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consentimiento informado
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Universidad Alas Peruanas HISTORIA CLINICA
FECHA: ……………………………… HC. Nº: ……………………………..
FILIACION
Nombre: Edad añosDirección:Grado de instrucción:Nombre del padre:Nombre de la madre:Fecha de nacimiento:
Sexo: m ( ) f ( )DistritoTeléfono Ocupación Telf. Ocupación Telf.
MOTIVO DE LA CONSULTA……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………..………………………………………………………………
ANAMNESIS
HISTORIA MÉDICA: ...……………………………………………………………….....................................................………………………………………………………………………………………………………………………………
HISTORIA ODONTOLOGICA : ………………………………………………………..………………………………...………………………………………………………………………………...…………………………………………….
HISTORIA FAMILIAR: ……………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
EXAMEN CLINICO GENERAL
TALLA:…………….MTS. PESO:………………………..KG.
EXAMEN EXTRAORAL
SIMETRIA SIMETRICO ( ) ASIMETRICO ( )MUSCULATURA NORMAL ( ) ALTERADA ( )P. ANTERO-POSTERIOR CONCAVO ( ) RECTO ( ) CONVEXO ( )P. VERTICAL HIPO ( ) NORMO ( ) HIPER ( ) FONACION NORMAL ( ) ALTERADA ( )DEGLUCION NORMAL ( ) ATIPICA ( ) TIPO…………...RESPIRACION NASAL ( ) NASOBUCAL ( ) BUCAL ( )HABITOS PRESENTE ( ) AUSENTE ( )
EXAMEN INTRAORAL
TEJIDOS BLANDOS
LABIOS……………………………………………………………………………………………………………..
VESTIBULO………………………………………………………………..………………………………………
FRENILLOS………………………………………………………………….…………………………………………
PALADAR…………….…………………………………..............................…………………………………………
OROFARINGE……..…………………………………………………………………………………………………
LENGUA…………...…………………………………………………………………………………………………
PISO DE BOCA …………...…………………………………………………………………………………………
TEJIDOS DUROS
ODONTOGRAMA INICIAL
OBSERVACIONES
…………………………..……………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………
……….
ARCO DENTARIO
FORMA SUP. TRIANGULAR ( ) CUADRANGULAR ( ) OVALADO ( )INF. TRIANGULAR ( ) CUADRANGULAR ( ) OVALADO ( )
TIPO SUP. ALINEADO ( ) ESPACIADO ( ) APIÑADO ( )INF. ALINEADO ( ) ESPACIADO ( ) APIÑADO ( )
CURVA DE SPEE LADO DERECHO: ….……mm
LADO IZQUIERDO: ……….mm
RELACION INTERMAXILAR
MORDIDA ABIERTA ANTERIOR ( )POSTERIOR ( )
MORDIDA CRUZADA ANTERIOR ( ) FUNCIONAL ( )POSTERIOR ( ) ESQUELETAL ( )
DENTARIA ( )
LINEA MEDIA DESVIADA A LA : DERECHA: ….……....... mm.IZQUIERDA: ……………..mm.
MAXIMA INTERCUSPIDACION
D I
RM RC RC RM
RELACION CENTRICA
D I
RM RC RC RM
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………...
PLAN DE TRABAJO PARA EL DIAGNOSTICO
FOTOGRAFIAS. FRENTE ( ) PERFIL ( ) INTRAORALES ( )
MODELOS DE ESTUDIOS SUPERIOR ( ) INFERIOR ( )
RADIOGRAFIAS PANORAMICA ( )LATERAL ( ) EN CENTRICA ( )POSTERO-ANTERIOR ( )CARPAL ( )
PERIAPICALES…………………..…………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………..………………………………………………………………………..
BITEWING DERECHO ( ) IZQUIERDO ( )OCLUSAL SUPERIOR ( ) INFERIOR ( )
ATM TRANSCRANEAL ( )TOMOGRAFIA ( ) BOCA ABIERTA ( )
BOCA CERRADA ( )EN CENTRICA ( )
OTROS:
SETUP ( )
ARTICULACION DE MODELOS ( )
ENCERADO DIAGNOSTICO ( )
INTERCONSULTAS ( )
EXAMENES AUXILIARES:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………….
