Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones oftaacutelmicas E103Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones neuroloacutegicas E104Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones circulatorias perifeacutericas E105Diabetes mellitus insulinodependiente con otras complicaciones especificadas E106Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones muacuteltiples E107Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones no especificadas E108Diabetes mellitus insulinodependiente sin mencioacuten de complicacioacuten E109Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de OMS (2016)
goriacuteas de la CIE en cinco clasificaciones de diagnoacutesticos o intervenciones desalud de acuerdo con la enfermedad con la que estaacuten relacionadas7 Lasintervenciones de los paquetes de salud se dividen en maternas e infanti-les enfermedades transmisibles enfermedades no transmisibles causasexternas y salud puacuteblica (figura 23)ENFERMEDADES MATERNAS Se incluyen enfermedades con causas maternasafecciones originadas en el periodo perinatal y deficiencias de la nutricioacuten Al-gunos ejemplos de causas maternas son hemorragia obsteacutetrica infeccioacutenpuerperal edema y trastornos hipertensivos en el embarazo parto obstrui-do aborto y otras causas maternas Las afectaciones originadas en el periodoperinatal incluyen enfermedades por bajo peso al nacimiento y prematurezasfixia y trauma al nacimiento y otras causas perinatales En deficiencias dela nutricioacuten se incluyen enfermedades por desnutricioacuten caloacuterico proteacuteicadeficiencia de yodo deficiencia de vitamina A anemia ferropeacutenica y otrostrastornos nutricionalesENFERMEDADES TRANSMISIBLES Se refiere a las enfermedades infecciosas y pa-rasitarias e incluye tuberculosis enfermedades de transmisioacuten sexualVIHSIDA enfermedades infecciosas intestinales enfermedades preveniblespor vacunacioacuten meningitis hepatitis paludismo enfermedades tropicaleslepra dengue encefalitis japonesa tracoma infestaciones intestinales pornemaacutetodos infecciones respiratorias agudas bajas altas y otitis media7 La base de datos generada se encuentra disponible en el micrositio httpSaludEnMexicociepmx
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ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES Los grupos principales de las intervencionesque cubre son tumores malignos otros tumores diabetes mellitus otrasenfermedaes endoacutecrinas metaboacutelicas hematoloacutegicas e inmunoloacutegicas tras-tornos mentales y enfermedades del sistema nervioso enfermedades delos oacuterganos de los sentidos enfermedades cardiovasculares enfermedadesrespiratorias enfermedades digestivas enfermedades del sistema genito-urinario enfermedades de la piel enfermedades del sistema muacutesculo es-queleacutetico anomaliacuteas congeacutenitas y enfermedades dentalesCAUSAS EXTERNAS Aquiacute se incluyen las clasificaciones de accidentes y lesio-nes intencionales En accidentes cubre accidentes de traacutefico intoxicacionescaiacutedas accidentales exposicioacuten al fuego humo y llamas ahogamiento ysumersioacuten accidentales y otros accidentes En lesiones intencionales se in-cluyen suicidios agresiones guerra y conflictos armados y otras lesionesintencionales Ademaacutes se incluyen las causas mal definidasINTERVENCIONES PUacuteBLICAS Son intervenciones que influyen en el estado desalud de las personas pero que no se clasifican como una causa baacutesica dedefuncioacuten Aquiacute se incluye el examen meacutedico general control y examen derutina de nintildeos adolescentes adultos y adultos mayores otros exaacutemenesespeciacuteficos (ginecologiacutea oculares auditivos) vacuna contra la tuberculosis(BCG) teacutetanos difteria sarampioacuten hepatitis e influenza entre otras super-visioacuten de embarazo nacimientos y seguimiento postparto de rutina
232 ATENCIOacuteNDESIGUALDAD ENTRE
INSTITUCIONES
El cuadro 211muestra los resultados de las subcategoriacuteas de enfermedadesque cubre cada institucioacuten o programa de salud La informacioacuten corres-pondiente al IMSS se obtuvo por medio de solicitudes en la PNT Los datosdel ISSSTE y de Pemex se igualaron al total de subcategoriacuteas del IMSS8 ElCataacutelogo Universal de Servicios de Salud (CAUSES) presenta las intervencio-nes de SP con su clave CIE y las del programa IMSS-Prospera se consultaronen sus Reglas de Operacioacuten (ROP) El cuadro 211 muestra la desigualdadentre los paquetes de servicios de salud Particularmente en 2016 el IMSSofrecioacute un total de 8 mil subcategoriacuteas de distintas enfermedades a8 Tomando en cuenta el art 4 de la Ley del ISSSTE que establece que el Instituto debeproveer las condiciones necesarias para promover proteger y asegurar la salud de losderechohabientes Este debe brindar la atencioacuten a los padecimientos que se presentanen la derechohabiencia Para Pemex de acuerdo con la solicitud de informacioacuten seindica que los afiliados tienen cobertura completa para las patologiacuteas incluidas en laCIE-10 Finalmente para el Instituto de Seguridad Social de las Fuerzas Armadas deMeacutexico (ISSFAM) de acuerdo con el art 142 se establece conservar y preservar la salud nosoacutelo el bienestar fiacutesico y mental sino tambieacuten la ausencia de enfermedad
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FIGURA 23 ENFERMEDADES CLASIFICACIOacuteN POR INTERVENCIOacuteN
Fuente Elaborado por el CIEP
diferencia del SP con un total de mil 603 subcategoriacuteas y del progra-ma IMSS-Prospera con 50 subcategoriacuteas
PRIORIDADES DE ATENCIOacuteNENTRE INSTITUCIONES
Existe diferencia en las prioridades de atencioacuten seguacuten cada institucioacuten desalud Mientras 58 de las subcategoriacuteas del IMSS se concentran en lasenfermedades no transmisibles 78 de las subcategoriacuteas del programaIMSS-Prospera se clasifican como intervenciones de salud puacuteblica
233 CAPACIDAD Y ACCESORECURSOS FIacuteSICOS Y HUMANOS
Los recursos fiacutesicos y humanos se incluyen en la medicioacuten de la capacidadde acceso a los servicios de salud Se eligieron cuatro indicadores por insti-tucioacuten camas censables camas totales meacutedicos en contacto y personal deenfermeriacutea en contacto (figura 24)Lo anterior de acuerdo con las publica-ciones de la OMS asiacute como a la informacioacuten disponible Para el caacutelculo de losindicadores se utilizoacute la poblacioacuten afiliada autoreportada en la ENIGH 2016excepto para el caso de IMSS-Prospera ya que la poblacioacuten que se reconocecomo inscrita corresponde a 10 de la poblacioacuten adscrita seguacuten las fuentesoficiales
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CUADRO 211 DIAGNOacuteSTICOS E INTERVENCIONES CATAacuteLOGO POR INSTITUCIONES
Descripcioacuten IMSS ISSSTE Pemex SeguroPopular IMSS -ProsperaMaternas 651 - - 171 0Transmisibles 689 - - 330 0No transmisibles 4597 - - 705 4Causas externas 1499 - - 305 7Salud puacuteblica 564 - - 92 39Total 8000 8000 8000 1603 50
Pemex Incluye Sedena y Semar- No se obtuvo la informacioacuten solicitada desagregada por tipo de enfermedad para el ISSSTE yPemex (ver anexos)Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de OMS (2016) IMSS (2017b) Comisioacuten Nacional deProteccioacuten Social en Salud (CNPSS) (2016) IMSS (2017a)
FIGURA 24 CAPACIDAD Y ACCESO INDICADORES DE LA OMS
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de Direccioacuten General de Informacioacuten enSalud (DGIS) (2016) IMSS (2016b)
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CAMAS CENSABLESPEMEX CON 25ISSSTE CON 1
IMSS Y SP CON 07IMSS-PROSPERA CON 02
Mientras que el IMSS cuenta con 07 camas por cada mil derechohabientesPemex Sedena y Semar tienen 39 camas Destaca que la capacidad de camascensables es igual para IMSS y para el SP seguido por el ISSSTE con unacama por cada mil afiliados Por su parte las camas censables en IMSS-Prospera por cada mil personas adscritas es el indicador con el menorvalor igual a 02 camas Pemex brinda servicios de salud con un nuacutemero decamas censables de 25 camas por cada mil habitantes
CAMAS TOTALESPEMEX CON 37ISSSTE CON 16
SP CON 12IMSS CON 11
IMSS-PROSPERA CON 03
El IMSS y el SP cuentan con un nuacutemero de camas totales similar por cadamil derechohabientes con 11 y 12 respectivamente El valor maacutes bajo seregistra en IMSS-Prospera con 03 camas totales por cada mil personasadscritas El indicador para el ISSSTE se mantiene intermedio con 16 ca-mas por cada mil derechohabientes Pemex tiene 37 camas por cada milbeneficiarios
MEacuteDICOS EN CONTACTOPEMEX CON 72ISSSTE CON 30
SP CON 18IMSS CON 17
IMSS-PROSPERA CON 06
En promedio los paiacuteses de la Organizacioacuten para la Cooperacioacuten y el Desa-rrollo Econoacutemico (OCDE) cuentan con 33meacutedicos por cada mil habitantesSobresalen los indicadores de Pemex como los uacutenicos valores por encimadel promedio de la OCDE con 72meacutedicos por cada mil afiliados El indicadordel ISSSTE se ubica ligeramente por debajo del promedio internacional contres meacutedicos por cada mil afiliados Los valores maacutes bajos se presentanen el SP el IMSS e IMSS-Prospera con 18 17 y 06 meacutedicos por cada milafiliados respectivamente
PERSONAL DE ENFERMERIacuteAEN CONTACTOPEMEX CON 75ISSSTE CON 31SP CON 26
IMSS CON 23IMSS-PROSPERA CON 1
En este indicador se abre auacutenmaacutes la brecha entre la referencia internacionaly las cifras nacionales ademaacutes de mostrar una mayor variacioacuten entre insti-tuciones y programas de salud Pemex reporta 75 personas en atencioacuten deenfermeriacutea por cada mil afiliados seguido por el indicador del ISSSTE iguala 31 el SP con 26 por encima del IMSS que reporta 23 El valor inferiorvuelve a ser IMSS-Prospera con una persona en el aacuterea de enfermeriacutea porcada mil adscritos El valor de referencia internacional 91 personas en elaacuterea de enfermeriacutea por cada mil habitantes no es alcanzado por ningunainstitucioacuten o programa de salud en Meacutexico
INDICADOR GENERALDE CAPACIDAD
Y ACCESO40 CAPACIDAD FIacuteSICA60 CAPITAL HUMANO
Con la finalidad de ilustrar de manera conjunta los paquetes de servicios y losindicadores de capacidad fiacutesica y humana entre instituciones se genera unindicador general de capacidad y acceso Se asigna una ponderacioacuten de 40a la capacidad fiacutesica (20 a camas censables y 20 a consultorios) y 60 alcapital humano (30 a los meacutedicos y 30 al personal de enfermeriacutea) Seutiliza como referencia el promedio de los paiacuteses de la OCDE de tal formatw ciepmx yt ciepmx fb ciepmx
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CUADRO 212 CAPACIDAD Y ACCESO INDICADORES POR INSTITUCIONESPOR CADA 1000 DERECHOHABIENTES
Descripcioacuten OCDE IMSS ISSSTE Pemex SeguroPopular IMSS -ProsperaCamas censables 33 07 10 25 07 02Camas totales 48 11 16 37 12 03Meacutedicos 33 17 30 72 18 06Enfermeriacutea 91 23 31 75 26 1Indicador general 10 03 04 10 03 01Nota 1 Las variables se calcularon por cada 1000 habitantes para el caso de la OCDE y por cada1000 derechohabientes en el caso de las instituciones o programas
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2016) INEGI (2017)
que si la institucioacuten tiene un indicador que iguala o supera dicho promediose le asigna el 100 de la ponderacioacuten del indicador
24 RECURSOSFINANCIEROS
Otra dimensioacuten de la CUS corresponde al GASTO EN SALUD la cual hace re-ferencia a la seguridad financiera que busca evitar que el gasto que laspersonas realizan con fines de salud ponga en riesgo su situacioacuten econoacutemi-ca De manera maacutes especiacutefica esto representa el esfuerzo fiscal para que elgasto de bolsillo9 no se convierta en gasto catastroacutefico o empobrecedor10
FINANCIAMIENTOPUacuteBLICO Y PRIVADO
El financiamiento del gasto total en salud proviene de dos fuentes puacuteblica yprivada La primera corresponde al presupuesto que el gobierno ejerce atraveacutes de las instituciones y programas de salud puacuteblica la segunda provienede los bolsillos de los ciudadanos
INTERNACIONAL80 PUacuteBLICO 20 PRIVADO
MEacuteXICO52 PUacuteBLICO 48 PRIVADO
Con el objetivo de evitar que la poblacioacuten caiga en gastos catastroacuteficos oempobrecedores por motivos de salud (OMS BM 2015) la experiencia inter-nacional sugiere que el gasto total en este rubro debe seguir una tendencia8020 11 80 de gasto puacuteblico y 20 de gasto privado12 En Meacutexico 53 delgasto es puacuteblico y el restante 47 es privado Sin embargo la fragmenta-cioacuten del sistema de salud genera que esta composicioacuten sea diferente para9 Corresponde al gasto que realizan los hogares en las categoriacuteas relacionadas con la atencioacutena la salud (Meacutendez Meacutendez 2017)10Un hogar incurre en gasto catastroacutefico en salud cuando su gasto de bolsillo en salud representa30 o maacutes de su ingreso disponible (Meacutendez Meacutendez 2017)11 Un anaacutelisis maacutes detallado del contexto internacional se muestra en el Capiacutetulo 512 Considerando que la mayor parte del gasto privado es gasto de bolsillo
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FIGURA 25 GASTO TOTAL EN SALUD EVOLUCIOacuteN
Privado Informacioacuten no disponible para 2016 Se supone un tamantildeo igual al del 2015Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)
cada derechohabiente dependiendo de la institucioacuten o subsistema al cualesteacute inscrito
241 GASTO PUacuteBLICO 53DEL GASTO TOTAL EN SALUD
En 2016 el gasto puacuteblico equivalente a 3 del Producto Interno Bruto (PIB)representoacute 53 del gasto total en salud 595mil 503millones de pesos ypara 2018 se estima que sea de 645mil 835millones de pesos un recortede 754 millones de pesos en teacuterminos reales Este gasto corresponde alque ejercen tanto gobiernos estatales como el gobierno federal13 En estaseccioacuten el gasto puacuteblico seraacute analizado de acuerdo con la institucioacuten oprograma ejecutor la condicioacuten de aseguramiento y por derechohabiente(per caacutepita)
EJECUTORES DEL GASTO EN SALUD Los agentes que integran el gasto puacuteblico de acuerdo con el Sistema Nacio-nal de Informacioacuten en Salud (SINAIS) son
IMSS Corresponde al gasto en atencioacuten a la salud y proviene delas aportaciones tripartitas (trabajador patroacuten y gobierno federal)(DGIS 2017)
13Ver Capiacutetulo 1 para mayor detalle de las proporciones de aportacioacuten
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ISSSTE Brinda servicios de salud a trabajadores al servicio del Esta-do Es financiado por las contribuciones del gobierno federal y delos servidores puacuteblicos (DGIS 2017)Pemex Se refiere al gasto destinado a brindar servicios meacutedicos alpersonal de Pemex (DGIS 2017)ISSFAM Se compone del gasto destinado a brindar atencioacuten meacutedicaa los integrantes de la Sedena y Semar Su financiamiento provienede las aportaciones del gobierno federal y de los integrantes de lasfuerzas armadas (DGIS 2017)ISSES Corresponde al gasto de las Instituciones de Seguridad Socialde las Entidades Federativas (ISSES) el cual es financiado por lasaportaciones de los gobiernos estatales y de los servidores puacuteblicosLos datos estaacuten disponibles a partir del antildeo 2012 (DGIS 2017)SSA Se refiere a los recursos que el gobierno federal asigna a la SSAramo 12 y que ella asigna a las unidades responsables oacuterganosdesconcentrados y descentralizados (DGIS 2017)FASSA Corresponde a las aportaciones federales para entidades ymunicipios del Ramo 33 (DGIS 2017)Gasto estatal Proviene de los recursos propios de las entidadesfederativas y que se destinan a los bienes y servicios de salud (DGIS2017)Semar Estaacute integrado por el gasto de los programas presupues-tarios de la funcioacuten salud a cargo de la Semar los cuales tienenla finalidad de atender necesidades de salud puacuteblica (DGIS 2017)Importante distinguir que corresponde a servicios dirigidos a lapoblacioacuten sin seguridad social y no a los servicios para las fuerzasarmadas ya que estos se brindan a traveacutes del ISSFAMSedena Estaacute integrado por el gasto de los programas presupues-tarios de la funcioacuten salud a cargo de la Sedena los cuales tienenla finalidad de atender necesidades de salud puacuteblica (DGIS 2017)Es importante distinguir que corresponde a servicios dirigidos a lapoblacioacuten sin seguridad social y no a los servicios para las fuerzasarmadas ya que estos se brindan a traveacutes del ISSFAMIMSS-Prospera Corresponde al presupuesto asignado a este pro-grama y proviene de tres fuentes aportaciones a seguridad social
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FIGURA 26 GASTO PUacuteBLICO EN SALUD ENTRE INSTITUCIONES Y PROGRAMAS
Resto Incluye el presupuesto de Pemex ISSES ISSFAM IMSS-Prospera Sedena y SemarFuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)
del ramo 19 recursos de la CNPSS que proviene de la SSA (ramo 12) yconvenios especiacuteficos con diversas comisiones de salud (DGIS 2017)
INSTITUCIONES O PROGRAMAS40 IMSS21 SSA
10 ESTADOS
Para responder a la pregunta sobre quieacuten gasta se utiliza la clasificacioacutenadministrativa en la cual se detallan las instituciones que ejercen el gastoen salud Se identifican 11 instituciones y programas de salud que suman algasto puacuteblico De acuerdo con su contribucioacuten porcentual como se observaen la figura 26 en 2016 el 40 del gasto puacuteblico corresponde al presupues-to del IMSS Le sigue la SSA con 21 (aquiacute se incluye el presupuesto del SPel cual representa 52 del total de la SSA y 11 del total del gasto puacuteblico)Destaca que el gasto estatal y el de las ISSES suman aproximadamente10 del gasto total en salud con tasas de crecimiento real de 2012 a 2015de 49 y 50 respectivamente
CONDICIOacuteN DE ASEGURAMIENTOASEGURADOS (57 DEL GASTO)
Y NO ASEGURADOS (43 DEL GASTO)El gasto puacuteblico en salud depende de la condicioacuten laboral de las personaspor lo que existe poblacioacuten asegurada como resultado de una relacioacuten la-boral y poblacioacuten no asegurada que es beneficiaria de programas de saludLa tasa de crecimiento promedio del gasto para poblacioacuten aseguradadurante el periodo de 2013 a 2018 es de 01 mientras que la de po-blacioacuten no asegurada es de 15 De tal forma la composicioacuten del gastocambioacute desde el antildeo 2000 cuando 68 del gasto puacuteblico se destinaba apoblacioacuten asegurada y 32 a poblacioacuten no asegurada En 2018 57 del gasto
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FIGURA 27 GASTO PUacuteBLICO EN SALUD EVOLUCIOacuteN POR INSTITUCIOacuteN Y PROGRAMAS
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)FIGURA 28 INSTITUCIONES DE SALUD CONDICIOacuteN DE ASEGURAMIENTO
SEDENA y SEMAR Corresponde a los programas que atienden necesidades de salud puacuteblica laatencioacuten a las fuerzas armadas se da a traveacutes del ISSFAMFuente Elaborado por el CIEP
se estima para la poblacioacuten asegurada y 43 para la poblacioacuten no aseguradaver figura 29
GASTO PER CAacutePITADECREMENTO PARA AFILIADOS
INCREMENTO PARA NO AFILIADOS
Contar con diferentes subsistemas de salud en los que cada uno atiendea poblaciones afiliadas diferentes considerando algunos translapes y conpresupuestos propios genera resultados desiguales Para identificar larelacioacuten del presupuesto puacuteblico en el beneficio teoacuterico de la poblacioacutenderechohabiente se calcula el gasto per caacutepita El cuadro 213muestra latendencia y el valor del gasto per caacutepita para los antildeos 2012 y 2016 El gasto
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FIGURA 29 GASTO PUacuteBLICO EN SALUD ASEGURADOS VS NO ASEGURADOS
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)CUADRO 213 GASTO PUacuteBLICO EN SALUD POR AFILIADO
PRECIOS 2016Institucioacuten Programa 2012 2016 CambioIMSS $ 3899 $ 3725 -45ISSSTE $ 4183 $ 4031 -36Pemex $ 11694 $ 8761 -251Seguro Popular $ 2795 $ 2852 20IMSS - Prospera $ 925 $ 913 -13Ninguna $ 2012 $ 4487 1230
Seguro Popular Incluye el presupuesto del FASSAPemex Incluye ISSFAMFuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)
per caacutepita del IMSS e ISSSTE se redujo en cambio el de SP y poblacioacutenno afiliada se incrementoacute14
242 GASTO PRIVADO 47DEL TOTAL
En 2016 47 del gasto total en salud corresponde al gasto privado 535mil599millones de pesos El gasto privado siguioacute una tendencia decrecienteen teacuterminos reales durante el periodo de 2007 a 2011 A partir de entonceseacuteste volvioacute a incrementarse15 En 2015 el gasto privado se conformoacute en14 Incluyendo el presupuesto de FASSA15A excepcioacuten de 2014
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FIGURA 210 GASTO PRIVADO EN SALUD EVOLUCIOacuteN Y COMPOSICIOacuteN
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)
855 del gasto de bolsillo en 113 del pago de cuotas y primas y en32 del gasto de las Instituciones Sin Fines de Lucro (ISFL)16 La figura 210presenta la composicioacuten del gasto privado donde se observa la reduccioacutende la participacioacuten del gasto de bolsillo y el incremento en el pago de primasde seguros
CUOTAS Y PRIMAS11 DEL GASTO PRIVADO
EN INCREMENTO
Las cuotas de recuperacioacuten se refieren al pago de los hogares para teneracceso a la atencioacuten y servicios meacutedicos por lo general puacuteblicos o de ISFL Latendencia del gasto por concepto de cuotas se ha mantenido estable duran-te el periodo de 2008 a 2015 en el que corresponde a 1 del gasto privadoen salud En cambio el pago de primas que corresponde al gasto de loshogares en seguros privados (DGIS 2015) ha incrementado su participacioacutende 7 a 10
ISFL3 DEL GASTO PRIVADO
CONSTANTE
Se refiere al gasto de las asociaciones no lucrativas que brindan serviciosde salud especiacuteficos a menor precio que el mercado privado de salud (DGIS2015) La participacioacuten de este gasto dentro de las erogaciones particularesse ha mantenido aproximadamente de 316Para 2016 los datos corresponden a estimaciones de acuerdo con las tasas de crecimientopromedio del pago de cuotas y primas de las ISFL y del gasto de los hogares reportadoen la Cuenta Sateacutelite del Sector Salud en Meacutexico (CSSSM)
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CUADRO 214 GASTO PRIVADO EN SALUD GASTO DE BOLSILLOPRECIOS 2016
Institucioacuten Programa 2012 2016 CambioIMSS $ 1811 $ 2116 169ISSSTE $ 3542 $ 3311 -65Pemex $ 1614 $ 2154 334Seguro Popular $ 1443 $ 1463 14IMSS - Prospera ND $ 933 NDNinguna $ 2024 $ 1948 -37
Seguro Popular Incluye el presupuesto del FASSAPemex Incluye ISSFAMFuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
GASTO DE BOLSILLO86 DEL GASTO PRIVADO
EN DECREMENTO
Corresponde al gasto que los hogares destinan a conceptos de salud incluyeatencioacuten meacutedica hospitalaria o medicamentos El gasto de bolsillo enpromedio y en teacuterminos reales se incrementoacute 24 de 2012 a 2016 Elcuadro 214 presenta los datos por institucioacuten y se observa que las personasafiliadas al SP a servicios de Pemex y al IMSS incrementaron su gasto debolsillo en 14 169 y 334 respectivamente En cambio las personasafiliadas al ISSSTE redujeron dicho gasto en 65 y las personas que noreportan afiliacioacuten alguna en 37
25 VISUALIZACIOacuteNDE LA CUS
Para explicar el cubo de la CUS del SNS es necesario considerar las tresdimensiones analizadas en este capiacutetulo y representadas en la figura 211Afiliacioacuten Otorgar acceso a los servicios de salud a la poblacioacutenEje x iquestquieacuten estaacute cubiertoGasto o seguridad financiera Evitar poner en riesgo la situacioacuteneconoacutemica de la persona debido al pago de la atencioacuten a la saludEje y iquestqueacute proporcioacuten de los costos estaacuten cubiertosServicios de atencioacuten capacidad y acceso Brindar los paquetesde salud (ie enfermedades o intervenciones) que demanden laspersonas considerando la situacioacuten sociodemograacutefica nacionalEje z iquestqueacute servicios estaacuten cubiertos
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DIMENSIOacuteN AFILIACIOacuteN En la figura 211 se resalta el eje x en color rojo y corresponde a la dimensioacutende afiliacioacuten de tal forma que si todas las personas estuvieran cubiertaspor una institucioacuten o programa de salud este eje estariacutea completo
DIMENSIOacuteN GASTO El eje y identificado con el color verde en la figura 211 corresponde al gastodestinado a la poblacioacuten del eje x con los servicios del eje y Esta variable esla que se considera para estimar si la poblacioacuten estaacute protegida ante gastosde salud que pudieran afectar su estabilidad financiera
DIMENSIOacuteN CAPACIDAD YACCESO
Resaltado en color azul el eje z en la figura 211 corresponde a los serviciosla capacidad y el acceso de las instituciones y programas de salud es deciraquiacute se incluyen las enfermedades o intervenciones de salud asiacute como losrecursos fiacutesicos y humanos a los que tiene acceso la persona afiliada
FIGURA 211 COBERTURA UNIVERSAL EN SALUD PRISMA TEOacuteRICO
Primera notaFuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2016)
VISUALIZACIOacuteN DE LA CUSEN MEacuteXICO
El prisma presentado en la figura 211 corresponde de manera teoacuterica a laCUS En teacuterminos de un SNS representa un sistema de salud cuya atencioacutense da por medio de una sola institucioacuten que cubre todos los servicios desalud con capacidad y accesos fiacutesicos y humanos oacuteptimos y con un gastosuficiente para evitar riesgos financieros de los hogaresLa figura 212 representa el avance de la CUS en Meacutexico y evidencia la frag-mentacioacuten del sistema de salud la heterogeneidad de la atencioacuten y latw ciepmx yt ciepmx fb ciepmx
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desigualdad en los recursos Cada cubo al interior representa una institu-cioacuten o programa de salud La diferencia entre ellos es que cada uno abarcadistinta poblacioacuten afiliada17 y diversos paquetes de servicios con su respecti-va capacidad fiacutesica y humana ademaacutes de tener su propio presupuesto elcual conduce a un gasto per caacutepita diferente por institucioacutenEl prisma del Sistema Nacional de Salud en Meacutexico (figura 212) muestra lafragmentacioacuten del sistema es decir existen tantos cubos como institucioneso programas de salud en Meacutexico
FIGURA 212 COBERTURA UNIVERSAL EN SALUD CASO MEXICANO
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017) DGIS (2016) CNPSS (2016) DGIS (2015)
26 CONCLUSIONES Cobertura y afiliacioacuten no son sinoacutenimos La afiliacioacuten universal es necesariapara alcanzar la cobertura universal en salud (CUS) Sin embargo eacutesta noes condicioacuten uacutenica Los paquetes de servicios entre instituciones deben sersimilares si lo que se desea es igualdad en el acceso a los servicios meacutedicosAlcanzar la afiliacioacuten y paquetes de atencioacuten universal no es suficiente parahablar de CUS Es necesario introducir la dimensioacuten presupuestaria y conello abordar la participacioacuten estatal dentro del gasto puacuteblico asiacute comopromover la discusioacuten respecto al incremento del gasto puacuteblico federalbuscando de esta forma reducir el gasto de bolsillo Un mayor gasto ensalud no necesariamente garantiza un mejor SNS Se requiere que el gastoen salud sea acorde a las necesidades de atencioacuten de su poblacioacuten17 Excepto el caso de las personas afiliadas tanto al SP como al IMSS
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El anaacutelisis de la CUS plasmada en este capiacutetulo corresponde al enfoqueteoacuterico de organizaciones internacionales En el siguiente capiacutetulo se analizala cobertura efectiva en donde se abordaraacute la poblacioacuten que ante unanecesidad de salud utiliza los servicios seguacuten su condicioacuten de salud asiacutecomo la cobertura efectiva seguacuten las valoraciones de calidad de los serviciosrecibidos
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health_coveragereport2017en
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CUADRO 21 POBLACIOacuteN POR INSTITUCIOacuteN DISCREPANCIAS ENTRE FUENTESNUacuteMERO DE AFILIADOS Y PORCENTA JE RESPECTO A LA POBLACIOacuteN NACIONAL
Institucioacuten Cifras oficiales2016EncuestaIntercensal2015 ENSANUT 2016 ENIGH 2016
IMSS 62237198 46837309 40227973 43387030(509) (392) (329) (353)
ISSSTE 13205535 9210801 8192323 6863444(108) (77) (67) (56)
ISSSTE estatal (En Otros) (En ISSSTE) 855914 1706119(07) (14)
Pemex 1956376 1374794 855914 1038712(16) (12) (07) (08)
Seguro Popular 54923952 59651757 53188961 55619469(449) (499) (435) (453)
IMSS-Propera 12227347 (En Otros) (ND) 1256038(100) (10)
Otros 4035025 5759399 2200923 1032322(33) (48) (18) (08)
No afiliados (ND) 20621597 16384645 21424924(173) (134) (175)
Total 151619107 143455658 121906653 132328058() (1220) (1200) (997) (1078)ND No disponible La fuente no presenta esta categoriacuteaOtros Incluye servicios privados de salud
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS)(2016a) Instituto Nacional de Estadiacutestica y Geografiacutea (INEGI) (2017) Instituto Nacional de SaludPuacuteblica (INSP) Secretariacutea de Salud (SSA) (2017) INEGI (2016) Consejo Nacional de Poblacioacuten (Conapo)(2017)
22 AMPLITUD DEAFILIACIOacuteN
La AFILIACIOacuteN es la primera dimensioacuten de anaacutelisis de la CUS Hace referenciaa la derechohabiencia de una persona a una institucioacuten de salud o a losinscritos oficialmente en un programa de salud
221 AFILIACIOacuteNDISCREPANCIAS ENTRE
FUENTES DE INFORMACIOacuteN
Existen discrepancias en las cifras de derechohabiencia seguacuten sea la fuen-te consultada El cuadro 21muestra las diferencias considerando cuatrofuentes las cifras oficiales reportadas en informes de las instituciones (IMSS2016a) la Encuesta Intercensal 2015 la Encuesta Nacional de Salud y Nu-tricioacuten (ENSANUT) 2016 y la Encuesta Nacional de Ingresos y Gastos de losHogares (ENIGH) 2016 De esta forma aunque las cifras oficiales reportanque 51 de la poblacioacuten es derechohabiente del IMSS y 47 es beneficiariodel Seguro Popular (SP) de acuerdo con la ENIGH la proporcioacuten de personasque se reconocen como afiliada es de 36 y 46 respectivamente
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FIGURA 22 DUPLICIDAD DE AFILIACIOacuteN IMSS ISSSTE Y SEGURO POPULAR
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
222 DUPLICIDADES DEAFILIACIOacuteN ENTRE
INSTITUCIONES
Las cifras oficiales de afiliacioacuten en salud no incluyen a la poblacioacuten noafiliada a alguna institucioacuten o programa de salud No obstante la afiliacioacutenreportada (IMSS 2016a INEGI 2017 INSP SSA 2017 INEGI 2016 Conapo 2017)suma 122 de la poblacioacuten proyectada por el Conapo en 2016 En cambiolas personas con afiliacioacuten autoreportada en la ENIGH suman 108 Para lasestimaciones de este capiacutetulo se utilizan los datos de la ENIGH 2016 ya queincluye las duplicidades de afiliacioacuten permite el anaacutelisis socioeconoacutemico yse aproxima maacutes a las cifras de poblacioacuten de Conapo
IMSS + ISSSTE + SPCONCENTRAN 86 DE LA
POBLACIOacuteN AFILIADA
El IMSS el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadoresdel Estado (ISSSTE) y el SP concentran 86 del total de poblacioacuten afiliada(INEGI 2017) La figura 22muestra dicha concentracioacuten ademaacutes de las du-plicidades existentes entre instituciones La duplicidad maacutes significativa sepresenta en las 6millones 262mil 251 de personas afiliadas al IMSS y alSP seguido de 1milloacuten 113mil 943 de personas afiliadas al SP y al programaIMSS-Prospera Existen 2millones 190mil 995 con doble afiliacioacuten en el restode las instituciones
223 CARACTERIZACIOacuteNSOCIOECONOacuteMICA DE LOS
AFILIADOS
A continuacioacuten se presenta la caracterizacioacuten de la poblacioacuten por subsis-tema de salud de acuerdo con el geacutenero las entidades en las que tienemayor o menor participacioacuten su grado maacuteximo de escolaridad (incluyendoestudiantes) y su decil de ingresotw ciepmx yt ciepmx fb ciepmx
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CUADRO 22 AFILIADOS SEGURO POPULAR CARACTERIZACIOacuteNVariable Descripcioacuten Derechohabientes TotalGeacutenero Hombre 25097907 451
Mujer 30521562 549Entidades + participacioacuten Edo Mex Ver Chis Pue 350
- participacioacuten BCS Col Ags Camp lt1 cada uno
EscolaridadSin escolaridad 4662203 84
Baacutesica 38819306 698Media superior 6999292 126Superior 2182734 39Posgrado 86758 02
Decil
I 12720398 229II 10384249 187III 8485437 153IV 7087041 127V 5454934 98VI 4275291 77VII 3071282 55VIII 2190818 39IX 1379323 25X 570696 10
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
SEGURO POPULAR455 DE LA POBLACIOacuteN
De acuerdo con la ENIGH 2016 es el programa con el mayor nuacutemero depoblacioacuten afiliada con 55millones 619mil 469 personas lo que representa455 de la poblacioacuten total El 549 de los afiliados son mujeres y el 451restante son hombresENTIDAD FEDERATIVA El 35 de los afiliados se encuentra en Estado de Meacutexi-co Veracruz Chiapas y Puebla en cambio entidades como Baja CaliforniaSur Colima Aguascalientes y Campeche tienen cada una menos de 1 delos afiliados al SPESCOLARIDAD Aproximadamente 70 de los afiliados al SP tiene un gradomaacuteximo de estudios de nivel baacutesico Maacutes de cuatro millones de afiliadosson beneficiarios sin escolaridad El 02 de los afiliados a este programatiene un nivel maacuteximo de posgradoDECIL En alineacioacuten con la poblacioacuten objetivo del SP 793 de los afiliadosse ubica en los cinco deciles de menores ingresos
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CUADRO 23 AFILIADOS IMSS CARACTERIZACIOacuteNVariable Descripcioacuten Derechohabientes TotalGeacutenero Hombre 21487377 495
Mujer 21899653 505Entidades + participacioacuten Edo Mex Cd Mex Jal NL 390
- participacioacuten Camp Col Tlax BCS lt1 cada uno
EscolaridadSin escolaridad 1771770 41
Baacutesica 22515020 519Media superior 9889453 228Superior 6952708 160Posgrado 604686 14
Decil
I 1044940 24II 2750862 63III 4009932 92IV 4716967 109V 5341923 123VI 5436207 125VII 5562189 128VIII 5569011 128IX 4826823 111X 4128176 95
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
IMSS36 DE LA POBLACIOacuteN
El cuadro 23 presenta la caracterizacioacuten de la poblacioacuten derechohabientedel IMSS con 43millones 387mil 030 personas equivalente a 3536 deltotal de la poblacioacuten Eacutesta se distribuye de manera similar entre hombres(495) y mujeres (505)ENTIDADES FEDERATIVAS Aproximadamente 40 de los derechohabientes seconcentra en Estado de Meacutexico Ciudad de Meacutexico Jalisco y Nuevo Leoacutencontrario a las entidades de Campeche Colima Tlaxcala y Baja CaliforniaSur que participan con menos de 1 cada uno de la poblacioacuten derechoha-bienteESCOLARIDAD En cuanto al grado maacuteximo de estudios 52 de los derecho-habientes del IMSS alcanza el nivel baacutesico seguido por 23 con nivel mediosuperior Soacutelo 14 de los derechohabientes tiene un grado maacuteximo deposgrado en contraste con 41 sin escolaridadDECIL En congruencia con el esquema del IMSS que estaacute dirigido a la po-blacioacuten con trabajo formal poco maacutes de 70 de los derechohabientes seubica en los cinco deciles de ingreso maacutes altotw ciepmx yt ciepmx fb ciepmx
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CUADRO 24 AFILIADOS ISSSTE CARACTERIZACIOacuteNVariable Descripcioacuten Derechohabientes TotalGeacutenero Hombre 2999677 437
Mujer 3863767 563Entidades + participacioacuten Edo Mex Cd Mex 280
- participacioacuten Col Camp lt1 cada uno
EscolaridadSin escolaridad 214322 31
Baacutesica 2507735 365Media superior 1328233 194Superior 2201165 321Posgrado 429759 63
Decil
I 37367 05II 150064 22III 179635 26IV 379067 55V 471600 69VI 620879 90VII 974671 142VIII 1151209 168IX 1493408 218X 1405544 205
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
ISSSTE56 DE LA POBLACIOacuteN
La caracterizacioacuten de la poblacioacuten derechohabiente del ISSSTE 6millones863 mil 444 personas lo que equivale a 56 de la poblacioacuten total sepresenta en el cuadro 24 El 563 de sus derechohabientes son mujeres yel 437 hombresENTIDAD FEDERATIVA El 28 de sus derechohabientes se concentra en Ciudadde Meacutexico y Estado de Meacutexico con 154 y 128 respectivamente Encambio en Colima se ubican 07 y en Campeche 09 de los afiliados delISSSTEESCOLARIDAD Los niveles maacuteximos de escolaridad de la poblacioacuten benefi-ciaria del ISSSTE corresponden a nivel baacutesico y superior con 365 y 321respectivamente Sobresale que soacutelo 63 de sus derechohabientes tieneun nivel maacuteximo de escolaridad de posgradoDECIL En congruencia con el nivel maacuteximo de escolaridad 732 de lapoblacioacuten beneficiaria del ISSSTE se ubica en los cuatro deciles de ingresomaacutes alto En contraste 177 de los derechohabientes se ubica en los cincodeciles de ingreso maacutes bajotw ciepmx yt ciepmx fb ciepmx
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CUADRO 25 AFILIADOS ISSSTE ESTATAL CARACTERIZACIOacuteNVariable Descripcioacuten Derechohabientes TotalGeacutenero Hombre 798539 468
Mujer 907580 532Entidades + participacioacuten Edo Mex 430
- participacioacuten 21 entidades lt1 cada uno
EscolaridadSin escolaridad 48444 28
Baacutesica 705595 414Media superior 353077 207Superior 452323 265Posgrado 83059 49
Decil
I 18578 11II 59127 35III 88199 52IV 132092 77V 203820 119VI 172994 101VII 215726 126VIII 307556 180IX 271286 159X 236741 139
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
ISSSTE ESTATAL14 DE LA POBLACIOacuteN
1milloacuten 706mil 119 personas se reportan afiliadas al ISSSTE estatal repre-sentando 14 de la poblacioacuten total Su distribucioacuten por geacutenero es de 468y 532 de hombres y mujeres respectivamenteENTIDAD FEDERATIVA El 43 de sus derechohabientes se ubica en Estado deMeacutexico seguido por Sonora con 106 y por Puebla con 94 En cam-bio 21 entidades federativas concentran menos de 1 cada una de losderechohabientes de estas institucionesESCOLARIDAD El 472 de la poblacioacuten beneficiaria del ISSSTE estatal registraun grado maacuteximo de estudios medios superiores y superiores El 414tiene educacioacuten baacutesica como grado maacuteximo de estudiosDECIL El 604 de la poblacioacuten derechohabiente del ISSSTE estatal se ubicaen los cuatro deciles de mayores ingresos
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CUADRO 26 AFILIADOS PEMEX SEDENA Y SEMAR CARACTERIZACIOacuteNVariable Descripcioacuten Derechohabientes TotalGeacutenero Hombre 501302 483
Mujer 537410 517Entidades + participacioacuten Ver Edo Mex 420
- participacioacuten 13 entidades lt1 cada uno
EscolaridadSin escolaridad 36873 35
Baacutesica 538950 519Media superior 251956 243Superior 141889 137Posgrado 22660 22
Decil
I 29796 29II 27795 27III 38359 37IV 50601 49V 81001 78VI 109145 105VII 125340 121VIII 202280 195IX 156937 151X 217458 209
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
PEMEX SEDENA Y SEMAR085 DE LA POBLACIOacuteN
1milloacuten 038mil 712 personas son derechohabientes de los servicios desalud de Petroacuteleos Mexicanos (Pemex) Secretariacutea de la Defensa Nacional(Sedena) y Secretariacutea de Marina (Semar) esto equivale a 085 del total de lapoblacioacuten con una distribucioacuten por geacuteneromuy similar 483 son hombresy 517mujeresENTIDAD FEDERATIVA El 246 de la poblacioacuten derechohabiente se ubica enVeracruz y 173 en Estado de Meacutexico sumando en conjunto 419 Encambio 13 entidades cuentan con 1 cada una de los derechohabientesde estos servicios de saludESCOLARIDAD El 519 de los derechohabientes de Pemex Sedena y Semartiene un grado maacuteximo de estudios de nivel baacutesico Ademaacutes la poblacioacutensin escolaridad es superior a la poblacioacuten con grado maacuteximo de posgradoDECIL La poblacioacuten derechohabiente de estas instituciones correspondeen 781 a los cinco deciles superiores de ingreso En contraste 219 seubica en los cinco deciles de ingreso maacutes bajo
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CUADRO 27 AFILIADOS IMSS-PROSPERA CARACTERIZACIOacuteNVariable Descripcioacuten Derechohabientes TotalGeacutenero Hombre 550907 439
Mujer 705131 561Entidades + participacioacuten Chis Ver 480
- participacioacuten 17 entidades lt1 cada uno
EscolaridadSin escolaridad 131800 105
Baacutesica 932846 743Media superior 132451 105Superior 14464 12Posgrado 3031 02
Decil
I 594295 473II 247053 197III 147204 117IV 111121 88V 64229 51VI 52278 42VII 12569 10VIII 11598 09IX 12936 10X 2755 02
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
IMSS - PROSPERA1 DE LA POBLACIOacuteN
La poblacioacuten que se reconoce beneficiaria del programa IMSS-Prospera esde 1milloacuten 256mil 038 personas equivalente a 1 de la poblacioacuten totaldonde 561 son mujeres y 439 son hombresENTIDAD FEDERATIVA El 481 de los afiliados a este programa se localizaen Chiapas y Veracruz con 344 y 136 respectivamente En contraste17 entidades cuentan con menos de 1 cada una de los afiliados a esteprograma Lo anterior en congruencia con la poblacioacuten a la que estaacute dirigidael programaESCOLARIDAD El 743 de los beneficiarios del programa tiene un gradomaacuteximo de estudios baacutesico Ademaacutes 105 se registra sin escolaridadDECIL Ya que el programa estaacute dirigido a poblacioacuten vulnerable 876 desus beneficiarios se ubica en los cuatro deciles de menores ingresos
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CUADRO 28 AFILIADOS EN OTRAS INSTITUCIONES CARACTERIZACIOacuteNVariable Descripcioacuten Derechohabientes TotalGeacutenero Hombre 512639 497
Mujer 519683 503Entidades + participacioacuten NL Chih 306
- participacioacuten 12 entidades lt1 cada uno
EscolaridadSin escolaridad 35987 35
Baacutesica 448272 434Media superior 189789 184Superior 270843 262Posgrado 48243 47
Decil
I 24891 24II 43244 42III 53070 51IV 79945 77V 65969 64VI 69198 67VII 104869 102VIII 138424 134IX 199141 193X 253571 246
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
OTRAS INSTITUCIONES08 DE LA POBLACIOacuteN
Se autoreportan 1milloacuten 032mil 322 personas afiliadas a otras institucio-nes puacuteblicas y privadas3 representa 08 de la poblacioacuten totalENTIDAD FEDERATIVA Nuevo Leoacuten (165) y Chihuahua (141) suman 306de la poblacioacuten afiliada a otras instituciones Otras entidades relevantes sonEstado de Meacutexico (9) Ciudad de Meacutexico (89) y Coahuila (8)ESCOLARIDAD Esta clasificacioacuten es la que tiene el menor nuacutemero de afiliadossin escolaridad 35mil 987 personas (35 de su total) Su poblacioacuten afilia-da se concentra en los niveles baacutesicos (434) superior (262) y mediasuperior (184)DECIL El 674 de la poblacioacuten afiliada a otra institucioacuten se ubica en loscuatro deciles de ingresos maacutes altos Cabe mencionar que esta relacioacutenno soacutelo es a traveacutes del ingreso Existen otros factores como la educacioacutennecesidad yo la oportunidad de acceso que definen la afiliacioacuten fuera delsector puacuteblico federal3 Se incluyen institutos estatales yo sindicales asociaciones civiles y cliacutenicas privadasentre otras fuera del sector puacuteblico federal
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CUADRO 29 NO AFILIADOS CARACTERIZACIOacuteNVariable Descripcioacuten Derechohabientes TotalGeacutenero Hombre 11697085 546
Mujer 9727839 454Entidades + participacioacuten Edo Mex Cd Mex Jal- 308
- participacioacuten 7 entidades lt1 cada uno
EscolaridadSin escolaridad 1318097 62
Baacutesica 11783569 55Media superior 4185541 195Superior 2664700 124Posgrado 219849 10
Decil
I 2552250 119II 2472509 115III 2519066 118IV 2459376 115V 2357108 110VI 2248316 105VII 1990413 93VIII 1589904 74IX 1693429 79X 1542553 72
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
NO AFILIADOS174 DE LA POBLACIOacuteN
21millones 424mil 924 personas responden no estar afiliadas a algunainstitucioacuten de salud puacuteblica o privada esto equivale a 174 de la poblacioacutentotalENTIDAD FEDERATIVA Estado de Meacutexico (137) Ciudad de Meacutexico (95) yJalisco (76) concentran 308 de la poblacioacuten no afiliada En cambioentidades como Zacatecas (09) Nayarit (09) Tlaxcala (08) Aguasca-lientes (08) Baja California Sur (05) Campeche (05) y Colima (05)participan con menor cantidad de poblacioacuten no afiliadaESCOLARIDAD Despueacutes del SP y el IMSS esta clasificacioacuten es la que concentrala mayor poblacioacuten sin escolaridad con 1 milloacuten 318 mil 097 personas El55 del total cuenta con un nivel maacuteximo de escolaridad baacutesicoDECIL Contrario a la distribucioacuten de la clasificacioacuten otras instituciones 58de la poblacioacuten no afiliada se concentra en los deciles de ingresos maacutesbajos
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23 AMPLITUD DEATENCIOacuteN
Los servicios de salud y capacidad de acceso que brinda el SNS son otradimensioacuten de anaacutelisis de la CUS Este marco teoacuterico refiere a la AMPLITUDDE ATENCIOacuteN de las intervenciones y enfermedades de salud a las que enteoriacutea y de acuerdo con la institucioacuten o programa de salud tiene acceso lapoblacioacuten afiliada De manera ampliada se considera la capacidad de accesocomo la disponibilidad de los recursos fiacutesicos y humanos que brindan elservicio de atencioacuten a la salud
231 ENFERMEDADES EINTERVENCIONES
CLASIFICACIOacuteN
Para conocer la cobertura en materia de diagnoacutesticos y enfermedades es ne-cesario contar con un sistema de informacioacuten basado en padecimientos conclasificaciones especiacuteficas que permitan su identificacioacuten almacenamientoagregacioacuten y otros procesos como la comparacioacuten entre paiacuteses y entre insti-tuciones (Centro Mexicano para la Clasificacioacuten de Enfermedades (CEMECE)2017)
CIECLASIFICACIOacuteN DE MORTALIDAD
ENFERMEDADES YOTROS PROBLEMAS DE SALUD
En este sentido la CLASIFICACIOacuteN ESTADIacuteSTICA INTERNACIONAL DE ENFERME-DADES Y PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA SALUD (CIE) permite conocer lascausas de mortalidad enfermedades y otros motivos de atencioacuten que afectana la poblacioacuten4 (CEMECE 2017) Eacutesta se ha actualizado hasta la versioacuten 10 lacual estaacute vigente y es utilizada en este documento5 Ahiacute se incluyen capiacutetulosgrupos categoriacuteas y subcategoriacuteas de enfermedades y se presenta una listade 12mil 396 subcategoriacuteas o diagnoacutesticos de enfermedades6 No obstanteal ser un listado internacional cada paiacutes tendraacute una mayor o menor presen-cia de las mismas de acuerdo con las condiciones de salud de su poblacioacuteny de su regioacuten
SUBCATEGORIacuteACAUSA O DIAGNOacuteSTICO
El concepto de subcategoriacutea hace referencia al nivel maacutes desglosado dela CIE y con este nivel se busca detallar la causa o diagnoacutestico especiacuteficode la enfermedad Por lo tanto enfermedad y subcategoriacutea hacen alusioacuten adiferentes conceptos (ejemplificado en el cuadro 210)
CIE + GBDCLASIFICACIOacuteN DE INTERVENCIONES
Ademaacutes de la CIE la OMS presenta una serie de listas auxiliares para facilitarel anaacutelisis por grupo de enfermedades El Global Burden of Disease (GBD)es una de las listas auxiliares que permite integrar cada una de las subcate-4 La responsabilidad de la coordinacioacuten de la CIE recae en la OMS El CEMECE adscrito a laSSA colabora en la promocioacuten y vigilancia del uso correcto de las clasificaciones5 Existen otras clasificaciones como la Clasificacioacuten Internacional del Funcionamientode la Discapacidad y de la Salud (CIF) desarrollada por la OMS y por la OrganizacioacutenPanamericana de la Salud (OPS)6 No son 12 mil 396 enfermedades ya que para una misma enfermedad hay variasintervenciones relacionadastw ciepmx yt ciepmx fb ciepmx
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CUADRO 210 CLASIFICACIOacuteN CIE ENFERMEDAD Y SUBCATEGORIacuteASE JEMPLO DIABETES MELLITUS INSULINODEPENDIENTE
Nombre ClaveDiabetes mellitus insulinodependienteDiabetes mellitus insulinodependiente con coma E100Diabetes mellitus insulinodependiente con cetoacidosis E101Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones renales E102Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones oftaacutelmicas E103Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones neuroloacutegicas E104Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones circulatorias perifeacutericas E105Diabetes mellitus insulinodependiente con otras complicaciones especificadas E106Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones muacuteltiples E107Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones no especificadas E108Diabetes mellitus insulinodependiente sin mencioacuten de complicacioacuten E109Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de OMS (2016)
goriacuteas de la CIE en cinco clasificaciones de diagnoacutesticos o intervenciones desalud de acuerdo con la enfermedad con la que estaacuten relacionadas7 Lasintervenciones de los paquetes de salud se dividen en maternas e infanti-les enfermedades transmisibles enfermedades no transmisibles causasexternas y salud puacuteblica (figura 23)ENFERMEDADES MATERNAS Se incluyen enfermedades con causas maternasafecciones originadas en el periodo perinatal y deficiencias de la nutricioacuten Al-gunos ejemplos de causas maternas son hemorragia obsteacutetrica infeccioacutenpuerperal edema y trastornos hipertensivos en el embarazo parto obstrui-do aborto y otras causas maternas Las afectaciones originadas en el periodoperinatal incluyen enfermedades por bajo peso al nacimiento y prematurezasfixia y trauma al nacimiento y otras causas perinatales En deficiencias dela nutricioacuten se incluyen enfermedades por desnutricioacuten caloacuterico proteacuteicadeficiencia de yodo deficiencia de vitamina A anemia ferropeacutenica y otrostrastornos nutricionalesENFERMEDADES TRANSMISIBLES Se refiere a las enfermedades infecciosas y pa-rasitarias e incluye tuberculosis enfermedades de transmisioacuten sexualVIHSIDA enfermedades infecciosas intestinales enfermedades preveniblespor vacunacioacuten meningitis hepatitis paludismo enfermedades tropicaleslepra dengue encefalitis japonesa tracoma infestaciones intestinales pornemaacutetodos infecciones respiratorias agudas bajas altas y otitis media7 La base de datos generada se encuentra disponible en el micrositio httpSaludEnMexicociepmx
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ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES Los grupos principales de las intervencionesque cubre son tumores malignos otros tumores diabetes mellitus otrasenfermedaes endoacutecrinas metaboacutelicas hematoloacutegicas e inmunoloacutegicas tras-tornos mentales y enfermedades del sistema nervioso enfermedades delos oacuterganos de los sentidos enfermedades cardiovasculares enfermedadesrespiratorias enfermedades digestivas enfermedades del sistema genito-urinario enfermedades de la piel enfermedades del sistema muacutesculo es-queleacutetico anomaliacuteas congeacutenitas y enfermedades dentalesCAUSAS EXTERNAS Aquiacute se incluyen las clasificaciones de accidentes y lesio-nes intencionales En accidentes cubre accidentes de traacutefico intoxicacionescaiacutedas accidentales exposicioacuten al fuego humo y llamas ahogamiento ysumersioacuten accidentales y otros accidentes En lesiones intencionales se in-cluyen suicidios agresiones guerra y conflictos armados y otras lesionesintencionales Ademaacutes se incluyen las causas mal definidasINTERVENCIONES PUacuteBLICAS Son intervenciones que influyen en el estado desalud de las personas pero que no se clasifican como una causa baacutesica dedefuncioacuten Aquiacute se incluye el examen meacutedico general control y examen derutina de nintildeos adolescentes adultos y adultos mayores otros exaacutemenesespeciacuteficos (ginecologiacutea oculares auditivos) vacuna contra la tuberculosis(BCG) teacutetanos difteria sarampioacuten hepatitis e influenza entre otras super-visioacuten de embarazo nacimientos y seguimiento postparto de rutina
232 ATENCIOacuteNDESIGUALDAD ENTRE
INSTITUCIONES
El cuadro 211muestra los resultados de las subcategoriacuteas de enfermedadesque cubre cada institucioacuten o programa de salud La informacioacuten corres-pondiente al IMSS se obtuvo por medio de solicitudes en la PNT Los datosdel ISSSTE y de Pemex se igualaron al total de subcategoriacuteas del IMSS8 ElCataacutelogo Universal de Servicios de Salud (CAUSES) presenta las intervencio-nes de SP con su clave CIE y las del programa IMSS-Prospera se consultaronen sus Reglas de Operacioacuten (ROP) El cuadro 211 muestra la desigualdadentre los paquetes de servicios de salud Particularmente en 2016 el IMSSofrecioacute un total de 8 mil subcategoriacuteas de distintas enfermedades a8 Tomando en cuenta el art 4 de la Ley del ISSSTE que establece que el Instituto debeproveer las condiciones necesarias para promover proteger y asegurar la salud de losderechohabientes Este debe brindar la atencioacuten a los padecimientos que se presentanen la derechohabiencia Para Pemex de acuerdo con la solicitud de informacioacuten seindica que los afiliados tienen cobertura completa para las patologiacuteas incluidas en laCIE-10 Finalmente para el Instituto de Seguridad Social de las Fuerzas Armadas deMeacutexico (ISSFAM) de acuerdo con el art 142 se establece conservar y preservar la salud nosoacutelo el bienestar fiacutesico y mental sino tambieacuten la ausencia de enfermedad
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FIGURA 23 ENFERMEDADES CLASIFICACIOacuteN POR INTERVENCIOacuteN
Fuente Elaborado por el CIEP
diferencia del SP con un total de mil 603 subcategoriacuteas y del progra-ma IMSS-Prospera con 50 subcategoriacuteas
PRIORIDADES DE ATENCIOacuteNENTRE INSTITUCIONES
Existe diferencia en las prioridades de atencioacuten seguacuten cada institucioacuten desalud Mientras 58 de las subcategoriacuteas del IMSS se concentran en lasenfermedades no transmisibles 78 de las subcategoriacuteas del programaIMSS-Prospera se clasifican como intervenciones de salud puacuteblica
233 CAPACIDAD Y ACCESORECURSOS FIacuteSICOS Y HUMANOS
Los recursos fiacutesicos y humanos se incluyen en la medicioacuten de la capacidadde acceso a los servicios de salud Se eligieron cuatro indicadores por insti-tucioacuten camas censables camas totales meacutedicos en contacto y personal deenfermeriacutea en contacto (figura 24)Lo anterior de acuerdo con las publica-ciones de la OMS asiacute como a la informacioacuten disponible Para el caacutelculo de losindicadores se utilizoacute la poblacioacuten afiliada autoreportada en la ENIGH 2016excepto para el caso de IMSS-Prospera ya que la poblacioacuten que se reconocecomo inscrita corresponde a 10 de la poblacioacuten adscrita seguacuten las fuentesoficiales
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CUADRO 211 DIAGNOacuteSTICOS E INTERVENCIONES CATAacuteLOGO POR INSTITUCIONES
Descripcioacuten IMSS ISSSTE Pemex SeguroPopular IMSS -ProsperaMaternas 651 - - 171 0Transmisibles 689 - - 330 0No transmisibles 4597 - - 705 4Causas externas 1499 - - 305 7Salud puacuteblica 564 - - 92 39Total 8000 8000 8000 1603 50
Pemex Incluye Sedena y Semar- No se obtuvo la informacioacuten solicitada desagregada por tipo de enfermedad para el ISSSTE yPemex (ver anexos)Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de OMS (2016) IMSS (2017b) Comisioacuten Nacional deProteccioacuten Social en Salud (CNPSS) (2016) IMSS (2017a)
FIGURA 24 CAPACIDAD Y ACCESO INDICADORES DE LA OMS
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de Direccioacuten General de Informacioacuten enSalud (DGIS) (2016) IMSS (2016b)
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CAMAS CENSABLESPEMEX CON 25ISSSTE CON 1
IMSS Y SP CON 07IMSS-PROSPERA CON 02
Mientras que el IMSS cuenta con 07 camas por cada mil derechohabientesPemex Sedena y Semar tienen 39 camas Destaca que la capacidad de camascensables es igual para IMSS y para el SP seguido por el ISSSTE con unacama por cada mil afiliados Por su parte las camas censables en IMSS-Prospera por cada mil personas adscritas es el indicador con el menorvalor igual a 02 camas Pemex brinda servicios de salud con un nuacutemero decamas censables de 25 camas por cada mil habitantes
CAMAS TOTALESPEMEX CON 37ISSSTE CON 16
SP CON 12IMSS CON 11
IMSS-PROSPERA CON 03
El IMSS y el SP cuentan con un nuacutemero de camas totales similar por cadamil derechohabientes con 11 y 12 respectivamente El valor maacutes bajo seregistra en IMSS-Prospera con 03 camas totales por cada mil personasadscritas El indicador para el ISSSTE se mantiene intermedio con 16 ca-mas por cada mil derechohabientes Pemex tiene 37 camas por cada milbeneficiarios
MEacuteDICOS EN CONTACTOPEMEX CON 72ISSSTE CON 30
SP CON 18IMSS CON 17
IMSS-PROSPERA CON 06
En promedio los paiacuteses de la Organizacioacuten para la Cooperacioacuten y el Desa-rrollo Econoacutemico (OCDE) cuentan con 33meacutedicos por cada mil habitantesSobresalen los indicadores de Pemex como los uacutenicos valores por encimadel promedio de la OCDE con 72meacutedicos por cada mil afiliados El indicadordel ISSSTE se ubica ligeramente por debajo del promedio internacional contres meacutedicos por cada mil afiliados Los valores maacutes bajos se presentanen el SP el IMSS e IMSS-Prospera con 18 17 y 06 meacutedicos por cada milafiliados respectivamente
PERSONAL DE ENFERMERIacuteAEN CONTACTOPEMEX CON 75ISSSTE CON 31SP CON 26
IMSS CON 23IMSS-PROSPERA CON 1
En este indicador se abre auacutenmaacutes la brecha entre la referencia internacionaly las cifras nacionales ademaacutes de mostrar una mayor variacioacuten entre insti-tuciones y programas de salud Pemex reporta 75 personas en atencioacuten deenfermeriacutea por cada mil afiliados seguido por el indicador del ISSSTE iguala 31 el SP con 26 por encima del IMSS que reporta 23 El valor inferiorvuelve a ser IMSS-Prospera con una persona en el aacuterea de enfermeriacutea porcada mil adscritos El valor de referencia internacional 91 personas en elaacuterea de enfermeriacutea por cada mil habitantes no es alcanzado por ningunainstitucioacuten o programa de salud en Meacutexico
INDICADOR GENERALDE CAPACIDAD
Y ACCESO40 CAPACIDAD FIacuteSICA60 CAPITAL HUMANO
Con la finalidad de ilustrar de manera conjunta los paquetes de servicios y losindicadores de capacidad fiacutesica y humana entre instituciones se genera unindicador general de capacidad y acceso Se asigna una ponderacioacuten de 40a la capacidad fiacutesica (20 a camas censables y 20 a consultorios) y 60 alcapital humano (30 a los meacutedicos y 30 al personal de enfermeriacutea) Seutiliza como referencia el promedio de los paiacuteses de la OCDE de tal formatw ciepmx yt ciepmx fb ciepmx
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CUADRO 212 CAPACIDAD Y ACCESO INDICADORES POR INSTITUCIONESPOR CADA 1000 DERECHOHABIENTES
Descripcioacuten OCDE IMSS ISSSTE Pemex SeguroPopular IMSS -ProsperaCamas censables 33 07 10 25 07 02Camas totales 48 11 16 37 12 03Meacutedicos 33 17 30 72 18 06Enfermeriacutea 91 23 31 75 26 1Indicador general 10 03 04 10 03 01Nota 1 Las variables se calcularon por cada 1000 habitantes para el caso de la OCDE y por cada1000 derechohabientes en el caso de las instituciones o programas
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2016) INEGI (2017)
que si la institucioacuten tiene un indicador que iguala o supera dicho promediose le asigna el 100 de la ponderacioacuten del indicador
24 RECURSOSFINANCIEROS
Otra dimensioacuten de la CUS corresponde al GASTO EN SALUD la cual hace re-ferencia a la seguridad financiera que busca evitar que el gasto que laspersonas realizan con fines de salud ponga en riesgo su situacioacuten econoacutemi-ca De manera maacutes especiacutefica esto representa el esfuerzo fiscal para que elgasto de bolsillo9 no se convierta en gasto catastroacutefico o empobrecedor10
FINANCIAMIENTOPUacuteBLICO Y PRIVADO
El financiamiento del gasto total en salud proviene de dos fuentes puacuteblica yprivada La primera corresponde al presupuesto que el gobierno ejerce atraveacutes de las instituciones y programas de salud puacuteblica la segunda provienede los bolsillos de los ciudadanos
INTERNACIONAL80 PUacuteBLICO 20 PRIVADO
MEacuteXICO52 PUacuteBLICO 48 PRIVADO
Con el objetivo de evitar que la poblacioacuten caiga en gastos catastroacuteficos oempobrecedores por motivos de salud (OMS BM 2015) la experiencia inter-nacional sugiere que el gasto total en este rubro debe seguir una tendencia8020 11 80 de gasto puacuteblico y 20 de gasto privado12 En Meacutexico 53 delgasto es puacuteblico y el restante 47 es privado Sin embargo la fragmenta-cioacuten del sistema de salud genera que esta composicioacuten sea diferente para9 Corresponde al gasto que realizan los hogares en las categoriacuteas relacionadas con la atencioacutena la salud (Meacutendez Meacutendez 2017)10Un hogar incurre en gasto catastroacutefico en salud cuando su gasto de bolsillo en salud representa30 o maacutes de su ingreso disponible (Meacutendez Meacutendez 2017)11 Un anaacutelisis maacutes detallado del contexto internacional se muestra en el Capiacutetulo 512 Considerando que la mayor parte del gasto privado es gasto de bolsillo
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FIGURA 25 GASTO TOTAL EN SALUD EVOLUCIOacuteN
Privado Informacioacuten no disponible para 2016 Se supone un tamantildeo igual al del 2015Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)
cada derechohabiente dependiendo de la institucioacuten o subsistema al cualesteacute inscrito
241 GASTO PUacuteBLICO 53DEL GASTO TOTAL EN SALUD
En 2016 el gasto puacuteblico equivalente a 3 del Producto Interno Bruto (PIB)representoacute 53 del gasto total en salud 595mil 503millones de pesos ypara 2018 se estima que sea de 645mil 835millones de pesos un recortede 754 millones de pesos en teacuterminos reales Este gasto corresponde alque ejercen tanto gobiernos estatales como el gobierno federal13 En estaseccioacuten el gasto puacuteblico seraacute analizado de acuerdo con la institucioacuten oprograma ejecutor la condicioacuten de aseguramiento y por derechohabiente(per caacutepita)
EJECUTORES DEL GASTO EN SALUD Los agentes que integran el gasto puacuteblico de acuerdo con el Sistema Nacio-nal de Informacioacuten en Salud (SINAIS) son
IMSS Corresponde al gasto en atencioacuten a la salud y proviene delas aportaciones tripartitas (trabajador patroacuten y gobierno federal)(DGIS 2017)
13Ver Capiacutetulo 1 para mayor detalle de las proporciones de aportacioacuten
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ISSSTE Brinda servicios de salud a trabajadores al servicio del Esta-do Es financiado por las contribuciones del gobierno federal y delos servidores puacuteblicos (DGIS 2017)Pemex Se refiere al gasto destinado a brindar servicios meacutedicos alpersonal de Pemex (DGIS 2017)ISSFAM Se compone del gasto destinado a brindar atencioacuten meacutedicaa los integrantes de la Sedena y Semar Su financiamiento provienede las aportaciones del gobierno federal y de los integrantes de lasfuerzas armadas (DGIS 2017)ISSES Corresponde al gasto de las Instituciones de Seguridad Socialde las Entidades Federativas (ISSES) el cual es financiado por lasaportaciones de los gobiernos estatales y de los servidores puacuteblicosLos datos estaacuten disponibles a partir del antildeo 2012 (DGIS 2017)SSA Se refiere a los recursos que el gobierno federal asigna a la SSAramo 12 y que ella asigna a las unidades responsables oacuterganosdesconcentrados y descentralizados (DGIS 2017)FASSA Corresponde a las aportaciones federales para entidades ymunicipios del Ramo 33 (DGIS 2017)Gasto estatal Proviene de los recursos propios de las entidadesfederativas y que se destinan a los bienes y servicios de salud (DGIS2017)Semar Estaacute integrado por el gasto de los programas presupues-tarios de la funcioacuten salud a cargo de la Semar los cuales tienenla finalidad de atender necesidades de salud puacuteblica (DGIS 2017)Importante distinguir que corresponde a servicios dirigidos a lapoblacioacuten sin seguridad social y no a los servicios para las fuerzasarmadas ya que estos se brindan a traveacutes del ISSFAMSedena Estaacute integrado por el gasto de los programas presupues-tarios de la funcioacuten salud a cargo de la Sedena los cuales tienenla finalidad de atender necesidades de salud puacuteblica (DGIS 2017)Es importante distinguir que corresponde a servicios dirigidos a lapoblacioacuten sin seguridad social y no a los servicios para las fuerzasarmadas ya que estos se brindan a traveacutes del ISSFAMIMSS-Prospera Corresponde al presupuesto asignado a este pro-grama y proviene de tres fuentes aportaciones a seguridad social
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FIGURA 26 GASTO PUacuteBLICO EN SALUD ENTRE INSTITUCIONES Y PROGRAMAS
Resto Incluye el presupuesto de Pemex ISSES ISSFAM IMSS-Prospera Sedena y SemarFuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)
del ramo 19 recursos de la CNPSS que proviene de la SSA (ramo 12) yconvenios especiacuteficos con diversas comisiones de salud (DGIS 2017)
INSTITUCIONES O PROGRAMAS40 IMSS21 SSA
10 ESTADOS
Para responder a la pregunta sobre quieacuten gasta se utiliza la clasificacioacutenadministrativa en la cual se detallan las instituciones que ejercen el gastoen salud Se identifican 11 instituciones y programas de salud que suman algasto puacuteblico De acuerdo con su contribucioacuten porcentual como se observaen la figura 26 en 2016 el 40 del gasto puacuteblico corresponde al presupues-to del IMSS Le sigue la SSA con 21 (aquiacute se incluye el presupuesto del SPel cual representa 52 del total de la SSA y 11 del total del gasto puacuteblico)Destaca que el gasto estatal y el de las ISSES suman aproximadamente10 del gasto total en salud con tasas de crecimiento real de 2012 a 2015de 49 y 50 respectivamente
CONDICIOacuteN DE ASEGURAMIENTOASEGURADOS (57 DEL GASTO)
Y NO ASEGURADOS (43 DEL GASTO)El gasto puacuteblico en salud depende de la condicioacuten laboral de las personaspor lo que existe poblacioacuten asegurada como resultado de una relacioacuten la-boral y poblacioacuten no asegurada que es beneficiaria de programas de saludLa tasa de crecimiento promedio del gasto para poblacioacuten aseguradadurante el periodo de 2013 a 2018 es de 01 mientras que la de po-blacioacuten no asegurada es de 15 De tal forma la composicioacuten del gastocambioacute desde el antildeo 2000 cuando 68 del gasto puacuteblico se destinaba apoblacioacuten asegurada y 32 a poblacioacuten no asegurada En 2018 57 del gasto
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FIGURA 27 GASTO PUacuteBLICO EN SALUD EVOLUCIOacuteN POR INSTITUCIOacuteN Y PROGRAMAS
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)FIGURA 28 INSTITUCIONES DE SALUD CONDICIOacuteN DE ASEGURAMIENTO
SEDENA y SEMAR Corresponde a los programas que atienden necesidades de salud puacuteblica laatencioacuten a las fuerzas armadas se da a traveacutes del ISSFAMFuente Elaborado por el CIEP
se estima para la poblacioacuten asegurada y 43 para la poblacioacuten no aseguradaver figura 29
GASTO PER CAacutePITADECREMENTO PARA AFILIADOS
INCREMENTO PARA NO AFILIADOS
Contar con diferentes subsistemas de salud en los que cada uno atiendea poblaciones afiliadas diferentes considerando algunos translapes y conpresupuestos propios genera resultados desiguales Para identificar larelacioacuten del presupuesto puacuteblico en el beneficio teoacuterico de la poblacioacutenderechohabiente se calcula el gasto per caacutepita El cuadro 213muestra latendencia y el valor del gasto per caacutepita para los antildeos 2012 y 2016 El gasto
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FIGURA 29 GASTO PUacuteBLICO EN SALUD ASEGURADOS VS NO ASEGURADOS
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)CUADRO 213 GASTO PUacuteBLICO EN SALUD POR AFILIADO
PRECIOS 2016Institucioacuten Programa 2012 2016 CambioIMSS $ 3899 $ 3725 -45ISSSTE $ 4183 $ 4031 -36Pemex $ 11694 $ 8761 -251Seguro Popular $ 2795 $ 2852 20IMSS - Prospera $ 925 $ 913 -13Ninguna $ 2012 $ 4487 1230
Seguro Popular Incluye el presupuesto del FASSAPemex Incluye ISSFAMFuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)
per caacutepita del IMSS e ISSSTE se redujo en cambio el de SP y poblacioacutenno afiliada se incrementoacute14
242 GASTO PRIVADO 47DEL TOTAL
En 2016 47 del gasto total en salud corresponde al gasto privado 535mil599millones de pesos El gasto privado siguioacute una tendencia decrecienteen teacuterminos reales durante el periodo de 2007 a 2011 A partir de entonceseacuteste volvioacute a incrementarse15 En 2015 el gasto privado se conformoacute en14 Incluyendo el presupuesto de FASSA15A excepcioacuten de 2014
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FIGURA 210 GASTO PRIVADO EN SALUD EVOLUCIOacuteN Y COMPOSICIOacuteN
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)
855 del gasto de bolsillo en 113 del pago de cuotas y primas y en32 del gasto de las Instituciones Sin Fines de Lucro (ISFL)16 La figura 210presenta la composicioacuten del gasto privado donde se observa la reduccioacutende la participacioacuten del gasto de bolsillo y el incremento en el pago de primasde seguros
CUOTAS Y PRIMAS11 DEL GASTO PRIVADO
EN INCREMENTO
Las cuotas de recuperacioacuten se refieren al pago de los hogares para teneracceso a la atencioacuten y servicios meacutedicos por lo general puacuteblicos o de ISFL Latendencia del gasto por concepto de cuotas se ha mantenido estable duran-te el periodo de 2008 a 2015 en el que corresponde a 1 del gasto privadoen salud En cambio el pago de primas que corresponde al gasto de loshogares en seguros privados (DGIS 2015) ha incrementado su participacioacutende 7 a 10
ISFL3 DEL GASTO PRIVADO
CONSTANTE
Se refiere al gasto de las asociaciones no lucrativas que brindan serviciosde salud especiacuteficos a menor precio que el mercado privado de salud (DGIS2015) La participacioacuten de este gasto dentro de las erogaciones particularesse ha mantenido aproximadamente de 316Para 2016 los datos corresponden a estimaciones de acuerdo con las tasas de crecimientopromedio del pago de cuotas y primas de las ISFL y del gasto de los hogares reportadoen la Cuenta Sateacutelite del Sector Salud en Meacutexico (CSSSM)
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CUADRO 214 GASTO PRIVADO EN SALUD GASTO DE BOLSILLOPRECIOS 2016
Institucioacuten Programa 2012 2016 CambioIMSS $ 1811 $ 2116 169ISSSTE $ 3542 $ 3311 -65Pemex $ 1614 $ 2154 334Seguro Popular $ 1443 $ 1463 14IMSS - Prospera ND $ 933 NDNinguna $ 2024 $ 1948 -37
Seguro Popular Incluye el presupuesto del FASSAPemex Incluye ISSFAMFuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
GASTO DE BOLSILLO86 DEL GASTO PRIVADO
EN DECREMENTO
Corresponde al gasto que los hogares destinan a conceptos de salud incluyeatencioacuten meacutedica hospitalaria o medicamentos El gasto de bolsillo enpromedio y en teacuterminos reales se incrementoacute 24 de 2012 a 2016 Elcuadro 214 presenta los datos por institucioacuten y se observa que las personasafiliadas al SP a servicios de Pemex y al IMSS incrementaron su gasto debolsillo en 14 169 y 334 respectivamente En cambio las personasafiliadas al ISSSTE redujeron dicho gasto en 65 y las personas que noreportan afiliacioacuten alguna en 37
25 VISUALIZACIOacuteNDE LA CUS
Para explicar el cubo de la CUS del SNS es necesario considerar las tresdimensiones analizadas en este capiacutetulo y representadas en la figura 211Afiliacioacuten Otorgar acceso a los servicios de salud a la poblacioacutenEje x iquestquieacuten estaacute cubiertoGasto o seguridad financiera Evitar poner en riesgo la situacioacuteneconoacutemica de la persona debido al pago de la atencioacuten a la saludEje y iquestqueacute proporcioacuten de los costos estaacuten cubiertosServicios de atencioacuten capacidad y acceso Brindar los paquetesde salud (ie enfermedades o intervenciones) que demanden laspersonas considerando la situacioacuten sociodemograacutefica nacionalEje z iquestqueacute servicios estaacuten cubiertos
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DIMENSIOacuteN AFILIACIOacuteN En la figura 211 se resalta el eje x en color rojo y corresponde a la dimensioacutende afiliacioacuten de tal forma que si todas las personas estuvieran cubiertaspor una institucioacuten o programa de salud este eje estariacutea completo
DIMENSIOacuteN GASTO El eje y identificado con el color verde en la figura 211 corresponde al gastodestinado a la poblacioacuten del eje x con los servicios del eje y Esta variable esla que se considera para estimar si la poblacioacuten estaacute protegida ante gastosde salud que pudieran afectar su estabilidad financiera
DIMENSIOacuteN CAPACIDAD YACCESO
Resaltado en color azul el eje z en la figura 211 corresponde a los serviciosla capacidad y el acceso de las instituciones y programas de salud es deciraquiacute se incluyen las enfermedades o intervenciones de salud asiacute como losrecursos fiacutesicos y humanos a los que tiene acceso la persona afiliada
FIGURA 211 COBERTURA UNIVERSAL EN SALUD PRISMA TEOacuteRICO
Primera notaFuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2016)
VISUALIZACIOacuteN DE LA CUSEN MEacuteXICO
El prisma presentado en la figura 211 corresponde de manera teoacuterica a laCUS En teacuterminos de un SNS representa un sistema de salud cuya atencioacutense da por medio de una sola institucioacuten que cubre todos los servicios desalud con capacidad y accesos fiacutesicos y humanos oacuteptimos y con un gastosuficiente para evitar riesgos financieros de los hogaresLa figura 212 representa el avance de la CUS en Meacutexico y evidencia la frag-mentacioacuten del sistema de salud la heterogeneidad de la atencioacuten y latw ciepmx yt ciepmx fb ciepmx
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desigualdad en los recursos Cada cubo al interior representa una institu-cioacuten o programa de salud La diferencia entre ellos es que cada uno abarcadistinta poblacioacuten afiliada17 y diversos paquetes de servicios con su respecti-va capacidad fiacutesica y humana ademaacutes de tener su propio presupuesto elcual conduce a un gasto per caacutepita diferente por institucioacutenEl prisma del Sistema Nacional de Salud en Meacutexico (figura 212) muestra lafragmentacioacuten del sistema es decir existen tantos cubos como institucioneso programas de salud en Meacutexico
FIGURA 212 COBERTURA UNIVERSAL EN SALUD CASO MEXICANO
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017) DGIS (2016) CNPSS (2016) DGIS (2015)
26 CONCLUSIONES Cobertura y afiliacioacuten no son sinoacutenimos La afiliacioacuten universal es necesariapara alcanzar la cobertura universal en salud (CUS) Sin embargo eacutesta noes condicioacuten uacutenica Los paquetes de servicios entre instituciones deben sersimilares si lo que se desea es igualdad en el acceso a los servicios meacutedicosAlcanzar la afiliacioacuten y paquetes de atencioacuten universal no es suficiente parahablar de CUS Es necesario introducir la dimensioacuten presupuestaria y conello abordar la participacioacuten estatal dentro del gasto puacuteblico asiacute comopromover la discusioacuten respecto al incremento del gasto puacuteblico federalbuscando de esta forma reducir el gasto de bolsillo Un mayor gasto ensalud no necesariamente garantiza un mejor SNS Se requiere que el gastoen salud sea acorde a las necesidades de atencioacuten de su poblacioacuten17 Excepto el caso de las personas afiliadas tanto al SP como al IMSS
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El anaacutelisis de la CUS plasmada en este capiacutetulo corresponde al enfoqueteoacuterico de organizaciones internacionales En el siguiente capiacutetulo se analizala cobertura efectiva en donde se abordaraacute la poblacioacuten que ante unanecesidad de salud utiliza los servicios seguacuten su condicioacuten de salud asiacutecomo la cobertura efectiva seguacuten las valoraciones de calidad de los serviciosrecibidos
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BIBLIOGRAFIacuteACEMECE (2017) Clasificacioacuten Internacional de Enfermedades Disponible en httpswwwcampusvirtualsporg
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catalogo-de-beneficios-del-afiliado-al-seguro-popularConapo (2017) Proyecciones de la poblacioacuten 2010-2050 Disponibleen httpswwwgobmxconapoacciones-y-programas
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DGIS (2016) Boletiacuten de Informacioacuten Estadiacutestica 2014 - 2015 Disponible en httpwwwdgissaludgobmxcontenidospublicacionesp_biehtml
DGIS (2017) Base de datos de cuentas en salud a nivel federal y estatal 1990-2015 [en liacute-nea] Sistema nacional de informacioacuten en salud (sinais) Disponible en httpwwwdgissaludgobmxcontenidosbasesdedatoscuentashtml
IMSS (2016a) Informe al ejecutivo federal y al congreso de la unioacuten sobre la si-tuacioacuten financiera y los riesgos del instituto mexicano del seguro social 2015-2016 Disponible en httpwwwimssgobmxsitesallstatics
pdfinformes2015201621-InformeCompletopdfIMSS (2016b) Memoria estadiacutestica 2016 Disponible en httpwwwimssgobmxconoce-al-imssmemoria-estadistica-2016
IMSS (2017a) ACUERDO mediante el cual se establecen las Reglas de Opera-cioacuten del Programa IMSS-PROSPERA para el ejercicio fiscal 2018 Disponibleen httpwwwimssgobmxsitesallstaticsimssProspera
marcoJuridicoROP-IMSS-PROSPERA-2018pdf
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IMSS (2017b) Padecimientos atendidos por el imss 2016 base de datos Solicitud deinformacioacuten puacuteblica a traveacutes de la Plataforma Nacional de Transparencia httpswwwinfomexorgmxgobiernofederalhomeaction
INEGI (2016) Encuesta Intercensal 2015 Disponible en httpwwwbetainegiorgmxproyectosenchogaresespecialesintercensal
INEGI (2017) Encuesta Nacional de Ingresos y Gastos de los Hogares 2016 Dis-ponible en httpwwwbetainegiorgmxproyectosenchogaresregularesenighnc2016
INSP SSA (2017) Encuesta Nacional de Salud y Nutricioacuten 2016 Disponible en httpsensanutinspmxensanut2016indexphp
Meacutendez Meacutendez J S (2017) Afiliacioacuten uso y gasto ensalud Enigh 2016 Disponible en httpciepmx
afiliacion-uso-y-gasto-en-salud-enigh-2016OMS (2016) Clasificacioacuten estadiacutestica internacional de enfermedades y problemas rela-cionados con la salud deacutecima revisioacuten (cie-10) Disponible en httpwwwdgissaludgobmxcontenidoscemececindex_gobmxhtml
OMS (2018) Cobertura sanitaria universal Disponible en httpwwwwhointuniversal_health_coveragees
OMS BM (2015) Tracking Universal Health Coverage First Global Monitoring ReportDisponible en httpwwwwhointhealthinfouniversal_health_
coveragereport2015enOMS y el BM (2017) Tracking Universal Health Coverage 2017 Global MonitoringReport Disponible en httpwwwwhointhealthinfouniversal_
health_coveragereport2017en
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FIGURA 22 DUPLICIDAD DE AFILIACIOacuteN IMSS ISSSTE Y SEGURO POPULAR
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
222 DUPLICIDADES DEAFILIACIOacuteN ENTRE
INSTITUCIONES
Las cifras oficiales de afiliacioacuten en salud no incluyen a la poblacioacuten noafiliada a alguna institucioacuten o programa de salud No obstante la afiliacioacutenreportada (IMSS 2016a INEGI 2017 INSP SSA 2017 INEGI 2016 Conapo 2017)suma 122 de la poblacioacuten proyectada por el Conapo en 2016 En cambiolas personas con afiliacioacuten autoreportada en la ENIGH suman 108 Para lasestimaciones de este capiacutetulo se utilizan los datos de la ENIGH 2016 ya queincluye las duplicidades de afiliacioacuten permite el anaacutelisis socioeconoacutemico yse aproxima maacutes a las cifras de poblacioacuten de Conapo
IMSS + ISSSTE + SPCONCENTRAN 86 DE LA
POBLACIOacuteN AFILIADA
El IMSS el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadoresdel Estado (ISSSTE) y el SP concentran 86 del total de poblacioacuten afiliada(INEGI 2017) La figura 22muestra dicha concentracioacuten ademaacutes de las du-plicidades existentes entre instituciones La duplicidad maacutes significativa sepresenta en las 6millones 262mil 251 de personas afiliadas al IMSS y alSP seguido de 1milloacuten 113mil 943 de personas afiliadas al SP y al programaIMSS-Prospera Existen 2millones 190mil 995 con doble afiliacioacuten en el restode las instituciones
223 CARACTERIZACIOacuteNSOCIOECONOacuteMICA DE LOS
AFILIADOS
A continuacioacuten se presenta la caracterizacioacuten de la poblacioacuten por subsis-tema de salud de acuerdo con el geacutenero las entidades en las que tienemayor o menor participacioacuten su grado maacuteximo de escolaridad (incluyendoestudiantes) y su decil de ingresotw ciepmx yt ciepmx fb ciepmx
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CUADRO 22 AFILIADOS SEGURO POPULAR CARACTERIZACIOacuteNVariable Descripcioacuten Derechohabientes TotalGeacutenero Hombre 25097907 451
Mujer 30521562 549Entidades + participacioacuten Edo Mex Ver Chis Pue 350
- participacioacuten BCS Col Ags Camp lt1 cada uno
EscolaridadSin escolaridad 4662203 84
Baacutesica 38819306 698Media superior 6999292 126Superior 2182734 39Posgrado 86758 02
Decil
I 12720398 229II 10384249 187III 8485437 153IV 7087041 127V 5454934 98VI 4275291 77VII 3071282 55VIII 2190818 39IX 1379323 25X 570696 10
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
SEGURO POPULAR455 DE LA POBLACIOacuteN
De acuerdo con la ENIGH 2016 es el programa con el mayor nuacutemero depoblacioacuten afiliada con 55millones 619mil 469 personas lo que representa455 de la poblacioacuten total El 549 de los afiliados son mujeres y el 451restante son hombresENTIDAD FEDERATIVA El 35 de los afiliados se encuentra en Estado de Meacutexi-co Veracruz Chiapas y Puebla en cambio entidades como Baja CaliforniaSur Colima Aguascalientes y Campeche tienen cada una menos de 1 delos afiliados al SPESCOLARIDAD Aproximadamente 70 de los afiliados al SP tiene un gradomaacuteximo de estudios de nivel baacutesico Maacutes de cuatro millones de afiliadosson beneficiarios sin escolaridad El 02 de los afiliados a este programatiene un nivel maacuteximo de posgradoDECIL En alineacioacuten con la poblacioacuten objetivo del SP 793 de los afiliadosse ubica en los cinco deciles de menores ingresos
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CUADRO 23 AFILIADOS IMSS CARACTERIZACIOacuteNVariable Descripcioacuten Derechohabientes TotalGeacutenero Hombre 21487377 495
Mujer 21899653 505Entidades + participacioacuten Edo Mex Cd Mex Jal NL 390
- participacioacuten Camp Col Tlax BCS lt1 cada uno
EscolaridadSin escolaridad 1771770 41
Baacutesica 22515020 519Media superior 9889453 228Superior 6952708 160Posgrado 604686 14
Decil
I 1044940 24II 2750862 63III 4009932 92IV 4716967 109V 5341923 123VI 5436207 125VII 5562189 128VIII 5569011 128IX 4826823 111X 4128176 95
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
IMSS36 DE LA POBLACIOacuteN
El cuadro 23 presenta la caracterizacioacuten de la poblacioacuten derechohabientedel IMSS con 43millones 387mil 030 personas equivalente a 3536 deltotal de la poblacioacuten Eacutesta se distribuye de manera similar entre hombres(495) y mujeres (505)ENTIDADES FEDERATIVAS Aproximadamente 40 de los derechohabientes seconcentra en Estado de Meacutexico Ciudad de Meacutexico Jalisco y Nuevo Leoacutencontrario a las entidades de Campeche Colima Tlaxcala y Baja CaliforniaSur que participan con menos de 1 cada uno de la poblacioacuten derechoha-bienteESCOLARIDAD En cuanto al grado maacuteximo de estudios 52 de los derecho-habientes del IMSS alcanza el nivel baacutesico seguido por 23 con nivel mediosuperior Soacutelo 14 de los derechohabientes tiene un grado maacuteximo deposgrado en contraste con 41 sin escolaridadDECIL En congruencia con el esquema del IMSS que estaacute dirigido a la po-blacioacuten con trabajo formal poco maacutes de 70 de los derechohabientes seubica en los cinco deciles de ingreso maacutes altotw ciepmx yt ciepmx fb ciepmx
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CUADRO 24 AFILIADOS ISSSTE CARACTERIZACIOacuteNVariable Descripcioacuten Derechohabientes TotalGeacutenero Hombre 2999677 437
Mujer 3863767 563Entidades + participacioacuten Edo Mex Cd Mex 280
- participacioacuten Col Camp lt1 cada uno
EscolaridadSin escolaridad 214322 31
Baacutesica 2507735 365Media superior 1328233 194Superior 2201165 321Posgrado 429759 63
Decil
I 37367 05II 150064 22III 179635 26IV 379067 55V 471600 69VI 620879 90VII 974671 142VIII 1151209 168IX 1493408 218X 1405544 205
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
ISSSTE56 DE LA POBLACIOacuteN
La caracterizacioacuten de la poblacioacuten derechohabiente del ISSSTE 6millones863 mil 444 personas lo que equivale a 56 de la poblacioacuten total sepresenta en el cuadro 24 El 563 de sus derechohabientes son mujeres yel 437 hombresENTIDAD FEDERATIVA El 28 de sus derechohabientes se concentra en Ciudadde Meacutexico y Estado de Meacutexico con 154 y 128 respectivamente Encambio en Colima se ubican 07 y en Campeche 09 de los afiliados delISSSTEESCOLARIDAD Los niveles maacuteximos de escolaridad de la poblacioacuten benefi-ciaria del ISSSTE corresponden a nivel baacutesico y superior con 365 y 321respectivamente Sobresale que soacutelo 63 de sus derechohabientes tieneun nivel maacuteximo de escolaridad de posgradoDECIL En congruencia con el nivel maacuteximo de escolaridad 732 de lapoblacioacuten beneficiaria del ISSSTE se ubica en los cuatro deciles de ingresomaacutes alto En contraste 177 de los derechohabientes se ubica en los cincodeciles de ingreso maacutes bajotw ciepmx yt ciepmx fb ciepmx
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CUADRO 25 AFILIADOS ISSSTE ESTATAL CARACTERIZACIOacuteNVariable Descripcioacuten Derechohabientes TotalGeacutenero Hombre 798539 468
Mujer 907580 532Entidades + participacioacuten Edo Mex 430
- participacioacuten 21 entidades lt1 cada uno
EscolaridadSin escolaridad 48444 28
Baacutesica 705595 414Media superior 353077 207Superior 452323 265Posgrado 83059 49
Decil
I 18578 11II 59127 35III 88199 52IV 132092 77V 203820 119VI 172994 101VII 215726 126VIII 307556 180IX 271286 159X 236741 139
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
ISSSTE ESTATAL14 DE LA POBLACIOacuteN
1milloacuten 706mil 119 personas se reportan afiliadas al ISSSTE estatal repre-sentando 14 de la poblacioacuten total Su distribucioacuten por geacutenero es de 468y 532 de hombres y mujeres respectivamenteENTIDAD FEDERATIVA El 43 de sus derechohabientes se ubica en Estado deMeacutexico seguido por Sonora con 106 y por Puebla con 94 En cam-bio 21 entidades federativas concentran menos de 1 cada una de losderechohabientes de estas institucionesESCOLARIDAD El 472 de la poblacioacuten beneficiaria del ISSSTE estatal registraun grado maacuteximo de estudios medios superiores y superiores El 414tiene educacioacuten baacutesica como grado maacuteximo de estudiosDECIL El 604 de la poblacioacuten derechohabiente del ISSSTE estatal se ubicaen los cuatro deciles de mayores ingresos
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CUADRO 26 AFILIADOS PEMEX SEDENA Y SEMAR CARACTERIZACIOacuteNVariable Descripcioacuten Derechohabientes TotalGeacutenero Hombre 501302 483
Mujer 537410 517Entidades + participacioacuten Ver Edo Mex 420
- participacioacuten 13 entidades lt1 cada uno
EscolaridadSin escolaridad 36873 35
Baacutesica 538950 519Media superior 251956 243Superior 141889 137Posgrado 22660 22
Decil
I 29796 29II 27795 27III 38359 37IV 50601 49V 81001 78VI 109145 105VII 125340 121VIII 202280 195IX 156937 151X 217458 209
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
PEMEX SEDENA Y SEMAR085 DE LA POBLACIOacuteN
1milloacuten 038mil 712 personas son derechohabientes de los servicios desalud de Petroacuteleos Mexicanos (Pemex) Secretariacutea de la Defensa Nacional(Sedena) y Secretariacutea de Marina (Semar) esto equivale a 085 del total de lapoblacioacuten con una distribucioacuten por geacuteneromuy similar 483 son hombresy 517mujeresENTIDAD FEDERATIVA El 246 de la poblacioacuten derechohabiente se ubica enVeracruz y 173 en Estado de Meacutexico sumando en conjunto 419 Encambio 13 entidades cuentan con 1 cada una de los derechohabientesde estos servicios de saludESCOLARIDAD El 519 de los derechohabientes de Pemex Sedena y Semartiene un grado maacuteximo de estudios de nivel baacutesico Ademaacutes la poblacioacutensin escolaridad es superior a la poblacioacuten con grado maacuteximo de posgradoDECIL La poblacioacuten derechohabiente de estas instituciones correspondeen 781 a los cinco deciles superiores de ingreso En contraste 219 seubica en los cinco deciles de ingreso maacutes bajo
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CUADRO 27 AFILIADOS IMSS-PROSPERA CARACTERIZACIOacuteNVariable Descripcioacuten Derechohabientes TotalGeacutenero Hombre 550907 439
Mujer 705131 561Entidades + participacioacuten Chis Ver 480
- participacioacuten 17 entidades lt1 cada uno
EscolaridadSin escolaridad 131800 105
Baacutesica 932846 743Media superior 132451 105Superior 14464 12Posgrado 3031 02
Decil
I 594295 473II 247053 197III 147204 117IV 111121 88V 64229 51VI 52278 42VII 12569 10VIII 11598 09IX 12936 10X 2755 02
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
IMSS - PROSPERA1 DE LA POBLACIOacuteN
La poblacioacuten que se reconoce beneficiaria del programa IMSS-Prospera esde 1milloacuten 256mil 038 personas equivalente a 1 de la poblacioacuten totaldonde 561 son mujeres y 439 son hombresENTIDAD FEDERATIVA El 481 de los afiliados a este programa se localizaen Chiapas y Veracruz con 344 y 136 respectivamente En contraste17 entidades cuentan con menos de 1 cada una de los afiliados a esteprograma Lo anterior en congruencia con la poblacioacuten a la que estaacute dirigidael programaESCOLARIDAD El 743 de los beneficiarios del programa tiene un gradomaacuteximo de estudios baacutesico Ademaacutes 105 se registra sin escolaridadDECIL Ya que el programa estaacute dirigido a poblacioacuten vulnerable 876 desus beneficiarios se ubica en los cuatro deciles de menores ingresos
