OOccaakk 22000077 •• SSaayy››:: 11

FFaabbiieenn ZZoouulliimm KKrroonniikk HHbbvv TTeeddaavviissiinnddeekkiiBBiillggiilleerriimmiizzii GGüünncceelllliiyyoorr......

Uzm. Dr. Dilek O⁄UZ

SSaayyffaa 22

KKrroonniikk VViirraall HHeeppaattiitt TTeeddaavviissiinnddee VViirroolloojjiikkTTeessttlleerriinn KKuullllaann››mm››

Dr. Yusuf ÜSTÜN

SSaayyffaa 33

GGaassttrroo--iinntteessttiinnaall SSiisstteemm EEnnddoosskkooppiissiinnii KKiimm YYaappmmaall››dd››rr??

Prof. Dr. Ali ÖZDEN

SSaayyffaa 44

MMAANNEEVV‹‹ MM‹‹RRAASSIIMM AAKKIILL vvee

BB‹‹LL‹‹MMDD‹‹RR!!“Ben, manevi miras olarak hiçbir ayet, hiçbir dogma,

hiçbir donmufl ve kal›plaflm›fl kural b›rakm›yorum.

Benim manevi miras›m bilim ve ak›ld›r... Zaman sü-

ratle ilerliyor, milletlerin mutluluk ve mutsuzluk an-

lay›fllar› bile de¤ifliyor. Böyle bir dünyada, asla

de¤iflmeyecek hükümler getirdi¤ini iddia etmek, ak-

l›n ve ilmin geliflimini inkar etmek olur... Benim

Türk milleti için yapmak istediklerim ve baflarmaya

çal›flt›klar›m ortadad›r. Benden sonra beni benimse-

mek isteyenler, bu temel eksen üzerinde ak›l ve ilmin

rehberli¤ini kabul ederlerse, manevi mirasç›lar›m

olurlar.”Mustafa Kemal ATATÜRK

(1933 Cumhuriyet Bayram› Aç›l›fl Konuflmas›’ndan)

24. Ulusal Gastroenteroloji Kongresi 16-21 Ekim 2007 Tarihleri Aras›nda Nevflehir’de

Gerçeklefltirilecektir.TGD ve Kongre Düzenleme Kuruluna Baflar›lar Dileriz...

“2007’nin Türkiye için Umutlu ve Mutlu geçmesini dileriz. Unutmayal›m baflka Türkiye yok”

FFOOTTOO⁄⁄RRAAFFLLAARRLLAA 2233.. UULLUUSSAALLGGAASSTTRROOEENNTTEERROOLLOOJJ‹‹

KKOONNGGRREESS‹‹[[SSaayyffaa 1100--1111’’ddee]]

RReennkkllii BBaasskk›› DDaall››nnddaa ÖÖddüülllleerr

1. Alp CAN

(Gorgonya)

2. Gizem DEM‹RBAfi

(Pencere Önünde)

3. Selcen KAVALLI

(Akflamüstü 2)

SSiiyyaahh BBeeyyaazz BBaasskk›› DDaall››nnddaa

ÖÖddüülllleerr

1. Ömer YA⁄LIDERE

(Gün Dogarken 1)

2. Ali O¤uz TAfiCIO⁄LU

(‹nceleme)

3. Abdullah YILDIZ

(Çocuklar)

SSaayyddaamm DDaall››nnddaa ÖÖddüülllleerr1. Pelin TELKOPARAN(Yükselifl)

2. Resul BAfiTU⁄(Bebek Sat›c›s›)

3. Pelin TELKOPARAN(Yapraklar)

JJüürrii ÖÖzzeell ÖÖddüüllüüHaluk SARGIN(Bekleyifl)

Mahmut Nedim DORAL(Kufllar)

Murat SEY‹T(Tekne)

Ömer YA⁄LIDERE(‹pek Boyama 1)

TTüümm GGaassttrrooeenntteerroolloogg vvee GGaassttrrooeenntteerroolloojjii iillee UU¤¤rraaflflaann

HHeekkiimmlleerriimmiizzee AAçç››kk DDuuyyuurruu

Gastroenteroloji alan›ndaki yenilikler ve gastroenterolojide e¤itim araflt›rma ile ilgilifikirlerinizi meslektafllar›n›zla paylaflmak istiyorsan›z yazarak “GGüünncceell GGaassttrrooeenntteerroolloojjiiGGüünnllüü¤¤üü”ne gönderiniz.Böylece yaz›lar›n›zla binlerce hekime ulaflma olana¤› bulacaks›n›z.Deste¤inizi bekliyoruz.

GGüünncceell GGaassttrrooeenntteerroolloojjii GGüünnllüü¤¤üü YYaayy››nn KKuurruulluu

TTGGVV FFoottoo¤¤rraaff YYaarr››flflmmaass››’’nn››nnJJüürriissii

Çal›flmalar sonunda ödüller sahiplerini buldu.

Prof. Dr. Ali ÖZDEN

Ankara Üniversitesi T›p Fakültesi, Gastroenteroloji Bilim Dal› Baflkan›, Ankara

Prof. Dr. Colm O’Morain’nin güncel Hp tedaviyaklafl›m›n› sizlere aktarmak istiyorum.

Hp eradikasyonu baflar›l› olursa re-infeksiyonnadir olarak görülür. Daha sonra hastada Hpsaptan›rsa bu genellikle tekrar bakteri ile enfek-te olmaktan de¤il daha önceki enfeksiyonunbaflar›l› tedavi edilememesinden ortaya ç›kaneksezarbasyon (recrudescence) dand›r.

Hp eradikasyonunda baflar› hastan›n ve heki-min uyumlu olmas›na ba¤l›d›r. Tedavinin bafla-r›l› olmas› için hastan›n e¤itilmesi gerekir. Has-talar tedavinin yan etkileri konusunda bilgilen-dirilmelidir. Diare genellikle geçicidir ve ken-dili¤inden geçer. Nadiren clostridium diffici-le’e ba¤l› diare görülebilir. Kad›nlarda monili-al enfeksiyon görülebilir. Bunlarda profilaktikanti fungal tedavi önerilebilir. Son zamanlarda

yan etkileri önlemek için probiyotiklerin de te-

daviye ilave edilmesi önerilmektedir.

Hp eradikasyonunda farkl› proton pompa inhi-

bitörlerinin birbirlerine üstünlükleri yoktur.

PPI’lar H2 reseptör antigonistlerinden daha ba-

flar›l›d›r. Bu nedenle Hp eradikasyonunda

H2RA önerilmemektedir.

Hp eradikasyonunda ilk seçenek tedavi; üçlü

tedavidir. Üç ilaç sabah-akflam al›n›r. Proton

Pompa ‹nhibitörü standart dozda 2x1/gün, Cla-

rithromycin 500 mg 2x1/gün, Amoxicillin 1 g

2x1/gün. Genel olarak bir hafta süre verilmesi

uygun görülmektedir. Amerikan “guidelines”

lar› süreyi 2 hafta olarak önermektedir. Bir haf-

tal›k tedavi ile iki haftal›k tedavi aras›ndaki ba-

flar› fark› %12’dir.

‹kinci seçenek tedavi; özellikle Clarithromycin

direnci söz konusu olunca gündeme gelir. PPI

2x1/gün, Bizmuth subsalicylate (veya subsitra-

te) 120 mg 4x1/gün, Metranidazole 500 mg

3x1/gün, Tetracyclin 500 mg 3x1/gün. Bu dört-

lü tedavi en az 10 gün önerilir.

Bizmut tuzlar› antibakteriyel ajan olmalar› yan›

s›ra Metranidazole karfl› oluflan direnci de k›r-

maktad›r.

Bizmut tuzlar›n›n temin edilemedi¤i ülkelerde

ikinci seçenek tedavi olarak PPI 2x1/gün, Tet-

rasiklin 500 mg 3x1/gün, Metranidazole 500

mg 3x1/gün, Amoxicillin 1 g 2x1/gün dörtlü te-

davisi önerilmektedir.

‹lk seçenek tedaviden önce antibiyotik duyarl›ktestinin yap›l›p yap›lmamas› hala tart›fl›lmakta-d›r. Eradikasyonun baflar›s›z oldu¤u durumlar-da yap›lmas› önerilmektedir.

Clarithromycin direncinin %15-20’nin üstündeoldu¤u ülkelerde ilk iki tedaviden sonra tedavibaflar›s›z ise Clarithromycin duyarl›k testi ya-p›lmal›d›r.

Antibiyotik rezistans› nedeniyle Hp’nin tedaviedilemedi¤i durumlarda üçüncü seçenek tedavide antitüberküloz bir ilaç olan Rifabutin ilePPI, Levofloxacin üçlüsü kullan›labilir. Rifa-butin kemik ili¤i üzerine olumsuz etki edereklökopeni, trombositopeniye yol açabilir. Tbctedavisinde etkili olan Rifabutin’in rastgelekullan›lmas› ile Tbc basilinin de direnç kazan-mas›na neden olaca¤› unutulmamal›d›r.

LLeevvooffllooxxaacciinn’’iinn HHpp eerraaddiikkaassyyoonnuunnddaa yyeerrii vvaarrmm››dd››rr??

Levofloxacin güvenilir bir ilaçt›r. Birinci, ikin-ci, üçüncü seçenek tedavide kullan›labilir.

a) PPI + Levofloxacin 250 mg 2x1/gün +Amoxicillin 1g 2x1/gün üçlüsü 10 gün

b) PPI + Levofloxacin + Tinidazol 10 gün

c) Bizmutlu 7-14 günlük tedavi önerilebilir.

Prof. Dr. Colm O’Morain ülkemizde birçok kezkongrelerimizde konferans vererek önemli kat-k›larda bulunmufltur. Halen ‹rlanda’da Dublinflehrinde Adelaide ve Meath hastanesinde bö-lüm baflkan› olarak görev yapmaktad›r. “Tri-nity College” ö¤retim üyesidir.

