Plan for Habilitering og rehabilitering, 2018 – 2025.
2018 arrangeres «Hva er viktig for deg?»-dagen onsdag 6.
juni.
InnholdInnledning31. Organisering av habiliterings- og
rehabiliteringstilbudene41. 1. Dagens organisering
1.1.1.Organisatorisk tilhørighet41.1.2. Kort beskrivelse av innhold
og målgruppe for tilbudene41.1.3. Omfang – hvor mange
brukere/plasser61.1.4 Behov/etterspørsel i dag71.1.5 Hvordan
ivaretas brukermedvirkning71.1.6 Bruk av digitale løsninger og
velferdsteknologi.71.1.7 Årsverk pr yrkesgrupper pr tilbud81.2.
Hvem og om hva samhandler habiliterings- og
rehabiliteringstilbudene med - internt i kommunen og eksternt, samt
eventuelle samarbeidsavtaler91.3. Hvilket regelverk, forskrifter mm
regulerer habiliterings- og rehab.tilbudene102 Framtidig
utviklingstrekk102.1. Nasjonale og internasjonale
utviklingstrekk102.2. Nasjonale reformer og føringer112.3.
Demografisk utvikling113. Utfordringsbildet for habiliterings- og
rehabiliteringstilbudet113.1. Habilitering123.2.
Rehabilitering133.2.2. Døgnrehabilitering133.2.4. Koordinering og
tildeling143.2.4. Hjelpemiddelforvaltning143.2.5. Kompetanse og
ressurser154. Hvordan habiliterings- og rehabiliteringstilbudet bør
utvikles i planperioden.155. Forslag til tiltak/handlingsplan for
habilitering og rehabilitering18HANDLINGSPLAN:19Referanser:21
InnledningSom en del av ny Helse- og omsorgsplan i Molde kommune
for 2018 – 2025, skal det utarbeides en egen fagplan for
habilitering og rehabilitering.Habilitering og rehabilitering er
viktige satsingsområder framover, og regjeringen fremmet
Opptrappingsplan for habilitering og rehabilitering 2017 – 2019.
Opptrappingsplanen er i hovedsak rettet mot brukere med
funksjonsnedsettelser som følge av fysisk sykdom, uavhengig av
alder, diagnose og bosted, og en skal se områdene innen helse-,
sosial- og omsorg i nær sammenheng.
Molde kommune mottok i 2017 tilskudd fra Fylkesmannen i Møre- og
Romsdal via Opptrappingsplanen for styrking av habilitering og
rehabilitering. Føringer i dette tilskuddet legger til grunn at
kommunen skal ha en oppdatert plan for habilitering og
rehabilitering innen 2017/2018.Sentrale mål for planen er å sikre
tilbud i samsvar med behov der en vektlegger faglig innhold,
kvalitet og kapasitet med disse fokusområdene: - å forebygge og
utsette behov for kompenserende tjenester, - opprettholde og/eller
vinne tilbake mestringsevne - styrke samarbeid med brukere,
brukerorganisasjoner og med andre etater internt og eksternt. -
sikre at pasienter og brukere får oppfylt retten til individuell
plan og koordinator, og Koordinerende enhet er tilrettelegger for
helhetlige og koordinerte tjenester på tvers av fag, nivå og
etater. Overordnede strategiske mål i Molde kommune sin
Samfunnsplan(2017) er: 2.1.6: Alle tjenester skal bidra til å
fremme helse og forebygge sykdom, 2.2.1: All tjenesteyting skal
skje til rett tid, med riktig mengde og kvalitet.
Habilitering og rehabilitering
I § 3 i forskrift 16. desember 2011 nr. 1256 om habilitering,
rehabilitering individuell plan og koordinator er habilitering og
rehabilitering definert som "tidsavgrensede, planlagte prosesser
med klare mål og virkemidler, hvor flere aktører samarbeider om å
gi nødvendig bistand til pasientens og brukerens egen innsats for å
oppnå best mulig funksjons- og mestringsevne, selvstendighet og
deltakelse sosialt og i samfunnet."
I Opptrappingsplanen for habilitering og rehabilitering legger
en til grunn en bredere forståelse av habilitering og
rehabilitering som inkluderer alle brukere av helse- og
omsorgstjenester som har behov for målrettet innsats for å
opprette, gjenopprette, vedlikeholde og bedre funksjon, forebygge
funksjonsfall og å lære å mestre livet med sykdom og
funksjonsnedsettelse. Forslag til ny definisjon fra Helse og
omsorgsdepartementet er ute på høring. I arbeidet med Molde kommune
sin plan for habilitering og rehabilitering(2018-2025), er det tatt
utgangspunkt i gjeldende definisjon.
1. Organisering av habiliterings- og rehabiliteringstilbudene1.
1. Dagens organisering
1.1.1. Organisatorisk tilhørighet
Det er flere enheter som yter habilitering og rehabilitering.
Felles for de alle er at de er organisert under kommunalsjef
Drift.
Habilitering:
Molde voksenopplæringssenter Tiltak funksjonshemmede
Ergoterapi og fysioterapi Pleie og omsorg
Ressurstjenesten PPT/Logoped
Barnehage, Skole
Rehabilitering:
Molde voksenopplæringssenterRessurstjenesten
Barnehage Skole
Pleie og omsorg Tiltak funksjonshemmede
Hverdagsrehabiliteringsteam Rehabiliteringsteam
Ergoterapi og FysioterapiPPT/Logoped
Frisklivssentral
1.1.2. Kort beskrivelse av innhold og målgruppe for
tilbudene
Ergoterapi, fysioterapi, habilitering og rehabilitering:
Målgruppe: Spedbarn, barn, unge og voksne med sykdom, skade,
utviklingsvansker, funksjonssvikt, fysiske-, kognitive-,
aktivitets-, kommunikasjonsvansker m.m.
