Hastane Enfeksiyonlarında Sorun Mikroorganizmalar

Prof. Dr. Oğuz KARABAY

Çoğul Dirençli Mikroorganizmalar

• Tanım: Bir veya daha fazla antimikrobiyal ilaç sınıfına dirençli olan mikroorganizma

Hastane Enfeksiyonları

• Çoğul dirençli mikroorganizmalar – Gram-pozitif bakteriler

MRSA, VRE, VISA, VRSA

– Gram-negatif bakteriler

Genişlemiş spektrumlu beta-laktamaz (GSBL) üreten bakteriler (E. coli, Klebsiella spp, vb.)

Nonfermentatif gram-negatif basiller (Acinetobacter spp., Pseudomonas spp, S. maltophilia, vb.)

Hastane Enfeksiyonları 21. Yüzyıl

Hastane enfeksiyonları kısır döngüsünü nasıl kıracağız?

Başarılı Enfeksiyon Kontrol Programları El Hijyeni

Standart Önlemler ve İzolasyonlar

Enfeksiyon Kontrol Kılavuzları

Kontrollü Antibiyotik Kullanımı

Yeni antibiyotiklerle direnç sorununun üstesinden gelmek mümkün değil

Tek Çözüm

Çoğul Dirençli Mikroorganizmaların Klinik Önemi

• Çoğul dirençli mikroorganizmaların etken olduğu enfeksiyonların belirti ve bulguları duyarlı patojenlerinkine benzer

• En önemli sorun tedavi seçeneklerindeki kısıtlılık

Management of MDROs in Helathcare Settings, CDC 2006.

Çoğul Dirençli Mikroorganizmaların Klinik Önemi

• VRE enfeksiyonlarında

– mortalite,

– yatış süresi,

– Yoğun Bakım Ünitesi’ne yatış ve

– tedavi maliyeti VSE enfeksiyonlarına oranla daha yüksek

• MRSA’nın etken olduğu bakteremi, poststernotomi mediastinit ve cerrahi alan enfeksiyonlarında mortalite daha yüksek

Management of MDROs in Helathcare Settings, CDC 2006.

Metisilin Dirençli Staphyococcus aureus (MRSA)

Rezervuar

Kolonize veya infekte hastalar

Sağlık personeli

Hastane, huzur ve bakımevleri

Bulaşma

Sağlık personelinin elleri

Çevre (araç-gereçler vb) kontaminasyonu

Hava yoluyla yayılım, nazal taşıyıcılık

RİSK FAKTÖRLERİ

• İleri yaş • Altta yatan hastalıklar • Nazal kolonizasyon • Yabancı cisimler

– Santral venöz kateter – Trakeostomi – Nazogastrik tüp vb.

• Önceden antibiyotik kullanmış olma • Daha önceden hastanede yatmış olma • Hemşirelerin iş yoğunluğu

Risk Faktörleri

• Koma

• Geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı

• İnvaziv girişim sayısı

• Üç hafta veya daha uzun süreli hospitalizasyon

• Hasta ile temas sıklığı

• Devamlı bakım ya da yanık ünitesinde yatma

• Kolonizasyon yoğunluğu

– MRSA ile kolonize/infekte hasta sayısı

MRSA enfeksiyonları > MSSA enfeksiyonları

• Yatış süresi

• Altta yatan hastalığın ağırlığı

• Hastalık öncesi çok sayıda ve uzun süreli

antibiyotik kullanma oranı

MRSA kolonizasyonu

Eğer endemik ise, taşıyıcıların tedavi

edilmesine gerek yok.

MRSA taşıyıcılarının tedavisinin amacı

• Sağlık kurumunda gelişen epidemiyi kontrol

altına almak

• Taşıyıcıda gelişen rekürren enfeksiyonları

önlemek

Nazal S. aureus Taşıyıcılığı

• Taşıyıcılık prevalansı çalışılan popülasyona göre değişiklik gösterir.