HHeelliikkoobbaakktteerr PPyylloorrii ‹‹nnffeekkssiiyyoonnuu’’nnuunn

TTeeddaavviissii

2Uzm. Dr. Dilek O⁄UZTürkiye Yüksek ‹htisas E¤itim veAraflt›rma Hastanesi

Kronik hepatit B virüs (HBV) enfeksiyonutüm dünyada en önemli sa¤l›k sorunudur.Kronik hepatit gelifliminin en önemli klinik

sonucu karaci¤er sirozu ve hepatosellüler kanserdir(HSK). Virüsün replikasyonu direk sitopatik etki ilesonuçlanmaz. Karaci¤er hasar› enfekte hepatositekarfl› oluflan spesifik anti-HBV immun yan›t sonu-cunda ortaya ç›kar. Kohort çal›flmalar viral replikas-yonu ile karaci¤er hastal›¤›n›n fliddeti aras›nda ilifl-ki oldu¤unu göstermifltir. Bu yüzden de hastalar›nklinik gidiflini iyilefltirmek için antiviral tedavininhedefi uzun süreli viral replikasyonun bask›lanma-s›d›r. Kronik HBV enfeksiyonunda antiviral tedaviiki kategoride sa¤lan›r; ‹mmun modulatörler yaniinterferonlar (‹FN) ve viral polimeraz inhibitörleriyani nükleozid/nükleotid analoglar›.

Antiviral tedavinin ana amac› viral replikasyonudurdurarak hastal›¤›n remisyonunun sa¤lanmas›d›r.Ayr›ca replikasyonun inhibisyonu hastan›n enfekti-vitesini azaltarak bulafl riskini de azaltmaktad›r.Wild tip HBV enfeksiyonunda antiviral tedavininprimer amac› HBeAg serokonversiyonunun yaniAnti HBe oluflumunun baflar›lmas›d›r. Bu immuno-lojik yan›t karaci¤er hastal›¤›n›n ilerleme riskininazalt›lmas› demektir. HBeAg negatif yani mutanthastalarda antiviral tedavi ile HBV replikasyonu et-kili bir flekilde bask›lanabilir ancak hastalar›n ço-¤unda tedaviden sonra kal›c› yan›t sa¤lanmamakta-d›r. Bu nedenle de mutant hastalarda hedef viralreplikasyonun kontrolü, ALT yükselmelerinin ön-lenmesi ve böylece hastal›¤›n remisyonunun sa¤-lanmas›d›r.

Avrupa Uzlafl› toplant›s›nda 2002 y›l›nda tedavi ce-vab› için baz› tan›mlamalar yap›lm›flt›r; bafllang›çcevab›, remisyonun idamesi ve tedavi sonras› kal›c›cevap gibi. Bu toplant›da virolojik yan›t için HBV-DNA’n›n 104 veya 103 kopya/ml’nin alt›nda olmas›kabul edilirken biyokimyasal yan›t için ALT düze-yinin normal olmas› ve histolojik yan›t için de ilti-habi aktivite veya fibrozis indeksinin azalmas› ka-bul edilmifltir. ALT normalleflmesi ve viral yükünazalmas› tedaviye cevab› göstermesine ra¤men tamcevap diyebilmek için viral yükün azalmas› ve ALTnormalleflmesi yan›nda HBe veya HBs serokonver-siyonu ve histolojik iyileflmenin birlikte olmas› ge-rekmektedir.

Kronik HBV enfeksiyonunda antiviral tedavinin et-kinli¤ini belirleyen hastal›¤›n do¤al seyri ile ilgilibilgilerdir. Hastal›¤›n immunoaktif faz›nda ALTdüzeyleri yüksektir, HBV içeren hepatositlere karfl›immun yan›t nedeni ile oluflmufl hasar vard›r veHBV-DNA düzeyleri 104 kopya/ml’den yüksektir.Karaci¤er histolojisi genellikle iltihabi aktivite vehastal›¤›n fliddetine göre de¤iflik derecelerde fibro-zisi gösterir. Viral replikasyon devam ederse veALT düzeyleri yüksek kalmaya devam ederse has-tal›k ilerler, karaci¤er sirozu ve HSK geliflir. Antivi-ral tedavi viral yükü azalt›r, ALT’yi normale dön-dürür ve hastal›¤› remisyona sokar.

Kronik HBsAg pozitif hepatitin iki ana formu var-d›r. HBeAg pozitif tip; buna wild-vahfli tip virüs en-feksiyonu da denir. HBeAg pozitif, yüksek HBV-DNA (>106 kopya/ml) yüksek ALT ile karakterize-dir. Di¤er form ise HBeAg negatif olup core-pro-moter ve/veya precore mutant tip olarak adland›r›-lan formdur. HBsAg pozitif, HBeAg negatif (AntiHBe pozitif), dalgal› ama hep 104 kopya/ml’nin üze-rinde HBV-DNA düzeyi ve yüksek ALT düzeyleri(dalgalanmalar gösterebilir) ile karekterizedir. Buiki form, tedavinin ne zaman sonlanaca¤› veya teda-viye cevab›n özelliklerini belirlemede önem kazan-maktad›r.

Halen inaktif tafl›y›c› olanlar›n ve im-mun toleran fazdaki hastalar›n teda-visi konusu netlik kazanmam›flt›r.

WWiilldd ttiipp HHBBVV eennffeekkssiiyyoonnuunnuunntteeddaavviissii

Bu olgularda iki tedavi uy-gulamas› söz konusudur.Birincisi tedavinin ne za-man sonland›r›labilece¤i-ni belirleyebildi¤imizstandart ya da pegyle in-terferonlar, di¤eri de uzunsüre nükleozid analoglar›ile tedavidir. Tedavi seçi-mi; hastan›n öz geçmifli(interferona kontrendikas-yon…), yaflam stili, gebe-lik iste¤i ve hastan›n flahsiseçimi gibi faktörlere ba¤-l›d›r.

1-Tedavi seçenekleri vesonuçlar›;

Yap›lan Faz III çal›flmalar,pegylated ‹FN-α 2a veya2b’nin 48 hafta boyuncakullan›ld›¤› olgularda HBeserokonversiyonunun tedavi-

den sonraki 6 ayda %30 oran›nda sa¤land›¤›n› gös-termifltir. Daha ilginç olan bir bulgu ise uzun süreliizlemde HBsAg serokonversiyonunun %3-5 oran›n-da saptanmas› sadece HBsAg kayb›n›n %7 oran›n-da görülmesidir. Pegylated ‹FN’lara tolerans stan-dart ‹FN’a oldu¤u gibidir. Yan etki profili de benzerolup; Flu-like sendrom, nötropeni ve enjeksiyon ye-rinde inflamatuvar deri reaksiyonu standart ‹FN’lar-dan daha fazla görülmektedir.

Lamivudin’in antiviral etkisi HBeAg pozitif hasta-larda çok say›da klinik çal›flmada incelenmifltir. La-mivudin’in en önemli avantajlar› oral kullan›m›,mükemmel kabul edilen yan etki profili, h›zl› anti-viral etkisi ve düflük tedavi maliyetidir. Tedavininbirinci y›l›ndan sonra bafllang›ç de¤erlerine göre vi-ral yükte 3-5 log10 kopya/ml azalma saptanmakta-d›r. Bu etkiye ALT düzeylerindeki normalleflme vehistolojik iyileflme de efllik etmektedir. Lamivudintedavisi süresince de karaci¤er fibrozisinde iyilefl-me de gözlenmektedir. Primer hedeflerden biri olanHBe serokonversiyonu bir y›ll›k tedavinin sonundasadece %20 hastada baflar›lmaktad›r, bu plasebodanyüksektir (5 -10). Serokonversiyon sa¤lanamayan-larda tedavi devam etmelidir. Tedavi devam etti¤in-de HBe serokonversiyon oran› artmakta ve dört y›l-l›k tedaviden sonra ise %50’lere ulaflmaktad›r.

Ancak uzun süreli lamivudin tedavisinin en önemliproblemi ilaç rezistans›d›r. HBV genomunda spon-tan de¤ifliklikler ve viral klirensin yavafl oluflu ilacarezistan mutant formlar›n›n seçilmesinin biyolojiktemelini oluflturur. Faz III klinik ve kohort çal›flma-lar lamivudin direnci insidans›n›n y›lda %20 ora-n›nda oldu¤unu göstermifltir. Lamivudin direnci te-davinin dördüncü y›l›ndan sonra hastalar›n%70’den fazlas›nda geliflir. Geliflen direnç; ALTdüzeyindeki yükselmelere efllik eden viral yük art›-fl› ile karakterizedir. Böylece HBe serokonversiyo-nunda azalma ve karaci¤er hastal›¤›n›n ilerlemesitablosu ortaya ç›kar. Baz› hastalarda lamivudin di-renci karaci¤er hastal›¤›nda ciddi ve akut alevlen-melere ve karaci¤er yetmezli¤ine yol açar. Bu yüz-den ilaç rezistans›n›n erken tan›nmas› ve antiviraltedavinin yeniden düzenlenmesi önemlidir.

Yaklafl›k 515 hastay› kaplayan büyük Faz III çal›fl-mada HBeAg pozitif hastalarda adefovir dipivok-sil’in etkinli¤i araflt›r›lm›fl ve 48 haftal›k tedavidensonra viral yükte bafllang›ç düzeyine göre yaklafl›k3.5 log10 kopya/ml azalma gözlenmifltir. HBe sero-konversiyonu hastalar›n küçük bir bölümünde, yak-lafl›k %14’ünde sa¤lanabilmifltir (plesebo grubunda%6). Yine ayn› hasta grubunda plsebo ile karfl›laflt›-r›ld›¤›nda %48 oran›nda ALT normalizasyonu iz-lenmektedir (Plasebo grubunda %16). Karaci¤erhistolojisinde ise plaseboya göre iyileflme %25’ekarfl›l›k %53 oran›nda saptanm›flt›r. Adefovir uzunsüre verildi¤inde HBe serokonversiyon oran›n›nartt›¤› gözlenmektedir.