Innhold: Oppfølging ut fra kartlegging, vurdering og
funksjonsdiagnostisering. Bidrar til videre henvisning ved behov.
Initiere/delta i tverrfaglig/tverretatlig samarbeid. Veilede for
daglig oppfølging. Familiesentrert tilnærming. Tverrfaglig og
tverrsektorielt samarbeid. Oppfølging individuelt og i gruppe.
Bistå med å vurdere behov, søke om og gi opplæring i bruk av
tekniske hjelpemidler. Samarbeid/ansvarsgruppe.
Hverdagsrehabilitering:
Målgruppe: Voksne som ønsker økt selvstendighet i egen hverdag.
Innhold: Tidsavgrenset rehabilitering. Hverdagsaktiviteter er mål
og hovedintervensjon. Rehabiliteringen utøves i brukers hjem eller
nærmiljø av hverdagsrehabiliteringsteamet i samarbeid med
hjemmetjenesten.
Oppsøkende rehabilitering: Målgruppe: Voksne som brått eller
gradvis har fått redusert funksjon eller som har behov for
opptrening i ferdigheter/aktiviteter i en overgangsfase. De som har
behov for spesifikk rehabilitering og som har et
rehabiliteringspotensiale.
Innhold: Tidsavgrenset tjeneste. Tjenesten kartlegger, vurderer
og følger opp bruker i eget hjem, for å fremme dennes evne til å
mestre aktiviteter og være aktiv i eget liv.
Rehabilitering døgn:
Målgruppe: Pasienter med vedtak om rehabiliteringsopphold, samt
korttidspasienter som etter opptrening viser
rehabiliteringspotensiale.
Innhold: Tjenesten skal bidra til tverrfaglig kartlegging,
vurdering og målrettet oppfølging gjennom hele døgnet for å fremme
brukers mulighet til å mestre sin livssituasjon.
Tiltak funksjonshemmede: Målgruppe: Yter tjenester til mennesker
med psykisk utviklingshemming eller som har utfordringer innenfor
autismespektret.
Innhold: Skal i samarbeid med den enkelte tjenestemottaker og
andre samarbeidsparter bidra til å gi den enkelte livsvilkår som
gjør tilværelsen trygg og meningsfull.
Oppfølging av barn/unge, og voksne personer med ulike behov ift
det fysiske, kognitive, medisinske og kommunikasjon. Bidra til
mestring hos den enkelte bruker i hverdagen.
Ressurstjenesten:
Målgruppe: Enhet for psykisk helse og rus. Yter tjenester til
innbyggere som har behov for oppfølging innen psykisk helse
og/eller rusproblematikk.
Innhold: Ressurstjenesten drifter ulike avdelinger: Mottak og
oppfølgingssenter i Storgata 15, med fagkonsulenter for psykisk
helse og rus, Ambulant miljøtjeneste (oppfølging voksne, oppfølging
ungdom), Medisinutdeling daglig til LAR-pasienter;
LAR-R/LAR-S(legemiddelassistert rehabilitering eller
stabilisering)Botilbud.Rask psykisk helsehjelp, Nærbehandling for
alkoholisme og avhengighet, Lavterskel helsetiltak. Rusfritt
værested, Arbeid og aktivitet, dagsenter, jobbstart, Make
produksjon og brukthandel, Rådhuskantina, Arbeidsforberedende
tiltak (AFT) og PRIM (praktisk rehabilitering for
rusmiddelavhengige).
Hjelpemiddelforvaltning:
Målgruppe: Alle som har behov for hjelpemidler
Innhold: Tilbud om tekniske hjelpemidler til brukere med både
midlertidige og varige behov. Varige behov gjennom NAV
Hjelpemiddelsentral. Midlertidige behov fra kommunens
korttidslager. Reparasjon og service.
Kontor for tildeling og koordinering:Målgruppe: Alle som har
behov for helse og omsorgstjenester
Innhold: Saksbehandler søknader om helse og omsorgstjenester som
krever enkeltvedtak. Er definert som kommunens koordinerende enhet.
Skal ha en generell oversikt over habilitering- og
rehabiliteringstilbud i kommunen, og skal være et kontaktpunkt for
samarbeid. De skal bidra til at de forskjellige tjenesteyterne
samarbeider ved planlegging og organisering av habilitering- og
rehabiliteringstilbudene, samt tilrettelegge for brukermedvirkning
på individ- og systemnivå. Har det overordnet ansvar for arbeidet
med individuell plan og oppnevning, opplæring og veiledning av
koordinatorer.
1.1.3. Omfang – hvor mange brukere/plasser
Tjeneste
antall
Antall tjenestemottakere/ADL-IPLOS
0-66
67-79
80+
Avgrenset
Middels
Omfattende
Avgrenset
Middels
Omfattende
Avgrenset
Middels
Omfattende
Oppsøkende rehabilitering
17
0
2
0
2
6
5
0
1
0
Rehabilitering døgn
3
0
0
0
0
1
2
0
0
0
Hverdags-
rehabilitering
23
1
2
1
2
6
0
4
7
0
Fysioterapi
176
6
15
27
9
11
16
13
25
30
Ergoterapi
121
7
18
36
1
11
7
4
11
5
Individuell plan
32
5
7
14
0
1
1
0
1
0
Koordinator
32
5
7
14
0
1
1
0
1
0
LAR- behandling
33
Psykisk helse under 23
29
Psykisk helse over 23
216
Rusoppfølging under 23
31
Rusoppfølging over 23
171
Tabellen viser en oversikt over omfanget pr 14.12.17
1.1.4 Behov/etterspørsel i dag
Det er et økende antall brukere i ung alder, samt økende antall
brukere i voksen alder pga høyere levealder. Tabellen viser
behov/etterspørsel for 2017.