• Bakteriyel adherens Nazal epitelyal hücrelere afinite Fibronektin ve lektinler

• HLA tipleri

• Bakteriyel faktörler

Nazal MRSA Taşıyıcılığının Tedavisi

• Topikal tedavi – Mupirocin – Bacitracin

• Oral tedavi – TMP-SMX – Ciprofloxacin – Minocycline – Novobiocin – Rifampin

• Topikal + oral tedavi

MRSA Enfeksiyonlarının Kontrolü

Amaçlar

Hastane içi ve hastaneler arası yayılımı

minimuma indirmek

Epidemilerin ortaya çıkmasını önlemek

Kontrol sistemleri geliştirirken dikkat edilmesi

gerekenler:

Hastaneler arası MRSA prevalansı

Hasta popülasyonu

Kaynaklar

Endemik olgulara yaklaşım

MRSA’un epidemik ya da yüksek derecede endemik olduğu hastanelere yatan hastalarda MRSA

kolonizasyon oranı

% 0,4-1

Hastanede yatan ve MRSA ile kolonize olan hastalarda MRSA enfeksiyonu gelişme oranı

% 30- 60

Avrupa’da Nozokomiyal S. aureus Suşlarında Metisilin Direnci

Ülke MRSA (%)

İtalya %34,4

Fransa %33,6

İspanya %30,3

Belçika %25,1

Avusturya %21,6

Almanya %5,5

İsviçre %1,8

Hollanda %1,5

İsveç %0,3

Danimarka %0,1

MRSA Kontrol Altına Alınmalı mı?

• Nozokomiyal MRSA insidansı enfeksiyon kontrol programlarının etkinliğinin genel bir göstergesidir.

• MRSA, hastane genelinde S. aureus enfeksiyonlarının insidansında artışa neden olur.

• Morbidite ve mortalite: MRSA ile kolonize olan hastaların %30-60’ında enfeksiyon gelişir.

• Ciddi MRSA enfeksiyonlarında tedavi seçenekleri kısıtlıdır. Am J Med 1999;106(5A):11S-18S.

MRSA Temas İzolasyonu

• Hasta tercihen tek kişilik bir odaya yerleştirilir.

• Hastanın yerleştirilebileceği tek kişilik oda bulunmaması durumunda İnfeksiyon Kontrol Ekibi’nin önerileri doğrultusunda kohort uygulanabilir.

MRSA Temas İzolasyonu

• Tek kişilik veya iki kişilik odalarda yatmakta olan hastalar için oda kapısına, diğer yerlerde ilgili hastanın yatak başına (kolay görülebilecek bir yere) “Temas İzolasyonu Kartı” asılır.

• Hasta odasına girdikten sonra hasta ile ve odasındaki yüzeylerle temas öncesinde steril olmayan, temiz eldiven giyilmeli, çıplak elle hasta temasından veya odadaki yüzeylerle temastan kaçınılmalıdır.

MRSA Temas İzolasyonu

• Hasta üzerinde kirli bir alandan temiz bir alana geçerken (ter dışında diğer tüm vücut sıvı ve sekresyonları ile temas sonrasında) eldivenler değiştirilmeli ve el hijyeni sağlanmalı

• Hasta odasını terk etmeden önce eldivenler çıkarılarak el hijyeni sağlanmalıdır.

• El hijyeni sağlandıktan sonra hasta ile ve hasta odasındaki yüzeylerle temas edilmemelidir.

MRSA Temas İzolasyonu

• Aşağıdaki durumlarda temas izolasyonundaki hastanın odasına girerken steril olmayan, temiz önlük giyilmelidir: – Hastanın inkontinansı veya diaresi var ise

– İleostomisi, kolostomi, üzeri pansumanla kapatılmamış açık yara varlığında

– Hasta sekresyonlarının personelin giysilerine sıçrama ihtimali olan her durumda

• Odaya her giriş-çıkış için yeni ve temiz bir önlük kullanılmalıdır.

MRSA Temas İzolasyonu

• Gerekli olmadıkça hastalar, izolasyon odası dışına çıkarılmaz.

• Hastanın transferi gereken durumda aşağıdaki önlemlerin alınması sağlanmalıdır: 1. izolasyonundaki hasta yürüyemiyor ise üzerine temiz bir

çarşaf serilmiş tekerlekli sandalye -sedye ile transfer edilmeli 2. Hastanın transfer sırasında eldiven ve/veya önlük giymesine

gerekmez. 3. Hasta transferini yapan kişinin hasta ile teması söz konusu

değilse eldiven ve/veya önlük giymesine gerek yok. 4. Hasta ile temas ihtimali var ise bu durumda giymek üzere

yanında eldiven bulundurmalıdır. Eldiven çıkarıldıktan sonra el hijyeni sağlanır.