Entecavir ise Faz II çal›flmalarda ve 1633 hastay›içeren üç büyük Faz III çal›flmada araflt›r›lm›flt›r.Randomize yap›lan bir çal›flmada nükleozid naiveHBeAg-pozitif ve negatif hastalara 0,5mg/gündozda 52 hafta verilen entecavir’in ALTnormalizasyonu ve viral yükte azalman›n yan› s›rahistolojik iyileflmede de lamivudine üstün oldu¤ubildirilmifltir. ‹ki y›l›n sonunda hastalar›n %81’indeviral yük <300 kopya/ml olup (lamivudin grubunda%39), AntiHBe serokonversiyonu %31, (lamivudingrubunda %26), HBsAg kayb› %5 (lamivudin gru-bunda %3) olarak saptanm›flt›r. Lamivudin dirençlihastalarda 1mg/gün verilen entecavir ile viral yükteanlaml› azalma ve histolojik iyileflme tespit edilmifl-tir. Entecavir 2005 y›l›nda FDA taraf›ndan kronikHBV tedavisinde kullan›lmak üzere onaylanm›flt›r.Entecavir rezistan mutantlar lamivudin rezis-

tangruptaiki y›l-l›k te-

d a v i n i ns o n u n d a

%9 olarak bildi-rilmifltir.

2- Yeni ilaçlar›n sonuçlar›(Emtricitabine, Telbivudine

ve Tenofovir)

EEmmttrriicciittaabbiinnee;; Faz II ve Faz IIIçal›flmalarda araflt›r›lm›flt›r. 98 has-

tay› kapsayan randomize bir çal›flmada 48 haftaboyunca hastalar 25mg, 100mg ve 200mg/gün emt-

ricitabine ald›ktan sonraki haftalarda 96. haftaya ka-dar 2000mg/gün almaya devam etmifller ve en iyisonucun 200mg/gün alanlarda izlendi¤i gösterilmifl-tir. ‹ki y›l›n sonunda HBV-DNA düzeyi hastalar›n%53’inde 4,700 kopya/ml’nin alt›na inerken, %33hastada Anti-HBe seronkonversiyonu ve %85 has-tada ise normal ALT düzeyi sa¤lanm›flt›r. Rezistans96 haftan›n sonunda %18 olarak bildirilmifltir.

TTeellbbiivvuuddiinn’’iinn güvenirlik, antiviral aktivite ve far-makokineti¤i HBeAg pozitif 43 hastay› kapsayanbir çal›flmada de¤erlendirilmifltir. Plasebo kontrollü,doz ölçümlü bu çal›flmada telbivudin’in 25, 50, 100,200, 400 ve 800mg/gün dozlar› 4 hafta boyunca ve-rilmifltir. Telbivudine bütün dozlarda iyi tolere edil-mifl, dozla ve tedavi ile iliflkili yan etki bildirilme-mifltir. Antiviral etkinlik doz ba¤›ml› bulunmufltur.Maksimum etki 400mg ve üstünde saptanm›flt›r.Günde 800mg verildi¤inde 4 hafta sonra HBV-DNA düzeyinde 3,75 log10 kopya/ml düflüfl ve se-rum viral yükünde %99,98 azalma izlenmifltir. Bü-yük Faz III çal›flmada telbivudin’in viral süpresyon-da ve karaci¤er histolojisindeki iyileflmede lamivu-dine üstün oldu¤u saptanm›flt›r. Telbivudin rezistan-s› 1 y›ll›k tedavinin sonunda %5 oran›nda saptanm›flve viral polimerazda M2041 mutasyonu gösteril-mifltir.

TTeennooffoovviirr;; HIV enfeksiyonunun tedavisi için kulla-n›lmaktad›r. Anti HBV aktivitesi esas olarak HIV-HBV koenfekte hastalarda çal›fl›lm›flt›r. Bu hastagrubunda tenofovir HBV yükünü hem lamivudinnaiv hem de lamivudin dirençli hastalarda anlaml›oranda azaltm›flt›r. Çok say›da non-randomize çal›fl-ma tenofovir adefovir’den daha etkili bulunmufltur.Faz III çal›flmalar yaln›z HBV ile enfekte hastalar-da adefovir ile tenofovir’i karfl›laflt›rmaya yönelikolarak planlamaktad›r.

PPrree--ccoorree mmuuttaanntt-- HHBBeeAAgg nneeggaattiiff hhaassttaallaarr››nn tteeddaavviissii

LLaammiivvuuddiinn,, HBeAg negatif hastalarda randomizeve kohort çal›flmalarda incelenmifltir. 100-150mg/gün, 52 hafta verilen lamivudine hastalar›n%80’inde ALT’yi normallefltirmekte, viral yükü be-lirgin olarak azaltmakta ve histolojik iyileflme yap-maktad›r. Ancak çok küçük bir hasta d›fl›ndaHBsAg klirensi sa¤lanamakta ve tedavi kesilince dereaktivasyon olmaktad›r. Bu yüzden de uzun sürelitedavi uygulanmaktad›r. Uzun süreli tedavi ise ilaçdirenci ile sonuçlanmaktad›r. Dirençli enfeksiyonortaya ç›k›nca da antiviral etkinlik ve histolojik iyi-leflme bozulmaktad›r. YMMD mutantlarda ALT dü-zeyi progresiv olarak artmaktad›r. Lamivudinle ilgi-li yap›lan retrospektif çal›flmalarda YMDD mutas-yonu gelifltikten sonra hastal›ktaki alevlenmelerinaltta yatan hastal›¤›n ciddiyetine ba¤l› oldu¤u vechild B-C hastalarda nonsirotiklerden daha fazlagörüldü¤ü gösterilmifltir.

AAddeeffoovviirr ddiippiivvookkssiill,, HBeAg negatif hastalara 48hafta verildi¤inde karaci¤er histolojisinde iyileflmeplaseboya göre anlaml› oranda yüksek %68 olarakbulunmufltur (plasebo grubunda %33). SerumHBV-DNA düzeyleri hastalar›n %51’inde 400 kop-ya/ml’nin alt›nda bulunmufltur. ALT normalizasyo-nu ise hastalar›n %72’sinde gözlenmifltir. Tedavisüresi uzad›¤›nda ise 96. haftada HBV-DNA azal›fl›3,47 log10 kopya/ml, 144. haftada ise 3,63 log10kopya/ml olarak bulunmufltur. HBV-DNA düzeyi-nin 1000 kopya/ml’nin alt›nda oluflu ise hastalar›nyaklafl›k %71-79’unda saptanm›flt›r. Tedavinin 96.ve 144. haftalar›nda rezistan mutasyon rtN236T vertA181V hastalar›n %3-5,9’unda saptanm›flt›r. 144.haftadaki yan etki profili 48. haftadakinden farkl›bulunmam›flt›r. Son yap›lan çal›flmalar tedavinin 5.y›l›ndan sonra hastalar›n %70’inde HBV-DNA dü-

zeylerinin PCR ile saptanabilir s›n›r-lar›n alt›nda oldu¤unu ve

buna ALT normali-zasyonu ile his-

tolojik iyilefl-menin eflliketti¤ini gös-t e r m i fl t i r .

H a s t a l a r › n%29’unda direnç ge-

liflmifltir.

HBV tedavisinde Pegylated‹FN alfa2a ve lamivudin kombi-

nasyonu ile pegylated ‹FN ve lamivu-din’in tek bafl›na kullan›m› karfl›laflt›r›lm›fl.

Tedavi süresi 48 hafta olarak belirlenmifl ve te-davi sonras› 24 haftal›k izlem sonras› sonuçlar de-¤erlendirilmifl. Tedavi süresince viral yükün azal›-fl›nda kombine kullan›m yararl› görünmekte olup la-mivudin direnci de kombine grupta daha düflük sap-tanm›flt›r. Ancak sonraki izlem döneminde ALTnormalizasyonu ve virolojik cevap aç›s›ndan grup-lar aras›nda fark izlenmemifltir. Pegyle ‹FN’lu heriki grupta da tedavi sonras› cevap oran› daha iyi bu-lunmufltur. HBeAg negatif hastal›¤›n dalgal› do¤alseyri cevab›n kal›c›l›¤›n›n sa¤lanmas› için uzun sü-reli çal›flmalar›n gereklili¤ini ortaya ç›karmaktad›r.

‹‹llaaçç ddiirreenncciinnddee yyaakkllaaflfl››mm

‹laç direnci geliflti¤inde tedavi seçenekleri son y›l-larda anlaml› oranda artm›flt›r. Yeni ilaçlar kullan›-labilmekte olup çapraz direnç ile ilgili bilgiler teda-

vinin daha iyi oluflturabilmesini sa¤lam›flt›r. Antivi-rallere HBV direnci üç farkl› düzeyde tan›mlanm›fl-t›r:

1-Genotipik rezistans (polimeraz gen mutasyonlar›saptan›r)

2-Virolojik direnç (breakthrough); genellikle geno-tipik direnci izleyerek oluflur.

3-Klinik yetmezlik, ALT alevlenmesi ve karaci¤erhastal›¤›n›n ilerlemesi (ilk iki tablonun sonucu)

LLaammiivvuuddiinn ddiirreennccii;; direnci oluflturan mutasyonlarrevers transkriptaz›n YMDD motifini içeren C do-main’ine lokalizedir. Tedavinin birinci y›l›ndansonra mutasyon %22 oran›nda saptan›rken, ikinciy›lda bu oran %38’e, üçüncü y›lda %53’e, dördün-cü y›lda ise %66’ya kadar ç›kmaktad›r. ‹nvitro ya-p›lan çal›flmalar, lamivudine dirançli sufllar›n adefo-vire ve tenofovire duyarl›, entecavire ise duyarl›l›¤›-n›n daha az oldu¤unun göstermektedir. Adefovir’in,lamivudin dirençli vakalarda viral replikasyonu dü-flürmekte tedavinin birinci y›l›ndan sonra karaci¤erfonksiyonlar›nda anlaml› iyileflmeleri sa¤lamaktaoldu¤u gösterilmifltir. Direnç gelifltikten sonra ade-fovir ile lamivudinin kombine kullan›m› ile lamivu-din’den adefovire dönüflümü karfl›laflt›ran çok say›-da klinik çal›flma vard›r. Tedavinin sonunda (48hafta) viral yük azal›fl› aç›s›ndan iki grup aras›ndafark bulunmam›flt›r. ‹ki ilaç aras›nda çapraz dirençolmamas› nedeni ile yeni görüfller iki ilac›n birliktekullan›lmas›n›n daha uygun olaca¤› yönündedir.Lamivudin dirençli mutantlarda entecavire duyarl›-l›k azalaca¤›ndan dolay› naive hastalarda0,5mg/gün dozda verilirken dirençli hastalarda1mg/gün verilmesi uygun görülmüfltür. Lamivudindirençli hastalarda entecavir viral yükte anlaml› dü-flüfller sa¤lasa da iki ilaç aras›nda çapraz direncinoluflu nedeni ile lamivudin dirençli hastalarda dahaçok say›da çal›flman›n yap›lmas› ve entecavir ceva-b›n›n izlenmesi gerekmektedir.