Tjeneste
Behov / etterspørsel
Oppsøkende rehabilitering
50 brukere
Rehabilitering døgn
Avdelingen har 4 rehab.døgn-plasser i en kombinert korttid/rehab
avd., med tilsammen 16 plasser. Behov for rehab. er varierende i
løpet av 2017
Hverdagsrehabilitering
Siden oppstart i november 2016 fått henvist 90 brukere. 44 har
fått innvilget tjenesten. 33 har fullført forløp med
hverdagsrehabilitering.
Fysioterapi
Økende antall brukere i ung alder. Økende antall brukere i
voksen alder pga høyere levealder. Flere med større og mer
sammensatte utfordringer, både barn og voksne.
Ergoterapi
Økende antall brukere. Stor pågang av henvisninger til
tjenestene av brukere med omfattende behov for tilrettelegging og
oppfølging, gjelder både barn og unge
Ressurstjenesten
Yter tjenester til ca 450, hvorav 245 hører inn under psykisk
helse, og 202 under rus. Av disse er det 29 ungdommer som har
oppfølging pga sin psykiske lidelse og 31 ungdom pga
rusproblematikk
Tiltak funksjonshemmede
Antall personer med utviklingshemming under 16 år er 20.
Antall personer med utviklingshemming over 16 år er 92. Antall
personer uten utviklingshemming som har tjenester fra TFH er
151
Hjelpemiddelforvaltning
Økende behov for tekniske hjelpemidler. Behovet øker i takt med
at det blir flere eldre, og flere hjemmeboende. Har 2928 brukere på
varige behov, og ca 407 på midlertidige behov. Har utført 1134
serviceoppdrag.
1.1.5 Hvordan ivaretas brukermedvirkning
I alle tjenesteområdene legges det stor vekt på
brukermedvirkning. Det er en dreining fra hva vi kan gjøre for deg
til hva er viktig for deg. Bruker og/eller pårørende deltar aktivt
i kartlegging, mål og tiltak. Det brukes individuell plan og
koordinator der det er hensiktsmessig. De fleste har ansvarsgrupper
og/eller samarbeidsmøter der bruker deltar.
1.1.6 Bruk av digitale løsninger og velferdsteknologi.
HsPro, Gerica (inkl Mobil Pleie på tlf), spredningsprosjektet
(E-lås, medisindispensere, digitale tilsyn skal innføres),
taleklokke, GPS, Ipad (til ulike kartleggingsverktøy og FIT),
Totalutlån fra HMS (arbeidsredskap og til å styre logistikken),
ulike former for dør/vindus-alarmer (hjemlet i HOL kap.9), samt
epi-alarmer, kommunikasjonshjelpemidler som eks. ablelink, digitale
løsninger/apper som forenkler hverdagen / hjelper til å strukturere
hverdagen (eks. ulike former for omgivelseskontroll, roll talk,
memo-planner), Skype / nettbrett / sosiale medier. Det formidles
tekniske hjelpemidler/velferdsteknologi til brukere via NAV
Hjelpemiddelsentral.
1.1.7 Årsverk pr yrkesgrupper pr tilbud
Pleie og omsorgHab og Rehab
Tekniske hj.midler – Hab og rehab.
Ressurstjenesten - Rehabilitering
Tiltak for funksj. hemmede Habilitering/rehab.
Ergo.
Hab og rehab
Fysio. Hab og rehab
Oppsøkende rehab.
Hverdagsrehab.
Sykepleier
156,78?
15
74,71**
1,0
1,0
Vernepleier
6,91?
11
Sosionom
5
Barnev.pedagog
1
Ergoterapeut
3,85
1,0
1,0
Fysioterapeut + m/driftsavtale
9,2 + 14,5
1,0
1,0
Annen høgskoleut.
4
Helsefagarbeider
56,02?
14
71,31***
Hjelpepleier
85,02?
1,0
Fagarbeider
2,5
4
Psykolog
2
Aktivitør
6?
1
Ufaglærte
7
52,97
Assistent
44,08?
Kreftkoordinator
1
Demenskontakt
1
* Totalt for hele Pleie og omsorg **3-årig utd. ***1-åring
utd.
1.2. Hvem og om hva samhandler habiliterings- og
rehabiliteringstilbudene med - internt i kommunen og eksternt, samt
eventuelle samarbeidsavtaler
Det samhandles om kompetansedeling, erfaringsutveksling og
informasjonsutveksling. Tabellen viser hvem de ulike instansene
samhandler med internt og eksternt. Listen er ikke uttømmende.
Internt
Eksternt
Hjelpemiddelforvaltning
Hørselssentralen
KTK
Helse Møre og Romsdal HF
Hverdagsrehabilitering
NAV hjelpemiddelsentral
Ressurstjenesten
Røde kors besøkstjeneste
Hjemmetjenesten
Habilitering for barn og voksne
Tiltak funksjonshemmede
Stat ped
Korttidsavdelinger
Mork
Rehabiliteringsteam
Muritunet
Fastleger
Slagforeningen St. Olav
Ergo / fysio
Tannlegetjenesten
Dagsenter
DPS Molde
Frivillighetssentralen
DPS Halsa
PPT
BUP Molde
Skoler/barnehager
Molde behandlingssenter
Helsestasjon
Andre spesialisthelsetjenester, bl.a. St. Olavs hospital, Oslo
universitetssykehus. Frambu, Statens senter for epilepsi, Senter
for sjeldne diagnoser.