OBSERVACIONES:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
ANALISIS DE MODELOS (DENTICION MIXTA)
PREDICCION DE ESPACIO
MAXILAR INFERIOR MAXILAR SUPERIOR
Inc. Inf. =
DERECHO IZQUIERDO
DISPONIBLE
REQUERIDO
DISCREPANCIA
TOTAL
Inc.Sup. =
DERECHO IZQUIERDO
INTERPRETACION……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………............................
ANALISIS DE MODELOS (DENTICION PERMANENTE)
DISCREPANCIA ALVEOLO DENTARIA
S
UP
ER
IOR
ESPACIODISPONIBLE
ESPACIOREQUERIDO
DISCREPANCIA
INF
ER
IOR
ESPACIODISPONIBLE
ESPACIOREQUERIDO
DISCREPANCIA
Analisis de Bolton
12 Inf.: 12 Sup.: 6 Inf.: 6 Sup.:
DiscrepanciaTotal
Media91.3
D.S.1.91
12 Inf.X 100 =
12 Sup.
> 91.3
12 Inf.- ideal Tab
=Exceso
Inf.
< 91.3 12 Sup.
- ideal Tab =
Exceso Sup.
INTERPRETACION……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………............................
INFORME
Radiografía Panorámica
DiscrepanciaAnterior
Media77.2
D.S.1.65
6 Inf. 41X 100 = 74.5
6 Sup. 55
> 77.26 Inf.
- ideal Tab =
Exceso Inf.
< 77.26 Sup.
- ideal Tab =
Exceso Sup.
1.- Región Nasomaxilar:Seno maxilar. ...............................................................................Tabique nasal ...............................................................................Fosas nasales ..............................................................................Cornetes nasales ……………………………………………………
2.- Región Mandibular:Conducto dentario ………………………………………......................Otros Hallazgos ……………………………..………………………
3.- Región de las ATMs:Forma del cóndilo D……………………… I …...............................Cuello del cóndilo ……………………………………………………
4.- Región Dentoalveolar:Supernumerarios: ………………………………..................................... Agenesias: ……………………..…................................................Transposiciones: ……………………….……... .....................................Giroversiones: ………………….…..….….........................................Retenidos e Impactados: ….. ………………............................................Reabsorción alveolar: ………………….…..……................................Estadío de Nolla (0-10): ………………………………………………...
INFORMES
ARTICULACION DE MODELOS:……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………….………
……………………………………………………………………………………………………..
ENCERADO DIAGNOSTICO:……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..……
………………………………………………………………………………………………..……
INTERCONSULTAS:……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
EXAMENES AUXILIARES:……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
Paciente Conclusión
ANALISIS ESQUELETAL Fecha
SNA 82º (+/- 3)
SNB 80 (+/- 3)
ANB 2 (+/- 3)
SND 76(+/- 3)
SN.Go-Gn 32(+/-5)
SN.Poclu 14(+/-5)
S-E 51mm
S-L 22mm
ANALISIS DENTAL
I-NA 4mm
I.NA 22
I.NB 4mm
I.NB 25
Pg-NB
I.I 131º (+/- 3)
ANALISIS ESTETICO
Línea S
Labio superior
Labio inferior
ANÁLISIS DE STEINER
ANALISIS DE BJORK - JARABACK
DIRECCION DEL CRECIMIENTO
Norma Fecha Fecha1 Angulo de la Silla, N. S. Ar 123+/- 5º 2 Angulo articular, S.Ar.Go 143+/-6 º 3 Angulo goníaco, Ar.Go.Me 130+/- 7º 4 Suma total 1, 2, 3 396+/- 6º 5 Mitad superior ángulo goníaco, Ar.Go.N 52º a 55º 6 Mitad inferior ángulo goníaco, Ar.Go.N 70º a 75º 7 Altura facial posterior S-Go 70 a 85mm. 8 Altura facial anterior N-Me 105 a 120mm. 9 Altura facial posterior/anterior S-Go/N-Me 62 a 65%
POTENCIAL DE CRECIMIENTO
10 Base craneal posterior S-Ar 29 a 35mm 11 Altura de la rama Ar-Go 39 a 49mm 12 Base craneal anterior S-N 68 a 74mm 13 Longitud del cuerpo mandibular Go-Me 66 a 76 mm 14 Incisivo C.Sup a plano palatino 112º 15 Incisivo C. Inferior a plano mandibular 90º
59... 61 ..a… a…
54 a 58% 61% 63% 64 a 80%
Crecimiento horario (-) Crecimiento antihorario (+ )
INTERPRETACION……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………............................