AAddeeffoovviirr ddiirreennccii;; Adefovir 10mg/gün ile tedavi edi-len dirençli hastalarda adefovir direnci 1. y›lda %2,2. y›lda %5,9, 3. y›lda %18 ve 4. y›lda %29 olarakbildirilmifltir. Adefovir direnci HBV polimeraz›n Ddomainindeki rtN236T ve B domainindeki rtA181Vmutasyonlar› ile karakterizedir. Bu mutasyonlar ka-raci¤er yetmezli¤ine yol açarlar. ‹nvitro düzeydeyap›lan çal›flmalar rtN236T mutasyonlar› lamivudi-ne ve entecavire duyarl› iken rtA181V mutasyonla-r› lamivudine daha az duyarl› bulunmufltur. Adefo-vir direnci geliflti¤inde lamivudin verilifli ile ilgili azsay›da çal›flma sonuçlar› vard›r.

EEnntteeccaavviirr ddiirreennccii;; Entecavire karfl› direnç lamivu-din dirençli hastalarda geç olarak gözlenmektedir.Lamivudin dirençli hastalarda tedavinin ikinci y›-l›ndan sonra %10 oran›nda entecavire direnç gelifl-mektedir. Lamivudin dirençli hastalarda entecavirekarfl› rtT184G, rtS202I ve rtM250V mutasyonlar›görülmektedir. Bu mutasyonlar lamivudine direnç-lidir ancak adefovire duyarl› görünmektedir.

YYoorruumm

Son olarak kabul edilen immun toleran ve minimalhastal›¤› olan inaktif tafl›y›c›lar›n tedavi edilmemesigerekti¤idir. Kronik hepatiti olan yani ALT düzey-leri yüksek, anormal karaci¤er histolojisi olan has-talar antiviral tedavi program›na al›nmal›d›r. Bütünçal›flmalar›n sonuçlar› antiviral tedavinin karaci¤erhastal›¤›n›n ilerlemesini azaltt›¤›n› göstermifltir.HBeAg pozitif hastalarda primer hedef HBe sero-konversiyonunun sa¤lanmas›d›r. Hasta genç ve pre-diktif faktörler uygun ise ilk tedavi seçene¤i pegy-lated ‹FN olabilir. ‹nterferon’a cevaps›z veya tolereedemeyen di¤er vakalarda nükleozid analoglar› ileuzun süreli tedavi seçene¤i kullan›lmal›d›r.

HBeAg negatif hastalarda uzun süreli tedavi gerek-mektedir. Nükleozid analoglar› pegylated IFN’dandaha iyi tolere edilmesine ra¤men ilaç direnci enönmeli sorunu oluflturmaktad›r. Ciddi karaci¤erhastal›¤› olanlar, dekompanze kronik karaci¤er has-tal›¤› olanlar ve greftte HBV reenfeksiyonu olanhastalarda kombine nükleozid analoglar› uzun sürekullan›lmal›, viral replikasyonun ve hastal›¤›n iler-lemesinin kontrolü sa¤lanmal›d›r.

Tedavi s›ras›nda direnç gelifltiyse direnç profili iyibilinmeli ve antiviral tedavi buna uygun olarak de-¤ifltirilmelidir. Gelecekte en önemli sorular; ilaç di-rencinin geciktirilmesi ve önlenmesidir. Kombinas-yon tedavileri, flu anda oldukça pahal›d›r. Gelecek-te tedavi yaklafl›mlar›n›n bir bölümü kombinasyon-lar içerebilecektir. Gerçekten de ilaçlar›n çapraz di-renç profilleri bilinmektedir. Bu bilgiler en gerçek-çi kombinasyonun yani viral replikasyonu en iyibask›layan ve dirençli mutant›n seçilmesini engelle-yen kombinasyonun ne olaca¤›n› anlamam›za yar-d›mc› olmaktad›r ve olacakt›r. Tedavi yetersizli¤in-de hemen yeni kombinasyonun uygulanmas› veyaeklenmesi en iyi strateji olarak kabul edilmektedir.

FFAABBIIEENN ZZOOUULLIIMM KKRROONN‹‹KK HHBBVV TTEEDDAAVV‹‹SS‹‹NNDDEEKK‹‹ BB‹‹LLGG‹‹LLEERR‹‹MM‹‹ZZ‹‹

GGÜÜNNCCEELLLL‹‹YYOORR......

33Prof. Dr. Ali ÖZDEN

Ankara Üniversitesi T›p Fakültesi, Gastroenteroloji Bilim Dal› Baflkan›, Ankara

Barsak bakterileriarac›l›¤›yla olu-

flan “Methane” gaz›fonksiyonel barsakhastal›klar›n nedenimidir?

Mark Pimentel ve ar-kadafllar› bakteriyelmetabolizma sonucuoluflan “Methane” ga-z›n›n ince barsak tran-sitini yavafllatt›¤›n› veince barsak kas›lmaaktivitesini artt›rd›¤›n›

ortaya koymufllard›r. Bu araflt›r›c›lar daha önce de kab›zl›k-do-minant IBS’de de “Methane” gaz›n›n rol oynad›¤›n› bildirmifller-di.

Nitrik oksit (NO) gaz›n›n endoteliel hücrelerden a盤a ç›karakvasküler düz adale tonüsünü kontrol etti¤i gösterildikten sonragazlara ilgi artm›flt›r. NO birçok fizyolojik olay›n gerçeklefltirilme-sinin kolaylaflt›r›lmas›nda rol oynamaktad›r. NO gastro-intestinalmotor fonksiyonlar›n kontrolünde de önemli rol oynamaktad›r.NO teflekkülündeki bir hata Achalasia, özofajial spazm› takliteden durumun ortaya ç›kmas›na neden olur.

Endojen olarak husule gelen di¤er iki gaz›n da biyolojik olarakaktif oldu¤u bilinmektedir. Bunlardan biri karbonmonoksit di¤eriise H2S’dir.

Gastrointestinal kanal› kolonizeeden bakteriler taraf›ndan lü-mendeki besin maddelerindenbirçok gaz üretilmektedir. (H2,CO2, Methane, H2S, NH3 vs).Bunlar›n gastrointestinal fizyo-loji ve patolojilerdeki rollerihakk›nda bilgi sahibi de¤iliz.

Bakteriyel metabolizmaürünü olan Methan gaz› in-sanlar›n %30-62’sinde teflekküleder. Methan gaz› oldukça fazla teflekkül etmekle birlikte “inert”(etkisiz) bir gaz olarak kabul edilmifltir. Son zamanlarda yap›lançal›flmalar Methan gaz›n›n etkili oldu¤unu düflündürmektedir. ‹n-sanlar›n bir k›sm› Methan üretirken bir k›sm›n›n barsak floras› bugaz› üretmemektedir. Üretenlerde baz› rahats›zl›klar›n daha s›kgörüldü¤ünü gösteren yay›nlar birbirini izlemektedir. Methanüretenlerin s›kl›kla kab›zl›ktan yak›nd›¤› bildirilmektedir.

‹nsanda “Methane”in teflekkül etti¤i yerin barsak oldu¤u düflü-nülmektedir. Esas olarak barsakta Methan üreten bakteriler Met-hanobrevibacter smithii ve Methanobacterium ruminatum’dur.Bu bakteriler yaln›zca sol kolonda kolonize olmufllard›r. Bactero-ides ve Clostridium türlerinin baz› sufllar› da “Methane” (CH4)üretebilmektedir.

Barsakta karbonhidratlar›n fermentasyonundan a盤a ç›kan H2,CO2, H2S, CH4 gazlar plazma membranlar›ndan kolayl›kla geç-mektedir. “Methane”›n barsak motor fonksiyonlar›n› bozarakbarsak transitini yavafllatt›¤› hipotezi gündemdedir. Pimentel vearkadafllar› ince barsak bakteriyel afl›r› ço¤almas›nda kolonikflora oluflarak ince barsaklarda da Methane üretimi olabilece¤i-ni ileri sürmektedirler.Mark Pimentel, Henry C. Lin, Pedram Enayati, Brian van den Burg, Hyo-Rang Lee, Jin H. Chen,Sandy Park, Yuthana Kong and Jeffrey Conklin.

Am. J. Physiol. Gastrointest. Liver Physiol. 2006; 290:G.1089-1095

GAZ DEY‹P GEÇMEY‹N

Dr. Yusuf ÜSTÜN

A.Ü.T.F. ‹ç Hastal›klar› A.B.D.Gastroenteroloji B.D.

Son y›llarda spesifik antikorlar› sap-tamaya yönelik serolojik tetkikler(indirek testler) ve viral genom ve

antijenler gibi virüs partiküllerinin varl›-¤›n›, seviyesini ve özelliklerini belirleye-bilen (direk testler) say›s›z virolojik test-ler gelifltirilmifltir. Direk ve indirek viro-lojik testler viral enfeksiyonlar›n tan›s›n-da oldu¤u kadar tedaviyle ilgili karar al-ma ve tedaviye al›nan virolojik yan›tlar›nde¤erlendirilmesinde de kilit bir rol oy-namaktad›r. Virolojik testler yoluyla te-davinin düzenlenmesine en iyi örnek kro-nik hepatit B (HBV) ve C (HCV) bafltaolmak üzere kronik viral hepatit tedavisi-dir. Dünya çap›nda 350 milyon kifli kro-nik HBV tafl›y›c›s› ve 170 milyon kifli deHCV ile kronik olarak enfektedir.