MRSA Temas İzolasyonu

1. Temas izolasyonundaki hastalar için kullanılan tüm malzemeler (tansiyon aleti, steteskop, derece, vb.) mümkün olduğunca hastaya özel olmalı ve başka hastalar için kullanılmamalıdır.

2. Malzemelerin ortak kullanımı zorunlu ise başka bir hasta için kullanılmadan önce temizliği ve dezenfeksiyonu sağlanmalıdır.

MRSA Kontrolü

• MRSA’nın endemik olduğu hastanelerde eradikasyon mümkün değil.

• Seçilmiş hasta gruplarından aktif sürveyans kültürü alarak (genellikle burun kültürü) kolonize hastaların tespiti ve temas izolasyonu ile MRSA’nın endemik olduğu hastanelerde de başarılı kontrol programları yürütmek mümkün

– MRSA oranlarında anlamlı azalma

– Maliyet etkin

Vankomisin Dirençli Enterokoklar (VRE)

Enterokoklar

• Bilinen en önemli endokardit etkenlerinden

• Hastane ortamında kolaylıkla yaşar.

–Birçok antibiyotiğe karşı intrinsik direnç

–Tüm antibiyotiklere karşı direnç geliştirir.

Enterokokal Enfeksiyonlar Tedavi Güçlüğü

• Beta-laktam ve glikopeptid antibiyotiklerin bakterisidal etkisine tolerans

• Bakterisidal sinerji için aminoglikozidlerle kombine kullanım gerekli

• Beta-laktam veya glikopeptid + aminoglikozid kombinasyonundaki antibiyotiklerden herhangi birine direnç olması durumunda sinerjistik bakterisidal etki ortadan kalkar

Enterokokal Enfeksiyonlar Tedavi Güçlüğü

• Bazı merkezlerde enterokok suşlarının %50’sinden fazlasında yüksek düzeyde AG direnci

– Penisilinlere yüksek derecede direnç

– Tedavide kullanılabilecek antibiyotik seçenekleri oldukça kısıtlı

– Kısa bir süre öncesine kadar en güvenle kullanılabilen antibiyotik Vanko.

Enterokoklarda Vankomisin Direnci

• Vankomisine dirençli ilk enterokok (VRE) suşları – Uttley et al. Lancet 1988;1:57-8.

– Leclercq et al. NEJM 1988;319:157-60.

• Kısa süre içinde diğer Avrupa ülkelerine ve Amerika Birleşik Devletleri’ne (ABD) yayılım

Enterokoklarda Vankomisin Direnci

• D-Ala-D-Ala yerine D-Ala-D-Lac veya D-Ala-D-Ser ile sonlanan peptidoglikan prekürsörleri – VanA

– VanB

– VanC

– VanD

– VanE

– VanG

Cetinkaya Y, et al. Clin Microbiol Rev 2000;13:686-707.

McKessar SJ. Antimicrob Agents Chemother 2001;44:3224-8.

Woodford N. Microb Drug Resist 2001;7:229-36.

VRE-Epidemiyoloji

• NNIS verilerine göre ABD’de nozokomiyal VRE infeksiyonlarının oranı: – 1989: %0,3

– 1993: %7,9

– 1997: %15

• NNIS YBÜ’lerinde VRE: – 1998:%22,6

– 1999:%25

– 2003:%28,5

Murray BE, Malathum K. Drug Resist Updates 1999;2:224-43.

VRE-Epidemiyoloji (ABD)

Bonten et al. Lancet Infect Dis 2001;1:314-25.

VRE-Epidemiyoloji

• ABD’de hastanede yatmakta olan hastalarda VRE ile intestinal kolonizasyon oranı oldukça yüksek (%5-%18)

• Avrupa’da bu oran daha düşük

• Avrupa’da hastane dışındaki popülasyonda VRE taşıyıcılığı %2-12

• ABD’de hastane dışında VRE taşıyıcılığı yok.

Bonten et al. Lancet Infect Dis 2001;1:314-25.

VRE-Epidemiyoloji

• Avoparcin: Hayvan yemlerine eklenen bir glikopeptid (Avoparcin) antibiyotik

– Danimarka nüfusu 5,2 milyon – 1994’de tüketilen vankomisin 24 kg

– 1994’de tüketilen avoparcin 24.000 kg

Wegener HC. Antimicrob Agents Chemother1998;42:3049.