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CUADRO 28 AFILIADOS EN OTRAS INSTITUCIONES CARACTERIZACIOacuteNVariable Descripcioacuten Derechohabientes TotalGeacutenero Hombre 512639 497
Mujer 519683 503Entidades + participacioacuten NL Chih 306
- participacioacuten 12 entidades lt1 cada uno
EscolaridadSin escolaridad 35987 35
Baacutesica 448272 434Media superior 189789 184Superior 270843 262Posgrado 48243 47
Decil
I 24891 24II 43244 42III 53070 51IV 79945 77V 65969 64VI 69198 67VII 104869 102VIII 138424 134IX 199141 193X 253571 246
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
OTRAS INSTITUCIONES08 DE LA POBLACIOacuteN
Se autoreportan 1milloacuten 032mil 322 personas afiliadas a otras institucio-nes puacuteblicas y privadas3 representa 08 de la poblacioacuten totalENTIDAD FEDERATIVA Nuevo Leoacuten (165) y Chihuahua (141) suman 306de la poblacioacuten afiliada a otras instituciones Otras entidades relevantes sonEstado de Meacutexico (9) Ciudad de Meacutexico (89) y Coahuila (8)ESCOLARIDAD Esta clasificacioacuten es la que tiene el menor nuacutemero de afiliadossin escolaridad 35mil 987 personas (35 de su total) Su poblacioacuten afilia-da se concentra en los niveles baacutesicos (434) superior (262) y mediasuperior (184)DECIL El 674 de la poblacioacuten afiliada a otra institucioacuten se ubica en loscuatro deciles de ingresos maacutes altos Cabe mencionar que esta relacioacutenno soacutelo es a traveacutes del ingreso Existen otros factores como la educacioacutennecesidad yo la oportunidad de acceso que definen la afiliacioacuten fuera delsector puacuteblico federal3 Se incluyen institutos estatales yo sindicales asociaciones civiles y cliacutenicas privadasentre otras fuera del sector puacuteblico federal
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CUADRO 29 NO AFILIADOS CARACTERIZACIOacuteNVariable Descripcioacuten Derechohabientes TotalGeacutenero Hombre 11697085 546
Mujer 9727839 454Entidades + participacioacuten Edo Mex Cd Mex Jal- 308
- participacioacuten 7 entidades lt1 cada uno
EscolaridadSin escolaridad 1318097 62
Baacutesica 11783569 55Media superior 4185541 195Superior 2664700 124Posgrado 219849 10
Decil
I 2552250 119II 2472509 115III 2519066 118IV 2459376 115V 2357108 110VI 2248316 105VII 1990413 93VIII 1589904 74IX 1693429 79X 1542553 72
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
NO AFILIADOS174 DE LA POBLACIOacuteN
21millones 424mil 924 personas responden no estar afiliadas a algunainstitucioacuten de salud puacuteblica o privada esto equivale a 174 de la poblacioacutentotalENTIDAD FEDERATIVA Estado de Meacutexico (137) Ciudad de Meacutexico (95) yJalisco (76) concentran 308 de la poblacioacuten no afiliada En cambioentidades como Zacatecas (09) Nayarit (09) Tlaxcala (08) Aguasca-lientes (08) Baja California Sur (05) Campeche (05) y Colima (05)participan con menor cantidad de poblacioacuten no afiliadaESCOLARIDAD Despueacutes del SP y el IMSS esta clasificacioacuten es la que concentrala mayor poblacioacuten sin escolaridad con 1 milloacuten 318 mil 097 personas El55 del total cuenta con un nivel maacuteximo de escolaridad baacutesicoDECIL Contrario a la distribucioacuten de la clasificacioacuten otras instituciones 58de la poblacioacuten no afiliada se concentra en los deciles de ingresos maacutesbajos
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23 AMPLITUD DEATENCIOacuteN
Los servicios de salud y capacidad de acceso que brinda el SNS son otradimensioacuten de anaacutelisis de la CUS Este marco teoacuterico refiere a la AMPLITUDDE ATENCIOacuteN de las intervenciones y enfermedades de salud a las que enteoriacutea y de acuerdo con la institucioacuten o programa de salud tiene acceso lapoblacioacuten afiliada De manera ampliada se considera la capacidad de accesocomo la disponibilidad de los recursos fiacutesicos y humanos que brindan elservicio de atencioacuten a la salud
231 ENFERMEDADES EINTERVENCIONES
CLASIFICACIOacuteN
Para conocer la cobertura en materia de diagnoacutesticos y enfermedades es ne-cesario contar con un sistema de informacioacuten basado en padecimientos conclasificaciones especiacuteficas que permitan su identificacioacuten almacenamientoagregacioacuten y otros procesos como la comparacioacuten entre paiacuteses y entre insti-tuciones (Centro Mexicano para la Clasificacioacuten de Enfermedades (CEMECE)2017)
CIECLASIFICACIOacuteN DE MORTALIDAD
ENFERMEDADES YOTROS PROBLEMAS DE SALUD
En este sentido la CLASIFICACIOacuteN ESTADIacuteSTICA INTERNACIONAL DE ENFERME-DADES Y PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA SALUD (CIE) permite conocer lascausas de mortalidad enfermedades y otros motivos de atencioacuten que afectana la poblacioacuten4 (CEMECE 2017) Eacutesta se ha actualizado hasta la versioacuten 10 lacual estaacute vigente y es utilizada en este documento5 Ahiacute se incluyen capiacutetulosgrupos categoriacuteas y subcategoriacuteas de enfermedades y se presenta una listade 12mil 396 subcategoriacuteas o diagnoacutesticos de enfermedades6 No obstanteal ser un listado internacional cada paiacutes tendraacute una mayor o menor presen-cia de las mismas de acuerdo con las condiciones de salud de su poblacioacuteny de su regioacuten
SUBCATEGORIacuteACAUSA O DIAGNOacuteSTICO
El concepto de subcategoriacutea hace referencia al nivel maacutes desglosado dela CIE y con este nivel se busca detallar la causa o diagnoacutestico especiacuteficode la enfermedad Por lo tanto enfermedad y subcategoriacutea hacen alusioacuten adiferentes conceptos (ejemplificado en el cuadro 210)
CIE + GBDCLASIFICACIOacuteN DE INTERVENCIONES
Ademaacutes de la CIE la OMS presenta una serie de listas auxiliares para facilitarel anaacutelisis por grupo de enfermedades El Global Burden of Disease (GBD)es una de las listas auxiliares que permite integrar cada una de las subcate-4 La responsabilidad de la coordinacioacuten de la CIE recae en la OMS El CEMECE adscrito a laSSA colabora en la promocioacuten y vigilancia del uso correcto de las clasificaciones5 Existen otras clasificaciones como la Clasificacioacuten Internacional del Funcionamientode la Discapacidad y de la Salud (CIF) desarrollada por la OMS y por la OrganizacioacutenPanamericana de la Salud (OPS)6 No son 12 mil 396 enfermedades ya que para una misma enfermedad hay variasintervenciones relacionadastw ciepmx yt ciepmx fb ciepmx
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CUADRO 210 CLASIFICACIOacuteN CIE ENFERMEDAD Y SUBCATEGORIacuteASE JEMPLO DIABETES MELLITUS INSULINODEPENDIENTE
Nombre ClaveDiabetes mellitus insulinodependienteDiabetes mellitus insulinodependiente con coma E100Diabetes mellitus insulinodependiente con cetoacidosis E101Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones renales E102Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones oftaacutelmicas E103Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones neuroloacutegicas E104Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones circulatorias perifeacutericas E105Diabetes mellitus insulinodependiente con otras complicaciones especificadas E106Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones muacuteltiples E107Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones no especificadas E108Diabetes mellitus insulinodependiente sin mencioacuten de complicacioacuten E109Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de OMS (2016)
goriacuteas de la CIE en cinco clasificaciones de diagnoacutesticos o intervenciones desalud de acuerdo con la enfermedad con la que estaacuten relacionadas7 Lasintervenciones de los paquetes de salud se dividen en maternas e infanti-les enfermedades transmisibles enfermedades no transmisibles causasexternas y salud puacuteblica (figura 23)ENFERMEDADES MATERNAS Se incluyen enfermedades con causas maternasafecciones originadas en el periodo perinatal y deficiencias de la nutricioacuten Al-gunos ejemplos de causas maternas son hemorragia obsteacutetrica infeccioacutenpuerperal edema y trastornos hipertensivos en el embarazo parto obstrui-do aborto y otras causas maternas Las afectaciones originadas en el periodoperinatal incluyen enfermedades por bajo peso al nacimiento y prematurezasfixia y trauma al nacimiento y otras causas perinatales En deficiencias dela nutricioacuten se incluyen enfermedades por desnutricioacuten caloacuterico proteacuteicadeficiencia de yodo deficiencia de vitamina A anemia ferropeacutenica y otrostrastornos nutricionalesENFERMEDADES TRANSMISIBLES Se refiere a las enfermedades infecciosas y pa-rasitarias e incluye tuberculosis enfermedades de transmisioacuten sexualVIHSIDA enfermedades infecciosas intestinales enfermedades preveniblespor vacunacioacuten meningitis hepatitis paludismo enfermedades tropicaleslepra dengue encefalitis japonesa tracoma infestaciones intestinales pornemaacutetodos infecciones respiratorias agudas bajas altas y otitis media7 La base de datos generada se encuentra disponible en el micrositio httpSaludEnMexicociepmx
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ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES Los grupos principales de las intervencionesque cubre son tumores malignos otros tumores diabetes mellitus otrasenfermedaes endoacutecrinas metaboacutelicas hematoloacutegicas e inmunoloacutegicas tras-tornos mentales y enfermedades del sistema nervioso enfermedades delos oacuterganos de los sentidos enfermedades cardiovasculares enfermedadesrespiratorias enfermedades digestivas enfermedades del sistema genito-urinario enfermedades de la piel enfermedades del sistema muacutesculo es-queleacutetico anomaliacuteas congeacutenitas y enfermedades dentalesCAUSAS EXTERNAS Aquiacute se incluyen las clasificaciones de accidentes y lesio-nes intencionales En accidentes cubre accidentes de traacutefico intoxicacionescaiacutedas accidentales exposicioacuten al fuego humo y llamas ahogamiento ysumersioacuten accidentales y otros accidentes En lesiones intencionales se in-cluyen suicidios agresiones guerra y conflictos armados y otras lesionesintencionales Ademaacutes se incluyen las causas mal definidasINTERVENCIONES PUacuteBLICAS Son intervenciones que influyen en el estado desalud de las personas pero que no se clasifican como una causa baacutesica dedefuncioacuten Aquiacute se incluye el examen meacutedico general control y examen derutina de nintildeos adolescentes adultos y adultos mayores otros exaacutemenesespeciacuteficos (ginecologiacutea oculares auditivos) vacuna contra la tuberculosis(BCG) teacutetanos difteria sarampioacuten hepatitis e influenza entre otras super-visioacuten de embarazo nacimientos y seguimiento postparto de rutina
232 ATENCIOacuteNDESIGUALDAD ENTRE
INSTITUCIONES
El cuadro 211muestra los resultados de las subcategoriacuteas de enfermedadesque cubre cada institucioacuten o programa de salud La informacioacuten corres-pondiente al IMSS se obtuvo por medio de solicitudes en la PNT Los datosdel ISSSTE y de Pemex se igualaron al total de subcategoriacuteas del IMSS8 ElCataacutelogo Universal de Servicios de Salud (CAUSES) presenta las intervencio-nes de SP con su clave CIE y las del programa IMSS-Prospera se consultaronen sus Reglas de Operacioacuten (ROP) El cuadro 211 muestra la desigualdadentre los paquetes de servicios de salud Particularmente en 2016 el IMSSofrecioacute un total de 8 mil subcategoriacuteas de distintas enfermedades a8 Tomando en cuenta el art 4 de la Ley del ISSSTE que establece que el Instituto debeproveer las condiciones necesarias para promover proteger y asegurar la salud de losderechohabientes Este debe brindar la atencioacuten a los padecimientos que se presentanen la derechohabiencia Para Pemex de acuerdo con la solicitud de informacioacuten seindica que los afiliados tienen cobertura completa para las patologiacuteas incluidas en laCIE-10 Finalmente para el Instituto de Seguridad Social de las Fuerzas Armadas deMeacutexico (ISSFAM) de acuerdo con el art 142 se establece conservar y preservar la salud nosoacutelo el bienestar fiacutesico y mental sino tambieacuten la ausencia de enfermedad
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FIGURA 23 ENFERMEDADES CLASIFICACIOacuteN POR INTERVENCIOacuteN
Fuente Elaborado por el CIEP
diferencia del SP con un total de mil 603 subcategoriacuteas y del progra-ma IMSS-Prospera con 50 subcategoriacuteas
PRIORIDADES DE ATENCIOacuteNENTRE INSTITUCIONES
Existe diferencia en las prioridades de atencioacuten seguacuten cada institucioacuten desalud Mientras 58 de las subcategoriacuteas del IMSS se concentran en lasenfermedades no transmisibles 78 de las subcategoriacuteas del programaIMSS-Prospera se clasifican como intervenciones de salud puacuteblica
233 CAPACIDAD Y ACCESORECURSOS FIacuteSICOS Y HUMANOS
Los recursos fiacutesicos y humanos se incluyen en la medicioacuten de la capacidadde acceso a los servicios de salud Se eligieron cuatro indicadores por insti-tucioacuten camas censables camas totales meacutedicos en contacto y personal deenfermeriacutea en contacto (figura 24)Lo anterior de acuerdo con las publica-ciones de la OMS asiacute como a la informacioacuten disponible Para el caacutelculo de losindicadores se utilizoacute la poblacioacuten afiliada autoreportada en la ENIGH 2016excepto para el caso de IMSS-Prospera ya que la poblacioacuten que se reconocecomo inscrita corresponde a 10 de la poblacioacuten adscrita seguacuten las fuentesoficiales
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CUADRO 211 DIAGNOacuteSTICOS E INTERVENCIONES CATAacuteLOGO POR INSTITUCIONES
Descripcioacuten IMSS ISSSTE Pemex SeguroPopular IMSS -ProsperaMaternas 651 - - 171 0Transmisibles 689 - - 330 0No transmisibles 4597 - - 705 4Causas externas 1499 - - 305 7Salud puacuteblica 564 - - 92 39Total 8000 8000 8000 1603 50
Pemex Incluye Sedena y Semar- No se obtuvo la informacioacuten solicitada desagregada por tipo de enfermedad para el ISSSTE yPemex (ver anexos)Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de OMS (2016) IMSS (2017b) Comisioacuten Nacional deProteccioacuten Social en Salud (CNPSS) (2016) IMSS (2017a)
FIGURA 24 CAPACIDAD Y ACCESO INDICADORES DE LA OMS
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de Direccioacuten General de Informacioacuten enSalud (DGIS) (2016) IMSS (2016b)
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CAMAS CENSABLESPEMEX CON 25ISSSTE CON 1
IMSS Y SP CON 07IMSS-PROSPERA CON 02
Mientras que el IMSS cuenta con 07 camas por cada mil derechohabientesPemex Sedena y Semar tienen 39 camas Destaca que la capacidad de camascensables es igual para IMSS y para el SP seguido por el ISSSTE con unacama por cada mil afiliados Por su parte las camas censables en IMSS-Prospera por cada mil personas adscritas es el indicador con el menorvalor igual a 02 camas Pemex brinda servicios de salud con un nuacutemero decamas censables de 25 camas por cada mil habitantes
CAMAS TOTALESPEMEX CON 37ISSSTE CON 16
SP CON 12IMSS CON 11
IMSS-PROSPERA CON 03
El IMSS y el SP cuentan con un nuacutemero de camas totales similar por cadamil derechohabientes con 11 y 12 respectivamente El valor maacutes bajo seregistra en IMSS-Prospera con 03 camas totales por cada mil personasadscritas El indicador para el ISSSTE se mantiene intermedio con 16 ca-mas por cada mil derechohabientes Pemex tiene 37 camas por cada milbeneficiarios
MEacuteDICOS EN CONTACTOPEMEX CON 72ISSSTE CON 30
SP CON 18IMSS CON 17
IMSS-PROSPERA CON 06
En promedio los paiacuteses de la Organizacioacuten para la Cooperacioacuten y el Desa-rrollo Econoacutemico (OCDE) cuentan con 33meacutedicos por cada mil habitantesSobresalen los indicadores de Pemex como los uacutenicos valores por encimadel promedio de la OCDE con 72meacutedicos por cada mil afiliados El indicadordel ISSSTE se ubica ligeramente por debajo del promedio internacional contres meacutedicos por cada mil afiliados Los valores maacutes bajos se presentanen el SP el IMSS e IMSS-Prospera con 18 17 y 06 meacutedicos por cada milafiliados respectivamente
PERSONAL DE ENFERMERIacuteAEN CONTACTOPEMEX CON 75ISSSTE CON 31SP CON 26
IMSS CON 23IMSS-PROSPERA CON 1
En este indicador se abre auacutenmaacutes la brecha entre la referencia internacionaly las cifras nacionales ademaacutes de mostrar una mayor variacioacuten entre insti-tuciones y programas de salud Pemex reporta 75 personas en atencioacuten deenfermeriacutea por cada mil afiliados seguido por el indicador del ISSSTE iguala 31 el SP con 26 por encima del IMSS que reporta 23 El valor inferiorvuelve a ser IMSS-Prospera con una persona en el aacuterea de enfermeriacutea porcada mil adscritos El valor de referencia internacional 91 personas en elaacuterea de enfermeriacutea por cada mil habitantes no es alcanzado por ningunainstitucioacuten o programa de salud en Meacutexico
INDICADOR GENERALDE CAPACIDAD
Y ACCESO40 CAPACIDAD FIacuteSICA60 CAPITAL HUMANO
Con la finalidad de ilustrar de manera conjunta los paquetes de servicios y losindicadores de capacidad fiacutesica y humana entre instituciones se genera unindicador general de capacidad y acceso Se asigna una ponderacioacuten de 40a la capacidad fiacutesica (20 a camas censables y 20 a consultorios) y 60 alcapital humano (30 a los meacutedicos y 30 al personal de enfermeriacutea) Seutiliza como referencia el promedio de los paiacuteses de la OCDE de tal formatw ciepmx yt ciepmx fb ciepmx
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CUADRO 212 CAPACIDAD Y ACCESO INDICADORES POR INSTITUCIONESPOR CADA 1000 DERECHOHABIENTES
Descripcioacuten OCDE IMSS ISSSTE Pemex SeguroPopular IMSS -ProsperaCamas censables 33 07 10 25 07 02Camas totales 48 11 16 37 12 03Meacutedicos 33 17 30 72 18 06Enfermeriacutea 91 23 31 75 26 1Indicador general 10 03 04 10 03 01Nota 1 Las variables se calcularon por cada 1000 habitantes para el caso de la OCDE y por cada1000 derechohabientes en el caso de las instituciones o programas
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2016) INEGI (2017)
que si la institucioacuten tiene un indicador que iguala o supera dicho promediose le asigna el 100 de la ponderacioacuten del indicador
24 RECURSOSFINANCIEROS
Otra dimensioacuten de la CUS corresponde al GASTO EN SALUD la cual hace re-ferencia a la seguridad financiera que busca evitar que el gasto que laspersonas realizan con fines de salud ponga en riesgo su situacioacuten econoacutemi-ca De manera maacutes especiacutefica esto representa el esfuerzo fiscal para que elgasto de bolsillo9 no se convierta en gasto catastroacutefico o empobrecedor10
FINANCIAMIENTOPUacuteBLICO Y PRIVADO
El financiamiento del gasto total en salud proviene de dos fuentes puacuteblica yprivada La primera corresponde al presupuesto que el gobierno ejerce atraveacutes de las instituciones y programas de salud puacuteblica la segunda provienede los bolsillos de los ciudadanos
INTERNACIONAL80 PUacuteBLICO 20 PRIVADO
MEacuteXICO52 PUacuteBLICO 48 PRIVADO
Con el objetivo de evitar que la poblacioacuten caiga en gastos catastroacuteficos oempobrecedores por motivos de salud (OMS BM 2015) la experiencia inter-nacional sugiere que el gasto total en este rubro debe seguir una tendencia8020 11 80 de gasto puacuteblico y 20 de gasto privado12 En Meacutexico 53 delgasto es puacuteblico y el restante 47 es privado Sin embargo la fragmenta-cioacuten del sistema de salud genera que esta composicioacuten sea diferente para9 Corresponde al gasto que realizan los hogares en las categoriacuteas relacionadas con la atencioacutena la salud (Meacutendez Meacutendez 2017)10Un hogar incurre en gasto catastroacutefico en salud cuando su gasto de bolsillo en salud representa30 o maacutes de su ingreso disponible (Meacutendez Meacutendez 2017)11 Un anaacutelisis maacutes detallado del contexto internacional se muestra en el Capiacutetulo 512 Considerando que la mayor parte del gasto privado es gasto de bolsillo
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FIGURA 25 GASTO TOTAL EN SALUD EVOLUCIOacuteN
Privado Informacioacuten no disponible para 2016 Se supone un tamantildeo igual al del 2015Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)
cada derechohabiente dependiendo de la institucioacuten o subsistema al cualesteacute inscrito
241 GASTO PUacuteBLICO 53DEL GASTO TOTAL EN SALUD
En 2016 el gasto puacuteblico equivalente a 3 del Producto Interno Bruto (PIB)representoacute 53 del gasto total en salud 595mil 503millones de pesos ypara 2018 se estima que sea de 645mil 835millones de pesos un recortede 754 millones de pesos en teacuterminos reales Este gasto corresponde alque ejercen tanto gobiernos estatales como el gobierno federal13 En estaseccioacuten el gasto puacuteblico seraacute analizado de acuerdo con la institucioacuten oprograma ejecutor la condicioacuten de aseguramiento y por derechohabiente(per caacutepita)
EJECUTORES DEL GASTO EN SALUD Los agentes que integran el gasto puacuteblico de acuerdo con el Sistema Nacio-nal de Informacioacuten en Salud (SINAIS) son
IMSS Corresponde al gasto en atencioacuten a la salud y proviene delas aportaciones tripartitas (trabajador patroacuten y gobierno federal)(DGIS 2017)
13Ver Capiacutetulo 1 para mayor detalle de las proporciones de aportacioacuten
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ISSSTE Brinda servicios de salud a trabajadores al servicio del Esta-do Es financiado por las contribuciones del gobierno federal y delos servidores puacuteblicos (DGIS 2017)Pemex Se refiere al gasto destinado a brindar servicios meacutedicos alpersonal de Pemex (DGIS 2017)ISSFAM Se compone del gasto destinado a brindar atencioacuten meacutedicaa los integrantes de la Sedena y Semar Su financiamiento provienede las aportaciones del gobierno federal y de los integrantes de lasfuerzas armadas (DGIS 2017)ISSES Corresponde al gasto de las Instituciones de Seguridad Socialde las Entidades Federativas (ISSES) el cual es financiado por lasaportaciones de los gobiernos estatales y de los servidores puacuteblicosLos datos estaacuten disponibles a partir del antildeo 2012 (DGIS 2017)SSA Se refiere a los recursos que el gobierno federal asigna a la SSAramo 12 y que ella asigna a las unidades responsables oacuterganosdesconcentrados y descentralizados (DGIS 2017)FASSA Corresponde a las aportaciones federales para entidades ymunicipios del Ramo 33 (DGIS 2017)Gasto estatal Proviene de los recursos propios de las entidadesfederativas y que se destinan a los bienes y servicios de salud (DGIS2017)Semar Estaacute integrado por el gasto de los programas presupues-tarios de la funcioacuten salud a cargo de la Semar los cuales tienenla finalidad de atender necesidades de salud puacuteblica (DGIS 2017)Importante distinguir que corresponde a servicios dirigidos a lapoblacioacuten sin seguridad social y no a los servicios para las fuerzasarmadas ya que estos se brindan a traveacutes del ISSFAMSedena Estaacute integrado por el gasto de los programas presupues-tarios de la funcioacuten salud a cargo de la Sedena los cuales tienenla finalidad de atender necesidades de salud puacuteblica (DGIS 2017)Es importante distinguir que corresponde a servicios dirigidos a lapoblacioacuten sin seguridad social y no a los servicios para las fuerzasarmadas ya que estos se brindan a traveacutes del ISSFAMIMSS-Prospera Corresponde al presupuesto asignado a este pro-grama y proviene de tres fuentes aportaciones a seguridad social
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FIGURA 26 GASTO PUacuteBLICO EN SALUD ENTRE INSTITUCIONES Y PROGRAMAS
Resto Incluye el presupuesto de Pemex ISSES ISSFAM IMSS-Prospera Sedena y SemarFuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)
del ramo 19 recursos de la CNPSS que proviene de la SSA (ramo 12) yconvenios especiacuteficos con diversas comisiones de salud (DGIS 2017)
INSTITUCIONES O PROGRAMAS40 IMSS21 SSA
10 ESTADOS
Para responder a la pregunta sobre quieacuten gasta se utiliza la clasificacioacutenadministrativa en la cual se detallan las instituciones que ejercen el gastoen salud Se identifican 11 instituciones y programas de salud que suman algasto puacuteblico De acuerdo con su contribucioacuten porcentual como se observaen la figura 26 en 2016 el 40 del gasto puacuteblico corresponde al presupues-to del IMSS Le sigue la SSA con 21 (aquiacute se incluye el presupuesto del SPel cual representa 52 del total de la SSA y 11 del total del gasto puacuteblico)Destaca que el gasto estatal y el de las ISSES suman aproximadamente10 del gasto total en salud con tasas de crecimiento real de 2012 a 2015de 49 y 50 respectivamente
CONDICIOacuteN DE ASEGURAMIENTOASEGURADOS (57 DEL GASTO)
Y NO ASEGURADOS (43 DEL GASTO)El gasto puacuteblico en salud depende de la condicioacuten laboral de las personaspor lo que existe poblacioacuten asegurada como resultado de una relacioacuten la-boral y poblacioacuten no asegurada que es beneficiaria de programas de saludLa tasa de crecimiento promedio del gasto para poblacioacuten aseguradadurante el periodo de 2013 a 2018 es de 01 mientras que la de po-blacioacuten no asegurada es de 15 De tal forma la composicioacuten del gastocambioacute desde el antildeo 2000 cuando 68 del gasto puacuteblico se destinaba apoblacioacuten asegurada y 32 a poblacioacuten no asegurada En 2018 57 del gasto
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FIGURA 27 GASTO PUacuteBLICO EN SALUD EVOLUCIOacuteN POR INSTITUCIOacuteN Y PROGRAMAS
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)FIGURA 28 INSTITUCIONES DE SALUD CONDICIOacuteN DE ASEGURAMIENTO
SEDENA y SEMAR Corresponde a los programas que atienden necesidades de salud puacuteblica laatencioacuten a las fuerzas armadas se da a traveacutes del ISSFAMFuente Elaborado por el CIEP
se estima para la poblacioacuten asegurada y 43 para la poblacioacuten no aseguradaver figura 29
GASTO PER CAacutePITADECREMENTO PARA AFILIADOS
INCREMENTO PARA NO AFILIADOS
Contar con diferentes subsistemas de salud en los que cada uno atiendea poblaciones afiliadas diferentes considerando algunos translapes y conpresupuestos propios genera resultados desiguales Para identificar larelacioacuten del presupuesto puacuteblico en el beneficio teoacuterico de la poblacioacutenderechohabiente se calcula el gasto per caacutepita El cuadro 213muestra latendencia y el valor del gasto per caacutepita para los antildeos 2012 y 2016 El gasto
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FIGURA 29 GASTO PUacuteBLICO EN SALUD ASEGURADOS VS NO ASEGURADOS
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)CUADRO 213 GASTO PUacuteBLICO EN SALUD POR AFILIADO
PRECIOS 2016Institucioacuten Programa 2012 2016 CambioIMSS $ 3899 $ 3725 -45ISSSTE $ 4183 $ 4031 -36Pemex $ 11694 $ 8761 -251Seguro Popular $ 2795 $ 2852 20IMSS - Prospera $ 925 $ 913 -13Ninguna $ 2012 $ 4487 1230
Seguro Popular Incluye el presupuesto del FASSAPemex Incluye ISSFAMFuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)
per caacutepita del IMSS e ISSSTE se redujo en cambio el de SP y poblacioacutenno afiliada se incrementoacute14
242 GASTO PRIVADO 47DEL TOTAL
En 2016 47 del gasto total en salud corresponde al gasto privado 535mil599millones de pesos El gasto privado siguioacute una tendencia decrecienteen teacuterminos reales durante el periodo de 2007 a 2011 A partir de entonceseacuteste volvioacute a incrementarse15 En 2015 el gasto privado se conformoacute en14 Incluyendo el presupuesto de FASSA15A excepcioacuten de 2014
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FIGURA 210 GASTO PRIVADO EN SALUD EVOLUCIOacuteN Y COMPOSICIOacuteN
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)
855 del gasto de bolsillo en 113 del pago de cuotas y primas y en32 del gasto de las Instituciones Sin Fines de Lucro (ISFL)16 La figura 210presenta la composicioacuten del gasto privado donde se observa la reduccioacutende la participacioacuten del gasto de bolsillo y el incremento en el pago de primasde seguros
CUOTAS Y PRIMAS11 DEL GASTO PRIVADO
EN INCREMENTO
Las cuotas de recuperacioacuten se refieren al pago de los hogares para teneracceso a la atencioacuten y servicios meacutedicos por lo general puacuteblicos o de ISFL Latendencia del gasto por concepto de cuotas se ha mantenido estable duran-te el periodo de 2008 a 2015 en el que corresponde a 1 del gasto privadoen salud En cambio el pago de primas que corresponde al gasto de loshogares en seguros privados (DGIS 2015) ha incrementado su participacioacutende 7 a 10
ISFL3 DEL GASTO PRIVADO
CONSTANTE
Se refiere al gasto de las asociaciones no lucrativas que brindan serviciosde salud especiacuteficos a menor precio que el mercado privado de salud (DGIS2015) La participacioacuten de este gasto dentro de las erogaciones particularesse ha mantenido aproximadamente de 316Para 2016 los datos corresponden a estimaciones de acuerdo con las tasas de crecimientopromedio del pago de cuotas y primas de las ISFL y del gasto de los hogares reportadoen la Cuenta Sateacutelite del Sector Salud en Meacutexico (CSSSM)
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CUADRO 214 GASTO PRIVADO EN SALUD GASTO DE BOLSILLOPRECIOS 2016
Institucioacuten Programa 2012 2016 CambioIMSS $ 1811 $ 2116 169ISSSTE $ 3542 $ 3311 -65Pemex $ 1614 $ 2154 334Seguro Popular $ 1443 $ 1463 14IMSS - Prospera ND $ 933 NDNinguna $ 2024 $ 1948 -37
Seguro Popular Incluye el presupuesto del FASSAPemex Incluye ISSFAMFuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
GASTO DE BOLSILLO86 DEL GASTO PRIVADO
EN DECREMENTO
Corresponde al gasto que los hogares destinan a conceptos de salud incluyeatencioacuten meacutedica hospitalaria o medicamentos El gasto de bolsillo enpromedio y en teacuterminos reales se incrementoacute 24 de 2012 a 2016 Elcuadro 214 presenta los datos por institucioacuten y se observa que las personasafiliadas al SP a servicios de Pemex y al IMSS incrementaron su gasto debolsillo en 14 169 y 334 respectivamente En cambio las personasafiliadas al ISSSTE redujeron dicho gasto en 65 y las personas que noreportan afiliacioacuten alguna en 37
25 VISUALIZACIOacuteNDE LA CUS
Para explicar el cubo de la CUS del SNS es necesario considerar las tresdimensiones analizadas en este capiacutetulo y representadas en la figura 211Afiliacioacuten Otorgar acceso a los servicios de salud a la poblacioacutenEje x iquestquieacuten estaacute cubiertoGasto o seguridad financiera Evitar poner en riesgo la situacioacuteneconoacutemica de la persona debido al pago de la atencioacuten a la saludEje y iquestqueacute proporcioacuten de los costos estaacuten cubiertosServicios de atencioacuten capacidad y acceso Brindar los paquetesde salud (ie enfermedades o intervenciones) que demanden laspersonas considerando la situacioacuten sociodemograacutefica nacionalEje z iquestqueacute servicios estaacuten cubiertos
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DIMENSIOacuteN AFILIACIOacuteN En la figura 211 se resalta el eje x en color rojo y corresponde a la dimensioacutende afiliacioacuten de tal forma que si todas las personas estuvieran cubiertaspor una institucioacuten o programa de salud este eje estariacutea completo
DIMENSIOacuteN GASTO El eje y identificado con el color verde en la figura 211 corresponde al gastodestinado a la poblacioacuten del eje x con los servicios del eje y Esta variable esla que se considera para estimar si la poblacioacuten estaacute protegida ante gastosde salud que pudieran afectar su estabilidad financiera
DIMENSIOacuteN CAPACIDAD YACCESO
Resaltado en color azul el eje z en la figura 211 corresponde a los serviciosla capacidad y el acceso de las instituciones y programas de salud es deciraquiacute se incluyen las enfermedades o intervenciones de salud asiacute como losrecursos fiacutesicos y humanos a los que tiene acceso la persona afiliada
FIGURA 211 COBERTURA UNIVERSAL EN SALUD PRISMA TEOacuteRICO
Primera notaFuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2016)
VISUALIZACIOacuteN DE LA CUSEN MEacuteXICO
El prisma presentado en la figura 211 corresponde de manera teoacuterica a laCUS En teacuterminos de un SNS representa un sistema de salud cuya atencioacutense da por medio de una sola institucioacuten que cubre todos los servicios desalud con capacidad y accesos fiacutesicos y humanos oacuteptimos y con un gastosuficiente para evitar riesgos financieros de los hogaresLa figura 212 representa el avance de la CUS en Meacutexico y evidencia la frag-mentacioacuten del sistema de salud la heterogeneidad de la atencioacuten y latw ciepmx yt ciepmx fb ciepmx
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desigualdad en los recursos Cada cubo al interior representa una institu-cioacuten o programa de salud La diferencia entre ellos es que cada uno abarcadistinta poblacioacuten afiliada17 y diversos paquetes de servicios con su respecti-va capacidad fiacutesica y humana ademaacutes de tener su propio presupuesto elcual conduce a un gasto per caacutepita diferente por institucioacutenEl prisma del Sistema Nacional de Salud en Meacutexico (figura 212) muestra lafragmentacioacuten del sistema es decir existen tantos cubos como institucioneso programas de salud en Meacutexico
FIGURA 212 COBERTURA UNIVERSAL EN SALUD CASO MEXICANO
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017) DGIS (2016) CNPSS (2016) DGIS (2015)
26 CONCLUSIONES Cobertura y afiliacioacuten no son sinoacutenimos La afiliacioacuten universal es necesariapara alcanzar la cobertura universal en salud (CUS) Sin embargo eacutesta noes condicioacuten uacutenica Los paquetes de servicios entre instituciones deben sersimilares si lo que se desea es igualdad en el acceso a los servicios meacutedicosAlcanzar la afiliacioacuten y paquetes de atencioacuten universal no es suficiente parahablar de CUS Es necesario introducir la dimensioacuten presupuestaria y conello abordar la participacioacuten estatal dentro del gasto puacuteblico asiacute comopromover la discusioacuten respecto al incremento del gasto puacuteblico federalbuscando de esta forma reducir el gasto de bolsillo Un mayor gasto ensalud no necesariamente garantiza un mejor SNS Se requiere que el gastoen salud sea acorde a las necesidades de atencioacuten de su poblacioacuten17 Excepto el caso de las personas afiliadas tanto al SP como al IMSS
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El anaacutelisis de la CUS plasmada en este capiacutetulo corresponde al enfoqueteoacuterico de organizaciones internacionales En el siguiente capiacutetulo se analizala cobertura efectiva en donde se abordaraacute la poblacioacuten que ante unanecesidad de salud utiliza los servicios seguacuten su condicioacuten de salud asiacutecomo la cobertura efectiva seguacuten las valoraciones de calidad de los serviciosrecibidos
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BIBLIOGRAFIacuteACEMECE (2017) Clasificacioacuten Internacional de Enfermedades Disponible en httpswwwcampusvirtualsporg
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catalogo-de-beneficios-del-afiliado-al-seguro-popularConapo (2017) Proyecciones de la poblacioacuten 2010-2050 Disponibleen httpswwwgobmxconapoacciones-y-programas
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DGIS (2016) Boletiacuten de Informacioacuten Estadiacutestica 2014 - 2015 Disponible en httpwwwdgissaludgobmxcontenidospublicacionesp_biehtml
DGIS (2017) Base de datos de cuentas en salud a nivel federal y estatal 1990-2015 [en liacute-nea] Sistema nacional de informacioacuten en salud (sinais) Disponible en httpwwwdgissaludgobmxcontenidosbasesdedatoscuentashtml
IMSS (2016a) Informe al ejecutivo federal y al congreso de la unioacuten sobre la si-tuacioacuten financiera y los riesgos del instituto mexicano del seguro social 2015-2016 Disponible en httpwwwimssgobmxsitesallstatics
pdfinformes2015201621-InformeCompletopdfIMSS (2016b) Memoria estadiacutestica 2016 Disponible en httpwwwimssgobmxconoce-al-imssmemoria-estadistica-2016
IMSS (2017a) ACUERDO mediante el cual se establecen las Reglas de Opera-cioacuten del Programa IMSS-PROSPERA para el ejercicio fiscal 2018 Disponibleen httpwwwimssgobmxsitesallstaticsimssProspera
marcoJuridicoROP-IMSS-PROSPERA-2018pdf
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IMSS (2017b) Padecimientos atendidos por el imss 2016 base de datos Solicitud deinformacioacuten puacuteblica a traveacutes de la Plataforma Nacional de Transparencia httpswwwinfomexorgmxgobiernofederalhomeaction
INEGI (2016) Encuesta Intercensal 2015 Disponible en httpwwwbetainegiorgmxproyectosenchogaresespecialesintercensal
INEGI (2017) Encuesta Nacional de Ingresos y Gastos de los Hogares 2016 Dis-ponible en httpwwwbetainegiorgmxproyectosenchogaresregularesenighnc2016
INSP SSA (2017) Encuesta Nacional de Salud y Nutricioacuten 2016 Disponible en httpsensanutinspmxensanut2016indexphp
Meacutendez Meacutendez J S (2017) Afiliacioacuten uso y gasto ensalud Enigh 2016 Disponible en httpciepmx
afiliacion-uso-y-gasto-en-salud-enigh-2016OMS (2016) Clasificacioacuten estadiacutestica internacional de enfermedades y problemas rela-cionados con la salud deacutecima revisioacuten (cie-10) Disponible en httpwwwdgissaludgobmxcontenidoscemececindex_gobmxhtml
OMS (2018) Cobertura sanitaria universal Disponible en httpwwwwhointuniversal_health_coveragees
OMS BM (2015) Tracking Universal Health Coverage First Global Monitoring ReportDisponible en httpwwwwhointhealthinfouniversal_health_
coveragereport2015enOMS y el BM (2017) Tracking Universal Health Coverage 2017 Global MonitoringReport Disponible en httpwwwwhointhealthinfouniversal_
health_coveragereport2017en
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CUADRO 22 AFILIADOS SEGURO POPULAR CARACTERIZACIOacuteNVariable Descripcioacuten Derechohabientes TotalGeacutenero Hombre 25097907 451
Mujer 30521562 549Entidades + participacioacuten Edo Mex Ver Chis Pue 350
- participacioacuten BCS Col Ags Camp lt1 cada uno
EscolaridadSin escolaridad 4662203 84
Baacutesica 38819306 698Media superior 6999292 126Superior 2182734 39Posgrado 86758 02
Decil
I 12720398 229II 10384249 187III 8485437 153IV 7087041 127V 5454934 98VI 4275291 77VII 3071282 55VIII 2190818 39IX 1379323 25X 570696 10
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
SEGURO POPULAR455 DE LA POBLACIOacuteN
De acuerdo con la ENIGH 2016 es el programa con el mayor nuacutemero depoblacioacuten afiliada con 55millones 619mil 469 personas lo que representa455 de la poblacioacuten total El 549 de los afiliados son mujeres y el 451restante son hombresENTIDAD FEDERATIVA El 35 de los afiliados se encuentra en Estado de Meacutexi-co Veracruz Chiapas y Puebla en cambio entidades como Baja CaliforniaSur Colima Aguascalientes y Campeche tienen cada una menos de 1 delos afiliados al SPESCOLARIDAD Aproximadamente 70 de los afiliados al SP tiene un gradomaacuteximo de estudios de nivel baacutesico Maacutes de cuatro millones de afiliadosson beneficiarios sin escolaridad El 02 de los afiliados a este programatiene un nivel maacuteximo de posgradoDECIL En alineacioacuten con la poblacioacuten objetivo del SP 793 de los afiliadosse ubica en los cinco deciles de menores ingresos
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CUADRO 23 AFILIADOS IMSS CARACTERIZACIOacuteNVariable Descripcioacuten Derechohabientes TotalGeacutenero Hombre 21487377 495
Mujer 21899653 505Entidades + participacioacuten Edo Mex Cd Mex Jal NL 390
- participacioacuten Camp Col Tlax BCS lt1 cada uno
EscolaridadSin escolaridad 1771770 41
Baacutesica 22515020 519Media superior 9889453 228Superior 6952708 160Posgrado 604686 14
Decil
I 1044940 24II 2750862 63III 4009932 92IV 4716967 109V 5341923 123VI 5436207 125VII 5562189 128VIII 5569011 128IX 4826823 111X 4128176 95
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
IMSS36 DE LA POBLACIOacuteN
El cuadro 23 presenta la caracterizacioacuten de la poblacioacuten derechohabientedel IMSS con 43millones 387mil 030 personas equivalente a 3536 deltotal de la poblacioacuten Eacutesta se distribuye de manera similar entre hombres(495) y mujeres (505)ENTIDADES FEDERATIVAS Aproximadamente 40 de los derechohabientes seconcentra en Estado de Meacutexico Ciudad de Meacutexico Jalisco y Nuevo Leoacutencontrario a las entidades de Campeche Colima Tlaxcala y Baja CaliforniaSur que participan con menos de 1 cada uno de la poblacioacuten derechoha-bienteESCOLARIDAD En cuanto al grado maacuteximo de estudios 52 de los derecho-habientes del IMSS alcanza el nivel baacutesico seguido por 23 con nivel mediosuperior Soacutelo 14 de los derechohabientes tiene un grado maacuteximo deposgrado en contraste con 41 sin escolaridadDECIL En congruencia con el esquema del IMSS que estaacute dirigido a la po-blacioacuten con trabajo formal poco maacutes de 70 de los derechohabientes seubica en los cinco deciles de ingreso maacutes altotw ciepmx yt ciepmx fb ciepmx
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CUADRO 24 AFILIADOS ISSSTE CARACTERIZACIOacuteNVariable Descripcioacuten Derechohabientes TotalGeacutenero Hombre 2999677 437
Mujer 3863767 563Entidades + participacioacuten Edo Mex Cd Mex 280
- participacioacuten Col Camp lt1 cada uno
EscolaridadSin escolaridad 214322 31
Baacutesica 2507735 365Media superior 1328233 194Superior 2201165 321Posgrado 429759 63
Decil
I 37367 05II 150064 22III 179635 26IV 379067 55V 471600 69VI 620879 90VII 974671 142VIII 1151209 168IX 1493408 218X 1405544 205
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
ISSSTE56 DE LA POBLACIOacuteN
La caracterizacioacuten de la poblacioacuten derechohabiente del ISSSTE 6millones863 mil 444 personas lo que equivale a 56 de la poblacioacuten total sepresenta en el cuadro 24 El 563 de sus derechohabientes son mujeres yel 437 hombresENTIDAD FEDERATIVA El 28 de sus derechohabientes se concentra en Ciudadde Meacutexico y Estado de Meacutexico con 154 y 128 respectivamente Encambio en Colima se ubican 07 y en Campeche 09 de los afiliados delISSSTEESCOLARIDAD Los niveles maacuteximos de escolaridad de la poblacioacuten benefi-ciaria del ISSSTE corresponden a nivel baacutesico y superior con 365 y 321respectivamente Sobresale que soacutelo 63 de sus derechohabientes tieneun nivel maacuteximo de escolaridad de posgradoDECIL En congruencia con el nivel maacuteximo de escolaridad 732 de lapoblacioacuten beneficiaria del ISSSTE se ubica en los cuatro deciles de ingresomaacutes alto En contraste 177 de los derechohabientes se ubica en los cincodeciles de ingreso maacutes bajotw ciepmx yt ciepmx fb ciepmx
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CUADRO 25 AFILIADOS ISSSTE ESTATAL CARACTERIZACIOacuteNVariable Descripcioacuten Derechohabientes TotalGeacutenero Hombre 798539 468
Mujer 907580 532Entidades + participacioacuten Edo Mex 430
- participacioacuten 21 entidades lt1 cada uno
EscolaridadSin escolaridad 48444 28
Baacutesica 705595 414Media superior 353077 207Superior 452323 265Posgrado 83059 49
Decil
I 18578 11II 59127 35III 88199 52IV 132092 77V 203820 119VI 172994 101VII 215726 126VIII 307556 180IX 271286 159X 236741 139
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
ISSSTE ESTATAL14 DE LA POBLACIOacuteN
1milloacuten 706mil 119 personas se reportan afiliadas al ISSSTE estatal repre-sentando 14 de la poblacioacuten total Su distribucioacuten por geacutenero es de 468y 532 de hombres y mujeres respectivamenteENTIDAD FEDERATIVA El 43 de sus derechohabientes se ubica en Estado deMeacutexico seguido por Sonora con 106 y por Puebla con 94 En cam-bio 21 entidades federativas concentran menos de 1 cada una de losderechohabientes de estas institucionesESCOLARIDAD El 472 de la poblacioacuten beneficiaria del ISSSTE estatal registraun grado maacuteximo de estudios medios superiores y superiores El 414tiene educacioacuten baacutesica como grado maacuteximo de estudiosDECIL El 604 de la poblacioacuten derechohabiente del ISSSTE estatal se ubicaen los cuatro deciles de mayores ingresos
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CUADRO 26 AFILIADOS PEMEX SEDENA Y SEMAR CARACTERIZACIOacuteNVariable Descripcioacuten Derechohabientes TotalGeacutenero Hombre 501302 483
Mujer 537410 517Entidades + participacioacuten Ver Edo Mex 420
- participacioacuten 13 entidades lt1 cada uno
EscolaridadSin escolaridad 36873 35
Baacutesica 538950 519Media superior 251956 243Superior 141889 137Posgrado 22660 22
Decil
I 29796 29II 27795 27III 38359 37IV 50601 49V 81001 78VI 109145 105VII 125340 121VIII 202280 195IX 156937 151X 217458 209
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
PEMEX SEDENA Y SEMAR085 DE LA POBLACIOacuteN
1milloacuten 038mil 712 personas son derechohabientes de los servicios desalud de Petroacuteleos Mexicanos (Pemex) Secretariacutea de la Defensa Nacional(Sedena) y Secretariacutea de Marina (Semar) esto equivale a 085 del total de lapoblacioacuten con una distribucioacuten por geacuteneromuy similar 483 son hombresy 517mujeresENTIDAD FEDERATIVA El 246 de la poblacioacuten derechohabiente se ubica enVeracruz y 173 en Estado de Meacutexico sumando en conjunto 419 Encambio 13 entidades cuentan con 1 cada una de los derechohabientesde estos servicios de saludESCOLARIDAD El 519 de los derechohabientes de Pemex Sedena y Semartiene un grado maacuteximo de estudios de nivel baacutesico Ademaacutes la poblacioacutensin escolaridad es superior a la poblacioacuten con grado maacuteximo de posgradoDECIL La poblacioacuten derechohabiente de estas instituciones correspondeen 781 a los cinco deciles superiores de ingreso En contraste 219 seubica en los cinco deciles de ingreso maacutes bajo
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CUADRO 27 AFILIADOS IMSS-PROSPERA CARACTERIZACIOacuteNVariable Descripcioacuten Derechohabientes TotalGeacutenero Hombre 550907 439
Mujer 705131 561Entidades + participacioacuten Chis Ver 480
- participacioacuten 17 entidades lt1 cada uno
EscolaridadSin escolaridad 131800 105
Baacutesica 932846 743Media superior 132451 105Superior 14464 12Posgrado 3031 02
Decil
I 594295 473II 247053 197III 147204 117IV 111121 88V 64229 51VI 52278 42VII 12569 10VIII 11598 09IX 12936 10X 2755 02
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
IMSS - PROSPERA1 DE LA POBLACIOacuteN
La poblacioacuten que se reconoce beneficiaria del programa IMSS-Prospera esde 1milloacuten 256mil 038 personas equivalente a 1 de la poblacioacuten totaldonde 561 son mujeres y 439 son hombresENTIDAD FEDERATIVA El 481 de los afiliados a este programa se localizaen Chiapas y Veracruz con 344 y 136 respectivamente En contraste17 entidades cuentan con menos de 1 cada una de los afiliados a esteprograma Lo anterior en congruencia con la poblacioacuten a la que estaacute dirigidael programaESCOLARIDAD El 743 de los beneficiarios del programa tiene un gradomaacuteximo de estudios baacutesico Ademaacutes 105 se registra sin escolaridadDECIL Ya que el programa estaacute dirigido a poblacioacuten vulnerable 876 desus beneficiarios se ubica en los cuatro deciles de menores ingresos
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CUADRO 28 AFILIADOS EN OTRAS INSTITUCIONES CARACTERIZACIOacuteNVariable Descripcioacuten Derechohabientes TotalGeacutenero Hombre 512639 497
Mujer 519683 503Entidades + participacioacuten NL Chih 306
- participacioacuten 12 entidades lt1 cada uno
EscolaridadSin escolaridad 35987 35
Baacutesica 448272 434Media superior 189789 184Superior 270843 262Posgrado 48243 47
Decil
I 24891 24II 43244 42III 53070 51IV 79945 77V 65969 64VI 69198 67VII 104869 102VIII 138424 134IX 199141 193X 253571 246
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
OTRAS INSTITUCIONES08 DE LA POBLACIOacuteN
Se autoreportan 1milloacuten 032mil 322 personas afiliadas a otras institucio-nes puacuteblicas y privadas3 representa 08 de la poblacioacuten totalENTIDAD FEDERATIVA Nuevo Leoacuten (165) y Chihuahua (141) suman 306de la poblacioacuten afiliada a otras instituciones Otras entidades relevantes sonEstado de Meacutexico (9) Ciudad de Meacutexico (89) y Coahuila (8)ESCOLARIDAD Esta clasificacioacuten es la que tiene el menor nuacutemero de afiliadossin escolaridad 35mil 987 personas (35 de su total) Su poblacioacuten afilia-da se concentra en los niveles baacutesicos (434) superior (262) y mediasuperior (184)DECIL El 674 de la poblacioacuten afiliada a otra institucioacuten se ubica en loscuatro deciles de ingresos maacutes altos Cabe mencionar que esta relacioacutenno soacutelo es a traveacutes del ingreso Existen otros factores como la educacioacutennecesidad yo la oportunidad de acceso que definen la afiliacioacuten fuera delsector puacuteblico federal3 Se incluyen institutos estatales yo sindicales asociaciones civiles y cliacutenicas privadasentre otras fuera del sector puacuteblico federal
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CUADRO 29 NO AFILIADOS CARACTERIZACIOacuteNVariable Descripcioacuten Derechohabientes TotalGeacutenero Hombre 11697085 546
Mujer 9727839 454Entidades + participacioacuten Edo Mex Cd Mex Jal- 308
- participacioacuten 7 entidades lt1 cada uno
EscolaridadSin escolaridad 1318097 62
Baacutesica 11783569 55Media superior 4185541 195Superior 2664700 124Posgrado 219849 10
Decil
I 2552250 119II 2472509 115III 2519066 118IV 2459376 115V 2357108 110VI 2248316 105VII 1990413 93VIII 1589904 74IX 1693429 79X 1542553 72
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
NO AFILIADOS174 DE LA POBLACIOacuteN
21millones 424mil 924 personas responden no estar afiliadas a algunainstitucioacuten de salud puacuteblica o privada esto equivale a 174 de la poblacioacutentotalENTIDAD FEDERATIVA Estado de Meacutexico (137) Ciudad de Meacutexico (95) yJalisco (76) concentran 308 de la poblacioacuten no afiliada En cambioentidades como Zacatecas (09) Nayarit (09) Tlaxcala (08) Aguasca-lientes (08) Baja California Sur (05) Campeche (05) y Colima (05)participan con menor cantidad de poblacioacuten no afiliadaESCOLARIDAD Despueacutes del SP y el IMSS esta clasificacioacuten es la que concentrala mayor poblacioacuten sin escolaridad con 1 milloacuten 318 mil 097 personas El55 del total cuenta con un nivel maacuteximo de escolaridad baacutesicoDECIL Contrario a la distribucioacuten de la clasificacioacuten otras instituciones 58de la poblacioacuten no afiliada se concentra en los deciles de ingresos maacutesbajos
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23 AMPLITUD DEATENCIOacuteN
Los servicios de salud y capacidad de acceso que brinda el SNS son otradimensioacuten de anaacutelisis de la CUS Este marco teoacuterico refiere a la AMPLITUDDE ATENCIOacuteN de las intervenciones y enfermedades de salud a las que enteoriacutea y de acuerdo con la institucioacuten o programa de salud tiene acceso lapoblacioacuten afiliada De manera ampliada se considera la capacidad de accesocomo la disponibilidad de los recursos fiacutesicos y humanos que brindan elservicio de atencioacuten a la salud
231 ENFERMEDADES EINTERVENCIONES
CLASIFICACIOacuteN
Para conocer la cobertura en materia de diagnoacutesticos y enfermedades es ne-cesario contar con un sistema de informacioacuten basado en padecimientos conclasificaciones especiacuteficas que permitan su identificacioacuten almacenamientoagregacioacuten y otros procesos como la comparacioacuten entre paiacuteses y entre insti-tuciones (Centro Mexicano para la Clasificacioacuten de Enfermedades (CEMECE)2017)
CIECLASIFICACIOacuteN DE MORTALIDAD
ENFERMEDADES YOTROS PROBLEMAS DE SALUD
En este sentido la CLASIFICACIOacuteN ESTADIacuteSTICA INTERNACIONAL DE ENFERME-DADES Y PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA SALUD (CIE) permite conocer lascausas de mortalidad enfermedades y otros motivos de atencioacuten que afectana la poblacioacuten4 (CEMECE 2017) Eacutesta se ha actualizado hasta la versioacuten 10 lacual estaacute vigente y es utilizada en este documento5 Ahiacute se incluyen capiacutetulosgrupos categoriacuteas y subcategoriacuteas de enfermedades y se presenta una listade 12mil 396 subcategoriacuteas o diagnoacutesticos de enfermedades6 No obstanteal ser un listado internacional cada paiacutes tendraacute una mayor o menor presen-cia de las mismas de acuerdo con las condiciones de salud de su poblacioacuteny de su regioacuten
SUBCATEGORIacuteACAUSA O DIAGNOacuteSTICO
El concepto de subcategoriacutea hace referencia al nivel maacutes desglosado dela CIE y con este nivel se busca detallar la causa o diagnoacutestico especiacuteficode la enfermedad Por lo tanto enfermedad y subcategoriacutea hacen alusioacuten adiferentes conceptos (ejemplificado en el cuadro 210)
CIE + GBDCLASIFICACIOacuteN DE INTERVENCIONES
Ademaacutes de la CIE la OMS presenta una serie de listas auxiliares para facilitarel anaacutelisis por grupo de enfermedades El Global Burden of Disease (GBD)es una de las listas auxiliares que permite integrar cada una de las subcate-4 La responsabilidad de la coordinacioacuten de la CIE recae en la OMS El CEMECE adscrito a laSSA colabora en la promocioacuten y vigilancia del uso correcto de las clasificaciones5 Existen otras clasificaciones como la Clasificacioacuten Internacional del Funcionamientode la Discapacidad y de la Salud (CIF) desarrollada por la OMS y por la OrganizacioacutenPanamericana de la Salud (OPS)6 No son 12 mil 396 enfermedades ya que para una misma enfermedad hay variasintervenciones relacionadastw ciepmx yt ciepmx fb ciepmx
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CUADRO 210 CLASIFICACIOacuteN CIE ENFERMEDAD Y SUBCATEGORIacuteASE JEMPLO DIABETES MELLITUS INSULINODEPENDIENTE
Nombre ClaveDiabetes mellitus insulinodependienteDiabetes mellitus insulinodependiente con coma E100Diabetes mellitus insulinodependiente con cetoacidosis E101Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones renales E102Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones oftaacutelmicas E103Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones neuroloacutegicas E104Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones circulatorias perifeacutericas E105Diabetes mellitus insulinodependiente con otras complicaciones especificadas E106Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones muacuteltiples E107Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones no especificadas E108Diabetes mellitus insulinodependiente sin mencioacuten de complicacioacuten E109Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de OMS (2016)
goriacuteas de la CIE en cinco clasificaciones de diagnoacutesticos o intervenciones desalud de acuerdo con la enfermedad con la que estaacuten relacionadas7 Lasintervenciones de los paquetes de salud se dividen en maternas e infanti-les enfermedades transmisibles enfermedades no transmisibles causasexternas y salud puacuteblica (figura 23)ENFERMEDADES MATERNAS Se incluyen enfermedades con causas maternasafecciones originadas en el periodo perinatal y deficiencias de la nutricioacuten Al-gunos ejemplos de causas maternas son hemorragia obsteacutetrica infeccioacutenpuerperal edema y trastornos hipertensivos en el embarazo parto obstrui-do aborto y otras causas maternas Las afectaciones originadas en el periodoperinatal incluyen enfermedades por bajo peso al nacimiento y prematurezasfixia y trauma al nacimiento y otras causas perinatales En deficiencias dela nutricioacuten se incluyen enfermedades por desnutricioacuten caloacuterico proteacuteicadeficiencia de yodo deficiencia de vitamina A anemia ferropeacutenica y otrostrastornos nutricionalesENFERMEDADES TRANSMISIBLES Se refiere a las enfermedades infecciosas y pa-rasitarias e incluye tuberculosis enfermedades de transmisioacuten sexualVIHSIDA enfermedades infecciosas intestinales enfermedades preveniblespor vacunacioacuten meningitis hepatitis paludismo enfermedades tropicaleslepra dengue encefalitis japonesa tracoma infestaciones intestinales pornemaacutetodos infecciones respiratorias agudas bajas altas y otitis media7 La base de datos generada se encuentra disponible en el micrositio httpSaludEnMexicociepmx
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ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES Los grupos principales de las intervencionesque cubre son tumores malignos otros tumores diabetes mellitus otrasenfermedaes endoacutecrinas metaboacutelicas hematoloacutegicas e inmunoloacutegicas tras-tornos mentales y enfermedades del sistema nervioso enfermedades delos oacuterganos de los sentidos enfermedades cardiovasculares enfermedadesrespiratorias enfermedades digestivas enfermedades del sistema genito-urinario enfermedades de la piel enfermedades del sistema muacutesculo es-queleacutetico anomaliacuteas congeacutenitas y enfermedades dentalesCAUSAS EXTERNAS Aquiacute se incluyen las clasificaciones de accidentes y lesio-nes intencionales En accidentes cubre accidentes de traacutefico intoxicacionescaiacutedas accidentales exposicioacuten al fuego humo y llamas ahogamiento ysumersioacuten accidentales y otros accidentes En lesiones intencionales se in-cluyen suicidios agresiones guerra y conflictos armados y otras lesionesintencionales Ademaacutes se incluyen las causas mal definidasINTERVENCIONES PUacuteBLICAS Son intervenciones que influyen en el estado desalud de las personas pero que no se clasifican como una causa baacutesica dedefuncioacuten Aquiacute se incluye el examen meacutedico general control y examen derutina de nintildeos adolescentes adultos y adultos mayores otros exaacutemenesespeciacuteficos (ginecologiacutea oculares auditivos) vacuna contra la tuberculosis(BCG) teacutetanos difteria sarampioacuten hepatitis e influenza entre otras super-visioacuten de embarazo nacimientos y seguimiento postparto de rutina
232 ATENCIOacuteNDESIGUALDAD ENTRE
INSTITUCIONES
El cuadro 211muestra los resultados de las subcategoriacuteas de enfermedadesque cubre cada institucioacuten o programa de salud La informacioacuten corres-pondiente al IMSS se obtuvo por medio de solicitudes en la PNT Los datosdel ISSSTE y de Pemex se igualaron al total de subcategoriacuteas del IMSS8 ElCataacutelogo Universal de Servicios de Salud (CAUSES) presenta las intervencio-nes de SP con su clave CIE y las del programa IMSS-Prospera se consultaronen sus Reglas de Operacioacuten (ROP) El cuadro 211 muestra la desigualdadentre los paquetes de servicios de salud Particularmente en 2016 el IMSSofrecioacute un total de 8 mil subcategoriacuteas de distintas enfermedades a8 Tomando en cuenta el art 4 de la Ley del ISSSTE que establece que el Instituto debeproveer las condiciones necesarias para promover proteger y asegurar la salud de losderechohabientes Este debe brindar la atencioacuten a los padecimientos que se presentanen la derechohabiencia Para Pemex de acuerdo con la solicitud de informacioacuten seindica que los afiliados tienen cobertura completa para las patologiacuteas incluidas en laCIE-10 Finalmente para el Instituto de Seguridad Social de las Fuerzas Armadas deMeacutexico (ISSFAM) de acuerdo con el art 142 se establece conservar y preservar la salud nosoacutelo el bienestar fiacutesico y mental sino tambieacuten la ausencia de enfermedad
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FIGURA 23 ENFERMEDADES CLASIFICACIOacuteN POR INTERVENCIOacuteN
Fuente Elaborado por el CIEP
diferencia del SP con un total de mil 603 subcategoriacuteas y del progra-ma IMSS-Prospera con 50 subcategoriacuteas
PRIORIDADES DE ATENCIOacuteNENTRE INSTITUCIONES
Existe diferencia en las prioridades de atencioacuten seguacuten cada institucioacuten desalud Mientras 58 de las subcategoriacuteas del IMSS se concentran en lasenfermedades no transmisibles 78 de las subcategoriacuteas del programaIMSS-Prospera se clasifican como intervenciones de salud puacuteblica
233 CAPACIDAD Y ACCESORECURSOS FIacuteSICOS Y HUMANOS
Los recursos fiacutesicos y humanos se incluyen en la medicioacuten de la capacidadde acceso a los servicios de salud Se eligieron cuatro indicadores por insti-tucioacuten camas censables camas totales meacutedicos en contacto y personal deenfermeriacutea en contacto (figura 24)Lo anterior de acuerdo con las publica-ciones de la OMS asiacute como a la informacioacuten disponible Para el caacutelculo de losindicadores se utilizoacute la poblacioacuten afiliada autoreportada en la ENIGH 2016excepto para el caso de IMSS-Prospera ya que la poblacioacuten que se reconocecomo inscrita corresponde a 10 de la poblacioacuten adscrita seguacuten las fuentesoficiales
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CUADRO 211 DIAGNOacuteSTICOS E INTERVENCIONES CATAacuteLOGO POR INSTITUCIONES
Descripcioacuten IMSS ISSSTE Pemex SeguroPopular IMSS -ProsperaMaternas 651 - - 171 0Transmisibles 689 - - 330 0No transmisibles 4597 - - 705 4Causas externas 1499 - - 305 7Salud puacuteblica 564 - - 92 39Total 8000 8000 8000 1603 50
Pemex Incluye Sedena y Semar- No se obtuvo la informacioacuten solicitada desagregada por tipo de enfermedad para el ISSSTE yPemex (ver anexos)Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de OMS (2016) IMSS (2017b) Comisioacuten Nacional deProteccioacuten Social en Salud (CNPSS) (2016) IMSS (2017a)
FIGURA 24 CAPACIDAD Y ACCESO INDICADORES DE LA OMS
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de Direccioacuten General de Informacioacuten enSalud (DGIS) (2016) IMSS (2016b)
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CAMAS CENSABLESPEMEX CON 25ISSSTE CON 1
IMSS Y SP CON 07IMSS-PROSPERA CON 02
Mientras que el IMSS cuenta con 07 camas por cada mil derechohabientesPemex Sedena y Semar tienen 39 camas Destaca que la capacidad de camascensables es igual para IMSS y para el SP seguido por el ISSSTE con unacama por cada mil afiliados Por su parte las camas censables en IMSS-Prospera por cada mil personas adscritas es el indicador con el menorvalor igual a 02 camas Pemex brinda servicios de salud con un nuacutemero decamas censables de 25 camas por cada mil habitantes
CAMAS TOTALESPEMEX CON 37ISSSTE CON 16
SP CON 12IMSS CON 11
IMSS-PROSPERA CON 03
El IMSS y el SP cuentan con un nuacutemero de camas totales similar por cadamil derechohabientes con 11 y 12 respectivamente El valor maacutes bajo seregistra en IMSS-Prospera con 03 camas totales por cada mil personasadscritas El indicador para el ISSSTE se mantiene intermedio con 16 ca-mas por cada mil derechohabientes Pemex tiene 37 camas por cada milbeneficiarios
MEacuteDICOS EN CONTACTOPEMEX CON 72ISSSTE CON 30
SP CON 18IMSS CON 17
IMSS-PROSPERA CON 06
En promedio los paiacuteses de la Organizacioacuten para la Cooperacioacuten y el Desa-rrollo Econoacutemico (OCDE) cuentan con 33meacutedicos por cada mil habitantesSobresalen los indicadores de Pemex como los uacutenicos valores por encimadel promedio de la OCDE con 72meacutedicos por cada mil afiliados El indicadordel ISSSTE se ubica ligeramente por debajo del promedio internacional contres meacutedicos por cada mil afiliados Los valores maacutes bajos se presentanen el SP el IMSS e IMSS-Prospera con 18 17 y 06 meacutedicos por cada milafiliados respectivamente
PERSONAL DE ENFERMERIacuteAEN CONTACTOPEMEX CON 75ISSSTE CON 31SP CON 26
IMSS CON 23IMSS-PROSPERA CON 1
En este indicador se abre auacutenmaacutes la brecha entre la referencia internacionaly las cifras nacionales ademaacutes de mostrar una mayor variacioacuten entre insti-tuciones y programas de salud Pemex reporta 75 personas en atencioacuten deenfermeriacutea por cada mil afiliados seguido por el indicador del ISSSTE iguala 31 el SP con 26 por encima del IMSS que reporta 23 El valor inferiorvuelve a ser IMSS-Prospera con una persona en el aacuterea de enfermeriacutea porcada mil adscritos El valor de referencia internacional 91 personas en elaacuterea de enfermeriacutea por cada mil habitantes no es alcanzado por ningunainstitucioacuten o programa de salud en Meacutexico
INDICADOR GENERALDE CAPACIDAD
Y ACCESO40 CAPACIDAD FIacuteSICA60 CAPITAL HUMANO
Con la finalidad de ilustrar de manera conjunta los paquetes de servicios y losindicadores de capacidad fiacutesica y humana entre instituciones se genera unindicador general de capacidad y acceso Se asigna una ponderacioacuten de 40a la capacidad fiacutesica (20 a camas censables y 20 a consultorios) y 60 alcapital humano (30 a los meacutedicos y 30 al personal de enfermeriacutea) Seutiliza como referencia el promedio de los paiacuteses de la OCDE de tal formatw ciepmx yt ciepmx fb ciepmx
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CUADRO 212 CAPACIDAD Y ACCESO INDICADORES POR INSTITUCIONESPOR CADA 1000 DERECHOHABIENTES
Descripcioacuten OCDE IMSS ISSSTE Pemex SeguroPopular IMSS -ProsperaCamas censables 33 07 10 25 07 02Camas totales 48 11 16 37 12 03Meacutedicos 33 17 30 72 18 06Enfermeriacutea 91 23 31 75 26 1Indicador general 10 03 04 10 03 01Nota 1 Las variables se calcularon por cada 1000 habitantes para el caso de la OCDE y por cada1000 derechohabientes en el caso de las instituciones o programas
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2016) INEGI (2017)
que si la institucioacuten tiene un indicador que iguala o supera dicho promediose le asigna el 100 de la ponderacioacuten del indicador
24 RECURSOSFINANCIEROS
Otra dimensioacuten de la CUS corresponde al GASTO EN SALUD la cual hace re-ferencia a la seguridad financiera que busca evitar que el gasto que laspersonas realizan con fines de salud ponga en riesgo su situacioacuten econoacutemi-ca De manera maacutes especiacutefica esto representa el esfuerzo fiscal para que elgasto de bolsillo9 no se convierta en gasto catastroacutefico o empobrecedor10
FINANCIAMIENTOPUacuteBLICO Y PRIVADO
El financiamiento del gasto total en salud proviene de dos fuentes puacuteblica yprivada La primera corresponde al presupuesto que el gobierno ejerce atraveacutes de las instituciones y programas de salud puacuteblica la segunda provienede los bolsillos de los ciudadanos
INTERNACIONAL80 PUacuteBLICO 20 PRIVADO
MEacuteXICO52 PUacuteBLICO 48 PRIVADO
Con el objetivo de evitar que la poblacioacuten caiga en gastos catastroacuteficos oempobrecedores por motivos de salud (OMS BM 2015) la experiencia inter-nacional sugiere que el gasto total en este rubro debe seguir una tendencia8020 11 80 de gasto puacuteblico y 20 de gasto privado12 En Meacutexico 53 delgasto es puacuteblico y el restante 47 es privado Sin embargo la fragmenta-cioacuten del sistema de salud genera que esta composicioacuten sea diferente para9 Corresponde al gasto que realizan los hogares en las categoriacuteas relacionadas con la atencioacutena la salud (Meacutendez Meacutendez 2017)10Un hogar incurre en gasto catastroacutefico en salud cuando su gasto de bolsillo en salud representa30 o maacutes de su ingreso disponible (Meacutendez Meacutendez 2017)11 Un anaacutelisis maacutes detallado del contexto internacional se muestra en el Capiacutetulo 512 Considerando que la mayor parte del gasto privado es gasto de bolsillo
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FIGURA 25 GASTO TOTAL EN SALUD EVOLUCIOacuteN
Privado Informacioacuten no disponible para 2016 Se supone un tamantildeo igual al del 2015Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)
cada derechohabiente dependiendo de la institucioacuten o subsistema al cualesteacute inscrito
241 GASTO PUacuteBLICO 53DEL GASTO TOTAL EN SALUD
En 2016 el gasto puacuteblico equivalente a 3 del Producto Interno Bruto (PIB)representoacute 53 del gasto total en salud 595mil 503millones de pesos ypara 2018 se estima que sea de 645mil 835millones de pesos un recortede 754 millones de pesos en teacuterminos reales Este gasto corresponde alque ejercen tanto gobiernos estatales como el gobierno federal13 En estaseccioacuten el gasto puacuteblico seraacute analizado de acuerdo con la institucioacuten oprograma ejecutor la condicioacuten de aseguramiento y por derechohabiente(per caacutepita)
EJECUTORES DEL GASTO EN SALUD Los agentes que integran el gasto puacuteblico de acuerdo con el Sistema Nacio-nal de Informacioacuten en Salud (SINAIS) son
IMSS Corresponde al gasto en atencioacuten a la salud y proviene delas aportaciones tripartitas (trabajador patroacuten y gobierno federal)(DGIS 2017)
13Ver Capiacutetulo 1 para mayor detalle de las proporciones de aportacioacuten
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ISSSTE Brinda servicios de salud a trabajadores al servicio del Esta-do Es financiado por las contribuciones del gobierno federal y delos servidores puacuteblicos (DGIS 2017)Pemex Se refiere al gasto destinado a brindar servicios meacutedicos alpersonal de Pemex (DGIS 2017)ISSFAM Se compone del gasto destinado a brindar atencioacuten meacutedicaa los integrantes de la Sedena y Semar Su financiamiento provienede las aportaciones del gobierno federal y de los integrantes de lasfuerzas armadas (DGIS 2017)ISSES Corresponde al gasto de las Instituciones de Seguridad Socialde las Entidades Federativas (ISSES) el cual es financiado por lasaportaciones de los gobiernos estatales y de los servidores puacuteblicosLos datos estaacuten disponibles a partir del antildeo 2012 (DGIS 2017)SSA Se refiere a los recursos que el gobierno federal asigna a la SSAramo 12 y que ella asigna a las unidades responsables oacuterganosdesconcentrados y descentralizados (DGIS 2017)FASSA Corresponde a las aportaciones federales para entidades ymunicipios del Ramo 33 (DGIS 2017)Gasto estatal Proviene de los recursos propios de las entidadesfederativas y que se destinan a los bienes y servicios de salud (DGIS2017)Semar Estaacute integrado por el gasto de los programas presupues-tarios de la funcioacuten salud a cargo de la Semar los cuales tienenla finalidad de atender necesidades de salud puacuteblica (DGIS 2017)Importante distinguir que corresponde a servicios dirigidos a lapoblacioacuten sin seguridad social y no a los servicios para las fuerzasarmadas ya que estos se brindan a traveacutes del ISSFAMSedena Estaacute integrado por el gasto de los programas presupues-tarios de la funcioacuten salud a cargo de la Sedena los cuales tienenla finalidad de atender necesidades de salud puacuteblica (DGIS 2017)Es importante distinguir que corresponde a servicios dirigidos a lapoblacioacuten sin seguridad social y no a los servicios para las fuerzasarmadas ya que estos se brindan a traveacutes del ISSFAMIMSS-Prospera Corresponde al presupuesto asignado a este pro-grama y proviene de tres fuentes aportaciones a seguridad social
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FIGURA 26 GASTO PUacuteBLICO EN SALUD ENTRE INSTITUCIONES Y PROGRAMAS
Resto Incluye el presupuesto de Pemex ISSES ISSFAM IMSS-Prospera Sedena y SemarFuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)
del ramo 19 recursos de la CNPSS que proviene de la SSA (ramo 12) yconvenios especiacuteficos con diversas comisiones de salud (DGIS 2017)
INSTITUCIONES O PROGRAMAS40 IMSS21 SSA
10 ESTADOS
Para responder a la pregunta sobre quieacuten gasta se utiliza la clasificacioacutenadministrativa en la cual se detallan las instituciones que ejercen el gastoen salud Se identifican 11 instituciones y programas de salud que suman algasto puacuteblico De acuerdo con su contribucioacuten porcentual como se observaen la figura 26 en 2016 el 40 del gasto puacuteblico corresponde al presupues-to del IMSS Le sigue la SSA con 21 (aquiacute se incluye el presupuesto del SPel cual representa 52 del total de la SSA y 11 del total del gasto puacuteblico)Destaca que el gasto estatal y el de las ISSES suman aproximadamente10 del gasto total en salud con tasas de crecimiento real de 2012 a 2015de 49 y 50 respectivamente
CONDICIOacuteN DE ASEGURAMIENTOASEGURADOS (57 DEL GASTO)
Y NO ASEGURADOS (43 DEL GASTO)El gasto puacuteblico en salud depende de la condicioacuten laboral de las personaspor lo que existe poblacioacuten asegurada como resultado de una relacioacuten la-boral y poblacioacuten no asegurada que es beneficiaria de programas de saludLa tasa de crecimiento promedio del gasto para poblacioacuten aseguradadurante el periodo de 2013 a 2018 es de 01 mientras que la de po-blacioacuten no asegurada es de 15 De tal forma la composicioacuten del gastocambioacute desde el antildeo 2000 cuando 68 del gasto puacuteblico se destinaba apoblacioacuten asegurada y 32 a poblacioacuten no asegurada En 2018 57 del gasto
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FIGURA 27 GASTO PUacuteBLICO EN SALUD EVOLUCIOacuteN POR INSTITUCIOacuteN Y PROGRAMAS
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)FIGURA 28 INSTITUCIONES DE SALUD CONDICIOacuteN DE ASEGURAMIENTO
SEDENA y SEMAR Corresponde a los programas que atienden necesidades de salud puacuteblica laatencioacuten a las fuerzas armadas se da a traveacutes del ISSFAMFuente Elaborado por el CIEP
se estima para la poblacioacuten asegurada y 43 para la poblacioacuten no aseguradaver figura 29
GASTO PER CAacutePITADECREMENTO PARA AFILIADOS
INCREMENTO PARA NO AFILIADOS
Contar con diferentes subsistemas de salud en los que cada uno atiendea poblaciones afiliadas diferentes considerando algunos translapes y conpresupuestos propios genera resultados desiguales Para identificar larelacioacuten del presupuesto puacuteblico en el beneficio teoacuterico de la poblacioacutenderechohabiente se calcula el gasto per caacutepita El cuadro 213muestra latendencia y el valor del gasto per caacutepita para los antildeos 2012 y 2016 El gasto
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FIGURA 29 GASTO PUacuteBLICO EN SALUD ASEGURADOS VS NO ASEGURADOS
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)CUADRO 213 GASTO PUacuteBLICO EN SALUD POR AFILIADO
PRECIOS 2016Institucioacuten Programa 2012 2016 CambioIMSS $ 3899 $ 3725 -45ISSSTE $ 4183 $ 4031 -36Pemex $ 11694 $ 8761 -251Seguro Popular $ 2795 $ 2852 20IMSS - Prospera $ 925 $ 913 -13Ninguna $ 2012 $ 4487 1230
Seguro Popular Incluye el presupuesto del FASSAPemex Incluye ISSFAMFuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)
per caacutepita del IMSS e ISSSTE se redujo en cambio el de SP y poblacioacutenno afiliada se incrementoacute14
242 GASTO PRIVADO 47DEL TOTAL
En 2016 47 del gasto total en salud corresponde al gasto privado 535mil599millones de pesos El gasto privado siguioacute una tendencia decrecienteen teacuterminos reales durante el periodo de 2007 a 2011 A partir de entonceseacuteste volvioacute a incrementarse15 En 2015 el gasto privado se conformoacute en14 Incluyendo el presupuesto de FASSA15A excepcioacuten de 2014
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FIGURA 210 GASTO PRIVADO EN SALUD EVOLUCIOacuteN Y COMPOSICIOacuteN
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)
855 del gasto de bolsillo en 113 del pago de cuotas y primas y en32 del gasto de las Instituciones Sin Fines de Lucro (ISFL)16 La figura 210presenta la composicioacuten del gasto privado donde se observa la reduccioacutende la participacioacuten del gasto de bolsillo y el incremento en el pago de primasde seguros
CUOTAS Y PRIMAS11 DEL GASTO PRIVADO
EN INCREMENTO
Las cuotas de recuperacioacuten se refieren al pago de los hogares para teneracceso a la atencioacuten y servicios meacutedicos por lo general puacuteblicos o de ISFL Latendencia del gasto por concepto de cuotas se ha mantenido estable duran-te el periodo de 2008 a 2015 en el que corresponde a 1 del gasto privadoen salud En cambio el pago de primas que corresponde al gasto de loshogares en seguros privados (DGIS 2015) ha incrementado su participacioacutende 7 a 10
ISFL3 DEL GASTO PRIVADO
CONSTANTE
Se refiere al gasto de las asociaciones no lucrativas que brindan serviciosde salud especiacuteficos a menor precio que el mercado privado de salud (DGIS2015) La participacioacuten de este gasto dentro de las erogaciones particularesse ha mantenido aproximadamente de 316Para 2016 los datos corresponden a estimaciones de acuerdo con las tasas de crecimientopromedio del pago de cuotas y primas de las ISFL y del gasto de los hogares reportadoen la Cuenta Sateacutelite del Sector Salud en Meacutexico (CSSSM)
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CUADRO 214 GASTO PRIVADO EN SALUD GASTO DE BOLSILLOPRECIOS 2016
Institucioacuten Programa 2012 2016 CambioIMSS $ 1811 $ 2116 169ISSSTE $ 3542 $ 3311 -65Pemex $ 1614 $ 2154 334Seguro Popular $ 1443 $ 1463 14IMSS - Prospera ND $ 933 NDNinguna $ 2024 $ 1948 -37
Seguro Popular Incluye el presupuesto del FASSAPemex Incluye ISSFAMFuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
GASTO DE BOLSILLO86 DEL GASTO PRIVADO
EN DECREMENTO
Corresponde al gasto que los hogares destinan a conceptos de salud incluyeatencioacuten meacutedica hospitalaria o medicamentos El gasto de bolsillo enpromedio y en teacuterminos reales se incrementoacute 24 de 2012 a 2016 Elcuadro 214 presenta los datos por institucioacuten y se observa que las personasafiliadas al SP a servicios de Pemex y al IMSS incrementaron su gasto debolsillo en 14 169 y 334 respectivamente En cambio las personasafiliadas al ISSSTE redujeron dicho gasto en 65 y las personas que noreportan afiliacioacuten alguna en 37
25 VISUALIZACIOacuteNDE LA CUS
Para explicar el cubo de la CUS del SNS es necesario considerar las tresdimensiones analizadas en este capiacutetulo y representadas en la figura 211Afiliacioacuten Otorgar acceso a los servicios de salud a la poblacioacutenEje x iquestquieacuten estaacute cubiertoGasto o seguridad financiera Evitar poner en riesgo la situacioacuteneconoacutemica de la persona debido al pago de la atencioacuten a la saludEje y iquestqueacute proporcioacuten de los costos estaacuten cubiertosServicios de atencioacuten capacidad y acceso Brindar los paquetesde salud (ie enfermedades o intervenciones) que demanden laspersonas considerando la situacioacuten sociodemograacutefica nacionalEje z iquestqueacute servicios estaacuten cubiertos
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DIMENSIOacuteN AFILIACIOacuteN En la figura 211 se resalta el eje x en color rojo y corresponde a la dimensioacutende afiliacioacuten de tal forma que si todas las personas estuvieran cubiertaspor una institucioacuten o programa de salud este eje estariacutea completo
DIMENSIOacuteN GASTO El eje y identificado con el color verde en la figura 211 corresponde al gastodestinado a la poblacioacuten del eje x con los servicios del eje y Esta variable esla que se considera para estimar si la poblacioacuten estaacute protegida ante gastosde salud que pudieran afectar su estabilidad financiera
DIMENSIOacuteN CAPACIDAD YACCESO
Resaltado en color azul el eje z en la figura 211 corresponde a los serviciosla capacidad y el acceso de las instituciones y programas de salud es deciraquiacute se incluyen las enfermedades o intervenciones de salud asiacute como losrecursos fiacutesicos y humanos a los que tiene acceso la persona afiliada
FIGURA 211 COBERTURA UNIVERSAL EN SALUD PRISMA TEOacuteRICO
Primera notaFuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2016)
VISUALIZACIOacuteN DE LA CUSEN MEacuteXICO
El prisma presentado en la figura 211 corresponde de manera teoacuterica a laCUS En teacuterminos de un SNS representa un sistema de salud cuya atencioacutense da por medio de una sola institucioacuten que cubre todos los servicios desalud con capacidad y accesos fiacutesicos y humanos oacuteptimos y con un gastosuficiente para evitar riesgos financieros de los hogaresLa figura 212 representa el avance de la CUS en Meacutexico y evidencia la frag-mentacioacuten del sistema de salud la heterogeneidad de la atencioacuten y latw ciepmx yt ciepmx fb ciepmx
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desigualdad en los recursos Cada cubo al interior representa una institu-cioacuten o programa de salud La diferencia entre ellos es que cada uno abarcadistinta poblacioacuten afiliada17 y diversos paquetes de servicios con su respecti-va capacidad fiacutesica y humana ademaacutes de tener su propio presupuesto elcual conduce a un gasto per caacutepita diferente por institucioacutenEl prisma del Sistema Nacional de Salud en Meacutexico (figura 212) muestra lafragmentacioacuten del sistema es decir existen tantos cubos como institucioneso programas de salud en Meacutexico
FIGURA 212 COBERTURA UNIVERSAL EN SALUD CASO MEXICANO
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017) DGIS (2016) CNPSS (2016) DGIS (2015)
26 CONCLUSIONES Cobertura y afiliacioacuten no son sinoacutenimos La afiliacioacuten universal es necesariapara alcanzar la cobertura universal en salud (CUS) Sin embargo eacutesta noes condicioacuten uacutenica Los paquetes de servicios entre instituciones deben sersimilares si lo que se desea es igualdad en el acceso a los servicios meacutedicosAlcanzar la afiliacioacuten y paquetes de atencioacuten universal no es suficiente parahablar de CUS Es necesario introducir la dimensioacuten presupuestaria y conello abordar la participacioacuten estatal dentro del gasto puacuteblico asiacute comopromover la discusioacuten respecto al incremento del gasto puacuteblico federalbuscando de esta forma reducir el gasto de bolsillo Un mayor gasto ensalud no necesariamente garantiza un mejor SNS Se requiere que el gastoen salud sea acorde a las necesidades de atencioacuten de su poblacioacuten17 Excepto el caso de las personas afiliadas tanto al SP como al IMSS
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El anaacutelisis de la CUS plasmada en este capiacutetulo corresponde al enfoqueteoacuterico de organizaciones internacionales En el siguiente capiacutetulo se analizala cobertura efectiva en donde se abordaraacute la poblacioacuten que ante unanecesidad de salud utiliza los servicios seguacuten su condicioacuten de salud asiacutecomo la cobertura efectiva seguacuten las valoraciones de calidad de los serviciosrecibidos
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health_coveragereport2017en
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CUADRO 23 AFILIADOS IMSS CARACTERIZACIOacuteNVariable Descripcioacuten Derechohabientes TotalGeacutenero Hombre 21487377 495
Mujer 21899653 505Entidades + participacioacuten Edo Mex Cd Mex Jal NL 390
- participacioacuten Camp Col Tlax BCS lt1 cada uno
EscolaridadSin escolaridad 1771770 41
Baacutesica 22515020 519Media superior 9889453 228Superior 6952708 160Posgrado 604686 14
Decil
I 1044940 24II 2750862 63III 4009932 92IV 4716967 109V 5341923 123VI 5436207 125VII 5562189 128VIII 5569011 128IX 4826823 111X 4128176 95
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
IMSS36 DE LA POBLACIOacuteN
El cuadro 23 presenta la caracterizacioacuten de la poblacioacuten derechohabientedel IMSS con 43millones 387mil 030 personas equivalente a 3536 deltotal de la poblacioacuten Eacutesta se distribuye de manera similar entre hombres(495) y mujeres (505)ENTIDADES FEDERATIVAS Aproximadamente 40 de los derechohabientes seconcentra en Estado de Meacutexico Ciudad de Meacutexico Jalisco y Nuevo Leoacutencontrario a las entidades de Campeche Colima Tlaxcala y Baja CaliforniaSur que participan con menos de 1 cada uno de la poblacioacuten derechoha-bienteESCOLARIDAD En cuanto al grado maacuteximo de estudios 52 de los derecho-habientes del IMSS alcanza el nivel baacutesico seguido por 23 con nivel mediosuperior Soacutelo 14 de los derechohabientes tiene un grado maacuteximo deposgrado en contraste con 41 sin escolaridadDECIL En congruencia con el esquema del IMSS que estaacute dirigido a la po-blacioacuten con trabajo formal poco maacutes de 70 de los derechohabientes seubica en los cinco deciles de ingreso maacutes altotw ciepmx yt ciepmx fb ciepmx
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CUADRO 24 AFILIADOS ISSSTE CARACTERIZACIOacuteNVariable Descripcioacuten Derechohabientes TotalGeacutenero Hombre 2999677 437
Mujer 3863767 563Entidades + participacioacuten Edo Mex Cd Mex 280
- participacioacuten Col Camp lt1 cada uno
EscolaridadSin escolaridad 214322 31
Baacutesica 2507735 365Media superior 1328233 194Superior 2201165 321Posgrado 429759 63
Decil
I 37367 05II 150064 22III 179635 26IV 379067 55V 471600 69VI 620879 90VII 974671 142VIII 1151209 168IX 1493408 218X 1405544 205
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
ISSSTE56 DE LA POBLACIOacuteN
La caracterizacioacuten de la poblacioacuten derechohabiente del ISSSTE 6millones863 mil 444 personas lo que equivale a 56 de la poblacioacuten total sepresenta en el cuadro 24 El 563 de sus derechohabientes son mujeres yel 437 hombresENTIDAD FEDERATIVA El 28 de sus derechohabientes se concentra en Ciudadde Meacutexico y Estado de Meacutexico con 154 y 128 respectivamente Encambio en Colima se ubican 07 y en Campeche 09 de los afiliados delISSSTEESCOLARIDAD Los niveles maacuteximos de escolaridad de la poblacioacuten benefi-ciaria del ISSSTE corresponden a nivel baacutesico y superior con 365 y 321respectivamente Sobresale que soacutelo 63 de sus derechohabientes tieneun nivel maacuteximo de escolaridad de posgradoDECIL En congruencia con el nivel maacuteximo de escolaridad 732 de lapoblacioacuten beneficiaria del ISSSTE se ubica en los cuatro deciles de ingresomaacutes alto En contraste 177 de los derechohabientes se ubica en los cincodeciles de ingreso maacutes bajotw ciepmx yt ciepmx fb ciepmx
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CUADRO 25 AFILIADOS ISSSTE ESTATAL CARACTERIZACIOacuteNVariable Descripcioacuten Derechohabientes TotalGeacutenero Hombre 798539 468
Mujer 907580 532Entidades + participacioacuten Edo Mex 430
- participacioacuten 21 entidades lt1 cada uno
EscolaridadSin escolaridad 48444 28
Baacutesica 705595 414Media superior 353077 207Superior 452323 265Posgrado 83059 49
Decil
I 18578 11II 59127 35III 88199 52IV 132092 77V 203820 119VI 172994 101VII 215726 126VIII 307556 180IX 271286 159X 236741 139
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
ISSSTE ESTATAL14 DE LA POBLACIOacuteN
1milloacuten 706mil 119 personas se reportan afiliadas al ISSSTE estatal repre-sentando 14 de la poblacioacuten total Su distribucioacuten por geacutenero es de 468y 532 de hombres y mujeres respectivamenteENTIDAD FEDERATIVA El 43 de sus derechohabientes se ubica en Estado deMeacutexico seguido por Sonora con 106 y por Puebla con 94 En cam-bio 21 entidades federativas concentran menos de 1 cada una de losderechohabientes de estas institucionesESCOLARIDAD El 472 de la poblacioacuten beneficiaria del ISSSTE estatal registraun grado maacuteximo de estudios medios superiores y superiores El 414tiene educacioacuten baacutesica como grado maacuteximo de estudiosDECIL El 604 de la poblacioacuten derechohabiente del ISSSTE estatal se ubicaen los cuatro deciles de mayores ingresos
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CUADRO 26 AFILIADOS PEMEX SEDENA Y SEMAR CARACTERIZACIOacuteNVariable Descripcioacuten Derechohabientes TotalGeacutenero Hombre 501302 483
Mujer 537410 517Entidades + participacioacuten Ver Edo Mex 420
- participacioacuten 13 entidades lt1 cada uno
EscolaridadSin escolaridad 36873 35
Baacutesica 538950 519Media superior 251956 243Superior 141889 137Posgrado 22660 22
Decil
I 29796 29II 27795 27III 38359 37IV 50601 49V 81001 78VI 109145 105VII 125340 121VIII 202280 195IX 156937 151X 217458 209
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
PEMEX SEDENA Y SEMAR085 DE LA POBLACIOacuteN
1milloacuten 038mil 712 personas son derechohabientes de los servicios desalud de Petroacuteleos Mexicanos (Pemex) Secretariacutea de la Defensa Nacional(Sedena) y Secretariacutea de Marina (Semar) esto equivale a 085 del total de lapoblacioacuten con una distribucioacuten por geacuteneromuy similar 483 son hombresy 517mujeresENTIDAD FEDERATIVA El 246 de la poblacioacuten derechohabiente se ubica enVeracruz y 173 en Estado de Meacutexico sumando en conjunto 419 Encambio 13 entidades cuentan con 1 cada una de los derechohabientesde estos servicios de saludESCOLARIDAD El 519 de los derechohabientes de Pemex Sedena y Semartiene un grado maacuteximo de estudios de nivel baacutesico Ademaacutes la poblacioacutensin escolaridad es superior a la poblacioacuten con grado maacuteximo de posgradoDECIL La poblacioacuten derechohabiente de estas instituciones correspondeen 781 a los cinco deciles superiores de ingreso En contraste 219 seubica en los cinco deciles de ingreso maacutes bajo
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CUADRO 27 AFILIADOS IMSS-PROSPERA CARACTERIZACIOacuteNVariable Descripcioacuten Derechohabientes TotalGeacutenero Hombre 550907 439
Mujer 705131 561Entidades + participacioacuten Chis Ver 480
- participacioacuten 17 entidades lt1 cada uno
EscolaridadSin escolaridad 131800 105
Baacutesica 932846 743Media superior 132451 105Superior 14464 12Posgrado 3031 02
Decil
I 594295 473II 247053 197III 147204 117IV 111121 88V 64229 51VI 52278 42VII 12569 10VIII 11598 09IX 12936 10X 2755 02
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
IMSS - PROSPERA1 DE LA POBLACIOacuteN
La poblacioacuten que se reconoce beneficiaria del programa IMSS-Prospera esde 1milloacuten 256mil 038 personas equivalente a 1 de la poblacioacuten totaldonde 561 son mujeres y 439 son hombresENTIDAD FEDERATIVA El 481 de los afiliados a este programa se localizaen Chiapas y Veracruz con 344 y 136 respectivamente En contraste17 entidades cuentan con menos de 1 cada una de los afiliados a esteprograma Lo anterior en congruencia con la poblacioacuten a la que estaacute dirigidael programaESCOLARIDAD El 743 de los beneficiarios del programa tiene un gradomaacuteximo de estudios baacutesico Ademaacutes 105 se registra sin escolaridadDECIL Ya que el programa estaacute dirigido a poblacioacuten vulnerable 876 desus beneficiarios se ubica en los cuatro deciles de menores ingresos
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CUADRO 28 AFILIADOS EN OTRAS INSTITUCIONES CARACTERIZACIOacuteNVariable Descripcioacuten Derechohabientes TotalGeacutenero Hombre 512639 497