Kronik viral hepatit s›kça siroz ve primerkaraci¤er kanseri (Hepatosellüler karsi-noma) gibi ciddi komplikasyonlara yolaçmaktad›r. HBV dünyada karaci¤erkanserinin primer nedenidir ve kronik vi-ral hepatit endüstrileflmifl ülkelerde kara-ci¤er transplantasyonunun önde gelenendikasyonu haline gelmifltir. Bu kompli-kasyonlar›n önlenmesi antiviral tedavisayesinde mümkün olabilir. Yak›n geç-miflte afla¤›daki seçeneklerin de aras›ndaoldu¤u yeni ilaçlar gelifltirilmifltir:

• Antiviral ve immünmodülatör özellikle-rinden dolay› her iki enfeksiyonda dakullan›labilen Pegile interferon (IFN)-α,

• Lamivudine veya Adefovir dipivoxil gi-bi spesifik HBV inhibitörleri ve

• Pegile IFN-α etkisini kronik HCV’depotansiyelize eden ribavirin.

Günümüzde virolojik yöntemler tedaviyiyönlendirmek ve her hastaya göre ayarla-mak için flartt›r.

VViirroolloojjiikk TTeessttlleerriinn KKuullllaann››mm››

KKrroonniikk HHCCVV

Kronik karaci¤er hastal›¤› olan bir hasta-da anti HCV pozitif ve HCV ribonükleikasit (RNA) de¤eri kalitatif veya kantitatifsensitif bir test kullan›larak ml’de 50HCV RNA enternasyonel ünitesi (IU) ve-ya daha düflük seviyede bile gösterilirsekronik HCV enfeksiyonundan bahsedilir.Günümüzde HCV tedavisi pegile IFN-αve ribavirin kombinasyon tedavisidir.

Tedavi Karar›

Pegile IFN-α ile ribavirin kombine teda-visi sadece sensitif bir teknik ile HCVRNA varl›¤› gösterilebilen hastalara bafl-lanmal›d›r. HCV genotipleri alt› tip (bir-den alt›ya kadar numaraland›r›l›r) vebunlar da say›lar›n yan›nda küçük harf-lerle gösterilen çok say›da alt tipe ayr›l›r-lar (ör: 1a, 1b, 1c vs). Filogenetik analizHCV tiplerini, subtiplerini ve izolatlar›n›ortalama sekans farkl›l›k oran›na göreay›rabilir (ortalama s›ras›yla %30, %20,%10). HCV genotipi HCV sufllar›n›n int-rinsik bir karakteridir.

Tedavi endikasyonu, süresi ve doz HCVgenotipine göre belirlendi¤inden tedavi-ye bafllamadan önce direk sekanslamaveya revers hibridizasyon yoluyla geno-tip belirlenmelidir. Gerçekten de genotip2 veya 3 enfeksiyonlu bütün hastalarda(kontrendikasyon olmad›kça), %70-80uzun süreli virolojik yan›t (yani enfeksi-yonun kürü) flans›na sahip olduklar›ndanve günde bir defada verilen düflük doz

(800 mg) Ribavirin ile sadece 24 haftal›ktedaviye ihtiyaç gösterdiklerinden, tedavimutlaka düflünülmelidir. Bunun tersinegenotip 1 ile enfekte ço¤u hasta sadece%40-45 oran›nda yan›t flans›na sahiptir-ler ve bunlarda 48 haftal›k tedavi süresive yüksek doz (1000-1200 mg) ribavirinegereksinim duyulur. Bu hastalarda teda-viden beklenen yararlar risk ve maliyetegöre de¤erlendirilmelidir. Ayn› durumçal›flmalar› devam eden genotip 4, 5 ve 6için de geçerlidir. Son olarak, bafllang›çHCV RNA seviyesi genotip 1 ile enfektehastalarda 12. haftadaki virolojik yan›t›de¤erlendirmede referans seviye olarakiflimize yaramaktad›r.

Virolojik ‹zlem ve Yan›t De¤erlendirme

HCV genotip 2 ve 3’le enfekte hastalardavirolojik yan›t tedavi sonunda sensitifHCV RNA yöntemi (en düflük saptamalimiti ≤50 IU/ml) kullan›larak de¤erlen-dirilir; HCV RNA’n›n pozitif olarak de-vam etmesinin tedavi sonras› relaps yö-nünden yüksek bir prediktif de¤eri var-d›r. HCV RNA’n›n tedavi sonunda ölçü-lemeyecek seviyede olmas› virolojik ya-n›t› gösterir ve bu hastalarda HCV RNA,sensitif bir metodla 24 hafta sonra yan›t›nsüreklili¤ini ortaya koymak için tekrarölçülmelidir. Pegile IFN-α ve ribavirintedavisi alan kronik genotip 1 HCV’lihastalarda HCV RNA seviyesinin tedavibafllang›c›nda ve tedavinin 12. haftas›ndaölçülmesi izlem aç›s›ndan uygun bir yön-temdir.

HCV RNA de¤erinde 12. haftada 2 logseviyelik bir azalma (yani bafllang›çHCV RNA seviyesinin 100’e bölünmesiile belirlenen de¤er veya daha az›) veyanegatif bulunmas› durumunda tedaviyedevam edilebilir. Bu flekilde bir gerilemeyoksa uzun süreli bir virolojik yan›t flan-s› büyük oranda mümkün görünmemek-tedir. Virolojik yan›t tedavinin 48. hafta-s›nda sensitif bir teknikle HCV RNA öl-çülerek yeniden de¤erlendirilmelidir. Te-davi sonunda HCV RNA’n›n ölçülebilirolmaya devam etmesi tedavi kesildi¤inderelaps olaca¤›n› gösterir, bunun yan›ndakal›c› virolojik yan›t tedavi bittikten 24hafta sonra sensitif bir metodla ölçülenHCV RNA’n›n negatif bulunmas› duru-munda söz konusudur.

HHeeppaattiitt BB

Kronik HBV tafl›y›c›lar›nda hepatit B yü-zey antijeni (HBsAg) serumda sürekliolarak saptan›r. Kronik HBV tafl›y›c›la-r›nda HBV DNA’n›n saptanmas› ve sevi-yesinin ölçümü HBV’nin replike olup ol-mad›¤›na karar vermek için gereklidir.

Tedavi Karar›

Kronik HBV tedavisine serum ALT akti-vitesi artm›fl, karaci¤er biyopsisinde sirozzemininde veya siroz olmaks›z›n kronikhepatit belirlenen ve anlaml› seviyedeHBV DNA görülen hastalarda bafllanma-l›d›r. Buna karar verme Hepatit B e-anti-jeni (HBeAg) varsa ki bu hastan›n “vah-fli-tip” virüsle enfekte oldu¤unu, repli-kasyonun klinik olarak anlaml› oldu¤unugösterdi¤inden nispeten kolayd›r. Bu ka-rar› almak HBe antijeni negatif, serumdaHBV DNA ölçülebilen ve hafif-orta de-recede lezyonlar› olan hastalarda, bu du-rumla klinik olarak ilintili kesinleflmifleflik de¤erleri henüz belirlenmemifl oldu-¤undan güçtür.

Optimal Tedavi Seçimi

Kronik HBV tedavisi pegile IFN-α veya

bir nükleozid/nükleotid analoglar› ile ya-

p›l›r. HBV DNA seviyeleri düflük seyre-

den hastalarda yüksek olanlara göre pegi-

le IFN-α ile kal›c› yan›t elde etmek daha

olas›d›r. Bunun yan›nda HBV DNA sevi-

yesi yüksek olan hastalar nükleozid/nük-

leotid analoglar›yla antiviral tedavi için

en iyi adaylar olabilirler.

Tedavide ‹zlem

HBeAg pozitif hastalarda DNA viral yü-

künün, tekrarlanan ALT de¤erleri ve

HBe/Anti-HBe testleri ile birlikte izlen-

mesi tedavi seyrinde kritik öneme sahip-

tir. IFN-α tedavisine yan›t vermeyenler

HBV DNA yükünde tedavi süresince çok

az ya da hiç de¤ifliklik göstermezlerken

yan›t verenlerde anlaml› bir gerileme gö-

rülür. Tedavinin baflar›l› oldu¤u, HBeAg

pozitif hastalarda HBe serokonversiyonu

HBV DNA yükünün 105 kopya/ml sevi-

yesinin alt›na gerilemesi ile anlafl›l›r.

HBe serokonversiyonu gösteren hastalar-

da küçük seviyelerde HBV DNA’n›n, da-

ha sensitif tekniklerle, serumdaki varl›¤›-

n›n devam etti¤i gösterilebilir. Nükle-

ozid/nükleotid analoglar› kullanan hasta-

larda viral yük anlaml› ve h›zl› bir flekil-

de düfler fakat buna ra¤men sensitif tet-

kiklerle düflük seviyelerde replikasyonun

devam etti¤i görülmektedir. Tedavi alt›n-

dayken HBV replikasyonunun relaps› ile

anlafl›lan HBV rezistans› lamivudine te-

davisinde s›k karfl›lafl›l›r. Lamivudine-re-

zistan hastalarda direnç profili belirlen-

dikten sonra tedaviye karar verilmesi da-

ha gerçekcidir.

YYoorruumm//SSoonnuuçç

Kronik viral hepatit tedavisinde virolojik

testler art›k vazgeçilmezdir. Fakat testle-

rin tam olarak standardize edilmeleri,

otomasyonun gelifltirilmesi ve hastaya

yaklafl›mda evrensel önerilere esas olabi-

lecek klinik anlamda daha iyi eflik de¤er-

lerin tan›mlanmas› için ileri çal›flmalara

gereksinim vard›r. Yeni antiviral ilaçlar

ve tedavi yaklafl›mlar›n›n gelifltirilmesi

ile kronik viral enfeksiyonlar›n tedavisin-

de optimizasyon ve global sonuçlarda

iyileflme sa¤lanmal›d›r.