VRE-Türkiye

• İlk olgu: Akdeniz Üniversitesi Hastanesi • GATA • İstanbul • Ankara • İzmir • Bursa

Vural T, et al. ANKEM Dergisi 1999;13(1):1-5. Öngen B, et al. ANKEM Dergisi 1999;13(4):501-5.

Başustaoğlu et al. Emerg Infect Dis 2001;7(1):160-1. Özakın C et al. Hastane infeksiyonları Dergisi 2002:4

Arda B, et al. Hastane infeksiyonları Dergisi 2002:4 Çolak et al. JAC 2002;50:397-401.

VRE-Risk Faktörleri

1. Yoğun bakım hastaları

2. Uzun süre hastanede yatan tüm hastalar

3. Altta yatan önemli bir hastalığı olan tüm hastalar

4. Artmış APACHE II skoru

5. Önceden antibiyotik kullanmış olma

Risk Faktörleri Multivariate Analiz Sonuçları

• Vankomisin kullanımı • Uzun süreli hospitalizasyon • Yoğun bakım ünitesinde uzun süre yatma • Üçüncü kuşak sefalosporin kullanımı • Enteral beslenme • Kolonizasyon yoğunluğu

– Bir YBÜ’de VRE ile kolonize hasta oranı %50’nin üzerine çıktığında diğerhastalara VRE bulaşma riski artar

Mayhall CG. Infect Control Hosp Epidemidol 2002;23(8):420-3.

Cetinkaya Y et al. Clin Infect Dis 2002;35:935-42.

VRE-Risk Faktörleri

1. Anti-anaerobik etkinliği olan antibiyotiklerle tedavi

2. VRE ile kontamine olmuş tıbbi aletlere maruz kalma (örneğin elektronik termometreler)

3. Bilinen bir VRE olgusunun yakınında yatma

4. Aynı çalışma periyodu içinde VRE’li bir hastaya bakım veren bir hemşire tarafında bakım verilmesi

Risk Faktörleri Multivariate Analiz Sonuçları

• Karaciğer Tx takiben

• Sukralfat

• Antasitler

• Hastane içinde bir servisten diğerine transfer

Mayhall CG. Infect Control Hosp Epidemidol 2002;23(8):420-3.

Cetinkaya Y et al. Clin Infect Dis 2002;35:935-42.

VRE Kolonizasyon-Enfeksiyon

• VRE sorunu olan merkezlerde hastaların çoğunda sadece kolonizasyon mevcut.

• Kolonize/enfekte hasta oranı:10/1’e kadar çıkabilir.

• Enfeksiyonlar sıklıkla – altta yatan ağır bir hastalığı olan,

– genel durumu ileri derecede bozuk hastalarda ortaya çıkar.

– Sağlıklı kişilerde kolonizasyon ciddi bir enfeksiyon riski oluşturmaz.

VRE-Rezervuarlar

• Perianal sürüntü kültürlerinin duyarlılık ve özgüllüğü rektal kültürlerinki kadar yüksek.

• VRE, sıcak, soğuk ve diğer ortam koşullarına dirençli, cansız yüzeyler üzerinde uzun süre yaşar.

• VRE ile enfekte / kolonize hastaların odasında yüzey ve tıbbi cihazlar sıkça kontamine olur.

VRE-Rezervuarlar

• Diyaresi olan hastaların odasında kontaminasyon daha sık.

• VRE kolonizasyonu taburculuğu takiben haftalar ya da aylar boyunca devam edebilir.

• Önceden VRE-pozitif olduğu bilinen hastalar yeniden hastaneye yattıklarında önemli bir rezervuar oluşturur.

VRE-Bulaş Yolları

• En önemli bulaş aracı sağlık pesonelinin elleri

• VRE ile kontamine olmuş tıbbi cihazlar ve yüzeylar

VRE-Tedavi Seçenekleri

• Antibiyotik kombinasyonları

• Dalfopristin-quinupristin

• Linezolid

• Everninomisin

• Henüz klinik kulanıma girmeyen antibiyotikler

• DİRENÇ

VRE-Korunma ve Kontrol

Hospital Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) önerileri

• Uygun vankomisin kullanımı

• Hastane personelinin eğitimi

• Mikrobiyoloji laboratuvarının etkin kullanımı

• Kontrol önlemlerine uyulması

Infect Control Hosp Epidemiol 1995;16:105-13.