Mujer 519683 503Entidades + participacioacuten NL Chih 306
- participacioacuten 12 entidades lt1 cada uno
EscolaridadSin escolaridad 35987 35
Baacutesica 448272 434Media superior 189789 184Superior 270843 262Posgrado 48243 47
Decil
I 24891 24II 43244 42III 53070 51IV 79945 77V 65969 64VI 69198 67VII 104869 102VIII 138424 134IX 199141 193X 253571 246
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
OTRAS INSTITUCIONES08 DE LA POBLACIOacuteN
Se autoreportan 1milloacuten 032mil 322 personas afiliadas a otras institucio-nes puacuteblicas y privadas3 representa 08 de la poblacioacuten totalENTIDAD FEDERATIVA Nuevo Leoacuten (165) y Chihuahua (141) suman 306de la poblacioacuten afiliada a otras instituciones Otras entidades relevantes sonEstado de Meacutexico (9) Ciudad de Meacutexico (89) y Coahuila (8)ESCOLARIDAD Esta clasificacioacuten es la que tiene el menor nuacutemero de afiliadossin escolaridad 35mil 987 personas (35 de su total) Su poblacioacuten afilia-da se concentra en los niveles baacutesicos (434) superior (262) y mediasuperior (184)DECIL El 674 de la poblacioacuten afiliada a otra institucioacuten se ubica en loscuatro deciles de ingresos maacutes altos Cabe mencionar que esta relacioacutenno soacutelo es a traveacutes del ingreso Existen otros factores como la educacioacutennecesidad yo la oportunidad de acceso que definen la afiliacioacuten fuera delsector puacuteblico federal3 Se incluyen institutos estatales yo sindicales asociaciones civiles y cliacutenicas privadasentre otras fuera del sector puacuteblico federal
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CUADRO 29 NO AFILIADOS CARACTERIZACIOacuteNVariable Descripcioacuten Derechohabientes TotalGeacutenero Hombre 11697085 546
Mujer 9727839 454Entidades + participacioacuten Edo Mex Cd Mex Jal- 308
- participacioacuten 7 entidades lt1 cada uno
EscolaridadSin escolaridad 1318097 62
Baacutesica 11783569 55Media superior 4185541 195Superior 2664700 124Posgrado 219849 10
Decil
I 2552250 119II 2472509 115III 2519066 118IV 2459376 115V 2357108 110VI 2248316 105VII 1990413 93VIII 1589904 74IX 1693429 79X 1542553 72
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
NO AFILIADOS174 DE LA POBLACIOacuteN
21millones 424mil 924 personas responden no estar afiliadas a algunainstitucioacuten de salud puacuteblica o privada esto equivale a 174 de la poblacioacutentotalENTIDAD FEDERATIVA Estado de Meacutexico (137) Ciudad de Meacutexico (95) yJalisco (76) concentran 308 de la poblacioacuten no afiliada En cambioentidades como Zacatecas (09) Nayarit (09) Tlaxcala (08) Aguasca-lientes (08) Baja California Sur (05) Campeche (05) y Colima (05)participan con menor cantidad de poblacioacuten no afiliadaESCOLARIDAD Despueacutes del SP y el IMSS esta clasificacioacuten es la que concentrala mayor poblacioacuten sin escolaridad con 1 milloacuten 318 mil 097 personas El55 del total cuenta con un nivel maacuteximo de escolaridad baacutesicoDECIL Contrario a la distribucioacuten de la clasificacioacuten otras instituciones 58de la poblacioacuten no afiliada se concentra en los deciles de ingresos maacutesbajos
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23 AMPLITUD DEATENCIOacuteN
Los servicios de salud y capacidad de acceso que brinda el SNS son otradimensioacuten de anaacutelisis de la CUS Este marco teoacuterico refiere a la AMPLITUDDE ATENCIOacuteN de las intervenciones y enfermedades de salud a las que enteoriacutea y de acuerdo con la institucioacuten o programa de salud tiene acceso lapoblacioacuten afiliada De manera ampliada se considera la capacidad de accesocomo la disponibilidad de los recursos fiacutesicos y humanos que brindan elservicio de atencioacuten a la salud
231 ENFERMEDADES EINTERVENCIONES
CLASIFICACIOacuteN
Para conocer la cobertura en materia de diagnoacutesticos y enfermedades es ne-cesario contar con un sistema de informacioacuten basado en padecimientos conclasificaciones especiacuteficas que permitan su identificacioacuten almacenamientoagregacioacuten y otros procesos como la comparacioacuten entre paiacuteses y entre insti-tuciones (Centro Mexicano para la Clasificacioacuten de Enfermedades (CEMECE)2017)
CIECLASIFICACIOacuteN DE MORTALIDAD
ENFERMEDADES YOTROS PROBLEMAS DE SALUD
En este sentido la CLASIFICACIOacuteN ESTADIacuteSTICA INTERNACIONAL DE ENFERME-DADES Y PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA SALUD (CIE) permite conocer lascausas de mortalidad enfermedades y otros motivos de atencioacuten que afectana la poblacioacuten4 (CEMECE 2017) Eacutesta se ha actualizado hasta la versioacuten 10 lacual estaacute vigente y es utilizada en este documento5 Ahiacute se incluyen capiacutetulosgrupos categoriacuteas y subcategoriacuteas de enfermedades y se presenta una listade 12mil 396 subcategoriacuteas o diagnoacutesticos de enfermedades6 No obstanteal ser un listado internacional cada paiacutes tendraacute una mayor o menor presen-cia de las mismas de acuerdo con las condiciones de salud de su poblacioacuteny de su regioacuten
SUBCATEGORIacuteACAUSA O DIAGNOacuteSTICO
El concepto de subcategoriacutea hace referencia al nivel maacutes desglosado dela CIE y con este nivel se busca detallar la causa o diagnoacutestico especiacuteficode la enfermedad Por lo tanto enfermedad y subcategoriacutea hacen alusioacuten adiferentes conceptos (ejemplificado en el cuadro 210)
CIE + GBDCLASIFICACIOacuteN DE INTERVENCIONES
Ademaacutes de la CIE la OMS presenta una serie de listas auxiliares para facilitarel anaacutelisis por grupo de enfermedades El Global Burden of Disease (GBD)es una de las listas auxiliares que permite integrar cada una de las subcate-4 La responsabilidad de la coordinacioacuten de la CIE recae en la OMS El CEMECE adscrito a laSSA colabora en la promocioacuten y vigilancia del uso correcto de las clasificaciones5 Existen otras clasificaciones como la Clasificacioacuten Internacional del Funcionamientode la Discapacidad y de la Salud (CIF) desarrollada por la OMS y por la OrganizacioacutenPanamericana de la Salud (OPS)6 No son 12 mil 396 enfermedades ya que para una misma enfermedad hay variasintervenciones relacionadastw ciepmx yt ciepmx fb ciepmx
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CUADRO 210 CLASIFICACIOacuteN CIE ENFERMEDAD Y SUBCATEGORIacuteASE JEMPLO DIABETES MELLITUS INSULINODEPENDIENTE
Nombre ClaveDiabetes mellitus insulinodependienteDiabetes mellitus insulinodependiente con coma E100Diabetes mellitus insulinodependiente con cetoacidosis E101Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones renales E102Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones oftaacutelmicas E103Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones neuroloacutegicas E104Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones circulatorias perifeacutericas E105Diabetes mellitus insulinodependiente con otras complicaciones especificadas E106Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones muacuteltiples E107Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones no especificadas E108Diabetes mellitus insulinodependiente sin mencioacuten de complicacioacuten E109Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de OMS (2016)
goriacuteas de la CIE en cinco clasificaciones de diagnoacutesticos o intervenciones desalud de acuerdo con la enfermedad con la que estaacuten relacionadas7 Lasintervenciones de los paquetes de salud se dividen en maternas e infanti-les enfermedades transmisibles enfermedades no transmisibles causasexternas y salud puacuteblica (figura 23)ENFERMEDADES MATERNAS Se incluyen enfermedades con causas maternasafecciones originadas en el periodo perinatal y deficiencias de la nutricioacuten Al-gunos ejemplos de causas maternas son hemorragia obsteacutetrica infeccioacutenpuerperal edema y trastornos hipertensivos en el embarazo parto obstrui-do aborto y otras causas maternas Las afectaciones originadas en el periodoperinatal incluyen enfermedades por bajo peso al nacimiento y prematurezasfixia y trauma al nacimiento y otras causas perinatales En deficiencias dela nutricioacuten se incluyen enfermedades por desnutricioacuten caloacuterico proteacuteicadeficiencia de yodo deficiencia de vitamina A anemia ferropeacutenica y otrostrastornos nutricionalesENFERMEDADES TRANSMISIBLES Se refiere a las enfermedades infecciosas y pa-rasitarias e incluye tuberculosis enfermedades de transmisioacuten sexualVIHSIDA enfermedades infecciosas intestinales enfermedades preveniblespor vacunacioacuten meningitis hepatitis paludismo enfermedades tropicaleslepra dengue encefalitis japonesa tracoma infestaciones intestinales pornemaacutetodos infecciones respiratorias agudas bajas altas y otitis media7 La base de datos generada se encuentra disponible en el micrositio httpSaludEnMexicociepmx
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ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES Los grupos principales de las intervencionesque cubre son tumores malignos otros tumores diabetes mellitus otrasenfermedaes endoacutecrinas metaboacutelicas hematoloacutegicas e inmunoloacutegicas tras-tornos mentales y enfermedades del sistema nervioso enfermedades delos oacuterganos de los sentidos enfermedades cardiovasculares enfermedadesrespiratorias enfermedades digestivas enfermedades del sistema genito-urinario enfermedades de la piel enfermedades del sistema muacutesculo es-queleacutetico anomaliacuteas congeacutenitas y enfermedades dentalesCAUSAS EXTERNAS Aquiacute se incluyen las clasificaciones de accidentes y lesio-nes intencionales En accidentes cubre accidentes de traacutefico intoxicacionescaiacutedas accidentales exposicioacuten al fuego humo y llamas ahogamiento ysumersioacuten accidentales y otros accidentes En lesiones intencionales se in-cluyen suicidios agresiones guerra y conflictos armados y otras lesionesintencionales Ademaacutes se incluyen las causas mal definidasINTERVENCIONES PUacuteBLICAS Son intervenciones que influyen en el estado desalud de las personas pero que no se clasifican como una causa baacutesica dedefuncioacuten Aquiacute se incluye el examen meacutedico general control y examen derutina de nintildeos adolescentes adultos y adultos mayores otros exaacutemenesespeciacuteficos (ginecologiacutea oculares auditivos) vacuna contra la tuberculosis(BCG) teacutetanos difteria sarampioacuten hepatitis e influenza entre otras super-visioacuten de embarazo nacimientos y seguimiento postparto de rutina
232 ATENCIOacuteNDESIGUALDAD ENTRE
INSTITUCIONES
El cuadro 211muestra los resultados de las subcategoriacuteas de enfermedadesque cubre cada institucioacuten o programa de salud La informacioacuten corres-pondiente al IMSS se obtuvo por medio de solicitudes en la PNT Los datosdel ISSSTE y de Pemex se igualaron al total de subcategoriacuteas del IMSS8 ElCataacutelogo Universal de Servicios de Salud (CAUSES) presenta las intervencio-nes de SP con su clave CIE y las del programa IMSS-Prospera se consultaronen sus Reglas de Operacioacuten (ROP) El cuadro 211 muestra la desigualdadentre los paquetes de servicios de salud Particularmente en 2016 el IMSSofrecioacute un total de 8 mil subcategoriacuteas de distintas enfermedades a8 Tomando en cuenta el art 4 de la Ley del ISSSTE que establece que el Instituto debeproveer las condiciones necesarias para promover proteger y asegurar la salud de losderechohabientes Este debe brindar la atencioacuten a los padecimientos que se presentanen la derechohabiencia Para Pemex de acuerdo con la solicitud de informacioacuten seindica que los afiliados tienen cobertura completa para las patologiacuteas incluidas en laCIE-10 Finalmente para el Instituto de Seguridad Social de las Fuerzas Armadas deMeacutexico (ISSFAM) de acuerdo con el art 142 se establece conservar y preservar la salud nosoacutelo el bienestar fiacutesico y mental sino tambieacuten la ausencia de enfermedad
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FIGURA 23 ENFERMEDADES CLASIFICACIOacuteN POR INTERVENCIOacuteN
Fuente Elaborado por el CIEP
diferencia del SP con un total de mil 603 subcategoriacuteas y del progra-ma IMSS-Prospera con 50 subcategoriacuteas
PRIORIDADES DE ATENCIOacuteNENTRE INSTITUCIONES
Existe diferencia en las prioridades de atencioacuten seguacuten cada institucioacuten desalud Mientras 58 de las subcategoriacuteas del IMSS se concentran en lasenfermedades no transmisibles 78 de las subcategoriacuteas del programaIMSS-Prospera se clasifican como intervenciones de salud puacuteblica
233 CAPACIDAD Y ACCESORECURSOS FIacuteSICOS Y HUMANOS
Los recursos fiacutesicos y humanos se incluyen en la medicioacuten de la capacidadde acceso a los servicios de salud Se eligieron cuatro indicadores por insti-tucioacuten camas censables camas totales meacutedicos en contacto y personal deenfermeriacutea en contacto (figura 24)Lo anterior de acuerdo con las publica-ciones de la OMS asiacute como a la informacioacuten disponible Para el caacutelculo de losindicadores se utilizoacute la poblacioacuten afiliada autoreportada en la ENIGH 2016excepto para el caso de IMSS-Prospera ya que la poblacioacuten que se reconocecomo inscrita corresponde a 10 de la poblacioacuten adscrita seguacuten las fuentesoficiales
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CUADRO 211 DIAGNOacuteSTICOS E INTERVENCIONES CATAacuteLOGO POR INSTITUCIONES
Descripcioacuten IMSS ISSSTE Pemex SeguroPopular IMSS -ProsperaMaternas 651 - - 171 0Transmisibles 689 - - 330 0No transmisibles 4597 - - 705 4Causas externas 1499 - - 305 7Salud puacuteblica 564 - - 92 39Total 8000 8000 8000 1603 50
Pemex Incluye Sedena y Semar- No se obtuvo la informacioacuten solicitada desagregada por tipo de enfermedad para el ISSSTE yPemex (ver anexos)Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de OMS (2016) IMSS (2017b) Comisioacuten Nacional deProteccioacuten Social en Salud (CNPSS) (2016) IMSS (2017a)
FIGURA 24 CAPACIDAD Y ACCESO INDICADORES DE LA OMS
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de Direccioacuten General de Informacioacuten enSalud (DGIS) (2016) IMSS (2016b)
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CAMAS CENSABLESPEMEX CON 25ISSSTE CON 1
IMSS Y SP CON 07IMSS-PROSPERA CON 02
Mientras que el IMSS cuenta con 07 camas por cada mil derechohabientesPemex Sedena y Semar tienen 39 camas Destaca que la capacidad de camascensables es igual para IMSS y para el SP seguido por el ISSSTE con unacama por cada mil afiliados Por su parte las camas censables en IMSS-Prospera por cada mil personas adscritas es el indicador con el menorvalor igual a 02 camas Pemex brinda servicios de salud con un nuacutemero decamas censables de 25 camas por cada mil habitantes
CAMAS TOTALESPEMEX CON 37ISSSTE CON 16
SP CON 12IMSS CON 11
IMSS-PROSPERA CON 03
El IMSS y el SP cuentan con un nuacutemero de camas totales similar por cadamil derechohabientes con 11 y 12 respectivamente El valor maacutes bajo seregistra en IMSS-Prospera con 03 camas totales por cada mil personasadscritas El indicador para el ISSSTE se mantiene intermedio con 16 ca-mas por cada mil derechohabientes Pemex tiene 37 camas por cada milbeneficiarios
MEacuteDICOS EN CONTACTOPEMEX CON 72ISSSTE CON 30
SP CON 18IMSS CON 17
IMSS-PROSPERA CON 06
En promedio los paiacuteses de la Organizacioacuten para la Cooperacioacuten y el Desa-rrollo Econoacutemico (OCDE) cuentan con 33meacutedicos por cada mil habitantesSobresalen los indicadores de Pemex como los uacutenicos valores por encimadel promedio de la OCDE con 72meacutedicos por cada mil afiliados El indicadordel ISSSTE se ubica ligeramente por debajo del promedio internacional contres meacutedicos por cada mil afiliados Los valores maacutes bajos se presentanen el SP el IMSS e IMSS-Prospera con 18 17 y 06 meacutedicos por cada milafiliados respectivamente
PERSONAL DE ENFERMERIacuteAEN CONTACTOPEMEX CON 75ISSSTE CON 31SP CON 26
IMSS CON 23IMSS-PROSPERA CON 1
En este indicador se abre auacutenmaacutes la brecha entre la referencia internacionaly las cifras nacionales ademaacutes de mostrar una mayor variacioacuten entre insti-tuciones y programas de salud Pemex reporta 75 personas en atencioacuten deenfermeriacutea por cada mil afiliados seguido por el indicador del ISSSTE iguala 31 el SP con 26 por encima del IMSS que reporta 23 El valor inferiorvuelve a ser IMSS-Prospera con una persona en el aacuterea de enfermeriacutea porcada mil adscritos El valor de referencia internacional 91 personas en elaacuterea de enfermeriacutea por cada mil habitantes no es alcanzado por ningunainstitucioacuten o programa de salud en Meacutexico
INDICADOR GENERALDE CAPACIDAD
Y ACCESO40 CAPACIDAD FIacuteSICA60 CAPITAL HUMANO
Con la finalidad de ilustrar de manera conjunta los paquetes de servicios y losindicadores de capacidad fiacutesica y humana entre instituciones se genera unindicador general de capacidad y acceso Se asigna una ponderacioacuten de 40a la capacidad fiacutesica (20 a camas censables y 20 a consultorios) y 60 alcapital humano (30 a los meacutedicos y 30 al personal de enfermeriacutea) Seutiliza como referencia el promedio de los paiacuteses de la OCDE de tal formatw ciepmx yt ciepmx fb ciepmx
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CUADRO 212 CAPACIDAD Y ACCESO INDICADORES POR INSTITUCIONESPOR CADA 1000 DERECHOHABIENTES
Descripcioacuten OCDE IMSS ISSSTE Pemex SeguroPopular IMSS -ProsperaCamas censables 33 07 10 25 07 02Camas totales 48 11 16 37 12 03Meacutedicos 33 17 30 72 18 06Enfermeriacutea 91 23 31 75 26 1Indicador general 10 03 04 10 03 01Nota 1 Las variables se calcularon por cada 1000 habitantes para el caso de la OCDE y por cada1000 derechohabientes en el caso de las instituciones o programas
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2016) INEGI (2017)
que si la institucioacuten tiene un indicador que iguala o supera dicho promediose le asigna el 100 de la ponderacioacuten del indicador
24 RECURSOSFINANCIEROS
Otra dimensioacuten de la CUS corresponde al GASTO EN SALUD la cual hace re-ferencia a la seguridad financiera que busca evitar que el gasto que laspersonas realizan con fines de salud ponga en riesgo su situacioacuten econoacutemi-ca De manera maacutes especiacutefica esto representa el esfuerzo fiscal para que elgasto de bolsillo9 no se convierta en gasto catastroacutefico o empobrecedor10
FINANCIAMIENTOPUacuteBLICO Y PRIVADO
El financiamiento del gasto total en salud proviene de dos fuentes puacuteblica yprivada La primera corresponde al presupuesto que el gobierno ejerce atraveacutes de las instituciones y programas de salud puacuteblica la segunda provienede los bolsillos de los ciudadanos
INTERNACIONAL80 PUacuteBLICO 20 PRIVADO
MEacuteXICO52 PUacuteBLICO 48 PRIVADO
Con el objetivo de evitar que la poblacioacuten caiga en gastos catastroacuteficos oempobrecedores por motivos de salud (OMS BM 2015) la experiencia inter-nacional sugiere que el gasto total en este rubro debe seguir una tendencia8020 11 80 de gasto puacuteblico y 20 de gasto privado12 En Meacutexico 53 delgasto es puacuteblico y el restante 47 es privado Sin embargo la fragmenta-cioacuten del sistema de salud genera que esta composicioacuten sea diferente para9 Corresponde al gasto que realizan los hogares en las categoriacuteas relacionadas con la atencioacutena la salud (Meacutendez Meacutendez 2017)10Un hogar incurre en gasto catastroacutefico en salud cuando su gasto de bolsillo en salud representa30 o maacutes de su ingreso disponible (Meacutendez Meacutendez 2017)11 Un anaacutelisis maacutes detallado del contexto internacional se muestra en el Capiacutetulo 512 Considerando que la mayor parte del gasto privado es gasto de bolsillo
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FIGURA 25 GASTO TOTAL EN SALUD EVOLUCIOacuteN
Privado Informacioacuten no disponible para 2016 Se supone un tamantildeo igual al del 2015Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)
cada derechohabiente dependiendo de la institucioacuten o subsistema al cualesteacute inscrito
241 GASTO PUacuteBLICO 53DEL GASTO TOTAL EN SALUD
En 2016 el gasto puacuteblico equivalente a 3 del Producto Interno Bruto (PIB)representoacute 53 del gasto total en salud 595mil 503millones de pesos ypara 2018 se estima que sea de 645mil 835millones de pesos un recortede 754 millones de pesos en teacuterminos reales Este gasto corresponde alque ejercen tanto gobiernos estatales como el gobierno federal13 En estaseccioacuten el gasto puacuteblico seraacute analizado de acuerdo con la institucioacuten oprograma ejecutor la condicioacuten de aseguramiento y por derechohabiente(per caacutepita)
EJECUTORES DEL GASTO EN SALUD Los agentes que integran el gasto puacuteblico de acuerdo con el Sistema Nacio-nal de Informacioacuten en Salud (SINAIS) son
IMSS Corresponde al gasto en atencioacuten a la salud y proviene delas aportaciones tripartitas (trabajador patroacuten y gobierno federal)(DGIS 2017)
13Ver Capiacutetulo 1 para mayor detalle de las proporciones de aportacioacuten
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ISSSTE Brinda servicios de salud a trabajadores al servicio del Esta-do Es financiado por las contribuciones del gobierno federal y delos servidores puacuteblicos (DGIS 2017)Pemex Se refiere al gasto destinado a brindar servicios meacutedicos alpersonal de Pemex (DGIS 2017)ISSFAM Se compone del gasto destinado a brindar atencioacuten meacutedicaa los integrantes de la Sedena y Semar Su financiamiento provienede las aportaciones del gobierno federal y de los integrantes de lasfuerzas armadas (DGIS 2017)ISSES Corresponde al gasto de las Instituciones de Seguridad Socialde las Entidades Federativas (ISSES) el cual es financiado por lasaportaciones de los gobiernos estatales y de los servidores puacuteblicosLos datos estaacuten disponibles a partir del antildeo 2012 (DGIS 2017)SSA Se refiere a los recursos que el gobierno federal asigna a la SSAramo 12 y que ella asigna a las unidades responsables oacuterganosdesconcentrados y descentralizados (DGIS 2017)FASSA Corresponde a las aportaciones federales para entidades ymunicipios del Ramo 33 (DGIS 2017)Gasto estatal Proviene de los recursos propios de las entidadesfederativas y que se destinan a los bienes y servicios de salud (DGIS2017)Semar Estaacute integrado por el gasto de los programas presupues-tarios de la funcioacuten salud a cargo de la Semar los cuales tienenla finalidad de atender necesidades de salud puacuteblica (DGIS 2017)Importante distinguir que corresponde a servicios dirigidos a lapoblacioacuten sin seguridad social y no a los servicios para las fuerzasarmadas ya que estos se brindan a traveacutes del ISSFAMSedena Estaacute integrado por el gasto de los programas presupues-tarios de la funcioacuten salud a cargo de la Sedena los cuales tienenla finalidad de atender necesidades de salud puacuteblica (DGIS 2017)Es importante distinguir que corresponde a servicios dirigidos a lapoblacioacuten sin seguridad social y no a los servicios para las fuerzasarmadas ya que estos se brindan a traveacutes del ISSFAMIMSS-Prospera Corresponde al presupuesto asignado a este pro-grama y proviene de tres fuentes aportaciones a seguridad social
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FIGURA 26 GASTO PUacuteBLICO EN SALUD ENTRE INSTITUCIONES Y PROGRAMAS
Resto Incluye el presupuesto de Pemex ISSES ISSFAM IMSS-Prospera Sedena y SemarFuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)
del ramo 19 recursos de la CNPSS que proviene de la SSA (ramo 12) yconvenios especiacuteficos con diversas comisiones de salud (DGIS 2017)
INSTITUCIONES O PROGRAMAS40 IMSS21 SSA
10 ESTADOS
Para responder a la pregunta sobre quieacuten gasta se utiliza la clasificacioacutenadministrativa en la cual se detallan las instituciones que ejercen el gastoen salud Se identifican 11 instituciones y programas de salud que suman algasto puacuteblico De acuerdo con su contribucioacuten porcentual como se observaen la figura 26 en 2016 el 40 del gasto puacuteblico corresponde al presupues-to del IMSS Le sigue la SSA con 21 (aquiacute se incluye el presupuesto del SPel cual representa 52 del total de la SSA y 11 del total del gasto puacuteblico)Destaca que el gasto estatal y el de las ISSES suman aproximadamente10 del gasto total en salud con tasas de crecimiento real de 2012 a 2015de 49 y 50 respectivamente
CONDICIOacuteN DE ASEGURAMIENTOASEGURADOS (57 DEL GASTO)
Y NO ASEGURADOS (43 DEL GASTO)El gasto puacuteblico en salud depende de la condicioacuten laboral de las personaspor lo que existe poblacioacuten asegurada como resultado de una relacioacuten la-boral y poblacioacuten no asegurada que es beneficiaria de programas de saludLa tasa de crecimiento promedio del gasto para poblacioacuten aseguradadurante el periodo de 2013 a 2018 es de 01 mientras que la de po-blacioacuten no asegurada es de 15 De tal forma la composicioacuten del gastocambioacute desde el antildeo 2000 cuando 68 del gasto puacuteblico se destinaba apoblacioacuten asegurada y 32 a poblacioacuten no asegurada En 2018 57 del gasto
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FIGURA 27 GASTO PUacuteBLICO EN SALUD EVOLUCIOacuteN POR INSTITUCIOacuteN Y PROGRAMAS
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)FIGURA 28 INSTITUCIONES DE SALUD CONDICIOacuteN DE ASEGURAMIENTO
SEDENA y SEMAR Corresponde a los programas que atienden necesidades de salud puacuteblica laatencioacuten a las fuerzas armadas se da a traveacutes del ISSFAMFuente Elaborado por el CIEP
se estima para la poblacioacuten asegurada y 43 para la poblacioacuten no aseguradaver figura 29
GASTO PER CAacutePITADECREMENTO PARA AFILIADOS
INCREMENTO PARA NO AFILIADOS
Contar con diferentes subsistemas de salud en los que cada uno atiendea poblaciones afiliadas diferentes considerando algunos translapes y conpresupuestos propios genera resultados desiguales Para identificar larelacioacuten del presupuesto puacuteblico en el beneficio teoacuterico de la poblacioacutenderechohabiente se calcula el gasto per caacutepita El cuadro 213muestra latendencia y el valor del gasto per caacutepita para los antildeos 2012 y 2016 El gasto
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FIGURA 29 GASTO PUacuteBLICO EN SALUD ASEGURADOS VS NO ASEGURADOS
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)CUADRO 213 GASTO PUacuteBLICO EN SALUD POR AFILIADO
PRECIOS 2016Institucioacuten Programa 2012 2016 CambioIMSS $ 3899 $ 3725 -45ISSSTE $ 4183 $ 4031 -36Pemex $ 11694 $ 8761 -251Seguro Popular $ 2795 $ 2852 20IMSS - Prospera $ 925 $ 913 -13Ninguna $ 2012 $ 4487 1230
Seguro Popular Incluye el presupuesto del FASSAPemex Incluye ISSFAMFuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)
per caacutepita del IMSS e ISSSTE se redujo en cambio el de SP y poblacioacutenno afiliada se incrementoacute14
242 GASTO PRIVADO 47DEL TOTAL
En 2016 47 del gasto total en salud corresponde al gasto privado 535mil599millones de pesos El gasto privado siguioacute una tendencia decrecienteen teacuterminos reales durante el periodo de 2007 a 2011 A partir de entonceseacuteste volvioacute a incrementarse15 En 2015 el gasto privado se conformoacute en14 Incluyendo el presupuesto de FASSA15A excepcioacuten de 2014
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FIGURA 210 GASTO PRIVADO EN SALUD EVOLUCIOacuteN Y COMPOSICIOacuteN
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)
855 del gasto de bolsillo en 113 del pago de cuotas y primas y en32 del gasto de las Instituciones Sin Fines de Lucro (ISFL)16 La figura 210presenta la composicioacuten del gasto privado donde se observa la reduccioacutende la participacioacuten del gasto de bolsillo y el incremento en el pago de primasde seguros
CUOTAS Y PRIMAS11 DEL GASTO PRIVADO
EN INCREMENTO
Las cuotas de recuperacioacuten se refieren al pago de los hogares para teneracceso a la atencioacuten y servicios meacutedicos por lo general puacuteblicos o de ISFL Latendencia del gasto por concepto de cuotas se ha mantenido estable duran-te el periodo de 2008 a 2015 en el que corresponde a 1 del gasto privadoen salud En cambio el pago de primas que corresponde al gasto de loshogares en seguros privados (DGIS 2015) ha incrementado su participacioacutende 7 a 10
ISFL3 DEL GASTO PRIVADO
CONSTANTE
Se refiere al gasto de las asociaciones no lucrativas que brindan serviciosde salud especiacuteficos a menor precio que el mercado privado de salud (DGIS2015) La participacioacuten de este gasto dentro de las erogaciones particularesse ha mantenido aproximadamente de 316Para 2016 los datos corresponden a estimaciones de acuerdo con las tasas de crecimientopromedio del pago de cuotas y primas de las ISFL y del gasto de los hogares reportadoen la Cuenta Sateacutelite del Sector Salud en Meacutexico (CSSSM)
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CUADRO 214 GASTO PRIVADO EN SALUD GASTO DE BOLSILLOPRECIOS 2016
Institucioacuten Programa 2012 2016 CambioIMSS $ 1811 $ 2116 169ISSSTE $ 3542 $ 3311 -65Pemex $ 1614 $ 2154 334Seguro Popular $ 1443 $ 1463 14IMSS - Prospera ND $ 933 NDNinguna $ 2024 $ 1948 -37
Seguro Popular Incluye el presupuesto del FASSAPemex Incluye ISSFAMFuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
GASTO DE BOLSILLO86 DEL GASTO PRIVADO
EN DECREMENTO
Corresponde al gasto que los hogares destinan a conceptos de salud incluyeatencioacuten meacutedica hospitalaria o medicamentos El gasto de bolsillo enpromedio y en teacuterminos reales se incrementoacute 24 de 2012 a 2016 Elcuadro 214 presenta los datos por institucioacuten y se observa que las personasafiliadas al SP a servicios de Pemex y al IMSS incrementaron su gasto debolsillo en 14 169 y 334 respectivamente En cambio las personasafiliadas al ISSSTE redujeron dicho gasto en 65 y las personas que noreportan afiliacioacuten alguna en 37
25 VISUALIZACIOacuteNDE LA CUS
Para explicar el cubo de la CUS del SNS es necesario considerar las tresdimensiones analizadas en este capiacutetulo y representadas en la figura 211Afiliacioacuten Otorgar acceso a los servicios de salud a la poblacioacutenEje x iquestquieacuten estaacute cubiertoGasto o seguridad financiera Evitar poner en riesgo la situacioacuteneconoacutemica de la persona debido al pago de la atencioacuten a la saludEje y iquestqueacute proporcioacuten de los costos estaacuten cubiertosServicios de atencioacuten capacidad y acceso Brindar los paquetesde salud (ie enfermedades o intervenciones) que demanden laspersonas considerando la situacioacuten sociodemograacutefica nacionalEje z iquestqueacute servicios estaacuten cubiertos
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DIMENSIOacuteN AFILIACIOacuteN En la figura 211 se resalta el eje x en color rojo y corresponde a la dimensioacutende afiliacioacuten de tal forma que si todas las personas estuvieran cubiertaspor una institucioacuten o programa de salud este eje estariacutea completo
DIMENSIOacuteN GASTO El eje y identificado con el color verde en la figura 211 corresponde al gastodestinado a la poblacioacuten del eje x con los servicios del eje y Esta variable esla que se considera para estimar si la poblacioacuten estaacute protegida ante gastosde salud que pudieran afectar su estabilidad financiera
DIMENSIOacuteN CAPACIDAD YACCESO
Resaltado en color azul el eje z en la figura 211 corresponde a los serviciosla capacidad y el acceso de las instituciones y programas de salud es deciraquiacute se incluyen las enfermedades o intervenciones de salud asiacute como losrecursos fiacutesicos y humanos a los que tiene acceso la persona afiliada
FIGURA 211 COBERTURA UNIVERSAL EN SALUD PRISMA TEOacuteRICO
Primera notaFuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2016)
VISUALIZACIOacuteN DE LA CUSEN MEacuteXICO
El prisma presentado en la figura 211 corresponde de manera teoacuterica a laCUS En teacuterminos de un SNS representa un sistema de salud cuya atencioacutense da por medio de una sola institucioacuten que cubre todos los servicios desalud con capacidad y accesos fiacutesicos y humanos oacuteptimos y con un gastosuficiente para evitar riesgos financieros de los hogaresLa figura 212 representa el avance de la CUS en Meacutexico y evidencia la frag-mentacioacuten del sistema de salud la heterogeneidad de la atencioacuten y latw ciepmx yt ciepmx fb ciepmx
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desigualdad en los recursos Cada cubo al interior representa una institu-cioacuten o programa de salud La diferencia entre ellos es que cada uno abarcadistinta poblacioacuten afiliada17 y diversos paquetes de servicios con su respecti-va capacidad fiacutesica y humana ademaacutes de tener su propio presupuesto elcual conduce a un gasto per caacutepita diferente por institucioacutenEl prisma del Sistema Nacional de Salud en Meacutexico (figura 212) muestra lafragmentacioacuten del sistema es decir existen tantos cubos como institucioneso programas de salud en Meacutexico
FIGURA 212 COBERTURA UNIVERSAL EN SALUD CASO MEXICANO
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017) DGIS (2016) CNPSS (2016) DGIS (2015)
26 CONCLUSIONES Cobertura y afiliacioacuten no son sinoacutenimos La afiliacioacuten universal es necesariapara alcanzar la cobertura universal en salud (CUS) Sin embargo eacutesta noes condicioacuten uacutenica Los paquetes de servicios entre instituciones deben sersimilares si lo que se desea es igualdad en el acceso a los servicios meacutedicosAlcanzar la afiliacioacuten y paquetes de atencioacuten universal no es suficiente parahablar de CUS Es necesario introducir la dimensioacuten presupuestaria y conello abordar la participacioacuten estatal dentro del gasto puacuteblico asiacute comopromover la discusioacuten respecto al incremento del gasto puacuteblico federalbuscando de esta forma reducir el gasto de bolsillo Un mayor gasto ensalud no necesariamente garantiza un mejor SNS Se requiere que el gastoen salud sea acorde a las necesidades de atencioacuten de su poblacioacuten17 Excepto el caso de las personas afiliadas tanto al SP como al IMSS
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El anaacutelisis de la CUS plasmada en este capiacutetulo corresponde al enfoqueteoacuterico de organizaciones internacionales En el siguiente capiacutetulo se analizala cobertura efectiva en donde se abordaraacute la poblacioacuten que ante unanecesidad de salud utiliza los servicios seguacuten su condicioacuten de salud asiacutecomo la cobertura efectiva seguacuten las valoraciones de calidad de los serviciosrecibidos
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INSP SSA (2017) Encuesta Nacional de Salud y Nutricioacuten 2016 Disponible en httpsensanutinspmxensanut2016indexphp
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health_coveragereport2017en
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CUADRO 24 AFILIADOS ISSSTE CARACTERIZACIOacuteNVariable Descripcioacuten Derechohabientes TotalGeacutenero Hombre 2999677 437
Mujer 3863767 563Entidades + participacioacuten Edo Mex Cd Mex 280
- participacioacuten Col Camp lt1 cada uno
EscolaridadSin escolaridad 214322 31
Baacutesica 2507735 365Media superior 1328233 194Superior 2201165 321Posgrado 429759 63
Decil
I 37367 05II 150064 22III 179635 26IV 379067 55V 471600 69VI 620879 90VII 974671 142VIII 1151209 168IX 1493408 218X 1405544 205
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
ISSSTE56 DE LA POBLACIOacuteN
La caracterizacioacuten de la poblacioacuten derechohabiente del ISSSTE 6millones863 mil 444 personas lo que equivale a 56 de la poblacioacuten total sepresenta en el cuadro 24 El 563 de sus derechohabientes son mujeres yel 437 hombresENTIDAD FEDERATIVA El 28 de sus derechohabientes se concentra en Ciudadde Meacutexico y Estado de Meacutexico con 154 y 128 respectivamente Encambio en Colima se ubican 07 y en Campeche 09 de los afiliados delISSSTEESCOLARIDAD Los niveles maacuteximos de escolaridad de la poblacioacuten benefi-ciaria del ISSSTE corresponden a nivel baacutesico y superior con 365 y 321respectivamente Sobresale que soacutelo 63 de sus derechohabientes tieneun nivel maacuteximo de escolaridad de posgradoDECIL En congruencia con el nivel maacuteximo de escolaridad 732 de lapoblacioacuten beneficiaria del ISSSTE se ubica en los cuatro deciles de ingresomaacutes alto En contraste 177 de los derechohabientes se ubica en los cincodeciles de ingreso maacutes bajotw ciepmx yt ciepmx fb ciepmx
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CUADRO 25 AFILIADOS ISSSTE ESTATAL CARACTERIZACIOacuteNVariable Descripcioacuten Derechohabientes TotalGeacutenero Hombre 798539 468
Mujer 907580 532Entidades + participacioacuten Edo Mex 430
- participacioacuten 21 entidades lt1 cada uno
EscolaridadSin escolaridad 48444 28
Baacutesica 705595 414Media superior 353077 207Superior 452323 265Posgrado 83059 49
Decil
I 18578 11II 59127 35III 88199 52IV 132092 77V 203820 119VI 172994 101VII 215726 126VIII 307556 180IX 271286 159X 236741 139
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
ISSSTE ESTATAL14 DE LA POBLACIOacuteN
1milloacuten 706mil 119 personas se reportan afiliadas al ISSSTE estatal repre-sentando 14 de la poblacioacuten total Su distribucioacuten por geacutenero es de 468y 532 de hombres y mujeres respectivamenteENTIDAD FEDERATIVA El 43 de sus derechohabientes se ubica en Estado deMeacutexico seguido por Sonora con 106 y por Puebla con 94 En cam-bio 21 entidades federativas concentran menos de 1 cada una de losderechohabientes de estas institucionesESCOLARIDAD El 472 de la poblacioacuten beneficiaria del ISSSTE estatal registraun grado maacuteximo de estudios medios superiores y superiores El 414tiene educacioacuten baacutesica como grado maacuteximo de estudiosDECIL El 604 de la poblacioacuten derechohabiente del ISSSTE estatal se ubicaen los cuatro deciles de mayores ingresos
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CUADRO 26 AFILIADOS PEMEX SEDENA Y SEMAR CARACTERIZACIOacuteNVariable Descripcioacuten Derechohabientes TotalGeacutenero Hombre 501302 483
Mujer 537410 517Entidades + participacioacuten Ver Edo Mex 420
- participacioacuten 13 entidades lt1 cada uno
EscolaridadSin escolaridad 36873 35
Baacutesica 538950 519Media superior 251956 243Superior 141889 137Posgrado 22660 22
Decil
I 29796 29II 27795 27III 38359 37IV 50601 49V 81001 78VI 109145 105VII 125340 121VIII 202280 195IX 156937 151X 217458 209
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
PEMEX SEDENA Y SEMAR085 DE LA POBLACIOacuteN
1milloacuten 038mil 712 personas son derechohabientes de los servicios desalud de Petroacuteleos Mexicanos (Pemex) Secretariacutea de la Defensa Nacional(Sedena) y Secretariacutea de Marina (Semar) esto equivale a 085 del total de lapoblacioacuten con una distribucioacuten por geacuteneromuy similar 483 son hombresy 517mujeresENTIDAD FEDERATIVA El 246 de la poblacioacuten derechohabiente se ubica enVeracruz y 173 en Estado de Meacutexico sumando en conjunto 419 Encambio 13 entidades cuentan con 1 cada una de los derechohabientesde estos servicios de saludESCOLARIDAD El 519 de los derechohabientes de Pemex Sedena y Semartiene un grado maacuteximo de estudios de nivel baacutesico Ademaacutes la poblacioacutensin escolaridad es superior a la poblacioacuten con grado maacuteximo de posgradoDECIL La poblacioacuten derechohabiente de estas instituciones correspondeen 781 a los cinco deciles superiores de ingreso En contraste 219 seubica en los cinco deciles de ingreso maacutes bajo
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CUADRO 27 AFILIADOS IMSS-PROSPERA CARACTERIZACIOacuteNVariable Descripcioacuten Derechohabientes TotalGeacutenero Hombre 550907 439
Mujer 705131 561Entidades + participacioacuten Chis Ver 480
- participacioacuten 17 entidades lt1 cada uno
EscolaridadSin escolaridad 131800 105
Baacutesica 932846 743Media superior 132451 105Superior 14464 12Posgrado 3031 02
Decil
I 594295 473II 247053 197III 147204 117IV 111121 88V 64229 51VI 52278 42VII 12569 10VIII 11598 09IX 12936 10X 2755 02
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
IMSS - PROSPERA1 DE LA POBLACIOacuteN
La poblacioacuten que se reconoce beneficiaria del programa IMSS-Prospera esde 1milloacuten 256mil 038 personas equivalente a 1 de la poblacioacuten totaldonde 561 son mujeres y 439 son hombresENTIDAD FEDERATIVA El 481 de los afiliados a este programa se localizaen Chiapas y Veracruz con 344 y 136 respectivamente En contraste17 entidades cuentan con menos de 1 cada una de los afiliados a esteprograma Lo anterior en congruencia con la poblacioacuten a la que estaacute dirigidael programaESCOLARIDAD El 743 de los beneficiarios del programa tiene un gradomaacuteximo de estudios baacutesico Ademaacutes 105 se registra sin escolaridadDECIL Ya que el programa estaacute dirigido a poblacioacuten vulnerable 876 desus beneficiarios se ubica en los cuatro deciles de menores ingresos
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CUADRO 28 AFILIADOS EN OTRAS INSTITUCIONES CARACTERIZACIOacuteNVariable Descripcioacuten Derechohabientes TotalGeacutenero Hombre 512639 497
Mujer 519683 503Entidades + participacioacuten NL Chih 306
- participacioacuten 12 entidades lt1 cada uno
EscolaridadSin escolaridad 35987 35
Baacutesica 448272 434Media superior 189789 184Superior 270843 262Posgrado 48243 47
Decil
I 24891 24II 43244 42III 53070 51IV 79945 77V 65969 64VI 69198 67VII 104869 102VIII 138424 134IX 199141 193X 253571 246
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
OTRAS INSTITUCIONES08 DE LA POBLACIOacuteN
Se autoreportan 1milloacuten 032mil 322 personas afiliadas a otras institucio-nes puacuteblicas y privadas3 representa 08 de la poblacioacuten totalENTIDAD FEDERATIVA Nuevo Leoacuten (165) y Chihuahua (141) suman 306de la poblacioacuten afiliada a otras instituciones Otras entidades relevantes sonEstado de Meacutexico (9) Ciudad de Meacutexico (89) y Coahuila (8)ESCOLARIDAD Esta clasificacioacuten es la que tiene el menor nuacutemero de afiliadossin escolaridad 35mil 987 personas (35 de su total) Su poblacioacuten afilia-da se concentra en los niveles baacutesicos (434) superior (262) y mediasuperior (184)DECIL El 674 de la poblacioacuten afiliada a otra institucioacuten se ubica en loscuatro deciles de ingresos maacutes altos Cabe mencionar que esta relacioacutenno soacutelo es a traveacutes del ingreso Existen otros factores como la educacioacutennecesidad yo la oportunidad de acceso que definen la afiliacioacuten fuera delsector puacuteblico federal3 Se incluyen institutos estatales yo sindicales asociaciones civiles y cliacutenicas privadasentre otras fuera del sector puacuteblico federal
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CUADRO 29 NO AFILIADOS CARACTERIZACIOacuteNVariable Descripcioacuten Derechohabientes TotalGeacutenero Hombre 11697085 546
Mujer 9727839 454Entidades + participacioacuten Edo Mex Cd Mex Jal- 308
- participacioacuten 7 entidades lt1 cada uno
EscolaridadSin escolaridad 1318097 62
Baacutesica 11783569 55Media superior 4185541 195Superior 2664700 124Posgrado 219849 10
Decil
I 2552250 119II 2472509 115III 2519066 118IV 2459376 115V 2357108 110VI 2248316 105VII 1990413 93VIII 1589904 74IX 1693429 79X 1542553 72
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
NO AFILIADOS174 DE LA POBLACIOacuteN
21millones 424mil 924 personas responden no estar afiliadas a algunainstitucioacuten de salud puacuteblica o privada esto equivale a 174 de la poblacioacutentotalENTIDAD FEDERATIVA Estado de Meacutexico (137) Ciudad de Meacutexico (95) yJalisco (76) concentran 308 de la poblacioacuten no afiliada En cambioentidades como Zacatecas (09) Nayarit (09) Tlaxcala (08) Aguasca-lientes (08) Baja California Sur (05) Campeche (05) y Colima (05)participan con menor cantidad de poblacioacuten no afiliadaESCOLARIDAD Despueacutes del SP y el IMSS esta clasificacioacuten es la que concentrala mayor poblacioacuten sin escolaridad con 1 milloacuten 318 mil 097 personas El55 del total cuenta con un nivel maacuteximo de escolaridad baacutesicoDECIL Contrario a la distribucioacuten de la clasificacioacuten otras instituciones 58de la poblacioacuten no afiliada se concentra en los deciles de ingresos maacutesbajos
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23 AMPLITUD DEATENCIOacuteN
Los servicios de salud y capacidad de acceso que brinda el SNS son otradimensioacuten de anaacutelisis de la CUS Este marco teoacuterico refiere a la AMPLITUDDE ATENCIOacuteN de las intervenciones y enfermedades de salud a las que enteoriacutea y de acuerdo con la institucioacuten o programa de salud tiene acceso lapoblacioacuten afiliada De manera ampliada se considera la capacidad de accesocomo la disponibilidad de los recursos fiacutesicos y humanos que brindan elservicio de atencioacuten a la salud
231 ENFERMEDADES EINTERVENCIONES
CLASIFICACIOacuteN
Para conocer la cobertura en materia de diagnoacutesticos y enfermedades es ne-cesario contar con un sistema de informacioacuten basado en padecimientos conclasificaciones especiacuteficas que permitan su identificacioacuten almacenamientoagregacioacuten y otros procesos como la comparacioacuten entre paiacuteses y entre insti-tuciones (Centro Mexicano para la Clasificacioacuten de Enfermedades (CEMECE)2017)
CIECLASIFICACIOacuteN DE MORTALIDAD
ENFERMEDADES YOTROS PROBLEMAS DE SALUD
En este sentido la CLASIFICACIOacuteN ESTADIacuteSTICA INTERNACIONAL DE ENFERME-DADES Y PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA SALUD (CIE) permite conocer lascausas de mortalidad enfermedades y otros motivos de atencioacuten que afectana la poblacioacuten4 (CEMECE 2017) Eacutesta se ha actualizado hasta la versioacuten 10 lacual estaacute vigente y es utilizada en este documento5 Ahiacute se incluyen capiacutetulosgrupos categoriacuteas y subcategoriacuteas de enfermedades y se presenta una listade 12mil 396 subcategoriacuteas o diagnoacutesticos de enfermedades6 No obstanteal ser un listado internacional cada paiacutes tendraacute una mayor o menor presen-cia de las mismas de acuerdo con las condiciones de salud de su poblacioacuteny de su regioacuten
SUBCATEGORIacuteACAUSA O DIAGNOacuteSTICO
El concepto de subcategoriacutea hace referencia al nivel maacutes desglosado dela CIE y con este nivel se busca detallar la causa o diagnoacutestico especiacuteficode la enfermedad Por lo tanto enfermedad y subcategoriacutea hacen alusioacuten adiferentes conceptos (ejemplificado en el cuadro 210)
CIE + GBDCLASIFICACIOacuteN DE INTERVENCIONES
Ademaacutes de la CIE la OMS presenta una serie de listas auxiliares para facilitarel anaacutelisis por grupo de enfermedades El Global Burden of Disease (GBD)es una de las listas auxiliares que permite integrar cada una de las subcate-4 La responsabilidad de la coordinacioacuten de la CIE recae en la OMS El CEMECE adscrito a laSSA colabora en la promocioacuten y vigilancia del uso correcto de las clasificaciones5 Existen otras clasificaciones como la Clasificacioacuten Internacional del Funcionamientode la Discapacidad y de la Salud (CIF) desarrollada por la OMS y por la OrganizacioacutenPanamericana de la Salud (OPS)6 No son 12 mil 396 enfermedades ya que para una misma enfermedad hay variasintervenciones relacionadastw ciepmx yt ciepmx fb ciepmx
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CUADRO 210 CLASIFICACIOacuteN CIE ENFERMEDAD Y SUBCATEGORIacuteASE JEMPLO DIABETES MELLITUS INSULINODEPENDIENTE
Nombre ClaveDiabetes mellitus insulinodependienteDiabetes mellitus insulinodependiente con coma E100Diabetes mellitus insulinodependiente con cetoacidosis E101Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones renales E102Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones oftaacutelmicas E103Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones neuroloacutegicas E104Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones circulatorias perifeacutericas E105Diabetes mellitus insulinodependiente con otras complicaciones especificadas E106Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones muacuteltiples E107Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones no especificadas E108Diabetes mellitus insulinodependiente sin mencioacuten de complicacioacuten E109Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de OMS (2016)
goriacuteas de la CIE en cinco clasificaciones de diagnoacutesticos o intervenciones desalud de acuerdo con la enfermedad con la que estaacuten relacionadas7 Lasintervenciones de los paquetes de salud se dividen en maternas e infanti-les enfermedades transmisibles enfermedades no transmisibles causasexternas y salud puacuteblica (figura 23)ENFERMEDADES MATERNAS Se incluyen enfermedades con causas maternasafecciones originadas en el periodo perinatal y deficiencias de la nutricioacuten Al-gunos ejemplos de causas maternas son hemorragia obsteacutetrica infeccioacutenpuerperal edema y trastornos hipertensivos en el embarazo parto obstrui-do aborto y otras causas maternas Las afectaciones originadas en el periodoperinatal incluyen enfermedades por bajo peso al nacimiento y prematurezasfixia y trauma al nacimiento y otras causas perinatales En deficiencias dela nutricioacuten se incluyen enfermedades por desnutricioacuten caloacuterico proteacuteicadeficiencia de yodo deficiencia de vitamina A anemia ferropeacutenica y otrostrastornos nutricionalesENFERMEDADES TRANSMISIBLES Se refiere a las enfermedades infecciosas y pa-rasitarias e incluye tuberculosis enfermedades de transmisioacuten sexualVIHSIDA enfermedades infecciosas intestinales enfermedades preveniblespor vacunacioacuten meningitis hepatitis paludismo enfermedades tropicaleslepra dengue encefalitis japonesa tracoma infestaciones intestinales pornemaacutetodos infecciones respiratorias agudas bajas altas y otitis media7 La base de datos generada se encuentra disponible en el micrositio httpSaludEnMexicociepmx
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ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES Los grupos principales de las intervencionesque cubre son tumores malignos otros tumores diabetes mellitus otrasenfermedaes endoacutecrinas metaboacutelicas hematoloacutegicas e inmunoloacutegicas tras-tornos mentales y enfermedades del sistema nervioso enfermedades delos oacuterganos de los sentidos enfermedades cardiovasculares enfermedadesrespiratorias enfermedades digestivas enfermedades del sistema genito-urinario enfermedades de la piel enfermedades del sistema muacutesculo es-queleacutetico anomaliacuteas congeacutenitas y enfermedades dentalesCAUSAS EXTERNAS Aquiacute se incluyen las clasificaciones de accidentes y lesio-nes intencionales En accidentes cubre accidentes de traacutefico intoxicacionescaiacutedas accidentales exposicioacuten al fuego humo y llamas ahogamiento ysumersioacuten accidentales y otros accidentes En lesiones intencionales se in-cluyen suicidios agresiones guerra y conflictos armados y otras lesionesintencionales Ademaacutes se incluyen las causas mal definidasINTERVENCIONES PUacuteBLICAS Son intervenciones que influyen en el estado desalud de las personas pero que no se clasifican como una causa baacutesica dedefuncioacuten Aquiacute se incluye el examen meacutedico general control y examen derutina de nintildeos adolescentes adultos y adultos mayores otros exaacutemenesespeciacuteficos (ginecologiacutea oculares auditivos) vacuna contra la tuberculosis(BCG) teacutetanos difteria sarampioacuten hepatitis e influenza entre otras super-visioacuten de embarazo nacimientos y seguimiento postparto de rutina
232 ATENCIOacuteNDESIGUALDAD ENTRE
INSTITUCIONES
El cuadro 211muestra los resultados de las subcategoriacuteas de enfermedadesque cubre cada institucioacuten o programa de salud La informacioacuten corres-pondiente al IMSS se obtuvo por medio de solicitudes en la PNT Los datosdel ISSSTE y de Pemex se igualaron al total de subcategoriacuteas del IMSS8 ElCataacutelogo Universal de Servicios de Salud (CAUSES) presenta las intervencio-nes de SP con su clave CIE y las del programa IMSS-Prospera se consultaronen sus Reglas de Operacioacuten (ROP) El cuadro 211 muestra la desigualdadentre los paquetes de servicios de salud Particularmente en 2016 el IMSSofrecioacute un total de 8 mil subcategoriacuteas de distintas enfermedades a8 Tomando en cuenta el art 4 de la Ley del ISSSTE que establece que el Instituto debeproveer las condiciones necesarias para promover proteger y asegurar la salud de losderechohabientes Este debe brindar la atencioacuten a los padecimientos que se presentanen la derechohabiencia Para Pemex de acuerdo con la solicitud de informacioacuten seindica que los afiliados tienen cobertura completa para las patologiacuteas incluidas en laCIE-10 Finalmente para el Instituto de Seguridad Social de las Fuerzas Armadas deMeacutexico (ISSFAM) de acuerdo con el art 142 se establece conservar y preservar la salud nosoacutelo el bienestar fiacutesico y mental sino tambieacuten la ausencia de enfermedad
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FIGURA 23 ENFERMEDADES CLASIFICACIOacuteN POR INTERVENCIOacuteN
Fuente Elaborado por el CIEP
diferencia del SP con un total de mil 603 subcategoriacuteas y del progra-ma IMSS-Prospera con 50 subcategoriacuteas
PRIORIDADES DE ATENCIOacuteNENTRE INSTITUCIONES
Existe diferencia en las prioridades de atencioacuten seguacuten cada institucioacuten desalud Mientras 58 de las subcategoriacuteas del IMSS se concentran en lasenfermedades no transmisibles 78 de las subcategoriacuteas del programaIMSS-Prospera se clasifican como intervenciones de salud puacuteblica
233 CAPACIDAD Y ACCESORECURSOS FIacuteSICOS Y HUMANOS
Los recursos fiacutesicos y humanos se incluyen en la medicioacuten de la capacidadde acceso a los servicios de salud Se eligieron cuatro indicadores por insti-tucioacuten camas censables camas totales meacutedicos en contacto y personal deenfermeriacutea en contacto (figura 24)Lo anterior de acuerdo con las publica-ciones de la OMS asiacute como a la informacioacuten disponible Para el caacutelculo de losindicadores se utilizoacute la poblacioacuten afiliada autoreportada en la ENIGH 2016excepto para el caso de IMSS-Prospera ya que la poblacioacuten que se reconocecomo inscrita corresponde a 10 de la poblacioacuten adscrita seguacuten las fuentesoficiales
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CUADRO 211 DIAGNOacuteSTICOS E INTERVENCIONES CATAacuteLOGO POR INSTITUCIONES
Descripcioacuten IMSS ISSSTE Pemex SeguroPopular IMSS -ProsperaMaternas 651 - - 171 0Transmisibles 689 - - 330 0No transmisibles 4597 - - 705 4Causas externas 1499 - - 305 7Salud puacuteblica 564 - - 92 39Total 8000 8000 8000 1603 50
Pemex Incluye Sedena y Semar- No se obtuvo la informacioacuten solicitada desagregada por tipo de enfermedad para el ISSSTE yPemex (ver anexos)Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de OMS (2016) IMSS (2017b) Comisioacuten Nacional deProteccioacuten Social en Salud (CNPSS) (2016) IMSS (2017a)
FIGURA 24 CAPACIDAD Y ACCESO INDICADORES DE LA OMS
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de Direccioacuten General de Informacioacuten enSalud (DGIS) (2016) IMSS (2016b)
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CAMAS CENSABLESPEMEX CON 25ISSSTE CON 1
IMSS Y SP CON 07IMSS-PROSPERA CON 02
Mientras que el IMSS cuenta con 07 camas por cada mil derechohabientesPemex Sedena y Semar tienen 39 camas Destaca que la capacidad de camascensables es igual para IMSS y para el SP seguido por el ISSSTE con unacama por cada mil afiliados Por su parte las camas censables en IMSS-Prospera por cada mil personas adscritas es el indicador con el menorvalor igual a 02 camas Pemex brinda servicios de salud con un nuacutemero decamas censables de 25 camas por cada mil habitantes
CAMAS TOTALESPEMEX CON 37ISSSTE CON 16
SP CON 12IMSS CON 11
IMSS-PROSPERA CON 03
El IMSS y el SP cuentan con un nuacutemero de camas totales similar por cadamil derechohabientes con 11 y 12 respectivamente El valor maacutes bajo seregistra en IMSS-Prospera con 03 camas totales por cada mil personasadscritas El indicador para el ISSSTE se mantiene intermedio con 16 ca-mas por cada mil derechohabientes Pemex tiene 37 camas por cada milbeneficiarios
MEacuteDICOS EN CONTACTOPEMEX CON 72ISSSTE CON 30
SP CON 18IMSS CON 17
IMSS-PROSPERA CON 06
En promedio los paiacuteses de la Organizacioacuten para la Cooperacioacuten y el Desa-rrollo Econoacutemico (OCDE) cuentan con 33meacutedicos por cada mil habitantesSobresalen los indicadores de Pemex como los uacutenicos valores por encimadel promedio de la OCDE con 72meacutedicos por cada mil afiliados El indicadordel ISSSTE se ubica ligeramente por debajo del promedio internacional contres meacutedicos por cada mil afiliados Los valores maacutes bajos se presentanen el SP el IMSS e IMSS-Prospera con 18 17 y 06 meacutedicos por cada milafiliados respectivamente
PERSONAL DE ENFERMERIacuteAEN CONTACTOPEMEX CON 75ISSSTE CON 31SP CON 26
IMSS CON 23IMSS-PROSPERA CON 1
En este indicador se abre auacutenmaacutes la brecha entre la referencia internacionaly las cifras nacionales ademaacutes de mostrar una mayor variacioacuten entre insti-tuciones y programas de salud Pemex reporta 75 personas en atencioacuten deenfermeriacutea por cada mil afiliados seguido por el indicador del ISSSTE iguala 31 el SP con 26 por encima del IMSS que reporta 23 El valor inferiorvuelve a ser IMSS-Prospera con una persona en el aacuterea de enfermeriacutea porcada mil adscritos El valor de referencia internacional 91 personas en elaacuterea de enfermeriacutea por cada mil habitantes no es alcanzado por ningunainstitucioacuten o programa de salud en Meacutexico
INDICADOR GENERALDE CAPACIDAD
Y ACCESO40 CAPACIDAD FIacuteSICA60 CAPITAL HUMANO
Con la finalidad de ilustrar de manera conjunta los paquetes de servicios y losindicadores de capacidad fiacutesica y humana entre instituciones se genera unindicador general de capacidad y acceso Se asigna una ponderacioacuten de 40a la capacidad fiacutesica (20 a camas censables y 20 a consultorios) y 60 alcapital humano (30 a los meacutedicos y 30 al personal de enfermeriacutea) Seutiliza como referencia el promedio de los paiacuteses de la OCDE de tal formatw ciepmx yt ciepmx fb ciepmx
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CUADRO 212 CAPACIDAD Y ACCESO INDICADORES POR INSTITUCIONESPOR CADA 1000 DERECHOHABIENTES
Descripcioacuten OCDE IMSS ISSSTE Pemex SeguroPopular IMSS -ProsperaCamas censables 33 07 10 25 07 02Camas totales 48 11 16 37 12 03Meacutedicos 33 17 30 72 18 06Enfermeriacutea 91 23 31 75 26 1Indicador general 10 03 04 10 03 01Nota 1 Las variables se calcularon por cada 1000 habitantes para el caso de la OCDE y por cada1000 derechohabientes en el caso de las instituciones o programas
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2016) INEGI (2017)
que si la institucioacuten tiene un indicador que iguala o supera dicho promediose le asigna el 100 de la ponderacioacuten del indicador
24 RECURSOSFINANCIEROS
Otra dimensioacuten de la CUS corresponde al GASTO EN SALUD la cual hace re-ferencia a la seguridad financiera que busca evitar que el gasto que laspersonas realizan con fines de salud ponga en riesgo su situacioacuten econoacutemi-ca De manera maacutes especiacutefica esto representa el esfuerzo fiscal para que elgasto de bolsillo9 no se convierta en gasto catastroacutefico o empobrecedor10
FINANCIAMIENTOPUacuteBLICO Y PRIVADO
El financiamiento del gasto total en salud proviene de dos fuentes puacuteblica yprivada La primera corresponde al presupuesto que el gobierno ejerce atraveacutes de las instituciones y programas de salud puacuteblica la segunda provienede los bolsillos de los ciudadanos
INTERNACIONAL80 PUacuteBLICO 20 PRIVADO
MEacuteXICO52 PUacuteBLICO 48 PRIVADO
Con el objetivo de evitar que la poblacioacuten caiga en gastos catastroacuteficos oempobrecedores por motivos de salud (OMS BM 2015) la experiencia inter-nacional sugiere que el gasto total en este rubro debe seguir una tendencia8020 11 80 de gasto puacuteblico y 20 de gasto privado12 En Meacutexico 53 delgasto es puacuteblico y el restante 47 es privado Sin embargo la fragmenta-cioacuten del sistema de salud genera que esta composicioacuten sea diferente para9 Corresponde al gasto que realizan los hogares en las categoriacuteas relacionadas con la atencioacutena la salud (Meacutendez Meacutendez 2017)10Un hogar incurre en gasto catastroacutefico en salud cuando su gasto de bolsillo en salud representa30 o maacutes de su ingreso disponible (Meacutendez Meacutendez 2017)11 Un anaacutelisis maacutes detallado del contexto internacional se muestra en el Capiacutetulo 512 Considerando que la mayor parte del gasto privado es gasto de bolsillo
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FIGURA 25 GASTO TOTAL EN SALUD EVOLUCIOacuteN
Privado Informacioacuten no disponible para 2016 Se supone un tamantildeo igual al del 2015Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)
cada derechohabiente dependiendo de la institucioacuten o subsistema al cualesteacute inscrito
241 GASTO PUacuteBLICO 53DEL GASTO TOTAL EN SALUD
En 2016 el gasto puacuteblico equivalente a 3 del Producto Interno Bruto (PIB)representoacute 53 del gasto total en salud 595mil 503millones de pesos ypara 2018 se estima que sea de 645mil 835millones de pesos un recortede 754 millones de pesos en teacuterminos reales Este gasto corresponde alque ejercen tanto gobiernos estatales como el gobierno federal13 En estaseccioacuten el gasto puacuteblico seraacute analizado de acuerdo con la institucioacuten oprograma ejecutor la condicioacuten de aseguramiento y por derechohabiente(per caacutepita)
EJECUTORES DEL GASTO EN SALUD Los agentes que integran el gasto puacuteblico de acuerdo con el Sistema Nacio-nal de Informacioacuten en Salud (SINAIS) son
IMSS Corresponde al gasto en atencioacuten a la salud y proviene delas aportaciones tripartitas (trabajador patroacuten y gobierno federal)(DGIS 2017)
13Ver Capiacutetulo 1 para mayor detalle de las proporciones de aportacioacuten
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ISSSTE Brinda servicios de salud a trabajadores al servicio del Esta-do Es financiado por las contribuciones del gobierno federal y delos servidores puacuteblicos (DGIS 2017)Pemex Se refiere al gasto destinado a brindar servicios meacutedicos alpersonal de Pemex (DGIS 2017)ISSFAM Se compone del gasto destinado a brindar atencioacuten meacutedicaa los integrantes de la Sedena y Semar Su financiamiento provienede las aportaciones del gobierno federal y de los integrantes de lasfuerzas armadas (DGIS 2017)ISSES Corresponde al gasto de las Instituciones de Seguridad Socialde las Entidades Federativas (ISSES) el cual es financiado por lasaportaciones de los gobiernos estatales y de los servidores puacuteblicosLos datos estaacuten disponibles a partir del antildeo 2012 (DGIS 2017)SSA Se refiere a los recursos que el gobierno federal asigna a la SSAramo 12 y que ella asigna a las unidades responsables oacuterganosdesconcentrados y descentralizados (DGIS 2017)FASSA Corresponde a las aportaciones federales para entidades ymunicipios del Ramo 33 (DGIS 2017)Gasto estatal Proviene de los recursos propios de las entidadesfederativas y que se destinan a los bienes y servicios de salud (DGIS2017)Semar Estaacute integrado por el gasto de los programas presupues-tarios de la funcioacuten salud a cargo de la Semar los cuales tienenla finalidad de atender necesidades de salud puacuteblica (DGIS 2017)Importante distinguir que corresponde a servicios dirigidos a lapoblacioacuten sin seguridad social y no a los servicios para las fuerzasarmadas ya que estos se brindan a traveacutes del ISSFAMSedena Estaacute integrado por el gasto de los programas presupues-tarios de la funcioacuten salud a cargo de la Sedena los cuales tienenla finalidad de atender necesidades de salud puacuteblica (DGIS 2017)Es importante distinguir que corresponde a servicios dirigidos a lapoblacioacuten sin seguridad social y no a los servicios para las fuerzasarmadas ya que estos se brindan a traveacutes del ISSFAMIMSS-Prospera Corresponde al presupuesto asignado a este pro-grama y proviene de tres fuentes aportaciones a seguridad social
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FIGURA 26 GASTO PUacuteBLICO EN SALUD ENTRE INSTITUCIONES Y PROGRAMAS
Resto Incluye el presupuesto de Pemex ISSES ISSFAM IMSS-Prospera Sedena y SemarFuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)
del ramo 19 recursos de la CNPSS que proviene de la SSA (ramo 12) yconvenios especiacuteficos con diversas comisiones de salud (DGIS 2017)
INSTITUCIONES O PROGRAMAS40 IMSS21 SSA
10 ESTADOS
Para responder a la pregunta sobre quieacuten gasta se utiliza la clasificacioacutenadministrativa en la cual se detallan las instituciones que ejercen el gastoen salud Se identifican 11 instituciones y programas de salud que suman algasto puacuteblico De acuerdo con su contribucioacuten porcentual como se observaen la figura 26 en 2016 el 40 del gasto puacuteblico corresponde al presupues-to del IMSS Le sigue la SSA con 21 (aquiacute se incluye el presupuesto del SPel cual representa 52 del total de la SSA y 11 del total del gasto puacuteblico)Destaca que el gasto estatal y el de las ISSES suman aproximadamente10 del gasto total en salud con tasas de crecimiento real de 2012 a 2015de 49 y 50 respectivamente
CONDICIOacuteN DE ASEGURAMIENTOASEGURADOS (57 DEL GASTO)
Y NO ASEGURADOS (43 DEL GASTO)El gasto puacuteblico en salud depende de la condicioacuten laboral de las personaspor lo que existe poblacioacuten asegurada como resultado de una relacioacuten la-boral y poblacioacuten no asegurada que es beneficiaria de programas de saludLa tasa de crecimiento promedio del gasto para poblacioacuten aseguradadurante el periodo de 2013 a 2018 es de 01 mientras que la de po-blacioacuten no asegurada es de 15 De tal forma la composicioacuten del gastocambioacute desde el antildeo 2000 cuando 68 del gasto puacuteblico se destinaba apoblacioacuten asegurada y 32 a poblacioacuten no asegurada En 2018 57 del gasto
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FIGURA 27 GASTO PUacuteBLICO EN SALUD EVOLUCIOacuteN POR INSTITUCIOacuteN Y PROGRAMAS
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)FIGURA 28 INSTITUCIONES DE SALUD CONDICIOacuteN DE ASEGURAMIENTO
SEDENA y SEMAR Corresponde a los programas que atienden necesidades de salud puacuteblica laatencioacuten a las fuerzas armadas se da a traveacutes del ISSFAMFuente Elaborado por el CIEP
se estima para la poblacioacuten asegurada y 43 para la poblacioacuten no aseguradaver figura 29
GASTO PER CAacutePITADECREMENTO PARA AFILIADOS
INCREMENTO PARA NO AFILIADOS
Contar con diferentes subsistemas de salud en los que cada uno atiendea poblaciones afiliadas diferentes considerando algunos translapes y conpresupuestos propios genera resultados desiguales Para identificar larelacioacuten del presupuesto puacuteblico en el beneficio teoacuterico de la poblacioacutenderechohabiente se calcula el gasto per caacutepita El cuadro 213muestra latendencia y el valor del gasto per caacutepita para los antildeos 2012 y 2016 El gasto
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FIGURA 29 GASTO PUacuteBLICO EN SALUD ASEGURADOS VS NO ASEGURADOS
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)CUADRO 213 GASTO PUacuteBLICO EN SALUD POR AFILIADO
PRECIOS 2016Institucioacuten Programa 2012 2016 CambioIMSS $ 3899 $ 3725 -45ISSSTE $ 4183 $ 4031 -36Pemex $ 11694 $ 8761 -251Seguro Popular $ 2795 $ 2852 20IMSS - Prospera $ 925 $ 913 -13Ninguna $ 2012 $ 4487 1230
Seguro Popular Incluye el presupuesto del FASSAPemex Incluye ISSFAMFuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)
per caacutepita del IMSS e ISSSTE se redujo en cambio el de SP y poblacioacutenno afiliada se incrementoacute14
242 GASTO PRIVADO 47DEL TOTAL
En 2016 47 del gasto total en salud corresponde al gasto privado 535mil599millones de pesos El gasto privado siguioacute una tendencia decrecienteen teacuterminos reales durante el periodo de 2007 a 2011 A partir de entonceseacuteste volvioacute a incrementarse15 En 2015 el gasto privado se conformoacute en14 Incluyendo el presupuesto de FASSA15A excepcioacuten de 2014
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FIGURA 210 GASTO PRIVADO EN SALUD EVOLUCIOacuteN Y COMPOSICIOacuteN
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)
855 del gasto de bolsillo en 113 del pago de cuotas y primas y en32 del gasto de las Instituciones Sin Fines de Lucro (ISFL)16 La figura 210presenta la composicioacuten del gasto privado donde se observa la reduccioacutende la participacioacuten del gasto de bolsillo y el incremento en el pago de primasde seguros
CUOTAS Y PRIMAS11 DEL GASTO PRIVADO
EN INCREMENTO
Las cuotas de recuperacioacuten se refieren al pago de los hogares para teneracceso a la atencioacuten y servicios meacutedicos por lo general puacuteblicos o de ISFL Latendencia del gasto por concepto de cuotas se ha mantenido estable duran-te el periodo de 2008 a 2015 en el que corresponde a 1 del gasto privadoen salud En cambio el pago de primas que corresponde al gasto de loshogares en seguros privados (DGIS 2015) ha incrementado su participacioacutende 7 a 10
ISFL3 DEL GASTO PRIVADO
CONSTANTE
Se refiere al gasto de las asociaciones no lucrativas que brindan serviciosde salud especiacuteficos a menor precio que el mercado privado de salud (DGIS2015) La participacioacuten de este gasto dentro de las erogaciones particularesse ha mantenido aproximadamente de 316Para 2016 los datos corresponden a estimaciones de acuerdo con las tasas de crecimientopromedio del pago de cuotas y primas de las ISFL y del gasto de los hogares reportadoen la Cuenta Sateacutelite del Sector Salud en Meacutexico (CSSSM)
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CUADRO 214 GASTO PRIVADO EN SALUD GASTO DE BOLSILLOPRECIOS 2016
Institucioacuten Programa 2012 2016 CambioIMSS $ 1811 $ 2116 169ISSSTE $ 3542 $ 3311 -65Pemex $ 1614 $ 2154 334Seguro Popular $ 1443 $ 1463 14IMSS - Prospera ND $ 933 NDNinguna $ 2024 $ 1948 -37
Seguro Popular Incluye el presupuesto del FASSAPemex Incluye ISSFAMFuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
GASTO DE BOLSILLO86 DEL GASTO PRIVADO
EN DECREMENTO
Corresponde al gasto que los hogares destinan a conceptos de salud incluyeatencioacuten meacutedica hospitalaria o medicamentos El gasto de bolsillo enpromedio y en teacuterminos reales se incrementoacute 24 de 2012 a 2016 Elcuadro 214 presenta los datos por institucioacuten y se observa que las personasafiliadas al SP a servicios de Pemex y al IMSS incrementaron su gasto debolsillo en 14 169 y 334 respectivamente En cambio las personasafiliadas al ISSSTE redujeron dicho gasto en 65 y las personas que noreportan afiliacioacuten alguna en 37
25 VISUALIZACIOacuteNDE LA CUS
Para explicar el cubo de la CUS del SNS es necesario considerar las tresdimensiones analizadas en este capiacutetulo y representadas en la figura 211Afiliacioacuten Otorgar acceso a los servicios de salud a la poblacioacutenEje x iquestquieacuten estaacute cubiertoGasto o seguridad financiera Evitar poner en riesgo la situacioacuteneconoacutemica de la persona debido al pago de la atencioacuten a la saludEje y iquestqueacute proporcioacuten de los costos estaacuten cubiertosServicios de atencioacuten capacidad y acceso Brindar los paquetesde salud (ie enfermedades o intervenciones) que demanden laspersonas considerando la situacioacuten sociodemograacutefica nacionalEje z iquestqueacute servicios estaacuten cubiertos
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DIMENSIOacuteN AFILIACIOacuteN En la figura 211 se resalta el eje x en color rojo y corresponde a la dimensioacutende afiliacioacuten de tal forma que si todas las personas estuvieran cubiertaspor una institucioacuten o programa de salud este eje estariacutea completo
DIMENSIOacuteN GASTO El eje y identificado con el color verde en la figura 211 corresponde al gastodestinado a la poblacioacuten del eje x con los servicios del eje y Esta variable esla que se considera para estimar si la poblacioacuten estaacute protegida ante gastosde salud que pudieran afectar su estabilidad financiera
DIMENSIOacuteN CAPACIDAD YACCESO
Resaltado en color azul el eje z en la figura 211 corresponde a los serviciosla capacidad y el acceso de las instituciones y programas de salud es deciraquiacute se incluyen las enfermedades o intervenciones de salud asiacute como losrecursos fiacutesicos y humanos a los que tiene acceso la persona afiliada
FIGURA 211 COBERTURA UNIVERSAL EN SALUD PRISMA TEOacuteRICO
Primera notaFuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2016)
VISUALIZACIOacuteN DE LA CUSEN MEacuteXICO
El prisma presentado en la figura 211 corresponde de manera teoacuterica a laCUS En teacuterminos de un SNS representa un sistema de salud cuya atencioacutense da por medio de una sola institucioacuten que cubre todos los servicios desalud con capacidad y accesos fiacutesicos y humanos oacuteptimos y con un gastosuficiente para evitar riesgos financieros de los hogaresLa figura 212 representa el avance de la CUS en Meacutexico y evidencia la frag-mentacioacuten del sistema de salud la heterogeneidad de la atencioacuten y latw ciepmx yt ciepmx fb ciepmx
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desigualdad en los recursos Cada cubo al interior representa una institu-cioacuten o programa de salud La diferencia entre ellos es que cada uno abarcadistinta poblacioacuten afiliada17 y diversos paquetes de servicios con su respecti-va capacidad fiacutesica y humana ademaacutes de tener su propio presupuesto elcual conduce a un gasto per caacutepita diferente por institucioacutenEl prisma del Sistema Nacional de Salud en Meacutexico (figura 212) muestra lafragmentacioacuten del sistema es decir existen tantos cubos como institucioneso programas de salud en Meacutexico
FIGURA 212 COBERTURA UNIVERSAL EN SALUD CASO MEXICANO
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017) DGIS (2016) CNPSS (2016) DGIS (2015)
26 CONCLUSIONES Cobertura y afiliacioacuten no son sinoacutenimos La afiliacioacuten universal es necesariapara alcanzar la cobertura universal en salud (CUS) Sin embargo eacutesta noes condicioacuten uacutenica Los paquetes de servicios entre instituciones deben sersimilares si lo que se desea es igualdad en el acceso a los servicios meacutedicosAlcanzar la afiliacioacuten y paquetes de atencioacuten universal no es suficiente parahablar de CUS Es necesario introducir la dimensioacuten presupuestaria y conello abordar la participacioacuten estatal dentro del gasto puacuteblico asiacute comopromover la discusioacuten respecto al incremento del gasto puacuteblico federalbuscando de esta forma reducir el gasto de bolsillo Un mayor gasto ensalud no necesariamente garantiza un mejor SNS Se requiere que el gastoen salud sea acorde a las necesidades de atencioacuten de su poblacioacuten17 Excepto el caso de las personas afiliadas tanto al SP como al IMSS
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El anaacutelisis de la CUS plasmada en este capiacutetulo corresponde al enfoqueteoacuterico de organizaciones internacionales En el siguiente capiacutetulo se analizala cobertura efectiva en donde se abordaraacute la poblacioacuten que ante unanecesidad de salud utiliza los servicios seguacuten su condicioacuten de salud asiacutecomo la cobertura efectiva seguacuten las valoraciones de calidad de los serviciosrecibidos
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catalogo-de-beneficios-del-afiliado-al-seguro-popularConapo (2017) Proyecciones de la poblacioacuten 2010-2050 Disponibleen httpswwwgobmxconapoacciones-y-programas
proyecciones-de-la-poblacion-2010-2050DGIS (2015) Subsistema de Cuentas en Salud a Nivel Federal y Estatal Disponibleen httpwwwdgissaludgobmxcontenidosbasesdedatosda_sicuentas_gobmxhtml
DGIS (2016) Boletiacuten de Informacioacuten Estadiacutestica 2014 - 2015 Disponible en httpwwwdgissaludgobmxcontenidospublicacionesp_biehtml
DGIS (2017) Base de datos de cuentas en salud a nivel federal y estatal 1990-2015 [en liacute-nea] Sistema nacional de informacioacuten en salud (sinais) Disponible en httpwwwdgissaludgobmxcontenidosbasesdedatoscuentashtml
IMSS (2016a) Informe al ejecutivo federal y al congreso de la unioacuten sobre la si-tuacioacuten financiera y los riesgos del instituto mexicano del seguro social 2015-2016 Disponible en httpwwwimssgobmxsitesallstatics
pdfinformes2015201621-InformeCompletopdfIMSS (2016b) Memoria estadiacutestica 2016 Disponible en httpwwwimssgobmxconoce-al-imssmemoria-estadistica-2016
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marcoJuridicoROP-IMSS-PROSPERA-2018pdf
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INEGI (2017) Encuesta Nacional de Ingresos y Gastos de los Hogares 2016 Dis-ponible en httpwwwbetainegiorgmxproyectosenchogaresregularesenighnc2016
INSP SSA (2017) Encuesta Nacional de Salud y Nutricioacuten 2016 Disponible en httpsensanutinspmxensanut2016indexphp
Meacutendez Meacutendez J S (2017) Afiliacioacuten uso y gasto ensalud Enigh 2016 Disponible en httpciepmx
afiliacion-uso-y-gasto-en-salud-enigh-2016OMS (2016) Clasificacioacuten estadiacutestica internacional de enfermedades y problemas rela-cionados con la salud deacutecima revisioacuten (cie-10) Disponible en httpwwwdgissaludgobmxcontenidoscemececindex_gobmxhtml
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OMS BM (2015) Tracking Universal Health Coverage First Global Monitoring ReportDisponible en httpwwwwhointhealthinfouniversal_health_
coveragereport2015enOMS y el BM (2017) Tracking Universal Health Coverage 2017 Global MonitoringReport Disponible en httpwwwwhointhealthinfouniversal_
health_coveragereport2017en
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CUADRO 25 AFILIADOS ISSSTE ESTATAL CARACTERIZACIOacuteNVariable Descripcioacuten Derechohabientes TotalGeacutenero Hombre 798539 468
Mujer 907580 532Entidades + participacioacuten Edo Mex 430
- participacioacuten 21 entidades lt1 cada uno
EscolaridadSin escolaridad 48444 28
Baacutesica 705595 414Media superior 353077 207Superior 452323 265Posgrado 83059 49
Decil
I 18578 11II 59127 35III 88199 52IV 132092 77V 203820 119VI 172994 101VII 215726 126VIII 307556 180IX 271286 159X 236741 139
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
ISSSTE ESTATAL14 DE LA POBLACIOacuteN
1milloacuten 706mil 119 personas se reportan afiliadas al ISSSTE estatal repre-sentando 14 de la poblacioacuten total Su distribucioacuten por geacutenero es de 468y 532 de hombres y mujeres respectivamenteENTIDAD FEDERATIVA El 43 de sus derechohabientes se ubica en Estado deMeacutexico seguido por Sonora con 106 y por Puebla con 94 En cam-bio 21 entidades federativas concentran menos de 1 cada una de losderechohabientes de estas institucionesESCOLARIDAD El 472 de la poblacioacuten beneficiaria del ISSSTE estatal registraun grado maacuteximo de estudios medios superiores y superiores El 414tiene educacioacuten baacutesica como grado maacuteximo de estudiosDECIL El 604 de la poblacioacuten derechohabiente del ISSSTE estatal se ubicaen los cuatro deciles de mayores ingresos
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CUADRO 26 AFILIADOS PEMEX SEDENA Y SEMAR CARACTERIZACIOacuteNVariable Descripcioacuten Derechohabientes TotalGeacutenero Hombre 501302 483
Mujer 537410 517Entidades + participacioacuten Ver Edo Mex 420
- participacioacuten 13 entidades lt1 cada uno
EscolaridadSin escolaridad 36873 35
Baacutesica 538950 519Media superior 251956 243Superior 141889 137Posgrado 22660 22
Decil
I 29796 29II 27795 27III 38359 37IV 50601 49V 81001 78VI 109145 105VII 125340 121VIII 202280 195IX 156937 151X 217458 209
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
PEMEX SEDENA Y SEMAR085 DE LA POBLACIOacuteN
1milloacuten 038mil 712 personas son derechohabientes de los servicios desalud de Petroacuteleos Mexicanos (Pemex) Secretariacutea de la Defensa Nacional(Sedena) y Secretariacutea de Marina (Semar) esto equivale a 085 del total de lapoblacioacuten con una distribucioacuten por geacuteneromuy similar 483 son hombresy 517mujeresENTIDAD FEDERATIVA El 246 de la poblacioacuten derechohabiente se ubica enVeracruz y 173 en Estado de Meacutexico sumando en conjunto 419 Encambio 13 entidades cuentan con 1 cada una de los derechohabientesde estos servicios de saludESCOLARIDAD El 519 de los derechohabientes de Pemex Sedena y Semartiene un grado maacuteximo de estudios de nivel baacutesico Ademaacutes la poblacioacutensin escolaridad es superior a la poblacioacuten con grado maacuteximo de posgradoDECIL La poblacioacuten derechohabiente de estas instituciones correspondeen 781 a los cinco deciles superiores de ingreso En contraste 219 seubica en los cinco deciles de ingreso maacutes bajo
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CUADRO 27 AFILIADOS IMSS-PROSPERA CARACTERIZACIOacuteNVariable Descripcioacuten Derechohabientes TotalGeacutenero Hombre 550907 439
Mujer 705131 561Entidades + participacioacuten Chis Ver 480
- participacioacuten 17 entidades lt1 cada uno
EscolaridadSin escolaridad 131800 105
Baacutesica 932846 743Media superior 132451 105Superior 14464 12Posgrado 3031 02
Decil
I 594295 473II 247053 197III 147204 117IV 111121 88V 64229 51VI 52278 42VII 12569 10VIII 11598 09IX 12936 10X 2755 02
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
IMSS - PROSPERA1 DE LA POBLACIOacuteN
La poblacioacuten que se reconoce beneficiaria del programa IMSS-Prospera esde 1milloacuten 256mil 038 personas equivalente a 1 de la poblacioacuten totaldonde 561 son mujeres y 439 son hombresENTIDAD FEDERATIVA El 481 de los afiliados a este programa se localizaen Chiapas y Veracruz con 344 y 136 respectivamente En contraste17 entidades cuentan con menos de 1 cada una de los afiliados a esteprograma Lo anterior en congruencia con la poblacioacuten a la que estaacute dirigidael programaESCOLARIDAD El 743 de los beneficiarios del programa tiene un gradomaacuteximo de estudios baacutesico Ademaacutes 105 se registra sin escolaridadDECIL Ya que el programa estaacute dirigido a poblacioacuten vulnerable 876 desus beneficiarios se ubica en los cuatro deciles de menores ingresos
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CUADRO 28 AFILIADOS EN OTRAS INSTITUCIONES CARACTERIZACIOacuteNVariable Descripcioacuten Derechohabientes TotalGeacutenero Hombre 512639 497
Mujer 519683 503Entidades + participacioacuten NL Chih 306
- participacioacuten 12 entidades lt1 cada uno
EscolaridadSin escolaridad 35987 35
Baacutesica 448272 434Media superior 189789 184Superior 270843 262Posgrado 48243 47
Decil
I 24891 24II 43244 42III 53070 51IV 79945 77V 65969 64VI 69198 67VII 104869 102VIII 138424 134IX 199141 193X 253571 246
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
OTRAS INSTITUCIONES08 DE LA POBLACIOacuteN
Se autoreportan 1milloacuten 032mil 322 personas afiliadas a otras institucio-nes puacuteblicas y privadas3 representa 08 de la poblacioacuten totalENTIDAD FEDERATIVA Nuevo Leoacuten (165) y Chihuahua (141) suman 306de la poblacioacuten afiliada a otras instituciones Otras entidades relevantes sonEstado de Meacutexico (9) Ciudad de Meacutexico (89) y Coahuila (8)ESCOLARIDAD Esta clasificacioacuten es la que tiene el menor nuacutemero de afiliadossin escolaridad 35mil 987 personas (35 de su total) Su poblacioacuten afilia-da se concentra en los niveles baacutesicos (434) superior (262) y mediasuperior (184)DECIL El 674 de la poblacioacuten afiliada a otra institucioacuten se ubica en loscuatro deciles de ingresos maacutes altos Cabe mencionar que esta relacioacutenno soacutelo es a traveacutes del ingreso Existen otros factores como la educacioacutennecesidad yo la oportunidad de acceso que definen la afiliacioacuten fuera delsector puacuteblico federal3 Se incluyen institutos estatales yo sindicales asociaciones civiles y cliacutenicas privadasentre otras fuera del sector puacuteblico federal
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CUADRO 29 NO AFILIADOS CARACTERIZACIOacuteNVariable Descripcioacuten Derechohabientes TotalGeacutenero Hombre 11697085 546
Mujer 9727839 454Entidades + participacioacuten Edo Mex Cd Mex Jal- 308
- participacioacuten 7 entidades lt1 cada uno
EscolaridadSin escolaridad 1318097 62
Baacutesica 11783569 55Media superior 4185541 195Superior 2664700 124Posgrado 219849 10
Decil
I 2552250 119II 2472509 115III 2519066 118IV 2459376 115V 2357108 110VI 2248316 105VII 1990413 93VIII 1589904 74IX 1693429 79X 1542553 72
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
NO AFILIADOS174 DE LA POBLACIOacuteN
21millones 424mil 924 personas responden no estar afiliadas a algunainstitucioacuten de salud puacuteblica o privada esto equivale a 174 de la poblacioacutentotalENTIDAD FEDERATIVA Estado de Meacutexico (137) Ciudad de Meacutexico (95) yJalisco (76) concentran 308 de la poblacioacuten no afiliada En cambioentidades como Zacatecas (09) Nayarit (09) Tlaxcala (08) Aguasca-lientes (08) Baja California Sur (05) Campeche (05) y Colima (05)participan con menor cantidad de poblacioacuten no afiliadaESCOLARIDAD Despueacutes del SP y el IMSS esta clasificacioacuten es la que concentrala mayor poblacioacuten sin escolaridad con 1 milloacuten 318 mil 097 personas El55 del total cuenta con un nivel maacuteximo de escolaridad baacutesicoDECIL Contrario a la distribucioacuten de la clasificacioacuten otras instituciones 58de la poblacioacuten no afiliada se concentra en los deciles de ingresos maacutesbajos
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23 AMPLITUD DEATENCIOacuteN
Los servicios de salud y capacidad de acceso que brinda el SNS son otradimensioacuten de anaacutelisis de la CUS Este marco teoacuterico refiere a la AMPLITUDDE ATENCIOacuteN de las intervenciones y enfermedades de salud a las que enteoriacutea y de acuerdo con la institucioacuten o programa de salud tiene acceso lapoblacioacuten afiliada De manera ampliada se considera la capacidad de accesocomo la disponibilidad de los recursos fiacutesicos y humanos que brindan elservicio de atencioacuten a la salud
231 ENFERMEDADES EINTERVENCIONES
CLASIFICACIOacuteN
Para conocer la cobertura en materia de diagnoacutesticos y enfermedades es ne-cesario contar con un sistema de informacioacuten basado en padecimientos conclasificaciones especiacuteficas que permitan su identificacioacuten almacenamientoagregacioacuten y otros procesos como la comparacioacuten entre paiacuteses y entre insti-tuciones (Centro Mexicano para la Clasificacioacuten de Enfermedades (CEMECE)2017)
CIECLASIFICACIOacuteN DE MORTALIDAD
ENFERMEDADES YOTROS PROBLEMAS DE SALUD
En este sentido la CLASIFICACIOacuteN ESTADIacuteSTICA INTERNACIONAL DE ENFERME-DADES Y PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA SALUD (CIE) permite conocer lascausas de mortalidad enfermedades y otros motivos de atencioacuten que afectana la poblacioacuten4 (CEMECE 2017) Eacutesta se ha actualizado hasta la versioacuten 10 lacual estaacute vigente y es utilizada en este documento5 Ahiacute se incluyen capiacutetulosgrupos categoriacuteas y subcategoriacuteas de enfermedades y se presenta una listade 12mil 396 subcategoriacuteas o diagnoacutesticos de enfermedades6 No obstanteal ser un listado internacional cada paiacutes tendraacute una mayor o menor presen-cia de las mismas de acuerdo con las condiciones de salud de su poblacioacuteny de su regioacuten
SUBCATEGORIacuteACAUSA O DIAGNOacuteSTICO
El concepto de subcategoriacutea hace referencia al nivel maacutes desglosado dela CIE y con este nivel se busca detallar la causa o diagnoacutestico especiacuteficode la enfermedad Por lo tanto enfermedad y subcategoriacutea hacen alusioacuten adiferentes conceptos (ejemplificado en el cuadro 210)
CIE + GBDCLASIFICACIOacuteN DE INTERVENCIONES
Ademaacutes de la CIE la OMS presenta una serie de listas auxiliares para facilitarel anaacutelisis por grupo de enfermedades El Global Burden of Disease (GBD)es una de las listas auxiliares que permite integrar cada una de las subcate-4 La responsabilidad de la coordinacioacuten de la CIE recae en la OMS El CEMECE adscrito a laSSA colabora en la promocioacuten y vigilancia del uso correcto de las clasificaciones5 Existen otras clasificaciones como la Clasificacioacuten Internacional del Funcionamientode la Discapacidad y de la Salud (CIF) desarrollada por la OMS y por la OrganizacioacutenPanamericana de la Salud (OPS)6 No son 12 mil 396 enfermedades ya que para una misma enfermedad hay variasintervenciones relacionadastw ciepmx yt ciepmx fb ciepmx
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CUADRO 210 CLASIFICACIOacuteN CIE ENFERMEDAD Y SUBCATEGORIacuteASE JEMPLO DIABETES MELLITUS INSULINODEPENDIENTE
Nombre ClaveDiabetes mellitus insulinodependienteDiabetes mellitus insulinodependiente con coma E100Diabetes mellitus insulinodependiente con cetoacidosis E101Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones renales E102Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones oftaacutelmicas E103Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones neuroloacutegicas E104Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones circulatorias perifeacutericas E105Diabetes mellitus insulinodependiente con otras complicaciones especificadas E106Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones muacuteltiples E107Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones no especificadas E108Diabetes mellitus insulinodependiente sin mencioacuten de complicacioacuten E109Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de OMS (2016)