Jean-Michel Pawlotsky Avrupa Karaci-¤er Çal›flmalar› Derne¤inin Bilimsel sek-reteridir. As›l ilgi ve çal›flma alan› primerolarak hepatitler ve Hepatit C olmak üze-re viroloji e¤itimi, tan›sal yaklafl›m vearaflt›rmalar›d›r. Say›s›z bilimsel dernek-te aktif olarak çal›flmakta olup Frans›zUlusal AIDS araflt›rmalar› ajans›nda“Hepatit C: Patofizyoloji, A¤›r Karaci¤erHastal›¤› ve Kohortlar›” k›sm›n›n baflka-n›d›r. Dr. Pawlotsky halen Amerikan Ka-raci¤er Çal›flmalar› Derne¤i’nin(AASLD) yay›n organ› olan “Hepato-logy” dergisinin editör yard›mc›s› olup“Journal of Hepatology” ve “VirologicMethods” dergilerinin yay›n kurullar›ndayer almaktad›r. 2001 y›l›ndaki ‘8.Uluslararas› Hepatit C Virüsü ve ‹liflkiliVirüsler Sempozyumu’nun baflkanl›¤›n›yapm›flt›r ve uzmanl›k alan›nda 180’denfazla yay›nlanm›fl makale ve kitapbölümü bulunmaktad›r. Dr. PawlotskyT›p e¤itimini ve moleküler viroloji teziniParis Üniversitesi’nde tamamlam›fl olupayn› zamanda Paris Pastör enstitüsüviroloji bölümünden ve Paris Üniversite-si mikrobiyoloji bölümünden mezunolmufltur.

KKRROONN‹‹KK VV‹‹RRAALL HHEEPPAATT‹‹TT TTEEDDAAVV‹‹SS‹‹NNDDEE

VV‹‹RROOLLOOJJ‹‹KK TTEESSTTLLEERR‹‹NN KKUULLLLAANNIIMMII

JJeeaann--MMiicchheell PPaawwlloottsskkyy bbiizzlleerr iiççiinn KKrroonniikk VViirraall HHeeppaattiitt

TTeeddaavviissiinnddee VViirroolloojjiikk TTeessttlleerriinn KKuullaann››mm››nn›› aannllaatt››yyoorr;;

44GGaassttrroo--iinntteessttiinnaall SSiisstteemm EEnnddoosskkooppiissiinnii

KKiimm YYaappmmaall››dd››rr??Prof. Dr. Ali ÖZDEN

Ankara Üniversitesi T›p Fakültesi, Gastroenteroloji Bilim Dal› Baflkan›, Ankara

““YYaapptt››¤¤››nn››zz iiflflii bbiilliimmsseell yyöönntteemmlleerree ggöörreeyyaappmm››yyoorrssaann››zz iiflfliinniizz yyookk ddeemmeekkttiirr””

Bu konu ülkemizde tart›fl›lmal› ve oluflacakmüflterek ak›l ile çözüm üretilmelidir. Ko-nuyla ilgili tüm görüfllere “Güncel Gastro-enteroloji Gazetesi”nin sütunlar› aç›kt›r.Mevcut soruna çözüm üretilemez ise do¤alolarak bu konu yozlaflacakt›r. ‹ktidar› elegeçiren güçler de kendilerine uygun düflenbir dayatma ile bizi karfl› karfl›ya b›rakacak-t›r. Yanl›fl çözümlerin yaflama geçmemesiiçin “Türk Gastroenteroloji Derne¤i veGastrointestinal Endoskopi Derne¤i” elbir-

li¤i ile yap›lan tart›flmalardan yararlanarakortak bir görüfl ortaya koyarak yetkili ku-rumlarla (Sa¤l›k Bakanl›¤›, üniversiteler,özel hastaneler) görüfllerini paylaflmal›d›r.Bu tart›flmay› bafllatmak için kiflisel görüfl-lerimi sizinle paylaflmak istiyorum.

Her ülke kendi koflullar›n› ve olanaklar›n›göz önünde tutarak sorunlar›n› çözmek zo-rundad›r. Dünya Gastroenteroloji Derne¤i,gastro-intestinal endoskopiyi gastroentero-loglar›n, gastro-intestinal sistem cerrahlar›-n›n, pediatrik gastroenterologlar›n yapmas›-n› kabul etmektedir. Bu nedenle de bu ko-

nuda yetkili kurumlar ile çal›flma yap›lmas›-n› önermektedir.

Modern t›bb›n do¤du¤u bat› toplumlar›ndakim neyi yapabilir sorusunun yan›t› basitçekim neyin e¤itimini görmüflse onu yapabi-lirdir. Bir fleyin e¤itimini görmek, o konudalisans sahibi olmak için esast›r. Bat› ülkele-rinde gastroenteroloji, gastrointestinal cer-rahi ve pediatrik gastroenteroloji e¤itimprogramlar›nda endoskopik e¤itim yer al-maktad›r. Bat› tipi t›p e¤itimi yap›lan ülke-mizde de bu anlay›fl içinde olmam›z gerek-mektedir. Aksi takdirde büyük bir yanl›fl

yap›lm›fl olur ve gelecekte büyük s›k›nt›larkaç›n›lmaz olarak yaflan›r.

Bat› dünyas›nda genel t›p e¤itimini takibenal›nan uzmanl›k ve yan dal uzmanl›k e¤iti-mi t›pta ilerlemenin kayna¤› olmufltur. Sis-tem baz›ndaki uzmanlaflmay› organ baz›ndauzmanlaflma izlemifltir. Asya ve uzak do¤ut›bb›nda ise hala “master-apprentice” usta-ç›rak tipi e¤itimin izleri ve uygulamas› yo-¤un flekilde görülmektedir. Bu sistemde ç›-rak, ustas› ne biliyorsa onu ö¤reniyor ve uy-guluyor. Bat› tipi t›p e¤itiminde ise e¤itimprogram› esast›r ve hekim programda nevarsa onu ö¤renmek zorundad›r. Do¤u t›bb›süratle kabuk de¤ifltirip bat› tipi e¤itime ge-çerken Türkçe konuflan ülkelerde ise önem-li bir hareketlilik görülmemektedir. Türkçekonuflan ülkelerdeki tutucu davran›fllar geli-flimin önünde önemli bir sorundur.

Akademik ortamda da insanlar bireysel ç›-karlar›ndan kendilerini soyutlayamad›klar›için ak›lc› ve sa¤l›kl› düflünememektedirler.Bu nedenle koflullar›n de¤iflmesini isteme-mektedirler. Bu yaklafl›mlar geliflim ve de-¤iflimin önünde önemli bir sorun olarak dur-maktad›r. Tutucular; de¤iflimden yana ol-mayan, kurulu düzene, yerleflik de¤erleres›k›ca ba¤l› olan insanlard›r. Tutucular ye-nili¤e, ilerlemeye, geliflime karfl›d›rlar.

Bilim dünyas›nda da tutuculu¤un önemli birgeçmifli vard›r. Yeni bilimsel bulufllar hepkuflkuyla karfl›lanm›fl ve karfl›t bir davran›flsergilenmifltir. Zaman ilericileri taçland›r›r-ken, tutucular› hep küçük düflürmüfltür.

Akademik yaflamda en az›ndan pozitif bilimyap›lan e¤itim kurumlar›nda gericilik (geri-cilik=irtica, mürteci=gerici) yoktur. Gerici-lik; geriye, eskiye dönme düflüncesi ve öz-lemidir. Yenili¤e ve geliflime tahammülleriyoktur. Mevcut durumdan da hoflnut de¤il-lerdir. Onlar›n ç›karlar› geçmifle geri dön-mektir. T›p alan›nda nadir de olsa folkloriksa¤›lt›ma ve dinsel sa¤›lt›ma dönmek arzu-sunda olan hasta tiplere de zaman zamanrastlanabilir.

Üniversitelerimizde tutucu bir kesimin ol-du¤u bir gerçektir. Bunlar siyasi düflüncele-ri nedeniyle yenilik ve de¤iflimden yana de-¤illerdir. Mevcut düzenin kendilerine en iyihizmet etti¤ine inan›rlar ve asla de¤iflim is-temezler.

Bu yaklafl›mlar› nedeniyle bilimsel geliflme-ye inan›lmaz ölçüde zarar vermektedirler.‹ktidar olan siyasi güçler de genellikle tutu-cudur. Yeniliklerin kendilerinin ç›karlar›naters düflme olas›l›¤› tafl›d›¤›na inan›rlar. Ge-liflmeyenin, de¤iflmeyenin ayakta kalmas›-n›n imkans›z oldu¤unu unuturlar. Bu tutucuzihniyettekiler ülkemizdeki sorunlar›n ak›lyoluyla çözülmesi gerekti¤ine bir türlüinanmazlar.

E¤itim kurumlar›nda kamu olsun özel olsunçal›flma tam gün olmal›d›r. Çünkü e¤itimbizim en önemli sorunumuzdur. Kurumlarvard›r ama e¤itim yetersizdir. Üniversitele-rimiz vard›r, e¤itim ve araflt›rma yetersizdir.Gençlerimiz 21. yüzy›l yar›fllar›na haz›r de-

55¤ildir. ‹lerici bir yaklafl›mla yenileflmeye,de¤iflime daha do¤rusu evrim ve devrimeihtiyaç vard›r. Bu yaklafl›ma karfl› olmak tu-tuculuktur. Tutucu (muhafazakar) zihniyetbizi geçmiflten gelece¤e götürecek köprü-den geçmemize mani olmaktad›r.

Gastroenteroloji’nin acil sorunlar›ndan enönemlisi insan gücü (man power) yetersizli-¤idir. On y›l önce yapt›¤›m bir hesaplamadaTürkiye’nin gastroenterolog ihtiyac› 1.500-3.000 aras›nda idi. Bugün bu ihtiyaç artannüfusla orant›l› olarak artm›flt›r. Japon bilimadamlar› ile konuyu tart›flt›¤›m›z zaman ül-kemizde gastroenterolog a盤›n›n çokönemli bir sorun haline geldi¤i ortaya ç›kt›.Uluslararas› Araflt›rma ve EndoskopiE¤itim Merkezi Baflkan› Prof. Dr. SuganoJaponya’da endoskopi derne¤inin üye say›-s›n›n 28.000 oldu¤unu, endoskopi yapan›nise bunun en az iki kat› oldu¤unu bildirdi.Bunda do¤u tipi e¤itimin etkisi oldu¤u aç›k-t›r. Japon bilim adamlar› Türkiye için en az5.000 gastroenterolog olmas› gerekti¤iniifade etmektedirler. Ülkemizde yaklafl›k400-500 gastroenterolog oldu¤u düflünülür-se mevcut sorumlular›n k›fl uykusunda ol-du¤u aç›kça görülmektedir. fiu anda ülke-mizde yan dal uzmanl›¤› ve yeni uzman ye-tiflmesi imkans›z hale getirilmifltir. Bu ko-nuda ne Avrupa Birli¤inden ne de bas›ndanhiç ses ç›kmamaktad›r. Çünkü onlar ülkesorunlar›na çözüm bulmay› de¤il, ülkemiz-de sorun yaratmay› arzu etmektedirler.Bunlara göre sorun ordunun görüfllerini dilegetirmesidir. Unutmas›nlar o Ordu TÜRKordusudur. Türkiye’de A dan Z ye e¤itimde,sa¤l›kta sorun vard›r. Bilim yuvalar›nda si-

yasetin bask›s›, laiklik karfl›t› örgütlenmele-rin oldu¤u bir gerçektir.