Paciente ConclusiónBases Oseas en relación a la base del cráneo Fecha
Nperp - A 0 a +1 Maxila :
ANL 90 a 110° Labio sup :
Nperp - P -8 a +2 Mandibula :
Relacion entre bases oseas y altura Facial
Co – A
Co - Gn
AFAI
Predicción del crecimiento Facial
BaNa.PtGn 90°
FMA 25°
Incisivos en relación a las bases óseas
Is.Aperp 4 a 6 mm. Incisivos Sup:
Is - Ls 2 a 3 mm. Exposicion de Incisivos :
Ii - AP 1 a 3 mm. Incisivos Inf:
Li - PlOclusal 1 a 3 mm. Li en relación al Plano Oclusal :
Vias Aereas
Nfa - Nfb Min 5 mm. Espacio Nasofaringeo :
Bfa - Bfb Max 15 mm. Espacio Bucofaringeo :
ANALISIS DE MAC NAMARA
INDICADORES DE MADURACION ESQUELETICA
INDICE :
VELOCIDAD DE INCREMENTO ESTATURAL
DIAGNOSTICO DEFINITIVO
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
PRONOSTICO
FAVORABLE: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………
DESFAVORABLE: …………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………….
PLAN DE TRATAMIENTO
OBJETIVOS
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
_
EVOLUCION
APARATOLOGIA: REMOVIBLE ( ) FIJA ( )
ANCLAJE: SUPERIOR: INFERIOR:
Fecha Tratamiento efectuado Firma
.................................................................................................................................................... .............
........................................................................................................................................ .........................
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Fecha Tratamiento efectuado Firma
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.......................
ANEXOS
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TRATAMIENTOS ODONTOLÓGICOS
Yo,…………………………………………………………………………………….. autorizo al Cirujano Dentista …………………………………………………………………………con registro profesional ( COP ………….) a realizarme ……….…………………………………………………… ………………….……………………………………………………………………………………………
El diagnóstico que se me ha dado es: ………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………….
El tratamiento consistirá en: ...…………………………………………………………...……………..……………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………….……………………………………
Los beneficios del procedimiento son: …………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………….…………… y mi negación al tratamiento traerían consecuencias tales como: …………….………………..……….………………………………………………………………………………………………….……………
Existen riesgos que pueden surgir en el curso del tratamiento, tales como ..….……………....……………………………..………………………………………………………………….……………. ……………………………..………………………………………………………………….……………. ……………………………….……………………………………………………………….…………….
Autorizo que se obtengan (marque la opción que desee):- Fotografías (Si ) (No)- Videos (Si ) (No)- Otros registros gráficos (Si ) (No) en el pre - intra y post-operatorio.
Autorizo la difusión de registros gráficos de mi tratamiento en Revistas Médicas y/o ámbitos científicos. (Si ) (No)
Existe la posibilidad de revocar este consentimiento en cualquier momento del tratamiento, y asumo las consecuencias de cualquier naturaleza que de ello puedan derivarse.He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el facultativo que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones, aclarando todas las dudas planteadas. Me comprometo a seguir todas las indicaciones y recomendaciones que se realicen por el tratamiento que por este medio acepto.
Habiéndoseme aclarado dudas y preguntas sobre los procedimientos, AUTORIZO a iniciar mismo.
Lima,………………………………….
FIRMA DEL PROFESIONAL FIRMA DEL PACIENTECOP. DNI.