goriacuteas de la CIE en cinco clasificaciones de diagnoacutesticos o intervenciones desalud de acuerdo con la enfermedad con la que estaacuten relacionadas7 Lasintervenciones de los paquetes de salud se dividen en maternas e infanti-les enfermedades transmisibles enfermedades no transmisibles causasexternas y salud puacuteblica (figura 23)ENFERMEDADES MATERNAS Se incluyen enfermedades con causas maternasafecciones originadas en el periodo perinatal y deficiencias de la nutricioacuten Al-gunos ejemplos de causas maternas son hemorragia obsteacutetrica infeccioacutenpuerperal edema y trastornos hipertensivos en el embarazo parto obstrui-do aborto y otras causas maternas Las afectaciones originadas en el periodoperinatal incluyen enfermedades por bajo peso al nacimiento y prematurezasfixia y trauma al nacimiento y otras causas perinatales En deficiencias dela nutricioacuten se incluyen enfermedades por desnutricioacuten caloacuterico proteacuteicadeficiencia de yodo deficiencia de vitamina A anemia ferropeacutenica y otrostrastornos nutricionalesENFERMEDADES TRANSMISIBLES Se refiere a las enfermedades infecciosas y pa-rasitarias e incluye tuberculosis enfermedades de transmisioacuten sexualVIHSIDA enfermedades infecciosas intestinales enfermedades preveniblespor vacunacioacuten meningitis hepatitis paludismo enfermedades tropicaleslepra dengue encefalitis japonesa tracoma infestaciones intestinales pornemaacutetodos infecciones respiratorias agudas bajas altas y otitis media7 La base de datos generada se encuentra disponible en el micrositio httpSaludEnMexicociepmx
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ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES Los grupos principales de las intervencionesque cubre son tumores malignos otros tumores diabetes mellitus otrasenfermedaes endoacutecrinas metaboacutelicas hematoloacutegicas e inmunoloacutegicas tras-tornos mentales y enfermedades del sistema nervioso enfermedades delos oacuterganos de los sentidos enfermedades cardiovasculares enfermedadesrespiratorias enfermedades digestivas enfermedades del sistema genito-urinario enfermedades de la piel enfermedades del sistema muacutesculo es-queleacutetico anomaliacuteas congeacutenitas y enfermedades dentalesCAUSAS EXTERNAS Aquiacute se incluyen las clasificaciones de accidentes y lesio-nes intencionales En accidentes cubre accidentes de traacutefico intoxicacionescaiacutedas accidentales exposicioacuten al fuego humo y llamas ahogamiento ysumersioacuten accidentales y otros accidentes En lesiones intencionales se in-cluyen suicidios agresiones guerra y conflictos armados y otras lesionesintencionales Ademaacutes se incluyen las causas mal definidasINTERVENCIONES PUacuteBLICAS Son intervenciones que influyen en el estado desalud de las personas pero que no se clasifican como una causa baacutesica dedefuncioacuten Aquiacute se incluye el examen meacutedico general control y examen derutina de nintildeos adolescentes adultos y adultos mayores otros exaacutemenesespeciacuteficos (ginecologiacutea oculares auditivos) vacuna contra la tuberculosis(BCG) teacutetanos difteria sarampioacuten hepatitis e influenza entre otras super-visioacuten de embarazo nacimientos y seguimiento postparto de rutina
232 ATENCIOacuteNDESIGUALDAD ENTRE
INSTITUCIONES
El cuadro 211muestra los resultados de las subcategoriacuteas de enfermedadesque cubre cada institucioacuten o programa de salud La informacioacuten corres-pondiente al IMSS se obtuvo por medio de solicitudes en la PNT Los datosdel ISSSTE y de Pemex se igualaron al total de subcategoriacuteas del IMSS8 ElCataacutelogo Universal de Servicios de Salud (CAUSES) presenta las intervencio-nes de SP con su clave CIE y las del programa IMSS-Prospera se consultaronen sus Reglas de Operacioacuten (ROP) El cuadro 211 muestra la desigualdadentre los paquetes de servicios de salud Particularmente en 2016 el IMSSofrecioacute un total de 8 mil subcategoriacuteas de distintas enfermedades a8 Tomando en cuenta el art 4 de la Ley del ISSSTE que establece que el Instituto debeproveer las condiciones necesarias para promover proteger y asegurar la salud de losderechohabientes Este debe brindar la atencioacuten a los padecimientos que se presentanen la derechohabiencia Para Pemex de acuerdo con la solicitud de informacioacuten seindica que los afiliados tienen cobertura completa para las patologiacuteas incluidas en laCIE-10 Finalmente para el Instituto de Seguridad Social de las Fuerzas Armadas deMeacutexico (ISSFAM) de acuerdo con el art 142 se establece conservar y preservar la salud nosoacutelo el bienestar fiacutesico y mental sino tambieacuten la ausencia de enfermedad
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FIGURA 23 ENFERMEDADES CLASIFICACIOacuteN POR INTERVENCIOacuteN
Fuente Elaborado por el CIEP
diferencia del SP con un total de mil 603 subcategoriacuteas y del progra-ma IMSS-Prospera con 50 subcategoriacuteas
PRIORIDADES DE ATENCIOacuteNENTRE INSTITUCIONES
Existe diferencia en las prioridades de atencioacuten seguacuten cada institucioacuten desalud Mientras 58 de las subcategoriacuteas del IMSS se concentran en lasenfermedades no transmisibles 78 de las subcategoriacuteas del programaIMSS-Prospera se clasifican como intervenciones de salud puacuteblica
233 CAPACIDAD Y ACCESORECURSOS FIacuteSICOS Y HUMANOS
Los recursos fiacutesicos y humanos se incluyen en la medicioacuten de la capacidadde acceso a los servicios de salud Se eligieron cuatro indicadores por insti-tucioacuten camas censables camas totales meacutedicos en contacto y personal deenfermeriacutea en contacto (figura 24)Lo anterior de acuerdo con las publica-ciones de la OMS asiacute como a la informacioacuten disponible Para el caacutelculo de losindicadores se utilizoacute la poblacioacuten afiliada autoreportada en la ENIGH 2016excepto para el caso de IMSS-Prospera ya que la poblacioacuten que se reconocecomo inscrita corresponde a 10 de la poblacioacuten adscrita seguacuten las fuentesoficiales
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CUADRO 211 DIAGNOacuteSTICOS E INTERVENCIONES CATAacuteLOGO POR INSTITUCIONES
Descripcioacuten IMSS ISSSTE Pemex SeguroPopular IMSS -ProsperaMaternas 651 - - 171 0Transmisibles 689 - - 330 0No transmisibles 4597 - - 705 4Causas externas 1499 - - 305 7Salud puacuteblica 564 - - 92 39Total 8000 8000 8000 1603 50
Pemex Incluye Sedena y Semar- No se obtuvo la informacioacuten solicitada desagregada por tipo de enfermedad para el ISSSTE yPemex (ver anexos)Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de OMS (2016) IMSS (2017b) Comisioacuten Nacional deProteccioacuten Social en Salud (CNPSS) (2016) IMSS (2017a)
FIGURA 24 CAPACIDAD Y ACCESO INDICADORES DE LA OMS
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de Direccioacuten General de Informacioacuten enSalud (DGIS) (2016) IMSS (2016b)
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CAMAS CENSABLESPEMEX CON 25ISSSTE CON 1
IMSS Y SP CON 07IMSS-PROSPERA CON 02
Mientras que el IMSS cuenta con 07 camas por cada mil derechohabientesPemex Sedena y Semar tienen 39 camas Destaca que la capacidad de camascensables es igual para IMSS y para el SP seguido por el ISSSTE con unacama por cada mil afiliados Por su parte las camas censables en IMSS-Prospera por cada mil personas adscritas es el indicador con el menorvalor igual a 02 camas Pemex brinda servicios de salud con un nuacutemero decamas censables de 25 camas por cada mil habitantes
CAMAS TOTALESPEMEX CON 37ISSSTE CON 16
SP CON 12IMSS CON 11
IMSS-PROSPERA CON 03
El IMSS y el SP cuentan con un nuacutemero de camas totales similar por cadamil derechohabientes con 11 y 12 respectivamente El valor maacutes bajo seregistra en IMSS-Prospera con 03 camas totales por cada mil personasadscritas El indicador para el ISSSTE se mantiene intermedio con 16 ca-mas por cada mil derechohabientes Pemex tiene 37 camas por cada milbeneficiarios
MEacuteDICOS EN CONTACTOPEMEX CON 72ISSSTE CON 30
SP CON 18IMSS CON 17
IMSS-PROSPERA CON 06
En promedio los paiacuteses de la Organizacioacuten para la Cooperacioacuten y el Desa-rrollo Econoacutemico (OCDE) cuentan con 33meacutedicos por cada mil habitantesSobresalen los indicadores de Pemex como los uacutenicos valores por encimadel promedio de la OCDE con 72meacutedicos por cada mil afiliados El indicadordel ISSSTE se ubica ligeramente por debajo del promedio internacional contres meacutedicos por cada mil afiliados Los valores maacutes bajos se presentanen el SP el IMSS e IMSS-Prospera con 18 17 y 06 meacutedicos por cada milafiliados respectivamente
PERSONAL DE ENFERMERIacuteAEN CONTACTOPEMEX CON 75ISSSTE CON 31SP CON 26
IMSS CON 23IMSS-PROSPERA CON 1
En este indicador se abre auacutenmaacutes la brecha entre la referencia internacionaly las cifras nacionales ademaacutes de mostrar una mayor variacioacuten entre insti-tuciones y programas de salud Pemex reporta 75 personas en atencioacuten deenfermeriacutea por cada mil afiliados seguido por el indicador del ISSSTE iguala 31 el SP con 26 por encima del IMSS que reporta 23 El valor inferiorvuelve a ser IMSS-Prospera con una persona en el aacuterea de enfermeriacutea porcada mil adscritos El valor de referencia internacional 91 personas en elaacuterea de enfermeriacutea por cada mil habitantes no es alcanzado por ningunainstitucioacuten o programa de salud en Meacutexico
INDICADOR GENERALDE CAPACIDAD
Y ACCESO40 CAPACIDAD FIacuteSICA60 CAPITAL HUMANO
Con la finalidad de ilustrar de manera conjunta los paquetes de servicios y losindicadores de capacidad fiacutesica y humana entre instituciones se genera unindicador general de capacidad y acceso Se asigna una ponderacioacuten de 40a la capacidad fiacutesica (20 a camas censables y 20 a consultorios) y 60 alcapital humano (30 a los meacutedicos y 30 al personal de enfermeriacutea) Seutiliza como referencia el promedio de los paiacuteses de la OCDE de tal formatw ciepmx yt ciepmx fb ciepmx
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CUADRO 212 CAPACIDAD Y ACCESO INDICADORES POR INSTITUCIONESPOR CADA 1000 DERECHOHABIENTES
Descripcioacuten OCDE IMSS ISSSTE Pemex SeguroPopular IMSS -ProsperaCamas censables 33 07 10 25 07 02Camas totales 48 11 16 37 12 03Meacutedicos 33 17 30 72 18 06Enfermeriacutea 91 23 31 75 26 1Indicador general 10 03 04 10 03 01Nota 1 Las variables se calcularon por cada 1000 habitantes para el caso de la OCDE y por cada1000 derechohabientes en el caso de las instituciones o programas
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2016) INEGI (2017)
que si la institucioacuten tiene un indicador que iguala o supera dicho promediose le asigna el 100 de la ponderacioacuten del indicador
24 RECURSOSFINANCIEROS
Otra dimensioacuten de la CUS corresponde al GASTO EN SALUD la cual hace re-ferencia a la seguridad financiera que busca evitar que el gasto que laspersonas realizan con fines de salud ponga en riesgo su situacioacuten econoacutemi-ca De manera maacutes especiacutefica esto representa el esfuerzo fiscal para que elgasto de bolsillo9 no se convierta en gasto catastroacutefico o empobrecedor10
FINANCIAMIENTOPUacuteBLICO Y PRIVADO
El financiamiento del gasto total en salud proviene de dos fuentes puacuteblica yprivada La primera corresponde al presupuesto que el gobierno ejerce atraveacutes de las instituciones y programas de salud puacuteblica la segunda provienede los bolsillos de los ciudadanos
INTERNACIONAL80 PUacuteBLICO 20 PRIVADO
MEacuteXICO52 PUacuteBLICO 48 PRIVADO
Con el objetivo de evitar que la poblacioacuten caiga en gastos catastroacuteficos oempobrecedores por motivos de salud (OMS BM 2015) la experiencia inter-nacional sugiere que el gasto total en este rubro debe seguir una tendencia8020 11 80 de gasto puacuteblico y 20 de gasto privado12 En Meacutexico 53 delgasto es puacuteblico y el restante 47 es privado Sin embargo la fragmenta-cioacuten del sistema de salud genera que esta composicioacuten sea diferente para9 Corresponde al gasto que realizan los hogares en las categoriacuteas relacionadas con la atencioacutena la salud (Meacutendez Meacutendez 2017)10Un hogar incurre en gasto catastroacutefico en salud cuando su gasto de bolsillo en salud representa30 o maacutes de su ingreso disponible (Meacutendez Meacutendez 2017)11 Un anaacutelisis maacutes detallado del contexto internacional se muestra en el Capiacutetulo 512 Considerando que la mayor parte del gasto privado es gasto de bolsillo
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FIGURA 25 GASTO TOTAL EN SALUD EVOLUCIOacuteN
Privado Informacioacuten no disponible para 2016 Se supone un tamantildeo igual al del 2015Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)
cada derechohabiente dependiendo de la institucioacuten o subsistema al cualesteacute inscrito
241 GASTO PUacuteBLICO 53DEL GASTO TOTAL EN SALUD
En 2016 el gasto puacuteblico equivalente a 3 del Producto Interno Bruto (PIB)representoacute 53 del gasto total en salud 595mil 503millones de pesos ypara 2018 se estima que sea de 645mil 835millones de pesos un recortede 754 millones de pesos en teacuterminos reales Este gasto corresponde alque ejercen tanto gobiernos estatales como el gobierno federal13 En estaseccioacuten el gasto puacuteblico seraacute analizado de acuerdo con la institucioacuten oprograma ejecutor la condicioacuten de aseguramiento y por derechohabiente(per caacutepita)
EJECUTORES DEL GASTO EN SALUD Los agentes que integran el gasto puacuteblico de acuerdo con el Sistema Nacio-nal de Informacioacuten en Salud (SINAIS) son
IMSS Corresponde al gasto en atencioacuten a la salud y proviene delas aportaciones tripartitas (trabajador patroacuten y gobierno federal)(DGIS 2017)
13Ver Capiacutetulo 1 para mayor detalle de las proporciones de aportacioacuten
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ISSSTE Brinda servicios de salud a trabajadores al servicio del Esta-do Es financiado por las contribuciones del gobierno federal y delos servidores puacuteblicos (DGIS 2017)Pemex Se refiere al gasto destinado a brindar servicios meacutedicos alpersonal de Pemex (DGIS 2017)ISSFAM Se compone del gasto destinado a brindar atencioacuten meacutedicaa los integrantes de la Sedena y Semar Su financiamiento provienede las aportaciones del gobierno federal y de los integrantes de lasfuerzas armadas (DGIS 2017)ISSES Corresponde al gasto de las Instituciones de Seguridad Socialde las Entidades Federativas (ISSES) el cual es financiado por lasaportaciones de los gobiernos estatales y de los servidores puacuteblicosLos datos estaacuten disponibles a partir del antildeo 2012 (DGIS 2017)SSA Se refiere a los recursos que el gobierno federal asigna a la SSAramo 12 y que ella asigna a las unidades responsables oacuterganosdesconcentrados y descentralizados (DGIS 2017)FASSA Corresponde a las aportaciones federales para entidades ymunicipios del Ramo 33 (DGIS 2017)Gasto estatal Proviene de los recursos propios de las entidadesfederativas y que se destinan a los bienes y servicios de salud (DGIS2017)Semar Estaacute integrado por el gasto de los programas presupues-tarios de la funcioacuten salud a cargo de la Semar los cuales tienenla finalidad de atender necesidades de salud puacuteblica (DGIS 2017)Importante distinguir que corresponde a servicios dirigidos a lapoblacioacuten sin seguridad social y no a los servicios para las fuerzasarmadas ya que estos se brindan a traveacutes del ISSFAMSedena Estaacute integrado por el gasto de los programas presupues-tarios de la funcioacuten salud a cargo de la Sedena los cuales tienenla finalidad de atender necesidades de salud puacuteblica (DGIS 2017)Es importante distinguir que corresponde a servicios dirigidos a lapoblacioacuten sin seguridad social y no a los servicios para las fuerzasarmadas ya que estos se brindan a traveacutes del ISSFAMIMSS-Prospera Corresponde al presupuesto asignado a este pro-grama y proviene de tres fuentes aportaciones a seguridad social
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FIGURA 26 GASTO PUacuteBLICO EN SALUD ENTRE INSTITUCIONES Y PROGRAMAS
Resto Incluye el presupuesto de Pemex ISSES ISSFAM IMSS-Prospera Sedena y SemarFuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)
del ramo 19 recursos de la CNPSS que proviene de la SSA (ramo 12) yconvenios especiacuteficos con diversas comisiones de salud (DGIS 2017)
INSTITUCIONES O PROGRAMAS40 IMSS21 SSA
10 ESTADOS
Para responder a la pregunta sobre quieacuten gasta se utiliza la clasificacioacutenadministrativa en la cual se detallan las instituciones que ejercen el gastoen salud Se identifican 11 instituciones y programas de salud que suman algasto puacuteblico De acuerdo con su contribucioacuten porcentual como se observaen la figura 26 en 2016 el 40 del gasto puacuteblico corresponde al presupues-to del IMSS Le sigue la SSA con 21 (aquiacute se incluye el presupuesto del SPel cual representa 52 del total de la SSA y 11 del total del gasto puacuteblico)Destaca que el gasto estatal y el de las ISSES suman aproximadamente10 del gasto total en salud con tasas de crecimiento real de 2012 a 2015de 49 y 50 respectivamente
CONDICIOacuteN DE ASEGURAMIENTOASEGURADOS (57 DEL GASTO)
Y NO ASEGURADOS (43 DEL GASTO)El gasto puacuteblico en salud depende de la condicioacuten laboral de las personaspor lo que existe poblacioacuten asegurada como resultado de una relacioacuten la-boral y poblacioacuten no asegurada que es beneficiaria de programas de saludLa tasa de crecimiento promedio del gasto para poblacioacuten aseguradadurante el periodo de 2013 a 2018 es de 01 mientras que la de po-blacioacuten no asegurada es de 15 De tal forma la composicioacuten del gastocambioacute desde el antildeo 2000 cuando 68 del gasto puacuteblico se destinaba apoblacioacuten asegurada y 32 a poblacioacuten no asegurada En 2018 57 del gasto
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FIGURA 27 GASTO PUacuteBLICO EN SALUD EVOLUCIOacuteN POR INSTITUCIOacuteN Y PROGRAMAS
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)FIGURA 28 INSTITUCIONES DE SALUD CONDICIOacuteN DE ASEGURAMIENTO
SEDENA y SEMAR Corresponde a los programas que atienden necesidades de salud puacuteblica laatencioacuten a las fuerzas armadas se da a traveacutes del ISSFAMFuente Elaborado por el CIEP
se estima para la poblacioacuten asegurada y 43 para la poblacioacuten no aseguradaver figura 29
GASTO PER CAacutePITADECREMENTO PARA AFILIADOS
INCREMENTO PARA NO AFILIADOS
Contar con diferentes subsistemas de salud en los que cada uno atiendea poblaciones afiliadas diferentes considerando algunos translapes y conpresupuestos propios genera resultados desiguales Para identificar larelacioacuten del presupuesto puacuteblico en el beneficio teoacuterico de la poblacioacutenderechohabiente se calcula el gasto per caacutepita El cuadro 213muestra latendencia y el valor del gasto per caacutepita para los antildeos 2012 y 2016 El gasto
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FIGURA 29 GASTO PUacuteBLICO EN SALUD ASEGURADOS VS NO ASEGURADOS
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)CUADRO 213 GASTO PUacuteBLICO EN SALUD POR AFILIADO
PRECIOS 2016Institucioacuten Programa 2012 2016 CambioIMSS $ 3899 $ 3725 -45ISSSTE $ 4183 $ 4031 -36Pemex $ 11694 $ 8761 -251Seguro Popular $ 2795 $ 2852 20IMSS - Prospera $ 925 $ 913 -13Ninguna $ 2012 $ 4487 1230
Seguro Popular Incluye el presupuesto del FASSAPemex Incluye ISSFAMFuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)
per caacutepita del IMSS e ISSSTE se redujo en cambio el de SP y poblacioacutenno afiliada se incrementoacute14
242 GASTO PRIVADO 47DEL TOTAL
En 2016 47 del gasto total en salud corresponde al gasto privado 535mil599millones de pesos El gasto privado siguioacute una tendencia decrecienteen teacuterminos reales durante el periodo de 2007 a 2011 A partir de entonceseacuteste volvioacute a incrementarse15 En 2015 el gasto privado se conformoacute en14 Incluyendo el presupuesto de FASSA15A excepcioacuten de 2014
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FIGURA 210 GASTO PRIVADO EN SALUD EVOLUCIOacuteN Y COMPOSICIOacuteN
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)
855 del gasto de bolsillo en 113 del pago de cuotas y primas y en32 del gasto de las Instituciones Sin Fines de Lucro (ISFL)16 La figura 210presenta la composicioacuten del gasto privado donde se observa la reduccioacutende la participacioacuten del gasto de bolsillo y el incremento en el pago de primasde seguros
CUOTAS Y PRIMAS11 DEL GASTO PRIVADO
EN INCREMENTO
Las cuotas de recuperacioacuten se refieren al pago de los hogares para teneracceso a la atencioacuten y servicios meacutedicos por lo general puacuteblicos o de ISFL Latendencia del gasto por concepto de cuotas se ha mantenido estable duran-te el periodo de 2008 a 2015 en el que corresponde a 1 del gasto privadoen salud En cambio el pago de primas que corresponde al gasto de loshogares en seguros privados (DGIS 2015) ha incrementado su participacioacutende 7 a 10
ISFL3 DEL GASTO PRIVADO
CONSTANTE
Se refiere al gasto de las asociaciones no lucrativas que brindan serviciosde salud especiacuteficos a menor precio que el mercado privado de salud (DGIS2015) La participacioacuten de este gasto dentro de las erogaciones particularesse ha mantenido aproximadamente de 316Para 2016 los datos corresponden a estimaciones de acuerdo con las tasas de crecimientopromedio del pago de cuotas y primas de las ISFL y del gasto de los hogares reportadoen la Cuenta Sateacutelite del Sector Salud en Meacutexico (CSSSM)
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CUADRO 214 GASTO PRIVADO EN SALUD GASTO DE BOLSILLOPRECIOS 2016
Institucioacuten Programa 2012 2016 CambioIMSS $ 1811 $ 2116 169ISSSTE $ 3542 $ 3311 -65Pemex $ 1614 $ 2154 334Seguro Popular $ 1443 $ 1463 14IMSS - Prospera ND $ 933 NDNinguna $ 2024 $ 1948 -37
Seguro Popular Incluye el presupuesto del FASSAPemex Incluye ISSFAMFuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
GASTO DE BOLSILLO86 DEL GASTO PRIVADO
EN DECREMENTO
Corresponde al gasto que los hogares destinan a conceptos de salud incluyeatencioacuten meacutedica hospitalaria o medicamentos El gasto de bolsillo enpromedio y en teacuterminos reales se incrementoacute 24 de 2012 a 2016 Elcuadro 214 presenta los datos por institucioacuten y se observa que las personasafiliadas al SP a servicios de Pemex y al IMSS incrementaron su gasto debolsillo en 14 169 y 334 respectivamente En cambio las personasafiliadas al ISSSTE redujeron dicho gasto en 65 y las personas que noreportan afiliacioacuten alguna en 37
25 VISUALIZACIOacuteNDE LA CUS
Para explicar el cubo de la CUS del SNS es necesario considerar las tresdimensiones analizadas en este capiacutetulo y representadas en la figura 211Afiliacioacuten Otorgar acceso a los servicios de salud a la poblacioacutenEje x iquestquieacuten estaacute cubiertoGasto o seguridad financiera Evitar poner en riesgo la situacioacuteneconoacutemica de la persona debido al pago de la atencioacuten a la saludEje y iquestqueacute proporcioacuten de los costos estaacuten cubiertosServicios de atencioacuten capacidad y acceso Brindar los paquetesde salud (ie enfermedades o intervenciones) que demanden laspersonas considerando la situacioacuten sociodemograacutefica nacionalEje z iquestqueacute servicios estaacuten cubiertos
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DIMENSIOacuteN AFILIACIOacuteN En la figura 211 se resalta el eje x en color rojo y corresponde a la dimensioacutende afiliacioacuten de tal forma que si todas las personas estuvieran cubiertaspor una institucioacuten o programa de salud este eje estariacutea completo
DIMENSIOacuteN GASTO El eje y identificado con el color verde en la figura 211 corresponde al gastodestinado a la poblacioacuten del eje x con los servicios del eje y Esta variable esla que se considera para estimar si la poblacioacuten estaacute protegida ante gastosde salud que pudieran afectar su estabilidad financiera
DIMENSIOacuteN CAPACIDAD YACCESO
Resaltado en color azul el eje z en la figura 211 corresponde a los serviciosla capacidad y el acceso de las instituciones y programas de salud es deciraquiacute se incluyen las enfermedades o intervenciones de salud asiacute como losrecursos fiacutesicos y humanos a los que tiene acceso la persona afiliada
FIGURA 211 COBERTURA UNIVERSAL EN SALUD PRISMA TEOacuteRICO
Primera notaFuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2016)
VISUALIZACIOacuteN DE LA CUSEN MEacuteXICO
El prisma presentado en la figura 211 corresponde de manera teoacuterica a laCUS En teacuterminos de un SNS representa un sistema de salud cuya atencioacutense da por medio de una sola institucioacuten que cubre todos los servicios desalud con capacidad y accesos fiacutesicos y humanos oacuteptimos y con un gastosuficiente para evitar riesgos financieros de los hogaresLa figura 212 representa el avance de la CUS en Meacutexico y evidencia la frag-mentacioacuten del sistema de salud la heterogeneidad de la atencioacuten y latw ciepmx yt ciepmx fb ciepmx
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desigualdad en los recursos Cada cubo al interior representa una institu-cioacuten o programa de salud La diferencia entre ellos es que cada uno abarcadistinta poblacioacuten afiliada17 y diversos paquetes de servicios con su respecti-va capacidad fiacutesica y humana ademaacutes de tener su propio presupuesto elcual conduce a un gasto per caacutepita diferente por institucioacutenEl prisma del Sistema Nacional de Salud en Meacutexico (figura 212) muestra lafragmentacioacuten del sistema es decir existen tantos cubos como institucioneso programas de salud en Meacutexico
FIGURA 212 COBERTURA UNIVERSAL EN SALUD CASO MEXICANO
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017) DGIS (2016) CNPSS (2016) DGIS (2015)
26 CONCLUSIONES Cobertura y afiliacioacuten no son sinoacutenimos La afiliacioacuten universal es necesariapara alcanzar la cobertura universal en salud (CUS) Sin embargo eacutesta noes condicioacuten uacutenica Los paquetes de servicios entre instituciones deben sersimilares si lo que se desea es igualdad en el acceso a los servicios meacutedicosAlcanzar la afiliacioacuten y paquetes de atencioacuten universal no es suficiente parahablar de CUS Es necesario introducir la dimensioacuten presupuestaria y conello abordar la participacioacuten estatal dentro del gasto puacuteblico asiacute comopromover la discusioacuten respecto al incremento del gasto puacuteblico federalbuscando de esta forma reducir el gasto de bolsillo Un mayor gasto ensalud no necesariamente garantiza un mejor SNS Se requiere que el gastoen salud sea acorde a las necesidades de atencioacuten de su poblacioacuten17 Excepto el caso de las personas afiliadas tanto al SP como al IMSS
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El anaacutelisis de la CUS plasmada en este capiacutetulo corresponde al enfoqueteoacuterico de organizaciones internacionales En el siguiente capiacutetulo se analizala cobertura efectiva en donde se abordaraacute la poblacioacuten que ante unanecesidad de salud utiliza los servicios seguacuten su condicioacuten de salud asiacutecomo la cobertura efectiva seguacuten las valoraciones de calidad de los serviciosrecibidos
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catalogo-de-beneficios-del-afiliado-al-seguro-popularConapo (2017) Proyecciones de la poblacioacuten 2010-2050 Disponibleen httpswwwgobmxconapoacciones-y-programas
proyecciones-de-la-poblacion-2010-2050DGIS (2015) Subsistema de Cuentas en Salud a Nivel Federal y Estatal Disponibleen httpwwwdgissaludgobmxcontenidosbasesdedatosda_sicuentas_gobmxhtml
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DGIS (2017) Base de datos de cuentas en salud a nivel federal y estatal 1990-2015 [en liacute-nea] Sistema nacional de informacioacuten en salud (sinais) Disponible en httpwwwdgissaludgobmxcontenidosbasesdedatoscuentashtml
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INSP SSA (2017) Encuesta Nacional de Salud y Nutricioacuten 2016 Disponible en httpsensanutinspmxensanut2016indexphp
Meacutendez Meacutendez J S (2017) Afiliacioacuten uso y gasto ensalud Enigh 2016 Disponible en httpciepmx
afiliacion-uso-y-gasto-en-salud-enigh-2016OMS (2016) Clasificacioacuten estadiacutestica internacional de enfermedades y problemas rela-cionados con la salud deacutecima revisioacuten (cie-10) Disponible en httpwwwdgissaludgobmxcontenidoscemececindex_gobmxhtml
OMS (2018) Cobertura sanitaria universal Disponible en httpwwwwhointuniversal_health_coveragees
OMS BM (2015) Tracking Universal Health Coverage First Global Monitoring ReportDisponible en httpwwwwhointhealthinfouniversal_health_
coveragereport2015enOMS y el BM (2017) Tracking Universal Health Coverage 2017 Global MonitoringReport Disponible en httpwwwwhointhealthinfouniversal_
health_coveragereport2017en
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CUADRO 26 AFILIADOS PEMEX SEDENA Y SEMAR CARACTERIZACIOacuteNVariable Descripcioacuten Derechohabientes TotalGeacutenero Hombre 501302 483
Mujer 537410 517Entidades + participacioacuten Ver Edo Mex 420
- participacioacuten 13 entidades lt1 cada uno
EscolaridadSin escolaridad 36873 35
Baacutesica 538950 519Media superior 251956 243Superior 141889 137Posgrado 22660 22
Decil
I 29796 29II 27795 27III 38359 37IV 50601 49V 81001 78VI 109145 105VII 125340 121VIII 202280 195IX 156937 151X 217458 209
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
PEMEX SEDENA Y SEMAR085 DE LA POBLACIOacuteN
1milloacuten 038mil 712 personas son derechohabientes de los servicios desalud de Petroacuteleos Mexicanos (Pemex) Secretariacutea de la Defensa Nacional(Sedena) y Secretariacutea de Marina (Semar) esto equivale a 085 del total de lapoblacioacuten con una distribucioacuten por geacuteneromuy similar 483 son hombresy 517mujeresENTIDAD FEDERATIVA El 246 de la poblacioacuten derechohabiente se ubica enVeracruz y 173 en Estado de Meacutexico sumando en conjunto 419 Encambio 13 entidades cuentan con 1 cada una de los derechohabientesde estos servicios de saludESCOLARIDAD El 519 de los derechohabientes de Pemex Sedena y Semartiene un grado maacuteximo de estudios de nivel baacutesico Ademaacutes la poblacioacutensin escolaridad es superior a la poblacioacuten con grado maacuteximo de posgradoDECIL La poblacioacuten derechohabiente de estas instituciones correspondeen 781 a los cinco deciles superiores de ingreso En contraste 219 seubica en los cinco deciles de ingreso maacutes bajo
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CUADRO 27 AFILIADOS IMSS-PROSPERA CARACTERIZACIOacuteNVariable Descripcioacuten Derechohabientes TotalGeacutenero Hombre 550907 439
Mujer 705131 561Entidades + participacioacuten Chis Ver 480
- participacioacuten 17 entidades lt1 cada uno
EscolaridadSin escolaridad 131800 105
Baacutesica 932846 743Media superior 132451 105Superior 14464 12Posgrado 3031 02
Decil
I 594295 473II 247053 197III 147204 117IV 111121 88V 64229 51VI 52278 42VII 12569 10VIII 11598 09IX 12936 10X 2755 02
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
IMSS - PROSPERA1 DE LA POBLACIOacuteN
La poblacioacuten que se reconoce beneficiaria del programa IMSS-Prospera esde 1milloacuten 256mil 038 personas equivalente a 1 de la poblacioacuten totaldonde 561 son mujeres y 439 son hombresENTIDAD FEDERATIVA El 481 de los afiliados a este programa se localizaen Chiapas y Veracruz con 344 y 136 respectivamente En contraste17 entidades cuentan con menos de 1 cada una de los afiliados a esteprograma Lo anterior en congruencia con la poblacioacuten a la que estaacute dirigidael programaESCOLARIDAD El 743 de los beneficiarios del programa tiene un gradomaacuteximo de estudios baacutesico Ademaacutes 105 se registra sin escolaridadDECIL Ya que el programa estaacute dirigido a poblacioacuten vulnerable 876 desus beneficiarios se ubica en los cuatro deciles de menores ingresos
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CUADRO 28 AFILIADOS EN OTRAS INSTITUCIONES CARACTERIZACIOacuteNVariable Descripcioacuten Derechohabientes TotalGeacutenero Hombre 512639 497
Mujer 519683 503Entidades + participacioacuten NL Chih 306
- participacioacuten 12 entidades lt1 cada uno
EscolaridadSin escolaridad 35987 35
Baacutesica 448272 434Media superior 189789 184Superior 270843 262Posgrado 48243 47
Decil
I 24891 24II 43244 42III 53070 51IV 79945 77V 65969 64VI 69198 67VII 104869 102VIII 138424 134IX 199141 193X 253571 246
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
OTRAS INSTITUCIONES08 DE LA POBLACIOacuteN
Se autoreportan 1milloacuten 032mil 322 personas afiliadas a otras institucio-nes puacuteblicas y privadas3 representa 08 de la poblacioacuten totalENTIDAD FEDERATIVA Nuevo Leoacuten (165) y Chihuahua (141) suman 306de la poblacioacuten afiliada a otras instituciones Otras entidades relevantes sonEstado de Meacutexico (9) Ciudad de Meacutexico (89) y Coahuila (8)ESCOLARIDAD Esta clasificacioacuten es la que tiene el menor nuacutemero de afiliadossin escolaridad 35mil 987 personas (35 de su total) Su poblacioacuten afilia-da se concentra en los niveles baacutesicos (434) superior (262) y mediasuperior (184)DECIL El 674 de la poblacioacuten afiliada a otra institucioacuten se ubica en loscuatro deciles de ingresos maacutes altos Cabe mencionar que esta relacioacutenno soacutelo es a traveacutes del ingreso Existen otros factores como la educacioacutennecesidad yo la oportunidad de acceso que definen la afiliacioacuten fuera delsector puacuteblico federal3 Se incluyen institutos estatales yo sindicales asociaciones civiles y cliacutenicas privadasentre otras fuera del sector puacuteblico federal
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CUADRO 29 NO AFILIADOS CARACTERIZACIOacuteNVariable Descripcioacuten Derechohabientes TotalGeacutenero Hombre 11697085 546
Mujer 9727839 454Entidades + participacioacuten Edo Mex Cd Mex Jal- 308
- participacioacuten 7 entidades lt1 cada uno
EscolaridadSin escolaridad 1318097 62
Baacutesica 11783569 55Media superior 4185541 195Superior 2664700 124Posgrado 219849 10
Decil
I 2552250 119II 2472509 115III 2519066 118IV 2459376 115V 2357108 110VI 2248316 105VII 1990413 93VIII 1589904 74IX 1693429 79X 1542553 72
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
NO AFILIADOS174 DE LA POBLACIOacuteN
21millones 424mil 924 personas responden no estar afiliadas a algunainstitucioacuten de salud puacuteblica o privada esto equivale a 174 de la poblacioacutentotalENTIDAD FEDERATIVA Estado de Meacutexico (137) Ciudad de Meacutexico (95) yJalisco (76) concentran 308 de la poblacioacuten no afiliada En cambioentidades como Zacatecas (09) Nayarit (09) Tlaxcala (08) Aguasca-lientes (08) Baja California Sur (05) Campeche (05) y Colima (05)participan con menor cantidad de poblacioacuten no afiliadaESCOLARIDAD Despueacutes del SP y el IMSS esta clasificacioacuten es la que concentrala mayor poblacioacuten sin escolaridad con 1 milloacuten 318 mil 097 personas El55 del total cuenta con un nivel maacuteximo de escolaridad baacutesicoDECIL Contrario a la distribucioacuten de la clasificacioacuten otras instituciones 58de la poblacioacuten no afiliada se concentra en los deciles de ingresos maacutesbajos
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23 AMPLITUD DEATENCIOacuteN
Los servicios de salud y capacidad de acceso que brinda el SNS son otradimensioacuten de anaacutelisis de la CUS Este marco teoacuterico refiere a la AMPLITUDDE ATENCIOacuteN de las intervenciones y enfermedades de salud a las que enteoriacutea y de acuerdo con la institucioacuten o programa de salud tiene acceso lapoblacioacuten afiliada De manera ampliada se considera la capacidad de accesocomo la disponibilidad de los recursos fiacutesicos y humanos que brindan elservicio de atencioacuten a la salud
231 ENFERMEDADES EINTERVENCIONES
CLASIFICACIOacuteN
Para conocer la cobertura en materia de diagnoacutesticos y enfermedades es ne-cesario contar con un sistema de informacioacuten basado en padecimientos conclasificaciones especiacuteficas que permitan su identificacioacuten almacenamientoagregacioacuten y otros procesos como la comparacioacuten entre paiacuteses y entre insti-tuciones (Centro Mexicano para la Clasificacioacuten de Enfermedades (CEMECE)2017)
CIECLASIFICACIOacuteN DE MORTALIDAD
ENFERMEDADES YOTROS PROBLEMAS DE SALUD
En este sentido la CLASIFICACIOacuteN ESTADIacuteSTICA INTERNACIONAL DE ENFERME-DADES Y PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA SALUD (CIE) permite conocer lascausas de mortalidad enfermedades y otros motivos de atencioacuten que afectana la poblacioacuten4 (CEMECE 2017) Eacutesta se ha actualizado hasta la versioacuten 10 lacual estaacute vigente y es utilizada en este documento5 Ahiacute se incluyen capiacutetulosgrupos categoriacuteas y subcategoriacuteas de enfermedades y se presenta una listade 12mil 396 subcategoriacuteas o diagnoacutesticos de enfermedades6 No obstanteal ser un listado internacional cada paiacutes tendraacute una mayor o menor presen-cia de las mismas de acuerdo con las condiciones de salud de su poblacioacuteny de su regioacuten
SUBCATEGORIacuteACAUSA O DIAGNOacuteSTICO
El concepto de subcategoriacutea hace referencia al nivel maacutes desglosado dela CIE y con este nivel se busca detallar la causa o diagnoacutestico especiacuteficode la enfermedad Por lo tanto enfermedad y subcategoriacutea hacen alusioacuten adiferentes conceptos (ejemplificado en el cuadro 210)
CIE + GBDCLASIFICACIOacuteN DE INTERVENCIONES
Ademaacutes de la CIE la OMS presenta una serie de listas auxiliares para facilitarel anaacutelisis por grupo de enfermedades El Global Burden of Disease (GBD)es una de las listas auxiliares que permite integrar cada una de las subcate-4 La responsabilidad de la coordinacioacuten de la CIE recae en la OMS El CEMECE adscrito a laSSA colabora en la promocioacuten y vigilancia del uso correcto de las clasificaciones5 Existen otras clasificaciones como la Clasificacioacuten Internacional del Funcionamientode la Discapacidad y de la Salud (CIF) desarrollada por la OMS y por la OrganizacioacutenPanamericana de la Salud (OPS)6 No son 12 mil 396 enfermedades ya que para una misma enfermedad hay variasintervenciones relacionadastw ciepmx yt ciepmx fb ciepmx
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CUADRO 210 CLASIFICACIOacuteN CIE ENFERMEDAD Y SUBCATEGORIacuteASE JEMPLO DIABETES MELLITUS INSULINODEPENDIENTE
Nombre ClaveDiabetes mellitus insulinodependienteDiabetes mellitus insulinodependiente con coma E100Diabetes mellitus insulinodependiente con cetoacidosis E101Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones renales E102Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones oftaacutelmicas E103Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones neuroloacutegicas E104Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones circulatorias perifeacutericas E105Diabetes mellitus insulinodependiente con otras complicaciones especificadas E106Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones muacuteltiples E107Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones no especificadas E108Diabetes mellitus insulinodependiente sin mencioacuten de complicacioacuten E109Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de OMS (2016)
goriacuteas de la CIE en cinco clasificaciones de diagnoacutesticos o intervenciones desalud de acuerdo con la enfermedad con la que estaacuten relacionadas7 Lasintervenciones de los paquetes de salud se dividen en maternas e infanti-les enfermedades transmisibles enfermedades no transmisibles causasexternas y salud puacuteblica (figura 23)ENFERMEDADES MATERNAS Se incluyen enfermedades con causas maternasafecciones originadas en el periodo perinatal y deficiencias de la nutricioacuten Al-gunos ejemplos de causas maternas son hemorragia obsteacutetrica infeccioacutenpuerperal edema y trastornos hipertensivos en el embarazo parto obstrui-do aborto y otras causas maternas Las afectaciones originadas en el periodoperinatal incluyen enfermedades por bajo peso al nacimiento y prematurezasfixia y trauma al nacimiento y otras causas perinatales En deficiencias dela nutricioacuten se incluyen enfermedades por desnutricioacuten caloacuterico proteacuteicadeficiencia de yodo deficiencia de vitamina A anemia ferropeacutenica y otrostrastornos nutricionalesENFERMEDADES TRANSMISIBLES Se refiere a las enfermedades infecciosas y pa-rasitarias e incluye tuberculosis enfermedades de transmisioacuten sexualVIHSIDA enfermedades infecciosas intestinales enfermedades preveniblespor vacunacioacuten meningitis hepatitis paludismo enfermedades tropicaleslepra dengue encefalitis japonesa tracoma infestaciones intestinales pornemaacutetodos infecciones respiratorias agudas bajas altas y otitis media7 La base de datos generada se encuentra disponible en el micrositio httpSaludEnMexicociepmx
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ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES Los grupos principales de las intervencionesque cubre son tumores malignos otros tumores diabetes mellitus otrasenfermedaes endoacutecrinas metaboacutelicas hematoloacutegicas e inmunoloacutegicas tras-tornos mentales y enfermedades del sistema nervioso enfermedades delos oacuterganos de los sentidos enfermedades cardiovasculares enfermedadesrespiratorias enfermedades digestivas enfermedades del sistema genito-urinario enfermedades de la piel enfermedades del sistema muacutesculo es-queleacutetico anomaliacuteas congeacutenitas y enfermedades dentalesCAUSAS EXTERNAS Aquiacute se incluyen las clasificaciones de accidentes y lesio-nes intencionales En accidentes cubre accidentes de traacutefico intoxicacionescaiacutedas accidentales exposicioacuten al fuego humo y llamas ahogamiento ysumersioacuten accidentales y otros accidentes En lesiones intencionales se in-cluyen suicidios agresiones guerra y conflictos armados y otras lesionesintencionales Ademaacutes se incluyen las causas mal definidasINTERVENCIONES PUacuteBLICAS Son intervenciones que influyen en el estado desalud de las personas pero que no se clasifican como una causa baacutesica dedefuncioacuten Aquiacute se incluye el examen meacutedico general control y examen derutina de nintildeos adolescentes adultos y adultos mayores otros exaacutemenesespeciacuteficos (ginecologiacutea oculares auditivos) vacuna contra la tuberculosis(BCG) teacutetanos difteria sarampioacuten hepatitis e influenza entre otras super-visioacuten de embarazo nacimientos y seguimiento postparto de rutina
232 ATENCIOacuteNDESIGUALDAD ENTRE
INSTITUCIONES
El cuadro 211muestra los resultados de las subcategoriacuteas de enfermedadesque cubre cada institucioacuten o programa de salud La informacioacuten corres-pondiente al IMSS se obtuvo por medio de solicitudes en la PNT Los datosdel ISSSTE y de Pemex se igualaron al total de subcategoriacuteas del IMSS8 ElCataacutelogo Universal de Servicios de Salud (CAUSES) presenta las intervencio-nes de SP con su clave CIE y las del programa IMSS-Prospera se consultaronen sus Reglas de Operacioacuten (ROP) El cuadro 211 muestra la desigualdadentre los paquetes de servicios de salud Particularmente en 2016 el IMSSofrecioacute un total de 8 mil subcategoriacuteas de distintas enfermedades a8 Tomando en cuenta el art 4 de la Ley del ISSSTE que establece que el Instituto debeproveer las condiciones necesarias para promover proteger y asegurar la salud de losderechohabientes Este debe brindar la atencioacuten a los padecimientos que se presentanen la derechohabiencia Para Pemex de acuerdo con la solicitud de informacioacuten seindica que los afiliados tienen cobertura completa para las patologiacuteas incluidas en laCIE-10 Finalmente para el Instituto de Seguridad Social de las Fuerzas Armadas deMeacutexico (ISSFAM) de acuerdo con el art 142 se establece conservar y preservar la salud nosoacutelo el bienestar fiacutesico y mental sino tambieacuten la ausencia de enfermedad
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FIGURA 23 ENFERMEDADES CLASIFICACIOacuteN POR INTERVENCIOacuteN
Fuente Elaborado por el CIEP
diferencia del SP con un total de mil 603 subcategoriacuteas y del progra-ma IMSS-Prospera con 50 subcategoriacuteas
PRIORIDADES DE ATENCIOacuteNENTRE INSTITUCIONES
Existe diferencia en las prioridades de atencioacuten seguacuten cada institucioacuten desalud Mientras 58 de las subcategoriacuteas del IMSS se concentran en lasenfermedades no transmisibles 78 de las subcategoriacuteas del programaIMSS-Prospera se clasifican como intervenciones de salud puacuteblica
233 CAPACIDAD Y ACCESORECURSOS FIacuteSICOS Y HUMANOS
Los recursos fiacutesicos y humanos se incluyen en la medicioacuten de la capacidadde acceso a los servicios de salud Se eligieron cuatro indicadores por insti-tucioacuten camas censables camas totales meacutedicos en contacto y personal deenfermeriacutea en contacto (figura 24)Lo anterior de acuerdo con las publica-ciones de la OMS asiacute como a la informacioacuten disponible Para el caacutelculo de losindicadores se utilizoacute la poblacioacuten afiliada autoreportada en la ENIGH 2016excepto para el caso de IMSS-Prospera ya que la poblacioacuten que se reconocecomo inscrita corresponde a 10 de la poblacioacuten adscrita seguacuten las fuentesoficiales
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CUADRO 211 DIAGNOacuteSTICOS E INTERVENCIONES CATAacuteLOGO POR INSTITUCIONES
Descripcioacuten IMSS ISSSTE Pemex SeguroPopular IMSS -ProsperaMaternas 651 - - 171 0Transmisibles 689 - - 330 0No transmisibles 4597 - - 705 4Causas externas 1499 - - 305 7Salud puacuteblica 564 - - 92 39Total 8000 8000 8000 1603 50
Pemex Incluye Sedena y Semar- No se obtuvo la informacioacuten solicitada desagregada por tipo de enfermedad para el ISSSTE yPemex (ver anexos)Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de OMS (2016) IMSS (2017b) Comisioacuten Nacional deProteccioacuten Social en Salud (CNPSS) (2016) IMSS (2017a)
FIGURA 24 CAPACIDAD Y ACCESO INDICADORES DE LA OMS
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de Direccioacuten General de Informacioacuten enSalud (DGIS) (2016) IMSS (2016b)
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CAMAS CENSABLESPEMEX CON 25ISSSTE CON 1
IMSS Y SP CON 07IMSS-PROSPERA CON 02
Mientras que el IMSS cuenta con 07 camas por cada mil derechohabientesPemex Sedena y Semar tienen 39 camas Destaca que la capacidad de camascensables es igual para IMSS y para el SP seguido por el ISSSTE con unacama por cada mil afiliados Por su parte las camas censables en IMSS-Prospera por cada mil personas adscritas es el indicador con el menorvalor igual a 02 camas Pemex brinda servicios de salud con un nuacutemero decamas censables de 25 camas por cada mil habitantes
CAMAS TOTALESPEMEX CON 37ISSSTE CON 16
SP CON 12IMSS CON 11
IMSS-PROSPERA CON 03
El IMSS y el SP cuentan con un nuacutemero de camas totales similar por cadamil derechohabientes con 11 y 12 respectivamente El valor maacutes bajo seregistra en IMSS-Prospera con 03 camas totales por cada mil personasadscritas El indicador para el ISSSTE se mantiene intermedio con 16 ca-mas por cada mil derechohabientes Pemex tiene 37 camas por cada milbeneficiarios
MEacuteDICOS EN CONTACTOPEMEX CON 72ISSSTE CON 30
SP CON 18IMSS CON 17
IMSS-PROSPERA CON 06
En promedio los paiacuteses de la Organizacioacuten para la Cooperacioacuten y el Desa-rrollo Econoacutemico (OCDE) cuentan con 33meacutedicos por cada mil habitantesSobresalen los indicadores de Pemex como los uacutenicos valores por encimadel promedio de la OCDE con 72meacutedicos por cada mil afiliados El indicadordel ISSSTE se ubica ligeramente por debajo del promedio internacional contres meacutedicos por cada mil afiliados Los valores maacutes bajos se presentanen el SP el IMSS e IMSS-Prospera con 18 17 y 06 meacutedicos por cada milafiliados respectivamente
PERSONAL DE ENFERMERIacuteAEN CONTACTOPEMEX CON 75ISSSTE CON 31SP CON 26
IMSS CON 23IMSS-PROSPERA CON 1
En este indicador se abre auacutenmaacutes la brecha entre la referencia internacionaly las cifras nacionales ademaacutes de mostrar una mayor variacioacuten entre insti-tuciones y programas de salud Pemex reporta 75 personas en atencioacuten deenfermeriacutea por cada mil afiliados seguido por el indicador del ISSSTE iguala 31 el SP con 26 por encima del IMSS que reporta 23 El valor inferiorvuelve a ser IMSS-Prospera con una persona en el aacuterea de enfermeriacutea porcada mil adscritos El valor de referencia internacional 91 personas en elaacuterea de enfermeriacutea por cada mil habitantes no es alcanzado por ningunainstitucioacuten o programa de salud en Meacutexico
INDICADOR GENERALDE CAPACIDAD
Y ACCESO40 CAPACIDAD FIacuteSICA60 CAPITAL HUMANO
Con la finalidad de ilustrar de manera conjunta los paquetes de servicios y losindicadores de capacidad fiacutesica y humana entre instituciones se genera unindicador general de capacidad y acceso Se asigna una ponderacioacuten de 40a la capacidad fiacutesica (20 a camas censables y 20 a consultorios) y 60 alcapital humano (30 a los meacutedicos y 30 al personal de enfermeriacutea) Seutiliza como referencia el promedio de los paiacuteses de la OCDE de tal formatw ciepmx yt ciepmx fb ciepmx
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CUADRO 212 CAPACIDAD Y ACCESO INDICADORES POR INSTITUCIONESPOR CADA 1000 DERECHOHABIENTES
Descripcioacuten OCDE IMSS ISSSTE Pemex SeguroPopular IMSS -ProsperaCamas censables 33 07 10 25 07 02Camas totales 48 11 16 37 12 03Meacutedicos 33 17 30 72 18 06Enfermeriacutea 91 23 31 75 26 1Indicador general 10 03 04 10 03 01Nota 1 Las variables se calcularon por cada 1000 habitantes para el caso de la OCDE y por cada1000 derechohabientes en el caso de las instituciones o programas
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2016) INEGI (2017)
que si la institucioacuten tiene un indicador que iguala o supera dicho promediose le asigna el 100 de la ponderacioacuten del indicador
24 RECURSOSFINANCIEROS
Otra dimensioacuten de la CUS corresponde al GASTO EN SALUD la cual hace re-ferencia a la seguridad financiera que busca evitar que el gasto que laspersonas realizan con fines de salud ponga en riesgo su situacioacuten econoacutemi-ca De manera maacutes especiacutefica esto representa el esfuerzo fiscal para que elgasto de bolsillo9 no se convierta en gasto catastroacutefico o empobrecedor10
FINANCIAMIENTOPUacuteBLICO Y PRIVADO
El financiamiento del gasto total en salud proviene de dos fuentes puacuteblica yprivada La primera corresponde al presupuesto que el gobierno ejerce atraveacutes de las instituciones y programas de salud puacuteblica la segunda provienede los bolsillos de los ciudadanos
INTERNACIONAL80 PUacuteBLICO 20 PRIVADO
MEacuteXICO52 PUacuteBLICO 48 PRIVADO
Con el objetivo de evitar que la poblacioacuten caiga en gastos catastroacuteficos oempobrecedores por motivos de salud (OMS BM 2015) la experiencia inter-nacional sugiere que el gasto total en este rubro debe seguir una tendencia8020 11 80 de gasto puacuteblico y 20 de gasto privado12 En Meacutexico 53 delgasto es puacuteblico y el restante 47 es privado Sin embargo la fragmenta-cioacuten del sistema de salud genera que esta composicioacuten sea diferente para9 Corresponde al gasto que realizan los hogares en las categoriacuteas relacionadas con la atencioacutena la salud (Meacutendez Meacutendez 2017)10Un hogar incurre en gasto catastroacutefico en salud cuando su gasto de bolsillo en salud representa30 o maacutes de su ingreso disponible (Meacutendez Meacutendez 2017)11 Un anaacutelisis maacutes detallado del contexto internacional se muestra en el Capiacutetulo 512 Considerando que la mayor parte del gasto privado es gasto de bolsillo
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FIGURA 25 GASTO TOTAL EN SALUD EVOLUCIOacuteN
Privado Informacioacuten no disponible para 2016 Se supone un tamantildeo igual al del 2015Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)
cada derechohabiente dependiendo de la institucioacuten o subsistema al cualesteacute inscrito
241 GASTO PUacuteBLICO 53DEL GASTO TOTAL EN SALUD
En 2016 el gasto puacuteblico equivalente a 3 del Producto Interno Bruto (PIB)representoacute 53 del gasto total en salud 595mil 503millones de pesos ypara 2018 se estima que sea de 645mil 835millones de pesos un recortede 754 millones de pesos en teacuterminos reales Este gasto corresponde alque ejercen tanto gobiernos estatales como el gobierno federal13 En estaseccioacuten el gasto puacuteblico seraacute analizado de acuerdo con la institucioacuten oprograma ejecutor la condicioacuten de aseguramiento y por derechohabiente(per caacutepita)
EJECUTORES DEL GASTO EN SALUD Los agentes que integran el gasto puacuteblico de acuerdo con el Sistema Nacio-nal de Informacioacuten en Salud (SINAIS) son
IMSS Corresponde al gasto en atencioacuten a la salud y proviene delas aportaciones tripartitas (trabajador patroacuten y gobierno federal)(DGIS 2017)
13Ver Capiacutetulo 1 para mayor detalle de las proporciones de aportacioacuten
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ISSSTE Brinda servicios de salud a trabajadores al servicio del Esta-do Es financiado por las contribuciones del gobierno federal y delos servidores puacuteblicos (DGIS 2017)Pemex Se refiere al gasto destinado a brindar servicios meacutedicos alpersonal de Pemex (DGIS 2017)ISSFAM Se compone del gasto destinado a brindar atencioacuten meacutedicaa los integrantes de la Sedena y Semar Su financiamiento provienede las aportaciones del gobierno federal y de los integrantes de lasfuerzas armadas (DGIS 2017)ISSES Corresponde al gasto de las Instituciones de Seguridad Socialde las Entidades Federativas (ISSES) el cual es financiado por lasaportaciones de los gobiernos estatales y de los servidores puacuteblicosLos datos estaacuten disponibles a partir del antildeo 2012 (DGIS 2017)SSA Se refiere a los recursos que el gobierno federal asigna a la SSAramo 12 y que ella asigna a las unidades responsables oacuterganosdesconcentrados y descentralizados (DGIS 2017)FASSA Corresponde a las aportaciones federales para entidades ymunicipios del Ramo 33 (DGIS 2017)Gasto estatal Proviene de los recursos propios de las entidadesfederativas y que se destinan a los bienes y servicios de salud (DGIS2017)Semar Estaacute integrado por el gasto de los programas presupues-tarios de la funcioacuten salud a cargo de la Semar los cuales tienenla finalidad de atender necesidades de salud puacuteblica (DGIS 2017)Importante distinguir que corresponde a servicios dirigidos a lapoblacioacuten sin seguridad social y no a los servicios para las fuerzasarmadas ya que estos se brindan a traveacutes del ISSFAMSedena Estaacute integrado por el gasto de los programas presupues-tarios de la funcioacuten salud a cargo de la Sedena los cuales tienenla finalidad de atender necesidades de salud puacuteblica (DGIS 2017)Es importante distinguir que corresponde a servicios dirigidos a lapoblacioacuten sin seguridad social y no a los servicios para las fuerzasarmadas ya que estos se brindan a traveacutes del ISSFAMIMSS-Prospera Corresponde al presupuesto asignado a este pro-grama y proviene de tres fuentes aportaciones a seguridad social
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FIGURA 26 GASTO PUacuteBLICO EN SALUD ENTRE INSTITUCIONES Y PROGRAMAS
Resto Incluye el presupuesto de Pemex ISSES ISSFAM IMSS-Prospera Sedena y SemarFuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)
del ramo 19 recursos de la CNPSS que proviene de la SSA (ramo 12) yconvenios especiacuteficos con diversas comisiones de salud (DGIS 2017)
INSTITUCIONES O PROGRAMAS40 IMSS21 SSA
10 ESTADOS
Para responder a la pregunta sobre quieacuten gasta se utiliza la clasificacioacutenadministrativa en la cual se detallan las instituciones que ejercen el gastoen salud Se identifican 11 instituciones y programas de salud que suman algasto puacuteblico De acuerdo con su contribucioacuten porcentual como se observaen la figura 26 en 2016 el 40 del gasto puacuteblico corresponde al presupues-to del IMSS Le sigue la SSA con 21 (aquiacute se incluye el presupuesto del SPel cual representa 52 del total de la SSA y 11 del total del gasto puacuteblico)Destaca que el gasto estatal y el de las ISSES suman aproximadamente10 del gasto total en salud con tasas de crecimiento real de 2012 a 2015de 49 y 50 respectivamente
CONDICIOacuteN DE ASEGURAMIENTOASEGURADOS (57 DEL GASTO)
Y NO ASEGURADOS (43 DEL GASTO)El gasto puacuteblico en salud depende de la condicioacuten laboral de las personaspor lo que existe poblacioacuten asegurada como resultado de una relacioacuten la-boral y poblacioacuten no asegurada que es beneficiaria de programas de saludLa tasa de crecimiento promedio del gasto para poblacioacuten aseguradadurante el periodo de 2013 a 2018 es de 01 mientras que la de po-blacioacuten no asegurada es de 15 De tal forma la composicioacuten del gastocambioacute desde el antildeo 2000 cuando 68 del gasto puacuteblico se destinaba apoblacioacuten asegurada y 32 a poblacioacuten no asegurada En 2018 57 del gasto
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FIGURA 27 GASTO PUacuteBLICO EN SALUD EVOLUCIOacuteN POR INSTITUCIOacuteN Y PROGRAMAS
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)FIGURA 28 INSTITUCIONES DE SALUD CONDICIOacuteN DE ASEGURAMIENTO
SEDENA y SEMAR Corresponde a los programas que atienden necesidades de salud puacuteblica laatencioacuten a las fuerzas armadas se da a traveacutes del ISSFAMFuente Elaborado por el CIEP
se estima para la poblacioacuten asegurada y 43 para la poblacioacuten no aseguradaver figura 29
GASTO PER CAacutePITADECREMENTO PARA AFILIADOS
INCREMENTO PARA NO AFILIADOS
Contar con diferentes subsistemas de salud en los que cada uno atiendea poblaciones afiliadas diferentes considerando algunos translapes y conpresupuestos propios genera resultados desiguales Para identificar larelacioacuten del presupuesto puacuteblico en el beneficio teoacuterico de la poblacioacutenderechohabiente se calcula el gasto per caacutepita El cuadro 213muestra latendencia y el valor del gasto per caacutepita para los antildeos 2012 y 2016 El gasto
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FIGURA 29 GASTO PUacuteBLICO EN SALUD ASEGURADOS VS NO ASEGURADOS
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)CUADRO 213 GASTO PUacuteBLICO EN SALUD POR AFILIADO
PRECIOS 2016Institucioacuten Programa 2012 2016 CambioIMSS $ 3899 $ 3725 -45ISSSTE $ 4183 $ 4031 -36Pemex $ 11694 $ 8761 -251Seguro Popular $ 2795 $ 2852 20IMSS - Prospera $ 925 $ 913 -13Ninguna $ 2012 $ 4487 1230
Seguro Popular Incluye el presupuesto del FASSAPemex Incluye ISSFAMFuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)
per caacutepita del IMSS e ISSSTE se redujo en cambio el de SP y poblacioacutenno afiliada se incrementoacute14
242 GASTO PRIVADO 47DEL TOTAL
En 2016 47 del gasto total en salud corresponde al gasto privado 535mil599millones de pesos El gasto privado siguioacute una tendencia decrecienteen teacuterminos reales durante el periodo de 2007 a 2011 A partir de entonceseacuteste volvioacute a incrementarse15 En 2015 el gasto privado se conformoacute en14 Incluyendo el presupuesto de FASSA15A excepcioacuten de 2014
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FIGURA 210 GASTO PRIVADO EN SALUD EVOLUCIOacuteN Y COMPOSICIOacuteN
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)
855 del gasto de bolsillo en 113 del pago de cuotas y primas y en32 del gasto de las Instituciones Sin Fines de Lucro (ISFL)16 La figura 210presenta la composicioacuten del gasto privado donde se observa la reduccioacutende la participacioacuten del gasto de bolsillo y el incremento en el pago de primasde seguros
CUOTAS Y PRIMAS11 DEL GASTO PRIVADO
EN INCREMENTO
Las cuotas de recuperacioacuten se refieren al pago de los hogares para teneracceso a la atencioacuten y servicios meacutedicos por lo general puacuteblicos o de ISFL Latendencia del gasto por concepto de cuotas se ha mantenido estable duran-te el periodo de 2008 a 2015 en el que corresponde a 1 del gasto privadoen salud En cambio el pago de primas que corresponde al gasto de loshogares en seguros privados (DGIS 2015) ha incrementado su participacioacutende 7 a 10
ISFL3 DEL GASTO PRIVADO
CONSTANTE
Se refiere al gasto de las asociaciones no lucrativas que brindan serviciosde salud especiacuteficos a menor precio que el mercado privado de salud (DGIS2015) La participacioacuten de este gasto dentro de las erogaciones particularesse ha mantenido aproximadamente de 316Para 2016 los datos corresponden a estimaciones de acuerdo con las tasas de crecimientopromedio del pago de cuotas y primas de las ISFL y del gasto de los hogares reportadoen la Cuenta Sateacutelite del Sector Salud en Meacutexico (CSSSM)
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CUADRO 214 GASTO PRIVADO EN SALUD GASTO DE BOLSILLOPRECIOS 2016
Institucioacuten Programa 2012 2016 CambioIMSS $ 1811 $ 2116 169ISSSTE $ 3542 $ 3311 -65Pemex $ 1614 $ 2154 334Seguro Popular $ 1443 $ 1463 14IMSS - Prospera ND $ 933 NDNinguna $ 2024 $ 1948 -37
Seguro Popular Incluye el presupuesto del FASSAPemex Incluye ISSFAMFuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
GASTO DE BOLSILLO86 DEL GASTO PRIVADO
EN DECREMENTO
Corresponde al gasto que los hogares destinan a conceptos de salud incluyeatencioacuten meacutedica hospitalaria o medicamentos El gasto de bolsillo enpromedio y en teacuterminos reales se incrementoacute 24 de 2012 a 2016 Elcuadro 214 presenta los datos por institucioacuten y se observa que las personasafiliadas al SP a servicios de Pemex y al IMSS incrementaron su gasto debolsillo en 14 169 y 334 respectivamente En cambio las personasafiliadas al ISSSTE redujeron dicho gasto en 65 y las personas que noreportan afiliacioacuten alguna en 37
25 VISUALIZACIOacuteNDE LA CUS
Para explicar el cubo de la CUS del SNS es necesario considerar las tresdimensiones analizadas en este capiacutetulo y representadas en la figura 211Afiliacioacuten Otorgar acceso a los servicios de salud a la poblacioacutenEje x iquestquieacuten estaacute cubiertoGasto o seguridad financiera Evitar poner en riesgo la situacioacuteneconoacutemica de la persona debido al pago de la atencioacuten a la saludEje y iquestqueacute proporcioacuten de los costos estaacuten cubiertosServicios de atencioacuten capacidad y acceso Brindar los paquetesde salud (ie enfermedades o intervenciones) que demanden laspersonas considerando la situacioacuten sociodemograacutefica nacionalEje z iquestqueacute servicios estaacuten cubiertos
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DIMENSIOacuteN AFILIACIOacuteN En la figura 211 se resalta el eje x en color rojo y corresponde a la dimensioacutende afiliacioacuten de tal forma que si todas las personas estuvieran cubiertaspor una institucioacuten o programa de salud este eje estariacutea completo
DIMENSIOacuteN GASTO El eje y identificado con el color verde en la figura 211 corresponde al gastodestinado a la poblacioacuten del eje x con los servicios del eje y Esta variable esla que se considera para estimar si la poblacioacuten estaacute protegida ante gastosde salud que pudieran afectar su estabilidad financiera
DIMENSIOacuteN CAPACIDAD YACCESO
Resaltado en color azul el eje z en la figura 211 corresponde a los serviciosla capacidad y el acceso de las instituciones y programas de salud es deciraquiacute se incluyen las enfermedades o intervenciones de salud asiacute como losrecursos fiacutesicos y humanos a los que tiene acceso la persona afiliada
FIGURA 211 COBERTURA UNIVERSAL EN SALUD PRISMA TEOacuteRICO
Primera notaFuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2016)
VISUALIZACIOacuteN DE LA CUSEN MEacuteXICO
El prisma presentado en la figura 211 corresponde de manera teoacuterica a laCUS En teacuterminos de un SNS representa un sistema de salud cuya atencioacutense da por medio de una sola institucioacuten que cubre todos los servicios desalud con capacidad y accesos fiacutesicos y humanos oacuteptimos y con un gastosuficiente para evitar riesgos financieros de los hogaresLa figura 212 representa el avance de la CUS en Meacutexico y evidencia la frag-mentacioacuten del sistema de salud la heterogeneidad de la atencioacuten y latw ciepmx yt ciepmx fb ciepmx
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desigualdad en los recursos Cada cubo al interior representa una institu-cioacuten o programa de salud La diferencia entre ellos es que cada uno abarcadistinta poblacioacuten afiliada17 y diversos paquetes de servicios con su respecti-va capacidad fiacutesica y humana ademaacutes de tener su propio presupuesto elcual conduce a un gasto per caacutepita diferente por institucioacutenEl prisma del Sistema Nacional de Salud en Meacutexico (figura 212) muestra lafragmentacioacuten del sistema es decir existen tantos cubos como institucioneso programas de salud en Meacutexico
FIGURA 212 COBERTURA UNIVERSAL EN SALUD CASO MEXICANO
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017) DGIS (2016) CNPSS (2016) DGIS (2015)
26 CONCLUSIONES Cobertura y afiliacioacuten no son sinoacutenimos La afiliacioacuten universal es necesariapara alcanzar la cobertura universal en salud (CUS) Sin embargo eacutesta noes condicioacuten uacutenica Los paquetes de servicios entre instituciones deben sersimilares si lo que se desea es igualdad en el acceso a los servicios meacutedicosAlcanzar la afiliacioacuten y paquetes de atencioacuten universal no es suficiente parahablar de CUS Es necesario introducir la dimensioacuten presupuestaria y conello abordar la participacioacuten estatal dentro del gasto puacuteblico asiacute comopromover la discusioacuten respecto al incremento del gasto puacuteblico federalbuscando de esta forma reducir el gasto de bolsillo Un mayor gasto ensalud no necesariamente garantiza un mejor SNS Se requiere que el gastoen salud sea acorde a las necesidades de atencioacuten de su poblacioacuten17 Excepto el caso de las personas afiliadas tanto al SP como al IMSS
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El anaacutelisis de la CUS plasmada en este capiacutetulo corresponde al enfoqueteoacuterico de organizaciones internacionales En el siguiente capiacutetulo se analizala cobertura efectiva en donde se abordaraacute la poblacioacuten que ante unanecesidad de salud utiliza los servicios seguacuten su condicioacuten de salud asiacutecomo la cobertura efectiva seguacuten las valoraciones de calidad de los serviciosrecibidos
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proyecciones-de-la-poblacion-2010-2050DGIS (2015) Subsistema de Cuentas en Salud a Nivel Federal y Estatal Disponibleen httpwwwdgissaludgobmxcontenidosbasesdedatosda_sicuentas_gobmxhtml
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DGIS (2017) Base de datos de cuentas en salud a nivel federal y estatal 1990-2015 [en liacute-nea] Sistema nacional de informacioacuten en salud (sinais) Disponible en httpwwwdgissaludgobmxcontenidosbasesdedatoscuentashtml
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INSP SSA (2017) Encuesta Nacional de Salud y Nutricioacuten 2016 Disponible en httpsensanutinspmxensanut2016indexphp
Meacutendez Meacutendez J S (2017) Afiliacioacuten uso y gasto ensalud Enigh 2016 Disponible en httpciepmx
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OMS BM (2015) Tracking Universal Health Coverage First Global Monitoring ReportDisponible en httpwwwwhointhealthinfouniversal_health_
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health_coveragereport2017en
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CUADRO 27 AFILIADOS IMSS-PROSPERA CARACTERIZACIOacuteNVariable Descripcioacuten Derechohabientes TotalGeacutenero Hombre 550907 439
Mujer 705131 561Entidades + participacioacuten Chis Ver 480
- participacioacuten 17 entidades lt1 cada uno
EscolaridadSin escolaridad 131800 105
Baacutesica 932846 743Media superior 132451 105Superior 14464 12Posgrado 3031 02
Decil
I 594295 473II 247053 197III 147204 117IV 111121 88V 64229 51VI 52278 42VII 12569 10VIII 11598 09IX 12936 10X 2755 02
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
IMSS - PROSPERA1 DE LA POBLACIOacuteN
La poblacioacuten que se reconoce beneficiaria del programa IMSS-Prospera esde 1milloacuten 256mil 038 personas equivalente a 1 de la poblacioacuten totaldonde 561 son mujeres y 439 son hombresENTIDAD FEDERATIVA El 481 de los afiliados a este programa se localizaen Chiapas y Veracruz con 344 y 136 respectivamente En contraste17 entidades cuentan con menos de 1 cada una de los afiliados a esteprograma Lo anterior en congruencia con la poblacioacuten a la que estaacute dirigidael programaESCOLARIDAD El 743 de los beneficiarios del programa tiene un gradomaacuteximo de estudios baacutesico Ademaacutes 105 se registra sin escolaridadDECIL Ya que el programa estaacute dirigido a poblacioacuten vulnerable 876 desus beneficiarios se ubica en los cuatro deciles de menores ingresos
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CUADRO 28 AFILIADOS EN OTRAS INSTITUCIONES CARACTERIZACIOacuteNVariable Descripcioacuten Derechohabientes TotalGeacutenero Hombre 512639 497
Mujer 519683 503Entidades + participacioacuten NL Chih 306
- participacioacuten 12 entidades lt1 cada uno
EscolaridadSin escolaridad 35987 35
Baacutesica 448272 434Media superior 189789 184Superior 270843 262Posgrado 48243 47
Decil
I 24891 24II 43244 42III 53070 51IV 79945 77V 65969 64VI 69198 67VII 104869 102VIII 138424 134IX 199141 193X 253571 246
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
OTRAS INSTITUCIONES08 DE LA POBLACIOacuteN
Se autoreportan 1milloacuten 032mil 322 personas afiliadas a otras institucio-nes puacuteblicas y privadas3 representa 08 de la poblacioacuten totalENTIDAD FEDERATIVA Nuevo Leoacuten (165) y Chihuahua (141) suman 306de la poblacioacuten afiliada a otras instituciones Otras entidades relevantes sonEstado de Meacutexico (9) Ciudad de Meacutexico (89) y Coahuila (8)ESCOLARIDAD Esta clasificacioacuten es la que tiene el menor nuacutemero de afiliadossin escolaridad 35mil 987 personas (35 de su total) Su poblacioacuten afilia-da se concentra en los niveles baacutesicos (434) superior (262) y mediasuperior (184)DECIL El 674 de la poblacioacuten afiliada a otra institucioacuten se ubica en loscuatro deciles de ingresos maacutes altos Cabe mencionar que esta relacioacutenno soacutelo es a traveacutes del ingreso Existen otros factores como la educacioacutennecesidad yo la oportunidad de acceso que definen la afiliacioacuten fuera delsector puacuteblico federal3 Se incluyen institutos estatales yo sindicales asociaciones civiles y cliacutenicas privadasentre otras fuera del sector puacuteblico federal
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CUADRO 29 NO AFILIADOS CARACTERIZACIOacuteNVariable Descripcioacuten Derechohabientes TotalGeacutenero Hombre 11697085 546
Mujer 9727839 454Entidades + participacioacuten Edo Mex Cd Mex Jal- 308
- participacioacuten 7 entidades lt1 cada uno
EscolaridadSin escolaridad 1318097 62
Baacutesica 11783569 55Media superior 4185541 195Superior 2664700 124Posgrado 219849 10
Decil
I 2552250 119II 2472509 115III 2519066 118IV 2459376 115V 2357108 110VI 2248316 105VII 1990413 93VIII 1589904 74IX 1693429 79X 1542553 72
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
NO AFILIADOS174 DE LA POBLACIOacuteN
21millones 424mil 924 personas responden no estar afiliadas a algunainstitucioacuten de salud puacuteblica o privada esto equivale a 174 de la poblacioacutentotalENTIDAD FEDERATIVA Estado de Meacutexico (137) Ciudad de Meacutexico (95) yJalisco (76) concentran 308 de la poblacioacuten no afiliada En cambioentidades como Zacatecas (09) Nayarit (09) Tlaxcala (08) Aguasca-lientes (08) Baja California Sur (05) Campeche (05) y Colima (05)participan con menor cantidad de poblacioacuten no afiliadaESCOLARIDAD Despueacutes del SP y el IMSS esta clasificacioacuten es la que concentrala mayor poblacioacuten sin escolaridad con 1 milloacuten 318 mil 097 personas El55 del total cuenta con un nivel maacuteximo de escolaridad baacutesicoDECIL Contrario a la distribucioacuten de la clasificacioacuten otras instituciones 58de la poblacioacuten no afiliada se concentra en los deciles de ingresos maacutesbajos
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23 AMPLITUD DEATENCIOacuteN
Los servicios de salud y capacidad de acceso que brinda el SNS son otradimensioacuten de anaacutelisis de la CUS Este marco teoacuterico refiere a la AMPLITUDDE ATENCIOacuteN de las intervenciones y enfermedades de salud a las que enteoriacutea y de acuerdo con la institucioacuten o programa de salud tiene acceso lapoblacioacuten afiliada De manera ampliada se considera la capacidad de accesocomo la disponibilidad de los recursos fiacutesicos y humanos que brindan elservicio de atencioacuten a la salud
231 ENFERMEDADES EINTERVENCIONES
CLASIFICACIOacuteN
Para conocer la cobertura en materia de diagnoacutesticos y enfermedades es ne-cesario contar con un sistema de informacioacuten basado en padecimientos conclasificaciones especiacuteficas que permitan su identificacioacuten almacenamientoagregacioacuten y otros procesos como la comparacioacuten entre paiacuteses y entre insti-tuciones (Centro Mexicano para la Clasificacioacuten de Enfermedades (CEMECE)2017)
CIECLASIFICACIOacuteN DE MORTALIDAD
ENFERMEDADES YOTROS PROBLEMAS DE SALUD
En este sentido la CLASIFICACIOacuteN ESTADIacuteSTICA INTERNACIONAL DE ENFERME-DADES Y PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA SALUD (CIE) permite conocer lascausas de mortalidad enfermedades y otros motivos de atencioacuten que afectana la poblacioacuten4 (CEMECE 2017) Eacutesta se ha actualizado hasta la versioacuten 10 lacual estaacute vigente y es utilizada en este documento5 Ahiacute se incluyen capiacutetulosgrupos categoriacuteas y subcategoriacuteas de enfermedades y se presenta una listade 12mil 396 subcategoriacuteas o diagnoacutesticos de enfermedades6 No obstanteal ser un listado internacional cada paiacutes tendraacute una mayor o menor presen-cia de las mismas de acuerdo con las condiciones de salud de su poblacioacuteny de su regioacuten
SUBCATEGORIacuteACAUSA O DIAGNOacuteSTICO
El concepto de subcategoriacutea hace referencia al nivel maacutes desglosado dela CIE y con este nivel se busca detallar la causa o diagnoacutestico especiacuteficode la enfermedad Por lo tanto enfermedad y subcategoriacutea hacen alusioacuten adiferentes conceptos (ejemplificado en el cuadro 210)
CIE + GBDCLASIFICACIOacuteN DE INTERVENCIONES
Ademaacutes de la CIE la OMS presenta una serie de listas auxiliares para facilitarel anaacutelisis por grupo de enfermedades El Global Burden of Disease (GBD)es una de las listas auxiliares que permite integrar cada una de las subcate-4 La responsabilidad de la coordinacioacuten de la CIE recae en la OMS El CEMECE adscrito a laSSA colabora en la promocioacuten y vigilancia del uso correcto de las clasificaciones5 Existen otras clasificaciones como la Clasificacioacuten Internacional del Funcionamientode la Discapacidad y de la Salud (CIF) desarrollada por la OMS y por la OrganizacioacutenPanamericana de la Salud (OPS)6 No son 12 mil 396 enfermedades ya que para una misma enfermedad hay variasintervenciones relacionadastw ciepmx yt ciepmx fb ciepmx
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CUADRO 210 CLASIFICACIOacuteN CIE ENFERMEDAD Y SUBCATEGORIacuteASE JEMPLO DIABETES MELLITUS INSULINODEPENDIENTE
Nombre ClaveDiabetes mellitus insulinodependienteDiabetes mellitus insulinodependiente con coma E100Diabetes mellitus insulinodependiente con cetoacidosis E101Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones renales E102Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones oftaacutelmicas E103Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones neuroloacutegicas E104Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones circulatorias perifeacutericas E105Diabetes mellitus insulinodependiente con otras complicaciones especificadas E106Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones muacuteltiples E107Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones no especificadas E108Diabetes mellitus insulinodependiente sin mencioacuten de complicacioacuten E109Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de OMS (2016)
goriacuteas de la CIE en cinco clasificaciones de diagnoacutesticos o intervenciones desalud de acuerdo con la enfermedad con la que estaacuten relacionadas7 Lasintervenciones de los paquetes de salud se dividen en maternas e infanti-les enfermedades transmisibles enfermedades no transmisibles causasexternas y salud puacuteblica (figura 23)ENFERMEDADES MATERNAS Se incluyen enfermedades con causas maternasafecciones originadas en el periodo perinatal y deficiencias de la nutricioacuten Al-gunos ejemplos de causas maternas son hemorragia obsteacutetrica infeccioacutenpuerperal edema y trastornos hipertensivos en el embarazo parto obstrui-do aborto y otras causas maternas Las afectaciones originadas en el periodoperinatal incluyen enfermedades por bajo peso al nacimiento y prematurezasfixia y trauma al nacimiento y otras causas perinatales En deficiencias dela nutricioacuten se incluyen enfermedades por desnutricioacuten caloacuterico proteacuteicadeficiencia de yodo deficiencia de vitamina A anemia ferropeacutenica y otrostrastornos nutricionalesENFERMEDADES TRANSMISIBLES Se refiere a las enfermedades infecciosas y pa-rasitarias e incluye tuberculosis enfermedades de transmisioacuten sexualVIHSIDA enfermedades infecciosas intestinales enfermedades preveniblespor vacunacioacuten meningitis hepatitis paludismo enfermedades tropicaleslepra dengue encefalitis japonesa tracoma infestaciones intestinales pornemaacutetodos infecciones respiratorias agudas bajas altas y otitis media7 La base de datos generada se encuentra disponible en el micrositio httpSaludEnMexicociepmx
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ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES Los grupos principales de las intervencionesque cubre son tumores malignos otros tumores diabetes mellitus otrasenfermedaes endoacutecrinas metaboacutelicas hematoloacutegicas e inmunoloacutegicas tras-tornos mentales y enfermedades del sistema nervioso enfermedades delos oacuterganos de los sentidos enfermedades cardiovasculares enfermedadesrespiratorias enfermedades digestivas enfermedades del sistema genito-urinario enfermedades de la piel enfermedades del sistema muacutesculo es-queleacutetico anomaliacuteas congeacutenitas y enfermedades dentalesCAUSAS EXTERNAS Aquiacute se incluyen las clasificaciones de accidentes y lesio-nes intencionales En accidentes cubre accidentes de traacutefico intoxicacionescaiacutedas accidentales exposicioacuten al fuego humo y llamas ahogamiento ysumersioacuten accidentales y otros accidentes En lesiones intencionales se in-cluyen suicidios agresiones guerra y conflictos armados y otras lesionesintencionales Ademaacutes se incluyen las causas mal definidasINTERVENCIONES PUacuteBLICAS Son intervenciones que influyen en el estado desalud de las personas pero que no se clasifican como una causa baacutesica dedefuncioacuten Aquiacute se incluye el examen meacutedico general control y examen derutina de nintildeos adolescentes adultos y adultos mayores otros exaacutemenesespeciacuteficos (ginecologiacutea oculares auditivos) vacuna contra la tuberculosis(BCG) teacutetanos difteria sarampioacuten hepatitis e influenza entre otras super-visioacuten de embarazo nacimientos y seguimiento postparto de rutina
232 ATENCIOacuteNDESIGUALDAD ENTRE
INSTITUCIONES
El cuadro 211muestra los resultados de las subcategoriacuteas de enfermedadesque cubre cada institucioacuten o programa de salud La informacioacuten corres-pondiente al IMSS se obtuvo por medio de solicitudes en la PNT Los datosdel ISSSTE y de Pemex se igualaron al total de subcategoriacuteas del IMSS8 ElCataacutelogo Universal de Servicios de Salud (CAUSES) presenta las intervencio-nes de SP con su clave CIE y las del programa IMSS-Prospera se consultaronen sus Reglas de Operacioacuten (ROP) El cuadro 211 muestra la desigualdadentre los paquetes de servicios de salud Particularmente en 2016 el IMSSofrecioacute un total de 8 mil subcategoriacuteas de distintas enfermedades a8 Tomando en cuenta el art 4 de la Ley del ISSSTE que establece que el Instituto debeproveer las condiciones necesarias para promover proteger y asegurar la salud de losderechohabientes Este debe brindar la atencioacuten a los padecimientos que se presentanen la derechohabiencia Para Pemex de acuerdo con la solicitud de informacioacuten seindica que los afiliados tienen cobertura completa para las patologiacuteas incluidas en laCIE-10 Finalmente para el Instituto de Seguridad Social de las Fuerzas Armadas deMeacutexico (ISSFAM) de acuerdo con el art 142 se establece conservar y preservar la salud nosoacutelo el bienestar fiacutesico y mental sino tambieacuten la ausencia de enfermedad
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FIGURA 23 ENFERMEDADES CLASIFICACIOacuteN POR INTERVENCIOacuteN
Fuente Elaborado por el CIEP
diferencia del SP con un total de mil 603 subcategoriacuteas y del progra-ma IMSS-Prospera con 50 subcategoriacuteas
PRIORIDADES DE ATENCIOacuteNENTRE INSTITUCIONES
Existe diferencia en las prioridades de atencioacuten seguacuten cada institucioacuten desalud Mientras 58 de las subcategoriacuteas del IMSS se concentran en lasenfermedades no transmisibles 78 de las subcategoriacuteas del programaIMSS-Prospera se clasifican como intervenciones de salud puacuteblica
233 CAPACIDAD Y ACCESORECURSOS FIacuteSICOS Y HUMANOS
Los recursos fiacutesicos y humanos se incluyen en la medicioacuten de la capacidadde acceso a los servicios de salud Se eligieron cuatro indicadores por insti-tucioacuten camas censables camas totales meacutedicos en contacto y personal deenfermeriacutea en contacto (figura 24)Lo anterior de acuerdo con las publica-ciones de la OMS asiacute como a la informacioacuten disponible Para el caacutelculo de losindicadores se utilizoacute la poblacioacuten afiliada autoreportada en la ENIGH 2016excepto para el caso de IMSS-Prospera ya que la poblacioacuten que se reconocecomo inscrita corresponde a 10 de la poblacioacuten adscrita seguacuten las fuentesoficiales
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CUADRO 211 DIAGNOacuteSTICOS E INTERVENCIONES CATAacuteLOGO POR INSTITUCIONES
Descripcioacuten IMSS ISSSTE Pemex SeguroPopular IMSS -ProsperaMaternas 651 - - 171 0Transmisibles 689 - - 330 0No transmisibles 4597 - - 705 4Causas externas 1499 - - 305 7Salud puacuteblica 564 - - 92 39Total 8000 8000 8000 1603 50
Pemex Incluye Sedena y Semar- No se obtuvo la informacioacuten solicitada desagregada por tipo de enfermedad para el ISSSTE yPemex (ver anexos)Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de OMS (2016) IMSS (2017b) Comisioacuten Nacional deProteccioacuten Social en Salud (CNPSS) (2016) IMSS (2017a)
FIGURA 24 CAPACIDAD Y ACCESO INDICADORES DE LA OMS
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de Direccioacuten General de Informacioacuten enSalud (DGIS) (2016) IMSS (2016b)
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CAMAS CENSABLESPEMEX CON 25ISSSTE CON 1
IMSS Y SP CON 07IMSS-PROSPERA CON 02
Mientras que el IMSS cuenta con 07 camas por cada mil derechohabientesPemex Sedena y Semar tienen 39 camas Destaca que la capacidad de camascensables es igual para IMSS y para el SP seguido por el ISSSTE con unacama por cada mil afiliados Por su parte las camas censables en IMSS-Prospera por cada mil personas adscritas es el indicador con el menorvalor igual a 02 camas Pemex brinda servicios de salud con un nuacutemero decamas censables de 25 camas por cada mil habitantes
CAMAS TOTALESPEMEX CON 37ISSSTE CON 16
SP CON 12IMSS CON 11
IMSS-PROSPERA CON 03
El IMSS y el SP cuentan con un nuacutemero de camas totales similar por cadamil derechohabientes con 11 y 12 respectivamente El valor maacutes bajo seregistra en IMSS-Prospera con 03 camas totales por cada mil personasadscritas El indicador para el ISSSTE se mantiene intermedio con 16 ca-mas por cada mil derechohabientes Pemex tiene 37 camas por cada milbeneficiarios
MEacuteDICOS EN CONTACTOPEMEX CON 72ISSSTE CON 30
SP CON 18IMSS CON 17
IMSS-PROSPERA CON 06
En promedio los paiacuteses de la Organizacioacuten para la Cooperacioacuten y el Desa-rrollo Econoacutemico (OCDE) cuentan con 33meacutedicos por cada mil habitantesSobresalen los indicadores de Pemex como los uacutenicos valores por encimadel promedio de la OCDE con 72meacutedicos por cada mil afiliados El indicadordel ISSSTE se ubica ligeramente por debajo del promedio internacional contres meacutedicos por cada mil afiliados Los valores maacutes bajos se presentanen el SP el IMSS e IMSS-Prospera con 18 17 y 06 meacutedicos por cada milafiliados respectivamente
PERSONAL DE ENFERMERIacuteAEN CONTACTOPEMEX CON 75ISSSTE CON 31SP CON 26
IMSS CON 23IMSS-PROSPERA CON 1
En este indicador se abre auacutenmaacutes la brecha entre la referencia internacionaly las cifras nacionales ademaacutes de mostrar una mayor variacioacuten entre insti-tuciones y programas de salud Pemex reporta 75 personas en atencioacuten deenfermeriacutea por cada mil afiliados seguido por el indicador del ISSSTE iguala 31 el SP con 26 por encima del IMSS que reporta 23 El valor inferiorvuelve a ser IMSS-Prospera con una persona en el aacuterea de enfermeriacutea porcada mil adscritos El valor de referencia internacional 91 personas en elaacuterea de enfermeriacutea por cada mil habitantes no es alcanzado por ningunainstitucioacuten o programa de salud en Meacutexico
INDICADOR GENERALDE CAPACIDAD
Y ACCESO40 CAPACIDAD FIacuteSICA60 CAPITAL HUMANO
Con la finalidad de ilustrar de manera conjunta los paquetes de servicios y losindicadores de capacidad fiacutesica y humana entre instituciones se genera unindicador general de capacidad y acceso Se asigna una ponderacioacuten de 40a la capacidad fiacutesica (20 a camas censables y 20 a consultorios) y 60 alcapital humano (30 a los meacutedicos y 30 al personal de enfermeriacutea) Seutiliza como referencia el promedio de los paiacuteses de la OCDE de tal formatw ciepmx yt ciepmx fb ciepmx
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CUADRO 212 CAPACIDAD Y ACCESO INDICADORES POR INSTITUCIONESPOR CADA 1000 DERECHOHABIENTES
Descripcioacuten OCDE IMSS ISSSTE Pemex SeguroPopular IMSS -ProsperaCamas censables 33 07 10 25 07 02Camas totales 48 11 16 37 12 03Meacutedicos 33 17 30 72 18 06Enfermeriacutea 91 23 31 75 26 1Indicador general 10 03 04 10 03 01Nota 1 Las variables se calcularon por cada 1000 habitantes para el caso de la OCDE y por cada1000 derechohabientes en el caso de las instituciones o programas
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2016) INEGI (2017)
que si la institucioacuten tiene un indicador que iguala o supera dicho promediose le asigna el 100 de la ponderacioacuten del indicador
24 RECURSOSFINANCIEROS
Otra dimensioacuten de la CUS corresponde al GASTO EN SALUD la cual hace re-ferencia a la seguridad financiera que busca evitar que el gasto que laspersonas realizan con fines de salud ponga en riesgo su situacioacuten econoacutemi-ca De manera maacutes especiacutefica esto representa el esfuerzo fiscal para que elgasto de bolsillo9 no se convierta en gasto catastroacutefico o empobrecedor10
FINANCIAMIENTOPUacuteBLICO Y PRIVADO
El financiamiento del gasto total en salud proviene de dos fuentes puacuteblica yprivada La primera corresponde al presupuesto que el gobierno ejerce atraveacutes de las instituciones y programas de salud puacuteblica la segunda provienede los bolsillos de los ciudadanos
INTERNACIONAL80 PUacuteBLICO 20 PRIVADO
MEacuteXICO52 PUacuteBLICO 48 PRIVADO
Con el objetivo de evitar que la poblacioacuten caiga en gastos catastroacuteficos oempobrecedores por motivos de salud (OMS BM 2015) la experiencia inter-nacional sugiere que el gasto total en este rubro debe seguir una tendencia8020 11 80 de gasto puacuteblico y 20 de gasto privado12 En Meacutexico 53 delgasto es puacuteblico y el restante 47 es privado Sin embargo la fragmenta-cioacuten del sistema de salud genera que esta composicioacuten sea diferente para9 Corresponde al gasto que realizan los hogares en las categoriacuteas relacionadas con la atencioacutena la salud (Meacutendez Meacutendez 2017)10Un hogar incurre en gasto catastroacutefico en salud cuando su gasto de bolsillo en salud representa30 o maacutes de su ingreso disponible (Meacutendez Meacutendez 2017)11 Un anaacutelisis maacutes detallado del contexto internacional se muestra en el Capiacutetulo 512 Considerando que la mayor parte del gasto privado es gasto de bolsillo
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FIGURA 25 GASTO TOTAL EN SALUD EVOLUCIOacuteN
Privado Informacioacuten no disponible para 2016 Se supone un tamantildeo igual al del 2015Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)
cada derechohabiente dependiendo de la institucioacuten o subsistema al cualesteacute inscrito
241 GASTO PUacuteBLICO 53DEL GASTO TOTAL EN SALUD
En 2016 el gasto puacuteblico equivalente a 3 del Producto Interno Bruto (PIB)representoacute 53 del gasto total en salud 595mil 503millones de pesos ypara 2018 se estima que sea de 645mil 835millones de pesos un recortede 754 millones de pesos en teacuterminos reales Este gasto corresponde alque ejercen tanto gobiernos estatales como el gobierno federal13 En estaseccioacuten el gasto puacuteblico seraacute analizado de acuerdo con la institucioacuten oprograma ejecutor la condicioacuten de aseguramiento y por derechohabiente(per caacutepita)
EJECUTORES DEL GASTO EN SALUD Los agentes que integran el gasto puacuteblico de acuerdo con el Sistema Nacio-nal de Informacioacuten en Salud (SINAIS) son