Vankomisin kullanımının uygun olduğu durumlar: • Beta-laktam antibiyotiklere dirençli gram-pozitif

mikroorganizmaların neden olduğu enfeksiyonlar

• Beta-laktam antibiyotiklere karşı ciddi alerji

• Metronidazole yanıt vermeyen veya çok ağır seyreden antibiyotiğe bağlı ishal olguları

• Enfektif endokardit profilaksisi (AHA önerileri)

• MRSA veya MRSE oranlarının yüksek olduğu merkezlerde protez cihaz implantasyonu içeren majör cerrahi girişimler

Infect Control Hosp Epidemiol 1995;16:105-13.

Vankomisin Kullanımından Kaçınılması Gereken Durumlar: 1. Rutin cerrahi profilaksi

2. Febril nötropenik hastaların empirik tedavisi 3. Kan kültürlerindeki tek bir MRSE üremesi 4. Periferik veya santral venöz kateteri olan

hastalarda profilaktik kullanım 5. Gİ sistemin selektif dekontaminasyonu 6. Empirik olarak başlanan vankomisin tedavisine

kültürde beta-laktam dirençli mikroorganizma izole edilmemiş olmasına rağmen devam edilmesi

Vankomisin Kullanımından Kaçınılması Gereken Durumlar: • Antibiyotiğe bağlı ishalin primer tedavisi

• MRSA kolonizasyonunun eradikasyonu

• Düşük doğum ağırlıklı bebeklerde rutin profilaksi

• Devamlı ambulatuar diyaliz veya hemodiyaliz uygulanan hastalarda rutin profilaksi

• Böbrek yetmezliği olan hastalarda beta-laktamlara duyarlı enfeksiyonların tedavisi

• Vankomisin içeren solüsyonların irrigasyon amacıyla ya da topikal olarak kullanılması

Korunma ve Kontrol

Eğitim programı

• Yayılımın önlenmesinde büyük önem taşır

• Konsültan ve asistan doktorlar, hemşire, öğrenci, laboratuvar personeli, eczacı, temizlik işlerinden ve hasta bakımından sorumlu diğer tüm personeli kapsayacak sürekli eğitim

• VRE’nin önemi (maliyet, tedavi güçlüğü, vb.), epidemiyoloji ve kontrol önlemleri

Korunma ve Kontrol

Mikrobiyoloji Laboratuvarının Rolü • Tüm kontrol çalışmaları laboratuvardan gelen sonuçlara göre

yönlendirilir.

• Hızlı ve doğru sonuç

• Mikrobiyoloji laboratuvarı-enfeksiyon kontrol bölümü arasında iyi iletişim

• VRE’nin bir kez izole edildiği her hastanede tüm örneklerden üreyen enterokokların vankomisin duyarlılığı yönünden test edilmesi

• Moleküler biyolojik yöntemler

VRE Sürveyans Kültürleri

• Gastrointestinal kolonizasyonu saptamaya yönelik olmalı

• Başarılı bir VRE kontrol programının en önemli bölümlerinden biri

• Sınırlı (her yeni VRE olgusu ile aynı odada yatmakta olan hastaların taranması) ya da geniş kapsamlı sürveyans

• Seçici besi yeri kullanılması

Kontrol Önlemleri

• Erken taburculuk – Hastanın klinik durumu uygunsa alınması gereken ilk

önlem

• Sıkı temas izolasyonu

• El hijyeni

• Aktif sürveyans

• Odalar arasında eşya ve tıbbi malzeme transferinin önlenmesi

• Yüzey ve dezenfeksiyonu

• Hasta kayıtlarının işaretlenmesi

Sıkı Temas İzolasyonu

• Hasta tercihen tek kişilik bir odaya yerleştirilir.

• Hastanın yerleştirilebileceği tek kişilik oda bulunmaması durumunda Enfeksiyon Kontrol Ekibi’nin önerileri doğrultusunda kohort uygulanabilir.

– Kohort uygulanması da mümkün değil ise Enfeksiyon Kontrol Ekibi’nin önerileri doğrultusunda yerleşim planı yapılır.

Sıkı Temas İzolasyonu

• Tek kişilik veya iki kişilik odalarda yatmakta olan hastalar için oda kapısına, diğer yerlerde ilgili hastanın yatak başına (kolay görülebilecek bir yere) “Sıkı Temas İzolasyonu Kartı” asılır.