Molde voksenopplæringssenter
Flyktningetjenesten
Oppsøkende rehabilitering
Logoped
Frisklivssentralen
Helsestasjon for eldre
Eldres kultursenter
Fastleger
1.3. Hvilket regelverk, forskrifter mm regulerer habiliterings-
og rehab.tilbudene
LOVVERK
Forskrifter om
Veiledere/retningslinjer
Rundskriv
Helse og omsorgstjenesteloven
Forskrift om habilitering og rehabilitering, Indiv. Plan og
koordinator,
Veileder om hab. og rehab, IP og koordinator.
Helsepersonelloven
Opptrappingsplan for hab og rehab., 2017 – 2019
Pasient- og brukerrettighetsloven
Kvalitet i pleie og omsorgstjenesten
Fra bekymring til handling (IS-1742)
IBA I-9/2015
Vergemål
Se meg! Meld St. 30 (2011-2012)
Omsorgslønn I-42/98
Legemiddelloven
Kommunalt forskrift om rett til opphold i sykehjem eller
tilsvarende bolig
Opptrappingsplanen for rusfeltet 2016-2020
Rettssikkerhet ved bruk av tvang I-10/2015
Psykisk helsevernloven
Fastlegeordningen i kommunene
Nasjonal overdosestrategi 2014-2017 (IS 0418)
Forvaltningsloven
Ledelse og kvalitetsforbedring i HOT
Utleverings av substitusjonslegemiddel i og utenfor LAR
(IS-2022)
Lov om sosiale tjenester
Legemiddelassistert rehabilitering ved opiatavhengighet
(IS-1701)
2 Framtidig utviklingstrekk
2.1. Nasjonale og internasjonale utviklingstrekk Eldrebølgen vil
medfører økende behov for ressurser og spesialiserte tjenester. Det
er også flere brukere under 67 år med behov for helse- og
omsorgstjenester. Flere overlever alvorlig sykdom, dette gjelder
også barn. Det legges opp til satsing på barn og unge både i
kommunehelsetjenesten og i spesialisthelsetjenesten. Det er en
grunnleggende forutsetning i samhandlingsreformen at veksten i bruk
av spesialisthelsetjenester skal dempes ved at en større del av
helse- og omsorgstjenestene ytes av den kommunale helse- og
omsorgstjenesten. Dette forutsetter at kommunen har den nødvendige
faglige kompetanse og kapasitet slik at helsehjelpen kan utføres
forsvarlig. En ønsker å skape pasienten helsetjeneste, og det
innebærer at pasient/bruker deltar aktivt i rehabilitering, og
mestrer livet med de helseutfordringer han eller hun har.
Hverdagsrehabilitering og hverdagsmestring er sentralt i planer for
omsorgsfeltet framover, og det å tilrettelegge for egenmestring med
økt fokus på ressurser, aktivitet og deltagelse. Brukermedvirkning,
samarbeid med frivillige og samarbeid med pårørende er viktige
element i framtidas helsetjenester.
2.2. Nasjonale reformer og føringer Leve hele livet,
Pårørendeveileder, Demensplan 2020, Opptrappingsplan habilitering
og rehabilitering, Primærhelsetjenestemeldingen – Fremtidens
primærhelsetjeneste, Kostra/IPLOS, Samhandlingsreformen, Rundskriv
IS 10 Rettsikkerhet ved bruk av tvang og makt overfor enkelte
personer med psykisk utviklingshemming, Rundskriv I-5-2017 Om å
utrede potensialet for rehabilitering, Folkehelsemeldingen –
Mestring og muligheter.
2.3. Demografisk utvikling Prognosen for den demografiske
utviklingen i kommunen viser at vi i planperioden vil få 606 flere
i aldersgruppen 67 – 79 år. For gruppen 80+ får vi en øking på 400
personer. Eldre i gruppen 67-79 år vil også ha betydning for hvilke
boligtyper det vil være behov for fremover. Erfaringsmessig skjer
det ofte endringer i boligsituasjonen for denne gruppen, særlig ved
ønsker om overgang fra enebolig til leilighet. De fleste ønsker
endret boligsituasjon, men ikke endret bomiljø. De ønsker fortsatt
å bo i nærmiljøet, som er viktig og ta med når det skal etableres
nye boliger.
2.4. Utviklingstrekk innen digitale løsningerStortinget har
etablert "Nasjonalt program for utvikling og implementering av
velferdsteknologi 2014-2020. Denne nasjonale satsningen har som
hovedmålsetning å møte kommunenes informasjons- og kunnskapsbehov
for tilrettelegging for bred bruk av velferdsteknologiske
løsninger. Erfaring fra utprøving i kommuner viser at det er
høy grad av samfunnsøkonomisk lønnsomhet ved å omstille helse- og
omsorgstjenesten ved hjelp av velferdsteknologi, samtidig opplever
brukere, pårørende og ansatte økt kvalitet på tjenestene.