IMSS Corresponde al gasto en atencioacuten a la salud y proviene delas aportaciones tripartitas (trabajador patroacuten y gobierno federal)(DGIS 2017)
13Ver Capiacutetulo 1 para mayor detalle de las proporciones de aportacioacuten
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ISSSTE Brinda servicios de salud a trabajadores al servicio del Esta-do Es financiado por las contribuciones del gobierno federal y delos servidores puacuteblicos (DGIS 2017)Pemex Se refiere al gasto destinado a brindar servicios meacutedicos alpersonal de Pemex (DGIS 2017)ISSFAM Se compone del gasto destinado a brindar atencioacuten meacutedicaa los integrantes de la Sedena y Semar Su financiamiento provienede las aportaciones del gobierno federal y de los integrantes de lasfuerzas armadas (DGIS 2017)ISSES Corresponde al gasto de las Instituciones de Seguridad Socialde las Entidades Federativas (ISSES) el cual es financiado por lasaportaciones de los gobiernos estatales y de los servidores puacuteblicosLos datos estaacuten disponibles a partir del antildeo 2012 (DGIS 2017)SSA Se refiere a los recursos que el gobierno federal asigna a la SSAramo 12 y que ella asigna a las unidades responsables oacuterganosdesconcentrados y descentralizados (DGIS 2017)FASSA Corresponde a las aportaciones federales para entidades ymunicipios del Ramo 33 (DGIS 2017)Gasto estatal Proviene de los recursos propios de las entidadesfederativas y que se destinan a los bienes y servicios de salud (DGIS2017)Semar Estaacute integrado por el gasto de los programas presupues-tarios de la funcioacuten salud a cargo de la Semar los cuales tienenla finalidad de atender necesidades de salud puacuteblica (DGIS 2017)Importante distinguir que corresponde a servicios dirigidos a lapoblacioacuten sin seguridad social y no a los servicios para las fuerzasarmadas ya que estos se brindan a traveacutes del ISSFAMSedena Estaacute integrado por el gasto de los programas presupues-tarios de la funcioacuten salud a cargo de la Sedena los cuales tienenla finalidad de atender necesidades de salud puacuteblica (DGIS 2017)Es importante distinguir que corresponde a servicios dirigidos a lapoblacioacuten sin seguridad social y no a los servicios para las fuerzasarmadas ya que estos se brindan a traveacutes del ISSFAMIMSS-Prospera Corresponde al presupuesto asignado a este pro-grama y proviene de tres fuentes aportaciones a seguridad social
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FIGURA 26 GASTO PUacuteBLICO EN SALUD ENTRE INSTITUCIONES Y PROGRAMAS
Resto Incluye el presupuesto de Pemex ISSES ISSFAM IMSS-Prospera Sedena y SemarFuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)
del ramo 19 recursos de la CNPSS que proviene de la SSA (ramo 12) yconvenios especiacuteficos con diversas comisiones de salud (DGIS 2017)
INSTITUCIONES O PROGRAMAS40 IMSS21 SSA
10 ESTADOS
Para responder a la pregunta sobre quieacuten gasta se utiliza la clasificacioacutenadministrativa en la cual se detallan las instituciones que ejercen el gastoen salud Se identifican 11 instituciones y programas de salud que suman algasto puacuteblico De acuerdo con su contribucioacuten porcentual como se observaen la figura 26 en 2016 el 40 del gasto puacuteblico corresponde al presupues-to del IMSS Le sigue la SSA con 21 (aquiacute se incluye el presupuesto del SPel cual representa 52 del total de la SSA y 11 del total del gasto puacuteblico)Destaca que el gasto estatal y el de las ISSES suman aproximadamente10 del gasto total en salud con tasas de crecimiento real de 2012 a 2015de 49 y 50 respectivamente
CONDICIOacuteN DE ASEGURAMIENTOASEGURADOS (57 DEL GASTO)
Y NO ASEGURADOS (43 DEL GASTO)El gasto puacuteblico en salud depende de la condicioacuten laboral de las personaspor lo que existe poblacioacuten asegurada como resultado de una relacioacuten la-boral y poblacioacuten no asegurada que es beneficiaria de programas de saludLa tasa de crecimiento promedio del gasto para poblacioacuten aseguradadurante el periodo de 2013 a 2018 es de 01 mientras que la de po-blacioacuten no asegurada es de 15 De tal forma la composicioacuten del gastocambioacute desde el antildeo 2000 cuando 68 del gasto puacuteblico se destinaba apoblacioacuten asegurada y 32 a poblacioacuten no asegurada En 2018 57 del gasto
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FIGURA 27 GASTO PUacuteBLICO EN SALUD EVOLUCIOacuteN POR INSTITUCIOacuteN Y PROGRAMAS
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)FIGURA 28 INSTITUCIONES DE SALUD CONDICIOacuteN DE ASEGURAMIENTO
SEDENA y SEMAR Corresponde a los programas que atienden necesidades de salud puacuteblica laatencioacuten a las fuerzas armadas se da a traveacutes del ISSFAMFuente Elaborado por el CIEP
se estima para la poblacioacuten asegurada y 43 para la poblacioacuten no aseguradaver figura 29
GASTO PER CAacutePITADECREMENTO PARA AFILIADOS
INCREMENTO PARA NO AFILIADOS
Contar con diferentes subsistemas de salud en los que cada uno atiendea poblaciones afiliadas diferentes considerando algunos translapes y conpresupuestos propios genera resultados desiguales Para identificar larelacioacuten del presupuesto puacuteblico en el beneficio teoacuterico de la poblacioacutenderechohabiente se calcula el gasto per caacutepita El cuadro 213muestra latendencia y el valor del gasto per caacutepita para los antildeos 2012 y 2016 El gasto
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FIGURA 29 GASTO PUacuteBLICO EN SALUD ASEGURADOS VS NO ASEGURADOS
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)CUADRO 213 GASTO PUacuteBLICO EN SALUD POR AFILIADO
PRECIOS 2016Institucioacuten Programa 2012 2016 CambioIMSS $ 3899 $ 3725 -45ISSSTE $ 4183 $ 4031 -36Pemex $ 11694 $ 8761 -251Seguro Popular $ 2795 $ 2852 20IMSS - Prospera $ 925 $ 913 -13Ninguna $ 2012 $ 4487 1230
Seguro Popular Incluye el presupuesto del FASSAPemex Incluye ISSFAMFuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)
per caacutepita del IMSS e ISSSTE se redujo en cambio el de SP y poblacioacutenno afiliada se incrementoacute14
242 GASTO PRIVADO 47DEL TOTAL
En 2016 47 del gasto total en salud corresponde al gasto privado 535mil599millones de pesos El gasto privado siguioacute una tendencia decrecienteen teacuterminos reales durante el periodo de 2007 a 2011 A partir de entonceseacuteste volvioacute a incrementarse15 En 2015 el gasto privado se conformoacute en14 Incluyendo el presupuesto de FASSA15A excepcioacuten de 2014
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FIGURA 210 GASTO PRIVADO EN SALUD EVOLUCIOacuteN Y COMPOSICIOacuteN
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)
855 del gasto de bolsillo en 113 del pago de cuotas y primas y en32 del gasto de las Instituciones Sin Fines de Lucro (ISFL)16 La figura 210presenta la composicioacuten del gasto privado donde se observa la reduccioacutende la participacioacuten del gasto de bolsillo y el incremento en el pago de primasde seguros
CUOTAS Y PRIMAS11 DEL GASTO PRIVADO
EN INCREMENTO
Las cuotas de recuperacioacuten se refieren al pago de los hogares para teneracceso a la atencioacuten y servicios meacutedicos por lo general puacuteblicos o de ISFL Latendencia del gasto por concepto de cuotas se ha mantenido estable duran-te el periodo de 2008 a 2015 en el que corresponde a 1 del gasto privadoen salud En cambio el pago de primas que corresponde al gasto de loshogares en seguros privados (DGIS 2015) ha incrementado su participacioacutende 7 a 10
ISFL3 DEL GASTO PRIVADO
CONSTANTE
Se refiere al gasto de las asociaciones no lucrativas que brindan serviciosde salud especiacuteficos a menor precio que el mercado privado de salud (DGIS2015) La participacioacuten de este gasto dentro de las erogaciones particularesse ha mantenido aproximadamente de 316Para 2016 los datos corresponden a estimaciones de acuerdo con las tasas de crecimientopromedio del pago de cuotas y primas de las ISFL y del gasto de los hogares reportadoen la Cuenta Sateacutelite del Sector Salud en Meacutexico (CSSSM)
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CUADRO 214 GASTO PRIVADO EN SALUD GASTO DE BOLSILLOPRECIOS 2016
Institucioacuten Programa 2012 2016 CambioIMSS $ 1811 $ 2116 169ISSSTE $ 3542 $ 3311 -65Pemex $ 1614 $ 2154 334Seguro Popular $ 1443 $ 1463 14IMSS - Prospera ND $ 933 NDNinguna $ 2024 $ 1948 -37
Seguro Popular Incluye el presupuesto del FASSAPemex Incluye ISSFAMFuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
GASTO DE BOLSILLO86 DEL GASTO PRIVADO
EN DECREMENTO
Corresponde al gasto que los hogares destinan a conceptos de salud incluyeatencioacuten meacutedica hospitalaria o medicamentos El gasto de bolsillo enpromedio y en teacuterminos reales se incrementoacute 24 de 2012 a 2016 Elcuadro 214 presenta los datos por institucioacuten y se observa que las personasafiliadas al SP a servicios de Pemex y al IMSS incrementaron su gasto debolsillo en 14 169 y 334 respectivamente En cambio las personasafiliadas al ISSSTE redujeron dicho gasto en 65 y las personas que noreportan afiliacioacuten alguna en 37
25 VISUALIZACIOacuteNDE LA CUS
Para explicar el cubo de la CUS del SNS es necesario considerar las tresdimensiones analizadas en este capiacutetulo y representadas en la figura 211Afiliacioacuten Otorgar acceso a los servicios de salud a la poblacioacutenEje x iquestquieacuten estaacute cubiertoGasto o seguridad financiera Evitar poner en riesgo la situacioacuteneconoacutemica de la persona debido al pago de la atencioacuten a la saludEje y iquestqueacute proporcioacuten de los costos estaacuten cubiertosServicios de atencioacuten capacidad y acceso Brindar los paquetesde salud (ie enfermedades o intervenciones) que demanden laspersonas considerando la situacioacuten sociodemograacutefica nacionalEje z iquestqueacute servicios estaacuten cubiertos
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DIMENSIOacuteN AFILIACIOacuteN En la figura 211 se resalta el eje x en color rojo y corresponde a la dimensioacutende afiliacioacuten de tal forma que si todas las personas estuvieran cubiertaspor una institucioacuten o programa de salud este eje estariacutea completo
DIMENSIOacuteN GASTO El eje y identificado con el color verde en la figura 211 corresponde al gastodestinado a la poblacioacuten del eje x con los servicios del eje y Esta variable esla que se considera para estimar si la poblacioacuten estaacute protegida ante gastosde salud que pudieran afectar su estabilidad financiera
DIMENSIOacuteN CAPACIDAD YACCESO
Resaltado en color azul el eje z en la figura 211 corresponde a los serviciosla capacidad y el acceso de las instituciones y programas de salud es deciraquiacute se incluyen las enfermedades o intervenciones de salud asiacute como losrecursos fiacutesicos y humanos a los que tiene acceso la persona afiliada
FIGURA 211 COBERTURA UNIVERSAL EN SALUD PRISMA TEOacuteRICO
Primera notaFuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2016)
VISUALIZACIOacuteN DE LA CUSEN MEacuteXICO
El prisma presentado en la figura 211 corresponde de manera teoacuterica a laCUS En teacuterminos de un SNS representa un sistema de salud cuya atencioacutense da por medio de una sola institucioacuten que cubre todos los servicios desalud con capacidad y accesos fiacutesicos y humanos oacuteptimos y con un gastosuficiente para evitar riesgos financieros de los hogaresLa figura 212 representa el avance de la CUS en Meacutexico y evidencia la frag-mentacioacuten del sistema de salud la heterogeneidad de la atencioacuten y latw ciepmx yt ciepmx fb ciepmx
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desigualdad en los recursos Cada cubo al interior representa una institu-cioacuten o programa de salud La diferencia entre ellos es que cada uno abarcadistinta poblacioacuten afiliada17 y diversos paquetes de servicios con su respecti-va capacidad fiacutesica y humana ademaacutes de tener su propio presupuesto elcual conduce a un gasto per caacutepita diferente por institucioacutenEl prisma del Sistema Nacional de Salud en Meacutexico (figura 212) muestra lafragmentacioacuten del sistema es decir existen tantos cubos como institucioneso programas de salud en Meacutexico
FIGURA 212 COBERTURA UNIVERSAL EN SALUD CASO MEXICANO
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017) DGIS (2016) CNPSS (2016) DGIS (2015)
26 CONCLUSIONES Cobertura y afiliacioacuten no son sinoacutenimos La afiliacioacuten universal es necesariapara alcanzar la cobertura universal en salud (CUS) Sin embargo eacutesta noes condicioacuten uacutenica Los paquetes de servicios entre instituciones deben sersimilares si lo que se desea es igualdad en el acceso a los servicios meacutedicosAlcanzar la afiliacioacuten y paquetes de atencioacuten universal no es suficiente parahablar de CUS Es necesario introducir la dimensioacuten presupuestaria y conello abordar la participacioacuten estatal dentro del gasto puacuteblico asiacute comopromover la discusioacuten respecto al incremento del gasto puacuteblico federalbuscando de esta forma reducir el gasto de bolsillo Un mayor gasto ensalud no necesariamente garantiza un mejor SNS Se requiere que el gastoen salud sea acorde a las necesidades de atencioacuten de su poblacioacuten17 Excepto el caso de las personas afiliadas tanto al SP como al IMSS
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El anaacutelisis de la CUS plasmada en este capiacutetulo corresponde al enfoqueteoacuterico de organizaciones internacionales En el siguiente capiacutetulo se analizala cobertura efectiva en donde se abordaraacute la poblacioacuten que ante unanecesidad de salud utiliza los servicios seguacuten su condicioacuten de salud asiacutecomo la cobertura efectiva seguacuten las valoraciones de calidad de los serviciosrecibidos
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health_coveragereport2017en
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CUADRO 28 AFILIADOS EN OTRAS INSTITUCIONES CARACTERIZACIOacuteNVariable Descripcioacuten Derechohabientes TotalGeacutenero Hombre 512639 497
Mujer 519683 503Entidades + participacioacuten NL Chih 306
- participacioacuten 12 entidades lt1 cada uno
EscolaridadSin escolaridad 35987 35
Baacutesica 448272 434Media superior 189789 184Superior 270843 262Posgrado 48243 47
Decil
I 24891 24II 43244 42III 53070 51IV 79945 77V 65969 64VI 69198 67VII 104869 102VIII 138424 134IX 199141 193X 253571 246
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
OTRAS INSTITUCIONES08 DE LA POBLACIOacuteN
Se autoreportan 1milloacuten 032mil 322 personas afiliadas a otras institucio-nes puacuteblicas y privadas3 representa 08 de la poblacioacuten totalENTIDAD FEDERATIVA Nuevo Leoacuten (165) y Chihuahua (141) suman 306de la poblacioacuten afiliada a otras instituciones Otras entidades relevantes sonEstado de Meacutexico (9) Ciudad de Meacutexico (89) y Coahuila (8)ESCOLARIDAD Esta clasificacioacuten es la que tiene el menor nuacutemero de afiliadossin escolaridad 35mil 987 personas (35 de su total) Su poblacioacuten afilia-da se concentra en los niveles baacutesicos (434) superior (262) y mediasuperior (184)DECIL El 674 de la poblacioacuten afiliada a otra institucioacuten se ubica en loscuatro deciles de ingresos maacutes altos Cabe mencionar que esta relacioacutenno soacutelo es a traveacutes del ingreso Existen otros factores como la educacioacutennecesidad yo la oportunidad de acceso que definen la afiliacioacuten fuera delsector puacuteblico federal3 Se incluyen institutos estatales yo sindicales asociaciones civiles y cliacutenicas privadasentre otras fuera del sector puacuteblico federal
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CUADRO 29 NO AFILIADOS CARACTERIZACIOacuteNVariable Descripcioacuten Derechohabientes TotalGeacutenero Hombre 11697085 546
Mujer 9727839 454Entidades + participacioacuten Edo Mex Cd Mex Jal- 308
- participacioacuten 7 entidades lt1 cada uno
EscolaridadSin escolaridad 1318097 62
Baacutesica 11783569 55Media superior 4185541 195Superior 2664700 124Posgrado 219849 10
Decil
I 2552250 119II 2472509 115III 2519066 118IV 2459376 115V 2357108 110VI 2248316 105VII 1990413 93VIII 1589904 74IX 1693429 79X 1542553 72
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
NO AFILIADOS174 DE LA POBLACIOacuteN
21millones 424mil 924 personas responden no estar afiliadas a algunainstitucioacuten de salud puacuteblica o privada esto equivale a 174 de la poblacioacutentotalENTIDAD FEDERATIVA Estado de Meacutexico (137) Ciudad de Meacutexico (95) yJalisco (76) concentran 308 de la poblacioacuten no afiliada En cambioentidades como Zacatecas (09) Nayarit (09) Tlaxcala (08) Aguasca-lientes (08) Baja California Sur (05) Campeche (05) y Colima (05)participan con menor cantidad de poblacioacuten no afiliadaESCOLARIDAD Despueacutes del SP y el IMSS esta clasificacioacuten es la que concentrala mayor poblacioacuten sin escolaridad con 1 milloacuten 318 mil 097 personas El55 del total cuenta con un nivel maacuteximo de escolaridad baacutesicoDECIL Contrario a la distribucioacuten de la clasificacioacuten otras instituciones 58de la poblacioacuten no afiliada se concentra en los deciles de ingresos maacutesbajos
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23 AMPLITUD DEATENCIOacuteN
Los servicios de salud y capacidad de acceso que brinda el SNS son otradimensioacuten de anaacutelisis de la CUS Este marco teoacuterico refiere a la AMPLITUDDE ATENCIOacuteN de las intervenciones y enfermedades de salud a las que enteoriacutea y de acuerdo con la institucioacuten o programa de salud tiene acceso lapoblacioacuten afiliada De manera ampliada se considera la capacidad de accesocomo la disponibilidad de los recursos fiacutesicos y humanos que brindan elservicio de atencioacuten a la salud
231 ENFERMEDADES EINTERVENCIONES
CLASIFICACIOacuteN
Para conocer la cobertura en materia de diagnoacutesticos y enfermedades es ne-cesario contar con un sistema de informacioacuten basado en padecimientos conclasificaciones especiacuteficas que permitan su identificacioacuten almacenamientoagregacioacuten y otros procesos como la comparacioacuten entre paiacuteses y entre insti-tuciones (Centro Mexicano para la Clasificacioacuten de Enfermedades (CEMECE)2017)
CIECLASIFICACIOacuteN DE MORTALIDAD
ENFERMEDADES YOTROS PROBLEMAS DE SALUD
En este sentido la CLASIFICACIOacuteN ESTADIacuteSTICA INTERNACIONAL DE ENFERME-DADES Y PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA SALUD (CIE) permite conocer lascausas de mortalidad enfermedades y otros motivos de atencioacuten que afectana la poblacioacuten4 (CEMECE 2017) Eacutesta se ha actualizado hasta la versioacuten 10 lacual estaacute vigente y es utilizada en este documento5 Ahiacute se incluyen capiacutetulosgrupos categoriacuteas y subcategoriacuteas de enfermedades y se presenta una listade 12mil 396 subcategoriacuteas o diagnoacutesticos de enfermedades6 No obstanteal ser un listado internacional cada paiacutes tendraacute una mayor o menor presen-cia de las mismas de acuerdo con las condiciones de salud de su poblacioacuteny de su regioacuten
SUBCATEGORIacuteACAUSA O DIAGNOacuteSTICO
El concepto de subcategoriacutea hace referencia al nivel maacutes desglosado dela CIE y con este nivel se busca detallar la causa o diagnoacutestico especiacuteficode la enfermedad Por lo tanto enfermedad y subcategoriacutea hacen alusioacuten adiferentes conceptos (ejemplificado en el cuadro 210)
CIE + GBDCLASIFICACIOacuteN DE INTERVENCIONES
Ademaacutes de la CIE la OMS presenta una serie de listas auxiliares para facilitarel anaacutelisis por grupo de enfermedades El Global Burden of Disease (GBD)es una de las listas auxiliares que permite integrar cada una de las subcate-4 La responsabilidad de la coordinacioacuten de la CIE recae en la OMS El CEMECE adscrito a laSSA colabora en la promocioacuten y vigilancia del uso correcto de las clasificaciones5 Existen otras clasificaciones como la Clasificacioacuten Internacional del Funcionamientode la Discapacidad y de la Salud (CIF) desarrollada por la OMS y por la OrganizacioacutenPanamericana de la Salud (OPS)6 No son 12 mil 396 enfermedades ya que para una misma enfermedad hay variasintervenciones relacionadastw ciepmx yt ciepmx fb ciepmx
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CUADRO 210 CLASIFICACIOacuteN CIE ENFERMEDAD Y SUBCATEGORIacuteASE JEMPLO DIABETES MELLITUS INSULINODEPENDIENTE
Nombre ClaveDiabetes mellitus insulinodependienteDiabetes mellitus insulinodependiente con coma E100Diabetes mellitus insulinodependiente con cetoacidosis E101Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones renales E102Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones oftaacutelmicas E103Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones neuroloacutegicas E104Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones circulatorias perifeacutericas E105Diabetes mellitus insulinodependiente con otras complicaciones especificadas E106Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones muacuteltiples E107Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones no especificadas E108Diabetes mellitus insulinodependiente sin mencioacuten de complicacioacuten E109Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de OMS (2016)
goriacuteas de la CIE en cinco clasificaciones de diagnoacutesticos o intervenciones desalud de acuerdo con la enfermedad con la que estaacuten relacionadas7 Lasintervenciones de los paquetes de salud se dividen en maternas e infanti-les enfermedades transmisibles enfermedades no transmisibles causasexternas y salud puacuteblica (figura 23)ENFERMEDADES MATERNAS Se incluyen enfermedades con causas maternasafecciones originadas en el periodo perinatal y deficiencias de la nutricioacuten Al-gunos ejemplos de causas maternas son hemorragia obsteacutetrica infeccioacutenpuerperal edema y trastornos hipertensivos en el embarazo parto obstrui-do aborto y otras causas maternas Las afectaciones originadas en el periodoperinatal incluyen enfermedades por bajo peso al nacimiento y prematurezasfixia y trauma al nacimiento y otras causas perinatales En deficiencias dela nutricioacuten se incluyen enfermedades por desnutricioacuten caloacuterico proteacuteicadeficiencia de yodo deficiencia de vitamina A anemia ferropeacutenica y otrostrastornos nutricionalesENFERMEDADES TRANSMISIBLES Se refiere a las enfermedades infecciosas y pa-rasitarias e incluye tuberculosis enfermedades de transmisioacuten sexualVIHSIDA enfermedades infecciosas intestinales enfermedades preveniblespor vacunacioacuten meningitis hepatitis paludismo enfermedades tropicaleslepra dengue encefalitis japonesa tracoma infestaciones intestinales pornemaacutetodos infecciones respiratorias agudas bajas altas y otitis media7 La base de datos generada se encuentra disponible en el micrositio httpSaludEnMexicociepmx
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ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES Los grupos principales de las intervencionesque cubre son tumores malignos otros tumores diabetes mellitus otrasenfermedaes endoacutecrinas metaboacutelicas hematoloacutegicas e inmunoloacutegicas tras-tornos mentales y enfermedades del sistema nervioso enfermedades delos oacuterganos de los sentidos enfermedades cardiovasculares enfermedadesrespiratorias enfermedades digestivas enfermedades del sistema genito-urinario enfermedades de la piel enfermedades del sistema muacutesculo es-queleacutetico anomaliacuteas congeacutenitas y enfermedades dentalesCAUSAS EXTERNAS Aquiacute se incluyen las clasificaciones de accidentes y lesio-nes intencionales En accidentes cubre accidentes de traacutefico intoxicacionescaiacutedas accidentales exposicioacuten al fuego humo y llamas ahogamiento ysumersioacuten accidentales y otros accidentes En lesiones intencionales se in-cluyen suicidios agresiones guerra y conflictos armados y otras lesionesintencionales Ademaacutes se incluyen las causas mal definidasINTERVENCIONES PUacuteBLICAS Son intervenciones que influyen en el estado desalud de las personas pero que no se clasifican como una causa baacutesica dedefuncioacuten Aquiacute se incluye el examen meacutedico general control y examen derutina de nintildeos adolescentes adultos y adultos mayores otros exaacutemenesespeciacuteficos (ginecologiacutea oculares auditivos) vacuna contra la tuberculosis(BCG) teacutetanos difteria sarampioacuten hepatitis e influenza entre otras super-visioacuten de embarazo nacimientos y seguimiento postparto de rutina
232 ATENCIOacuteNDESIGUALDAD ENTRE
INSTITUCIONES
El cuadro 211muestra los resultados de las subcategoriacuteas de enfermedadesque cubre cada institucioacuten o programa de salud La informacioacuten corres-pondiente al IMSS se obtuvo por medio de solicitudes en la PNT Los datosdel ISSSTE y de Pemex se igualaron al total de subcategoriacuteas del IMSS8 ElCataacutelogo Universal de Servicios de Salud (CAUSES) presenta las intervencio-nes de SP con su clave CIE y las del programa IMSS-Prospera se consultaronen sus Reglas de Operacioacuten (ROP) El cuadro 211 muestra la desigualdadentre los paquetes de servicios de salud Particularmente en 2016 el IMSSofrecioacute un total de 8 mil subcategoriacuteas de distintas enfermedades a8 Tomando en cuenta el art 4 de la Ley del ISSSTE que establece que el Instituto debeproveer las condiciones necesarias para promover proteger y asegurar la salud de losderechohabientes Este debe brindar la atencioacuten a los padecimientos que se presentanen la derechohabiencia Para Pemex de acuerdo con la solicitud de informacioacuten seindica que los afiliados tienen cobertura completa para las patologiacuteas incluidas en laCIE-10 Finalmente para el Instituto de Seguridad Social de las Fuerzas Armadas deMeacutexico (ISSFAM) de acuerdo con el art 142 se establece conservar y preservar la salud nosoacutelo el bienestar fiacutesico y mental sino tambieacuten la ausencia de enfermedad
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FIGURA 23 ENFERMEDADES CLASIFICACIOacuteN POR INTERVENCIOacuteN
Fuente Elaborado por el CIEP
diferencia del SP con un total de mil 603 subcategoriacuteas y del progra-ma IMSS-Prospera con 50 subcategoriacuteas
PRIORIDADES DE ATENCIOacuteNENTRE INSTITUCIONES
Existe diferencia en las prioridades de atencioacuten seguacuten cada institucioacuten desalud Mientras 58 de las subcategoriacuteas del IMSS se concentran en lasenfermedades no transmisibles 78 de las subcategoriacuteas del programaIMSS-Prospera se clasifican como intervenciones de salud puacuteblica
233 CAPACIDAD Y ACCESORECURSOS FIacuteSICOS Y HUMANOS
Los recursos fiacutesicos y humanos se incluyen en la medicioacuten de la capacidadde acceso a los servicios de salud Se eligieron cuatro indicadores por insti-tucioacuten camas censables camas totales meacutedicos en contacto y personal deenfermeriacutea en contacto (figura 24)Lo anterior de acuerdo con las publica-ciones de la OMS asiacute como a la informacioacuten disponible Para el caacutelculo de losindicadores se utilizoacute la poblacioacuten afiliada autoreportada en la ENIGH 2016excepto para el caso de IMSS-Prospera ya que la poblacioacuten que se reconocecomo inscrita corresponde a 10 de la poblacioacuten adscrita seguacuten las fuentesoficiales
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CUADRO 211 DIAGNOacuteSTICOS E INTERVENCIONES CATAacuteLOGO POR INSTITUCIONES
Descripcioacuten IMSS ISSSTE Pemex SeguroPopular IMSS -ProsperaMaternas 651 - - 171 0Transmisibles 689 - - 330 0No transmisibles 4597 - - 705 4Causas externas 1499 - - 305 7Salud puacuteblica 564 - - 92 39Total 8000 8000 8000 1603 50
Pemex Incluye Sedena y Semar- No se obtuvo la informacioacuten solicitada desagregada por tipo de enfermedad para el ISSSTE yPemex (ver anexos)Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de OMS (2016) IMSS (2017b) Comisioacuten Nacional deProteccioacuten Social en Salud (CNPSS) (2016) IMSS (2017a)
FIGURA 24 CAPACIDAD Y ACCESO INDICADORES DE LA OMS
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de Direccioacuten General de Informacioacuten enSalud (DGIS) (2016) IMSS (2016b)
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CAMAS CENSABLESPEMEX CON 25ISSSTE CON 1
IMSS Y SP CON 07IMSS-PROSPERA CON 02
Mientras que el IMSS cuenta con 07 camas por cada mil derechohabientesPemex Sedena y Semar tienen 39 camas Destaca que la capacidad de camascensables es igual para IMSS y para el SP seguido por el ISSSTE con unacama por cada mil afiliados Por su parte las camas censables en IMSS-Prospera por cada mil personas adscritas es el indicador con el menorvalor igual a 02 camas Pemex brinda servicios de salud con un nuacutemero decamas censables de 25 camas por cada mil habitantes
CAMAS TOTALESPEMEX CON 37ISSSTE CON 16
SP CON 12IMSS CON 11
IMSS-PROSPERA CON 03
El IMSS y el SP cuentan con un nuacutemero de camas totales similar por cadamil derechohabientes con 11 y 12 respectivamente El valor maacutes bajo seregistra en IMSS-Prospera con 03 camas totales por cada mil personasadscritas El indicador para el ISSSTE se mantiene intermedio con 16 ca-mas por cada mil derechohabientes Pemex tiene 37 camas por cada milbeneficiarios
MEacuteDICOS EN CONTACTOPEMEX CON 72ISSSTE CON 30
SP CON 18IMSS CON 17
IMSS-PROSPERA CON 06
En promedio los paiacuteses de la Organizacioacuten para la Cooperacioacuten y el Desa-rrollo Econoacutemico (OCDE) cuentan con 33meacutedicos por cada mil habitantesSobresalen los indicadores de Pemex como los uacutenicos valores por encimadel promedio de la OCDE con 72meacutedicos por cada mil afiliados El indicadordel ISSSTE se ubica ligeramente por debajo del promedio internacional contres meacutedicos por cada mil afiliados Los valores maacutes bajos se presentanen el SP el IMSS e IMSS-Prospera con 18 17 y 06 meacutedicos por cada milafiliados respectivamente
PERSONAL DE ENFERMERIacuteAEN CONTACTOPEMEX CON 75ISSSTE CON 31SP CON 26
IMSS CON 23IMSS-PROSPERA CON 1
En este indicador se abre auacutenmaacutes la brecha entre la referencia internacionaly las cifras nacionales ademaacutes de mostrar una mayor variacioacuten entre insti-tuciones y programas de salud Pemex reporta 75 personas en atencioacuten deenfermeriacutea por cada mil afiliados seguido por el indicador del ISSSTE iguala 31 el SP con 26 por encima del IMSS que reporta 23 El valor inferiorvuelve a ser IMSS-Prospera con una persona en el aacuterea de enfermeriacutea porcada mil adscritos El valor de referencia internacional 91 personas en elaacuterea de enfermeriacutea por cada mil habitantes no es alcanzado por ningunainstitucioacuten o programa de salud en Meacutexico
INDICADOR GENERALDE CAPACIDAD
Y ACCESO40 CAPACIDAD FIacuteSICA60 CAPITAL HUMANO
Con la finalidad de ilustrar de manera conjunta los paquetes de servicios y losindicadores de capacidad fiacutesica y humana entre instituciones se genera unindicador general de capacidad y acceso Se asigna una ponderacioacuten de 40a la capacidad fiacutesica (20 a camas censables y 20 a consultorios) y 60 alcapital humano (30 a los meacutedicos y 30 al personal de enfermeriacutea) Seutiliza como referencia el promedio de los paiacuteses de la OCDE de tal formatw ciepmx yt ciepmx fb ciepmx
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CUADRO 212 CAPACIDAD Y ACCESO INDICADORES POR INSTITUCIONESPOR CADA 1000 DERECHOHABIENTES
Descripcioacuten OCDE IMSS ISSSTE Pemex SeguroPopular IMSS -ProsperaCamas censables 33 07 10 25 07 02Camas totales 48 11 16 37 12 03Meacutedicos 33 17 30 72 18 06Enfermeriacutea 91 23 31 75 26 1Indicador general 10 03 04 10 03 01Nota 1 Las variables se calcularon por cada 1000 habitantes para el caso de la OCDE y por cada1000 derechohabientes en el caso de las instituciones o programas
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2016) INEGI (2017)
que si la institucioacuten tiene un indicador que iguala o supera dicho promediose le asigna el 100 de la ponderacioacuten del indicador
24 RECURSOSFINANCIEROS
Otra dimensioacuten de la CUS corresponde al GASTO EN SALUD la cual hace re-ferencia a la seguridad financiera que busca evitar que el gasto que laspersonas realizan con fines de salud ponga en riesgo su situacioacuten econoacutemi-ca De manera maacutes especiacutefica esto representa el esfuerzo fiscal para que elgasto de bolsillo9 no se convierta en gasto catastroacutefico o empobrecedor10
FINANCIAMIENTOPUacuteBLICO Y PRIVADO
El financiamiento del gasto total en salud proviene de dos fuentes puacuteblica yprivada La primera corresponde al presupuesto que el gobierno ejerce atraveacutes de las instituciones y programas de salud puacuteblica la segunda provienede los bolsillos de los ciudadanos
INTERNACIONAL80 PUacuteBLICO 20 PRIVADO
MEacuteXICO52 PUacuteBLICO 48 PRIVADO
Con el objetivo de evitar que la poblacioacuten caiga en gastos catastroacuteficos oempobrecedores por motivos de salud (OMS BM 2015) la experiencia inter-nacional sugiere que el gasto total en este rubro debe seguir una tendencia8020 11 80 de gasto puacuteblico y 20 de gasto privado12 En Meacutexico 53 delgasto es puacuteblico y el restante 47 es privado Sin embargo la fragmenta-cioacuten del sistema de salud genera que esta composicioacuten sea diferente para9 Corresponde al gasto que realizan los hogares en las categoriacuteas relacionadas con la atencioacutena la salud (Meacutendez Meacutendez 2017)10Un hogar incurre en gasto catastroacutefico en salud cuando su gasto de bolsillo en salud representa30 o maacutes de su ingreso disponible (Meacutendez Meacutendez 2017)11 Un anaacutelisis maacutes detallado del contexto internacional se muestra en el Capiacutetulo 512 Considerando que la mayor parte del gasto privado es gasto de bolsillo
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FIGURA 25 GASTO TOTAL EN SALUD EVOLUCIOacuteN
Privado Informacioacuten no disponible para 2016 Se supone un tamantildeo igual al del 2015Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)
cada derechohabiente dependiendo de la institucioacuten o subsistema al cualesteacute inscrito
241 GASTO PUacuteBLICO 53DEL GASTO TOTAL EN SALUD
En 2016 el gasto puacuteblico equivalente a 3 del Producto Interno Bruto (PIB)representoacute 53 del gasto total en salud 595mil 503millones de pesos ypara 2018 se estima que sea de 645mil 835millones de pesos un recortede 754 millones de pesos en teacuterminos reales Este gasto corresponde alque ejercen tanto gobiernos estatales como el gobierno federal13 En estaseccioacuten el gasto puacuteblico seraacute analizado de acuerdo con la institucioacuten oprograma ejecutor la condicioacuten de aseguramiento y por derechohabiente(per caacutepita)
EJECUTORES DEL GASTO EN SALUD Los agentes que integran el gasto puacuteblico de acuerdo con el Sistema Nacio-nal de Informacioacuten en Salud (SINAIS) son
IMSS Corresponde al gasto en atencioacuten a la salud y proviene delas aportaciones tripartitas (trabajador patroacuten y gobierno federal)(DGIS 2017)
13Ver Capiacutetulo 1 para mayor detalle de las proporciones de aportacioacuten
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ISSSTE Brinda servicios de salud a trabajadores al servicio del Esta-do Es financiado por las contribuciones del gobierno federal y delos servidores puacuteblicos (DGIS 2017)Pemex Se refiere al gasto destinado a brindar servicios meacutedicos alpersonal de Pemex (DGIS 2017)ISSFAM Se compone del gasto destinado a brindar atencioacuten meacutedicaa los integrantes de la Sedena y Semar Su financiamiento provienede las aportaciones del gobierno federal y de los integrantes de lasfuerzas armadas (DGIS 2017)ISSES Corresponde al gasto de las Instituciones de Seguridad Socialde las Entidades Federativas (ISSES) el cual es financiado por lasaportaciones de los gobiernos estatales y de los servidores puacuteblicosLos datos estaacuten disponibles a partir del antildeo 2012 (DGIS 2017)SSA Se refiere a los recursos que el gobierno federal asigna a la SSAramo 12 y que ella asigna a las unidades responsables oacuterganosdesconcentrados y descentralizados (DGIS 2017)FASSA Corresponde a las aportaciones federales para entidades ymunicipios del Ramo 33 (DGIS 2017)Gasto estatal Proviene de los recursos propios de las entidadesfederativas y que se destinan a los bienes y servicios de salud (DGIS2017)Semar Estaacute integrado por el gasto de los programas presupues-tarios de la funcioacuten salud a cargo de la Semar los cuales tienenla finalidad de atender necesidades de salud puacuteblica (DGIS 2017)Importante distinguir que corresponde a servicios dirigidos a lapoblacioacuten sin seguridad social y no a los servicios para las fuerzasarmadas ya que estos se brindan a traveacutes del ISSFAMSedena Estaacute integrado por el gasto de los programas presupues-tarios de la funcioacuten salud a cargo de la Sedena los cuales tienenla finalidad de atender necesidades de salud puacuteblica (DGIS 2017)Es importante distinguir que corresponde a servicios dirigidos a lapoblacioacuten sin seguridad social y no a los servicios para las fuerzasarmadas ya que estos se brindan a traveacutes del ISSFAMIMSS-Prospera Corresponde al presupuesto asignado a este pro-grama y proviene de tres fuentes aportaciones a seguridad social
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FIGURA 26 GASTO PUacuteBLICO EN SALUD ENTRE INSTITUCIONES Y PROGRAMAS
Resto Incluye el presupuesto de Pemex ISSES ISSFAM IMSS-Prospera Sedena y SemarFuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)
del ramo 19 recursos de la CNPSS que proviene de la SSA (ramo 12) yconvenios especiacuteficos con diversas comisiones de salud (DGIS 2017)
INSTITUCIONES O PROGRAMAS40 IMSS21 SSA
10 ESTADOS
Para responder a la pregunta sobre quieacuten gasta se utiliza la clasificacioacutenadministrativa en la cual se detallan las instituciones que ejercen el gastoen salud Se identifican 11 instituciones y programas de salud que suman algasto puacuteblico De acuerdo con su contribucioacuten porcentual como se observaen la figura 26 en 2016 el 40 del gasto puacuteblico corresponde al presupues-to del IMSS Le sigue la SSA con 21 (aquiacute se incluye el presupuesto del SPel cual representa 52 del total de la SSA y 11 del total del gasto puacuteblico)Destaca que el gasto estatal y el de las ISSES suman aproximadamente10 del gasto total en salud con tasas de crecimiento real de 2012 a 2015de 49 y 50 respectivamente
CONDICIOacuteN DE ASEGURAMIENTOASEGURADOS (57 DEL GASTO)
Y NO ASEGURADOS (43 DEL GASTO)El gasto puacuteblico en salud depende de la condicioacuten laboral de las personaspor lo que existe poblacioacuten asegurada como resultado de una relacioacuten la-boral y poblacioacuten no asegurada que es beneficiaria de programas de saludLa tasa de crecimiento promedio del gasto para poblacioacuten aseguradadurante el periodo de 2013 a 2018 es de 01 mientras que la de po-blacioacuten no asegurada es de 15 De tal forma la composicioacuten del gastocambioacute desde el antildeo 2000 cuando 68 del gasto puacuteblico se destinaba apoblacioacuten asegurada y 32 a poblacioacuten no asegurada En 2018 57 del gasto
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FIGURA 27 GASTO PUacuteBLICO EN SALUD EVOLUCIOacuteN POR INSTITUCIOacuteN Y PROGRAMAS
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)FIGURA 28 INSTITUCIONES DE SALUD CONDICIOacuteN DE ASEGURAMIENTO
SEDENA y SEMAR Corresponde a los programas que atienden necesidades de salud puacuteblica laatencioacuten a las fuerzas armadas se da a traveacutes del ISSFAMFuente Elaborado por el CIEP
se estima para la poblacioacuten asegurada y 43 para la poblacioacuten no aseguradaver figura 29
GASTO PER CAacutePITADECREMENTO PARA AFILIADOS
INCREMENTO PARA NO AFILIADOS
Contar con diferentes subsistemas de salud en los que cada uno atiendea poblaciones afiliadas diferentes considerando algunos translapes y conpresupuestos propios genera resultados desiguales Para identificar larelacioacuten del presupuesto puacuteblico en el beneficio teoacuterico de la poblacioacutenderechohabiente se calcula el gasto per caacutepita El cuadro 213muestra latendencia y el valor del gasto per caacutepita para los antildeos 2012 y 2016 El gasto
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FIGURA 29 GASTO PUacuteBLICO EN SALUD ASEGURADOS VS NO ASEGURADOS
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)CUADRO 213 GASTO PUacuteBLICO EN SALUD POR AFILIADO
PRECIOS 2016Institucioacuten Programa 2012 2016 CambioIMSS $ 3899 $ 3725 -45ISSSTE $ 4183 $ 4031 -36Pemex $ 11694 $ 8761 -251Seguro Popular $ 2795 $ 2852 20IMSS - Prospera $ 925 $ 913 -13Ninguna $ 2012 $ 4487 1230
Seguro Popular Incluye el presupuesto del FASSAPemex Incluye ISSFAMFuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)
per caacutepita del IMSS e ISSSTE se redujo en cambio el de SP y poblacioacutenno afiliada se incrementoacute14
242 GASTO PRIVADO 47DEL TOTAL
En 2016 47 del gasto total en salud corresponde al gasto privado 535mil599millones de pesos El gasto privado siguioacute una tendencia decrecienteen teacuterminos reales durante el periodo de 2007 a 2011 A partir de entonceseacuteste volvioacute a incrementarse15 En 2015 el gasto privado se conformoacute en14 Incluyendo el presupuesto de FASSA15A excepcioacuten de 2014
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FIGURA 210 GASTO PRIVADO EN SALUD EVOLUCIOacuteN Y COMPOSICIOacuteN
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)
855 del gasto de bolsillo en 113 del pago de cuotas y primas y en32 del gasto de las Instituciones Sin Fines de Lucro (ISFL)16 La figura 210presenta la composicioacuten del gasto privado donde se observa la reduccioacutende la participacioacuten del gasto de bolsillo y el incremento en el pago de primasde seguros
CUOTAS Y PRIMAS11 DEL GASTO PRIVADO
EN INCREMENTO
Las cuotas de recuperacioacuten se refieren al pago de los hogares para teneracceso a la atencioacuten y servicios meacutedicos por lo general puacuteblicos o de ISFL Latendencia del gasto por concepto de cuotas se ha mantenido estable duran-te el periodo de 2008 a 2015 en el que corresponde a 1 del gasto privadoen salud En cambio el pago de primas que corresponde al gasto de loshogares en seguros privados (DGIS 2015) ha incrementado su participacioacutende 7 a 10
ISFL3 DEL GASTO PRIVADO
CONSTANTE
Se refiere al gasto de las asociaciones no lucrativas que brindan serviciosde salud especiacuteficos a menor precio que el mercado privado de salud (DGIS2015) La participacioacuten de este gasto dentro de las erogaciones particularesse ha mantenido aproximadamente de 316Para 2016 los datos corresponden a estimaciones de acuerdo con las tasas de crecimientopromedio del pago de cuotas y primas de las ISFL y del gasto de los hogares reportadoen la Cuenta Sateacutelite del Sector Salud en Meacutexico (CSSSM)
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CUADRO 214 GASTO PRIVADO EN SALUD GASTO DE BOLSILLOPRECIOS 2016
Institucioacuten Programa 2012 2016 CambioIMSS $ 1811 $ 2116 169ISSSTE $ 3542 $ 3311 -65Pemex $ 1614 $ 2154 334Seguro Popular $ 1443 $ 1463 14IMSS - Prospera ND $ 933 NDNinguna $ 2024 $ 1948 -37
Seguro Popular Incluye el presupuesto del FASSAPemex Incluye ISSFAMFuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
GASTO DE BOLSILLO86 DEL GASTO PRIVADO
EN DECREMENTO
Corresponde al gasto que los hogares destinan a conceptos de salud incluyeatencioacuten meacutedica hospitalaria o medicamentos El gasto de bolsillo enpromedio y en teacuterminos reales se incrementoacute 24 de 2012 a 2016 Elcuadro 214 presenta los datos por institucioacuten y se observa que las personasafiliadas al SP a servicios de Pemex y al IMSS incrementaron su gasto debolsillo en 14 169 y 334 respectivamente En cambio las personasafiliadas al ISSSTE redujeron dicho gasto en 65 y las personas que noreportan afiliacioacuten alguna en 37
25 VISUALIZACIOacuteNDE LA CUS
Para explicar el cubo de la CUS del SNS es necesario considerar las tresdimensiones analizadas en este capiacutetulo y representadas en la figura 211Afiliacioacuten Otorgar acceso a los servicios de salud a la poblacioacutenEje x iquestquieacuten estaacute cubiertoGasto o seguridad financiera Evitar poner en riesgo la situacioacuteneconoacutemica de la persona debido al pago de la atencioacuten a la saludEje y iquestqueacute proporcioacuten de los costos estaacuten cubiertosServicios de atencioacuten capacidad y acceso Brindar los paquetesde salud (ie enfermedades o intervenciones) que demanden laspersonas considerando la situacioacuten sociodemograacutefica nacionalEje z iquestqueacute servicios estaacuten cubiertos
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DIMENSIOacuteN AFILIACIOacuteN En la figura 211 se resalta el eje x en color rojo y corresponde a la dimensioacutende afiliacioacuten de tal forma que si todas las personas estuvieran cubiertaspor una institucioacuten o programa de salud este eje estariacutea completo
DIMENSIOacuteN GASTO El eje y identificado con el color verde en la figura 211 corresponde al gastodestinado a la poblacioacuten del eje x con los servicios del eje y Esta variable esla que se considera para estimar si la poblacioacuten estaacute protegida ante gastosde salud que pudieran afectar su estabilidad financiera
DIMENSIOacuteN CAPACIDAD YACCESO
Resaltado en color azul el eje z en la figura 211 corresponde a los serviciosla capacidad y el acceso de las instituciones y programas de salud es deciraquiacute se incluyen las enfermedades o intervenciones de salud asiacute como losrecursos fiacutesicos y humanos a los que tiene acceso la persona afiliada
FIGURA 211 COBERTURA UNIVERSAL EN SALUD PRISMA TEOacuteRICO
Primera notaFuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2016)
VISUALIZACIOacuteN DE LA CUSEN MEacuteXICO
El prisma presentado en la figura 211 corresponde de manera teoacuterica a laCUS En teacuterminos de un SNS representa un sistema de salud cuya atencioacutense da por medio de una sola institucioacuten que cubre todos los servicios desalud con capacidad y accesos fiacutesicos y humanos oacuteptimos y con un gastosuficiente para evitar riesgos financieros de los hogaresLa figura 212 representa el avance de la CUS en Meacutexico y evidencia la frag-mentacioacuten del sistema de salud la heterogeneidad de la atencioacuten y latw ciepmx yt ciepmx fb ciepmx
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desigualdad en los recursos Cada cubo al interior representa una institu-cioacuten o programa de salud La diferencia entre ellos es que cada uno abarcadistinta poblacioacuten afiliada17 y diversos paquetes de servicios con su respecti-va capacidad fiacutesica y humana ademaacutes de tener su propio presupuesto elcual conduce a un gasto per caacutepita diferente por institucioacutenEl prisma del Sistema Nacional de Salud en Meacutexico (figura 212) muestra lafragmentacioacuten del sistema es decir existen tantos cubos como institucioneso programas de salud en Meacutexico
FIGURA 212 COBERTURA UNIVERSAL EN SALUD CASO MEXICANO
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017) DGIS (2016) CNPSS (2016) DGIS (2015)
26 CONCLUSIONES Cobertura y afiliacioacuten no son sinoacutenimos La afiliacioacuten universal es necesariapara alcanzar la cobertura universal en salud (CUS) Sin embargo eacutesta noes condicioacuten uacutenica Los paquetes de servicios entre instituciones deben sersimilares si lo que se desea es igualdad en el acceso a los servicios meacutedicosAlcanzar la afiliacioacuten y paquetes de atencioacuten universal no es suficiente parahablar de CUS Es necesario introducir la dimensioacuten presupuestaria y conello abordar la participacioacuten estatal dentro del gasto puacuteblico asiacute comopromover la discusioacuten respecto al incremento del gasto puacuteblico federalbuscando de esta forma reducir el gasto de bolsillo Un mayor gasto ensalud no necesariamente garantiza un mejor SNS Se requiere que el gastoen salud sea acorde a las necesidades de atencioacuten de su poblacioacuten17 Excepto el caso de las personas afiliadas tanto al SP como al IMSS
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El anaacutelisis de la CUS plasmada en este capiacutetulo corresponde al enfoqueteoacuterico de organizaciones internacionales En el siguiente capiacutetulo se analizala cobertura efectiva en donde se abordaraacute la poblacioacuten que ante unanecesidad de salud utiliza los servicios seguacuten su condicioacuten de salud asiacutecomo la cobertura efectiva seguacuten las valoraciones de calidad de los serviciosrecibidos
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INSP SSA (2017) Encuesta Nacional de Salud y Nutricioacuten 2016 Disponible en httpsensanutinspmxensanut2016indexphp
Meacutendez Meacutendez J S (2017) Afiliacioacuten uso y gasto ensalud Enigh 2016 Disponible en httpciepmx
afiliacion-uso-y-gasto-en-salud-enigh-2016OMS (2016) Clasificacioacuten estadiacutestica internacional de enfermedades y problemas rela-cionados con la salud deacutecima revisioacuten (cie-10) Disponible en httpwwwdgissaludgobmxcontenidoscemececindex_gobmxhtml
OMS (2018) Cobertura sanitaria universal Disponible en httpwwwwhointuniversal_health_coveragees
OMS BM (2015) Tracking Universal Health Coverage First Global Monitoring ReportDisponible en httpwwwwhointhealthinfouniversal_health_
coveragereport2015enOMS y el BM (2017) Tracking Universal Health Coverage 2017 Global MonitoringReport Disponible en httpwwwwhointhealthinfouniversal_
health_coveragereport2017en
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CUADRO 29 NO AFILIADOS CARACTERIZACIOacuteNVariable Descripcioacuten Derechohabientes TotalGeacutenero Hombre 11697085 546
Mujer 9727839 454Entidades + participacioacuten Edo Mex Cd Mex Jal- 308
- participacioacuten 7 entidades lt1 cada uno
EscolaridadSin escolaridad 1318097 62
Baacutesica 11783569 55Media superior 4185541 195Superior 2664700 124Posgrado 219849 10
Decil
I 2552250 119II 2472509 115III 2519066 118IV 2459376 115V 2357108 110VI 2248316 105VII 1990413 93VIII 1589904 74IX 1693429 79X 1542553 72
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
NO AFILIADOS174 DE LA POBLACIOacuteN
21millones 424mil 924 personas responden no estar afiliadas a algunainstitucioacuten de salud puacuteblica o privada esto equivale a 174 de la poblacioacutentotalENTIDAD FEDERATIVA Estado de Meacutexico (137) Ciudad de Meacutexico (95) yJalisco (76) concentran 308 de la poblacioacuten no afiliada En cambioentidades como Zacatecas (09) Nayarit (09) Tlaxcala (08) Aguasca-lientes (08) Baja California Sur (05) Campeche (05) y Colima (05)participan con menor cantidad de poblacioacuten no afiliadaESCOLARIDAD Despueacutes del SP y el IMSS esta clasificacioacuten es la que concentrala mayor poblacioacuten sin escolaridad con 1 milloacuten 318 mil 097 personas El55 del total cuenta con un nivel maacuteximo de escolaridad baacutesicoDECIL Contrario a la distribucioacuten de la clasificacioacuten otras instituciones 58de la poblacioacuten no afiliada se concentra en los deciles de ingresos maacutesbajos
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23 AMPLITUD DEATENCIOacuteN
Los servicios de salud y capacidad de acceso que brinda el SNS son otradimensioacuten de anaacutelisis de la CUS Este marco teoacuterico refiere a la AMPLITUDDE ATENCIOacuteN de las intervenciones y enfermedades de salud a las que enteoriacutea y de acuerdo con la institucioacuten o programa de salud tiene acceso lapoblacioacuten afiliada De manera ampliada se considera la capacidad de accesocomo la disponibilidad de los recursos fiacutesicos y humanos que brindan elservicio de atencioacuten a la salud
231 ENFERMEDADES EINTERVENCIONES
CLASIFICACIOacuteN
Para conocer la cobertura en materia de diagnoacutesticos y enfermedades es ne-cesario contar con un sistema de informacioacuten basado en padecimientos conclasificaciones especiacuteficas que permitan su identificacioacuten almacenamientoagregacioacuten y otros procesos como la comparacioacuten entre paiacuteses y entre insti-tuciones (Centro Mexicano para la Clasificacioacuten de Enfermedades (CEMECE)2017)
CIECLASIFICACIOacuteN DE MORTALIDAD
ENFERMEDADES YOTROS PROBLEMAS DE SALUD
En este sentido la CLASIFICACIOacuteN ESTADIacuteSTICA INTERNACIONAL DE ENFERME-DADES Y PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA SALUD (CIE) permite conocer lascausas de mortalidad enfermedades y otros motivos de atencioacuten que afectana la poblacioacuten4 (CEMECE 2017) Eacutesta se ha actualizado hasta la versioacuten 10 lacual estaacute vigente y es utilizada en este documento5 Ahiacute se incluyen capiacutetulosgrupos categoriacuteas y subcategoriacuteas de enfermedades y se presenta una listade 12mil 396 subcategoriacuteas o diagnoacutesticos de enfermedades6 No obstanteal ser un listado internacional cada paiacutes tendraacute una mayor o menor presen-cia de las mismas de acuerdo con las condiciones de salud de su poblacioacuteny de su regioacuten
SUBCATEGORIacuteACAUSA O DIAGNOacuteSTICO
El concepto de subcategoriacutea hace referencia al nivel maacutes desglosado dela CIE y con este nivel se busca detallar la causa o diagnoacutestico especiacuteficode la enfermedad Por lo tanto enfermedad y subcategoriacutea hacen alusioacuten adiferentes conceptos (ejemplificado en el cuadro 210)
CIE + GBDCLASIFICACIOacuteN DE INTERVENCIONES
Ademaacutes de la CIE la OMS presenta una serie de listas auxiliares para facilitarel anaacutelisis por grupo de enfermedades El Global Burden of Disease (GBD)es una de las listas auxiliares que permite integrar cada una de las subcate-4 La responsabilidad de la coordinacioacuten de la CIE recae en la OMS El CEMECE adscrito a laSSA colabora en la promocioacuten y vigilancia del uso correcto de las clasificaciones5 Existen otras clasificaciones como la Clasificacioacuten Internacional del Funcionamientode la Discapacidad y de la Salud (CIF) desarrollada por la OMS y por la OrganizacioacutenPanamericana de la Salud (OPS)6 No son 12 mil 396 enfermedades ya que para una misma enfermedad hay variasintervenciones relacionadastw ciepmx yt ciepmx fb ciepmx
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CUADRO 210 CLASIFICACIOacuteN CIE ENFERMEDAD Y SUBCATEGORIacuteASE JEMPLO DIABETES MELLITUS INSULINODEPENDIENTE
Nombre ClaveDiabetes mellitus insulinodependienteDiabetes mellitus insulinodependiente con coma E100Diabetes mellitus insulinodependiente con cetoacidosis E101Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones renales E102Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones oftaacutelmicas E103Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones neuroloacutegicas E104Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones circulatorias perifeacutericas E105Diabetes mellitus insulinodependiente con otras complicaciones especificadas E106Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones muacuteltiples E107Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones no especificadas E108Diabetes mellitus insulinodependiente sin mencioacuten de complicacioacuten E109Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de OMS (2016)
goriacuteas de la CIE en cinco clasificaciones de diagnoacutesticos o intervenciones desalud de acuerdo con la enfermedad con la que estaacuten relacionadas7 Lasintervenciones de los paquetes de salud se dividen en maternas e infanti-les enfermedades transmisibles enfermedades no transmisibles causasexternas y salud puacuteblica (figura 23)ENFERMEDADES MATERNAS Se incluyen enfermedades con causas maternasafecciones originadas en el periodo perinatal y deficiencias de la nutricioacuten Al-gunos ejemplos de causas maternas son hemorragia obsteacutetrica infeccioacutenpuerperal edema y trastornos hipertensivos en el embarazo parto obstrui-do aborto y otras causas maternas Las afectaciones originadas en el periodoperinatal incluyen enfermedades por bajo peso al nacimiento y prematurezasfixia y trauma al nacimiento y otras causas perinatales En deficiencias dela nutricioacuten se incluyen enfermedades por desnutricioacuten caloacuterico proteacuteicadeficiencia de yodo deficiencia de vitamina A anemia ferropeacutenica y otrostrastornos nutricionalesENFERMEDADES TRANSMISIBLES Se refiere a las enfermedades infecciosas y pa-rasitarias e incluye tuberculosis enfermedades de transmisioacuten sexualVIHSIDA enfermedades infecciosas intestinales enfermedades preveniblespor vacunacioacuten meningitis hepatitis paludismo enfermedades tropicaleslepra dengue encefalitis japonesa tracoma infestaciones intestinales pornemaacutetodos infecciones respiratorias agudas bajas altas y otitis media7 La base de datos generada se encuentra disponible en el micrositio httpSaludEnMexicociepmx
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ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES Los grupos principales de las intervencionesque cubre son tumores malignos otros tumores diabetes mellitus otrasenfermedaes endoacutecrinas metaboacutelicas hematoloacutegicas e inmunoloacutegicas tras-tornos mentales y enfermedades del sistema nervioso enfermedades delos oacuterganos de los sentidos enfermedades cardiovasculares enfermedadesrespiratorias enfermedades digestivas enfermedades del sistema genito-urinario enfermedades de la piel enfermedades del sistema muacutesculo es-queleacutetico anomaliacuteas congeacutenitas y enfermedades dentalesCAUSAS EXTERNAS Aquiacute se incluyen las clasificaciones de accidentes y lesio-nes intencionales En accidentes cubre accidentes de traacutefico intoxicacionescaiacutedas accidentales exposicioacuten al fuego humo y llamas ahogamiento ysumersioacuten accidentales y otros accidentes En lesiones intencionales se in-cluyen suicidios agresiones guerra y conflictos armados y otras lesionesintencionales Ademaacutes se incluyen las causas mal definidasINTERVENCIONES PUacuteBLICAS Son intervenciones que influyen en el estado desalud de las personas pero que no se clasifican como una causa baacutesica dedefuncioacuten Aquiacute se incluye el examen meacutedico general control y examen derutina de nintildeos adolescentes adultos y adultos mayores otros exaacutemenesespeciacuteficos (ginecologiacutea oculares auditivos) vacuna contra la tuberculosis(BCG) teacutetanos difteria sarampioacuten hepatitis e influenza entre otras super-visioacuten de embarazo nacimientos y seguimiento postparto de rutina
232 ATENCIOacuteNDESIGUALDAD ENTRE
INSTITUCIONES
El cuadro 211muestra los resultados de las subcategoriacuteas de enfermedadesque cubre cada institucioacuten o programa de salud La informacioacuten corres-pondiente al IMSS se obtuvo por medio de solicitudes en la PNT Los datosdel ISSSTE y de Pemex se igualaron al total de subcategoriacuteas del IMSS8 ElCataacutelogo Universal de Servicios de Salud (CAUSES) presenta las intervencio-nes de SP con su clave CIE y las del programa IMSS-Prospera se consultaronen sus Reglas de Operacioacuten (ROP) El cuadro 211 muestra la desigualdadentre los paquetes de servicios de salud Particularmente en 2016 el IMSSofrecioacute un total de 8 mil subcategoriacuteas de distintas enfermedades a8 Tomando en cuenta el art 4 de la Ley del ISSSTE que establece que el Instituto debeproveer las condiciones necesarias para promover proteger y asegurar la salud de losderechohabientes Este debe brindar la atencioacuten a los padecimientos que se presentanen la derechohabiencia Para Pemex de acuerdo con la solicitud de informacioacuten seindica que los afiliados tienen cobertura completa para las patologiacuteas incluidas en laCIE-10 Finalmente para el Instituto de Seguridad Social de las Fuerzas Armadas deMeacutexico (ISSFAM) de acuerdo con el art 142 se establece conservar y preservar la salud nosoacutelo el bienestar fiacutesico y mental sino tambieacuten la ausencia de enfermedad
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FIGURA 23 ENFERMEDADES CLASIFICACIOacuteN POR INTERVENCIOacuteN
Fuente Elaborado por el CIEP
diferencia del SP con un total de mil 603 subcategoriacuteas y del progra-ma IMSS-Prospera con 50 subcategoriacuteas
PRIORIDADES DE ATENCIOacuteNENTRE INSTITUCIONES
Existe diferencia en las prioridades de atencioacuten seguacuten cada institucioacuten desalud Mientras 58 de las subcategoriacuteas del IMSS se concentran en lasenfermedades no transmisibles 78 de las subcategoriacuteas del programaIMSS-Prospera se clasifican como intervenciones de salud puacuteblica
233 CAPACIDAD Y ACCESORECURSOS FIacuteSICOS Y HUMANOS
Los recursos fiacutesicos y humanos se incluyen en la medicioacuten de la capacidadde acceso a los servicios de salud Se eligieron cuatro indicadores por insti-tucioacuten camas censables camas totales meacutedicos en contacto y personal deenfermeriacutea en contacto (figura 24)Lo anterior de acuerdo con las publica-ciones de la OMS asiacute como a la informacioacuten disponible Para el caacutelculo de losindicadores se utilizoacute la poblacioacuten afiliada autoreportada en la ENIGH 2016excepto para el caso de IMSS-Prospera ya que la poblacioacuten que se reconocecomo inscrita corresponde a 10 de la poblacioacuten adscrita seguacuten las fuentesoficiales
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CUADRO 211 DIAGNOacuteSTICOS E INTERVENCIONES CATAacuteLOGO POR INSTITUCIONES
Descripcioacuten IMSS ISSSTE Pemex SeguroPopular IMSS -ProsperaMaternas 651 - - 171 0Transmisibles 689 - - 330 0No transmisibles 4597 - - 705 4Causas externas 1499 - - 305 7Salud puacuteblica 564 - - 92 39Total 8000 8000 8000 1603 50
Pemex Incluye Sedena y Semar- No se obtuvo la informacioacuten solicitada desagregada por tipo de enfermedad para el ISSSTE yPemex (ver anexos)Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de OMS (2016) IMSS (2017b) Comisioacuten Nacional deProteccioacuten Social en Salud (CNPSS) (2016) IMSS (2017a)
FIGURA 24 CAPACIDAD Y ACCESO INDICADORES DE LA OMS
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de Direccioacuten General de Informacioacuten enSalud (DGIS) (2016) IMSS (2016b)
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CAMAS CENSABLESPEMEX CON 25ISSSTE CON 1
IMSS Y SP CON 07IMSS-PROSPERA CON 02
Mientras que el IMSS cuenta con 07 camas por cada mil derechohabientesPemex Sedena y Semar tienen 39 camas Destaca que la capacidad de camascensables es igual para IMSS y para el SP seguido por el ISSSTE con unacama por cada mil afiliados Por su parte las camas censables en IMSS-Prospera por cada mil personas adscritas es el indicador con el menorvalor igual a 02 camas Pemex brinda servicios de salud con un nuacutemero decamas censables de 25 camas por cada mil habitantes
CAMAS TOTALESPEMEX CON 37ISSSTE CON 16
SP CON 12IMSS CON 11
IMSS-PROSPERA CON 03
El IMSS y el SP cuentan con un nuacutemero de camas totales similar por cadamil derechohabientes con 11 y 12 respectivamente El valor maacutes bajo seregistra en IMSS-Prospera con 03 camas totales por cada mil personasadscritas El indicador para el ISSSTE se mantiene intermedio con 16 ca-mas por cada mil derechohabientes Pemex tiene 37 camas por cada milbeneficiarios
MEacuteDICOS EN CONTACTOPEMEX CON 72ISSSTE CON 30
SP CON 18IMSS CON 17
IMSS-PROSPERA CON 06
En promedio los paiacuteses de la Organizacioacuten para la Cooperacioacuten y el Desa-rrollo Econoacutemico (OCDE) cuentan con 33meacutedicos por cada mil habitantesSobresalen los indicadores de Pemex como los uacutenicos valores por encimadel promedio de la OCDE con 72meacutedicos por cada mil afiliados El indicadordel ISSSTE se ubica ligeramente por debajo del promedio internacional contres meacutedicos por cada mil afiliados Los valores maacutes bajos se presentanen el SP el IMSS e IMSS-Prospera con 18 17 y 06 meacutedicos por cada milafiliados respectivamente
PERSONAL DE ENFERMERIacuteAEN CONTACTOPEMEX CON 75ISSSTE CON 31SP CON 26
IMSS CON 23IMSS-PROSPERA CON 1
En este indicador se abre auacutenmaacutes la brecha entre la referencia internacionaly las cifras nacionales ademaacutes de mostrar una mayor variacioacuten entre insti-tuciones y programas de salud Pemex reporta 75 personas en atencioacuten deenfermeriacutea por cada mil afiliados seguido por el indicador del ISSSTE iguala 31 el SP con 26 por encima del IMSS que reporta 23 El valor inferiorvuelve a ser IMSS-Prospera con una persona en el aacuterea de enfermeriacutea porcada mil adscritos El valor de referencia internacional 91 personas en elaacuterea de enfermeriacutea por cada mil habitantes no es alcanzado por ningunainstitucioacuten o programa de salud en Meacutexico
INDICADOR GENERALDE CAPACIDAD
Y ACCESO40 CAPACIDAD FIacuteSICA60 CAPITAL HUMANO
Con la finalidad de ilustrar de manera conjunta los paquetes de servicios y losindicadores de capacidad fiacutesica y humana entre instituciones se genera unindicador general de capacidad y acceso Se asigna una ponderacioacuten de 40a la capacidad fiacutesica (20 a camas censables y 20 a consultorios) y 60 alcapital humano (30 a los meacutedicos y 30 al personal de enfermeriacutea) Seutiliza como referencia el promedio de los paiacuteses de la OCDE de tal formatw ciepmx yt ciepmx fb ciepmx
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CUADRO 212 CAPACIDAD Y ACCESO INDICADORES POR INSTITUCIONESPOR CADA 1000 DERECHOHABIENTES
Descripcioacuten OCDE IMSS ISSSTE Pemex SeguroPopular IMSS -ProsperaCamas censables 33 07 10 25 07 02Camas totales 48 11 16 37 12 03Meacutedicos 33 17 30 72 18 06Enfermeriacutea 91 23 31 75 26 1Indicador general 10 03 04 10 03 01Nota 1 Las variables se calcularon por cada 1000 habitantes para el caso de la OCDE y por cada1000 derechohabientes en el caso de las instituciones o programas
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2016) INEGI (2017)
que si la institucioacuten tiene un indicador que iguala o supera dicho promediose le asigna el 100 de la ponderacioacuten del indicador
24 RECURSOSFINANCIEROS
Otra dimensioacuten de la CUS corresponde al GASTO EN SALUD la cual hace re-ferencia a la seguridad financiera que busca evitar que el gasto que laspersonas realizan con fines de salud ponga en riesgo su situacioacuten econoacutemi-ca De manera maacutes especiacutefica esto representa el esfuerzo fiscal para que elgasto de bolsillo9 no se convierta en gasto catastroacutefico o empobrecedor10
FINANCIAMIENTOPUacuteBLICO Y PRIVADO
El financiamiento del gasto total en salud proviene de dos fuentes puacuteblica yprivada La primera corresponde al presupuesto que el gobierno ejerce atraveacutes de las instituciones y programas de salud puacuteblica la segunda provienede los bolsillos de los ciudadanos
INTERNACIONAL80 PUacuteBLICO 20 PRIVADO
MEacuteXICO52 PUacuteBLICO 48 PRIVADO
Con el objetivo de evitar que la poblacioacuten caiga en gastos catastroacuteficos oempobrecedores por motivos de salud (OMS BM 2015) la experiencia inter-nacional sugiere que el gasto total en este rubro debe seguir una tendencia8020 11 80 de gasto puacuteblico y 20 de gasto privado12 En Meacutexico 53 delgasto es puacuteblico y el restante 47 es privado Sin embargo la fragmenta-cioacuten del sistema de salud genera que esta composicioacuten sea diferente para9 Corresponde al gasto que realizan los hogares en las categoriacuteas relacionadas con la atencioacutena la salud (Meacutendez Meacutendez 2017)10Un hogar incurre en gasto catastroacutefico en salud cuando su gasto de bolsillo en salud representa30 o maacutes de su ingreso disponible (Meacutendez Meacutendez 2017)11 Un anaacutelisis maacutes detallado del contexto internacional se muestra en el Capiacutetulo 512 Considerando que la mayor parte del gasto privado es gasto de bolsillo
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FIGURA 25 GASTO TOTAL EN SALUD EVOLUCIOacuteN
Privado Informacioacuten no disponible para 2016 Se supone un tamantildeo igual al del 2015Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)
cada derechohabiente dependiendo de la institucioacuten o subsistema al cualesteacute inscrito
241 GASTO PUacuteBLICO 53DEL GASTO TOTAL EN SALUD
En 2016 el gasto puacuteblico equivalente a 3 del Producto Interno Bruto (PIB)representoacute 53 del gasto total en salud 595mil 503millones de pesos ypara 2018 se estima que sea de 645mil 835millones de pesos un recortede 754 millones de pesos en teacuterminos reales Este gasto corresponde alque ejercen tanto gobiernos estatales como el gobierno federal13 En estaseccioacuten el gasto puacuteblico seraacute analizado de acuerdo con la institucioacuten oprograma ejecutor la condicioacuten de aseguramiento y por derechohabiente(per caacutepita)
EJECUTORES DEL GASTO EN SALUD Los agentes que integran el gasto puacuteblico de acuerdo con el Sistema Nacio-nal de Informacioacuten en Salud (SINAIS) son
IMSS Corresponde al gasto en atencioacuten a la salud y proviene delas aportaciones tripartitas (trabajador patroacuten y gobierno federal)(DGIS 2017)
13Ver Capiacutetulo 1 para mayor detalle de las proporciones de aportacioacuten
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ISSSTE Brinda servicios de salud a trabajadores al servicio del Esta-do Es financiado por las contribuciones del gobierno federal y delos servidores puacuteblicos (DGIS 2017)Pemex Se refiere al gasto destinado a brindar servicios meacutedicos alpersonal de Pemex (DGIS 2017)ISSFAM Se compone del gasto destinado a brindar atencioacuten meacutedicaa los integrantes de la Sedena y Semar Su financiamiento provienede las aportaciones del gobierno federal y de los integrantes de lasfuerzas armadas (DGIS 2017)ISSES Corresponde al gasto de las Instituciones de Seguridad Socialde las Entidades Federativas (ISSES) el cual es financiado por lasaportaciones de los gobiernos estatales y de los servidores puacuteblicosLos datos estaacuten disponibles a partir del antildeo 2012 (DGIS 2017)SSA Se refiere a los recursos que el gobierno federal asigna a la SSAramo 12 y que ella asigna a las unidades responsables oacuterganosdesconcentrados y descentralizados (DGIS 2017)FASSA Corresponde a las aportaciones federales para entidades ymunicipios del Ramo 33 (DGIS 2017)Gasto estatal Proviene de los recursos propios de las entidadesfederativas y que se destinan a los bienes y servicios de salud (DGIS2017)Semar Estaacute integrado por el gasto de los programas presupues-tarios de la funcioacuten salud a cargo de la Semar los cuales tienenla finalidad de atender necesidades de salud puacuteblica (DGIS 2017)Importante distinguir que corresponde a servicios dirigidos a lapoblacioacuten sin seguridad social y no a los servicios para las fuerzasarmadas ya que estos se brindan a traveacutes del ISSFAMSedena Estaacute integrado por el gasto de los programas presupues-tarios de la funcioacuten salud a cargo de la Sedena los cuales tienenla finalidad de atender necesidades de salud puacuteblica (DGIS 2017)Es importante distinguir que corresponde a servicios dirigidos a lapoblacioacuten sin seguridad social y no a los servicios para las fuerzasarmadas ya que estos se brindan a traveacutes del ISSFAMIMSS-Prospera Corresponde al presupuesto asignado a este pro-grama y proviene de tres fuentes aportaciones a seguridad social
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FIGURA 26 GASTO PUacuteBLICO EN SALUD ENTRE INSTITUCIONES Y PROGRAMAS
Resto Incluye el presupuesto de Pemex ISSES ISSFAM IMSS-Prospera Sedena y SemarFuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)
del ramo 19 recursos de la CNPSS que proviene de la SSA (ramo 12) yconvenios especiacuteficos con diversas comisiones de salud (DGIS 2017)
INSTITUCIONES O PROGRAMAS40 IMSS21 SSA
10 ESTADOS
Para responder a la pregunta sobre quieacuten gasta se utiliza la clasificacioacutenadministrativa en la cual se detallan las instituciones que ejercen el gastoen salud Se identifican 11 instituciones y programas de salud que suman algasto puacuteblico De acuerdo con su contribucioacuten porcentual como se observaen la figura 26 en 2016 el 40 del gasto puacuteblico corresponde al presupues-to del IMSS Le sigue la SSA con 21 (aquiacute se incluye el presupuesto del SPel cual representa 52 del total de la SSA y 11 del total del gasto puacuteblico)Destaca que el gasto estatal y el de las ISSES suman aproximadamente10 del gasto total en salud con tasas de crecimiento real de 2012 a 2015de 49 y 50 respectivamente
CONDICIOacuteN DE ASEGURAMIENTOASEGURADOS (57 DEL GASTO)
Y NO ASEGURADOS (43 DEL GASTO)El gasto puacuteblico en salud depende de la condicioacuten laboral de las personaspor lo que existe poblacioacuten asegurada como resultado de una relacioacuten la-boral y poblacioacuten no asegurada que es beneficiaria de programas de saludLa tasa de crecimiento promedio del gasto para poblacioacuten aseguradadurante el periodo de 2013 a 2018 es de 01 mientras que la de po-blacioacuten no asegurada es de 15 De tal forma la composicioacuten del gastocambioacute desde el antildeo 2000 cuando 68 del gasto puacuteblico se destinaba apoblacioacuten asegurada y 32 a poblacioacuten no asegurada En 2018 57 del gasto
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FIGURA 27 GASTO PUacuteBLICO EN SALUD EVOLUCIOacuteN POR INSTITUCIOacuteN Y PROGRAMAS
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)FIGURA 28 INSTITUCIONES DE SALUD CONDICIOacuteN DE ASEGURAMIENTO
SEDENA y SEMAR Corresponde a los programas que atienden necesidades de salud puacuteblica laatencioacuten a las fuerzas armadas se da a traveacutes del ISSFAMFuente Elaborado por el CIEP
se estima para la poblacioacuten asegurada y 43 para la poblacioacuten no aseguradaver figura 29
GASTO PER CAacutePITADECREMENTO PARA AFILIADOS
INCREMENTO PARA NO AFILIADOS
Contar con diferentes subsistemas de salud en los que cada uno atiendea poblaciones afiliadas diferentes considerando algunos translapes y conpresupuestos propios genera resultados desiguales Para identificar larelacioacuten del presupuesto puacuteblico en el beneficio teoacuterico de la poblacioacutenderechohabiente se calcula el gasto per caacutepita El cuadro 213muestra latendencia y el valor del gasto per caacutepita para los antildeos 2012 y 2016 El gasto
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FIGURA 29 GASTO PUacuteBLICO EN SALUD ASEGURADOS VS NO ASEGURADOS
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)CUADRO 213 GASTO PUacuteBLICO EN SALUD POR AFILIADO
PRECIOS 2016Institucioacuten Programa 2012 2016 CambioIMSS $ 3899 $ 3725 -45ISSSTE $ 4183 $ 4031 -36Pemex $ 11694 $ 8761 -251Seguro Popular $ 2795 $ 2852 20IMSS - Prospera $ 925 $ 913 -13Ninguna $ 2012 $ 4487 1230
Seguro Popular Incluye el presupuesto del FASSAPemex Incluye ISSFAMFuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)
per caacutepita del IMSS e ISSSTE se redujo en cambio el de SP y poblacioacutenno afiliada se incrementoacute14
242 GASTO PRIVADO 47DEL TOTAL
En 2016 47 del gasto total en salud corresponde al gasto privado 535mil599millones de pesos El gasto privado siguioacute una tendencia decrecienteen teacuterminos reales durante el periodo de 2007 a 2011 A partir de entonceseacuteste volvioacute a incrementarse15 En 2015 el gasto privado se conformoacute en14 Incluyendo el presupuesto de FASSA15A excepcioacuten de 2014
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FIGURA 210 GASTO PRIVADO EN SALUD EVOLUCIOacuteN Y COMPOSICIOacuteN
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)
855 del gasto de bolsillo en 113 del pago de cuotas y primas y en32 del gasto de las Instituciones Sin Fines de Lucro (ISFL)16 La figura 210presenta la composicioacuten del gasto privado donde se observa la reduccioacutende la participacioacuten del gasto de bolsillo y el incremento en el pago de primasde seguros
CUOTAS Y PRIMAS11 DEL GASTO PRIVADO
EN INCREMENTO
Las cuotas de recuperacioacuten se refieren al pago de los hogares para teneracceso a la atencioacuten y servicios meacutedicos por lo general puacuteblicos o de ISFL Latendencia del gasto por concepto de cuotas se ha mantenido estable duran-te el periodo de 2008 a 2015 en el que corresponde a 1 del gasto privadoen salud En cambio el pago de primas que corresponde al gasto de loshogares en seguros privados (DGIS 2015) ha incrementado su participacioacutende 7 a 10
ISFL3 DEL GASTO PRIVADO
CONSTANTE
Se refiere al gasto de las asociaciones no lucrativas que brindan serviciosde salud especiacuteficos a menor precio que el mercado privado de salud (DGIS2015) La participacioacuten de este gasto dentro de las erogaciones particularesse ha mantenido aproximadamente de 316Para 2016 los datos corresponden a estimaciones de acuerdo con las tasas de crecimientopromedio del pago de cuotas y primas de las ISFL y del gasto de los hogares reportadoen la Cuenta Sateacutelite del Sector Salud en Meacutexico (CSSSM)
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CUADRO 214 GASTO PRIVADO EN SALUD GASTO DE BOLSILLOPRECIOS 2016
Institucioacuten Programa 2012 2016 CambioIMSS $ 1811 $ 2116 169ISSSTE $ 3542 $ 3311 -65Pemex $ 1614 $ 2154 334Seguro Popular $ 1443 $ 1463 14IMSS - Prospera ND $ 933 NDNinguna $ 2024 $ 1948 -37
Seguro Popular Incluye el presupuesto del FASSAPemex Incluye ISSFAMFuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
GASTO DE BOLSILLO86 DEL GASTO PRIVADO
EN DECREMENTO
Corresponde al gasto que los hogares destinan a conceptos de salud incluyeatencioacuten meacutedica hospitalaria o medicamentos El gasto de bolsillo enpromedio y en teacuterminos reales se incrementoacute 24 de 2012 a 2016 Elcuadro 214 presenta los datos por institucioacuten y se observa que las personasafiliadas al SP a servicios de Pemex y al IMSS incrementaron su gasto debolsillo en 14 169 y 334 respectivamente En cambio las personasafiliadas al ISSSTE redujeron dicho gasto en 65 y las personas que noreportan afiliacioacuten alguna en 37
25 VISUALIZACIOacuteNDE LA CUS
Para explicar el cubo de la CUS del SNS es necesario considerar las tresdimensiones analizadas en este capiacutetulo y representadas en la figura 211Afiliacioacuten Otorgar acceso a los servicios de salud a la poblacioacutenEje x iquestquieacuten estaacute cubiertoGasto o seguridad financiera Evitar poner en riesgo la situacioacuteneconoacutemica de la persona debido al pago de la atencioacuten a la saludEje y iquestqueacute proporcioacuten de los costos estaacuten cubiertosServicios de atencioacuten capacidad y acceso Brindar los paquetesde salud (ie enfermedades o intervenciones) que demanden laspersonas considerando la situacioacuten sociodemograacutefica nacionalEje z iquestqueacute servicios estaacuten cubiertos
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DIMENSIOacuteN AFILIACIOacuteN En la figura 211 se resalta el eje x en color rojo y corresponde a la dimensioacutende afiliacioacuten de tal forma que si todas las personas estuvieran cubiertaspor una institucioacuten o programa de salud este eje estariacutea completo
DIMENSIOacuteN GASTO El eje y identificado con el color verde en la figura 211 corresponde al gastodestinado a la poblacioacuten del eje x con los servicios del eje y Esta variable esla que se considera para estimar si la poblacioacuten estaacute protegida ante gastosde salud que pudieran afectar su estabilidad financiera
DIMENSIOacuteN CAPACIDAD YACCESO
Resaltado en color azul el eje z en la figura 211 corresponde a los serviciosla capacidad y el acceso de las instituciones y programas de salud es deciraquiacute se incluyen las enfermedades o intervenciones de salud asiacute como losrecursos fiacutesicos y humanos a los que tiene acceso la persona afiliada
FIGURA 211 COBERTURA UNIVERSAL EN SALUD PRISMA TEOacuteRICO
Primera notaFuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2016)
VISUALIZACIOacuteN DE LA CUSEN MEacuteXICO
El prisma presentado en la figura 211 corresponde de manera teoacuterica a laCUS En teacuterminos de un SNS representa un sistema de salud cuya atencioacutense da por medio de una sola institucioacuten que cubre todos los servicios desalud con capacidad y accesos fiacutesicos y humanos oacuteptimos y con un gastosuficiente para evitar riesgos financieros de los hogaresLa figura 212 representa el avance de la CUS en Meacutexico y evidencia la frag-mentacioacuten del sistema de salud la heterogeneidad de la atencioacuten y latw ciepmx yt ciepmx fb ciepmx
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desigualdad en los recursos Cada cubo al interior representa una institu-cioacuten o programa de salud La diferencia entre ellos es que cada uno abarcadistinta poblacioacuten afiliada17 y diversos paquetes de servicios con su respecti-va capacidad fiacutesica y humana ademaacutes de tener su propio presupuesto elcual conduce a un gasto per caacutepita diferente por institucioacutenEl prisma del Sistema Nacional de Salud en Meacutexico (figura 212) muestra lafragmentacioacuten del sistema es decir existen tantos cubos como institucioneso programas de salud en Meacutexico
FIGURA 212 COBERTURA UNIVERSAL EN SALUD CASO MEXICANO
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017) DGIS (2016) CNPSS (2016) DGIS (2015)
26 CONCLUSIONES Cobertura y afiliacioacuten no son sinoacutenimos La afiliacioacuten universal es necesariapara alcanzar la cobertura universal en salud (CUS) Sin embargo eacutesta noes condicioacuten uacutenica Los paquetes de servicios entre instituciones deben sersimilares si lo que se desea es igualdad en el acceso a los servicios meacutedicosAlcanzar la afiliacioacuten y paquetes de atencioacuten universal no es suficiente parahablar de CUS Es necesario introducir la dimensioacuten presupuestaria y conello abordar la participacioacuten estatal dentro del gasto puacuteblico asiacute comopromover la discusioacuten respecto al incremento del gasto puacuteblico federalbuscando de esta forma reducir el gasto de bolsillo Un mayor gasto ensalud no necesariamente garantiza un mejor SNS Se requiere que el gastoen salud sea acorde a las necesidades de atencioacuten de su poblacioacuten17 Excepto el caso de las personas afiliadas tanto al SP como al IMSS
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El anaacutelisis de la CUS plasmada en este capiacutetulo corresponde al enfoqueteoacuterico de organizaciones internacionales En el siguiente capiacutetulo se analizala cobertura efectiva en donde se abordaraacute la poblacioacuten que ante unanecesidad de salud utiliza los servicios seguacuten su condicioacuten de salud asiacutecomo la cobertura efectiva seguacuten las valoraciones de calidad de los serviciosrecibidos
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BIBLIOGRAFIacuteACEMECE (2017) Clasificacioacuten Internacional de Enfermedades Disponible en httpswwwcampusvirtualsporg
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catalogo-de-beneficios-del-afiliado-al-seguro-popularConapo (2017) Proyecciones de la poblacioacuten 2010-2050 Disponibleen httpswwwgobmxconapoacciones-y-programas
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DGIS (2016) Boletiacuten de Informacioacuten Estadiacutestica 2014 - 2015 Disponible en httpwwwdgissaludgobmxcontenidospublicacionesp_biehtml
DGIS (2017) Base de datos de cuentas en salud a nivel federal y estatal 1990-2015 [en liacute-nea] Sistema nacional de informacioacuten en salud (sinais) Disponible en httpwwwdgissaludgobmxcontenidosbasesdedatoscuentashtml
IMSS (2016a) Informe al ejecutivo federal y al congreso de la unioacuten sobre la si-tuacioacuten financiera y los riesgos del instituto mexicano del seguro social 2015-2016 Disponible en httpwwwimssgobmxsitesallstatics
pdfinformes2015201621-InformeCompletopdfIMSS (2016b) Memoria estadiacutestica 2016 Disponible en httpwwwimssgobmxconoce-al-imssmemoria-estadistica-2016
IMSS (2017a) ACUERDO mediante el cual se establecen las Reglas de Opera-cioacuten del Programa IMSS-PROSPERA para el ejercicio fiscal 2018 Disponibleen httpwwwimssgobmxsitesallstaticsimssProspera
marcoJuridicoROP-IMSS-PROSPERA-2018pdf
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IMSS (2017b) Padecimientos atendidos por el imss 2016 base de datos Solicitud deinformacioacuten puacuteblica a traveacutes de la Plataforma Nacional de Transparencia httpswwwinfomexorgmxgobiernofederalhomeaction
INEGI (2016) Encuesta Intercensal 2015 Disponible en httpwwwbetainegiorgmxproyectosenchogaresespecialesintercensal
INEGI (2017) Encuesta Nacional de Ingresos y Gastos de los Hogares 2016 Dis-ponible en httpwwwbetainegiorgmxproyectosenchogaresregularesenighnc2016
INSP SSA (2017) Encuesta Nacional de Salud y Nutricioacuten 2016 Disponible en httpsensanutinspmxensanut2016indexphp
Meacutendez Meacutendez J S (2017) Afiliacioacuten uso y gasto ensalud Enigh 2016 Disponible en httpciepmx
afiliacion-uso-y-gasto-en-salud-enigh-2016OMS (2016) Clasificacioacuten estadiacutestica internacional de enfermedades y problemas rela-cionados con la salud deacutecima revisioacuten (cie-10) Disponible en httpwwwdgissaludgobmxcontenidoscemececindex_gobmxhtml
OMS (2018) Cobertura sanitaria universal Disponible en httpwwwwhointuniversal_health_coveragees
OMS BM (2015) Tracking Universal Health Coverage First Global Monitoring ReportDisponible en httpwwwwhointhealthinfouniversal_health_
coveragereport2015enOMS y el BM (2017) Tracking Universal Health Coverage 2017 Global MonitoringReport Disponible en httpwwwwhointhealthinfouniversal_
health_coveragereport2017en
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23 AMPLITUD DEATENCIOacuteN
Los servicios de salud y capacidad de acceso que brinda el SNS son otradimensioacuten de anaacutelisis de la CUS Este marco teoacuterico refiere a la AMPLITUDDE ATENCIOacuteN de las intervenciones y enfermedades de salud a las que enteoriacutea y de acuerdo con la institucioacuten o programa de salud tiene acceso lapoblacioacuten afiliada De manera ampliada se considera la capacidad de accesocomo la disponibilidad de los recursos fiacutesicos y humanos que brindan elservicio de atencioacuten a la salud
231 ENFERMEDADES EINTERVENCIONES
CLASIFICACIOacuteN
Para conocer la cobertura en materia de diagnoacutesticos y enfermedades es ne-cesario contar con un sistema de informacioacuten basado en padecimientos conclasificaciones especiacuteficas que permitan su identificacioacuten almacenamientoagregacioacuten y otros procesos como la comparacioacuten entre paiacuteses y entre insti-tuciones (Centro Mexicano para la Clasificacioacuten de Enfermedades (CEMECE)2017)
CIECLASIFICACIOacuteN DE MORTALIDAD
ENFERMEDADES YOTROS PROBLEMAS DE SALUD
En este sentido la CLASIFICACIOacuteN ESTADIacuteSTICA INTERNACIONAL DE ENFERME-DADES Y PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA SALUD (CIE) permite conocer lascausas de mortalidad enfermedades y otros motivos de atencioacuten que afectana la poblacioacuten4 (CEMECE 2017) Eacutesta se ha actualizado hasta la versioacuten 10 lacual estaacute vigente y es utilizada en este documento5 Ahiacute se incluyen capiacutetulosgrupos categoriacuteas y subcategoriacuteas de enfermedades y se presenta una listade 12mil 396 subcategoriacuteas o diagnoacutesticos de enfermedades6 No obstanteal ser un listado internacional cada paiacutes tendraacute una mayor o menor presen-cia de las mismas de acuerdo con las condiciones de salud de su poblacioacuteny de su regioacuten
SUBCATEGORIacuteACAUSA O DIAGNOacuteSTICO
El concepto de subcategoriacutea hace referencia al nivel maacutes desglosado dela CIE y con este nivel se busca detallar la causa o diagnoacutestico especiacuteficode la enfermedad Por lo tanto enfermedad y subcategoriacutea hacen alusioacuten adiferentes conceptos (ejemplificado en el cuadro 210)
CIE + GBDCLASIFICACIOacuteN DE INTERVENCIONES
Ademaacutes de la CIE la OMS presenta una serie de listas auxiliares para facilitarel anaacutelisis por grupo de enfermedades El Global Burden of Disease (GBD)es una de las listas auxiliares que permite integrar cada una de las subcate-4 La responsabilidad de la coordinacioacuten de la CIE recae en la OMS El CEMECE adscrito a laSSA colabora en la promocioacuten y vigilancia del uso correcto de las clasificaciones5 Existen otras clasificaciones como la Clasificacioacuten Internacional del Funcionamientode la Discapacidad y de la Salud (CIF) desarrollada por la OMS y por la OrganizacioacutenPanamericana de la Salud (OPS)6 No son 12 mil 396 enfermedades ya que para una misma enfermedad hay variasintervenciones relacionadastw ciepmx yt ciepmx fb ciepmx
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CUADRO 210 CLASIFICACIOacuteN CIE ENFERMEDAD Y SUBCATEGORIacuteASE JEMPLO DIABETES MELLITUS INSULINODEPENDIENTE
Nombre ClaveDiabetes mellitus insulinodependienteDiabetes mellitus insulinodependiente con coma E100Diabetes mellitus insulinodependiente con cetoacidosis E101Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones renales E102Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones oftaacutelmicas E103Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones neuroloacutegicas E104Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones circulatorias perifeacutericas E105Diabetes mellitus insulinodependiente con otras complicaciones especificadas E106Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones muacuteltiples E107Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones no especificadas E108Diabetes mellitus insulinodependiente sin mencioacuten de complicacioacuten E109Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de OMS (2016)