• Hasta odasına girerken steril olmayan, temiz eldiven ve önlük giyilmelidir. – Odaya her giriş-çıkış için yeni ve temiz bir önlük

kullanılmalıdır.

• Hasta üzerinde kirli bir alandan temiz bir alana geçerken (ter dışında diğer tüm vücut sıvı ve salgıları ile temas sonrasında) eldivenler değiştirilerek el hijyeni sağlanmalıdır.

Sıkı Temas İzolasyonu • Hasta odasını terk etmeden önce eldiven ve önlük çıkarılır

ve el hijyeni sağlanır.

• Önlük çıkarıldıktan sonra hasta ile ve hasta odasındaki yüzeylerle temas edilmez

• Kullanılan eldivenler ve önlük oda dışına çıkarılmamalıdır.

• Tek kullanımlık eldiven ve önlükler tıbbi atık olarak ortamdan uzaklaştırılmalıdır.

• Kumaş önlükler her kullanım sonrasında sıcak su ve deterjanla yıkandıktan sonra tekrar kullanıma sunulmalıdır. – Diğer çamaşırlarla birlikte yıkanabilir, ayrı yıkamaya gerek yok

Sıkı Temas İzolasyonu

• Gerekli olmadıkça hasta izolasyon odası dışına çıkarılmamalıdır.

• Hastanın transferini gerektiren durumlarda diğer hastalara bulaş riskini ve ortam kontaminasyonunu minimum düzeyde tutmak amacı ile aşağıdaki önlemlerin alınması sağlanmalıdır: – Hasta yürüyemiyor ise üzerine temiz bir çarşaf serilmiş

tekerlekli sandalye veya sedye ile transfer edilmeli – Hastanın transfer sırasında eldiven ve/veya önlük giymesine

gerek yok – Hasta transferini yapan kişi eldiven ve önlük giymelidir.

Eldiven çıkarıldıktan sonra el hijyeni sağlanmalı

Sıkı Temas İzolasyonu

• Sıkı temas izolasyonuna birer hafta arayla alınan üç perirektal veya gaita kültürü sonucu negatif bulunana kadar devam edilir.

• Sıkı temas izolasyonundaki hastalar için kullanılan tüm malzemeler (tansiyon aleti, steteskop, derece, vb.) mümkün olduğunca hastaya özel (veya kohorttaki hastalara özel) olmalı ve başka hastalar için kullanılmamalıdır. – Malzemelerin ortak kullanımı zorunlu ise başka bir hasta için

kullanılmadan önce temizliği ve dezenfeksiyonu sağlanmalıdır.

Kontrol Önlemleri

• Aktif sürveyans:

– VRE riski yüksek olan hastalar için aktif sürveyans programı Haftada bir kez perirektal kültür veya gaita kültürü: Seçici base yeri

kullanılmalı

Sürveyans için PCR da kullanılabilir: Daha hızlı sonuç, daha pahalı

– Vaka bulunduğu sürece haftada bir sürveyansa devam edilir

– Dört hafta üst üste VRE-pozitif vaka çıkmaması durumunda sürveyans sıklığı azaltılır (ayda bir)

Kontrol Önlemleri

• Yüzey temizliği ve dezenfeksiyonu:

– Hasta odasında bulunan elle sık temas eden ve/veya vücut sıvı/salgıları ile kirlenen tüm yüzeyler her vardiyada en az bir kez temizlenip dezenfekte edilmelidir.

– YBÜ’lerde hasta odasının dışında kalan alanlarda da benzer uygulama yapılmalıdır.

– Ortam temizliği ve dezenfeksiyonunun etkinliğini kontrol etmek için elle sık temas eden yüzeylerden kültür alınmalıdır.

– Ortam kültürleri haftalık sürveyans kültürleri ile birlikte alınmalı, sonuçları servis personeli ve temizlik ekibi ile paylaşılmalıdır.

Kontrol Önlemleri

• VRE-pozitif bir hastanın taburculuğunu veya başka bir servise transferini takiben odasındaki elle sık temas eden ve/veya vücut sıvı/salgıları ile kirlenen tüm yüzeyler temizlenip dezenfekte edilmeli ve elle sık temas eden yüzeylerden kültür alınmalıdır. – Tercihen ortam kültürlerinin temiz olduğu görülene kadar

odaya yeni hasta kabul edilmemelidir. – Kültür sonuçlarını beklemek mümkün değil ise oda iki kez

temizlenip dezenfekte edildikten sonra yeni hasta alınmalıdır.