Molde kommune er deltaker i Helsedirektoratets satsning på
velferdsteknologi og arbeider aktivt for å ta i bruk de anbefalte
løsningene i årene som kommer. Fokusområde for tjenester i hjemmet
vil være: Trygghet og sikkerhetsteknologi. Teknologi for behandling
og pleie. Det forventes økt bruk av teknologi både for brukere,
pårørende og ansatte. I tråd med økt fokus på å bedre den enkeltes
evne til å klare seg selv i egen bolig og sikre livskvalitet og
verdighet for bruker. Behov for kompetanseheving og grundig
opplæring av ansatte. Utbredelse av ny teknologi skjer gjennom
Spredningsprosjektet
3. Utfordringsbildet for habiliterings- og
rehabiliteringstilbudet
I Molde kommune har et økende antall barn og unge med store og
sammensatte utfordringer, samt voksne og eldre med samtidig sykdom
og funksjonsnedsettelser. Det er ikke uvanlig at unge med
funksjonshemminger, kroniske og/eller langvarig sykdom håndterer
sykdom/funksjonshemming dårligere i ungdomstiden. Det er en økning
i unge brukere med kognitive vansker, og det er økende utfordringer
knyttet til rus og psykisk helse som skal håndteres i kommunen.
Det pekes på at siloorganisering av tjenester gjør at god
samhandling internt i kommunen er utfordrende. Ulike journal- og
fagsystemer vanskeliggjør samhandling og informasjonsflyt innad i
kommunen, samt mellom enkelte deler av spesialisthelsetjenesten og
kommunehelsetjenesten.
Det er også en utfordring at ulike tjenesteområder ikke har god
nok oversikt og kjennskap til hverandres tilbud. Det kan derfor
virke tilfeldig hvilke samarbeidsparter som trekkes inn når behov
oppstår hos bruker, og tjenestetilbudet kan variere i ulike deler
av kommunen.
Det er en generell utfordring å få til en god kartlegging så
tidlig som mulig, slik at en kan sette i gang riktige tjeneste til
riktig tid. Ofte settes tiltak i gang for seint, og da har brukerne
gjerne unødig store hjelpebehov.
Nye oppgaver som blir lagt til kommunen framover krever større
og mer tilpassede lokaler. Flere av tjenestenes lokaler pr i dag er
gamle, har stor slitasje og medfører at utbytte av tjenestetilbudet
ikke blir så godt som det kunne ha vært. Dette gjelder spesielt
Enensenteret og Kirkebakken omsorgssenter.Kommunen utarbeidet
helhetlige pasientforløp i 2015, men denne er lite kjent og tatt i
bruk.
Det er behov for oppdatert og lett tilgjengelig informasjon til
brukere og pårørende tilpasset ulike alders-/brukergrupper.
Samarbeid med pårørende og pårørendeinvolvering er sentralt i
habilitering og rehabilitering, og vi mangler i dag system og gode
rutiner for dette.
Brukerne sier at det friske, det en klarer og ønsker selv, er
for lite vektlagt. Det er for mye fokus på sykdom, og det er behov
for mer opplæring i mestring og det å leve med ulike utfordringer
livet ut.
Kompleksiteten i oppgavene som kommunen skal ivareta framover
medføre at fastlegens rolle blir sentral.Det er viktig å sikre nok
kompetanse innen de ulike faggruppene, samt deling av kompetanse på
tvers av enheter. Det er i Molde en utfordring å rekruttere og
beholde fagpersonell med kompetanse innen rehabilitering. Flere
barn/unge med medisinske utfordringer gjør at det er økt behov for
bl.a. fysioterapeut, ergoterapeut og vernepleiere med kompetanse på
barn/unge, samt behov for sykepleier/helsesøster med kompetanse
knyttet til habilitering og rehabilitering. I tillegg ser man at
det er behov for fagperson med ernæringskompetanse for flere
brukergrupper. Det er også behov for logoped knyttet til
nevrologiske svelg- og talevansker.
I dag finnes ikke hørsels- og synskontakt i Molde kommune. Det
er behov for spesialkompetanse for å kartlegge og følge opp bruken
av syns og hørselshjelpemiddel. Ved å etablere denne tjenesten, vil
mange kunne fortsette hverdagsaktiviteter som før og kan klare seg
uten hjelp.
3.1. Habilitering Habilitering krever stor grad av samhandling,
både mellom bruker og familie/pårørende, internt mellom ulike
tjenesteytere i kommunen og med eksterne samarbeidsparter f.eks.
spesialisthelsetjenesten. Tjenester ytes ut fra ulikt lovverk og er
organisert i ulike enheter. Brukere oppholder seg på mange ulike
arenaer, eks hjem, barnehage og skole, avlastning. Det er
utfordrende å gi mest mulig likt tilbud til ulike brukere, og
krevende å få til godt samarbeid og godt koordinerte tjenester.
Pasientforløpet «Kvalitet i alle ledd. Samordning av
hjelpetilbud for barn og unge» (mellom kommune og
spesialisthelsetjenesten) er for lite kjent og benyttet. Det er pr
i dag ikke utarbeidet forløp for barn/unge i kommunen.
Det er ikke nok fokus på oppfølging for å ivareta pårørende -
foreldre/foresatte, søsken. Dette er viktig for at de skal kunne
klare å stå i de utfordringene har over lenger tid. I denne
sammenheng er det behov for å ha et differensiert
avlastningstilbud.
Det er utfordringer knyttet til overganger for barn, ungdom og
voksen – som hjem-barnehage, barnehage-barneskole,
barneskole-ungdomsskole, ungdomsskole-videregående skole,
skole-arbeid.