FIRMA DE TESTIGO
ÍNDICE DE COMPLEJIDAD, RESULTADOS Y NECESIDADES DEL TRATAMIENTO ORTODÓNCICO
ICON
COEFICIENTE DE
PONDERACION
PRE TRATAMIENTO
POST TRATAMIENTO
Componente estetico de IONT
7
Apiñamiento en arcada superior
3
Mordida cruzada 5
Sobremordida 4
Oclusión anteroposterior
derecha e izquierda
5
Sumatoria total
Necesidad de tratamiento
Mayor o igual a 43
Complejidad
Mejora
Resultado < 31
PARÁMETROS EVALUADOS EN EL ÍNDICE ICON
Puntuación 0 1 2 3 4 5
Estetica (7)
1 al 10 usando el indice IOTN
Apiñamiento (3)
Sólo en el maxilar superior.
Se marcará el valor más alto
de apiñamiento
< - 2 mm -2.1
a
-5 mm
-5.1
a
-9 mm
- 9.1
a
-13 mm
-13.1
a
-17 mm
> -17 mm
Diente impactado
Espacia-miento
(3)
Sólo en el maxilar superior.
Se marcará el valor más alto
de espaciamiento
< 2 mm 2.1 – 5 mm 5.1 a 9 mm >9 mm
Mordida Cruzada
(5)
Relación transversal
No presenta
presenta
Mordida abierta
(4)
Se marcará el valor más alto de la mordida
abieta
mordida completa
Menos de 1 mm
1.1 a 2 mm 2,1 a 4 mm > 4 mm
Mordida profunda
(4)
Se marcará el valor más alto de la mordida
profunda
<1/3 del diente
1/3 a 2/3 2/3 a cubierta
Total-mente
cubierta
Relación sagital antero
posterior (5)
Izquierda y derecha se
suman
Relación Cllase I, II
o III
Desplaza-miento en
sentido mesial o distal de media
cúspide
Relación cuspide cuspide
COMPLEJIDAD DEL TRATAMIENTO
GRADO DE COMPLEJIDAD RANGO
FACIL < 29
LEVE 29 - 50
MODERADO 51 – 63
DIFICIL 64 - 77
MUY DIFICIL > 77
A partir de una puntuación de 43 en el pretratamiento el tratamiento se considera necesario.
PORCENTAJE DE MEJORÍA OBTENIDO
GRADO DE MEJORAMIENTO RANGO
AMPLIAMENTE MEJORADO < -1
SIGNIFICATIVAMENTE MEJORADO -25 a -1
MODERADAMENTE MEJORADO -53 a -26
MINIMAMENTE MEJORADO -85 a -54
NO MEJORADO O INCLUSO EMPEORADO
> -85
A partir de una puntuación de 31 el tratamiento se considera aceptable.
INDICE PARA LA DISFUNCION ANAMNESICA, CLINICA Y OCLUSAL DE MARTTI HELKIMO, 1974
NOMBRE ……………………………………………………………………………….. EDAD …………… FECHA …………..
I. INDICE ANAMNESICO (IA)
RUIDOS EN LA ATM ( IA1)FATIGA Y/O RIGIDEZ EN LOS MAXILARES (IA1)DIFICULTAD PARA ABRIR LA BOCA AMPLIAMENTE (IA2)DOLOR EN LOS MOVIMIENTOS MANDIBULARES (IA2)DOLOR Y/O MOLESTIAS EN LOS MAXILARES (IA2)BLOQUEO Y/O LUXACION (IA2)
IAO = ANAMNESICAMENTE ASINTOMATICOIA1 = DISFUNCIÓN ANAMNESICA LEVEIA2 = DISFUNCION ANAMNESICA SEVERA
INDICE
II. INDICE DE DISFUNCION CLINICA (ID)
A. CAPACIDAD DE MOVIMIENTO
APERTURA MAXIMA LATERALIDAD DERECHA MAXIMA
LATERALIDAD IZQUIERDA MAXIMA
PROTRUSION MAXIMA
SE REGISTRA EL PEOR PUNTAJE
IA1
IA1
IA2
IA2
IA2
IA2
IA
0 1 5
≥ 40 30 - 39 < 30
≥ 7 4 - 6 < 4
≥ 7 4 - 6 < 4
≥ 7 4 - 6 < 4
015
B. FUNCION DE LA ATM
NORMAL DESVIACION > 2 mm. Y/O RUIDOS DE LA ATMBLOQUEO Y/O LUXACION
C. DOLOR MUSCULAR ( SE PALPAN 14 SITIOS )
INSENSIBILIDADSENSIBILIDAD EN 1 A 3 SITIOSSENSIBILIDAD > 3 SITIOS
Fibras anteriores, posteriores e inserción del musculo temporal; musculo masetero profundo y superficial, musculo pterigoideo interno ( palpado extraoral ) y musculo pterigoideo externo ( palpado intraoral ).