goriacuteas de la CIE en cinco clasificaciones de diagnoacutesticos o intervenciones desalud de acuerdo con la enfermedad con la que estaacuten relacionadas7 Lasintervenciones de los paquetes de salud se dividen en maternas e infanti-les enfermedades transmisibles enfermedades no transmisibles causasexternas y salud puacuteblica (figura 23)ENFERMEDADES MATERNAS Se incluyen enfermedades con causas maternasafecciones originadas en el periodo perinatal y deficiencias de la nutricioacuten Al-gunos ejemplos de causas maternas son hemorragia obsteacutetrica infeccioacutenpuerperal edema y trastornos hipertensivos en el embarazo parto obstrui-do aborto y otras causas maternas Las afectaciones originadas en el periodoperinatal incluyen enfermedades por bajo peso al nacimiento y prematurezasfixia y trauma al nacimiento y otras causas perinatales En deficiencias dela nutricioacuten se incluyen enfermedades por desnutricioacuten caloacuterico proteacuteicadeficiencia de yodo deficiencia de vitamina A anemia ferropeacutenica y otrostrastornos nutricionalesENFERMEDADES TRANSMISIBLES Se refiere a las enfermedades infecciosas y pa-rasitarias e incluye tuberculosis enfermedades de transmisioacuten sexualVIHSIDA enfermedades infecciosas intestinales enfermedades preveniblespor vacunacioacuten meningitis hepatitis paludismo enfermedades tropicaleslepra dengue encefalitis japonesa tracoma infestaciones intestinales pornemaacutetodos infecciones respiratorias agudas bajas altas y otitis media7 La base de datos generada se encuentra disponible en el micrositio httpSaludEnMexicociepmx
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ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES Los grupos principales de las intervencionesque cubre son tumores malignos otros tumores diabetes mellitus otrasenfermedaes endoacutecrinas metaboacutelicas hematoloacutegicas e inmunoloacutegicas tras-tornos mentales y enfermedades del sistema nervioso enfermedades delos oacuterganos de los sentidos enfermedades cardiovasculares enfermedadesrespiratorias enfermedades digestivas enfermedades del sistema genito-urinario enfermedades de la piel enfermedades del sistema muacutesculo es-queleacutetico anomaliacuteas congeacutenitas y enfermedades dentalesCAUSAS EXTERNAS Aquiacute se incluyen las clasificaciones de accidentes y lesio-nes intencionales En accidentes cubre accidentes de traacutefico intoxicacionescaiacutedas accidentales exposicioacuten al fuego humo y llamas ahogamiento ysumersioacuten accidentales y otros accidentes En lesiones intencionales se in-cluyen suicidios agresiones guerra y conflictos armados y otras lesionesintencionales Ademaacutes se incluyen las causas mal definidasINTERVENCIONES PUacuteBLICAS Son intervenciones que influyen en el estado desalud de las personas pero que no se clasifican como una causa baacutesica dedefuncioacuten Aquiacute se incluye el examen meacutedico general control y examen derutina de nintildeos adolescentes adultos y adultos mayores otros exaacutemenesespeciacuteficos (ginecologiacutea oculares auditivos) vacuna contra la tuberculosis(BCG) teacutetanos difteria sarampioacuten hepatitis e influenza entre otras super-visioacuten de embarazo nacimientos y seguimiento postparto de rutina
232 ATENCIOacuteNDESIGUALDAD ENTRE
INSTITUCIONES
El cuadro 211muestra los resultados de las subcategoriacuteas de enfermedadesque cubre cada institucioacuten o programa de salud La informacioacuten corres-pondiente al IMSS se obtuvo por medio de solicitudes en la PNT Los datosdel ISSSTE y de Pemex se igualaron al total de subcategoriacuteas del IMSS8 ElCataacutelogo Universal de Servicios de Salud (CAUSES) presenta las intervencio-nes de SP con su clave CIE y las del programa IMSS-Prospera se consultaronen sus Reglas de Operacioacuten (ROP) El cuadro 211 muestra la desigualdadentre los paquetes de servicios de salud Particularmente en 2016 el IMSSofrecioacute un total de 8 mil subcategoriacuteas de distintas enfermedades a8 Tomando en cuenta el art 4 de la Ley del ISSSTE que establece que el Instituto debeproveer las condiciones necesarias para promover proteger y asegurar la salud de losderechohabientes Este debe brindar la atencioacuten a los padecimientos que se presentanen la derechohabiencia Para Pemex de acuerdo con la solicitud de informacioacuten seindica que los afiliados tienen cobertura completa para las patologiacuteas incluidas en laCIE-10 Finalmente para el Instituto de Seguridad Social de las Fuerzas Armadas deMeacutexico (ISSFAM) de acuerdo con el art 142 se establece conservar y preservar la salud nosoacutelo el bienestar fiacutesico y mental sino tambieacuten la ausencia de enfermedad
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FIGURA 23 ENFERMEDADES CLASIFICACIOacuteN POR INTERVENCIOacuteN
Fuente Elaborado por el CIEP
diferencia del SP con un total de mil 603 subcategoriacuteas y del progra-ma IMSS-Prospera con 50 subcategoriacuteas
PRIORIDADES DE ATENCIOacuteNENTRE INSTITUCIONES
Existe diferencia en las prioridades de atencioacuten seguacuten cada institucioacuten desalud Mientras 58 de las subcategoriacuteas del IMSS se concentran en lasenfermedades no transmisibles 78 de las subcategoriacuteas del programaIMSS-Prospera se clasifican como intervenciones de salud puacuteblica
233 CAPACIDAD Y ACCESORECURSOS FIacuteSICOS Y HUMANOS
Los recursos fiacutesicos y humanos se incluyen en la medicioacuten de la capacidadde acceso a los servicios de salud Se eligieron cuatro indicadores por insti-tucioacuten camas censables camas totales meacutedicos en contacto y personal deenfermeriacutea en contacto (figura 24)Lo anterior de acuerdo con las publica-ciones de la OMS asiacute como a la informacioacuten disponible Para el caacutelculo de losindicadores se utilizoacute la poblacioacuten afiliada autoreportada en la ENIGH 2016excepto para el caso de IMSS-Prospera ya que la poblacioacuten que se reconocecomo inscrita corresponde a 10 de la poblacioacuten adscrita seguacuten las fuentesoficiales
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CUADRO 211 DIAGNOacuteSTICOS E INTERVENCIONES CATAacuteLOGO POR INSTITUCIONES
Descripcioacuten IMSS ISSSTE Pemex SeguroPopular IMSS -ProsperaMaternas 651 - - 171 0Transmisibles 689 - - 330 0No transmisibles 4597 - - 705 4Causas externas 1499 - - 305 7Salud puacuteblica 564 - - 92 39Total 8000 8000 8000 1603 50
Pemex Incluye Sedena y Semar- No se obtuvo la informacioacuten solicitada desagregada por tipo de enfermedad para el ISSSTE yPemex (ver anexos)Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de OMS (2016) IMSS (2017b) Comisioacuten Nacional deProteccioacuten Social en Salud (CNPSS) (2016) IMSS (2017a)
FIGURA 24 CAPACIDAD Y ACCESO INDICADORES DE LA OMS
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de Direccioacuten General de Informacioacuten enSalud (DGIS) (2016) IMSS (2016b)
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CAMAS CENSABLESPEMEX CON 25ISSSTE CON 1
IMSS Y SP CON 07IMSS-PROSPERA CON 02
Mientras que el IMSS cuenta con 07 camas por cada mil derechohabientesPemex Sedena y Semar tienen 39 camas Destaca que la capacidad de camascensables es igual para IMSS y para el SP seguido por el ISSSTE con unacama por cada mil afiliados Por su parte las camas censables en IMSS-Prospera por cada mil personas adscritas es el indicador con el menorvalor igual a 02 camas Pemex brinda servicios de salud con un nuacutemero decamas censables de 25 camas por cada mil habitantes
CAMAS TOTALESPEMEX CON 37ISSSTE CON 16
SP CON 12IMSS CON 11
IMSS-PROSPERA CON 03
El IMSS y el SP cuentan con un nuacutemero de camas totales similar por cadamil derechohabientes con 11 y 12 respectivamente El valor maacutes bajo seregistra en IMSS-Prospera con 03 camas totales por cada mil personasadscritas El indicador para el ISSSTE se mantiene intermedio con 16 ca-mas por cada mil derechohabientes Pemex tiene 37 camas por cada milbeneficiarios
MEacuteDICOS EN CONTACTOPEMEX CON 72ISSSTE CON 30
SP CON 18IMSS CON 17
IMSS-PROSPERA CON 06
En promedio los paiacuteses de la Organizacioacuten para la Cooperacioacuten y el Desa-rrollo Econoacutemico (OCDE) cuentan con 33meacutedicos por cada mil habitantesSobresalen los indicadores de Pemex como los uacutenicos valores por encimadel promedio de la OCDE con 72meacutedicos por cada mil afiliados El indicadordel ISSSTE se ubica ligeramente por debajo del promedio internacional contres meacutedicos por cada mil afiliados Los valores maacutes bajos se presentanen el SP el IMSS e IMSS-Prospera con 18 17 y 06 meacutedicos por cada milafiliados respectivamente
PERSONAL DE ENFERMERIacuteAEN CONTACTOPEMEX CON 75ISSSTE CON 31SP CON 26
IMSS CON 23IMSS-PROSPERA CON 1
En este indicador se abre auacutenmaacutes la brecha entre la referencia internacionaly las cifras nacionales ademaacutes de mostrar una mayor variacioacuten entre insti-tuciones y programas de salud Pemex reporta 75 personas en atencioacuten deenfermeriacutea por cada mil afiliados seguido por el indicador del ISSSTE iguala 31 el SP con 26 por encima del IMSS que reporta 23 El valor inferiorvuelve a ser IMSS-Prospera con una persona en el aacuterea de enfermeriacutea porcada mil adscritos El valor de referencia internacional 91 personas en elaacuterea de enfermeriacutea por cada mil habitantes no es alcanzado por ningunainstitucioacuten o programa de salud en Meacutexico
INDICADOR GENERALDE CAPACIDAD
Y ACCESO40 CAPACIDAD FIacuteSICA60 CAPITAL HUMANO
Con la finalidad de ilustrar de manera conjunta los paquetes de servicios y losindicadores de capacidad fiacutesica y humana entre instituciones se genera unindicador general de capacidad y acceso Se asigna una ponderacioacuten de 40a la capacidad fiacutesica (20 a camas censables y 20 a consultorios) y 60 alcapital humano (30 a los meacutedicos y 30 al personal de enfermeriacutea) Seutiliza como referencia el promedio de los paiacuteses de la OCDE de tal formatw ciepmx yt ciepmx fb ciepmx
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CUADRO 212 CAPACIDAD Y ACCESO INDICADORES POR INSTITUCIONESPOR CADA 1000 DERECHOHABIENTES
Descripcioacuten OCDE IMSS ISSSTE Pemex SeguroPopular IMSS -ProsperaCamas censables 33 07 10 25 07 02Camas totales 48 11 16 37 12 03Meacutedicos 33 17 30 72 18 06Enfermeriacutea 91 23 31 75 26 1Indicador general 10 03 04 10 03 01Nota 1 Las variables se calcularon por cada 1000 habitantes para el caso de la OCDE y por cada1000 derechohabientes en el caso de las instituciones o programas
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2016) INEGI (2017)
que si la institucioacuten tiene un indicador que iguala o supera dicho promediose le asigna el 100 de la ponderacioacuten del indicador
24 RECURSOSFINANCIEROS
Otra dimensioacuten de la CUS corresponde al GASTO EN SALUD la cual hace re-ferencia a la seguridad financiera que busca evitar que el gasto que laspersonas realizan con fines de salud ponga en riesgo su situacioacuten econoacutemi-ca De manera maacutes especiacutefica esto representa el esfuerzo fiscal para que elgasto de bolsillo9 no se convierta en gasto catastroacutefico o empobrecedor10
FINANCIAMIENTOPUacuteBLICO Y PRIVADO
El financiamiento del gasto total en salud proviene de dos fuentes puacuteblica yprivada La primera corresponde al presupuesto que el gobierno ejerce atraveacutes de las instituciones y programas de salud puacuteblica la segunda provienede los bolsillos de los ciudadanos
INTERNACIONAL80 PUacuteBLICO 20 PRIVADO
MEacuteXICO52 PUacuteBLICO 48 PRIVADO
Con el objetivo de evitar que la poblacioacuten caiga en gastos catastroacuteficos oempobrecedores por motivos de salud (OMS BM 2015) la experiencia inter-nacional sugiere que el gasto total en este rubro debe seguir una tendencia8020 11 80 de gasto puacuteblico y 20 de gasto privado12 En Meacutexico 53 delgasto es puacuteblico y el restante 47 es privado Sin embargo la fragmenta-cioacuten del sistema de salud genera que esta composicioacuten sea diferente para9 Corresponde al gasto que realizan los hogares en las categoriacuteas relacionadas con la atencioacutena la salud (Meacutendez Meacutendez 2017)10Un hogar incurre en gasto catastroacutefico en salud cuando su gasto de bolsillo en salud representa30 o maacutes de su ingreso disponible (Meacutendez Meacutendez 2017)11 Un anaacutelisis maacutes detallado del contexto internacional se muestra en el Capiacutetulo 512 Considerando que la mayor parte del gasto privado es gasto de bolsillo
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FIGURA 25 GASTO TOTAL EN SALUD EVOLUCIOacuteN
Privado Informacioacuten no disponible para 2016 Se supone un tamantildeo igual al del 2015Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)
cada derechohabiente dependiendo de la institucioacuten o subsistema al cualesteacute inscrito
241 GASTO PUacuteBLICO 53DEL GASTO TOTAL EN SALUD
En 2016 el gasto puacuteblico equivalente a 3 del Producto Interno Bruto (PIB)representoacute 53 del gasto total en salud 595mil 503millones de pesos ypara 2018 se estima que sea de 645mil 835millones de pesos un recortede 754 millones de pesos en teacuterminos reales Este gasto corresponde alque ejercen tanto gobiernos estatales como el gobierno federal13 En estaseccioacuten el gasto puacuteblico seraacute analizado de acuerdo con la institucioacuten oprograma ejecutor la condicioacuten de aseguramiento y por derechohabiente(per caacutepita)
EJECUTORES DEL GASTO EN SALUD Los agentes que integran el gasto puacuteblico de acuerdo con el Sistema Nacio-nal de Informacioacuten en Salud (SINAIS) son
IMSS Corresponde al gasto en atencioacuten a la salud y proviene delas aportaciones tripartitas (trabajador patroacuten y gobierno federal)(DGIS 2017)
13Ver Capiacutetulo 1 para mayor detalle de las proporciones de aportacioacuten
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ISSSTE Brinda servicios de salud a trabajadores al servicio del Esta-do Es financiado por las contribuciones del gobierno federal y delos servidores puacuteblicos (DGIS 2017)Pemex Se refiere al gasto destinado a brindar servicios meacutedicos alpersonal de Pemex (DGIS 2017)ISSFAM Se compone del gasto destinado a brindar atencioacuten meacutedicaa los integrantes de la Sedena y Semar Su financiamiento provienede las aportaciones del gobierno federal y de los integrantes de lasfuerzas armadas (DGIS 2017)ISSES Corresponde al gasto de las Instituciones de Seguridad Socialde las Entidades Federativas (ISSES) el cual es financiado por lasaportaciones de los gobiernos estatales y de los servidores puacuteblicosLos datos estaacuten disponibles a partir del antildeo 2012 (DGIS 2017)SSA Se refiere a los recursos que el gobierno federal asigna a la SSAramo 12 y que ella asigna a las unidades responsables oacuterganosdesconcentrados y descentralizados (DGIS 2017)FASSA Corresponde a las aportaciones federales para entidades ymunicipios del Ramo 33 (DGIS 2017)Gasto estatal Proviene de los recursos propios de las entidadesfederativas y que se destinan a los bienes y servicios de salud (DGIS2017)Semar Estaacute integrado por el gasto de los programas presupues-tarios de la funcioacuten salud a cargo de la Semar los cuales tienenla finalidad de atender necesidades de salud puacuteblica (DGIS 2017)Importante distinguir que corresponde a servicios dirigidos a lapoblacioacuten sin seguridad social y no a los servicios para las fuerzasarmadas ya que estos se brindan a traveacutes del ISSFAMSedena Estaacute integrado por el gasto de los programas presupues-tarios de la funcioacuten salud a cargo de la Sedena los cuales tienenla finalidad de atender necesidades de salud puacuteblica (DGIS 2017)Es importante distinguir que corresponde a servicios dirigidos a lapoblacioacuten sin seguridad social y no a los servicios para las fuerzasarmadas ya que estos se brindan a traveacutes del ISSFAMIMSS-Prospera Corresponde al presupuesto asignado a este pro-grama y proviene de tres fuentes aportaciones a seguridad social
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FIGURA 26 GASTO PUacuteBLICO EN SALUD ENTRE INSTITUCIONES Y PROGRAMAS
Resto Incluye el presupuesto de Pemex ISSES ISSFAM IMSS-Prospera Sedena y SemarFuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)
del ramo 19 recursos de la CNPSS que proviene de la SSA (ramo 12) yconvenios especiacuteficos con diversas comisiones de salud (DGIS 2017)
INSTITUCIONES O PROGRAMAS40 IMSS21 SSA
10 ESTADOS
Para responder a la pregunta sobre quieacuten gasta se utiliza la clasificacioacutenadministrativa en la cual se detallan las instituciones que ejercen el gastoen salud Se identifican 11 instituciones y programas de salud que suman algasto puacuteblico De acuerdo con su contribucioacuten porcentual como se observaen la figura 26 en 2016 el 40 del gasto puacuteblico corresponde al presupues-to del IMSS Le sigue la SSA con 21 (aquiacute se incluye el presupuesto del SPel cual representa 52 del total de la SSA y 11 del total del gasto puacuteblico)Destaca que el gasto estatal y el de las ISSES suman aproximadamente10 del gasto total en salud con tasas de crecimiento real de 2012 a 2015de 49 y 50 respectivamente
CONDICIOacuteN DE ASEGURAMIENTOASEGURADOS (57 DEL GASTO)
Y NO ASEGURADOS (43 DEL GASTO)El gasto puacuteblico en salud depende de la condicioacuten laboral de las personaspor lo que existe poblacioacuten asegurada como resultado de una relacioacuten la-boral y poblacioacuten no asegurada que es beneficiaria de programas de saludLa tasa de crecimiento promedio del gasto para poblacioacuten aseguradadurante el periodo de 2013 a 2018 es de 01 mientras que la de po-blacioacuten no asegurada es de 15 De tal forma la composicioacuten del gastocambioacute desde el antildeo 2000 cuando 68 del gasto puacuteblico se destinaba apoblacioacuten asegurada y 32 a poblacioacuten no asegurada En 2018 57 del gasto
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FIGURA 27 GASTO PUacuteBLICO EN SALUD EVOLUCIOacuteN POR INSTITUCIOacuteN Y PROGRAMAS
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)FIGURA 28 INSTITUCIONES DE SALUD CONDICIOacuteN DE ASEGURAMIENTO
SEDENA y SEMAR Corresponde a los programas que atienden necesidades de salud puacuteblica laatencioacuten a las fuerzas armadas se da a traveacutes del ISSFAMFuente Elaborado por el CIEP
se estima para la poblacioacuten asegurada y 43 para la poblacioacuten no aseguradaver figura 29
GASTO PER CAacutePITADECREMENTO PARA AFILIADOS
INCREMENTO PARA NO AFILIADOS
Contar con diferentes subsistemas de salud en los que cada uno atiendea poblaciones afiliadas diferentes considerando algunos translapes y conpresupuestos propios genera resultados desiguales Para identificar larelacioacuten del presupuesto puacuteblico en el beneficio teoacuterico de la poblacioacutenderechohabiente se calcula el gasto per caacutepita El cuadro 213muestra latendencia y el valor del gasto per caacutepita para los antildeos 2012 y 2016 El gasto
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FIGURA 29 GASTO PUacuteBLICO EN SALUD ASEGURADOS VS NO ASEGURADOS
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)CUADRO 213 GASTO PUacuteBLICO EN SALUD POR AFILIADO
PRECIOS 2016Institucioacuten Programa 2012 2016 CambioIMSS $ 3899 $ 3725 -45ISSSTE $ 4183 $ 4031 -36Pemex $ 11694 $ 8761 -251Seguro Popular $ 2795 $ 2852 20IMSS - Prospera $ 925 $ 913 -13Ninguna $ 2012 $ 4487 1230
Seguro Popular Incluye el presupuesto del FASSAPemex Incluye ISSFAMFuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)
per caacutepita del IMSS e ISSSTE se redujo en cambio el de SP y poblacioacutenno afiliada se incrementoacute14
242 GASTO PRIVADO 47DEL TOTAL
En 2016 47 del gasto total en salud corresponde al gasto privado 535mil599millones de pesos El gasto privado siguioacute una tendencia decrecienteen teacuterminos reales durante el periodo de 2007 a 2011 A partir de entonceseacuteste volvioacute a incrementarse15 En 2015 el gasto privado se conformoacute en14 Incluyendo el presupuesto de FASSA15A excepcioacuten de 2014
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FIGURA 210 GASTO PRIVADO EN SALUD EVOLUCIOacuteN Y COMPOSICIOacuteN
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)
855 del gasto de bolsillo en 113 del pago de cuotas y primas y en32 del gasto de las Instituciones Sin Fines de Lucro (ISFL)16 La figura 210presenta la composicioacuten del gasto privado donde se observa la reduccioacutende la participacioacuten del gasto de bolsillo y el incremento en el pago de primasde seguros
CUOTAS Y PRIMAS11 DEL GASTO PRIVADO
EN INCREMENTO
Las cuotas de recuperacioacuten se refieren al pago de los hogares para teneracceso a la atencioacuten y servicios meacutedicos por lo general puacuteblicos o de ISFL Latendencia del gasto por concepto de cuotas se ha mantenido estable duran-te el periodo de 2008 a 2015 en el que corresponde a 1 del gasto privadoen salud En cambio el pago de primas que corresponde al gasto de loshogares en seguros privados (DGIS 2015) ha incrementado su participacioacutende 7 a 10
ISFL3 DEL GASTO PRIVADO
CONSTANTE
Se refiere al gasto de las asociaciones no lucrativas que brindan serviciosde salud especiacuteficos a menor precio que el mercado privado de salud (DGIS2015) La participacioacuten de este gasto dentro de las erogaciones particularesse ha mantenido aproximadamente de 316Para 2016 los datos corresponden a estimaciones de acuerdo con las tasas de crecimientopromedio del pago de cuotas y primas de las ISFL y del gasto de los hogares reportadoen la Cuenta Sateacutelite del Sector Salud en Meacutexico (CSSSM)
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CUADRO 214 GASTO PRIVADO EN SALUD GASTO DE BOLSILLOPRECIOS 2016
Institucioacuten Programa 2012 2016 CambioIMSS $ 1811 $ 2116 169ISSSTE $ 3542 $ 3311 -65Pemex $ 1614 $ 2154 334Seguro Popular $ 1443 $ 1463 14IMSS - Prospera ND $ 933 NDNinguna $ 2024 $ 1948 -37
Seguro Popular Incluye el presupuesto del FASSAPemex Incluye ISSFAMFuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
GASTO DE BOLSILLO86 DEL GASTO PRIVADO
EN DECREMENTO
Corresponde al gasto que los hogares destinan a conceptos de salud incluyeatencioacuten meacutedica hospitalaria o medicamentos El gasto de bolsillo enpromedio y en teacuterminos reales se incrementoacute 24 de 2012 a 2016 Elcuadro 214 presenta los datos por institucioacuten y se observa que las personasafiliadas al SP a servicios de Pemex y al IMSS incrementaron su gasto debolsillo en 14 169 y 334 respectivamente En cambio las personasafiliadas al ISSSTE redujeron dicho gasto en 65 y las personas que noreportan afiliacioacuten alguna en 37
25 VISUALIZACIOacuteNDE LA CUS
Para explicar el cubo de la CUS del SNS es necesario considerar las tresdimensiones analizadas en este capiacutetulo y representadas en la figura 211Afiliacioacuten Otorgar acceso a los servicios de salud a la poblacioacutenEje x iquestquieacuten estaacute cubiertoGasto o seguridad financiera Evitar poner en riesgo la situacioacuteneconoacutemica de la persona debido al pago de la atencioacuten a la saludEje y iquestqueacute proporcioacuten de los costos estaacuten cubiertosServicios de atencioacuten capacidad y acceso Brindar los paquetesde salud (ie enfermedades o intervenciones) que demanden laspersonas considerando la situacioacuten sociodemograacutefica nacionalEje z iquestqueacute servicios estaacuten cubiertos
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DIMENSIOacuteN AFILIACIOacuteN En la figura 211 se resalta el eje x en color rojo y corresponde a la dimensioacutende afiliacioacuten de tal forma que si todas las personas estuvieran cubiertaspor una institucioacuten o programa de salud este eje estariacutea completo
DIMENSIOacuteN GASTO El eje y identificado con el color verde en la figura 211 corresponde al gastodestinado a la poblacioacuten del eje x con los servicios del eje y Esta variable esla que se considera para estimar si la poblacioacuten estaacute protegida ante gastosde salud que pudieran afectar su estabilidad financiera
DIMENSIOacuteN CAPACIDAD YACCESO
Resaltado en color azul el eje z en la figura 211 corresponde a los serviciosla capacidad y el acceso de las instituciones y programas de salud es deciraquiacute se incluyen las enfermedades o intervenciones de salud asiacute como losrecursos fiacutesicos y humanos a los que tiene acceso la persona afiliada
FIGURA 211 COBERTURA UNIVERSAL EN SALUD PRISMA TEOacuteRICO
Primera notaFuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2016)
VISUALIZACIOacuteN DE LA CUSEN MEacuteXICO
El prisma presentado en la figura 211 corresponde de manera teoacuterica a laCUS En teacuterminos de un SNS representa un sistema de salud cuya atencioacutense da por medio de una sola institucioacuten que cubre todos los servicios desalud con capacidad y accesos fiacutesicos y humanos oacuteptimos y con un gastosuficiente para evitar riesgos financieros de los hogaresLa figura 212 representa el avance de la CUS en Meacutexico y evidencia la frag-mentacioacuten del sistema de salud la heterogeneidad de la atencioacuten y latw ciepmx yt ciepmx fb ciepmx
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desigualdad en los recursos Cada cubo al interior representa una institu-cioacuten o programa de salud La diferencia entre ellos es que cada uno abarcadistinta poblacioacuten afiliada17 y diversos paquetes de servicios con su respecti-va capacidad fiacutesica y humana ademaacutes de tener su propio presupuesto elcual conduce a un gasto per caacutepita diferente por institucioacutenEl prisma del Sistema Nacional de Salud en Meacutexico (figura 212) muestra lafragmentacioacuten del sistema es decir existen tantos cubos como institucioneso programas de salud en Meacutexico
FIGURA 212 COBERTURA UNIVERSAL EN SALUD CASO MEXICANO
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017) DGIS (2016) CNPSS (2016) DGIS (2015)
26 CONCLUSIONES Cobertura y afiliacioacuten no son sinoacutenimos La afiliacioacuten universal es necesariapara alcanzar la cobertura universal en salud (CUS) Sin embargo eacutesta noes condicioacuten uacutenica Los paquetes de servicios entre instituciones deben sersimilares si lo que se desea es igualdad en el acceso a los servicios meacutedicosAlcanzar la afiliacioacuten y paquetes de atencioacuten universal no es suficiente parahablar de CUS Es necesario introducir la dimensioacuten presupuestaria y conello abordar la participacioacuten estatal dentro del gasto puacuteblico asiacute comopromover la discusioacuten respecto al incremento del gasto puacuteblico federalbuscando de esta forma reducir el gasto de bolsillo Un mayor gasto ensalud no necesariamente garantiza un mejor SNS Se requiere que el gastoen salud sea acorde a las necesidades de atencioacuten de su poblacioacuten17 Excepto el caso de las personas afiliadas tanto al SP como al IMSS
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El anaacutelisis de la CUS plasmada en este capiacutetulo corresponde al enfoqueteoacuterico de organizaciones internacionales En el siguiente capiacutetulo se analizala cobertura efectiva en donde se abordaraacute la poblacioacuten que ante unanecesidad de salud utiliza los servicios seguacuten su condicioacuten de salud asiacutecomo la cobertura efectiva seguacuten las valoraciones de calidad de los serviciosrecibidos
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CUADRO 210 CLASIFICACIOacuteN CIE ENFERMEDAD Y SUBCATEGORIacuteASE JEMPLO DIABETES MELLITUS INSULINODEPENDIENTE
Nombre ClaveDiabetes mellitus insulinodependienteDiabetes mellitus insulinodependiente con coma E100Diabetes mellitus insulinodependiente con cetoacidosis E101Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones renales E102Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones oftaacutelmicas E103Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones neuroloacutegicas E104Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones circulatorias perifeacutericas E105Diabetes mellitus insulinodependiente con otras complicaciones especificadas E106Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones muacuteltiples E107Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones no especificadas E108Diabetes mellitus insulinodependiente sin mencioacuten de complicacioacuten E109Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de OMS (2016)
goriacuteas de la CIE en cinco clasificaciones de diagnoacutesticos o intervenciones desalud de acuerdo con la enfermedad con la que estaacuten relacionadas7 Lasintervenciones de los paquetes de salud se dividen en maternas e infanti-les enfermedades transmisibles enfermedades no transmisibles causasexternas y salud puacuteblica (figura 23)ENFERMEDADES MATERNAS Se incluyen enfermedades con causas maternasafecciones originadas en el periodo perinatal y deficiencias de la nutricioacuten Al-gunos ejemplos de causas maternas son hemorragia obsteacutetrica infeccioacutenpuerperal edema y trastornos hipertensivos en el embarazo parto obstrui-do aborto y otras causas maternas Las afectaciones originadas en el periodoperinatal incluyen enfermedades por bajo peso al nacimiento y prematurezasfixia y trauma al nacimiento y otras causas perinatales En deficiencias dela nutricioacuten se incluyen enfermedades por desnutricioacuten caloacuterico proteacuteicadeficiencia de yodo deficiencia de vitamina A anemia ferropeacutenica y otrostrastornos nutricionalesENFERMEDADES TRANSMISIBLES Se refiere a las enfermedades infecciosas y pa-rasitarias e incluye tuberculosis enfermedades de transmisioacuten sexualVIHSIDA enfermedades infecciosas intestinales enfermedades preveniblespor vacunacioacuten meningitis hepatitis paludismo enfermedades tropicaleslepra dengue encefalitis japonesa tracoma infestaciones intestinales pornemaacutetodos infecciones respiratorias agudas bajas altas y otitis media7 La base de datos generada se encuentra disponible en el micrositio httpSaludEnMexicociepmx
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ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES Los grupos principales de las intervencionesque cubre son tumores malignos otros tumores diabetes mellitus otrasenfermedaes endoacutecrinas metaboacutelicas hematoloacutegicas e inmunoloacutegicas tras-tornos mentales y enfermedades del sistema nervioso enfermedades delos oacuterganos de los sentidos enfermedades cardiovasculares enfermedadesrespiratorias enfermedades digestivas enfermedades del sistema genito-urinario enfermedades de la piel enfermedades del sistema muacutesculo es-queleacutetico anomaliacuteas congeacutenitas y enfermedades dentalesCAUSAS EXTERNAS Aquiacute se incluyen las clasificaciones de accidentes y lesio-nes intencionales En accidentes cubre accidentes de traacutefico intoxicacionescaiacutedas accidentales exposicioacuten al fuego humo y llamas ahogamiento ysumersioacuten accidentales y otros accidentes En lesiones intencionales se in-cluyen suicidios agresiones guerra y conflictos armados y otras lesionesintencionales Ademaacutes se incluyen las causas mal definidasINTERVENCIONES PUacuteBLICAS Son intervenciones que influyen en el estado desalud de las personas pero que no se clasifican como una causa baacutesica dedefuncioacuten Aquiacute se incluye el examen meacutedico general control y examen derutina de nintildeos adolescentes adultos y adultos mayores otros exaacutemenesespeciacuteficos (ginecologiacutea oculares auditivos) vacuna contra la tuberculosis(BCG) teacutetanos difteria sarampioacuten hepatitis e influenza entre otras super-visioacuten de embarazo nacimientos y seguimiento postparto de rutina
232 ATENCIOacuteNDESIGUALDAD ENTRE
INSTITUCIONES
El cuadro 211muestra los resultados de las subcategoriacuteas de enfermedadesque cubre cada institucioacuten o programa de salud La informacioacuten corres-pondiente al IMSS se obtuvo por medio de solicitudes en la PNT Los datosdel ISSSTE y de Pemex se igualaron al total de subcategoriacuteas del IMSS8 ElCataacutelogo Universal de Servicios de Salud (CAUSES) presenta las intervencio-nes de SP con su clave CIE y las del programa IMSS-Prospera se consultaronen sus Reglas de Operacioacuten (ROP) El cuadro 211 muestra la desigualdadentre los paquetes de servicios de salud Particularmente en 2016 el IMSSofrecioacute un total de 8 mil subcategoriacuteas de distintas enfermedades a8 Tomando en cuenta el art 4 de la Ley del ISSSTE que establece que el Instituto debeproveer las condiciones necesarias para promover proteger y asegurar la salud de losderechohabientes Este debe brindar la atencioacuten a los padecimientos que se presentanen la derechohabiencia Para Pemex de acuerdo con la solicitud de informacioacuten seindica que los afiliados tienen cobertura completa para las patologiacuteas incluidas en laCIE-10 Finalmente para el Instituto de Seguridad Social de las Fuerzas Armadas deMeacutexico (ISSFAM) de acuerdo con el art 142 se establece conservar y preservar la salud nosoacutelo el bienestar fiacutesico y mental sino tambieacuten la ausencia de enfermedad
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FIGURA 23 ENFERMEDADES CLASIFICACIOacuteN POR INTERVENCIOacuteN
Fuente Elaborado por el CIEP
diferencia del SP con un total de mil 603 subcategoriacuteas y del progra-ma IMSS-Prospera con 50 subcategoriacuteas
PRIORIDADES DE ATENCIOacuteNENTRE INSTITUCIONES
Existe diferencia en las prioridades de atencioacuten seguacuten cada institucioacuten desalud Mientras 58 de las subcategoriacuteas del IMSS se concentran en lasenfermedades no transmisibles 78 de las subcategoriacuteas del programaIMSS-Prospera se clasifican como intervenciones de salud puacuteblica
233 CAPACIDAD Y ACCESORECURSOS FIacuteSICOS Y HUMANOS
Los recursos fiacutesicos y humanos se incluyen en la medicioacuten de la capacidadde acceso a los servicios de salud Se eligieron cuatro indicadores por insti-tucioacuten camas censables camas totales meacutedicos en contacto y personal deenfermeriacutea en contacto (figura 24)Lo anterior de acuerdo con las publica-ciones de la OMS asiacute como a la informacioacuten disponible Para el caacutelculo de losindicadores se utilizoacute la poblacioacuten afiliada autoreportada en la ENIGH 2016excepto para el caso de IMSS-Prospera ya que la poblacioacuten que se reconocecomo inscrita corresponde a 10 de la poblacioacuten adscrita seguacuten las fuentesoficiales
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CUADRO 211 DIAGNOacuteSTICOS E INTERVENCIONES CATAacuteLOGO POR INSTITUCIONES
Descripcioacuten IMSS ISSSTE Pemex SeguroPopular IMSS -ProsperaMaternas 651 - - 171 0Transmisibles 689 - - 330 0No transmisibles 4597 - - 705 4Causas externas 1499 - - 305 7Salud puacuteblica 564 - - 92 39Total 8000 8000 8000 1603 50
Pemex Incluye Sedena y Semar- No se obtuvo la informacioacuten solicitada desagregada por tipo de enfermedad para el ISSSTE yPemex (ver anexos)Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de OMS (2016) IMSS (2017b) Comisioacuten Nacional deProteccioacuten Social en Salud (CNPSS) (2016) IMSS (2017a)
FIGURA 24 CAPACIDAD Y ACCESO INDICADORES DE LA OMS
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de Direccioacuten General de Informacioacuten enSalud (DGIS) (2016) IMSS (2016b)
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CAMAS CENSABLESPEMEX CON 25ISSSTE CON 1
IMSS Y SP CON 07IMSS-PROSPERA CON 02
Mientras que el IMSS cuenta con 07 camas por cada mil derechohabientesPemex Sedena y Semar tienen 39 camas Destaca que la capacidad de camascensables es igual para IMSS y para el SP seguido por el ISSSTE con unacama por cada mil afiliados Por su parte las camas censables en IMSS-Prospera por cada mil personas adscritas es el indicador con el menorvalor igual a 02 camas Pemex brinda servicios de salud con un nuacutemero decamas censables de 25 camas por cada mil habitantes
CAMAS TOTALESPEMEX CON 37ISSSTE CON 16
SP CON 12IMSS CON 11
IMSS-PROSPERA CON 03
El IMSS y el SP cuentan con un nuacutemero de camas totales similar por cadamil derechohabientes con 11 y 12 respectivamente El valor maacutes bajo seregistra en IMSS-Prospera con 03 camas totales por cada mil personasadscritas El indicador para el ISSSTE se mantiene intermedio con 16 ca-mas por cada mil derechohabientes Pemex tiene 37 camas por cada milbeneficiarios
MEacuteDICOS EN CONTACTOPEMEX CON 72ISSSTE CON 30
SP CON 18IMSS CON 17
IMSS-PROSPERA CON 06
En promedio los paiacuteses de la Organizacioacuten para la Cooperacioacuten y el Desa-rrollo Econoacutemico (OCDE) cuentan con 33meacutedicos por cada mil habitantesSobresalen los indicadores de Pemex como los uacutenicos valores por encimadel promedio de la OCDE con 72meacutedicos por cada mil afiliados El indicadordel ISSSTE se ubica ligeramente por debajo del promedio internacional contres meacutedicos por cada mil afiliados Los valores maacutes bajos se presentanen el SP el IMSS e IMSS-Prospera con 18 17 y 06 meacutedicos por cada milafiliados respectivamente
PERSONAL DE ENFERMERIacuteAEN CONTACTOPEMEX CON 75ISSSTE CON 31SP CON 26
IMSS CON 23IMSS-PROSPERA CON 1
En este indicador se abre auacutenmaacutes la brecha entre la referencia internacionaly las cifras nacionales ademaacutes de mostrar una mayor variacioacuten entre insti-tuciones y programas de salud Pemex reporta 75 personas en atencioacuten deenfermeriacutea por cada mil afiliados seguido por el indicador del ISSSTE iguala 31 el SP con 26 por encima del IMSS que reporta 23 El valor inferiorvuelve a ser IMSS-Prospera con una persona en el aacuterea de enfermeriacutea porcada mil adscritos El valor de referencia internacional 91 personas en elaacuterea de enfermeriacutea por cada mil habitantes no es alcanzado por ningunainstitucioacuten o programa de salud en Meacutexico
INDICADOR GENERALDE CAPACIDAD
Y ACCESO40 CAPACIDAD FIacuteSICA60 CAPITAL HUMANO
Con la finalidad de ilustrar de manera conjunta los paquetes de servicios y losindicadores de capacidad fiacutesica y humana entre instituciones se genera unindicador general de capacidad y acceso Se asigna una ponderacioacuten de 40a la capacidad fiacutesica (20 a camas censables y 20 a consultorios) y 60 alcapital humano (30 a los meacutedicos y 30 al personal de enfermeriacutea) Seutiliza como referencia el promedio de los paiacuteses de la OCDE de tal formatw ciepmx yt ciepmx fb ciepmx
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CUADRO 212 CAPACIDAD Y ACCESO INDICADORES POR INSTITUCIONESPOR CADA 1000 DERECHOHABIENTES
Descripcioacuten OCDE IMSS ISSSTE Pemex SeguroPopular IMSS -ProsperaCamas censables 33 07 10 25 07 02Camas totales 48 11 16 37 12 03Meacutedicos 33 17 30 72 18 06Enfermeriacutea 91 23 31 75 26 1Indicador general 10 03 04 10 03 01Nota 1 Las variables se calcularon por cada 1000 habitantes para el caso de la OCDE y por cada1000 derechohabientes en el caso de las instituciones o programas
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2016) INEGI (2017)
que si la institucioacuten tiene un indicador que iguala o supera dicho promediose le asigna el 100 de la ponderacioacuten del indicador
24 RECURSOSFINANCIEROS
Otra dimensioacuten de la CUS corresponde al GASTO EN SALUD la cual hace re-ferencia a la seguridad financiera que busca evitar que el gasto que laspersonas realizan con fines de salud ponga en riesgo su situacioacuten econoacutemi-ca De manera maacutes especiacutefica esto representa el esfuerzo fiscal para que elgasto de bolsillo9 no se convierta en gasto catastroacutefico o empobrecedor10
FINANCIAMIENTOPUacuteBLICO Y PRIVADO
El financiamiento del gasto total en salud proviene de dos fuentes puacuteblica yprivada La primera corresponde al presupuesto que el gobierno ejerce atraveacutes de las instituciones y programas de salud puacuteblica la segunda provienede los bolsillos de los ciudadanos
INTERNACIONAL80 PUacuteBLICO 20 PRIVADO
MEacuteXICO52 PUacuteBLICO 48 PRIVADO
Con el objetivo de evitar que la poblacioacuten caiga en gastos catastroacuteficos oempobrecedores por motivos de salud (OMS BM 2015) la experiencia inter-nacional sugiere que el gasto total en este rubro debe seguir una tendencia8020 11 80 de gasto puacuteblico y 20 de gasto privado12 En Meacutexico 53 delgasto es puacuteblico y el restante 47 es privado Sin embargo la fragmenta-cioacuten del sistema de salud genera que esta composicioacuten sea diferente para9 Corresponde al gasto que realizan los hogares en las categoriacuteas relacionadas con la atencioacutena la salud (Meacutendez Meacutendez 2017)10Un hogar incurre en gasto catastroacutefico en salud cuando su gasto de bolsillo en salud representa30 o maacutes de su ingreso disponible (Meacutendez Meacutendez 2017)11 Un anaacutelisis maacutes detallado del contexto internacional se muestra en el Capiacutetulo 512 Considerando que la mayor parte del gasto privado es gasto de bolsillo
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FIGURA 25 GASTO TOTAL EN SALUD EVOLUCIOacuteN
Privado Informacioacuten no disponible para 2016 Se supone un tamantildeo igual al del 2015Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)
cada derechohabiente dependiendo de la institucioacuten o subsistema al cualesteacute inscrito
241 GASTO PUacuteBLICO 53DEL GASTO TOTAL EN SALUD
En 2016 el gasto puacuteblico equivalente a 3 del Producto Interno Bruto (PIB)representoacute 53 del gasto total en salud 595mil 503millones de pesos ypara 2018 se estima que sea de 645mil 835millones de pesos un recortede 754 millones de pesos en teacuterminos reales Este gasto corresponde alque ejercen tanto gobiernos estatales como el gobierno federal13 En estaseccioacuten el gasto puacuteblico seraacute analizado de acuerdo con la institucioacuten oprograma ejecutor la condicioacuten de aseguramiento y por derechohabiente(per caacutepita)
EJECUTORES DEL GASTO EN SALUD Los agentes que integran el gasto puacuteblico de acuerdo con el Sistema Nacio-nal de Informacioacuten en Salud (SINAIS) son
IMSS Corresponde al gasto en atencioacuten a la salud y proviene delas aportaciones tripartitas (trabajador patroacuten y gobierno federal)(DGIS 2017)
13Ver Capiacutetulo 1 para mayor detalle de las proporciones de aportacioacuten
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ISSSTE Brinda servicios de salud a trabajadores al servicio del Esta-do Es financiado por las contribuciones del gobierno federal y delos servidores puacuteblicos (DGIS 2017)Pemex Se refiere al gasto destinado a brindar servicios meacutedicos alpersonal de Pemex (DGIS 2017)ISSFAM Se compone del gasto destinado a brindar atencioacuten meacutedicaa los integrantes de la Sedena y Semar Su financiamiento provienede las aportaciones del gobierno federal y de los integrantes de lasfuerzas armadas (DGIS 2017)ISSES Corresponde al gasto de las Instituciones de Seguridad Socialde las Entidades Federativas (ISSES) el cual es financiado por lasaportaciones de los gobiernos estatales y de los servidores puacuteblicosLos datos estaacuten disponibles a partir del antildeo 2012 (DGIS 2017)SSA Se refiere a los recursos que el gobierno federal asigna a la SSAramo 12 y que ella asigna a las unidades responsables oacuterganosdesconcentrados y descentralizados (DGIS 2017)FASSA Corresponde a las aportaciones federales para entidades ymunicipios del Ramo 33 (DGIS 2017)Gasto estatal Proviene de los recursos propios de las entidadesfederativas y que se destinan a los bienes y servicios de salud (DGIS2017)Semar Estaacute integrado por el gasto de los programas presupues-tarios de la funcioacuten salud a cargo de la Semar los cuales tienenla finalidad de atender necesidades de salud puacuteblica (DGIS 2017)Importante distinguir que corresponde a servicios dirigidos a lapoblacioacuten sin seguridad social y no a los servicios para las fuerzasarmadas ya que estos se brindan a traveacutes del ISSFAMSedena Estaacute integrado por el gasto de los programas presupues-tarios de la funcioacuten salud a cargo de la Sedena los cuales tienenla finalidad de atender necesidades de salud puacuteblica (DGIS 2017)Es importante distinguir que corresponde a servicios dirigidos a lapoblacioacuten sin seguridad social y no a los servicios para las fuerzasarmadas ya que estos se brindan a traveacutes del ISSFAMIMSS-Prospera Corresponde al presupuesto asignado a este pro-grama y proviene de tres fuentes aportaciones a seguridad social
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FIGURA 26 GASTO PUacuteBLICO EN SALUD ENTRE INSTITUCIONES Y PROGRAMAS
Resto Incluye el presupuesto de Pemex ISSES ISSFAM IMSS-Prospera Sedena y SemarFuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)
del ramo 19 recursos de la CNPSS que proviene de la SSA (ramo 12) yconvenios especiacuteficos con diversas comisiones de salud (DGIS 2017)
INSTITUCIONES O PROGRAMAS40 IMSS21 SSA
10 ESTADOS
Para responder a la pregunta sobre quieacuten gasta se utiliza la clasificacioacutenadministrativa en la cual se detallan las instituciones que ejercen el gastoen salud Se identifican 11 instituciones y programas de salud que suman algasto puacuteblico De acuerdo con su contribucioacuten porcentual como se observaen la figura 26 en 2016 el 40 del gasto puacuteblico corresponde al presupues-to del IMSS Le sigue la SSA con 21 (aquiacute se incluye el presupuesto del SPel cual representa 52 del total de la SSA y 11 del total del gasto puacuteblico)Destaca que el gasto estatal y el de las ISSES suman aproximadamente10 del gasto total en salud con tasas de crecimiento real de 2012 a 2015de 49 y 50 respectivamente
CONDICIOacuteN DE ASEGURAMIENTOASEGURADOS (57 DEL GASTO)
Y NO ASEGURADOS (43 DEL GASTO)El gasto puacuteblico en salud depende de la condicioacuten laboral de las personaspor lo que existe poblacioacuten asegurada como resultado de una relacioacuten la-boral y poblacioacuten no asegurada que es beneficiaria de programas de saludLa tasa de crecimiento promedio del gasto para poblacioacuten aseguradadurante el periodo de 2013 a 2018 es de 01 mientras que la de po-blacioacuten no asegurada es de 15 De tal forma la composicioacuten del gastocambioacute desde el antildeo 2000 cuando 68 del gasto puacuteblico se destinaba apoblacioacuten asegurada y 32 a poblacioacuten no asegurada En 2018 57 del gasto
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FIGURA 27 GASTO PUacuteBLICO EN SALUD EVOLUCIOacuteN POR INSTITUCIOacuteN Y PROGRAMAS
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)FIGURA 28 INSTITUCIONES DE SALUD CONDICIOacuteN DE ASEGURAMIENTO
SEDENA y SEMAR Corresponde a los programas que atienden necesidades de salud puacuteblica laatencioacuten a las fuerzas armadas se da a traveacutes del ISSFAMFuente Elaborado por el CIEP
se estima para la poblacioacuten asegurada y 43 para la poblacioacuten no aseguradaver figura 29
GASTO PER CAacutePITADECREMENTO PARA AFILIADOS
INCREMENTO PARA NO AFILIADOS
Contar con diferentes subsistemas de salud en los que cada uno atiendea poblaciones afiliadas diferentes considerando algunos translapes y conpresupuestos propios genera resultados desiguales Para identificar larelacioacuten del presupuesto puacuteblico en el beneficio teoacuterico de la poblacioacutenderechohabiente se calcula el gasto per caacutepita El cuadro 213muestra latendencia y el valor del gasto per caacutepita para los antildeos 2012 y 2016 El gasto
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FIGURA 29 GASTO PUacuteBLICO EN SALUD ASEGURADOS VS NO ASEGURADOS
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)CUADRO 213 GASTO PUacuteBLICO EN SALUD POR AFILIADO
PRECIOS 2016Institucioacuten Programa 2012 2016 CambioIMSS $ 3899 $ 3725 -45ISSSTE $ 4183 $ 4031 -36Pemex $ 11694 $ 8761 -251Seguro Popular $ 2795 $ 2852 20IMSS - Prospera $ 925 $ 913 -13Ninguna $ 2012 $ 4487 1230
Seguro Popular Incluye el presupuesto del FASSAPemex Incluye ISSFAMFuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)
per caacutepita del IMSS e ISSSTE se redujo en cambio el de SP y poblacioacutenno afiliada se incrementoacute14
242 GASTO PRIVADO 47DEL TOTAL
En 2016 47 del gasto total en salud corresponde al gasto privado 535mil599millones de pesos El gasto privado siguioacute una tendencia decrecienteen teacuterminos reales durante el periodo de 2007 a 2011 A partir de entonceseacuteste volvioacute a incrementarse15 En 2015 el gasto privado se conformoacute en14 Incluyendo el presupuesto de FASSA15A excepcioacuten de 2014
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FIGURA 210 GASTO PRIVADO EN SALUD EVOLUCIOacuteN Y COMPOSICIOacuteN
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)
855 del gasto de bolsillo en 113 del pago de cuotas y primas y en32 del gasto de las Instituciones Sin Fines de Lucro (ISFL)16 La figura 210presenta la composicioacuten del gasto privado donde se observa la reduccioacutende la participacioacuten del gasto de bolsillo y el incremento en el pago de primasde seguros
CUOTAS Y PRIMAS11 DEL GASTO PRIVADO
EN INCREMENTO
Las cuotas de recuperacioacuten se refieren al pago de los hogares para teneracceso a la atencioacuten y servicios meacutedicos por lo general puacuteblicos o de ISFL Latendencia del gasto por concepto de cuotas se ha mantenido estable duran-te el periodo de 2008 a 2015 en el que corresponde a 1 del gasto privadoen salud En cambio el pago de primas que corresponde al gasto de loshogares en seguros privados (DGIS 2015) ha incrementado su participacioacutende 7 a 10
ISFL3 DEL GASTO PRIVADO
CONSTANTE
Se refiere al gasto de las asociaciones no lucrativas que brindan serviciosde salud especiacuteficos a menor precio que el mercado privado de salud (DGIS2015) La participacioacuten de este gasto dentro de las erogaciones particularesse ha mantenido aproximadamente de 316Para 2016 los datos corresponden a estimaciones de acuerdo con las tasas de crecimientopromedio del pago de cuotas y primas de las ISFL y del gasto de los hogares reportadoen la Cuenta Sateacutelite del Sector Salud en Meacutexico (CSSSM)
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CUADRO 214 GASTO PRIVADO EN SALUD GASTO DE BOLSILLOPRECIOS 2016
Institucioacuten Programa 2012 2016 CambioIMSS $ 1811 $ 2116 169ISSSTE $ 3542 $ 3311 -65Pemex $ 1614 $ 2154 334Seguro Popular $ 1443 $ 1463 14IMSS - Prospera ND $ 933 NDNinguna $ 2024 $ 1948 -37
Seguro Popular Incluye el presupuesto del FASSAPemex Incluye ISSFAMFuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
GASTO DE BOLSILLO86 DEL GASTO PRIVADO
EN DECREMENTO
Corresponde al gasto que los hogares destinan a conceptos de salud incluyeatencioacuten meacutedica hospitalaria o medicamentos El gasto de bolsillo enpromedio y en teacuterminos reales se incrementoacute 24 de 2012 a 2016 Elcuadro 214 presenta los datos por institucioacuten y se observa que las personasafiliadas al SP a servicios de Pemex y al IMSS incrementaron su gasto debolsillo en 14 169 y 334 respectivamente En cambio las personasafiliadas al ISSSTE redujeron dicho gasto en 65 y las personas que noreportan afiliacioacuten alguna en 37
25 VISUALIZACIOacuteNDE LA CUS
Para explicar el cubo de la CUS del SNS es necesario considerar las tresdimensiones analizadas en este capiacutetulo y representadas en la figura 211Afiliacioacuten Otorgar acceso a los servicios de salud a la poblacioacutenEje x iquestquieacuten estaacute cubiertoGasto o seguridad financiera Evitar poner en riesgo la situacioacuteneconoacutemica de la persona debido al pago de la atencioacuten a la saludEje y iquestqueacute proporcioacuten de los costos estaacuten cubiertosServicios de atencioacuten capacidad y acceso Brindar los paquetesde salud (ie enfermedades o intervenciones) que demanden laspersonas considerando la situacioacuten sociodemograacutefica nacionalEje z iquestqueacute servicios estaacuten cubiertos
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DIMENSIOacuteN AFILIACIOacuteN En la figura 211 se resalta el eje x en color rojo y corresponde a la dimensioacutende afiliacioacuten de tal forma que si todas las personas estuvieran cubiertaspor una institucioacuten o programa de salud este eje estariacutea completo
DIMENSIOacuteN GASTO El eje y identificado con el color verde en la figura 211 corresponde al gastodestinado a la poblacioacuten del eje x con los servicios del eje y Esta variable esla que se considera para estimar si la poblacioacuten estaacute protegida ante gastosde salud que pudieran afectar su estabilidad financiera
DIMENSIOacuteN CAPACIDAD YACCESO
Resaltado en color azul el eje z en la figura 211 corresponde a los serviciosla capacidad y el acceso de las instituciones y programas de salud es deciraquiacute se incluyen las enfermedades o intervenciones de salud asiacute como losrecursos fiacutesicos y humanos a los que tiene acceso la persona afiliada
FIGURA 211 COBERTURA UNIVERSAL EN SALUD PRISMA TEOacuteRICO
Primera notaFuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2016)
VISUALIZACIOacuteN DE LA CUSEN MEacuteXICO
El prisma presentado en la figura 211 corresponde de manera teoacuterica a laCUS En teacuterminos de un SNS representa un sistema de salud cuya atencioacutense da por medio de una sola institucioacuten que cubre todos los servicios desalud con capacidad y accesos fiacutesicos y humanos oacuteptimos y con un gastosuficiente para evitar riesgos financieros de los hogaresLa figura 212 representa el avance de la CUS en Meacutexico y evidencia la frag-mentacioacuten del sistema de salud la heterogeneidad de la atencioacuten y latw ciepmx yt ciepmx fb ciepmx
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desigualdad en los recursos Cada cubo al interior representa una institu-cioacuten o programa de salud La diferencia entre ellos es que cada uno abarcadistinta poblacioacuten afiliada17 y diversos paquetes de servicios con su respecti-va capacidad fiacutesica y humana ademaacutes de tener su propio presupuesto elcual conduce a un gasto per caacutepita diferente por institucioacutenEl prisma del Sistema Nacional de Salud en Meacutexico (figura 212) muestra lafragmentacioacuten del sistema es decir existen tantos cubos como institucioneso programas de salud en Meacutexico
FIGURA 212 COBERTURA UNIVERSAL EN SALUD CASO MEXICANO
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017) DGIS (2016) CNPSS (2016) DGIS (2015)
26 CONCLUSIONES Cobertura y afiliacioacuten no son sinoacutenimos La afiliacioacuten universal es necesariapara alcanzar la cobertura universal en salud (CUS) Sin embargo eacutesta noes condicioacuten uacutenica Los paquetes de servicios entre instituciones deben sersimilares si lo que se desea es igualdad en el acceso a los servicios meacutedicosAlcanzar la afiliacioacuten y paquetes de atencioacuten universal no es suficiente parahablar de CUS Es necesario introducir la dimensioacuten presupuestaria y conello abordar la participacioacuten estatal dentro del gasto puacuteblico asiacute comopromover la discusioacuten respecto al incremento del gasto puacuteblico federalbuscando de esta forma reducir el gasto de bolsillo Un mayor gasto ensalud no necesariamente garantiza un mejor SNS Se requiere que el gastoen salud sea acorde a las necesidades de atencioacuten de su poblacioacuten17 Excepto el caso de las personas afiliadas tanto al SP como al IMSS
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El anaacutelisis de la CUS plasmada en este capiacutetulo corresponde al enfoqueteoacuterico de organizaciones internacionales En el siguiente capiacutetulo se analizala cobertura efectiva en donde se abordaraacute la poblacioacuten que ante unanecesidad de salud utiliza los servicios seguacuten su condicioacuten de salud asiacutecomo la cobertura efectiva seguacuten las valoraciones de calidad de los serviciosrecibidos
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catalogo-de-beneficios-del-afiliado-al-seguro-popularConapo (2017) Proyecciones de la poblacioacuten 2010-2050 Disponibleen httpswwwgobmxconapoacciones-y-programas
proyecciones-de-la-poblacion-2010-2050DGIS (2015) Subsistema de Cuentas en Salud a Nivel Federal y Estatal Disponibleen httpwwwdgissaludgobmxcontenidosbasesdedatosda_sicuentas_gobmxhtml
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DGIS (2017) Base de datos de cuentas en salud a nivel federal y estatal 1990-2015 [en liacute-nea] Sistema nacional de informacioacuten en salud (sinais) Disponible en httpwwwdgissaludgobmxcontenidosbasesdedatoscuentashtml
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OMS BM (2015) Tracking Universal Health Coverage First Global Monitoring ReportDisponible en httpwwwwhointhealthinfouniversal_health_
coveragereport2015enOMS y el BM (2017) Tracking Universal Health Coverage 2017 Global MonitoringReport Disponible en httpwwwwhointhealthinfouniversal_
health_coveragereport2017en
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ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES Los grupos principales de las intervencionesque cubre son tumores malignos otros tumores diabetes mellitus otrasenfermedaes endoacutecrinas metaboacutelicas hematoloacutegicas e inmunoloacutegicas tras-tornos mentales y enfermedades del sistema nervioso enfermedades delos oacuterganos de los sentidos enfermedades cardiovasculares enfermedadesrespiratorias enfermedades digestivas enfermedades del sistema genito-urinario enfermedades de la piel enfermedades del sistema muacutesculo es-queleacutetico anomaliacuteas congeacutenitas y enfermedades dentalesCAUSAS EXTERNAS Aquiacute se incluyen las clasificaciones de accidentes y lesio-nes intencionales En accidentes cubre accidentes de traacutefico intoxicacionescaiacutedas accidentales exposicioacuten al fuego humo y llamas ahogamiento ysumersioacuten accidentales y otros accidentes En lesiones intencionales se in-cluyen suicidios agresiones guerra y conflictos armados y otras lesionesintencionales Ademaacutes se incluyen las causas mal definidasINTERVENCIONES PUacuteBLICAS Son intervenciones que influyen en el estado desalud de las personas pero que no se clasifican como una causa baacutesica dedefuncioacuten Aquiacute se incluye el examen meacutedico general control y examen derutina de nintildeos adolescentes adultos y adultos mayores otros exaacutemenesespeciacuteficos (ginecologiacutea oculares auditivos) vacuna contra la tuberculosis(BCG) teacutetanos difteria sarampioacuten hepatitis e influenza entre otras super-visioacuten de embarazo nacimientos y seguimiento postparto de rutina
232 ATENCIOacuteNDESIGUALDAD ENTRE
INSTITUCIONES
El cuadro 211muestra los resultados de las subcategoriacuteas de enfermedadesque cubre cada institucioacuten o programa de salud La informacioacuten corres-pondiente al IMSS se obtuvo por medio de solicitudes en la PNT Los datosdel ISSSTE y de Pemex se igualaron al total de subcategoriacuteas del IMSS8 ElCataacutelogo Universal de Servicios de Salud (CAUSES) presenta las intervencio-nes de SP con su clave CIE y las del programa IMSS-Prospera se consultaronen sus Reglas de Operacioacuten (ROP) El cuadro 211 muestra la desigualdadentre los paquetes de servicios de salud Particularmente en 2016 el IMSSofrecioacute un total de 8 mil subcategoriacuteas de distintas enfermedades a8 Tomando en cuenta el art 4 de la Ley del ISSSTE que establece que el Instituto debeproveer las condiciones necesarias para promover proteger y asegurar la salud de losderechohabientes Este debe brindar la atencioacuten a los padecimientos que se presentanen la derechohabiencia Para Pemex de acuerdo con la solicitud de informacioacuten seindica que los afiliados tienen cobertura completa para las patologiacuteas incluidas en laCIE-10 Finalmente para el Instituto de Seguridad Social de las Fuerzas Armadas deMeacutexico (ISSFAM) de acuerdo con el art 142 se establece conservar y preservar la salud nosoacutelo el bienestar fiacutesico y mental sino tambieacuten la ausencia de enfermedad
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FIGURA 23 ENFERMEDADES CLASIFICACIOacuteN POR INTERVENCIOacuteN
Fuente Elaborado por el CIEP
diferencia del SP con un total de mil 603 subcategoriacuteas y del progra-ma IMSS-Prospera con 50 subcategoriacuteas
PRIORIDADES DE ATENCIOacuteNENTRE INSTITUCIONES
Existe diferencia en las prioridades de atencioacuten seguacuten cada institucioacuten desalud Mientras 58 de las subcategoriacuteas del IMSS se concentran en lasenfermedades no transmisibles 78 de las subcategoriacuteas del programaIMSS-Prospera se clasifican como intervenciones de salud puacuteblica
233 CAPACIDAD Y ACCESORECURSOS FIacuteSICOS Y HUMANOS
Los recursos fiacutesicos y humanos se incluyen en la medicioacuten de la capacidadde acceso a los servicios de salud Se eligieron cuatro indicadores por insti-tucioacuten camas censables camas totales meacutedicos en contacto y personal deenfermeriacutea en contacto (figura 24)Lo anterior de acuerdo con las publica-ciones de la OMS asiacute como a la informacioacuten disponible Para el caacutelculo de losindicadores se utilizoacute la poblacioacuten afiliada autoreportada en la ENIGH 2016excepto para el caso de IMSS-Prospera ya que la poblacioacuten que se reconocecomo inscrita corresponde a 10 de la poblacioacuten adscrita seguacuten las fuentesoficiales
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CUADRO 211 DIAGNOacuteSTICOS E INTERVENCIONES CATAacuteLOGO POR INSTITUCIONES
Descripcioacuten IMSS ISSSTE Pemex SeguroPopular IMSS -ProsperaMaternas 651 - - 171 0Transmisibles 689 - - 330 0No transmisibles 4597 - - 705 4Causas externas 1499 - - 305 7Salud puacuteblica 564 - - 92 39Total 8000 8000 8000 1603 50
Pemex Incluye Sedena y Semar- No se obtuvo la informacioacuten solicitada desagregada por tipo de enfermedad para el ISSSTE yPemex (ver anexos)Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de OMS (2016) IMSS (2017b) Comisioacuten Nacional deProteccioacuten Social en Salud (CNPSS) (2016) IMSS (2017a)
FIGURA 24 CAPACIDAD Y ACCESO INDICADORES DE LA OMS
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de Direccioacuten General de Informacioacuten enSalud (DGIS) (2016) IMSS (2016b)
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CAMAS CENSABLESPEMEX CON 25ISSSTE CON 1
IMSS Y SP CON 07IMSS-PROSPERA CON 02
Mientras que el IMSS cuenta con 07 camas por cada mil derechohabientesPemex Sedena y Semar tienen 39 camas Destaca que la capacidad de camascensables es igual para IMSS y para el SP seguido por el ISSSTE con unacama por cada mil afiliados Por su parte las camas censables en IMSS-Prospera por cada mil personas adscritas es el indicador con el menorvalor igual a 02 camas Pemex brinda servicios de salud con un nuacutemero decamas censables de 25 camas por cada mil habitantes
CAMAS TOTALESPEMEX CON 37ISSSTE CON 16
SP CON 12IMSS CON 11
IMSS-PROSPERA CON 03
El IMSS y el SP cuentan con un nuacutemero de camas totales similar por cadamil derechohabientes con 11 y 12 respectivamente El valor maacutes bajo seregistra en IMSS-Prospera con 03 camas totales por cada mil personasadscritas El indicador para el ISSSTE se mantiene intermedio con 16 ca-mas por cada mil derechohabientes Pemex tiene 37 camas por cada milbeneficiarios
MEacuteDICOS EN CONTACTOPEMEX CON 72ISSSTE CON 30
SP CON 18IMSS CON 17
IMSS-PROSPERA CON 06
En promedio los paiacuteses de la Organizacioacuten para la Cooperacioacuten y el Desa-rrollo Econoacutemico (OCDE) cuentan con 33meacutedicos por cada mil habitantesSobresalen los indicadores de Pemex como los uacutenicos valores por encimadel promedio de la OCDE con 72meacutedicos por cada mil afiliados El indicadordel ISSSTE se ubica ligeramente por debajo del promedio internacional contres meacutedicos por cada mil afiliados Los valores maacutes bajos se presentanen el SP el IMSS e IMSS-Prospera con 18 17 y 06 meacutedicos por cada milafiliados respectivamente
PERSONAL DE ENFERMERIacuteAEN CONTACTOPEMEX CON 75ISSSTE CON 31SP CON 26
IMSS CON 23IMSS-PROSPERA CON 1
En este indicador se abre auacutenmaacutes la brecha entre la referencia internacionaly las cifras nacionales ademaacutes de mostrar una mayor variacioacuten entre insti-tuciones y programas de salud Pemex reporta 75 personas en atencioacuten deenfermeriacutea por cada mil afiliados seguido por el indicador del ISSSTE iguala 31 el SP con 26 por encima del IMSS que reporta 23 El valor inferiorvuelve a ser IMSS-Prospera con una persona en el aacuterea de enfermeriacutea porcada mil adscritos El valor de referencia internacional 91 personas en elaacuterea de enfermeriacutea por cada mil habitantes no es alcanzado por ningunainstitucioacuten o programa de salud en Meacutexico
INDICADOR GENERALDE CAPACIDAD
Y ACCESO40 CAPACIDAD FIacuteSICA60 CAPITAL HUMANO
Con la finalidad de ilustrar de manera conjunta los paquetes de servicios y losindicadores de capacidad fiacutesica y humana entre instituciones se genera unindicador general de capacidad y acceso Se asigna una ponderacioacuten de 40a la capacidad fiacutesica (20 a camas censables y 20 a consultorios) y 60 alcapital humano (30 a los meacutedicos y 30 al personal de enfermeriacutea) Seutiliza como referencia el promedio de los paiacuteses de la OCDE de tal formatw ciepmx yt ciepmx fb ciepmx
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CUADRO 212 CAPACIDAD Y ACCESO INDICADORES POR INSTITUCIONESPOR CADA 1000 DERECHOHABIENTES
Descripcioacuten OCDE IMSS ISSSTE Pemex SeguroPopular IMSS -ProsperaCamas censables 33 07 10 25 07 02Camas totales 48 11 16 37 12 03Meacutedicos 33 17 30 72 18 06Enfermeriacutea 91 23 31 75 26 1Indicador general 10 03 04 10 03 01Nota 1 Las variables se calcularon por cada 1000 habitantes para el caso de la OCDE y por cada1000 derechohabientes en el caso de las instituciones o programas
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2016) INEGI (2017)
que si la institucioacuten tiene un indicador que iguala o supera dicho promediose le asigna el 100 de la ponderacioacuten del indicador
24 RECURSOSFINANCIEROS
Otra dimensioacuten de la CUS corresponde al GASTO EN SALUD la cual hace re-ferencia a la seguridad financiera que busca evitar que el gasto que laspersonas realizan con fines de salud ponga en riesgo su situacioacuten econoacutemi-ca De manera maacutes especiacutefica esto representa el esfuerzo fiscal para que elgasto de bolsillo9 no se convierta en gasto catastroacutefico o empobrecedor10
FINANCIAMIENTOPUacuteBLICO Y PRIVADO
El financiamiento del gasto total en salud proviene de dos fuentes puacuteblica yprivada La primera corresponde al presupuesto que el gobierno ejerce atraveacutes de las instituciones y programas de salud puacuteblica la segunda provienede los bolsillos de los ciudadanos
INTERNACIONAL80 PUacuteBLICO 20 PRIVADO
MEacuteXICO52 PUacuteBLICO 48 PRIVADO
Con el objetivo de evitar que la poblacioacuten caiga en gastos catastroacuteficos oempobrecedores por motivos de salud (OMS BM 2015) la experiencia inter-nacional sugiere que el gasto total en este rubro debe seguir una tendencia8020 11 80 de gasto puacuteblico y 20 de gasto privado12 En Meacutexico 53 delgasto es puacuteblico y el restante 47 es privado Sin embargo la fragmenta-cioacuten del sistema de salud genera que esta composicioacuten sea diferente para9 Corresponde al gasto que realizan los hogares en las categoriacuteas relacionadas con la atencioacutena la salud (Meacutendez Meacutendez 2017)10Un hogar incurre en gasto catastroacutefico en salud cuando su gasto de bolsillo en salud representa30 o maacutes de su ingreso disponible (Meacutendez Meacutendez 2017)11 Un anaacutelisis maacutes detallado del contexto internacional se muestra en el Capiacutetulo 512 Considerando que la mayor parte del gasto privado es gasto de bolsillo
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FIGURA 25 GASTO TOTAL EN SALUD EVOLUCIOacuteN
Privado Informacioacuten no disponible para 2016 Se supone un tamantildeo igual al del 2015Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)
cada derechohabiente dependiendo de la institucioacuten o subsistema al cualesteacute inscrito
241 GASTO PUacuteBLICO 53DEL GASTO TOTAL EN SALUD
En 2016 el gasto puacuteblico equivalente a 3 del Producto Interno Bruto (PIB)representoacute 53 del gasto total en salud 595mil 503millones de pesos ypara 2018 se estima que sea de 645mil 835millones de pesos un recortede 754 millones de pesos en teacuterminos reales Este gasto corresponde alque ejercen tanto gobiernos estatales como el gobierno federal13 En estaseccioacuten el gasto puacuteblico seraacute analizado de acuerdo con la institucioacuten oprograma ejecutor la condicioacuten de aseguramiento y por derechohabiente(per caacutepita)
EJECUTORES DEL GASTO EN SALUD Los agentes que integran el gasto puacuteblico de acuerdo con el Sistema Nacio-nal de Informacioacuten en Salud (SINAIS) son
IMSS Corresponde al gasto en atencioacuten a la salud y proviene delas aportaciones tripartitas (trabajador patroacuten y gobierno federal)(DGIS 2017)
13Ver Capiacutetulo 1 para mayor detalle de las proporciones de aportacioacuten
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ISSSTE Brinda servicios de salud a trabajadores al servicio del Esta-do Es financiado por las contribuciones del gobierno federal y delos servidores puacuteblicos (DGIS 2017)Pemex Se refiere al gasto destinado a brindar servicios meacutedicos alpersonal de Pemex (DGIS 2017)ISSFAM Se compone del gasto destinado a brindar atencioacuten meacutedicaa los integrantes de la Sedena y Semar Su financiamiento provienede las aportaciones del gobierno federal y de los integrantes de lasfuerzas armadas (DGIS 2017)ISSES Corresponde al gasto de las Instituciones de Seguridad Socialde las Entidades Federativas (ISSES) el cual es financiado por lasaportaciones de los gobiernos estatales y de los servidores puacuteblicosLos datos estaacuten disponibles a partir del antildeo 2012 (DGIS 2017)SSA Se refiere a los recursos que el gobierno federal asigna a la SSAramo 12 y que ella asigna a las unidades responsables oacuterganosdesconcentrados y descentralizados (DGIS 2017)FASSA Corresponde a las aportaciones federales para entidades ymunicipios del Ramo 33 (DGIS 2017)Gasto estatal Proviene de los recursos propios de las entidadesfederativas y que se destinan a los bienes y servicios de salud (DGIS2017)Semar Estaacute integrado por el gasto de los programas presupues-tarios de la funcioacuten salud a cargo de la Semar los cuales tienenla finalidad de atender necesidades de salud puacuteblica (DGIS 2017)Importante distinguir que corresponde a servicios dirigidos a lapoblacioacuten sin seguridad social y no a los servicios para las fuerzasarmadas ya que estos se brindan a traveacutes del ISSFAMSedena Estaacute integrado por el gasto de los programas presupues-tarios de la funcioacuten salud a cargo de la Sedena los cuales tienenla finalidad de atender necesidades de salud puacuteblica (DGIS 2017)Es importante distinguir que corresponde a servicios dirigidos a lapoblacioacuten sin seguridad social y no a los servicios para las fuerzasarmadas ya que estos se brindan a traveacutes del ISSFAMIMSS-Prospera Corresponde al presupuesto asignado a este pro-grama y proviene de tres fuentes aportaciones a seguridad social
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FIGURA 26 GASTO PUacuteBLICO EN SALUD ENTRE INSTITUCIONES Y PROGRAMAS
Resto Incluye el presupuesto de Pemex ISSES ISSFAM IMSS-Prospera Sedena y SemarFuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)
del ramo 19 recursos de la CNPSS que proviene de la SSA (ramo 12) yconvenios especiacuteficos con diversas comisiones de salud (DGIS 2017)
INSTITUCIONES O PROGRAMAS40 IMSS21 SSA
10 ESTADOS
Para responder a la pregunta sobre quieacuten gasta se utiliza la clasificacioacutenadministrativa en la cual se detallan las instituciones que ejercen el gastoen salud Se identifican 11 instituciones y programas de salud que suman algasto puacuteblico De acuerdo con su contribucioacuten porcentual como se observaen la figura 26 en 2016 el 40 del gasto puacuteblico corresponde al presupues-to del IMSS Le sigue la SSA con 21 (aquiacute se incluye el presupuesto del SPel cual representa 52 del total de la SSA y 11 del total del gasto puacuteblico)Destaca que el gasto estatal y el de las ISSES suman aproximadamente10 del gasto total en salud con tasas de crecimiento real de 2012 a 2015de 49 y 50 respectivamente
CONDICIOacuteN DE ASEGURAMIENTOASEGURADOS (57 DEL GASTO)
Y NO ASEGURADOS (43 DEL GASTO)El gasto puacuteblico en salud depende de la condicioacuten laboral de las personaspor lo que existe poblacioacuten asegurada como resultado de una relacioacuten la-boral y poblacioacuten no asegurada que es beneficiaria de programas de saludLa tasa de crecimiento promedio del gasto para poblacioacuten aseguradadurante el periodo de 2013 a 2018 es de 01 mientras que la de po-blacioacuten no asegurada es de 15 De tal forma la composicioacuten del gastocambioacute desde el antildeo 2000 cuando 68 del gasto puacuteblico se destinaba apoblacioacuten asegurada y 32 a poblacioacuten no asegurada En 2018 57 del gasto
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FIGURA 27 GASTO PUacuteBLICO EN SALUD EVOLUCIOacuteN POR INSTITUCIOacuteN Y PROGRAMAS
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)FIGURA 28 INSTITUCIONES DE SALUD CONDICIOacuteN DE ASEGURAMIENTO
SEDENA y SEMAR Corresponde a los programas que atienden necesidades de salud puacuteblica laatencioacuten a las fuerzas armadas se da a traveacutes del ISSFAMFuente Elaborado por el CIEP
se estima para la poblacioacuten asegurada y 43 para la poblacioacuten no aseguradaver figura 29
GASTO PER CAacutePITADECREMENTO PARA AFILIADOS
INCREMENTO PARA NO AFILIADOS
Contar con diferentes subsistemas de salud en los que cada uno atiendea poblaciones afiliadas diferentes considerando algunos translapes y conpresupuestos propios genera resultados desiguales Para identificar larelacioacuten del presupuesto puacuteblico en el beneficio teoacuterico de la poblacioacutenderechohabiente se calcula el gasto per caacutepita El cuadro 213muestra latendencia y el valor del gasto per caacutepita para los antildeos 2012 y 2016 El gasto
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FIGURA 29 GASTO PUacuteBLICO EN SALUD ASEGURADOS VS NO ASEGURADOS
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)CUADRO 213 GASTO PUacuteBLICO EN SALUD POR AFILIADO
PRECIOS 2016Institucioacuten Programa 2012 2016 CambioIMSS $ 3899 $ 3725 -45ISSSTE $ 4183 $ 4031 -36Pemex $ 11694 $ 8761 -251Seguro Popular $ 2795 $ 2852 20IMSS - Prospera $ 925 $ 913 -13Ninguna $ 2012 $ 4487 1230
Seguro Popular Incluye el presupuesto del FASSAPemex Incluye ISSFAMFuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)
per caacutepita del IMSS e ISSSTE se redujo en cambio el de SP y poblacioacutenno afiliada se incrementoacute14
242 GASTO PRIVADO 47DEL TOTAL
En 2016 47 del gasto total en salud corresponde al gasto privado 535mil599millones de pesos El gasto privado siguioacute una tendencia decrecienteen teacuterminos reales durante el periodo de 2007 a 2011 A partir de entonceseacuteste volvioacute a incrementarse15 En 2015 el gasto privado se conformoacute en14 Incluyendo el presupuesto de FASSA15A excepcioacuten de 2014
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FIGURA 210 GASTO PRIVADO EN SALUD EVOLUCIOacuteN Y COMPOSICIOacuteN
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)
855 del gasto de bolsillo en 113 del pago de cuotas y primas y en32 del gasto de las Instituciones Sin Fines de Lucro (ISFL)16 La figura 210presenta la composicioacuten del gasto privado donde se observa la reduccioacutende la participacioacuten del gasto de bolsillo y el incremento en el pago de primasde seguros
CUOTAS Y PRIMAS11 DEL GASTO PRIVADO
EN INCREMENTO
Las cuotas de recuperacioacuten se refieren al pago de los hogares para teneracceso a la atencioacuten y servicios meacutedicos por lo general puacuteblicos o de ISFL Latendencia del gasto por concepto de cuotas se ha mantenido estable duran-te el periodo de 2008 a 2015 en el que corresponde a 1 del gasto privadoen salud En cambio el pago de primas que corresponde al gasto de loshogares en seguros privados (DGIS 2015) ha incrementado su participacioacutende 7 a 10
ISFL3 DEL GASTO PRIVADO
CONSTANTE
Se refiere al gasto de las asociaciones no lucrativas que brindan serviciosde salud especiacuteficos a menor precio que el mercado privado de salud (DGIS2015) La participacioacuten de este gasto dentro de las erogaciones particularesse ha mantenido aproximadamente de 316Para 2016 los datos corresponden a estimaciones de acuerdo con las tasas de crecimientopromedio del pago de cuotas y primas de las ISFL y del gasto de los hogares reportadoen la Cuenta Sateacutelite del Sector Salud en Meacutexico (CSSSM)
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CUADRO 214 GASTO PRIVADO EN SALUD GASTO DE BOLSILLOPRECIOS 2016
Institucioacuten Programa 2012 2016 CambioIMSS $ 1811 $ 2116 169ISSSTE $ 3542 $ 3311 -65Pemex $ 1614 $ 2154 334Seguro Popular $ 1443 $ 1463 14IMSS - Prospera ND $ 933 NDNinguna $ 2024 $ 1948 -37
Seguro Popular Incluye el presupuesto del FASSAPemex Incluye ISSFAMFuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
GASTO DE BOLSILLO86 DEL GASTO PRIVADO
EN DECREMENTO
Corresponde al gasto que los hogares destinan a conceptos de salud incluyeatencioacuten meacutedica hospitalaria o medicamentos El gasto de bolsillo enpromedio y en teacuterminos reales se incrementoacute 24 de 2012 a 2016 Elcuadro 214 presenta los datos por institucioacuten y se observa que las personasafiliadas al SP a servicios de Pemex y al IMSS incrementaron su gasto debolsillo en 14 169 y 334 respectivamente En cambio las personasafiliadas al ISSSTE redujeron dicho gasto en 65 y las personas que noreportan afiliacioacuten alguna en 37
25 VISUALIZACIOacuteNDE LA CUS
Para explicar el cubo de la CUS del SNS es necesario considerar las tresdimensiones analizadas en este capiacutetulo y representadas en la figura 211Afiliacioacuten Otorgar acceso a los servicios de salud a la poblacioacutenEje x iquestquieacuten estaacute cubiertoGasto o seguridad financiera Evitar poner en riesgo la situacioacuteneconoacutemica de la persona debido al pago de la atencioacuten a la saludEje y iquestqueacute proporcioacuten de los costos estaacuten cubiertosServicios de atencioacuten capacidad y acceso Brindar los paquetesde salud (ie enfermedades o intervenciones) que demanden laspersonas considerando la situacioacuten sociodemograacutefica nacionalEje z iquestqueacute servicios estaacuten cubiertos
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DIMENSIOacuteN AFILIACIOacuteN En la figura 211 se resalta el eje x en color rojo y corresponde a la dimensioacutende afiliacioacuten de tal forma que si todas las personas estuvieran cubiertaspor una institucioacuten o programa de salud este eje estariacutea completo
DIMENSIOacuteN GASTO El eje y identificado con el color verde en la figura 211 corresponde al gastodestinado a la poblacioacuten del eje x con los servicios del eje y Esta variable esla que se considera para estimar si la poblacioacuten estaacute protegida ante gastosde salud que pudieran afectar su estabilidad financiera
DIMENSIOacuteN CAPACIDAD YACCESO
Resaltado en color azul el eje z en la figura 211 corresponde a los serviciosla capacidad y el acceso de las instituciones y programas de salud es deciraquiacute se incluyen las enfermedades o intervenciones de salud asiacute como losrecursos fiacutesicos y humanos a los que tiene acceso la persona afiliada
FIGURA 211 COBERTURA UNIVERSAL EN SALUD PRISMA TEOacuteRICO
Primera notaFuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2016)
VISUALIZACIOacuteN DE LA CUSEN MEacuteXICO
El prisma presentado en la figura 211 corresponde de manera teoacuterica a laCUS En teacuterminos de un SNS representa un sistema de salud cuya atencioacutense da por medio de una sola institucioacuten que cubre todos los servicios desalud con capacidad y accesos fiacutesicos y humanos oacuteptimos y con un gastosuficiente para evitar riesgos financieros de los hogaresLa figura 212 representa el avance de la CUS en Meacutexico y evidencia la frag-mentacioacuten del sistema de salud la heterogeneidad de la atencioacuten y latw ciepmx yt ciepmx fb ciepmx
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desigualdad en los recursos Cada cubo al interior representa una institu-cioacuten o programa de salud La diferencia entre ellos es que cada uno abarcadistinta poblacioacuten afiliada17 y diversos paquetes de servicios con su respecti-va capacidad fiacutesica y humana ademaacutes de tener su propio presupuesto elcual conduce a un gasto per caacutepita diferente por institucioacutenEl prisma del Sistema Nacional de Salud en Meacutexico (figura 212) muestra lafragmentacioacuten del sistema es decir existen tantos cubos como institucioneso programas de salud en Meacutexico
FIGURA 212 COBERTURA UNIVERSAL EN SALUD CASO MEXICANO
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017) DGIS (2016) CNPSS (2016) DGIS (2015)
26 CONCLUSIONES Cobertura y afiliacioacuten no son sinoacutenimos La afiliacioacuten universal es necesariapara alcanzar la cobertura universal en salud (CUS) Sin embargo eacutesta noes condicioacuten uacutenica Los paquetes de servicios entre instituciones deben sersimilares si lo que se desea es igualdad en el acceso a los servicios meacutedicosAlcanzar la afiliacioacuten y paquetes de atencioacuten universal no es suficiente parahablar de CUS Es necesario introducir la dimensioacuten presupuestaria y conello abordar la participacioacuten estatal dentro del gasto puacuteblico asiacute comopromover la discusioacuten respecto al incremento del gasto puacuteblico federalbuscando de esta forma reducir el gasto de bolsillo Un mayor gasto ensalud no necesariamente garantiza un mejor SNS Se requiere que el gastoen salud sea acorde a las necesidades de atencioacuten de su poblacioacuten17 Excepto el caso de las personas afiliadas tanto al SP como al IMSS
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El anaacutelisis de la CUS plasmada en este capiacutetulo corresponde al enfoqueteoacuterico de organizaciones internacionales En el siguiente capiacutetulo se analizala cobertura efectiva en donde se abordaraacute la poblacioacuten que ante unanecesidad de salud utiliza los servicios seguacuten su condicioacuten de salud asiacutecomo la cobertura efectiva seguacuten las valoraciones de calidad de los serviciosrecibidos
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catalogo-de-beneficios-del-afiliado-al-seguro-popularConapo (2017) Proyecciones de la poblacioacuten 2010-2050 Disponibleen httpswwwgobmxconapoacciones-y-programas
proyecciones-de-la-poblacion-2010-2050DGIS (2015) Subsistema de Cuentas en Salud a Nivel Federal y Estatal Disponibleen httpwwwdgissaludgobmxcontenidosbasesdedatosda_sicuentas_gobmxhtml
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pdfinformes2015201621-InformeCompletopdfIMSS (2016b) Memoria estadiacutestica 2016 Disponible en httpwwwimssgobmxconoce-al-imssmemoria-estadistica-2016
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INSP SSA (2017) Encuesta Nacional de Salud y Nutricioacuten 2016 Disponible en httpsensanutinspmxensanut2016indexphp
Meacutendez Meacutendez J S (2017) Afiliacioacuten uso y gasto ensalud Enigh 2016 Disponible en httpciepmx
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OMS BM (2015) Tracking Universal Health Coverage First Global Monitoring ReportDisponible en httpwwwwhointhealthinfouniversal_health_
coveragereport2015enOMS y el BM (2017) Tracking Universal Health Coverage 2017 Global MonitoringReport Disponible en httpwwwwhointhealthinfouniversal_
health_coveragereport2017en
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FIGURA 23 ENFERMEDADES CLASIFICACIOacuteN POR INTERVENCIOacuteN
Fuente Elaborado por el CIEP
diferencia del SP con un total de mil 603 subcategoriacuteas y del progra-ma IMSS-Prospera con 50 subcategoriacuteas
PRIORIDADES DE ATENCIOacuteNENTRE INSTITUCIONES
Existe diferencia en las prioridades de atencioacuten seguacuten cada institucioacuten desalud Mientras 58 de las subcategoriacuteas del IMSS se concentran en lasenfermedades no transmisibles 78 de las subcategoriacuteas del programaIMSS-Prospera se clasifican como intervenciones de salud puacuteblica
233 CAPACIDAD Y ACCESORECURSOS FIacuteSICOS Y HUMANOS
Los recursos fiacutesicos y humanos se incluyen en la medicioacuten de la capacidadde acceso a los servicios de salud Se eligieron cuatro indicadores por insti-tucioacuten camas censables camas totales meacutedicos en contacto y personal deenfermeriacutea en contacto (figura 24)Lo anterior de acuerdo con las publica-ciones de la OMS asiacute como a la informacioacuten disponible Para el caacutelculo de losindicadores se utilizoacute la poblacioacuten afiliada autoreportada en la ENIGH 2016excepto para el caso de IMSS-Prospera ya que la poblacioacuten que se reconocecomo inscrita corresponde a 10 de la poblacioacuten adscrita seguacuten las fuentesoficiales
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CUADRO 211 DIAGNOacuteSTICOS E INTERVENCIONES CATAacuteLOGO POR INSTITUCIONES
Descripcioacuten IMSS ISSSTE Pemex SeguroPopular IMSS -ProsperaMaternas 651 - - 171 0Transmisibles 689 - - 330 0No transmisibles 4597 - - 705 4Causas externas 1499 - - 305 7Salud puacuteblica 564 - - 92 39Total 8000 8000 8000 1603 50
Pemex Incluye Sedena y Semar- No se obtuvo la informacioacuten solicitada desagregada por tipo de enfermedad para el ISSSTE yPemex (ver anexos)Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de OMS (2016) IMSS (2017b) Comisioacuten Nacional deProteccioacuten Social en Salud (CNPSS) (2016) IMSS (2017a)
FIGURA 24 CAPACIDAD Y ACCESO INDICADORES DE LA OMS
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de Direccioacuten General de Informacioacuten enSalud (DGIS) (2016) IMSS (2016b)
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CAMAS CENSABLESPEMEX CON 25ISSSTE CON 1
IMSS Y SP CON 07IMSS-PROSPERA CON 02
Mientras que el IMSS cuenta con 07 camas por cada mil derechohabientesPemex Sedena y Semar tienen 39 camas Destaca que la capacidad de camascensables es igual para IMSS y para el SP seguido por el ISSSTE con unacama por cada mil afiliados Por su parte las camas censables en IMSS-Prospera por cada mil personas adscritas es el indicador con el menorvalor igual a 02 camas Pemex brinda servicios de salud con un nuacutemero decamas censables de 25 camas por cada mil habitantes
CAMAS TOTALESPEMEX CON 37ISSSTE CON 16
SP CON 12IMSS CON 11
IMSS-PROSPERA CON 03
El IMSS y el SP cuentan con un nuacutemero de camas totales similar por cadamil derechohabientes con 11 y 12 respectivamente El valor maacutes bajo seregistra en IMSS-Prospera con 03 camas totales por cada mil personasadscritas El indicador para el ISSSTE se mantiene intermedio con 16 ca-mas por cada mil derechohabientes Pemex tiene 37 camas por cada milbeneficiarios
MEacuteDICOS EN CONTACTOPEMEX CON 72ISSSTE CON 30
SP CON 18IMSS CON 17
IMSS-PROSPERA CON 06
En promedio los paiacuteses de la Organizacioacuten para la Cooperacioacuten y el Desa-rrollo Econoacutemico (OCDE) cuentan con 33meacutedicos por cada mil habitantesSobresalen los indicadores de Pemex como los uacutenicos valores por encimadel promedio de la OCDE con 72meacutedicos por cada mil afiliados El indicadordel ISSSTE se ubica ligeramente por debajo del promedio internacional contres meacutedicos por cada mil afiliados Los valores maacutes bajos se presentanen el SP el IMSS e IMSS-Prospera con 18 17 y 06 meacutedicos por cada milafiliados respectivamente
PERSONAL DE ENFERMERIacuteAEN CONTACTOPEMEX CON 75ISSSTE CON 31SP CON 26
IMSS CON 23IMSS-PROSPERA CON 1
En este indicador se abre auacutenmaacutes la brecha entre la referencia internacionaly las cifras nacionales ademaacutes de mostrar una mayor variacioacuten entre insti-tuciones y programas de salud Pemex reporta 75 personas en atencioacuten deenfermeriacutea por cada mil afiliados seguido por el indicador del ISSSTE iguala 31 el SP con 26 por encima del IMSS que reporta 23 El valor inferiorvuelve a ser IMSS-Prospera con una persona en el aacuterea de enfermeriacutea porcada mil adscritos El valor de referencia internacional 91 personas en elaacuterea de enfermeriacutea por cada mil habitantes no es alcanzado por ningunainstitucioacuten o programa de salud en Meacutexico
INDICADOR GENERALDE CAPACIDAD
Y ACCESO40 CAPACIDAD FIacuteSICA60 CAPITAL HUMANO
Con la finalidad de ilustrar de manera conjunta los paquetes de servicios y losindicadores de capacidad fiacutesica y humana entre instituciones se genera unindicador general de capacidad y acceso Se asigna una ponderacioacuten de 40a la capacidad fiacutesica (20 a camas censables y 20 a consultorios) y 60 alcapital humano (30 a los meacutedicos y 30 al personal de enfermeriacutea) Seutiliza como referencia el promedio de los paiacuteses de la OCDE de tal formatw ciepmx yt ciepmx fb ciepmx
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CUADRO 212 CAPACIDAD Y ACCESO INDICADORES POR INSTITUCIONESPOR CADA 1000 DERECHOHABIENTES
Descripcioacuten OCDE IMSS ISSSTE Pemex SeguroPopular IMSS -ProsperaCamas censables 33 07 10 25 07 02Camas totales 48 11 16 37 12 03Meacutedicos 33 17 30 72 18 06Enfermeriacutea 91 23 31 75 26 1Indicador general 10 03 04 10 03 01Nota 1 Las variables se calcularon por cada 1000 habitantes para el caso de la OCDE y por cada1000 derechohabientes en el caso de las instituciones o programas
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2016) INEGI (2017)
que si la institucioacuten tiene un indicador que iguala o supera dicho promediose le asigna el 100 de la ponderacioacuten del indicador
24 RECURSOSFINANCIEROS
Otra dimensioacuten de la CUS corresponde al GASTO EN SALUD la cual hace re-ferencia a la seguridad financiera que busca evitar que el gasto que laspersonas realizan con fines de salud ponga en riesgo su situacioacuten econoacutemi-ca De manera maacutes especiacutefica esto representa el esfuerzo fiscal para que elgasto de bolsillo9 no se convierta en gasto catastroacutefico o empobrecedor10
FINANCIAMIENTOPUacuteBLICO Y PRIVADO
El financiamiento del gasto total en salud proviene de dos fuentes puacuteblica yprivada La primera corresponde al presupuesto que el gobierno ejerce atraveacutes de las instituciones y programas de salud puacuteblica la segunda provienede los bolsillos de los ciudadanos
INTERNACIONAL80 PUacuteBLICO 20 PRIVADO
MEacuteXICO52 PUacuteBLICO 48 PRIVADO