Det er en fare for at funksjonsfeil oppdages for sent hos
mennesker med habiliteringsbehov. Dette medfører uheldig utsettelse
av rehabiliteringstiltak, .
3.2. Rehabilitering 3.2.1. Hverdagsmestring og
hverdagsrehabilitering
Det er vedtatt at hjemmetjenesten skal være delaktig i utføring
av hverdagsrehabilitering. Dette fungerer per i dag ikke optimalt,
da stort arbeidspress i hjemmetjenesten medfører at dette
utsettes/nedprioriteres. Manglende oppfølging fra hjemmetjenesten
kan begrense hvor mange brukere hverdagsrehabiliteringsteamet kan
ha til enhver tid.
Det er gjennomgående for lite fokus på hverdagsmestring og
verdien av å kunne gjøre daglige gjøremål selv. Dette kan gjelde
for brukere, pårørende og samarbeidende helsepersonell. Bruker
etterspør mer involvering og det å få ta i bruk egne ressurser.
KTK(tildelingskontoret) bør ha mer bruk av vedtak om praktisk
bistand opplæring, slik at ikke vedtak om praktisk bistand
personlig assistanse kan bli tolket som at en har fått tjenesten
«for alltid».
3.2.2. Døgnrehabilitering I dag har Molde kommune kombinert
korttids- og rehabiliteringsavdeling der 4 av 16 plasser er
tiltenkt rehabilitering. Dette medfører at rehabiliteringsbrukere
ligger i samme avdeling som brukere med store somatiske
utfordringer. Flere brukere får ofte kompenserende tilbud/hjelp før
rehabiliteringspotensialet blir vurdert. Korttidspasientene får
ofte utvidet oppholdet sitt og det kan medføre at disse «tar opp»
noen av de tiltenkte rehabiliteringsplassene. Hva som er viktig for
den enkelte bruker å mestre, blir ikke systematisk kartlagt
fortløpende gjennom oppholdet, og vektlegging på aktivisering og
mestring ut ifra rehabiliteringstanken får ikke alltid
hovedfokuset.
Utfordringen er å ha en felles forståelse av rehabilitering og å
fange opp brukere i tide ved tidlig involvering og tilrettelegging
for hverdagsmestring, aktivitet og deltagelse gjennom hele døgnet,
og det å ha felles kartlegging og forståelse i bruk av
funksjonsvurderingsverktøy. 3.2.3. Dagrehabilitering
Det er behov for dagtilbud til voksne(yngre/middelaldrende) som
er i et rehabiliteringsløp. Dette kan være et tilbud med gradvis
overgang fra døgnopphold til hjemmet. Tilbudet skal ha fokus på
aktivitet og deltakelse.
3.2.4. Koordinering og tildeling
KTK skal, som koordinerende enhet, sikre at søker får et
helhetlig, koordinert og individuelt tilpasset tjenestetilbud.
Kommunen har pr i dag ikke tydelige nok retningslinjer for hvilke
oppgaver og ansvar som ligger til koordinerende enhet. Dette kan
medføre uheldig misforståelse og kan forsinke nødvendige
avklaringer for å sikre riktig tjeneste til riktig tid. Det er
utfordrende å skaffe koordinatorer, og bruk av Individuell plan er
lite implementert i tjenestene. Det er satt i gang en gruppe som
skal se på retningslinjer for individuell plan og koordinator.
Det stilles store krav til fagkompetanse ved kartlegging og
innsikt i tjenesteområdene før tildeling av tjenester. Samarbeid
mellom KTK og utfører i vurdering av tiltaksbehov og – type, vil
kunne bedre kvaliteten overfor brukeren og sørge for bedre
ressursutnyttelse. Praktisk kan dette forberedes gjennom felles
møte med bruker. Det er allerede satt ned en gruppe som skal se på
om det er mer hensiktsmessig at tjenestene bruker felles
kartleggingsverktøy i utredningene, slik at unødig dobbeltarbeid
forhindres.
En viktig del av kommunikasjonen og samarbeidet foregår
elektronisk via elektronisk pasientjournal. Kommunen har to
journalsystemer, HsPro og Gerica. Det mottas epikriser og noteres
fagjournaler i begge systemene uten at KTK og fagpersoner har
tilgang til begge. Dette kan utgjøre en fare for
pasientsikkerheten.
3.2.4. HjelpemiddelforvaltningHjelpemiddelforvaltninga har pr i
dag lite ressurser i forhold til behovet. Dette medfører at
utlevering og reparasjoner av hjelpemidler kan ta lang tid med
påfølgende uheldige konsekvenser med økende hjelpebehov for den som
venter.
Forvaltningen har for lite lagerplass og lokalene er for små til
å ha god logistikk for inn- og utlevering, vasking, reparasjoner.
Det brukes mye tid på å flytte hjelpemidler for å få til nødvendige
tilpassinger/justeringer fra terapeut til bruker, for eksempel.
Kommunen har pr i dag ikke syn- og hørselskontakt og dette
medfører at en stor gruppe brukere har klart redusert mulighet for
egenmestring, aktivitet og deltagelse.
3.2.5. Kompetanse og ressurser I framtidas kommunehelsetjeneste
det er behov for større faglig bredde og bred kompetanse på et
høyere faglig nivå enn tidligere. Det er mye god kompetanse i Molde
kommune, men kunnskapen er lite delt og kjent på tvers av
enheter.