1960’l› y›llarda ülkemizde ilerici güçlerinetkinli¤i ile iç hastal›klar›nda yan dallaroluflmufltur. Günümüzde art›k en az›ndane¤itim kurumlar›nda organ baz›nda uzman-l›¤a geçilmesi gerekmektedir. Ülkemizdegenel cerrahide tutucu güçlerin etkinli¤i ne-deniyle bir türlü yan dal uzmanl›¤› yaflamageçirilememifltir. OMGE’nin önerdi¤i do¤-rultuda gastro-intestinal cerrahi ve yan dal-lar›n›n uzmanl›¤›n›n kurulmas› için çabagöstermemiz gerekmektedir. Benzer durumradyoloji ve patoloji için de geçerlidir.Gastroenterolojideki de¤iflim ve geliflimebu bilim dallar›n›n ayak uydurmas› için sü-rekli iflbirli¤i içinde olmal›y›z.

Türkiye’de de gastro-intestinal sistem en-doskopisinin gastroenterologlar, gastro-in-testinal sistem cerrahlar›, pediatrik gastro-enterologlar taraf›ndan yap›lmas› gerekti¤ikonusundaki OMGE’nin görüflünü paylafl-

mam›z gerekir. Aksi bir yaklafl›m içindenç›k›lmas› zor bir tablonun oluflmas›na yolaçar. Yap›lacak ifl ülkenin ihtiyac› olan5.000 (befl bin) gastroenterolog say›s›na sü-ratle ulafl›lmas› için yetkilileri uyand›rmak-t›r. Bu konuda derne¤imiz bas›n arac›l›¤›y-la halk ile bu sorunu paylaflmal›d›r. Bilim-sel ve teknolojik uyarlamalarda bat› yakla-fl›m›n› izlemek zorunday›z, çünkü onlar so-runlar›n çözümüne ak›lc› yaklaflmaktad›r-lar. Bat›da giriflimsel endoskopi yan dal›ndal› olmufltur. Ülkemizde de benzer yakla-fl›m içinde olmal›y›z. Ak›lc› geliflimlere di-renmenin topluma yarar› yoktur.

Kurs düzenleyerek, endoskopi sertifikas›vermek gibi yaklafl›mlar ülkemizde gastro-enterolojinin geliflmesine onar›lmas› müm-kün olmayan zararlar verir ve vermektedir.Asya tipi t›bba dönüfl, geriye dönüfl yani ge-riciliktir. Bat› t›bb›ndan kopmadan sorunla-r›m›z› çözmek zorunday›z. Bunun için ulu-sal kongre programlar›nda bu konuya yerverilmelidir. Yetkili kurumlar uyar›larak

Türkiye’nin ihtiyac› olan gastroenterologsay›s›na süratle ulafl›lmal›d›r.

HHeerrkkeessiinn hheerr flfleeyyii yyaapptt››¤¤›› yyeerr üünniivveerrssiittee ddee--¤¤iillddiirr.. MMooddeerrnn tt››pp hhiiçç ddee¤¤iillddiirr.. DDii¤¤eerr UUzz--mmaannll››kk DDaallllaarr››nnaa KKaarraaccii¤¤eerr bbiiyyooppssii kkuurrssuuvveerreerreekk bbiilliimmee vvee oonnllaarraa zzaarraarr vveerriiyyoorruuzz..

Di¤er uzmanl›k dallar›ndan hepatolog yetifl-tirme sevdas›ndan da vazgeçilsin. Hepato-loji gastroenterolojinin yan dal› olarak bat›-da ilk board s›navlar›n› gerçeklefltirdi. Gast-roenterologlar biraz da kendi mesleklerininsorunlar›yla u¤raflmal›d›rlar. Gastroentero-loji geliflerek, de¤iflerek kendi alan›nda yandallar› oluflturarak varl›¤›n› devam ettirme-lidir. Di¤er uzmanl›k dallar› ne gastroente-rologluk, ne de hepatologluk yapamaz. Her-kes kendi alan›na sayg›l› olmak zorundad›r.Bilimsel araflt›rma ise farkl› bir olayd›r,onun kap›s› herkese aç›kt›r. Herkes kendiiflini yapmaz ve e¤itimini gördü¤ü progra-ma sayg›l› olmaz ise bundan baz›lar› ç›karsa¤lasa da hastalar›m›z zarar görür. Üzüle-rek ifade etmek isterim ki hastalar maalesefzarar görmektedir. Kimse akl›na esti¤i gibidavranmak hakk›na sahip de¤ildir. Lütfenkaraci¤ere sayg›l› olal›m ve karaci¤eri o ko-nuda e¤itim görmüfl uzmanlaflm›fl hekimle-rimizin ilgilenmesine b›rakal›m. Gastroen-terolojiden sonra yap›lan (2 y›l) hepatolojiuzmanl›k e¤itiminin de yaflama geçirilmesiiçin çaba gösterelim.

Sayg›lar›mla,

““YYöönneettiicciinniinn ggöörreevvii ggeelleeccee¤¤ii ggöörreerreekk ssoorruunn--llaarr›› ççöözzmmeekkttiirr.. SSoorruunn yyaarraattmmaakk ddee¤¤iillddiirr””..

66.. DDOO⁄⁄UU--GGÜÜNNEEYYDDOO⁄⁄UU AANNAADDOOLLUU HHEEPPAATTOO--GGAASSTTRROOEENNTTEERROOLLOOJJ‹‹SSEEMMPPOOZZYYUUMMUU1111--1122 MMaayy››ss 22000077 TTaarriihhlleerrii’’nnddee,, DDooçç..DDrr.. CCeennggiizz BBÖÖLLÜÜKKBBAAfifi bbaaflflkkaannll››¤¤››nnddaafifiaannll››uurrffaa’’ddaa ggeerrççeekklleeflflttiirriilleecceekkttiirr..

22000077 GGaassttrrooiinntteessttiinnaall CCaanncceerrss SSyymmppoossiiuumm Venue: Orlando, Florida, USATime: January 19-21, 2007Organizer: the American Society of ClinicalOncology (ASCO), the American Society forTherapeutic Radiology and Oncology (ASTRO), theAGA Institute and the Society of Surgical Oncology(SSO). Web-site: www.asco.org/GI2007

22nndd PPaarriiss HHeeppaattiittiiss CCoonnffeerreenncceeVenue: Paris, FranceTime: January 22-23, 2007General information: An international conference onthe management of patients with viral hepatitis.Web-site: www.aphc.info

1177tthh AAnnnnuuaall IInntteerrnnaattiioonnaall CCoolloorreeccttaall DDiisseeaasseeSSyymmppoossiiuummPlace: Fort Lauerdale, Florida, USATime: February 15-17, 2007Organizer: Cleveland Clinic, FloridaWeb-site: www.clevelandclinic.org/florida

22nndd EEuurrooppeeaann MMeeeettiinngg ooff EEGGEEUUSS,, tthhee EEuurrooppeeaannGGrroouupp ffoorr EEnnddoossccooppiicc UUllttrraassoonnooggrraapphhyyVenue: Turin, ItalyTime: February 23-24, 2007Organizer: EGEUS, the European Group forEndoscopic UltrasonographyWeb-site: http://www.egeus2007.it

FFaallkk SSyymmppoossiiuumm 115588:: IInntteessttiinnaall IInnffllaammmmaattiioonn aannddCCoolloorreeccttaall CCaanncceerr Place: Sevilla, SpainTime: March 23-24, 2007Organizer: Falk Foundation e.V. Web-site: www.falkfoundation.com

4422tthh AAnnnnuuaall MMeeeettiinngg ooff tthhee EEuurrooppeeaann AAssssoocciiaattiioonn ffoorrtthhee SSttuuddyy ooff tthhee LLiivveerr ((EEAASSLL))Place: Barcelona, SpainTime: April 11-15, 2007Organizer: European Association for the Study of theLiverWeb-site: http://www.easl.ch/cong_annu.htm

FFaallkk SSyymmppoossiiuumm 115599:: IIBBDD 22000077--AAcchhiieevveemmeennttss iinnRReesseeaarrcchh aanndd CClliinniiccaall PPrraaccttiiccee Place: Istanbul, TurkeyTime: May 4-5, 2007Organizer: Falk Foundation e.V.Web-site: www.falkfoundation.com

4400tthh AAnnnnuuaall MMeeeettiinngg ooff tthhee EEuurrooppeeaann SSoocciieettyy ffoorrPPaaeeddiiaattrriicc GGaassttrrooeenntteerroollooggyy,, HHeeppaattoollooggyy aannddNNuuttrriittiioonnVenue: Barcelona, SpainTime: May 9-12, 2007Organizer: ESPGHAN, European Society forPaediatric Gastroenterology, Hepatology andNutritionWeb-site: http://www.espghan2007.org

22000077 SSpprriinngg WWoorrkksshhoopp ooff tthhee GGaassttrrooiinntteessttiinnaallPPaatthhoollooggyy WWoorrkkiinngg GGrroouuppVenue: Warsaw, PolandTime: May 11-12, 2007Organizer: Polish Foundation of GastroenterologyWeb-site: http://www.coi.waw.pl/git

DDDDWW DDiiggeessttiivvee DDiisseeaassee WWeeeekk Place: Washington D.C., USATime: May 19-24, 2007General information: The Premier GastroenterologicMeeting in the WorldWeb-site: www.ddw.org