Con el objetivo de evitar que la poblacioacuten caiga en gastos catastroacuteficos oempobrecedores por motivos de salud (OMS BM 2015) la experiencia inter-nacional sugiere que el gasto total en este rubro debe seguir una tendencia8020 11 80 de gasto puacuteblico y 20 de gasto privado12 En Meacutexico 53 delgasto es puacuteblico y el restante 47 es privado Sin embargo la fragmenta-cioacuten del sistema de salud genera que esta composicioacuten sea diferente para9 Corresponde al gasto que realizan los hogares en las categoriacuteas relacionadas con la atencioacutena la salud (Meacutendez Meacutendez 2017)10Un hogar incurre en gasto catastroacutefico en salud cuando su gasto de bolsillo en salud representa30 o maacutes de su ingreso disponible (Meacutendez Meacutendez 2017)11 Un anaacutelisis maacutes detallado del contexto internacional se muestra en el Capiacutetulo 512 Considerando que la mayor parte del gasto privado es gasto de bolsillo
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FIGURA 25 GASTO TOTAL EN SALUD EVOLUCIOacuteN
Privado Informacioacuten no disponible para 2016 Se supone un tamantildeo igual al del 2015Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)
cada derechohabiente dependiendo de la institucioacuten o subsistema al cualesteacute inscrito
241 GASTO PUacuteBLICO 53DEL GASTO TOTAL EN SALUD
En 2016 el gasto puacuteblico equivalente a 3 del Producto Interno Bruto (PIB)representoacute 53 del gasto total en salud 595mil 503millones de pesos ypara 2018 se estima que sea de 645mil 835millones de pesos un recortede 754 millones de pesos en teacuterminos reales Este gasto corresponde alque ejercen tanto gobiernos estatales como el gobierno federal13 En estaseccioacuten el gasto puacuteblico seraacute analizado de acuerdo con la institucioacuten oprograma ejecutor la condicioacuten de aseguramiento y por derechohabiente(per caacutepita)
EJECUTORES DEL GASTO EN SALUD Los agentes que integran el gasto puacuteblico de acuerdo con el Sistema Nacio-nal de Informacioacuten en Salud (SINAIS) son
IMSS Corresponde al gasto en atencioacuten a la salud y proviene delas aportaciones tripartitas (trabajador patroacuten y gobierno federal)(DGIS 2017)
13Ver Capiacutetulo 1 para mayor detalle de las proporciones de aportacioacuten
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ISSSTE Brinda servicios de salud a trabajadores al servicio del Esta-do Es financiado por las contribuciones del gobierno federal y delos servidores puacuteblicos (DGIS 2017)Pemex Se refiere al gasto destinado a brindar servicios meacutedicos alpersonal de Pemex (DGIS 2017)ISSFAM Se compone del gasto destinado a brindar atencioacuten meacutedicaa los integrantes de la Sedena y Semar Su financiamiento provienede las aportaciones del gobierno federal y de los integrantes de lasfuerzas armadas (DGIS 2017)ISSES Corresponde al gasto de las Instituciones de Seguridad Socialde las Entidades Federativas (ISSES) el cual es financiado por lasaportaciones de los gobiernos estatales y de los servidores puacuteblicosLos datos estaacuten disponibles a partir del antildeo 2012 (DGIS 2017)SSA Se refiere a los recursos que el gobierno federal asigna a la SSAramo 12 y que ella asigna a las unidades responsables oacuterganosdesconcentrados y descentralizados (DGIS 2017)FASSA Corresponde a las aportaciones federales para entidades ymunicipios del Ramo 33 (DGIS 2017)Gasto estatal Proviene de los recursos propios de las entidadesfederativas y que se destinan a los bienes y servicios de salud (DGIS2017)Semar Estaacute integrado por el gasto de los programas presupues-tarios de la funcioacuten salud a cargo de la Semar los cuales tienenla finalidad de atender necesidades de salud puacuteblica (DGIS 2017)Importante distinguir que corresponde a servicios dirigidos a lapoblacioacuten sin seguridad social y no a los servicios para las fuerzasarmadas ya que estos se brindan a traveacutes del ISSFAMSedena Estaacute integrado por el gasto de los programas presupues-tarios de la funcioacuten salud a cargo de la Sedena los cuales tienenla finalidad de atender necesidades de salud puacuteblica (DGIS 2017)Es importante distinguir que corresponde a servicios dirigidos a lapoblacioacuten sin seguridad social y no a los servicios para las fuerzasarmadas ya que estos se brindan a traveacutes del ISSFAMIMSS-Prospera Corresponde al presupuesto asignado a este pro-grama y proviene de tres fuentes aportaciones a seguridad social
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FIGURA 26 GASTO PUacuteBLICO EN SALUD ENTRE INSTITUCIONES Y PROGRAMAS
Resto Incluye el presupuesto de Pemex ISSES ISSFAM IMSS-Prospera Sedena y SemarFuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)
del ramo 19 recursos de la CNPSS que proviene de la SSA (ramo 12) yconvenios especiacuteficos con diversas comisiones de salud (DGIS 2017)
INSTITUCIONES O PROGRAMAS40 IMSS21 SSA
10 ESTADOS
Para responder a la pregunta sobre quieacuten gasta se utiliza la clasificacioacutenadministrativa en la cual se detallan las instituciones que ejercen el gastoen salud Se identifican 11 instituciones y programas de salud que suman algasto puacuteblico De acuerdo con su contribucioacuten porcentual como se observaen la figura 26 en 2016 el 40 del gasto puacuteblico corresponde al presupues-to del IMSS Le sigue la SSA con 21 (aquiacute se incluye el presupuesto del SPel cual representa 52 del total de la SSA y 11 del total del gasto puacuteblico)Destaca que el gasto estatal y el de las ISSES suman aproximadamente10 del gasto total en salud con tasas de crecimiento real de 2012 a 2015de 49 y 50 respectivamente
CONDICIOacuteN DE ASEGURAMIENTOASEGURADOS (57 DEL GASTO)
Y NO ASEGURADOS (43 DEL GASTO)El gasto puacuteblico en salud depende de la condicioacuten laboral de las personaspor lo que existe poblacioacuten asegurada como resultado de una relacioacuten la-boral y poblacioacuten no asegurada que es beneficiaria de programas de saludLa tasa de crecimiento promedio del gasto para poblacioacuten aseguradadurante el periodo de 2013 a 2018 es de 01 mientras que la de po-blacioacuten no asegurada es de 15 De tal forma la composicioacuten del gastocambioacute desde el antildeo 2000 cuando 68 del gasto puacuteblico se destinaba apoblacioacuten asegurada y 32 a poblacioacuten no asegurada En 2018 57 del gasto
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FIGURA 27 GASTO PUacuteBLICO EN SALUD EVOLUCIOacuteN POR INSTITUCIOacuteN Y PROGRAMAS
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)FIGURA 28 INSTITUCIONES DE SALUD CONDICIOacuteN DE ASEGURAMIENTO
SEDENA y SEMAR Corresponde a los programas que atienden necesidades de salud puacuteblica laatencioacuten a las fuerzas armadas se da a traveacutes del ISSFAMFuente Elaborado por el CIEP
se estima para la poblacioacuten asegurada y 43 para la poblacioacuten no aseguradaver figura 29
GASTO PER CAacutePITADECREMENTO PARA AFILIADOS
INCREMENTO PARA NO AFILIADOS
Contar con diferentes subsistemas de salud en los que cada uno atiendea poblaciones afiliadas diferentes considerando algunos translapes y conpresupuestos propios genera resultados desiguales Para identificar larelacioacuten del presupuesto puacuteblico en el beneficio teoacuterico de la poblacioacutenderechohabiente se calcula el gasto per caacutepita El cuadro 213muestra latendencia y el valor del gasto per caacutepita para los antildeos 2012 y 2016 El gasto
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FIGURA 29 GASTO PUacuteBLICO EN SALUD ASEGURADOS VS NO ASEGURADOS
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)CUADRO 213 GASTO PUacuteBLICO EN SALUD POR AFILIADO
PRECIOS 2016Institucioacuten Programa 2012 2016 CambioIMSS $ 3899 $ 3725 -45ISSSTE $ 4183 $ 4031 -36Pemex $ 11694 $ 8761 -251Seguro Popular $ 2795 $ 2852 20IMSS - Prospera $ 925 $ 913 -13Ninguna $ 2012 $ 4487 1230
Seguro Popular Incluye el presupuesto del FASSAPemex Incluye ISSFAMFuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)
per caacutepita del IMSS e ISSSTE se redujo en cambio el de SP y poblacioacutenno afiliada se incrementoacute14
242 GASTO PRIVADO 47DEL TOTAL
En 2016 47 del gasto total en salud corresponde al gasto privado 535mil599millones de pesos El gasto privado siguioacute una tendencia decrecienteen teacuterminos reales durante el periodo de 2007 a 2011 A partir de entonceseacuteste volvioacute a incrementarse15 En 2015 el gasto privado se conformoacute en14 Incluyendo el presupuesto de FASSA15A excepcioacuten de 2014
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FIGURA 210 GASTO PRIVADO EN SALUD EVOLUCIOacuteN Y COMPOSICIOacuteN
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)
855 del gasto de bolsillo en 113 del pago de cuotas y primas y en32 del gasto de las Instituciones Sin Fines de Lucro (ISFL)16 La figura 210presenta la composicioacuten del gasto privado donde se observa la reduccioacutende la participacioacuten del gasto de bolsillo y el incremento en el pago de primasde seguros
CUOTAS Y PRIMAS11 DEL GASTO PRIVADO
EN INCREMENTO
Las cuotas de recuperacioacuten se refieren al pago de los hogares para teneracceso a la atencioacuten y servicios meacutedicos por lo general puacuteblicos o de ISFL Latendencia del gasto por concepto de cuotas se ha mantenido estable duran-te el periodo de 2008 a 2015 en el que corresponde a 1 del gasto privadoen salud En cambio el pago de primas que corresponde al gasto de loshogares en seguros privados (DGIS 2015) ha incrementado su participacioacutende 7 a 10
ISFL3 DEL GASTO PRIVADO
CONSTANTE
Se refiere al gasto de las asociaciones no lucrativas que brindan serviciosde salud especiacuteficos a menor precio que el mercado privado de salud (DGIS2015) La participacioacuten de este gasto dentro de las erogaciones particularesse ha mantenido aproximadamente de 316Para 2016 los datos corresponden a estimaciones de acuerdo con las tasas de crecimientopromedio del pago de cuotas y primas de las ISFL y del gasto de los hogares reportadoen la Cuenta Sateacutelite del Sector Salud en Meacutexico (CSSSM)
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CUADRO 214 GASTO PRIVADO EN SALUD GASTO DE BOLSILLOPRECIOS 2016
Institucioacuten Programa 2012 2016 CambioIMSS $ 1811 $ 2116 169ISSSTE $ 3542 $ 3311 -65Pemex $ 1614 $ 2154 334Seguro Popular $ 1443 $ 1463 14IMSS - Prospera ND $ 933 NDNinguna $ 2024 $ 1948 -37
Seguro Popular Incluye el presupuesto del FASSAPemex Incluye ISSFAMFuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
GASTO DE BOLSILLO86 DEL GASTO PRIVADO
EN DECREMENTO
Corresponde al gasto que los hogares destinan a conceptos de salud incluyeatencioacuten meacutedica hospitalaria o medicamentos El gasto de bolsillo enpromedio y en teacuterminos reales se incrementoacute 24 de 2012 a 2016 Elcuadro 214 presenta los datos por institucioacuten y se observa que las personasafiliadas al SP a servicios de Pemex y al IMSS incrementaron su gasto debolsillo en 14 169 y 334 respectivamente En cambio las personasafiliadas al ISSSTE redujeron dicho gasto en 65 y las personas que noreportan afiliacioacuten alguna en 37
25 VISUALIZACIOacuteNDE LA CUS
Para explicar el cubo de la CUS del SNS es necesario considerar las tresdimensiones analizadas en este capiacutetulo y representadas en la figura 211Afiliacioacuten Otorgar acceso a los servicios de salud a la poblacioacutenEje x iquestquieacuten estaacute cubiertoGasto o seguridad financiera Evitar poner en riesgo la situacioacuteneconoacutemica de la persona debido al pago de la atencioacuten a la saludEje y iquestqueacute proporcioacuten de los costos estaacuten cubiertosServicios de atencioacuten capacidad y acceso Brindar los paquetesde salud (ie enfermedades o intervenciones) que demanden laspersonas considerando la situacioacuten sociodemograacutefica nacionalEje z iquestqueacute servicios estaacuten cubiertos
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DIMENSIOacuteN AFILIACIOacuteN En la figura 211 se resalta el eje x en color rojo y corresponde a la dimensioacutende afiliacioacuten de tal forma que si todas las personas estuvieran cubiertaspor una institucioacuten o programa de salud este eje estariacutea completo
DIMENSIOacuteN GASTO El eje y identificado con el color verde en la figura 211 corresponde al gastodestinado a la poblacioacuten del eje x con los servicios del eje y Esta variable esla que se considera para estimar si la poblacioacuten estaacute protegida ante gastosde salud que pudieran afectar su estabilidad financiera
DIMENSIOacuteN CAPACIDAD YACCESO
Resaltado en color azul el eje z en la figura 211 corresponde a los serviciosla capacidad y el acceso de las instituciones y programas de salud es deciraquiacute se incluyen las enfermedades o intervenciones de salud asiacute como losrecursos fiacutesicos y humanos a los que tiene acceso la persona afiliada
FIGURA 211 COBERTURA UNIVERSAL EN SALUD PRISMA TEOacuteRICO
Primera notaFuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2016)
VISUALIZACIOacuteN DE LA CUSEN MEacuteXICO
El prisma presentado en la figura 211 corresponde de manera teoacuterica a laCUS En teacuterminos de un SNS representa un sistema de salud cuya atencioacutense da por medio de una sola institucioacuten que cubre todos los servicios desalud con capacidad y accesos fiacutesicos y humanos oacuteptimos y con un gastosuficiente para evitar riesgos financieros de los hogaresLa figura 212 representa el avance de la CUS en Meacutexico y evidencia la frag-mentacioacuten del sistema de salud la heterogeneidad de la atencioacuten y latw ciepmx yt ciepmx fb ciepmx
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desigualdad en los recursos Cada cubo al interior representa una institu-cioacuten o programa de salud La diferencia entre ellos es que cada uno abarcadistinta poblacioacuten afiliada17 y diversos paquetes de servicios con su respecti-va capacidad fiacutesica y humana ademaacutes de tener su propio presupuesto elcual conduce a un gasto per caacutepita diferente por institucioacutenEl prisma del Sistema Nacional de Salud en Meacutexico (figura 212) muestra lafragmentacioacuten del sistema es decir existen tantos cubos como institucioneso programas de salud en Meacutexico
FIGURA 212 COBERTURA UNIVERSAL EN SALUD CASO MEXICANO
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017) DGIS (2016) CNPSS (2016) DGIS (2015)
26 CONCLUSIONES Cobertura y afiliacioacuten no son sinoacutenimos La afiliacioacuten universal es necesariapara alcanzar la cobertura universal en salud (CUS) Sin embargo eacutesta noes condicioacuten uacutenica Los paquetes de servicios entre instituciones deben sersimilares si lo que se desea es igualdad en el acceso a los servicios meacutedicosAlcanzar la afiliacioacuten y paquetes de atencioacuten universal no es suficiente parahablar de CUS Es necesario introducir la dimensioacuten presupuestaria y conello abordar la participacioacuten estatal dentro del gasto puacuteblico asiacute comopromover la discusioacuten respecto al incremento del gasto puacuteblico federalbuscando de esta forma reducir el gasto de bolsillo Un mayor gasto ensalud no necesariamente garantiza un mejor SNS Se requiere que el gastoen salud sea acorde a las necesidades de atencioacuten de su poblacioacuten17 Excepto el caso de las personas afiliadas tanto al SP como al IMSS
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El anaacutelisis de la CUS plasmada en este capiacutetulo corresponde al enfoqueteoacuterico de organizaciones internacionales En el siguiente capiacutetulo se analizala cobertura efectiva en donde se abordaraacute la poblacioacuten que ante unanecesidad de salud utiliza los servicios seguacuten su condicioacuten de salud asiacutecomo la cobertura efectiva seguacuten las valoraciones de calidad de los serviciosrecibidos
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BIBLIOGRAFIacuteACEMECE (2017) Clasificacioacuten Internacional de Enfermedades Disponible en httpswwwcampusvirtualsporg
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catalogo-de-beneficios-del-afiliado-al-seguro-popularConapo (2017) Proyecciones de la poblacioacuten 2010-2050 Disponibleen httpswwwgobmxconapoacciones-y-programas
proyecciones-de-la-poblacion-2010-2050DGIS (2015) Subsistema de Cuentas en Salud a Nivel Federal y Estatal Disponibleen httpwwwdgissaludgobmxcontenidosbasesdedatosda_sicuentas_gobmxhtml
DGIS (2016) Boletiacuten de Informacioacuten Estadiacutestica 2014 - 2015 Disponible en httpwwwdgissaludgobmxcontenidospublicacionesp_biehtml
DGIS (2017) Base de datos de cuentas en salud a nivel federal y estatal 1990-2015 [en liacute-nea] Sistema nacional de informacioacuten en salud (sinais) Disponible en httpwwwdgissaludgobmxcontenidosbasesdedatoscuentashtml
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pdfinformes2015201621-InformeCompletopdfIMSS (2016b) Memoria estadiacutestica 2016 Disponible en httpwwwimssgobmxconoce-al-imssmemoria-estadistica-2016
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INEGI (2017) Encuesta Nacional de Ingresos y Gastos de los Hogares 2016 Dis-ponible en httpwwwbetainegiorgmxproyectosenchogaresregularesenighnc2016
INSP SSA (2017) Encuesta Nacional de Salud y Nutricioacuten 2016 Disponible en httpsensanutinspmxensanut2016indexphp
Meacutendez Meacutendez J S (2017) Afiliacioacuten uso y gasto ensalud Enigh 2016 Disponible en httpciepmx
afiliacion-uso-y-gasto-en-salud-enigh-2016OMS (2016) Clasificacioacuten estadiacutestica internacional de enfermedades y problemas rela-cionados con la salud deacutecima revisioacuten (cie-10) Disponible en httpwwwdgissaludgobmxcontenidoscemececindex_gobmxhtml
OMS (2018) Cobertura sanitaria universal Disponible en httpwwwwhointuniversal_health_coveragees
OMS BM (2015) Tracking Universal Health Coverage First Global Monitoring ReportDisponible en httpwwwwhointhealthinfouniversal_health_
coveragereport2015enOMS y el BM (2017) Tracking Universal Health Coverage 2017 Global MonitoringReport Disponible en httpwwwwhointhealthinfouniversal_
health_coveragereport2017en
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CUADRO 211 DIAGNOacuteSTICOS E INTERVENCIONES CATAacuteLOGO POR INSTITUCIONES
Descripcioacuten IMSS ISSSTE Pemex SeguroPopular IMSS -ProsperaMaternas 651 - - 171 0Transmisibles 689 - - 330 0No transmisibles 4597 - - 705 4Causas externas 1499 - - 305 7Salud puacuteblica 564 - - 92 39Total 8000 8000 8000 1603 50
Pemex Incluye Sedena y Semar- No se obtuvo la informacioacuten solicitada desagregada por tipo de enfermedad para el ISSSTE yPemex (ver anexos)Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de OMS (2016) IMSS (2017b) Comisioacuten Nacional deProteccioacuten Social en Salud (CNPSS) (2016) IMSS (2017a)
FIGURA 24 CAPACIDAD Y ACCESO INDICADORES DE LA OMS
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de Direccioacuten General de Informacioacuten enSalud (DGIS) (2016) IMSS (2016b)
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CAMAS CENSABLESPEMEX CON 25ISSSTE CON 1
IMSS Y SP CON 07IMSS-PROSPERA CON 02
Mientras que el IMSS cuenta con 07 camas por cada mil derechohabientesPemex Sedena y Semar tienen 39 camas Destaca que la capacidad de camascensables es igual para IMSS y para el SP seguido por el ISSSTE con unacama por cada mil afiliados Por su parte las camas censables en IMSS-Prospera por cada mil personas adscritas es el indicador con el menorvalor igual a 02 camas Pemex brinda servicios de salud con un nuacutemero decamas censables de 25 camas por cada mil habitantes
CAMAS TOTALESPEMEX CON 37ISSSTE CON 16
SP CON 12IMSS CON 11
IMSS-PROSPERA CON 03
El IMSS y el SP cuentan con un nuacutemero de camas totales similar por cadamil derechohabientes con 11 y 12 respectivamente El valor maacutes bajo seregistra en IMSS-Prospera con 03 camas totales por cada mil personasadscritas El indicador para el ISSSTE se mantiene intermedio con 16 ca-mas por cada mil derechohabientes Pemex tiene 37 camas por cada milbeneficiarios
MEacuteDICOS EN CONTACTOPEMEX CON 72ISSSTE CON 30
SP CON 18IMSS CON 17
IMSS-PROSPERA CON 06
En promedio los paiacuteses de la Organizacioacuten para la Cooperacioacuten y el Desa-rrollo Econoacutemico (OCDE) cuentan con 33meacutedicos por cada mil habitantesSobresalen los indicadores de Pemex como los uacutenicos valores por encimadel promedio de la OCDE con 72meacutedicos por cada mil afiliados El indicadordel ISSSTE se ubica ligeramente por debajo del promedio internacional contres meacutedicos por cada mil afiliados Los valores maacutes bajos se presentanen el SP el IMSS e IMSS-Prospera con 18 17 y 06 meacutedicos por cada milafiliados respectivamente
PERSONAL DE ENFERMERIacuteAEN CONTACTOPEMEX CON 75ISSSTE CON 31SP CON 26
IMSS CON 23IMSS-PROSPERA CON 1
En este indicador se abre auacutenmaacutes la brecha entre la referencia internacionaly las cifras nacionales ademaacutes de mostrar una mayor variacioacuten entre insti-tuciones y programas de salud Pemex reporta 75 personas en atencioacuten deenfermeriacutea por cada mil afiliados seguido por el indicador del ISSSTE iguala 31 el SP con 26 por encima del IMSS que reporta 23 El valor inferiorvuelve a ser IMSS-Prospera con una persona en el aacuterea de enfermeriacutea porcada mil adscritos El valor de referencia internacional 91 personas en elaacuterea de enfermeriacutea por cada mil habitantes no es alcanzado por ningunainstitucioacuten o programa de salud en Meacutexico
INDICADOR GENERALDE CAPACIDAD
Y ACCESO40 CAPACIDAD FIacuteSICA60 CAPITAL HUMANO
Con la finalidad de ilustrar de manera conjunta los paquetes de servicios y losindicadores de capacidad fiacutesica y humana entre instituciones se genera unindicador general de capacidad y acceso Se asigna una ponderacioacuten de 40a la capacidad fiacutesica (20 a camas censables y 20 a consultorios) y 60 alcapital humano (30 a los meacutedicos y 30 al personal de enfermeriacutea) Seutiliza como referencia el promedio de los paiacuteses de la OCDE de tal formatw ciepmx yt ciepmx fb ciepmx
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CUADRO 212 CAPACIDAD Y ACCESO INDICADORES POR INSTITUCIONESPOR CADA 1000 DERECHOHABIENTES
Descripcioacuten OCDE IMSS ISSSTE Pemex SeguroPopular IMSS -ProsperaCamas censables 33 07 10 25 07 02Camas totales 48 11 16 37 12 03Meacutedicos 33 17 30 72 18 06Enfermeriacutea 91 23 31 75 26 1Indicador general 10 03 04 10 03 01Nota 1 Las variables se calcularon por cada 1000 habitantes para el caso de la OCDE y por cada1000 derechohabientes en el caso de las instituciones o programas
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2016) INEGI (2017)
que si la institucioacuten tiene un indicador que iguala o supera dicho promediose le asigna el 100 de la ponderacioacuten del indicador
24 RECURSOSFINANCIEROS
Otra dimensioacuten de la CUS corresponde al GASTO EN SALUD la cual hace re-ferencia a la seguridad financiera que busca evitar que el gasto que laspersonas realizan con fines de salud ponga en riesgo su situacioacuten econoacutemi-ca De manera maacutes especiacutefica esto representa el esfuerzo fiscal para que elgasto de bolsillo9 no se convierta en gasto catastroacutefico o empobrecedor10
FINANCIAMIENTOPUacuteBLICO Y PRIVADO
El financiamiento del gasto total en salud proviene de dos fuentes puacuteblica yprivada La primera corresponde al presupuesto que el gobierno ejerce atraveacutes de las instituciones y programas de salud puacuteblica la segunda provienede los bolsillos de los ciudadanos
INTERNACIONAL80 PUacuteBLICO 20 PRIVADO
MEacuteXICO52 PUacuteBLICO 48 PRIVADO
Con el objetivo de evitar que la poblacioacuten caiga en gastos catastroacuteficos oempobrecedores por motivos de salud (OMS BM 2015) la experiencia inter-nacional sugiere que el gasto total en este rubro debe seguir una tendencia8020 11 80 de gasto puacuteblico y 20 de gasto privado12 En Meacutexico 53 delgasto es puacuteblico y el restante 47 es privado Sin embargo la fragmenta-cioacuten del sistema de salud genera que esta composicioacuten sea diferente para9 Corresponde al gasto que realizan los hogares en las categoriacuteas relacionadas con la atencioacutena la salud (Meacutendez Meacutendez 2017)10Un hogar incurre en gasto catastroacutefico en salud cuando su gasto de bolsillo en salud representa30 o maacutes de su ingreso disponible (Meacutendez Meacutendez 2017)11 Un anaacutelisis maacutes detallado del contexto internacional se muestra en el Capiacutetulo 512 Considerando que la mayor parte del gasto privado es gasto de bolsillo
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FIGURA 25 GASTO TOTAL EN SALUD EVOLUCIOacuteN
Privado Informacioacuten no disponible para 2016 Se supone un tamantildeo igual al del 2015Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)
cada derechohabiente dependiendo de la institucioacuten o subsistema al cualesteacute inscrito
241 GASTO PUacuteBLICO 53DEL GASTO TOTAL EN SALUD
En 2016 el gasto puacuteblico equivalente a 3 del Producto Interno Bruto (PIB)representoacute 53 del gasto total en salud 595mil 503millones de pesos ypara 2018 se estima que sea de 645mil 835millones de pesos un recortede 754 millones de pesos en teacuterminos reales Este gasto corresponde alque ejercen tanto gobiernos estatales como el gobierno federal13 En estaseccioacuten el gasto puacuteblico seraacute analizado de acuerdo con la institucioacuten oprograma ejecutor la condicioacuten de aseguramiento y por derechohabiente(per caacutepita)
EJECUTORES DEL GASTO EN SALUD Los agentes que integran el gasto puacuteblico de acuerdo con el Sistema Nacio-nal de Informacioacuten en Salud (SINAIS) son
IMSS Corresponde al gasto en atencioacuten a la salud y proviene delas aportaciones tripartitas (trabajador patroacuten y gobierno federal)(DGIS 2017)
13Ver Capiacutetulo 1 para mayor detalle de las proporciones de aportacioacuten
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ISSSTE Brinda servicios de salud a trabajadores al servicio del Esta-do Es financiado por las contribuciones del gobierno federal y delos servidores puacuteblicos (DGIS 2017)Pemex Se refiere al gasto destinado a brindar servicios meacutedicos alpersonal de Pemex (DGIS 2017)ISSFAM Se compone del gasto destinado a brindar atencioacuten meacutedicaa los integrantes de la Sedena y Semar Su financiamiento provienede las aportaciones del gobierno federal y de los integrantes de lasfuerzas armadas (DGIS 2017)ISSES Corresponde al gasto de las Instituciones de Seguridad Socialde las Entidades Federativas (ISSES) el cual es financiado por lasaportaciones de los gobiernos estatales y de los servidores puacuteblicosLos datos estaacuten disponibles a partir del antildeo 2012 (DGIS 2017)SSA Se refiere a los recursos que el gobierno federal asigna a la SSAramo 12 y que ella asigna a las unidades responsables oacuterganosdesconcentrados y descentralizados (DGIS 2017)FASSA Corresponde a las aportaciones federales para entidades ymunicipios del Ramo 33 (DGIS 2017)Gasto estatal Proviene de los recursos propios de las entidadesfederativas y que se destinan a los bienes y servicios de salud (DGIS2017)Semar Estaacute integrado por el gasto de los programas presupues-tarios de la funcioacuten salud a cargo de la Semar los cuales tienenla finalidad de atender necesidades de salud puacuteblica (DGIS 2017)Importante distinguir que corresponde a servicios dirigidos a lapoblacioacuten sin seguridad social y no a los servicios para las fuerzasarmadas ya que estos se brindan a traveacutes del ISSFAMSedena Estaacute integrado por el gasto de los programas presupues-tarios de la funcioacuten salud a cargo de la Sedena los cuales tienenla finalidad de atender necesidades de salud puacuteblica (DGIS 2017)Es importante distinguir que corresponde a servicios dirigidos a lapoblacioacuten sin seguridad social y no a los servicios para las fuerzasarmadas ya que estos se brindan a traveacutes del ISSFAMIMSS-Prospera Corresponde al presupuesto asignado a este pro-grama y proviene de tres fuentes aportaciones a seguridad social
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FIGURA 26 GASTO PUacuteBLICO EN SALUD ENTRE INSTITUCIONES Y PROGRAMAS
Resto Incluye el presupuesto de Pemex ISSES ISSFAM IMSS-Prospera Sedena y SemarFuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)
del ramo 19 recursos de la CNPSS que proviene de la SSA (ramo 12) yconvenios especiacuteficos con diversas comisiones de salud (DGIS 2017)
INSTITUCIONES O PROGRAMAS40 IMSS21 SSA
10 ESTADOS
Para responder a la pregunta sobre quieacuten gasta se utiliza la clasificacioacutenadministrativa en la cual se detallan las instituciones que ejercen el gastoen salud Se identifican 11 instituciones y programas de salud que suman algasto puacuteblico De acuerdo con su contribucioacuten porcentual como se observaen la figura 26 en 2016 el 40 del gasto puacuteblico corresponde al presupues-to del IMSS Le sigue la SSA con 21 (aquiacute se incluye el presupuesto del SPel cual representa 52 del total de la SSA y 11 del total del gasto puacuteblico)Destaca que el gasto estatal y el de las ISSES suman aproximadamente10 del gasto total en salud con tasas de crecimiento real de 2012 a 2015de 49 y 50 respectivamente
CONDICIOacuteN DE ASEGURAMIENTOASEGURADOS (57 DEL GASTO)
Y NO ASEGURADOS (43 DEL GASTO)El gasto puacuteblico en salud depende de la condicioacuten laboral de las personaspor lo que existe poblacioacuten asegurada como resultado de una relacioacuten la-boral y poblacioacuten no asegurada que es beneficiaria de programas de saludLa tasa de crecimiento promedio del gasto para poblacioacuten aseguradadurante el periodo de 2013 a 2018 es de 01 mientras que la de po-blacioacuten no asegurada es de 15 De tal forma la composicioacuten del gastocambioacute desde el antildeo 2000 cuando 68 del gasto puacuteblico se destinaba apoblacioacuten asegurada y 32 a poblacioacuten no asegurada En 2018 57 del gasto
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FIGURA 27 GASTO PUacuteBLICO EN SALUD EVOLUCIOacuteN POR INSTITUCIOacuteN Y PROGRAMAS
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)FIGURA 28 INSTITUCIONES DE SALUD CONDICIOacuteN DE ASEGURAMIENTO
SEDENA y SEMAR Corresponde a los programas que atienden necesidades de salud puacuteblica laatencioacuten a las fuerzas armadas se da a traveacutes del ISSFAMFuente Elaborado por el CIEP
se estima para la poblacioacuten asegurada y 43 para la poblacioacuten no aseguradaver figura 29
GASTO PER CAacutePITADECREMENTO PARA AFILIADOS
INCREMENTO PARA NO AFILIADOS
Contar con diferentes subsistemas de salud en los que cada uno atiendea poblaciones afiliadas diferentes considerando algunos translapes y conpresupuestos propios genera resultados desiguales Para identificar larelacioacuten del presupuesto puacuteblico en el beneficio teoacuterico de la poblacioacutenderechohabiente se calcula el gasto per caacutepita El cuadro 213muestra latendencia y el valor del gasto per caacutepita para los antildeos 2012 y 2016 El gasto
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FIGURA 29 GASTO PUacuteBLICO EN SALUD ASEGURADOS VS NO ASEGURADOS
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)CUADRO 213 GASTO PUacuteBLICO EN SALUD POR AFILIADO
PRECIOS 2016Institucioacuten Programa 2012 2016 CambioIMSS $ 3899 $ 3725 -45ISSSTE $ 4183 $ 4031 -36Pemex $ 11694 $ 8761 -251Seguro Popular $ 2795 $ 2852 20IMSS - Prospera $ 925 $ 913 -13Ninguna $ 2012 $ 4487 1230
Seguro Popular Incluye el presupuesto del FASSAPemex Incluye ISSFAMFuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)
per caacutepita del IMSS e ISSSTE se redujo en cambio el de SP y poblacioacutenno afiliada se incrementoacute14
242 GASTO PRIVADO 47DEL TOTAL
En 2016 47 del gasto total en salud corresponde al gasto privado 535mil599millones de pesos El gasto privado siguioacute una tendencia decrecienteen teacuterminos reales durante el periodo de 2007 a 2011 A partir de entonceseacuteste volvioacute a incrementarse15 En 2015 el gasto privado se conformoacute en14 Incluyendo el presupuesto de FASSA15A excepcioacuten de 2014
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FIGURA 210 GASTO PRIVADO EN SALUD EVOLUCIOacuteN Y COMPOSICIOacuteN
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)
855 del gasto de bolsillo en 113 del pago de cuotas y primas y en32 del gasto de las Instituciones Sin Fines de Lucro (ISFL)16 La figura 210presenta la composicioacuten del gasto privado donde se observa la reduccioacutende la participacioacuten del gasto de bolsillo y el incremento en el pago de primasde seguros
CUOTAS Y PRIMAS11 DEL GASTO PRIVADO
EN INCREMENTO
Las cuotas de recuperacioacuten se refieren al pago de los hogares para teneracceso a la atencioacuten y servicios meacutedicos por lo general puacuteblicos o de ISFL Latendencia del gasto por concepto de cuotas se ha mantenido estable duran-te el periodo de 2008 a 2015 en el que corresponde a 1 del gasto privadoen salud En cambio el pago de primas que corresponde al gasto de loshogares en seguros privados (DGIS 2015) ha incrementado su participacioacutende 7 a 10
ISFL3 DEL GASTO PRIVADO
CONSTANTE
Se refiere al gasto de las asociaciones no lucrativas que brindan serviciosde salud especiacuteficos a menor precio que el mercado privado de salud (DGIS2015) La participacioacuten de este gasto dentro de las erogaciones particularesse ha mantenido aproximadamente de 316Para 2016 los datos corresponden a estimaciones de acuerdo con las tasas de crecimientopromedio del pago de cuotas y primas de las ISFL y del gasto de los hogares reportadoen la Cuenta Sateacutelite del Sector Salud en Meacutexico (CSSSM)
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CUADRO 214 GASTO PRIVADO EN SALUD GASTO DE BOLSILLOPRECIOS 2016
Institucioacuten Programa 2012 2016 CambioIMSS $ 1811 $ 2116 169ISSSTE $ 3542 $ 3311 -65Pemex $ 1614 $ 2154 334Seguro Popular $ 1443 $ 1463 14IMSS - Prospera ND $ 933 NDNinguna $ 2024 $ 1948 -37
Seguro Popular Incluye el presupuesto del FASSAPemex Incluye ISSFAMFuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
GASTO DE BOLSILLO86 DEL GASTO PRIVADO
EN DECREMENTO
Corresponde al gasto que los hogares destinan a conceptos de salud incluyeatencioacuten meacutedica hospitalaria o medicamentos El gasto de bolsillo enpromedio y en teacuterminos reales se incrementoacute 24 de 2012 a 2016 Elcuadro 214 presenta los datos por institucioacuten y se observa que las personasafiliadas al SP a servicios de Pemex y al IMSS incrementaron su gasto debolsillo en 14 169 y 334 respectivamente En cambio las personasafiliadas al ISSSTE redujeron dicho gasto en 65 y las personas que noreportan afiliacioacuten alguna en 37
25 VISUALIZACIOacuteNDE LA CUS
Para explicar el cubo de la CUS del SNS es necesario considerar las tresdimensiones analizadas en este capiacutetulo y representadas en la figura 211Afiliacioacuten Otorgar acceso a los servicios de salud a la poblacioacutenEje x iquestquieacuten estaacute cubiertoGasto o seguridad financiera Evitar poner en riesgo la situacioacuteneconoacutemica de la persona debido al pago de la atencioacuten a la saludEje y iquestqueacute proporcioacuten de los costos estaacuten cubiertosServicios de atencioacuten capacidad y acceso Brindar los paquetesde salud (ie enfermedades o intervenciones) que demanden laspersonas considerando la situacioacuten sociodemograacutefica nacionalEje z iquestqueacute servicios estaacuten cubiertos
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DIMENSIOacuteN AFILIACIOacuteN En la figura 211 se resalta el eje x en color rojo y corresponde a la dimensioacutende afiliacioacuten de tal forma que si todas las personas estuvieran cubiertaspor una institucioacuten o programa de salud este eje estariacutea completo
DIMENSIOacuteN GASTO El eje y identificado con el color verde en la figura 211 corresponde al gastodestinado a la poblacioacuten del eje x con los servicios del eje y Esta variable esla que se considera para estimar si la poblacioacuten estaacute protegida ante gastosde salud que pudieran afectar su estabilidad financiera
DIMENSIOacuteN CAPACIDAD YACCESO
Resaltado en color azul el eje z en la figura 211 corresponde a los serviciosla capacidad y el acceso de las instituciones y programas de salud es deciraquiacute se incluyen las enfermedades o intervenciones de salud asiacute como losrecursos fiacutesicos y humanos a los que tiene acceso la persona afiliada
FIGURA 211 COBERTURA UNIVERSAL EN SALUD PRISMA TEOacuteRICO
Primera notaFuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2016)
VISUALIZACIOacuteN DE LA CUSEN MEacuteXICO
El prisma presentado en la figura 211 corresponde de manera teoacuterica a laCUS En teacuterminos de un SNS representa un sistema de salud cuya atencioacutense da por medio de una sola institucioacuten que cubre todos los servicios desalud con capacidad y accesos fiacutesicos y humanos oacuteptimos y con un gastosuficiente para evitar riesgos financieros de los hogaresLa figura 212 representa el avance de la CUS en Meacutexico y evidencia la frag-mentacioacuten del sistema de salud la heterogeneidad de la atencioacuten y latw ciepmx yt ciepmx fb ciepmx
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desigualdad en los recursos Cada cubo al interior representa una institu-cioacuten o programa de salud La diferencia entre ellos es que cada uno abarcadistinta poblacioacuten afiliada17 y diversos paquetes de servicios con su respecti-va capacidad fiacutesica y humana ademaacutes de tener su propio presupuesto elcual conduce a un gasto per caacutepita diferente por institucioacutenEl prisma del Sistema Nacional de Salud en Meacutexico (figura 212) muestra lafragmentacioacuten del sistema es decir existen tantos cubos como institucioneso programas de salud en Meacutexico
FIGURA 212 COBERTURA UNIVERSAL EN SALUD CASO MEXICANO
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017) DGIS (2016) CNPSS (2016) DGIS (2015)
26 CONCLUSIONES Cobertura y afiliacioacuten no son sinoacutenimos La afiliacioacuten universal es necesariapara alcanzar la cobertura universal en salud (CUS) Sin embargo eacutesta noes condicioacuten uacutenica Los paquetes de servicios entre instituciones deben sersimilares si lo que se desea es igualdad en el acceso a los servicios meacutedicosAlcanzar la afiliacioacuten y paquetes de atencioacuten universal no es suficiente parahablar de CUS Es necesario introducir la dimensioacuten presupuestaria y conello abordar la participacioacuten estatal dentro del gasto puacuteblico asiacute comopromover la discusioacuten respecto al incremento del gasto puacuteblico federalbuscando de esta forma reducir el gasto de bolsillo Un mayor gasto ensalud no necesariamente garantiza un mejor SNS Se requiere que el gastoen salud sea acorde a las necesidades de atencioacuten de su poblacioacuten17 Excepto el caso de las personas afiliadas tanto al SP como al IMSS
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El anaacutelisis de la CUS plasmada en este capiacutetulo corresponde al enfoqueteoacuterico de organizaciones internacionales En el siguiente capiacutetulo se analizala cobertura efectiva en donde se abordaraacute la poblacioacuten que ante unanecesidad de salud utiliza los servicios seguacuten su condicioacuten de salud asiacutecomo la cobertura efectiva seguacuten las valoraciones de calidad de los serviciosrecibidos
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catalogo-de-beneficios-del-afiliado-al-seguro-popularConapo (2017) Proyecciones de la poblacioacuten 2010-2050 Disponibleen httpswwwgobmxconapoacciones-y-programas
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DGIS (2016) Boletiacuten de Informacioacuten Estadiacutestica 2014 - 2015 Disponible en httpwwwdgissaludgobmxcontenidospublicacionesp_biehtml
DGIS (2017) Base de datos de cuentas en salud a nivel federal y estatal 1990-2015 [en liacute-nea] Sistema nacional de informacioacuten en salud (sinais) Disponible en httpwwwdgissaludgobmxcontenidosbasesdedatoscuentashtml
IMSS (2016a) Informe al ejecutivo federal y al congreso de la unioacuten sobre la si-tuacioacuten financiera y los riesgos del instituto mexicano del seguro social 2015-2016 Disponible en httpwwwimssgobmxsitesallstatics
pdfinformes2015201621-InformeCompletopdfIMSS (2016b) Memoria estadiacutestica 2016 Disponible en httpwwwimssgobmxconoce-al-imssmemoria-estadistica-2016
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INEGI (2017) Encuesta Nacional de Ingresos y Gastos de los Hogares 2016 Dis-ponible en httpwwwbetainegiorgmxproyectosenchogaresregularesenighnc2016
INSP SSA (2017) Encuesta Nacional de Salud y Nutricioacuten 2016 Disponible en httpsensanutinspmxensanut2016indexphp
Meacutendez Meacutendez J S (2017) Afiliacioacuten uso y gasto ensalud Enigh 2016 Disponible en httpciepmx
afiliacion-uso-y-gasto-en-salud-enigh-2016OMS (2016) Clasificacioacuten estadiacutestica internacional de enfermedades y problemas rela-cionados con la salud deacutecima revisioacuten (cie-10) Disponible en httpwwwdgissaludgobmxcontenidoscemececindex_gobmxhtml
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OMS BM (2015) Tracking Universal Health Coverage First Global Monitoring ReportDisponible en httpwwwwhointhealthinfouniversal_health_
coveragereport2015enOMS y el BM (2017) Tracking Universal Health Coverage 2017 Global MonitoringReport Disponible en httpwwwwhointhealthinfouniversal_
health_coveragereport2017en
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CAMAS CENSABLESPEMEX CON 25ISSSTE CON 1
IMSS Y SP CON 07IMSS-PROSPERA CON 02
Mientras que el IMSS cuenta con 07 camas por cada mil derechohabientesPemex Sedena y Semar tienen 39 camas Destaca que la capacidad de camascensables es igual para IMSS y para el SP seguido por el ISSSTE con unacama por cada mil afiliados Por su parte las camas censables en IMSS-Prospera por cada mil personas adscritas es el indicador con el menorvalor igual a 02 camas Pemex brinda servicios de salud con un nuacutemero decamas censables de 25 camas por cada mil habitantes
CAMAS TOTALESPEMEX CON 37ISSSTE CON 16
SP CON 12IMSS CON 11
IMSS-PROSPERA CON 03
El IMSS y el SP cuentan con un nuacutemero de camas totales similar por cadamil derechohabientes con 11 y 12 respectivamente El valor maacutes bajo seregistra en IMSS-Prospera con 03 camas totales por cada mil personasadscritas El indicador para el ISSSTE se mantiene intermedio con 16 ca-mas por cada mil derechohabientes Pemex tiene 37 camas por cada milbeneficiarios
MEacuteDICOS EN CONTACTOPEMEX CON 72ISSSTE CON 30
SP CON 18IMSS CON 17
IMSS-PROSPERA CON 06
En promedio los paiacuteses de la Organizacioacuten para la Cooperacioacuten y el Desa-rrollo Econoacutemico (OCDE) cuentan con 33meacutedicos por cada mil habitantesSobresalen los indicadores de Pemex como los uacutenicos valores por encimadel promedio de la OCDE con 72meacutedicos por cada mil afiliados El indicadordel ISSSTE se ubica ligeramente por debajo del promedio internacional contres meacutedicos por cada mil afiliados Los valores maacutes bajos se presentanen el SP el IMSS e IMSS-Prospera con 18 17 y 06 meacutedicos por cada milafiliados respectivamente
PERSONAL DE ENFERMERIacuteAEN CONTACTOPEMEX CON 75ISSSTE CON 31SP CON 26
IMSS CON 23IMSS-PROSPERA CON 1
En este indicador se abre auacutenmaacutes la brecha entre la referencia internacionaly las cifras nacionales ademaacutes de mostrar una mayor variacioacuten entre insti-tuciones y programas de salud Pemex reporta 75 personas en atencioacuten deenfermeriacutea por cada mil afiliados seguido por el indicador del ISSSTE iguala 31 el SP con 26 por encima del IMSS que reporta 23 El valor inferiorvuelve a ser IMSS-Prospera con una persona en el aacuterea de enfermeriacutea porcada mil adscritos El valor de referencia internacional 91 personas en elaacuterea de enfermeriacutea por cada mil habitantes no es alcanzado por ningunainstitucioacuten o programa de salud en Meacutexico
INDICADOR GENERALDE CAPACIDAD
Y ACCESO40 CAPACIDAD FIacuteSICA60 CAPITAL HUMANO
Con la finalidad de ilustrar de manera conjunta los paquetes de servicios y losindicadores de capacidad fiacutesica y humana entre instituciones se genera unindicador general de capacidad y acceso Se asigna una ponderacioacuten de 40a la capacidad fiacutesica (20 a camas censables y 20 a consultorios) y 60 alcapital humano (30 a los meacutedicos y 30 al personal de enfermeriacutea) Seutiliza como referencia el promedio de los paiacuteses de la OCDE de tal formatw ciepmx yt ciepmx fb ciepmx
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CUADRO 212 CAPACIDAD Y ACCESO INDICADORES POR INSTITUCIONESPOR CADA 1000 DERECHOHABIENTES
Descripcioacuten OCDE IMSS ISSSTE Pemex SeguroPopular IMSS -ProsperaCamas censables 33 07 10 25 07 02Camas totales 48 11 16 37 12 03Meacutedicos 33 17 30 72 18 06Enfermeriacutea 91 23 31 75 26 1Indicador general 10 03 04 10 03 01Nota 1 Las variables se calcularon por cada 1000 habitantes para el caso de la OCDE y por cada1000 derechohabientes en el caso de las instituciones o programas
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2016) INEGI (2017)
que si la institucioacuten tiene un indicador que iguala o supera dicho promediose le asigna el 100 de la ponderacioacuten del indicador
24 RECURSOSFINANCIEROS
Otra dimensioacuten de la CUS corresponde al GASTO EN SALUD la cual hace re-ferencia a la seguridad financiera que busca evitar que el gasto que laspersonas realizan con fines de salud ponga en riesgo su situacioacuten econoacutemi-ca De manera maacutes especiacutefica esto representa el esfuerzo fiscal para que elgasto de bolsillo9 no se convierta en gasto catastroacutefico o empobrecedor10
FINANCIAMIENTOPUacuteBLICO Y PRIVADO
El financiamiento del gasto total en salud proviene de dos fuentes puacuteblica yprivada La primera corresponde al presupuesto que el gobierno ejerce atraveacutes de las instituciones y programas de salud puacuteblica la segunda provienede los bolsillos de los ciudadanos
INTERNACIONAL80 PUacuteBLICO 20 PRIVADO
MEacuteXICO52 PUacuteBLICO 48 PRIVADO
Con el objetivo de evitar que la poblacioacuten caiga en gastos catastroacuteficos oempobrecedores por motivos de salud (OMS BM 2015) la experiencia inter-nacional sugiere que el gasto total en este rubro debe seguir una tendencia8020 11 80 de gasto puacuteblico y 20 de gasto privado12 En Meacutexico 53 delgasto es puacuteblico y el restante 47 es privado Sin embargo la fragmenta-cioacuten del sistema de salud genera que esta composicioacuten sea diferente para9 Corresponde al gasto que realizan los hogares en las categoriacuteas relacionadas con la atencioacutena la salud (Meacutendez Meacutendez 2017)10Un hogar incurre en gasto catastroacutefico en salud cuando su gasto de bolsillo en salud representa30 o maacutes de su ingreso disponible (Meacutendez Meacutendez 2017)11 Un anaacutelisis maacutes detallado del contexto internacional se muestra en el Capiacutetulo 512 Considerando que la mayor parte del gasto privado es gasto de bolsillo
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FIGURA 25 GASTO TOTAL EN SALUD EVOLUCIOacuteN
Privado Informacioacuten no disponible para 2016 Se supone un tamantildeo igual al del 2015Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)
cada derechohabiente dependiendo de la institucioacuten o subsistema al cualesteacute inscrito
241 GASTO PUacuteBLICO 53DEL GASTO TOTAL EN SALUD
En 2016 el gasto puacuteblico equivalente a 3 del Producto Interno Bruto (PIB)representoacute 53 del gasto total en salud 595mil 503millones de pesos ypara 2018 se estima que sea de 645mil 835millones de pesos un recortede 754 millones de pesos en teacuterminos reales Este gasto corresponde alque ejercen tanto gobiernos estatales como el gobierno federal13 En estaseccioacuten el gasto puacuteblico seraacute analizado de acuerdo con la institucioacuten oprograma ejecutor la condicioacuten de aseguramiento y por derechohabiente(per caacutepita)
EJECUTORES DEL GASTO EN SALUD Los agentes que integran el gasto puacuteblico de acuerdo con el Sistema Nacio-nal de Informacioacuten en Salud (SINAIS) son
IMSS Corresponde al gasto en atencioacuten a la salud y proviene delas aportaciones tripartitas (trabajador patroacuten y gobierno federal)(DGIS 2017)
13Ver Capiacutetulo 1 para mayor detalle de las proporciones de aportacioacuten
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ISSSTE Brinda servicios de salud a trabajadores al servicio del Esta-do Es financiado por las contribuciones del gobierno federal y delos servidores puacuteblicos (DGIS 2017)Pemex Se refiere al gasto destinado a brindar servicios meacutedicos alpersonal de Pemex (DGIS 2017)ISSFAM Se compone del gasto destinado a brindar atencioacuten meacutedicaa los integrantes de la Sedena y Semar Su financiamiento provienede las aportaciones del gobierno federal y de los integrantes de lasfuerzas armadas (DGIS 2017)ISSES Corresponde al gasto de las Instituciones de Seguridad Socialde las Entidades Federativas (ISSES) el cual es financiado por lasaportaciones de los gobiernos estatales y de los servidores puacuteblicosLos datos estaacuten disponibles a partir del antildeo 2012 (DGIS 2017)SSA Se refiere a los recursos que el gobierno federal asigna a la SSAramo 12 y que ella asigna a las unidades responsables oacuterganosdesconcentrados y descentralizados (DGIS 2017)FASSA Corresponde a las aportaciones federales para entidades ymunicipios del Ramo 33 (DGIS 2017)Gasto estatal Proviene de los recursos propios de las entidadesfederativas y que se destinan a los bienes y servicios de salud (DGIS2017)Semar Estaacute integrado por el gasto de los programas presupues-tarios de la funcioacuten salud a cargo de la Semar los cuales tienenla finalidad de atender necesidades de salud puacuteblica (DGIS 2017)Importante distinguir que corresponde a servicios dirigidos a lapoblacioacuten sin seguridad social y no a los servicios para las fuerzasarmadas ya que estos se brindan a traveacutes del ISSFAMSedena Estaacute integrado por el gasto de los programas presupues-tarios de la funcioacuten salud a cargo de la Sedena los cuales tienenla finalidad de atender necesidades de salud puacuteblica (DGIS 2017)Es importante distinguir que corresponde a servicios dirigidos a lapoblacioacuten sin seguridad social y no a los servicios para las fuerzasarmadas ya que estos se brindan a traveacutes del ISSFAMIMSS-Prospera Corresponde al presupuesto asignado a este pro-grama y proviene de tres fuentes aportaciones a seguridad social
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FIGURA 26 GASTO PUacuteBLICO EN SALUD ENTRE INSTITUCIONES Y PROGRAMAS
Resto Incluye el presupuesto de Pemex ISSES ISSFAM IMSS-Prospera Sedena y SemarFuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)
del ramo 19 recursos de la CNPSS que proviene de la SSA (ramo 12) yconvenios especiacuteficos con diversas comisiones de salud (DGIS 2017)
INSTITUCIONES O PROGRAMAS40 IMSS21 SSA
10 ESTADOS
Para responder a la pregunta sobre quieacuten gasta se utiliza la clasificacioacutenadministrativa en la cual se detallan las instituciones que ejercen el gastoen salud Se identifican 11 instituciones y programas de salud que suman algasto puacuteblico De acuerdo con su contribucioacuten porcentual como se observaen la figura 26 en 2016 el 40 del gasto puacuteblico corresponde al presupues-to del IMSS Le sigue la SSA con 21 (aquiacute se incluye el presupuesto del SPel cual representa 52 del total de la SSA y 11 del total del gasto puacuteblico)Destaca que el gasto estatal y el de las ISSES suman aproximadamente10 del gasto total en salud con tasas de crecimiento real de 2012 a 2015de 49 y 50 respectivamente
CONDICIOacuteN DE ASEGURAMIENTOASEGURADOS (57 DEL GASTO)
Y NO ASEGURADOS (43 DEL GASTO)El gasto puacuteblico en salud depende de la condicioacuten laboral de las personaspor lo que existe poblacioacuten asegurada como resultado de una relacioacuten la-boral y poblacioacuten no asegurada que es beneficiaria de programas de saludLa tasa de crecimiento promedio del gasto para poblacioacuten aseguradadurante el periodo de 2013 a 2018 es de 01 mientras que la de po-blacioacuten no asegurada es de 15 De tal forma la composicioacuten del gastocambioacute desde el antildeo 2000 cuando 68 del gasto puacuteblico se destinaba apoblacioacuten asegurada y 32 a poblacioacuten no asegurada En 2018 57 del gasto
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FIGURA 27 GASTO PUacuteBLICO EN SALUD EVOLUCIOacuteN POR INSTITUCIOacuteN Y PROGRAMAS
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)FIGURA 28 INSTITUCIONES DE SALUD CONDICIOacuteN DE ASEGURAMIENTO
SEDENA y SEMAR Corresponde a los programas que atienden necesidades de salud puacuteblica laatencioacuten a las fuerzas armadas se da a traveacutes del ISSFAMFuente Elaborado por el CIEP
se estima para la poblacioacuten asegurada y 43 para la poblacioacuten no aseguradaver figura 29
GASTO PER CAacutePITADECREMENTO PARA AFILIADOS
INCREMENTO PARA NO AFILIADOS
Contar con diferentes subsistemas de salud en los que cada uno atiendea poblaciones afiliadas diferentes considerando algunos translapes y conpresupuestos propios genera resultados desiguales Para identificar larelacioacuten del presupuesto puacuteblico en el beneficio teoacuterico de la poblacioacutenderechohabiente se calcula el gasto per caacutepita El cuadro 213muestra latendencia y el valor del gasto per caacutepita para los antildeos 2012 y 2016 El gasto
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FIGURA 29 GASTO PUacuteBLICO EN SALUD ASEGURADOS VS NO ASEGURADOS
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)CUADRO 213 GASTO PUacuteBLICO EN SALUD POR AFILIADO
PRECIOS 2016Institucioacuten Programa 2012 2016 CambioIMSS $ 3899 $ 3725 -45ISSSTE $ 4183 $ 4031 -36Pemex $ 11694 $ 8761 -251Seguro Popular $ 2795 $ 2852 20IMSS - Prospera $ 925 $ 913 -13Ninguna $ 2012 $ 4487 1230
Seguro Popular Incluye el presupuesto del FASSAPemex Incluye ISSFAMFuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)
per caacutepita del IMSS e ISSSTE se redujo en cambio el de SP y poblacioacutenno afiliada se incrementoacute14
242 GASTO PRIVADO 47DEL TOTAL
En 2016 47 del gasto total en salud corresponde al gasto privado 535mil599millones de pesos El gasto privado siguioacute una tendencia decrecienteen teacuterminos reales durante el periodo de 2007 a 2011 A partir de entonceseacuteste volvioacute a incrementarse15 En 2015 el gasto privado se conformoacute en14 Incluyendo el presupuesto de FASSA15A excepcioacuten de 2014
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FIGURA 210 GASTO PRIVADO EN SALUD EVOLUCIOacuteN Y COMPOSICIOacuteN
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)
855 del gasto de bolsillo en 113 del pago de cuotas y primas y en32 del gasto de las Instituciones Sin Fines de Lucro (ISFL)16 La figura 210presenta la composicioacuten del gasto privado donde se observa la reduccioacutende la participacioacuten del gasto de bolsillo y el incremento en el pago de primasde seguros
CUOTAS Y PRIMAS11 DEL GASTO PRIVADO
EN INCREMENTO
Las cuotas de recuperacioacuten se refieren al pago de los hogares para teneracceso a la atencioacuten y servicios meacutedicos por lo general puacuteblicos o de ISFL Latendencia del gasto por concepto de cuotas se ha mantenido estable duran-te el periodo de 2008 a 2015 en el que corresponde a 1 del gasto privadoen salud En cambio el pago de primas que corresponde al gasto de loshogares en seguros privados (DGIS 2015) ha incrementado su participacioacutende 7 a 10
ISFL3 DEL GASTO PRIVADO
CONSTANTE
Se refiere al gasto de las asociaciones no lucrativas que brindan serviciosde salud especiacuteficos a menor precio que el mercado privado de salud (DGIS2015) La participacioacuten de este gasto dentro de las erogaciones particularesse ha mantenido aproximadamente de 316Para 2016 los datos corresponden a estimaciones de acuerdo con las tasas de crecimientopromedio del pago de cuotas y primas de las ISFL y del gasto de los hogares reportadoen la Cuenta Sateacutelite del Sector Salud en Meacutexico (CSSSM)
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CUADRO 214 GASTO PRIVADO EN SALUD GASTO DE BOLSILLOPRECIOS 2016
Institucioacuten Programa 2012 2016 CambioIMSS $ 1811 $ 2116 169ISSSTE $ 3542 $ 3311 -65Pemex $ 1614 $ 2154 334Seguro Popular $ 1443 $ 1463 14IMSS - Prospera ND $ 933 NDNinguna $ 2024 $ 1948 -37
Seguro Popular Incluye el presupuesto del FASSAPemex Incluye ISSFAMFuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
GASTO DE BOLSILLO86 DEL GASTO PRIVADO
EN DECREMENTO
Corresponde al gasto que los hogares destinan a conceptos de salud incluyeatencioacuten meacutedica hospitalaria o medicamentos El gasto de bolsillo enpromedio y en teacuterminos reales se incrementoacute 24 de 2012 a 2016 Elcuadro 214 presenta los datos por institucioacuten y se observa que las personasafiliadas al SP a servicios de Pemex y al IMSS incrementaron su gasto debolsillo en 14 169 y 334 respectivamente En cambio las personasafiliadas al ISSSTE redujeron dicho gasto en 65 y las personas que noreportan afiliacioacuten alguna en 37
25 VISUALIZACIOacuteNDE LA CUS
Para explicar el cubo de la CUS del SNS es necesario considerar las tresdimensiones analizadas en este capiacutetulo y representadas en la figura 211Afiliacioacuten Otorgar acceso a los servicios de salud a la poblacioacutenEje x iquestquieacuten estaacute cubiertoGasto o seguridad financiera Evitar poner en riesgo la situacioacuteneconoacutemica de la persona debido al pago de la atencioacuten a la saludEje y iquestqueacute proporcioacuten de los costos estaacuten cubiertosServicios de atencioacuten capacidad y acceso Brindar los paquetesde salud (ie enfermedades o intervenciones) que demanden laspersonas considerando la situacioacuten sociodemograacutefica nacionalEje z iquestqueacute servicios estaacuten cubiertos
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DIMENSIOacuteN AFILIACIOacuteN En la figura 211 se resalta el eje x en color rojo y corresponde a la dimensioacutende afiliacioacuten de tal forma que si todas las personas estuvieran cubiertaspor una institucioacuten o programa de salud este eje estariacutea completo
DIMENSIOacuteN GASTO El eje y identificado con el color verde en la figura 211 corresponde al gastodestinado a la poblacioacuten del eje x con los servicios del eje y Esta variable esla que se considera para estimar si la poblacioacuten estaacute protegida ante gastosde salud que pudieran afectar su estabilidad financiera
DIMENSIOacuteN CAPACIDAD YACCESO
Resaltado en color azul el eje z en la figura 211 corresponde a los serviciosla capacidad y el acceso de las instituciones y programas de salud es deciraquiacute se incluyen las enfermedades o intervenciones de salud asiacute como losrecursos fiacutesicos y humanos a los que tiene acceso la persona afiliada
FIGURA 211 COBERTURA UNIVERSAL EN SALUD PRISMA TEOacuteRICO
Primera notaFuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2016)
VISUALIZACIOacuteN DE LA CUSEN MEacuteXICO
El prisma presentado en la figura 211 corresponde de manera teoacuterica a laCUS En teacuterminos de un SNS representa un sistema de salud cuya atencioacutense da por medio de una sola institucioacuten que cubre todos los servicios desalud con capacidad y accesos fiacutesicos y humanos oacuteptimos y con un gastosuficiente para evitar riesgos financieros de los hogaresLa figura 212 representa el avance de la CUS en Meacutexico y evidencia la frag-mentacioacuten del sistema de salud la heterogeneidad de la atencioacuten y latw ciepmx yt ciepmx fb ciepmx
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desigualdad en los recursos Cada cubo al interior representa una institu-cioacuten o programa de salud La diferencia entre ellos es que cada uno abarcadistinta poblacioacuten afiliada17 y diversos paquetes de servicios con su respecti-va capacidad fiacutesica y humana ademaacutes de tener su propio presupuesto elcual conduce a un gasto per caacutepita diferente por institucioacutenEl prisma del Sistema Nacional de Salud en Meacutexico (figura 212) muestra lafragmentacioacuten del sistema es decir existen tantos cubos como institucioneso programas de salud en Meacutexico
FIGURA 212 COBERTURA UNIVERSAL EN SALUD CASO MEXICANO
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017) DGIS (2016) CNPSS (2016) DGIS (2015)
26 CONCLUSIONES Cobertura y afiliacioacuten no son sinoacutenimos La afiliacioacuten universal es necesariapara alcanzar la cobertura universal en salud (CUS) Sin embargo eacutesta noes condicioacuten uacutenica Los paquetes de servicios entre instituciones deben sersimilares si lo que se desea es igualdad en el acceso a los servicios meacutedicosAlcanzar la afiliacioacuten y paquetes de atencioacuten universal no es suficiente parahablar de CUS Es necesario introducir la dimensioacuten presupuestaria y conello abordar la participacioacuten estatal dentro del gasto puacuteblico asiacute comopromover la discusioacuten respecto al incremento del gasto puacuteblico federalbuscando de esta forma reducir el gasto de bolsillo Un mayor gasto ensalud no necesariamente garantiza un mejor SNS Se requiere que el gastoen salud sea acorde a las necesidades de atencioacuten de su poblacioacuten17 Excepto el caso de las personas afiliadas tanto al SP como al IMSS
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El anaacutelisis de la CUS plasmada en este capiacutetulo corresponde al enfoqueteoacuterico de organizaciones internacionales En el siguiente capiacutetulo se analizala cobertura efectiva en donde se abordaraacute la poblacioacuten que ante unanecesidad de salud utiliza los servicios seguacuten su condicioacuten de salud asiacutecomo la cobertura efectiva seguacuten las valoraciones de calidad de los serviciosrecibidos
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catalogo-de-beneficios-del-afiliado-al-seguro-popularConapo (2017) Proyecciones de la poblacioacuten 2010-2050 Disponibleen httpswwwgobmxconapoacciones-y-programas
proyecciones-de-la-poblacion-2010-2050DGIS (2015) Subsistema de Cuentas en Salud a Nivel Federal y Estatal Disponibleen httpwwwdgissaludgobmxcontenidosbasesdedatosda_sicuentas_gobmxhtml
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pdfinformes2015201621-InformeCompletopdfIMSS (2016b) Memoria estadiacutestica 2016 Disponible en httpwwwimssgobmxconoce-al-imssmemoria-estadistica-2016
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marcoJuridicoROP-IMSS-PROSPERA-2018pdf
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INEGI (2017) Encuesta Nacional de Ingresos y Gastos de los Hogares 2016 Dis-ponible en httpwwwbetainegiorgmxproyectosenchogaresregularesenighnc2016
INSP SSA (2017) Encuesta Nacional de Salud y Nutricioacuten 2016 Disponible en httpsensanutinspmxensanut2016indexphp
Meacutendez Meacutendez J S (2017) Afiliacioacuten uso y gasto ensalud Enigh 2016 Disponible en httpciepmx
afiliacion-uso-y-gasto-en-salud-enigh-2016OMS (2016) Clasificacioacuten estadiacutestica internacional de enfermedades y problemas rela-cionados con la salud deacutecima revisioacuten (cie-10) Disponible en httpwwwdgissaludgobmxcontenidoscemececindex_gobmxhtml
OMS (2018) Cobertura sanitaria universal Disponible en httpwwwwhointuniversal_health_coveragees
OMS BM (2015) Tracking Universal Health Coverage First Global Monitoring ReportDisponible en httpwwwwhointhealthinfouniversal_health_
coveragereport2015enOMS y el BM (2017) Tracking Universal Health Coverage 2017 Global MonitoringReport Disponible en httpwwwwhointhealthinfouniversal_
health_coveragereport2017en
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CUADRO 212 CAPACIDAD Y ACCESO INDICADORES POR INSTITUCIONESPOR CADA 1000 DERECHOHABIENTES
Descripcioacuten OCDE IMSS ISSSTE Pemex SeguroPopular IMSS -ProsperaCamas censables 33 07 10 25 07 02Camas totales 48 11 16 37 12 03Meacutedicos 33 17 30 72 18 06Enfermeriacutea 91 23 31 75 26 1Indicador general 10 03 04 10 03 01Nota 1 Las variables se calcularon por cada 1000 habitantes para el caso de la OCDE y por cada1000 derechohabientes en el caso de las instituciones o programas
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2016) INEGI (2017)
que si la institucioacuten tiene un indicador que iguala o supera dicho promediose le asigna el 100 de la ponderacioacuten del indicador
24 RECURSOSFINANCIEROS
Otra dimensioacuten de la CUS corresponde al GASTO EN SALUD la cual hace re-ferencia a la seguridad financiera que busca evitar que el gasto que laspersonas realizan con fines de salud ponga en riesgo su situacioacuten econoacutemi-ca De manera maacutes especiacutefica esto representa el esfuerzo fiscal para que elgasto de bolsillo9 no se convierta en gasto catastroacutefico o empobrecedor10
FINANCIAMIENTOPUacuteBLICO Y PRIVADO
El financiamiento del gasto total en salud proviene de dos fuentes puacuteblica yprivada La primera corresponde al presupuesto que el gobierno ejerce atraveacutes de las instituciones y programas de salud puacuteblica la segunda provienede los bolsillos de los ciudadanos
INTERNACIONAL80 PUacuteBLICO 20 PRIVADO
MEacuteXICO52 PUacuteBLICO 48 PRIVADO
Con el objetivo de evitar que la poblacioacuten caiga en gastos catastroacuteficos oempobrecedores por motivos de salud (OMS BM 2015) la experiencia inter-nacional sugiere que el gasto total en este rubro debe seguir una tendencia8020 11 80 de gasto puacuteblico y 20 de gasto privado12 En Meacutexico 53 delgasto es puacuteblico y el restante 47 es privado Sin embargo la fragmenta-cioacuten del sistema de salud genera que esta composicioacuten sea diferente para9 Corresponde al gasto que realizan los hogares en las categoriacuteas relacionadas con la atencioacutena la salud (Meacutendez Meacutendez 2017)10Un hogar incurre en gasto catastroacutefico en salud cuando su gasto de bolsillo en salud representa30 o maacutes de su ingreso disponible (Meacutendez Meacutendez 2017)11 Un anaacutelisis maacutes detallado del contexto internacional se muestra en el Capiacutetulo 512 Considerando que la mayor parte del gasto privado es gasto de bolsillo
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FIGURA 25 GASTO TOTAL EN SALUD EVOLUCIOacuteN
Privado Informacioacuten no disponible para 2016 Se supone un tamantildeo igual al del 2015Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)
cada derechohabiente dependiendo de la institucioacuten o subsistema al cualesteacute inscrito
241 GASTO PUacuteBLICO 53DEL GASTO TOTAL EN SALUD
En 2016 el gasto puacuteblico equivalente a 3 del Producto Interno Bruto (PIB)representoacute 53 del gasto total en salud 595mil 503millones de pesos ypara 2018 se estima que sea de 645mil 835millones de pesos un recortede 754 millones de pesos en teacuterminos reales Este gasto corresponde alque ejercen tanto gobiernos estatales como el gobierno federal13 En estaseccioacuten el gasto puacuteblico seraacute analizado de acuerdo con la institucioacuten oprograma ejecutor la condicioacuten de aseguramiento y por derechohabiente(per caacutepita)
EJECUTORES DEL GASTO EN SALUD Los agentes que integran el gasto puacuteblico de acuerdo con el Sistema Nacio-nal de Informacioacuten en Salud (SINAIS) son
IMSS Corresponde al gasto en atencioacuten a la salud y proviene delas aportaciones tripartitas (trabajador patroacuten y gobierno federal)(DGIS 2017)
13Ver Capiacutetulo 1 para mayor detalle de las proporciones de aportacioacuten
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ISSSTE Brinda servicios de salud a trabajadores al servicio del Esta-do Es financiado por las contribuciones del gobierno federal y delos servidores puacuteblicos (DGIS 2017)Pemex Se refiere al gasto destinado a brindar servicios meacutedicos alpersonal de Pemex (DGIS 2017)ISSFAM Se compone del gasto destinado a brindar atencioacuten meacutedicaa los integrantes de la Sedena y Semar Su financiamiento provienede las aportaciones del gobierno federal y de los integrantes de lasfuerzas armadas (DGIS 2017)ISSES Corresponde al gasto de las Instituciones de Seguridad Socialde las Entidades Federativas (ISSES) el cual es financiado por lasaportaciones de los gobiernos estatales y de los servidores puacuteblicosLos datos estaacuten disponibles a partir del antildeo 2012 (DGIS 2017)SSA Se refiere a los recursos que el gobierno federal asigna a la SSAramo 12 y que ella asigna a las unidades responsables oacuterganosdesconcentrados y descentralizados (DGIS 2017)FASSA Corresponde a las aportaciones federales para entidades ymunicipios del Ramo 33 (DGIS 2017)Gasto estatal Proviene de los recursos propios de las entidadesfederativas y que se destinan a los bienes y servicios de salud (DGIS2017)Semar Estaacute integrado por el gasto de los programas presupues-tarios de la funcioacuten salud a cargo de la Semar los cuales tienenla finalidad de atender necesidades de salud puacuteblica (DGIS 2017)Importante distinguir que corresponde a servicios dirigidos a lapoblacioacuten sin seguridad social y no a los servicios para las fuerzasarmadas ya que estos se brindan a traveacutes del ISSFAMSedena Estaacute integrado por el gasto de los programas presupues-tarios de la funcioacuten salud a cargo de la Sedena los cuales tienenla finalidad de atender necesidades de salud puacuteblica (DGIS 2017)Es importante distinguir que corresponde a servicios dirigidos a lapoblacioacuten sin seguridad social y no a los servicios para las fuerzasarmadas ya que estos se brindan a traveacutes del ISSFAMIMSS-Prospera Corresponde al presupuesto asignado a este pro-grama y proviene de tres fuentes aportaciones a seguridad social
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FIGURA 26 GASTO PUacuteBLICO EN SALUD ENTRE INSTITUCIONES Y PROGRAMAS
Resto Incluye el presupuesto de Pemex ISSES ISSFAM IMSS-Prospera Sedena y SemarFuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)
del ramo 19 recursos de la CNPSS que proviene de la SSA (ramo 12) yconvenios especiacuteficos con diversas comisiones de salud (DGIS 2017)
INSTITUCIONES O PROGRAMAS40 IMSS21 SSA
10 ESTADOS
Para responder a la pregunta sobre quieacuten gasta se utiliza la clasificacioacutenadministrativa en la cual se detallan las instituciones que ejercen el gastoen salud Se identifican 11 instituciones y programas de salud que suman algasto puacuteblico De acuerdo con su contribucioacuten porcentual como se observaen la figura 26 en 2016 el 40 del gasto puacuteblico corresponde al presupues-to del IMSS Le sigue la SSA con 21 (aquiacute se incluye el presupuesto del SPel cual representa 52 del total de la SSA y 11 del total del gasto puacuteblico)Destaca que el gasto estatal y el de las ISSES suman aproximadamente10 del gasto total en salud con tasas de crecimiento real de 2012 a 2015de 49 y 50 respectivamente
CONDICIOacuteN DE ASEGURAMIENTOASEGURADOS (57 DEL GASTO)
Y NO ASEGURADOS (43 DEL GASTO)El gasto puacuteblico en salud depende de la condicioacuten laboral de las personaspor lo que existe poblacioacuten asegurada como resultado de una relacioacuten la-boral y poblacioacuten no asegurada que es beneficiaria de programas de saludLa tasa de crecimiento promedio del gasto para poblacioacuten aseguradadurante el periodo de 2013 a 2018 es de 01 mientras que la de po-blacioacuten no asegurada es de 15 De tal forma la composicioacuten del gastocambioacute desde el antildeo 2000 cuando 68 del gasto puacuteblico se destinaba apoblacioacuten asegurada y 32 a poblacioacuten no asegurada En 2018 57 del gasto
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FIGURA 27 GASTO PUacuteBLICO EN SALUD EVOLUCIOacuteN POR INSTITUCIOacuteN Y PROGRAMAS
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)FIGURA 28 INSTITUCIONES DE SALUD CONDICIOacuteN DE ASEGURAMIENTO
SEDENA y SEMAR Corresponde a los programas que atienden necesidades de salud puacuteblica laatencioacuten a las fuerzas armadas se da a traveacutes del ISSFAMFuente Elaborado por el CIEP
se estima para la poblacioacuten asegurada y 43 para la poblacioacuten no aseguradaver figura 29
GASTO PER CAacutePITADECREMENTO PARA AFILIADOS
INCREMENTO PARA NO AFILIADOS
Contar con diferentes subsistemas de salud en los que cada uno atiendea poblaciones afiliadas diferentes considerando algunos translapes y conpresupuestos propios genera resultados desiguales Para identificar larelacioacuten del presupuesto puacuteblico en el beneficio teoacuterico de la poblacioacutenderechohabiente se calcula el gasto per caacutepita El cuadro 213muestra latendencia y el valor del gasto per caacutepita para los antildeos 2012 y 2016 El gasto
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FIGURA 29 GASTO PUacuteBLICO EN SALUD ASEGURADOS VS NO ASEGURADOS
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)CUADRO 213 GASTO PUacuteBLICO EN SALUD POR AFILIADO
PRECIOS 2016Institucioacuten Programa 2012 2016 CambioIMSS $ 3899 $ 3725 -45ISSSTE $ 4183 $ 4031 -36Pemex $ 11694 $ 8761 -251Seguro Popular $ 2795 $ 2852 20IMSS - Prospera $ 925 $ 913 -13Ninguna $ 2012 $ 4487 1230
Seguro Popular Incluye el presupuesto del FASSAPemex Incluye ISSFAMFuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)
per caacutepita del IMSS e ISSSTE se redujo en cambio el de SP y poblacioacutenno afiliada se incrementoacute14
242 GASTO PRIVADO 47DEL TOTAL
En 2016 47 del gasto total en salud corresponde al gasto privado 535mil599millones de pesos El gasto privado siguioacute una tendencia decrecienteen teacuterminos reales durante el periodo de 2007 a 2011 A partir de entonceseacuteste volvioacute a incrementarse15 En 2015 el gasto privado se conformoacute en14 Incluyendo el presupuesto de FASSA15A excepcioacuten de 2014
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FIGURA 210 GASTO PRIVADO EN SALUD EVOLUCIOacuteN Y COMPOSICIOacuteN
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)
855 del gasto de bolsillo en 113 del pago de cuotas y primas y en32 del gasto de las Instituciones Sin Fines de Lucro (ISFL)16 La figura 210presenta la composicioacuten del gasto privado donde se observa la reduccioacutende la participacioacuten del gasto de bolsillo y el incremento en el pago de primasde seguros
CUOTAS Y PRIMAS11 DEL GASTO PRIVADO
EN INCREMENTO
Las cuotas de recuperacioacuten se refieren al pago de los hogares para teneracceso a la atencioacuten y servicios meacutedicos por lo general puacuteblicos o de ISFL Latendencia del gasto por concepto de cuotas se ha mantenido estable duran-te el periodo de 2008 a 2015 en el que corresponde a 1 del gasto privadoen salud En cambio el pago de primas que corresponde al gasto de loshogares en seguros privados (DGIS 2015) ha incrementado su participacioacutende 7 a 10
ISFL3 DEL GASTO PRIVADO
CONSTANTE
Se refiere al gasto de las asociaciones no lucrativas que brindan serviciosde salud especiacuteficos a menor precio que el mercado privado de salud (DGIS2015) La participacioacuten de este gasto dentro de las erogaciones particularesse ha mantenido aproximadamente de 316Para 2016 los datos corresponden a estimaciones de acuerdo con las tasas de crecimientopromedio del pago de cuotas y primas de las ISFL y del gasto de los hogares reportadoen la Cuenta Sateacutelite del Sector Salud en Meacutexico (CSSSM)
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CUADRO 214 GASTO PRIVADO EN SALUD GASTO DE BOLSILLOPRECIOS 2016
Institucioacuten Programa 2012 2016 CambioIMSS $ 1811 $ 2116 169ISSSTE $ 3542 $ 3311 -65Pemex $ 1614 $ 2154 334Seguro Popular $ 1443 $ 1463 14IMSS - Prospera ND $ 933 NDNinguna $ 2024 $ 1948 -37
Seguro Popular Incluye el presupuesto del FASSAPemex Incluye ISSFAMFuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
GASTO DE BOLSILLO86 DEL GASTO PRIVADO
EN DECREMENTO
Corresponde al gasto que los hogares destinan a conceptos de salud incluyeatencioacuten meacutedica hospitalaria o medicamentos El gasto de bolsillo enpromedio y en teacuterminos reales se incrementoacute 24 de 2012 a 2016 Elcuadro 214 presenta los datos por institucioacuten y se observa que las personasafiliadas al SP a servicios de Pemex y al IMSS incrementaron su gasto debolsillo en 14 169 y 334 respectivamente En cambio las personasafiliadas al ISSSTE redujeron dicho gasto en 65 y las personas que noreportan afiliacioacuten alguna en 37
25 VISUALIZACIOacuteNDE LA CUS
Para explicar el cubo de la CUS del SNS es necesario considerar las tresdimensiones analizadas en este capiacutetulo y representadas en la figura 211Afiliacioacuten Otorgar acceso a los servicios de salud a la poblacioacutenEje x iquestquieacuten estaacute cubiertoGasto o seguridad financiera Evitar poner en riesgo la situacioacuteneconoacutemica de la persona debido al pago de la atencioacuten a la saludEje y iquestqueacute proporcioacuten de los costos estaacuten cubiertosServicios de atencioacuten capacidad y acceso Brindar los paquetesde salud (ie enfermedades o intervenciones) que demanden laspersonas considerando la situacioacuten sociodemograacutefica nacionalEje z iquestqueacute servicios estaacuten cubiertos
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DIMENSIOacuteN AFILIACIOacuteN En la figura 211 se resalta el eje x en color rojo y corresponde a la dimensioacutende afiliacioacuten de tal forma que si todas las personas estuvieran cubiertaspor una institucioacuten o programa de salud este eje estariacutea completo
DIMENSIOacuteN GASTO El eje y identificado con el color verde en la figura 211 corresponde al gastodestinado a la poblacioacuten del eje x con los servicios del eje y Esta variable esla que se considera para estimar si la poblacioacuten estaacute protegida ante gastosde salud que pudieran afectar su estabilidad financiera
DIMENSIOacuteN CAPACIDAD YACCESO
Resaltado en color azul el eje z en la figura 211 corresponde a los serviciosla capacidad y el acceso de las instituciones y programas de salud es deciraquiacute se incluyen las enfermedades o intervenciones de salud asiacute como losrecursos fiacutesicos y humanos a los que tiene acceso la persona afiliada
FIGURA 211 COBERTURA UNIVERSAL EN SALUD PRISMA TEOacuteRICO
Primera notaFuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2016)
VISUALIZACIOacuteN DE LA CUSEN MEacuteXICO
El prisma presentado en la figura 211 corresponde de manera teoacuterica a laCUS En teacuterminos de un SNS representa un sistema de salud cuya atencioacutense da por medio de una sola institucioacuten que cubre todos los servicios desalud con capacidad y accesos fiacutesicos y humanos oacuteptimos y con un gastosuficiente para evitar riesgos financieros de los hogaresLa figura 212 representa el avance de la CUS en Meacutexico y evidencia la frag-mentacioacuten del sistema de salud la heterogeneidad de la atencioacuten y latw ciepmx yt ciepmx fb ciepmx
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desigualdad en los recursos Cada cubo al interior representa una institu-cioacuten o programa de salud La diferencia entre ellos es que cada uno abarcadistinta poblacioacuten afiliada17 y diversos paquetes de servicios con su respecti-va capacidad fiacutesica y humana ademaacutes de tener su propio presupuesto elcual conduce a un gasto per caacutepita diferente por institucioacutenEl prisma del Sistema Nacional de Salud en Meacutexico (figura 212) muestra lafragmentacioacuten del sistema es decir existen tantos cubos como institucioneso programas de salud en Meacutexico
FIGURA 212 COBERTURA UNIVERSAL EN SALUD CASO MEXICANO
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017) DGIS (2016) CNPSS (2016) DGIS (2015)
26 CONCLUSIONES Cobertura y afiliacioacuten no son sinoacutenimos La afiliacioacuten universal es necesariapara alcanzar la cobertura universal en salud (CUS) Sin embargo eacutesta noes condicioacuten uacutenica Los paquetes de servicios entre instituciones deben sersimilares si lo que se desea es igualdad en el acceso a los servicios meacutedicosAlcanzar la afiliacioacuten y paquetes de atencioacuten universal no es suficiente parahablar de CUS Es necesario introducir la dimensioacuten presupuestaria y conello abordar la participacioacuten estatal dentro del gasto puacuteblico asiacute comopromover la discusioacuten respecto al incremento del gasto puacuteblico federalbuscando de esta forma reducir el gasto de bolsillo Un mayor gasto ensalud no necesariamente garantiza un mejor SNS Se requiere que el gastoen salud sea acorde a las necesidades de atencioacuten de su poblacioacuten17 Excepto el caso de las personas afiliadas tanto al SP como al IMSS
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El anaacutelisis de la CUS plasmada en este capiacutetulo corresponde al enfoqueteoacuterico de organizaciones internacionales En el siguiente capiacutetulo se analizala cobertura efectiva en donde se abordaraacute la poblacioacuten que ante unanecesidad de salud utiliza los servicios seguacuten su condicioacuten de salud asiacutecomo la cobertura efectiva seguacuten las valoraciones de calidad de los serviciosrecibidos
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BIBLIOGRAFIacuteACEMECE (2017) Clasificacioacuten Internacional de Enfermedades Disponible en httpswwwcampusvirtualsporg
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marcoJuridicoROP-IMSS-PROSPERA-2018pdf
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IMSS (2017b) Padecimientos atendidos por el imss 2016 base de datos Solicitud deinformacioacuten puacuteblica a traveacutes de la Plataforma Nacional de Transparencia httpswwwinfomexorgmxgobiernofederalhomeaction
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INSP SSA (2017) Encuesta Nacional de Salud y Nutricioacuten 2016 Disponible en httpsensanutinspmxensanut2016indexphp
Meacutendez Meacutendez J S (2017) Afiliacioacuten uso y gasto ensalud Enigh 2016 Disponible en httpciepmx
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OMS BM (2015) Tracking Universal Health Coverage First Global Monitoring ReportDisponible en httpwwwwhointhealthinfouniversal_health_
coveragereport2015enOMS y el BM (2017) Tracking Universal Health Coverage 2017 Global MonitoringReport Disponible en httpwwwwhointhealthinfouniversal_
health_coveragereport2017en
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FIGURA 25 GASTO TOTAL EN SALUD EVOLUCIOacuteN
Privado Informacioacuten no disponible para 2016 Se supone un tamantildeo igual al del 2015Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)
cada derechohabiente dependiendo de la institucioacuten o subsistema al cualesteacute inscrito
241 GASTO PUacuteBLICO 53DEL GASTO TOTAL EN SALUD
En 2016 el gasto puacuteblico equivalente a 3 del Producto Interno Bruto (PIB)representoacute 53 del gasto total en salud 595mil 503millones de pesos ypara 2018 se estima que sea de 645mil 835millones de pesos un recortede 754 millones de pesos en teacuterminos reales Este gasto corresponde alque ejercen tanto gobiernos estatales como el gobierno federal13 En estaseccioacuten el gasto puacuteblico seraacute analizado de acuerdo con la institucioacuten oprograma ejecutor la condicioacuten de aseguramiento y por derechohabiente(per caacutepita)
EJECUTORES DEL GASTO EN SALUD Los agentes que integran el gasto puacuteblico de acuerdo con el Sistema Nacio-nal de Informacioacuten en Salud (SINAIS) son
IMSS Corresponde al gasto en atencioacuten a la salud y proviene delas aportaciones tripartitas (trabajador patroacuten y gobierno federal)(DGIS 2017)
13Ver Capiacutetulo 1 para mayor detalle de las proporciones de aportacioacuten
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ISSSTE Brinda servicios de salud a trabajadores al servicio del Esta-do Es financiado por las contribuciones del gobierno federal y delos servidores puacuteblicos (DGIS 2017)Pemex Se refiere al gasto destinado a brindar servicios meacutedicos alpersonal de Pemex (DGIS 2017)ISSFAM Se compone del gasto destinado a brindar atencioacuten meacutedicaa los integrantes de la Sedena y Semar Su financiamiento provienede las aportaciones del gobierno federal y de los integrantes de lasfuerzas armadas (DGIS 2017)ISSES Corresponde al gasto de las Instituciones de Seguridad Socialde las Entidades Federativas (ISSES) el cual es financiado por lasaportaciones de los gobiernos estatales y de los servidores puacuteblicosLos datos estaacuten disponibles a partir del antildeo 2012 (DGIS 2017)SSA Se refiere a los recursos que el gobierno federal asigna a la SSAramo 12 y que ella asigna a las unidades responsables oacuterganosdesconcentrados y descentralizados (DGIS 2017)FASSA Corresponde a las aportaciones federales para entidades ymunicipios del Ramo 33 (DGIS 2017)Gasto estatal Proviene de los recursos propios de las entidadesfederativas y que se destinan a los bienes y servicios de salud (DGIS2017)Semar Estaacute integrado por el gasto de los programas presupues-tarios de la funcioacuten salud a cargo de la Semar los cuales tienenla finalidad de atender necesidades de salud puacuteblica (DGIS 2017)Importante distinguir que corresponde a servicios dirigidos a lapoblacioacuten sin seguridad social y no a los servicios para las fuerzasarmadas ya que estos se brindan a traveacutes del ISSFAMSedena Estaacute integrado por el gasto de los programas presupues-tarios de la funcioacuten salud a cargo de la Sedena los cuales tienenla finalidad de atender necesidades de salud puacuteblica (DGIS 2017)Es importante distinguir que corresponde a servicios dirigidos a lapoblacioacuten sin seguridad social y no a los servicios para las fuerzasarmadas ya que estos se brindan a traveacutes del ISSFAMIMSS-Prospera Corresponde al presupuesto asignado a este pro-grama y proviene de tres fuentes aportaciones a seguridad social
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FIGURA 26 GASTO PUacuteBLICO EN SALUD ENTRE INSTITUCIONES Y PROGRAMAS
Resto Incluye el presupuesto de Pemex ISSES ISSFAM IMSS-Prospera Sedena y SemarFuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)
del ramo 19 recursos de la CNPSS que proviene de la SSA (ramo 12) yconvenios especiacuteficos con diversas comisiones de salud (DGIS 2017)
INSTITUCIONES O PROGRAMAS40 IMSS21 SSA
10 ESTADOS
Para responder a la pregunta sobre quieacuten gasta se utiliza la clasificacioacutenadministrativa en la cual se detallan las instituciones que ejercen el gastoen salud Se identifican 11 instituciones y programas de salud que suman algasto puacuteblico De acuerdo con su contribucioacuten porcentual como se observaen la figura 26 en 2016 el 40 del gasto puacuteblico corresponde al presupues-to del IMSS Le sigue la SSA con 21 (aquiacute se incluye el presupuesto del SPel cual representa 52 del total de la SSA y 11 del total del gasto puacuteblico)Destaca que el gasto estatal y el de las ISSES suman aproximadamente10 del gasto total en salud con tasas de crecimiento real de 2012 a 2015de 49 y 50 respectivamente
CONDICIOacuteN DE ASEGURAMIENTOASEGURADOS (57 DEL GASTO)
Y NO ASEGURADOS (43 DEL GASTO)El gasto puacuteblico en salud depende de la condicioacuten laboral de las personaspor lo que existe poblacioacuten asegurada como resultado de una relacioacuten la-boral y poblacioacuten no asegurada que es beneficiaria de programas de saludLa tasa de crecimiento promedio del gasto para poblacioacuten aseguradadurante el periodo de 2013 a 2018 es de 01 mientras que la de po-blacioacuten no asegurada es de 15 De tal forma la composicioacuten del gastocambioacute desde el antildeo 2000 cuando 68 del gasto puacuteblico se destinaba apoblacioacuten asegurada y 32 a poblacioacuten no asegurada En 2018 57 del gasto
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FIGURA 27 GASTO PUacuteBLICO EN SALUD EVOLUCIOacuteN POR INSTITUCIOacuteN Y PROGRAMAS
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)FIGURA 28 INSTITUCIONES DE SALUD CONDICIOacuteN DE ASEGURAMIENTO
SEDENA y SEMAR Corresponde a los programas que atienden necesidades de salud puacuteblica laatencioacuten a las fuerzas armadas se da a traveacutes del ISSFAMFuente Elaborado por el CIEP
se estima para la poblacioacuten asegurada y 43 para la poblacioacuten no aseguradaver figura 29
GASTO PER CAacutePITADECREMENTO PARA AFILIADOS
INCREMENTO PARA NO AFILIADOS
Contar con diferentes subsistemas de salud en los que cada uno atiendea poblaciones afiliadas diferentes considerando algunos translapes y conpresupuestos propios genera resultados desiguales Para identificar larelacioacuten del presupuesto puacuteblico en el beneficio teoacuterico de la poblacioacutenderechohabiente se calcula el gasto per caacutepita El cuadro 213muestra latendencia y el valor del gasto per caacutepita para los antildeos 2012 y 2016 El gasto
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FIGURA 29 GASTO PUacuteBLICO EN SALUD ASEGURADOS VS NO ASEGURADOS
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)CUADRO 213 GASTO PUacuteBLICO EN SALUD POR AFILIADO
PRECIOS 2016Institucioacuten Programa 2012 2016 CambioIMSS $ 3899 $ 3725 -45ISSSTE $ 4183 $ 4031 -36Pemex $ 11694 $ 8761 -251Seguro Popular $ 2795 $ 2852 20IMSS - Prospera $ 925 $ 913 -13Ninguna $ 2012 $ 4487 1230
Seguro Popular Incluye el presupuesto del FASSAPemex Incluye ISSFAMFuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)
per caacutepita del IMSS e ISSSTE se redujo en cambio el de SP y poblacioacutenno afiliada se incrementoacute14
242 GASTO PRIVADO 47DEL TOTAL
En 2016 47 del gasto total en salud corresponde al gasto privado 535mil599millones de pesos El gasto privado siguioacute una tendencia decrecienteen teacuterminos reales durante el periodo de 2007 a 2011 A partir de entonceseacuteste volvioacute a incrementarse15 En 2015 el gasto privado se conformoacute en14 Incluyendo el presupuesto de FASSA15A excepcioacuten de 2014
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FIGURA 210 GASTO PRIVADO EN SALUD EVOLUCIOacuteN Y COMPOSICIOacuteN
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)
