Tekes Kornélia

egyetemi tanár

Semmelweis Egyetem

Gyógyszerhatástani Intézet

Perifériás érbetegségek

és gyógyszereik

Perifériás érbetegségeka végtagok artériáinak, vénáinak és nyirokútjainak

betegségei

• Artériabetegségek (elzáródásos vagy funkcionális)

• Vénás

• Arteriovenosus

• Nyirokér-betegségek

• Elzáródásos perifériás artéria-betegségekPerifériás artériás occlusio

Thrombangiitis obliterans (Bürger kór)

• Funkcionális artériás betegségek

Vazospasztikus: Raynaud kór, Acrocyanosis

Vazodilatációs: Erythromelalgia

Perifériás érbetegségek II.Vénás perifériás érbetegségek:

Vénás thrombosis

Varicosus vénák

Idiopathias teleangiectasiák (póknaevusok)

Arteriovenosus sipoly (kóros összeköttetés az artéria és

a véna között, lehet: idiopathiás vagy szerzett: trauma;

kezelés: érsebészeti)

Lymphoedema

Lipoedema (fájdalmas zsír szindroma; csípőn, combon, lábszáron jelentős

zsírszövet-felhalmozódás, szövetek érzékenysége, nem gyógyszeres

kezelés)

Elzáródással járó artéria-betegségek

Ok: atherosclerosis, thrombus,embolia

Következmény: akut vagy krónikus ischemia

Akut: az elzáródás alatti terület hideg, cianotikus,sápadt, pulzus nincs

Krónikus: claudicatio intermittens (sétára sajog, zsibbad, görcsöl, járástávolság

progresszíven csökken)

Diagnózis: Doppler ultrahangvizsgálat, MR angiographia,

arteriographia

Megelőzés és kezelés: dohányzás azonnali elhagyása

+ napi 30-60 perc gyaloglás + célzott lábápolás (meleg

víz+ bőrpuhítók+meleg zokni+jó cipő) +gyógyszeres

kezelés (pentoxyphyllin, aspirin)

B-blokkolók ronthatják a claudicatio intermittens-t

Elzáródással járó artéria-betegségek

terápiája

Percutan endovascularis terápiaPTA percutan transluminalis angioplastica („ballonos tágítás”)

Stent (fémhálóból készült csövecskék)

+ otthoni gyógyszeres: thrombocita-aggregáció gátlók

Reconstructiós sebészeti beavatkozásokThromboendarterectomia (saját vagy műanyag ér)

10 naposnál frissebb elzáródások esetén:

thrombolytikumok

Terápiás cél: fekélyek kialakulásának gátlása, fekélyek

begyógyítása, amputáció elkerülése

VÉRALVADÁSI KASZKÁD

AZ ALVADÁSI FAKTOROK A MÁJBAN SZINTETIZÁLÓDNAK !!!

Thrombus - embolus

•Érfalhoz tapad

•Leggyakoribb a közepes

méretű artériákban

•Athersclerosis miatti

endothel-sérülés,turbulens

véráramlás

•Magas thrombocita-tartalom

Kóros véralvadékonyság(elzárva a véráramlást szöveti hypoxiát és

szöveti tápanyagellátási hiányosságot okoz)

•Vénás thrombózis/thrombus:

véráramlás kóros lelassulása(stasis)

véralvadási faktorok , ill. a véralvadási

kaszkád működésének hiányossága

• Magas fibrin-tartalom, alacsony

thrombocita-tartalom

•Leszakadó „farok-rész” könnyen

tovasodródik

Thrombocita aggregáció

Aktiválódott thrombociták

Thrombocita aggregáció I..

cAMP stabilizálja az inaktív GPIIb/IIIa

receptorokat és gátolja az aggregációt elősegítő

anyagok valamint a Ca2+ felszabadulását a

granulumokból

Thrombocita aggregáció II.

Thrombocita aggregáció III..

Thrombocita-aggregáció-gátlók I.

ASPIRIN

Thrombocita-aggregáció-gátlók II.

TICLOPIDIN

CLOPIDOGREL

Thrombocita-aggregáció-gátlók III.