Det er lite fokus og kompetanse på hverdagsmestring og verdien
av å kunne gjøre daglige gjøremål selv. Dette gjelder både for
brukere, pårørende og samarbeidende helsepersonell. Sentrale
profesjoner innen habilitering og rehabilitering er ergoterapeuter,
fysioterapeuter, leger, psykologer, sosionomer, sykepleiere og
vernepleiere. I tillegg er det behov for kompetanse fra logoped og
audio- og synspedagog. Kompetanse innen ernæring kan også være
sentralt for mange brukergrupper.
I noen grad bør kommunen ha personell med videreutdanning utover
grunnutdanning på høgskole- og universitetsnivå. Dette gjelder
etterutdanning relatert til brukergrupper innen barn, unge, rus og
psykisk helse. I tillegg bør også spesialisering i form av
realkompetanse vektlegges. Helsefagarbeidere med etterutdanning
innen habilitering og rehabilitering er også sentrale
ressurser.
4. Hvordan habiliterings- og rehabiliteringstilbudet bør
utvikles i planperioden.
Fokuset bør være på hverdagsmestring og på at rett tjeneste til
rett til tid er den beste løsningen for alle. Gode forløp med
bruker i sentrum for ulike aldre og behov skal sikre gode
overganger og at en får de tiltak en har behov for. Det er behov
for en holdningsendring med fokus på helsefremming og
hverdagsmestring for alle tjenesteområder generelt, og spesielt i
første møte med bruker der spørsmålet "Hva er viktig for deg?", er
sentralt.
Alle tjenestene må fra dag en støtte opp under og utløse
ressurser som ligger hos brukerne, deres familier og sosiale
nettverk, i nærmiljøet og lokalsamfunnet.
Det anbefales systematiske tiltak med fallforebygging og trening
for eldre, forebyggende hjemmebesøk hos eldre, fokus på god og
riktig ernæring. Helsetilstanden hos utviklingshemmede bør styrkes,
kunnskap og kompetansespredning om kosthold og aktivitet er
sentralt, og rehabiliteringspotensialet skal utredes før en får
tilbud om kompenserende tiltak og tjenester.
Opptrappingsplanen vektlegger at en viktig forutsetning for et
godt habiliterings-/rehabiliteringstilbud, er koordinering og
samarbeid internt i kommunene og mellom kommuner og
spesialisthelsetjenesten. Et godt kommunalt tilbud vil ikke bare
kreve større kapasitet, men endrede arbeidsformer, organisering og
en faglig sentral forankring av fagområdene.
Samlokalisering av tjenester for barn og unge er hensiktsmessig
for å oppnå økt grad av tverrfaglig og tverretatlig samarbeid.
Dette gjelder fysio/ergo, helsestasjon, PPT, logoped, fagseksjoner
for barnehage og skole. Eks. "Barnas hus". Her kan også lærings- og
mestringstilbud/kurs holdes for flere grupper. Denne må ses i
sammenheng med implementering og oppfølging av Barne- og
ungdomsplanen: «Barn og unge som trenger ekstra hjelp og støtte,
skal oppleve rask og tidlig hjelp der god tverrfaglig oppfølging er
prioritert og koordinert
Hjelpemiddelforvaltningen bør styrkes med flere årsverk og
kompetanse for å imøtekomme økende behov hjelpemidler, økt bruk av
velferdsteknologi og for å sikre nødvendig og god oppfølging.
Kommunene har ansvar for anskaffelse og vedlikehold av
hjelpemidler til bruk i avlastningsbolig, barnebolig, dagsenter,
institusjon og for hjelpemidler til korttidsutlån(behov for
hjelpemidler i mindre enn to år). Det må jobbes kontinuerlig med
budsjetterte innkjøp av hjelpemidler til dette formålet for å sørge
for at innbyggere med behov for utlån av kommunale hjelpemidler får
rett hjelpemiddel til rett tid. Kommunen mangler pr i dag en god
del utstyr og mange av de hjelpemidlene som brukes, er gamle og
utdaterte.
Vurdere samlokalisering i «helsehus – forebygging, mestring og
rehabilitering» som inneholder;
· egen døgnavdeling for Rehabilitering med 8 -16 plasser og
dagsenter for brukere med rehabiliteringsbehov. Sikre felles
forståelse av rehabilitering, og at ansatte har etter- og
videreutdanning i rehabilitering.
· Ergoterapi- og fysioterapitjenesten for voksne, Friskliv,
læring og mestring og
· Hjelpemiddelforvaltningen Tjenestene her kan i samarbeid med
brukere/brukerorganisasjoner, frivillige og pårørende etablere og
drive forebyggende tiltak som fallforebygging, fysisk og sosial
aktivitetsgrupper og tiltak for å forebygge underernæring,
informasjonsdager for eldre, seniorkonferanse o.l. Helsestasjon for
Eldre og Eldres kultursenter kan være viktige samarbeidsparter i
dette arbeidet.Ved å samlokalisere disse tjenestene med KAD og
legevakt, kan en sambruke legeressurs.
Kompleksiteten i oppgavene medfører at en må jobbe mer
teambasert, og jevnlig oppdatere og utvikle gode pasientforløp.
Hospitering, kompetanse- og informasjonsutveksling på tvers av
enheter, internt og eksternt vil ofte gjøre det lettere og
samhandle og samarbeide og få etablert rett tjeneste til rett tid
for brukerne. Å sikre bred faglig kompetanse på et høyere nivå hos
de enkelte tjenestene i kommunene, er nødvendig.
Bruk av velferdsteknologiske løsninger kan bidra til økt
trygghet og bedre tjenester for brukere og pårørende. Erfaringer
viser også at velferdsteknologi kan gi mer effektiv bruk av
ressurser i helse- og omsorgstjenestene i kommunene.