Kontrollü Antibiyotik Kullanımı

• VRE sorunu olan bir hastanede kontrollü antibiyotik kullanımı :

– Sefotaksim, vankomisin ve klindamisin kullanımı için infeksiyon hastalıklarının onayı

– Sonuçlar: Önce Sonra

Sefotaksim kullanımı 1597 252

Klindamisin kullanımı 876 172

Vankomisin kullanımı 540 358

Klinik kültürler (hasta/ay) 5,4 3,3

Sürveyans kültürleri %47 %15

Clin Infect Dis 1996;23:1020-5.

761.320

253.099

0

100.000

200.000

300.000

400.000

500.000

600.000

700.000

800.000

VRE bakteremileri Kontrol programı

Muto C et al. Infect Control Hosp Epidemidol 2002;23(8):420-3.

Çoğul Dirençli Gram-Negatif Basiller

GSBL Taşıyan Bakterilerin Klinikte Yarattığı Sorunlar

• Özellikle YBÜ’lerde epidemiler

• Geniş spektrumlu penisilinler, aztreonam, 3. ve 4. kuşak seaflosorinlere karşı çapraz direnç gelişimi

• Eş zamanlı kinolon ve aminoglikozid direnci

• Laboratuvar tanısında sorunlar

• Yüksek mortalite

Clin Infect Dis 2001;32:1162.

GSBL Taşıyan Bakterilerle Kolonizasyon İçin Risk Faktörleri

• YBÜ’de yatma

• Yakın zamanda geçirilmiş cerrahi

• İnvaziv işleme maruz kalma

• Hastanede uzun süre yatma

• Geniş spektrumlu beta-laktam veya diğer antibiyotiklerin kullanımı

• Nötropeni

N Engl J Med 2005;352:380.

GSBL: SENTRY >13.000 E. coli izolatı (1997-1999)

Yer Dirençli İzolat (%)

Latin Amerika 8.5

Batı Pasifik 7.9

Avrupa 5.3

ABD 3.3

Kanada 4.2

Clin Infect Dis 2001;32:S94.

GSBL: SENTRY >4.000 K. Pneumoniae izolatı (1997-1999)

Yer Dirençli İzolat (%)

Latin Amerika 45.5

Batı Pasifik 24.6

Avrupa 22.6

ABD 7.6

Kanada 4.9

Clin Infect Dis 2001;32:S94.

Çoğul Dirençli Nonfermentatifler Benzerlikler

• Tümünde artan sıklık • Benzer risk faktörleri

– YBÜ’de yatma – Altta yatan hastalığın ciddiyeti – İnvaziv işlemler – Önceden antibiyotik kullanımı

• Horizontal bulaş ve klonalite – Çevre kontaminasyonu (Cansız yüzeyler) – Yüzeylerde uzun süre canıl kalma – Sağlık çalışanlarında kolonizasyon – Kolonize ve infekte hastalar

• Mortalite artışı

Çoğul Dirençli Gram-Negatif Basiller Risk Faktörleri

• Yaş

• Hastanede yatış süresi

• YBÜ’ye yatış öyküsü

• Böbrek yetmezliği

• İmmünsupresyon

• Nötropeni

• Hematolojik malignansi

• Solid organ nakli

• Kemik iliği nakli

• AIDS

• Geçirilmiş cerrahi

• Antibiyotikler* – Sınıf/Sayı/Süre

• Santral venöz kateter

• Üriner kateter

• Daha önceden kolonizasyon

• Başka bir kaynağa maruz kalma*: – Enfekte/kolonize hasta

– Cansız yüzey

– Sağlık çalışanı

*Değiştirilebilir faktörler

Çoğul Dirençli Gram-Negatif Basiller Kontrol

• Sürveyans kültürleri

– Birden fazla vücut bölgesinden alınması gerekli (periraktal, orofaringeal, endotrakeal, inguinal, yara)

– Standart bir yöntem tanımlanmaış

– Sonderece emek yoğun

• Temas izolasyonu

• Kohort uygulaması (hasta, hemşire, doktor)

• Ortam temizliği ve dezenfeksiyonu

• Kontrollü antibiyotik kullanımı

Sunumu hazırlayan Prof. Dr. Sayın Yeşim Çetinkaya Şardan’a teşekkür ederiz.

TEŞEKKÜRLER