66tthh IInntteerrnnaattiioonnaall CCoonnffeerreennccee oonn CCaappssuullee EEnnddoossccooppyyVenue: Madrid, SpainTime: June 8-9, 2007Web-site: www.icce.info

33rrdd IInntteerrnnaattiioonnaall CCoonnggrreessss ooff GGaassttrrooiinntteessttiinnaallOOnnccoollooggyyVenue: Crete, GreeceTime: June 14-16, 2007Organizer: Hellenic Society of GastrointestinalOncologyWeb-site: http://gi-oncology2007.conferences.gr

FFaallkk SSyymmppoossiiuumm 116600:: PPaatthhooggeenneessiiss aanndd CClliinniiccaallPPrraaccttiiccee iinn GGaassttrrooeenntteerroollooggyyPlace: Portoroz, SloveniaTime: June 15-16 , 2007Organizer: Falk Foundation e.V.Web-site: www.falkfoundation.com

GGaassttrrooeenntteerroollooggyy aanndd EEnnddootthheerraappyy EEuurrooppeeaannWWoorrkksshhoopp:: XXXXVV AAnnnniivveerrssaarryyPlace: Brussels, BelgiumTime: June 18-20, 2007Organizer: Department of Gastroenterology andHepato-Pancreatology, Erasme Hospital, UniversiteLibre de BruxellesWeb-site: www.live-endoscopy.com

44tthh SSuummmmeerr SScchhooooll ooff GGaassttrrooeenntteerroollooggyyVenue: Prague, Czech RepublicTime: June 21-24, 2007Organizer: ASNEMGE/eageWeb-site: www.asnemge.org

FFaallkk WWoorrkksshhoopp:: MMeecchhaanniissmmss ooff IInntteessttiinnaallIInnffllaammmmaattiioonnPlace: Dresden, GermanyTime: October 10 , 2007Organizer: Falk Foundation e.V.Web-site: www.falkfoundation.com

FFaallkk SSyymmppoossiiuumm 116611:: FFuuttuurree PPeerrssppeeccttiivveess iinnGGaassttrrooeenntteerroollooggyy Place: Dresden, GermanyTime: October 11-12 , 2007Organizer: Falk Foundation e.V.Web-site: www.falkfoundation.com

FFaallkk SSyymmppoossiiuumm 116622::LLiivveerr CCiirrrrhhoossiiss--FFrroomm PPaatthhoopphhyyssiioollooggyy ttoo DDiisseeaasseeMMaannaaggeemmeennttPlace: Dresden, GermanyTime: October 13-14 , 2007Organizer: Falk Foundation e.V.Web-site: www.falkfoundation.com

1155tthh UUEEGGWW UUnniitteedd EEuurrooppeeaann GGaassttrrooeenntteerroollooggyyWWeeeekk 22000077Venue: Paris, FranceTime: October 27-31, 2007Organizer: United European GastroenterologyFederationWeb-site: http://www.uegf.org/

99tthh WWoorrlldd CCoonnggrreessss oonn tthhee GGaassttrroo--EEssoopphhaaggeeaall RReefflluuxxDDiisseeaasseeVenue: MonacoTime: April 6-9, 2008Organizer: World Organization for SpecializedStudies on Diseases of the EsophagusWeb-site: www.oeso.org

4433rrdd AAnnnnuuaall MMeeeettiinngg ooff tthhee EEuurrooppeeaann AAssssoocciiaattiioonn ffoorrtthhee SSttuuddyy ooff tthhee LLiivveerr ((EEAASSLL))Place: Milan, ItalyTime: April 23-27, 2008Organizer: European Association for the Study of theLiverWeb-site: http://www.easl.ch/cong_annu.htm

1166tthh UUEEGGWW UUnniitteedd EEuurrooppeeaann GGaassttrrooeenntteerroollooggyyWWeeeekk 22000088Venue: Vienna, AustriaTime: October 18-22, 2008Organizer: United European GastroenterologyFederationWeb-site: http://www.uegf.org/

8822000077--22000088 UULLUUSSAALL vvee UULLUUSSLLAARRAARRAASSII KKOONNGGRREELLEERR

OOccaakk 22000077 •• SSaayy››:: 11

Genel Yay›n Yönetmeni:Ali ÖZDEN

Genel Yay›n Yönetmen Yard›mc›lar›:Dilek O⁄UZ

Ayd›n fieref KÖKSALJülide ÖZLER

Tasar›m:Ejder KORKMAZ

Süleyman GÜRSES

Reklam Sorumlusu:Yeflim ÜNVER

Sinem DO⁄ANER

Tan›t›m Sorumlusu:Yavuz UÇAK

Sekreter:Feride ÜRER

Bask› Öncesi Haz›rl›kTGV Ltd. fiti.

Gaziler Sokak 22/1 06622 Abidinpafla/AnkaraTel: (0-312) 362 07 87

Bask›:Fersa Matbaac›l›k Ltd. fiti.

Tel: (0-312) 278 43 56

Gazetede yay›nlanan yaz›lar›n sorumlulu¤u yazarlar›na aittir

99AADDAAMM OOLLMMAAKK

Çevrende herkes flafl›rsabunu da senden bilse

Sen akl› bafl›nda kalabilirsene¤er

Herkes senden kuflkuduyarken hem kuflkuya yer b›rak›r

Hem kendine güvenebilirsen e¤er

Bekleyebilirsen usanmadan

Yalanla karfl›l›k vermezsen yalana

Kendini evliya sanmadan

Kin tutmayabilirsen kin tutana

Düfllere kap›lmadan düfl kurabilir

Yolunu sapt›rmadan düflünebilirsen e¤er

Ne kazand›m diye sevinir, ne y›k›ld›m diye yerinir

‹kisine de önem vermeyebilirsen de¤er

Söyledi¤in do¤ruyu ve gerçe¤i büken düzenbaz

Kand›rabilir diye saflar› dert edinmezsen

Ömür verdi¤in ifller bozulsa da y›lmaz

Koyulabilirsen ifle yeniden

Döküp ortaya var›n› yo¤unu

Bir yaz›-turada yitirsen bile

Yitirdiklerini dolamaks›z›n dile

Bafltan tutabilirsen yolunu

Yüre¤ine, sinirine dayan diyecek

Direncinden baflka fleyin kalmasa da

Herkesin b›rak›p gitti¤i noktaya

Sen dayanabilirsen tek

Herkesle düflüp kalk›p yine de erdemli kalabilirsen

Unutmayabilirsen halk› krallarla gezsen de

Dost da düflman da incitemezse seni

Ne küçümser ne büyültürsen çevreni

Her saatin her dakkas›na

Eme¤ini katarsan hakças›na

Her fleyiyle dünya önüne serilir

Üstelik o¤lum adam oldun demektir.

RRuuddyyaarrdd KKIIPPLLIINNGG

ÇÇeevv..:: BBüülleenntt EECCEEVV‹‹TT

AANNNNAABBEELLLL LLEEEE

Senelerce senelerce evveldi

Bir deniz ülkesinde

Yaflayan bir k›z vard›, bileceksiniz

‹smi Annabell Lee,

Hiçbir fley düflünmezdi sevilmekten

Sevmekten baflka beni

O çocuk ben çocuk, memleketimiz

O deniz ülkesiydi

Sevdal› de¤il karasevdal›yd›k

Ben ve Annabell Lee,

Göklerde uçan melekler bile

K›skan›rlard› bizi.

Bir gün iflte bu yüzden göze geldi

O deniz ülkesinde,

Üflüdü rüzgar›ndan bir bulutun

Güzelim Annabell Lee,

Götürdüler el üstünde

Koyup gittiler beni,

Mezar› ordad›r flimdi,

O deniz ülkesinde.

Biz daha bahtiyard›k meleklerden

Onlar k›skand› bizi

Evet.-Bu yüzden (flahidimdir

herkes Ve o deniz ülkesi)

Bir gece bulutunun rüzgar›ndan

Üflüdü gitti Annabell Lee,

Sevdadan yana, kim olursa olsun,

Yaflça, baflça ileri,

Geçemezdi ki bizi,

Ne yedi kat göklerdeki melekler

Ne deniz dibi cinleri

Hiçbiri ay›ramaz beni senden

Güzelim Annabell Lee,

Ay gelip ›fl›r, hayalin eriflir

Güzelim Annabell Lee,

Bu y›ld›zlar gözlerin gibi parlar,

Güzelim Annabell Lee,

Orda gecelerim, uzan›r beklerim

Sevgilim, sevgilim, hayat›m, gelinim

O azg›n sahildeki

Yatt›¤›n yerde seni

EEddggaarr AAllllaann PPOOEE

ÇÇeevv..:: MMeelliihh CCeevvddeett AANNDDAAYY

KKoonnggrreeddeenn GGöörrüünnttüülleerr

1100FFOOTTOO⁄⁄RRAAFFLLAARRLLAA 2233.. UULLUUSSAALL GGAASSTTRROOEENNTTEERROOLLOOJJ‹‹ KKOONNGGRREESS‹‹

2233.. UUlluussaall GGaassttrrooeenntteerroolloojjii KKoonnggrreessii,, ‹‹ssttaannbbuull LLüüttffii KK››rrddaarrKKoonnggrree vvee SSeerrggii SSaarraayy››nnddaa bbaaflflaarr›› iillee ggeerrççeekklleeflflmmiiflflttiirr..

BBuunnddaann ssoonnrraakkii kkoonnggrreelleerriinn ddee aarrttaann bbaaflflaarr›› iillee ggeerrççeekklleeflflmmeessiieenn bbüüyyüükk aarrzzuummuuzzdduurr..

KKoonnggrreenniinn ggeerrççeekklleeflflmmeessiinnddee eemmee¤¤ii ggeeççeenn ttüümmmmeesslleekkttaaflflllaarr››mm››zz›› ccaann›› ggöönnüüllddeenn kkuuttllaarr››zz..

KKaatt››ll››mmcc›› FFiirrmmaallaarraa SSoonnssuuzz TTeeflfleekkkküürrlleerr......

1111FFOOTTOO⁄⁄RRAAFFLLAARRLLAA 2233.. UULLUUSSAALL GGAASSTTRROOEENNTTEERROOLLOOJJ‹‹ KKOONNGGRREESS‹‹