Velferdsteknologi kan gi bedre tjenester for eldre som bor hjemme
og pasienter i sykehjem, pasienter innen rus og psykisk helse, og
personer med nedsatt funksjonsevne. Velferdsteknologi kan også
fungere som teknologisk støtte til pårørende og ellers bidra til å
forbedre tilgjengelighet, ressursutnyttelse og kvalitet på
tjenestetilbudet.
Retningslinjer for fysioterapitjenesten må evalueres og
oppdateres i tråd med ny forskrift og for å imøtekomme behov
framover.
Sammen med frivillige, brukere- og brukerorganisasjoner må
tjenesteområdet bidra til å utvikle gode behandlings- og
helsefremmede tilbud ved bruk av Molde-badet, Træffhuset og Nye
Idrettens hus blant annet.
Kommunen må ha et tydelig faglig tyngdepunkt for habilitering og
rehabilitering og mer fokus på forebygging, helsefremming og
egenmestring, og det å se områdene helse, sosial og omsorg i nær
sammenheng.jfr. Rehabiliteringspyramiden.
Det er behov for et tverrfaglig boligteam i kommunen. Målet med
et slikt team er å øke kompetansen til kommunen i møte med
omfattende byggesaker og på den måten kunne rådgi byggherre/bruker
best mulig. Pr i dag blir ofte ergoterapeut stående med hovedansvar
for koordinering av tjenester og bistand ved ombygging og
tilpasning av bolig. En ser behov for et team bestående av
ergoterapeut, teknisk fagkompetanse, økonomisk kompetanse(oversikt
og rådgivning ift støtteordninger fra Nav) og saksbehandler fra
KTK(tildelingskontoret) med kjennskap til hva Molde kommune kan
tilby dersom alternativet til ombygging er å flytte til kommunal
bolig.
5. Forslag til tiltak/handlingsplan for habilitering og
rehabilitering
Overordnet ansvar for habilitering og rehabilitering, forankret
hos rådmann.
KTK er koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering,
og det faglig tyngdepunkt samles i fagseksjon for Helse og omsorg.
Ansvar for implementering, handlingsplan og iverksetting av Plan
for habilitering og rehabilitering forankres hos rådmann. Aktuelle
tjenesteområder må ved å samhandle og samarbeide utvikle og sikre
gode pasientforløp og riktig tjeneste til rett tid innen
habilitering og rehabilitering.
HANDLINGSPLAN:
PRIORITET
TILTAK
KVALITATIV KONSEKVENS
ØKONOMISK KONSEKVENS
TIDSANGIVELSE FOR GJENNOMFØRING
1
KTK sin rolle som koordinerende enhet styrkes. 50 % koordinator
med ansvar for gjennomføring av planen på systemnivå
(prosjektmidler)
Sikre riktig tjeneste til riktig tid
Ca 350 000
2018/-19
2
Samlokalisering av tjenester for å oppnå økt grad av tverrfaglig
og tverretatlig samarbeid. Eks. "Barnas hus".
2018/-19
3
Økt kompetanse, samt økt ressurs innen habilitering, barn og
unge: Tidlig innsats, pasientforløp, Logoped, ernæringsfysiolog,
ergoterapeut, fysioterapeut, sykepleie- vernepleiefaglig
habiliterings-kompetanse,
ca 3x100% stillinger
«
Ca. 2 100 00
2018 - 2020
4
Etablere eget Helsehus for forebygging, mestring og
rehabilitering m/tverrfaglig rehab.kompetanse 2x100
God kvalitet, og effektiv bruk av ressurser.
1 400 000
2018 - 2022
5
Syn – og hørselskontakt. Styrke hjelpemiddelforvaltninga,
lokaler og drift.
Ergoterapeut og teknisk personell
2x100
% stillinger
Sikre riktig tjeneste til riktig tid
1 400 000
2018 -
6
Pasientforløp og samhandling
Utvikle og videreutvikle.Avtale hospiteringsordninger for å
etablere god samhandling internt og eksternt
«
2018 - kontinuerlig
7
Tverrfaglige team:
Habiliteringsteam for barn.
Kartlegging/tidlig innsatsteam med ergo/fysio/KTK for å sikre
god kartlegging, rask og riktig oppfølging,
Utvide hverdagsrehabiliterings-teamet.
5x100% tverrfaglig kompetanse
«
3 200 000
2018 - 2020
8
Styrke brukermedvirkning og pårørende samarbeid i alle deler av
tjenesten, og styrke lærings- og mestringstiltak i samarbeid med
brukere
«
2018
9
Retningslinjer for fysioterapitjenesten oppdateres for god
samordning av tjenester, forebyggende tiltak og oppfølging i
samarbeid m/brukerorganisasjoner, ingen driftsavtaler under 75%
.
Riktig tjeneste til riktig tid
Ca 250 000
2018/-19
10
Velferdsteknologi – bidra til økt egenmestring, trygghet og
kvalitet
«
2018 /-19
11
Etablere boligteam
«
2018/-19
Referanser:
1. Opptrappingsplan for habilitering og rehabilitering
(2017-2019)
2. Samhandlingsreformen, (2012)
3. Veileder, særlig om barn, unge og voksne m/habiliterings
behov
4. Veileder om Rehab, hab. IP og koordinator.
5. Stortingsmelding 26. Primærhelsetjenestemeldingen
6. Veileder om pårørende i helse- og omsorgstjenesten
7. Veileder om oppfølging av personer med store og sammensatte
behov. Helsedir.
21