NEM PEPTID, de ugyanazon helyen

gátol, mint az eptifibatid

Thrombolytikus terápia

Funkcionális artériás betegségek

Vazospasztikus

Raynaud kór (arteriolák összehúzódása, leggyakrabban az

ujjpercekben, néha orron, nyelven, intermittáló elsápadással,

cyanosissal, hideg-expositio-ra, ill. érzelmi felindulásra, ismeretlen

etiológiával)

Raynaud jelenség ( RA, ergot-mérgezés,methysergid,

myxodema)

Gyógyszeres kezelés: prazozin (este 1-2 mg), nifedipin (3 x 10-20

mg),pentoxyphyllin (1-3 x 10 mg)

regionalis sympathectomia

Acrocyanosis (a bőr kisereinek fájdalmatlan és szimmetrikus

cyanosisa kézen, ritkán, lábon)

Gyógyszeres kezelés nem szükséges

Funkcionális artériás betegségek

• Vazodilatációs: Erythromelalgiarohamokban jelentkező értágulattal égő fájdalomérzéssel,

emelkedett bőrhőmérséklettel és a lábak, ritkábban a

kezek kipirulásával járó kórkép

Elsődleges: igen ritka

Másodlagos: myeloproliferatív kórképek előtt több évvel(!),

hypertónia, RA,diabetes, köszvény, sclerosis multiplex

Terápia: végtag felemelése, hideg borogatás

Gyógyszeres terápia: aspirin (650 mg 1-4 x), ephedrin (p.o. 25 mg 1 x ),

propranolol (3-4-x 10-40-mg)

VÉNÁS THROMBOSIS

• Felületes (thrombophlebitis superficialis)

• Mélyvénás

Oka• Véralvadási zavar

– véna endotheliumának sérülése:tartósan bentlévő katéter, septicus

phlebitis,műtétek után)

– fokozott véralvadékonyság: orális fogamzásgátló, pangás,

Thrombocita aggregáció IV.

antikoagulánsok

THROMBIN-GÁTLÓK• heparin

• LMWH-k (dalteparin, bemiparin,

enoxaparin, reviparin)

KÖZVETLEN THROMBIN-GÁTLÓK• Lepirudin (REFLUDAN)

• Bivalirudin (ANGIOX)

• Desirudin

• Argatroban

• Fondaparinux (ARIXTRA)

• Dabigatran (PRADAXA)

K-VITAMIN ANTAGONISTÁK• acenokumarol

• Warfarin

Heparin és LMWH-kvérzés

MELLÉKHATÁSOK:

hiperszenzitivitás

thrombocitopénia (HIT)

Heparin (frakcionálatlan)

•Hízósejtekben, hisztaminnal

komplexben

•Katalizátorként hat: 1000 x re

növeli az antithrombin III és az

aktivált alvadási faktorok

kapcsolódását

A FIBRIN-HÁLÓ KIALAKULÁSA

A VÉRALVADÁS ENDOGÉN GÁTLÓI• Protein C

• Protein S

• ANTITHROMBIN III

• szöveti utat gátló faktor (TFPI)

AZ ANTIKOAGULÁNSOK AZ

ENDOGÉN

VÉRALVADÁSGÁTLÓKAT

AKTIVÁLJÁK

LMWH-k• Dalteparin (FRAGMIN)

sertésbél nyálkahártyájából állítják elő; 4000-6000 dalton

t ½ , ha i.v.: 2 óra, ha s.c. : 3-5 óra

gyógyszer-interakció: vérzés-veszély nő, ha : ASA, tiklopidin,klopidogrél, NSAID-ok, K-

vitamin-antagonisták, szisztémás glükokortikoidok és dextrán

Túladagolás esetén :protamin -szulfát!

• Bemiparin (ZIBOR)3500 dalton;

• Enoxaparin (CLEXAN)4500 dalton

• Reviparin (CLIVARIN)3150-5150 dalton;

az anti- Xa aktivitás/anti- IIa aktivitás aránya 3,6-6,3 (míg a nem frakcionált heparinnál

ez az arány 1)

kontraindikált:oralis anticoagulánsokkal, ASA, NSAID-ok, cefalosporin-, penicillin-

antibiotikumokkal egyidejűleg, szérum K-szintet növelő szerekkel ,propranolol (szérum-

fehérje leszorítás)– hatásfokozódás

hatásgyendülés: Nitroglicerin i.v.