855 del gasto de bolsillo en 113 del pago de cuotas y primas y en32 del gasto de las Instituciones Sin Fines de Lucro (ISFL)16 La figura 210presenta la composicioacuten del gasto privado donde se observa la reduccioacutende la participacioacuten del gasto de bolsillo y el incremento en el pago de primasde seguros
CUOTAS Y PRIMAS11 DEL GASTO PRIVADO
EN INCREMENTO
Las cuotas de recuperacioacuten se refieren al pago de los hogares para teneracceso a la atencioacuten y servicios meacutedicos por lo general puacuteblicos o de ISFL Latendencia del gasto por concepto de cuotas se ha mantenido estable duran-te el periodo de 2008 a 2015 en el que corresponde a 1 del gasto privadoen salud En cambio el pago de primas que corresponde al gasto de loshogares en seguros privados (DGIS 2015) ha incrementado su participacioacutende 7 a 10
ISFL3 DEL GASTO PRIVADO
CONSTANTE
Se refiere al gasto de las asociaciones no lucrativas que brindan serviciosde salud especiacuteficos a menor precio que el mercado privado de salud (DGIS2015) La participacioacuten de este gasto dentro de las erogaciones particularesse ha mantenido aproximadamente de 316Para 2016 los datos corresponden a estimaciones de acuerdo con las tasas de crecimientopromedio del pago de cuotas y primas de las ISFL y del gasto de los hogares reportadoen la Cuenta Sateacutelite del Sector Salud en Meacutexico (CSSSM)
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CUADRO 214 GASTO PRIVADO EN SALUD GASTO DE BOLSILLOPRECIOS 2016
Institucioacuten Programa 2012 2016 CambioIMSS $ 1811 $ 2116 169ISSSTE $ 3542 $ 3311 -65Pemex $ 1614 $ 2154 334Seguro Popular $ 1443 $ 1463 14IMSS - Prospera ND $ 933 NDNinguna $ 2024 $ 1948 -37
Seguro Popular Incluye el presupuesto del FASSAPemex Incluye ISSFAMFuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
GASTO DE BOLSILLO86 DEL GASTO PRIVADO
EN DECREMENTO
Corresponde al gasto que los hogares destinan a conceptos de salud incluyeatencioacuten meacutedica hospitalaria o medicamentos El gasto de bolsillo enpromedio y en teacuterminos reales se incrementoacute 24 de 2012 a 2016 Elcuadro 214 presenta los datos por institucioacuten y se observa que las personasafiliadas al SP a servicios de Pemex y al IMSS incrementaron su gasto debolsillo en 14 169 y 334 respectivamente En cambio las personasafiliadas al ISSSTE redujeron dicho gasto en 65 y las personas que noreportan afiliacioacuten alguna en 37
25 VISUALIZACIOacuteNDE LA CUS
Para explicar el cubo de la CUS del SNS es necesario considerar las tresdimensiones analizadas en este capiacutetulo y representadas en la figura 211Afiliacioacuten Otorgar acceso a los servicios de salud a la poblacioacutenEje x iquestquieacuten estaacute cubiertoGasto o seguridad financiera Evitar poner en riesgo la situacioacuteneconoacutemica de la persona debido al pago de la atencioacuten a la saludEje y iquestqueacute proporcioacuten de los costos estaacuten cubiertosServicios de atencioacuten capacidad y acceso Brindar los paquetesde salud (ie enfermedades o intervenciones) que demanden laspersonas considerando la situacioacuten sociodemograacutefica nacionalEje z iquestqueacute servicios estaacuten cubiertos
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DIMENSIOacuteN AFILIACIOacuteN En la figura 211 se resalta el eje x en color rojo y corresponde a la dimensioacutende afiliacioacuten de tal forma que si todas las personas estuvieran cubiertaspor una institucioacuten o programa de salud este eje estariacutea completo
DIMENSIOacuteN GASTO El eje y identificado con el color verde en la figura 211 corresponde al gastodestinado a la poblacioacuten del eje x con los servicios del eje y Esta variable esla que se considera para estimar si la poblacioacuten estaacute protegida ante gastosde salud que pudieran afectar su estabilidad financiera
DIMENSIOacuteN CAPACIDAD YACCESO
Resaltado en color azul el eje z en la figura 211 corresponde a los serviciosla capacidad y el acceso de las instituciones y programas de salud es deciraquiacute se incluyen las enfermedades o intervenciones de salud asiacute como losrecursos fiacutesicos y humanos a los que tiene acceso la persona afiliada
FIGURA 211 COBERTURA UNIVERSAL EN SALUD PRISMA TEOacuteRICO
Primera notaFuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2016)
VISUALIZACIOacuteN DE LA CUSEN MEacuteXICO
El prisma presentado en la figura 211 corresponde de manera teoacuterica a laCUS En teacuterminos de un SNS representa un sistema de salud cuya atencioacutense da por medio de una sola institucioacuten que cubre todos los servicios desalud con capacidad y accesos fiacutesicos y humanos oacuteptimos y con un gastosuficiente para evitar riesgos financieros de los hogaresLa figura 212 representa el avance de la CUS en Meacutexico y evidencia la frag-mentacioacuten del sistema de salud la heterogeneidad de la atencioacuten y latw ciepmx yt ciepmx fb ciepmx
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desigualdad en los recursos Cada cubo al interior representa una institu-cioacuten o programa de salud La diferencia entre ellos es que cada uno abarcadistinta poblacioacuten afiliada17 y diversos paquetes de servicios con su respecti-va capacidad fiacutesica y humana ademaacutes de tener su propio presupuesto elcual conduce a un gasto per caacutepita diferente por institucioacutenEl prisma del Sistema Nacional de Salud en Meacutexico (figura 212) muestra lafragmentacioacuten del sistema es decir existen tantos cubos como institucioneso programas de salud en Meacutexico
FIGURA 212 COBERTURA UNIVERSAL EN SALUD CASO MEXICANO
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017) DGIS (2016) CNPSS (2016) DGIS (2015)
26 CONCLUSIONES Cobertura y afiliacioacuten no son sinoacutenimos La afiliacioacuten universal es necesariapara alcanzar la cobertura universal en salud (CUS) Sin embargo eacutesta noes condicioacuten uacutenica Los paquetes de servicios entre instituciones deben sersimilares si lo que se desea es igualdad en el acceso a los servicios meacutedicosAlcanzar la afiliacioacuten y paquetes de atencioacuten universal no es suficiente parahablar de CUS Es necesario introducir la dimensioacuten presupuestaria y conello abordar la participacioacuten estatal dentro del gasto puacuteblico asiacute comopromover la discusioacuten respecto al incremento del gasto puacuteblico federalbuscando de esta forma reducir el gasto de bolsillo Un mayor gasto ensalud no necesariamente garantiza un mejor SNS Se requiere que el gastoen salud sea acorde a las necesidades de atencioacuten de su poblacioacuten17 Excepto el caso de las personas afiliadas tanto al SP como al IMSS
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El anaacutelisis de la CUS plasmada en este capiacutetulo corresponde al enfoqueteoacuterico de organizaciones internacionales En el siguiente capiacutetulo se analizala cobertura efectiva en donde se abordaraacute la poblacioacuten que ante unanecesidad de salud utiliza los servicios seguacuten su condicioacuten de salud asiacutecomo la cobertura efectiva seguacuten las valoraciones de calidad de los serviciosrecibidos
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marcoJuridicoROP-IMSS-PROSPERA-2018pdf
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IMSS (2017b) Padecimientos atendidos por el imss 2016 base de datos Solicitud deinformacioacuten puacuteblica a traveacutes de la Plataforma Nacional de Transparencia httpswwwinfomexorgmxgobiernofederalhomeaction
INEGI (2016) Encuesta Intercensal 2015 Disponible en httpwwwbetainegiorgmxproyectosenchogaresespecialesintercensal
INEGI (2017) Encuesta Nacional de Ingresos y Gastos de los Hogares 2016 Dis-ponible en httpwwwbetainegiorgmxproyectosenchogaresregularesenighnc2016
INSP SSA (2017) Encuesta Nacional de Salud y Nutricioacuten 2016 Disponible en httpsensanutinspmxensanut2016indexphp
Meacutendez Meacutendez J S (2017) Afiliacioacuten uso y gasto ensalud Enigh 2016 Disponible en httpciepmx
afiliacion-uso-y-gasto-en-salud-enigh-2016OMS (2016) Clasificacioacuten estadiacutestica internacional de enfermedades y problemas rela-cionados con la salud deacutecima revisioacuten (cie-10) Disponible en httpwwwdgissaludgobmxcontenidoscemececindex_gobmxhtml
OMS (2018) Cobertura sanitaria universal Disponible en httpwwwwhointuniversal_health_coveragees
OMS BM (2015) Tracking Universal Health Coverage First Global Monitoring ReportDisponible en httpwwwwhointhealthinfouniversal_health_
coveragereport2015enOMS y el BM (2017) Tracking Universal Health Coverage 2017 Global MonitoringReport Disponible en httpwwwwhointhealthinfouniversal_
health_coveragereport2017en
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ISSSTE Brinda servicios de salud a trabajadores al servicio del Esta-do Es financiado por las contribuciones del gobierno federal y delos servidores puacuteblicos (DGIS 2017)Pemex Se refiere al gasto destinado a brindar servicios meacutedicos alpersonal de Pemex (DGIS 2017)ISSFAM Se compone del gasto destinado a brindar atencioacuten meacutedicaa los integrantes de la Sedena y Semar Su financiamiento provienede las aportaciones del gobierno federal y de los integrantes de lasfuerzas armadas (DGIS 2017)ISSES Corresponde al gasto de las Instituciones de Seguridad Socialde las Entidades Federativas (ISSES) el cual es financiado por lasaportaciones de los gobiernos estatales y de los servidores puacuteblicosLos datos estaacuten disponibles a partir del antildeo 2012 (DGIS 2017)SSA Se refiere a los recursos que el gobierno federal asigna a la SSAramo 12 y que ella asigna a las unidades responsables oacuterganosdesconcentrados y descentralizados (DGIS 2017)FASSA Corresponde a las aportaciones federales para entidades ymunicipios del Ramo 33 (DGIS 2017)Gasto estatal Proviene de los recursos propios de las entidadesfederativas y que se destinan a los bienes y servicios de salud (DGIS2017)Semar Estaacute integrado por el gasto de los programas presupues-tarios de la funcioacuten salud a cargo de la Semar los cuales tienenla finalidad de atender necesidades de salud puacuteblica (DGIS 2017)Importante distinguir que corresponde a servicios dirigidos a lapoblacioacuten sin seguridad social y no a los servicios para las fuerzasarmadas ya que estos se brindan a traveacutes del ISSFAMSedena Estaacute integrado por el gasto de los programas presupues-tarios de la funcioacuten salud a cargo de la Sedena los cuales tienenla finalidad de atender necesidades de salud puacuteblica (DGIS 2017)Es importante distinguir que corresponde a servicios dirigidos a lapoblacioacuten sin seguridad social y no a los servicios para las fuerzasarmadas ya que estos se brindan a traveacutes del ISSFAMIMSS-Prospera Corresponde al presupuesto asignado a este pro-grama y proviene de tres fuentes aportaciones a seguridad social
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FIGURA 26 GASTO PUacuteBLICO EN SALUD ENTRE INSTITUCIONES Y PROGRAMAS
Resto Incluye el presupuesto de Pemex ISSES ISSFAM IMSS-Prospera Sedena y SemarFuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)
del ramo 19 recursos de la CNPSS que proviene de la SSA (ramo 12) yconvenios especiacuteficos con diversas comisiones de salud (DGIS 2017)
INSTITUCIONES O PROGRAMAS40 IMSS21 SSA
10 ESTADOS
Para responder a la pregunta sobre quieacuten gasta se utiliza la clasificacioacutenadministrativa en la cual se detallan las instituciones que ejercen el gastoen salud Se identifican 11 instituciones y programas de salud que suman algasto puacuteblico De acuerdo con su contribucioacuten porcentual como se observaen la figura 26 en 2016 el 40 del gasto puacuteblico corresponde al presupues-to del IMSS Le sigue la SSA con 21 (aquiacute se incluye el presupuesto del SPel cual representa 52 del total de la SSA y 11 del total del gasto puacuteblico)Destaca que el gasto estatal y el de las ISSES suman aproximadamente10 del gasto total en salud con tasas de crecimiento real de 2012 a 2015de 49 y 50 respectivamente
CONDICIOacuteN DE ASEGURAMIENTOASEGURADOS (57 DEL GASTO)
Y NO ASEGURADOS (43 DEL GASTO)El gasto puacuteblico en salud depende de la condicioacuten laboral de las personaspor lo que existe poblacioacuten asegurada como resultado de una relacioacuten la-boral y poblacioacuten no asegurada que es beneficiaria de programas de saludLa tasa de crecimiento promedio del gasto para poblacioacuten aseguradadurante el periodo de 2013 a 2018 es de 01 mientras que la de po-blacioacuten no asegurada es de 15 De tal forma la composicioacuten del gastocambioacute desde el antildeo 2000 cuando 68 del gasto puacuteblico se destinaba apoblacioacuten asegurada y 32 a poblacioacuten no asegurada En 2018 57 del gasto
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FIGURA 27 GASTO PUacuteBLICO EN SALUD EVOLUCIOacuteN POR INSTITUCIOacuteN Y PROGRAMAS
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)FIGURA 28 INSTITUCIONES DE SALUD CONDICIOacuteN DE ASEGURAMIENTO
SEDENA y SEMAR Corresponde a los programas que atienden necesidades de salud puacuteblica laatencioacuten a las fuerzas armadas se da a traveacutes del ISSFAMFuente Elaborado por el CIEP
se estima para la poblacioacuten asegurada y 43 para la poblacioacuten no aseguradaver figura 29
GASTO PER CAacutePITADECREMENTO PARA AFILIADOS
INCREMENTO PARA NO AFILIADOS
Contar con diferentes subsistemas de salud en los que cada uno atiendea poblaciones afiliadas diferentes considerando algunos translapes y conpresupuestos propios genera resultados desiguales Para identificar larelacioacuten del presupuesto puacuteblico en el beneficio teoacuterico de la poblacioacutenderechohabiente se calcula el gasto per caacutepita El cuadro 213muestra latendencia y el valor del gasto per caacutepita para los antildeos 2012 y 2016 El gasto
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FIGURA 29 GASTO PUacuteBLICO EN SALUD ASEGURADOS VS NO ASEGURADOS
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)CUADRO 213 GASTO PUacuteBLICO EN SALUD POR AFILIADO
PRECIOS 2016Institucioacuten Programa 2012 2016 CambioIMSS $ 3899 $ 3725 -45ISSSTE $ 4183 $ 4031 -36Pemex $ 11694 $ 8761 -251Seguro Popular $ 2795 $ 2852 20IMSS - Prospera $ 925 $ 913 -13Ninguna $ 2012 $ 4487 1230
Seguro Popular Incluye el presupuesto del FASSAPemex Incluye ISSFAMFuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)
per caacutepita del IMSS e ISSSTE se redujo en cambio el de SP y poblacioacutenno afiliada se incrementoacute14
242 GASTO PRIVADO 47DEL TOTAL
En 2016 47 del gasto total en salud corresponde al gasto privado 535mil599millones de pesos El gasto privado siguioacute una tendencia decrecienteen teacuterminos reales durante el periodo de 2007 a 2011 A partir de entonceseacuteste volvioacute a incrementarse15 En 2015 el gasto privado se conformoacute en14 Incluyendo el presupuesto de FASSA15A excepcioacuten de 2014
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FIGURA 210 GASTO PRIVADO EN SALUD EVOLUCIOacuteN Y COMPOSICIOacuteN
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)
855 del gasto de bolsillo en 113 del pago de cuotas y primas y en32 del gasto de las Instituciones Sin Fines de Lucro (ISFL)16 La figura 210presenta la composicioacuten del gasto privado donde se observa la reduccioacutende la participacioacuten del gasto de bolsillo y el incremento en el pago de primasde seguros
CUOTAS Y PRIMAS11 DEL GASTO PRIVADO
EN INCREMENTO
Las cuotas de recuperacioacuten se refieren al pago de los hogares para teneracceso a la atencioacuten y servicios meacutedicos por lo general puacuteblicos o de ISFL Latendencia del gasto por concepto de cuotas se ha mantenido estable duran-te el periodo de 2008 a 2015 en el que corresponde a 1 del gasto privadoen salud En cambio el pago de primas que corresponde al gasto de loshogares en seguros privados (DGIS 2015) ha incrementado su participacioacutende 7 a 10
ISFL3 DEL GASTO PRIVADO
CONSTANTE
Se refiere al gasto de las asociaciones no lucrativas que brindan serviciosde salud especiacuteficos a menor precio que el mercado privado de salud (DGIS2015) La participacioacuten de este gasto dentro de las erogaciones particularesse ha mantenido aproximadamente de 316Para 2016 los datos corresponden a estimaciones de acuerdo con las tasas de crecimientopromedio del pago de cuotas y primas de las ISFL y del gasto de los hogares reportadoen la Cuenta Sateacutelite del Sector Salud en Meacutexico (CSSSM)
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CUADRO 214 GASTO PRIVADO EN SALUD GASTO DE BOLSILLOPRECIOS 2016
Institucioacuten Programa 2012 2016 CambioIMSS $ 1811 $ 2116 169ISSSTE $ 3542 $ 3311 -65Pemex $ 1614 $ 2154 334Seguro Popular $ 1443 $ 1463 14IMSS - Prospera ND $ 933 NDNinguna $ 2024 $ 1948 -37
Seguro Popular Incluye el presupuesto del FASSAPemex Incluye ISSFAMFuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
GASTO DE BOLSILLO86 DEL GASTO PRIVADO
EN DECREMENTO
Corresponde al gasto que los hogares destinan a conceptos de salud incluyeatencioacuten meacutedica hospitalaria o medicamentos El gasto de bolsillo enpromedio y en teacuterminos reales se incrementoacute 24 de 2012 a 2016 Elcuadro 214 presenta los datos por institucioacuten y se observa que las personasafiliadas al SP a servicios de Pemex y al IMSS incrementaron su gasto debolsillo en 14 169 y 334 respectivamente En cambio las personasafiliadas al ISSSTE redujeron dicho gasto en 65 y las personas que noreportan afiliacioacuten alguna en 37
25 VISUALIZACIOacuteNDE LA CUS
Para explicar el cubo de la CUS del SNS es necesario considerar las tresdimensiones analizadas en este capiacutetulo y representadas en la figura 211Afiliacioacuten Otorgar acceso a los servicios de salud a la poblacioacutenEje x iquestquieacuten estaacute cubiertoGasto o seguridad financiera Evitar poner en riesgo la situacioacuteneconoacutemica de la persona debido al pago de la atencioacuten a la saludEje y iquestqueacute proporcioacuten de los costos estaacuten cubiertosServicios de atencioacuten capacidad y acceso Brindar los paquetesde salud (ie enfermedades o intervenciones) que demanden laspersonas considerando la situacioacuten sociodemograacutefica nacionalEje z iquestqueacute servicios estaacuten cubiertos
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DIMENSIOacuteN AFILIACIOacuteN En la figura 211 se resalta el eje x en color rojo y corresponde a la dimensioacutende afiliacioacuten de tal forma que si todas las personas estuvieran cubiertaspor una institucioacuten o programa de salud este eje estariacutea completo
DIMENSIOacuteN GASTO El eje y identificado con el color verde en la figura 211 corresponde al gastodestinado a la poblacioacuten del eje x con los servicios del eje y Esta variable esla que se considera para estimar si la poblacioacuten estaacute protegida ante gastosde salud que pudieran afectar su estabilidad financiera
DIMENSIOacuteN CAPACIDAD YACCESO
Resaltado en color azul el eje z en la figura 211 corresponde a los serviciosla capacidad y el acceso de las instituciones y programas de salud es deciraquiacute se incluyen las enfermedades o intervenciones de salud asiacute como losrecursos fiacutesicos y humanos a los que tiene acceso la persona afiliada
FIGURA 211 COBERTURA UNIVERSAL EN SALUD PRISMA TEOacuteRICO
Primera notaFuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2016)
VISUALIZACIOacuteN DE LA CUSEN MEacuteXICO
El prisma presentado en la figura 211 corresponde de manera teoacuterica a laCUS En teacuterminos de un SNS representa un sistema de salud cuya atencioacutense da por medio de una sola institucioacuten que cubre todos los servicios desalud con capacidad y accesos fiacutesicos y humanos oacuteptimos y con un gastosuficiente para evitar riesgos financieros de los hogaresLa figura 212 representa el avance de la CUS en Meacutexico y evidencia la frag-mentacioacuten del sistema de salud la heterogeneidad de la atencioacuten y latw ciepmx yt ciepmx fb ciepmx
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desigualdad en los recursos Cada cubo al interior representa una institu-cioacuten o programa de salud La diferencia entre ellos es que cada uno abarcadistinta poblacioacuten afiliada17 y diversos paquetes de servicios con su respecti-va capacidad fiacutesica y humana ademaacutes de tener su propio presupuesto elcual conduce a un gasto per caacutepita diferente por institucioacutenEl prisma del Sistema Nacional de Salud en Meacutexico (figura 212) muestra lafragmentacioacuten del sistema es decir existen tantos cubos como institucioneso programas de salud en Meacutexico
FIGURA 212 COBERTURA UNIVERSAL EN SALUD CASO MEXICANO
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017) DGIS (2016) CNPSS (2016) DGIS (2015)
26 CONCLUSIONES Cobertura y afiliacioacuten no son sinoacutenimos La afiliacioacuten universal es necesariapara alcanzar la cobertura universal en salud (CUS) Sin embargo eacutesta noes condicioacuten uacutenica Los paquetes de servicios entre instituciones deben sersimilares si lo que se desea es igualdad en el acceso a los servicios meacutedicosAlcanzar la afiliacioacuten y paquetes de atencioacuten universal no es suficiente parahablar de CUS Es necesario introducir la dimensioacuten presupuestaria y conello abordar la participacioacuten estatal dentro del gasto puacuteblico asiacute comopromover la discusioacuten respecto al incremento del gasto puacuteblico federalbuscando de esta forma reducir el gasto de bolsillo Un mayor gasto ensalud no necesariamente garantiza un mejor SNS Se requiere que el gastoen salud sea acorde a las necesidades de atencioacuten de su poblacioacuten17 Excepto el caso de las personas afiliadas tanto al SP como al IMSS
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El anaacutelisis de la CUS plasmada en este capiacutetulo corresponde al enfoqueteoacuterico de organizaciones internacionales En el siguiente capiacutetulo se analizala cobertura efectiva en donde se abordaraacute la poblacioacuten que ante unanecesidad de salud utiliza los servicios seguacuten su condicioacuten de salud asiacutecomo la cobertura efectiva seguacuten las valoraciones de calidad de los serviciosrecibidos
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INSP SSA (2017) Encuesta Nacional de Salud y Nutricioacuten 2016 Disponible en httpsensanutinspmxensanut2016indexphp
Meacutendez Meacutendez J S (2017) Afiliacioacuten uso y gasto ensalud Enigh 2016 Disponible en httpciepmx
afiliacion-uso-y-gasto-en-salud-enigh-2016OMS (2016) Clasificacioacuten estadiacutestica internacional de enfermedades y problemas rela-cionados con la salud deacutecima revisioacuten (cie-10) Disponible en httpwwwdgissaludgobmxcontenidoscemececindex_gobmxhtml
OMS (2018) Cobertura sanitaria universal Disponible en httpwwwwhointuniversal_health_coveragees
OMS BM (2015) Tracking Universal Health Coverage First Global Monitoring ReportDisponible en httpwwwwhointhealthinfouniversal_health_
coveragereport2015enOMS y el BM (2017) Tracking Universal Health Coverage 2017 Global MonitoringReport Disponible en httpwwwwhointhealthinfouniversal_
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FIGURA 26 GASTO PUacuteBLICO EN SALUD ENTRE INSTITUCIONES Y PROGRAMAS
Resto Incluye el presupuesto de Pemex ISSES ISSFAM IMSS-Prospera Sedena y SemarFuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)
del ramo 19 recursos de la CNPSS que proviene de la SSA (ramo 12) yconvenios especiacuteficos con diversas comisiones de salud (DGIS 2017)
INSTITUCIONES O PROGRAMAS40 IMSS21 SSA
10 ESTADOS
Para responder a la pregunta sobre quieacuten gasta se utiliza la clasificacioacutenadministrativa en la cual se detallan las instituciones que ejercen el gastoen salud Se identifican 11 instituciones y programas de salud que suman algasto puacuteblico De acuerdo con su contribucioacuten porcentual como se observaen la figura 26 en 2016 el 40 del gasto puacuteblico corresponde al presupues-to del IMSS Le sigue la SSA con 21 (aquiacute se incluye el presupuesto del SPel cual representa 52 del total de la SSA y 11 del total del gasto puacuteblico)Destaca que el gasto estatal y el de las ISSES suman aproximadamente10 del gasto total en salud con tasas de crecimiento real de 2012 a 2015de 49 y 50 respectivamente
CONDICIOacuteN DE ASEGURAMIENTOASEGURADOS (57 DEL GASTO)
Y NO ASEGURADOS (43 DEL GASTO)El gasto puacuteblico en salud depende de la condicioacuten laboral de las personaspor lo que existe poblacioacuten asegurada como resultado de una relacioacuten la-boral y poblacioacuten no asegurada que es beneficiaria de programas de saludLa tasa de crecimiento promedio del gasto para poblacioacuten aseguradadurante el periodo de 2013 a 2018 es de 01 mientras que la de po-blacioacuten no asegurada es de 15 De tal forma la composicioacuten del gastocambioacute desde el antildeo 2000 cuando 68 del gasto puacuteblico se destinaba apoblacioacuten asegurada y 32 a poblacioacuten no asegurada En 2018 57 del gasto
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FIGURA 27 GASTO PUacuteBLICO EN SALUD EVOLUCIOacuteN POR INSTITUCIOacuteN Y PROGRAMAS
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)FIGURA 28 INSTITUCIONES DE SALUD CONDICIOacuteN DE ASEGURAMIENTO
SEDENA y SEMAR Corresponde a los programas que atienden necesidades de salud puacuteblica laatencioacuten a las fuerzas armadas se da a traveacutes del ISSFAMFuente Elaborado por el CIEP
se estima para la poblacioacuten asegurada y 43 para la poblacioacuten no aseguradaver figura 29
GASTO PER CAacutePITADECREMENTO PARA AFILIADOS
INCREMENTO PARA NO AFILIADOS
Contar con diferentes subsistemas de salud en los que cada uno atiendea poblaciones afiliadas diferentes considerando algunos translapes y conpresupuestos propios genera resultados desiguales Para identificar larelacioacuten del presupuesto puacuteblico en el beneficio teoacuterico de la poblacioacutenderechohabiente se calcula el gasto per caacutepita El cuadro 213muestra latendencia y el valor del gasto per caacutepita para los antildeos 2012 y 2016 El gasto
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FIGURA 29 GASTO PUacuteBLICO EN SALUD ASEGURADOS VS NO ASEGURADOS
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)CUADRO 213 GASTO PUacuteBLICO EN SALUD POR AFILIADO
PRECIOS 2016Institucioacuten Programa 2012 2016 CambioIMSS $ 3899 $ 3725 -45ISSSTE $ 4183 $ 4031 -36Pemex $ 11694 $ 8761 -251Seguro Popular $ 2795 $ 2852 20IMSS - Prospera $ 925 $ 913 -13Ninguna $ 2012 $ 4487 1230
Seguro Popular Incluye el presupuesto del FASSAPemex Incluye ISSFAMFuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)
per caacutepita del IMSS e ISSSTE se redujo en cambio el de SP y poblacioacutenno afiliada se incrementoacute14
242 GASTO PRIVADO 47DEL TOTAL
En 2016 47 del gasto total en salud corresponde al gasto privado 535mil599millones de pesos El gasto privado siguioacute una tendencia decrecienteen teacuterminos reales durante el periodo de 2007 a 2011 A partir de entonceseacuteste volvioacute a incrementarse15 En 2015 el gasto privado se conformoacute en14 Incluyendo el presupuesto de FASSA15A excepcioacuten de 2014
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FIGURA 210 GASTO PRIVADO EN SALUD EVOLUCIOacuteN Y COMPOSICIOacuteN
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)
855 del gasto de bolsillo en 113 del pago de cuotas y primas y en32 del gasto de las Instituciones Sin Fines de Lucro (ISFL)16 La figura 210presenta la composicioacuten del gasto privado donde se observa la reduccioacutende la participacioacuten del gasto de bolsillo y el incremento en el pago de primasde seguros
CUOTAS Y PRIMAS11 DEL GASTO PRIVADO
EN INCREMENTO
Las cuotas de recuperacioacuten se refieren al pago de los hogares para teneracceso a la atencioacuten y servicios meacutedicos por lo general puacuteblicos o de ISFL Latendencia del gasto por concepto de cuotas se ha mantenido estable duran-te el periodo de 2008 a 2015 en el que corresponde a 1 del gasto privadoen salud En cambio el pago de primas que corresponde al gasto de loshogares en seguros privados (DGIS 2015) ha incrementado su participacioacutende 7 a 10
ISFL3 DEL GASTO PRIVADO
CONSTANTE
Se refiere al gasto de las asociaciones no lucrativas que brindan serviciosde salud especiacuteficos a menor precio que el mercado privado de salud (DGIS2015) La participacioacuten de este gasto dentro de las erogaciones particularesse ha mantenido aproximadamente de 316Para 2016 los datos corresponden a estimaciones de acuerdo con las tasas de crecimientopromedio del pago de cuotas y primas de las ISFL y del gasto de los hogares reportadoen la Cuenta Sateacutelite del Sector Salud en Meacutexico (CSSSM)
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CUADRO 214 GASTO PRIVADO EN SALUD GASTO DE BOLSILLOPRECIOS 2016
Institucioacuten Programa 2012 2016 CambioIMSS $ 1811 $ 2116 169ISSSTE $ 3542 $ 3311 -65Pemex $ 1614 $ 2154 334Seguro Popular $ 1443 $ 1463 14IMSS - Prospera ND $ 933 NDNinguna $ 2024 $ 1948 -37
Seguro Popular Incluye el presupuesto del FASSAPemex Incluye ISSFAMFuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
GASTO DE BOLSILLO86 DEL GASTO PRIVADO
EN DECREMENTO
Corresponde al gasto que los hogares destinan a conceptos de salud incluyeatencioacuten meacutedica hospitalaria o medicamentos El gasto de bolsillo enpromedio y en teacuterminos reales se incrementoacute 24 de 2012 a 2016 Elcuadro 214 presenta los datos por institucioacuten y se observa que las personasafiliadas al SP a servicios de Pemex y al IMSS incrementaron su gasto debolsillo en 14 169 y 334 respectivamente En cambio las personasafiliadas al ISSSTE redujeron dicho gasto en 65 y las personas que noreportan afiliacioacuten alguna en 37
25 VISUALIZACIOacuteNDE LA CUS
Para explicar el cubo de la CUS del SNS es necesario considerar las tresdimensiones analizadas en este capiacutetulo y representadas en la figura 211Afiliacioacuten Otorgar acceso a los servicios de salud a la poblacioacutenEje x iquestquieacuten estaacute cubiertoGasto o seguridad financiera Evitar poner en riesgo la situacioacuteneconoacutemica de la persona debido al pago de la atencioacuten a la saludEje y iquestqueacute proporcioacuten de los costos estaacuten cubiertosServicios de atencioacuten capacidad y acceso Brindar los paquetesde salud (ie enfermedades o intervenciones) que demanden laspersonas considerando la situacioacuten sociodemograacutefica nacionalEje z iquestqueacute servicios estaacuten cubiertos
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DIMENSIOacuteN AFILIACIOacuteN En la figura 211 se resalta el eje x en color rojo y corresponde a la dimensioacutende afiliacioacuten de tal forma que si todas las personas estuvieran cubiertaspor una institucioacuten o programa de salud este eje estariacutea completo
DIMENSIOacuteN GASTO El eje y identificado con el color verde en la figura 211 corresponde al gastodestinado a la poblacioacuten del eje x con los servicios del eje y Esta variable esla que se considera para estimar si la poblacioacuten estaacute protegida ante gastosde salud que pudieran afectar su estabilidad financiera
DIMENSIOacuteN CAPACIDAD YACCESO
Resaltado en color azul el eje z en la figura 211 corresponde a los serviciosla capacidad y el acceso de las instituciones y programas de salud es deciraquiacute se incluyen las enfermedades o intervenciones de salud asiacute como losrecursos fiacutesicos y humanos a los que tiene acceso la persona afiliada
FIGURA 211 COBERTURA UNIVERSAL EN SALUD PRISMA TEOacuteRICO
Primera notaFuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2016)
VISUALIZACIOacuteN DE LA CUSEN MEacuteXICO
El prisma presentado en la figura 211 corresponde de manera teoacuterica a laCUS En teacuterminos de un SNS representa un sistema de salud cuya atencioacutense da por medio de una sola institucioacuten que cubre todos los servicios desalud con capacidad y accesos fiacutesicos y humanos oacuteptimos y con un gastosuficiente para evitar riesgos financieros de los hogaresLa figura 212 representa el avance de la CUS en Meacutexico y evidencia la frag-mentacioacuten del sistema de salud la heterogeneidad de la atencioacuten y latw ciepmx yt ciepmx fb ciepmx
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desigualdad en los recursos Cada cubo al interior representa una institu-cioacuten o programa de salud La diferencia entre ellos es que cada uno abarcadistinta poblacioacuten afiliada17 y diversos paquetes de servicios con su respecti-va capacidad fiacutesica y humana ademaacutes de tener su propio presupuesto elcual conduce a un gasto per caacutepita diferente por institucioacutenEl prisma del Sistema Nacional de Salud en Meacutexico (figura 212) muestra lafragmentacioacuten del sistema es decir existen tantos cubos como institucioneso programas de salud en Meacutexico
FIGURA 212 COBERTURA UNIVERSAL EN SALUD CASO MEXICANO
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017) DGIS (2016) CNPSS (2016) DGIS (2015)
26 CONCLUSIONES Cobertura y afiliacioacuten no son sinoacutenimos La afiliacioacuten universal es necesariapara alcanzar la cobertura universal en salud (CUS) Sin embargo eacutesta noes condicioacuten uacutenica Los paquetes de servicios entre instituciones deben sersimilares si lo que se desea es igualdad en el acceso a los servicios meacutedicosAlcanzar la afiliacioacuten y paquetes de atencioacuten universal no es suficiente parahablar de CUS Es necesario introducir la dimensioacuten presupuestaria y conello abordar la participacioacuten estatal dentro del gasto puacuteblico asiacute comopromover la discusioacuten respecto al incremento del gasto puacuteblico federalbuscando de esta forma reducir el gasto de bolsillo Un mayor gasto ensalud no necesariamente garantiza un mejor SNS Se requiere que el gastoen salud sea acorde a las necesidades de atencioacuten de su poblacioacuten17 Excepto el caso de las personas afiliadas tanto al SP como al IMSS
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El anaacutelisis de la CUS plasmada en este capiacutetulo corresponde al enfoqueteoacuterico de organizaciones internacionales En el siguiente capiacutetulo se analizala cobertura efectiva en donde se abordaraacute la poblacioacuten que ante unanecesidad de salud utiliza los servicios seguacuten su condicioacuten de salud asiacutecomo la cobertura efectiva seguacuten las valoraciones de calidad de los serviciosrecibidos
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BIBLIOGRAFIacuteACEMECE (2017) Clasificacioacuten Internacional de Enfermedades Disponible en httpswwwcampusvirtualsporg
CIEP (2018) Gasto en salud per caacutepita menos usuarios del sistema de salud Disponibleen ciepmxL4VP
CNPSS (2016) Cataacutelogo de servicios universales de salud Disponible enhttpswwwgobmxsaludseguropopularesdocumentos
catalogo-de-beneficios-del-afiliado-al-seguro-popularConapo (2017) Proyecciones de la poblacioacuten 2010-2050 Disponibleen httpswwwgobmxconapoacciones-y-programas
proyecciones-de-la-poblacion-2010-2050DGIS (2015) Subsistema de Cuentas en Salud a Nivel Federal y Estatal Disponibleen httpwwwdgissaludgobmxcontenidosbasesdedatosda_sicuentas_gobmxhtml
DGIS (2016) Boletiacuten de Informacioacuten Estadiacutestica 2014 - 2015 Disponible en httpwwwdgissaludgobmxcontenidospublicacionesp_biehtml
DGIS (2017) Base de datos de cuentas en salud a nivel federal y estatal 1990-2015 [en liacute-nea] Sistema nacional de informacioacuten en salud (sinais) Disponible en httpwwwdgissaludgobmxcontenidosbasesdedatoscuentashtml
IMSS (2016a) Informe al ejecutivo federal y al congreso de la unioacuten sobre la si-tuacioacuten financiera y los riesgos del instituto mexicano del seguro social 2015-2016 Disponible en httpwwwimssgobmxsitesallstatics
pdfinformes2015201621-InformeCompletopdfIMSS (2016b) Memoria estadiacutestica 2016 Disponible en httpwwwimssgobmxconoce-al-imssmemoria-estadistica-2016
IMSS (2017a) ACUERDO mediante el cual se establecen las Reglas de Opera-cioacuten del Programa IMSS-PROSPERA para el ejercicio fiscal 2018 Disponibleen httpwwwimssgobmxsitesallstaticsimssProspera
marcoJuridicoROP-IMSS-PROSPERA-2018pdf
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IMSS (2017b) Padecimientos atendidos por el imss 2016 base de datos Solicitud deinformacioacuten puacuteblica a traveacutes de la Plataforma Nacional de Transparencia httpswwwinfomexorgmxgobiernofederalhomeaction
INEGI (2016) Encuesta Intercensal 2015 Disponible en httpwwwbetainegiorgmxproyectosenchogaresespecialesintercensal
INEGI (2017) Encuesta Nacional de Ingresos y Gastos de los Hogares 2016 Dis-ponible en httpwwwbetainegiorgmxproyectosenchogaresregularesenighnc2016
INSP SSA (2017) Encuesta Nacional de Salud y Nutricioacuten 2016 Disponible en httpsensanutinspmxensanut2016indexphp
Meacutendez Meacutendez J S (2017) Afiliacioacuten uso y gasto ensalud Enigh 2016 Disponible en httpciepmx
afiliacion-uso-y-gasto-en-salud-enigh-2016OMS (2016) Clasificacioacuten estadiacutestica internacional de enfermedades y problemas rela-cionados con la salud deacutecima revisioacuten (cie-10) Disponible en httpwwwdgissaludgobmxcontenidoscemececindex_gobmxhtml
OMS (2018) Cobertura sanitaria universal Disponible en httpwwwwhointuniversal_health_coveragees
OMS BM (2015) Tracking Universal Health Coverage First Global Monitoring ReportDisponible en httpwwwwhointhealthinfouniversal_health_
coveragereport2015enOMS y el BM (2017) Tracking Universal Health Coverage 2017 Global MonitoringReport Disponible en httpwwwwhointhealthinfouniversal_
health_coveragereport2017en
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FIGURA 27 GASTO PUacuteBLICO EN SALUD EVOLUCIOacuteN POR INSTITUCIOacuteN Y PROGRAMAS
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)FIGURA 28 INSTITUCIONES DE SALUD CONDICIOacuteN DE ASEGURAMIENTO
SEDENA y SEMAR Corresponde a los programas que atienden necesidades de salud puacuteblica laatencioacuten a las fuerzas armadas se da a traveacutes del ISSFAMFuente Elaborado por el CIEP
se estima para la poblacioacuten asegurada y 43 para la poblacioacuten no aseguradaver figura 29
GASTO PER CAacutePITADECREMENTO PARA AFILIADOS
INCREMENTO PARA NO AFILIADOS
Contar con diferentes subsistemas de salud en los que cada uno atiendea poblaciones afiliadas diferentes considerando algunos translapes y conpresupuestos propios genera resultados desiguales Para identificar larelacioacuten del presupuesto puacuteblico en el beneficio teoacuterico de la poblacioacutenderechohabiente se calcula el gasto per caacutepita El cuadro 213muestra latendencia y el valor del gasto per caacutepita para los antildeos 2012 y 2016 El gasto
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FIGURA 29 GASTO PUacuteBLICO EN SALUD ASEGURADOS VS NO ASEGURADOS
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)CUADRO 213 GASTO PUacuteBLICO EN SALUD POR AFILIADO
PRECIOS 2016Institucioacuten Programa 2012 2016 CambioIMSS $ 3899 $ 3725 -45ISSSTE $ 4183 $ 4031 -36Pemex $ 11694 $ 8761 -251Seguro Popular $ 2795 $ 2852 20IMSS - Prospera $ 925 $ 913 -13Ninguna $ 2012 $ 4487 1230
Seguro Popular Incluye el presupuesto del FASSAPemex Incluye ISSFAMFuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)
per caacutepita del IMSS e ISSSTE se redujo en cambio el de SP y poblacioacutenno afiliada se incrementoacute14
242 GASTO PRIVADO 47DEL TOTAL
En 2016 47 del gasto total en salud corresponde al gasto privado 535mil599millones de pesos El gasto privado siguioacute una tendencia decrecienteen teacuterminos reales durante el periodo de 2007 a 2011 A partir de entonceseacuteste volvioacute a incrementarse15 En 2015 el gasto privado se conformoacute en14 Incluyendo el presupuesto de FASSA15A excepcioacuten de 2014
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FIGURA 210 GASTO PRIVADO EN SALUD EVOLUCIOacuteN Y COMPOSICIOacuteN
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)
855 del gasto de bolsillo en 113 del pago de cuotas y primas y en32 del gasto de las Instituciones Sin Fines de Lucro (ISFL)16 La figura 210presenta la composicioacuten del gasto privado donde se observa la reduccioacutende la participacioacuten del gasto de bolsillo y el incremento en el pago de primasde seguros
CUOTAS Y PRIMAS11 DEL GASTO PRIVADO
EN INCREMENTO
Las cuotas de recuperacioacuten se refieren al pago de los hogares para teneracceso a la atencioacuten y servicios meacutedicos por lo general puacuteblicos o de ISFL Latendencia del gasto por concepto de cuotas se ha mantenido estable duran-te el periodo de 2008 a 2015 en el que corresponde a 1 del gasto privadoen salud En cambio el pago de primas que corresponde al gasto de loshogares en seguros privados (DGIS 2015) ha incrementado su participacioacutende 7 a 10
ISFL3 DEL GASTO PRIVADO
CONSTANTE
Se refiere al gasto de las asociaciones no lucrativas que brindan serviciosde salud especiacuteficos a menor precio que el mercado privado de salud (DGIS2015) La participacioacuten de este gasto dentro de las erogaciones particularesse ha mantenido aproximadamente de 316Para 2016 los datos corresponden a estimaciones de acuerdo con las tasas de crecimientopromedio del pago de cuotas y primas de las ISFL y del gasto de los hogares reportadoen la Cuenta Sateacutelite del Sector Salud en Meacutexico (CSSSM)
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CUADRO 214 GASTO PRIVADO EN SALUD GASTO DE BOLSILLOPRECIOS 2016
Institucioacuten Programa 2012 2016 CambioIMSS $ 1811 $ 2116 169ISSSTE $ 3542 $ 3311 -65Pemex $ 1614 $ 2154 334Seguro Popular $ 1443 $ 1463 14IMSS - Prospera ND $ 933 NDNinguna $ 2024 $ 1948 -37
Seguro Popular Incluye el presupuesto del FASSAPemex Incluye ISSFAMFuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
GASTO DE BOLSILLO86 DEL GASTO PRIVADO
EN DECREMENTO
Corresponde al gasto que los hogares destinan a conceptos de salud incluyeatencioacuten meacutedica hospitalaria o medicamentos El gasto de bolsillo enpromedio y en teacuterminos reales se incrementoacute 24 de 2012 a 2016 Elcuadro 214 presenta los datos por institucioacuten y se observa que las personasafiliadas al SP a servicios de Pemex y al IMSS incrementaron su gasto debolsillo en 14 169 y 334 respectivamente En cambio las personasafiliadas al ISSSTE redujeron dicho gasto en 65 y las personas que noreportan afiliacioacuten alguna en 37
25 VISUALIZACIOacuteNDE LA CUS
Para explicar el cubo de la CUS del SNS es necesario considerar las tresdimensiones analizadas en este capiacutetulo y representadas en la figura 211Afiliacioacuten Otorgar acceso a los servicios de salud a la poblacioacutenEje x iquestquieacuten estaacute cubiertoGasto o seguridad financiera Evitar poner en riesgo la situacioacuteneconoacutemica de la persona debido al pago de la atencioacuten a la saludEje y iquestqueacute proporcioacuten de los costos estaacuten cubiertosServicios de atencioacuten capacidad y acceso Brindar los paquetesde salud (ie enfermedades o intervenciones) que demanden laspersonas considerando la situacioacuten sociodemograacutefica nacionalEje z iquestqueacute servicios estaacuten cubiertos
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DIMENSIOacuteN AFILIACIOacuteN En la figura 211 se resalta el eje x en color rojo y corresponde a la dimensioacutende afiliacioacuten de tal forma que si todas las personas estuvieran cubiertaspor una institucioacuten o programa de salud este eje estariacutea completo
DIMENSIOacuteN GASTO El eje y identificado con el color verde en la figura 211 corresponde al gastodestinado a la poblacioacuten del eje x con los servicios del eje y Esta variable esla que se considera para estimar si la poblacioacuten estaacute protegida ante gastosde salud que pudieran afectar su estabilidad financiera
DIMENSIOacuteN CAPACIDAD YACCESO
Resaltado en color azul el eje z en la figura 211 corresponde a los serviciosla capacidad y el acceso de las instituciones y programas de salud es deciraquiacute se incluyen las enfermedades o intervenciones de salud asiacute como losrecursos fiacutesicos y humanos a los que tiene acceso la persona afiliada
FIGURA 211 COBERTURA UNIVERSAL EN SALUD PRISMA TEOacuteRICO
Primera notaFuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2016)
VISUALIZACIOacuteN DE LA CUSEN MEacuteXICO
El prisma presentado en la figura 211 corresponde de manera teoacuterica a laCUS En teacuterminos de un SNS representa un sistema de salud cuya atencioacutense da por medio de una sola institucioacuten que cubre todos los servicios desalud con capacidad y accesos fiacutesicos y humanos oacuteptimos y con un gastosuficiente para evitar riesgos financieros de los hogaresLa figura 212 representa el avance de la CUS en Meacutexico y evidencia la frag-mentacioacuten del sistema de salud la heterogeneidad de la atencioacuten y latw ciepmx yt ciepmx fb ciepmx
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desigualdad en los recursos Cada cubo al interior representa una institu-cioacuten o programa de salud La diferencia entre ellos es que cada uno abarcadistinta poblacioacuten afiliada17 y diversos paquetes de servicios con su respecti-va capacidad fiacutesica y humana ademaacutes de tener su propio presupuesto elcual conduce a un gasto per caacutepita diferente por institucioacutenEl prisma del Sistema Nacional de Salud en Meacutexico (figura 212) muestra lafragmentacioacuten del sistema es decir existen tantos cubos como institucioneso programas de salud en Meacutexico
FIGURA 212 COBERTURA UNIVERSAL EN SALUD CASO MEXICANO
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017) DGIS (2016) CNPSS (2016) DGIS (2015)
26 CONCLUSIONES Cobertura y afiliacioacuten no son sinoacutenimos La afiliacioacuten universal es necesariapara alcanzar la cobertura universal en salud (CUS) Sin embargo eacutesta noes condicioacuten uacutenica Los paquetes de servicios entre instituciones deben sersimilares si lo que se desea es igualdad en el acceso a los servicios meacutedicosAlcanzar la afiliacioacuten y paquetes de atencioacuten universal no es suficiente parahablar de CUS Es necesario introducir la dimensioacuten presupuestaria y conello abordar la participacioacuten estatal dentro del gasto puacuteblico asiacute comopromover la discusioacuten respecto al incremento del gasto puacuteblico federalbuscando de esta forma reducir el gasto de bolsillo Un mayor gasto ensalud no necesariamente garantiza un mejor SNS Se requiere que el gastoen salud sea acorde a las necesidades de atencioacuten de su poblacioacuten17 Excepto el caso de las personas afiliadas tanto al SP como al IMSS
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El anaacutelisis de la CUS plasmada en este capiacutetulo corresponde al enfoqueteoacuterico de organizaciones internacionales En el siguiente capiacutetulo se analizala cobertura efectiva en donde se abordaraacute la poblacioacuten que ante unanecesidad de salud utiliza los servicios seguacuten su condicioacuten de salud asiacutecomo la cobertura efectiva seguacuten las valoraciones de calidad de los serviciosrecibidos
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BIBLIOGRAFIacuteACEMECE (2017) Clasificacioacuten Internacional de Enfermedades Disponible en httpswwwcampusvirtualsporg
CIEP (2018) Gasto en salud per caacutepita menos usuarios del sistema de salud Disponibleen ciepmxL4VP
CNPSS (2016) Cataacutelogo de servicios universales de salud Disponible enhttpswwwgobmxsaludseguropopularesdocumentos
catalogo-de-beneficios-del-afiliado-al-seguro-popularConapo (2017) Proyecciones de la poblacioacuten 2010-2050 Disponibleen httpswwwgobmxconapoacciones-y-programas
proyecciones-de-la-poblacion-2010-2050DGIS (2015) Subsistema de Cuentas en Salud a Nivel Federal y Estatal Disponibleen httpwwwdgissaludgobmxcontenidosbasesdedatosda_sicuentas_gobmxhtml
DGIS (2016) Boletiacuten de Informacioacuten Estadiacutestica 2014 - 2015 Disponible en httpwwwdgissaludgobmxcontenidospublicacionesp_biehtml
DGIS (2017) Base de datos de cuentas en salud a nivel federal y estatal 1990-2015 [en liacute-nea] Sistema nacional de informacioacuten en salud (sinais) Disponible en httpwwwdgissaludgobmxcontenidosbasesdedatoscuentashtml
IMSS (2016a) Informe al ejecutivo federal y al congreso de la unioacuten sobre la si-tuacioacuten financiera y los riesgos del instituto mexicano del seguro social 2015-2016 Disponible en httpwwwimssgobmxsitesallstatics
pdfinformes2015201621-InformeCompletopdfIMSS (2016b) Memoria estadiacutestica 2016 Disponible en httpwwwimssgobmxconoce-al-imssmemoria-estadistica-2016
IMSS (2017a) ACUERDO mediante el cual se establecen las Reglas de Opera-cioacuten del Programa IMSS-PROSPERA para el ejercicio fiscal 2018 Disponibleen httpwwwimssgobmxsitesallstaticsimssProspera
marcoJuridicoROP-IMSS-PROSPERA-2018pdf
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IMSS (2017b) Padecimientos atendidos por el imss 2016 base de datos Solicitud deinformacioacuten puacuteblica a traveacutes de la Plataforma Nacional de Transparencia httpswwwinfomexorgmxgobiernofederalhomeaction
INEGI (2016) Encuesta Intercensal 2015 Disponible en httpwwwbetainegiorgmxproyectosenchogaresespecialesintercensal
INEGI (2017) Encuesta Nacional de Ingresos y Gastos de los Hogares 2016 Dis-ponible en httpwwwbetainegiorgmxproyectosenchogaresregularesenighnc2016
INSP SSA (2017) Encuesta Nacional de Salud y Nutricioacuten 2016 Disponible en httpsensanutinspmxensanut2016indexphp
Meacutendez Meacutendez J S (2017) Afiliacioacuten uso y gasto ensalud Enigh 2016 Disponible en httpciepmx
afiliacion-uso-y-gasto-en-salud-enigh-2016OMS (2016) Clasificacioacuten estadiacutestica internacional de enfermedades y problemas rela-cionados con la salud deacutecima revisioacuten (cie-10) Disponible en httpwwwdgissaludgobmxcontenidoscemececindex_gobmxhtml
OMS (2018) Cobertura sanitaria universal Disponible en httpwwwwhointuniversal_health_coveragees
OMS BM (2015) Tracking Universal Health Coverage First Global Monitoring ReportDisponible en httpwwwwhointhealthinfouniversal_health_
coveragereport2015enOMS y el BM (2017) Tracking Universal Health Coverage 2017 Global MonitoringReport Disponible en httpwwwwhointhealthinfouniversal_
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FIGURA 29 GASTO PUacuteBLICO EN SALUD ASEGURADOS VS NO ASEGURADOS
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)CUADRO 213 GASTO PUacuteBLICO EN SALUD POR AFILIADO
PRECIOS 2016Institucioacuten Programa 2012 2016 CambioIMSS $ 3899 $ 3725 -45ISSSTE $ 4183 $ 4031 -36Pemex $ 11694 $ 8761 -251Seguro Popular $ 2795 $ 2852 20IMSS - Prospera $ 925 $ 913 -13Ninguna $ 2012 $ 4487 1230
Seguro Popular Incluye el presupuesto del FASSAPemex Incluye ISSFAMFuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)
per caacutepita del IMSS e ISSSTE se redujo en cambio el de SP y poblacioacutenno afiliada se incrementoacute14
242 GASTO PRIVADO 47DEL TOTAL
En 2016 47 del gasto total en salud corresponde al gasto privado 535mil599millones de pesos El gasto privado siguioacute una tendencia decrecienteen teacuterminos reales durante el periodo de 2007 a 2011 A partir de entonceseacuteste volvioacute a incrementarse15 En 2015 el gasto privado se conformoacute en14 Incluyendo el presupuesto de FASSA15A excepcioacuten de 2014
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FIGURA 210 GASTO PRIVADO EN SALUD EVOLUCIOacuteN Y COMPOSICIOacuteN
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)
855 del gasto de bolsillo en 113 del pago de cuotas y primas y en32 del gasto de las Instituciones Sin Fines de Lucro (ISFL)16 La figura 210presenta la composicioacuten del gasto privado donde se observa la reduccioacutende la participacioacuten del gasto de bolsillo y el incremento en el pago de primasde seguros
CUOTAS Y PRIMAS11 DEL GASTO PRIVADO
EN INCREMENTO
Las cuotas de recuperacioacuten se refieren al pago de los hogares para teneracceso a la atencioacuten y servicios meacutedicos por lo general puacuteblicos o de ISFL Latendencia del gasto por concepto de cuotas se ha mantenido estable duran-te el periodo de 2008 a 2015 en el que corresponde a 1 del gasto privadoen salud En cambio el pago de primas que corresponde al gasto de loshogares en seguros privados (DGIS 2015) ha incrementado su participacioacutende 7 a 10
ISFL3 DEL GASTO PRIVADO
CONSTANTE
Se refiere al gasto de las asociaciones no lucrativas que brindan serviciosde salud especiacuteficos a menor precio que el mercado privado de salud (DGIS2015) La participacioacuten de este gasto dentro de las erogaciones particularesse ha mantenido aproximadamente de 316Para 2016 los datos corresponden a estimaciones de acuerdo con las tasas de crecimientopromedio del pago de cuotas y primas de las ISFL y del gasto de los hogares reportadoen la Cuenta Sateacutelite del Sector Salud en Meacutexico (CSSSM)
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CUADRO 214 GASTO PRIVADO EN SALUD GASTO DE BOLSILLOPRECIOS 2016
Institucioacuten Programa 2012 2016 CambioIMSS $ 1811 $ 2116 169ISSSTE $ 3542 $ 3311 -65Pemex $ 1614 $ 2154 334Seguro Popular $ 1443 $ 1463 14IMSS - Prospera ND $ 933 NDNinguna $ 2024 $ 1948 -37
Seguro Popular Incluye el presupuesto del FASSAPemex Incluye ISSFAMFuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
GASTO DE BOLSILLO86 DEL GASTO PRIVADO
EN DECREMENTO
Corresponde al gasto que los hogares destinan a conceptos de salud incluyeatencioacuten meacutedica hospitalaria o medicamentos El gasto de bolsillo enpromedio y en teacuterminos reales se incrementoacute 24 de 2012 a 2016 Elcuadro 214 presenta los datos por institucioacuten y se observa que las personasafiliadas al SP a servicios de Pemex y al IMSS incrementaron su gasto debolsillo en 14 169 y 334 respectivamente En cambio las personasafiliadas al ISSSTE redujeron dicho gasto en 65 y las personas que noreportan afiliacioacuten alguna en 37
25 VISUALIZACIOacuteNDE LA CUS
Para explicar el cubo de la CUS del SNS es necesario considerar las tresdimensiones analizadas en este capiacutetulo y representadas en la figura 211Afiliacioacuten Otorgar acceso a los servicios de salud a la poblacioacutenEje x iquestquieacuten estaacute cubiertoGasto o seguridad financiera Evitar poner en riesgo la situacioacuteneconoacutemica de la persona debido al pago de la atencioacuten a la saludEje y iquestqueacute proporcioacuten de los costos estaacuten cubiertosServicios de atencioacuten capacidad y acceso Brindar los paquetesde salud (ie enfermedades o intervenciones) que demanden laspersonas considerando la situacioacuten sociodemograacutefica nacionalEje z iquestqueacute servicios estaacuten cubiertos
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DIMENSIOacuteN AFILIACIOacuteN En la figura 211 se resalta el eje x en color rojo y corresponde a la dimensioacutende afiliacioacuten de tal forma que si todas las personas estuvieran cubiertaspor una institucioacuten o programa de salud este eje estariacutea completo
DIMENSIOacuteN GASTO El eje y identificado con el color verde en la figura 211 corresponde al gastodestinado a la poblacioacuten del eje x con los servicios del eje y Esta variable esla que se considera para estimar si la poblacioacuten estaacute protegida ante gastosde salud que pudieran afectar su estabilidad financiera
DIMENSIOacuteN CAPACIDAD YACCESO
Resaltado en color azul el eje z en la figura 211 corresponde a los serviciosla capacidad y el acceso de las instituciones y programas de salud es deciraquiacute se incluyen las enfermedades o intervenciones de salud asiacute como losrecursos fiacutesicos y humanos a los que tiene acceso la persona afiliada
FIGURA 211 COBERTURA UNIVERSAL EN SALUD PRISMA TEOacuteRICO
Primera notaFuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2016)
VISUALIZACIOacuteN DE LA CUSEN MEacuteXICO
El prisma presentado en la figura 211 corresponde de manera teoacuterica a laCUS En teacuterminos de un SNS representa un sistema de salud cuya atencioacutense da por medio de una sola institucioacuten que cubre todos los servicios desalud con capacidad y accesos fiacutesicos y humanos oacuteptimos y con un gastosuficiente para evitar riesgos financieros de los hogaresLa figura 212 representa el avance de la CUS en Meacutexico y evidencia la frag-mentacioacuten del sistema de salud la heterogeneidad de la atencioacuten y latw ciepmx yt ciepmx fb ciepmx
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desigualdad en los recursos Cada cubo al interior representa una institu-cioacuten o programa de salud La diferencia entre ellos es que cada uno abarcadistinta poblacioacuten afiliada17 y diversos paquetes de servicios con su respecti-va capacidad fiacutesica y humana ademaacutes de tener su propio presupuesto elcual conduce a un gasto per caacutepita diferente por institucioacutenEl prisma del Sistema Nacional de Salud en Meacutexico (figura 212) muestra lafragmentacioacuten del sistema es decir existen tantos cubos como institucioneso programas de salud en Meacutexico
FIGURA 212 COBERTURA UNIVERSAL EN SALUD CASO MEXICANO
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017) DGIS (2016) CNPSS (2016) DGIS (2015)
26 CONCLUSIONES Cobertura y afiliacioacuten no son sinoacutenimos La afiliacioacuten universal es necesariapara alcanzar la cobertura universal en salud (CUS) Sin embargo eacutesta noes condicioacuten uacutenica Los paquetes de servicios entre instituciones deben sersimilares si lo que se desea es igualdad en el acceso a los servicios meacutedicosAlcanzar la afiliacioacuten y paquetes de atencioacuten universal no es suficiente parahablar de CUS Es necesario introducir la dimensioacuten presupuestaria y conello abordar la participacioacuten estatal dentro del gasto puacuteblico asiacute comopromover la discusioacuten respecto al incremento del gasto puacuteblico federalbuscando de esta forma reducir el gasto de bolsillo Un mayor gasto ensalud no necesariamente garantiza un mejor SNS Se requiere que el gastoen salud sea acorde a las necesidades de atencioacuten de su poblacioacuten17 Excepto el caso de las personas afiliadas tanto al SP como al IMSS
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El anaacutelisis de la CUS plasmada en este capiacutetulo corresponde al enfoqueteoacuterico de organizaciones internacionales En el siguiente capiacutetulo se analizala cobertura efectiva en donde se abordaraacute la poblacioacuten que ante unanecesidad de salud utiliza los servicios seguacuten su condicioacuten de salud asiacutecomo la cobertura efectiva seguacuten las valoraciones de calidad de los serviciosrecibidos
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BIBLIOGRAFIacuteACEMECE (2017) Clasificacioacuten Internacional de Enfermedades Disponible en httpswwwcampusvirtualsporg
CIEP (2018) Gasto en salud per caacutepita menos usuarios del sistema de salud Disponibleen ciepmxL4VP
CNPSS (2016) Cataacutelogo de servicios universales de salud Disponible enhttpswwwgobmxsaludseguropopularesdocumentos
catalogo-de-beneficios-del-afiliado-al-seguro-popularConapo (2017) Proyecciones de la poblacioacuten 2010-2050 Disponibleen httpswwwgobmxconapoacciones-y-programas
proyecciones-de-la-poblacion-2010-2050DGIS (2015) Subsistema de Cuentas en Salud a Nivel Federal y Estatal Disponibleen httpwwwdgissaludgobmxcontenidosbasesdedatosda_sicuentas_gobmxhtml
DGIS (2016) Boletiacuten de Informacioacuten Estadiacutestica 2014 - 2015 Disponible en httpwwwdgissaludgobmxcontenidospublicacionesp_biehtml
DGIS (2017) Base de datos de cuentas en salud a nivel federal y estatal 1990-2015 [en liacute-nea] Sistema nacional de informacioacuten en salud (sinais) Disponible en httpwwwdgissaludgobmxcontenidosbasesdedatoscuentashtml
IMSS (2016a) Informe al ejecutivo federal y al congreso de la unioacuten sobre la si-tuacioacuten financiera y los riesgos del instituto mexicano del seguro social 2015-2016 Disponible en httpwwwimssgobmxsitesallstatics
pdfinformes2015201621-InformeCompletopdfIMSS (2016b) Memoria estadiacutestica 2016 Disponible en httpwwwimssgobmxconoce-al-imssmemoria-estadistica-2016
IMSS (2017a) ACUERDO mediante el cual se establecen las Reglas de Opera-cioacuten del Programa IMSS-PROSPERA para el ejercicio fiscal 2018 Disponibleen httpwwwimssgobmxsitesallstaticsimssProspera
marcoJuridicoROP-IMSS-PROSPERA-2018pdf
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IMSS (2017b) Padecimientos atendidos por el imss 2016 base de datos Solicitud deinformacioacuten puacuteblica a traveacutes de la Plataforma Nacional de Transparencia httpswwwinfomexorgmxgobiernofederalhomeaction
INEGI (2016) Encuesta Intercensal 2015 Disponible en httpwwwbetainegiorgmxproyectosenchogaresespecialesintercensal
INEGI (2017) Encuesta Nacional de Ingresos y Gastos de los Hogares 2016 Dis-ponible en httpwwwbetainegiorgmxproyectosenchogaresregularesenighnc2016
INSP SSA (2017) Encuesta Nacional de Salud y Nutricioacuten 2016 Disponible en httpsensanutinspmxensanut2016indexphp
Meacutendez Meacutendez J S (2017) Afiliacioacuten uso y gasto ensalud Enigh 2016 Disponible en httpciepmx
afiliacion-uso-y-gasto-en-salud-enigh-2016OMS (2016) Clasificacioacuten estadiacutestica internacional de enfermedades y problemas rela-cionados con la salud deacutecima revisioacuten (cie-10) Disponible en httpwwwdgissaludgobmxcontenidoscemececindex_gobmxhtml
OMS (2018) Cobertura sanitaria universal Disponible en httpwwwwhointuniversal_health_coveragees
OMS BM (2015) Tracking Universal Health Coverage First Global Monitoring ReportDisponible en httpwwwwhointhealthinfouniversal_health_
coveragereport2015enOMS y el BM (2017) Tracking Universal Health Coverage 2017 Global MonitoringReport Disponible en httpwwwwhointhealthinfouniversal_
health_coveragereport2017en
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FIGURA 210 GASTO PRIVADO EN SALUD EVOLUCIOacuteN Y COMPOSICIOacuteN
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2015)
855 del gasto de bolsillo en 113 del pago de cuotas y primas y en32 del gasto de las Instituciones Sin Fines de Lucro (ISFL)16 La figura 210presenta la composicioacuten del gasto privado donde se observa la reduccioacutende la participacioacuten del gasto de bolsillo y el incremento en el pago de primasde seguros
CUOTAS Y PRIMAS11 DEL GASTO PRIVADO
EN INCREMENTO
Las cuotas de recuperacioacuten se refieren al pago de los hogares para teneracceso a la atencioacuten y servicios meacutedicos por lo general puacuteblicos o de ISFL Latendencia del gasto por concepto de cuotas se ha mantenido estable duran-te el periodo de 2008 a 2015 en el que corresponde a 1 del gasto privadoen salud En cambio el pago de primas que corresponde al gasto de loshogares en seguros privados (DGIS 2015) ha incrementado su participacioacutende 7 a 10
ISFL3 DEL GASTO PRIVADO
CONSTANTE
Se refiere al gasto de las asociaciones no lucrativas que brindan serviciosde salud especiacuteficos a menor precio que el mercado privado de salud (DGIS2015) La participacioacuten de este gasto dentro de las erogaciones particularesse ha mantenido aproximadamente de 316Para 2016 los datos corresponden a estimaciones de acuerdo con las tasas de crecimientopromedio del pago de cuotas y primas de las ISFL y del gasto de los hogares reportadoen la Cuenta Sateacutelite del Sector Salud en Meacutexico (CSSSM)
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CUADRO 214 GASTO PRIVADO EN SALUD GASTO DE BOLSILLOPRECIOS 2016
Institucioacuten Programa 2012 2016 CambioIMSS $ 1811 $ 2116 169ISSSTE $ 3542 $ 3311 -65Pemex $ 1614 $ 2154 334Seguro Popular $ 1443 $ 1463 14IMSS - Prospera ND $ 933 NDNinguna $ 2024 $ 1948 -37
Seguro Popular Incluye el presupuesto del FASSAPemex Incluye ISSFAMFuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
GASTO DE BOLSILLO86 DEL GASTO PRIVADO
EN DECREMENTO
Corresponde al gasto que los hogares destinan a conceptos de salud incluyeatencioacuten meacutedica hospitalaria o medicamentos El gasto de bolsillo enpromedio y en teacuterminos reales se incrementoacute 24 de 2012 a 2016 Elcuadro 214 presenta los datos por institucioacuten y se observa que las personasafiliadas al SP a servicios de Pemex y al IMSS incrementaron su gasto debolsillo en 14 169 y 334 respectivamente En cambio las personasafiliadas al ISSSTE redujeron dicho gasto en 65 y las personas que noreportan afiliacioacuten alguna en 37
25 VISUALIZACIOacuteNDE LA CUS
Para explicar el cubo de la CUS del SNS es necesario considerar las tresdimensiones analizadas en este capiacutetulo y representadas en la figura 211Afiliacioacuten Otorgar acceso a los servicios de salud a la poblacioacutenEje x iquestquieacuten estaacute cubiertoGasto o seguridad financiera Evitar poner en riesgo la situacioacuteneconoacutemica de la persona debido al pago de la atencioacuten a la saludEje y iquestqueacute proporcioacuten de los costos estaacuten cubiertosServicios de atencioacuten capacidad y acceso Brindar los paquetesde salud (ie enfermedades o intervenciones) que demanden laspersonas considerando la situacioacuten sociodemograacutefica nacionalEje z iquestqueacute servicios estaacuten cubiertos
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DIMENSIOacuteN AFILIACIOacuteN En la figura 211 se resalta el eje x en color rojo y corresponde a la dimensioacutende afiliacioacuten de tal forma que si todas las personas estuvieran cubiertaspor una institucioacuten o programa de salud este eje estariacutea completo
DIMENSIOacuteN GASTO El eje y identificado con el color verde en la figura 211 corresponde al gastodestinado a la poblacioacuten del eje x con los servicios del eje y Esta variable esla que se considera para estimar si la poblacioacuten estaacute protegida ante gastosde salud que pudieran afectar su estabilidad financiera
DIMENSIOacuteN CAPACIDAD YACCESO
Resaltado en color azul el eje z en la figura 211 corresponde a los serviciosla capacidad y el acceso de las instituciones y programas de salud es deciraquiacute se incluyen las enfermedades o intervenciones de salud asiacute como losrecursos fiacutesicos y humanos a los que tiene acceso la persona afiliada
FIGURA 211 COBERTURA UNIVERSAL EN SALUD PRISMA TEOacuteRICO
Primera notaFuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2016)
VISUALIZACIOacuteN DE LA CUSEN MEacuteXICO
El prisma presentado en la figura 211 corresponde de manera teoacuterica a laCUS En teacuterminos de un SNS representa un sistema de salud cuya atencioacutense da por medio de una sola institucioacuten que cubre todos los servicios desalud con capacidad y accesos fiacutesicos y humanos oacuteptimos y con un gastosuficiente para evitar riesgos financieros de los hogaresLa figura 212 representa el avance de la CUS en Meacutexico y evidencia la frag-mentacioacuten del sistema de salud la heterogeneidad de la atencioacuten y latw ciepmx yt ciepmx fb ciepmx
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desigualdad en los recursos Cada cubo al interior representa una institu-cioacuten o programa de salud La diferencia entre ellos es que cada uno abarcadistinta poblacioacuten afiliada17 y diversos paquetes de servicios con su respecti-va capacidad fiacutesica y humana ademaacutes de tener su propio presupuesto elcual conduce a un gasto per caacutepita diferente por institucioacutenEl prisma del Sistema Nacional de Salud en Meacutexico (figura 212) muestra lafragmentacioacuten del sistema es decir existen tantos cubos como institucioneso programas de salud en Meacutexico
FIGURA 212 COBERTURA UNIVERSAL EN SALUD CASO MEXICANO
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017) DGIS (2016) CNPSS (2016) DGIS (2015)
26 CONCLUSIONES Cobertura y afiliacioacuten no son sinoacutenimos La afiliacioacuten universal es necesariapara alcanzar la cobertura universal en salud (CUS) Sin embargo eacutesta noes condicioacuten uacutenica Los paquetes de servicios entre instituciones deben sersimilares si lo que se desea es igualdad en el acceso a los servicios meacutedicosAlcanzar la afiliacioacuten y paquetes de atencioacuten universal no es suficiente parahablar de CUS Es necesario introducir la dimensioacuten presupuestaria y conello abordar la participacioacuten estatal dentro del gasto puacuteblico asiacute comopromover la discusioacuten respecto al incremento del gasto puacuteblico federalbuscando de esta forma reducir el gasto de bolsillo Un mayor gasto ensalud no necesariamente garantiza un mejor SNS Se requiere que el gastoen salud sea acorde a las necesidades de atencioacuten de su poblacioacuten17 Excepto el caso de las personas afiliadas tanto al SP como al IMSS
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El anaacutelisis de la CUS plasmada en este capiacutetulo corresponde al enfoqueteoacuterico de organizaciones internacionales En el siguiente capiacutetulo se analizala cobertura efectiva en donde se abordaraacute la poblacioacuten que ante unanecesidad de salud utiliza los servicios seguacuten su condicioacuten de salud asiacutecomo la cobertura efectiva seguacuten las valoraciones de calidad de los serviciosrecibidos
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BIBLIOGRAFIacuteACEMECE (2017) Clasificacioacuten Internacional de Enfermedades Disponible en httpswwwcampusvirtualsporg
CIEP (2018) Gasto en salud per caacutepita menos usuarios del sistema de salud Disponibleen ciepmxL4VP
CNPSS (2016) Cataacutelogo de servicios universales de salud Disponible enhttpswwwgobmxsaludseguropopularesdocumentos
catalogo-de-beneficios-del-afiliado-al-seguro-popularConapo (2017) Proyecciones de la poblacioacuten 2010-2050 Disponibleen httpswwwgobmxconapoacciones-y-programas
proyecciones-de-la-poblacion-2010-2050DGIS (2015) Subsistema de Cuentas en Salud a Nivel Federal y Estatal Disponibleen httpwwwdgissaludgobmxcontenidosbasesdedatosda_sicuentas_gobmxhtml
DGIS (2016) Boletiacuten de Informacioacuten Estadiacutestica 2014 - 2015 Disponible en httpwwwdgissaludgobmxcontenidospublicacionesp_biehtml
DGIS (2017) Base de datos de cuentas en salud a nivel federal y estatal 1990-2015 [en liacute-nea] Sistema nacional de informacioacuten en salud (sinais) Disponible en httpwwwdgissaludgobmxcontenidosbasesdedatoscuentashtml
IMSS (2016a) Informe al ejecutivo federal y al congreso de la unioacuten sobre la si-tuacioacuten financiera y los riesgos del instituto mexicano del seguro social 2015-2016 Disponible en httpwwwimssgobmxsitesallstatics
pdfinformes2015201621-InformeCompletopdfIMSS (2016b) Memoria estadiacutestica 2016 Disponible en httpwwwimssgobmxconoce-al-imssmemoria-estadistica-2016
IMSS (2017a) ACUERDO mediante el cual se establecen las Reglas de Opera-cioacuten del Programa IMSS-PROSPERA para el ejercicio fiscal 2018 Disponibleen httpwwwimssgobmxsitesallstaticsimssProspera
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IMSS (2017b) Padecimientos atendidos por el imss 2016 base de datos Solicitud deinformacioacuten puacuteblica a traveacutes de la Plataforma Nacional de Transparencia httpswwwinfomexorgmxgobiernofederalhomeaction
INEGI (2016) Encuesta Intercensal 2015 Disponible en httpwwwbetainegiorgmxproyectosenchogaresespecialesintercensal
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INSP SSA (2017) Encuesta Nacional de Salud y Nutricioacuten 2016 Disponible en httpsensanutinspmxensanut2016indexphp
Meacutendez Meacutendez J S (2017) Afiliacioacuten uso y gasto ensalud Enigh 2016 Disponible en httpciepmx
afiliacion-uso-y-gasto-en-salud-enigh-2016OMS (2016) Clasificacioacuten estadiacutestica internacional de enfermedades y problemas rela-cionados con la salud deacutecima revisioacuten (cie-10) Disponible en httpwwwdgissaludgobmxcontenidoscemececindex_gobmxhtml
OMS (2018) Cobertura sanitaria universal Disponible en httpwwwwhointuniversal_health_coveragees
OMS BM (2015) Tracking Universal Health Coverage First Global Monitoring ReportDisponible en httpwwwwhointhealthinfouniversal_health_
coveragereport2015enOMS y el BM (2017) Tracking Universal Health Coverage 2017 Global MonitoringReport Disponible en httpwwwwhointhealthinfouniversal_
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CUADRO 214 GASTO PRIVADO EN SALUD GASTO DE BOLSILLOPRECIOS 2016
Institucioacuten Programa 2012 2016 CambioIMSS $ 1811 $ 2116 169ISSSTE $ 3542 $ 3311 -65Pemex $ 1614 $ 2154 334Seguro Popular $ 1443 $ 1463 14IMSS - Prospera ND $ 933 NDNinguna $ 2024 $ 1948 -37
Seguro Popular Incluye el presupuesto del FASSAPemex Incluye ISSFAMFuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017)
GASTO DE BOLSILLO86 DEL GASTO PRIVADO
EN DECREMENTO
Corresponde al gasto que los hogares destinan a conceptos de salud incluyeatencioacuten meacutedica hospitalaria o medicamentos El gasto de bolsillo enpromedio y en teacuterminos reales se incrementoacute 24 de 2012 a 2016 Elcuadro 214 presenta los datos por institucioacuten y se observa que las personasafiliadas al SP a servicios de Pemex y al IMSS incrementaron su gasto debolsillo en 14 169 y 334 respectivamente En cambio las personasafiliadas al ISSSTE redujeron dicho gasto en 65 y las personas que noreportan afiliacioacuten alguna en 37
25 VISUALIZACIOacuteNDE LA CUS
Para explicar el cubo de la CUS del SNS es necesario considerar las tresdimensiones analizadas en este capiacutetulo y representadas en la figura 211Afiliacioacuten Otorgar acceso a los servicios de salud a la poblacioacutenEje x iquestquieacuten estaacute cubiertoGasto o seguridad financiera Evitar poner en riesgo la situacioacuteneconoacutemica de la persona debido al pago de la atencioacuten a la saludEje y iquestqueacute proporcioacuten de los costos estaacuten cubiertosServicios de atencioacuten capacidad y acceso Brindar los paquetesde salud (ie enfermedades o intervenciones) que demanden laspersonas considerando la situacioacuten sociodemograacutefica nacionalEje z iquestqueacute servicios estaacuten cubiertos
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DIMENSIOacuteN AFILIACIOacuteN En la figura 211 se resalta el eje x en color rojo y corresponde a la dimensioacutende afiliacioacuten de tal forma que si todas las personas estuvieran cubiertaspor una institucioacuten o programa de salud este eje estariacutea completo
DIMENSIOacuteN GASTO El eje y identificado con el color verde en la figura 211 corresponde al gastodestinado a la poblacioacuten del eje x con los servicios del eje y Esta variable esla que se considera para estimar si la poblacioacuten estaacute protegida ante gastosde salud que pudieran afectar su estabilidad financiera
DIMENSIOacuteN CAPACIDAD YACCESO
Resaltado en color azul el eje z en la figura 211 corresponde a los serviciosla capacidad y el acceso de las instituciones y programas de salud es deciraquiacute se incluyen las enfermedades o intervenciones de salud asiacute como losrecursos fiacutesicos y humanos a los que tiene acceso la persona afiliada
FIGURA 211 COBERTURA UNIVERSAL EN SALUD PRISMA TEOacuteRICO
Primera notaFuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2016)
VISUALIZACIOacuteN DE LA CUSEN MEacuteXICO
El prisma presentado en la figura 211 corresponde de manera teoacuterica a laCUS En teacuterminos de un SNS representa un sistema de salud cuya atencioacutense da por medio de una sola institucioacuten que cubre todos los servicios desalud con capacidad y accesos fiacutesicos y humanos oacuteptimos y con un gastosuficiente para evitar riesgos financieros de los hogaresLa figura 212 representa el avance de la CUS en Meacutexico y evidencia la frag-mentacioacuten del sistema de salud la heterogeneidad de la atencioacuten y latw ciepmx yt ciepmx fb ciepmx
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desigualdad en los recursos Cada cubo al interior representa una institu-cioacuten o programa de salud La diferencia entre ellos es que cada uno abarcadistinta poblacioacuten afiliada17 y diversos paquetes de servicios con su respecti-va capacidad fiacutesica y humana ademaacutes de tener su propio presupuesto elcual conduce a un gasto per caacutepita diferente por institucioacutenEl prisma del Sistema Nacional de Salud en Meacutexico (figura 212) muestra lafragmentacioacuten del sistema es decir existen tantos cubos como institucioneso programas de salud en Meacutexico
FIGURA 212 COBERTURA UNIVERSAL EN SALUD CASO MEXICANO
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017) DGIS (2016) CNPSS (2016) DGIS (2015)
26 CONCLUSIONES Cobertura y afiliacioacuten no son sinoacutenimos La afiliacioacuten universal es necesariapara alcanzar la cobertura universal en salud (CUS) Sin embargo eacutesta noes condicioacuten uacutenica Los paquetes de servicios entre instituciones deben sersimilares si lo que se desea es igualdad en el acceso a los servicios meacutedicosAlcanzar la afiliacioacuten y paquetes de atencioacuten universal no es suficiente parahablar de CUS Es necesario introducir la dimensioacuten presupuestaria y conello abordar la participacioacuten estatal dentro del gasto puacuteblico asiacute comopromover la discusioacuten respecto al incremento del gasto puacuteblico federalbuscando de esta forma reducir el gasto de bolsillo Un mayor gasto ensalud no necesariamente garantiza un mejor SNS Se requiere que el gastoen salud sea acorde a las necesidades de atencioacuten de su poblacioacuten17 Excepto el caso de las personas afiliadas tanto al SP como al IMSS
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CIEP (2018) Gasto en salud per caacutepita menos usuarios del sistema de salud Disponibleen ciepmxL4VP
CNPSS (2016) Cataacutelogo de servicios universales de salud Disponible enhttpswwwgobmxsaludseguropopularesdocumentos
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DGIS (2016) Boletiacuten de Informacioacuten Estadiacutestica 2014 - 2015 Disponible en httpwwwdgissaludgobmxcontenidospublicacionesp_biehtml
DGIS (2017) Base de datos de cuentas en salud a nivel federal y estatal 1990-2015 [en liacute-nea] Sistema nacional de informacioacuten en salud (sinais) Disponible en httpwwwdgissaludgobmxcontenidosbasesdedatoscuentashtml
IMSS (2016a) Informe al ejecutivo federal y al congreso de la unioacuten sobre la si-tuacioacuten financiera y los riesgos del instituto mexicano del seguro social 2015-2016 Disponible en httpwwwimssgobmxsitesallstatics
pdfinformes2015201621-InformeCompletopdfIMSS (2016b) Memoria estadiacutestica 2016 Disponible en httpwwwimssgobmxconoce-al-imssmemoria-estadistica-2016
IMSS (2017a) ACUERDO mediante el cual se establecen las Reglas de Opera-cioacuten del Programa IMSS-PROSPERA para el ejercicio fiscal 2018 Disponibleen httpwwwimssgobmxsitesallstaticsimssProspera
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IMSS (2017b) Padecimientos atendidos por el imss 2016 base de datos Solicitud deinformacioacuten puacuteblica a traveacutes de la Plataforma Nacional de Transparencia httpswwwinfomexorgmxgobiernofederalhomeaction
INEGI (2016) Encuesta Intercensal 2015 Disponible en httpwwwbetainegiorgmxproyectosenchogaresespecialesintercensal
INEGI (2017) Encuesta Nacional de Ingresos y Gastos de los Hogares 2016 Dis-ponible en httpwwwbetainegiorgmxproyectosenchogaresregularesenighnc2016
INSP SSA (2017) Encuesta Nacional de Salud y Nutricioacuten 2016 Disponible en httpsensanutinspmxensanut2016indexphp
Meacutendez Meacutendez J S (2017) Afiliacioacuten uso y gasto ensalud Enigh 2016 Disponible en httpciepmx
afiliacion-uso-y-gasto-en-salud-enigh-2016OMS (2016) Clasificacioacuten estadiacutestica internacional de enfermedades y problemas rela-cionados con la salud deacutecima revisioacuten (cie-10) Disponible en httpwwwdgissaludgobmxcontenidoscemececindex_gobmxhtml
OMS (2018) Cobertura sanitaria universal Disponible en httpwwwwhointuniversal_health_coveragees
OMS BM (2015) Tracking Universal Health Coverage First Global Monitoring ReportDisponible en httpwwwwhointhealthinfouniversal_health_
coveragereport2015enOMS y el BM (2017) Tracking Universal Health Coverage 2017 Global MonitoringReport Disponible en httpwwwwhointhealthinfouniversal_
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DIMENSIOacuteN AFILIACIOacuteN En la figura 211 se resalta el eje x en color rojo y corresponde a la dimensioacutende afiliacioacuten de tal forma que si todas las personas estuvieran cubiertaspor una institucioacuten o programa de salud este eje estariacutea completo
DIMENSIOacuteN GASTO El eje y identificado con el color verde en la figura 211 corresponde al gastodestinado a la poblacioacuten del eje x con los servicios del eje y Esta variable esla que se considera para estimar si la poblacioacuten estaacute protegida ante gastosde salud que pudieran afectar su estabilidad financiera
DIMENSIOacuteN CAPACIDAD YACCESO
Resaltado en color azul el eje z en la figura 211 corresponde a los serviciosla capacidad y el acceso de las instituciones y programas de salud es deciraquiacute se incluyen las enfermedades o intervenciones de salud asiacute como losrecursos fiacutesicos y humanos a los que tiene acceso la persona afiliada
FIGURA 211 COBERTURA UNIVERSAL EN SALUD PRISMA TEOacuteRICO
Primera notaFuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de DGIS (2016)
VISUALIZACIOacuteN DE LA CUSEN MEacuteXICO
El prisma presentado en la figura 211 corresponde de manera teoacuterica a laCUS En teacuterminos de un SNS representa un sistema de salud cuya atencioacutense da por medio de una sola institucioacuten que cubre todos los servicios desalud con capacidad y accesos fiacutesicos y humanos oacuteptimos y con un gastosuficiente para evitar riesgos financieros de los hogaresLa figura 212 representa el avance de la CUS en Meacutexico y evidencia la frag-mentacioacuten del sistema de salud la heterogeneidad de la atencioacuten y latw ciepmx yt ciepmx fb ciepmx
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desigualdad en los recursos Cada cubo al interior representa una institu-cioacuten o programa de salud La diferencia entre ellos es que cada uno abarcadistinta poblacioacuten afiliada17 y diversos paquetes de servicios con su respecti-va capacidad fiacutesica y humana ademaacutes de tener su propio presupuesto elcual conduce a un gasto per caacutepita diferente por institucioacutenEl prisma del Sistema Nacional de Salud en Meacutexico (figura 212) muestra lafragmentacioacuten del sistema es decir existen tantos cubos como institucioneso programas de salud en Meacutexico
FIGURA 212 COBERTURA UNIVERSAL EN SALUD CASO MEXICANO
Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017) DGIS (2016) CNPSS (2016) DGIS (2015)
26 CONCLUSIONES Cobertura y afiliacioacuten no son sinoacutenimos La afiliacioacuten universal es necesariapara alcanzar la cobertura universal en salud (CUS) Sin embargo eacutesta noes condicioacuten uacutenica Los paquetes de servicios entre instituciones deben sersimilares si lo que se desea es igualdad en el acceso a los servicios meacutedicosAlcanzar la afiliacioacuten y paquetes de atencioacuten universal no es suficiente parahablar de CUS Es necesario introducir la dimensioacuten presupuestaria y conello abordar la participacioacuten estatal dentro del gasto puacuteblico asiacute comopromover la discusioacuten respecto al incremento del gasto puacuteblico federalbuscando de esta forma reducir el gasto de bolsillo Un mayor gasto ensalud no necesariamente garantiza un mejor SNS Se requiere que el gastoen salud sea acorde a las necesidades de atencioacuten de su poblacioacuten17 Excepto el caso de las personas afiliadas tanto al SP como al IMSS
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El anaacutelisis de la CUS plasmada en este capiacutetulo corresponde al enfoqueteoacuterico de organizaciones internacionales En el siguiente capiacutetulo se analizala cobertura efectiva en donde se abordaraacute la poblacioacuten que ante unanecesidad de salud utiliza los servicios seguacuten su condicioacuten de salud asiacutecomo la cobertura efectiva seguacuten las valoraciones de calidad de los serviciosrecibidos
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BIBLIOGRAFIacuteACEMECE (2017) Clasificacioacuten Internacional de Enfermedades Disponible en httpswwwcampusvirtualsporg
CIEP (2018) Gasto en salud per caacutepita menos usuarios del sistema de salud Disponibleen ciepmxL4VP
CNPSS (2016) Cataacutelogo de servicios universales de salud Disponible enhttpswwwgobmxsaludseguropopularesdocumentos
catalogo-de-beneficios-del-afiliado-al-seguro-popularConapo (2017) Proyecciones de la poblacioacuten 2010-2050 Disponibleen httpswwwgobmxconapoacciones-y-programas
proyecciones-de-la-poblacion-2010-2050DGIS (2015) Subsistema de Cuentas en Salud a Nivel Federal y Estatal Disponibleen httpwwwdgissaludgobmxcontenidosbasesdedatosda_sicuentas_gobmxhtml
DGIS (2016) Boletiacuten de Informacioacuten Estadiacutestica 2014 - 2015 Disponible en httpwwwdgissaludgobmxcontenidospublicacionesp_biehtml
DGIS (2017) Base de datos de cuentas en salud a nivel federal y estatal 1990-2015 [en liacute-nea] Sistema nacional de informacioacuten en salud (sinais) Disponible en httpwwwdgissaludgobmxcontenidosbasesdedatoscuentashtml
IMSS (2016a) Informe al ejecutivo federal y al congreso de la unioacuten sobre la si-tuacioacuten financiera y los riesgos del instituto mexicano del seguro social 2015-2016 Disponible en httpwwwimssgobmxsitesallstatics
pdfinformes2015201621-InformeCompletopdfIMSS (2016b) Memoria estadiacutestica 2016 Disponible en httpwwwimssgobmxconoce-al-imssmemoria-estadistica-2016
IMSS (2017a) ACUERDO mediante el cual se establecen las Reglas de Opera-cioacuten del Programa IMSS-PROSPERA para el ejercicio fiscal 2018 Disponibleen httpwwwimssgobmxsitesallstaticsimssProspera
marcoJuridicoROP-IMSS-PROSPERA-2018pdf
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IMSS (2017b) Padecimientos atendidos por el imss 2016 base de datos Solicitud deinformacioacuten puacuteblica a traveacutes de la Plataforma Nacional de Transparencia httpswwwinfomexorgmxgobiernofederalhomeaction
INEGI (2016) Encuesta Intercensal 2015 Disponible en httpwwwbetainegiorgmxproyectosenchogaresespecialesintercensal
INEGI (2017) Encuesta Nacional de Ingresos y Gastos de los Hogares 2016 Dis-ponible en httpwwwbetainegiorgmxproyectosenchogaresregularesenighnc2016
INSP SSA (2017) Encuesta Nacional de Salud y Nutricioacuten 2016 Disponible en httpsensanutinspmxensanut2016indexphp
Meacutendez Meacutendez J S (2017) Afiliacioacuten uso y gasto ensalud Enigh 2016 Disponible en httpciepmx
afiliacion-uso-y-gasto-en-salud-enigh-2016OMS (2016) Clasificacioacuten estadiacutestica internacional de enfermedades y problemas rela-cionados con la salud deacutecima revisioacuten (cie-10) Disponible en httpwwwdgissaludgobmxcontenidoscemececindex_gobmxhtml
OMS (2018) Cobertura sanitaria universal Disponible en httpwwwwhointuniversal_health_coveragees
OMS BM (2015) Tracking Universal Health Coverage First Global Monitoring ReportDisponible en httpwwwwhointhealthinfouniversal_health_
coveragereport2015enOMS y el BM (2017) Tracking Universal Health Coverage 2017 Global MonitoringReport Disponible en httpwwwwhointhealthinfouniversal_
health_coveragereport2017en
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desigualdad en los recursos Cada cubo al interior representa una institu-cioacuten o programa de salud La diferencia entre ellos es que cada uno abarcadistinta poblacioacuten afiliada17 y diversos paquetes de servicios con su respecti-va capacidad fiacutesica y humana ademaacutes de tener su propio presupuesto elcual conduce a un gasto per caacutepita diferente por institucioacutenEl prisma del Sistema Nacional de Salud en Meacutexico (figura 212) muestra lafragmentacioacuten del sistema es decir existen tantos cubos como institucioneso programas de salud en Meacutexico
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Fuente Elaborado por el CIEP con informacioacuten de INEGI (2017) DGIS (2016) CNPSS (2016) DGIS (2015)
26 CONCLUSIONES Cobertura y afiliacioacuten no son sinoacutenimos La afiliacioacuten universal es necesariapara alcanzar la cobertura universal en salud (CUS) Sin embargo eacutesta noes condicioacuten uacutenica Los paquetes de servicios entre instituciones deben sersimilares si lo que se desea es igualdad en el acceso a los servicios meacutedicosAlcanzar la afiliacioacuten y paquetes de atencioacuten universal no es suficiente parahablar de CUS Es necesario introducir la dimensioacuten presupuestaria y conello abordar la participacioacuten estatal dentro del gasto puacuteblico asiacute comopromover la discusioacuten respecto al incremento del gasto puacuteblico federalbuscando de esta forma reducir el gasto de bolsillo Un mayor gasto ensalud no necesariamente garantiza un mejor SNS Se requiere que el gastoen salud sea acorde a las necesidades de atencioacuten de su poblacioacuten17 Excepto el caso de las personas afiliadas tanto al SP como al IMSS
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El anaacutelisis de la CUS plasmada en este capiacutetulo corresponde al enfoqueteoacuterico de organizaciones internacionales En el siguiente capiacutetulo se analizala cobertura efectiva en donde se abordaraacute la poblacioacuten que ante unanecesidad de salud utiliza los servicios seguacuten su condicioacuten de salud asiacutecomo la cobertura efectiva seguacuten las valoraciones de calidad de los serviciosrecibidos
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INEGI (2016) Encuesta Intercensal 2015 Disponible en httpwwwbetainegiorgmxproyectosenchogaresespecialesintercensal
INEGI (2017) Encuesta Nacional de Ingresos y Gastos de los Hogares 2016 Dis-ponible en httpwwwbetainegiorgmxproyectosenchogaresregularesenighnc2016
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afiliacion-uso-y-gasto-en-salud-enigh-2016OMS (2016) Clasificacioacuten estadiacutestica internacional de enfermedades y problemas rela-cionados con la salud deacutecima revisioacuten (cie-10) Disponible en httpwwwdgissaludgobmxcontenidoscemececindex_gobmxhtml
OMS (2018) Cobertura sanitaria universal Disponible en httpwwwwhointuniversal_health_coveragees
OMS BM (2015) Tracking Universal Health Coverage First Global Monitoring ReportDisponible en httpwwwwhointhealthinfouniversal_health_
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