D. DOLOR EN LA ATM
INSENSIBILIDADSENSIBILIDAD LATERALSENSIBILIDAD POSTERIOR
E. DOLOR EN LOS MOVIMIENTOS
INSENSIBILIDADDOLOR EN 1 MOVIMIENTODOLOR EN > 1 MOVIMIENTO
CAPACIDAD TOTAL DE LA DISFUNCION
O ID0 CLINICAMENTE ASINTOMATICO1 – 4 ID1 DISFUNCION CLINICA LEVE5 – 9 ID2 DISFUNCION CLINICA MODERADA
10 - 25 ID3 DISFUNCION CLINICA SEVERA
INDICE
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
ID
III. INDICE DEL ESTADO OCLUSAL (0)A. NUMERO DE DIENTES
28 A 32 DIENTES20 A 27 DIENTES< 20 DIENTES
B. NUMERO DE DIENTES QUE OCLUYEN
24 A 32 DIENTES16 A 23 DIENTES2 A 15 DIENTES
C. INTERFERENCIAS OCLUSALES ENTRE PCR (POSICION DE CONTACTO RETRUSIVO) Y MI (MAXIMA INTERCUPIDACION).
SIN INTERFERENCIAS : UNA RECTA, DESPLAZAMIENTO ANTERIOR SIMETRICO DESDE LA PCR HASTA LA MI ( DISTANCIA MENOR DE 2 mm ).
INTERFERENCIAS LEVES : UNO O AMBOS DE LOS HALLAZGOS SIGUIENTES :1. CONTACTO UNILATERAL EN LA PCR Y DURANTE EL
DESPLAZAMIENTO HASTA LA MI ( DISTANCIA MENOR DE 2 mm ).
2. DESVIACION LATERAL DE LA MANDIBULA > ½ mm. DURANTE EL DESPLAZAMIENTO DESDE LA PCR HASTA LA MI.
INTERFERENCIAS SEVERAS : UNO O AMBOS DE LOS HALLAZGOS SIGUIENTES : 1. DESVIACION LATERAL DE LA MANDIBULA > ½ mm. DURANTE EL DESPLAZAMIENTO DE LA PCR HASTA LA MI.2. DISTANCIA ENTRE LA PCR Y LA MI > 2 mm.
0
1
5
0
1
5
0
1
5
D. INTERFERENCIAS ARTICULARES
SIN INTERFERENCIAS
INTERFERENCIAS LEVES CONTACTO UNILATERAL EN PROTRUSION.
INTERFERENCIAS SEVERAS CONTACTO UNI O BILATERAL EN MEDIOTRICION.
CALIFICACION TOTAL DE DISFUNCION
0 IO0 OCLUSALMENTE ASINTOMATICO
1 – 4 IO1 DISFUNCION OCLUSAL LEVE
5 - 20 IO2 DISFUNCION OCLUSAL SEVERA
INDICE
0
1
5
IO
ODONTOGRAMA FINAL
OBSERVACIONES
…………………………..
……………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………..
FOTOGRAFIAS INICIALES
EXTRAORALES
FRONTAL PERFIL SONRISA
INTRAORALES
OCLUSAL
SUPERIOR
LATERAL IZQ VISTA FRONTAL LATERAL DER
OCLUSAL INFERIOR
FOTOGRAFIAS FINALES
EXTRAORALES
FRONTAL PERFIL SONRISA
INTRAORALES
OCLUSAL
SUPERIOR
LATERAL IZQ VISTA FRONTAL LATERAL DER
OCLUSAL INFERIOR