• Lepirudin (REFLUDAN)i.v. inj. vagy inf.

élesztősejtekből származó rekombináns hirudin, 65AA

hatása at antithrombin III-tól független

• Bivalirudin (ANGIOX)i.v. inj vagy inf.

intrinsic thrombin-szintézist nem gátolja

akut koszorúér-betegség ,ill. coronaria-intervenciós eljárások esetén

• Fondaparinux (ARIXTRA)s.c. ; tisztán szintetikus pentaszaharid; HIT-ben is!

csak a Xa faktort gátolja

biol. hasznosulás: 100%; metabolizmus nincs, interakció nincs! t1/2 17-22

óra

elsősorban prevencióban!

KÖZVETLEN THROMBIN-GÁTLÓK I.

KÖZVETLEN THROMBIN-GÁTLÓK II.

• Dabigatran etexilát (PRADAXA)aktív metabolit: dabigatran; p.os; Vénás thromboembolia (VTE)

megelőzése ; nincs antidotuma;

gátolja a szabad thrombint, a fibrinhez kötött thrombint és a thrombin által

kiváltott thrombocyta-aggregációt

nem ajánlott a Pradaxával egyidejűleg alkalmazni:

nem frakcionált heparinok és heparin származékok, LMWH-k,

fondaparinux, desirudin, thrombolyticus szerek,

GPIIb/IIIa receptor antagonisták,

klopidogrel, tiklopidin,

12 óránál hosszabb eliminációs felezési idejű NSAID-ok

dextrán, szulfinpirazon és

K-vitamin antagonisták

amiodaron (dabigatrán AUC-je 60%-kal, a Cmax értéke pedig 50%-kal nő)

K-vitamin antagonista

antikoagulánsok mellékhatásai

• Hajhullás

• Osteoporosis

• Vérzés

• Gyógyszerinterakciók

• Gyomor-bélpanaszok

VARICOSUS VÉNÁK

Megnyúlt, tágult, tekervényes felszíni vénák, amelyek billentyűi

elégtelenné váltak, így a vér visszafelé áramlása is lehetséges

Kóreredet• Billentyűelégtelenség?

• Fokozott nyomás a perforans vénákban?

• Congenitális vénafal elégtelenség?

• Veleszületett arteriovenosus sipoly?

• Hasüregi térszűkítő folyamatok

• Megelőző mélyvénás thrombosis

• Nyelőcső varix (portalis hypertensio)

• Varicokele (herezacskó vénáinak tágulata)

sebészi,

oligospermia eredetű infertilitás

• Aranyér (nodus hemorrhoidalis)

Varicosus vénák okozta panaszok(nem feltétlenül arányos a varicositas kiterjedésével)

• Fájdalmas (nehéz láb)

• Fáradékony

• Meleg (a láb megemelésére vagy rugalmas harisnya, pólya viselésekor enyhül)

• Menstruáció idején fokozódnak a tünetek (?)

Diagnózis

Terápia: rugalmas harisnya (nem fásli !)

sclerotherapia (natrium tetradecil szulfát 1% oldata „üres véna”-technika, intima „összeragasztása”)

sebészi

A varicositas szövődményei

• Subcutan induratio

• Pigmentáció

• Oedema

• Fekélyesedés

• Fájdalom

• Tüdőembolia (?)

IDÜLT VÉNÁS ELÉGTELENSÉG

• Tünetek: oedema, fájdalom, stasis pigmentáció, pangás,

Ulceratio

(postthrombotikus syndroma)

Vénás thrombózisok kezelése

• Thrombophlebitis: meleg borogatás, NSAID

• Mélyvénás thrombosis

cél: tüdőembolia és idült vénás elégtelenség megelőzésemódszer:

heparin (LMWH)

orális alvadásgátló (Syncumar, esetleg Warfarin)

thrombolytikumok (szöveti plazminogén aktivátor tPA vagy Streptokináz, vagy urokináz

24 – 48 órán belül !